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21/01/2011
Anapath, Inflammation, Inflammation granulomateuse + Tuberculose, Dr Caulet-Maugendre S.
Bon courage, vous allez vous faire chier…
Les deux diaporamas de ce cours (Inflammation granulomateuse et Tuberculose (MT) : lésions élémentaires)
sont disponibles sur l’ordi de la corpo. Ces diaporamas sont importants pour les photos surtout.
Le diaporama sur l’Inflammation granulomateuse actuellement disponible sur le réseau pédagogique est celui de
l’année dernière et est un peu différent de celui de cette année. Le diaporama sur la Tuberculose (MT) : lésions
élémentaires disponible sur le réseau pédagogique est apparemment le même que celui de cette année. La prof a
dit qu’elle allait les mettre à jour.
INFLAMMATION
GRANULOMATEUSE
Intro
Dans certaines formes d’inflammation, il n’y a pas de cicatrisation immédiate. Il persiste alors
une image histologique permettant de suspecter ou d’affirmer un groupe d’étiologies, voire
une étiologie spécifique avec un signe pathognomonique (ex : nécrose caséeuse dans une
infection mycobactérienne, généralement la tuberculose). Le plus souvent, plusieurs agents
peuvent être à l’origine de lésions proches histologiquement (spécificité relative), et un agent
peut produire différentes lésions (sensibilité relative). Ces images anatomo-cliniques seront à
confronter avec les données cliniques, biologiques et radiologiques pour établir un diagnostic.
I – Définition
L’inflammation granulomateuse est une forme d’inflammation chronique spécifique. Il s’agit
d’une réaction cellulaire caractérisée par un agrégat d’histiocytes-macrophages activés de
type épithélioïde, entourés par de petits lymphocytes.
II – Microscopie
A – Histiocytes-macrophages
Les histiocytes sont des cellules inactives, dans le tissu conjonctif, dérivant des monocytes
sanguins (qui sont recrutés dans un contexte sain ou inflammatoire). Les histiocytes activés
sont appelés macrophages. Les histiocytes-macrophages activés sont des cellules allongées,
fusiformes, à cytoplasme éosinophile, avec un noyau ovalaire très décondensé et un petit
nucléole. Ils apparaissent comme des taches roses en amas (facilement repérables).
Par exemple, dans les causes infectieuses, une coloration de Grocott positive met en évidence
un champignon, tandis qu’une coloration de Ziehl positive met en évidence un BAAR. On
peut ensuite préciser l’agent infectieux en cause par une étude microbiologique (l’observation
de l’aspect des colonies et la biologie moléculaire sont généralement nécessaires pour affirmer
le diagnostic).
Le but du diagnostic précis est de pouvoir orienter la prise en charge, avec la thérapeutique
spécifique la plus adaptée.
2 – Etiologies non-infectieuses
- Poussières et métaux :
o Silicose
o Bérylliose
- Corps étrangers :
o Fils de suture
o Prothèse
- Indéterminées :
o Sarcoïdose
o Maladies auto-immunes (Wegener, Churg & Strauss)
o Alvéolite allergique extrinsèque
C – Tuberculose
- Petits lymphocytes
- Réaction fibreuse :
La réaction granulomateuse évolue en fibrose.
2 – Nécrose caséeuse
On observe un foyer de nécrose correspondant à une destruction tissulaire du parenchyme
infecté. La nécrose caséeuse est un signe pathognomonique des mycobactéries (mais pas
spécifiquement de la tuberculose).
C’est une lésion éosinophile, avec des fibres « fantomatiques » du tissu détruit, entourées
d’une réaction cellulaire granulomateuse (histiocytes épithélioïdes, cellules géantes,
lymphocytes et fibrose). Au niveau macroscopique, elle ressemble à du lait caillé (caséum) :
matériel mou (ou plus sec, selon l’état d’hydratation), blanchâtre ou jaunâtre.
Les bacilles lysés libèrent des substances toxiques à l’origine de la nécrose. Ce phénomène est
amplifié par les sécrétions lymphocytaires (TCD4 helper et TCD8 suppresseurs)
d’interleukines qui sont également cytotoxiques pour les cellules saines. Ces taches de
nécroses s’étendent et confluent, jusqu’à former une caverne dans le poumon. Les produits de
nécrose seront alors évacués par les bronches et/ou entourés de granulomes. La présence d’un
granulome témoigne d’une infection évolutive, alors que la fibrose marque le stade cicatriciel
(l’infection pourra cependant reprendre plus tard).
La coloration de Ziehl met en évidence des BAAR (mycobactéries : MT, MNT et bacille de la
lèpre). Dans une infection tuberculeuse il y a très peu de bacilles, tandis que dans une
infection à MNT (contexte d’immuno-dépression) il y a une pullulation en paquet de bacilles
dans la nécrose.
D – Fils de suture
L’état inflammatoire dépend de la réaction immunitaire du sujet : le corps étranger (CE) est
plus ou moins bien toléré selon le patient. La persistance du CE peut induire une réaction
granulomateuse. Des cellules épithélioïdes se regroupent en amas autour du CE et fusionnent
en cellules géantes avec des noyaux de morphologie anarchique : cellules de Müller (=
cellules de Touton).
F – Sarcoïdose
La sarcoïdose donne des granulomes épithélioïdes.
Dans une biopsie trans-bronchique ou dans une biopsie pulmonaire chirurgicale (cf photo
diapo 17 du diaporama mis à jour), on observe des petits granulomes les uns à côté des
autres.
La particularité de ces amas (cf photo diapo 18) est qu’ils ne confluent pas contrairement à la
tuberculose. Les granulomes apparaissent comme des sortes de petits glomérules. On observe
une fibrose cerclée qui entoure les granulomes et les sépare les uns des autres. Les fibres
pénètrent un peu dans les follicules (granulomes). Aussi, il n’y a pas de nécrose ni de nécrose
caséeuse. On peut voir un tout petit peu de nécrose fibrinoïde mais ça reste très petit. Au total,
les granulomes sont non confluents et non nécrosants.
On peut voir aussi des cellules géantes appelées corps en étoile ou corps astéroïdes (cf photo
diapo 19). Des corps de Schaumann qui sont des corps calcifiés noirâtres peuvent être
également observés. L’ensemble de ces corps sont non spécifiques : ce n’est pas
pathognomonique.
G – La maladie de Wegener
C’est une maladie granulomateuse nécrosante avec vascularite.
Elle touche :
- les voies aériennes supérieures (sphère ORL)
- les poumons (avec une atteinte possible de la trachée, des bronches et de la plèvre)
- les reins.
Cette atteinte peut être simultanée, isolée ou dissociée.
Microscopiquement (cf photos diapo 23), on observe une tache de nécrose éosinophile (en
bas de la photo de gauche) avec des débris cellulaires. Autour, on observe une réaction
granulomateuse : c’est une réaction histiocytaire des cellules macrophagiques (photo de
gauche et photo de droite).
On observe des lésions appelées micro-abcès : on a une tendance à l’abcédation.
On a également des cellules géantes placées un peu n’importe comment.
La topographie est très importante : on a une atteinte vasculaire (cf diapo 24, photo de
gauche). Tous les vaisseaux sont atteints (artères, veines et veinules, capillaires). On a des
lymphocytes et polynucléaires au niveau de ces vaisseaux. La coloration par l’orcéine montre
une destruction de la paroi du vaisseau (cf diapo 24, photo de droite).
Conclusion
Les lésions microscopiques sont particulières et évocatrices notamment grâce aux colorations
spéciales (Ziehl, PAS, Grocott).
I- Généralités
La tuberculose atteint 1/3 de la population mondiale.
Elle est responsable de 3 millions de décès par an : c’est la première cause de décès par
infection.
Les personnes atteintes du VIH (baisse des CD4 qui normalement augmentent l’activité des
macophages) et les immunodéprimés sont plus sensibles à cette maladie.
Certaines souches de BK sont résistantes aux médicaments.
Non traitée, la maladie évolue vers le décès dans 50 % des cas et dans 80 % des cas si la
souche est résistante.
Ces agents sont des BAAR (Bacille aérobie Acido-Alcoolo-Résistant). Différentes colorations
confirment la présence de BAAR :
Ziehl
Auramine
La croissance des BAAR est lente : une colonie apparaît en 4 à 6 semaines.
L’intradermoréaction (IDR) confirme l’exposition après 2 à 3 semaines.
Les colonies et/ou la biologie moléculaire (PCR) identifient l’agent.
L’antibiogramme étudie la résistance aux drogues.
III- Physiopathogénie
Sur le plan anatomo-pathologique, la tuberculose appartient aux réactions granulomateuses
provoquées par les agents infectieux (et ici par Mycobacterium tuberculosis). On observe une
inflammation caractérisée par des groupements lésionnels tuberculoïdes (cellules
épithélioïdes, lymphocytes).
La pathogénie dépend :
de la virulence de la souche et de sa résistance aux antibiotiques (certaines souches
sont résistantes sous antibiotiques)
de la réaction immunitaire de l’hôte qui est fonction du terrain (VIH, immunodéprimé,
misère sociale et contexte nutritionnel, ethnie)
de la destruction tissulaire (granulome, nécrose caséeuse)
du traitement (délai avant la mise en place du traitement, suivi, évolution sous
antibiotique…)
La pathogénie est liée aux macrophages et à l’induction d’une hypersensibilité retardée (HSR)
Elle est due à la structure chimique du BK.
Les lésions sont localisées ou généralisées. Les lésions sont localisées surtout au niveau des
poumons mais également dans la sphère ORL, dans les ganglions et parfois au niveau rénal
ou digestif en fonction de l’état immunitaire, éventuellement atypique, du sujet.
Les lésions sont variées dans leur aspect, répartition, évolution.
L’apparition d’une nécrose (nécrose caséeuse) au centre du granulome est dûe aux réactions
immunitaires (lymphocyte T CD8), ainsi qu’à la toxicité directe du bacille tuberculeux.
Durant les stades de granulome tuberculoïde et de nécrose caséeuse (cf photos diapo 16), on
retrouve des cellules macrophagiques claires (territoire rose), des cellules géantes, des
lymphocytes et une nécrose centrale. On peut retrouver des lésions caséo-folliculaires
(« caséo- » pour la nécrose centrale et « -folliculaire » pour le granulome). Cette réaction
caséo-folliculaire s’appelait le follicule de Köster (cf photo diapo 18) caractérisé par :
un foyer central de nécrose
une bordure pallissadique de cellules épithélioïdes avec cellules géantes de type
Langhans
un infiltrat lymphocytaire
Par extension et confluence de ces follicules, on obtient des lésions de taille variable.
Durant le stade de détersion-fibrose (cf photo diapo 20), il y a formation d’une cicatrice
caséo-fibreuse qui est rougeâtre et desséchée (« caséo- » car les macrophages n’éliminent pas
complètement la nécrose caséeuse et « -fibreuse » car la lésion est entourée d’une coque
fibreuse). Les antibiotiques, traitement de la tuberculose, aident à la cicatrisation.
Les infiltrats et épanchements sont des lésions non circonscrites plus diffuses.
C – Cicatrices et complications
Le lobe pulmonaire peut être détruit par la tuberculose (cf photo diapo 28). On observe des
lésions nodulaires caséeuses et une caverne. Les lésions sont en partie détergées par les
bronches mais la détersion est mauvaise : du « caséum » reste. Malgré les antibiotiques, quand
les lésions sont très importantes, tout ne va pas partir et on peut être amené à enlever un lobe
pulmonaire.
Le rein peut également être atteint (cf photo diapo 29). La destruction du parenchyme rénal se
traduit par une involution adipeuse. Il y a peu de cortex. On observe des boules (nécrose
caséeuse). Les cavités excrétrices sont altérées par cette nécrose caséeuse. On observe donc
des reins mastics complètement détruits.
VI – Formes anatomo-cliniques
On retrouve :
la tuberculose primaire qui correspond à une primo-infection. L’organisme réagit.
La guérison est spontanée. On a une toute petite cicatrice. Il n’y a pas de maladie.
la tuberculose secondaire qui est la maladie tuberculeuse. Elle est due à une
recontamination ou à un facteur déclenchant. Elle peut être :
o localisée
o cavitaire
o miliaire
o complexe : les foyers sont multiples et variés