7.

ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian

Pengkajian merupakan langkah awal dari proses keperawatan. Pengkajian yang benar dan terarah
akan mempermudah dalam merencanakan tinfakan dan evaluasi dari tidakan yang dilakasanakan
. Pengkajian dilakukan secara sistematis, berisikan informasi subjektif dan objektif dari klien yang
diperoleh dari wawancara dan pemeriksaan fisik.

Pengkajian terhadap klien post meliputi :

- Identitas klien

Data diri klien meliputi : nama, umur, pekerjaan, pendidikan, alamat, medical record dan lain – l
ain

- Riwayat kesehatan :

1) Riwayat kesehatan dahulu

riwayat penyakit jantung, hipertensi, penyakit ginjal kronik, hemofilia, riwayat pre eklampsia, trau
ma jalan lahir, kegagalan kompresi pembuluh darah, tempat implantasi plasenta, retensi sisa plas
enta.

2) Riwayat kesehatan sekarang

Keluhan yang dirasakan saat ini yaitu: kehilangan darah dalam jumlah banyak (>500ml), Nadi le
mah, pucat, lokea berwarna merah, haus, pusing, gelisah, letih, tekanan darah rendah, ekstremita
s dingin, dan mual.

3) Riwayat kesehatan keluarga

Adanya riwayat keluarga yang pernah atau sedang menderita hipertensi, penyakit jantung, dan p
re eklampsia, penyakit keturunan hemopilia dan penyakit menular.

- Riwayat obstetrik

1) Riwayat menstruasi meliputi: Menarche, lamanya siklus, banyaknya, baunya , keluhan waktu hai
d, HPHT

2) Riwayat perkawinan meliputi : Usia kawin, kawin yang keberapa, Usia mulai hamil

3) Riwayat hamil, persalinan dan nifas yang lalu

- Riwayat hamil meliputi: Waktu hamil muda, hamil tua, apakah ada abortus, retensi plasenta

- Riwayat persalinan meliputi: Tua kehamilan, cara persalinan, penolong, tempat bersalin, apakah
ada kesulitan dalam persalinan anak lahir atau mati, berat badan anak waktu lahir, panjang wakt
u lahir
- Riwayat nifas meliputi: Keadaan lochea, apakah ada pendarahan, ASI cukup atau tidak dan kon
disi ibu saat nifas, tinggi fundus uteri dan kontraksi

4) Riwayat Kehamilan sekarang

- Hamil muda, keluhan selama hamil muda

- Hamil tua, keluhan selama hamil tua, peningkatan berat badan, tinggi badan, suhu, nadi, pern
afasan, peningkatan tekanan darah, keadaan gizi akibat mual, keluhan lain

- Riwayat antenatal care meliputi : Dimana tempat pelayanan, beberapa kali, perawatan serta pe
ngobatannya yang didapat

Pola aktifitas sehari-hari

- Makan dan minum, meliputi komposisi makanan, frekuensi, baik sebelum dirawat maupun sela
ma dirawat. Adapun makan dan minum pada masa nifas harus bermutu dan bergizi, cukup kalo
ri, makanan yang mengandung protein, banyak cairan, sayur-sayuran dan buah – buahan.

- Eliminasi, meliputi pola dan defekasi, jumlah warna, konsistensi. Adanya perubahan pola miksi
dan defeksi. BAB harus ada 3-4 hari post partum sedangkan miksi hendaklah secepatnya dilakuk
an sendiri (Rustam Mukthar, 1995 )

- Istirahat atau tidur meliputi gangguan pola tidur karena perubahan peran dan melaporkan kele
lahan yang berlebihan.

- Personal hygiene meliputi : Pola atau frekuensi mandi, menggosok gigi, keramas, baik sebelum
dan selama dirawat serta perawatan mengganti balutan atau duk.

Pemeriksaan Fisik

1) Pemeriksaan tanda-tanda vital

2) Suhu badan

Suhu biasanya meningkat sampai 380 C dianggap normal. Setelah satu hari suhu akan kembali
normal (360 C – 370 C), terjadi penurunan akibat hipovolemia

3) Nadi

Denyut nadi akan meningkat cepat karena nyeri, biasanya terjadi hipovolemia yang semakin bera
t.

4) Tekanan darah

Tekanan darah biasanya stabil, memperingan hipovolemia

5) Pernafasan

Bila suhu dan nadi tidak normal, pernafasan juga menjadi tidak normal.

6) Pemeriksaan Khusus
Observasi setiap 8 jam untuk mendeteksi adanya tanda-tanda komplikasi dengan mengevaluasi si
stem dalam tubuh. Pengkajian ini meliputi :

Nyeri/ketidaknyamanan

Nyeri tekan uterus (fragmen-fragmen plasenta tertahan) Ketidaknyamanan vagina/pelvis, sakit pun
ggung (hematoma)

Sistem vaskuler

· Perdarahan di observasi tiap 2 jam selama 8 jam 1, kemudian tiap 8 jam berikutnya

· Tensi diawasi tiap 8 jam

· Apakah ada tanda-tanda trombosis, kaki sakit, bengkak dan merah

· Haemorroid diobservasi tiap 8 jam terhadap besar dan kekenyalan

· Riwayat anemia kronis, konjungtiva anemis/sub anemis, defek koagulasi kongenital, idiopatik tro
mbositopeni purpura.

Sistem Reproduksi

· Uterus diobservasi tiap 30 menit selama empat hari post partum, kemudian tiap 8 jam selama
3 hari meliputi tinggi fundus uteri dan posisinya serta konsistensinya

· Lochea diobservasi setiap 8 jam selama 3 hari terhadap warna, banyak dan bau

· Perineum diobservasi tiap 8 jam untuk melihat tanda-tanda infeksi, luka jahitan dan apakah ad
a jahitannya yang lepas

· Vulva dilihat apakah ada edema atau tidak

· Payudara dilihat kondisi areola, konsistensi dan kolostrum

· Tinggi fundus atau badan terus gagal kembali pada ukuran dan fungsi sebelum kehamilan (sub
involusi)

· Traktus urinarius

Diobservasi tiap 2 jam selama 2 hari pertama. Meliputi miksi lancar atau tidak, spontan dan lain-
lain

· Traktur gastro intestinal. Observasi terhadap nafsu makan dan obstipasi

· Integritas Ego : Mungkin cemas, ketakutan dan khawatir

Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul

1) Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan vaskuler yang berlebihan

2) Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovelemia

3) Ansietas berhungan dengan krisis situasi, ancaman perubahan pada status kesehatan atau ke
matian, respon fisiologis

4) Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma jaringan, Stasis cairan tubuh, penu
runan Hb

5) Resiko tinggi terhadap nyeri berhubungan dengan trauma/ distensi jaringan

6) Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang pemajanan atau tidak mengenal sumber in
formasi

Rencana Keperawatan pada Pasien Perdarahan Postpartum

1) Kekurangan volume cairan b.d kehilangan vaskuler berlebihan

DO:

- Hipotensi

- Peningkatan nadi,

- Penurunan volume urin,

- Membran mukosa kering,

- Pelambatan pengisian kapiler

DS:

- Ibu mengatakan urin sedikit

- Ibu mengatakan pusing dan pucat

- Ibu mengatakan kulit kering dan bersisik

Tujuan :

- Volume cairan adekuat

Hasil yang diharapkan:

· TTV stabil

· Pengisian kapiler cepat

· Haluaran urine adekuat

Mandiri:

1) Tinjau ulang catatan kehamilan dan persalinan, perhatikan faktor-faktor penyebab atau mempe
rberat perdarahan seperti laserasi, retensio plasenta, sepsis, abrupsio plasenta, emboli cairan amn
ion.

2) Kaji dan catat jumlah, tipe dan sisi perdarahan ; timbang dan hitung pembalut ; simpan beku
an darah, dan jaringan untuk dievaluasi oleh dokter.
3) Kaji lokasi uterus dan derajat kontraktilitas uterus. Dengan perlahan masase penonjolan ute rus
dengan satu tangan sambil menempatakan tangan kedua tepat diatas simfisis pubis

4) Perhatikan hipotensi / takikardia, perlambatan pengisian kapiler atau sianosis dasar, kuku, me
mbran mukosa dan bibir.

5) Pantau parameter hemodinamik, seperti tekanan vena sentral atau tekanan bagi arteri pulmon
al, bila ada

6) Pantau masukan aturan puasa saat menentukan status/kebutuhan klien

7) Berikan lingkungan yang tenang dan dukungan psikologis

2) Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovolemia.

DO:

- Penurunan pulsasi arteri,

- Ekstremitas dingin

- Perubahan tanda-tanda vital

- Pelambatan pengisian kapiler

- Penurunan produksi ASI

DS:

- Ibu mengatakan Asi sedikit

- Ibu mengatakan tangan dan kakinya dingin

Tujuan : Tidak terjadi perfusi jaringan

Kriteriahasil :

· Menunjukkan tanda-tanda vital dalam rentang normal

· Ekstremitas hangat