Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
DENGAN PEB
I. PENGKAJIAN
A. DATA DEMOGRAFI
Nama klien : Ny D
Umur klien : 38 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Nama suami : Tn E
Alamat : Desa Rengas dengklok Rt 007/008 Kec. Rengas dengklok Kab.
Karawang
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : IRT
Diagnosa medik : P2A0 Post SC dengan PEB
Tanggal masuk RS : 289 -11-2018
NO RM : 00075 06 61
Tanggal pengkajian : 29 – 11 – 2018
16
D. RIWAYAT PERSALINAN DAN KELAHIRAN SAAT INI
No Tahun Jenis Penolong Jenis Keadaan Masalah
kelamin persalinan bayi waktu kehamilan
lahir
1 2010 P Bidan Normal Normal -
2 2018 L Dokter SpOG SC Normal PEB
E. RIWAYAT GINEKOLOGI:
1. Masalah Ginekologi :
Ibu tidak pernah menderita penyakit mioma uteri, kista ovarium, kanker serviks
atau kanker korpus uteri.
2. Riwayat KB :
Klien pernah menggunakan KB suntik yang 1 bulan selama 6 bulan setelah
kelahiran anak pertamanya dan beralih dengan KB suntik 3 bulan dan tahun 2017
klien mengatakan lepas dari KB suntik setelah tidak menggunakan kontrasepsi dan
bulan pebruari 2018 klien periksa ke Bidan dinyataakan hamil.
17
2. Masalah Selama Kehamilan
Selama kehamilan tidak ada masalah tetapi pada pada usia kehamilan 6 bulan ada
kenaikan tekanan darah
3. Apakah ini kehamilan yang direncanakan? (Ya/Tidak) Jelaskan:
Ya, Ibu mengatakan kehamilan sudah direncanakan 2 tahun yang lalu tetapi baru
terlaksanan saat ini dan ibu merasa senang atas kehamilan dan kelahiran anak ke 2.
4. Apakah ini kehamilan yang sesuai dengan keinginan ibu? (Ya/Tidak)Jelaskan:
Ya, Ibu mengatakan kehamilan ke 2 dan kelahiran nya sangat ditunggu-tunggu
begitu juga oleh suaminya karena anak pertama perempuan sudah berumur 8
tahun.
5. Apakah ibu menerima kehamilannya saat ini? (Ya/Tidak) Jelaskan : Jelaskan:
Ya, Ibu mengatakan menerima kehamilan dan kelahirannya saat ini walaupun di
kehamilan ke dua ini agak sedikit berat karena diusia 6 bulan kehamilan tensi
darah ibu selalu tinggio ketika periksa ke Bidan dan Doktek SpOG.
G. RIWAYATPERSALINAN
1. Jenis Persalinan : SC dengan PEB
a. Jenis Kelamin Bayi : Laki - laki
b. BB/PB : BB : 3600 gr PB : 54 cm
c. APGAR Score (appriance, pulse,grimance,activity,respirasi) Nilai : 9
d. Perdarahan : ± 200 cc
e. Masalah dalam persalinan
TD 180/100 mmHg , oedema tungkai ( + ) kurang
Ny. D
38 th
33
33
18
I. KEBUTUHAN DASAR
19
menagis karena kurang
nyaman dan lapar
Pernahkah mengalami Tidak Tidak
gangguan tidur ? jenisnya ?
Apa hal yang ditimbulkan - -
akibat gangguan tersebut ?
Kebutuhan cairan
Berapa banyak klien minum 6 -8 gelas /hari Dari setelah melahirkan klien
perhari ? gelas ? minum sebanyak 6-7
gelas/hari dan berusaha
mencukupi untuk minum agar
merasa segar
Minuman apa yang disukai Air putih, terkadang tea Air putih, terkadang tea
klien dan yang biasa diminum manis,Susu untuk ibu manis
klien ? hamil
Bagaiman pola pemenuhan 2000-2500 cc/hari 1500- 2000 cc/hari
cairan perhari
Balance cairan
Kebutuhan nutrisi
Apa yang biasa dimakan Nasi ,lauk pauk,sayur Nasi,lauk pauk ,sayur dan
klientiap hari danbuah buah
Bagaimana pola pemenuhan Menghabiskan 1 porsi Menghabiskan 1 porsi
nutrisi klien ? Makan 3 x/hr Makan 3 x/hr
Berapa kali perhari ?
Apakah ada makanan kesukaan Klien menyukai semua Klien menyukai semua
,makanan yang dipantang? makanan, sayuran, buah makanan, sayuran, buah dan
dan tidak ada pantangan tidak ada pantangan dalam
dalam makanan makanan
Apakah ada riwayat alergi Tidak ada Tidak ada
terhadap makanan ?
Apakah ada mual ? muntah ? Mual terkadang ada Mul terkadang ada
Eliminasi urin – fekal Tidak ada gangguan Tidak ada gangguan
Bagaimana pola klien dalam BAB 1 x sehari tidak cair Belum BAB
defekasi ? kapan,pola dan
20
karakteristik feces ?
Apakah terbiasa menggunakan Tidak pernah Tidak
obat pencahar ?
Apakah ada kesulitan Tidak ada Tidak
Bagaimana pola,frekwensi Pada saat hamil trimester 3 Klien terpasang kateter
,waktu ,karakteristikserta BAK lebih sering 5- 6 kali ,warna kuning jernih
perubahan yang trjadi dalam sehari ,warnakuning jernih
miksi ?
21
J. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL – SPIRITUAL – BUDAYA
1. Psikologi :
a. Adaptasi Psikologi ( reva rubin )
- Ibu menerima kehadiran bayi
b. Apakah klien dapat mengekspresikan perasaannya ?
- Ibu mengekspresikan perasaan senangnya dengan senyum
c. Bagaiman suasana hati klien ?
- Senang
d. Bagaimana perasaan klien saat ini ?
- Senang
e. Apa yang dilakukan bila suasana hati sedih, marah , gembira ?
- Ibu jika sedih menangis ,bila marah ngomel – ngomel dan gembira cukup
tersenyum
f. Penerimaan terhadap bayi ?
- Ibu menerima kehadiran bayinya yang ditunggu-tunggu
2. konsep diri
a. Bagaiman penerimaan ibu terhadap perubahan penampilan saat ini ?
- Klien merasa senang karena telah menjadi seorang ibu dari ke 2 anaknya
b. Apakah klien mampu mengidentifikasi kekuatan, kelemahan yang ada pada
dirinya?
- Klien mendapat dukungan dari suami dan orangtuanya karena selama di rumah
sakit ibu ditemani suami dan orang tua dari ibunya
c. hal – hal yang dapat dilakukan klien saat ini ?
- Menyusui bayi, berusaha mobilisasi duduk dan belajar bangun dari tempat tidur
rumah sakit
3. Hubungan sosial
a. Apakah klien mempunyai teman dekat ?
- Ya, ibu selama di rumah sakit banyak teman, tetangga rumah yang datang ke
rumah sakit dan selalu ditemani suami
b. Siapa yang dipercaya klien ?
- Suami
- Orang tua (ibu)
c. apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat ?
- Ibu mengatakan selalu ikut pengajian bulanan di kampungnya dan mendatangi
undangan tetangga, teman, keluarga bila ada undangan.
22
a. Apakah klien menganut satu agama ?
- Ya klien beragama islam
b. Saat ini apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan ibadah ?
- Tidak
c. bagaimana hubungan antara manusia dan Tuhan dalam agama klien ?
- Berdoa sebelum melakukan kegiatan
4. Budaya
a. Apakah ada budaya yang mempengaruhi ibu selama kehamilan ?
- Tidak ada
N. KEPUASAN
- Ibu sangat puas dengan perannya sebagai seorang istri dan melahirkan anak ke 2
dengan normal.
23
Bayi berjenis kelamin laki – laki ,dalam keadaan normal dan sehat bila di rangsang
oleh ibunya berespon dan ibu sendiri memahami keinginan bayi di saat bayi
menangis
Keluarga /suami mengetahui kehamilan istrinya dan memberikan perhatian pada istri
dan anaknya.
Q. DUKUNGAN SOSIAL
- Ibu merasakan dicintai dan diberi kepercayaan menjadi seorang ibu.
- Dukungan informasional Ibu melaksanakan pemeriksaan kehamilannya dan
mengetahui semua perubahan yang terjadi saat hamil serta mengetahui manfaat
ASI.
- Ibu juga mendapatka bantuan dalam pemenuhan kebutuhan sehari – harinya serta
mengetahui tugas nya seorang ibu
R. PEMERIKSAAN FISIK
1. KEPALA – LEHER
a. Kepala : rambut berwarna hitam bersih dan tidak ada lesi / benjolan
b. Wajah : tidak terdapat cloasma gravidarum,jerawat dan hiperpigmentasi
c. Mata : sklera anikterik, konjungtiva ananemis, pupil anisokor, reaksi
terhadap cahaya midriasis dan fungsi penglihatan baik
d. Hidung : bersih tidak ada nyeri tekan dan cuping hidung
e. Mulut : mukosa lembab, tidak ada stomatitis, gigi bersih ada yang berlubang,
gusi normal
f. Telinga : bersih, bentuknya simetris, tidak ada gangguan pendengaran
g. Leher ; tidak ada hiperpigmentasi dan tidak ada kesulitan menelan
2. DADA
a. Jantung : bunyi jantung normal ,reguler
b. Paru : pergerakan diiding dada simetris ,suara vesikuler dan reguler serta tidak
menggunakan otot bantu nafas
c. Payudara : simetris, areola mamae hiperpigmentasi, puting susu eksverted ada
pengerasan ASI
3. ABDOMEN
Adanya linea nigra, adanya linea alba, TFU 1 jari dibawah pusat, kekuatan
kontraksi keras, kekuatan otot 3 jari,
24
4. PERINEUM
Bersih tidak terdapat tanda-tanda reda, lokea rubra, warna merah, konsistensi cair,
bau khas dan tidak ada hemoroid.
5. EKSTREMITAS
a. Ekstremitas atas
Tangan kanan terpasang infus RL 20 tpm
b. Ekstremitas bawah
Terdapat edema berkurang pada tungkai bagian bawah grade 2, tidak terdapat
varises
S. PEMERIKSAAN PENUNJANG
T. TERAPI
Tanggal : 29 november 2018
a. Oral : Nifedipine 4 x 10 mg Tab.
b. Injeksi : - Ceterolax 3 x 30 mg IV
- Ceftriaxone 1 x 2 gr IV
c. Cairan : RL 20 tpm
d. Diet : TKTP
e. Mobilisasi post sc : Mobilisasi bertahap
f. Terpasang chateter : Urine kuning
25