Dr A.

MOUMOUNI 1

LES INVAGINATIONS INTESTINALES AIGUES

SIGNES, DIAGNOSTIC, TRAITEMENT

DEFINITION

C'est la pénétration du tube digestif dans le tube digestif distal. La plus fréquente est
l'invagination iléo-colique, la plus sévère est l'invagination iléo-iléale.

INTERET

- C’est la plus fréquente de urgences chirurgicales du nourrisson

- tout retard thérapeutique peut gravement engager le pronostic vital de l’enfant
- Elle survient le plus souvent dans un contexte infectieux
- La diversité clinique est telle qu’il existe des formes trompeuses

RAPPELS ANATOMOPATHOLOGIQUES

LE BOUDIN D’INVAGINATION

Il comporte au moins trois cylindres :

- Le segment qui s’invagine en 1er constitue la tête de l’invagination

- Le segment d’aval qui accueille la tête constitue la gaine
- Le point de retournement est le collet : c’est à ce niveau que se produit la
striction des vaisseaux mésentériques

LES FORMES ANATOMIQUES

- Forme iléo-colique : c’est la forme habituelle, le point de départ est l’iléon

terminal, la propagation se fait vers l’anus
- Forme trans-valvulaire : la tête se prolabe à travers la valvule puis se déroule
dans le côlon ascendant alors que la valvule reste fixe, la progression du
boudin du fait du péristaltisme est généralement courte
- Forme iléo-cæcale ou iléo-coeco-colique : la migration du boudin se fait vers
le côlon
- Forme iléo-iléale : elle est rare et peut au cours de sa progression migrer dans
le cæcum et réaliser une forme iléo-iléo-transvalvulaire dont la composante
iléo-iléale peut être méconnue
- Forme colo-colique : elle est exceptionnelle

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SIGNES

TDD : L’INVAGINATION INTESTINALE AIGUE FRANCHE DU JEUNE

NOURRISSON

CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTE

Elle se révèle devant :

- Les crises douloureuses abdominales paroxystiques : c'est un nourrisson qui

brutalement s'arrête de jouer, pousse des cris, devient pâle. La crise dure
quelques minutes, puis tout rentre dans l'ordre et l'enfant se remet à jouer.
Cette crise va récidiver après un intervalle libre de durée variable.
- Les vomissements : ils sont alimentaires et sont souvent remplacés par un
refus du biberon.
- Les rectorragies : il s'agit soit de stries sanglantes dans les selles, soit de
rectorragies authentiques, plus rarement de melæna, ce signe peut être
précoce et ne témoigne pas obligatoirement de la gravité de l'invagination.

L'EXAMEN CLINIQUE

Il va retrouver le boudin d'invagination : il s'agit d'une masse oblongue, ferme,

siégeant sur le trajet du cadre colique, quelquefois on peut percevoir la tête du
boudin au toucher rectal, l’état général est bon au début avec une température
souvent normale (la présence de fièvre n’élimine pas le diagnostic)
Il faut savoir que l'examen chez un nourrisson n'est pas toujours très facile et que le
boudin n'est pas toujours facilement retrouvé, mais l'élément essentiel dans
l'invagination est que l'ensemble de ces signes est très souvent dissocié, ce qui
explique certains retards diagnostiques.
Il faut savoir que l'un quelconque de ces signes doit faire évoquer chez un enfant
entre deux mois et deux ans, le diagnostic, et qu'à partir du moment où celui-ci est
évoqué, il est indispensable de le confirmer ou de l'infirmer, le moyen le plus efficace
et le moins invasif étant l'échographie.
En cas de doute, et en tout état de cause, au stade thérapeutique, on pratiquera un
lavement opaque.

LES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

La radiographie d'abdomen sans préparation

Elle peut être tout à fait normale, souvent elle montre le peu d'aération du tube
digestif, quelquefois elle va montrer la vacuité de la fosse iliaque droite, et il est
possible de voir le boudin d'invagination moulé par l'air.
Mais une radio d'abdomen sans préparation normale n'élimine en rien le diagnostic.
Quant aux signes occlusifs (niveaux hydro-aériques), ils n'existent que dans les
invaginations iléo-iléales ou dans certaines invaginations iléo-coliques vues
tardivement.
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L'échographie

Elle permet de plus en plus souvent aujourd'hui de retrouver le boudin d'invagination

(image typique en « cocarde » correspondant à la parois du segment intestinal
receveur avec une zone centrale hyperéchogène correspondant au segment
invaginé) à condition que l'opérateur soit expérimenté.
De toute façon, une échographie anormale imposera un lavement opaque à visée
thérapeutique, une échographie normale n'élimine en rien le diagnostic
d'invagination.

Le lavement opaque

Il sera suivi sur écran, dans les formes habituelles, il existe une image d'arrêt du
produit de contraste qui va réaliser des aspects en cupule, en trident ou en cocarde.
Mais surtout le lavement a une valeur thérapeutique, afin d'éviter toute complication,
on utilisera une canule non obturante et les pressions devront être inférieures à 50
cm d'eau. Dans près des 3/4 des cas, le lavement va réduire l'invagination.
Les critères de désinvagination doivent être rigoureux :
- avoir vu l'invagination
- lorsque celle-ci est réduite, avoir une injection massive de la dernière anse
grêle et un aspect normal du cæcum et de la valvule de Bauhin.
Dans cette forme habituelle vue précocement, la chirurgie n'a d'indication que si la
réduction n'est pas possible par le lavement, ou que s'il y a un doute sur des critères
de désinvagination.

FORMES CLINIQUES

Formes selon l’age

- Chez le nouveau-né : elle est rare donnant le tableau d’une occlusion

- Chez le grand enfant : le diagnostic est difficile devant faire rechercher une
lésion organique causale (polypes, etc.)

Formes évolutives

Elle correspond à l’invagination méconnue faite d’un tableau d’occlusion intestinale

franche avec perception du boudin au toucher rectal, l’ASP objectivant des images
hydro-aériques ou un pneumopéritoine

Formes symptomatiques

- Formes incomplètes : les vomissements sont absents

- Formes rectorragiques
- Formes pseudo-méningitiques : avec vomissements, prostration, hypotonie,
convulsion
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Formes étiologiques

- L'invagination d'un diverticule de Meckel qui nécessitera une résection du

grêle
- Tumeur du grêle bénigne ou maligne
- Une lésion congénitale type duplication ou hétérotopie.
- L'hypertrophie d'une plaque de Peyer au niveau de la dernière anse grêle peut
être aussi le point de départ d'une invagination
- Certains polypes digestifs peuvent être responsables d'invagination, comme
dans le syndrome de Peutz-Jeghers.
- Le purpura rhumatoïde, responsable d'invagination iléo-iléale, plus souvent
que d'invagination iléo-colique
- Invaginations en postopératoire, après n'importe quelle intervention chez le
nourrisson
- Enfin, existent des invaginations chroniques, se traduisant par des troubles
digestifs au long cours, le diagnostic en sera fait par le transit du grêle.

TRAITEMENT

La réduction hydrostatique

Elle est indiquée dans les invagination évoluant depuis moins de 24 heures en
absence de tout signe cliniques ou paraclinique faisant craindre une nécrose du
boudin.
La réduction est obtenue dans 50% des cas, mais seule une image cæcale et un
remplissage massif et total de la fin du grèle permettent d’affirmer avec certitude la
désinvagination.

La chirurgie

Elle a deux indications majeures :

- Lorsque le lavement baryté est contre indiqué
- En cas de doute sur la désinvagination

Le siège du boudin guide la voie d’abord, sa vitalité conditionne le geste chirurgical :

réduction manuelle ou résection en cas de nécrose, l’appendicectomie est
souhaitable et traitement de toute lésion intestinale dans le mêle temps.
En cas de résection intestinale étendue, les suites sont dominées par les problèmes
nutritionnels.