ORTODONCIA

Interdisciplinar

Volumen 2
Margarita Varela

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 Es una publicación cíe

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 Autores

EDITORA

Margarita Varela
Doctora en Medicina y Cirugía. Especialista en Medicina Interna y en Estomatología . Jefe de la Unidad de
Ortodoncia y Directora del Programa de Postgrado de Ortodoncia de la Fundación Jiménez Díaz. Madrid.

AUTORES COLABORADORES

José Alonso del Hoyo Javier Canut

Doctor en Medicina y Cirugía. Especialista en Cirugía Doctor en Medicina y Cinrgía. Especialista en Estomatología.
Maxilofacial, en Cirugía Plástica y en Estomatología. Profesor Colaborador del Programa de Postgrado de Ortodoncia de
Ex-Jefe del Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital la Fundación Jiménez Díaz v del Master de Ortodoncia de la
Universitario de La Princ esa , Madrid. Universidad de Oviedo. Ortodoncista exclusivo. Madrid,

Carmen Ayuso Miguel Carasol

Doctora en Medicina y Cirugía. Especialista en Medicina Interna. Licenciado en Medicina y Cirugía. Especialista en Estomatología.
Jefe Asociado del Servicio de Genética de la Fundación Jiménez Profesor de Periodoncia de la Universidad Europea. Periodoncista
Díaz. Madrid. exclusivo. Madrid.

Pedro Badanelli José NI' Carrasca¡

Doctor en Medicina y Cirugía. Especialista en Estomatología. Licenciado eu ^lediciruc Y Cinrgía. Especialista en Estomatología.
Endodoncista exclusivo. Madrid. Ortodo n cista 1

Jaime Baladrón Rafael Cisneros

Doctor en Medicina y Cirugía. Especialista en Cirugía Oral y Doctoren Medicina Ni Cirugía. Especialista en Estomatología.
Maxilofacial y en Estomatología . Director del Master de Endodoncia de la Universidad Europea.
Fellow European Board Oro-Maxillo-Facial Surgery. Oviedo. Endodoncista exclusivo. Madrid.

José Ma Botella José Luis De la Hoz

Doctor en Medicina y Cirugía. Especialista en Medicina Interna y Licenciado en Medicina y Cirugía. Especialista en Estomatología.
en Estomatología. Profesor Asociado de Odontología Restauradora DDS. Diplomado American Board of Orofacial Pain.
y Director del Master de Odontología Estética de la Universidad Encargado de la Unidad de AIM de la Fundación Jiménez Diaz.
Europea. Madrid. Madrid.
 Autores

EDITORA

Margarita Varela
Doctora en Medicina y Cirugía. Especialista en Medicina Interna y en Estomatología. Jefe de la Unidad de
Ortodoncia y Directora del Programa de Postgrado de Ortodoncia de la Fundación Jiménez Diaz. Madrid.

AUTORES COLABORADORES

José Alonso del Hoyo Javier Canut

Doctor en Medicina y Cirugía. Especialista en Cirugía Doctor en Medicina y Cirugía. Especialista en Estomatología.
Maxilofacial, en Cirugía Plástica y en Estomatología. Profesor Colaborador del Programa de Postgrado de Ortodoncia de
Ex-Jefe del Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital la Fundación Jiménez Díaz y del Master de Ortodoncia de la
Universitario de La Princesa. Madrid. Universidad de Oviedo. Ortodoncista exclusivo. Madrid.

Carmen Ayuso Miguel Carasol

Doctora en Medicina y Cirugía. Especialista en Medicina Interna. Licenciado en Medicina y Cirugía. Especialista en Estomatología.
Jefe Asociado del Servicio de Genética de la Fundación Jiménez Profesor de Periodoncia de la Universidad Europea . Periodoncista
Díaz. Madrid. exclusivo. Madrid.

Pedro Badanelli José M' Carrascal

Doctor en _^ledicina y Cincgia. Especialista en Estomatología. Licenciado en .Medicina N, Cirn,k ia. Especialista en Estomatología.
Endodancist ? exc]nsür,,. Madrid. Ortodoncista exclusivo l;illt^dolid.

Jaime Baladrón Rafael Cisneros

Doctor en Medicina v Cirugía. Especialista en Cirugía Oral y Doctor en Medicina y Cirugía. Especialista en Estomatología.
Maxilofacial y en Estomatología. Director del Master de Endodoncia de la Universidad Europea.
Fellow European Board Oro-Maxillo-Facial Surgery Oviedo. Endodoncista exclusivo. Madrid.

José NI' Botella José Luis De la Hoz

Doctor en Medicina y Cirugía. Especialista en Medicina Interna y Licenciado en Medicina y Cirugía. Especialista en Estomatología.
en Estomatología. Profesor Asociado de Odontología Restauradora DDS. Diplomado American Board of Orofacial Pain.
y Director del Master de Odontología Estética de la Universidad Encargado de la Unidad deAIM de la Fundación Jiménez Díaz.
Europea. Madrid. Madrid.
Juan Ignacio Echeverría Marina Población
Licenciado en Medicina y Cirugía. Especialista en Estomatología. Doctora en Medicina v Cirugía. Especialista er^ Estomatología.
Profesor Colaborador del Master de Odontología Integrada de Ortodoncista exclusiva. Madrid.
Adultos de la Universidad de Barcelona. Ortodoncista exclusivo.
Barcelona. Jesús Sánchez Gutiérrez
Doctor en Medicina y Cirugía. Especialista en Cirugía
José Javier Echeverría Maxilofacial. Médico Adjunto del Servicio de Cirugía Maxilofacial
Doctoren Medicina y Cirugía. Especialista en Estomatología. del Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
Catedrático (le Periodoncia de la Universidad de Barcelona.
Tomás Sastre
Ricardo Fernández Licenciado en .1-ledicina v Cirugía. Especialista en Estomatología.
Licenciado en Medicina y Cirugía. Licenciado en Odontología. Ortodoncista exclusi^ u. Pabna de Mallorca.
Profesor del Master de Implantología de la Universidad Europea.
Periodoncista exclusivo. Madrid, Bjórn U. Zachrisson
DDS, MSD, PhD. Profesor de Ortodoncia. Clínica de Postgrado.
Eduardo García-Camba Universidad de Oslo. Noruega.
Doctor en Medicina y Cirugía. Especialista en Psiquiatría. Jefe del
Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitario de La Princesa.
Profesor Asociado de Psiquiatría de la Universidad Autónoma.
Madrid.
ASESOR EN RADIOLOGÍA
Arturo Martínez Berna
Antonio Ortega Aranegui
Licenciado en ,Medicina y Cine,-ía. Especialista en Estomatología.
Doctor en Medicina y Cirugía. Especialista en Estomatología.
End,uloncista exclusii ,11^i,lri,l.
Profesor Asociado de Estomatología de la Universidad
Complutense. Jefe del Servicio de Radiología de la Facultad de
Dolores Martínez Pérez Odontología de la Universidad Complutense. Madrid.
Doctora en Medicina y Cirugía. Especialista en Cirugía
Maxilofacial. Jefe de la Unidad de Cirugía Maxilofacial de la
Fundación Jiménez Díaz. Madrid.

Juan Claudio Pereda ILUSTRADORES

Licenciado en Odontología. Encargado de la Sección de Ortodoncia
Quirúrgica de la Fundación Jiménez Díaz. Ortodoncista exclusivo. José. Antonio Corominas
Madrid. Miguel Nartínez-Vilanova
 Índice

TOMO 1

1. ORTODONCIA Y ODONTOLOGÍA CONSERVADORA Y ESTÉTICA

1. Algunos problemas ortodóncicos que exigen la contribución de la odontología estética ................. 3
M. Varela, fM" Botella
2. Mejorando la estética de la sonrisa en ortodoncia ........................................................................ 61
B. Zachrisson
3. Restauraciones estéticas en el sector anterior. Conceptos, materiales y procedimientos ................ 3
JM" Botella

II. ORTODONCIA Y PERIODONCIA

4. Tratamiento ortodóncico del paciente periodontal ..................................................................... 101
J.J. Echeverría, J.I. Echeverría
5. Cirugía mucogingival en ortodoncia .......................................................................................... 129
M. Carasol, M. Varela

III. ORTODONCIA, ENDODONCIA Y TRAUMATOLOGÍA DENTAL

6. Traumatología dental: aspectos generales ................................................................................... 169
R. Cisneros, P. Badanelli, A. Martínez Berná
7. Ortodoncia y traumatología dental ............................................................................................ 195
M. Varela
8. Reabsorción radicular ................................................................................................................ 235
T. Sastre, fM" Carrascal

IV. ORTODONCIA Y CIRUGÍA ORAL

9. Incisivos centrales superiores permanentes inclu idos ................................................................. 273
M. Varela
10. Caninos superiores incluidos por palatino ................................................................................... 305
M. Varela
11. Otros trastornos de la erupción .................................................................................................. 347
M. Varela
12. Exodoncia de dientes incluidos .................................................................................................. 397
1. Baladrón
13. Tratamiento ortodóntico-quirúrgico de dientes incluidos ........................................................... 413
J. Baladrón
 TORO 11

V. ORTODONCIA Y PROSTODONCIA
14. Tratamientos combinados de ortodoncia y prótesis (I) ............................................................... 437
M. Varela, R. Fernández
15. Tratamientos combinados (le ortodoncia y prótesis (11) .............................................................. 471
M. Varela
16. Implantes como anclaje en ortodoncia ........................................................................................ 501
M. Varela , I. Sánchez Gutiérrez

VI. ORTODONCIA Y DISFUNCIÓN CRANEOMANDIBULAR

17. Disfunción craneomandibular y oclusión .................................................................................... 533
J.L. De la Hoz, J. Canut
18. Tratamiento de ortodoncia en la disfunción craneomandibular .................................................. 553
1 Canut, I.L. De la Hoz

VII. ORTODONCIA Y CIRUGÍA MAXILOFACIAL

19. Cirugía de las deformidades dentomaxilofaciales: aspectos generales ......................................... 573
J. Alonso del Hovo
20. Procedimientos de evaluación específicos en ortodoncia prequirúrgica ...................................... 687
1. C. Pereda
21. Mecánica ortodóncica en pacientes de cirugía ortognática ......................................................... 603
M. Población
22. Técnicas quirúrgicas .................................................................................................................. 615
D. Martínez Pérez
23. Fisuras labiopalatinas .............................................................................................. ................... 631
M. Varela, D. Martínez Pérez

VIII. ORTODONCIA Y GENÉTICA

24. Genética y ortodoncia: conceptos generales ............................................................................... 663
C. Ayuso, M. Varela
25. Diagnóstico y tratamiento de las alteraciones dentofaciales en las enfermedades genéticas ........ 687
M. Varela, C. Ayuso

IX. ORTODONCIA Y PATOLOGÍA RESPIRATORIA ASOCIADA AL SUEÑO

26. El síndrome de apnea obstructiva del sueño. Aportaciones de la ortodoncia a su
diagnóstico y tratamiento ............................................................................................................ 713
M. Varela

X. LA DIMENSIÓN PSICOLÓGICA EN ORTODONCIA

27 Aspectos psicosociales en ortodoncia y cirugía ortognática ........................................................ 749
M. Varela , E. García-Camba

INDICE DE MATERIAS .............................................................................................................767

 14 Tratamientos combinados de
ortodoncia y prótesis (I)
Margarita ti'arela, Ricardo Fernández
1. INTRODUCCIÓN
La colaboración entre el ortodoncista y el prostodoncis-
ta ha sido necesaria siempre. Incluso cuando la ortodoncia
del adulto era casi excepcional, las agenesias y las pérdidas
de dientes por traumatismos y por otras causas en el niño y
el adolescente ya exigían un abordaje interdisciplinar, al menos
para planificar una solución provisional. No hay que olvidar
que las pérdidas dentarias traumáticas alcanzan su máxima
frecuencia en torno a los 10 años'), y que el porcentaje de
niños y adolescentes con necesidades de ortodoncia y pros-
todoncia por agenesias es importante (un 3% de la población
presenta más de dos agenesias en el mismo cuadrante, exclu-
yendo los cordales)(2).
TABLA 1. Factores relativos al terminado en los que puede
ser preciso introducir modificaciones específicas en bs
casos ortodónc:ico-protéticos
Factores oclusales
1. Alineamiento.
2. Rebordes marginales y niveles interproximales de hueso
alveolar en los sectores posteriores.
3. Inclinaciones dentarias y torsión radicular.
4. Resalte.
S. Sobremordida.
6. Contactos oclusales.
Factores perioxlontales
7. Angulacion de las raíces.
8. Niveles Óseos.
Factores estéticos
9. Morfología de los dientes.
10. Niveles y forma de las encías.
Sin embargo, la incorporación masiva del adulto a las
consultas de ortodoncia -en muchas de ellas el porcenta-
je de pacientes de más de 25 años supera ya el 30%(1)- ha
determinado grandes cambios en la práctica clínica de los
ortodoncistas, siendo quizá el más importante la necesidad
de colaborar estrechamente con otros especialistas, y en
particular con los prostodoncistas y periodoncistas. Por una
parte cada vez son más los pacientes adultos con proble-
mas dentales complejos que, buscando una solución glo-
bal a su problema estético y funcional, quieren que se trate
su maloclusión, se restauren sus dientes enfermos o enve-
jecidos, se cambien sus prótesis deterioradas y se rehabi-
liten sus espacios edéntulos. Pero, por otra parte, también
aumenta cada día el número de dentistas generales y pros-
todoncistas que reconocen los beneficios de la ortodon-
cia preprotética y cuentan con la ayuda del ortodoncista
para poder realizar restauraciones mejores y más conser-
vadoras.
2. EL TRATAMIENTO DE ORTODONCIA EN EL
PACIENTE QUE PRECISA 1 N ABORDAJE MIXTO
ORTODÓNCICO-PROTETICO
En los tratamientos multidisciplinares de ortodoncia y pró-
tesis, el ortodoncista tiene que colocar algunos de los dientes
presentes en posiciones un tanto atípicas a fin de facilitar la
restauración protética. Esas desviaciones de lo que serian las
posiciones ideales vienen dadas por el tipo de restauración
(carillas, coronas, prótesis sobre implantes, prótesis removi-
ble, adhesiva, o fija) y por las necesidades periodontales y
estéticas del caso.
Recientemente Kokich ha revisado los factores funda-
mentales del terminado ortodóncico que tienen que modi-
ficarse en el paciente afectado por un problema complejo
ortodóncico-protético y periodontal(3) (Tabla l).
438 ...
Los factores periodontales y estéticos se han abordado en
otros capítulos de este libro. En éste se describen en primer
lugar algunos aspectos generales del tratamiento interdisci-
plinar ortodóncico-protético; se profundiza en los aspectos
relativos a las restauraciones sobre implantes osteointegra-
dos, por la importancia que ha tenido su incorporación al
armamentario terapéutico de los prostodoncistas y por sus
aplicaciones crecientes en el paciente ortodóncico. En el
siguiente capítulo se analizan las peculiaridades del trata-
miento de ortodoncia en pacientes que precisan otros tipos
de restauraciones protéticas.
2.1. Aspectos generales
Cuando se va a realizar un tratamiento de ortodoncia
en un paciente que precisa también rehabilitación protética,
hay que tener en cuenta desde el principio cuatro factores
fundamentales:
- Los objetivos oclusales.
- La secuencia de actuaciones.
- El ajuste y mantenimiento de los espacios.
- El control de las raíces.
2.1.1. Objetivos oclusales
El ortodoncista que se enfrenta a casos complejos orto-
dóncico-protéticos debe establecer unos objetivos oclusales
realistas. Los objetivos ideales que se plantean en el niño y
el adolescente con una dentición íntegra, o en los que se rea-
lizan extracciones simétricas convencionalesO (Fig. 1), cons-
tituyen metas inalcanzables en la mayoría de los adultos con
necesidades protéticas (Fig. 2), pero también en los pacien-
tes jóvenes que han sufrido pérdidas traumáticas importan-
tes o que presentan agenesias múltiples que van a exigir reha-
bilitación protética.
- En esos casos hay que modificar el esquema oclusal ideal
introduciendo cambios en el alineamiento de los dientes en
función de las restauraciones protéticas necesarias, de la ubi-
cación de dientes permanentes en posiciones atípicas o de la
conservación provisional de dientes temporales.
- Por otra parte, para poder restaurar, mediante carillas
y coronas, los dientes anteriores que presentan fracturas,
abrasiones o desgastes importantes y para rehabilitar el fren-
te anterior con prótesis convencional o sobre implantes, es
necesario producir intencionadamente -y aceptar como
"mal menor"- alteraciones en las relaciones verticales ante-
riores de las arcadas, incorporando grados de sobremordi-
da y resalte poco convencionales y modificaciones en las incli-
naciones y contactos anteriores, tal como se verá en el siguien-
te capítulo.
- Para ajustar la oclusión en sentido vertical en los secto-
res posteriores, la altura del reborde marginal, que es la guía
habitual para los ajustes verticales en los sujetos jóvenes sin
afectación periodontal, carece de valor en los pacientes con
M. Varelca, R. Fenuíndez
espacios edéntulos y con enfermedad periodontal asociada
con defectos hemiseptales. En estos casos el ortodoncista
debe tomar como referencia el nivel de hueso y realizar en
su caso los movimientos extrusivos dirigidos a obtener la
nivelación ósea, aunque ello obligue a realizar las reduccio-
nes oclusales necesarias para evitar interferencias y prema-
turidades+l'.
Siempre que se precise un tratamiento combinado de
ortodoncia y prótesis para sustituir varios dientes ausen-
tes, es imprescindible realizar un set up, ya que en muchos
casos los dientes presentes han sufrido inclinaciones y des-
plazamientos anómalos que hacen difícil prever y plani-
ficar los movimientos ortodóncicos(=). El set up debe ser
analizado conjuntamente por el ortodoncista y el prosto-
doncista y presentado después al paciente, o a sus padres
si se trata de un menor. En todos estos casos, tanto el clí-
nico como el paciente o su familia tienen que conocer y
aceptar de entrada las limitaciones previsibles de los resul-
tados para evitar así posteriores frustraciones y eventuales
conflictos.
2.2. Planificación secuencial
Muchos pacientes que van a recibir un tratamiento orto-
dóncico-protético precisan además periodoncia, odontolo-
gía conservadora, estética, cirugía oral y algunos incluso ciru-
gía ortognática. En estos tratamientos complejos hay que
establecer los momentos de intervención de cada uno de los
especialistas implicados. La secuencia de actuación progra-
mada debe ser conocida por los distintos especialistas y por
el paciente, y la comunicación entre todos ellos ha de ser
fluida.
El prostodoncista debe intervenir, no sólo en el momen-
to de la planificación del tratamiento, sino también en las eta-
pas de acabado, manifestando su criterio con respecto a las
posiciones finales de los dientes.
El caso n° 1 (Fig. 3), tratado por el Dr. Jesús Carrascal,
puede servir de ejemplo de esa planificación secuencia) en
un tratamiento interdisciplinar complejo.
2.3. Ajuste y mantenimiento de los espacios
El tratamiento de ortodoncia permite ajustar los espacios
edéntulos antes de la sustitución protética. Ello se consigue:
Revirtiendo algunos de los desplazamientos que se han
producido de manera espontánea como consecuencia
de las pérdidas y, si es preciso,
Reconstruyendo los dientes que presentan alteraciones
congénitas o adquiridas de tamaño y forma.
En los pacientes con agenesias, la mejor opción restau-
radora puede ser los implantes, pero con frecuencia su colo-
cación tiene que posponerse, bien porque el paciente es un
niño o un adolescente, o por cualquier otra causa. En ese caso
hay que decidir qué hacer con los dientes temporales.
Tratamientos combinados de ortodoncia Y prótesis (1) ... 439

,E
FIGURA 1. A-C) Maloclusión en un paciente joven con dentición íntegra . D-F) Se ha podido obtener una buena oclusión.

2.3.1. ¿Qué hacer con los dientes temporales cuando exfoliado, conviene mantenerlos a menos que presenten una
existe agenesia de los sucesores ? importante infraoclusión, ya que conservan el hueso alveolar(b "^.
Si los dientes temporales correspondientes aún no se han Sin embargo, esa es una regla general que tiene sus matices.

FIGURA 2. Maloclusión en una paciente adulta que ha precisado una importante rehabilitación de prótesis sobre implantes en sectores pos-
terointeriores y prótesis fija en el cuadrante superior derecho. Aunque el resultado es muy bueno, se han tenido que "recortar" los objetivos oclu-
sales. A-C) Antes del tratamiento. D-F) Después del tratamiento multidisciplinar. (Obsérvese la desviación de la línea media y la oclusión pos-
terior en el lado derecho donde la prótesis superior incluye un tercer premolar). G,H) Radiografias panorámicas antes y después del tratamiento.
(Caso tratado por los Dres. Sabino Ochcuudútno y Vicente Jiménez).
440 •••
CASO 1: FIGURA 3
Paciente de 42 años que solicita tratamiento de ortodoncia y reha-
bilitación protética . Presenta una Clase 111 con microdoncia mode-
rada de los incisivos laterales y ausencia por extracciones anti-
guasdel #1 6, #15, #35, #36y #37. Seobsenva una importante
reabsorción alveolar en la zona edéntula del cuadrante inferior
izquierdo. Se planifica un tratamiento interdisciplinar que inclu-
A-I) Registros antes del tratamiento ortodóncico.
J•O) Registros después del tratamiento ortodúncico.
M. lVarela, R. Ferná ndez
ye periodoncia y endodoncia previas a la ortodoncia, odontología
conservadora, injerto en el cuadrante inferior izquierdo, coloca-
ción de implantes en espacios edéntulos y rehabilitación protética
sobre los implantes. El resultado estético y funcional del trata-
miento, que ha durado 24 meses, es bueno y la paciente se encuen-
tra muy satisfecha con el mismo. I.a corrección de la mordida cru-
zada anterior ha producido un efecto rejuvenecedor de la sonrisa.
l ratamientos combinados de ortodoncia y prótesis (1) ... 44 1

CASO 1: FIGURA 3 (continuación)

P-T) Registros después del tratamiento que, junto con la ortodoncia, ha incluido
odontologia conservadora, colocación de implantes y rehabilitación protética.

(Caso tratado por el Dr Jesús M" Carrasca!)

Caninos temporales en agenesias de incisivos laterales
superiores
En algunos pacientes con agenesia de uno o ambos incisi-
vos laterales, el canino temporal del cuadrante o cuadrantes
afectados no se ha exfoliado y, por lo general , se encuentra
situado hacia dista!, conviviendo con su sucesor permanen-
te que se sitúa por mesial (Fig. 4).
En esos casos, cuando el tratamiento previsto es el
implante unitario, se recomienda no extraer el canino tem-
poral hasta que se vaya a iniciar la distalación del perma-
nente, para evitar la reabsorción de hueso. Por el contrario,
si el canino permanente aún no ha erupcionado y presen-
ta una desviación importante que amenaza con evolucio-
nar hacia la inclusión por palatino, la extracción del tem-
poral facilitará con gran frecuencia la normalización de su
vía eruptiva, no sólo en dentición mixta (Figs. 5) sino tam-
bién, aunque con menor frecuencia, en dentición perma-
nente (Fig. 6).

<NINGUNO>FIGt' RA 4. Agenesia del #22 ; el #23 ha erupcionado por mesial y el #73 no se ha exfoliado.
442 ...
FIGURA 5. Paciente de 9 años con agenesia de ambos incisivos laterales superiores y desviación eruptiva de los caninos permanentes que se rec-
tifica al extraer los antecesores temporales.
Una vez ha erupcionado el canino, hay que analizar las cir-
cunstancias del paciente para decidir si está indicado cerrar
ortodónc¡eamen te los espacios de las agenesias(s 9) o hay que
optar por el implante, o la prótesis fija, adherida, o removible.
Molares temporales en agenesias de segundos bicúspides
Cuando la agenesia afecta a los segundos bicúspides infe-
riores, las alternativas que se plantean son:
a) Mantenimiento indefinido de los molares temporales
en la arcada. En estudios de seguimiento a largo plazo
se ha demostrado que cuando existe agenesia de los
superiores, más de la mitad de los segundos molares
temporales -sobre todo los inferiores- se mantienen
en la arcada con escasa reabsorción de sus raíces duran-
te varias décadas.
b) Cierre ortodóncico del espacio, en combinacion o no
con la extracción de un premolar en los otros cua-
drantes.
c) Sustitución con prótesis fija (una vez la pulpa de los
pilares alcanza el tamaño adecuado).
d) Sustitución con prótesis sobre implante.
e) En casos muy excepcionales, autotrasplante.
• Si el paciente es un niño o un adolescente y se decide que
el tratamiento de la agenesia será la colocación de un
M. ¡,árela, R. Fernández
FIGURA 6. Paciente de 18 años con agenesia
de ambos incisivos laterales superiores y des-
viación eruptiva de los caninos permanentes
que se rectifica al extraer los antecesores tem-
porales.
implante cuando termine su crecimiento, conviene con-
servar el molar temporal correspondiente el mayor tiem-
po posible110,11>. La evolución natural de estos dientes tem-
porales es permanecer sin exfoliarse durante años y, si se
extraen, se produce con bastante rapidez una importante
pérdida de hueso alveolar(12 ). Sin embargo, cuando el molar
temporal presenta infraoclusión, existe riesgo de que se
vaya "sumergiendo" en el hueso alveolar mientras prosigue
el crecimiento de los tejidos circundantes, creando un defec-
to óseo vertical entre los dientes adyacentes que dificul-
tará la colocacion posterior del implante (Fig. 7).
En ese caso, si todavía queda bastante crecimiento, hay
que extraer el molar temporal. Así se evitará el desarro-
llo de un defecto vertical mayor en el futuro (Fig. 8).
• Si el paciente que presenta el molar sumergido ya no va
a crecer de forma significativa, merece la pena dejarlo
in situ hasta el momento del implante. No obstante es
importante explorar periódicamente estos molares con
una sonda periodontal ya que, si aparecen bolsas perio-
dontales con sangrado al sondaje que no se controlan
mediante raspado y alisado radictilar, hay que extraer la
pieza para evitar una mayor pérdida ósea.
De cara a la colocación posterior de una prótesis del tama-
ño adecuado que no dificulte la consecución de una buena
Tratamientos combinados de ortodoncia y prótesis (1)

a 13

FIGI R,A 7. A) Agenesia del #45; el #85 se mantiene en el plano oclusal normal . B) Agenesias múltiples; los molares temporales en infraoclu-

oclusión, conviene reducir la dimensión mesiodistal de los

molares temporales retenidos de acuerdo con la que ten-
drían sus sucesores permanentes agenésicos.
Cuando existe agenesia de uno o ambos segundos bicús-
pides superiores, normalmente se busca el cierre del espacio
favoreciendo la rotación y mesialización de los primeros mola-
res correspondientes. Sin embargo, en algunos casos de Clase
III o con una importante discrepancia oseodentaria positiva
(exceso de espacio), es mejor recurrir a un implante o tina
prótesis fija convencional. En esos casos, como los segun-
dos molares temporales superiores por lo general no se man-
tienen en la arcada tanto tiempo como los inferiores, con cier- FIGURA S. Agenesias múltiples e infraoclusión de molares tempora-
ta frecuencia hay que conservar el espacio hasta que ha con- les: se está desarrollando una falta de crecimiento vertical del hueso
cluido el crecimiento. alveolar que podrá obligar incluso a realizar un injerto cuando lle-
gue el momento de poner los implantes.

2.3.2. ¿Cómo mantener el espacio creado cuando la

restauración no se va a poner de inmediato?
tenedor un diente de resina con un bracket adherido que se
Mientras se tennina el tratamiento de ortodoncia incorpora al arco cumpliendo así una función estética adi-
Una vez se ha creado el espacio para la restauración pro- cional. El borde superior del diente de resina debe rebajar-
tética, debe mantenerse durante el resto del tratamiento orto- se adecuadamente para que no se impacte en la encía ponien-
dóncico. En la región anterior se puede utilizar como man- do en peligro la futura papila (Figs. 9 y l0).

ir

FIGURA 9. Una vez creado el espacio para el #l 1 ausente por avulsión, se ha incorporado al arco un diente de resina con un bracket adherido
que cumple una doble función: estética y de conservación del espacio. El diente de resina resulta bastante estético con su borde apical teñido
para simular la encía, pero dicho borde, tan ajustado al margen gingival, puede lesionarlo.
 M. 1' reja, R. Fernández

FIGI IZA 10. En este caso de ausencia del #12 por agenesia , también se ha colocado un diente de resina incorporado al aparato ; su borde api-
cal se ha aliviado para no lesionar el margen gingival de cara a la colocación de la corona protética definitiva.

En la región posterior basta con utilizar un tubo de metal
o de plástico resistente, un par de topes o introducir un doblez
adecuado en el arco (Fig. 11).
Cuando se coloca un implante en el frente anterior duran-
te el tratamiento de ortodoncia, el cirujano o el prostodon-
cista pueden poner una corona provisional, que actúa ade-
más como mantenedor. De no ser así, el ortodoncista puede
mantener el espacio hasta la colocación de la corona defini-
tiva, incorporando al arco el mismo diente de resina ade-
cuadamente contorneado que se utilizó antes de la coloca-
ción del implante, e insistiendo al paciente en la importan-
cia de la higiene.
Una vez tenninado el tratamiento de ortodoncia
Si se termina cl tratamiento de ortodoncia y aún no se ha
colocado el implante o la prótesis, hay que utilizar algún sis-
tema de retención. En la arcada superior se puede preparar
un Hawley con un diente de resina en el espacio edéntulo.
Sin embargo, estos aparatos sólo resultan útiles cuando se tie-
nen que usar durante poco tiempo, entre otras razones por-
que el paciente tiende a infrautilizarlos progresivamente.
Cuando la restauración va a ser un implante unitario y han
de transcurrir varios años hasta su colocación, es mejor poner
un puente adhesivo tipo Maryland como solución tempo-
ral (Fig. 12).

Tubo

A R

FIGURA 11. Cuando en el curso del tratamiento de ortodoncia hay que conservar el espacio para un implante o prótesis en los sectores pos-
teriores, existen distintas soluciones como: introducir un doblez adecuado en el arco (A); incorporar sobre el arco un tubo bien de metal o bien
de plástico resistente (B); o un par de topes (C).
Tratamientos combinados de ortodoncia y prótesis (1) ••• 4-L

FIGURA 12. Puente adherido con fibra de vidrio como solución provisional en un niño de 11 años, al que se practicó la extracción por disla-
ceración postraumática de un incisivo central impactado . A) Después de la corrección de una oclusión cruzada en el periodo de dentición mixta
precoz. B) El puente provisional ajustado al espacio disponible , algo menor que el incisivo contralateral, se mantendrá hasta comenzar la segun-
da fase de tratamiento ortodóncico, dirigida a normalizar la oclusión y recuperar el espacio necesario para la colocación de un implante.
C,D) Las imágenes radiográficas muestran el incisivo dislacerado impactado y el trastorno eruptivo del #46.

En los sectores posteriores, una vez retirados los apara-

tos de ortodoncia, para mantener el espacio correspondien-
te a una pieza ausente hasta su sustitución por una próte-
sis, se puede utilizar un alambre adherido por vestibular dise-
ñado de tal forma que no interfiera con la oclusión (Fig. 13),
un mantenedor convencional, un retenedor de Essix ade-
cuadamente modificado o cualquier otro sistema.

2.4. Control de las raíces

Si el ortodoncista debe controlar perfectamente las raíces
de todos los dientes durante cualquier tratamiento de orto-
doncia, en los casos preprotéticos ese control se hace parti-
cularmente importante, ya que con frecuencia los movimien-
tos necesarios para facilitar la colocación de las prótesis -sobre
todo de los implantes en el frente anterior- tienden a provo-
car inclinaciones radiculares indeseables y en consecuencia:
- Una aproximación excesiva de las raíces de dientes adya-
centes con pérdida del hueso interradicular.
- El deterioro progresivo de los pilares al no poder absor-
ber las fuerzas oclusales.
La excesiva aproximación de las raíces plantea proble-
mas, no sólo para la colocación de implantes, sino también
para obtener adecuadamente las impresiones necesarias para
la confección de carillas y coronasc;^.
FIGURA 13. En los espacios posteriores, lo indicado es usar un dis-
positivo fijo de mantenimiento del espacio, que puede ser simple-
mente un alambre adherido con composite por vestibular diseñado
de tal forma que no interfiera con la oclusión ni con la encía.
Por otra parte muchos pacientes adultos que solicitan tra-
tamiento de ortodoncia son portadores de prótesis. Para deci-
dir si va a ser necesario cambiarlas, y en caso positivo cuál
será el momento más adecuado para el cambio (antes, duran-
te o después del tratamiento de ortodoncia), hay que tener
en cuenta, entre otros factores, la inclinación de las raíces de
446 ...
FIGURA 14. Prótesis realizada sin enderezar previamente las raíces
de los pilares. Las fuerzas oclusales han condicionado la fractura de
un pilar y el fracaso de la prótesis,
los dientes pilares. No es raro encontrar inclinaciones muy
anormales, ya que por lo general esas restauraciones se han
hecho sin ortodoncia previa (Fig. 14).
Además de analizar rigurosamente las inclinaciones radi-
culares en los registros pretratamiento, el ortodoncista debe
realizar un control radiográfico periódico con la frecuencia
que aconseje el problema. La radiografía panorámica, aun-
que tiene ciertas limitaciones en ese sentido('" i (Fig. 15),
resulta suficientemente útil en la mayoría de los casos, com-
plementada si es preciso con radiografías periapicales.
3. PRÓTESIS SOBRE IMPLANTES UNITARIOS
El desarrollo del concepto de la osteointegración por P.I.
Bránemark, fundamentado en rigurosos estudios científicos,
permitió la colocación de implantes en maxilares inferiores
de pacientes totalmente edéntulos y su rehabilitación median-
te una prótesis fija.
La perspectiva del tiempo, que supera ya los 30 años, ha
dejado claro que se trata de restauraciones seguras, con indi-
FIGURA 15. l.as radiografías panorámicas seriadas, a pesar de sus limita<
raíces de cara a la colocación de los implantes.
,ví. l'arelca, R. Fenuindez
ces de éxito cercanos al 100% de las prótesis y superiores al
90°%% de los implantes(''-'" ).
Concretamente los implantes unitarios se vienen utili-
zando desde mediados de la década de los 80 y, según se ha
comprobado en estudios cada vez a más largo plazo, parece
que desde el punto de vista biológico constituyen una buena
solución restauradora(2'!1 Ni que sus índices de supervivencia
son también excelentes( 21'-'). En una reciente investigación,
la supervivencia de una serie de implantes unitarios alcan-
zaba el 96% a los 5 años Ni el 89%o a los 10(21,).
La tabla Il recoge las principales ventajas de los implan-
tes para sustituir dientes ausentes en el paciente ortodón-
cico.
Sin embargo, la sustitución de dientes ausentes en el fren-
te anterior sigue planteando un importante reto, tanto esté-
tico como funcional, al que los implantes unitarios van a res-
ponder con mayor o menor éxito en función de:
a) La calidad y persistencia de la osteointegración.
b) La incorporación armoniosa de la prótesis a la arca-
da en relación con los dientes naturales y con los teji-
dos blandos.
Si el ortodoncista poco puede hacer para que la osteo-
integración sea adecuada, su contribución es clave en rela-
ción con los otros factores que van a modular el éxito del
implante('- "'). En este sentido investigaciones recientes han
puesto de manifiesto que los resultados estéticos de los
implantes unitarios no siempre son óptimosl30.31I.
3. 1. ¿Cuánto espacio se necesita para la prótesis sobre el
implante unitario?
Hay que analizar el espacio necesario:
a) Para el implante, tanto a nivel del reborde de la cres-
ta como a nivel apical.
h) Para la corona protética.
La cantidad de espacio necesario para el implante depen-
derá del tamaño del mismo y de la posición en que vaya a
colocarse. El tamaño de la corona protética viene dado por
la estética y por la oclusión.
s, resultan útiles para valorar el enderezamiento adecuado de las
7ratarnientos combinados de ortodoncia y prótesis (1) ... 447

TABLA 0. Ventajas de los implantes osteointegrados frente

a las prótesis fijas y removibles

Frente a las prótesis fijas

Menor agresividad biológica.
Menor indice de fracasos y mayor supervivencia.
Mayor estabilidad del tratamiento ortodóncico.
Mejor función oclusal.
Mejor estética.
Mejor higiene y mantenimiento periodontal.

Frente a las removibles

No se mueven.
Mejor fonética.
Más seguridad psicológica.
Menor riesgo de caries ( en los dientes sobre los que se
apoya la prótesis removible). FIGURA 16. La relación adecuada entre las dimensiones transversa-
Mayor salud periodontal al no dificultar los mecanismos les de los incisivos central y lateral son, respectivamente, para 8, 9 y
10 mm, 5,5, 6 y 6,7 mm.
(le autoclisis.

Cuando se pone un implante unitario en posición del inci-

3.1.1. Incisivos superiores
Cuando la ausencia es unilateral y el incisivo contralateral es
normal, la dimensión de éste determinará la anchura de la coro-
na protética. Cuando la ausencia es bilateral o el incisivo con-
tralateral presenta una anomalía de tamaño o forma, hay que
aplicar otra regla: se sabe que la relación entre el tamaño de
los incisivos lateral y central debe ser alrededor de 2!3( . Es decir,
para dimensiones del incisivo central de 8, 9 y 10 mm corres-
ponden al lateral 5,5; 6 y 6,7 mm, respectivamente (Fig. 16).
El otro factor determinante del espacio es la oclusión,
es decir, la consecución de tina buena intercuspidación pos-
terior y un resalte y una sobremordida adecuados. Si esos fac-
tores son correctos y el espacio disponible para la corona del
incisivo lateral es insuficiente, hay que recurrir al stripping de
los dientes adyacentes.
sivo lateral se recomienda acortar ligeramente la corona pro-
tética en sentido vertical para que en los movimientos pro-
trusivos los incisivos centrales contacten con los incisivos
inferiores evitando la sobrecarga de los implantes(321 (Fig. 17).
En lo que se refiere al espacio necesario para el implante,
hay que señalar que en la mayoría de los artículos publicados
las distancias se calculan a nivel de los puntos de contacto,
cuando la dimensión realmente importante para no compro-
meter la situación periodontal y la altura de la papila es la exis-
tente a nivel de la unión amelocementaria (Fig. 18).

láA_,
FIGURA 17. Las coronas provisionales sobre los implantes se han
Lolocado de tal forma, que en los movimientos protrusivos los inci-
sivos ventrales superiores contactan con los incisivos inferiores evi-
tando la sobrecarga de los implantes.
FIGURA 18.1 ara calcular el espacio necesario de cara a la colocación
de un implante sin comprometer la situación periodontal y la altura
de la papila, hay que tener en cuenta la distancia a nivel de la unión
amelocementaria , no la distancia entre los puntos de contacto como
creen algunos clínicos.
448 ...
i I IGl RA 19. Implante sustituyendoun incisi-
Hecha esa consideración, el espacio mínimo necesario
para la colocación de un implante en posición del incisivo va
a depender:
- Del sistema de implantes que se utilice.
- Del tipo de restauración protética que se vaya a colo-
car sobre él.
Incisivos laterales
Si se utilizan implantes de diámetro estrecho (3,25-3,3
mm) y pilares protéticos de 3,4 mm, debe existir una dis-
tancia mínima de 6,5 mm entre los dientes a nivel de la unión
amelocementaria, dejando así 1,5 mm de hueso a cada lado
de la plataforma del implante. Un espacio menor compro-
metería seriamente la situación periodontal de los dientes
adyacentes al implante, pudiendo producir una pérdida irre-
versible de la altura de la papila.
Si se utilizan implantes de 3,75 mm de diámetro y pila-
res de 5 mm, el espacio mínimo recomendable entre ambos
dientes a nivel de la unión amelocementaria será de 8 mm.
Para conseguir que la estética de la corona que se colo-
que sobre el implante sea adecuada, se precisará una distan-
cia entre los puntos de contacto no menor de 5,5 mm, ya que
de lo contrario la anatomía de la pieza sería incorrecta (dien-
te con aspecto de azulejo, con el mismo diámetro en el cue-
llo que en el tercio incisal).
Incisivos centrales
Con respecto a la reposición de un incisivo central, gene-
ralmente no existe ningún problema de espacio para la colo-
cación del implante, ya que la distancia que hay que conse-
guir para poner una corona de tamaño adecuado es más que
suficiente para no comprometer las papilas (el diámetro mesio-
distal medio de un incisivo central es de 8,5 mm) (Fig. 19).
M. Várela, R. Ferruinde_
vo central. A) Implante. B) Radiografía peria-
pical mostrando la osteointegración. C,D)
Corona provisional. E) Prótesis definitiva. (Pn-
tesis realizada por el Dr Vicente Jiménez).
El único problema podría plantearse en aquellos casos en
los que la línea media no estuviera centrada y la posición del
implante coincidiera con el orificio nasopapalatino(33).
Además de conseguir esos espacios, el ortodoncista tiene
que paralelizar adecuadamente las raíces de los dientes adya-
centes (lateral y canino o lateral y central) para que a nivel
apical el espacio sea también suficiente (5,5 mm si se va a
colocar un implante de diámetro estrecho y 6 mm si el
implante es de 3,75 mm). Esta tarea no siempre es fácil, ya
que la mecánica dirigida a separar las coronas tiende a apro-
ximar los ápices radiculares (Fig. 20).
Para conseguir esa buena paralelización hay que reali-
zar los dobleces necesarios en el arco (Fig. 21) o colocar
temporalmente los brackets de los dientes adyacentes de
forma atípica. Por ejemplo, para preparar el espacio para un
implante en la posición del incisivo lateral, se puede poner
el bracket del canino con una mayor inclinación mesial y el
del incisivo central con una mayor inclinación distal (Fig.
22).
En cualquier caso el control radiográfico debe ser muy
riguroso, ya que la búsqueda de una paralelización radicu-
lar holgada que facilite la colocación del implante com-
porta el riesgo de una disminución del espesor óseo entre
las raíces del diente enderezado y su adyacente. Aunque
en algunos estudios se ha descartado que la disminución del
espesor del hueso interdentario sea un factor de riesgo perio-
dontal(y' i`), esos estudios se han realizado en sujetos jóve-
nes con periodonto sano, no en adultos con compromiso
periodontal. De hecho, varias semanas después de haberse
introducido el implante, conviene reponer los brackets en
las posiciones adecuadas o eliminar los dobleces para que
las raíces poco a poco vayan recuperando sus inclinaciones
normales.
Tratamientos combinados de ortodoncia y prótesis (1) ••• 449

FIGURA 20. La mecánica simple dirigida a obtener espacio para un implante tiende a aproximar las raíces de los dientes adyacentes a la vez
que separa sus coronas, cuando el objetivo es separar simultáneamente raíces y coronas mediante la introducción de los mecanismos compen-
sadores adecuados.

FIGURA 21. En este caso se optó por la

apertura de los espacios; la mecánica des-
lizante mediante muelles se comple-
mentó con un doblez de enderezamiento
en el il,inibrc.

3.1.2. Premolares premolares miden entre 7 y 8 mm de ancho, normalmente

Cuando se va a colocar un implante unitario en la posi- es fácil obtener el espacio suficiente para la plataforma del
ción de un premolar ausente, naturalmente prima la oclusión implante (4 mm), además de los 2 mm, tino a cada lado, para
sobre la estética. Teniendo en cuenta que la mayoría de los las papilas y conseguir una buena intercuspidación posterior.

FIGURA 22. A) Los brackets del #11 y el # 21 se colocan más inclinados hacia incisal por dista] para favorecer la aproximación de sus raíces faci-
litando la colocación de los implantes en la posición de ambos incisivos laterales. B) Una vez osteointegrados los implantes , se recolocan los
brackets en sus posiciones normales a fin de revertir la importante aproximación radicular que se obtuvo por el procedimiento anterior.
Los incisivos centrales han recuperado ya su inclinación normal.
450 ... Nl. Varela, R. Fernández

3.1.3. Caninos de extraerse. Si continúa presente el canino temporal y el

La reposición del canino exige un espacio mínimo para
la corona de aproximadamente 7,5 mm, aunque a nivel api-
cal bastaría con 5,5-6 mm.
Muchas veces el implante en esta posición tiene por obje-
to sustituir un canino incluido que por una u otra razón deci-
espacio para la prótesis es insuficiente, se puede comenzar el
tratamiento de ortodoncia sin extraerlo hasta obtener dicho
espacio. Entonces se extraen el canino temporal y el inclui-
do y se realiza el implante en un solo tiempo (Caso n° 2, Fig,
23).

CASO 2: FIGURA 23 probable fracaso en el desplazamiento del superior izquier-

Paciente de 21 años que consulta porque presenta caninos inclui-
dos por palatino.
Diagnóstico: Biotipo braquifacial. Maloclusión de Clase 1 con
sobre^nordida proftnida. Oclusión en tijera izquierda. Diaste^na
interincisal superior. Los caninos temporales superiores no se han
exfoliado. En la radiografía panorámica se confirma la presen-
cia de los caninos superiores incluidos por palatino, siendo la posi-
ción del izquierdo nnry desfavorable.
Plan de tratamiento:
Exposición quirurgica de ambos caninos incluidos para su
tracción a la arcada, poniendo sobreaviso a la paciente del
do.
Corrección de la ntaloclusión dentaria, fundamentalmente de
la sobremordida profunda.
Si fracasa la reconducción ortodóncica, implantes unitaros.
Evolución: La reconducción del canino superior derecho se llevó
a cabo sin complicciones; el izquierdo no respondió a la tracción,
por lo que se realizó su extracción quirtirgica; a la vez que se
extrajo el canino temporal (que se había mantenido en la arca-
da por razones estéticas) se colocó un implante unitario y, en el
mismo acto, se adaptó una corona provisional. La sobremordida
se controló adecuadamente.

A-l)) Fotografías antes del tratamiento.

Evolución de las radiografias panorámicas . E) Antes del tratamiento. F) Durante el tratamiento y antes e la extracción del #23. G) ldei
después de la extracción del 423.

I) Preparando el espacio para el implante. El 1) Vista oclusal mostrando el espacio conse - J) El canino temporal es exodonciado reali-
canino temporal no se ha exfoliado. guido para la colocación de un implante. zando únicamente una incisión intrasulcular.
atamientos coanbinados de ortodoncia y prótesis (1) ... 45

CASO 2: FIGURA 23 (continuación)

K-M) Tras despegar el periostio N. preparar el lecho óseo (K), se coloca un implante de 4*15 ntm. NIk III (Nohelbiocare) (L). El implante
se desatornilla parcialmente para ajustar el pilar STA 451 (3i lmplant Innovations) y se atornilla el conjunto implante-pilar (NI).

N-Q) Sobre el pilar se coloca un aditamento para provisionales, recortado para adaptar una corona preformada de policarbonato (N), la
cual se rebasa sobre el aditamento para provisionales con una resina autopolimerizahle (O). Se retira la resina y se eliminan los restos (P,Q).

R-11 'Iras pulir la corona se cementa con un cemento provisional sin necesidad de dar puntos de sutura al mantener la corona la posición
de la encía (R). Se comprueba que la corona esté libre de contactos oclusales para no interferir con la osteointegración (S). Aspecto de
los tejidos blandos a los 7 días de la intervención . Obsérvese la ausencia de inflamación y cómo se ha colocado la corona ligeramente des-
plazada hacia mesial para posibilitar la posterior mesialización del premolar (T).

U-\V) Evolución después de la colocación del implante y la corona provisional. Se está completando el centrado de la línea media.

m
X-Z) Fotografías después de retirados los aparatos y colocada la prótesis defini-
tiva sobre cl #23.
452 ...
3.1.4. Incisivos inferiores
Para reponer incisivos inferiores el espacio mínimo inter-
apical que debemos obtener es de 5,5 a 6 mm. Los incisi-
vos centrales inferiores tienen un diámetro mesio-distal medio
de 5 mm, por lo cual, al reponerlos, el implante puede que-
dar muy cercano a los dientes adyacentes produciéndose una
pequeña pérdida de altura de la papila que excepcionalmente
podría comprometer la estética Sin embargo, el problema
de espacio que suele plantearse en esta región no es tanto
el interapical como el derivado del escaso grosor del hueso
alveolar.
3.1.5. Molares
Para reponer primeros molares mediante prótesis implan-
tosoportada es recomendable utilizar implantes de diámetro
ancho (5 mm, 5,5 mm o 6 mm), ya que el uso de un implan-
te estándar podría conllevar el riesgo de complicaciones (aflo-
jamiento o fractura del tornillo del pilar, pérdida de oste-
ointegración, fractura del implante) debido a las elevadas car-
gas oclusales soportadas a este nivel. En los casos en los que
la distancia entre las raíces de los dientes contiguos sea de 14
mm o superior (12 mm entre los puntos de contacto), se pue-
den colocar dos implantes de 4 mm de diámetro como alter-
nativa a los implantes anchos.
Si no existe suficiente hueso disponible para la coloca-
ción de implantes y el paciente no está dispuesto a someterse
a técnicas regenerativas, se tendrán que realizar prótesis den-
tosoportadas.
3.2. ¿En qué momento se puede (y se debe) poner un
implante?
3.2.1. Niños y adolescentes
Estudios realizados con animales de experimentación en
crecimiento pusieron de manifiesto la excelente hiocompa-
tibilidad de los implantes en el hueso alveolar jovení3' . Sin
embargo, también se comprobó que su comportamiento en
individuos que no habían completado el desarrollo dento-
alveolar ni el crecimiento facial era distinto que en los adul-
tos°3-3). Sabemos que un implante se comporta en realidad
como un diente anquilosado, de tal forma que si el pacien-
te sigue creciendo, los dientes naturales continúan erupcio-
nando de acuerdo con el crecimiento del hueso que los sopor-
ta, mientras que el implante no experimenta ningún despla-
zamiento. En consecuencia, cuando se coloca un implante en
un individuo que todavía no ha dejado de crecer, se produ-
ce un escalón entre el implante y los dientes naturales adva-
centes(3`) (Figs. 24 y 25).
Por término medio, el crecimiento maxilofacial se inte-
rrumpe en el varón en torno a los 19 ó 20 años y en las niñas
más o menos a los 15. Sin embargo, la decisión sobre el
momento ideal para colocar un implante en un individuo
M. Varela, R. Fernández
joven debe hacerse de forma individual, no en base a esta-
dísticas que sólo nos ofrecen valores medios. La radiografía
de muñeca es orientativa respecto al crecimiento somático
general, pero el método más fiable consiste en esperar a que
haya concluido prácticamente el crecimiento en altura y rea-
lizar una primera cefalometría. Si al superponer sobre dicha
cefalometría otra realizada al cabo de 6 meses no se observa
ninguna modificación, se podrá realizar el implante con la
seguridad de que los cambios eruptivos serán en todo caso
muy pequeños(111). Sin embargo, como veremos a continua-
ción, no se interrumpirán totalmente.
3.2.2. Adultos
En los adultos los implantes se pueden poner en cualquier
momento aunque, como hemos dicho, la creencia generali-
zada de que "los adultos no crecen" ha sido puesta en tela de
juicio en numerosas investigaciones. De hecho se ha demos-
trado que después de los 21 años siguen produciéndose peque-
ños cambios esqueléticos y movimientos eruptivos en ambos
sexos'2'..'i-14). Por supuesto los cambios tardíos en los tejidos
duros de la cara son mucho más lentos y sutiles que los que
se producen en los tejidos blandos, pero afectan tanto a las
dimensiones esqueléticas vertical y horizontal como a la lon-
gitud de las arcadas y la disposición de los dientes. Estos cam-
bios pueden adquirir una gran importancia en pacientes con
implantes unitarios que van a mantenerse en boca por enci-
ma de las dos décadas.
En el varón los últimos cambios en relación con el cre-
cimiento son más tardíos que en la mujer, en la cual se pro-
duce una estabilización entre los 15 y los 25 años. Sin embar-
go, en la mujer se han observado picos de crecimiento entre
los 25 y 35 años que se han puesto en relación con las influen-
cias hormonales propias del embarazo ("aceleración postfer-
tilización del crecimiento'Tj 2"'.
El crecimiento vertical tardío del hueso alveolar, aun-
que es muy lento, al cabo de 20 años puede llegar a com-
portar deficiencias verticales tan importantes como para que
aparezcan escalones de hasta 2 y 3 mm entre el implante y
los dientes adyacentes''"). Afortunadamente esta situación
extrema es poco común y se ve compensada por la tenden-
cia natural al desgaste de los dientes naturales.
A largo plazo también pueden verse desplazamientos
en sentido anteroposterior, sobre todo en la arcada inferior,
quedando por lo general el implante algo retrasado con res-
pecto a los dientes naturales adyacentes como consecuencia
de la vestihuliz_ación tardia de los incisivos inferiores, que
es mayor en la mujer.
Independientemente de estos cambios vinculados con un
"crecimiento residual tardío", la posición de los implantes
puede verse afectada también por la tendencia a la recidiva
de la maloclusión que presentaba el paciente antes del tra-
tamiento. En este sentido es muy importante la estabilidad
Tratamientos combinados de ortodoncia y prótesis (1) ... 4.53

FIGURA 24. Paciente de 12 años con retraso eruptivo y agenesia del #22. A los 15 años, cuando aún no había concluido su crecimiento maxilo-
facial, se realizó un implante unitario para sustituir el #22. El implante no "creció" como el hueso alveolar que lo sustentaba. Por ello, con el
paso de los años, se produjo un escalón entre la corona protética y los dientes adyacentes y un desnivel gingival. A-C) Fotos intraorales iniciales.
D-F) Evolución radiográfica. G-1) Fotos intraorales finales, después de la colocación del implante unitario y la corona de porcelana (el paciente
tiene 15 años). J) Radiografía panorámica dos años después de la colocación del implante. K) Fotografía intraoral cinco años después de la colo-
cación del implante: cl escalón entre la corona protésica y los dientes adyacentes es muy aparente.

interincisal, la cual debe ser un objetivo ortodóncico fun-

FIGURA 25. Paciente de 27 años que presentaba agenesia de los cuatro
bicúspides en los cuadrantes izquierdos . Cuando tenía 14, se cerraron
ortodóncicamente los espacios correspondientes a un bicúspide superior
y a otro inferior y se realizaron dos implantes para sustituir los otros dos.
Al cabo de varios años era evidente la inoclusión por falta de crecimiento
del hueso alveolar donde se habían colocado los implantes.
damental en cualquier paciente que precise implantes en el
frente anterior. Con ese fin hay que controlar sobre todo
los movimientos intrusivos de los dientes adyacentes al
implante ya que, al recidivar, potenciarán los cambios fisio-
lógicos eruptivos tardíos. También hay que evitar las recidi-
vas de las inclinaciones laterales de los dientes adyacentes
al implante, cuyo enderezamiento se ha forzado para ampliar
el espacio a nivel apical y facilitar así la colocación del implan-
te. La recidiva puede conducir a una pérdida del hueso mar-
ginal con la consiguiente repercusión periodontal.
En el paciente adulto, lo ideal es realizar la primera ciru-
gía durante el tratamiento de ortodoncia una vez se ha con-
seguido el espacio necesario y tina adecuada paralelización
de las raíces. De esa forma el ortodoncista sigue trabajando
4,4 ...
durante el periodo de osteointegración y la prótesis se colo-
ca coincidiendo con la retirada de los aparatos. Como vere-
mos más adelante, el periodo de osteointegración normal
varía entre 4 y 6 meses, dependiendo de la ubicación del
implante, pero se puede modificar en función de otras cir-
cunstancias, particularmente cuando se utiliza algún proce-
dimiento de aumento de la cresta. Esto debe tenerse en cuen-
ta desde el principio, realizando una planificación multidis-
ciplinar bien secuenciada. Así se evita la necesidad de man-
tener el espacio para la prótesis una vez termina el trata-
miento de ortodoncia, y el paciente no tiene la sensación
de que el proceso "ha sido eterno".
Sin embargo, esa coordinación tan ajustada no siempre es
posible, ya sea por factores vinculados con la resolución de
la maloclusión, otros aspectos médicos, razones económicas,
etc.
3.3. ¿Cómo se afecta el proceso alveolar cuando no hay
diente?
El diente puede encontrarse ausente bien por agenesia,
por ectopia, por exodoncia o por avulsión. En ausencia de
diente, la cresta alveolar reducida en sentido horizontal o ver-
tical puede imposibilitar la colocación de un implante.
3.3.1. Agenesias
Incisivos laterales
En la agenesia de un incisivo lateral, si el canino tempo-
ral se mantiene en su lugar y no se exfolia y el permanente
erupciona más mesializado, el hueso alveolar no se pierde
(véase Fig. 4). Ésa es la situación ideal cuando el tratamien-
to va a ser el cierre ortodóncico del espacio, pero también es
beneficiosa cuando se va a colocar un implante. En tal caso
esas posiciones de los dientes se pueden mantener hasta que
el paciente alcanza la edad necesaria para realizar el implan-
te. En ese momento se extrae el canino temporal, se distala
el permanente y se dispone de una cresta alveolar adecua-
da para el implante.
Pero es que además parece que la zona de cresta alveolar
edéntula por agenesia de un incisivo lateral se mantiene de
algún modo protegida de la pérdida de hueso, incluso cuan-
do no se ve ocupada por ningún otro diente. En una inves-
tigación realizada sobre 20 pacientes con agenesia de inci-
sivos laterales superiores se comprobó que, 4 años después
de haberse creado espacio para la colocación de un implan-
te, se había perdido menos del 1'% de la cresta alveolar(1`i.
Este hallazgo es muy importante, ya que en un buen núme-
ro de pacientes la agenesia forma parte de una maloclusión
compleja que debe tratarse antes de que se complete el cre-
cimiento maxilofacial del paciente, ya sea por razones orto-
dóncicas o psicológicas. En ese caso, el colocar los caninos en
sus posiciones adecuadas y mantener durante varios años el
M. l'arela. R. Fernández
TABLA III. Conservación de la cresta en casos de agenesias
de incisivos laterales
1. Si el canino temporal no se exfolia y el permanente
erupciona por mesial, se puede posponer el tratamiento en
el frente anterior hasta poco antes de terminar el
crecimiento activo.
2. Si el canino permanente muestra tendencia a la inclusión
por palatino, conviene favorecer su erupción mesial
extrayendo su antecesor temporal.
3. Si el canino permanente erupciona adecuadamente y el
incisivo lateral temporal se exfolia, no importa retrasar
varios años la colocación del implante, ya que la pérdida
de cresta en el espacio edéntulo va a ser poco importante.
4. Si por la gravedad de la maloclusión asociada, u otras
razones, conviene realizar precozmente el tratamiento
ortodóncico y dejar preparado el espacio para realizar el
implante varios años después, la pérdida de hueso será
muy escasa y en la mayoría de los casos no será necesario
recurrir a ninguna técnica regenerativa.
espacio correspondiente a la agenesia hasta su sustitución por
los implantes no comporta en principio pérdida de hueso
alveolar.
La tabla III resume las líneas de actuación en casos de age-
nesias de incisivos laterales de cara a la mejor conservación
de la cresta.
Bicúspides
En lo que se refiere a la agenesia de los segundos bicús-
pides, la pérdida de hueso en sentido vestibulolingual tras la
extracción de los segundos molares temporales alcanza tam-
bién casi la tercera parte del grosor previo a la extracción al
cabo de 4 años. Sin embargo, como la dimensión vestíbulo-
lingual del segundo molar temporal es mayor que la que corres-
pondería a un bicúspide, tal pérdida de hueso, siendo impor-
tante, no compromete la colocación del implante en ese perio-
do de tiempo(4" . Sin embargo, aunque en las agenesias de pre-
molares no se planteen con frecuencia problemas de anchu-
ra de la cresta, sí es común encontrar escasa altura ósea. En la
arcada superior, al ir reabsorbiéndose la raíz del molar tem-
poral sin que exista el germen del bicúspide, el seno maxilar
tiende a ir ocupando este espacio, lo que en ocasiones obliga
a realizar una técnica de elevación de seno para poder colo-
car un implante con la suficiente longitud (Fig. 26).
3.3.2. Avulsión o exodoncia
'I'ras la pérdida de un diente por avulsión traumática o por
exodoncia debida a causas periodontales, infecciosas, caries
intratables, patología endodóncica, anquilosis, impactaciones
irrecuperables, quistes, etc., hay que evitar por todos los
medios la pérdida de cresta. Se ha demostrado que cuando
se extrae un diente en el frente anterior, durante los prime-
Tratamientos combinados de ortodoncia v prótesis (1)
.s 1«5 ,tes
PP.
s`r
FIGURA 26. A) Paciente con múltiples agenesias. Obsérvese cómo la ausencia de los premolares superiores izquierdos ha ocasionado una insu-
ficiente altura ósea probablemente como consecuencia del aumento de la neumatización del seno maxilar con migración en sentido caudal de
su cortical . En el lado contralateral , al no haber agenesias, la disponibilidad ósea es muy superior . B) Ha sido necesario realizar un injerto en el
seno maxilar para permitir la colocación de implantes a ese nivel.
ros 6 meses se pierde casi la cuarta parte de la cresta, y en los
siguientes 4 años un 1 0`o más, con lo que al cabo de 5 años
se ha perdido alrededor de la tercera parte del hueso alveo-
lar('-). Inicialmente el alveolo se reduce por labial, para segui-
damente ir perdiendo altura y por último estrecharse en sen-
tido transversal.
Si el paciente no ha completado su crecimiento y por
tanto no se debe colocar un implante, puede estar indicado
desplazar los dientes adyacentes hacia el espacio edéntulo,
ya sea de forma provisional o permanente.
Si el paciente es un adulto, hay que realizar el implante
con prontitud. Cuando se extrae un diente, al cabo de 6 u
8 semanas normalmente se ha producido la regeneración ósea
en el interior del alvéolo, lo que permite la colocación del
implante sin recurrir a técnicas regenerativas. Sin embargo,
en este corto periodo se produce ya una disminución per-
ceptible de la altura y anchura del proceso alveolar. Por este
motivo, cuando existe un especial compromiso estético, como
ocurre en los pacientes con sonrisa gingival, puede ser reco-
mendable la realización de un implante inmediato post-exo-
doncia. Las principales ventajas de esta técnica son la mayor
conservación del patrimonio óseo y el acortamiento del tiem-
po total de tratamiento. Entre los inconvenientes destacan
un índice más elevado de fracaso del implante y mayores
posibilidades de necesitar técnicas regenerativasi41i. La tabla
IV recoge los criterios de actuación después de una exodoncia
en el adulto.
3.4. Técnicas de aumento de la cresta alveolar
Cuando la cresta alveolar tiene una anchura y/o altura
insuficientes, o cuando su dirección impide la colocación del
implante según un eje adecuado, hay que recurrir a las téc-
nicas regenerativas. En algunas ocasiones estos procedimientos
podrán coincidir con la colocación del implante, pero en otras
tendrán que ser previos a la instalación de la fijación. En aque-
llas situaciones en las que se sospeche la posible existencia
... 455
TABLA W. Criterios de actuación después de una
exodoncia en el adulto
a) Cuando la extracción no comporta compromiso estético:
Diferir la colocación del implante en 2-6 meses.
Si existe un defecto óseo tras la exodoncia, hacer una
técnica de preservación de cresta (injerto óseo con
plasma rico en factores de crecimiento y colgajo
reposicionado coronalmente para conseguir cierre por
primera intención) (Fig. 27).
b) Cuando la extracción comporta compromiso estético:
Intentar colocar un implante inmediato, e incluso una
corona provisional sobre el implante, para conseguir un
perfil de emergencia y una estética óptimos.
Rellenar los posibles defectos óseos con hueso autógeno
obtenido del propio fresado y mezclado con plasma rico
en factores de crecimiento.
Cuando la gravedad del defecto impide la colocación del
implante inmediato, es preferible realizar una técnica de
preservación de cresta con injerto óseo, plasma rico en
factores de crecimiento y un injerto de tejido conectivo
obtenido de la fibromucosa palatina. En estos casos la
colocación del implante se difiere en 3-6 meses (Fig. 28).
de compromiso óseo, la información que proporciona la TC
permite planificar adecuadamente el caso.
La tabla V recoge las técnicas de regeneración a que habi-
tualmente recurren los periodoncistasi19i pero, curiosamen-
te, tal como señala Zachrisson(i, no se hace referencia entre
ellas a las técnicas ortodóncicas a pesar de su incuestiona-
ble eficacia, lo que refleja su desconocimiento por parte de
los dentistas generales.
Y es que desde hace más de una década se sabe que,
mediante movimientos ortodóncicos tanto verticales como
horizontales, se puede regenerar tina cantidad importante de
456 ... M. Varela, R. Fenuinde_

FIGURA 27. A) Paciente adulto en tratamiento de ortodoncia que presenta una fístula en
vestibular del 2" premolar superior derecho. B) Tras levantar un colgajo se evidencia la pre-
sencia de una fisura vertical con una importante destrucción ósea que obliga a exodonciar el
diente. C) El defecto se rellena con una hidroxiapatita reabsorbible (Bio-oss) mezclada con plas-
ma rico en factores de crecimiento obtenido del propio paciente. D) El injerto se cubre con un
coágulo de fibrina obtenido tras la activación del plasma con cloruro cálcico. E) Para conse-
guir un cierre por primera intención se realiza un colgajo desplazado coronalmente. F) A los
seis meses de la intervención se levanta un colgajo para la colocación del implante evidencián-
dose la total regeneración del defecto. G) La calidad Ósea obtenida permite la colocación de un
pilar de cicatrización en esa misma intervención.

cresta alveolar y que, guiando adecuadamente la erupción,
se puede prevenir eficazmente la pérdida de hueso en zonas
edéntulas.
A continuación se describen las técnicas ortodóncicas y
seguidamente las quirúrgicas.
3.4.1. Técnicas ortodóncicas : guía de la erupción y
movimientos ortodóncicos
El ortodoncista puede contribuir a mantener o generar
hueso en la zona receptora de un implante por dos meca-
nismos:
TABLA V. Técnicas de regeneración de la cresta ósea alveolar
realizadas por los periodoncistas o los cirujanos orales
1. Injertos óseos (autoinjertos, aloinjertos, heteroinjertos).
2. Injertos alopásticos.
3. Regeneración ósea guiada.
4. Osteoconducción , osteopromoción y osteoinducción.
5. Osteoconden sa ción.
6. Distracción osteogénica.
7. Ensanchamiento crestal con osteótomos.

a) Guiando la erupción
Como se ha dicho antes, cuando existe agenesia de un
incisivo lateral permanente, se pueden extraer el incisivo
lateral y el canino temporales para favorecer la erupción
mesial del canino permanente. Del mismo modo cuando
falta un segundo bicúspide inferior y el antecesor tempo-
ral muestra tendencia a la infraoclusión o a la exfoliación
precoz, se puede extraer para favorecer la erupción distal
del primer premolar. De esta forma se conserva el hueso
alveolar y, cuando en el momento de poner el implante se
separan los dientes adyacentes para recuperar el espacio,
se genera hueso adicional.
b) Mediante movimientos ortodóncicos dirigidos
La regeneración crestal mediante movimientos ortodón-
cicos dirigidos constituye una excelente alternativa frente a
los métodos quirúrgicos, particularmente en aquellos pacien-
tes que presentan otras alteraciones que pueden beneficiar-
se del tratamiento ortodóncico o que ya lo están recibiendo.
El movimiento debe ser lento para evitar que se produzcan
dehiscencias y las fuerzas aplicadas deben ser ligeras para que
no se desarrollen áreas de hialinización y se favorezca la pro-
liferación de células periodontales que, en definitiva, son
las que inducen a los osteoblastos a generar nuevo hueso(50).
Tratamientos combinados de ortodoncia y prótesis (1) ••• 457

FIGURA 28. A) Paciente con absceso periodontal en mesial del primer premolar superior derecho y bolsa periodontal de 14 mm compatible
con fisura radicular. B) La exodoncia del diente confirma la presencia de una fractura vertical. C-F) El defecto se rellena con una hidroxiapati-
ta reabsorbible (Bio-oss®) y se cubre con un injerto de tejido conectivo obtenido de la fibromucosa palatina de esa zona. G,H) Observése el
aspecto de los tejidos a los 7 días de la intervención. El injerto de tejidos blandos se está revascularizando protegiendo el injerto óseo. 1) Imagen
radiográfica mostrando el relleno total del defecto a los 5 meses de la intervención. J,K) Situación clínica a los 5 meses mostrando el manteni-
miento de la anchura y altura del proceso alveolar.

Extrusión edéntulos atróficos, se puede generar hueso a partir del perios-

Se ha demostrado que la extrusión dentaria produce, no
sólo cambios en los tejidos periodontales, sino regeneración
del hueso alveolart51-'11. En este sentido se ha llegado a reco-
mendar la extrusión ortodóncica extrema de un diente que
va a ser extraído y sustituido por un implante para conseguir
una mayor cantidad de hueso para el mismo(", (Fig. 29).
Sin embargo, es importante subrayar que la extrusión no
genera una nueva inserción periodontal, sino que simple-
mente desplaza la inserción ya existente en sentido coronal;
es decir, este método no sirve para generar hueso alrededor
de la parte de la raíz que ha perdido todas las fibras perio-
dontales("').
Desplazamiento a lo largo de la arcada
Cuando la dimensión transversal de la cresta es inferior a
4 mm, es necesario recurrir a algún procedimiento de rege-
neración para poder poner un implante(411). Se ha demostra-
do en animales de experimentación y en humanos que, des-
plazando los clientes a lo largo de la arcada hacia espacios
tio en el lado de tensión!"-581 -es decir "por detrás" del dien-
te que se está desplazando-. Ello sucede siempre que el movi-
miento se realice lentamente, ya que de otro modo pueden
producirse dehiscencias óseas. Además en el lado de presión
-es decir, en el espacio edéntulo hacia el que se desplaza el
diente pueden aparecer invaginaciones gingivales. En el lado
de presión se genera nuevo tejido óseo a partir del hueso cor-
tical y, así, en el espacio dejado por el diente desplazado se
puede colocar el implante.
También se ha demostrado que cuando el seno maxilar
se ha neumatizado y ha invadido el hueso maxilar imposi-
bilitando la colocación de un implante, el desplazamiento
ortodóncico controlado de un premolar a su través permite
obtener hueso alveolar sin tener que recurrir a técnicas de
elevación del senos`"1.
3.4.2. Técnicas quirúrgicas
Las técnicas quirúrgicas que actualmente se utilizan para
aumentar el hueso alveolar son:
458 ... M. 1,iirehi, R. Fernán de

FIGURA 29. Paciente de 34 años sometida a tratamiento de ortodoncia como parte de un proyecto terapéutico que incluye la extracción del
#21 (que se considera irrecuperable), y su sustitución por una prótesis sobre implante unitario. Además se colocarán carillas en el frente ante-
rior. A-E) Antes de extraer el #2 1 se procede a su extrusión ortodóncica para ir generando hueso alveolar ( fotografías seriadas en el curso de
8 meses ). F-H) En las radiografías periapicales realizadas cada dos meses en el curso del proceso , puede observarse cómo la lenta extrusión del
diente va acompañada de formación de hueso por apical y por mesial del incisivo central desplazado . l) Tras la colocación del implante. J) Se
ha colocado una corona provisional y se observa la mejoría del margen gingival.

- Procedimientos de regeneración ósea guiada.
- Injertos óseos.
- Expansión de la cresta con osteótomos.
A esas técnicas se añade la aplicación de plasma rico en
factores de crecimiento (PRGF).
3.4.2. 1. Procedimientos de regeneración ósea guiada
En el campo de la odontología, la regeneración tisular
guiada es sin lugar a dudas el procedimiento quirúrgico que
ha sido objeto del mayor número de estudios científicos
durante las dos últimas décadas, tanto en animales como en
humanos , y su eficacia ha quedado ampliamente confirma-
da. Consiste en la aplicación de una barrera (membrana) para
aislar un defecto óseo, impidiendo la llegada de células que
no tienen capacidad de formar hueso y favoreciendo la repo-
blación de la herida con células progenitoras osteoblásticas.
Las membranas no actúan sólo como barreras físicas prote-
giendo de algún modo los procesos regenerativos frente a los
fenómenos inflamatorios que pueden poner en peligro la
osteointegración , sino que sustentan por si mismas proce-
sos biológicos muy complejos que conducen a la repoblación
celular con creación de nuevo tejido óseo'," 9.
Las membranas se pueden utilizar para conseguir aumen-
tos de anchura y/o altura del proceso alveolar, e incluso per-
miten tratar dehiscencias y fenestraciones sobre implantes
incrementando la dimensión ósea por vestibular, por lingual
o por incisal('HH). Si el defecto óseo que se quiere regenerar es
pequeño, se pueden utilizar membranas reabsorbibles, cuyo
manejo es más sencillo y el riesgo de complicaciones posto-
peratorias como, por ejemplo, una exposición de la mem-
brana, es menor. El principal inconveniente de estas mem-
branas es que se reabsorben en un periodo de 3 a 6 meses y
conservan el efecto barrera durante un tiempo todavía más
limitado . Por otra parte , debido a su flexibilidad, no tienen
una función mantenedora de espacio, lo que obliga a com-
binarlas con un material de injerto para que no se colapsen
en el interior del defecto. Cuando el defecto en la cresta es
importante o se quiere conseguir un aumento en sentido ver-
tical, se recomienda el uso de membranas de politetrafluo-
roetileno expandido ( PTFEe) reforzadas con láminas de tita-
nio. Este tipo de membranas sí permiten mantener perfec-
tamente el espacio y además su efecto barrera se mantiene
durante el prolongado periodo de tiempo necesario para que
concluya el proceso de regeneración , que en estos casos es
de 6 al 2 meses. Además , la colocación de un material de
injerto bajo la membrana aumenta las posibilidades de con-
seguir un mayor volumen de tejido(62-6f).
3.4.2.2. Injertos óseos
Los injertos pueden ser:
- Autoinjertos, de hueso obtenido de la tuberosidad, la
rama o la sínfisis mandibulares, o de otra parte del cuerpo
del propio paciente. El hueso autógeno puede aplicarse en
forma de fragmentos o como un bloque óseo.
- Aloinjertos, que provienen de un individuo de la misma
especie que el receptor. En este grupo podemos destacar los
injertos óseos congelados procedentes de banco de hueso y
el hueso liofilizado desmineralizado.
- Heteroinjertos, obtenidos de un donante de otra espe-
cie como, por ejemplo, las hidroxiapatitas reabsorbibles de
Tratamientos combinados de ortodoncia y prótesis (1) ... 459

TABLA VI. Recomendaciones cuando se va a colocar un implante en un proceso alveolar con déficit óseo

• Si el defecto óseo es muy acusado con pérdida de anchura y altura de la cresta (Fig. 30):
Utilizar técnicas de regeneración ósea guiada con membranas de PTFEe reforzadas con titanio.
Como material de injerto emplear hueso autógeno en partículas, o bien una mezcla de éste con una hidroxiapatita
reabsorbible o hueso liofilizado desmineralizado.
Si se mezcla el injerto con plasma rico en factores de crecimiento, se puede obtener un beneficio adicional.
El implante se podría colocar en la misma intervención, pero es preferible esperar a que se produzca la regeneración para
evitar que queden espiras del implante expuestas.

• Si el proceso alveolar es estrecho y su dirección coincide con el eje ideal de colocación del implante (Fig. 31A,B):
- Expansión de la cresta con osteótomos.

• Si el proceso alveolar es estrecho y su dirección no coincide con el eje ideal de colocación del implante (Hg. 31 D,E):
Colocar el implante en la posición ideal cubriendo las espiras expuestas con plasma rico en factores de crecimiento mezclado
con hueso obtenido del propio fresado y recuperado con un filtro de hueso.
Si es necesario, cubrir el material de injerto con una membrana rebsorbible (Fig. 32).

• Cuando la cresta ósea es estrecha y la estética de los tejidos blandos periimplantarios resulta fundamental:
Colocar un injerto de hueso autógeno obtenido del mentón o de la rama mandibular. En este caso conviene diferir la
colocación del implante en 5 ó 6 meses (Fig. 33).

¡En todos los casos, considerar individualizadamente las posibilidades de obtener hueso mediante movimientos ortodóncicos!!

origen bovino que, gracias a su efecto osteoconductor, facili-
tan la regeneración ósea.
- Injertos aloplásticos, materiales biocompatibles no pro-
cedentes de seres vivos. Muchos de ellos no son reabsorbi-
bles (hidroxiapatitas porosas y no porosas, polímero cálcico
de polimetacrilato e hidroxietilmetacrilato) y su uso en com-
binación con implantes se desaconseja. Por el contrario, los
cristales bioactivos de sílice y el fosfato tricálcico permiten
obtener regeneración ósea.
3.4.2.3. Expansión de la cresta
[.a técnica de expansión de la cresta con osteótomos se
puede utilizar en el maxilar superior cuando la anchura del
proceso alveolar es reducida para evitar las técnicas regene-
rativas más complejas. Consiste en desplazar las corticales lin-
gual y vestibular por medio de instrumentos cónicos de diá-
metro creciente, creando microfracturas en ellas. Con esta téc-
nica se pueden conseguir incrementos de la anchura de la cres-
ta de 2, o incluso 3 mm, lo que permite colocar el implante
sin que se produzcan dehiscencias óseas. También se puede
realizar la expansión de la cresta con un bisturí piezoeléctri-
co<671i.
plaquetas y en cl propio plasma sanguíneo existen cantida-
des importantes cíe factores que promueven la regeneración
ósea. Al paciente se le extraen 10-20 cc de sangre que se cen-
trifugan para separar una fracción de plasma muy rico en pla-
quetas y factores de crecimiento . Este plasma se activa con
cloruro cálcico y se mezcla con un material de injerto (hueso
autógeno, hidroxiapatita reabsorbible , hueso liofilizado des-
mineralizado, etc.). El proceso de agregación plaquetaria y la
formación de fibrina a partir del fibrinógeno plasmático cohe-
siona perfectamente las partículas óseas del injerto, asegu-
rando su estabilización en la zona a regenerar . Por otro lado,
la liberación de factores de crecimiento estimula la diferen-
ciación y proliferación de células progenitoras osteoblásticas.
Con esta técnica se acelera el proceso de regeneración y
se incrementa la cantidad total de hueso regenerado. Ade-
más se acorta en algunos meses el tiempo total de espera para
la finalización del tratamiento( --•-').
Aunque algunos aspectos están un tanto controvertidos, se
pueden hacer ciertas recomendaciones cuando se va a colocar
un implante en un proceso alveolar con déficit óseo (Tabla VI).
3.4. Fases en la colocación del implante

3.4.2.4. Factores de crecimiento 3.4.1. Selección del implante

Son proteínas de señalización que intervienen en la rege- En la actualidad existen numerosos sistemas de implan-
neración tisular. Concretamente en los gránulos alfa de las tes y la elección de uno u otro muchas veces depende sim-
460 ... M. I'arela, R. Fernández

FIGURA 30. A,B) Paciente con anchura y altura insuficientes del proceso alveolar para colocar implantes. C) Imagen radiográfica tras la colo-
cación de un injerto de hueso autógeno particulado obtenido del mentón y una membrana no reabsorbible de politetrafluoroetileno expandi-
do con refuerzos de titanio (Goretex). D) Imagen clínica a los 7 días de la intervención mostrando el aumento de volumen conseguido en el
proceso alveolar. E) Imagen radiográfica a los 12 meses de la intervención tras la colocación de los pilares de cicatrización. F) Imagen radiográ-
fica a los 5 años de la colocación de los implantes mostrando la estabilidad de los tejidos duros periimplantarios.

FIGURA 31. A) Cresta ósea con suficiente altura y anchura para la colocación de implantes. B) Hueso basal mandibular con gran reabsorción
y densidad que permite colocar implantes cortos. C) Cresta ósea estrecha que requiere la realización de técnicas regenerativas para la coloca-
ción de implantes. D) Cresta ósea con altura y anchura adecuadas pero cuya dirección impide la colocación de implantes con una angulación
correcta, salvo que se realicen técnicas regenerativas. E) Cresta ósea ancha pero con corticales y trabéculas finas que pueden dificultar la obten-
ción de tina buena estabilidad del implante.

plemente de la experiencia del cirujano. Sin embargo, aun-
que la bibliografía disponible no permite determinar cuál es
el sistema más recomendable, sí que se pueden desaconsejar
algunos de ellos en determinadas situaciones.
¿Implante roscado o impactado?
La estabilidad a largo plazo de los implantes roscados
ha sido ampliamente confirmada en distintas investigacio-
nes. Por el contrario en algunos trabajos se ha evidenciado
una pérdida progresiva de hueso a medio y largo plazo alre-
dedor de implantes impactados , por lo que en estos momen-
tos se desaconsejan.
¿Sistemas de una fase o de dos fases?
Los sistemas de implantes de una fase son aquellos en los
cuales queda un cuello rodeado por la encía y que, por lo
tanto, permanecen expuestos en la primera cirugía. Al estar
integrados el implante y el pilar en una sola pieza, no exis-
te una interfase entre ambos en la que siempre proliferan
bacterias. Sin embargo, estos sistemas tienen el inconveniente
de que, si la encía se retrae en el postoperatorio, puede que-
dar expuesto el titanio, comprometiendo seriamente el resul-
tado estético. Además, las opciones protéticas son más redu-
cidas que con los sistemas de dos fases.
En los sistemas de dos fases, la cabeza del implante queda
más sumergida y la encía rodea el pilar de prótesis. Dado que
se puede seleccionar la altura del pilar e incluso se puede
hacer la prótesis directa al implante, aumentan las posibili-
dades de conseguir un resultado estético favorable cuando la
encía se retrae.
Como regla general, en aquellas situaciones en las que
el grosor de los tejidos blandos es importante o la estética a
Tratamientos combinados de ortodonda y prótesis (I) ••• 461

FIGURA 32. A) Paciente que presenta un defecto en la cresta con perdida total de la cortical vestibular. B) Tras la colocación de un implan-
te de diámetro ancho (Osseotite 5 * 13 mm 3i Implant lnnovations) para conseguir una buena estabilidad primaria, quedan espiras expues-
tas. C) El defecto es cubierto por hueso autógeno obtenido durante el fresado para la preparación del alvéolo. D) Se coloca una membra-
na de colágeno. E,F) Aspecto clínico en el momento de la segunda cirugia a los 5 meses. Obsérvese la total regeneración del defecto
obtenida. G) Tras la colocación de la corona definitiva se ha conseguido una estética favorable con mantenimiento de la altura del mar-
gen gingival.

■
L.

FIGURA 33. A,B) Paciente con ausencia del incisivo superior izquierdo y defecto importante en el proceso alveolar. C) Durante el tratamien-
to de ortodoncia para conseguir un espacio mesio-distal adecuado para la reposición del diente, se realiza un injerto en bloque tomado del men-
tón. D) Situación clínica a los 6 meses tras haber conseguido espacio suficiente para la colocación del implante. Obsérvese cómo se vislum-
bran los tornillos de fijación del injerto a través de la mucosa. E) La regeneración conseguida permite la colocación de un implante y un pilar
cera-une. F) Antes de suturar el colgajo se cementa una corona provisional que evitará el uso de una prótesis removible, permitirá mantener el
espacio y retirar los brackets.
462 ...
nivel del margen gingival no es fundamental , podrían estar
indicados los implantes de una sola fase. Por el contrario, en
el resto de situaciones los implantes de dos fases ofrecen más
versatilidad y menores riesgos.
¿Qué superficie de implante seleccionar?
La superficie de titanio mecanizado posibilita una mayor
estabilidad de los tejidos periimplantarios frente a las agre-
siones bacterianas en comparación con la hidroxiapatita y el
plasma spray de titanio, en los cuales las periimplantitis son
más frecuentes . Sin embargo, con las superficies lisas la osteo-
integración es más lenta y el índice de fracasos es mayor en
huesos de mala calidad . Los diseños de implante híbridos en
los que la parte coronal es de titanio mecanizado y el resto
es rugoso, o los implantes de titanio mecanizado cuya super-
ficie ha sido tratada mediante distintos procedimientos (tra-
tamiento con ácido, arenado, electrólisis, bombardeo con par-
tículas de óxido de titanio o de fosfato cálcico ), parecen ofre-
cer ventajas con respecto a los anteriores . Sin embargo, toda-
vía son necesarios nuevos estudios a largo plazo para decidir
qué superficie de implante es la más recomendable en cada
caso.
Independientemente del sistema de implantes que se uti-
lice, se pueden hacer una serie de consideraciones generales
cuando se van a colocar implantes unitarios:
- Si se dispone de suficiente altura de hueso, se utilizarán
implantes de al menos 13 mm de longitud . Se evitarán
los implantes de menos de 10 mm, utilizando técnicas
regenerativas si es necesario.
- Los implantes de diámetro estrecho ú nicamente se deben
utilizar para reponer incisivos laterales superiores e infe-
riores.
- Para reponer molares están indicados los implantes de 5-
6 mm de diámetro . En aquellos casos en los que la cres-
ta sea estrecha , si el espacio mesio-distal lo permite, se
colocarán dos implantes de 3,75-4 mm. Si no es así, se
recurrirá a la regeneración.
3.4.2. Planificación quirúrgica
Cuando se van a poner implantes en el frente anterior, al
planificar la primera cirugía de colocación de la fijación hay
que tener en cuenta tres dimensiones: la posición vestibu-
lolingual de la cabeza de la fijación, la angulación vestibu-
lolingual y la profundidad del implante.
Posición vestibular
La posición en que debe quedar la cabeza del implante
dependerá del grosor del periodonto y de la forma del pro-
ceso alveolar. El problema fundamental que se suele presentar
en el sector anterior se deriva de la dirección hacia vestibu-
lar y coronal que tiene el proceso alveolar que impide la colo-
cación del implante con la angulación ideal . Cuanto más fino
M. L'nrela, R. Fenuíndez
sea el periodonto y mayor la inclinación del proceso alveo-
lar hacia vestibular, más desplazada hacia palatino tendrá que
quedar la cabeza del implante. Si el proceso alveolar per-
mite la colocación del implante en una dirección más verti-
cal y el periodonto no es fino, se podrá dejar la cabeza del
implante algo vestibulizada.
Angulación vestibulolingual
El implante debe dirigirse hacia el borde incisal de los
dientes anteriores o a la fosa central de los posteriores. Sin
embargo, en ocasiones , la forma y anchura del proceso alve-
olar impide colocar el implante con la angulación correcta.
Cuando existe una discrepancia importante entre la direc-
ción ideal del implante y la que resulta posible en el pacien-
te, hay que recurrir a las técnicas regenerativas para no com-
prometer el resultado estético final.
Profundidad
La profundidad del implante debe ser de 3 ó 4 mm por
debajo del margen gingival que se desea en la restauración
definitiva. De esta forma se pueden dejar 2 ó 3 mm de por-
celana bajo el tejido, con lo que se consigue un mejor surco
y un color de encía más natural. Sin embargo , no hay que
olvidar que cuando la profundidad excede los 4 mm, el man-
tenimiento de los tejidos periimplantarios se dificulta , aumen-
tando la flora periodontopatógena y el riesgo de mucositis
periimplantaria e incluso de periimplantitis.
3.4.3. Inserción del implante
Uno de los principales problemas de los implantes cuan-
do se reponen dientes unitarios es que, mientras en los dien-
tes la unión amelocentaria y el margen óseo se encuentran a
distinto nivel en las caras proximales , vestibular y lingual, en
la cabeza del implante no existen tales diferencias . Cuando
se coloca un implante y se realiza la restauración protética,
va a existir una interfase implante-pilar con proliferación bac-
teriana que ocasiona reabsorción ósea, quedando el margen
óseo unos 2 mm apicalmente a esta unión . Si se sumerge en
exceso el implante , la reabsorción ósea será mayor , pudiendo
aparecer secundariamente una recesión gingival por vesti-
bular y pérdida de altura de las papilas, especialmente en
pacientes con periodonto fino. Si , por el contrario , el implan-
te queda poco sumergido, no se conseguirá un perfil de emer-
gencia correcto, e incluso en la zona vestibular podría quedar
visible el metal del pilar o la cabeza del implante.
En pacientes periodontalmente sanos hay que dejar situa-
da la cabeza del implante 3 mm apicalmente a la unión ame-
locementaria de los dientes adyacentes (Fig. 34).
De esta forma se obtiene un buen perfil de emergencia y
la reabsorción ósea no afecta a los tejidos de soporte de los
dientes adyacentes , lo que favorece la estabilidad de las papi-
las. Cuando los dientes adyacentes presentan pérdida de hueso
Tratamientos combinados de ortodoncia y prótesis (1)
.I
FIGIRA 34. Cuando el hueso alveolar está totalmente conservado,
la .aheza del implante debe quedar a 3 mm de la unión ameloce-
mentaria de los dientes contiguos.
por periodontitis, la cabeza del implante se deja a nivel del
reborde alveolar.
En el maxilar superior se tratará de colocar implantes con
una longitud suficiente como para conseguir su anclaje en la
cortical de la fosa nasal o del seno maxilar. Con este anclaje
bicortical se aumenta la estabilidad primaria del implante, lo
que en muchas ocasiones permite darles una función inme-
diata.
3.4.4. Carga del implante
En el momento actual tienen poca validez los periodos
de espera para la carga del implante preconizados por Brá-
nemark (6 meses en el maxilar superior y 4 en el inferior), y
se tiende a individualizar la situación en cada paciente. El
tiempo de espera depende de los siguientes factores:
- Calidad ósea.
- Estabilidad primaria del implante.
-'t'ipo de implante.
- Cargas oclusales que va a recibir el diente.
Si la estabilidad primaria del implante es óptima, el
implante está anclado en corticales óseas y las fuerzas que va
a recibir el diente son mínimas, la corona se podrá colocar
coincidiendo con el procedimiento del implante. Si, por el
contrario, se ha colocado un implante en zona de molares
donde las cargas oclusales son importantes y el hueso es tipo
IV, hay que esperar de 6 a 9 meses para la colocación de la
corona.
La oclusión que tengan las coronas unitarias implantoso-
portadas influye significativamente sobre la supervivencia de
los implantes. Los implantes soportan bien las fuerzas ver-
ticales, pero cuando no están ferulizados (implantes unita-
rios) toleran mucho peor las fuerzas oblicuas.
En zona de premolares y molares las coronas se diseñan
para que en máxima intercuspidación sólo existan contactos
leves, preferentemente en la fosa. En los movimientos de late-
ralidad y protusiva no debe existir ningún contacto En el sec-
tor anterior, la corona implantosoportada se deja sin contac-
••• 4t11
a AM in a M^^
FIGURA 35. Este paciente, al que se habia colocado un implante para
sustituir el #22 ausente por agenesia, presentaba apretamiento noctur-
no, por lo que se decidió poner una férula con la doble función de pre-
venir la sobrecarga oclusal sobre el implante v actuar como retenedor.
tos, de forma que participan en los movimientos disclusi-
vos únicamente los dientes naturales.
Si el diente antagonista sólo tiene posibilidad de contac-
tar con la corona implantosoportada , se colocará una férula
de descarga para uso nocturno a fin de evitar su extrusión.
La férula es asimismo necesaria en todos los pacientes que
tengan un hábito de apretamiento nocturno para prevenir
las sobrecargas oclusales sobre el implante que podrían con-
ducir a su fracaso. Además, esta férula cumplirá funciones de
retenedor en el maxilar superiorI`') (Fig. 35).
3.4.5. Prótesis provisionales
Como ya hemos dicho, en algunos casos se puede planifi-
car el tratamiento multidisciplinar de forma que el implante
se coloque unos meses antes de finalizar el tratamiento de orto-
doncia para que la osteointegración tenga lugar en ese perio-
do. Así se puede retirar el aparato de ortodoncia y colocar las
prótesis definitivas prácticamente de forma simultánea. Sin
embargo ello no siempre es posible y hay que colocar una res-
tauración provisional, en cuyo caso se puede optar por algún
sistema removible o por una prótesis adherida. Las primeras
resultan fáciles de limpiar y facilitan los procedimientos del
cirujano, pero tienen el riesgo de que, si se diseñan mal, se afec-
ta la encía por efecto de la compresión. Ello puede tener reper-
cusiones graves, particularmente si se han puesto injertos o
cuando la estabilidad primaria de los implantes es dudosa. Los
puentes provisonales adheridos son más cómodos y estéticos
y mantienen mejor el tejido interproximal de cara a la forma-
ción de las papilas. Además evitan las compresiones indesea-
bles sobre los tejidos periimplantarios, lo que resulta funda-
mental durante el proceso de osteointegración.
3.4.6. Descubrimiento quirúrgico del implante
La correcta planificación de la cirugia de conexión de pila-
res es fundamental para la obtención de un resultado esté-
tico óptimo en la futura restauración protética (Caso n° 3,
Fig. 36). Tradicionalmente se ha recomendado realizar una
incisión circular sobre la encía que cubre el tornillo de cie-
464 •••
rre y, una vez retirado el tejido blando delimitado por la inci-
sión, colocar un pilar de cicatrización de 5 mm de diámetro.
Si bien esta técnica puede estar indicada cuando no exis-
te compromiso estético y el paciente tiene una buena canti-
dad de encía queratinizada, difícilmente puede ser acepta-
ble cuando queremos conseguir la misma arquitectura gin-
gival y forma de la corona que tendría el diente natural ausen-
te. Si se realiza la exposición quirúrgica según la técnica tra-
dicional, la corona que se coloque tendrá un diámetro a nivel
del cuello de 5 mm, tanto en sentido mesio-distal como ves-
tíbulo-lingual. Estas proporciones son diferentes a las de los
dientes naturales; por ejemplo, el incisivo central superior
tiene un diámetro medio a nivel del cuello de 7 mm en sen-
CASO 3: FIGURA 36
Paciente de 15 años que solicita tratamiento por presentar una
maloclusión compleja con agenesias múltiples . Menarquia a los
12 años.
Diagnóstico : Biotipo mesofacial con hipoplasia maxilar y lige-
ra prognacia mandibular. Asimetría facial moderada con (les-
viacion del mentón a la derecha (origen mixto anatmnico-fun-
cional). Compresión palatina acusada.
Clase 1 con tendencia a la Clase III de Angle ; oclusión cruzada
derecha completa ; agenesia de: #12, #22, #15, #25, #35, #45;
microdoncia del #4 1. #23 incluido por palatino.
A-E) Fotografias intraorales iniciales.
G) Radiografía panorámica ini-
cial (obsérvense las agenesia:
multiples y el #23 incluido).
M. [,tirela, R. Fernández
tido mesio-distal y 6 mm en el buco-lingual. Es decir, existi-
ría una asimetría notable entre el diente natural y la corona
implantosoportada. Una posible opción es confeccionar coro-
nas provisionales con diámetros crecientes que se colocan en
sucesivos días y que van distendiendo la encía hasta conse-
guir un perfil de emergencia adecuado. Sin embargo, esta
solución es dolorosa, aumenta el número de visitas y enca-
rece el coste del tratamiento.
Para conseguir un buen perfil de emergencia y una correc-
ta armonía de los tejidos blandos es preferible realizar una
incisión horizontal sobre la cresta desplazada hacia lingual,
y levantar un colgajo de espesor total que permita exponer
el implante. Una vez retirado el tornillo de cierre se pone un
Plan de tratamiento : Expansión de la arcada superior. Expo-
sición quirúrgica y reconducción del #23 a la arcada . Correc-
ción de las relaciones interarcadas. Sustitución por implantes
del # 12 y el #22. Los bicúspides se sustituirán en un segundo
tiempo.
Evolución : Se obtuvo una buena expansión y el #23 fue expues-
to y reconducido a la arcada . Cuando la paciente hubo cumpli-
do los 18 años, se colocaron los implantes unitarios con sus corres-
pondien tes coronas provisionales en las posiciones del #12 y #22
ausentes; la colocación de las definitivas se pospuso por razones
sociales.
F) Telerrad iografia lateral inicial.
Tratamientos combinados de ortodoncia y prótesis (1) ... 46

CASO 3: FIGURA 36 (continuación)

11-K) fotografías intraorales intratratamiento: se ha obte-

nido la expansión del paladar p está preparado el espacio
para la exposición quirúrgica del #23. Con la colocación
más apical del bracket del # 11 se trata de resolver en parte
el desnivel gingival.

L) El #23 se ha reconducido. Los hrackets del M,N) Imágenes clínicas mostrando el espacio conseguido para la colocación de los implantes.
#l 1 y el #21 se han recolocado para favore-
cer la aproximación radicular de los mismos.

O) Tras la preparación del lecho, los indica- P) El espacio existente permite la colocación Q) Imagen clínica tras la colocación de los
dores de posición muestran la correcta direc- de 2 implantes de 3,7 5 mm de diámetro. pilares Ceraone.
ción de las preparaciones.

R) Los aditamentos de provisionales se recor- S) I.as coronas provisionales confeccionadas T) Los colgajos se suturan alrededor de las
tan para permitir la colocación de las coronas directamente en boca se cementan. coronas.
provisionales.
466 ••• M. ¡'tire¡¿¿, R. Fernández

CASO 3: FIGURA 36 (continuación)

U) El arco utilitario ha dificultado la higiene

y favorecido la gingivitis alrededor de las coro-
nas provisionales.

y) Desviación del mentón cha. \\',X) Evolución de la asimetria del mentón: aunque persistí
claramente.

M
B,Y) Los cambios oclusales han sido significativos teniendo en cuenta el punto de partida. Los Z) Con la ayuda de una cartulina negra se
márgenes gingivales se han nivelado y la oclusión cruzada se ha podido corregir aunque, dada regularizan los bordes incisales.
la edad de la paciente, ha habido que aceptar un exceso de vestihulización en los caninos y la
línea media no ha podido centrarse totalmente, en parte debido a la microdoncia del #4 1.

pilar definitivo para prótesis cementada. A continuación se
coloca una corona hueca de resina previamente confeccio-
nada en el laboratorio o una corona de policarbonato para
provisionales que se rebasa con resina autopolimerizable
directamente en boca: se eliminan las rebabas, se pule la coro-
na y se cementa provisionalmente. Por último se sutura el
colgajo alrededor del diente recién colocado. Con está téc-
nica, la encía se adapta al perfil de emergencia ideal del dien-
te y se consigue mayor volumen de tejidos blandos por ves-
tibular, disminuyendo el riesgo de que el margen gingival
quede tras la cicatrización en una posición más apical que en
los dientes contiguos. Es conveniente esperar uno o dos meses
para que los tejidos hayan cicatrizado perfectamente antes
de realizar la corona definitiva.
Otra posibilidad consiste en tomar una impresión direc-
ta al implante en la cirugía de colocación de la fijación. El
laboratorio confeccionará una corona provisional que se colo-
cará coincidiendo con la segunda cirugía, una vez integrado
el implante.
3.4.7. Tipos de prótesis sobre implantes unitarios en el
frente anterior
Existen diversas opciones de restauración protética sobre
implantes, no sólo dependiendo del tipo de conexión implan-
te-pilar (hexágono externo, interno, cono, almena, etc.), sino
dentro de un mismo sistema de implantes. Así, por ejemplo,
si se utilizan implantes de hexágono externo, existen múlti-
ples opciones de restauración con prótesis unitaria:
- Corona de porcelana cementada sobre pilar de tita-
nio, cerámica o zirconio.
- Corona de metal porcelana cementada sobre pilar de
titanio o colado tipo UCLA.
"Tratamientos combinados de ortodoncia y prótesis (I)
- Corona de metal porcelana atornillada sobre pilar de
titanio o directamente al implante.
La elección entre una de estas opciones depende funda-
mentalmente de la posición de la cabeza del implante, la
angulación de éste, el grosor de los tejidos blandos y la pre-
sencia o ausencia de sonrisa gingival.
Si la cabeza del implante queda prácticamente yuxta-
gingival y el paciente muestra esta zona al sonreír , se deben
utilizar pilares de porcelana o de zirconio cementando sobre
ellos una corona de porcelana , con lo que se evita la pre-
sencia de zonas visibles de metal . Si la angulación del implan-
te posibilita la emergencia del tornillo de fijación de la pró-
tesis por lingual, la colocación de una corona de metal por-
celana directamente atornillada sobre el implante también
permite obtener una estética adecuada.
Si la angulación de la fijación no es la ideal y ésta emer-
ge excesivamente hacia vestibular o lingual, se debe colo-
car un pilar colado tipo UCLA sobre cl que se cementa la
corona . Otra posibilidad es utilizar un pilar de titanio meca-
nizado tallado en el laboratorio a partir de una impresión
directa al implante.
Si los tejidos blandos tienen un grosor importante y la
fijación queda muy sumergida , es preferible utilizar pilares
de titanio mecanizado que, debido a su mayor biocompati-
bilidad, permiten una mayor estabilidad de los tejidos blan-
dos periimplantarios disminuyendo el riesgo de aparición de
problemas inflamatorios
3.4.8. Los tejidos blandos alrededor del implante: la
papila como necesidad estética en implantología
Al igual que la encía protege al periodonto, el anclaje óseo
del implante necesita la barrera de protección que le ofrece
el tejido blando circundante(7`). Una causa importante de fra-
caso de los implantes es la falta de inserción del tejido con-
juntivo a la superficie del implante, con la consiguiente for-
mación de bolsas. Se ha dedicado un gran esfuerzo investi-
gador a la búsqueda de técnicas para conseguir una mayor
inserción periodontal y combatir la degradación epitelial a
nivel de la unión implante-tejido gingival, pero aún no cono-
cemos los mecanismos biológicos que intervienen en esas
interacciones.
Restablecer la cresta alveolar consiguiendo un buen con-
torno gingival es, sin duda, el objetivo fundamental de todos
los profesionales implicados en la restauración con implan-
tes unitarios en el frente anterior, y lo que diferencia un resul-
tado excelente de otro mediocre o inadmisible. Con ese fin
se han descrito diversas técnicas para reducir en lo posible la
recesión de la encía y generar o conservar una buena papi-
la c"^ Muchas de esas técnicas han permitido obtener resul-
tados muy buenos en casos aislados, pero no de forma pre-
decible en todos los pacientes. En un estudio realizado sobre
25 implantes unitarios en 21 paciente0'') se comprobó que,
... 467
tras la primera cirugía, se perdía alrededor del 50",10 de la papi-
la adyacente al implante pero que, posteriormente, sin nin-
guna manipulación de los tejidos blandos, se producía un
mayor o menor grado de regeneración en un periodo de 1 a
3 años. En un 58% de los casos la recuperación era comple-
ta. Según el autor, esta regeneración espontánea podría deber-
se a la organización del tejido hiperplásico originado como
respuesta al acúmulo crónico de placa, pero esa explica-
ción resulta cuanto menos discutible.
En cuanto a la recesión en sentido vertical, se sabe que
tras la colocación del implante se produce una cierta rece-
sión. En una investigación en la que se analizó la evolución
del tejido blando marginal en una serie de implantes colo-
cados en dientes maxilares, se comprobó que la recesión alcan-
zaba 0,4 mm a los 6 meses y 0,7 a los 24 por la cara bucal('"
Estos resultados se confirmaron posteriormente en otro estu-
dio sobre implantes en los que se realizó cirugía de aumen-
to de los tejidos blandos, comprobándose que la recesión era
similar'`''-). Debido a todos estos factores, es importante pre-
ver la posible recesión de los tejidos blandos antes de reali-
zar la cirugía de conexión de pilares. Cuando el paciente tiene
un periodonto fino y existe un compromiso estético, hay que
emplear técnicas reconstructivas de tejidos blandos como se
explica en el apartado anterior. Con respecto al problema de
la papila, su presencia o ausencia va a depender fundamen-
talmente de la distancia de la cresta ósea al punto de con-
tacto de los dientes. Cuando este espacio es menor o igual
a 5 mm, existirá papila en el 100% de los casos. Cuando el
hueso está en un nivel más apical, el empleo de técnicas de
cirugía plástica periodontal y el desplazamiento de los pun-
tos de contacto hacia apical permite obtener una estética
aceptable en la mayoría de los casos("'¡ (Fig. 37).
Cuando existe un defecto óseo que afecta a los dientes
adyacentes, se pueden combinar técnicas regenerativas con
el movimiento de ortodoncia, desplazando los dientes hacia
el tramo edéntulo para incrementar el volumen de la papi-
la.
3.4.9. Mantenimiento del implante
Para mantener sanos los tejidos blandos circundantes, nor-
malmente se recomiendan los mismos procedimientos de
control de placa indicados en dientes naturales, junto con una
evaluación periodontal periódica. Cuando los procedimien-
tos de higiene son adecuados, la aparición de alteraciones
inflamatorias en los tejidos blandos periimplantarios, inclu-
so con formación de tejido hiperplásico, se puede deber a un
mal ajuste de la prótesis que deberá ser corregido, o sim-
plemente a un aflojamiento del tornillo del pilar, en cuyo
caso bastará con apretarlo de nuevo para que se resuelva el
problema en pocos días. Cuando se colocan coronas cemen-
tadas es importante asegurarse de que no queda ningún resto
de cemento subgingivalmente. Estos restos pueden producir,
468 ... M. Varela, R. Fernández

FIGURA 37. A) Paciente con ausencia de primer y segundo premolares izquierdos e insuficiente cantidad de encia queratinizada. B) En el
momento de la cirugia de conexión de pilares de cicatrización se hace una incisión en la cresta desplazada hacía palatino. C) Se levanta un
colgajo que incluye parte del tejido conectivo de la fibromucosa palatina. D) El colgajo se pliega por vestibular y se sutura alrededor de los pila-
res de cicatrización aumentando el volumen de tejidos blandos. E) Situación clínica a los 4 años de la colocación de la prótesis definitiva. Obsér-
vese la estética conseguida, teniendo en cuenta la pérdida ósea y escasez de tejidos blandos previos a la intervención. F) Imagen radiográfica
mostrando la estabilidad de los tejidos duros periimplantarios. A pesar de existir pérdidas óseas previas a la colocación de los implantes, el aumen-
to de tejidos blandos ha permitido obtener una estética satisfactoria.

no sólo mucositis periimplantaria, sino incluso abscesos que, BIBLIOGRAFÍA

de no ser tratados rápidamente, provocan pérdidas óseas irre-
versibles.
Cuando el paciente no controla bien su placa bacteria-
na es fundamental instruirle en las técnicas de higiene y moti-
varle adecuadamente. El acúmulo de placa, e incluso el cál-
culo subgingival , se eliminan con curetas de titanio, oro o
teflón; en ningún caso se deben emplear puntas de ultraso-
nido metálicas, ya que alteran la superficie del pilar y del
implante.
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3.5. Retención ortodóncica en el paciente con implantes
En los pacientes que se han sometido a un tratamiento de
ortodoncia antes de la colocación de uno o varios implantes,
sobre todo en el frente anterior, cuando se retiran los apara-
tos pueden producirse movimientos indeseables de los dien-
tes naturales como expresión de una mayor o menor tendencia
a la recidiva. Al comportarse los implantes como dientes anqui-
losados no experimentan movimiento alguno, lo que puede
provocar desniveles en los bordes incisales y en los márge-
nes gingivales, particularmente en los casos de recidiva ver-
tical. En estos pacientes se ha recomendado utilizar como
retenedor una férula oclusal maxilar que el paciente debe lle-
var durante unas 6 horas al día(32). En los casos en que no exis-
te riesgo de recidiva vertical se pueden utilizar los sistemas
de retención convencionales, removibles o adheridos.
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 15 Tratamientos combinados de
ortodoncia y prótesis (II)
Margarita Vareht
1. OTRAS SOLUCIONES PROTÉTICAS EN EL FRENTE
ANTERIOR: PREPARACIÓN ORTODÓNCICA EN
FUNCIÓN DEL TIPO DE RESTAURACIÓN
1.1. Carillas y coronas
Las carillas (o frentes laminados) y las coronas se utilizan
cada vez con mayor frecuencia en el tratamiento interdisci-
plinar de los pacientes ortodóncicos. En el capítulo 3 se des-
criben los aspectos clínicos y requerimientos técnicos de
las primeras. El lector puede recordar los referentes a las coro-
nas en cualquier texto general de prótesis.
1.1.1. Carillas y coronas en incisivos laterales microdóncicos
Los incisivos laterales microdóncicos pueden tener, bien
una morfología normal, presentando simplemente un tama-
ño más o menos reducido pero proporcinado en todas las
dimensiones, bien una dimensión mesiodistal reducida con
longitud normal, o bien una morfología conoide o en clavija
(Fig. 1). En el primer caso, si la microdoncia no es acusada
y existe una buena simetría bilateral no estaría indicada nin-
guna restauración, sobre todo cuando el tamaño de los inci-
sivos centrales compensa la deficiencia y no existe una mar-
FIGURA L A) Incisivo lateral microdóncico con una morfologia normal . B) ídem con diámetro mesiodistal reducido y longitud normal.
C) Incisivo lateral conoide.
cada discrepancia de Bolton. Se ha demostrado que, desde el
punto de vista estético, esas microdoncias moderadas pasan
desapercibidas0) y en caso necesario pueden compensarse
con stripping de los incisivos inferiores a fin de no sacrificar
la adecuada oclusión posterior.
Sin embargo, cuando la microdoncia es importante, exis-
te asimetría bilateral o la morfología es conoide, hay que res-
taurar los dientes afectados mediante composite, carillas o
coronas y en ese caso el ortodoncista debe situar adecuada-
mente en la arcada los dientes que se van a restaurar a fin de
facilitar el trabajo del prostodoncista.
Preparación ortodóncica
El incisivo lateral microdóncico o conoide que se va a res-
taurar mediante una carilla o una corona debe colocarse
del siguiente modo:
• Posición n^esiodistal:
a) Si la restauración se va a realizar con una corona o una
carilla, el diente se situará a igual distancia del incisivo
central y del canino (Fig. 2A). El espacio se preparará
mediante muelles comprimidos a ambos lados del dien-
te en función del tamaño del incisivo contralateral cuan-
472 ••• Al. Vareta

A Corona o carilla B Composite

an, .,..+Qnc 1 r^

1 1

FIGURA 2. A) Para recons-

truir un incisivo lateral

1 microdóncico con una coro-

na o carilla , el ortodoncista
lo situará en el centro del
espacio preparado para la
restauración . B) Si la recons-
trucción del incisivo lateral
microdóncico va a realizarse
con composite, el ortodon-
cista lo situará más cerca del
incisivo central que del cani-
no a fin de disminuir la nece-
sidad de contornear en exce-
so la restauración por mesial.

do es normal o en base a la proporción ideal con respec-
to a los incisivos centrales adyacentes. Siempre se ten-
drá en cuenta la suma de los diámetros mesiodistales de
los incisivos inferiores para que no se planteen problemas
de discrepancia de Bolton. Para facilitar la restauración se
puede obtener un espacio algo superior al necesario. Des-
pués de la restauración el espacio sobrante se cierra.
b) Si la restauración se va a realizar con composite, el inci-
sivo lateral microdóncico se situará más cerca del inci-
sivo central que del canino. La superficie mesial del inci-
sivo lateral es por lo general relativamente plana, mien-
tras que la distal es más convexa (Fig. 2B) y, si el inci-
sivo microdóncico se colocara demasiado cerca del cani-
no, su superficie mesial tendría que contornearse en
exceso(2).
• Posición bucolingual
a) Si se va a poner una corona de porcelana, el diente se situa-
rá en el centro del reborde, dejando un resalte de 0,50 a
0,75 mm, con lo que se puede evitar la preparación del
diente por linguali3j(Fig. 3A).
b) Cuando la restauración va a ser una carilla, es mejor situar
el incisivo hacia lingual, entrando en un contacto con los
incisivos inferiores en oclusión céntrica. Así se podrá rea-
lizar sin problemas la reconstrucción temporal con com-
posite y, en su momento, colocar la carillalll (Fig. 3B).
Tratamientos combinados de ortodoncia y prótesis (1I)

A Carilla R Corona

FIGURA 3. A) Cuando la
restauración del diente
microdóncico se va a reali-
zar con una carilla conviene
situarlo hacia lingual, entran-
do en contacto con los inci-
sivos inferiores en oclusión
céntrica. B) Cuando el dien-
te microdóncico se va a res-
taurar con una corona de
porcelana, el ortodoncista lo
situará en el centro del
reborde, dejando un resalte
de 0,50 a 0,75 mm, con lo
que se puede evitar la pre-
paración del diente por lin-
gual.

• Posición incisogingival 1.1.2. Carillas y coronas en dientes con alteraciones

Viene dada por el margen gingival. Muchos incisivos
laterales microdóncicos, y la mayoría de los conoides,
tienen una corona corta y si el borde incisal del diente
microdóncico se alinea con el contralateral, el desnivel
gingival puede ser muy aparente, sobre todo en aque-
llos pacientes con sonrisa gingival. Por ello, cuando se
vaya a realizar la reconstrucción de un lateral micro-
dóncico o conoide, hay que buscar previamente la nive-
lación adecuada de los márgenes gingivales( 1). De no
tenerse en cuenta este riesgo al alinear ortodóncica-
mente las arcadas, cuando se coloque la restauración
aparecerá un escalón entre el margen gingival del dien-
te restaurado y el de los adyacentes (Fig. 4).
morjológicas adquiridas
1.1.2.1. Fracturas, desgastes y abrasiones de los bordes
incisales. Recesiones gingivales aisladas en dientes anteriores
Como ya se ha referido en los capítulos correspondientes a
la estética dental (capítulos 1 y 3), muchos pacientes que soli-
citan tratamiento de ortodoncia presentan fracturas, desgastes y
abrasiones importantes de los dientes anteriores. En un gran
número de esos casos, la pérdida de sustancia ha sido compen-
sada por erupcion secundaria, lo que se manifiesta por unas coro-
nas más cortas y un desnivel mayor o menor de los márgenes
gingivales. En estos casos, aunque los bordes incisales parecen
nivelados, al mirar la arcada dentaria desde oclusal se pueden
474 ••• M. Vareta

^_n

UJ -L7:1=

FIGURA 4. Cuando el dien-

1 te microdóncico que se va a
restaurar tiene una longitud
pequeña, como sucede prác-
ticamente siempre con los
dientes conoides, hay que
colocar los hracketr de forma
que se consiga una adecuada
nivelación gingival. Si se
colocaran como habitual-
mente se hace, tomando
como referencia el borde
incisal, en la restauración
definitiva quedaria un des-
nivel en los márgenes gingi-
vales.

observar los desgastes asimétricos de aquéllos (Fig. 5). En ese
caso es fundamental nivelar los márgenes sin tener en cuenta los
bordes incisales, ya que el problema se resolverá después con la
restauración. En caso contrario persistirá un desnivel gingival
después de la colocación de la carilla o la corona (Fig. 6).
Por otra parte también es frecuente encontrar recesiones
gingivales aisladas , tanto en pacientes ortodóncicos jóvenes,
en cuyo caso la causa más frecuente son los trastornos de la
erupción, como sobre todo en adultos.
Cuando para solucionar esas alteraciones se proyecta colo-
car carillas o coronas, es prioritario alcanzar previamente los
siguientes objetivos(3):
- Que los márgenes de los incisivos centrales estén bien
nivelados.
- Que los márgenes de los incisivos centrales estén situa-
dos más apicalmente que los de los laterales y al mismo
nivel que los de los caninos
- Que el contorno de los márgenes gingivales reproduz-
ca las uniones amelocementarias de los dientes.
- Que exista una buena papila entre todos los dientes.
En función de la etiología de la asimetría de los márge-
nes, la nivelación de los mismos puede llevarse a cabo median-
te cirugía periodontal de extirpación o de injerto y median-
te ortodoncia.
Tratamientos combinados de ortodoncia y prótesis (11) ••• 475

Los cuatro criterios que según Kokich hay que tener en

FIGURA 5. Los incisivos han sufrido una importante abrasión en
sus bordes incisales tal como se observa desde oclusal (A). Aunque
dichos bordes puedan parecer bastante nivelados en la visión fron-
tal, los márgenes gingivales asimétricos revelan la sobreerupción com-
pensatoria de los dientes más abrasionados, sobre todo el #11 (B).
(Véase tratamiento en figura 9).
cuenta al analizar las asimetrías de los márgenes gingivales
de los incisivos centrales superiores son('):
1) Altura de la línea de sonrisa: la adecuada nivelación de
los márgenes gingivales tiene particular importancia cuando
el paciente presenta una línea de sonrisa alta. Si el paciente
no muestra los márgenes de la encía superior al sonreír, ese
aspecto no resulta tan importante y puede incluso desesti-
marse en algunos casos.
2) Simetría de los surcos gingivales: cuando el diente apa-
rentemente más corto -con el margen gingival en posición
más coronal- presenta un surco más profundo, la nivela-
ción puede llevarse a cabo remodelando quirúrgicamene su
encía. Si el diente más largo presenta recesión gingival, puede
estar indicada la cirugía de injerto. Sin embargo, cuando los
márgenes gingivales de dos dientes contralaterales son asi-
métricos y la profundidad de los respectivos surcos es uni-
forme y adecuada, la cirugía periodontal no está indicada. En
esos casos una buena alternativa son los movimientos orto-
dóncicos de extrusión o intrusión, ya que se ha demostrado
que los tejidos periodontales acompañan al diente en sus des-
plazamientos(^-").
3) Relación entre el incisivo central con el margen gingival
desplazado hacia incisal y los laterales adyacentes: Cuando la
longitud de dicho incisivo es mayor que la de los laterales
adyacentes (su margen gingival está situado más apical que
el de los incisivos laterales aunque más coronal que el del

a
FIGURA 6. Paciente con hiprotrusión dentoalveolar que deseaba rectificar su perfil. A•C) Antes del tratamiento de ortodoncia. Una fractura anti-
gua de la corona del #22 se había reconstruido con composite manteniendo una evidente discrepancia de longitud entre los dos incisivos centra-
les superiores. Prácticamente no existe desnivel entre los márgenes gingivales antes de comenzar el tratamiento. D•F) Después del tratamiento de
ortodoncia, con la extracción de los 4 primeros bicúspides. El ortodoncista no tuvo en cuenta el desnivel de los márgenes gingivales y colocó los
brackets tomando como referencia los bordes incisales. Al final del tratamiento ortodóncico y tras la colocación de la corona de porcelana, se ha
incrementado dicha diferencia inicial de longitud: aunque los bordes incisales están alineados, el desnivel de los márgenes gingivales es ahora muy
evidente. Si la paciente tuviera la línea de sonrisa alta, el resultado, que oclusalmente es bueno, estéticamente sería deficiente.
476 --- M. t'arela

NO TRATAR
(a menos que concurran otras razones)
-LA
DISCREPANCIA
ES VISIBLE
CUANDO
El diente más corto tiene el GINGIVECTOMIA
SONRIE. El.
surco más profundo (del diente más corto)
,,PACIENTE.?/
¿Cómo es la
profundidad
de surcos?
¿Cómo es la longitud del incisivo
1 Los surcos presentan
central más corto respecto a los
profundidad normal e igual -^
incisivos laterales?

Menor Mayor
Alargamiento coronario o
intrusión de los dientes De varios incisivos
y restauración
Existe abrasión Extruir el IC
bordes incisales? más largo y
Intrusión recontornear su
IC corto + De ese diente borde incisal
restauración

EIGL R.\ 7. Posibles or.. iones terapéuticas cuando existe discrepancia en los márgenes gingivales en un paciente que va a recibir un trata-
nuento ortodóinci(.o-r(-staurador.

incisivo central contralateral) se puede extruir este último y
equilibrar su borde incisal.
4) Presencia de abrasión en el borde incisal del diente con
el margen gingival más desplazado hacia incisal: en ese caso se
intruiría dicho diente hasta nivelar los márgenes gingivales
de ambos incisivos y seguidamente se reconstruiría.
La figura 7 corresponde a un árbol de decisiones que esque-
matiza las posibles opciones terapéuticas en función de esos
criterios ante un caso de asimetría de los márgenes gingivales.
Preparación ortodóncica
Los movimientos ortodóncicos de intrusión y extrusión
pueden realizarse:
a) Situando desde el principio el bracket a la altura ade-
cuada teniendo en cuenta la anatomía perdida.
b) Situando el bracket a una altura de conveniencia e intro-
duciendo progresivamente dobleces en el arco.
• Extnusión selectiva
Desde el punto de vista biomecánico, los movimientos de
extrusión selectiva son sencillos y rápidos, ya que van a favor
de la erupción natural. Sin embargo, exigen un periodo de
retención prolongado para permitir que se produzcan cam-
bios histológicos estables en los tejidos periodontales. A medi-
da que el diente se va extruyendo, hay que ir tallando su borde
incisal para que no se produzcan interferencias oclusales
Desde el punto de vista periodontal se ha podido demos-
trar que, al extruirse el diente, el periodonto marginal le acom-
paña y la unión mucogingival permanece estable. Además
aumenta la anchura de la zona de encía insertada(`). No obs-
tante, Zachrisson aconseja calcular una ganancia de nivel gin-
gival de aproximadamente el 80% de la extrusión obtenida(').
• Intrusión selectiva
La extrusión compensatoria que sufren los dientes frac-
turados, abrasionados o desgastados, sobre todo cuando no
se ve frenada por la oclusión anterior, puede ser muy impor-
tante. Tanto es así, que cuando el ortodoncista intruye selec-
tivamente los dientes afectados para obtener la adecuada
nivelación gingival, puede aparecer incluso una mordida abier-
ta anterior. Esta mordida abierta pone de manifiesto la ver-
dadera extensión del tejido eliminado por la fractura, el des-
gaste o la abrasión y el paciente debe estar prevenido de su
eventual desarrollo y comprender sus causas.
La intrusión ortodóncica selectiva también se acompaña de
desplazamientos del surco y el margen gingival, cuya estabi-
lidad va a depender sobre todo de la consecución de unos
buenos contactos oclusalesW!.
Cuando tras los movimientos ortodóncicos de extrusión
o intrusión los márgenes gingivales alcanzan los niveles ade-
cuados, se retiran los brackets y, o bien se realiza en un sólo
tiempo la restauración definitiva, o bien se lleva a cabo una
't'ratamientos combinados de ortodoncia y prótesis (11) ••• 477

FIGURA S. Paciente de 27 años con una maloclusión de Clase 11 división 2' con exceso de sobremordida y sonrisa gingival asimétrica a quien
su dentista había propuesto la colocación de carillas para nivelar los márgenes gingivales. No existía asimetría facial significativa y la morfolo-
gía de los dientes y la calidad del esmalte eran huenos por lo que, cuando solicitó una segunda opinión, se le planteó la opción alternativa de
realizar un tratamiento de ortodoncia complementado con periodoncia y eventual odontología estética. A,B) Fotografías antes del tratamiento
ortodóncico. C) Inmediatamente después de la remodelación gingival quirúrgica. D) Progresión del tratamiento. E) Una vez retirado el apara-
to superior, se observa la simetría de los márgenes gingivales. F,G) La sonrisa es ahora muy estética al igual que la imagen facial. Cuando se reti-
re el aparato de la arcada inferior, se realizará el tratamiento de odontología estética (Cinegía mucogingival: Dr. Ricardo Fernández).

restauración provisional con composite y se vuelven a adhe-
rir los brackets en las posiciones adecuadas para terminar el
tratamiento ortodóncico. Finalmente se ponen las carillas o
coronas en el frente anterior.
En algunos pacientes los movimientos de intrusión o extru-
sión no están indicados o no son suficientes para nivelar los
márgenes, y en ese caso hay que recurrir a la remodelación
quirúrgica de la encía. El tipo de cirugía dependerá de la situa-
ción de la unión amelocementaria respecto al límite del hueso:
si la distancia entre ambos es mínima, será preciso eliminar
también hueso, mientras que si es superior a 1-2 mm basta-
rá una simple gingivectomíaisl. En general, cuando se va a
colocar una carilla o una corona, la cresta alveolar debe que-
dar a 3 mm del margen de la restauración("').
En ocasiones, una combinación adecuada de movimien-
tos ortodóncicos de extrusión e intrusión y cirugía perio-
dontal permite prescindir de las carillas y coronas. La figura
8 corresponde a una paciente con asimetría en la línea de
sonrisa que se iba a tratar inicialmente con carillas de por-
celana y cuyo problema pudo resolverse adecuadamente
mediante una combinación de ortodoncia y cirugía de remo-
delación gingival.
1.1.2.2. Abrasión química por lingual en pacientes
vomitadores
La prevalencia de los trastornos de la conducta alimen-
taria, fundamentalmente bulimia y anorexia hulímica (capí-
tulo 27), está teniendo un crecimiento exponencial en las
sociedades desarrolladas y la repercusión de los vómitos de
repetición sobre la dentición constituye una patología cada
vez más frecuente en las consultas de los dentistas y en par-
ticular de los ortodoncistas. Las lesiones dentarias típicas
de la abrasión química por el ácido clorhídrico gástrico se
localizan preferentemente en las caras linguales de los dien-
tes superiores, pero también afectan a los bordes incisales de
todos los incisivos superiores e inferiores y a las caras oclu-
sales de los premolares y molares, produciendo en los casos
de mayor evolución una gran pérdida de tejido dentario.
 478 ••• M. 1arela

CASO 1: FIGURA 9
Paciente de 36 años referida por su dentista para que se le rea-
lice tratamiento ortodóncico preprotésico. El #11 presenta una
fractura del esmalte y en el resto de los dientes se observan abra-
1 siones v desgastes de mayor o menor intensidad. Los bordes inci-
sales parecen mas o menos nivelados pero los n^argenes gingiva-
les reflejan esa compensación mostrando unos marcados desni-
veles. El #22 presenta además una discreta recesión gingival.
Ausencia por extracción antigua del #46 v e #47.
Tratamiento : Se comunica a la paciente que el adecuado aline-
(miento ortodóncico desenmascarará la verdadera extensión de
sus lesiones dentarias v que tras el tratamiento de ortodoncia será
necesario realizar carillas en el frente anterior, así como implan-
tes para sustituir los molares ausentes.

A) Imai;en tacial antes del

tratamiento.

%.l~..
13.1)) Fotografías intraorales antes del tratamiento. La erupción compensatoria hace que los bordes incisales parezcan bastante nivelados a pesar
de la, grandes abrasiones que han sufrido algunos dientes.

E-G) Se han colocado los brackets tomando como referencia las posiciones ideales de los márgenes gingivales, no los bordes incisales (E). El
bracket del # 11 se ha puesto lo más incisal posible y de esa forma se han empezado a nivelar las encias, pero la pérdida de sustancia de ese dien-
te es muy importante y la ubicación incisal del bracket no ha sido suficiente (F). Por ello se han realizado los dobleces necesarios del alam-
bre. Asimismo se ha preparado un pequeño diastema interincisal para que las carillas de ambos incisivos centrales puedan tener la misma
dimensión transversal (G).

H) Se han retirado los brackets para la colocación de las carillas. Obsérvese cómo el margen
gingival del #22 se mantiene algo más alto que el del #12 debido a la recesión de aquel.
1,.1) Resultado final del tratamiento ortodoncico; reconstrucciones con composite antes del
tallado para la colocación de las carillas.
Tratamientos combinados de ortodoncia y prótesis (Ji) ... 471

CASO 1: FIGURA 9 (Continuación)

K-N1) Preparación sobre los dientes previamente restaurados para la colocación de las carillas.

N-P) Carillas colocadas sobre los modelos de escayola.

■'
Q,R) Sonrisa antes y después de la colocación de las carillas.

S-( *) Fotografías intraorales e imagen facial después del tratamiento. La paciente se muestra
plenamente satisfecha con el resultado.

Frentes laminados de porcelana: Dr. José Rdbago.

480 ... M. Várela

TABLA I. Aspectos clave de la técnica mínimamente invasiva propuesta por Toreskogpara la preparad4n de frentes
laminados de porcelana04

No tallar la dentina junto con el esmalte simplemente por costumbre:

Mejor adhesión al esmalte que a la dentina.
Menos riesgo de irritación palpar.

Situar supragingivalmente la línea de terminado cervical siempre que no existan caries a ese nivel o que la coloración de fondo
no sea muy oscura:
Se facilitan los procedimientos de preparación e impresión.
Hay más posibilidades de limitar la preparación al esmalte.

Hacer una preparación muy poco profunda , de sólo 0,2-0,4 mm:

. Es ^nás fácil conseguir una línea de acabado invisible (fundamental en la preparación supragingival).

Sobrepasar con la preparación las obturaciones previamente existentes:

. La adhesión al esmalte ola dentina es mucho mejor que la adhesión a los materiales de obturación.

La porcelana debe cubrir el borde incisal aunque para ello sea preciso en algunos casos acortarlo 1-1,5 mm:
Se incrementa la fuerza de la restauración.
Se asegura un buen asentamiento de la carilla durante el cementado.
Usar el dique de goma para aumentar el control , exponiendo cada vez una preparación más el punto o puntos de contacto
inmediatos . Cementar las carillas de una en tina.

Aplicar la técnica de grabado total con ácido fosfórico al 35%, adhesión a la dentina y un cemento translúcido:
No se puede tenerla certeza de que no hay dentina expuesta.
Hay que proteger el punto de contacto del ácido a fin de que el cemento no se adhiera luego al mismo.

Preparación ortodóncica 1.2. Puentes adhesivos: Marvland, Oslo y... Chamberí

Para diseñar una restauración que se extienda a las caras Estas prótesis, cuyos primeros antecedentes se remontan
linguales de los incisivos abrasionados, el ortodoncista tiene a los años 70(15), se introdujeron inicialmente como puen-

que crear un cierto resalte a fin de conseguir el espacio nece-
sario que permita sustituir el tejido dentario lingual perdido
sin realizar ningún tallado a ese nivel.
El Dr. Sverker Toreskog defiende un concepto clínico
de restauración con carillas de porcelana mediante una téc-
nica mínimamente invasiva(11) que desarrolló a partir de las
ideas originales de Calamia y Simonsen(1213).
Este concepto resulta particularmente aplicable al tra-
tamiento de las secuelas dentales de la bulimia y la anorexia
bulímica, cuya restauración exige un abordaje lo más con-
servador posible.
Los aspectos fundamentales del concepto clínico de Tores-
kog aparecen en la tabla 1.
El caso n° 2 (Fig. 10), tratado por el propio Dr. Toreskog,
ilustra los excelentes resultados que se pueden obtener
mediante la técnica mínimamente invasiva de frentes lami-
nados en pacientes vomitadores con afectación dentaria
grave.
tes provisionales con una previsión de duración de 6 a 24
meses (11, 17). Sin embargo, pronto se reconocería que en cir-
cunstancias adecuadas y modificando el diseño, su supervi-
vencia podía ser muy superior a la prevista(','"). De hecho,
en un estudio sobre una serie de 325 puentes adheridos se
encontró una tasa de supervivencia del 76% al cabo de 5 años
y del 60% al cabo de] 0('").
Los primeros puentes adhesivos consistían en un pórti-
co de resina que se adhería directamente a los dientes veci-
nos con composite. La preparación era mínima, pero el índi-
ce de fracasos por fractura de la unión era altísimo. Poste-
riormente se introdujeron las primeras modificaciones que
condujeron al diseño del puente de Maryland confeccionado
sobre placas metálicas coladas adheridas a las superficies pala-
tinas de los dientes pilares previamente talladas(21) (Fig. 11).
Más adelante se hicieron nuevas modificaciones dirigidas a
simplificar los procedimientos de elaboración, reduciendo las
necesidades de tallado e incluso evitando el trabajo de labo-
Tratamientos combinados de ortodoncia y prótesis (11) ... 48

CASO 2: FIGURA 10 - Carillas de porcelana con acabado supragingival, contando

Paciente de 32 años diagnosticada de bulimia desde la adoles-
cencia. Por efecto de los vómitos y el bruxisnio había desarrolla-
do gravísimas abrasiones sobre todo en los dientes de la arcada
superior. La oclusión, como resultado de un tratamiento orto-
dóncico realizado con anterioridad, era buena.
Se plantearon dos opciones para restaurar los dientes:
- Coronas convencionales, en cuyo caso sería necesario endodon-
ciar los dientes y colocar espigas para aumentar la retención.
con un riesgo añadido de fractura de la restauración al tener
que alargarla aproximadamene 5 mm. Sin embargo, no sería
necesario endodonciar los dientes ni colocar espigas con el con-
siguiente debilitamiento radicular.
La paciente se inclinó por la segunda opción.
La oclusión se levantó 1 mm en los premolares, dejando los mola-
res fuera de oclusión.

A) Paciente diagnosticada de bulimia nervio- B) Guía incisal antes del tratamiento. C) Visión por palatino de los dientes antes de
sa. Antes del tratamiento; el bruxismo y los ser preparados. Una imagen muy típica en
vómitos han producido esta pérdida de teji- estos casos es el brillo a través de la pulpa y el
do dentario. límite perfectamente definido entre el esmal-
te palatino/cervical y la dentina expuesta.

D) Preparación sobre los modelos. E) Prueba de la restauración de porcelana que F) Dique exponiendo la preparación
se va a colocar en el #2 1. Obsérvese cómo del #2 1.
se alarga la corona clínica.

m
G) Adhesión concluida en los dos incisivos H) Se va a cementar el #13 y se han expues- O Visión por palatino del #21, el #22 ve] #23
centrales. to los puntos de contacto de los dientes adya- antes de la preparación. Existe un gran dias-
centes. tema entre el #22 y el #23.

J) La misma imagen de la figura 1 después del K) Caso terminado: vista lateral. L) Sonrisa del paciente 5 años después del
tratamiento. No se ha cerrado totalmente el tratamiento.
distema para no debilitar la porcelana.

(Caso tratado por el Dr. Sverker Toreskog. Publicado con anterioridad en Nordic Dentistry 2003 Year book. Reproducido con permiso de
Quintessence Publishing Group).
482 •••
FIGURA 12. Puente de Oslo (diseño de los Dres. Artun y Zachrisson): la adhi
mentos de alambre de ortodoncia (Cortesía del Dr. Biórn Zachrisson).
ratono. Si en el llamado puente de Oslo, introducido por Zach-
risson( 22), el póntico se adhiere a las superficies palatinas de
los dientes adyacentes con tres fragmentos de alambre de orto-
doncia (Fig. 12), el puente de Chantber , creado por Manuel
Antón-Radigales en nuestro país, se adhiere con cintas de fibra
de vidrio sin tallado alguno, se confecciona directamente en
boca en una sóla sesión y puede ser retocado en caso nece-
sario con gran facilidad('= a? (Fig . 13). Otra modificación han
sido los puentes adheridos en extensión , con un sólo pilar, que
parecen presentar tasas de supervivencia similares a las de los
puentes apoyados sobre dos pilares(2 ).
Si se confeccionan adecuadamente, los puentes adheri-
dos resultan muy satisfactorios desde el punto de vista esté-
tico, curiosamente más para los propios pacientes que para
los clínicos( -" ). Sin embargo, las repercusiones periodontales
de estos puentes pueden ser importantes . Así, en una inves-
tigación clínica en la cual se evaluaron 99 pacientes con puen-
tes adheridos que habían permanecido en boca de 8 a 13
años, se detectaron mayores índices de placa, profundidad de
M. Uarela
FIGURA 11. Puente de Maryland convencio-
nal. (Cortesía del Dr. Vicente Jiménez).
ón del póntico a los dientes adyacentes se realiza mediante frag-
sondaje, recesión y pérdida de inserción en los dientes pila-
res que en los controles.
La tabla II recoge las indicaciones y limitaciones de los
puentes adheridos con composite.
Preparación ortodóncica
La adecuada preparación ortodóncica aumenta las posi-
bilidades de supervivencia de los puentes adheridos, una de
cuyas limitaciones es precisamente su tendencia a despegarse.
Para conseguir una buena superficie de adhesión en los
dientes pilares, el ortodoncista ha de atender tres aspectos
fundamentales:
Relación vertical: hay que tratar de conseguir tina sobre-
mordida pequeña, casi "borde a borde", para aumentar el
área de adhesión y evitar que incidan las fuerzas verti-
cales de despegamiento durante la masticación
Relación anteroposterior: conviene dejar un pequeño resal-
te para reducir los contactos entre los incisivos inferiores
y las superficies adheridas.
Tratamientos combinados de ortodoncia p prótesis (11) ... 483

FIGURA 13. Puente de Chamberi (diseño del Dr. Manuel Antón-Radigales). A,B) Paciente con agenesia de laterales una vez retirados los
brackets. C,D) La adhesión de los pórticos se realiza con fibra de vidrio y composite sin tallado de los dientes pilares. E,F) Caso terminado.
(Puentes rulheridos sobre fibra de vidrio realizarlos por el Dr. Manuel Antón Sadiga les).

TABLA II. Indicaciones, ventajas y limitaciones de los puentes adheridos con composite

Indicaciones:
Pacientes infantiles y juveniles en los que todavía no se pueden poner implantes
Pacientes que rechazan otras alternativas protéticas
- Tratamientos de espera en: - Traumatismos.
Pacientes indecisos.
Durante el periodo de osteointegración de los implantes.
Pacientes de alto riesgo médico o quirúrgico.
Urgencias estéticas (puentes adheridos con fibra de vidrio).

Ventajas:
- Baja agresividad biológica sin afectación de la dentina ni de la pulpa.
- Reversibilidad (absoluta con los puentes de Oslo y los adheridos sobre fibra de vidrio).
- Realización inmediata.
- Posibilidad de retoques.

Limitaciones:
Tendencia a despegarse.
Los adheridos sobre placas metálicas no se cementan temporalmente y por tanto no hay un "periodo de prueba" (los de Oslo y
los adheridos sobre fibra de vidrio se retocan fácilmente).
No están indicados en los sectores posteriores.
Producen retención de placa en torno a los puntos de adhesión.
Escasa resistencia a ciertos hábitos y parafunciones.
Inestabilidad de los pilares (enfermedad periodontal, subluxación...).
Pilares incompetentes por falta de superficie útil para la adhesión.
Resistencia oclusal limitada cuando sustituyen a caninos.
Exigen experiencia y destreza por parte del clínico (sobre todo los adheridos sobre fibra de vidrio).

Ángulo interincisivo: Hay que evitar la proinclinación de La figura 14 nos muestra esquemáticamente las relacio-
los incisivos para que las fuerzas oclusales no se dirijan nes interincisales más y menos favorables para la coloca-
hacia labial tendiendo a despegar el puente. Lo mejor es ción de un puente adherido con fibra de vidrio.
dejar los ejes de los incisivos y caninos un poco verticales. El caso n° 3 (Fig. 15) corresponde a una de las indica-
484 ••• M. yarda

A
FGURA 14. El ortodoncista debe preparar las relaciones de los dientes anteriores superiores e inferiores que resulten más favorables para la
supervivencia del puente adherida A) Relación interincisal más favorable. B) Relación interincisal bastante favorable. C) Relación interincisal
desfavorable.

CASO 3: FIGURA 15 tado erupcionó espontáneamente cuando se obtuvo d espacio nece-

Ignacio, de 10 años de edad, acudió por primera vez a la Uni-
dad de Ortodoncia para d tratamiento de su malodusión en den-
tición mixta avanzada. Presentaba un patrón esquelético doli-
cofacial con retrognacia mandibular, maloclusión de Clase ❑ y
oclusión cruzada derecha. Como secuela de un traumatismo den-
tario previo existía una extensa fractura coronaria oblicua del
#11 con afectación de esmalte, dentina y pulpa, que había sido
endodonciado pero no reconstruido. El #11 estaba impactado en
una posición favorable
Se instauró tratamiento ortopédico con expansión mediante Quad
Helix y aparato extraoral de tracción combinada. El # 11 impac-
sano . Pero al cabo de unos meses Ignacio sufrió un nuevo trau-
matismo dentofacial con avulsión del #21 previamente lesionada
Se completó d tratamiento de ortodoncia y, dada la edad del miro
que en ese momento tenía 13 años, se optó por sustituir d #21 exar-
ticulado por un puente adhesivo como solución transitoria hasta
que se pudiera poner un implante unitaria El paciente acudió a
sus revisiones periódico durante la fiase de retención en las que se
comprobó que d puente adherido no sufría deterioro ~ Cuan-
do cumplió 20 años se le sugirió cambiar dicho puente por un
implante; pero rechazó la propuesta argumentando que se encon-
traba muy satisfecho con la esútica y la fruición de aquél.

A-C) Ignacio tiene 10 años. El #11 está impactado; el #22 presenta una fractura de esmalte y den-
tina con afectación pulpar y ha sido endodonciado y poco después reconstruido con composite
(véase imagen facial).

D) El # 12 ha sufrido avulsión traumá-

tica- El 011 previamente impamdo está
erupcionando espontáneamente. E)
Una vez erupcionado el # 11, se está
preparando la amada para la incorpo-
ración de un puente adherido como
solución provisional mientras se com-
pleta el crecimiento maxilofacial.
Tratamientos combinados de ortodoncia y prótesis (II) ... 485

CASO 3: FIGURA 15 (continuación)

F) Puente adherido colocada La dimen-

sión transversal del póntico es algo mayor
que la del incisivo central contralateral.
G) La adaptación del margen gingival es
buena.

1 I-J) Cuatro años después de finalizado el tratamiento , el puente permanece perfectamen-

te adherido y funcionante ; se observa una marcada gingivitis marginal localizada por lingual
en los sectores laterales izquierdos por déficit de higiene.

u
K-M) Ignacio tiene ahora 20 años. Su crecimiento marcadamente doli-
(ofacial ha condicionado una discreta tendencia a la mordida abier-
ta y a la recidiva de la compresión palatina . Sin embargo , ocho años
depués de haberse colocado el puente adherido sobrevive en per-
fecto estado y la salud periodontal , ahora que la higiene ha mejora-
do, es buena . Ignacio decide mantener el puente y posponer su sus-
titución por un implante.

Puente adherido: Dr.. Manuel Antón - Radigales.

ciones más típicas de los puentes adheridos en ortodoncia:
la avulsión de un incisivo en un paciente que, por no haber
completado su crecimiento maxilofacial , no era candidato
para colocar un implante unitario.
1.3. Puentes convencionales en el frente anterosuperior
Aunque actualmente se prefiere poner implantes en el
frente anterosuperior, a veces hay que recurrir a los puen-
tes convencionales.
Algunas situaciones en las que puede ser necesario renun-
ciar a los implantes en favor de un puente fijo serían:
- No se puede conseguir el suficiente espacio entre las raí-
ces mediante su paralelización ortodóncica.
- Los dientes adyacentes están tan deteriorados , que con-
viene incluirlos en la restauración.
- La necesidad de sustituir mediante implantes dos dien-
tes adyacentes en el frente anterior dificulta la conse-
cuención de una papila razonablemente estética . En esos
486 ... NI. t<ire(,r

casos se puede optar por un puente fijo convencional o

realizar desplazamientos ortodóncicos de los dientes que
permitan interponer un diente natural entre dos implan-
tes. De esa frma es posible obtener unas mejores papilas.
Evidentemente los puentes fijos tradicionales en el fren-
te anterior tienen limitaciones que deben sopesarse al eva-
luar las distintas opciones prostodóncicas:
Normalmente exigen una preparación agresiva de los pila-
res con eliminación de una gran cantidad de tejido den-
tario.
Tienen una supervivencia limitada, en función de su exten-
sión, el tipo de diseño, la eventual necesidad de desvitali-
zar los pilares y su localización. Al cabo de un tiempo mayor 0,5mm.-0,75mm. -
o menor, los cambios de color, el deterioro de la prótesis,
el fracaso del tratamiento de conductos o la aparición de
caries en los pilares obligan a rehacer la restauración.
Sin embargo, hay que señalar que en un estudio realiza-
do en consultas de dentistas generales en Holanda sobre
1.674 puentes fijos se observó una supervivencia del 87%
a los 12 años('-''.

Preparación ortodóncica
Cuando se va a poner un puente convencional en el fren-
te anterior en un paciente ortodóncico, el ortodoncista tiene
que:
• Nivelar adecuadamente los márgenes gingivales.
• Si se va a poner un puente de tres unidades para sustituir
un incisivo central ausente -al igual que si se va a poner
una corona- hay que crear un resalte de 0,50 a 0,75 mm
limitado a los dientes que se van a utilizar como pilares
para compensar el mayor grosor labiolingual de las pie-
zas incluidas en el puente con respecto a las no restau-
radas' 1 (Fig. 16).
• Con ello se consigue:
Compensar por lingual el grosor de las coronas de metal-
porcelana que van a recubrir los dientes pilares, evi-
tando así que el prostodoncista tenga que hacer una
preparación más agresiva a ese nivel.
Protruir la superficie labial de los dientes pilares de tal
forma que al eliminar en la preparación una capa de
esmalte se nivelen de nuevo las superficies vestibulares.
La figura 17 corresponde a un caso complejo de orto-
doncia y prostodoncia fija y sobre implantes. El paciente pre-
sentaba una grave maloclusión caracterizada por sobremor-
dida profunda, una curva de Spee muy acentuada, ausencia
de los incisivos laterales superiores y grandes mutilaciones FIGURA 16. Para poner un puente de tres unidades para sustituir un
en sectores posteriores, y habla recibido un tratamiento de incisivo central ausente, el ortodoncista debe crear un pequeño resal-
rehabilitación protética previa que se encontraba muy dete- te limitado a los incisivos adyacentes al espacio edéntulo que se van a
usar como pilares.
riorado. Las características del caso hacían inviable la reha-
bilitación del frente anterosuperior con implantes unita-
rios, por lo que se optó por una prótesis fija a ese nivel. La ortodoncista llevara a cabo previamente una importante intru-
existencia de una gran sobremordida hizo necesario que el sión de los incisivos superiores e inferiores.
Tratamientos combinados de ortodoncia v prótesis (11) ••• 487

FIG1 RA 17. Paciente adulto con maloclusión caracterizada por sobremordida profunda, envejecimiento dental y prótesis deterioradas. A) Antes
del tratamiento de ortodoncia. B) Se comienza la intrusión de los incisivos inferiores. C) La nivelación de los márgenes gingivales superiores
pone de manifiesto importantes escalones incisales que se resolverán al colocar la prótesis; se ha conseguido una buena intrusión de los incisi-
vos inferiores. D) Tallado de los incisivos centrales superiores. E) Colocación de la prótesis. (Caso tratado por los Dres. Sahino Ochandiano,
ortodoncista, v Vicente Jiménez, prostodoncista).

2. ORTODONCIA Y PRÓTESIS EN SECTORES TABLA M. Alteraciones secundarias a la pérdida de uno o

POSTERIORES más molares

En el momento actual en el que afortunacta nmente se van Inclinación progresiva de las piezas que limitan el espacio
viendo cada vez menos casos de grandes mutilaciones den- edéntulo.
tarias por exodoncia en sujetos jóvenes, todavía sigue siendo Distalación del premolar adyacente al mismo.
muy común la ausencia por esa causa de uno o más prime- Rotaciones indeseables.
ros molares superiores o inferiores.
Extrusión de los antagonistas.
- Cuando se pierde el primer molar inferior, el segundo
Perdida de hueso alveolar en el espacio de extracción en
molar adyacente se inclina y va desarrollando una pér- tres sentidos:
dida ósea vertical por su cara mesial, mientras el segun-
Vertical.
do bicúspide tiende a distalarse y rotar. Angular, en la superficie que se ha inclinado hacia el
- Cuando se pierde el primer molar superior, el segundo espacio de extracción.
no sólo se inclina hacia el espacio edéntulo, sino que Vestibulolingual.
además rota, originando prematuridades con el consi-
guiente riesgo de disfunción craneomandibular.
Estos desplazamientos anormales comportan además la TABLA W. Factores de los que depende el plan de
formación de diastemas y pseudobolsas que a su vez propi- tratamiento ortodóncico en los casos de pérdida de dientes
posteriores
cian la aparición de enfermedad periodontal localizada.
La tabla III recoge las alteraciones que van apareciendo
Longitud del espacio edéntulo (número de piezas
con el paso del tiempo como consecuencia de la pérdida de
ausentes).
uno o más molares.
Posición de las piezas adyacentes (inclinación, rotación,
En la figura 18 se observan algunas de las secuelas del desplazamientos, ...).
edentulismo parcial en los sectores posteriores.
Grado de pérdida de hueso y localización de la misma
(vertical, angular, vestihulolingual).
Preparación ortodóncica
Estado periodontal local y general.
La tabla IV recoge los factores en que debe basarse la
Deseo de resolver la maloclusión global si la hubiera o
planificación del tratamiento ortodóncico en este tipo de
búsqueda de una solución parcial.
pacientes.
Factores funcionales (biotipo facial , función muscular,
En algunos casos al ortodoncista se le pide simplemente parafunciones, ...).
una solución parcial : por ejemplo, enderezar un segundo molar
488 •••
r
FIw
FIGURA 18. A-C) Cambios producidos a largo plazo como consecuencia de la pérdida de molares en los sectores posteroinferiores: Modelo
inferior de una paciente de 36 años que, alrededor de 10 años antes, habla perdido los molares inferiores. Obsérvese la inclinación, distalación
y rotación de los premolares. La pérdida de hueso alveolar en sentido vertical es evidente. En la visión oclusal se observa cl estrechamiento de
la cresta en sentido transversal.
1 Á ' ' . -A
inclinado para facilitar la colocación de un implante en la posi-
ción de un primer molar ausente, o sustituir éste mediante una
prótesis fija con el menor sacrificio posible de tejido dentario
en los pilares (Fig. 20). En otros casos el objetivo es tratar glo-
balmente una maloclusión más o menos compleja que inclu-
ye, entre otros problemas, la ausencia de una o más piezas en
los sectores posteriores. Unas veces el "protagonismo" del pro-
blema lo tendrá la maloclusión y la intervención del prosto-
doncista será meramente puntual (Caso ñ 4, Fig. 21), mien-
tras que en otras las ausencias dentarias asociadas con la malo-
clusión serán muy importantes y exigirán un diseño terapéu-
tico ortodóncico-prostodóncico complejo y una colabora-
ción intrdisciplinar estrecha y continuada (Caso n° 5, Fig. 22).
M. Varela
FIGURA 19. Modelo superior de una
paciente adulta con una importante
extrusión de los molares de la arcada
superior por ausencia de los oponentes.
La intrusión ortodóncica de las piezas
superiores permitiria la rehabilitación de
la arcada inferior . (Caso completo en la
figura 19 del capítulo 16).
FIGURA 20. En ocasiones al ortodoncis-
ta sólo se le pide una solución local que
facilite la colocación de un implante o una
prótesis en los sectores posteriores.
En un caso el estado periodontal puede ser óptimo, mien-
tras que en otro la pérdida de hueso es importante... La gran
diversidad de circunstancias posibles hace también muy diver-
sos los requerimientos a que debe responder el ortodoncista.
En cualquier caso hay que determinar de entrada las nece-
sidades de anclaje para poder realizar nuestros movimientos
sin que las fuerzas recíprocas resulten yatrogénicas. Este ancla-
je podemos obtenerlo de:
- Los dientes situados hacia mesial del espacio edéntula
- Los dientes situados distalmente al mismo.
- Implantes utilizados como anclaje (capítulo 16).
Hay que tener en cuenta que cualquier mecánica va a ten-
der a extruir las piezas implicadas, lo cual tiene consecuencias
 Tratamientos combinados de ortodoncia y prótesis (11) ... 489

CASO 4: FIGURA 21 recurrir a la cirugía de exposición y pudo reconducirse a la arca-

Pablo, de 24 años presenta una malodusión de Clase 1 am impac-
tación del # 11, pérdida de espacio para el mismo y oclusión cru-
zada del #12. Hacía unos meses había observado una mínima
erupción del borde incisal del # 11. Su dentista le había propues-
to resolver el problema mediante prótesis fija anterosuperior de
canino a canino y sustituir el # 16 por un implante.
Se le propuso como solución alternativa un tratamiento ortodón-
cito para reconducir el incisivo impactado, limitando la necesidad
de prótesis a la sustitución del # 16 mediante implante unitario.
Evolución. Una vez recuperado el espacio para el incisivo ausen-
te, el # 11 cumezó a erupcionar espontáneamente sin necesidad de
da en pocos meses, quedando como única secuela un pequeño des-
nivel entre los márgenes gingivales de ambos incisivos superiores
Esta secuela, por otra parte común tras la reconducción a la arca-
da de los incisivos superiores impactados (véase capitulo 9), tenía
escasa trascendencia estética debido a la línea baja de sonrisa que
presentaba el paciente.
Cuatro meses antes del momento previsto para retirar los apa-
ratos se colocó un implante unitario en la posición del # 16. Una
vez obtenida la osteointegración, se adaptó la correspondiente
corona . La duración total del tratamiento ortodóncico fue de 21
meses.

A,B) Fotografías intraorales antes del tratamiento C) Radiografía panorámica antes del tratamiento.
Obsérvese el # 11 impactado con buena inclinación.

D p
D-F)Fotografías intraorales antes del tratamiento. Obsérvese la falta de espacio para el #l
impactado, el # 12 en oclusión cruzada y la ausencia por extracción del # 16. No se han
producido desplazamientos anormales de los dientes adyacentes al #16-
1

G-K) Fotografías finales. Obsérvese el desnivel gingival entre los incisivos centrales, frecuente en los incisivos incluidos reconducidos a la
arcada (H), y el implante unitario en el # 16 (1). El desnivel no se tratará de momento ya que la linea de sonrisa del paciente es baja (J). El
paciente se ha comprometido a dejar de fumar, por lo que se ha pastpuesto el tratamiento de odontología estética.
490 ... .L larela

CASO 5: FIGURA 22 quier procedimiento quirúrgico dental. Sin embargo, el contacto

Paciente de 37 años con una naaloclusión compleja con oclusión
cruzada anterior asimétrica, ausencia del #14, #16, #24, #35,
#36, #37, #45, #46 y #47, y desgastes y abrasiones.
El tratamiento de ortodoncia tuvo que realizarse inicialmente sin
poder utilizar implantes posteriores como anclaje, ya que la pacien-
te presentaba una resistencia psicológica invencible frente a cual-
mantenido con el entorno clinico odontológico durante el trata-
miento de ortodoncia v la "actitud psicoterapéutica" del equipo,
permitieron que al final del tratamiento se pudieran colocar
implantes y se rehabilitarán adecuadamente los sectores poste-
riores. Finalmente se realizó un remodelado estético con compo-
site. Quedó pendiente la extracción de los cordales.

A-C) Antes del tratamiento.

D-F) Durante el tratamiento de ortodoncia antes de la colocación de los implantes.

G-I) ídem después de la colocación de los implantes.

ht - -id
-l.) Radiografías panorámicas seriadas antes, durante y después del tratamiento de ortodoncia y la colocación de los implante
Tratamientos combinados de ortodoncia y prótesis (!I)
CASO 5: FIGURA 22 (continuación)
Nl•O) Una vez retirados los aparatos y antes de realizar el tratamiento de odontología estética.
P•R) Después de realizado el tratamiento de odontología estética.
Implantes: Dr. Ricardo Fentández. Prótesis: Dr. I'icente .liméne`. Odontología estética: Dr. losé Maria Botella.
particularmente negativas cuando el grado de pérdida de hueso
alveolar es grande y existe riesgo de exposición de la (urca.
En un paciente ortodóncico con ausencia de piezas en los
sectores posteriores podemos plantearnos varias alternativas
de tratamiento, que van desde el cierre ortodóncico del espa-
cio, hasta distintos tipos de sustitución protésica.
El cierre ortodóncico del espacio correspondiente a un molar
no siempre es fácil y puede comportar secuelas que deben
sopesarse frente a la indudable ventaja que supone el obviar
la necesidad de una prótesis fija o sobre implante.
Las condiciones ideales para cerrar ortodóncicamente el
espacio son:
Que la ausencia sea reciente y por tanto el hueso alveo-
lar esté bien conservado, tanto en sentido vertical como
vestibulolingual . Si no tenemos un buen "pasillo " de hueso
esponjoso existe riesgo de que se aproximen las coronas
pero no las raíces , incrementando las inclinaciones anor-
males con la consiguiente yatrogenia.
Que no exista una afectación periodontal significativa.
Que no se generen problemas de falta de antagonismo entre
las arcadas en las piezas posteriores al espacio cerrado.
Por ejemplo , si cerramos el espacio correspondiente a un
primer molar inferior ausente mesializando el segundo
molar en un paciente que no tiene cordal en esa arcada,
dejaríamos al segundo molar superior sin antagonista, por
lo que habría que descartar esa opción ortodóncica.
... 491
Tanto si optamos por cerrar el espacio como si tenemos
que preparar la arcada para la sustitución protésica de un
molar, en primer lugar hay que enderezar los dientes adya-
centes al espacio edéntulo.
Nuestra biomecánica debe ir dirigida a:
• Conseguir el mayor enderezamiento radicular posible de
dichos dientes. El enderezamiento radicular es fundamental
para conseguir que la dirección de las fuerzas oclusales
coincida con el eje longitudinal del molar, tanto si en el
espacio edéntulo se va a colocar un implante como si el
molar enderezado va a ser utilizado como pilar de un
puente. En este caso su enderezamiento va a permitir ade-
más un menor tallado, y en algunos pacientes permite evi-
ta- incluso el tratamiento de conductos (Fig. 23).
• Reducir los factores que favorecen el desarrollo de enfernte-
,hulad periodontal localizada. Eliminar pseudobolsas, zonas
1 dificil acceso a la limpieza y diastemas en los que se
impactan con facilidad los alimentos.
• ";l<bninistrar" la extrusión de las piezas desplazadas. Si
bien en teoría siempre estaría indicado intruir, o al menos
evitar la extrusión de los molares enderezados, cuando
su estado periodontal así lo aconseja se puede producir
intencionadamente su extrusión, aunque ello exija ir
tallando simultáneamente la corona para favorecer la eli-
minación de las bolsas y una "curación periodontal" que
de otro modo sería imposible. Sin embargo, la extru-
492 ••• M. Varela

A 1{

211==b f 1

FIGURA 23. A) El enderezamiento de

,si los molares adyacentes a un espacio
edéntulo que se quiere rehabilitar
mediante una prótesis fija es fundamental
para poder realizar el tallado con el
menor sacrificio posible de tejido sano y
para que las fuerzas oclusales incidan
adecuadamente. B ) La rehabilitación sin
enderezamiento previo supone un talla-
do más agresivo, la eventual necesidad
de endodonciar el molar tallado, la per-
sistencia de las bolsas y un trauma oclu-
sal persistente que, a un plazo más o
menos largo, conducirá al deterioro y la
muy probable pérdida de los pilares.

Sión viene limitada siempre por el riesgo de exposición 2.1. En sectores posteriores: ¿prótesis dento o
de la furca , que lógicamente es mayor cuanto más impor - implantosoportada?
tantes son la recesión y la inclinación del molar en cues- El proyecto de tratamiento debe ser discutido cuidado-
tión (Fig. 24). samente por el ortodoncista, el prostodoncista y el perio-
Tratamientos combinados de ortodoncia y prótesis (11)
doncista para establecer el tipo de restauración más acorde
con las circunstancias del paciente. En ambos maxilares la
rehabilitación puede realizarse satisfactoriamente en la mayo-
ría de los pacientes, tanto con prótesis implantosoportada
como dentosoportada. Los factores que más influyen a la
hora de tomar una decisión son:
a) El estado de los dientes adyacentes al tramo edéntulo,
b) La disponibilidad ósea.
c) Las preferencias del paciente.
La prótesis dentosoportada puede estar más indicada:
- Cuando los dientes que podrían actuar como pilar de
puente necesitan ser restaurados o tienen restauraciones
antiguas muy grandes o coronas.
- El tramo edéntulo no es muy amplio y existe suficiente
soporte periodontal.
- Cuando el tratamiento de ortodoncia no permite conse-
guir una oclusión correcta en esa zona.
En el resto de situaciones es preferible la prótesis implan-
tosoportada, siempre que no concurra alguna de las siguien-
tes circunstancias:
Que el paciente se niegue a someterse a cirugía de implan-
tes.
Que presente alguna enfermedad sistémica que con-
traindique esta cirugía.
••• 493
FIGt1RA 24. A) Con frecuencia el ende-
rezamiento del segundo molar inclinado
debe acompañarse de una cierta extru-
sión, aunque ello obligue a un mayor
ajuste oclusal e incluso a endodonciar el
molar. Sólo así pueden eliminarse las bol-
sas y nivelarse el hueso alveolar. B) Sin
embargo, es importante evitar la exposi-
ción de la furca con los procedimientos
de extrusión.
Que sea muy fumador.
Que se necesiten técnicas regenerativas cuyo coste eco-
nómico o riesgo de fracaso no compensen.
En el maxilar superior los implantes plantean ciertas difi-
cultades en relación con la menor densidad del hueso. Por otra
parte, la proximidad del seno puede obligar a realizar técnicas
de elevación del mismo. Además, con frecuencia la cara oclu-
sal de la corona es significativamente más ancha que el diá-
metro del implante, lo que condicionaría la aparición de fuer-
zas de palanca indeseables capaces de producir inestabilidad
bucolingual y mesiodistal y una distribución extraaxial de las
fuerzas oclusales. A pesar de ello, en un estudio reciente en
el que se analizó la evolución de una serie de implantes en los
sectores maxilares posteriores en 60 pacientes("), se observó
una supervivencia a los 5 años del 95%. Aunque alrededor del
25% de los casos presentaron alguna complicación, como la
exposición prematura espontánea del tomillo de cierre del
implante, el éxito del mismo no se vio comprometido.
En el maxilar inferior suelen presentarse menos proble-
mas en relación con la densidad ósea. Sin embargo, si la ausen-
cia dentaria es muy antigua, el hueso alveolar presenta con
frecuencia una disminución de la anchura o la altura que obli-
ga a realizar técnicas regenerativas para poder colocar los
implantes.
494 ---
En la ausencia del primer molar inferior con mesiover-
sión del segundo, la opción ideal consiste en colocar un
implante de diámetro ancho desplazado hacia distal, poner
una corona provisional y, utilizando el propio implante como
anclaje, corregir ortodóncicamente la mesioversión.
2.2. Mantenimiento del espacio en los sectores posteriores
En ocasiones, cuando terminamos nuestro tratamiento
ortodóncico habiendo conseguido un adecuado endereza-
miento radicular y eliminado los factores de riesgo perio-
dontal, no se puede realizar de manera inmediata el trata-
miento prostodóncico. Las razones para diferir ese tratamiento
pueden ser muy diversas, a veces simplemente de naturale-
za económica. En ese caso es imprescindible asegurar el man-
tenimiento del espacio de forma eficaz, ya que de otro modo
el riesgo de recidiva es muy importante.
Existen muchos dispositivos capaces de mantener el espa-
cio, como puede ser un aparato tipo Hawley, o Essix, pero
Zachrisson recomienda un método de retención muy simple
consistente en adherir con composite un fragmento de alam-
bre por vestibular a los dientes adyacentes al espacio edén-
tulo según muestra la figura 25.
2.3. Desgastes y abrasiones en sectores posteriores
Algunos pacientes presentan desgastes y abrasiones impor-
tantes en sectores posteriores por bruxismo , prematuridades,
abrasión química , etc. Antes de su rehabilitación prostodón-
cica el ortodoncista puede realizar movimientos selectivos
de intrusión de los dientes afectados a fin de eliminar, o al
menos reducir, la necesidad de tallado. Cuando el desgaste
es bastante intenso, el tallado obligaría en muchos casos a
endodonciar las piezas afectadas, tratamiento que puede
ohviar' . , ,n una intrusión ortos l(incica eficaz..
3. PRÓTESIS REMOVIBLE EN EL PACIENTE
ORTODÓ\CiCO
Actualmente la prótesis removible se utiliza muy poco
como solución definitiva en el paciente ortodóncico, aunque
en algunas ocasiones constituye una buena solución provi-
sional:
• En niños y adolescentes con ausencias dentarias de ori-
gen congénito o adquirido, hasta que se completa el cre-
cimiento y se puede buscar una solución alternativa, pre-
feriblemente implantosoportada.
Naturalmente en estos casos la relación con el odonto-
pediatra o el prostodoncista ha de ser muy estrecha para
decidir de común acuerdo las modificaciones que se deben
introducir periódicamente en la prótesis a fin de no inter-
ferir con el crecimiento ni con los cambios eruptivos y
ortodóncicos que se vayan produciendo (Fig. 26).
M. I areLl
FIGURA 25. Alambre adheri4p por vestibular tras conseguir espa-
cio para la prótesis.
No obstante, es importante señalar que cuando el niño
alcanza una cierta edad y hay que esperar todavía algu-
nos años hasta que se pueden colocar implantes en el fren-
te anterior, es mejor poner una prótesis adherida.
• En jóvenes y adultos:
- Mientras se prepara el caso para colocar una prótesis
fija o sobre implantes (Fig. 27).
- En trastornos complejos de la erupción mientras se con-
ducen los dientes a la arcada (Caso n° 6, Fig. 28).
4. TRATAMIENTO DE LAS MORDIDAS ABIERTAS
ANTERIORES MEDIANTE TÉCNICAS COMBINADAS
DE AJUSTE OCLUSAL, ORTODONCIA Y PRÓTISiS
Indudablemente, el tratamiento de elección de la mayo-
ría de las mordidas abiertas graves es la cirugía ortognática.
Sin embargo, en algunos casos está contraindicada o el pacien-
te rechaza esa opción y hay que recurrir a soluciones alter-
nativas de carácter paliativo. Estas soluciones comportan efec-
tos indeseables pero, como contrapartida , pueden ser muy
eficaces.
En cualquier caso, toda solución que conduce a cerrar una
mordida abierta ha de cumplir tinos requisitos mínimos irre-
nunciables que aseguren(2 ):
- Una buena estabilidad oclusal posterior bilateral.
- Una guía de desoclusión anterior para los movimientos
excéntricos.
- Ausencia de interferencias en movimientos de trabajo.
- Coincidencia entre máxima interc uspidación v retak iún
céntrica condilar.
4.1. Ajuste oclusal
Modificando la anatomía oclusal del grupo posterior
se puede obtener una importante disminución de la dimen-
sión vertical. Concretamente, rebajando la altura de las pie-
zas posteriores se consigue una aproximación de los bordes
Tratamientos combinados de ortodoncia y prótesis (11)
B doncia para cerrar los espacios
incisales del grupo anterior en una proporción de 1 a 3 ó 1
a 4. Es decir, se puede cerrar una mordida abierta 3 mm
reduciendo sólo 1 mm la altura oclusal a nivel posterior.
Por supuesto el diagnóstico tiene que llevarse a cabo sobre
un articulador, y por lo general se debe utilizar una férula
durante 2 ó 3 meses antes de realizar el tallado. Es funda-
mental que el paciente esté totalmente libre de dolor antes
del procedimiento para que el clínico no encuentre resis-
tencia en la manipulación de la mandíbula. Además, en
muchos casos la férula modifica el grado de mordida abier-
ta, poniendo de manifiesto su verdadera naturaleza.
... 49i
FIGURA 26. A) Avulsión del
#22 en una paciente que había
recibido tratamiento de orto-
correspondientes al # 12 v #22
ausentes por agenesia. B) Pró-
tesis removible provisional. C)
Una vez colocada la prótesis se
observó que su perfil apical
podía impactarse ligeramente
sobre la encía. D) Se ha rebaja-
do la resina a ese nivel liberan-
do la encía de toda presión y
evitando su lesión de cara a la
posterior colocación de la coro-
na definitiva. (Cortesía del Dr.
Vicente Jínténez).
El ajuste oclusal exige una técnica cuidadosa dirigida a cam-
biar la anatomía oclusal de las piezas posteriores de manera
homogénea, remodelando las cúspides y las fosas en ambas arca-
das, siempre en relación céntrica. El objetivo es "dar anatomía"a
las caras oclusales, no "anular la anatomía" de las mismas.
El ajuste se puede llevar a cabo:
- Antes del tratamiento ortodóncico.
- Con el tratamiento ortodóncico ya iniciado.
- Antes y durante el tratamiento ortodóncico.
Sin embargo, conviene que los molares y bicúspides
estén alineados antes de comenzar el procedimiento de
FIGURA 27. A) Paciente de 28 años
que ha sufrido la avulsión traumática
de los cuatro incisivos superiores con
fractura alveolar. B,C) Mientras cica-
trizan los tejidos blandos y se conso-
lida la fractura para poder proceder a
la colocación de los implantes, se ha
preparado una pequeña prótesis remo-
vible con cuatro brackets adheridos
que tiene un excelente efecto estéti-
co y psicoterapéutico (D). (Cortesía
del Dr. Vicente Jinténe ).
 M. Varela
496 ...

CASO 6: FIGURA 28 Extracción seriada en sucesivos actos quirúrgicos de los dien-

Paciente de 19 años con un patrón dolícofacial severo, una grave
maloclusión con mordida abierta anterior y posterior, malfor-
maciones dentarias y múltiples dientes supernumerarios. Nume-
rosas caries y enfermedad periodontal grave. Se descartaron las
enfermedades médicas generales que van asociadas frecuente-
mente con la presencia de dientes supernumerarios , por lo que
el trastorno dental de la paciente se calificó como idiopático.
Plan de tratamiento : El proyecto terapéutico, que no podía defi-
nirse totalmente desde el principio debido a lo imprevisible de
la evolución , comprendía:
Una primera fase de recuperación de la higiene y la salud oral.
Tratamiento de la enfermedad periodontal.
tes supernumerarios, para permitir la recuperación del tejido
óseo en los periodos entre las intervenciones (los maxilares se
encontraban prácticamente ocupados por dientes , cuya extrac-
ción simultánea resultaría inviable).
Análisis de la situación evolutiva y programación del trata-
miento interdisciplinar onodóncico -ortognútico -prostodóncico-
estético.
Durante el proceso se colocó una prótesis removible que mejoró
significativamente el aspecto estético de la paciente, devolviéndo-
le una imagen facial adecuada durante un periodo de tiempo que
habría de prolongarse necesariamente durante varios años (tra-
tamiento en curso).

A-C) Fotografias intraorales antes de comenzar el proceso de extracción de dientes super-

numerarios.

D-F) Radiografías panorámicas seriadas. Obsérvese cómo se van extrayei

M
G) Fotografía intraoral tras la extracción de H) Mientras se observan los desplazamientos 1) La sonrisa de la paciente ha mejorado sen-
los dientes del frente anterior y varios inclui- espontáneos y se programa la reconducción siblemente . Sin embargo, queda un largo cami-
dos. ortodóncica de los incisivos incluidos que se no por recorrer hasta completar un trata-
aprovecharán, se ha colocado una prótesis miento muy complejo.
removible.
7iatamientos combinados de ortodoncia y prótesis (11)
tallado para no eliminar innecesariamente área masticato-
ria.
Por otra parte no hay que olvidar que en ocasiones se
puede reducir de forma significativa el grado de ajuste oclu-
sal necesario simplemente eliminando prematuridades evi-
dentes producidas, por ejemplo, por una obturación mal hecha
que puede ser corregida, o por un cordal que puede ser extraí-
do sin problemas.
Procedimiento
Estando el paciente totalmente relajado, el clínico irá
guiando la mandíbula, siempre en relación céntrica, hasta
que se produzca el primer contacto. Se retira entonces el
papel de articular y se elimina mediante un ligero tallado la
marca producida. El paciente debe ir informando sobre la
zona en que nota el primer contacto.
El procedimiento se repite y se eliminan progresivamen-
te las nuevas marcas que van apareciendo en ambas arcadas
simultáneamente. El objetivo es remodelar las cúspides a la
vez que se profundizan los surcos que las delimitan con el
fin de no "aplanar" la anatomía ni reducir la capacidad mas-
ticatoria de las piezas talladas.
CASO 7: FIGURA 29
Paciente de 9 años que acude a la Unidad solicitando tratamiento
por una maloclusión, caracterizada por compresión palatina y mor-
dida abierta muy importantes. En otro centro se ha comunicado a la
familia que el tratamiento de su deformidad dentofacial exigirá pro-
bablemente cirugía ortognática. Sin embargo, la niña presenta un
trastorno de la coagulación de carácter leve pero que desaconseja los
procedimientos quirúrgicos electivos. La familia solicita una segun-
da opinión por si fuera posible un tratamiento conservador.
Diagnóstico: Dentición mixta. Patrón de crecimiento dolicofa-
cial. Hiperdivergencia marcada. Compresión palatina severa.
Clase II de Angle con oclusión cruzada trilateral y mordida abier-
ta del #16 al #26.
Plan de tratamiento : Primera fase interceptiva con Quad Helix.
Aparatología fija multibrackets. Ajuste oclusal previa endodon-
L1
A-C) Fotografías faciales y telerradiografía antes del tratamiento.
••• 497
El procedimiento habitualmente se realiza en varias sesio-
nes, en función de la intensidad del problema y la tolerancia
del paciente. Por supuest, después de cada sesión se realiza-
rá el correspondiente ajuste en la férula.
Cuando hay que llevar a cabo tallados profundos, el
paciente puede presentar sensibilidad durante el proce-
dimiento, lo que obliga a realizar la endodoncia de las pie-
zas afectadas. Algunos clínicos consideran que este sacri-
ficio de tejido dentario sano resulta excesivo, pero olvidan
quizá que se trata de casos que hubieran sido subsidia-
rios de cirugía ortognática, un tratamiento mucho más inva-
sivo que unas endodoncias y no exento de efectos inde-
seables y secuelas.
La figura 29 nos muestra el caso de una paciente afectada
por un defecto crónico de la coagulación que desaconsejaba
cualquier procedimiento quirúrgico electivo. Su importante
mordida abierta fue tratada mediante una combinación de orto-
doncia y ajuste oclusal con unos resultados muy aceptables.
Seguimiento
Al manipular la mandíbula en relación céntrica, nos man-
tenemos en el eje de bisagra, por lo que no se varía la posición
cia de los molares que lo precisen. No se plantean las extraccio-
nes ni la cirugía ortognática por la contraindicación médica exis-
tente. Se comunica a los padres que los resultados pueden ser limi-
tados y, en cualquier caso, sujetos a un mayor o menor grado
de recidiva, y que las secuelas del ajuste oclusal serán irreversi-
bles, obteniéndose su consentimiento informado.
Evolución: La respuesta al tratamiento combinado de ortodon-
cia y ajuste oclusal fue inicialmente excelente. Fue necesario endo-
donciar los 4 segundos molares y el #26 debido a la extensión del
tallado. La duración del tratamiento fue de 3 años con un perio-
do intermedio de "descanso". Tres años después de la finalización
se había producido una pequeña recidiva vertical, pero el equi-
librio facial seguía siendo muy bueno. Se avisó a la paciente de
que, en el futuro y hasta que concluyera su crecimiento maxilo-
facial, la tendencia a la recidiva podría incrementarse.
8 ... M. Varehi

CASO 6: FIGURA 29 (continuación)

D-11 radiografía panorámica antes del tratamiento.

J-O) Fotografías después del tratamiento.

11

N,Q) fclrrradiua^r^lia y radiografía pano- R,S) Tekrradiografia y radiografía

rámica intermedias. rámik a tinales.
Tratamientos combinados de ortodoncia Y prótesis (H) ... 499

CASO 6: FIGURA 29 (continuación)

T-V) Fotografías 3 años después de 1 alizado el tratamiento: se oberva una discreta recidiva,

E,K,U) Obsérvese la evolución antes y después del tratamiento durante un periodo de 7 años

(Ajuste oclusal realizado por el Dr. Vicente Jiménez)

condilar: únicamente se está rotando el cóndilo. Sin embar- 4.2. Prótesis

go, después del cierre de la mordida mediante ajuste oclusal
hay que realizar revisiones periódicas durante alrededor de tres
años, ya que los cambios en la interrelación cóndilo-fosa -que
en cualquier caso son poco importantes- pueden condicionar
pequeñas recidivas que obligan a realizar nuevos ajustes.
La prótesis puede ser un complemento valioso en aque-
llos casos de mordida abierta anterior en los que el grado
detallado preciso para cerrar la mordida mediante un pro-
cedimiento de ajuste oclusal es tan extenso que hay que recu-
rrir a la rehabilitación posterior (Fig. 30).

FIGURA 30. A) Maloclusión con mordida abierta completa en un paciente que rechazaba el tratamiento ortodóncico. B,C) Se opta por el talla-
do oclusal posterior, que debe ser particularmente agresivo en los dos cuadrantes izquierdos. Obsérvense las marcas que deja el papel de arti-
cular. Esos puntos se analizan durante el procedimiento de tallado para eliminar la cantidad de esmalte necesaria en las localizaciones adecua-
das. D) Resultado final. E) Fue necesario endodonciar los molares y colocar coronas. (Cortesía del Dr. Vicente Jiménez).
50 0 •..
Cuando la mordida abierta tiene un componente de acor-
tamiento dentario en el frente anterior puede ser aconseja-
ble complementar el ajuste posterior alargando las coronas
de los incisivos mediante composite o con la colocación de
carillas o coronas.
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 16 Implantes como anclaje en ortodoncia
Margarita Varela, Jesús Sánchez Gutiérrez
1. INTRODUCCION
Un principio biomecánico fundamental en ortodoncia,
basado en la tercera ley de Newton establece que, frente a
cada fuerza ejercida sobre uno o varios dientes, se produce
una reacción opuesta recíproca , casi siempre desfavorable,
en otro diente o grupo de dientes. Uno de los retos más impor-
tantes a que se enfrenta el ortodoncista en su actividad clí-
nica diaria es precisamente el control de esas fuerzas recí-
procas indeseables mediante el "anclaje" de los dientes que
se ven sometidos a ellas.
El anclaje ortodóncico se define como "la capacidad de
disipar las fuerzas reactivas indeseables "('), o como "la resis-
tencia al movimiento dentario no deseado "(2). Una buena meca-
noterapia es aquella que permite obtener de forma óptima
el movimiento deseado con un mínimo de movimiento reac-
tivo no deseado; en definitiva, con un control adecuado del
anclaje en los tres planos del espacio . El manejo adecuado
del anclaje, tanto en lo que se refiere a su planificación en los
primeros pasos del plan de tratamiento , como en su poste-
rior "administración " y conservación a lo largo de todo el pro-
ceso terapéutico, es un aspecto clave de la excelencia del tra-
bajo del ortodoncista.
Describir pormenorizadamente los conceptos biofisicos
en que se sustentan los principio clínicos del anclaje orto-
dóncico y ortopédico excede los objetivos de este capítulo,
pero el lector interesado puede consultar diferentes textos
clásicos de ortodoncia en los que se desarrolla ampliamen-
te el tema.
El reto del anclaje, que tradicionalmente se vinculaba
sobre todo con la escasa colaboración por parte del pacien-
te infantil o adolescente, adquiere su máxima expresión en
las situaciones de edentulismo parcial o enfermedad perio-
dontal tan frecuentes en los pacientes adultos. Hace algunos
años estos pacientes eran una excepción en la consulta de los
ortodoncistas, pero en el momento actual el porcentaje de
adultos alcanza casi el 20% de todos los pacientes que soli-
citan tratamiento de ortodoncia. Ello ha dado mayor relieve
al problema del anclaje cuando el soporte dentario es defi-
citario, y ha llevado a buscar soluciones alternativas que per-
mitan aspirar a unos resultados óptimos también en esas con-
diciones. En ese sentido, la introducción del anclaje orto-
dóncico esquelético en la clínica marca un punto de infle-
xión en la práctica de la ortodoncia que será incuestionable
cuando se contemple con una perspectiva histórica.
La tabla 1 enumera los hitos más importantes en el desa-
rrollo de esta forma de anclaje . Sin embargo, las innovacio-
nes tecnológicas y las nuevas aplicaciones en este campo evo-
lucionan con tanta rapidez, que dentro de dos o tres años con
toda certeza se habrán añadido varias líneas nuevas al final
de la tabla.
1.1. El anclaje ortodóncico ideal
Desde el punto de vista clínico, el anclaje ortodóncico
ideal debe cumplir los siguientes requisitos:
- Oponer una resistencia absoluta e inmediata a las fuer-
zas ortodóncicas.
- Ser compatible con los dispositivos ortodóncicos habi-
tuales.
No exigir la colaboración del paciente.
No provocar molestias.
Ocupar poco volumen.
Ser fácil de manejar por el ortodoncista.
No dificultar la higiene.
- No encarecer el tratamiento.
Pero, como se verá a continuación , no existe ningún dis-
positivo de anclaje entre los utilizados habitualmente en orto-
doncia que cumpla todos esos requisitos al cien por cien.
1.2. Fuentes tradicionales de anclaje en ortodoncia
La tabla II recoge las distintas fuentes de anclaje, natu-
rales y terapéuticas, que ha aprovechado tradicionalmente
502 ...
TABLA I. Hitos históricos en el desarrollo del anclaje
ortodóncico esquelético
CREEKMORE (1983): Intrusión de incisivo superior con
tornillo de vitalio.
ROBERTS (1990): Mesialización de molares con implante
endo-óseo.
BLOCK (1990): Distalación de frente antero-superior con
implante yuxta-óseo.
SUGAR^A (1992): Distalación de frente antero-inferior
con miniplacas de titanio.
KANOMI (1997): Intrusión de incisivos inferiores con
microtornillos de titanio.
COSTA (1998): Distintos movimientos dentarios con
minitornillos de titanio.
IINEMORI (1999): Intrusión molar y cierre de mordida
abierta anterior con miniplacas.
PARK HS (1999): Anclaje absoluto con microtornillos en
carga inmediata.
GRAY (2000): Anclaje con el sistema de implante
transicional.
FREUDENTHALER(2001): Mesialización molar con
tornillo hicortical.
LEE (2001): Uso de microtornillos en ortodoncia lingual
DE CI.ERCK (2002): Sistema OBA de miniplaca de titanio
modificada
CHUNG (2002): Sistema de miniplaca con tubo molar.
el ortodoncista a la hora de diseñar y aplicar su mecanote-
rapia.
Algunas de las fuentes de anclaje naturales son "fisioló-
gicas", es decir, están vinculadas a la propia anatomía del dien-
te, a su posición en el hueso, a la calidad e integridad de su
periodonto, a las características de la oclusión o al tipo de
musculatura maxilofacial del paciente. Por ejemplo, ofre-
cen un mejor anclaje:
- Los dientes con mayor superficie radicular enfrentada
a la fuerza reactiva y con un periodonto íntegro.
- La ubicación de las raíces en la cortica] del hueso maxi-
lar o mandibular frente a su colocación en el hueso
esponjoso.
- Un buen engranaje oclusal.
- Los biotipos más braquifaciales con tina musculatura
maxilofacial potente frente a los dolicofaciales con una
musculatura masticatoria débil.
Una fuente de anclaje "natural", aunque de carácter pato-
lógico, son los dientes anquilosados, que ofrecen una resis-
tencia absoluta a las fuerzas reactivase `). El ortodoncista debe
tener en cuenta esas "fuentes naturales" de anclaje a la hora
de diseñar sus tratamientos, y para potenciarlas puede rea-
lizar ciertos movimientos en los dientes que han de sufrir las
fuerzas reactivas. Esos conceptos fueron ampliamente desa-
rrollados por Tweed y por Ricketts en sus respectivas filo-
M. Varela, I. Súnchez Gutiérrez
TABLA II. Fuentes. tradicionales" de anclaje en ortodoncia
1. Anclaje natural
"Fisiológico"
Superficie radicular enfrentada al movimiento
Integridad del periodonto
Oclusión
Ubicación natural de las raíces
"Anclaje muscular"
- "Patológico"
Dientes anquilosados
2. Anclaje "terapéutico"
Posicionamiento ortodóncico de los dientes de anclaje
- Retroinclinación de los molares
- Anclaje cortical de las raíces
- Otros movimientos dentarios anti-pérdida de anclaje
Dispositivos de anclaje
lntraorales (intra o intermaxilares)
Anclaje dentosportado ( barra palatina , elásticos,
Herhst...)
Anclaje mucosoportado (botón de Nance,
Bumper...)
Extraorales ( anclaje extraoral...)
sofias terapéuticas. El primero "preparando el anclaje" median-
te la retroinclinación de los molares como preámbulo del tra-
tamiento, y el segundo aprovechando "el anclaje cortical" de
los molares inferiores para conseguir la intrusión de los inci-
sivos con el arco utilitario.
Pero el ortodoncista también dispone de distintos dis-
positivos intraorales y extraorales que puede aplicar para con-
servar y administrar el anclaje.
Los dispositivos intraorales pueden ser dentosoportados
o mucosoportados, es decir, pueden apoyarse en los dientes
o en otros tejidos respectivamente. Además, pueden ser intra-
maxilares o intermaxilares. Al no resultar visibles, los dis-
positivos intraorales suelen ser bien aceptados por el pacien-
te. Además, generalmente no requieren mucha colaboración
por su parte, fuera de las necesarias medidas de higiene, con
lo que rara vez plantean problemas de cumplimiento. Sin
embargo, con frecuencia resultan molestos, engorrosos y poco
higiénicos y, lo que es más importante, no pueden impedir
totalmente el desplazamiento indeseable de los dientes. Ello
limita la excelencia de los resultados en aquellos casos en los
que se precisaría un anclaje absoluto.
Entre los sistemas de anclaje intraoral dentosoportados más
utilizados se encuentran la barra palatina y el aparato de
Herbst y sus modificaciones. También pueden incluirse en
este grupo los elásticos intermaxilares.
Los sistemas de anclaje intraoral mucosoportados más comu-
nes son el botón de Nance y el bumper o paralabios. El pri-
mero se apoya en la mucosa palatina y el segundo en el labio
Implantes corto anclaje en ortodoncia
inferior, anclando respectivamente los molares superiores o
inferiores a los que van fijados.
Los sistemas extraorales , como el anclaje extraoral, po-
seen la ventaja de que los dientes no tienen que soportar por
sí solos las fuerzas reactivas, al igual que sucede con los sis-
temas intraorales mucosoportados, por lo cual sufren menos
efectos indeseables. Sin embargo, el anclaje extraoral provo-
ca la extrusión de los molares en los que se apoya, con la con-
siguiente posterorrotación mandibular, que es mayor en los
patrones dolicofaciales. En los sujetos jóvenes con poten-
cial de crecimiento, esta posterorrotación se tiende a com-
pensar por el crecimiento condilar, pero en los adultos cons-
tituye un efecto indeseable casi siempre permanente(''). Por
otra parte, como la eficacia de los dispositivos extraorales
depende en gran medida de la colaboración del paciente, se
ve muy influida por el grado de cumplimiento, que rara vez
es el óptimo.
Al manejar cualquier dispositivo terapéutico de anclaje
hay que tener muy en cuenta los aspectos biológicos del movi-
miento dentario. Cuando se aplica una fuerza sobre un dien-
te, las células del ligamento periodontal se diferencian dando
lugar a otras células con potencial osteogénico y osteoclásti-
co, respectivamente. Este incremento de la actividad celu-
lar es la base del desplazamiento de los dientes. Los movi-
mientos dentarios dirigidos a "preparar el anclaje" retroincli-
nando los molares o anclando sus raíces en la cortica] pue-
den favorecer esos cambios histológicos que, en definitiva,
van en contra del efecto de anclaje que se persigues"). Lo
mismo puede decirse de la colocación de cualquier disposi-
tivo de anclaje que no sea totalmente pasivo como, por ejem-
plo, una barra palatina, o que actúe de forma intermitente.
Con cualquiera de esos medios habría que esperar un perio-
do de tiempo hasta alcanzar el "reposo histológico" necesa-
rio para disponer de un anclaje eficaz.
2. LOS IMPLANTES PARA ANCLAJE
ORTODÓNCICO ESTACIONARIO
Para superar todas esas limitaciones, y tras comprobar los
resultados positivos obtenidos en animales de experimen-
tación{' 131, a comienzos de la década de 1990 empezaron a
utilizarse los implantes convencionales como sistema de ancla-
je, aprovechando la enorme resistencia al movimiento del
implante que comporta el fenómeno de la osteointegraciónst'".
En los últimos años, los implantes han demostrado que pue-
den ser una excelente fuente de anclaje en ortodoncia, ya
que no se mueven en absoluto en respuesta a las fuerzas apli-
cadas dentro de los márgenes ortodóncicos (Fig. 1).
Pero el ortodoncista que considera la posibilidad de uti-
lizar implantes como anclaje en sus tratamientos se plantea
numerosas preguntas, entre otras:
ANCLAJE CLÁSICO
1'
A
ANCLAJE ESQUELÉTICO
F
X
Pérdida de anclaje = U
B
FIGURA I. A) En el sistema de anclaje clásico a la fuerza que des-
plaza la unidad activa se opone la unidad reactiva . El anclaje ejerci-
do por ésta no es absoluto , por lo que se produce una pérdida de ancla-
je Y. B) En el anclaje esquelético la unidad reactiva se opone de forma
absoluta a la fuerza que actúa sobre la unidad activa ( como lo haria
un diente anquilosado ) por lo que no se produce pérdida de anclaje.
Qué requisitos deben cumplir los implantes utilizados
como anclaje ortodóncico?
¿Cuántos tipos de implantes para anclaje ortodóncico se
utilizan en clínica?
En qué regiones anatómicas se pueden colocar?
Qué movimientos ortodóncicos u ortopédicos pueden rea-
lizarse con estos implantes?
Cuál es el tamaño mínimo que deben tener para sopor-
tar las fuerzas ortodóncicas?
- ¿ Y para soportar las fuerzas ortopédicas?
- ¿Cuándo se puede aplicar carga sobre ellos?
A lo largo de este capítulo se irá dando respuesta a esas
y otras preguntas, tomando como base la información que
recoge la literatura publicada sobre el tema. No obstante hay
que señalar que todavía quedan zonas oscuras que deberán
clarificarse en el futuro.
2.1. Requisitos que deben cumplir los implantes para
anclaje ortodóncico
Los implantes que se utilizan como anclaje en ortodon-
cia deben tener las siguientes características(15):
- Tamaño pequeño para que se puedan ubicar en dis-
tintas localizaciones.
504 •••
FIGURA 2. Los implantes para ser utilizados como anclaje ortodóncico pueden colocarse en numerosos puntos anatómicos maxilofaciales: entre
otros, en el borde inferior del arco zigomático, en la espina nasal anterior„ en el hueso septal entre los dientes, en el borde anterior de la aper-
tura piriforme, en la región retromolar de ambos maxilares, en el paladar, en el mentón, en un toros mandibular, etc.
Biocompatibilidad.
Fácil manejo clinico. Que se puedan utilizar con las téc-
nicas ortodóncicas habituales.
Cicatrización rápida. A ser posible carga inmediata o
muy precoz.
Mínimo trauma en los actos quirúrgicos de colocación
y de retirada. Lo ideal sería que pudieran estar hechos
de un material lentamente reabsorbible para no tener
que retirar el anclaje una vez cumplida su misión.
Que no interfieran con los movimientos ortodóncicos.
En el paciente juvenil, que no impidan la erupción fisio-
lógica de los dientes aún no erupcionados.
2.2. Clasificación de los implantes utilizados como anclaje
en ortodoncia
a) Por el tipo de unión al hueso
Los implantes que se utilizan para anclaje ortodóncico
pueden unirse al hueso por diversos mecanismos:
- Osteointegración, al igual que los implantes prosto-
dóncicos convencionales.
- Biointegración (onplantes).
- Atornillamiento directo (microtornillos) o indirecto
(miniplacas), en cuyo caso su retención es de carácter
mecánico.
- Impactación en el hueso como los postes periodonta-
les o las minianclas de aleaciones de titanio y los torni-
llos impactados reabsorbibles que se usan también en
la cirugía de la articulación temporo-mandibular.
b) Por su forma y dimensiones
Los implantes, sea cual sea el material de que están fabrica-
dos, tienen que ser estables y capaces de tolerar las fuerzas
que actúan sobre ellos Ambas características dependen del grado
de unión al hueso, ya sea por osteointegración, biointegración
(onplantes), "efecto atornillamiento" o impactación. La efica-
M. Varela,1. Sánchez Gutiérrez
cia de esa unión depende a su vez de la superficie de contacto
implante-hueso, la cual varía en función de la geometría del
implante. A este respecto los parámetros más importantes son
la longitud, el diámetro y la forma del implante (cilíndrica, tron-
cocónica, de disco, con superficie lisa o roscada, con resalte, etc.).
Aunque la superficie de unión aumenta en proporción directa
con la longitud y diámetro del implante, otros factores como el
trauma quirúrgico que produce su colocación y retirada y los
condicionantes anatómicos -tanto en lo que se refiere a dispo-
nibilidad de hueso como a la presencia de obstáculos- hacen
aconsejable reducir en lo posible esas dimensiones.
En clínica se utilizan diferentes tipos de implantes osteo-
integrados y atornillados para anclaje ortodóncico que se des-
criben más adelante.
c) Por el material de que están fabricados
Los implantes utilizados como anclaje en ortodoncia se
pueden dividir, en función del material de que están cons-
truidos, en tres categoríasi3a):
- De aleaciones biotolerantes (acero inoxidable, cromo-
cobalto-molibdeno o vitalio).
- De elementos inertes (carbono, titanio, zirconio).
- De materiales bioactivos (cerámica de óxido de alumi-
nio, vitrocerámica de hidroxiapatita).
El material más utilizado es el titanio, con una pureza en
torno al 99,5%, cuyas principales ventajas mecánicas son su
escaso peso y su gran resistencia a la tracción y la fractura.
Desde el punto de vista biológico, el titanio no es alergénico
ni ha demostrado tener efectos teratógenos ni cancerígenos.
La utilización de distintas superficies bioactivas como la
hidroxiapatita que, aplicadas sobre el implante, mejoran
sus condiciones de osteointegración, parece muy promete-
dora, al igual que los implantes de materiales reabsorbibles
que evitan, bien la necesidad de una segunda cirugía para
retirar el implante, o bien el tener que dejar in situ un implan-
te que ya ha cumplido su misión(35).
Implantes como anclaje en ortodoncia
Las miniplacas y los tomillos reabsorbihks de ácido lác-
tico y ácido glicólico que se utilizan en cirugía ortognática
pueden convertirse en el futuro en el sistema de anclaje ideal,
dada su biocompatibilidad y la comodidad que supone para
el paciente el no tener que retirarlos.
2.3. Ubicación de los implantes para anclaje ortodóncico
Los implantes que se utilizan como anclaje pueden colo-
carse en multiples zonas anatómicas como el hueso alveolar
maxilar o mandibular, la zona media] o paramedial del pala-
dar, la zona retromolar de la mandíbula y la tuberosidad maxi-
lar, la espina nasal anterior, la sínfisis del mentón, el cuerpo
de la mandíbula o la apófisis zigomática del maxilar (F-lg. 2).
Para elegir la zona más adecuada en cada caso hay que
tener en cuenta varios factores:
- Si el implante va a utilizarse únicamente como ele-
mento de anclaje o va a servir también como sopor-
te de una prótesis.
- La edad esquelética del paciente-
- La cantidad y calidad del hueso disponible
La situación periodontaL
- Las requerimientos biomecánicos
Las indicaciones terapéuticas específicas
Las contraindicaciones relativas y absolutas de la
implantología general (inmunosupresión, días
sanguíneas„ alteraciones metabólicas graves„ tabaquis-
mo intenso ...).
En los cazos en que el implante se vaya a utilizar pone-
riormente como soporte de una prótesis „ su ubicación exac-
ta en el hueso alveolar vendrá definida por las necesidades
prostadóncicast'bl.
Cuando el implante va a servir únicamente como ele-
mento de anclaje y el paciente es un aduhq hay que tener
en cuenta sobre todo la calidad y cantidad de hueso díspo-
nihle y Las necesidades biornecanicas, Si la cantidad de hueso
y su calidad son suficientes,, se puede optar por co" el
implante en la zona retromolar o en la linea media del pala-
dar en función de las necesdades biomecáoícas.
Cuando el paciente presenta todavía crecimiento actí-
vq no se pueden utilizar como rodaje implantes que vayan
a servir luego como soporte de pm ya que se compor-
tarán como dientes anquilosados que no aro~ al hueso
adyacente en su desurollW I.9. En estas casos es mejor culo-
car los implantes en la parte paramedial del paladar q si los
requerimientos biomecáníoos lo permiten, usar alternativas
tales como los mmümplantes o los micmtoruillos en otras
localizaciones tal como se verá a lo largo del capíhalOO9.
2.4. Movimientos que pueden realizarse utilizando
implantes como anclaje
El anclaje que ase~ los implanta pene it rai&% w
sos tipos de mopimientns detmt~ que esquemáúcanaaote nxt
••• 505
• Desplazamientos de dientes hacía el implante (por ejem-
plo, cierre de espacios de extraccíón(20), o endereza-
miento de molares(I221).
• Desplazamientos de dientes alejándolos del implante (por
ejemplo, dístalación de molares'.24 ), mesíalízación
de dientes para cerrar espacios de agenesías o ayuda a
la expansión quirúrgica ...).
• Movímíentos de extntsíón o mtnu zs-fl.
• Movímíentvs de torsión.
Además, los implantes pueden utilizarse también para
remtír fuerzas os opádíü& y han demostrado su eficacia en
la drstracáón osteogéníud29^ . En ese sentido se han usado
con éxito en experimentación animal para el avance maxí-
lar(»-31), el alargamiento mandíbulas{ 2) y el aumento de la
cresta alveolarO).
La descripción de los diferentes sistemas de implantes
para anclaje ortodóncíco se ilustrará con figuras y casos clí-
nicos ejemplo de todos esos movimientos.
2.5. Carga del implante
brrplantes osteobrugrados
No hay acuerdo general sobre el momento adecuado para
cargar los implantes (~~W~ La
tarda en producirse de 4 a 6 meas, por lo que amos udo-
res aconsejan no aplicar la carga antes de haber transcurrido
ese períodos-,). Sin ernhargo, se ha compro bado que cuan-
do los iúmplantes asteoíintegrados que se ut lí i cocan ancla-
je se cargan precozmente; se forma un tejido fibroso entre el
hueso y la superl íe del implante que no compromete su
estabilidad clínica y, sin embargo, tiene la ventaja de que
puede fac ílítar su e tzacc ión una vez ha cumplido su m ^síóra
Durante el período de tanga Se va PtOdUCICOdO una 110150-
delaaíón del hueso perirmplantarí-- de tal manera que el teji-
do óseo eatructuialmente débil que se forma en un pnncv-
pío va tcar olor en hueso madrrrd .
.amo r+r raen se puedea au nw los e n~de RdbffbO"J,
según el cual el tiempo de espera para caer un implante
dependerá de 5 factores:
a) Sí el implante va a estar era oclusión funcional.
b) El meca~ directo o í i& ectq del aun
c) La calidad del hueso en donde se ha colocado el
ím~
d) El tipo de implante (des peuf ie lira., con 0
nagoago)_
e) La esatabilidad del inm~
Así, sí ma implante se va .2 usar sólo coomo anclaje it di-
Iectq su supe kíe es retentiva y se va a co" era el e q o-
cio retro m*il r o es una zona con abundante bu~ con"
se puede cagar de míe que tramando ¿ iinmp4aaa-
te s Taz usar tramo soporte de nana prót en pr ingiero se
debería erperar un perúodo de 4 mm m u se ha cokx2& es
506 •••
la madíbula y 6 si se ha colocado en el maxilar. Los implan-
tes de superficie lisa, al ser menos retentivos, exigen también
un periodo de espera antes de ser cargados.
Implantes con retención mecánica : tornillos, miniplacas y
postes
Con los dispositivos que no se osteointegran sino que actú-
an por retención mecánica como los microtornillos y las mini-
placas, la carga puede ser inmediata, aunque algunos autores
recomiendan esperar alrededor de 3 ó 4 semanas("' 12).
"Implantes " biointegrados : onplantes
En el caso de los onplantes, como se verá más adelante, se
recomienda posponer la carga unas 16 semanas.
2.6. Criterios de éxito de los implantes utilizados como
anclaje en ortodoncia
Los criterios que definen el éxito de los implantes cuan-
do se utilizan con fines prostodóncicos y cuando se aplican
como anclaje en ortodoncia no son los mismos . Por ejemplo,
la superviviencia o los efectos a largo plazo de estos últi-
mos no son muy importantes, porque se van a utilizar duran-
te poco tiempo. Sin embargo, es fundamental que el perio-
do de osteointegración sea lo más breve posible o, incluso
mejor, que el implante soporte la carga inmediata a fin de no
prolongar el tratamiento de ortodoncia.
Por otra parte, los tipos de fuerzas que deben soportar los
implantes prostodóncicos convencionales y los que se utilizan
como anclaje también son distintos. Las fuerzas masticato-
rias son axiales, discontinuas y muy intensas -en algunos
momentos del ciclo masticatorio pueden alcanzar varios kilos-
mientras que las que se aplican en ortodoncia son habitual-
mente extraaxiales, más frecuentemente continuas, y oscilan
entre 30 y 300 gramos cuando se trata de fuerzas ortodónci-
cas. (La intensidad de las fuerzas ortopédicas, que suelen ser
intermitentes, es mayor, aunque rara vez supera los 1.000 gra-
mos). Ello hace que las fuerzas ortodóncicas sean aceptadas
por el implante como más "fisiológicas" que las oclusales.
En los implantes que se utilizan como anclaje el control
periimplantario puede ser menos estricto, aunque hay que
estar siempre en guardia frente a la posible instauración de
una periimplantitis y tampoco es importante la estética.
La tabla III resume los criterios de éxito del implante
prostodóncico y el utilizado como anclaje.
3. APLICACIÓN CLÍNICA DE LOS IMPLANTES PARA
ANCLAJE. ORTODÓNCICO
3.1. Implantes convencionales
Son los primeros que se utilizaron como fuente de ancla-
je. Se sitúan en el hueso alveolar, en espacios edéntulos y per-
M. l'arela,1. Sánchez- Guriérrer
TABLA HI. Criterios de éxito en los implantes
prostodóncicos y los utilizados como anclaje
A. Implante prostodóncico:
Que dure toda la vida del sujeto.
Que soporte las fuerzas masticatorias intensas, axiales e
intermitentes, sin sufrir cambios.
Que mantenga íntegros los tejidos periimplantarios.
Que permita la colocación de una prótesis capaz de
reproducir perfectamente los tejidos naturales.
B. Implante que se utiliza como anclaje:
Que mantenga su eficacia mientras resulta necesario.
Que resista absolutamente las fuerzas ortodóncicas
o eventualmente las ortopédicas.
- Que se coloque y se retire fácilmente y sin secuelas.
Que no produzca molestias al paciente.
Que permita la conexión fácil de distintos dispositivos
ortodóncicas.
miten realizar movimientos ortodóncicos de los dientes pre-
sentes que de otro modo hubieran sido imposibles('{ 14,43.44¡.
Una vez cumplida su misión en la conservación del anclaje,
estos implantes se utilizan como soporte de la prótesis y, por
tanto, su ubicación debe definirse con gran precisión en la
fase de planificación del tratamiento. Esto no siempre resul-
ta fácil, sobre todo cuando se van a producir desplazamien-
tos de grupos de dientes a lo largo de la arcada, acercándo-
se o alejándose del implante. Por ello resulta imprescindi-
ble contar con un set-up diagnóstico sobre el cual estable-
cer las posiciones definitivas de los dientes naturales y la ubi-
cación y tamaño de las prótesis(;"'.
Esta información del set up se transfiere luego al mode-
lo original para elaborar una guía a fin de que el cirujano
pueda colocar exactamente los implantes en el lugar desea-
do. El lector interesado puede encontrar una descripción por-
menorizada de los procedimientos clínicos y de laboratorio
necesarios para la colocación de implantes convencionales
como anclaje ortodóncico y posterior rehabilitación protési-
ca en el capítulo Clinical and Laboratorv Pmcedures for Implant
Anchorage in Partially Edentulous Dentitions. Ward M Sma-
llev. En: Orthodontic Applications of osteointegrated implants.
Higuchi KV ed. Quintessence Publishing Illinois 2000, que
ofrece una excelente iconografía.
Los implantes convencionales utilizados como anclaje
resultan, por tanto, particularmente indicados en los adultos
con enfermedad periodontal o con pérdidas de dientes por
distintas causas y ofrecen un anclaje prácticamente absolu-
to para movimientos tanto ortodóncicos como ortopédicos(l-).
Sin embargo, no podemos olvidar que muchos pacientes que
Implantes como anclaje en ortodoncia ... 507

FIGURA 3. Los implantes convencionales se pueden utilizar como anclaje para realizar diversos movimientos: A) Intrusión intra-arcada de dien-
tes sohreerupcionados. B) Intrusión interarcada cuando faltan varios dientes en la arcada opuesta y no se ha restaurado el espacio edéntulo.
C) Retracción o protracción de dientes adyacentes en la misma arcada. D) Retracción-protracción interarcada.

en teoría pueden beneficiarse de este tipo de anclaje con
implantes presentan osteopenia, osteoporosis u otras alte-
raciones generales que inciden en el metabolismo calcio-fós-
foro y que, en consecuencia, pueden influir en el éxito del
procedimiento!;s).
Kokich establece cuatro indicaciones generales para
utilizar los implantes convencionales como anclaje(t'^)
(Fig. 3):
1) Intrusión intra-arcada de dientes muy sobreerupcio-
nados (Fig. 3A).
2) Intrusión interarcada cuando faltan varios dientes en
la arcada opuesta y no se ha restaurado el espacio edén-
tulo (Fig. 3B).
3) Retracción o protracción de dientes adyacentes en la
misma arcada (Fig. 3C).
4) Retracción-protracción interarcada (Fig. 3D).
El caso n° 1 (Fig. 4) corresponde a una paciente adulta
afectada por una enfermedad neuromuscular grave y sirve
como ejemplo de planificación multidisciplinar con la ela-
boración de la lista secuencial de actuaciones de los distin-
tos profesionales implicados en su tratamiento. También fue
necesario el contacto con el neurólogo encargado del trata-
miento médico de la paciente.
3.1.1. Limitaciones de los implantes convencionales
usados como anclaje
Sin embargo, los implantes convencionales tienen ciertas
limitaciones para ser utilizados como fuente de anclaje( ):
Exigen un procedimiento quirúrgico importante.
Tienen un coste elevado.
El tiempo de osteointe gración es bastante prolongado.
Dependen de la disponibilidad de sitio:
No se pueden utilizar en pacientes con denticiones ínte-
gras.
Tampoco en aquellos otros con espacios de extracción
que se pretenden cerrar con el tratamiento, ya que inter-
fieren con los movimientos dentarios deseados.
La conexión de los dispositivos ortodóncicos con el
implante no es fácil (Fig. 5).
A esas limitaciones se unen todas las contraindicaciones
locales y generales de la implantología, entre ellas las vin-
culadas con la edad del paciente.
Para solventar los problemas que planteaba la falta de
disponibilidad de espacio en la arcada en muchos pacien-
tes, se empezaron a colocar implantes en el área retro-
molar de la mandíbula (Fig. 6) o en la tuberosidad del maxi-
lari^l", pero, aunque así se ampliaban algunas indicaciones,
508 ... M. Varela, J. Sánchez Gutiérrez

CASO 1: FIGURA 4 izquierdo: segundo premolarv violares y cuadrante inferior dere-

Paciente de 43 años que sufre una enfermedad neurológica com-
pleja caracterizada por hipertonía muscular generalizada. En
el territorio facial y del cuello la miotonía es particularmente grave
y produce gesticulación anormal, tortícolis crónica y dificultad
para relajarla musculatura masticatoria . Ha recibido numero-
sos tratamientos, incluida la toxina botuínica.
Diagnóstico de la nualoclusión : Clase 111 con mordida cruza-
da anterior asimétrica , ausencias dentarias en los sectores pos-
teriores (Cuadrante superior derecho: premolares y molares; Cua-
drante superior izquierdo : todos los molares; Cuadrante inferior
cho: segundo premolar y cordal). Existen marcadas abrasiones
que se atribuyen a la oclusión traumática derivada de la malo-
clusión v lca miotonía. Prótesis envejecidas.
Planificación del tratamiento : 1) Higiene y periodoncia; 2)
Férula: relación céntrica; 3) Primera fase de ortodoncia; 4) Cíni-
gía de elevación de senos; 5) Implantes; 6) Continuación de la
ortodoncia; 7) Prótesis.
Evolución y resultados : La evolución fue excelente, coincidiendo
con la mejoría de su patología médica y un mejor control de la hiper-
tonicidad muscular La retención se complementó am férula.

A) Foto intraoral pretratamiento. B) En relación céntrica. C) Fase de nivelación.

D) Cierre de espacios en el cuarto cuadrante . E) Arcada superior nivelada y alineada. F) Cierre de espacios en la arcada inferior.

G) Fase de terminado en arcada inferior. H) El apoyo en el implante del #35 es fun-

daniental.

l•L) Final del tratamiento ortodóncico.

Implantes corno anclaje en ortodoncia ••• 509

CASO 1: FIGURA 4 (continuación)

\9.O) Final del tratamiento protésico.

P,Q) Radiografías panorámicas antes y después del tratamiento.

(Caso tratado por los Dres. Sabino Ocharuíiano y Vicente Jiménez).

no se podían resolver todos los casos. Se pensó entonces var el anclaje, pero sus dimensiones -los implantes den-
en colocar los implantes convencionales fuera de la arca- tales convencionales miden de 3,3 a 5,5 mm de diámetro
da para retirarlos una vez cumplida su misión de conser- y de 11 a 21 mm de longitud- impedían su aplicación en

FIGURA 5. Paciente adulta, muy fumadora, con enfermedad periodontal avanzada, que había sufrido la pérdida de los molares del cuadrante
superior izquierdo. A) Al existir una importante biprotrusión dentoalveolar se decidió practicar la extracción de los cuatro primeros bicúspides.
La retracción del #23 se realizó con un arco seccional (B) y la del frente anterior con un arco utilitario de cierre (C), todo ello contando con
el anclaje absoluto ofrecido por un implante en la posición del #26. (Obsérvese cómo el seccional se ha unido mediante una ligadura metálica
al cuello del implante al no existir en el mismo un dispositivo especificamente diseñado para la conexión). D-F) Progresión del tratamiento.
Se han colocado las coronas sobre los implantes. Una vez concluido el tratamiento de ortodoncia, se colocarán carillas en el frente anterior.
510 ... NI. I^arela, 1. Sá nchez G utiérrez

FIGURA 6. En un 1,rinriri0 L,, im; I,inn . rn?przanu^ ;i r, l ; ar

en el área retrimu,lar.

algunas zonas anatómicas, como el paladar o el cuerpo

FIGURA 7. El mayor grosor de hueso en el paladar se encuentra en
de la mandíbula. la linea media, 2 mm por detrás de la posición final de las raíces de los
Ello llevó a diseñar dispositivos para ser utilizados espe- incisivos.

cíficamente como fuente de anclaje en ortodoncia, que pudie-

ran colocarse en distintas localizaciones anatómicas con lo
que, en principio, se resolverían las limitaciones de los implan- 3.2.1. Tipos de implantes palatinos
tes convencionales. También se han aplicado con este fin Los primeros implantes en el paladar realizados por Tria-
los postes periodontales y los microtornillos y miniplacas uti- cas''U consistían en unos tornillos cortos y muy gruesos, de
lizados generalmente en cirugía maxilofacial con otras indi- 3 mm de longitud y 7,5 mm de diámetro. Esos implantes
cacione.s. se osteointegraban bien y ofrecían un buen anclaje, pero resul-
taban muy agresivos para los tejidos blandos.
3.2. Implantes palatinos
El paladar es un lugar muy adecuado para colocar un Sistema Straurnanta (Straumann Orthosvstem )
implante que va a ser utilizado como anclaje ortodóncico, ya Fruto de la evolución de estos primeros implantes, en el
que en esa posición el tomillo osteointegrado no va a inter- año 1992 Wehrbein, en colaboración con el Instituto Strau-
ferir con los movimientos de los dientes ni con su erupción. mann, presentó el sistema Straumann Ortlaosystena", (SO)155-`7)
Por otra parte, el acceso quirúrgico para la colocación y reti- consistente en un implante de titanio más pequeño que los
rada del implante resulta fácil, y la mucosa palatina general- convencionales, que comprende( 5ti'"U (Fig. 8):
mente presenta muy buena tolerancia.
El mayor grosor de hueso en el paladar se encuentra en
la línea media, 2 mm por detrás de la posición final de las
raíces de los incisivos (Fig. 7). Sin embargo, en los pacientes
en crecimiento no se puede utilizar la zona de la sutura pala-
tina media y hay que optar por las zonas paramediales, que
admiten implantes de 4 a 4,5 mm de longitud;5' "21. A este
respecto hay que mencionar que en una investigación sobre
hiopsias de tejido óseo obtenidas del paladar de sujetos de
12 a 53 años se demostró que la osificación de la sutura pala-
tina media es rara antes de los 23 años y que dicha sutura
está menos osificada en su parte anterior que en la poste-
rior, lo que aconseja colocar los implantes por detrás de la FIGURA 8. Sistema Straumann
línea que une los dos primeros bicúspidesi;'1. Ello debe tener- Orthosystem'" de implantes pala-
tinos . A) Tornillo; B) Porción lisa
se en cuenta cuando se vayan a colocar implantes palati- intrao'. a; C) Porción expuesta; D)
nos en adultos. Pilar de cicatrización.
Implantes cono anclaje en ortodoncia
FIGURA 9. Sistema Midplant5 de implantes palatinos. A) Porción
endoósea CORE (a: tornillo autorroscante, b: disco, c: cabeza hexa-
gonal antirrotación). 13) Porción transmucosa ORIC.
Un tornillo de 4 a 6 mm de longitud y 3,3 mm de diá-
metro, fabricado con titanio puro sometido a un pro-
cedimiento de arenado y grabado ácido. Por lo general,
se prefiere la longitud de 4 mm, que es suficiente para
garantizar el anclaje y disminuye el riesgo de perfora-
ción ósea.
Una pieza lisa intraósea que está en contacto con los
tejidos blandos y que mide de de 5 a 4,5 mm.
Una parte expuesta de 2 mm de longitud sobre la que
se fija el pilar de cicatrización.
El componente transmucoso se comercializa en tres lon-
gitudes -1,5, 2,5 y 4,5 mm - de forma que el implante se
pueda adaptar al grosor de la mucosa palatina del paciente.
El kit del sistema SO consta de varios elementos:
Pilar de cicatrización de 5 mm de diámetro.
Pilar de transferencia octogonal de plástico.
Análogo de 4,2 mm de diámetro y 14 de longitud.
Pilar definitivo octogonal de acero, de 5 mm de diá-
metro y 3,6- 5,6 mm de longitud.
Sistema Midplant'" (HDC, Sarcedo, Italia)
Se trata de un sistema con dos piezas : un componente
intraóseo osteointegrado tipo tornillo (Cure) y otro remo-
vible de conexión ( Oric: Orthodontic implant connection). El
tornillo mide 3,75 mm de diámetro y está comercializado
en 5 longitudes distintas, de 4,5 a 8 mm . En su porción pala-
tina lleva un disco de 5 mm de diámetro unido a una pieza
hexagonal (Fig. 9). En cuanto a las piezas de conexión, exis-
ten dos tipos, el estándar u Oric Cap, que está indicado cuan-
do no se van a cambiar las unidades de anclaje durante el
tratamiento, y el Oric EA (Easv Application o aplicación fácil),
más flexible, que permite cambiar las unidades de anclaje
con pequeñas modificaciones.
Los defensores del sistema Midplant " ii;l argumentan que
su porción intraósea se adapta muy bien a las característi-
cas anatómicas de las capas cortical y esponjosa del paladar
duro. El tomillo permite una estabilización rígida en este tipo
de hueso, actuando de una forma similar a como lo hacen los
••• 511
tornillos que se utilizan en cirugía maxilofacial. En este sis-
tema el tornillo también se trata mediante un proceso de gra-
bado ácido superficial, con lo que se ha señalado que aumen-
ta su estabilidad un 739'x% con respecto a los tornillos cuya
superficie no se trata.
Las porciones transmucosas del sistema Midplant®, tanto
la provisional como la permanente, se caracterizan por trans-
mitir la mínima cantidad de estrés y microtraumatismos a la
porción biointegrada durante el periodo de osteointegración,
que dura cuatro meses. Además, parece que no es necesario
retirar del hueso la porción osteointergada cuando termina
el tratamiento, con lo que se puede evitar una segunda inter-
vención.
El sistema de conexión elegido depende del objetivo en
cada caso. Si lo que se pretende es estabilizar los molares,
se elige el Oric cap en el que se inserta tina barra palatina que
va directamente a los molares. Ésta se conforma en torno al
tornillo que asegura la porción transmucosa del Core.
Cuando se desea distalar los molares, se utiliza la plata-
forma de conexión perforada Oric EA, que permite conec-
tar al sistema un dispositivo de distalación tipo péndulo o
similar. Una vez conseguida la distalación, la unidad de ancla-
je se puede cambiar fácilmente por la Oric cap para poner
tina barra palatina y poder llevar a cabo la retracción secuen-
cial de los premolares, caninos e incisivos con un control abso-
luto del anclaje.
3.2.2. Limitaciones de los implantes palatinos
Los implantes palatinos tienen varias limitaciones impor-
tantes:
- Es necesario contar con un soporte óseo adecuado.
- Hay que evitar la perforación de la cavidad nasal a nivel
del comete inferior.
- En algunos pacientes con una fibromucosa palatina muy
gruesa y un paladar excesivamente profundo o estrecho
estos implantes pueden estar contraindicados.
3.2.3. Selección del punto para colocar el implante
palatino : evaluación radiológica
Los implantes palatinos deben situarse en el punto más
posterior con suficiente espesor de hueso como para colocar
el tornillo, sin riesgo de perforar los cornetes nasales. Para
valorar radiológicamente el hueso disponible y seleccionar el
lugar adecuado para la inserción del implante se ha venido
utilizando la telerradiografía lateral.
Los pasos para la localización son: a) preparar un blo-
que de cera provisto de marcadores metálicos; b) realizar la
telerradiografia lateral con los bloques in situ; c) trazar la cefa-
lometría y aplicar la debida reducción; d) confeccionar la guía
quirúrgica.
Werhbein( 2) recomendó controlar tres parámetros en la
evaluación radiológica:
512 •••
a) La posición del implante con respecto a la sección ósea del
paladar. La teleradiografía lateral puede infravalorar la
profundidad del hueso disponible, de tal forma que por
lo general se cuenta con 2 mm más de soporte óseo en
sentido medio-sagital de lo que parece mostrar la radio-
grafía. Sin embargo, se ha recomendado respetar una zona
de seguridad también de 2 mm medidos en la cefalo-
metría desde el límite inferior del seno.
b) El ángulo entre el eje del implante y el plano palatino. La
angulación del implante influye mucho sobre la altura del
hueso vertical, de tal forma que cuanto menor es el ángu-
lo entre ANS-PNS (espina nasal anterior-espina nasal pos-
terior) y el eje del implante, el hueso disponible es mayor.
Por ello la angulación no se puede seleccionar al azar, sino
que el implante se debe introducir perpendicularmente
con respecto a la superficie bucal del paladar. Asi, y uti-
lizando el implante de longitud adecuada, el riesgo de
perforar la cavidad nasal es mínimo. Por otra parte, si se
produce una perforación pequeña de la estructura ósea,
la gruesa mucosa nasal impide que se establezca una
comunicación abierta,
c) La distancia entre el borde más craneal del implantety el
borde más craneal del complejo palatino.
Sin embargo, hay que subrayar que actualmente la tele-
rradiografia con esta finalidad se ha visto totalmente supe-
rada por la TC13). La TC constituye una técnica asequible
que comporta unas dosis de radiación aceptables , por lo que
no se deben planificar este tipo de tratamientos con implan-
tes sobre la base de la información cuanto menos insuficiente
-y a veces errónea - obtenida de la telerradiografía lateral. Las
recomendaciones de Werhbein son válidas , pero las evalua-
ciones deben hacerse sobre la TC.
Con la TC se ha comprobado que(''):
- El soporte ó seo va disminuyendo progresivamente, de
forma que la altura del hueso es claramente insuficiente
en la región de los molares.
- La mayor cantidad de hueso, con una profundidad media
de 5 mm , parece situarse en la región medio-sagital, a 6
mm por distal del agujero incisal.
- En la región paramedial , la altura máxima de hueso, de
unos 7,8 mm, se sitúa a 3 mm de la línea media, en un
plano situado a su vez 3 mm por detrás del foramen inci-
sivo. El foramen incisivo no siempre puede verse bien en
la radiografía lateral debido a la superposición de otras
estructuras anatómicas . De hecho, en un estudio recien-
te(')`) en el que se midió el grosor del hueso por debajo
del canal incisivo sobre cráneos desecados , se concluyó
que sólo la mitad de los cráneos tenían la cantidad de
hueso suficiente como para poner implantes de 4 mm.
M. lVarela, J. Sánchez Gutiérrez
3.2.4. Método de colocación del implante palatino
En primer lugar hay que seleccionar el lugar adecuado
para la ubicación del implante, contando con la información
sobre la cantidad de hueso disponible que aporta la evalua-
ción radiológica. Como ya se ha dicho, este tipo de implan-
tes no pueden colocarse en la línea media en niños ni ado-
lescentes en los cuales no se ha cerrado todavía la sutura
mediopalatina. En esos pacientes los implantes deben inser-
tarse en las regiones paramediales. De hecho se ha compro-
bado que la sutura se puede seguir osificando hasta los 35
años y que en un 7'ió de individuos nunca llega a cerrarse, por
lo cual en los adultos jóvenes también seria discutible la inser-
ción central de un implante (Fig. 10).
Cirugía
Tras anestesiar los nervios palatino e incisal, se retira la
mucosa con un trépano de 4,2 mm de diámetro.
La preparación del lecho del implante se realiza con
una fresa redonda estándar y una fresa perfiladora. Segui-
damente se inserta la pieza autorroscada con un ángulo
de unos 60° con respecto al plano oclusal. El implante se
conecta al dispositivo de inserción. Por último, se conecta
el pilar de cicatrización al implante mediante un tornillo
oclusal.
Periodo de cicatrización
Se prolonga 12 semanas durante las cuales se aplica el tra-
tamiento posoperatorio estándar: medidas de higiene y anti-
bióticos, antiinflamatorios y analgésicos en los primeros días.
Durante la fase de inserción se construye una férula acrílica
protectora para evitar la acción de la lengua sobre el implan-
te. Se realizan controles periódicos a los 7 días, 5 semanas y
10 semanas.
Fase de laboratorio
Cuando el periodo de osteointregrac ión ha terminado y
el implante ha alcanzado una buena estabilidad -lo cual suele
suceder en torno a las 10-12 semanas - comienza la fase de
laboratorio , que comprende varios pasos:
- Impresión de la arcada superior con silicona , para lo cual
se sustituye el pilar de cicatrización por un pilar de impre-
sión. Posteriormente se conecta el análogo sobre el pilar
de impresión y se procede al vaciado en escayola . El obje-
tivo es reproducir exactamente en un modelo de escayo-
la la posición del implante.
- Se envía al laboratorio la impresión con la prescripción
del dispositivo de anclaje que se desea.
Retirada del implante
Una vez ha completado su función como elemento de
anclaje, el cirujano retira el implante . Como ya se ha dicho,
los fabricantes del sistema Midplant; argumentan entre sus
Implantes como anclaje en ortodoncia ... 513

FIGURA 10. Colocación de los implantes palatinos. A) En la evaluación radiológica hay que analizar entre otros aspectos la distancia al con-
ducto nasopalatino y la inclinación adecuada del implante en función del grosor del hueso . B) La colocación del implante en la region central
debe reservarse para los pacientes que han terminado su crecimiento maxilofacial. C) La colocación paramedial es la indicada en cualquier
paciente que no haya completado su crecimiento.

ventajas el que puede dejarse in situ sin producir efectos inde-
seables.
3.2.5. Consideraciones clínicas
A los implantes palatinos pueden conectarse diversos dis-
positivos, entre los cuales los más utilizados son las barras
palatinas(`") que tienen numerosas aplicaciones clínicas(51)
(Fig. 11 A).
Retracción de caninos en casos de extracción de pre-
molares.
Distalación de molares superiores.
Mesialización de dientes para cerrar espacios anterio-
res en casos de agenesias.
También pueden conectarse a los implantes distintos ele-
mentos auxiliares de apoyo para realizar expansiones qui-
rúrgicas unilaterales y otros movimientos ortodóncicos que
precisen máximo anclaje.
Estas barras palatinas son removibles de tal forma que,
una vez han cumplido su misión, pueden retirarse para conec-
tar al implante palatino un nuevo dispositivo en función del
plan de tratamiento.
En el caso del Midplant'y, si lo que se quiere es estabi-
lizar los molares, se utiliza la conexión Oric cap en la que
se inserta una barra palatina que va directamente unida a
los molares. La barra se conforma en torno al tornillo que
asegura la porción transmucosa del implante en sí (Cure).
Si se quieren distalar los molares se utiliza la conexión per-
forada Oric EA, que permite acoplar un dispositivo de dis-
talación tipo péndulo o similar. Una vez conseguida la dis-
talación, la unidad de anclaje se puede cambiar fácilmen-
te por la conexión Oric cap para poner una barra palatina
y poder llevar a cabo la retracción secuencial de los pre-
molares, caninos e incisivos con un control absoluto del
anclaje.

nq
FIGURA 11. Los implantes palatinos pueden ir conectados a barras palatinas con distintas modificaciones (A), sistemas de distalación (B),
botones de Nance (C), etc.
Los implantes palatinos pueden conectarse también con
botones de Nance, péndulos u otros sistemas distalantes, etc.
(Figs. 1 1 B y 1 1 C). En cuanto al índice de éxitos con los
implantes palatinos, G. Maino ha encontrado cifras supe-
riores al 90% (comunicación personal).
Las figuras 12 y 13 corresponden a sendos casos de dis-
talación molar utilizando como anclaje implantes palatinos
Midplant`-" y Sistema Oric Cap.
3.3. Onplantes (Onplant; Nobel Biocare, Gothenburg,
Suecia)
Se introdujeron en el año 1995(°°) para tratar de paliar
las limitaciones de los implantes palatinos convencionales
utilizados como anclaje: fundamentalmente la necesidad
de disponer de una cantidad suficiente de hueso, sin la pre-
sencia de una estructura vital que interfiera con la coloca-
ción del implante y una mucosa palatina de grosor no exce-
sivo.
Los onplantes se diferencian básicamente de los implantes
porque se colocan sobre la superficie del hueso, no en el inte-
M. Varela, .1. Sánchez Gutiérrez
C
rior del mismo. Su pieza fundamental es un disco de titanio
de 7,7 mm de diámetro y 3 mm de altura máxima. La super-
ficie que entra en contacto con el hueso está texturizada y
recubierta por una capa de hidroxiapatita a fin de facilitar la
biointegración (Fig. 14). No obstante, para que el onplante se
biointegre es imprescindible que esta superficie se adapte per-
fectamente a la anatomía del paladar, por lo que a veces la
inserción del onplante no puede realizarse en la línea media
palatina, que suele presentar un reborde óseo más o menos
marcado.La parte que entra en contacto con el tejido blan-
do -el periostio- es de titanio liso con un hexágono externo
dotado de un tornillo al cual se conecta el pilar. Este tiene a
su vez dos piezas, un hexágono interno y un cilindro que posi-
bilita la conexión a la barra traspalatina u otros dispositivos.
El onplante se inserta por debajo del periostio a través de
un túnel, tras realizar una incisión de unos 15 mm en la región
paramarginal, más o menos desde la zona del incisivo lateral
hasta la del primer bicúspide. Seguidamente se retira un frag-
mento circular de mucosa para dejar al descubierto el torni-
llo de cicatrización (Fig. 15).
Implantes corno anclaje en ortodoncia ... 515

FIGURA 12. A-C) Fotografía intraoral antes del tratamiento.

Maloclusión de Clase 11 (lado derecho), con sobremordida pro-
funda y desviación de la linea media superior. Se colocaron dos
Midplants`- en la región paramediana del paladar y un sistema
Oric Cap anclado a los molares distalados para conseguir el ancla-
je adecuado. D) Sistema Oric Cap para conectar los molares dis-
talados a los coros del Midplant"'. Vista oclusal en el modelo. E)
Radiografía cefalométrica con los Midplants®' colocados.
F) Retracción simultánea de premolares y caninos. G) Retracción
de incisivos superiores mediante mecánica deslizante con técni-
ca bidimensional. H-J) Fotografías intraorales después del trata-
miento. Obsérvese la relación de Clase 1 en el lado derecho v la
línea media centrada. K, L) Sonrisa antes y después del trata-
miento. (Caso tratado por el Dr. B.G. Maino).

FIGURA 13. A) Maloclusión de Clase 11. Se ha colocado el sistema ORIC E.A. (Easy Application): vista oclusal. 13) Tras la distalación molar.
C) Durante la distalación de los segundos premolares. Obsérvese la versatilidad de la plataforma ORIC. (Caso trazado por e! Dr. B.G. MMaino).
516 ••• M. Vareta , 1. Srinchez Gutiérrez

FIGURA 14. Representación esquemática de las distintas piezas del

onplante.

C
Para conseguir una excelente adaptación del tejido en el
postoperatorio, el paciente debe utilizar una placa palatina
removible bien ajustada.
En comparación con los implantes, el procedimiento qui-
rúrgico de inserción y retirada del onplante es mucho más
sencillo, puesto que no se necesita perforar el hueso. Al no ir
insertados en el hueso, los onplantes se pueden utilizar en
pacientes que no han completado su crecimiento y que pre-
sentan todavía dientes no erupcionados, ya que no van a inter-
1)
ferir con su vía eruptiva.
El onplante no debe someterse a carga durante aproxi-
madamente dieciséis semanas mientras se produce su inte-
gración.
Los onplantes, que parece que soportan fuerzas próximas
a los 700 N( 611) -muy superiores a las habitualmente aplica-
das en ortodoncia- se han utilizado para realizar movimien-
tos de intrusión o extrusión de dientes y expansiones o con-
tracciones unilaterales del paladarW7,(3`) y como mecanismo
auxiliar en la distracción osteogénica. También se han utili- E
zado con éxito en la distalación de molares superiores. Con
los distintos dispositivos de distalación sin colaboración del
FIGURA 15. A-C) El onplante se inserta por debajo del periostio a
paciente que se emplean normalmente en ortodoncia siem- través de un túnel tras realizar una incisión de unos 15 mm en la región
pre se produce una cierta pérdida de anclaje, es decir, un des- paramarginal, más o menos desde la zona del incisivo lateral hasta la
plazamiento de los incisivos superiores, que es mayor cuan- del primer bicúspide. Seguidamente se retira un fragmento circular
de mucosa para dejar al descubierto el tornillo de cicatrización.
do se pretende distalar simultáneamente los primeros y los D,E) Por último, se conecta la pieza de conexión y la barra palatina
segundos molares( h" u otro dispositivo.
Implantes corno anclaje en ortodoncia ••• 517

TABLA IV. Clasificación de mini-implantes TABLA V. Diferencias entre los miniimplantes

1) Impactados : postes El tipo de retención (aunque en todos los casos es de

naturaleza mecánica, nunca por osteointegración).
II) Roscados:
Si son lisos o roscados, lo cual condiciona a su vez el tipo
Por su tamaño:
de retención y el sistema de colocación.
- Minitornillos > 1,5 mm de diámetro
Si exigen o no la preparación de un pequeño colgajo para
- Microtornillos s 1,5 mm
su inserción.
Por el material: Si toleran la carga inmediata o es recomendable esperar
- Titanio algunas semanas.
- Acero
- Acido láctico/glicólico (reabsorbible)
Por tipo de roscado:
- Prerroscados (pretapped)
- Autorroscantes (self-tapping)
- Autoperforantes (self drilling)

Por supuesto, existen "trucos" biomecánicos para paliar

esta tendencia, pero rara vez se controla totalmente. Al pare-
cer este efecto indeseable no se produce con los onplantesf-',),
los cuales permiten distalar a la vez ambas piezas.
En resumen, el futuro de los onplantes como elementos
de anclaje en ortodoncia parece muy prometedor y es pro-
bable que en los años venideros se incrementen notablemente
sus aplicaciones clínicas(77).

3.4. Mini- implantes: postes, minitornillos y microtornillos

(Spider Screw. HDC Companv, Sarcedo, Italv), (Abso-
Anchor. Dentos Co. AP12-110, Taegu City, Korea), (Micro Plus
Titanium Plating Svstem, Leibinger GMbH, Freiburg, Ger-
man_y), (Osteoned Corp., N° 204-1210; Dallas, Texas, USA).
La tabla IV recoge la clasificación de los miniimpantes.
La tabla V resume las principales diferencias entre ellos,
las cuales se irán discutiendo junto con su descripción.

3.4.1. Mini-implantes impactados o postes

Son pequeños dispositivos de aleación de titanio con un
diámetro de 0,7 mm y una longitud total de 7 mm (la por-
ción endoósea, 5 mm). Estos pequeños postes, que habi-
tualmente se utilizan en cirugía periodontal, se aplican con
un impactador mecánico y se pueden cargar casi inmediata-
mente i781. No exigen preparar un colgajo. Su superficie es lisa
y su retención es por simple impactación. El empleo de este
sistema como anclaje en ortodoncia es muy restringido. Sólo
está indicado en casos de movimientos de piezas unitarias,
donde se van a aplicar fuerzas ligeras (menos de 200 g), duran-
te un periodo corto de tiempo.
3.4.2. Mini-implantes roscados
Son tornillos de distintos diámetros y longitudes de tita-
nio, acero, cromo-cobalto, ácido láctico-glicólico, etc.
FIGURA 16. A,B) Minitornillos y microtornillos.
Se denominan minitornillos cuando su diámetro es mayor
de 1,5 mm, y microtornillos cuando es menor o igual a 1,5
mm (Fig. 16). La implantación de los tornillos puede ser mono
o bicortical dependiendo del número de corticales óseas atra-
vesadas por el implante. La mayoría de los tomillos se implan-
tan en una sola cortical. Sin embargo, algunos autores consi-
deran esencial el anclaje bicortical en casos de movimien-
tos de traslación(M. Dependiendo de la capacidad de rosca-
do, los tornillos pueden ser:
- Prerroscados, cuando la perforación ósea previa requie-
re utilizar una broca y una terraja.
 518 ... M. Varela, J. Sanchez Gutiérrez

Entre los minitornillos disponibles en el mercado Maino

FIGURA 17. A) El y cols. han publicado excelentes resultados con el Spider
Spider Screw`° se Screu,"¡" Se trata de un minitornillo autoroscado que se
comercializa en tres comercializa en tres longitudes: 7, 9 y 11 mm, un diáme-
longitudes de la
tro de 2,0 a 1,5 mm y tres diseños de cabeza, regular, per-
porción intraósea
(7,9 y 11 mm) y fil bajo y perfil bajo plano. La cabeza va provista de tres ranu-
con tres perfiles de ras que permiten la conexión de distintos dispositivos orto-
la cabeza: regular dóncicos (Fig. 17).
(a), bajo (b) y bajo
plano (c). B) El Por su parte, la escuela coreana ha desarrollado amplia-
Ahsoanchot tam- mente el uso de mini-implantes como anclaje ortodóncico y
ii1111)[lñR bién presenta dis- han publicado varios artículos sobre el Sistema Ahsoatzchor".
tintas longitudes y
Este sistema, diseñado por Kyung, Park, Seong- Bae, Kwon y
cabezas, entre ellas
la plana (a), la cir- Sungl"-), se compone de una serie de micro y minitornillos
B h cular (h) y la tipo de titanio autorroscantes de diversas longitudes y diseños de
bracket (c). cabeza para ser utilizados en ortodoncia. Dentro de la Escue-
la Coreana, Paik CH, Woo Y.), Kim J y Park JU("', utilizan tam-
Autorroscantes, cuando sólo se necesita una broca. bién minitornillos autoperforantes como anclaje en ortopedia.
Autoperforantes, cuando el tornillo no requiere ninguna Melsen ha diseñado el Aarhus Anchorage, que consiste
perforación previa para ser implantado. en un tornillo con unas ranuras por donde se pueden fijar
Los distintos minitornillos y microtornillos están dando alambres de acero de 021 x 026.
excelentes resultados en clínica . Son baratos , los procedi- Uno de los autores de este capítulo (J. Sánchez) está pro-
mientos de colocación y retirada son muy sencillos , apenas bando a nivel experimental, conjuntamente con la Universi-
irritan los tejidos blandos y y rara vez plantean complica- dad de Lovaina (Bélgica), un nuevo tornillo cuya cabeza admi-
ciones. Se pueden colocar tanto en el paladar como en cual- te el paso y fijación de cualquier alambre de ortodoncia.
quier zona del hueso alveolar, el hueso apical e incluso entre Todos estos pequeños implantes permiten realizar múl-
las raíces mesial y distal de un molar(^0-11"'). En función de la tiples movimientos ortodóncicos. Pueden usarse como ancla-
localización anatómica y el grosor de la mucosa , se seleccio- je para realizar movimientos de intrusión W'1, distala-
na la longitud adecuada y el ángulo de penetración con res- ción(21e22221,i,,24 )y extrusión. Colocados en el reborde alveolar,
pecto a la superficie del hueso. Los tornillos no se osteoin- también toleran las fuerzas horizontales de tracción en los
tegran, son roscados y, en opinión de algunos autores, se pue- márgenes de intensidad habituales en ortodoncia. Posibilitan
den -e incluso se deben - cargar de forma inmediata¡ `s i 82I. incluso la retracción en masa de los incisivos y caninos supe-
Se ha dicho que algunos de estos dispositivos no toleran bien riores sin que se produzca ninguna pérdida de anclaje('-r). La
las fuerzas rotacionalest i''i pero, cuando es preciso , se pueden figura 18 sirve de ejemplo de esta importante aplicación de
insertar varios para facilitar la biomecánica. los minümplantes: la estabilización de los molares superio-

FIGURA 18. A) Maloclusión de Clase 11 con

incisivos proinclinados y diastemas en un
paciente adulto: vista frontal. B-D) Se coloca-
ron dos spider screws como anclaje para la
retracción simultánea del canino izquierdo y
los incisivos. E) Final del tratamiento. (Caso
tratado por el Dr. B. G. Maino).
Implantes como anclaje en ortodoncia

FIGURA 19. A) Sonrisa antes del tratamiento. Obsérvese la inclinación del plano oclusal. B) El primer y el segundo molares superiores izquier-
dos presentan sohreerupción por ausencia de los molares inferiores correspondientes. C) Radiografia inicial. D) Se colocaron dos Spider
Screws como anclaje para la intrusión de los molares. E) Sistema de intrusión . F) Vista lateral post-intrusión. G) Vista de los modelos antes y
después de la intrusión: obsérvese la nivelación del plano oclusal. H) Radiografía final. 1) Sonrisa después de la intrusión . (Caso tratado por el
Dr. B.G. Maino.

res como anclaje para la retracción del frente anterior. El caso
fue tratado por el Dr. Maino.
Por otra parte, la figura 19 ilustra el caso de un paciente,
tratado asimismo por el Dr. Maino, en el que se utilizó el Spi-
der Screiv para intruir los molares superiores extruidos por
ausencia de los oponentes.
La eficacia como anclaje de los miniimplantes para intruir
molares se demuestra igualmente en el caso que recoge la figu-
ra 20, en el cual se pudo evitar la cirugía ortognática. Se trata
de una paciente adulta con una importante mordida abierta
esquelética que había sido tratada previamente con ortodon-
cia fija convencional y la extracción de ambos primeros bicús-
pides. La Dra. Marina Población comenzó un segundo trata-
miento con el proyecto de realizar un Lefort segmentado en
dos piezas y avance mandibular. Antes de empezar el mismo,
realizó la extracción de los primeros molares superiores. Sin
embargo, la paciente tres días antes de la intervención decidió
no someterse a la misma. Se propuso como alternativa colocar
miniimplantes como anclaje a fin de intruir los molares y tra-
tar de cerrar la mordida. Los resultados fueron muy buenos.
520 ••• M. lVarela, J. Sánchez Gutiérrez

E ■
A-G) Registros iniciales (se habla realizado un tratamiento ortodóncico previo con extracción del #14 y e #24).

H
I-1-.1) Cambios oclusales tras la colocación de una férula.

K,L) Imagen facial e intraoral de la paciente preparada para quirófano cuando deci-
de no operarse (obsérvese cómo sólo existe contacto en los molares).

FIGURA 20.
 Implantes como anclaje en ortodoncia

A1) Panorámica donde se aprecian los miniimplantes.

N-P) Al final del tratamiento de ortodoncia la mordida abierta se ha cerrado.

L
Q-S) Fotografías faciales y telerradiografia d pul del tratamiento de ortodoncia

r.r.f^.r • Y1
11 1
T) Radiografía panorámica
después del tratamiento de
ortodoncia. Aún no se ha reti-
rado uno de los microtornillos.

H,L,U) Evolución de la oclusión antes y después del cierre de la mordida que demostró estabilidad (la imagen U fue obtenida dos años después
de finalizado el tratamiento ortodóncico).

F1GL RA 20. (Continuación)

522 ... M. Várela, J.. S inchez Gutiérrez

FIGURA 21. Microtornillos como anclaje en un caso de hiprotrusión dentoalveolar tratado con la extracción de los primeros bicúspides. (Cor-
tesía del Dr. Hvo-Sang Park).

En la figura 21 se puede observar la tracción de los dos
caninos superiores, utilizando microtornillos como anclaje
en un caso de hiprotrusión, tratado con la extracción de los
primeros bicúspides en un adulto.
El tratamiento, que demuestra como los miniimplantes
permiten obtener un anclaje absoluto con mínima aparato-
logia, fue realizado por el Dr. Park, uno de los autores de la
escuela coreana que más ha estudiado la aplicación de los
microtornillos con carga inmediata.
Los minümplantes se han aplicado también como anclaje:
- Para tracción de dientes incluidos (Fig. 22).
- Como elemento de fijación palatina del péndulo.

FIGURA 22. Tracción de un

canino incluido con aparato-
logia mínima utilizando un
minitornillo como anclaje
esquelético. (Cortesia de la
Dra. M Población).
 Implantes cono anclaje en ortodoncia ... 52 -S
f

FIGURA 23. Expansión

mediante una placa fijada al
paladar con minitornillos.
(Caso tratado por la Dra.
Arancha Larrañaga).

En la expansión convencional o asistida quirúrgicamen-
te (Figs. 23 y 24).
En distracción osteogénica(5)).
En ortodoncia lingual , en la cual la conservación del ancla-
je resulta particularmente difícili',"!.
Asimismo , se han empleado para la fijación intermaxilar
en pacientes quirúrgicos h').
La tabla VI resume las posibles ubicaciones de los micro-
tornillos y algunos de los movimientos que pueden realizar-
se en cada caso. Se señala también la calidad del hueso -más
menos compacto- en cada ubicación, un factor fundamen-
tal que va a condicionar la cirugía. Se incluyen, asimismo,
algunos aspectos a tener en cuenta para el manejo con éxito
de los microtornillos para anclaje ortodóncico.

14

FIGURA 24. Expansión pala-

tina quirúrgica con anclaje
óseo mediante TPD (Surgi-
tec).
524 ... M. Varela,1 Sánchez Gutiérrez

TABLA VI. Posible localización de lkosmicroimplantes y algunos de los movimientos ortodóncicos que pueden realizarse

Localización Calidad del hueso Movimientos ortodóncicos Comentarios

Paladar (sutura palatina En general buena Refuerzo del anclaje con barras No usar la sutura palatina media en
media o zonas adyacentes) palatinas para distintos movimientos; pacientes en crecimiento.
intrusión de molares para corregir El grosor de la mucosa puede dificultar
mordidas abiertas o facilitar la inserción
el tratamiento preprotésico

Tabiques interdentarios Variable en el Mx, Retracción dentaria, cierre de espacios Riesgo de invasión del periodonto y
muy bueno en la Mb edéntulos, intrusión, corrección de la contacto con la raíz
linea media, cierre de la mordida

Borde anterior de la Muy buena Intrusión y enderezamiento de Cirugía más agresiva. Riesgo de lesión
rama mandibular molares inferiores del nervio dentario

Tuberosidad maxilar Escasa Retracción de la arcada superior Se pueden insertar directamente los
microtornillos, que deben ser largos

Borde anterior de la Buena Intrusión del sector anterosuperior La cabeza del tornillo puede quedar
apertura piriforme oculta bajo la mucosa

Borde inferior del arco Muy buena Retracción de toda la arcada superior Cirugía algo más agresiva. Dificultad
zigomático e intrusión dentaria para exponer la cabeza del tornillo

Mentón Muy buena Intrusión de los incisivos inferiores Cirugía algo más agresiva

Método Para la colocación de estos implantes se describen distin-

• Selección del punto
Si es preciso, se localiza radiográficamente la zona de inser-
ción con ayuda de una guía adaptada a una placa de aleta de
mordida(k' , o con un índex quirúrgico fabricado con acrili-
co o material termoplástico y un alambre de ortodoncia. El
acrílico se adapta a la superficie oclusal de los dientes más
próximos al punto en que se quiere insertar el miniimplan-
te, y el alambre incluido en el acrílico se dobla de forma que
la punta señale el punto de inserción. Con una radiografía
periapical se miden las distancias desde el punto señalado
por el alambre y las estructuras anatómicas adyacentes(s--). Si
la radiografía no pone de manifiesto posibles interferencias,
se marca sobre la mucosa el punto elegido, se anestesia la
zona y se realiza en el mismo la inserción del miniimplan-
te.
• Cirugía
Como se ha dicho antes, para colocar los miniimplantes
algunos autores recomiendan levantar un pequeño colgajo
(Fig. 25), pero los microtornillos pueden introducirse direc-
tamente a través de la mucosa si la zona está rodeada de encía
adherida. Incluso los tornillos autoperforantes pueden ser
insertados directamente, perforando la mucosa y el hueso sin
ningún tipo de incisión y sin necesidad de broca (Fig. 26).
tas variaciones técnicas, pero por lo general hay que reali-
zar una primera perforación de la cortical con la ayuda de
una fresa del calibre adecuado montada en un contraángu-
lo a baja velocidad (no más de 30 vueltas por minuto) y con
buena refrigeración mediante irrigación con agua. Posterior-
mente se continúa la inserción en el hueso menos denso con
un instrumento acoplado a la cabeza del miniimplante.
• Postoperatorio
Durante los primeros días del postoperatorio se reco-
mienda al paciente que se enjuague con una solución de clor-
hexidina al 0,12% y se le enseñan técnicas de higiene para
mantener libres de placa los tejidos perúmplantarios a fin de
evitar su hiperplasia. En los casos de mayor riesgo se pres-
criben antiinflamatorios
Cuando ya no resultan necesarios estos dispositivos se
retiran, por lo general sin grandes dificultades. Concreta-
mente, los microtornillos se extraen con un simple destorni-
llador ad hoc y, casi siempre, sin necesidad de anestesia.
• Complicaciones
Tras la inserción del tornillo pueden aparecer un cierto
enrojecimiento y edema locales que , por lo general , respon-
den a los enjuagues con clorhexidina. Sin embargo , a veces
Implantes como anclaje en ortodoncia ... 525

li

FIGURA 25. Para colocar el tornillo se puede levantar un pequeño colgajo, aunque algunos sistemas permiten introducirlo directamente a tra-
vés de la encía adherida.

FIGURA 26. La cirugía de colocación de los minitornillos y microtornillos es sencilla y poco traumática . Los tornillos autoperforantes pueden
ponerse directamente sin necesidad de levantar un colgajo. A,B) Colocación de un tornillo por palatino . C) Colocación de un tornillo por ves-
tibular de la arcada superior.

existe también movilidad del tornillo. En ese caso se puede
intentar reatornillarlo, aunque a veces es necesario sustituir-
lo por uno más largo.
Otra posible complicación es la invasión del tejido perio-
dontal o el contacto del tornillo con una raíz, que suele pro-
ducir dolor a la percusión y que se diagnostica radiográfica-
mente. En ese caso hay que prescribir antibióticos y antiin-
flamatorios y, si es preciso, retirar el tornillo y reubicarlo.
A pesar de estas posibles complicaciones, el índice de éxito
de los microtornillos supera en las distintas series publicadas
el 90%.
3.5. Miniplacas para anclaje esquelético
También se han utilizado como fuente de anclaje las mini-
placas de osteosíntesis que se utilizan habitualmente en ciru-
gía ortognática y en traumatología maxilofacial (Fig. 27).
Estas miniplacas se atornillan al hueso cortical mediante tor-
nillos muy cortos que no lesionan las raíces ni interfieren con
los movimientos ortodónciCOS(1 -s'). Se pueden utilizar mini-
placas estándar o modificadas. Estas últimas son sometidas a
modificaciones por el propio profesional, transformando, por
ejemplo, uno de los orificios terminales de la miniplaca en
un gancho para poder aplicar una fuerza de tracción desde
ese punto. También se puede fijar con laser a un extremo de
la miniplaca bien un bracket o bien un tubo de ortodoncia
(miniplaca con terminal de tubo ortodóncico de MartinP"0)).
El sistema Ortho-Correct de Mondeal se compone de
una serie de miniplacas con tubos lisos que se utilizan como
anclaje en la región retromolar, sinfisaria y palatina (péndu-
lo modificado)("'!.
Por su parte, el sistema OBA de Surgitec comprende asi-
mismo un conjunto de miniplacas de titanio que terminan
en un cuello liso, que se puede doblar, y una cabeza con un
orificio y un tornillo interno de fijación, que permiten adap-
tar cualquier arco de ortodoncia al nivel de arcada deseado
con una fijación óptima. Estas miniplacas se fijan al hueso
maxilar o mandibular mediante minitornillos autorroscantes
de titanio de 2,3 mm de diámetro y de 5 ó 7 mm de longi-
tud (Fig. 28).
Las miniplacas aportan un buen anclaje para movi-
mientos ortodóncicos muy diversos, pero parecen estar par-
ticularmente indicadas para la intrusión(27»2). En los casos
de mordida abierta anterior, que en su mayor parte cur-
san con sobreerupción de los molares superiores -y en algu-
526 M. Vareta, 1. Sánchez Gutiérrez

p.15nt B P' 0.15ni

FIGURA 27. A-D) Las miniplacas de osteosíntesis que se utilizan habi-

tualmente en cirugía ortognática y en traumatología maxilofacial tam-
bién pueden utilizarse como sistema de anclaje esquelético. E) Radio-
grafía panorámica de un paciente en el que se han colocado placas de
osteosíntesis como anclaje ortodóncico para intruir los molares en un
caso de mordida abierta.

nos casos de los inferiores-, prácticamente todos los siste- sivos. Si se consiguiera una verdadera intrusión de los mola-
mas que se utilizan en ortodoncia para cerrar la mordida res, la anterorotación anterior espontánea de la mandíhu-
comportan como efecto secundario la extrusión de los inci- la permitiría cerrar la mordida. Para obtener dicha intru-

FIGURA 28. A-E) Sistema OBA: las

placas de titanio terminan en un cue-
llo liso, que puede doblarse según las
necesidades de cada caso, y una cabe-
za a la que se pueden adaptar los
arcos ortodóncicos. F) Cirugía para
la colocación de una placa OBA.
Implantes como anclaje en ortodoncia
Sión por medios ortodóncicos se ha propuesto, por ejem-
plo, la aplicación de imanes, pero la solución que habitual-
mente se aplica en los casos más graves es la impactación
quirúrgica posterior. Una alternativa para intruir segmen-
tos posteriores en pacientes con mordida abierta anterior
por sobreerupción de los molares son las miniplacas de tita-
nio colocadas:
- Bien en el cuerpo de la mandíbula'- °'), cuando están
sohreerupcionados los molares inferiores.
- O bien en la porción alveolar del maxilar(' `'°"-1) o en la
apófisis zigomática, cuando hay que intruir los molares
superiores.
A diferencia de los microtornillos , las miniplacas exigen
levantar un colgajo mucoperióstico, pero como contraparti-
da parece que ofrecen un mejor anclaje "'). La utilización del
anclaje zigomático para intruir los molares superiores com-
porta como efecto indeseable la inclinación vestibular de los
mismos, que puede evitarse mediante una barra palatina bien
manejada o , mejor aún , con un aparato de Hyrax mante-
niendo el tornillo totalmente abierto para cerrarlo en caso de
que los molares se vestihulicen durante su intrusión.
Una alternativa al anclaje zigomático con miniplacas es
la simple introducción de una ligadura de alambre en unos
orificios practicados en la cresta infrazigomática o en la
propia apófisis zigomática( `'. Quienes han utilizado esta
técnica argumentan que resulta sencilla, tanto e n la fase
de colocación como en la de retirada de la ligadura, y muy
barata.
También se han utilizado con éxito miniplacas atorni-
lladas para el enderezamiento de molares (Fig. 29), como ele-
mento auxiliar en la expansión quirúrgica.
... 527
FIGURA 29. Con una miniplaca
OBA se obtiene un andajc absolu-
to para enderezar un segundo molar
mesioinclinado por la ausencia del
primer molar.
4. CONCLUSIÓN
Los implantes constituyen una excelente fuente de máxi-
mo anclaje, con ventajas importantes frente a los métodos
que tradicionalmente se han utilizado en ortodoncia. En
pacientes con edentulismo o enfermedad periodontal en los
que la colocación de prótesis constituye una parte del pro-
yecto terapéutico multidisciplinar, una buena alternativa
puede ser colocar precozmente los implantes tras una rigu-
rosa planificación de su ubicación, utilizarlos como anclaje
y posteriormente aprovecharlos para la confección de la pró-
tesis. Por otra parte, la investigación tecnológica está permi-
tiendo diseñar dispositivos cada vez más pequeños, eficaces,
versátiles y baratos que pueden colocarse en una gran varie-
dad de localizaciones anatómicas y con un trauma quirúr-
gico cada vez menor. Todo ello hace pensar que esta nueva
alternativa supondrá una verdadera revolución en la prácti-
ca de la ortodoncia en los próximos años, permitiendo reali-
zar movimientos dentarios y ortopédicos de otro modo
impracticables, tanto en pacientes sin dientes aprovechables
como elementos de anclaje -ya sea por ausencia o por sopor-
te insuficiente- como en aquellos otros que, teniendo dichas
piezas, no pueden asegurar la colaboración necesaria.
AGRADl :C1M1ENTfOS
Los autores agradecen a los Dres. S. Ochandiano, B.G.
Maino, H.S. Park, M. Población y A. Larrañaga el haber cedi-
do generosamente algunos de los casos que ilustran este capí-
tulo y que ponen de manifiesto su excelencia clínica.
528 •••
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 17 Disfunción craneomandibular y oclusión
José Luis de la Hoz, Javier Canut
1. INTRODUCCIÓN
De todas las especialidades de la Odontología, la que se
dedica al estudio de los problemas de la articulación tem-
poromandihular (NFM) y la musculatura masticatoria -lo
que se denomina disfunción craneomandibular o temporo-
mandibular (DTM)- posiblemente es la que más confusión
y prevención suscita en el profesional. La existencia de opi-
niones y actitudes empiricas, carentes a veces de fundamen-
to científico, genera una gran controversia en lo referente a
la epidemiología, etiología, diagnóstico y manejo terapéuti-
co de estos pacientes.
La confusión y la polémica son aún mayores cuando se
analiza la relación entre DTM y oclusión. En los dos capítu-
los siguientes, los autores realizan una revisión y actualiza-
ción de los conceptos fundamentales sobre la relación exis-
tente entre ambas, destacando la importancia de la Orto-
doncia en el tratamiento restaurador oclusal de los pacien-
tes distiuncionales,
2. DEFINICIÓN DE DTM
La DTM es un término general que incluye una serie de
entidades clínicas que afectan a la ATM, la musculatura mas-
ticatoria y las estructuras asociadas, incluyendo las piezas den-
tarias -y sus relaciones estáticas y dinámicas-, el periodon-
to, la columna cervical y la musculatura del cuello lo que, en
conjunto, forma el llamado sistema estomatognático (SE).
El estudio de la DTM se engloba dentro del amplio campo
del dolor orofacial, cuya clasificación se expone en la tabla
1. El dolor orofacial es la especialidad de la Medicina Oral
que se dedica al estudio de los procesos patológicos que cur-
san con dolor en el territorio de la cabeza y el cuello.
La presentación clínica de la DTM se caracteriza por la
aparición de dolor localizado en la zona preauricular, en la
ATM o en los músculos de la masticación (incluyendo la mus-
culatura cervical). El dolor va acompañado de afectación fun-
cional mandibular con limitación, desviación o deflexión
en la apertura y/o presencia de ruidos articulares (chasqui-
dos, crepitación). Los pacientes también refieren con fre-
cuencia cefaleas, cervicalgias, dolor facial o dolor de oídos.
Otros síntomas asociados son acufenos, sensación de oído
lleno e hipoacusia.
3. EPIDEMIOLOGÍA
El dolor orofacial crónico, localizado generalmente en el
territorio de la cabeza y el cuello, es un problema sanitario
muy importante, ya que afecta aproximadamente al 40`% de
los pacientes que se estudian y tratan en las clínicas y uni-
dades de dolor( 1 -).
La DTM es la causa más frecuente de dolor orofacial no
odontogénico a que se enfrentan los profesionales de la salud.
Se estima que aproximadamente un 751,11%% de la población
tiene, al menos, un signo de DTM (ruido articular, desviación
en apertura, bloqueos esporádicos) y que un 33% presenta
algún síntoma (dolor articular o muscular, limitación fun-
cional)(3).
La prevalencia es máxima entre la segunda y la cuarta
décadas de la vida(') y la relación hombre:mujer es de apro-
ximadamente 1:4.
En realidad estas cifras de prevalencia pueden sobreesti-
mar la significación clínica del problema ya que, en muchas
ocasiones, los signos y síntomas son leves o moderados y auto-
limitados en el tiempo, por lo que sólo un 5-6% de los pacien-
tes llegan a requerir tratamiento.
>34 ... J.L. De la Hoz, I. Canur

TABLA L Clasificación del dolor oro"]

EJE II: Alteraciones psicológicas
;.I I•. 1: Alteraciones físicas
1) Alteraciones del estado de ánimo:
1) Dolor somático:
1.1) Debidas a una patología médica
l .1) Dolor superficial:
1.2) Trastorno bipolar
1.1.1) Dolor cutáneo
1.3) Síndrome depresivo
1. 1.2) Dolor mucogingival
2) Trastorno de ansiedad:
1.2) Dolor profundo:
2. 1) Debido a una patología médica
1.2.1) Dolor musculoesquelético:
2.2) Trastorno de estrés postraumático
1.2.1.1) Dolor muscular:
2.3) Trastorno de ansiedad generalizada
- Dolor muscular inflamatorio
3) Trastorno somatoforme:
Dolor por espasmo muscular
3.1) Trastorno somatoforme indiferenciado
Dolor miofascial
3.2) Trastorno de conversión
Molestia muscular de aparición diferida
3.3) Trastorno de dolor
Co-contracción muscular
3.4) 1 lipocondriasis
1 2 1.2) Dolor de la ATM:
4) Otras alteraciones:
- Dolor artrítico
4.1) Simulación
Dolor capsular
4.2) Factores psicológicos que afectan a alteraciones médicas:
Dolor retrodiscal
Rasgos de personalidad o capacidad de adaptación
Dolor ligamentoso
Trastorno de comportamiento maladaptativo
1.2.1.3) Dolor óseo y perióstico
Respuesta psicológica dependiente del estrés
1.2.1.4) Dolor del tejido conectivo blando
4.3) Otras alteraciones
1.2.1.5) Dolor periodontal
1.2.2) Dolor visceral:
1.2.2.1) Dolor glandular, ocular y auricular
(,Modificada de Okeson IP: "Bell s Orofacial Pains",
1.2.2.2) Dolor mucoso visceral
Quintessence Publishing Co, Inc.)
1.2.2.3) Dolor pulpar
1.2.2.4) Dolor vascular
Dolor por arteritis
Carotidinia
1.2.2.5) Dolor neurovascular ( véase 2.1.2)

2) Dolor neuropático:
2.1) Dolor episódico:
2.1.1) Dolor neurálgico paroxístico
2.1.2) Dolor neurovascular
2.1.2.1) Migraña con aura
2.1.2.2) Migraña sin aura
2.1.2.3) Cefalea en racimos
2.1.2.4) Hemicrania paroxística
2.1.2.5) Variantes neurovasculares
2.2) Dolor continuo:
2.2.1) Dolor por neuritis:
2.2.1.1) Neuralgia postherpética
2.2.1.2) Herpes zoster
2.2.1.3) Neuritis periférica
2.2.2) Dolor por desaferenciación
2.2.2.1) Odontalgia atipica
2.2.2.2) Neuralgia traumática
2.2.3) Dolor mantenido simpáticamente

4. ETIOPATOGENIA En general, salvo excepciones, cualquier factor contribu-

La controversia derivada del carácter multifactorial v el
limitado conocimiento de la etiología y la historia natural de
la DTM dificulta la elaboración de un listado de factores etio-
lógicos. Por ello, habitualmente se describen una serie de fac-
tores contribuyentes que pueden predisponer, iniciar (des-
encadenar) o perpetuar la DTM.
yente puede actuar como predisponente, desencadenante o
perpetuarte de la DTM en función del momento en que
actúe.
Los factores predisponentes son aquellas alteracio-
nes estructurales, metabólicas y/o fisiológicas que afectan
negativamente al SE, aumentando el riesgo de producir
DTM.
Disfunc ión craneomandibular y oclusión ... 535

Los factores desencadenantes son los que , actuando de TABLA U. Grupos etiológicos en DTM
forma aguda ( por ejemplo, un traumatismo directo) o cró-
nica (principalmente las parafunciones ) provocan la apari- A) Defectos congénitos o adquiridos del desarrollo:
ción de la sintomatología clínica disfuncional . Sin embargo, Aplasia/displasia condilar (Fig. 1)
Hiper/hipoplasia condilar (Fig. 2)
debemos destacar que, en contra de la creencia más difun-
Asimetrías faciales esqueléticas
dida entre los profesionales , no existe ninguna evidencia cien- Alteraciones endocrinas y nutricionales
tífica que demuestre la relación directa causa - efecto entre Tumores
parafunción y DTM(`).
Por último, los factores perpetuantes son aquellos que B) Macrotraumas agudos:
Golpe directo
tienden a prolongar el cuadro disfuncional o interfieren con Latigazo cervical/mandibular
su curación. Cirugia oral
En la tabla II se enumeran los principales grupos etioló- Intubación para anestesia general
gicos. Tracción cervical

4.1. Relación entre oclusión y DTM
Aunque históricamente ha habido corrientes de pensa-
miento y opiniones clínicas empíricas que han defendido
desde una posición dogmática el papel de la oclusión como
un factor contribuyente fundamental en la etiopatogenia de
la DTMiI'-,`1, hasta el momento no se ha podido establecer
una relación fundamentada científicamente entre maloclu-
sión y DTMN 1 l). Por otra parte, el carácter multifactorial
de la etiopatogenia de la DTM hace difícil, si no imposible,
aislar clínicamente las diferentes variables involucradas.
No obstante, hay que tener en cuenta que la mayoría de
los movimientos de la ATM y, en general, el funcionamien-
to del SE (masticación, fonación, ...) se realizan sin contac-
to dentario, por lo que la influencia cíe las relaciones oclu-
sales intra e intermaxilares en el desarrollo de la DTM puede
considerarse secundaria.
Para comprender mejor estos conceptos es necesario dife-
renciar la definición tradicional de oclusión utilizada por los
odontoestomatólogos -la "relación morfológica y funcional
de contacto entre las superficies masticatorias de las piezas den-
tarias maxilares y mandibulares"(12)-, de la definición que uti-
lizan los especialistas dedicados al estudio y tratamiento de
la DTM y que es la "relación morfológica y funcional dindmi-
C) Microtraumas crónicos:
Bruxismo (Fig. 3)
Onicofagia y hábitos parafuncionales (Fig. 4)
Pérdida de soporte dentario posterior
- Maloclu ic,n
D) Factores fisiopatológicos sistémicos:
Enfermedades degenerativas, endocrinas, infecciosas,
metabólicas, neoplásicas, neurológicas, reumáticas,
vasculares, ... (Fig. 5)
Hiperlaxitud ligamentosa sistémica (Fig. 6)
E) Factores psicosociales:
Ansiedad
Distrés emocional
Depresión
ca entre todos los componentes del SE, incluyendo las piezas den-
tarias, los tejidos de soporte, el sistema neuromuscular, las ATM
y el esqueleto craneofacial"(13).
El SE funciona integrada y dinámicamente y los estímu-
los funcionales hacen que los tejidos se adapten y remodelen,
manteniendo un equilibrio funcional que no necesariamente
exige la "perfección morfológica" de cada uno de sus compo-
nentes. En esto, el SE se comporta de forma parecida a como

FIGURA 1. Displasia condi-

lar: A) Asimetría facial. B}
Imagen TAC tridimensional.
(Fotos cedidas por la Dra.
Esther Villa).
536 ... JI.. De la Ho:, I. Canut

FIGURA 3. Signos clínicos de bruxismo en un paciente en tratamiento

antidepresivo con paroxetina.

FIGURA 2. Tomogralía de cóndilo hipoplásico.

FIGURA S. Artritis
reumatoide. Obsérven-
se las características
imágenes en "sacaboca-
dos" en la zona anterior
y posterior de la cabe-
za del cóndilo.

FIGURA 4. Hábito parafuncional de interposición y "frotamiento" lin-

gual que provocó un cuadro de dolor miofascial derecho.

lo hace el resto de los sistemas musculoesqueléticos del orga-

nismo. Sin embargo, si se afecta el equilibrio funcional del SE
por una sobrecarga o una disminución de su capacidad adap-
tativa, puede desencadenarse un trastorno disfuncional que
haga necesaria la intervención terapéutica.
Si nos abstraemos de los conceptos dogmáticos clásicos
defendidos por las distintas escuelas y filosofías oclusales y
somos capaces de ver el sistema estomatognático como un
sistema biomecánico sobre el que se ejercen fuerzas fun-
cionales y para funcionales con multitud de vectores direc-
cionales distintos, nos daremos cuenta de que, más que un
determinado esquema oclusal, lo importante es la presen- FIGURA 6. Hiperlaxi-
cia de estabilidad en el sistema, de forma que las cargas apli- tud ligamentosa. Aper-
cadas se distribuyan de forma equilibrada entre todos sus tura activa de la pacien-
te (3 mm.
componentes. Tal y como afirma Wilkinson, "la estabilidad y
la calidad de los contactos oclusales en oclusión céntrica puede
ser más importante que la posición de relación céntrica o de oclu- cuspidación mayor de 2 mm, la ausencia de 5 ó más piezas
sión céntrica en sí misma" 14). dentarias posteriores y la mordida cruzada posterior unila-
No obstante, la literatura científica recoge algunos estu- teral en niños, pueden guardar una relación estadísticamen-
dios que parecen confirmar que: la mordida abierta anterior te significativa con la presencia de DTM'';'-'. No obstante,
grave, el resalte horizontal funcional ("overjet") mayor de 6- debemos destacar que las tres primeras entidades oclusales
7 mm, la discrepancia entre relación céntrica y máxima inter- a veces son la consecuencia de la DTM y no su causa.
 Disfunción craneoma n dibular y oclusión

1 ••• 537

TABLA HI. Alteraciones de la articulación TABLA IV. Alteraciones de la musculatura masticatoria

temporomandibular
Dolor miofascial
A) Alteraciones congénitas o del desarrollo: Miositis
Aplasia
íMiospasmo-trismo
Hipoplasia
Hiperplasia Mialgia local-no clasificados
Neoplasia Contractura miofibrótica (Fig. 12)
Neoplasias
B) Alteraciones discales:
Desplazamiento discal con reducción
Desplazamiento discal sin reducción (Fig. 7)

C) Dislocación articular:
Subluxación articular (hipermovilidad o hiperlaxitud)
Luxación articular (dislocación) (Fig. 8)

D) Procesos inflamatorios:
Capsulitis/sinovitis
Poliartritis

E) Procesos no inflamatorios (osteoartrosis):

- Osteoartritis primaria (Fig. 9)
- Osteoartritis secundaria (Fig. 10)

F) Anquilosis (Fig. 11):

- Fibrosa
- Ósea

G) Fracturas (del cóndilo)

5. CLASIFICACIÓN FIGURA 7. IRM de un desplazamiento anterior sin reducción del

disco articular de la ATM. Obsérvese la ausencia de movilidad del
disco en las cuatro fases de apertura mandibular y la presencia de escle-
En 1996, la Academia Americana de Dolor Orofacial rosis subcondral localizada en la eminencia articular, rasgos caracte-
publicó una clasificación diagnóstica actualizada de la DTM rtsti os de un disco Cstati '.
en su libro Orofacial Pain: Guidelines for the Assesment, Diag-
nosis and Manageinent^"i. En ella se diferencian los procesos
que afectan a la ATM (articulares) y los que afectan a la mus-
culatura masticatoria (musculares), tal y como se describen
en las tablas 111 y IV, respectivamente.
La descripción detallada de cada una de las entidades clí-
nicas que recoge esa clasificación excede los objetivos de este
texto. Baste con decir que, tanto los procesos articulares como
los musculares del SE, guardan una gran similitud en su fisio-
patología con las alteraciones del resto de las articulaciones
sinoviales y la musculatura esquelética del organismo. Por lo
tanto, su manejo terapéutico deberá enfocarse desde un punto FIGURA S. Imagen tomográfica
de vista médico-reumatológico sin olvidar, por supuesto, las de una luxación condilar. Obsér-
vese cómo el cóndilo se encuentra
especiales características de este sistema. desplazado por delante de la cavi-
dad glenoidea.

6. DIAGNÓSTICO
de cualquier patología médica, especialmente del sistema
La metodología diagnóstica en los pacientes con DTM musculoesquelético, y que podemos clasificar en cuatro apar-
debe seguir el mismo protocolo que se utiliza en el estudio tados.
538 ... LL.DelaHoz, 1 Canut

FIGURA 9. Imagen
tomográfica de una oste-
oartrosis primaria de
ATM.
FIGURA 10. Imagen tomo-
gráfica de una osteoartrosis
postraumática de AI;M.

FIGURA 11. TAC de una fibrosis postquirúrgica de la N MI derecha.

6.1. Cuestionarios
1.a presentación de un cuestionario de salud general y uno
de DTM para que el paciente lo cumplimente antes de la
entrevista personal es fundamental, ya que le permite recor-
dar, actualizar y resumir los aspectos más importantes de
su sintomatología . Además, atrae su atención sobre algunos
síntomas y signos que quizá no relacione necesariamente con
su problema como, por ejemplo, la presencia de cefaleas o
patología cervical previa.
En el Anexo 1 se expone el cuestionario recomendado
por la Asociación Americana de Dolor Orofacial para la eva-
luación general de la posible patología de la ATM y la mus-
culatura masticatoria('" ).

FIGURA 12. Contractura miotibrótica: A) Imagen de resonancia mag-

6.2. Observación del paciente y anamnesis
nética de fibrosis postraumática de los músculos temporal y pterigoi-
Es sin duda la parte más importante de la historia clíni- deo interno izquierdos. B) Foto clínica que muestra la desviación en
ca, ya que permite obtener una información muy valiosa que, apertura hacia el lado izquierdo.
Disfunci(jn cr(ineonandibular v oclusión
en muchos casos, conduce a la formulación de una hipótesis
diagnóstica que se confirmará con la exploración física y las
pruebas complementarias.
La anamnesis debe incluir:
a) El motivo o motivos de consulta, la descripción y pato-
cronia de la sintomatología , los factores modificantes y
los eventuales tratamientos previos con sus resultados.
b) Historia médica con revisión por sistemas, haciendo espe-
cial énfasis en los antecedentes de artritis sistémicas y
otros procesos reumatológicos o musculoesqueléticos,
traumatismos -sobre todo en la mitad superior del cuer-
po- y tratamientos farmacológicos en curso.
c) Anamnesis dental, destacando tratamientos restaurado-
res Ni oclusales previos, presencia de bruxismo y otras para-
funciones.
d) Historia psicosocial con referencia al ámbito social, labo-
ral, familiar y psicoemocional del paciente, así como a la
posible presencia de procedimientos judiciales en curso
(como, por ejemplo, accidentes de tráfico con "latigazo"
cervical pendientes de indemnización , o contenciosos para
la obtención de incapacidades laborales) que puedan con-
dicionar la evolución del cuadro disfuncional.
La experiencia nos indica que , por lo general , esta histo-
ria psicosocial es la parte más difícil de la anamnesis y
requiere una especial sensibilidad por parte del profesio-
nal. Además, esta historia habitualmente se va comple-
tando y perfeccionando a lo largo del tratamiento al esta-
blecerse una relación de confianza médico-enfermo.
Por último, en el paciente con DTM, como en el que pre-
senta dolor crónico de cualquier naturaleza , la anamnesis no
será completa si no se obtiene información sobre los aspec-
tos relacionados con el sueño , valorando su cantidad y, sobre
todo, su calidad . La influencia de este parámetro en la etio-
patogenia y fisiopatología de la DTM, y también en el resul-
tado del tratamiento, es decisiva , ya que una parte significa-
tiva de la sobrecarga que sufre el SE se produce durante el
sueño. Además, en ese periodo disminuye la actividad de
muchos mecanismos de alertamiento del individuo. En inves-
tigaciones recientes se ha demostrado que el 50% de los
pacientes con dolor miofascial y el 90% de los que padecen
fibromialgia tienen una mala calidad de sueño(? t J , lo que afec-
ta, no sólo al SE, sino a todo el organismo , comprometiendo
la capacidad de recuperación de los sistemas.
6.3. Exploración fisica
Debe incluir:
a) Una inspección general de la cabeza y el cuello, tanto
visual como mediante palpación , evaluando la simetría,
características morfológicas, postura y movilidad.
b) Una exploración estática y dinámica de las ATM y la mus-
culatura masticatoria , con palpación , auscultación y mani-
pulación.
... 539
FIGURA 13 . Radiografia panorámica en la que se observan imágenes
puntuales de condensación sisea en el borde cortical inferior de la rama
mandibular derecha debidas a inserciones del músculo masetero en
un paciente con apretamiento dentario.
c) Una evaluación básica de la columna y la musculatura
cervical, así como de los pares craneales.
d) Un examen intraoral, tanto de los rasgos morfológicos de
los tejidos duros y blandos como de las relaciones oclu-
sales estáticas y dinámicas.
En el Anexo 2 se detallan los procedimientos de explo-
ración básica que aconseja la Asociación Americana de Dolor
Orofacial para la evaluación de la ATAN y la musculatura mas-
ticatoria.
6.4. Pruebas complementarias
Sirven para confirmar el diagnóstico. Las más utilizadas son:
a) Técnicas de imagen : permiten descartar lesiones estruc-
turales y observar la afectación morfológica de la ATM
y las estructuras orofaciales. Entre ellas las más impor-
tantes son:
- La radiografía panorámica, que ofrece una visión gene-
ral de las estructuras óseas maxilofaciales (Fig. 13).
- La tomografia condilar, corregida cefalométricamente
para evaluar la integridad de la cortical ósea del cón-
dilo y de la cavidad glenoidea.
- La resonancia magnética , técnica de elección para el estu-
dio de los tejidos blandos articulares y musculares (Fig.
14).
- La tomografia axial computarizada, en casos de anoma-
lías óseas congénitas o adquiridas, traumatismos y neo-
plasias.
b) Pruebas clínicas:
- Aspiración y análisis del líquido sinovial mediante artro-
centesis para objetivar la presencia de enzimas degrada-
tivas de la matriz extracelular, mediadores inflamatorios
y de dolor y metaloproteinasas , marcadoras de actividad
degenerativa articular(2l), así como para detectar crista-
les de urato (gota ) o de pirofosfato cálcico (pseudogota).
- Biopsia para el estudio anatomopatológico de los te¡¡-
dos articulares y musculares.
540 ••• J .L. De la 1loz, J. Canut

resultados raramente aportan información esencial para

FIGURA 14. IRM de
ATM en cuatro posi-
ciones: boca cerrada,
primer tercio de aper-
tura, segundo tercio y
apertura máxima.
- Inyecciones anestésicas diagnósticas de los músculos mas-
ticatorios en los "puntos gatillo " miofasciales.
c) Pruebas analíticas de laboratorio:
- Analítica de sangre y orina cuando se sospecha un pro-
ceso musculoesquelético sistémico.
d) Pruebas electrodiagnósticas:
- Electromiograf a, sonografia y análisis vibracional. Son
técnicas que han demostrado validez y fiabilidad en el
estudio diagnóstico de la MM("). No obstante, su efi-
cacia (sensibilidad-especificidad) y utilidad clínica prác-
tica son, en muchos casos, cuestionables, ya que sus
el diagnóstico y el manejo terapéutico(23-25).
e) Análisis oclusal:
Montaje de modelos de estudio en el articidador.
Registros electrónicos de la dinámica mandibular.
Se trata de instrumentos valiosos para la evaluación de
la integridad estructural de las piezas dentarias y el perio-
donto, y de las relaciones intra e intermaxilares estáticas y
dinámicas. También permiten controlar en el tiempo los
efectos del bruxismo y sirven como registro inicial cuan-
do se planea la colocación de una ortosis oclusal y en la ela-
boración del plan de tratamiento restaurador, si éste fuera
necesario.
No obstante, el profesional debe tener en cuenta que,
según se ha comentado previamente, en el momento actual
la relación entre oclusión y DTM está cuestionada científi-
camente. Además, este tipo de análisis supone, como mucho,
una aproximación más o menos precisa a la dinámica man-
dibular real y la posición condilar no determina por sí misma
la presencia o ausencia de patología en la ATM(''6]. Por todo
ello, el análisis oclusal, evaluado de forma aislada, raramen-
te sirve para diagnosticar una DTM.
En cualquier caso, estos análisis deben realizarse en ausen-
cia de sintomatología clínica dolorosa o de inflamación arti-
cular o muscular, ya que de otro modo se alteraría la toma
de registros intermaxilares.

Capacidad
adaptación

DISFUNCIÓN
TENIPORONIANI)IBI'LAR
Carga funcional Capacidad de adaptación
y parafuncional del sistema y del paciente

EQUILIBRIO FUNCIONAL. RECUPERACIÓN DEL

(iuestalle y dinámico) EQUILIBRIO FUNCIONAL

Sobrecarga

1)ISFUNCIÓN
1E\]I'OROMANi)IBI:1..AR

FIGURA 15. Esquema del equilibrio funcional del SE y sus implicaciones en la fisiopatología y el manejo terapéutico: el SE. mantiene un
equilibrio funcional que es inestable y dinámico.
Dislunción craneornandibular y oclusión

OBJETIVO TERAPEUTICO IDEAL

Adaptación del sistema + Adaptación Limite de

Actuación terapéutica del paciente curación

ÉXITO CLÍNICO

Adaptación
del sistema + Limite de
Actuación Adaptación del paciente curación
terapéutica

Adaptación del sistema + Adaptación Limite de

Actuación terapéutica del paciente curación

FRACASO ~CO

Adaptación
del sistema + Limite de
Actuación Adaptación del paciente
curación
terapéutica

FIGURA 16. Ámbito del manejo terapéutico en DTM y otros sistemas musculoesqueléticos : a partir de una situación ideal de restitutio cid inte-
gruin , se muestran las diferentes posibilidades de resultados clínicos . Si la combinación de la capacidad adaptativa del sistema y nuestra actua-
ción terapéutica junto con la propia capacidad adaptativa del paciente consiguen alcanzar el nivel limite de curación ( que no necesariamente
tiene que ser del 100'»), obtendremos un éxito clínico . Si, por el contrario, el sistema no consigue adaptarse a pesar de nuestra actuación tera-
péutica, aunque el paciente tenga una capacidad adaptativa superior a lo normal, el resultado será un fracaso clínico . De igual forma, si el pacien-
te no consigue adaptarse al resultado obtenido mediante nuestra actuación terapéutica y la propia adaptabilidad del sistema , el final del caso
será percibido como un fracaso clínico.

7. TRATAMIENTO delación tisular-(Fig. 1 5). Cuando el equilibrio se rompe,

El manejo terapéutico de la DTM es también muy simi-
lar al que se aplica en la patología localizada en otros terri-
torios del sistema musculoesquelético, aunque matizado por
las peculiaridades del SE. Desgraciadamente, esto implica el
que en muchas ocasiones no se pueda obtener la "restitutio ad
integrum" de las estructuras anatómicas y de la capacidad fun-
cional, al haberse producido lesiones o cambios morfológicos
irreversibles. En estos casos el objetivo será restablecer el equi-
librio funcional del sistema, eliminando el dolor, recuperan-
do la funcionalidad lo mejor posible y controlando los fac-
tores contribuyentes que puedan favorecer las recaídas.
El SE, como el resto de los sistemas musculoesqueléticos,
funciona como una balanza en la que se debe mantener un
equilibrio entre las cargas funcionales y parafuncionales a las
que se somete al SE y su capacidad de resistencia y adapta-
ción. Este equilibrio es, a la vez, inestable -por la imperfec-
ción fisiológica de los sistemas musculoesqueléticos- y diná-
mico -por su constante adaptación funcional mediante remo-
bien sea por una sobrecarga del sistema o bien por una dis-
minución de su capacidad adaptativa (como consecuencia
de procesos locales o generales), se desencadenará la DTM.
La actuación terapéutica irá encaminada en todos los casos
a recuperar dicho equilibrio, disminuyendo las cargas y aumen-
tando la capacidad de resistencia, defensa o adaptación del
sistema.
Según este esquema, es importante destacar que, inde-
pendientemente de la intervención terapéutica con cualquiera
de las modalidades que se exponen a continuación, la cola-
boración del paciente y su capacidad de adaptación al nuevo
equilibrio funcional obtenido es decisiva para el éxito o fra-
caso del tratamiento. Éste es un aspecto muy importante
en la orientación del tratamiento, por lo que el clínico debe
explicar adecuadamente al paciente cuáles deben ser las
expectativas realistas de recuperación y dejarle clara su espe-
cial responsabilidad en la evolución del tratamiento (Fig. 16).
La mayoría de los pacientes con DTM obtienen una mejo-
ría sintomática y clínica significativa con modelos terapéuti-
542 ...
cos conservadores no invasivos+271. Lo expuesto en los párra-
fos precedentes justifica el énfasis en un enfoque conserva-
dor no agresivo y escalonado, comenzando siempre con opcio-
nes terapéuticas reversibles cuya finalidad sea estimular la
capacidad regenerativa natural del organismo.
Aunque los casos leves pueden ser tratados por el clínico
general, los moderados y graves exigen un enfoque terapéu-
tico especializado y multidisciplinario que incluya la educa-
ción del paciente y el automanejo, empleo de fármacos, medi-
cina física, ortosis y, en algunas ocasiones, tratamiento psi-
cológico, tratamiento restaurador oclusal v/o cirugía.
7.1. Educación del paciente y automanejo
La colaboración del paciente mediante un programa de
automanejo de su problema disfuncional es muy importan-
te y, en muchas ocasiones, suficiente para eliminar la sinto-
matología y devolver el equilibrio al SE.
En el Anexo 3 se detallan las medidas de reposo local y
general que hay que explicar y entregar por escrito al pacien-
te. El profesional debe tomarse el tiempo necesario para expli-
car dichos consejos, subrayando la importancia de relajar la
musculatura cervicofacial manteniendo los labios juntos y los
dientes separados; a ello hay que añadir el alcrtamiento y
modificación de los hábitos parafuncionales y la instauración
de un programa básico de fisioterapia autoaplicada con téc-
nicas frío-calor, masaje de la zona y ejercicios suaves de esti-
ramiento que ayudan a disminuir el dolor y recuperar la fun-
cionalidad.
Otro aspecto importante del manejo general es la pro-
gramación de un esquema suave y progresivo de tonificación
cardiovascular que el paciente realice dos o tres veces en
semana con el fin de acondicionar el organismo y, en espe-
cial, los tejidos musculoesqueléticos.
El profesional debe, en todo momento, seguir de cerca
la evolución del paciente, anticipándole la naturaleza fluc-
tuante de estos cuadros para evitar que se desanime cuan-
do, a pesar del cumplimiento del programa terapéutico, se
produzcan episodios de empeoramiento del cuadro dis-
funcional.
7.2. Farmacoterapia
Los agentes farmacológicos constituyen un instrumento
muy útil en el manejo terapéutico integral del paciente dis-
funcional(2 ). No siendo el objetivo de este texto su descrip-
ción detallada, sólo se mencionarán los conceptos generales
sobre su manejo, así como las características más importan-
tes de los grupos más utilizados, remitiendo al lector a tex-
tos más específicos para profundizar en este aspecto(`).
Aunque muchos clínicos tienden a confiar en un único
agente farmacológico, no existe ningún medicamento que
cubra todo el espectro de la DTM. Por lo tanto, el clínico
debe estar familiarizado con diversos compuestos a fin de
I.L. De la Hoz, J.. Canut
conseguir la máxima eficacia con la menor incidencia posi-
ble de efectos indeseables.
Por lo general hay que utilizar varios medicamentos de
forma simultánea, por lo que resulta imprescindible conocer
bien su farmacocinética y farmacodinámica para evitar las
interacciones negativas y aprovechar los posibles sinergismos.
En este sentido, es frecuente observar que los pacientes agu-
dos suelen estar "inframedicados" y los pacientes crónicos,
"sobremedicados".
La dosificación farmacológica debe ser rigurosa y pauta-
da, con una posología que resulte lo más clara y sencilla posi-
ble para el paciente, lo cual favorecerá su seguimiento. Se evi-
tará la prescripción de fármacos "a demanda" (p.r.n.), que
suelen ser ineficaces y conllevan un gran riesgo de abuso. No
obstante, en algunos casos de dolor crónico, junto con el tra-
tamiento farmacológico de base, se pueden prescribir algu-
nos medicamentos para ser administrados cíe forma puntual,
como "dosis de rescate".
Los principales grupos de fármacos empleados en el tra-
tamiento de la DTM son:
a) Analgésicos
Sirven para el alivio sintomático del dolor. Pueden ser "no
opiáceos", para casos de dolor leve o moderado, u "opiáceos",
cuyo uso debe limitarse al tratamiento del dolor agudo inten-
so y a algunas situaciones muy concretas de dolor crónico.
En este apartado hay que mencionar el tramadol, un anal-
gésico exclusivo, indicado para el tratamiento del dolor mode-
rado-grave, cuya acción se debe a su unión a los receptores u;
a pesar de ello, técnicamente no se considera un fármaco opiá-
ceo, sino un compuesto analgésico sintético de acción central.
También ejerce su acción analgésica mediante la inhibición
de la recaptación de serotonina y epinefrina.
b) Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)
Están indicados para el tratamiento de cuadros dolorosos
de carácter inflamatorio y dolor postoperatorio. Su efecto
analgésico y antiinflamatorio se debe a la inhibición de la sín-
tesis de las prostaglandinas, actuando sobre la ciclooxigena-
sa (Fig. 17). En la actualidad se piensa que su efecto anal-
gésico se debe también a la inhibición de la funcionalidad de
las fibras C amielínicas nociceptivas a nivel del tálamo.
Se dividen en dos grupos:
- Los indoles (cuyo prototipo es la indometacina).
- Los derivados del ácido propiónico (como el ibuprofeno,
el naproxeno, el ketoprofeno, etc.).
En ensayos clínicos controlados ningún AINE ha demos-
trado su superioridad como análgesico frente a los demás. La
indometacina es el AINE con mayor potencia antiinflama-
toria, pero comporta efectos secundarios gastrointestinales
importantes. En consecuencia, el clínico debe elegir el pre-
parado que considere más adecuado en cada caso, buscan-
Dis/irnción craneomandibular v oclusión ... 543

Membrana
celular

'IR AL Ni ,VFISN l(

Fosfuli pi laos de CORTICOIDES

membrana

1 l:osfolipasa A2

Acido araquidónico
AINEs

l.ipooxigenasa ^4

Leucotrienos Prostaglandinas
Potasio Hradicinina

Serotonina
7 Histamina
INFLAMACIÓN
Sustancia P

Citocinas Neurocinina A
Oxido nítrico

FIGURA 17. Esquema simplificado del mecanismo de la inflamación destacando el papel que desempeñan los AINEs, cuya acción se limita a
la inhibición de la ciclooxigenasa, y el de los corticoides, que actúan también a nivel de la fosfolipasa A2 siendo, por tanto, más eficaces como
agentes antiinflamatorios.

do un equilibrio entre su eficacia y la presentación de efec-
tos indeseables. Todo ello sin olvidar el coste y la facilidad de
dosificación, un factor importante para facilitar el cumpli-
miento del tratamiento prescrito.
Estos fármacos generalmente se administran por vía oral,
a excepción del ketorolaco, que es el único AINE que puede
ser administrado por vía oral e intramuscular y que está indi-
cado fundamentalmente para el tratamiento del dolor post-
operatorio moderado o severo.
Es importante señalar que el efecto analgésico de los
AINEs comienza a observarse a los 4-5 días de iniciar su admi-
nistración y que su efecto antiinflamatorio tarda en aparecer
entre 10 y 1 5 días, siendo necesario para conseguir este efec-
to el empleo de dosis máximas (p.ej., 2.400 mg/día en el caso
del ibuprofeno).
Para tratar de evitar sus efectos secundarios gastrointes-
tinales y renales , se han comercializado combinaciones far-
macológicas de AINEs con agentes gastroprotectores ( sucral-
fato, cimetidina , ranitidina, misoprostol ), de los cuales, sola-
mente este último (un análogo de la PGE2 ) ha demostrado
clínicamente su eficacia . Además, el descubrimiento recien-
te de dos formas moleculares de ciclooxigenasa , la COX-1 y
la COX-2, cuya codificación genética está situada en cro-
mosomas distintos, ha permitido sintetizar fármacos con una
cierta acción más selectiva sobre la ciclooxigenasa - 2, como
la nabumetona y el etodolac y, más recientemente , los deno-
minados " inhibidores selectivos de la COX-2" (celecoxib,
rofecoxib y valdecoxib ) que actúan únicamente sobre la
COX-2, cuya existencia está casi exclusivamente relacio-
nada con estados inflamatorios. No obstante, todavía son nece-
544 •••
sanos más estudios que confirmen este hipotético efecto pre-
ventivo de la toxicidad gástrica , renal y a nivel de la agrega-
ción plaquetaria . Por lo demás, su efecto antiinflamatorio
es similar al de los AINEs convencionales. El meloxicam se
encuentra en un punto intermedio , ya que tiene una capaci-
dad inhibitoria del la COX- 1 superior a la del celecoxib y el
rofecoxib, aunque es un potente inhibidor de la COX-2, por
lo que no es tan dañino para el conducto gastrointestinal
como los AINEs convencionales.
c) Corticosteroides
Son potentes agentes antiinflamatorios que, en la DTM,
sólo están indicados en casos de inflamación aguda grave resis-
tente al tratamiento con AINEs tipo sinovitis/capsulitis y en
las osteoartritis, en el dolor postoperatorio y en pacientes con
afectación de la ATM en el marco de las poliartritis sistémi-
cas. Su mecanismo de acción se basa en la inhibición de la
actividad de la fosfolipasa A2, por lo que impiden la trans-
formación de los fosfolipidos en ácido araquidónico, precur-
sor de las prostaglandinas y los leucotrienos. Pueden ser admi-
nistrados por vía oral, parenteral o tópica.
Por vía parenteral los corticoides pueden inyectarse solos
o junto con un anestésico local en puntos gatillo miofascia-
les, así como en el compartimento superior de la ATM en
artrocentesis y artroscopias.
Aunque su administración a largo plazo puede compor-
tar graves efectos secundarios, su adecuada utilización duran-
te periodos breves puede ser muy beneficiosa en casos agu-
dos de DTM.
d) Relajantes musculares
Están indicados para el tratamiento de la contracción mus-
cular anormal que acompaña con frecuencia al dolor mus-
culoesquelético y, por tanto, a la DTM. Suelen utilizarse junto
con AINEs o analgésicos y su acción es más efectiva si se
administran como parte de un programa integral de trata-
miento que incluya técnicas de medicina física.
Su acción puede ser central, inhibiendo los reflejos poli-
sinápticos en el SNC, o periférica, bloqueando la transmisión
sináptica en la unión neuromuscular. Entre los relajantes
musculares de acción central destacan la ciclobenzaprina, el
baclofén, el carisoprodol y la metaxalona. La dosis oral de
estos fármacos que se suele utilizar en la DTM está muy por
debajo de la necesaria para obtener relajación muscular en
los estudios experimentales. Por ello, algunos autores opinan
que su efecto relajante muscular se debe, en realidad, a su
acción sedante('). De hecho muchos de los relajantes mus-
culares disponibles en el mercado pertenecen al grupo de las
benzodiazepinas, fármacos ansiolíticos de los cuales sólo el
diazepam tiene un verdadero efecto relajante muscular al
inhibir los reflejos polisinápticos a nivel espinal a través del
receptor GABA.
IL. De la Hoz, 1. Canut
Entre los relajantes musculares de acción periférica, el
más conocido es la toxina botulínica tipo A, que inhibe la
contracción muscular al bloquear la transmisión sináptica
colinérgica en la unión neuromuscular. En la DTM se ha
empezado a utilizar recientemente y aún no se han publica-
do los estudios necesarios para evaluar su validez , eficacia y
ausencia de efectos indeseables en el tratamiento de pun-
tos gatillo miofasciales, contracturas y espasmos de la mus-
culatura masticatoria . También se está evaluando su acción
preventiva en algunos casos de migrañas.
e) Ansiolíticos
La ansiedad, definida como el estado subjetivo de tensión,
aprensión, preocupación, intra nquilidad o miedo ante la pre-
sencia real o aparente de un peligro, subyace con frecuencia
en los cuadros de dolor musculoesquelético orofacial, actuan-
do como factor contribuyente perpetuante. En estos casos,
los ansiolíticos resultan útiles porque a su efecto sedante se
añade el que mejoran la cantidad y calidad del sueño y pro-
ducen una cierta relajación muscular. Los ansioliticos más
utilizados son las benzodiazepinas, que disminuyen la exci-
tabilidad neuronal. Actúan sobre los receptores GABA en el
SNC abriendo los canales del cloro, lo que produce una hiper-
polarización de la membrana neuronal disminuyendo la trans-
misión sináptica y, por tanto, la neurotransmisión. Sin embar-
go, no es aconsejable la utilización prolongada de estos fár-
macos por el riego de desarrollar tolerancia farmacológica y
dependencia psicológica.
Antidepresivos
Los antidepresivos triciclicos, sobre todo la amitriptili-
na, tienen propiedades analgésicas independientes de su
efecto antidepresivo. Son muy útiles en el tratamiento de
algunos cuadros de dolor miofascial crónico, sobre todo
cuando van asociadas a alteraciones del sueño(" Para esta
indicación, las dosis necesarias son muy inferiores a las que
se utilizan para el tratamiento de la depresión. Por lo gene-
ral bastan 10-15 mg de amitriptilina en una dosis única por
la noche para mejorar el sueño reparador (fases 3 y 4 NO
REM) y disminuir la frecuencia de despertares nocturnos
y el tiempo de sueño REM. Además, parece que la ami-
triptilina tiene también un efecto beneficioso sobre el bru-
xismo nocturno.
g) Hialuronato sódico
Se administra por vía intraarticular(12) en artrocentesis y
artroscopias para el tratamiento de artritis/artrosis y en des-
plazamientos discales sin reducción.
h) Medicaciones tópicas y transdérmicas en
formulaciones liposómicas capaces de atravesar las
capas superficiales lipofzlicas de la piel.
Disfunción crmneomanulibular v ocliisi(in

FIGURA 18. Férula de recubrimiento parcial para protección de restauraciones odontológicas. A) Diseño de la férula. B) Férula en boca donde
se ve la anoclusión de las piezas posteriores.

7.3. Medicina fisica

Las técnicas de medicina física y la fisioterapia contri-
buyen a aliviar el dolor musculoesquelético y favorecen la
recuperación funcional. Deben aplicarse como parte de un
programa integral de tratamiento de la DTMP11.
En la DTM crónica hay que evitar que el paciente desa-
rrolle dependencia de estas técnicas. El objetivo final es esta-
blecer un programa autoaplicado por el propio paciente.
Entre las medidas más utilizadas se encuentran las siguien-
tes:
a) Entrenamiento postura].
h) Tonificación muscular y acondicionamiento cardiovas-
cular.
c) Ejercicios articulares isométricos e isotónicos.
d) Técnicas de manipulación y movilización : masoterapia
descontracturante, técnicas de "Spray-Strech ", compresión
isquémica y técnicas de liberación miofascial.
e) Agentes físicos: electroterapia , ultrasonidos , iontoforesis,
agentes anestésicos y acupuntura.
7.4. Ortosis
Los dispositivos ortopédicos interoclusales, comúnmen-
te conocidos como férulas, son elementos terapéuticos de uso
frecuente en DTM.
Tienen por finalidad la estabilización ortopédica de la
ATM y la reducción de la actividad de la musculatura mas-
ticatoria con la consiguiente mejoría del funcionamiento del
SE.
Aunque su mecanismo de acción todavía no se ha acla-
rado totalmente, se han formulado varias hipótesis:
- Pacificación neuromuscular, con reducción y optimi-
zación el funcionamiento de la musculatura mastica-
toriaiel 35i.
- Aumento de la dimensión vertical(' ?' ), aunque éste
seria , en cualquier caso, un efecto transitorio(,").
- Mejoría de las relaciones maxilomandibulares (teoría
del "desengranamiento oclusal").
FIGURA 19. Supracrupción de piezas dentarias posteriores debida
a la utilización ininterrumpida de una férula de recubrimiento parcial
anterior 24 horas al día durante 4 meses.
- Alertamiento cognitivo del paciente(3").
- Efecto placeboi40i.
A pesar de este desconocimiento, la demostración histó-
rica de su eficacia clínica en un 70-90016 de los casos de DTM
ha validado su uso por su efecto beneficioso, reparador y rela-
jante de las estructuras del SEI4 .
Los dos tipos de ortosis oclusales de uso más frecuente
en DTM son:
a) Las férulas de relajación o estabilización neuromuscular tipo
Michigan.
b) Las férulas de posicionamiento anterior. Estas últimas están
indicadas en caso de sinovitis agudas resistentes al tra-
tamiento con férulas convencionales, chasquidos arti-
culares dolorosos al despertar y en bloqueos articula-
res agudos, tras reducción manual de la luxación menis-
cal(121.
Aunque existen otros tipos de ortosis oclusales (de recu-
brimiento parcial -Fig. 18-, pivotantes, resilientes...), su efec-
tividad no ha sido validada científicamente y, además, tienen
un alto riesgo de iatrogenia(13-111) (Fig. 19).
546 ...
Las ortosis o férulas oclusales están indicadas en:
Situaciones de afectación articular y/o muscular.
Bruxismo y sus efectos sobre las piezas dentarias y el
periodonto (desgaste, sensibilidad y movilidad denta-
ria, abfracciones, recesiones gingivales, trauma oclusal).
Para proteger las restauraciones odontológicas.
Como elementos coadyuvantes en el establecimiento
diagnóstico de una relación musculoesquelética maxi-
lomandibular estable y reproducible antes de los trata-
mientos complejos de odontología restauradora, orto-
doncia y cirugía ortognática.
En cualquier caso, las ortosis o férulas oclusales son ins-
trumentos diagnósticos y terapéuticos cuya utilización debe
estar incluida en un programa integral de tratamiento de la
DTM dirigido a restablecer el equilibrio funcional del SE.
Este programa ha de permitir la interrupción o limitación
del uso de la férula a momentos puntuales de mayor sobre-
carga parafuncional (bruxismo del sueño, situaciones de dis-
trés emocional, estados de concentración pasiva) transfiriendo,
una vez más, al paciente la responsabilidad en el cuidado fun-
cional del SE.
7.5. Terapia oclusal
Existen muchas alteraciones oclusales dentarias que pre-
cisan tratamiento para redistribuir las fuerzas a fin de mini-
mizar los efectos de las cargas anormales (cuantitativa o cua-
litativamente). Entre ellas se encuentran la falta de estabili-
dad en las relaciones intra o intermaxilares, la presencia de
movilidad dentaria, el frémito, las fracturas dentarias o de
restauraciones, la sensibilidad dentaria, el compromiso fun-
cional del SE o la afectación periodontal.
Aunque los pacientes con DTM puedan precisar en oca-
siones tratamiento dental, la evidencia científica de que dis-
ponemos en el momento actual no apoya la necesidad de
terapia oclusal en la mayoría de los casos de DTM(1 "21424111.
Sin embargo, si se considera indicado el tratamiento oclu-
sal en un paciente con DTM, sólo debe plantearse cuando el
paciente esté libre de síntomas y se haya recuperado el equi-
librio funcional. Esta estabilidad debe ser comprobada clíni-
camente, mediante técnicas de imagen y con montajes en
articulador. Las relaciones maxilomandibulares, la actividad
neuromuscular y el estado psicoemocional del paciente deben
ser lo más estables posible antes de comenzar el tratamien-
to. Asimismo, el paciente debe conocer la posibilidad de reci-
diva de la DTM durante el tratamiento o después de él.
La terapia oclusal ha de plantearse de forma individual
en cada paciente dependiendo de su situación y sus necesi-
dades estructurales y funcionales, evitando aplicar concep-
tos y esquemas oclusales preconcebidos basados en ideales
morfológicos estáticos y dinámicos. Por lo general, hay que
intentar mantener y afianzar el equilibrio funcional conse-
guido mediante el programa terapéutico integral de la DTM,
1.1.. De la tloz, 1. Canut
sobre todo cuando se considera que la dimensión vertical
(DV) y la máxima intercuspidación (MI) son aceptables,
incluso aunque no sean ideales. En el organismo humano,
la variabilidad morfológica es la regla, no la excepción.
El clínico no ha de presuponer que el SE se adaptará al
esquema oclusal diseñado, máxime teniendo en cuenta que
se está trabajando en un sistema que ha estado alterado (dis-
funcional). Por el contrario, el esquema oclusal que se dise-
ñe debe integrarse y estar en armonía con el resto de los com-
ponentes del SE.
En cualquier caso, el clínico procederá con precaución
utilizando los procedimientos menos invasivos posibles. Es
esencial un adecuado plan y secuenciación del tratamiento,
teniendo claro de dónde partimos y cuáles son nuestros obje-
tivos.
Si fuese necesario restablecer el esquema oclusal de un
paciente por ser un factor contribuyente en su DTM, los obje-
tivos del tratamiento serán:
a) Obtener el máximo número de contactos intercuspídeos
posibles que sean simultáneos y simétricos, en la relación
intermaxilar elegida.
b) Carga axial de las piezas dentarias.
c) Plano oclusal aceptable.
d) Adecuados contactos de guías excursivas que permitan a
la mandíbula moverse sin interferencias.
e) Dimensión vertical y espacio interoclusal correctos.
El tratamiento se llevará a cabo utilizando una relación
intermaxilar que vendrá determinada por una posición de
referencia, preferiblemente la MI y, si esto no fuera posible,
mediante la obtención de una posición musculoesquelética
estable que sea reproducible y permita evaluar la progresión
del tratamiento restaurador oclusal (Figs. 20 y 21).
7.6. Cirugía
La cirugía de la ATM es un tratamiento efectivo en deter-
minados casos de afectación articular. No obstante, la com-
plejidad de las técnicas, sus posibles complicaciones, la inci-
dencia de factores contribuyentes psicosociales y emociona-
les y la disponibilidad de modalidades terapéuticas no qui-
rúrgicas hacen que este tipo de intervenciones se realicen
sólo en casos muy seleccionados.
La Asociación Americana de Cirujanos Orales y Maxi-
lofaciales propone los siguientes criterios para seleccionar los
posibles casos quirúrgicos:
1) Presencia de una alteración interna u otro tipo de alte-
ración estructura] de la ATM confirmada mediante téc-
nicas de imagen.
2) Evidencia de que los síntomas y signos de la DTM se
deben a esa alteración.
3) Presencia de dolor o limitación funcional que compro-
metan el bienestar del paciente.
4) Fracaso de las modalidades de tratamiento no quirúrgico.
Dis]unción craneoinandibular yy oclusión
FIGURA 20. Rehabilitación prostodóncica total postratamiento en
un paciente con DTM. A) Pretratamiento restaurador. B) Postrata-
miento. C) Férula de relajación.
5) Control, en lo posible, del bruxismo, hábitos parafuncio-
nales orales, problemas médicos y dentales, y cualquier
otro factor contribuyente que pueda comprometer el
resultado de la cirugía.
6) Consentimiento informado del paciente.
Las modalidades quirúrgicas incluyen el lavado articular
(artrocentesis), la cirugía cerrada (artroscopia) y la cirugía
abierta (artrotomía). Por último, en ocasiones es necesario
recurrir a osteotomías subcondilares (condilotomías).
La artrocentesis (Fig. 22) es un procedimiento mínima-
mente invasivo cíe lavado intraarticular con o sin inyección
posterior de agentes antiinflamatorios o artroprotectores, que
por su efectividad está reemplazando la artroscopia. Ambos
procedimientos deben su éxito a la reducción del dolor y a
la mejoría funcional pero su objetivo no es perseguir ni obte-
ner el reposicionamiento del menisco articular en ningún
caso. En estudios recientes se ha demostrado que la efectivi-
dad de la fisioterapia es igual a la de la artroscopia en cl tra-
••• 547
FIGURA 21. Rehabilitación prostodóncica total postratamiento en
un paciente con DTM. A) Pretratamiento. B) Postratamiento.
FIGURA 22. Artrocentesis de ATM.
tamiento de la limitación funcional y el dolor debidos a enfer-
medad articular( ).
La artrotomía está indicada en casos de anquilosis ósea o
fibrosa, neoplasias, luxaciones recidivantes graves, desplaza-
mientos discales dolorosos y enfermedad degenerativa arti-
cular refractaria al tratamiento conservador. Las técnicas qui-
rúrgicas incluyen la meniscoplastia, la meniscopexia (repo-
sición y reparación discal), la meniscectomía con o sin injer-
to y la artroplastia, incluyendo las condilectomías.
Los procedimientos quirúrgicos deben integrarse en un
programa terapéutico multidisciplinario pre y postquirúr-
gico.
548 ...
ANEXO 1 . Cuestionario Básico de DTM (Amerkan
Assoctation of Orofacial Pain)
1. ¿Tiene dolor, dificultad o ambos al abrir la boca, por
ejemplo, al bostezar?
2. ¿Se " bloquea " o se "disloca " su mandíbula en ocasiones?
3. ¿'Tiene dolor, dificultad o ambos al masticar, hablar o
utilizar su mandíbula?
4. ¿Nota ruidos en la articulación de la mandíbula?
5. ¿Nota rigidez o cansancio en su mandíbula?
6. ¿Tiene dolor en o alrededor de los oídos, sienes o
5. Evaluación de signos de desgaste oclusal excesivo,
mejillas?
movilidad dentaria, presencia de refuerzos alveolares,
7. ¿Tiene dolores de cabeza o de cuello frecuentes? festoneado lingual , u otros signos de parafunción oral.
8. ¿Ha sufrido algún traumatismo reciente en la cabeza,
cuello o mandíbula'
9. ¿Ha notado recientemente cambios en su mordida?
10. ¿1-la sido tratado con anterioridad por problemas en la
articulación de la mandíbula o dolor cen ofacial'
8. ORTODONCIA Y DTM
La ortodoncia suele ser el tratamiento restaurador oclu-
sal de elección cuando existen alteraciones importantes de
la oclusión dentaria.
Indudablemente, el tratamiento de ortodoncia, aunque
esté correctamente indicado y adecuadamente ejecutado,
comporta un riesgo mayor o menor de desestabilizar el SEN' .
Por ello, tanto a la hora de establecer el diagnóstico como
al diseñar el tratamiento ortodóncico, hay que tener en cuen-
ta la posible influencia de la inestabilidad oclusal transito-
ria en la DTM del pacienteh`2l.
En el momento actual la literatura científica parece indi-
car que no existe una relación significativa entre ortodon-
cia y DTM ' `
En estudios comparativos realizados en muestras de
pacientes ortodóncicos tratados con o sin extracción de pre-
molares, retracción de incisivos y distalación de la arcada infe-
rior, no se han encontrado diferencias en cuanto a la posición
condilar postratamiento(1N2 °), el resalte'-,"l, la discrepancia
entre relación céntrica y máxima intercuspidación(' 1, la posi-
ción mandibular(2) o los síntomas de DTMC ' -').
Algunos estudios longitudinales sugieren que los pacien-
te tratados con ortodoncia suelen mostrar una menor pre-
valencia de signos y síntomas de DTM que los no trata-
dos('3.75, 7f,).
Aunque en cualquier caso los pacientes tratados con orto-
doncia no parece que presenten una mayor prevalencia de
síntomas de DTM que la población normal , existen gran-
des variaciones individuales en cuanto a la respuesta que
genera la inestabilidad oclusal transitoria. Por ello, el orto-
LL. De l<i Hoz, J. Canur
ANEXO 2 . Protocolo básico de exploración de la ATM y
musculatura mesticatoria (Amerkan Association of
Orofacial Pain)
1. Medición del rango de movilidad mandibular en
apertura y movimientos excursivos (lateralidades y
protrusiva).
2. Palpación preauricular e intraauricular de la ATM.
3. Auscultación y/o p al p ación de ruidos articulares
(chasquidos, crepitación).
4. Palpación de los músculos maseteros y temporales.
6. Evaluación de la simetría y alineamiento de la cara,
maxilares y arcadas dentarias.
doncista debe estar capacitado para actuar si en el curso de
un tratamiento de ortodoncia aparecen por primera vez sín-
tomas y signos de DTM o se exacerban los ya existentes. Asi-
mismo, conviene realizar una evaluación básica en todos
los pacientes que van a recibir tratamiento de ortodoncia.
Estos mismos conceptos son aplicables a los tratamientos
de las maloclusiones esqueléticas mediante cirugía ortogná-
tica. En estos casos es especialmente importante la evalua-
ción y confirmación previa de la estabilidad maxilomandi-
bular, sobre todo en aquellos casos en que la DTM haya afec-
tado a la ATM, produciendo fenómenos de degeneración-
remodelación.
Raramente está indicado el tratamiento quirúrgico de las
anomalías esqueléticas congénitas o del desarrollo con el fin
exclusivo de aliviar el dolor por DTM. Sin embargo, en aque-
llos pacientes con DTM y maloclusiones esqueléticas graves
que deseen obtener una mayor estabilidad oclusal o una mejo-
ría estética, la cirugía ortognática suele ser el tratamiento de
elección'-).
131131,I(.x;RAFiA
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Disfunción eranemnandihular y oclusión ... 549

ANEXO 3. Consejos generales en el manejo de la DTM

A) REPOSO LOCAL:
• Evite abrir mucho la boca: no muerda ni parta los alimentos con los dientes (bocadillos, manzanas,...), parta los alimentos en
trozos pequeños, controle el bostezo con la mano o bien bajando la barbilla hacia el pecho, evite en lo posible citas largas con el
dentista, exploraciones faringolaringolOgicas, intubaciones para anestesia,... y, en general, todas las maniobras que requieran tener
la boca abierta durante mucho tiempo.
• Mastique la comida situándola a ambos lados a la vez o, si esto le resulta difícil, alternando los lados cada poco tiempo.
• No apriete ni rechine los dientes. Relaje su mandíbula, manteniendo los labios juntos y los dientes separados.
• Intente, en lo posible, hablar poco.
• Elimine hábitos como morderse las uñas, mordisquearse el labio o la mejilla, morder bolígrafos u otros objetos,...
• No coma chicles, caramelos masticables, frutos secos, verduras crudas ni cualquier alimento que precise una masticación
prolongada.
• (.leve una dieta semiblanda: pescado, pasta, verdura cocida, huevos, sopas y cremas,...
• Utilización de frio/calor:
Frío en lesiones recientes y agudizaciones de lesiones previas.
Calor húmedo (paños templados) en lesiones crónicas.

ll) REPOSO GENERAL:

a) Mejore la cantidad y calidad del sueño:
• No tome café, refrescos de cola o alcohol antes de ir a dormir. Aunque el alcohol pueda inducir el sueño al comienzo de la
noche, tiende a fragmentarlo durante su segunda mitad.
• Interrumpa el consumo de tabaco. Si esto le resulta demasiado dificil , intente al menos no fumar a partir de las 7 horas de la
tarde.
• No coma o beba grandes cantidades durante las 3 horas previas a acostarse. No obstante, la ingesta de una pequeña cantidad
de comida a la hora de acostarse puede ser útil.
• Mantenga su dormitorio oscuro, tranquilo, bien ventilado y con una temperatura ambiental confortable a lo largo de la noche.
• Evite, en la medida de lo posible, dormir en lugares que le resulten poco familiares.
• El colchón no debe ser ni demasiado blando o ni demasiado duro. La almohada debe tener la altura y contextura correctas.
• Evite dormir la siesta siempre que tenga dificultades para conciliar o mantener el sueño.
• No se acueste en la cama más tiempo del estrictamente necesario para dormir. Recuerde que un exceso de tiempo en la cama
puede disminuir la calidad de sueño en noches sucesivas.
• Establezca un ritual para acostarse. Leer antes de apagar la luz puede ser útil, siempre y cuando la lectura sea ligera y no esté
relacionada con el trabajo.
• La ingesta de hipnóticos puede ser útil, siempre que sea ocasional.
• Puede ser aconsejable tomar un baño caliente de 30 minutos a unas dos horas antes de acostarse, de tal manera que su
temperatura corporal se eleve en aprox. 2 grados. Similarmente, una bebida caliente puede ayudar a relajarse ya que
contribuye a aumentar ligeramente la temperatura corporal.
• Evite dormir boca abajo.
• Si por la noche tiene preocupaciones, escriba en un papel la lista de problemas así como una frase conteniendo las primeras
medidas a tomar durante el día siguiente.
• Si se despierta por la noche, no mire la hora ni fume con el fin de relajarse.
• Si no consigue dormir, no insista. En su lugar, concéntrese en pensamientos relajantes y placenteros.
• levántese de la cama todos los días de la semana a la misma hora.
b) Adopte una postura correcta durante el día: espalda erguida, hombros hacia atrás.
c) Evite sujetar el telétono con el hombro o utilice los dispositivos adecuados para ello,
d) Es aconsejable realizar algún ejercicio físico suave que mantenga el tono muscular general. Lo ideal es la natación, sobre todo los
estilos de espalda y braza. Por el contrario, no son aconsejables las disciplinas deportivas bruscas que sobrecarguen la espalda
como el aeróhic, etc. Es conveniente interrumpir el ejercicio tísico 4 a 6 horas antes de dormir.
550 ...
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 18 Tratamiento de ortodoncia en la
disfunción craneomandibular
Javier Canut, José Luis De la Hoz
1. INTRODU CCION
La evidencia científica demuestra que la oclusión den-
taria sólo desempeña un papel secundario en la etiología de
la disfunción craneomandibular o temporomandihular
(DTM)('). Por lo tanto la ortodoncia, como cualquier otro
procedimiento de rehabilitación oclusal, no es siempre pri-
mordial en el tratamiento de la DTM y sus beneficios tera-
péuticos son limitados si no forma parte de un enfoque clí-
nico interdisciplinar. Mediante la colaboración interdisci-
plinar y la combinación de diferentes procedimientos clíni-
cos se consigue, si no curar definitivamente, al menos con-
trolar los síntomas dolorosos y las limitaciones funcionales
de la DTM a largo plazo. La ortodoncia y la cirugía ortog-
nática pueden ser herramientas clínicas importantes por su
capacidad de restablecer unos contactos oclusales adecuados
y corregir las deformidades dento-esqueléticas, factores que
interfieren con el equilibrio funcional del sistema estoma-
tognático (SE) y perpetúan la inestabilidad articular y la
D"i'M.
2. DISFUNCIÓN TE\IPO RO\IANDIBULAR (DTM) Y
\IALOCLUSIÚN UENT \RI.^
La posible relación entre la oclusión dentaria y los dife-
rentes signos y síntomas de disfunción temporomandihular
(DTM) ha sido muy investigada en el ámbito de diferentes
especialidades médicas. Hasta el momento, los múltiples tra-
bajos que han estudiado este problema basándose exclusi-
vamente en el análisis científico de los parámetros registra-
bles no han permitido establecer una correspondencia esta-
dísticamente significativa entre oclusión dentaria, posición
condilar y DTM(=-4). A pesar de ello, este tema sigue estando
sujeto a controversia, ya que se mantienen vigentes creen-
cias dogmáticas fundamentadas en observaciones puramen-
te clínicas y que no se sostienen ante un análisis objetivo de
la evidencia científica.
Costen' fue el primero en relacionar las alteraciones de
la oclusión dentaria con la DTM hace casi setenta años. Fi
llamado "síndrome de Costen", tal como se describió inicial-
mente, se caracterizaba por síntomas de dolor facial en la
zona de la articulación temporomandibular (ATM) que, en
la opinión del propio Costen, eran provocados por una exce-
siva profundidad de la sobremordida incisiva que forzaría
la retrusión funcional de la mandíbula y los cóndilos. Éstos,
a su vez, comprimirían el paquete vásculo-nervioso contra la
fosa temporal originando el dolor. A pesar de que esta teoría
fue pronto rebatida por reconocidos anatomistas( -), desde
entonces se ha mantenido la creencia, incluso entre muchos
profesionales, de que la maloclusión dentaria desempeña un
papel etiológico clave en la patología de la ATM.
Los trabajos de investigación tampoco han podido rela-
cionar claramente ningún tipo concreto de maloclusión y los
síntomas de DTM. Aunque en la mayoría de los estudios
publicados la oclusión de Clase II es la que predomina entre
los pacientes con DTMis-"") , ello no implica que tal malo-
clusión sea la responsable de la patología articular, sino que
puede expresar simplemente su su mayor frecuencia en la
población general. No obstante, este dato nos aconseja explo-
rar con especial atención el estado funcional de la ATM en
los pacientes con Clase 11(12).
En algunos trabajos se ha encontrado un aumento, peque-
ño pero significativo (+5%), del porcentaje de mordidas abier-
tas anteriores y mordidas cruzadas posteriores en los pacien-
tes con DTMI" 11), De hecho, parece que los individuos que
presentan maloclusiones verticales y transversales desde eda-
des tempranas podrían ser más propicios a desarrollar ano-
malías funcionales del sistema articular. También se ha regis-
trado una mayor incidencia de signos y síntomas leves de tras-
554 ...
tornos musculares y DTM en pacientes de ortodoncia con
mordida abierta anterior(1311) Por último, se ha referido que
las mordidas cruzadas posteriores facilitan la aparición cíe
ruidos articulares, contracturas musculares y otros signos
de DTM('')
Analizando en conjunto todos esos hallazgos recogidos
en la literatura, podemos concluir que el factor clave en el
desarrollo de una DTM no es tanto el tipo de maloclusión
dentaria del paciente como la gravedad de la deformidad
dento-esquelética que la provoca)"). En ese sentido se ha
comprobado que muchos pacientes con problemas graves de
D'I'M presentan también deformidades esqueléticas dento-
faciales importantes que sobrepasan la capacidad de adap-
tación del SE del individuo a largo plazo(l- l.
3. DISFUNCIÓN TEMPOROMANDIBULAR Y
ORTODONCIA
La literatura ortodóncica recoge numerosos estudios sobre
la influencia que puede ejercer un tratamiento de ortodon-
cia realizado en edad adolescente sobre la salud y longevidad
del sistema articular adulto. En múltiples trabajos publica-
dos se ha comparado la incidencia a largo plazo de DTM
en pacientes tratados con aparatos funcionales(","'), con dife-
rentes técnicas de aparatología fija de arco de cantor' -3), o
con extracciones dentarias!'4-1, 1. En ningún caso se ha podi-
do establecer una conexión entre la incidencia de DTM y
el tratamiento de ortodoncia o el tipo de técnica o aparato-
logia empleada en el mismo12-J.
A pesar de ello, en 1987 un juez de Michigan (EE.UU.)
condenó a un ortodoncista a pagar casi un millón de dólares
a un paciente que durante el tratamiento de ortodoncia había
desarrollado un cuadro de DTM(281. Este hecho provocó un
gran sobresalto entre la profesión dental norteamericana y
espoleó la investigación y las manifestaciones en un sentido
y otro. A raíz de ello, en el mundo de la ortodoncia empezó
a adquirir protagonismo un sector concreto de ortodoncis-
tas valedores de la denominada "oclusión funcional", que afir-
man que la obtención de una "oclusión funcional" terapéu-
tica garantiza la salud del sistema articular y la estabilidad
del tratamiento de ortodoncia12''-32!. Una oclusión "funcional"
es básicamente aquella en la que la máxima oclusión den-
taria coincide con la relación céntrica condilar, y que está
mutuamente protegida en los movimientos funcionales de la
mandíbula. Clínicamente, estos objetivos diagnósticos y tera-
péuticos son universales para cualquier intervención odon-
tológica, independientemente de la especialidad. Sin embar-
go, estos autores "funcionales" sugieren que los tratamien-
tos de ortodoncia que no satisfacen una serie de requisitos
de carácter "funcional" pueden ser potencialmente perjudi-
ciales para la salud de la ATM. Pues bien, es importante recal-
J.. Canut, J L. De la Hoz-
car que, hasta el momento, no se ha publicado ninguna inves-
tigación con resultados significativos que justifiquen la des-
confianza que estas voces han generado y difundido, quizá
interesadamente, entre los ortodoncistas de todo el mundo.
Simultáneamente, otra agrupación de dentistas nortea-
mericanos, constituida principalmente por no especialis-
tas 33 34 , proclamó que la retrusión terapéutica de los incisi-
vos que se realiza con las técnicas de ortodoncia conven-
cionales podría ser perjudicial para la función oclusal , ya que,
en su opinión, forzaría el desplazamiento posterior de los
cóndilos fuera de la fosa articular. Como consecuencia renie-
gan de las técnicas clínicas habituales (extracción de pre-
molares, tracción molar extraoral, etc.) y defienden la con-
veniencia de utilizar aparatos funcionales que proyecten la
mandíbula fuera de las fosas articulares como mecanismo de
"protección". Sin embargo, también en este caso la revisión
de la literatura científica demuestra que tales teorías son pura-
mente especulativas y carecen de fundamento. Por ejem-
plo, en un estudio se analizó una muestra de pacientes con
Clase II división 1' tratados con extracción de premolares y
técnicas inultibrackets y se comprobó que se producía un des-
plazamiento anterior de los cóndilos como consecuencia de
la pérdida de anclaje molar("). En otra investigación se eva-
luaron mediante tomografías los cambios tridimensionales
que se producían en una muestra de pacientes tratados con
extracción de cuatro premolares y retracción de incisivos y
un grupo control de sujetos no tratados, y no se encontraron
diferencias en la posición de los cóndilos'}l').
Con el fin de aclarar definitivamente la confusión que
este tema provocaba en el mundo de la ortodoncia, el Insti-
tuto Nacional de Investigación Científica de los Estados Uni-
dos creó un comité de estudio, formado por especialistas
de reconocido prestigio en los campos de la prostodoncia, la
patología oral, la odontología general y la ortodoncia, con
el encargo de revisar en profundidad y con el máximo rigor
científico todas las investigaciones publicadas en la litera-
tura internacional sobre la correspondencia entre cualquier
variable dentaria y oclusal registrable y los diferentes signos
y síntomas relacionados con la DTM 3 ). Este comité cientí-
fico, tras analizar de manera prospectiva y retrospectiva los
resultados de numerosos estudios longitudinales a largo plazo,
llegó a las siguientes conclusiones:
1. 1,a patología de AI'M se presenta con mayor frecuen-
cia en individuos normales. En la mayor parte de los
casos, la DTM no se puede predecir ni prevenir.
2. No se ha demostrado una relación significativa entre
la DTM y la posición relativa de huesos, dientes y ATM.
3. La incidencia de signos y síntomas de DTM se incre-
menta con la edad, sobre todo durante la adolescencia.
4. El tratamiento de ortodoncia realizado durante la ado-
lescencia no aumenta ni reduce el riesgo de padecer
DTM en el futuro
Tratamiento de ortodoncia en la disf nación craneomandibular
5. La obtención de una oclusión ideal gnatológica no
garantiza la ausencia de DTM.
6. No existe ningún tipo de técnica o mecanoterapia orto-
dóncica que favorezca el desarrollo de DTM.
7. Los tratamientos con extracciones dentarias no aumen-
tan el riesgo de DTM.
8. Los tratamientos de ortodoncia no favorecen la apa-
rición de signos y síntomas de DTM. Por la misma
razón, no se puede asegurar que con un tratamiento de
ortodoncia vayan a desaparecer los síntomas de DTNI.
9. En los cuadros graves de DTM, los tratamientos de
ortodoncia sencillos alivian mejor la sintomatología.
10. Los datos diagnósticos más reveladores se obtienen
con una detallada anamnesis y una exploración clíni-
ca de la dinámica funcional de la ATM del paciente.
Los articuladores, indicadores de posición condilar,
axiografías y otras herramientas de este tipo, no son
las pruebas más fiables para identificar qué pacien-
tes de ortodoncia son más proclives a sufrir DTM.
En conclusión, el tratamiento de ortodoncia no representa
un factor de riesgo en el desarrollo (le la DTNI. Por el con-
trario, se ha observado que los individuos que recibieron tra-
tamiento de ortodoncia en la adolescencia presentan menos
tendencia a padecer trastornos relacionados con la ATM en
la edad adulta(38).
... 5 5-5
FIGURA 1. Paciente de 7,4 años, con
una compresión del maxilar superior
y una oclusión cruzada, que es unila-
teral por la desviación funcional de la
nn.andibLila.
FIGURA 2. La expansión del maxi-
lar superior con un aparato tipo
'Quad-Helvx' corrige la maloclusión
y permite que se normalice la posi-
ción mandibular.
4, ORTODONCIA EN EL TRATAMIENTO DE LA DTM
4. 1. Ortodoncia preventiva
Sin duda la ortodoncia a una edad precoz puede ser una
herramienta terapéutica importante en la prevención de
los factores predisponentes de la DTM relacionados con la
oclusión dentaria y con las deformidades esqueléticas de
los maxilares en individuos en crecimiento.
Durante la infancia, los hábitos respiratorios y orales tie-
nen una gran influencia en el desarrollo de las estructuras
orales del sistema estomatognático (SE). Por otra parte, la
fase de dentición mixta temprana es la edad ideal para rea-
lizar correcciones ortopédicas en los huesos maxilares.
La compresión del maxilar superior, una deformación
esquelética muy frecuente en niños con respiración bucal,
provoca una descoordinación entre las arcadas dentarias que
conduce al desarrollo de una mordida cruzada transversal. En
estos casos, el niño suele desviar funcionalmente la mandí-
bula para acomodar los contactos dentarios (Figs. 1 y 2). Esta
circunstancia altera la posición de los cóndilos que se encuen-
tran en fase de crecimiento y provoca una asimetría postu-
ral del hueso mandibular y la aparición de hábitos para-fun-
cionales. Las primeras fases de la dentición mixta constituyen
la edad indicada para corregir los patrones anormales de deglu-
ción o hábitos deformantes que alteran el desarrollo ade-
55ti ...
cuado de los huesos maxilares y perpetúan maloclusiones en
los tres planos del espacio potencialmente perjudiciales para
la ATM. En general, desde el punto de vista de la preven-
ción de la DTM, los tratamientos interceptivos de ortodon-
cia y ortopedia maxilar son especialmente importantes en:
- Mordidas abiertas verticales anteriores,
- Mordidas cruzadas transversales posteriores y
- Mordidas cruzadas sagitales anteriores.
4.2. Tratamiento de ortodoncia en los pacientes con DTM
Cuando un paciente acude a la consulta de un especia-
lista en ortodoncia por un problema de DTM, el ortodon-
cista debe comprender que las alteraciones de la oclusión rara
vez son el factor etiológico principal en la DTM, y que, por
tanto, el tratamiento de ortodoncia no es ni prioritario ni
imprescindible en todos los casos. Ahora bien, un tratamiento
de ortodoncia bien indicado y realizado puede reducir la inci-
dencia de dolor articular y mejorar la simetría postural y
los niveles de actividad de los músculos masticatorios(1` 41
En los pacientes que presentan DTM el objetivo tera-
péutico principal es aliviar el dolor y restablecer una función
articular adecuada. Tanto el paciente como el profesional han
de ser conscientes de que el objetivo del tratamiento es con-
trolar los síntomas pero que, en general, esta enfermedad no
se "cura". Los episodios de dolor o disfunción pueden rea-
parecer cada vez que la capacidad de adaptación del indivi-
duo se vea desbordada por condiciones fisiológicas o psico-
lógicas adversas.
No existe un método de tratamiento ideal único para
todos los casos de DTM. La terapia sólo será eficaz si está
enfocada individualmente a descubrir y eliminar el factor
etiológico responsable en cada caso. En este sentido no pode-
mos olvidar que el origen de la DTM suele ser multifactorial
y que, por tanto, los pacientes van a requerir casi siempre un
tratamiento interdisciplinar con la colaboración de diferen-
tes especialistas.
En este tipo de trastornos, además de los factores bioló-
gicos y funcionales, es fundamental tener en cuenta las carac-
terísticas psicológicas del paciente, ya que la tolerancia al
dolor y la intensidad de los síntomas varían en función de las
circunstancias personales del individuo (personalidad, con-
flictos emocionales, estrés) y pueden modificar la respuesta
al tratamiento en cada momento.
Cualquier procedimiento de rehabilitación oclusal es secun-
dario y debe ir siempre precedido o acompañado de una tera-
pia orientada a controlar los síntomas agudos de la DTM (dolor,
inflamación, contracturas musculares). En las primeras fases
del tratamiento de la DTM se utilizan y se combinan varios
procedimientos clínicos (férulas dentarias de desprograma-
ción muscular y reposición condilar; fisioterapia de cabeza,
cuello y espalda; medicación antiinflamatoria y/o relajante;
terapia de apoyo psicológico y antiestrés; cirugía articular intra-
1. Canut, J.L. De la Hoz
capsular, etc.) como se describe en el capítulo anterior. Esta
primera fase previa al tratamiento de ortodoncia suele durar
entre 6 y 9 meses, pero en algunos casos es beneficioso man-
tener durante el tratamiento activo de ortodoncia alguna de
las modalidades terapéuticas referidas.
Una vez se constata que el paciente permanece estable y
libre de síntomas durante varios meses consecutivos, aco-
meteremos el tratamiento de ortodoncia o cualquier otro
procedimiento clínico necesario con el fin de instaurar unas
relaciones dentarias en armonía con la posición condilar más
fisiológica. Para eliminar las limitaciones funcionales de los
movimientos mandibulares y alcanzar una posición estable
de los cóndilos en las fosas articulares resulta imprescindible
la desprogramación previa de la musculatura masticatoria.
Sólo en esta situación condilar podremos diagnosticar con
precisión la naturaleza del problema oclusal y proyectar los
cambios dentarios necesarios para contribuir a su solución.
La planificación del tratamiento de ortodoncia se debe
realizar tras evaluar los resultados de las pruebas diagnósticas
que reflejan la relación condilar, tanto en el cierre como en
los movimientos excursivos mandibulares. Es recomendable
que los modelos de estudio articulados, las telerradiografias
craneales laterales y frontales y las fotografías faciales se regis-
tren en posición céntrica condilar, con el paciente ocluyendo
sobre una cera de mordida fina para evitar las desviaciones
funcionales que provocan las interferencias y prematuridades
dentarias. Las tomografias de la ATM, las ortopantomografi-
as y los registros de la dinámica miofuncional contribuyen a
confirmar el diagnóstico, aunque conviene recordar que, según
las conclusiones a las que llegó el comité científico['), los datos
diagnósticos más reveladores se obtienen a partir de una anam-
nesis detallada y mediante la exploración clínica minuciosa
de la dinámica funcional de la ATM.
No existe un método clínico "ideal" de tratamiento orto-
dóncico para todos los casos de DTM, ni todos los casos de
DTM requieren un tratamiento "ideal" del problema orto-
dóncico. Cada paciente disfuncional presenta unas caracte-
rísticas y unas necesidades chnicas diferentes y únicas, y deman-
da un plan de tratamiento individualizado con la mecanote-
rapia ortodóncica más eficaz para resolver cada situación clí-
nica en el menor tiempo posible. No obstante, los tratamien-
tos de ortodoncia en pacientes con DTM comparten unos obje-
tivos dentarios comunes que fundamentalmente son:
1. Unos contactos interdentarios estables, sin prematuridades.
Como se explica en el capítulo anterior, lo importante en
el equilibrio del SE es una adecuada distribución de las
cargas más que una posición condilar en relación céntri-
ca o una determinada oclusión.
2. Una oclusión "tnutuametite protegida":
a) Contactos cúspide-fosa simultáneos y uniformes de
todos los premolares y molares durante el cierre. En
nuxima oclusión no debe haber contacto incisal.
Tratamiento de ortodoncia en la disfunción craneomattdib dar
b) Ausencia de interferencias dentarias en los movimientos
excursivos de la mandíbula. Guías laterales (caninas o
en grupo) en los movimientos laterales y guía anterior
en los movimientos de protrusión mandibular.
c) Sobremordida y resalte mínimos entre incisivos y cani-
nos, aunque suficiente para facilitar la disclusión de los
dientes posteriores en cualquier movimiento excursi-
vo mandibular.
3. Prevenir la sobrecarga muscular propiciando las condicio-
nes de equilibrio anatómico dentarias y oclusales que evi-
ten los hábitos para-funcionales.
4. Conservar la integridad de las estructuras dentales, perio-
dontales y la armonía estética facial.
Durante el tratamiento, el paciente con DTM es muy sen-
sible a cualquier modificación que se lleve a cabo en sus con-
tactos oclusales y tolera peor los tratamientos de ortodoncia
cuando éstos son largos o complicados. Por otra parte, es impor-
tante que el ortodoncista, y el resto del equipo médico impli-
cado, trasmitan una actitud positiva en todo momento y man-
tengan una comunicación fluida con el paciente durante todo
el tratamiento ya que este tipo de pacientes necesitan una
constante motivación en cada visita. El ortodoncista debe
intentar reducir el tiempo de tratamiento activo y evitar el
uso de aparatología complicada o poco confortable. Los apa-
ratos fijos y las técnicas multibrackets son los más cómodos y
eficientes en estos casos, ya que desarrollan fuerzas ligeras
continuas y controladas, por lo que permiten una adaptación
progresiva de la articulación y de la musculatura del SE. Ade-
más, admiten el uso complementario de férulas oclusales mien-
tras se realiza el equilibrado de los contactos dentarios.
Durante el tratamiento de ortodoncia debemos evitar los
aparatos funcionales o posturales que pudieran desplazar los
cóndilos fuera de su posición estable en la fosa articular. La
utilización de elásticos intermaxilares o cualquier otra meca-
noterapia que produzca extrusión de piezas posteriores está
contraindicada en los pacientes con mordida abierta anterior
o con ángulos mandibulares abiertos. En principio no son
aconsejables los tratamientos que exigen realizar extraccio-
nes dentarias, ya que condicionan cambios más radicales en
la posición de los dientes y generalmente son más prolon-
gados. No obstante, en algunos casos las extracciones de pre-
molares pueden estar indicadas para cerrar mordidas abier-
tas anteriores o reducir un resalte incisivo extremo, sobre
todo en pacientes con patrón dolicofacial.
4.3. Cirugía ortognática y ortodoncia en el paciente con DTM
Las deformidades esqueléticas de los maxilares son res-
ponsables de las maloclusiones más graves y pueden repre-
sentar tino de los factores contribuyentes en la etiopatoge-
nia de la DTM(121. En algunos pacientes no se puede con-
seguir una oclusión adecuada con ortodoncia convencional
sin comprometer negativamente la estética facial del indi-
... 557
viduo y, en estos casos, la cirugía ortognática de los hue-
sos maxilares nos permite restaurar la posición y morfolo-
gía de los huesos afectados en los tres planos del espacio.
En estudios a largo plazo se ha comprobado que la cirugía
ortognática puede mejorar significativamente los síntomas
de DTM y facilitar una masticación más eficiente( 3 4b . Evi-
dentemente , el tratamiento de ortodoncia y la intervención
quirúrgica representan una carga adicional sobre la ATM y
los músculos del SE, además del estrés psicológico que supo-
ne para el paciente la cirugía facial . Sin embargo , sólo la
combinación de estos procedimientos permite obtener al
final la mejor función oclusal posible junto con un rostro
armónico , factores ambos que refuerzan la autoestima del
individuo y contribuyen a su bienestar psicológico y salud
general.
La cirugía ortognática está indicada fundamentalmente
en los casos en los que la DTM coexiste con una deformi-
dad estética . Nunca debemos intentar forzar a un paciente
a aceptar un procedimiento tan complicado sin informarle
previamente de manera detallada y objetiva sobre los bene-
ficios y riesgos que comporta una intervención quirúrgica
de esta naturaleza . El paciente quizá no esté interesado en
resolver su problema estético o simplemente puede tener
un ideal estético diferente al nuestro . El profesional nunca
debe imponer sus criterios estéticos sobre los del propio
paciente , siendo su objetivo principal la solución del pro-
blema de DTM.
Los especialistas que componen el equipo médico deben
asumir la motivación del paciente y compartir la planifica-
ción de unos objetivos clínicos muy precisos . Todos ellos
deben esforzarse en formar un equipo coordinado, estable-
ciendo un orden en las intervenciones de cada uno en fun-
ción de las prioridades terapéuticas y la conveniencia del
paciente.
Antes de acometer cualquier procedimiento quirúrgico
tenemos que estar seguros de que la posición condilar es esta-
ble y asintomática en la medida de lo posible . Es primor-
dial alinear, nivelar y coordinar ambas arcadas dentarias con
un tratamiento de ortodoncia , antes y después de la inter-
vención quirúrgica , con el fin de eliminar prematuridades e
interferencias dentarias que pudieran comprometer la esta-
bilidad oclusal tras la cirugía.
Es difícil pronosticar el grado de recidiva , aunque siem-
pre es conveniente una ligera sobrecorrección quirúrgica.
Con respecto a los síntomas de DTM, el éxito del tratamiento
depende en gran medida de la capacidad de cada enfermo
para adaptarse a los cambios propioceptivos de su SE y a las
nuevas trayectorias y cargas musculares . Es conveniente man-
tener una férula fina con contactos balanceados durante un
par de meses después de la cirugía , para ayudar al paciente
a localizar una posición estable en reposo y a acostumbrarse
a ella mientras los huesos consolidan . Unos ejercicios suaves,

activos y pasivos, de apertura y desplazamientos laterales de
la mandíbula contribuyen a recuperar una dinámica muscu-
lar normal en el menor tiempo posible.
5. CASOS CLÍNICOS
Presentamos cuatro pacientes con problemas de DTM,
de características biológicas y dento-faciales diferentes, que
CASO 1: Tratamiento de paciente adolescente con DTM
A. U.: edad al inicio del tratamiento de ortodoncia: 12 años, 6
m es es.
Motivo de la consulta : dolor facial y limitación funcional leve
tras luxación traum útica de la ATM. Exploración de ATM: dolor
en la región articular izquierda; limitación de la apertura con
desviación funcional hacia el lado izquierdo. Hiperlaxitud liga-
mentosa.
Tratamiento inicial: se instauró tratamiento con medidas de
reposo local, medicación antiinflamatoria y rela jante muscular,
y Un programa integral de fisioterapia articular v muscular. Una
vez controlada la sintom(ztologi(4 aguda se inició el tratamiento
de ortodoncia.
Tratamiento de ortodoncia:
a) 1)iagn óstico deruo-facial: paciente braquifi sial en fase de cre-
cimiento puheral; maloclusión clase II división 1'', dentición
A
J.. Canut, J.L. De la Ho:
precisaron un tratamiento interdisciplinar con soluciones clí-
nicas y biomecánicas distintas. En estos casos en particular,
la corrección de la alteración oclusal que presentaban con-
tribuyó a la DTM. Los cuatro pacientes son mujeres: dos
en edad de crecimiento y dentición mixta y dos en edad adul-
ta y dentición permanente. En los casos n`" 3 y 4 la planifi-
cación e intervención de cirugía ortognática corrió a cargo
de la Dra. Dolores Martínez Pérez (Fundación Jiménez Díaz)
que colabora también en este libro.
mixta ; bi-retrusión leve de incisivos y sobremordida de +7
nmm; apiñamiento dentario con una discrepancia en la arca-
da inferior de -7 mm (+E's).
h) Secuencia de tratamiento: durante el tratamiento activo con
aparatología fija mndtibrackets se utilizó una férula segmen-
taría anterior de reposición anclada a los caninos superiores.
Para la nivelación vertical de luz arcadas dentarias se emple-
aron arcos seccionales de intrusión anterior junto con elásti-
cos intennaxilares de Clase II para la extrusión de los sec-
tores posteriores. Duración del tratamiento de ortodoncia: 24
meses.
c) Retención: se realizó con una férula superior (tipo `Michigan )
y barra fija lingual en incisivos y caninos inferiores.
Evolución: las molestias articulares desaparecieron y la pacien-
te se rnantenia estable, sin signos mi síntomas de DT,^1, cinco años
después de finalizado el tratamiento de ortodoncia.
A) A.l'.; 12 ,6 años. Perfil facial pretratamiento.
B) fotografía intraoral pretratamiento del frente
anterior dentario.
C) Telerradiografia
lateral pretratamien-
to. D) Tomografías
pretratamiento de
ambas ATM, en aper-
tura c en máxima
oclusión.
Tratamiento de ortodoncia en la disfuneión craneomandibular

CASO 1: Tratamiento de paciente adolescente con DTM (continua(i(ín)

E) Fe ruta segmentaria anterior en la arcada superior , para el control de la DTM durante el tratamiento activo de ortodoncia.

F) Mecánica de alineamiento e intrusión anterior. G) Fase final con elásticos de Clase II y arcos segmentados , para favorecer la extrusión
posterior.

H) A.U.; 20,2 años. Foto extraoral post-retención

(5 años después del final del tratamiento). 1) Vista
frontal intraoral post-retención.

J) Fotos intraorales post -retención de los sectores dentarios posteriores , cinco años después del tratamiento de ortodoncia
i0 •••
CASO 2: Tratamiento de paciente adulto con DTM
S.R.: edad al inicio del tratamiento de ortodoncia: 47,3 años.
Motivo de la consulta: limitación funcional y dolor en la ATM.
Exploración de ATM: sonidos articulares en apertura y cierre;
dolor e inflamación en ATM derecha; limitación de la apertura
y rigidez muscular.
Tratamiento inicial: se instauró tratamiento mediante fisiote-
rapia regional, farmacoterapia muscular antiinflamatoria y rela-
jante y una férula oclusal tipo 'Michigan' para dormir U nibién
se realizó cirugía periodontal en los cuatro cuadrantes para con-
trolar la enfermedad periodontal que se manifestaba con recesión
gingival y movilidad de los incisivos inferiores del lado izquier-
do. Seis meses después se inició la ortodoncia.
Tratamiento de ortodoncia:
a) Diagnóstico denso-facial: paciente braquifacial con progna-
tismo mandibular moderado y mordida cruzada anterior y
lateral izquierda. En la arcada superior, ausencia del primer
C ) Fotografías intraorales laterales pretratamiento, derecha e izquierda
J. Canut, J L. De la Hoz
molar derecho (# 16), el incisivo central izquierdo (# 21) y el
segundo prernolar izquierdo (#25). En la arcada inferior,
ausencia de ambos primeros molares(#36 y #46).
b) Secuencia de tratamiento: nivelación y alineamiento denta-
rio con aparatología fija multibrackets. Arcos continuos con
resortes para el cierre de espacios molares, asistidos por elás-
ticos ligeros de Clase 111 y Clase 11 simultáneos en el lado
izquierdo. Duración del tratamiento de ortodoncia: 14 meses.
c) Retención: férula superior y barra fija lingual inferior
d) Restauración prostética: del #21 con puente de 'Maryland' y
en incisivos laterales superiores mediante carillas de 'compo-
site'
Evolución: seis años después del tratamiento, la paciente se man-
tenía libre de molestias en la ATM y la función mandibular era
adecuada, aunque persistían los sonidos articulares. Las posi-
ciones dentarias permanecían estables _y la salud periodontal
había mejorado.
A) S.R.; 47,3 años. Foto-
grafía de perfil facial pre-
tratamiento. B) Fotografía
intraoral anterior del fren-
te dentario en oclusión pre-
tratamiento.
Tratamiento de ortodoncia en (<t disfunción craneomandibular ... 5(

CASO 2: Tratamiento de paciente adulto con DTNI (continuación)

D) Tratamiento de ortodoncia, con mecánica de cierre de espacios asistida por elásticos de Clase II/111 simultáneos en el lado izquierdo y
triángulo vertical en el derecho.

E) Perfil facial al final del trata-

miento. F) Frente anterior den-
tario tras el tratamiento de orto-
doncia y la restauración prosté-
tica.

G) Fotografías intraorales laterales derecha e izquierda postratamiento.

11) Ortopantomografia pretratamiento. 1) Ortopantomografia postratamiento.

562 ...
CASO 3 : Tratamiento interdisciplinario de paciente adoles-
cente con DTM
S.E.: edad al comienzo del tratamiento: 13,9 años.
Motivo de la consulta: acude a la consulta de ATM del Servi-
cio de Estomatología de la Fundación Jiménez Díaz por dolor en
el lado izquierdo de la cara y percepción de asimetría (acial desde
hace varios meses. La paciente no refiere patología articular pre-
via ni traumatismos en la zona . Sin hallazgos significativos en la
anamnesis de salud general.
Exploración de la ATM: dolor en la musculatura mcuticato-
ria del lado izquierdo junto con asimetría facial y desviación del
mentón hacia el lado izquierdo que provocaba una maloclusión
con mordida cruzada en ese lado. El diagnóstico clínico presun-
tivo fue de dolor miofascial, bruxismo y maloclusión esquelética
y dentaria con asimetría facial progresiva. Para estudiar su asi-
metría facial de aparición reciente y evolución progresiva se soli-
citaron técnicas de imagen: ortopantoniogrq(ía, radiografías fron-
tal y lateral de cráneo y ganiniagrafías óseas. En las gainma-
grafías se observó una captación asimétrica de Tecnecio 99 en
el lado izquierdo como expresión de una mayor actividad de cre-
cimiento óseo activo en el cuerpo mandibular izquierdo (Fig. C).
Una vez estabilizado el cuadro disficncional agudo, la paciente
fue referida al ortodoncista para evaluación y tratamiento de
su asimetría y maloclusión.
Tratamiento inicial: se instauró un tratamiento inicial con con-
sejos generales sobre el manejo de la D7,19, prescripción de medi-
cación analgésica y relajante muscular, fisioterapia local y féru-
la de relajación neuroniuscular tipo 'Michigan'.
Diagnóstico dentofacial : la exploración dentó facial ponía de
manifiesto un patrón dolicofacial con hipoplasia y retrognatismo
B) Fotografías intraorales pretratamiento, frontal y resalte.
1 Canut, J.L. De la Hoz
del hueso maxilar superior junto con compresión transversal bila-
teral y asimetría vertical frontal del maxilar superior, hiperpla-
sia mandibular unilateral del lado izquierdo; maloclusión den-
taria (le Clase III derecha/Clase I1 izquierda; agenesia del segun-
do premolar inferior derecho (#45) y retención del segundo molar
temporal (#85); inclusión del canino inferior izquierdo (#33);
migración de los incisivos inferiores con bloqueo de la erupción
del #33; desviación de la línea inedia inferior 7 inri hacia la
izquierda.
Tratamiento de ortodoncia y cirugía ortognática:
a) Ortodoncia: extracción del #14, #25, #33 y #85; el canino
inferior izquierdo fue extraído tras su exposición quirúrgica
vestibular. Nivelación y alineamiento dentario con aparato-
logía fija multibrackets. Expansión de la arcada maxilar con
arcos y barras transpalatinas.
b) Cirugía ortognática: una vez confirmado el final del creci-
miento esquelético facial por medio de ganimagrafías, se rea-
liza la reposición quirúrgica bi-maxilar con una osteoto-
mía maxilar tipo Lefort 1 (intrusión posterior (5 n»n en el
lado derecho; 3 mm en el izquierdo), intrusión anterior dere-
cha (2 inri) y avance (2 mni)] y osteotomías mandibula-
res subcondíleas para el centrado oclusal. Bloqueo inter-
maxilar con férula oclusal internaxilar durante la osteoin-
tegración. La duración del tratamiento de ortodoncia fue de
32 meses.
c) Retención: se realizó con férula oclusal superior y barra fija
lingual inferior.
Evolución: tres años después del tratamiento, la paciente no había
vuelto a presentar síntomas de DTM y mantenía unas posicio-
nes dentarias estables.
A) S.E.; 13, 9 años. Fotografías faciales extraorales pretratamiento, fron-
tal y lateral.
 Tratamiento de ortodoncia en fa disfunción craneomandibufar ... 563

CASO 3: Tratamiento interdisciplinario de paciente adolescente con DTM (continuación)

C) Fotografías intraorales pretratamiento, lateral derecha e izquierda.

D) Fotografías intraorales pretratamiento, oclusal maxilar y mandibular.

E) Radiografía P-A frontal pretratamiento.

F) Ortopantomografía pretratamiento.

G) Gammagrafias craneales laterales derecha e

izquierda. Se puede apreciar una actividad más
intensa a nivel del cuerpo mandibular en cl lado
izquierdo. ^
1
564 •••

CASO 3: Tratamiento interdisciplinario de paciente adolescente con DTM (conrinn,u-i 'u

H) Nin i alineamiento ortodbncic(i de las ti t,u i.n tras la .ytra, ü:1 del #14.#2-1, #33 v del

a •

i,n la, í,1 ,cl, r•, u, 1,i11

J) Fotografías faciales extraorales, frontal y lateral, al final del trata-

miento.

K) Fotografia facial postratamiento

al sonreír. L) Fotografia intraoral
frontal postratamiento. ^
atamiento de ortodoncia en la disfuncizón cr(ineontandibulczr ... 565

CASO 3: Tratamiento interdisciplinario de paciente adolescente con DTM (continuación)

M) Fotografías intraorales laterales postratamiento.

14

N) Postratamiento: guía canina de protección en movimiento lateral de la mandíbula hacia cl lado derecho.

O) Postratamiento: guía canina de protección en movimiento mandibular hacia cl lado izquierdo.

P) "I'elerrad¡ ografía
lateral y ortopanto-
mografía postrata-
miento.
566 ...
CASO 4: Tratamiento interdisciplinario de paciente adulto
con DTA9
S.S.: edad al comienzo del tratamiento: 22,9 años.
Motivo de la consulta : dolor, chasquidos .v bloqueos en la ATM
con cambios progresivos en la oclusión y aparición de mordida
abierta anterior. Antecedentes de fiebre reumática y traumatis-
mo en la barbilla durante la infancia. En la actualidad padece
colitis ulcerosa. Es consciente de que presenta un hábito de apre-
tamiento dentario y protrusión mandibular, y refiere cefaleas ten-
sionales frecuentes. La paciente cumplía los criterios de hiperla-
xitud ligamentosa (test de Beighton) y tenía una protracción de
hombros y una postura adelantada de la cabeza.
Exploración de la ATM: chasquido en el tercer tercio de apertu-
ra en la A'! 19-d con crepitación, así como chasquidos esporádicos
v crepitación en la ATM-i. Ambas articulaciones eran nnodera-
damente dolorosas a la palpación y nnipulació n. La exploración
oclusal ponía de manifiesto una gran discrepancia entre RC y
MI con prenatundad en 17-48 y una discrepancia de 2 inri en
sentido anterior y vertical y de 3 mm en sentido lateral hacia la
línea media. El diagnóstico clinico presuntivo fue "Desplazamien-
to anterior con reducción del disco articular de la ATiM-d y enfer-
nnedad degenerativa articular incipiente, desplazamiento anterior
sin reducción del disco articular de AT l'vl-i con enfermedad dege-
nerativa articular, hábito bruxista, maloclusión dentaria, hiperla-
xitud ligamentosa sisténmica y patología postura!". El diagnóstico
articular fue confirmado mediante resonancia magnética.
Tratamiento inicial: se inició mediante la explicación de los con-
sejos generales habituales sobre el manejo de la DTM\,I, prescrip-
ción de medicación antiinflamatoria, relajante muscular y artro-
protectora, y colocación de una férula de relajación neuromus-
cular tipo 'Michigan'. Además se instauró un programa de fisio-
terapia articular orientado a estimular la capacidad adaptativa
C) Fotografías intraorales lateral derecha e izquierda pretratamiento.
1. Canut, l.L. De la hoz
y regenerativa natural del SE. En sucesivas revisiones, se fue con-
trolando la evolución del proceso remodelativo articular duran-
te un período de 3 años, hasta que se confirmó su finalización y
se comprobó la recuperación del equilibrio funcional del SE,
momento en el que se envió a la paciente al ortodoncista para la
evaluación y tratamiento de su ,nalochusión.
Diagnóstico dentofacial: el análisis de los registros diagnósti-
cos tras la estabilización ale la posición condilar revelaba un retrog-
natismo mandibular con desviación lateral izquierda; una malo-
clusión de Clase 11 división 1 con importante retrusión de la arca-
da inferiory resalte de 8,5 mm; mordida abierta anteriory late-
ral, de molar a molar; ausencia del primer molar derecho (#46)
y desviación de la línea media dentaria inferior a la derecha. En
el perfil facial destacaba la retrusión del mentón.
Tratamiento de ortodoncia y cirugía ortognática:
a) Ortodoncia: Nivelación v alineamiento dentario con apara-
tología fija mttltibrackets. Se cerró el espacio de extracción del
#46 y se compensó el desplazamiento de la línea inedia infe-
rior con reducción interproximal del esmalte del canino y pre-
molar del lado izquierdo. Elásticos ligeros verticales de clase
II y férula intermaxilar post-cirugía.
h) Cirugía ortognática: reposición quirúrgica del hueso mandi-
bular con osteotonúa de avance mandibular de 7 mrn en el
lado derecho .i, 6 mrn en el izquierdo. Fijación con mini-pla-
cas de osteosíntesis (retiradas cinco rneses después, bajo anes-
tesia local). Bloqueo intermaxilar con férula oclusal. Dura-
ción del tratamiento de ortodoncia: 29 meses.
c) Retención: fénda oclusal superior y barra fija lingual en inci-
sivos y caninos inferiores.
Evolución : tres años después del tratamiento la paciente no ha
vuelto a sufrir molestias ni bloqueos articulares y la función man-
dibu ar es noratal.
A) S.S.; 22,9 años. Fotografía frontal facial pre-
tratamiento. B) Fotografía intraoral frontal
pretratamiento.
 Tratamiento de ortodoncia en la disfunción craneoinandibular ... 56

CASO 4: Tratamiento interdisciplinario de paciente adulto con DTM (continuación)

1

D) Telerradiografía lateral
pretratamiento . E) Orto-
pantomografia inicial.
Obsérvese la morfología
de lo` ^úndilc s.

F) Resalte incisivo inicial. G) Cambios en el resalte incisivo tras seis meses de terapia muscular y férula oclusal.

H) Perfil facial antes de la utilización de la férula. 1) Retrusión de

la mandíbula en el perfil facial tras el tratamiento funcional.

J) Nivelación y alineamiento ortodóncico de las arcadas dentarias previo a la intervención quirúrgica.

I>
 1 Canut, LL. De l a Hoz

CASO 4: Tratamiento interdisciplinario de paciente adulto con DTN1 (continuación)

K) OL lusión dentaria tras la cirugía de avance mandibular y la fase de estabilización post-quirúrgica con férula oclusal.

L) Fase final con arcos rectangulares trenzados y elásticos intermaxilares de clase II verticales.

NI) Fotografías faciales frontal y lateral post-retención, tres años des-

Ni pués de finalizar el tratamiento de ortodoncia.

N) Fotografias intraorales frontal y del resalte incisivo post-retención.

Tratamiento de ortodoncia en la disfunción craneomandihular

CASO 4: Tratamiento interdisciplinario de paciente adulto con DTM (continuación)

O
O) Fotografías intraorales dentarias laterales, derecha e izquierda, post-retención.

P) Guías oclusales de protección en los movimientos excursivos de la mandíbula.

Q
Q) Guías oclusales de protección en los movimientos excursivos de la mandibula.

R) Telerradiografia lateral postratamiento. Las mini-placas

de la mandíbula fueron retiradas 5 meses después.
S) Cambios cefalométricos pre- vs. postratamiento.
570 ...
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 19 Cirugía de las deformidades
dentomaxilofaciales: aspectos generales
José Alonso del Hovo
1. INTRODUCCIÓN
La especialización en medicina es un fenómeno paulati-
no que surge tímidamente a principios del siglo XIX, cuan-
do comienza a concederse una especial autoridad a quienes
muestran mayor interés y dedicación al diagnóstico y trata-
miento de las enfermedades que afectan , bien a un determi-
nado grupo de individuos, o bien a ciertos ó rganos o sistemas
que manifiestan un patrón similar al enfermar.
De forma paralela , la cirugía también fue dividiéndose ini-
cialmente en grandes ramas como la traumatología , la gineco-
logía, etc., para ir dando lugar después a especialidades cen-
tradas en campos cada vez más delimitados y hasta cierto punto
independientes. Esta situación de especialización progresiva
se hizo extrema en todo el mundo occidental , justificando la
famosa definición del especialista como "aquel que sabe casi
todo de casi nada ". Como siempre, el tiempo matiza las inno-
vaciones sedimentando las ideas, y desde hace algunos años se
está volviendo a un concepto más integral de la medicina -e l
hombre es una realidad indivisible-, aunque sin dejar de asu-
mir los avances y peculiaridades de cada especialidad.
Por otra parte , los médicos y cirujanos tradicionalmente
hablaban distintos idiomas . De algún modo el internista era
el "científico" y el cirujano, un simple "artesano ". Por suerte,
este concepto ha cambiado también , y hoy día los médicos
conocen bien las posibilidades que la cirugía ofrece para el
tratamiento de numerosas patologías , y en la formación del
cirujano moderno se incluye asmismo un profundo conoci-
miento de la fisiopatología de las enfermedades objeto de su
trabajo quirúrgico.
Superadas estas barreras , la medicina actual avanza a gran
velocidad incorporando nuevas tecnologías que permiten
diagnósticos y terapias más precisos y eficaces, pero simul-
táneamente se abre camino cada vez con más fuerza la con-
sideración del individuo como un ser en el que se integra lo
biológico, lo psicológico y lo social. Asi, por un lado, hay que
valorar los aspectos físicos de todo proceso patológico, pero
sin olvidar los de carácter psicosocial que acompañan e
influencian toda alteración del equilibrio biológico.
Hechas estas consideraciones válidas a nivel general, nos
referiremos a lo que concierne a la corrección cíe las defor-
midades dento-cráneo-maxilofaciales: la llamada cirugía
ortognática.
Pero, antes que nada, hagamos un inciso para analizar el
término "ortognática". "Gnathos" significa mandíbula y
"Orthos", correcto. En ese sentido, el objetivo de la cirugía
ortognática sería la colocación correcta de la mandíbula, como
lo fue en efecto en sus comienzos. Sin embargo, actualmen-
te esa visión resulta obsoleta. En realidad hoy deberíamos
hablar de cirugía de las deformidades dentomaxilofaciales.
Nosotros hemos utilizado en ocasiones la denominación ciru-
gía de la arquitectura facial, pero tampoco ese término resul-
ta completamente descriptivo.
Dejando aparte las disquisiciones semánticas, lo cierto es
que no se pueden concebir de un modo independiente los
diferentes elementos que componen la región maxilofacial.
Tiene ésta dos importantes vertientes, una morfológica y otra
funcional, que tampoco pueden ser consideradas por sepa-
rado.
La morfología de la cara no la determinan exclusivamente
la posición, forma y volumen de la mandíbula y el maxilar.
Los malares, la nariz, la región orbitaria, los labios, los dien-
tes y todos los tejidos blandos que recubren el esqueleto facial
y la región cervical constituyen un conjunto indivisible que
ha de ser entendido como tal, y donde asientan funciones tan
trascendentales como la fonación, la respiración, la deglución
y la visión.
Todas estas características morfológicas y funcionales con-
fieren a la cara un importantísimo papel en la autoestima del
individuo y en la capacidad de relacionarse con sus seme-
574 ...
jantes. Ello condiciona el impacto psíquico que, tanto su nor-
malidad como sus alteraciones, determinan en la mayor parte
de las personas. Por tanto, con toda seguridad nuestra actua-
ción clínica va a incidir en mayor o menor medida en el ámbi-
to de lo emocional.
Otra cuestión importante que debemos subrayar es que,
del mismo modo que la medicina y la cirugía no pueden con-
siderarse entidades independientes, tampoco lo pueden ser
la ortodoncia y la odontoestomatología en relación con la
cirugía maxilofacial. Sin perder cada una de ellas su perso-
nalidad propia y siendo evidentes sus diferencias, el pacien-
te debe percibir que persiguen objetivos muchas veces comu-
nes y siempre compatibles.
Desde comienzos del pasado siglo la ortodoncia se ha ocu-
pado de la alineación correcta de los dientes en las arcadas
dentarias mediante técnicas más a menos complejas que han
permitido actuar con gran eficacia y conseguir excelentes
resultados, sobre todo en los últimos años. Los beneficios
estéticos y funcionales que la ortodoncia proporciona en
un alto porcentaje de casos están fuera de toda duda.
Sin embargo, siempre se admitió que las deformidades
acusadas de la mandíbula no respondían a los tratamientos
de ortodoncia y debían ser transferidas a los cirujanos. Se
comenzaron a realizar así las primeras intervenciones para la
corrección del prognatismo mandibular (Blair, Dingman...).
Posteriormente Wasmund, Wunderer, Kóelle y otros empe-
zaron a practicar intervenciones en el maxilar superior, aun-
que todavía limitadas y con un exquisito cuidado para pre-
servar el riego sanguíneo de los fragmentos que se osteoto-
mizaban. Los resultados estéticos de estas intervenciones sim-
ples o combinadas, que iban seguidas de un tratamiento orto-
dóncico para alinear los dientes, estimularon a los cirujanos
a llevar más lejos sus osteotomías, pero fueron las investiga-
ciones de Bell (1969) en cirugía experimental sobre monos
las que abrieron las puertas de un excitante panorama que
permitió planificar intervenciones mucho más amplias sin
temor a que aparecieran necrosis postoperatorias por pér-
dida de vascularización.
Hoy se acepta que las deformidades faciales y craneofa-
ciales afectan prácticamente siempre a más de uno de los
huesos que componen el esqueleto facial. Evidentemente
existirá un area donde la deformidad será más llamativa pero,
si pretendemos armonizar un rostro, tenemos que evaluar
correctamente todo el complejo maxilofacial, sin olvidar
las exploraciones de carácter funcional, como el análisis de
la sonrisa. Por tanto, a deformidades combinadas corres-
ponderán tratamientos combinados.
A medida que las intervenciones y osteotomías fueron
siendo más complejas, se hizo cada vez más evidente la nece-
sidad de la colaboración del ortodoncista con el cirujano.
La ortodoncia no podía seguir siendo un complemento de la
cirugía, ni viceversa. La movilización de fragmentos óseos en
1 Alonso del Hovo
FIGURA 1. El ortodoncista y el cirujano deben discutir los resultados
de las pruebas diagnósticas y realizar la planificación del tratamiento.
los tres planos del espacio, la segmentación y las osteoto-
mías combinadas en un solo acto quirúrgico exigían contar
con el ortodoncista, que debía actuar antes y después de la
intervención. Cambiaron así los viejos conceptos, hacién-
dose patente un hecho incontrovertible : el paciente con una
deformidad dentomaxilofacial tenía que ser tratado con-
juntamente por el ortodoncista y el cirujano.
I.a premisa fundamental en que se basa tina colaboración
sincera y eficaz entre ambos profesionales es que los objeti-
vos del tratamiento de las deformidades dentofaciales no pue-
den alcanzarse exclusivamente con la ortodoncia o con la
cirugía por separado, siendo indispensable un tratamiento
combinado.
El plan de tratamiento lo tienen que establecer de común
acuerdo el cirujano y el ortodoncista, y ello incluye la eva-
luación clínica, el estudio radiológico, el análisis de los mode-
los y las fotografías y todo aquello que hace posible un diag-
nóstico correcto, paso imprescindible para elaborar el pro-
yecto terapéutico más adecuado (Fig. 1). Este proyecto ten-
drá siempre secuencias ortodóncicas y quirúrgicas perfecta-
mente definidas.
Es muy importante que el paciente y sus familiares conoz-
can y entiendan esta indispensable colaboración en el trata-
miento, y para ello deben ser exhaustivamente informados
por el equipo ortodóncico-quirúrgico que se va a responsa-
bilizar del mismo. Es lógico que cuando un paciente desea
corregir una deformidad dentofacial que en su opinión está
producida por una disarmonía dental, acuda de entrada a un
ortodoncista para que le trate. Si después del estudio corres-
pondiente se le informa de que resulta necesaria además la
cirugía ortognática, su primera reacción será cuanto menos
de sorpresa. Sin embargo, hay que transmitirle que el orto-
doncista, actuando aisladamente, no puede obtener los resul-
tados estéticos y funcionales que se consiguen con la estre-
Cirugía de las dejonnidades dentomaxilofaciales: Aspectos generales
cha colaboración de los dos especialistas y que hace algu-
nos años resultaban impensables.
Desafortunadamente a estas alturas todavía muchos orto-
doncistas -sobre todo los de la vieja escuela- no son cons-
cientes de que la cirugía ortognática es un arma valiosísima
que hay que poner al servicio del paciente que la necesita, y
de la cual no se le puede privar alegando ignorancia.
Todo ortodoncista está obligado a conocer los aspectos esen-
ciales del diagnóstico y el tratamiento de los casos susceptibles
de cirugía, entre ellos los tipos de intervención que se pue-
den llevar a cabo y sus características fundamentales. Ha de ser
consciente además de las exigencias que comporta la propia
cirugía: estudios prequirúrgicos, eventual necesidad de auto-
transfusión, duración de la intervención, circunstancias del post-
operatorio, etc. para poder transmitir seguridad a su paciente.
En algunos casos tendrá que aclararle que no se le está
proponiendo una cirugía estética complementaria, sino un
tratamiento integral concebido como tal desde el primer
momento. "ledo ello supone que el diálogo que se establece
entre el paciente y el ortodoncista -que suele ser el primer
consultado- ha de ser extenso, siendo necesarias a veces varias
consultas. Por otra parte el cirujano y el ortodoncista debe-
rán coincidir plenamente en cuanto al tratamiento propues-
to y al modo de realización del mismo, a fin de que el pacien-
te lo acepte con plena confianza.
En los capítulos siguientes se expondrán las distintas téc-
nicas que se practican, sin describir minuciosamente los aspec-
tos quirúrgicos, pero señalando sus diferencias, peculiarida-
des e indicaciones.
Conviene comentar también un tema controvertido
como es la conveniencia de realizar la intervención qui-
rúrgica antes de que finalice el crecimiento en algunos
pacientes. Muchos profesionales creen que hasta ese momen-
to no se debe realizar ningún tratamiento de ortodoncia,
o en todo caso sólo algún procedimiento interceptivo o pre-
paratorio para la cirugía, y que ésta debe posponerse hasta
que no quede crecimiento residual.
Sin embargo nuestra opinión al respecto, que coincide
con la de algunos cirujanos como Bell, no es tan tajante. En
el prognatismo mandibular sí debe aplazarse la interven-
ción hasta que el paciente haya dejado de crecer, pero en
el déficit mandibular la cirugía precoz ha demostrado ser
beneficiosa a edades más juveniles. Bell también mantie-
ne que la cirugía combinada (maxilar superior segmenta-
do-mandíbula) puede llevarse a cabo más precozmente que
la limitada a la mandíbula.
De todas formas existen situaciones, generalmente de
carácter psicosocial, que aconsejan una cirugía temprana,
aunque en esos casos hay que informar al paciente y los fami-
liares de que posiblemente sea necesaria una segunda inter-
vención al terminar el desarrollo. Eliminar antes de la ado-
lescencia v la pubertad un factor de desequilibrio en la for-
... 575
mación de la personalidad de un individuo sensible pare-
ce un motivo más que suficiente para plantear la posibili-
dad de una cirugía precoz en algunos casos. Por otra parte,
en otros campos de la ortopedia quirúrgica en niños no es
infrecuente plantear un tratamiento secuencia) mediante
intervenciones sucesivas hasta finalizar el crecimiento.
Estos y otros aspectos deben ser positivamente asumidos
por los ortodoncistas que, en definitiva, son responsables
en muchos casos de abrir una perspectiva terapéutica de
extraordinario alcance a pacientes afectados por deformida-
des dentofaciales graves que en muchos casos ignoran inclu-
so la existencia de la cirugía ortognática.
Felizmente los ortodoncistas actuales bien formados no
muestran frente a la cirugía la antigua prevención de las vie-
jas escuelas, y saben que los tratamientos multidisciplinares
que llevan a cabo junto con los cirujanos proporcionan mayo-
res beneficios a muchos de sus pacientes y más satisfacción
a ellos mismos.
A continuación se exponen brevemente algunos aspec-
tos generales relativos al estudio y tratamiento de los pacien-
tes con deformidades dentofaciales quirúrgicas. En los capí-
tulos siguientes de esta sección se hace un mayor hincapié
en los aspectos diagnósticos y terapéuticos más específicos.
2. ANAMNESIS
Un buen diagnóstico es la base de un tratamiento ade-
cuado, y todo el tiempo que empleemos en su elaboración
va a repercutir sin duda en el éxito de nuestra terapéutica.
Para formular un diagnóstico correcto, hay de tener muy claro
el tipo y categoría de datos que debemos recabar a fin de
orientar el proyecto de tratamiento. De entrada necesitamos
información sobre las condiciones generales, tanto físicas y
biológicas como psicosociales, del paciente. Así pues, debe-
mos enfocar nuestras pesquisas partiendo de una aproxi-
mación global al individuo para, paulatinamente, irnos cen-
trando en el área que va a ser objeto de nuestro tratamiento.
Esta regla vale para el diagnóstico de cualquier enfer-
medad, disfunción o anomalía, y es aplicable, por tanto, al
tema que nos ocupa: el de las malformaciones o dismorfias
dentomaxilofaciales que pueden ser subsidiarias de un tra-
tamiento ortodóncico-quirúrgico
La anamnesis (del griego "recuerdo') es el primer escalón
de cualquier investigación diagnóstica. Consiste en recoger
toda la información que el paciente relaciona con su enfer-
medad, junto con aquellos otros datos previos a la consulta
que el profesional considera interesantes para ir configu-
rando el perfil del diagnóstico. Es "el primer contacto con el
paciente" y tiene una gran trascendencia, por lo que el médi-
co ha de ser capaz de escuchar con atención y detectar lo que
se le quiere transmitir (Fig. 2).
576 ...
FIGURA 2. El diálogo con el paciente es un elemento clave ya desde
el primer contacto.
A veces la ansiedad del paciente, sus dificultades de
expresión u otros factores impiden una comunicación flui-
da. La habilidad del profesional planteando preguntas, que
bien pueden ser reiteradas en las siguientes visitas, persi-
gue un objetivo fundamental: que el paciente y el médi-
co tengan la convicción de que se han entendido plena-
mente. Sin esta primordial premisa, es fácil que se come-
tan errores a veces insuperables a lo largo del tratamien-
to o, lo que es peor, que al final del mismo demuestran ser
irreversibles.
En nuestra conversación con el paciente tenemos que
incluir básicamente tres preguntas clave:
- ¿Por qué viene a la consulta?
- ¿Cuál de sus problemas le preocupa más?
- ¿Qué espera de un posible tratamiento?
Es muy importante captar el mensaje del paciente, sus
dudas, sus verdaderos deseos, sus temores, su relativa inde-
cisión ante nuevas perspectivas...
Vamos a escuchar con frecuencia que el motivo de la con-
sulta está relacionado con una mala masticación, fonación
o respiración. Sin embargo en la mayoría de los casos no son
esos problemas funcionales los que constituyen el núcleo de
la motivación del paciente, aunque secundariamente desee
su solución. La razón fundamental es casi siempre estética.
Y por lo general no se trata de un capricho reciente, sino que
suele ser un deseo intenso de cambio, mantenido muchas
veces desde la pubertad, que en la actualidad le ha empuja-
do a buscar una solución, o al menos a solicitar una consul-
ta sobre la posibilidad de encontrarla.
Hay que destacar la importancia de los matices psicoló-
gicos del paciente con una deformidad dentofacial. Si nues-
tra experiencia y sagacidad no son suficientes para descu-
brirlos, tendremos que solicitar la colaboración de un psi-
quiatra o psicólogo que nos despeje estas incógnitas, y que
I. Alonso del Hoyo
FIGURA 3. I.a exploración general de la cara comienza haciéndose
de pie mirando al paciente de frente.
en cualquier caso ayude al paciente a conseguir una estabi-
lidad psicológica adecuada, no sólo antes de iniciar el trata-
miento, sino también después de finalizado el mismo. Todos
estos aspectos se describen ampliamente en el capítulo 27.
El cirujano maxilofacial que atiende a un posible candi-
dato para cirugía ortognática ha de tener seguridad plena en
todo lo antedicho. Sólo así estará en condiciones de prose-
guir el estudio clínico y obtener los datos necesarios para eva-
luar correctamente el caso y, en definitiva, para poder res-
ponder a la pregunta fundamental: "¿qué puede ofrecer al
paciente un tratamiento ortodóncico-quirúrgico que sea
capaz de responder a sus expectativas?".
Otro aspecto clave a tener en cuenta es la confianza del
paciente en el equipo cirujano-ortodoncista. Si el paciente
no confía plenamente en el mismo -y es más frecuente que
falle la confianza en el primero- debe ser rechazado para el
tratamiento.
3. EXPLORACIÓN
La exploración física nunca debe comenzar por la boca,
sino por la cara . Es preciso tener una visión general de la
misma tanto de frente como de perfil, en reposo y en movi-
miento. Hay que valorar las proporciones en sus tercios, la
configuración de la nariz y su relación con el resto de la cara,
la forma y volumen de los labios, el mentón, la región sub-
mentoniana, las áreas periorbitarias, y todo aquello que nos
proporcione una primera idea de conjunto del rostro. Asi-
mismo, es muy importante explorar el efecto de algunas fun-
ciones, invitando al paciente a abrir y cerrar la boca, latera-
lizar la mandíbula, sonreír...
La exploración general de la cara se hace con el pacien-
te de pie frente al observador (Fig. 3). Por tanto en este
Cinigia de las deformidades dentornaxilofaciales : Aspectos generales
17
1 cían el arco mandibular sin desplazarlo, las glosectomías esta-
11 -%/
11U RA 4. La exploración continúa ya en el sillón con una inspec-
, ik;n , <<i^l:r,lesa de todos los elementos de la boca.
momento sobra el sillón de exploración. De este modo, la
visión es mucho más real que la que se tiene desde un ángu-
lo más elevado, cuando el paciente está en una posición más
baja que el observador. Terminada esta fase, el profesional
debe preguntarse:
"¿Qué es lo que no me gusta de esta cara?". Nuestra opi-
nión no siempre será coincidente con la del paciente, en cuyo
caso tendremos que hacerle ver que su percepción no es exac-
ta y que sil defecto tiene una causa o causas diferentes a las
por él consideradas. Para justificar nuestro criterio pode-
mos valernos de un espejo a fin de explicar mejor en qué nos
apoyamos para emitir nuestro juicio.
La proporción o desproporción de los elementos que
hemos señalado y las desviaciones de las normas estableci-
das para individuos caucásicos en nuestro caso deben ser com-
probadas posteriormente mediante los estudios fotográficos
y radiológicos a los que se hace referencia más adelante (capí-
tulo 20).
Una vez terminada esta fase de evaluación de la cara, se
procede a la exploración de la cavidad bucal y su contenido.
En primer lugar observaremos el tipo de oclusión y la rela-
ción de las arcadas entre sí, en reposo y en las distintas posi-
ciones funcionales, para poder llegar a un diagnóstico dis-
morfológico.
Tras realizar una somera historia clínica de la salud buco-
dental, proseguiremos con una inspección de las arcadas en
general y de todos y cada uno de los dientes en particular,
reseñando si existe ausencia de piezas, caries, obturaciones,
reconstrucciones, prótesis sustentadas por dientes naturales
o implantes, etc. Se analizará además el estado periodontal y
de las mucosas de toda la cavidad bucal (Fig. 4).
La lengua debe ser explorada cuidadosamente, prestan-
do especial atención a su aspecto general, consistencia y fun-
cionalismo, sobre todo durante la deglución. Actualmente se
..• 577
practican determinadas modalidades de glosectomía parcial
que pueden estar indicadas en algunos casos muy concre-
tos de glosomegalia. Sin embargo, aunque hace años se insis-
tía mucho en la importancia cíe reducir el tamaño de la len-
gua como parte del tratamiento de ciertas dismorfias, hoy se
considera más importante el funcionalismo y la posición lin-
guales que su volumen en la prevención de las recidivas post-
quirúrgicas. Con las antiguas técnicas quirúrgicas que redu-
ban más justificadas.
En los pacientes fisurados un aspecto a tener en cuenta
es la competencia del velo que puede hacernos modificar
alguna técnica de movilización ósea. El tratamiento quirúr-
gico de estos pacientes se discute más ampliamente en el
capítulo 23.
Los labios deben ser explorados en conjunto y por sepa-
rado. Debemos observar su configuración y volumen, y pal-
par su consistencia. De nuevo hay que valorar la relación
labio-borde incisal en la sonrisa para diagnosticar una posi-
ble "sonrisa gingival".
Tiene interés observar la forma del surco sublabial infe-
rior que está muy relacionado con la configuración del men-
tón. Asimismo, debemos analizar, por inspección y palpa-
ción, las características de los tegumentos faciales y su con-
sistencia.
No podemos pasar por alto la exploración de la articu-
lación temporomandibular (ATM) y especialmente su fun-
cionalismo: grado de apertura bucal, movimientos de latera-
lización, chasquidos y posible dolor. En la exploración radio-
lógica estudiaremos cuidadosamente esta zona.
Tampoco hay que olvidar la palpación de todos los mús-
culos faciales, masticatorios o no, dentro y fuera de la cavi-
dad bucal, y detectar posibles dolores a la presión en algu-
no de ellos o en grupos musculares, unilateral o bilateral-
mente.
Cuando exista un cierto grado de xerostomía, hemos de
investigar su causa. En algunos pacientes, particularmente
individuos muy ansiosos o con ciertos rasgos de desequilibrio
emocional, la xerostomía es transitoria, consecuencia de la
tensión psicológica que provoca la propia exploración.
4. MEDIOS DIAGNÓSTICOS
Modelos, fotografías y otros registros
Después de recoger los datos reseñados, se obtendrán unas
impresiones de alginato para confeccionar modelos de esca-
yola, que han de ser montados en un articulador semiajus-
table (Fig. 5).
El estudio fotográfico resulta indispensable. En primer
lugar, es un documento gráfico que constata el estado preo-
peratorio, y sirve como referencia para la comparación con
578 ...
FI(;('RA S. Los modelos debes irticulador semia-
iustahle.
el resultado final, tanto para el profesional como para el
paciente y sus familiares. Además, sobre las fotografías pode-
mos evaluar todos los datos que nos informan sobre las dimen-
siones y proporciones entre las distintos tercios que compo-
nen el área maxilofacial.
No vamos a detenernos en señalar los puntos y ejes que,
trazados sobre las fotografías, nos informan sobre la armonía
o grado de desproporción en la cara de nuestro paciente, pero
en cualquier caso las fotografías nos muestran la "concavi-
dad" o "convexidad" de una cara, la relación entre los tercios
superior, medio e inferior, y ponen de manifiesto las altera-
ciones de la morfología nasal, las asimetrías mandibulares o
mixtas, etc.
La confección de una "mascarilla" nos proporciona una
visión tridimensional, que resulta útil sobre todo en las asi-
metrías. Sobre ella se pueden corregir defectos de volumen
a distintos niveles que facilitan el plan de tratamiento y la
elección de técnicas que exijan modificaciones individuales.
De todas formas, las imágenes 3D de que hoy dispone-
mos pueden sustituir este procedimiento que en ocasiones
resulta incómodo para el paciente, sobre todo en la fase de
toma de impresión facial con alginato.
Técnicas de imagen
La exploración radiológica debe comprender las siguien-
tes proyecciones: serie periapical completa, ortopantomo-
grafia, telerradiografía lateral y frontal, proyección de Water"s,
Hirtz, y planigrafias de ambas ATM. En caso necesario se rea-
lizará RMN y, si es posible, se solicitarán imágenes 3D.
Con todas estas técnicas de imagen obtendremos infor-
mación sobre el estado periodontal, posible presencia de
inclusiones, tamaño, forma y eventual patología de los senos
maxilares, relación de los cóndilos con las cavidades glenoi-
deas y descartaremos patología articular orgánica. Ademas,
J. Alonso del 1 ¡ovo
podremos realizar los cefalogramas correspondientes, para lo
cual las telerradiografías deben permitir una perfecta visua-
lización de la relación entre tejidos blandos y óseos.
El análisis de los cefalogramas con arreglo a los criterios
de los distintos autores nos aportará más datos para el diag-
nóstico y para la elección del tratamiento a seguir. Al ciru-
jano, la cefalometría le ofrece una información global de la
estructura y proporciones del esqueleto facial, en particular
de la forma de la mandíbula y del ángulo goníaco. El orto-
doncista es quien ha de valorar más minuciosamente la tele-
radiografía para que la colaboración con el cirujano pueda
llevar a resultados satisfactorios.
En el capítulo 20 se analiza la importancia de este aná-
lisis con criterios ortodóncicos, para su aplicación en el plan
de tratamiento.
5. PLAN l)E TRATAMIE.NT()
La recogida y evaluación de todos los datos que se han
señalado tienen por objeto elaborar un plan de tratamiento.
El plan de tratamiento tiene que ser realizado necesa-
riamente de manera conjunta por el cirujano y el ortodon-
cista.
1 lay que emplear las técnicas quirúrgicas apropiadas para
cada deformidad, pero a la vez utilizar el tratamiento orto-
dóncico pre y postquirúrgico que asegure el mejor resultado.
Ello quiere decir que las secuencias ortodóncicas y la qui-
rúrgica deben ser programadas en el tiempo con arreglo a cri-
terios adaptados a cada caso, que vienen determinados en
gran medida por la posible respuesta de los tejidos a las téc-
nicas empleadas. Por ejemplo, no es igual la planificación
en un joven de 20 años que en un adulto de más de 40.
En esta cirugía -ya lo hemos dicho - el objetivo funda-
mental es el estético, que se obtiene mediante osteotomías
dirigidas a conseguir una relación adecuada y proporciona-
da entre los distintos tercios faciales, matizada en ocasiones
por la posición del mentón. En el capítulo 22 se describen
las osteotomías indicadas con mayor frecuencia.
El papel de la ortodoncia es actualmente indispensable
para conseguir resultados excelentes.
En primer lugar, es necesario lograr una estética dental
compatible con la corrección facial, un anclaje eficaz para
la inmovilización postoperatoria y una intercuspidación que
favorezca la consolidación ósea y minimice las recidivas. La
perfección en la alineación dentaria después de la cirugía
sólo es capaz de conseguirla el ortodoncista, y hoy día no
se puede considerar correcto ningún procedimiento de ciru-
gía ortognática si el paciente queda con una oclusión defec-
tuosa.
El plan de tratamiento desde el punto de vista quirúrgi-
co consiste fundamentalmente en una serie de osteotomías
Cirugia de las deformidades dentomuailofaciales : Aspectos generales
realizadas en el maxilar superior, la mandíbula, el mentón y
los malares, complementadas a veces con lipectomía cervi-
cal, rinoplastia, injertos de aposición, etc. (capítulo 22).
Al elaborar el plan de tratamiento, el cirujano tiene que
optar por una técnica o la combinación de varias que cum-
plan el objetivo propuesto. Esta elección también ha de hacer-
se contando con el criterio del ortodoncista, que aportará su
opinión sobre la actuación ortodóncica más adecuada para
el tipo de cirugía que se ha elegido.
Existen diferentes deformidades combinadas -ya se ha
dicho que la mayoría de las deformidades no son simples-
que pueden ser objeto de tratamiento quirúrgico. La tabla 1
recoge las más frecuentes, siguiendo a Epker. En la figura 6
pueden verse los resultados faciales dentarios de algunas de
esas intervenciones.
Las osteotomías, ostectomías e injertos óseos realizados
para corregir las diferentes deformidades citadas se llevan a
cabo en el "tercio medio facial" o en la mandíbula. En el pri-
mer caso, las osteotomías más frecuentes son las segmenta-
rias simples, interalvcolares, Le Fort 1, II y III, y segmentados,
con o sin ostectomías, disyunciones quirúrgicas, moviliza-
ciones de malar, inserción de injertos óseos...
En el "tercio inferior", las osteotomías pueden realizarse
en el cuerpo mandibular, en el ángulo, en la rama ascen-
dente (Obwegeser, Hinds, Letterman...), en la región sinfi-
saria (Kóele, otros...) y en el mentón. Actualmente, son
muchos los casos en los que, para conseguir un resultado satis-
factorio, es necesario realizar "osteotomías múltiples combi-
nadas".
Dado que la mayoría de las deformidades son mixtas
y afectan a distintos huesos o áreas del esqueleto facial, las
osteotomías tampoco deben ser limitadas al tercio medio
o a la mandíbula.
La elección de la técnica o las técnicas más adecuadas, los
tipos de osteotomías y su trazado deben ser cuidadosamen-
te valorados por el ortodoncista y el cirujano. En el capítulo
22 se describen las más utilizadas en el momento actual. Hay
que tener en cuenta las limitaciones impuestas, entre otras
cosas, por la longitud y dirección de las raíces dentarias, extrac-
ciones previas, prótesis y por el trayecto de estructuras neu-
rales (nervio dentario inferior, infraorbitario, etc.). Un aspec-
to también importante a valorar es la configuración de las
fosas nasales.
Las distintas osteotomías, situando los fragmentos óseos
en una nueva disposición, conllevan indirectamente el desa-
rrollo de una nueva relación muscular que modifica su diná-
mica. Con esto se pierde al menos de forma parcial la lla-
mada "memoria muscular," que tendería a reproducir la situa-
ción preoperatoria.
Las osteotomías combinadas maxilar -mandíbula con-
tribuyen a la consecución de una armonía facial más equi-
librada, con una mejor adaptación de las partes blandas.
... 579
TABLA I. Defiormidades dentofaciales más frecuentes
(según Epker)
Deformidades dentofaciales de clase 1
a) Con exceso vertical
h) Con exceso vertical y mordida abierta
Deformidades dentofaciales de clase 11
a) Con deficiencia mandibular
b) Con exceso vertical secundario
c) Con exceso vertical secundario y deficiencia
mandibular
d) Con mordida abierta
Deformidades dentofaciales de clase III
a) Por prognatismo mandibular
b) Por deficiencia maxilar
c) Mixtas
d) Con mordida abierta
Discrepancias transversales maxilo-mandibulares
Asimetrías
a) Simples
b) Mixtas
Biprotrusión
Deformidades secundarias a labio leporino y hendiduras
palatinas
Deformidades craneofaciales
Además, se logra una mayor estabilidad postoperatoria
a largo plazo, minimizando las recidivas.
En el momento actual, en los Servicios de Cirugía Maxi-
lofacial más avanzados, las osteotomías combinadas repre-
sentan más del 80`6 del total. Sin embargo, hay que tener en
cuenta que estas intervenciones quirúrgicas son más com-
plejas y requieren, por tanto, un mayor conocimiento y expe-
riencia, así como una minuciosa planificación preoperatoria.
La planificación incluye la adecuada cirugía de los modelos
en articulador y la confección de férulas intra y postquirúr-
gicas para garantizar que tras las osteotomías los fragmentos
se van a llevar a las posiciones predeterminadas.
Los criterios para la confección de las férulas y su aplica-
ción en cada caso deben ser discutidos por el cirujano y el
ortodoncista.
Cuando se va a realizar una osteotomía segmentada de
Le Fort, es preciso considerar la "elasticidad" de la mucosa
palatina, ya que una tracción excesiva puede traer como con-
secuencia la disminución del calibre terminal de los capila-
res perialveolares, con la consiguiente necrosis ósea. En los
pacientes con un déficit transversal muy acusado, es preferi-
 1. ftORSO del temí
580 ...

FIGURA 6. Algunas deformidades dentofaciales tratadas con ortodoncia y cirugía ortognática (Ortodoncista: Marina Población). (A: antes, B:
 Cinugia de las deformidades dentomaxilafaciales: Aspectos generales
FIGURA 6. (Continuación).
ble llevar a cabo una "distracción palatina" (disyunción qui-
rúrgica paulatina) para evitar esa complicación, difícilmen-
te subsanable a posteriori.
Un aspecto clave que no se puede pasar por alto es la
información al paciente y, en su caso, a la familia.
Es indispensable transmitir al paciente nuestro plan de
tratamiento aportando todos los detalles que faciliten su
comprensión para que pueda aceptar o rechazar nuestra
propuesta adecuadamente informado.
Hay que explicarle que se trata de un proyecto terapéu-
tico del que se responsabilizan dos profesionales que estarán
siempre en íntimo contacto. Debe saber también cuál es la
duración estimada del mismo y su coste.
El paciente querrá conocer la predicción -generalmente
estética- que se ha hecho. Se le puede ofrecer una informa-
ción aproximada mediante fotografías o mostrándole la correc-
ción realizada en casos similares.
Desde hace unos años contamos con sistemas informáti-
cos para realizar la predicción del tratamiento quirúrgico, pero
estos datos deben ser transmitidos al paciente como "apro-
ximados". Por una lado, porque no siempre son previsibles las
respuestas de los tejidos sometidos a cirugía. Pero además, las
demandas judiciales, hoy en aumento, podrían apoyarse en
imágenes que se consideren infalibles sin serlo. Nunca se debe
proporcionar al paciente un documento en el que se asegu-
ren resultados exactos que ningún cirujano del mundo puede
garantizar. Sin embargo, esto no quiere decir que el cirujano
renuncie a obtener un perfecto resultado.
Ni el cirujano ni el ortodoncista pueden quedar satís-
/échos admitiendo simplemente que "el paciente ha mejo-
582 •••
rado mucho con el tratamiento ". La cirugía actual debe per-
seguir la perfección utilizando todos los medios con que
cuenta la cirugía y la ortodoncia en nuestros días.
'indo paciente que va a ser sometido a una intervención
quirúrgica querrá obtener respuesta también para otras pre-
guntas que le afectan personalmente y que deben ser siem-
pre exhaustivamente respondidas. La primera de ellas se refie-
re al dolor postoperatorio.
En realidad el paciente no tiene que sufrir ningún dolor
intenso después de estas intervenciones. En primer lugar por-
que se utilizarán los analgésicos que sean precisos, pero ade-
más porque en cualquier fractura -y éstas son fracturas qui-
rúrgicas- el dolor se mantiene sólo mientras los fragmentos
óseos presentan movilidad. En cirugía ortognática el pacien-
te sale del quirófano con los fragmentos inmovilizados por
tornillos o miniplacas, y por tanto no existe dolor óseo. Éste
es causado siempre por la tracción intermitente del periostio
y las terminaciones nerviosas como consecuencia de la movi-
lidad de los segmentos óseos. Por tanto, el posible dolor post-
operatorio se puede achacar a un grado de edema mayor o
menor que siempre va a poder ser controlado con los anal-
gésicos y antinflamatorios habituales.
En gran parte de las intervenciones, sobre todo las que
afectan al tercio medio, la hemorragia, aunque no sea copio-
sa, puede requerir la transfusión sanguínea de una o dos uni-
dades de 300 cc. Desde hace años se emplea la "autotransfu-
sión". Y es que la mejor sangre es la del propio paciente, entre
otras razones porque se evitan los problemas inmunológicos
y la posible, aunque muy rara, transmisión de enfermedades
infecciosas. La sangre se extrae en 3 6 4 sesiones a intervalos
de 9 ó 10 días y se conserva adecuadamente en el banco de
sangre. La programación de todo el procedimiento ha de hacer-
se con arreglo a la fecha de la intervención a fin de que la san-
gre conserve sus propiedades óptimas. El paciente debe ser
debidamente informado cíe las ventajas de la autotransfusión
y las circunstancias de su preparación y administración.
Otro aspecto que debe conocer el paciente es el tiempo
de hospitalización, que se divide en dos periodos: el inme-
diato a la intervención y el de los caías sucesivos.
Una vez que el paciente ha sido informado con todo
detalle y se han resuelto sus dudas, debe firmar el con-
sentimiento informado correspondiente.
6. INTERVENCIÓN
La intervención quirúrgica, aunque sea compleja, se rea-
liza en una sola sesión. Sólo cuando es precisa una rinoplas-
tia complementaria puede programarse conjunta o inde-
pendientemente.
El mentón se corregirá en la misma intervención. La pla-
nificación preoperatoria debe determinar la posición y altu-
1. Alonso del Hoyo
ra del nuevo mentón. Actualmente no se utilizan materiales
aloplásticos para esta corrección sino sólo osteotomías de
avance, retroceso, o aumento o disminución de altura.
La duración cíe la cirugía varía de acuerdo con la com-
plejidad de la intervención. Puede ser de apenas una hora o
prolongarse durante más de cuatro. Se trata de una cirugía
que exige gran precisión para reproducir exactamente lo que
se ha realizado en la cirugía de los modelos. Ello supone pro-
longar algo la intervención, pero con la anestesia actual no
existe riesgo alguno en este sentido. Llegados a este punto
debemos hacer una recomendación:
Es conveniente que el cirujano esté junto al paciente
inmediatamente antes de ser anestesiado.
Indudablemente, cualquier enfermo que va a someterse a
anestesia general soporta una intensa ansiedad frente a lo cíes-
conocido, y la presencia de "su" cirujano le tranquiliza y le da
confianza. Incluso el despertar suele ser así más gratificante.
Los pacientes deben pasar desde el quirófano y la Unidad
de Reanimación a la Unidad de Vigilancia Intensiva, en la
que permanecen durante las primeras horas (generalmente
de 6 a 12) bajo sedación y con intubación nasotraqueal. La
extubación no debe llevarse a cabo hasta que el paciente recu-
pera sus reflejos, particularmente en aquellos casos en que
se ha realizado un bloqueo intermaxilar. Una vez se supera
este periodo y el paciente es capaz de respirar sin ninguna
dificultad por vía nasal, puede abandonar la UVI. Si se ha
colocado algún drenaje se retira a las 24 ó 48 horas. En la
mayoría de los casos no es preciso prolongar el internamiento
hospitalario más allá de 4 días.
7. TRATAMIENTO POSTOPERATORIO
También en esta fase se ha de mantener la colaboración
entre el cirujano y el ortodoncista. Durante los días inme-
diatos a la intervención el cirujano es el responsable de con-
trolar la respuesta de los tejidos a la agresión quirúrgica. El
tratamiento antibiótico se mantiene durante 8 ó 9 días y se
van reduciendo progresivamente los antiinflamatorios. Las
suturas se quitan en un periodo no superior a los 7 días.
Posteriormente, será el ortodoncista quien controle la
oclusión, los anclajes y retire la férula intermaxilar cuando
lo considere oportuno. Hay que evaluar radiológicamente el
resultado de la intervención, para lo cual resultan útiles la
panorámica y las telerradiografías.
En la fase siguiente, el paciente visitará periódicamente
y con mayor frecuencia al ortodoncista que tiene la res-
ponsabilidad de perfeccionar la alineación dentaria y la oclu-
sión. De todas formas, el cirujano seguirá viendo al pacien-
te a intervalos más dilatados para comprobar la evolución
de las zonas intervenidas y la repuesta de los tejidos blan-
dos y las ATM.
Cinlgia de las deformidades dentomaxilofaciales: Aspectos generales
Pasado el primer año, el control se mantendrá durante
otros cinco con consultas cada seis meses. Transcurrido este
tiempo, debe hacerse una comprobación radiologica final
para valorar el grado de coincidencia entre la predicción y el
resultado obtenido,
8. CIRUGÍA ORTOGNÁTICA Y ARTICULACIÓN
TEMPOROMANDIIBULAR
Aunque en otra sección de este libro (capítulos 17 y 18)
se abordan en profundidad los aspectos más importantes
de la fisiología de la ATM y la disfunción craneomandibu-
lar o temporomandibular (DTM), parece oportuno incluir
aquí algunos comentarios específicamente relacionados con
la cirugía ortognática.
Desde hace unos años diversos autores, especialmente
ortodoncistas, han venido llamando la atención sobre el impac-
to que la cirugía de las deformidades dentofaciales pudiera
tener en la ATM. Tal preocupación ha llegado a ser obsesi-
va para algunos, por lo cual es necesario evaluar seria y minu-
ciosamente estos posibles efectos a fin de establecer conclu-
siones válidas.
Por supuesto la cirugía, al modificar la morfología de los
maxilares y la oclusión, puede afectar la biomecánica del sis-
tema estomatognático. De hecho, en el postoperatorio se pro-
ducen adaptaciones en el periodonto, el sistema neuromus-
cular y las ATM. Sin embargo, al menos en teoría, la cirugía
ortognática da lugar a una oclusión más funcional y, en con-
secuencia, debería mejorar, no sólo la función masticatoria,
sino también el dolor facial y los síntomas articulares que
el paciente pudiera presentar antes de la intervención. Pero,
incluso cuando no es así, no podemos olvidar que la ATM, al
igual que otras articulaciones, tiene una gran capacidad de
adaptación y que, por otra parte, un microtrauma oclusal
constante puede ser más nocivo que la modificación "posi-
cional" del cóndilo que comporta una intervención quirúr-
gica.
La relación entre la ATM y las deformidades dentofa-
ciales quirúrgicas (DDFQ) debe considerarse desde una tri-
ple perspectiva:
¿Qué. DDFQ conllevan un mayor riesgo de DTM?
¿Qué papel desempeña la cirugía ortognática en el tra-
tamiento de esta patología?
¿Qué incidencia puede tener la cirugía en la etiolo-
gía tic la DTM?
Deformidades dentofaciales quirúrgicas con mayor riesgo
de DTM
Aunque en la literatura se presentan resultados contro-
vertidos, la mayoría de los autores coinciden en que las gran-
des retrognacias, las asimetrías mandil) ulares, la sobremordi-
••• X83
da profunda y las mordidas abiertas importantes son las defor-
midades dentofaciales que se acompañan con mayor fre-
cuencia de DTM. En nuestra experiencia son también las
Clases II acentuadas, las asimetrías y las mordidas abiertas,
las que más se asocian con patología articular, aunque hay
que subrayar que la mayoría de los pacientes candidatos a
cirugía ortognática no presentan ninguna sintomatología suge-
rente de DTM.
Papel que desempeña la cirugía ortognática en el
tratamiento de la DTM
En un gran número de pacientes con disfunción interna
de la articulación, los síntomas mejoran con la cirugía, pero
incluso en estos casos conviene combinar esta cirugía con
el tratamiento específico de la artropatía (capítulo 17). La
mejoría sintomática parece estar relacionada con el tipo de
cirugía y en este sentido, aunque las opiniones no son siem-
pre coincidentes, parece que los retrocesos mandibulares
-sobre todo cuando se realiza una osteotomía vertical de rama
más que una osteotomía sagital - producen mejorías más
importantes que los avances('-;).
Incidencia de la cirugía ortognática en la etiología de la DTM
Nos detendremos algo más en analizar cómo responde la
ATM a las maniobras quirúrgicas y cómo deben minimizar-
se los eventuales efectos negativos de esas maniobras sobre
la articulación.
Como ya se ha dicho, una gran proporción de los pacien-
tes con DDFQ, exceptuando quizá los que presentan asi-
metrías y retrognatismos, no refieren síntomas sugerentes
de DTM antes de la intervención ni los van a desarrollar tras
la misma. Sin embargo, un cierto porcentaje de pacientes
empeoran y en algunos aparecen por primera vez síntomas
que previamente no existían('.'). Aunque la cirugía puede
condicionar un mayor o menor desplazamiento condilar,
la relación entre la posición del cóndilo mandibular y el desa-
rrollo de disfunción no está nada clara(^'i.
En nuestro país Fernández San Román, en una investi-
gación presentada como tesis doctoral en 1995(1), evaluó
mediante TC y RMN las ATM de un grupo de pacientes con
deformidades dentofaciales tratados con cirugía ortognáti-
ca y demostró que los pacientes con Clase II presentaban
un aumento del ángulo del eje mayor condilar en el plano
transversal y una situación excéntrica de los cóndilos en la
fosa glenoidea (desplazamiento posterior.). En un 10% y un
53% de los pacientes con clase III y con Clase II, respecti-
vamente, se observaba una posición anterior del disco arti-
cular. El resto de los pacientes con otros tipos de deformi-
dades dentofaciales no presentaban alteraciones significa-
tivas de la anatomía articular(","'). En este sentido hay que
señalar que varios autoresWW1-13i han constatado una mayor
incidencia de desplazamiento condilar posterior en pacien-
584 ...
tes con disfunción articular, aunque ese hallazgo no ha sido
confirmado por otros(! .
En nuestra opinión, contra lo que a veces se afirma, la
cirugía de avance en los retrognatismos generalmente no es
nociva, e incluso en ocasiones resulta beneficiosa. En lo que
se refiere a la cirugía de otras deformidades, la mayor parte
de las técnicas quirúrgicas no producen alteraciones fun-
cionales permanentes.
Nuestra propia experiencia, avalada por una elevada casu-
ística a lo largo de más de 25 años, nos conduce a hacer algu-
nas consideraciones:
-Cualquier intervención que actúe sobre la mandíbula,
exclusivamente o en combinación con osteotomías del maxi-
lar superior, tiene una repercusión en la posición condilar de
mayor o menor trascendencia y duración. En consecuencia,
hay que evitar todo acto quirúrgico que obligue al cóndilo
a adoptar una posición nociva.
En la osteotomía sagital hay técnicas que preservan la
posición condilea manteniéndola a toda costa en la situación
preoperatoria. Sin embargo, no está muy claro el que el cón-
dilo deba recuperar dicha situación después de la corrección.
La osteotomía sagital de Obwegeser (capítulo 22), sobre
todo cuando va seguida de fijación rígida, obliga al cóndilo a
situarse en la posición que considera conveniente el ciruja-
no y que en muchas ocasiones no es la correcta. De hecho la
posición horizontal de la cabeza del paciente en el quirófa-
no y la relajación inherente a la anestesia hacen difícil el deter-
minar la "céntrica". En la técnica original descrita por Obwe-
geser, cuando no existían tornillos, la fijación de los fragmentos
se hacía mediante alambres circunferenciales que permitían
una cierta movilidad al cóndilo, algo muy beneficioso para
su funcionalismo. A pesar de todo, existía un riesgo de reci-
diva cuando la oclusión definitiva no era muy estable.
En principio, la cirugía ideal es aquella que no condicio-
na una posición condilar predeterminada sino que, por el
contrario, permite al cóndilo situarse en la posición más bene-
ficiosa para realizar sus funciones . Este objetivo se consigue
utilizando la técnica de osteotomía subcondílea oblicua, des-
crita por Hinds en el año 1955. Aunque en la técnica original
el abordaje era extraoral, nosotros hemos utilizado siempre
la vía intraoral en los más de 400 casos intervenidos.
Se trata de una osteotomía que, desde el borde poste-
rior de la mandíbula, se dirige a la escotadura sigmoidea, por
encima de la entrada del nervio mandibular en la espina de
Spix. De esta forma, el fragmento proximal (condilar) se inde-
pendiza de la rama mandibular y el cóndilo queda en con-
tacto con la cara externa de la misma sin ningún tipo de fija-
ción (capítulo 22). La situación sería muy semejante a la
de una fractura de cóndilo. Con esta técnica obtuvimos desde
el principio resultados excelentes, que fueron refrendados
por dos importantes trabajos: una investigación experimen-
tal, llevada a cabo por F. Monjei100 sobre osteotomía subcon-
I. Alonso del 1 ¡ovo
dilea en ratas, permitió estudiar el comportamiento de la
ATM tras la cirugía.
Desde el punto de vista clínico, Fernández Sanromán, en
la investigación antes mencionada¡"), concluyó que la oste-
otomía subcondílea oblicua es un procedimiento seguro para
la ATM que no produce alteraciones significativas en la posi-
ción del disco articular a largo plazo ni da lugar a síntomas
de dolor o disfunción ni a recidivas significativas.
Reabsorción condilar y cirugía ortognática
La fijación intermaxilar puede dar lugar a cambios atrófi-
cos y degenerativos en el cartílago articular, los músculos mas-
ticatorios y el tejido conjuntivo que condicione hipomovili-
dad de la articulación. Ésta puede deberse a causas intra o
extracapsulares, incluyendo el desarrollo de disfunción inter-
na o anquilosis fibrosa por retroposición de los cóndilos.
En realidad, tras la cirugía ortognática se produce en todos
los pacientes una cierta remodelación de los cóndilos, pero
sólo en una proporción mínima tiene lugar una reabsorción
condilar significativa. En esos casos la reducción del tama-
ño de los cóndilos provoca una mordida abierta anterior con
Clase 11 que se manifiesta clínicamente de 6 meses a 1 año
después de la cirugía. Esta complicación no va acompañada
necesariamente de dolor ni alteración funcional y suele ser
autolimitada. Se produce sobre todo en las intervenciones
que comportan una gran sobrecarga articular, como los gran-
des adelantamientos o las genioplastias de avance. Aunque
puede darse en cualquier paciente, se han descrito algunos
factores predisponentes ¡'` ",) como la edad y el sexo (muje-
res entre 12 y 26 años), factores bioquímicos, autoinmunes
(artritis) y hormonales (estrógenos, prolactina, hiperparati-
roidismo), tratamientos previos con corticosteroides y fac-
tores mecánicos (compresión condílea, parafunciones, dis-
función interna, macrotrauma, oclusión inestable).
El tratamiento de la reabsorción condílea comprende el
control de la causa, la estabilización de la oclusión y la ATM
y la corrección de la maloclusión resultante. Aunque no se
trata de una opción generalmente aceptada, algunos autores
recomiendan la sustitución de la articulación por un injerto
condrocostal''-).
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 20 Procedimientos de evaluación específicos
en ortodoncia prequirúrgica
Juan Claudio Pereda
1. INTRODUCCIÓN
En el estudio y tratamiento de las deformidades dento-
faciales susceptibles de cirugía ortognática (DDFQ) el orto-
doncista asume la función de coordinador del equipo orto-
dóncico-quirúrgico, para conceptualizar el problema deter-
minando las necesidades, diseñar la terapia ortodóncica y la
quirúrgica junto al cirujano. El objetivo es conseguir un resul-
tado óptimo tanto desde el punto de vista facial como oclu-
sal. Ello exige una precisión diagnóstica y "pronóstica" de cara
a la cirugía y va a subrayar la imprescindible colaboración
entre los especialistas implicados, sin olvidar nunca los deseos
del paciente(').
En el tratamiento global de estos pacientes, las primeras
actuaciones terapéuticas son habitualmente ortodóncicas y
condicionan desde el principio el resultado final. De ahí la
necesidad de que el ortodoncista tenga experiencia en el
manejo de los pacientes con DDFQ, sin caer en conceptos
simplistas como sería entender que la ortodoncia coloca los
dientes por un lado y luego el cirujano coloca los huesos.
La historia clínica médica y odontológica general permi-
te obtener aquellos datos físicos, biológicos y psico-sociales
que determinan la viabilidad del proyecto terapéutico orto-
dóncico-quirúrgico. Además, aporta información sobre posi-
bles características sindrómicas de la DDFQ, su eventual rela-
ción con enfermedades sistémicas, antecedentes traumáticos,
etc. Es muy importante analizar cuidadosamente la salud oral
del paciente y poner en marcha, si es preciso, las medidas enca-
minadas a restablecer una higiene adecuada antes de comen-
zar el estudio específico de la DDFQ. El dentista general debe
informarnos sobre el estado periodontal del paciente y el pro-
nóstico de las caries, lesiones apicales y cualquier otra pato-
logía que pudiera existir. Si el proyecto ortodóncico-quirúr-
gico comporta la necesidad de extraer alguna pieza, se le comu-
nicará al dentista general para que no sea restaurada, pero el
resto del tratamiento odontológico conservador debe llevar-
se a cabo antes de colocar nuestros aparatos. Hay que avisar
al paciente de que quizá haya que modificar algunas restau-
raciones durante el tratamiento ortodóncico en función de los
cambios oclusales que se vayan produciendo. Si se van a nece-
sitar implantes como anclaje, se colocarán también antes de
comenzar el tratamiento, pero si son sustitutorios pueden
ponerse durante la cirugía. Como regla general, la colocación
de las coronas y puentes se difiere. El tratamiento periodon-
tal es fundamental y debe llevarse a cabo antes de comenzar
la ortodoncia prequirúrgica. Posteriormente se irán realizan-
do los controles periódicos necesarios.
Los aspectos psicológicos de estos pacientes que deben
valorarse cuidadosamente en la fase del diagnóstico se des-
criben en el capítulo 27.
2. MEDIOS DIAGNÓSTICOS ESPECÍFICOS DE LAS
DEFORMIDADES DENTOFACIALES SUSCEPTIBLES
DE CIRUGÍA ORTOGNÁTICA
Junto con la historia clínica médica y odontológica gene-
ral, las DDFQ son subsidiarias de una auténtica investigación
clínica específica. Para ello contamos con un conjunto de
medios diagnósticos que permiten establecer con precisión
milimétrica las necesidades reales del paciente. Algunos de
esos medios diagnósticos sirven para predecir diferentes resul-
tados post-tratamiento, adquiriendo así un valor incuestio-
nable como medio pronóstico. En definitiva, la información
obtenida a partir de esos medios diagnósticos va a ser la clave
que determine las actuaciones tanto ortodóncicas como qui-
rúrgicas desde el inicio del tratamiento.
La primera evaluación de la DDFQ se inicia con el aná-
lisis visual de la cara, cuyo objeto es obtener, a partir de obser-
vaciones efectuadas directamente en la clínica, un listado de
588 ... J.C. Pereda

TABLA I. Fases del diagnóstico específico en las

deformidades dentofaciales

1. Análisis y elaboración de un listado de las deficiencias

estéticas faciales.
2. Análisis y descripción de las bases óseas:
Análisis frontal.
Análisis lateral.
Análisis caudal y craneal.
3. Evaluación de las arcadas dentarias:
Evaluación intraarcada.
Relaciones interarcadas.
Relaciones de las arcadas con las bases óseas.
Relaciones de las arcadas dentarias con los tejidos
blandos.
4. Análisis funcional.

FIGURA 1. Las inclinaciones de la cabeza pueden compensar las asi-

metrías faciales. I.a exploración correcta requiere la colocación del
las deficiencias estéticas faciales. Seguidamente se estudian plano hipupilar paralelo al suelo.

y describen las bases óseas craneofaciales. Se continúa con el

registro detallado de las alteraciones de cada una de las arca-
das dentarias por separado, y de su relación mutua, con las
bases óseas, y con los tejidos blandos circundantes. Finalmente
se evalúan y describen las posibles alteraciones funcionales.
La tabla 1 enumera esas etapas del proceso diagnóstico espe-
cífico de las DDFQ susceptibles de tratamiento quirúrgico.
2.1. Análisis y elaboración de un listado de las
deficiencias estéticas faciales
La exploración facial exige la aplicación de un protocolo
de estudio, clínico y sobre fotografías, que permite analizar
distintos elementos en los tres planos del espacio y tanto
en reposo como en dinámica facial. Añadir la utilidad de la
posición de medio perfil ya que, aunque no es válida para
tomar medidas precisas, permite apreciar sensaciones en la
valoración facial.
2.1.1. Análisis frontal
Para realizar el análisis frontal de la cara, hay que situar
al paciente de forma que el plano hipupilar quede paralelo
al suelo, a fin de evitar cualquier posible camuflaje postural
(Fig. 1 ).
La exploración visual comienza en la porción craneal para
ir descendiendo luego hasta la base del cuello. En el caso de
existir discrepancias entre la máxima intercuspidación y la
posición de relación céntrica mandibular, se registran las posi-
bles variaciones en ambas posiciones. En estos pacientes está
indicado el uso de férulas de desprogramación como medio
de diagnóstico diferencial de las compensaciones posturales
mandibulares excéntricas.
Existen numerosas descripciones de "patrones" de nor-
malidad o de estética facial adecuada, que varían según la
TABLA H. Elementos fundamentales del análisis frontal
facial
a) Contorno facial.
b) Proporciones entre los tercios faciales.
d) Posiciones y relaciones de las órbitas.
d) Soporte malar y paranasal.
e) Desviaciones de la nariz y anchura de su base.
f) Relación labiodental en reposo y durante la sonrisa.
c) Simetria facial.
edad, el sexo y la raza. Entre ellos, el descrito por Amett cons-
tituye un método diagnóstico preciso y completos''-.'i. Sin
entrar en detalles, ya que la descripción pormenorizada de
todos los datos que pueden aportar información sobre la cara
del paciente excede los objetivos de este capítulo, destaca-
remos como elementos clave del análisis frontal facial los que
se enumeran en la tabla II.
La evaluación de la relación labiodental en reposo y
durante la sonrisa es muy importante y debe incluir el aná-
lisis de diversos aspectos tales como la presencia, y en su
caso el grado de sonrisa gingival, la competencia labial y la
curvatura del arco de la sonrisa formado por la consonancia
de la línea de los bordes incisales y la línea de los labios(a)
(Fig. 2).
En un intento por manejar de modo sistemático el con-
junto de todos estos datos se han diseñado programas infor-
máticos que facilitan su procesamiento(`',).
 Procedimientos de evaluación específicos en ortodoncia prequirúrg4ca
i h) Proporciones entre los tercios faciales.
1
4 los ángulos labio mentoniano y cervical.
FIGURA 3. Vistas laterales de un perfil cóncavo y otro convexo.
2.1.2. Análisis lateral
Debe realizarse con el plano de Frankfort paralelo al suelo,
pero también en la postura natural de la cabeza, a fin de poder
apreciar su posible inclinación horaria o antihoraria que se
produce con gran frecuencia para compensar las anomalías
del tamaño mandibular por exceso o por defectoi').
El análisis se inicia de nuevo en la porción craneal, para
ir descendiendo seguidamente hasta el cuello. Es fundamental
registrar los eventuales cambios que se produzcan en el per-
fil facial tras el uso de las férulas de desprogramación que se
prescriben cuando existen discrepancias entre la máxima
intercuspidación y la oclusión en relación céntrica.
La visión lateral permite analizar el contorno del perfil
facial y, en particular, la expresión anteroposterior de los ter-
cios medio e inferior de la cara, la nariz, los labios, el men-
tón y el cuello (Fig. 3).
Como para el análisis frontal, para el lateral también dis-
ponemos de numerosas medidas de referencia de normali-
dad ajustadas al sexo, la edad y la raza, y también existen
... 589
FIGURA 2. A) Vista frontal de una
asimetria facial. R) Exposición gin-
gival en sonrisa.
TABLA III. Elementos fundamentales del análisis lateral
facial
a) Contorno facial: concavidad/convexidad.
c) Tamaño y proyección nasal.
d) Soporte malar y paranasal.
e) Ángulo nasolabial y proyección labial con valoración de la
relación labiodental en reposo y dinámica.
f) Proyección mandibular y mentoniana con valoración de
numerosos programas informáticos para el procesamiento de
estos datos.
Entre los sistemas cefalométricos destacaremos los clá-
sicos, con una visión más ortodóncica, como el análisis de
Burstone'l' o la cefalometría de Holdaway(.10). Entre los aná-
lisis de tejidos blandos más dirigidos a la cirugía ortognática
destacan los descritos por Legan('') o la detallada secuencia
de análisis propuesta por Arnett¡2,. Los elementos funda-
mentales del análisis lateral se destacan en la tabla 111,
2.1.3. Análisis caudal y craneal
La evaluación visual desde caudal o craneal resulta útil
en algunos casos concretos como, por ejemplo, en las des-
viaciones del tabique nasal, en las asimetrías que implican
diferente proyección del área malar y, principalmente, en las
asimetrías del tercio inferior.
Pero la conceptualización de una deformidad dentofacial
no puede basarse sólo en datos y parámetros cuantificables.
Es necesario que el clínico tenga la necesaria sensibilidad para
captar la esencia del problema, y contrastar su impresión con
la percepción que tiene del mismo el propio paciente.
2.2. Análisis y descripción de las bases óseas
Las técnicas radiográficas habituales, como las radiogra-
fías periapicales, oclusales y panorámicas, complementan la
590 •••
FIGURA 4. Reconstrucción tridimensional de una asimetría facial.
exploración odontológica general del paciente, pero son las
proyecciones más amplias, que abarcan la totalidad del com-
plejo dentofacial, las que van a aportar una información espe-
cífica para el diagnóstico de las DDFQ.
Al igual que la exploración visual de la cara, la explora-
ción radiológica tiene que permitir el análisis detallado en
A 11
FIGURA 5. Trazados cefalométricos de una proyección posteroanterior de cráneo y de una proyección de Hirzt.
J..C. Pereda
los tres planos del espacio. Junto con las técnicas radiológi-
cas tradicionales, en el moderno diagnóstico por imagen se
están utilizando reconstrucciones tridimensionales compu-
terizadas (Fig. 4) que, si bien resultan muy útiles para con-
cebir la imagen del esqueleto facial, su evolución y los cam-
bios obtenidos que produce la cirugía en sus distintas estruc-
turas, no sustituyen las técnicas diagnósticas de trabajo con-
vencionales (.''J.
Para el análisis radiográfico frontal se utiliza la proyección
posteroanterior, imprescindible en los pacientes con asime-
trías. Para el análisis caudal resulta particularmente infor-
mativa la proyección de Hirzt o submentovértex que, junto con
la posteroanterior, aporta datos imprescindibles para la filia-
ción de los diversos tipos de asimetrías faciales''' (Fig. 5).
Finalmente, la proyección estrella de la exploración radio-
lógica en las DDFQ es la telerradiografía lateral de cráneo.
Sobre esta proyección se desarrollan cuantos métodos cefa-
lométricos se consideren necesarios para cualificar y cuan-
tificar la deformidad, tanto en sentido anteroposterior como
vertical (Fig. 6).
Las numerosas normas cefalométricas en uso generalmente
son válidas para el diagnóstico de las DDFQ, aunque por lo
general cada clínico selecciona una combinación de varias de
ellas para obtener la información más precisa posible en fun-
ción del tipo de deformidad y del área del complejo dento-
facial afectada. Esas combinaciones de proyecciones cefalo-
métricas permiten definir con precisión y tridimensionalmente
las alteraciones craneofaciales. Como ejemplo de esta aplica-
ción destaca la combinación que recomienda Grayson para
las deformidades que cursan con asimetría facialft f.
Prucedunientos de evaluación específicos en ortodoncia prequinirgica

FIGURA 6. Telerradiografia
lateral de cráneo y un traza-
do kk-falomctriao con distintos
13
métodos.

Hay otras técnicas de diagnóstico por imagen, como la

tomografia axial computarizada y la resonancia magnética TABLA N. Análisis de los registros dentales
nuclear, que pueden resultar útiles, pero que no se aplican
de forma sistemática. Además, en función de las necesidades, 1. Evaluación intraarcada
se pueden realizar radiografías de muñeca para determinar 2. Relaciones interarcadas
las edades de maduración ósea, gammagrafías de ATM para
- Determinaciones anteroposteriores
detectar actividades de crecimiento anormales o mantenidas - Determinaciones transversales
sobre todo de los centros de crecimiento mandibular, etc. - Determinaciones verticales
- Discrepancias dentodentarias
2.3. Evaluación de las arcadas dentarias 3. Relaciones de las arcadas con las bases óseas
Para evaluar el estado general de salud bucodental casi siem- Determinaciones anteroposteriores
pre es necesario solicitar interconsultas con otros especialistas, Determinaciones transversales
principalmente el odontólogo general y el periodoncista, ya Determinaciones verticales

que una gran proporción de pacientes presentan un estado de
salud oral precario. A ello contribuyen las lesiones directamente
condicionadas por la maloclusión, pero también la desmoti-
vación en los hábitos de higiene derivada de la poca estima de
la salud bucodental de que adolecen muchos de estos pacien-
tes, y que es consecuencia del "complejo" que les produce la
deformidad. El tratamiento odontológico general es priorita-
rio, y hay que señalar que casi siempre se obtiene la colabo-
ración del paciente, sobre todo cuando se le transmite la espe-
ranza de resolver o mejorar su problema principal.
Para evaluar las repercusiones dentales de la deformidad
se utilizan los registros diagnósticos habituales en ortodon-
cia convencional: modelos de escayola, fotografías intraora-
les en las distintas proyecciones, montaje en articulador, set-
ups, oclusogramas, etc. La información obtenida a partir del
análisis de estos registros se debe recoger con precisión en la
historia, junto con los datos proporcionados por la anam-
nesis y la exploración clínica.
Los pasos básicos para analizar las repercusiones dentales de
la deformidad se pueden sistematizar según refleja la tabla IV
4. Relaciones de las arcadas dentarias con los tejidos blandos
2.3.1. Evaluación infra-arcadas
Se enumeran las alteraciones individuales de los dientes
en cuanto a número, forma y posición. Se describen los tra-
tamientos de odontología conservadora, periodoncia, pró-
tesis, cirugía oral, etc., que se aprecien en la exploración o
que refiera el paciente . Se valora la forma de ambas arcadas
y su tamaño. El tamaño es el aspecto más importante del aná-
lisis individual de las arcadas , junto con la medición sobre
modelos de la discrepancia oseodentaria , que se cuantifica
mediante los métodos co.nmunes.
2.3.2. Relaciones interarcadas
La maloclusión dental, a pesar de que en muchos casos
es espectacular, generalmente expresa tan sólo una parte de
la alteración ósea real. Como consecuencia del intento de
la naturaleza por camuflar el defecto, los dientes suelen adqui-
592 •••
R en un paciente de clase III.
rir posiciones compensatorias que van acompañadas muchas
veces de patrones de máxima intercuspidación con posicio-
nes condilares excéntricas.
Las posiciones compensatorias dentales deben registrar-
se como tales, pero si se constata una discrepancia entre la
máxima intercuspidación y la relación céntrica condilar, hay
que llevar a cabo un procedimiento de desprogramación
mediante férulas. Este procedimiento permite realizar el diag-
nóstico diferencial, por ejemplo, entre pequeñas mordidas
abiertas de origen dental y mordidas abiertas esqueléticas com-
pensadas, entre pseudoprogenies y prognatismos mandibula-
res o entre laterodesviaciones mandibulares por prematuri-
dades y otras asimetrías mandibulares estructurales (Fig. 7).
As¡ pues, el estudio de los problemas interarcadas con que
se expresan las DDFQ se lleva a cabo en la consulta sobre el
propio paciente o sobre modelos (le escayola montados en
J.C. Pereda
FIGURA 7. Telerradiografias
wn sus cefalometrias antes y
después del uso de férulas de
desprogramación mandibular
un articulador semiajustahle , tras la desprogramación con
férula. Además, como se describe posteriormente , son nece-
sarios los trazados cefalométricos practicados tras la despro-
gramación.
a) Determinaciones anteroposteriores interarcadas
Se analizan las relaciones de los sectores laterales y ante-
riores . En los sectores laterales se cuantifican en milímetros
las relaciones molar y canina a ambos lados . En el sector ante-
rior se cuantifica el resalte incisal en milímetros desde el
borde incisal superior al borde incisal inferior, consideran-
do que el resalte normal ronda los +2,5 mm.
b) Determinaciones transversales interarcadas
Se evalúan los sectores laterales , haciendo constar si exis-
te oclusión cruzada u oclusión en tijera y valorando las incli-
Procedimientos ¿le evaluación específicos en ortodoncia prequinírgica
FIGURA S. Mordida abierta anterior en que se aprecia la dualidad de
planos oclusales.
naciones de los ejes axiales de los molares que puedan pro-
ducir anomalías en la curva de Wilson. En el sector anterior
se mide la relación de la línea media dentaria superior con
respecto a la inferior.
Las determinaciones interarcadas, tanto transversales como
anteroposteriores, requieren un estudio posterior más pro-
fundo al relacionarlos además con las bases óseas, como se
describe más adelante,
c) Determinaciones verticales
En primer lugar se determina el grado de sobremordida
incisal, considerando como normal un sobrecruzamiento
de +2,5 mm. A continuación se analiza la relación interar-
cada vertical en la vista lateral que conforma el plano oclu-
sal. Se admite que el plano oclusal normal está formado por
los puntos de engranaje cúspide-surco, derecho e izquierdo,
de los segundos molares superior e inferior y el punto medio
del entrecruzamiento de los incisivos centrales superior e
inferior. El análisis de las anomalías verticales interarcadas
habitualmente pone de manifiesto la presencia de dualidad
de planos oclusales. Esto es particularmente cierto en las
deformidades que van acompañadas de mordida abierta por
hiperdivergencia de las bases esqueléticas, las cuales suelen
presentar también dos planos oclusales divergentes (Fig. 8).
Puede ocurrir incluso que uno de los dos planos oclusales,
generalmente el superior, esté "fragmentado", presentando
diferentes grados de divergencia en los sectores anterior y
posterior.
Las deformidades con aumento de la sobremordida tam-
bién presentan dualidad de planos oclusales que, tras cru-
zarse sobre el plano oclusal ideal, divergen y suelen ir aso-
ciados a biotipos faciales de cara corta. De este modo, en
pacientes braquifaciales con clase II severas es frecuente que
se produzca la impactación de los incisivos inferiores en el
paladar mientras que en el caso de las clases III con patrón
facial hipodivergente, es habitual que el frente incisal supe-
rior quede oculto por los dientes mandibulares (Fig. 9).
FIGURA 9. Los excesos de sobremordida también cursan con duali-
dad de planos oclusales y con diferente expresión clínica en las cla-
ses II y las clases III.
d) Discrepancias dentodentarias
Las desproporciones óseas máxilo-mandibulares suelen
estar asociadas con alteraciones en la correlación de la suma
de los tamaños mesiodistales de los dientes en cada una de
las arcadas. Por tanto, resulta imprescindible realizar un aná-
lisis de la discrepancia de Bolton, cuyos resultados van a
influir considerablemente en las decisiones terapéuticas orto-
dóncicas.
2.3.3. Relaciones de las arcadas dentarias con las bases
óseas
Finalizado el análisis de las arcadas dentarias por separa-
do y de sus relaciones mutuas, es el momento de estudiar, en
el marco más amplio del conjunto de la cara, las relaciones
entre las arcadas y las bases óseas que las sustentan. Para ello
se recurre a las distintas proyecciones radiográficas a que antes
se ha hecho referencia, junto con la exploración clínica.
a) Relaciones anteroposteriores de las arcadas con las bases
óseas
Para la cuantificación de estas relaciones se utiliza la cefa-
lometría sobre telerradiografía lateral, valorando el grado
de versión de los incisivos centrales superiores con respecto
al plano de Frankfort y la disposición de los incisivos infe-
riores en relación con el cuerpo mandibular. Como medidas
de normalidad aproximadas pueden utilizarse los promedios
cefalométricos originales descritos por Riedel(1 5. 16) (Fig. 10).
594 ...
FIGURA 10. Cefalometría lateral para el análisis de la relación den-
tal anteroposterior con las bases óseas.
Como se ha comentado con anterioridad, en las DDFQ
es frecuente encontrar compensaciones dentarias. Por ejem-
plo, en los prognatismos mandibulares son muy comunes las
linguoversiones de los incisivos inferiores' - . Este fenómeno
explica por qué muchos defectos posicionales anteroposte-
riores de las arcadas dentarias no guardan proporción con
el verdadero defecto de las bases óseas en el mismo plano del
espacio. No es raro encontrar pacientes con una grave hipo-
plasia maxilar que se manifiesta con un importante resalte
óseo negativo y que, sin embargo, presentan un resalte den-
tario negativo muy pequeño y, por tanto, insuficiente para,
simulando el avance maxilar hasta la relación de máxima
intercuspidación ideal, obtener un buen resultado estético
facial. Más adelante, en el apartado de los medios pronósti-
cos, se muestra un ejemplo de las decisiónes ortódoncicas por
las que se opta en estas situaciones.
En esta fase del estudio del caso, hay que proceder al aná-
lisis de la relación del plano oclusal dental con respecto a las
bases óseas, análisis que se inició ya al evaluar las alteracio-
nes verticales interarcadas. Para ello se recurre a los trazados
cefalométricos de las radiografías laterales de cráneo y a los
modelos montados en el articulador. El objetivo es deter-
minar si el plano oclusal presenta rotaciones horarias o anti-
horarias, o si existe dualidad de planos como en las mordi-
das abiertas y en las sobremordidas profundas, comproban-
do si está afectado el plano oclusal maxilar, el mandibular o
ambos. El procedimiento cefalométrico más habitual para
este diagnóstico es el recomendado por Wolford(''). Para Ellis,
].C. Pereda
uno de los errores más habituales en el diagnóstico radica en
la discrepancia entre el plano oclusal real obtenido en la cefa-
lometría y el que se transfiere en la secuencia de montaje en
el articulador. Lógicamente , este error afecta a la predicti-
bilidad de la planificación('').
b) Relaciones transversales de las arcadas con las bases óseas
Las deficiencias transversales de las arcadas que van acom-
pañadas de oclusión cruzada o en tijera tienen que clasifi-
carse debidamente. En primer lugar, hay que realizar el diag-
nóstico diferencial entre las auténticas alteraciones, por exce-
so o por defecto, del tamaño transversal del maxilar y/o de
la mandíbula y aquellas oclusiones cruzadas o en tijera pro-
ducidas por la descoordinación de las arcadas dentarias como
consecuencia de discrepancias anteroposteriores en la rela-
ción maxilomandihular, tanto en las clases III con pseudo-
compresiones maxilares, como en las clases 11 con tendencia
a la oclusión en tijera. En las Clases III la arcada inferior oclu-
ye en una posición más anterior en relación con la arcada
superior de lo que le corresponde, y como consecuencia del
patrón de crecimiento según la 'V" de Enlow, la anchura man-
dibular y, por tanto, de la arcada va aumentando hacia la parte
posterior. Este hecho producen FALSAS mordidas cruzadas
en las posiciones de máxima intercuspidación, incluso en
oclusiones céntricas. El razonamiento contrario se produce
en Clases II donde se encubren verdaderas compresiones.
Para el correcto diagnóstico hay que simular una correc-
ción espacial de la maloclusión en ambos sectores laterales
simultáneamente. Para ello pueden ser útiles unos ocluso-
gramas o simplemente los modelos de escayola colocados en
clase 1 canina y molar y valorando en esa situación la relación
transversal auténtica de las arcadas dentarias y las bases óseas.
También hay que realizar el diagnóstico diferencial con la
oclusión cruzada o en tijera producidas por inclinaciones anor-
males de los ejes axiales en los sectores laterales, las cuales
comportan una alteración sustancial de la curva de Wilson.
Las alteraciones verdaderas de las relaciones transversa-
les de las arcadas con la base esquelética correspondiente
se clasifican atendiendo a distintos criterios: si se deben a
exceso o a defecto del tamaño de la arcada, de la base ósea
o de ambas, si son simétricas o asimétricas y si afectan al maxi-
lar, la mandíbula o ambas. Lógicamente las combinaciones
posibles son muy numerosas.
Llegados a este punto en la secuencia del análisis diag-
nóstico, es el momento de profundizar en la valoración de las
líneas medias. El único eje válido como referencia es la línea
media facial. Para determinarla nos valemos de la explora-
ción clínica en la cual dicha línea correspondería a la per-
pendicular al eje bipupilar que pasa por la glahela. Esta eva-
luación clínica se debe contrastar con la información obte-
nida a partir de la radiografía posteroanterior. En ella, el eje
horizontal se define en base a puntos de referencia circu-
Procedimientos de evaluación específicos en ortodoncia prequinirgica
FIGURA 11. Vista de repo-
so labial para el análisis de la
relación labio- dental.
morbitales que se aprecien de forma clara , utilizándose habi-
tualmente las suturas frontozigomáticas . Sobre este eje se
registra la desviación de la línea media superior si la hubie-
ra, diferenciando si tiene un origen dentario o si se debe a
tina verdadera asimetría del maxilar o a su rotación.
Para el registro de la línea media inferior se procede del
mismo modo, aunque se debe obtener en las posiciones de
máxima intercuspidación , de relación céntrica mandibular y
de máxima apertura. Este registro es básico para el diag-
nóstico diferencial de las asimetrías mandibulares.
c) Relacion es verticales de las arcadas dentarias con las bases
óseas
Las arcadas dentarias pueden reflejar alteraciones ver-
ticales del maxilar, de la mandíbula, o ambos. Así, en gene-
ral, la hiperdivergencia máxilo-mandibular se manifiesta
con mordida abierta anterior, la hipodivergencia con sobre-
mordida profunda y las asimetrías óseas verticales con bas-
culamientos del plano oclusal o mordidas abiertas latera-
les. En la visión frontal, se diferencian los basculamientos
del plano oclusal asociados a excesos o defectos óseos de
aquellos otros que son consecuencia de intrusiones o extru-
siones de dientes de los sectores laterales. El análisis com-
pleto se obtiene a partir de la exploración clínica comple-
mentada con las proyecciones radiográficas posteroante-
riores de cráneo.
2.3.4. Relaciones de las arcadas dentarias con los tejidos
blandos
El medio específico para analizar la relación de las arca-
das dentarias con los tejidos blandos es la exploración visual
de la cara del paciente. Este procedimiento debe realizarse
tanto en reposo como durante la dinámica de la muscula-
tura perioral, prestando especial atención a la sonrisa.
FIGURA 12. El exceso ver-
tical maxilar conduce a una
exposición gingival aumen-
tada.
En reposo hemos de valorar la competencia labial y cuan-
tificar el grado de exposición incisal. Por supuesto, hay que
tener en cuenta que los patrones de normalidad varían en
función de la edad y el sexo, siendo aceptables valores de 0
a 3 mm de espacio interlabial para los varones, y de hasta 4
mm para las mujeres (Fig. 11).
En máxima sonrisa se aceptan márgenes de exposición de
los incisivos superiores, desde 2/3 de la corona, hasta la tota-
lidad de la misma más 2 mm de exposición gingival. Nunca
son aceptables exposiciones gingivales en los sectores late-
rales, signo clínico de exceso maxilar posterior (Fig. 12).
Se deben valorar también las inclinaciones de la línea de
la sonrisa por alteraciones en la dinámica de los músculos
periorales, así como la armonía de la curvatura de los bordes
incisales y la curvatura de los labios.
2.4. Análisis funcional
El último paso del diagnóstico es el correspondiente al
análisis de las alteraciones funcionales del complejo maxilo-
facial. Hay que analizar la función de la musculatura facial,
lingual y masticatoria, cuyas alteraciones pueden manifes-
tarse con hipertrofias musculares, zonas de dolor espontáneo
o a la palpación, contracturas, etc. También debemos deter-
minar si existen alteraciones de la fonación o de la permea-
bilidad de las vías aéreas, hábito de deglución infantil per-
sistente, bruxismo, etc. Finalmente, hemos de evaluar las arti-
culaciones temporomandibu1ares, comprobando si existen
síntomas y signos de disfunción articular tales como dolor,
clics de apertura o cierre, crepitación, bloqueos articulares,
etc. La expresión de la disfunción temporomandibular en los
pacientes con deformidades dentofaciales depende del tipo
de alteración, de su grado de desarrollo y de su gravedad. En
cuanto a su incidencia, los datos que recoge la literatura
son muy variables: desde el 50% de los casos en algunas series,
)w0 ...
TABLA V. Clasificación de las asimetrías miandibulares
1. Musculares, por hipertrofias/hipotrofias unilaterales.
2. Óseas mandibulares: condilares, de la rama, del cuerpo o
del mentón.
3. Glenoideas, por asimetría en la posición vertical u
horizontal de las cavidades glenoideas en la base del
cráneo*:
- Compensadas por el crecimiento mandibular.
- No compensadas por el crecimiento mandibular.
4. Dentarias, por malposiciones o pérdidas de dientes.
5. Funcionales:
Dentales: desplazamientos laterales de la mandíbula en
M.I. por prematuridades.
Articulares: por afectación de la dinámica condilar y/o
del menisco articular.
hasta el 99%, en otrast2 21 . En cualquier caso, queda patente
la necesidad de valorar cuidadosamente la función de las arti-
culaciones, incluyendo los registros del rango de máxima aper-
tura (con valores normales de 50-60 mm), y de los movi-
mientos de lateralidad y protrusiva, que como mínimo deben
alcanzar los 6 mm. Hay que describir las trayectorias de aper-
tura y cierre, haciendo constar si existen saltos en su evolu-
ción.
Además de la exploración clínica, el estudio se completa
con las pruebas complementarias adecuadas (proyecciones
radiográficas específicas, resonancia magnética nuclear, etc.).
Estas pruebas se utilizarán más adelante para valorar la evo-
lución postquirúrgica de las articulaciones, adquiriendo un
valor indiscutible cuando se van a aplicar técnicas quirúrgi-
cas que pueden inducir remodelaciones condilares conside-
rables, como es el caso del avance mandibular por la técni-
ca de Obweggeser("').También resultan de gran utilidad
para establecer el diagnóstico diferencial entre las distintas
asimetrías mandibulares.
La complejidad de las asimetrías faciales difiere hasta el
último momento la obtención de las conclusiones diagnós-
ticas finales. Ello es debido a la gran variedad de alteraciones
dentales, óseas, musculares y funcionales que van asociadas
con asimetrías faciales(24), destacando sobre todas ellas las que
afectan al tercio inferior. La tabla V recoge una clasifica-
ción de las asimetrías mandibulares(25).
3. "MEDIOS PRONÓSTICOS" ESPECÍFICOS DE LAS
DEFORMIDADES DENTOFACIALES
Una vez establecido el diagnóstico de la DDFQ, el siguien-
te paso, y tal vez el más comprometido, consiste en la ela-
boración de unas directrices de tratamiento ortodóncico y
I.C. Pereda
quirúrgico perfectamente coordinadas. Para ello hay que
basarse en los resultados de las evaluaciones practicadas y
trabajar sobre algunas en particular, que adquieren el valor
de medios pronósticos específicos.
Evidentemente, lo primero es idear unos objetivos visua-
les de tratamiento sobre la cara del paciente y sobre foto-
grafías. De nuevo es imprescindible una buena comunicación
con el paciente, ya que en este momento se van a determi-
nar las "metas" del tratamiento, materializadas en un listado
de necesidades en la cual tan importantes son las objetivas
definidas por el clínico y como las subjetivas expresadas por
el paciente(2 ). Estas metas se reflejarán en la historia, de forma
que se puedan cuantificar y jerarquizar y, sobre todo, que
resulte fácil la conversión de los "deseos de cambio de tejidos
blandos" en movimientos óseos. En este sentido hay que des-
tacar la importancia de las cefalometrías obtenidas a partir
de la telerradiografia lateral de cráneo y de la proyección pos-
teroanterior en caso de asimetrías. Sobre estos estudios cefa-
lométricos se realizan las predicciones ortodóncicas y qui-
rúrgicas que se ajusten de la manera más precisa al deseo
de cambio facial y oclusal determinados previamente.
Existen medios informáticos que ofrecen simulaciones
del cambio facial y craneal sobre imágenes bidimensiona-
les, e incluso tridimensionales, y que resultan útiles para que
el paciente exprese de forma más concreta sus deseos de cam-
bio( 7).
2 Sin embargo, estos sistemas informáticos no ase-
guran todavía una precisión diagnóstica ni pronóstica sufi-
ciente, siendo más útiles como medios de comunicación con
el paciente(2S). Si se utilizan, hay que dejar muy claro que
se trata sobre todo de un arma de comunicación y no de una
técnica para mostrar con exactitud por adelantado los resul-
tados de un tratamiento que se va a ver sujeto a múltiples
variables. La ejecución material de la predicción ortodónci-
ca en los pacientes quirúrgicos difiere de los procedimientos
habituales que se aplican en ortodoncia convencional ya que,
en gran medida, las decisiones ortodóncicas se van a tomar
en función de las necesidades quirúrgicas del paciente. De
hecho, por lo general se toman decisiones con respecto al tra-
tamiento ortodóncico prequirúrgico que son contrarias a
muchos de los principios que rigen el tratamiento ortodón-
cico convencional y que de no conocer los criterios en que
se basan, podrían resultar "sacrílegas" al ortodoncista inex-
perto (véase capítulo 21). Por ejemplo, los pacientes que pre-
sentan hipoplasia maxilar severa necesitan un gran avance
maxilar quirúrgico. En ocasiones las posiciones compensa-
torias de los dientes maxilares reducen el resalte negativo
dentario, de tal modo que no se correlaciona la cantidad de
resalte negativo óseo con el resalte negativo dentario. En estos
casos las extracciones de los primeros premolares superiores
genera un mayor resalte negativo dentario que permite el
avance maxilar quirúrgico apropiado a las necesidades de
cambio facial (Fig. 13).
Procedimientos de evaluación espedfico s en ortodoncia prequirúrgica
FIGURA 13. Ante una necesidad facial de gran avance maxilar qui-
rúrgico, la ortodoncia prequirúrgica tras las extracciones de los pri-
meros bicúspides permite la ejecución de dicho movimiento óseo.
A) Estado inicial postférula. B) Extracciones de premolares. C) Resul-
tado final oclusal.
Otro ejemplo aparentemente paradójico sería la necesi-
dad de intruir los dientes de los sectores anteriores en malo-
clusiones con mordida abierta anterior severa. Estos movi-
mientos se realizan con dos finalidades, corregir la posible
extrusión que puedan haber sufrido los dientes de los secto-
res anteriores y además aminorar posibles recidivas de los
movimientos óseos quirúrgicos (Fig. 14).
Es decir, el tratamiento ortodóncico prequirúrgico se dise-
ña y se lleva a cabo en función de la cirugía concreta que se
va a practicar y con un objetivo de cara virtual.
Una vez realizada la predicción ortodóncica, hay que simu-
lar sobre los trazados las técnicas quirúrgicas indicadas para
lograr los movimientos óseos dirigidos a obtener la normoo-
clusión prevista y a alcanzar los objetivos estéticos plantea-
dos en un principio. Para ello, sobre la cefalometria lateral
intermedia se realiza un nuevo trazado ejecutando los movi-
... 597
FIGURA 14. Manejo vertical ortodóncico prequirúrgico para el tra-
tamiento de mordidas abiertas esqueléticas. A) Imagen preortodón-
cia. B ) Prequirúrgica. C) Resultado oclusal.
mientos óseos que a su vez "trasladan" los dientes asentados
en sus nuevas posiciones. Así se comprueba que el resultado
final de la posición espacial de los dientes es la correcta, pues
(le hecho podría ser inaceptable. Sirva como ejemplo la
retroinclinacion que sufren los incisivos superiores cuando
se producen rotaciones importantes del plano oclusal maxi-
lar en sentido horario por impactación maxilar posterior, des-
censo anterior, o ambas cosas en pacientes con mordida abier-
ta anterior grave. Para resolver esta situación se modifica el
planteamiento quirúrgico aplicando una técnica segmenta-
da del maxilar, la cual a su vez exige una mecánica ortodón-
cica distinta (Fig. 15) (capítulo 21).
El reflejo de la combinación de los movimientos orto-
dóncico-quirúrgicos sobre los tejidos blandos es muy varia-
ble. En la literatura existen numerosas descripciones de la
respuesta de los tejidos blandos en función del tipo de movi-
miento, la cantidad de movimiento y el área facial a que afec-
598 •••
A 13
FIGI R;\ 15. Cefalometrías de una cirugía segmentada maxilar mostrando el manejo de fragmento anterior para el control de la inclinación del
frente ifLisal.
tan. Por lo general se puede establecer una correlación entre
un movimiento óseo determinado y el resultado facial, por
una parte y, por otra, un conjunto de efectos secundarios del
tratamiento, unas veces favorables y otras no. En los movi-
mientos de avance mandibular, la mandíbula, antes retraída,
"hace su aparición" en el plano anterior, con una proporción
de 1 :1 entre el movimiento óseo y el cambio en el tejido blan-
do a nivel del surco labio-mental y del mentón. La relación
es algo menor a nivel del labio inferior debido a que el espe-
sor del tejido amortigua el efecto del avance óseo disminu-
yendo su grosor( ").
Pero los movimientos de avance mandibular también impli-
can cambios secundarios en el ángulo mentocervical, el ángu-
lo mentolabial y la posición del hueso hioides. Esos cambios
resultan ventajosos desde el punto de vista estético ya que se
estiran los tejidos blandos suhmandibulares y, en consecuen-
cia, se reduce la "papada". Por otra parte, mejora la permea-
bilidad de la vía aérea en este tramo, por lo que una de las indi-
caciones de la cirugía de avance mandibular es el tratamien-
to de ciertos casos de apnea del sueño gravet30-32) (Capítulo
26). Sin embargo, no todos los efectos son positivos; por ejem-
plo, la tensión que experimenta la musculatura es contraria al
movimiento quirúrgico y por tanto favorece la recidiva y la
transmisión de fuerzas compresivas a las articulaciones tem-
poromandibulares(2 3 2'- ",333-;"1. Según los datos que recoge la
literatura la prevalencia de estas formas de recidiva supera el
50% de los casos('"', e incluso en algunas series alcanza el
90%(41). Para Gassmann, la media de recidiva se sitúa entre el
25% y el 501) del movimiento ejecutado(").
J.C. Pereda
Para prevenir y compensar esas recidivas, el proyecto de
tratamiento ortodóncico prequirúrgico debe considerar el
grado de avance del fragmento mandibular necesario y aña-
dir una cierta sobrecorrección. Además, hay que conseguir
las posiciones dentarias apropiadas que permitan el movi-
miento óseo deseado y su estabilidad. Es fundamental que el
cirujano controle la posición céntrica de los fragmentos con-
dilares en la fijación quirúrgica. Además, hay que diseñar y
manejar adecuadamente las férulas quirúrgicas, ejecutar la
intervención con precisión y controlar debidamente las ten-
siones musculares postoperatorias y la evolución articular.
En el caso de la mentoplastia, los movimientos más fre-
cuentes son la reducción y el avance del mentón. La expre-
sión de estos movimientos sobre la estética de los tejidos blan-
dos de la zona es muy precisa y predecible.
En las retrusiones quirúrgicas mandibulares dirigidas al
tratamiento de las clases III de origen mandibular, la correc-
ción de la concavidad facial armoniza el perfil. Sin embargo,
también se produce un aumento de la dimensión vertical
posterior que se debe prevenir mediante el manejo quirúr-
gico adecuado del maxilar. La estabilidad de la cirugía a este
respecto viene condicionada ya desde la planificación del tra-
tamiento. En estos casos se producen también cambios en la
posición del hueso hioides, posibles alteraciones en la per-
meabilidad de la vía aérea y modificaciones en la postura
natural de la cabezaí43-451.
En cuanto a los movimientos más habituales que se prac-
tican sobre el maxilar, la técnica de Le Fort para el avance
maxilar mejora sobre todo el soporte del labio superior y
Procedimientos de evaluación específicos en ortodoncia pregtuirúrgica
del área paranasal, pero conlleva cambios en la morfología de
la nariz""), pudiendo elevar la punta y, sobre todo, ensan-
char la base nasal. Hay que insistir de nuevo en la importan-
cia de tener en cuenta todos estos cambios al planificar el tra-
tamiento, de forma que el cirujano incorpore las medidas nece-
sarias para su control durante el procedimiento quirúrgico.
Por ejemplo, se puede realizar un tipo de cierre de la incisión
labial denominado VY para controlar el grosor y forma del
labio o cinchar las alas de la nariz a fin de contrarrestar la ten-
dencia al ensanchamiento de la base nasal que se produce
como consecuencia de la cirugía. También se pueden practi-
car retoques en el tabique y en la espina nasal anterior para
disminuir el efecto de elevación de la punta de la nariz, etc.
Cuando el movimiento quirúrgico de Le Fort implica la
impactación o ascenso maxilar, se deben valorar las posi-
bles repercusiones de la anterrotación mandibular tales como
el acortamiento de la dimensión vertical facial, el aumento
de la expresión anterior de la mandíbula o los cambios de
orientación del plano oclusal. Todos los movimientos maxi-
lares comportan una evidente variación de la posición espa-
cial del frente incisal que debemos prever con exactitud y
armonizar con nuestros objetivos. Mediante el tratamiento
ortodóncico prequirúrgico hay que preparar la posición de
los incisivos para la cirugía, tal como se recomendaba en la
cirugía de impactación maxilar posterior. En ese caso había
que vestibulizar los incisivos antes de la intervención para
que después de la cirugía se normalizara la inclinación del
frente anterior con respecto a la base del cráneo. Cuando la
impactación maxilar posterior que se requiere resulta inacep-
table por el riesgo de producir una excesiva retroinclinación
del frente incisal, se aplica una técnica quirúrgica de Le Fort
segmentado. Recurrir a estas técnicas más laboriosas y com-
plejas no implica imprecisión del resultado dental o facial.
Incluso cuando se practican osteotomías de Le Fort en cua-
tro piezas, se puede predecir con bastante exactitud la res-
puesta de los tejidos blandos como, por ejemplo, los labios( ).
Por último, hay que mencionar de nuevo los efectos sobre la
vía aérea que se producen tanto en la cirugía de avance como
en la de impactación maxilar
Las dificultades que comporta la coordinación de estos
movimientos óseos y dentarios para lograr una oclusión cén-
trica, hacen que los trazados cefalométricos resulten insufi-
cientes en la predicción del resultado oclusal final, por lo que
habitualmente se recurre a otros medios pronósticos especí-
ficos como los oclusogramas y los set-ups ortodóncicos y qui-
rúrgicos.
Los oclusogramas son de extremada utilidad por la rapi-
dez con que se realizan y lo sencillo de su aplicación, pero
sólo aportan información tridimensional cuando se combi-
nan con las proyecciones sagitales sobre cefalometrias late-
rales de cráneo, ya que de otro modo esa información es sim-
plemente bidimensional.
••• 599
FIGURA 16. Montaje en arti-
culador para la simulación de
una cirugía y realización de
una férula quirúrgica.
Cuando se quiere obtener una predicción pronóstica más
ajustada, hay que recurrir a los denominados set-ups orto-
dóncico-quirúrgicos que simulan los planteamientos de tra-
tamiento mediante modelos de escayola montados en arti-
culador. Sobre estos montajes se representan los movimien-
tos de los dientes y de los huesos, valorando los posibles resul-
tados.
El set-up ortodóncico sobre modelos se realiza por el pro-
cedimiento habitual , de acuerdo con las necesidades del tra-
tamiento. Posteriormente se simulan los movimientos qui-
rúrgicos sobre este mismo montaje . Esta "cirugía de modelos"
debe ser equivalente a la que se realiza en el preoperatorio
inmediato para la fabricación de las férulas quirúrgicas estan-
do el paciente listo para la cirugía (Fig. 16).
Existen distintos tipos de férulas quirúrgicas , pero todas
comparten una finalidad común: la orientación espacial pre-
cisa de los fragmentos óseos en el acto quirúrgico. Las féru-
las fabricadas de acuerdo con los objetivos faciales y denta-
rios y en función de los movimientos óseos previstos evitan
la improvisación en la cirugía y ayudan a prevenir algunas
posibles complicaciones y a controlar determinados factores
etiológicos de recidiva . Las férulas quirúrgicas sirven de refe-
rencia completa en los planos anteroposterior y transversal,
mientras que en el plano vertical es necesario que el ciruja-
no controle las dimensiones t^cialr^.
5. CONCLUSIÓN
La trascendencia de la coordinación interdisciplinar entre
el cirujano maxilofacial y el ortodoncista para la resolución
de las deformidades dentofaciales susceptibles de cirugía
ortognática se hace patente ya desde los primeros pasos del
diagnóstico. Este equipo de trabajo, a diferencia de lo que
600
sucede con otras actuaciones interdisciplinares, no puede
actuar sin un adiestramiento específico previo por ambas par-
tes. El cirujano maxilofacial que realice este tipo de inter-
venciones debe conocer los aspectos básicos de la ortodon-
cia prequirúrgica e interpretar con soltura los medios diag-
nósticos propios de nuestra especialidad, pero también es
imprescindible que el ortodoncista tenga una buena forma-
ción quirúrgica en este campo. Sólo así se pueden conse-
guir la excelencia en los resultados, que va a depender de la
maestría en el acto quirúrgico del cirujano, de la planifica-
ción milimétrica del ortodoncista especializado y de una flui-
da comunicación entre ambos.
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 21 Mecánica ortodóncica en pacientes
de cirugía ortognática
Marina Población
1. INTRODUCCIÓN
El tratamiento ortodóncico previo a la cirugía ortogná-
tica tiene un objetivo fundamental: "poner las piezas denta-
rias en una relación adecuada con respecto a su hueso basal".
En el quirófano, las bases óseas tendrán que colocarse a su
vez en una relación espacial adecuada en función de las nece-
sidades estéticas, lo cual ha de coincidir con una situación de
normo-oclusión dentaria.
Esto, que en principio parece muy razonable, implica
un cambio de la mecánica ortodóncica habitual y obliga a
adoptar principios opuestos a los que presiden los tratamientos
ortodóncicos convencionales. Por ejemplo, hace necesario
realizar extracciones en función de la cirugía en casos que,
evaluados con una "visión ortodóncica" no quirúrgica, exi-
girían un abordaje claramente conservador. Asimismo, hay
que trabajar individualmente en cada arcada sin poder utili-
zar la contralateral como referencia, modificar los patrones
habituales en la utilización de los elásticos, etc.
Esta filosofía terapéutica podría definirse como una "mecá-
nica esquizofrénica", ya que el ortodoncista tiene que dicoto-
mizar en todo momento lo que ve en la boca y lo que ve en
la cara del paciente. Y es que, al evaluar un caso quirúrgico,
el interés del ortodoncista no se centra en los dientes del
paciente. Lo hace en la futura cara que se va a conseguir con
la cirugía y en función de la cual habrá de mover los dientes.
Por lo tanto, el ortodoncista no puede empezar el tratamiento
de ortodoncia sin tener hecha la predicción quirúrgica. Ésta
debe ser elaborada de acuerdo con el cirujano, ya que ambos
especialistas han de decidir qué y cuánto se quiere cambiar
en la cara del paciente y cómo hacerlo. La consecución de
esos objetivos lleva implícita una técnica quirúrgica y una
mecánica específicas para cada caso. La mecánica tendrá unas
características especiales según la fase de tratamiento: preci-
rugía, preparación para el quirófano y postcirugía (Tabla l).
TABLA I. Fases de la mecánica ortodóncica en el paciente
quirúrgico
Ortodoncia prequirúrgica:
Definición de objetivos.
Coordinación en los tres planos del espacio:
a) Transversal.
b) Sagital.
e) Vertical.
Control de las recidivas.
Sobrecorrección postquirúrgica.
Control de torsiones en asimetría.
Ortodoncia preparatoria para el quirófano.
Ortodoncia postquirúrKica inmediata:
Control de recidivas.
Correcciones óseas.
Ortodoncia postquirúrgica tardía:
Mecánica especifica según la tccnica quirúrgica.
Retención.
2. GENERALIDADES
2.1. Férula inicial
Los pacientes que necesitan un tratamiento de cirugía
ortognática por lo general padecen una grave alteración del
crecimiento craneofacial que produce una maloclusión sig-
nificativa. Prácticamente todos ellos presentan una gran dis-
crepancia ente oclusión céntrica (OC) y relación céntrica
(RC), y ello se debe a que, de forma instintiva, buscan el
mayor número de puntos de contacto para aumentar la efi-
cacia de la masticación. Este desplazamiento anómalo del
cóndilo produce una disfunción craneomandibular de grado
variable: mientras algunos pacientes no presentan ninguna
604 •••
sintomatología o desarrollan sólo pequeñas molestias, otros
sufren un dolor intenso, que en muchos casos es el síntoma
que motiva la iniciación del tratamiento.
Esta patología tan generalizada de las ATM hace nece-
sario que, de forma sistemática y aunque no existan sig-
nos y síntomas, todos los pacientes inicien el tratamiento
con una férula. Pero en realidad la férula tiene además otra
misión fundamental: diseñar el plan de tratamiento orto-
dóncico-quirúrgico sobre una "base real", sin los enmas-
caramientos que se derivan de la discrepancia entre las posi-
ciones de RC y OC.
A veces, la diferencia entre las 2 oclusiones es tal, que los
planteamientos iniciales deben modificarse hasta el punto de
que, lo que en un principio se proyectaba como tina cirugía
monomaxilar sencilla, se convierta en tina intervención bima-
xilar o viceversa, con las consiguientes repercusiones médi-
cas, psicológicas y económicas para el paciente (Fig. l).
2.2. Duración del tratamiento
El tratamiento debe durar dos años aproximadamente,
tino antes de la cirugía y otro después. La duración de la fase
prequirúrgica puede prolongarse, por ejemplo, en pacientes
con problemas periodontales, grandes malposiciones o cuan-
do se necesitan extracciones. Sin embargo, el ortodoncista
debe intentar por todos los medios que la duración del tra-
tamiento postquirúrgico no exceda el año, algo que desde el
punto de vista ortodóncico es perfectamente factible en la
enorme mayoría de los casos. Por una parte, transcurrido ese
tiempo, el callo de fractura está osificado en todos los pacien-
tes y el riesgo de recidiva de origen muscular ha desapare-
cido prácticamente. Pero es que además, tal como se ha
demostrado en diversas investigaciones psicológicas, el pacien-
te experimenta una verdadera necesidad de eliminar lo único
M. Población
FIGURA 1. Cambios oclusales tras la utili-
zación de la férula. A,B) La Clase III ha
mejorado sensiblemente. C,D) En este caso
la férula ha puesto de manifiesto que la mor-
dida abierta era, en realidad, más grave.
que le recuerda su antigua cara, de forma que mantener la
aparatología ortodóncica apenas unos cuantos meses más del
tiempo inicialmente previsto puede ser una importante fuen-
te de insatisfacción para el paciente que afecta la sintonía con
el profesional (capítulo 27).
La utilización de la tomografía computarizada nos per-
mite comprobar fácilmente si hay una buena formación de
hueso en la zona de las osteotomías, lo que posibilita ter-
minar con mayor seguridad el tratamiento ortodóncico.
2.3. Tipos de brackets
En los tratamientos ortodóncicos prequirúrgicos los bra-
ckets cumplen tina doble función: por una parte, la habitual
de transmitir las fuerzas del arco al diente pero, además,
sirven como anclaje para la fijación de la férula y el blo-
queo intermaxilar si se precisara. Por ello hay que utilizar
brackets de base ancha y muy retentiva, estando contraindi-
cados los reciclados y los de cerámica, ambos con una menor
capacidad de adhesión.
Los brackets de cerámica tienen, además, otro inconve-
niente y es que, al entrar en colisión con el instrumental qui-
rúrgico durante la intervención, se puede fracturar y desprender
alguna de sus aletas, cayendo en el campo operatorio sin que
nadie se percate de ello, con el consiguiente riesgo de provo-
car posteriormente infecciones por cuerpo extraño.
El ortodoncista debe pedir al cirujano que fije las ligadu-
ras de las férulas de forma tangencial al arco y no perpendi-
cularmente como suele hacerse en cirugía maxilofacial ya
que, cuando las fuerzas de ligadura se aplican en dirección
perpendicular, se desprenden muchos brackets. Estos brac-
kets sueltos no se pueden recementar en el quirófano, ni tam-
poco en la clínica durante muchos meses después de la ciru-
gía, debido a que el paciente no es capaz de abrir suficien-
Mecánica ortodóncica en pacientes de cirugía ortognática ••• 605

temente la boca, lo que ocasiona un indudable perjuicio para TABLA II. Responsabilidades del ortodoncista en el
el desarrollo del tratamiento ortodóncico postquirúrgico. tratamiento ortodóncico-quirúrgico de las deformidades
dentofaciales

1. Control de la recidiva postquirúrgica y prevención de la

3. ORTODONCIA PREQUIRÚRGICA
distinción craneomandibular:
No intruir los sectores laterales.
3.1. Mecánica ortodóncica
La mecánica ortodóncica va dirigida fundamentalmente No extruir los sectores anteriores.
a la coordinación de las arcadas dentarias en los tres planos No corregir la sobremordida.
del espacio. Los dientes se deben colocar en la relación ade- Conseguir una correcta relación del cóndilo con la fosa:
cuada con su hueso basal, a la vez que se establece dicha coor- Trabajar en RC.
Manejo adecuado de la expansión.
dinación. Pero hay que tener en cuenta la alteración del cre-
cimiento craneofacial de estos pacientes debido a la cual 2. Control de las recidivas óseas:
los huesos basales no presenten una correcta colocación espa- Utilizar adecuadamente los elásticos en la fase
cial con respecto a la base del cráneo. En consecuencia, a lo postquirúrgica.
largo del tratamiento prequirúrgico las arcadas no van a pre-
3. Afectación estética:
sentar una interrelación adecuada. Antes de la intervención,
los dientes se van desplazando y alineando en sus arcadas Realizar extracciones de premolares cuando están
indicadas.
correspondientes, pero a la vez la relación entre las mismas
va empeorando, de forma que sólo se consigue la oclusión Asegurar el resalte adecuado.

ideal cuando el cirujano corrige la malformación ósea. 4. Aspectos psicológicos:

Durante todo este período prequirúrgico el ortodoncista
Mantener el apoyo necesario a la decisión tomada por el
tiene una gran responsabilidad y debe actuar con enorme pre- paciente.
cisión, ya que las arcadas han de estar perfectamente coordi-
nadas para ocluir en el momento de la intervención (Tabla 1I). 5. Aspectos ergonómicos:
La coordinación entre las arcadas debe llevarse a cabo en Coordinar los trabajos realizados por otros especialistas
los tres planos del espacio: transversal, sagital y vertical. antes y después de la cirugía.

3.1.1. Coordinación transversal

El primer paso, imprescindible para diseñar la mecánica • Compresión verdadera (Figs. 2A y 2B). Al enfrentar
en este plano, es enfrentar o tratar de ocluir los modelos ini- los modelos se pone de manifiesto una compresión que antes
ciales del paciente en Clase I canina. Así, podremos diag- no se observaba, o se mantiene la que ya era evidente en la
nosticar las diferentes situaciones posibles (Fig. 2): oclusión inicial.

FIGURA 2. A,13) En máxima intercuspi-

dación no existe oclusión cruzada pero, al
poner los modelos en Clase 1 canina, se
puede diagnosticar una compresión verda-
dera superior e inferior. C,D) En este caso
la compresión era falsa, pues desaparece
al colocar los modelos en Clase 1 canina.
606
FIGURA 3. A) Arcada superior antes del tratamiento. B) Expansión producida con arcos redondos. C) Cambios en la arcada tras el Lefort
segmentado. D,E) Oclusión inicial. F) Oclusión final.
Analizando individualmente los modelos con tina plan-
tilla estándar, podremos apreciar si la compresión verdadera
es: simétrica o asimétrica; superior y/o inferior.
• Compresión falsa (Figs. 2C y 2D): Al enfrentar los
modelos desaparece la compresión que se observaba en máxi-
ma intercuspidación.
¿Cómo realizarla expansión?
Una vez diagnosticada la compresión verdadera, debemos
decidir, en función de su magnitud, si la expansión se va a
hacer ortodóncica o quirúrgicamente.
Tradicionalmente, el elemento en que se basaba esa deci-
sión ha sido la existencia de una curva de Wilson negativa.
Sin embargo, en el momento actual se considera que sólo
deben tratarse ortodóncicamente aquellas compresiones que
pueden corregirse con arcos redondos. En los demás casos la
expansión se hará mediante cirugía para no desencadenar
problemas de AFM postquirúrgicos (Fig. 3).
Después de la intervención el paciente pierde los estí-
mulos propioceptivos, de tal forma que toda la musculatu-
ra que dirige el movimiento en la ATM tiene que "aprender"
a funcionar en la nueva posición. Si en esos primeros meses
tras la cirugía existe un contacto prematuro en zonas pos-
teriores, "acostumbrará" a la musculatura a la distracción con-
dilar. Este problema, aunque se puede diagnosticar, no se
puede corregir durante el período en que el paciente es inca-
paz de abrir completamente la boca.
A este respecto hay que señalar que cualquier tipo de apa-
ratología expansiva con 2 bandas tiende a producir vestíbu-
lo-versión de las coronas. Como consecuencia, las cúspides
palatinas de los molares superiores se sitúan en un plano infe-
M. Población
rior con respecto a las vestibulares, lo que favorece su con-
tacto prematuro con las cúspides de los molares inferiores.
Ello comporta un gran riesgo de disfunción craneomandi-
bular y, eventualmente, pseudoartrosis maxilar. Por lo tanto
el ortodoncista debe manejar esta mecánica expansiva con
mucho cuidado y estar seguro de que las posiciones de las
cúspides no van a recidivar.
Es conveniente que los aparatos se fabriquen siempre
en el laboratorio a fin de conseguir una perfecta adaptación
al paladar, con lo que se evita el movimiento intrusivo pro-
ducido por la lengua (Fig. 4).
Por otra parte, los arcos deben ser totalmente pasivos para
que después de la cirugía no se desplacen las cúspides, y lo
suficientemente rígidos como para que controlen cualquier
cambio transversal. Es decir, se deben utilizar arcos rectan-
gulares gruesos.
En cualquier caso, la correcta oclusión con las cúspides
inferiores tras la intervención es el mejor tratamiento contra
la recidiva. Por ello, antes de la cirugía hay que confirmar que
las restauraciones o coronas hechas cuando el paciente pre-
sentaba otras relaciones oclusales no van a producir contac-
tos prematuros después de la intervención. Con muchísima
frecuencia hay que cambiar las coronas por otras provisio-
nales, con las caras oclusales preparadas para la nueva oclu-
sión y tallar o rehacer las amalgamas o composites.
También es necesario comprobar que no existen contactos
entre cúspides superiores y aletas de lirackets o tubos molares
inferiores. A veces la principal fuente de interferencias en la
nueva oclusión son los tubos redondos de las bandas superiores,
por lo que es recomendable quitarlos o, mejor aún, utilizar desde
el principio bandas que sólo tengan tubos rectangulares.
Mecánica Ortodó ncica en pacien tes de cirugia ortognática
FIGURA 4. A) Barra palatina mal adaptada al paladar favoreciendo la intrusión molar por presión lingual. B) Barra palatina realizada en el labo-
ratorio, bien adaptada al paladar y con un brazo asimétrico, para conseguir una compresión asimétrica. C) Aparato compuesto por Quad
Helix + barra palatina bien adaptado al paladar.
Expansión asimétrica
En la mayoría de las asimetrias existe compresión en una
hemiarcada y expansión en la otra, debido a la asimetría basa¡
mandibular o la asimetría glenoidea. Ello es debido a que los
movimientos funcionales de apertura y cierre no se reali-
zan en el plano sagital, sino en un plano oblicuo con respec-
to al mismo. Estos contactos oclusales patológicos en época
de crecimiento hacen que cambie la torsión correcta de los
dientes con respecto al hueso basa), o incluso que éste se
comprima o expansione.
Los ortodoncistas estamos acostumbrados a utilizar la
arcada contralateral como referencia para apoyar los elásti-
cos, para controlar la corrección y, en cierto modo, para mover
dicha arcada en dirección opuesta, a fin de que el recorrido
dentario de la arcada contralateral sea menor. Pues bien, todas
estas ayudas o referencias se pierden en el paciente quirúr-
gico. De hecho la arcada contralateral no sirve de apoyo para
los elásticos al no estar ubicada espacialmente donde debe-
ría estar (en muchos casos habrá que hacer en ella el mismo
movimiento y no el opuesto) (Fig. 5).
Tanto en mecánicas simétricas como asimétricas, el tra-
tamiento ortodóncico se simplifica mucho si se utilizan siem-
pre desde el principio arcos coordinados y rectangulares, lo
que permite iniciar muy precozmente el control de las tor-
siones. Posteriormente se van incrementando las fuerzas, ya
sea con arcos del mismo grosor o con grosores progresiva-
mente crecientes. Nunca se deben utilizar arcos reciclados,
ya que no aseguran una correcta coordinación.
En la fase en que se colocan los arcos de mayor grosor en
las dos arcadas hay que tomar impresiones de control para,
si fuera preciso, remodelar las amalgamas, cambiar coronas
por unas nuevas provisionales, y mejorar la altura de algún
bracket o banda.
Si todavía se observa un cierto grado de compresión o
expansión asimétrica se debe tratar, a ser posible, con los pro-
pios arcos, pero si es demasiado importante, mediante cual-
quier tipo de aparatología a dos bandas que permita expan-
sionar asimétricamente o que sirva de apoyo a los elásticos
••• 607
FIGURA 5. Existe una compresión en la zona posterior maxilar dere-
cha, pero también en la misma zona de la arcada mandibular.
utilizados para comprimir una hemiarcada. Esta mecánica
debe manejarse con mucho cuidado para que no produzca
intrusiones, como se verá más adelante (Fig. 4B).
Trípode de la oclusión
Un plano se define por tres puntos de tal forma que si se
incorpora un cuarto, puede aparecer inestabilidad en el plano.
Por ejemplo, una mesa de tres patas nunca cojea, un pro-
blema, por el contrario, muy frecuente en las mesas de cua-
tro patas.
Por tanto, para prevenir el eventual desarrollo de dis-
función craneomandihular, es conveniente -incluso obliga-
do- que el paciente pase a la cirugía con sus arcadas coor-
dinadas en base a 3 puntos oclusales exclusivamente, uno en
los incisivos y dos en los molares, teniendo que ser estos últi-
mos los contactos fijos y estables.
Muchas veces este objetivo resulta imposible, ya que la
colocación "adecuada" de los brackets y la secuencia de arcos
progresivos hacen que las cúspides se alineen en el mismo
plano y aparezcan numerosos contactos.
En principio, el que existieran muchos puntos de con-
tacto en el mismo plano daría estabilidad a la oclusión pero,
si esto no ocurre y hay alguna cúspide que contacta prema-
turamente, se debe cambiar el bracket o tallar la cúspide para
eliminar la interferencia. En el caso de que existan varios con-
608 ... M. Población

FIGURA 6 . A) Oclusión prequirúrgica de un caso de Clase III con elásticos de clase II. B) Modelos del mismo paciente enfrentados en Clase
1, poniendo de manifiesto el trípode de la oclusión posquirúrgica inmediata.

a
FIGURA 7. A) Ocusión en Clase 1 al iniciar el tratamiento. B) Oclusión en Clase II obtenida con el tratamiento ortodóncico prequirúrgico para
poder alcanzar los objetivos estéticos propuestos. C) Oclusión final en Clase 1. D,E) Cambios en el perfil. F,G) Cambios en la visión frontal.

tactos, es recomendable ubicar más hacia apical las bandas
de los molares para extruirlos ligeramente y evitar el con-
tacto patológico que irremediablemente provocaría una dis-
función craneomandibular (Fig. 6B).
3.1.2. Coordinación sagital
Las alteraciones vinculadas al crecimiento, en lo que al
plano sagital se refiere, se traducen en una compensación den-
taria encaminada a disminuir el resalte, ya sea negativo en las
Clases III, o positivo en las Clases 11. Es decir, linguo-versión
de los incisivos inferiores y vestíbulo-versión de los superio-
res en las Clases III, y vestíbulo-versión de los incisivos infe-
riores y linguo-versión de los superiores en las Clases II.
Lo esencial del tratamiento en este plano consiste en lo
que tradicionalmente se ha llamado "descompensar", es
decir, poner los dientes en una posición adecuada con res-
pecto a su hueso basal. Sin embargo hoy día, dado que el
plan de tratamiento se hace más en función de la estética
que de las posiciones "adecuadas" de las bases óseas, pare-
cería más indicado no hablar tanto de descompensación
como de "hacer coincidir el resalte dentario con el resalte
óseo" (Fig. 7).
Mecánica ortudóncica en pacientes de cirugía onogn tica ... 609

FIGURA S. El paciente inmediatamente antes de iniciar la intervención (A) y una vez finalizada ( II): se ha conseguido la normo-oclusión y el
equilibrio facial es ya evidente.

Si el resalte dentario no se corresponde con el óseo (el

cual normalmente es menor, debido a la tendencia natural
a la compensación), el desplazamiento maxilar quirúrgico
quedaría restringido en función del grado de resalte denta-
rio y no se podría realizar en su toda su magnitud, dificul-
tando la consecución de la deseable armonía facial.
Al principio del capítulo se decía que el cirujano pone las
bases óseas en una relación correcta y que ésta debe coinci-
dir con la normo-oclusión. Pues bien, en realidad sucede lo
contrario: el cirujano busca la normo-oclusión, la cual debe
coincidir con la situación de armonía facial (Fig. 8).
El avance maxilar es el movimiento que más cambia el
tercio medio de la cara, a la vez que produce un importan-
te rejuvenecimiento facial, pero se ve muy limitado por el
grado de resalte. De ahí la trascendencia del criterio adecuado FIGURA 9. Cambio en el perfil nasal por elevación y avance de la
punta de la nariz que va acompañada de una disminución del rebor-
del ortodoncista para conseguir ese resalte y su gran respon-
de nasal inferior. La nariz parece más pequeña y con menos caballe-
sabilidad en el resultado estético final de todo el procedi- te, efectos característicos del LeFort de avance maxilar.
miento.
Este concepto fundamental de aumentar el resalte negati-
vo en las Clases 111 y el positivo en las Clases 11 hace que se Por tanto, todas aquellas personas con narices aguileñas,
cambien los patrones convencionales en el manejo de los elás- reborde nasal inferior inclinado hacia el suelo y surcos naso-
ticos (Fig. 6A) y en la indicación de extracciones. genianos muy marcados, se benefician particularmente de
estos movimientos.
Extracciones de 4+4 Cuando no se puede conseguir el grado deseable de resal-
• Creación de resalte: el movimiento más utilizado en ciru- te con elásticos de Clase II, hay que practicar la extracción
gía ortognática es el de avance maxilar, que no sólo se reali- de los primeros bicúspides superiores (Fig. 10).
za en los casos de hipoplasia de dicho hueso. De hecho, como
se trata de un movimiento rejuvenecedor, se practican lige- • Grandes apiñamientos: las hipoplasias maxilares van
ros avances siempre que se puede. acompañadas con frecuencia de grandes apiñamientos. Cuan-
El avance maxilar tiene las siguientes repercusiones esté- do las bases óseas son más pequeñas de lo debido, las arca-
ticas (Fig. 9): das sólo aparecen alineadas si existe microdoncia. En el resto
a) Mantenimiento del ángulo nasolabial de los pacientes con un tamaño dentario normal, y más aún
b) Aumento de longitud y aplanamiento del labio supe- en aquellos que presentan macrodoncia, la hipoplasia maxi-
rior lar va irremediablemente unida a la discrepancia oseodenta-
c) Elevación de la punta de la nariz ría negativa. En la mayoría de estos casos hay que recurrir a
d) Disminución del reborde nasal inferior las extracciones para conseguir un adecuado alineamiento
e) Disminución de los surcos nasogenianos. y para obtener el resalte negativo necesario para la cirugía.
610
FIGURA 10. A) Oclusión prequirúrgica: se ha realizado la extraccion de los primeros bicúspides superiores para incrementar el resalte negati-
vo y poder alcanzar los objetivos estéticos faciales. B) Oclusión final. C-F) Cambios faciales.
Un factor que indudablemente también hay que tener
en cuenta es el tamaño de la nariz, lo que va a modular en
mayor o menor medida el grado de avance necesario en cada
paciente.
La clave del éxito es una buena predicción qu,e junto con
el oclusograma, nos permitirá diseñar la mecanica ortodón-
cica. Pero, en definitiva, es el buen hacer del ortodoncista,
particularmente en el manejo del anclaje para conseguir el
resalte adecuado, lo que conduce a la verdadera meta del tra-
tamiento: la armonía facial.
• Discrepancias oseodentarias sin apiñamiento: ya hemos
mencionado cómo la naturaleza tiende a compensar las defor-
midades dentofaciales produciendo grandes vestíbulo-ver-
siones que llegan a enmascarar discrepancias oseodentarias
importantes. Por otra parte, con bastante frecuencia el pacien-
te presenta sobreexpansión producida, por ejemplo, por una
macroglosia o por hiperplasia mandibular. Esta expansión
transversal maxilar puede pasar desapercibida hasta que no
se ponen los modelos iniciales en Clase 1 canina.
3.1.3. Coordinación vertical
Si tuviéramos que elegir una frase para describir la esen-
cia de la mecánica en cada plano del espacio, en el vertical
M. Población
sería "evitar las recidivas " o... "utilizarlas en nuestro propio
beneficio".
Esta filosofía se resume en los siguientes principios:
a) No extruir los dientes del sector anterior
Cualquier movimiento de extrusión incisal tiende a la
recidiva y comporta el riesgo de que, tras la cirugía, esa reci-
diva dentaria produzca una mordida abierta.
Para conseguir la estabilidad en el "trípode de la oclusión"
es necesario disponer de un contacto anterior, pero si para
ello el ortodoncista tiene que extruir los incisivos antes de la
cirugía o el cirujano tiene que anterorrotar la mandíbula y
aumentar la altura facial posterior en el acto quirúrgico, -movi-
mientos muy recidivantes-, se tendrá que plantear una ciru-
gía segmentaria. Es decir, un LeFort segmentado que permi-
ta dividir el plano oclusal en tres fragmentos y poder extniir
el segmento anterior junto con los incisivos, consiguiendo así
el resultado deseado de forma estable (Fig. 3). Un LeFort no
segmentado llevaría irremediablemente al fracaso en la esta-
bilidad oclusal, ya que en el acto quirúrgico habría que rea-
lizar una anterorrotación del fragmento distal o fragmento
donde no está el cóndilo (Fig. 11A y B). Todos los autores
coinciden en señalar que este movimiento es muy recidivante
ya que la musculatura de apertura produce una posterorro-
Mecánica ortodáncica en pacientes de cirugía ortognática ••• 611

1A B 1/
FIGURA 11. A) La mandíbula y la posición de los incisivos se modifican para
corregir el resalte mediante un movimiento de rotación horaria. B) El mismo
caso tras la intrusión de los incisivos inferiores. El movimiento de avance, reali-
zado para conseguir contacto en la zona anterior, produce una rotación antiho-
raria mandibular, un movimiento muy recidivante. C) Imagen clínica con la oclu-
sión preparada para el quirófano. La gran sobremordida no sólo evita la recidi-
va, sino que también contribuye a conseguir el trípode de la oclusión. D) Oclu-
sión postquirurgica.

tación de dicho fragmento en los meses posteriores a la ciru- c) No corregir la sobremordida

gía con la consiguiente mordida abierta.
b) No intruir los sectores laterales
Por la misma razón que no hay que extruir el sector ante-
rior en las mordidas abiertas, tampoco es aconsejable intruir
los sectores laterales antes de la cirugía, ya que se producirá
una recidiva postquirúrgica: la extrusión de las cúspides pos-
teriores después de la cirugía provocará una gran mordida
abierta anterior.
Ya se mencionó que los aparatos a dos bandas para expan-
dir el maxilar están casi proscritos en la ortodoncia prequi-
rúrgica porque pueden desencadenar DTM.
Pues bien, estos aparatos también comportan el riesgo
añadido de producir, como efecto indeseable, una intrusión
incontrolada debido a la presión que ejerce la lengua con-
tra los alambres palatinos, trasmitiendo una fuerza intrusi-
va sobres los molares. Como hay que retirar el aparato expan-
sor para la intervención, durante los meses posteriores a la
cirugía se producirá la extrusión de los dientes implicados,
con la consiguiente modificación de la oclusión. Y hay que
tener en cuenta que esta complicación no puede ser trata-
da de momento, ya que el paciente apenas es capaz de abrir
la boca. Cuando es imprescindible recurrir a la utilización de
uno de estos aparatos expansores a dos bandas, hay que mane-
jarlos con extremo cuidado y permitir la recidiva antes de la
cirugía. Es decir, se debe retirar el aparato varios meses antes
de la intervención para facilitar la posible recidiva vertical,
manteniendo, por supuesto, la expansión con arcos rígidos
y gruesos.
En diversas investigaciones en las que se han comparado
determinados valores cefalométricos en muestras de pacien-
tes tratados con cirugía ortognática que habían recidivado y
otros que no habían sufrido recidiva, se ha llegado a la con-
clusión de que nunca se debe aumentar la altura facial pos-
terior. Los resultados demuestran que cualquier movimiento
que ejerza una tracción inferior sobre la rama mandibular tien-
de a sacar el cóndilo de la fosa lo que, unido a la acción de la
musculatura de apertura y la tendencia a la recidiva, propicia
la inestabilidad del resultado, produciendo una mordida abier-
ta por posterorrotación mandibular (Fig. 11).
4. ORTODONCIA PREPARATORIA PARA EL
QUIRÓFANO
En esta fase, el tratamiento ortodóncico tiene que adap-
tarse a las necesidades impuestas por el acto quirúrgico e
incluir aquellas medidas dirigidas a prevenir posibles pro-
blemas, tanto en el curso de la intervención como en los meses
posteriores durante los cuales el paciente no puede abrir bien
la boca. Estas medidas son las siguientes ('T'abla III).
4.1. Embandar los segundos molares superiores (7+7),
pero sin incorporarlos al arco
En principio, durante el tratamiento prequirúrgico no se
embandan los segundos molares superiores, a menos que pro-
duzcan algún contacto que impida la coordinación de las
arcadas.
612
TABLA IIT. Protocolo de actuación en la fase preparatoria
para el quirófano
A. Embandar los segundos molares superiores.
B. Ligar la última banda a la anterior.
C. Retirar los botones linguales y cualquier otro elemento
adherido por lingual o palatino.
D. Colocación de "perchas" en los arcos.
E. Fotografías.
En un gran número de pacientes estos molares están fuera
del plano oclusal, ya que no han podido acceder al mismo
por falta de espacio. Tal falta de espacio hace que las cúspi-
des posteriores estén más intruidas que la anteriores (Fig.
12). Sin embargo esta situación favorece mucho al ortodon-
cista, entre cuyos objetivos fundamentales se encuentra el
evitar los temidos contactos posteriores. Ahora bien, a veces
el molar erupciona en los meses inmediatamente posterio-
res a la cirugía y, si la oclusión es inadecuada, el paciente
no es capaz de abrir la boca lo suficiente como para que se
pueda embandar una pieza tan posterior. Para evitar esta even-
tualidad, se deben embandar dichas piezas justo antes de la
cirugía, pero sin introducir el arco en el tubo para no pro-
ducir una extrusión indeseable en un período en el que tal
complicación debe evitarse por todos los medios.
4.2. Ligar bajo el arco la última banda a la anterior
Las fuerzas que se aplican en el quirófano son intensas.
Además se introducen en el campo numerosos instrumentos
que pueden despegar alguna banda o bracket. Si se despega la
última banda existe el riesgo de que se deslice por el arco y
caiga en el campo operatorio. Para evitar tal eventualidad es
aconsejable ligar en ocho el último molar al anterior (esta ope-
ración es aún más importante en los segundos molares supe-
riores que no están incorporados a ningún arco) (Fig. 13).
4.3. Retirar los botones linguales y cualquier otro
elemento adherido por lingual o palatino
Llegados a este punto del tratamiento, todos estos ele-
mentos ya no resultan necesarios y sin embargo pueden des-
prenderse durante la cirugía. Además, hay que tener en cuen-
ta que la inflamación postoperatoria de la cara se extiende
también a la lengua y dura varias semanas y en esa situa-
ción dichos elementos intrabucales pueden provocar lesio-
nes linguales muy molestas para el paciente.
4.4. Colocar las "perchas " en los arcos
Una de las funciones del tratamiento de ortodoncia es
la de servir como anclaje para las férulas quirúrgicas y la fija-
ción ijotermaxilar.
M. Población
FIGURA 12. Los segundos molares fuera del plano oclusal con las cús-
pides distales más elevadas que las vestibulares . Si se alinearan aqué-
llas podríamos generar contactos posteriores indeseables.
Para facilitar este proceso se sueldan o se ponen en el arco
ganchos verticales o "perchas" que permiten ligar las férulas
quirúrgicas a los maxilares o realizar el bloqueo intermaxi-
lar de forma inocua, es decir, sin transmitir fuerzas indesea-
das a la ranura del bracket (Fig. 7B).
Si no se utilizaran esos ganchos, se tendría que realizar la
fijación directamente entre los brackets, produciendo una
gran sobrecarga en los mismos con el consiguiente riesgo
de desadhesión. Esta eventualidad constituye una importante
complicación ya que, como se ha dicho, no es posible rece-
mentar brackets en el campo quirúrgico.
Tampoco se pueden realizar fijaciones de arco a arco,
puesto que las fuerzas necesarias para encajar las cúspides
en sus huellas, sobre todo en la zona posterior, son muy gran-
des e indefectiblemente deforman los arcos con el consi-
guiente movimiento indeseable de las piezas afectadas. Y no
podemos olvidar que es precisamente en el período pos-
quirúrgico inmediato cuando se necesita tina mayor estabi-
lidad oclusal.
5. ORTODONCIA POSTQUIRÚRGICA INMEDIATA
Es quizás la parte más comprometida en todo el trata-
miento ortodóncico, ya que en esta fase los elásticos no van
a mover dientes, sino huesos. En la mayoría de los pacien-
tes el proceso de osificación del callo de fractura dura alre-
dedor de 6 meses, aunque pueden existir variaciones por
exceso o por defecto. Durante ese tiempo, cualquier fuerza
intermaxilar que se realice remodelará dicho callo, algo que
debe tenerse muy en cuenta a la hora de poner los elásti-
cos. Sin embargo el ortodoncista también puede sacar parti-
do de ese fenómeno, fundamentalmente en dos sentidos:
a) Control de recidivas
Las recidivas de casi todas las técnicas quirúrgicas man-
dibulares tienden a manifestarse en forma de retrusión y pos-
terorrotación de la mandíbula. Por tanto los elásticos tendrán
Mecánica artodóncica en pacientes de cirugía ortognuitica
FIGURA 13. Arcadas en oclusión tras cirugía . Vemos cómo están liga-
dos en 8 los últimos molares , están colocadas las perchas y cómo el
bracket del # 13 se ha desperndido en el acto quirúrgico.
que ser cortos para reducir al máximo su efecto extrusivo:
verticales, en la zona anterior para impedir la posterorrota-
ción mandibular, y triangulares en la zona canina. Este dise-
ño es, en principio, el ideal en las técnicas bimaxilares, ya que
sólo mantiene la oclusión de forma pasiva. El riesgo de reci-
diva posquirúrgica es menor con dichas técnicas, ya que un
mayor número de músculos pierden el patrón funcional. Los
músculos no afectados por la cirugía, es decir, aquellos que
no han sufrido estiramiento con la nueva colocación espacial
de las bases óseas, una vez desaparecido el efecto anestésico,
recuperarán su patrón de comportamiento anterior. Sin
embargo, los que sí se han visto afectados tardan más en recu-
perar su patrón funcional adaptándose a la nueva posición.
Por tanto, en las semanas posteriores a la cirugía, las inter-
venciones bimaxilares tienden menos a la recidiva, por lo cual
es el momento ideal para realizar pequeñas correcciones si
fuesen necesarias. En su defecto, los elásticos pasivos y neu-
tros serían los más indicados.
Los elásticos deben tener un componente de Clase II en
los sectores laterales en los avances mandibulares y de clase
III en los avances maxilares, oponiendo así su acción a las
fuerzas musculares para evitar la recidiva.
b) Correcciones óseas
La fijación de los fragmentos óseos se realiza por medio
de miniplacas de titanio atornilladas al hueso. Hasta que se
produce la osificación de los dos fragmentos, al cabo de unos
seis meses, las fuerzas musculares tienden a desplazarlos, lo
que produce zonas de compresión y de distracción alrede-
dor de los tornillos. Como consecuencia, aparecen procesos
de reabsorción y aposición ósea como si de un movimiento
dentario se tratase.
Esta capacidad de producir o de reabsorber hueso se puede
aprovechar terapéuticamente por medio de la utilización de
elásticos, ya sea para contrarrestar las fuerzas musculares o
para corregir pequeñas asimetrías producidas en la inter-
... 613
FIGURA 14. Correción de la mínima asimetría mandibular residual
mediante elásticos. Se están moviendo huesos, no dientes!
vención quirúrgica. Después de la cirugía, es frecuente encon-
trar pequeñas latero-desviaciones mandibulares, bien por la
asimetría muscular prequirúrgica que comporta una ten-
dencia a la recuperación de la posición anterior, o bien por
pequeños errores en la técnica quirúrgica que se traducen en
una desviación de la línea media. La utilización de elásticos
de Clase II en un lado y de Clase III en el contralateral per-
mite solucionar este problema en la mayoría de los casos.
(Fig. 13).
Hay que tener en cuenta que los elásticos en la zona ante-
rior pueden bascular el maxilar y provocar sonrisa gingival.
También es importante considerar que si no hay contacto
lateral, la utilización de elásticos para cerrar la mordida abier-
ta durante los primeros meses, en los cuales no se ha pro-
ducido todavía la osificación completa, no se hará por extru-
sión del hueso alveolar, sino basculando lateralmente el maxi-
lar con la consiguiente asimetría en el plano oclusal y en la
sonrisa.
Como la tendencia a la recidiva debe detectarse precoz-
mente, las citas en el período postoperatorio inmediato han
de ser muy frecuentes. Al principio hay que ver al paciente
una vez a la semana, para después ir espaciando progresiva-
mente los controles hasta hacerlos mensuales a los 3 ó 4 meses.
Es muy recomendable que los pacientes empiecen a hacer
rehabilitación desde el segundo mes para incrementar la aper-
tura de boca y aumentar el tono muscular. Durante este perí-
odo el paciente suele mostrarse muy colaborador con la uti-
lización de los elásticos, entre otras razones porque se encuen-
tra mucho más cómodo con ellos. Todavía la inflamación y
las parestesias son grandes, y el paciente siente miedo de que
sus huesos faciales puedan moverse descontroladamente (por
ejemplo, el paciente nota que su mandíbula se mueve de
forma involuntaria cuando se desplaza o cambia de posición
la cabeza). Como se encuentra mucho más seguro con las
arcadas ferulizadas mediante elásticos, el ortodoncista puede
al fin comprobar lo que significa la "verdadera cobrboración"
en la utilización de los elásticos: los dientes realmente res-
ponden! (Fig. 14).

6. ORTODONCIA POSQUIRÚRGICA TARDÍA
Este período se inicia 6 meses después de la cirugía, cuan-
do el callo de fractura está formado en la enorme mayoría de
los pacientes, y se prolonga aproximadamente otros 6 meses.
Una vez que el paciente ha aprendido de nuevo a mor-
der sin desarrollar tensiones musculares ni contactos poste-
riores patológicos, causantes de distracciones laterales con-
dilares, comienza una nueva fase de tratamiento ortodónci-
co cuya mecánica es ya igual a la que se utiliza en ortodon-
cia convencional. Sin embargo, es fundamental que el orto-
doncista siga explorando los movimientos funcionales man-
dibulares y la simetría condilar del paciente.
Al retirar los arcos quirúrgicos se recomienda sustituirlos
por arcos rectangulares poco rígidos junto con elásticos ver-
ticales para ajustar la oclusión. Como muchos pacientes van
a precisar otros tratamientos odontológicos después de la ciru-
gía (prótesis, implantes, procedimientos de odontología esté-
tica), en este momento habrá que reconsiderar el conjunto de
las necesidades que se habían evaluado ya antes de la cinter-
vención. Para ello el ortodoncista entrará en contacto con los
distintos especialistas integrantes del equipo interdisciplinar
a fin de diseñar las medidas ortodóncicas necesarias (delimi-
tación definitiva de los espacios para prótesis, creación de
hueso para posteriores implantes o desplazamientos denta-
rios dirigidos a remodelar el margen gingival). De algún modo
el ortodoncista comienza una fase de "ortodoncia militar",
poniéndose a las órdenes de sus colegas (prostodoncista,
implantólogo, periodoncista, odontólogo conservador, etc.) en
función de las necesidades de cada paciente.
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 22 Técnicas quirúrgicas
Dolores Martínez Pérez
INTRODUCCIÓN
La cirugía ortognática comienza a mediados del siglo XIX.
Posiblemente la primera referencia a una técnica quirúrgica
dirigida a la corrección de la oclusión dentaria sea el artícu-
lo publicado por Hullihen en 1849(1), en el que describe la
realización de una osteotomía segmentaria mandibular por
vía intraoral para corregir un caso de mordida abierta ante-
rior secundaria a una quemadura cervical. Posteriormente,
en el libro de Angle publicado en 1907 se discute el trata-
miento quirúrgico de dos casos de retroposición mandibular
mediante osteotomias de cuerpo mandibular, uno de los cua-
les resultó un fracaso absoluto por necrosis casi total de la
mandíbula(-). Los pioneros de esta cirugía eran muy osados,
ya que no contaban con antibióticos, un buen apoyo anesté-
sico, ni con la instrumentación ni las medidas de esterilidad
necesarias. Durante años, el interés se centró sobre todo en
la cirugía del cuerpo mandibular. En 1921, Cohn-Stock intro-
dujo la cirugía maxilar anterior(') y en 1927, Wassmund des-
cribió la cirugía total maxilar''. Hacia los años 70 se reali-
zaron importantes avances en cirugía ortognática gracias a la
colaboración que se estableció entre cirujanos y ortodon-
cistas. Poco después se publicarían los textos clásicos de esta
especialidad escritos por Hinds y Kent (1972)U), por Epker
y Wolford (1980)(6), y por Bell, Profitt y White (1980)17).
Desde entonces las técnicas quirúrgicas han variado poco.
Sin embargo, se ha producido un giro importante en cuan-
to al concepto de restablecimiento de la armonía facial, con
especial hincapié en el mantenimiento de un aspecto salu-
dable y joven, que ha centrado gran parte de las actuaciones
sobre el maxilar. Por otra parte, la estabilidad postoperatoria
ha mejorado enormemente gracias a la estrecha colaboración
con el ortodoncista y a la introducción de materiales de este-
osíntesis rígida (placas y tornillos de titanio). En la última
década han comenzado a utilizarse placas y tornillos de mate-
riales reabsorbibles, especialmente indicados en la población
pediátrica ya que no limitan el crecimiento residual. Es de
esperar que en el futuro estos sistemas se vayan perfeccio-
nando y puedan utilizarse de forma generalizada también en
adultos.
Describir pormenorizadamente las diferentes técnicas
quirúrgicas utilizadas actualmente en cirugía ortognática
excedería los objetivos de este libro. Se hará únicamente una
descripción esquemática de las más importantes, ilustrándo-
las con casos clínicos significativos. Sin embargo, hay que
señalar que en muchos pacientes -en nuestra experiencia en
torno al 509% el tratamiento quirúrgico necesario para resol-
ver el problema exige la combinación de dos o más técnicas.
2. CIRUGÍA MANDIBULAR
Se han descrito múltiples modalidades de osteotomías
mandibulares. Inicialmente se limitaban al cuerpo mandi-
bular y se realizaban por vía intraoral. Posteriormente se hicie-
ron también sobre la rama mandibular por medio de abor-
dajes extraorales, hasta que el desarrollo de la instrumenta-
ción permitió la realización de las mismas por vía intraoral.
En el momento actual, la mayoría de los casos se resuelven
por vía intraoral y se actúa en la rama mandibular (osteoto-
mía sagital, osteotomías verticales) o sobre el mentón.
A continuación se describen las técnicas más utilizadas,
junto con otras que lo son menos pero que siguen vigentes
para determinados casos.
2.1.Osteotomía sagital (Obwegesser)
Consiste en separar la rama ascendente del cuerpo man-
dibular por medio de una osteotomía que la divide sagital-
mente separando la cortical interna, que queda unida al cuer-
po mandibular, de la cortical externa, que permanece junto
616 •••
FIGURA 1. Osteotomía sagita] mandibular (Ohwegesser).
con el cóndilo y la apófisis coronoides (Fig. Esta oste-
otomía permite realizar desplazamientos, tanto anteriores
como posteriores, de la mandíbula y es la técnica de elección
para conseguir avances mandibulares de hasta 12 mm. Tam-
bién puede utilizarse para el tratamiento de pequeñas asi-
metrías mandibulares. No produce rotación condilar en el
eje horizontal, pero requiere una correcta colocación del cón-
CASO 1. Paciente con hipoplasia mandibular tratada con avance mandibular por medio de osteotomia mandibular tipo Ohwege ssc r. A-C) Pre-
tratamiento. D-F) Postratamiento.
D. Martínez Prez
dilo en la fosa glenoidea. Comporta riesgo de daño tempo-
ral o permanente del nervio alveolar inferior, que permane-
ce con la cortical interna(").
Una vez que se han llevado a su nueva posición, los frag-
mentos mandibulares pueden fijarse por medio de placas y
tornillos, ya que existe un amplio contacto entre los mismos.
Por ello no es imprescindible el bloqueo intermaxilar{l1) (Caso
n 1.
2.2. Osteotomías verticales de la rama mandibular
Consisten en una sección vertical de la rama ascendente
mandibular por detrás del paquete vasculonervioso(12). El
trazo de osteotomía parte desde la escotadura sigmoidea diri-
giéndose, bien hacia el ángulo mandibular (osteotomía obli-
cua o de Letterman) (Fig. 2A) o bien hacia el margen poste-
rior de la rama mandibular (osteotomía subcondílea o de Hinds)
(Fig. 2B). Se obtienen así dos fragmentos: uno que incluye la
parte posterior de la rama junto con el cóndilo y el otro que
incluye la apófisis coronoides junto con la parte anterior de
la rama ascendente mandibular unida al cuerpo.
Estas osteotomías sólo pueden utilizarse para retroposi-
cionar la mandíbula, y su indicación principal es el trata-
miento del exceso mandibular. También resultan muy útiles
en las asimetrías mandibulares. Cuando éstas son muy impor-
tantes y para su corrección se requieren importantes movi-
mientos rotacionales, se puede combinar una osteotomía ver-
tical subcondílea en una rama mandibular con una osteoto-
mía sagita] en la rama que precisa avance.
Técnicas gncinirgicas
13
Desde el punto de vista técnico, las osteotomías verti-
cales subcondileas son más rápidas y sencillas que la oste-
otomía sagital de la rama y suponen mucho menos riesgo
de lesión del nervio dentario inferior. Sin embargo, el con-
tacto entre los fragmentos es bastante menor, por lo que
no permiten la utilización de fijación rígida, y general-
mente hay que realizar una fijación intermaxilar duran-
te los primeros 7-10 días seguida de la aplicación de gomas
ligeras.
Las osteotomías verticales de la rama mandibular produ-
cen cierta rotación condílea, ya que el fragmento proximal
se desplaza hacia fuera para permitir el retroceso mandibu-
lar. Sin embargo, es raro que los pacientes intervenidos con
estas técnicas desarrollen síntomas de disfunción temporo-
mandibular, por lo que si existe clínica articular antes de la
intervención resultan más recomendables que la osteotomía
sagital(13 .
En un principio las osteotomías verticales se realizaban
por medio de un abordaje extraoral que actualmente se ha
abandonado en pro de un abordaje intraoral. En algunas oca-
siones se recurre incluso a la vía endoscópica(' ).
••• 617
FIGURA 2. A) Osteotomía oblicua o de
Letterman. B) Osteotomía subcondilea
o de Hinds.
2.3. Osteotomía horizontal de la sínfisis o genioplastia
Estrictamente el término genioplastia describe cualquier
actuación realizada sobre el mentón, y abarcaría también la
inserción de prótesis aloplásticas (Fig. 3).
Una vez erupcionan los incisivos inferiores permanentes,
sus raíces y las de los caninos se encuentran por encima de
la línea imaginaria que uniría los dos orificios mentonianos.
Ello permite actuar quirúrgicamente sobre el hueso que queda
por debajo de dicha línea.
La osteotomía horizontal de la sínfisis posibilita todo tipo
de movimientos (centrado, avance, reducción y aumento).
Se realiza por vía intraoral y su versatilidad es asombrosa, ya
que permite la corrección de cualquier deformidad del men-
tón. Su indicación es únicamente estética( S 1' ).
La genioplastia se realiza con frecuencia como comple-
mento de otras intervenciones sobre el maxilar, la mandíbu-
la o la nariz (Caso n° 2).
2.4. Osteotomía en 1, invertida
Se trata de una osteotomía de la rama mandibular que
deja el cóndilo y la apófisis coronoides incluidos en el mismo
618 ...
CASO 2 . Paciente tratada por medio de osteotomía de Lefort 1 para
avance e intrusión maxilar y genioplastia de avance . A,B) Prequirúr-
gico. C,D) Postquirúrgico.
D. Maoinez I'érer
FIGt IRA 3. Dos formas de osteotomia
horizontal de la sínfisis o genioplastia.
fragmento . Inicialmente se comenzaron a practicar osteoto-
mías horizontales de rama pero, dado que comportaban una
tasa de recidivas muy elevada, se diseñaron variaciones como
las osteotomías en C yen L invertida (Fig. 4).
La osteotomía en L invertida puede realizarse por vía
intraoral . Sin embargo, como su principal indicación son aque-
llos casos en que se precisan avances mandibulares muy
importantes o movimientos combinados de avance y elon-
gación de la rama mandibular en los cuales se requiere la
interposición de un injerto óseo, la mayoría de los cirujanos
se inclinan por el abordaje extraoral.
2.5. Osteotomía de cuerpo mandibular
Está indicada en prognatismos muy severos o en casos en
que el cuerpo mandibular es desproporcionadamente gran-
de en comparación con la rama ascendente. Consiste en acor-
tar el cuerpo mandibular por delante de la salida del nervio
dentario por el agujero mentoniano (Fig. 5).
Se realiza por vía intraoral y requiere un espacio edén-
tulo, por lo que suele exigir la extracción de un premolar.
Esta intervención disminuye de forma importante el espa-
cio en el que se aloja la lengua('-), lo que puede comportar
repercusiones funcionales y modificaciones de la vía aérea
superior, además de favorecer cambios oclusales en el fren-
te anterior.
Técnicas quirúrgicas

A li FIGURA 4. A,13) Osteotomia

en 1. invertida (Trauner).

A 13 C

FIGURA S. Osteotomía de cuerpo mandibular . A•C) Esquema. D,E) Dos momentos del acto quirúrgico.
620 ...
FIGURA 6. O steotomía subapical mandibular anterior.
2.6. Osteotomía subapical
Existen tres variantes: la osteotomía subapical anterior
(Fig. 6), la posterior y la total. Estas modalidades de osteo-
tomía permiten la movilización de un fragmento dentoalve-
olar en cualquier dirección. Para evitar las lesiones pulpares
es fundamental mantener el trazo de la osteotomía al menos
5 mm por debajo de los ápices dentarios.
Las distintas variantes de osteotomía subapical requieren
un estudio y cirugía de modelos muy precisos, ya que la esta-
bilización postquirúrgica se realiza con tina férula que debe
encajar perfectamente. Hoy en día se utiliza sobre todo la
osteotomía subapical anterior que está indicada en el trata-
miento de las biprotrusiones, tan frecuentes en la raza orien-
tahWI"d, ya que con los tratamientos de ortodoncia las técni-
cas posterior y total tienen escasas indicaciones.
3. CIRUGÍA MAXILAR
Las osteotomías utilizadas para la corrección de las ano-
malías del tercio medio facial históricamente se han asimi-
lado con la clasificación de las fracturas del tercio medio facial
de Guerin-Le Fort. En la práctica, la mayoría cíe los casos
se resuelven con osteotomías de Le Fort 1 y sus variantes (Le
Fort 1 segmentado, Le Fort 1 cuadrangular, Le Fort II cua-
drangular), dado que son técnicas versátiles, sencillas y que
se realizan por vía intraoral, a diferencia de las osteotomías
de Le Fort II y 111 que requieren abordajes extraorales.
3.1.Osteotomía de Le Fort 1
Fue aplicada por primera vez para la corrección de una
maloclusión por Wassmund en 1927!41 en un paciente que
presentaba mordida abierta anterior. Axhausen fue el pri-
mero que utilizó esta técnica para avanzar el maxilar(-°).
Representa la técnica más importante en cirugía ortog-
nática, ya que sus numerosas aplicaciones permiten resolver
D. \,Iarti?ze-- Pérez
una gran variedad de problemas tanto estéticos como fun-
cionales. No suele producir complicaciones, y cuando éstas
ocurren generalmente son de índole vascular. De hecho, los
estudios de Bell y Fonseca''-'i demostraron que el maxilar
puede reposicionarse con libertad siempre que se preserve
un pedículo de tejido blando extenso.
3.1.1. Indicaciones
La osteotomía de Le Fort 1 puede utilizarse para intruir,
avanzar y elongar el maxilar y resulta imprescindible para el
tratamiento de las mordidas abiertas. En los problemas sagi-
tales es necesario además segmentar el maxilar (Le Fort 1 seg-
mentado).
Se reserva el término Le Fort 1 para denominar la osteo-
tomía inferior al nervio infraorbitario y medial a la sutura
cigomático maxilar (Fig. 7). El trazo pasa por la porción
inferior de la apertura piriforme y los huesos maxilares y
palatinos que forman el suelo de las fosas nasales y el pala-
dar duro. Posteriormente se extiende a la hendidura pteri-
gomaxilar. De este modo la osteotomía de Le Fort 1 afecta
a las cuatro paredes del seno maxilar bajo el cornete infe-
rior. El tabique cartilaginoso y óseo se desprende del maxi-
lar y del hueso palatino por su parte más caudal. Una vez
posicionado, el maxilar se fija por medio de miniplacas y
tornillos.
El avance maxilar comporta como efecto secundario un
ensanchamiento de la base nasal que puede evitarse reali-
zando una cincha alar mediante una sutura permanente duran-
te el acto quirúrgico. También se incrementa el ángulo naso-
labial, pero este efecto, al contrario que el anterior, suele
ser estéticamente favorable (Caso n° 3).
3.2. Osteotomía de Le Fort 1 cuadrangular
La técnica que hoy en día se conoce como Le Fort 1 cua-
drangular fue descrita por Obwegesser(22) como una osteo-
tomía de Le Fort 1 "lo rníu alta posible" con un trazo que, desde
Técnicas quirúrgicas ••• 621

FIGURA 7. Osteotomía de LeFort 1

para avance maxilar.

CASO 3. Paciente con mordida abierta anterior tratado por medio de

una osteotomía de Le Fort 1 segmentada. A) Prequirúrgico. B) Post-
quirúrgico.
FIGURA S. Le Fort 1 cuadrangular.

la tuberosidad, se extiende por debajo del foramen infraor-

bitario (Fig. 8).
Está indicada en pacientes con hipoplasia maxilar y cigo-
mática, oclusión de clase III y proyección nasal normal. Per-
mite también correcciones verticales y transversales.

3.3. Osteotomía Le Fort II cuadrangular

Es similar a la osteotomía de Le Fort 1 cuadrangular, pero
incluye además el reborde infraorbitarioi-'i (Fig. 9). Las indi-
caciones son superponibles a las descritas para la técnica de
Le Fort I cuadrangular, exceptuando que está contraindi-
cada cuando se precisa la corrección de un déficit trans-
versal o vertical mayor de 5 mm, ya que alteraría la estéti-
ca naso-orbitaria. Esta técnica supone un mayor riesgo de
lesión del nervio infraorbitario que la (le Le Fort 1 cua-
drangular. FIGURA 9.Osteotomía Le Fort II cuadrangular.
(i27 ...
FIGURA 10. Osteotomía maxilar anterior.
FIGURA I I. A,B) Expansión maxilar quirúrgicamente asistida.
3.4. Osteotomías segmentarias maxilares
Las osteotomías segmentarias se realizaban mucho antes
de que se extendiese el uso de la osteotomía maxilar com-
pleta.
La osteotomia maxilar anterior (Fig. 10) permite mejo-
rar la oclusión pero a expensas de la estética facial. Hoy en
día sus indicaciones se limitan a la corrección de la mordi-
da abierta anterior y de la protrusión himaxilar.
La osteotomía segmentaria posterior (Schuchardt) con-
siste en una osteotomía dentoalveolar maxilar posterior. Su
indicación fundamental es la impactación del segmento maxi-
lar posterior con el fin de cerrar una mordida abierta y acor-
tar la altura facial.
3.5. Expansión maxilar asistida quirúrgicamente
En el tratamiento de las deformidades dentofaciales es
muy importante tener en cuenta la dimensión transversal,''
Durante la primera década de la vida la expansión maxilar se
puede realizar de forma rápida y fiable mediante distintas téc-
D..\hirtinez Pére`
picas de ortopedia dentofacial que forman parte del arma-
mentario terapéutico de la ortodoncia convencional . Sin embar-
go, a partir de la segunda década de la vida las suturas se hacen
más resistentes a los movimientos ortopédicos, por lo que que
es necesario recurrir a las técnicas de expansión maxilar asis-
tida quirúrgicamente . Dado que todos los arbotantes maxila-
res ofrecen resistencia a la expansión transversal , se recomienda
la osteotomía de Le Fort 1 subtotal , con inserción de un sis-
tema de expansión palatina con tornillo que se activa intra-
operatoriamente para empezar a expandir después de forma
gradual a partir del 4°-5" día postoperatorio ( Fig. 11).
3.6. Osteotomía de Le Fort 11
La osteotomía de Le Fort II clásica es similar a la de Le
Fort 1 pero incluye el proceso frontal del maxilar hasta la sutu-
ra Pronto-maxilar, los huesos nasales hasta la sutura naco-fron-
tal y el complejo nasal-cartilaginoso en su totalidad (Fig. 12).
Fue introducida para el tratamiento de la hipoplasia naso-
maxilar. Permite sólo los desplazamientos inferiores y ante-
Técnicas yuinirgicrs
riores, siendo muy difíciles los movimientos de rotación. Sus
indicaciones se limitan generalmente al síndrome de Bin-
der y a determinados casos de fisuras labiales(25), ya que en
la mayor de las hipoplasias nasomaxilares se pueden obtener
resultados similares con una osteotomía de Le Fort 1 modi-
ficada o con técnicas auxiliares.
3.7. Osteotomía de Le Fort III
La osteotomía de Le Fort III y sus variantes se han dise-
ñ ado para avanzar la totalidad del tercio medio facial ' , ? ( Fig.
13). Por tanto, su indicación fundamental es la hipoplasia
maxilar total tanto en la dimensión anteroposterior como en
la vertical . El factor clave que determina la necesidad de una
osteotomía de Le Fort III es el grado de proptosis.
FIGURA 12. Le Fort II.
FICE'RA 13. LeFort 111.
4. TÉCNICAS COMBINADAS
Como se decía al principio del capítulo, aproximadamente
la mitad de los casos de cirugía ortognática se tratan median-
te procedimientos combinados (Fig. 14). Son particularmen-
te frecuentes las combinaciones de la osteotomía de Le Fort
1 para avance y/o intrusión maxilar y técnicas mandibulares
como el Hinds u Obwegesser para retrusión o avance man-
dibular (o ambas cosas en algunas asimetrías mandibulares).
Concretamente para el tratamiento quirúrgico de la apnea
obstructiva del sueño, se utiliza una técnica combinada de
avance maxilar (Le Fort 1), avance mandibular (osteotomía
sagital de Obwegesser) y genioplastia de avance. Los casos n°
4, 5, 6 y 7 ilustran distintos tipos de operaciones combinadas.
624 ... D. Martínez Pérez

FIGURA 14. A, B) Telerradiografía lateral de un paciente con una importante hi )plasia nasomaxilar e hipe plasia mandibular tratado median-
te avance maxilar tipo LeFort II y osteotomía mandibular sagital.

CASO 4. Paciente tratada por medio de una osteotomía de LeFort 1 para avance maxilar y osteotomía subcondilea para retrusión mandibular.
A,B) Imágenes faciales frontales pre y postratamiento, respectivamente. C,D) Perfil facial pre y post-tratamiento, respectivamente. E-G) Foto-
grafías intraorales pretratamiento. 11-1) Fotografías intraorales postratamiento.
 Técnicas quirúrgicas ... 625

CASO 5. Asimetría facial tratada mediante cirugía himaxilar: LeFort 1 y osteotomia subcondílea. A-C) Prequirúrgico. 1)•F.) Postquirúrgico.
F) Dos años después de concluido el tratamiento.

I
CASO 6. Paciente tratada mediante intrusión maxilar , avance mandibular por medio de osteotomia igital y genioplastia . A,3) Precirugía.
C,D) Postcirugia.

CASO 7. Paciente tratado mediante osteotomía de Le Fort 1 de avance maxilar y retrusión mandibular por medio de osteotomía subcondílea.
.\,B) Prequirúrgiio. C,D) Postquirúrgico.
6 26...
FAd
CASO 8. Paciente tratada con intrusión maxilar, avance mandibular
y genioplastia de avance. A) Prequirúrgico. B) Postquirúrgico.
FIGURA 1 S. Distracción de fémur.
Además de combinar distintas osteotomías, el cirujano
puede realizar otras técnicas complementarias para obte-
ner un mejor resultado estético global. Las más frecuen-
tes son las lipectomías submental o de la bola de Bichat, el
aumento de pómulos mediante injertos autólogos o próte-
sis aloplásticas, la otoplastia y la rinoplastia. El caso n° 8,
tratado mediante una técnica combinada de avance bima-
xilar, intrusión maxilar y genioplastia podría complemen-
tarse con una lipectomía suhmental. El caso n° 9, tratado
mediante un Le Fort 1 de descenso y avance, necesitaría una
rinoplastia.
D. ,\lartinez Pérez
CASO 9. Paciente tratada con descenso v avance maxilar mediante
osteotomía de LeFort 1. A) Prequirúrgico. B) Postquirúrgico.
5. DISTRACCIÓN OSTEOGÉNICA
La distracción osteogénica consiste en la aplicación de una
fuerza lenta de tracción entre dos fragmentos óseos con la
finalidad de que se produzca nuevo hueso y otros tejidos.
La primera distracción ósea la realizó Codivilla en 190512-1
para elongar un fémur (Fig. 15). Inicialmente la tracción se
realizaba sobre la escayola, lo que daba lugar a múltiples com-
plicaciones de carácter infeccioso, necrosis de la piel, etc.
Por este motivo se abandonó temporalmente esta técnica hasta
que en 1954 Iliziarov introdujo el concepto de osteogénesis
por tensión para el tratamiento de las fracturas de huesos lar-
gos con defectos segmentariosi's!. Unos quince años después
aplicó la misma técnica para la elongación de huesos cortos.
La aplicación de estos principios para el tratamiento de las
deformidades faciales se debe a Snyder, que en 1972 publicó
un estudio de distracción mandibular realizado en perros(29ii.
En 1989, un grupo de cirujanos del equipo del Dr. J. McCarthy
realizaría la primera distracción mandibular en un niño de 18
meses de edad con microsomía hemifacial('" ).
En el momento actual la distracción osteogénica consti-
tuye un arma terapéutica muy importante que permite obte-
ner hueso donde no existía, algo impensable para ortodon-
cistas y cirujanos hace apenas unas décadas. Sin embargo el
éxito de estos procedimientos en el tratamiento de las defor-
midades dentofaciales exige un profundo conocimiento de
los principios fisiológicos en que se sustenta, no sólo por parte
de los cirujanos maxilofaciales encargados cíe realizar la inter-
vención, sino igualmente por parte de los ortodoncistas que
desempeñan un papel fundamental en el diagnóstico, deci-
sión terapéutica y control postoperatorio.
5.1. Principios y procedimiento
El mérito del Dr. llizarov estriba no sólo en la introduc-
ción de la técnica, sino en la comprensión de los principios
fisiológicos y biológicos de la distracción('-" 11-11):
Técnicas quirúrgicas
1) Preservación de la médula ósea.
2) Preservación del periostio y el aporte sanguíneo.
3) Distracción gradual a razón de 1 mm/día.
4) Fijación estable tras la distracción.
Técnicamente el procedimiento es sencillo. Tras realizar
un corte próximo a la zona hipoplásica (osteotomía/corti-
cotomi.a) respetando el aporte sanguíneo, se introduce el
distractor teniendo en cuenta que su posición va a dete-
terminar el vector de fuerza y, en consecuencia, la direc-
ción del crecimiento óseo. A continuación, se deja pasar un
periodo de tiempo para garantizar la formación de un callo
o puente fibrovascular (período de latencia), transcurrido el
cual se van separando los extremos óseos activando gra-
dualmente el distractor a una distancia específica por día
(tasa y ritmo). Una vez que se ha obtenido la cantidad de
hueso planeada, se interrumpe el proceso de distracción y
se deja consolidar el nuevo tejido durante un periodo de
tiempo al menos igual al invertido en la distracción (perio-
do de consolidación).
En la técnica inicialmente descrita por Ilizarov para las
extremidades había que preservar el hueso esponjoso y su
vascularización, el período de latencia recomendado era
de 5 días y la distracción se realizaba a razón de 1 mm/día
dividida en tres o cuatro activaciones de 0,25 mm cada 6
horas. Idealmente la fuerza debía ser continua. Sin embar-
go, dado que la cara es un territorio muy vascularizado,
estos principios pueden modificarse y la osteotomía puede
ser completa. Por lo general, en distracción maxilofacial
también se suele dejar un periodo de latencia de tinos cinco
días, aunque este periodo depende de la edad del pacien-
te, pudiendo reducirse a dos días en los más jóvenes. En
cualquier caso, es fundamental que se forme un buen callo
para que el hueso formado mantenga una morfología y
volumen adecuados. La tasa de 1 mm/día suele ser ade-
cuada si bien en niños de corta edad puede aumentarse
hasta 1,5-2 mm/día.
La consolidación debe mantenerse hasta que la cortical
regenerada se visualice radiográficamente y se compruebe la
capacidad funcional del nuevo hueso.
5.2. Fisiología
Los estudios de Karp(3'J han demostrado que inicial-
mente se forma un tejido fibrovascular con las fibras colá-
genas dispuestas en paralelo al vector de la fuerza. Tras el
periodo de distracción, este tejido da lugar a una matriz
ósea con osificación centrípeta (la osificación comienza late-
ralmente y va progresando hacia el centro). El hueso y su
periostio actúan como un molde para la síntesis ósea, que
finalmente origina un tejido totalmente indistinguible del
original circundante.
Durante el periodo de generación de nuevo hueso se pro-
duce un incremento importante de la vascularización local,
... 627
FIGURA 16. Distractor mandibular unidireccional externo de Molina.
responsable de los efectos beneficiosos de la distracción sobre
la curación de osteomielitis y problemas de consolidación en
zonas de corticotomía y en hueso irradiados 3NNN.
La mandíbula continúa creciendo después de la distrac-
ción. El potencial de crecimiento de una mandíbula hipo-
plásica es variable y depende de la expresión cíe la deformi-
dad original, pero en términos generales se recomienda sobre-
corregir la deformidad en mayor grado cuanto más joven sea
el paciente13').
Una de las grandes ventajas de la distracción frente a la
cirugía ortognática convencional es el crecimiento simultá-
neo de las partes blandas, lo que conlleva un menor número
de recidivas. También supone una intervención de menor
morbilidad ya que no hay necesidad de tomar injertos.
5.3. Indicaciones
Inicialmente, se realizaron distracciones mandibulares en
casos de microsomía hemifacial y síndrome de Nager en
niños(38j. Posteriormente los avances en este campo se fue-
ron sucediendo de forma vertiginosa, el concepto de dis-
tracción ósea se aplicó también al maxilar superior y al ter-
cio superior de la cara.
La distracción en la mandíbula presenta algunas particu-
laridades, entre las que se cuenta la remodelación favorable
de la articulación temporomandibular que se obtiene en
los casos de microsomía hemifacial. Además se preserva la
sensibilidad nerviosa por elongación del nervio dentario infe-
rior, si bien es cierto que a veces se producen disestesias que
obligan a frenar el ritmo de la distracción y que guardan rela-
ción con la anatomía de la mandíbula, la corticotomía, el ali-
neamiento de los segmentos, la colocación de los tornillos y
su tasa de activación.
En la mandíbula la distracción se ha aplicado tanto en
el cuerpo y la rama, como en las regiones sinfisaria y alveo-
lar. Los distractores mandibulares pueden ser externos e inter-
nos, un¡ o multidireccionales (Fig. 16).
628 ...
FIGURA 17. Distracción maxilar con máscara facial.
En el maxilar la distracción también está orientada a la
expansión y al avance (Fig. 17).
En realidad, la expansión palatina asistida quirúrgicamente
que permite resolver las mordidas cruzadas posteriores en
adultos se basa en los principios de la osteogénesis por dis-
tracción. Estos procedimientos resultan especialmente útiles
en los casos de labio y paladar hendido en los que, si se rea-
liza una osteotomía de Le Fort, la cicatrización puede difi-
cultar la movilización deseada. En el maxilar se emplean asi-
mismo distractores tanto internos como externos (máscara
de Petit-Delaire o RED-appliance).
Finalmente, también se pueden realizar procedimientos
combinados de distracción máxilo-mandihular simultánea,
en los cuales la tensión de la distracción mandibular se trans-
mite al maxilar por medio de un bloqueo intermaxilar('l En
los últimos años, y a medida que las técnicas de distracción
se van perfeccionando, van surgiendo nuevas aplicaciones que
permiten resolver discrepancias esqueléticas y que son de
utilidad en diferentes disciplinas. Así, en implantología esta
O. Martínez Pérez
FIGURA 18. Reconstrucción mandibular por medio de distracción
(transporte óseo) en una paciente a la que se habia extirpado un tumor
odontogénico.
modalidad de osteogénesis puede resultar muy útil para
aumentar la cresta o resolver defectos alveolares sin tener
que recurrir a los injertos('"). También se ha sugerido la uti-
lización de un pequeño distractor para aumentar la dimen-
sión vertical de la cresta en casos de anquilosis posttraumá-
tica de incisivos en niños pequeños. En estos casos la deten-
ción del crecimiento alveolar en la zona de la anquilosis hace
que aparezcan importantes escalones entre el diente anqui-
losado y los adyacentes(41) por déficit vertical de hueso alve-
olar.
En definitiva, parece que la osteogénesis por distracción
tendrá un futuro muy prometedor ampliando cada vez más
sus indicaciones (Fig. 18). En cuanto a su presente, sus ven-
tajas son incontrovertibles pero frente a los que piensan que
la distracción acabará por relegar a un segundo plano a la
cirugía ortognática convencional en determinados casos, hay
que argumentar también sus desventajas, particularmente la
falta de precisión en los resultados, cl tiempo invertido en
conseguirlos, la necesidad de colaboración por parte del
paciente (al menos por ahora) y, en algunos casos, las secue-
las cicatriciales.
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 23 Fisuras labiopalatinas
Margarita Varela, Dolores Martínez Pérez
1. INTRODUCCIÓN
La definición, el análisis etiopatogénico y el tratamiento
de la fisura labiopalatina (FLP) -la malformación craneofa-
cial que va a encontrar el ortodoncista con mayor frecuen-
cia- han estado marcados históricamente por la controver-
sia y aun en la actualidad persisten muchos puntos de desa-
cuerdo entre los expertos.
El término fisura se define como 'Apertura alargada, espe-
cialmente la que se produce en el embrión, que se deriva de una
falta de fusión de determinadas partes durante el desarrollo
embrionario" 11. Esta definición general se refiere a una pato-
logía muy compleja en la que lo morfogenético y lo funcio-
nal adaptativo intervienen con un protagonismo variable
en cada caso. Tal heterogeneidad dificulta la propuesta de sis-
temas de clasificación consensuados lo que, junto con la com-
petencia entre los equipos que han dictado las diferentes pau-
tas de tratamiento y la ausencia de estudios longitudinales
verdaderamente "neutrales", ha hecho que todavía no con-
temos con protocolos diagnósticos, y sobre todo terapéuti-
cos, de aceptación general.
El paciente con FLP presenta en mayor o menor medi-
da alteraciones anatómicas y funcionales que interfieren con
su capacidad de alimentarse, hablar u oír normalmente, a lo
que se añade un compromiso estético a veces muy grave. Por
todo ello, y debido a su frecuencia, la FLP probablemente sea
el paradigma de la patología congénita dentofacial que requie-
re una colaboración particularmente estrecha entre distintos
especialistas médicos y odontoestomatológicos.
El tratamiento de estos pacientes, que comienza poco des-
pués del nacimiento y se prolonga hasta bien entrada la vida
adulta, va dirigido a(2):
- Reparar la alteración morfológica.
- Facilitar la alimentación, especialmente durante la lac-
tancia, y permitir el desarrollo de un lenguaje normal
sin pérdida de capacidad auditiva.
- Evitar la afectación del crecimiento maxilofacial y de
la arcada dentaria superior.
Para conseguir esos fines, el paciente fisurado va a preci-
sar a lo largo de su vida numerosos procedimientos de ciru-
gía maxilofacial, otorrinolaringología, logoterapia, ortodon-
cia, periodoncia, odontología conservadora y prostodoncia.
Debido a la genuina heterogeneidad de las fisuras ora-
les, con frecuencia tiene que intervenir también el genetista,
tanto en el proceso de filiación como, posteriormente, en el
consejo genético. Por otra parte, la afectación, a veces graví-
sima, de la estética facial y la imposibilidad de resolver total-
mente las secuelas del trastorno, producen en el propio pacien-
te y en su familia un gran impacto emocional acompañado
de intensos sentimientos de frustración que puede hacer nece-
saria la intervención de expertos en salud mental.
Todo ello supone una agotadora carrera de obstáculos para
el paciente y sus padres, además de exigir una gran coordi-
nación entre los profesionales implicados. Sin embargo, la satis-
facción que produce la rehabilitación de estos niños a ellos
mismos, a su familia y a los especialistas que han sido sus artí-
fices, justifica sobradamente cualquier esfuerzo (Fig. 1).
En el presente capítulo se abordarán aquellos aspectos de
las FLP que más incumben al odontoestomatólogo y parti-
cularmente al ortodoncista, a fin de clarificar la participación
de ambos en los equipos interdisciplinarios encargados del
tratamiento de estos pacientes. La secuencia de actuación de
los diferentes expertos y la importancia relativa de sus res-
pectivas contribuciones van a depender, por una parte, de
la gravedad de las alteraciones, y por otra de la filosofía tera-
péutica del equipo ya que, como veremos a lo largo del capí-
tulo, existen discrepancias notables sobre aspectos funda-
mentales del tratamiento de esta patología. En cualquier caso,
todos los profesionales implicados en la atención médica y
odontológica del paciente fisurado deben conocer las carac-
terísticas básicas del síndrome y comprender y apreciar las
aportaciones de los restantes miembros del equipo.
632 •••
FIGURA 1. El recién nacido afectado por una fisura labiopalatina presenta grandes alteraciones funcionales junto con una deformidad facial, a
veces dramática, que puede cambiar espectacularmente con las primeras intervenciones. A,B) Fisura labiopalatina unilateral completa en la pri-
mera semana de vida. C,D) Después de la cirugía primaria.
2. DESARROLLO EMBRIOLÓGICO Y
CRECIMIENTO DE LA CARA EN EL FISl1RADO
El conocimiento de la embriología y el crecimiento y desa-
rrollo maxilofaciales del individuo normal y el paciente fisu-
ra(1013) es fundamental para poder establecer las bases de
un tratamiento interdisciplinar adecuado, y por tanto debe
ser adquirido por todos los especialistas implicados.
La formación de la cara viene determinada en gran medi-
da por la información que proviene de las células de la cres-
ta neural. Estas células se originan en los extremos laterales
de la placa neural y migran a localizaciones subepiteliales,
bien lateralmente bajo el epitelio de superficie, o bien infe-
riormente junto al tubo neural. Las migraciones en la cabe-
za del embrión humano tienen lugar en el día gestacional
22°. A medida que las células crestales pierden el patrón epi-
telial del ectodermo, van adoptando un aspecto mesenqui-
mal. Las células crestales que migran a los lados del tubo neu-
ral dan lugar a los sistemas nervioso periférico y musculo-
esquelético, las que migran bajo el ectodermo en el tronco
originan células pigmentarias, pero las que se dirigen a la
región de la cabeza y el cuello forman una gran variedad de
tejidos distintos óseos, musculares y conectivos-ectomesen-
quimales incluyendo también los dientes0).
La morfogénesis facial comienza hacia el final de la cuar-
ta semana con el crecimiento de cinco prominencias o pro-
cesos formados principalmente por el primer par de arcos bran-
quiales y que van a rodear el estomodeo o boca primitiva (capí-
tulo 24). Son el proceso frontonasal, y los procesos pares maxi-
lares y mandibulares que están compuestos por mesénquima
rodeado por epitelio oral. Estos procesos, poblados por célu-
las de la cresta neural, proliferan y se fusionan para formar la
cara. Un elemento clave es la aparición de las dos placodas olfa-
torias, unos engrosamientos de epitelio columnar que surgen
a ambos lados de la prominencia frontonasal cuando el embrión
mide de 6 a 6,5 mm. Ambas placodas están separadas por el
1'vI. Varela, D. Mar^ inez Pérez
area interplacodal y se irán transformando primero en las hen-
diduras nasales y después en los tubos nasales().
En las siguientes dos semanas el proceso frontonasal da
lugar a los procesos pares nasales mediales y laterales que
rodean las fosas nasales y se fusionan entre sí y con los pro-
cesos maxilares para formar la nariz, el filtrum del labio supe-
rior, el alveolo y el paladar primario.
El labio inferior y la mandíbula se forman por la fusión de
los procesos mandibulares. El paladar primario crea la sepa-
ración inicial entre las cavidades nasal y oral en desarrollo y
origina una gran parte del labio superior, el reborde dentoal-
veolar asociado y a la porción del paladar duro anterior al fora-
men incisivo. En la región posterior, los procesos maxilares
dan lugar a sendos procesos palatinos que se fusionan tam-
bién entre sí para originar el paladar secundario en la sexta
semana de gestación"'). El paladar secundario completa la sepa-
ración entre las cavidades nasal y oral, originando la mayor
parte del paladar duro y la totalidad del paladar blando.
La fusión de las distintas protuberancias faciales se com-
pleta cuando el embrión mide alrededor de 17 mm, en torno
a la 7' semana de gestación. En las zonas de fusión de los dis-
tintos procesos quedan pliegues cuyos vestigios se observan
en la cara totalmente formada. Los defectos parciales o tota-
les de la fusión conducen a la aparición de fisuras (Fig. 2):
- Por un defecto en la fusión del proceso maxilar con el
nasal medial, un¡ o bilateralmente, por delante del fora-
men incisivo, y/o
- Por un defecto en la fusión de los procesos palatinos
por detrás del foramen incisivo.
Los defectos de fusión de los procesos mandibulares ori-
ginan las fisuras mandibulares, muchísimo más raras.
Estos defectos pueden estar mediados por tres mecanis-
mos,-):
- Crecimiento insuficiente -y, en consecuencia, imposi-
bilidad de contacto- de los procesos que tienen que
fusionarse.
Fisuras labiopalatinas
FIGURA 2. En torno a la 7a semana de gestación se completa la fusión de las distintas protuberancias faciales; en las zonas de fusión de los
distintos procesos quedan pliegues cuyos vestigios se observan en la cara totalmente formada. Los defectos parciales o totales de la fusión con-
ducen a la aparición de fisuras. Hio: hendidura interorbitaria; at:area triangular; hin: hendidura internasal; pin: proceso maxilar; pnm: proceso nasal
medio: in: proceso mandibular.
Falta de adhesión de las células ectodérmicas en la zona
de fusión (aunque los procesos contactan, no se pro-
ducen las capas epiteliales y el mesénquima no puede
penetrar a su través).
Falta de degeneración celular en el ectodermo de la
lámina epitelial con persistencia de su membrana basal.
La lámina se abriría de nuevo formando una hendidu-
ra anormal o fisura, tal como sucede normalmente para
la formación de los orificios nasales externos y de la
hendidura palpebral.
Los procesos de fusión del paladar primario comienzan a
nivel del suelo de la nariz y continúan hacia delante y hacia
abajo. Los defectos varían, por tanto, desde pequeñas micro-
formas con asiento en el bermellón labial, el labio o la nari-
na, hasta una fisura labioalveolar completa un¡ o bilateral.
Por el contrario, la fusión del paladar secundario progre-
sa desde el foramen incisivo hacia atrás y sus defectos pue-
den variar, desde una simple úvula bífida o una fisura simple
del paladar, hasta una fisura completa del paladar duro y blan-
do, pasando por los casos submucosos en los que, existiendo
falta de continuidad a nivel muscular y óseo, la mucosa se
encuentra íntegra.
El crecimiento de los primordios faciales parece estar
mediado por unos mecanismos similares a los del creci-
miento de las extremidades. Al igual que el desarrollo de
éstas está controlado por un centro de señalización cono-
cido como zona ele actividad polarizante (ZPA), localizado
••• 633
en el mesénquima posterior, que especifica el eje antero-
posterior del miembro, los estudios de Helms y cols.(") han
demostrado la existencia de unos centros de actividad simi-
lares que regulan la morfogénesis del tejido craneofacial.
Una alteración en estos centros de control puede modifi-
car el momento de desarrollo, tasa o cuantía de crecimien-
to de los primordios faciales, alterar su fusión y generar fisu-
ras faciales.
2.1. Crecimiento maxilofacial postnatal en el paciente
fisurado
La alteración del crecimiento facial postnatal en los pacien-
tes fisurados viene determinada:
- Por factores intrínsecos.
- Por la alteración de la actividad funcional derivada de
una anatomía anómala.
- Por factores iatrogénicos.
El verdadero potencial de crecimiento del maxilar en los
pacientes fisurados es difícil de evaluar, ya que requeriría el
estudio de pacientes adultos fisurados no intervenidos. En
éstos el crecimiento es el resultado de la interacción de un
déficit intrínseco sujeto a una actividad funcional también
alterada.
En el niño con labio y paladar hendido unilateral com-
pleto se aprecia una desviación importante de la parte no
fisurada del maxilar que se aleja de la fisura y arrastra con-
sigo el tabique y la base de la nariz. Esta distorsión se debe a
634 •••
FIGURA 3. En el la fisura labial y palatina unilateral completa se pro-
duce una desviación importante de la parte no fisurada del maxilar
que se aleja de la fisura y arrastra consigo el tabique y la base de la
nariz. Esta distorsión se debe a la fuerza no compensada que ejercen
los músculos genianos en la base nasal.
la fuerza no compensada que ejercen los músculos genianos
en la base nasal (Fig. 3). Los pacientes presentan también una
mayor anchura facial que los individuos no fisurados, pro-
bablemente como consecuencia del desequilibrio entre la
ausencia de fuerzas que restringen el crecimiento (disconti-
nuidad labial, discontinuidad esquelética) y la persistencia
de las fuerzas expansivas (presión lingual, procesos de creci-
miento facial). Sin embargo, también podría suceder que el
trastorno primario radicara en la anchura facial y que ésta
condicionara la fisura. En los labios hendidos bilaterales, la
fuerza de la lengua empuja a la premaxila hacia delante y
hacia arriba (Fig. 4).
Bisharal") realizó un estudio sobre una serie poco nume-
rosa de pacientes no operados (12 con fisura unilateral de
paladar y alveolo y 8 de labio y alveolo) y llegó a la conclu-
sión de que los afectados por fisuras unilaterales completas
presentan un patrón de crecimiento dolicofacial con poste-
rorotacion mandibular y una dimension transversal estrecha,
aunque subrayando la normalidad esquelética de los pacien-
tes en relación con los controles. Los estudios realizados sobre
adultos por otros autores parecen indicar también que no
existe una alteración notable de las dimensiones anteropos-
terior y vertical en pacientes no intervenidos(">-'-').
Por el contrario, en los pacientes operados se suele apre-
ciar hipocrecimiento maxilar y una alteración en la postura
mandibular(l3). El hipocrecimiento generado por la cirugía
va asociado con la reconstrucción alveolar mediante injerto
primarios I3bi) y con la reparación del paladar duro. A este res-
pecto se ha discutido mucho la importancia del momento
en que se realiza la cirugía y si la reparación precoz del pala-
dar puede tener un efecto adverso sobre el crecimiento. Asi-
mismo, ha sido una cuestión muy controvertida la posible
influencia de la técnica quirúrgica escogida.
M. Vürela, D. Martínez Pérez
B
FIGURA 4. A) Crecimiento normal . B) Crecimiento del maxilar en
las fisuras bilaterales no reparadas : protrusión de la premaxila.
Por otra parte, existe también cierto crecimiento anóma-
lo del reborde alveolar, ya que con frecuencia se observa lin-
gualización de las piezas dentarias de la premaxila que se
supone secundaria a la retracción cicatrizal del paladar pri-
mario en aquellos casos en que se ha dejado denudada tina
zona extensa del mismo para que cicatrice por segunda inten-
ción('1-1e) (Fig. 5).
En cuanto a los efectos de la cirugía labial sobre el maxi-
lar superior, en un trabajo publicado recientemente por Da
Silva y cols.(1") se comparó un grupo de pacientes no opera-
dos con otro de pacientes intervenidos antes de los dos años.
Los autores concluyeron que la cirugía labial producía una
evidente retroposición de la premaxila con enderezamien-
to de los incisivos, confirmando así observaciones previas en
ese mismo sentido.
3. CLASIFICACIÓN
Ya hemos visto que, desde el punto de vista morfogené-
tico, las fisuras se dividen en primarias, y secundarias.
Clínicamente , las FLP corresponden a la expresión más o
menos uniforme de un conjunto heterogéneo de cuadros muy
diversos que pueden presentarse como un problema aisla-
do o formar parte de un síndrome complejo, lo que dificul-
ta aún más cualquier intento de clasificación.
En 1922, Davis y Ritchie en EE.UU('^) y en 1931 Veau
en Europa('" propusieron , respectivamente , sendas clasifi-
caciones que, aunque mostraban limitaciones importantes,
tenían el mérito de facilitar un primer análisis sistematizado
de esta patología . En ambas, la clave anatómica que consti-
tuía el eje (le la clasificación era el reborde alveolar, pero en
Fisuras labiopalatinas
11
FIGURA 5. A) Esquema de la zona denudada que cicatriza por segun-
da intención en la reparación de la fisura palatina según la técnica de
VeauAVardill- Killner. B) Efecto de la retracción cicatrizal sobre la
morfologia del alveolo.
la clasificación de Veau las fisuras labiales y alveolares que-
daban excluidas.
En 1942, Fogh-Anderson, en Dinamarca(2'), introduce como
clave embriológica sobre la que elaborar su clasificación el}ora-
nten incisivo, que dividiría el paladar en un sector primario, cons-
tituido por el reborde alveolar y el labio, y un sector secunda-
rio formado por los paladares duro y blando (Fig. 6).
En 1958 Kernahan y Stark(21), partiendo del mismo cri-
terio anatómico y embriológico, propusieron tina clasifica-
ción que, con pocas modificaciones, es la que más se ha veni-
do utilizando internacionalmente hasta la actualidad. En ésta,
el paladar primario (premaxila y labio) y el paladar secun-
dario se representan como una Y subdividida en diferentes
áreas (Fig. 7). Más recientemente, Kriens(" ' propone un sis-
tema sencillo para la clasificación de las fisuras labiopalati-
nas. En su esquema, las letras LASHAL representan los dos
lados del labio (L), alveolo (A), paladar duro (Hard palate,
H), y paladar blando (Soft palate, S)t2fl (Tabla 1).
En esta tabla las fisuras se dividen en las que afectan al
paladar primario, a ambos paladares, primario y secundario,
y al paladar secundario. La estructura afectada va seguida por
un número arábigo (1, 2 ó 3) que indica si la lesión de dicha
estructura en sentido sagita( es completa (3), parcial (2) o
... 63 5
FIGURA 6. El foramen incisivo es la clave embriológica que divide
el paladar en un sector primario, constituido por el reborde alveolar
y el labio, y un sector secundario, formado por los paladares duro y
blando.
FIGURA 7. Clasificación de las fisuras lahiopalatinas según Kernahan.
Los sectores 1 y 4 corresponden al labio superior (derecho e izquier-
do respectivamente); los sectores 2 y 5, al alveolo; los sectores 3 y 6, al
paladar duro primario (delante del agujero incisivo); los sectores 7 y 8,
al paladar duro secundario y el sector 9, al paladar blando.
corresponde a una microforma (1). Además, se señala si la
afectación es derecha, izquierda o bilateral.
No se especifica, sin embargo, la extensión de la lesión en
sentido transversal, es decir, su "anchura", ni tampoco su "pro-
fundidad" en sentido vertical, es decir, si afecta o no a la tota-
lidad de los tejidos: la mucosa, los tejidos submucosos y el
hueso.
Esta descripción evidencia la enorme heterogeneidad
clínica de las fisuras en relación con las numerosísimas com-
binaciones de posibles lesiones que conforman cada caso
en concreto. Por ejemplo, un niño puede presentar una fisu-
ra unilateral anterior, con afectación labial (2/3) y alveo-
lar (3/3), o una fisura bilateral posterior con afectación del
paladar duro (2/3) y del paladar blando (1/3), y así sucesi-
636 ... .1L f,n%r, l). ,iía roer Pérez

TABLA L Clasificación de las fisuras faciales según Kriens (De Koch y Prein)

Fisuras del paladar primario

1.1 = Microforma Izquierdo, derecho o bilateral
L= Labio hendido 1 1.2 = Subtotal
L3 = Total
Ideen
Ideen
A l = Microforma Izquierdo, derecho o bilateral
A= Alveolo hendido A2 = Subtotal OCM
A3 = Total Irlrnl

Fisuras del paladar primario y secundario

L= Labio hendido t. l, 1.2 o L3 Izquier d o, d erec h o o bil atera l
A= Alv e olo hendido Al , A2 o A3 Idem
H= Paladar duro hendido Hl , H2 o H3 Idea?
S= Paladar blando hendido S I , S2 o S3 Idea?

Fisuras del paladar secundario

H3 = Total Izquierdo, derecho o bilateral
H= Paladar duro hendido 112 = Subtotal Ideen
H l = Microforma ¡den?
S3 = Total Ideen
S= Paladar blando hendido - S2 = Subtotal 1 den?
L S3 = Microforma Idrm

vamente hasta completar todas las combinaciones posibles. TABLA II. Microformas de FU
Ello explica el que no existan dos fisurados iguales y justi-
fica la necesidad de analizar y tratar cada caso de forma 1. Labio:
individualizada.
a) Hoyitos, hendiduras y pseudo-cicatrices en
La figura 8 recoge los tipos más comunes de fisura labio- localizaciones típicas
palatina según Vilar Sancho y pone de manifiesto la gran b) Asimetría
complejidad del problema(24). c) Hipoplasia
2. Asimetría de la nariz:
3.1. Microformas de FLP a) Del cartílago alar
Algunos individuos, y con mayor frecuencia familiares de h) Del vestíbulo nasal
pacientes con FLP, presentan pequeñas malformaciones en c) De la columela

el labio, la nariz o el paladar que en realidad corresponden a 3. Alveolo y paladar duro:

microformas de FL.P. Su detección a veces es muy difícil y a) Hendidura en una localización típica
exige un alto índice de sospecha. h) ¿Algunas formas de paladar ojival?
c) Alveolo hendido
La tabla 11 recoge las microformas de FLP según Hillig('-').
Para ese autor, tal como puede verse en la tabla III, algu- 4. Velo del paladar:
nas alteraciones de los incisivos laterales deberían conside- a) Úvula bífida
rarse también una expresión mínima de la FLP, aunque h) Fisura palatina submucosa
c) Hipoplasia del velo (paladar blando corto)
tal criterio está muy controvertido. d) Incompetencia velofaringea
Indudablemente las anomalías de los incisivos laterales
5. Incisivos laterales superiores:
superiores son muy frecuentes en los pacientes con FI.P.
a) Microdoncia
Por ejemplo, la agenesia en el lado de la fisura se da apro-
h) Agenesia
ximadamente en el 10% de los afectados, más del triple de c) Supernumerarios
la prevalencia en individuos normales. Sin embargo, otros d) Erupción ectópica
autores han señalado que las alteraciones dentarias no com-
partirían la etiología de la FLP, sino que serían más bien un
defecto secundario o incluso independiente, ya que los gér- El caso ñ 1 (Fig. 9) podría corresponder a una microfor-
menes dentarios se forman más tarde que las estructuras ma de FLP que afecta exclusivamente al alveolo y va acom-
anatómicas implicadas en la fisura oral. pañada de una discreta asimetría del contorno labial.
Fisuras labiopcilatin s ••• 637

S 112 Sk S Sk U2 112 S Sk U2 S Sk

KI GI Sk
T K1GIUISSk K1GI+SSk K11/2GI+SsmSk

K11/2GIU21/2SSk K 1 G m U2 d 3/4 S S k K1oGIUISSk Km Gm Um S Sk

K2 G2 3/4 Sk K2G23/4+S1/2Sk K2 G2 U2 S Sk K2 11/2 G2 1 314 Sk

( _ \

K2 1/2 G2 1/2 +SSk K2 G2 U2 1/4 de S Sk K2 1 /2 Gd U2 S Sk

FIGI;RA S. La clasificación de Vilar Sancho pone de manifiesto la complejidad de las diversas formas de fisura labiopalatina.
18 ... M. Varela, 1). Martinez Pérr

CASO 1: FIGURA 9
Paciente de 8 años que consulta por una maloclusión con falta
de espacio para el #22 y una asimetría evidente del alveolo a ese
nivel. La estética facial es excelente. El estudio radiográfico pone
de manifiesto una zona de ausencia localizada de hueso alveo-
lar en la región del #22 que se confirma en la Rx panorámica
previa que se realizó a los 5 años y que aportan los padres. Exis-
te un trastorno eruptivo del #22. Se establece el diagnóstico ten-
tativo de inicroforna de FP.
Tratamiento : Tras realizar una moderada expansión con Quad
Helix, se instauró una primera fase de tratamiento ortodónci-
co con aparatología fija multibrackets para alinear el frente
anterosuperior Una vez se evalúe la situación del hueso alve-
olar despues de esa primera fase, se decidirá la opción de tra-
tamiento indicada y se discutirá con el cirujano la necesidad
de injerto. Este se realizaría cuando el desarrollo del germen del
canino estuviera más avanzado, a fin (le facilitar su erupción
a través del injerto

Registros antes de comenzar el tratamiento: A,B) Fotografias faciales. C,D) Radiografías panorámicas a los 5 y 7 años, respectivamente:
obsérvese la zona de ausencia de hueso en el alveolo. E-G) Fotografías intraoralcs mostrando la fisura alveolar. No existe ninguna anoma-
lía labial ni palatina y la estética facial es excelente.

114) Progresión de la primera fase de tratamiento ortodóncico (evolución: 7 meses).

K,L) Progresión de la Primera fase del trata-

miento ortodóncico. En breve se evaluará la
necesidad de injerto en la zona del canino.
Fisuras labiopalatinas ••• 639

TABLA RI. Algunos de los síndromes y anomalías

congénitas que se acompañan de fisura palatina

a) Cromosómicos
• Triwmía 13, 18, 21
• Síndrome de Turner

h) No cromosómicos
• Con retraso mental:
- Síndrome de alcohol fetal
Holoprosencefalia FIGURA 10. La úvula bífida es una microforma de fisura palatina; de
Síndrome de hidantoínas fetal hecho, en algunos casos va acompañadla de fisura suhmucosa, que
afecta a la capa muscular con integridad de los planos mucosos.
Asociación (le Charge
• Con otras alteraciones faciales:
Secuencia de Robín
Microsomia hemifacial
Síndrome de Binder
Displasia cleidocraneal
Síndrome de Treacher Collins
• Con estatura corta:
- Síndrome velocardiofacial
- Síndrome de Apert
- Hipoplasia femoral - facies inusual

La figura 10 muestra una úvula bífida, que para algunos es

también tina microforma de F1.P, sobre todo cuando va aso-
ciada con fisura de los tejidos suhmucosos. La figura 11 corres-
ponde a un niño con un incisivo lateral suplementario que
tenía dos familiares de segundo grado con fisura lahiopalatina.
4. ETIOLOGÍA
Las fisuras pueden ser de causa genética, o desarrollarse
por la acción de agentes teratógenos o enfermedades con-
traídas por la madre durante el embarazo. Sin embargo, no
se discute que el agente causal más importante de las fisuras
es la herencia("-'.
Las fisuras orales genéticas aisladas se consideran gene-
ralmente multifactoriales, aunque en opinión de muchos
autores no existiría un patrón etiológico único. Parece evi-
dente que los factores ambientales también contribuyen al
desarrollo y expresión de la malformación, y de hecho se han
descrito casos de discordancia en gemelos idénticos.
Aunque en las primeras investigaciones sobre la genéti-
ca de la FLP se consideró que se trataba de una malforma-
ción típicamente aislada!,'i, pronto se desechó esa idea al
constatarse que con frecuencia formaba parte de un sín-
drome multimalformativo''-''. Desde los años 70 la lista de
síndromes que incluyen la FLP entre sus rasgos patológi-
cos ha ido creciendo de forma exponencial, habiéndose regis-
FIGURA 11. Incisivo lateral suplementario en un niño que tenía
dos familiares de segundo grado con fisura lahiopalatina.
trado más de 400(28,211) . Entre esos síndromes existen algu-
nos cromosómicos, como el síndrome de Down o trisomía
21 y el de Turner (X0); otros monogénicos autosómicos rece-
sivos como el síndrome de Meckel, o dominantes como el
de Apert o el de Treacher Collins; ligados al cromosoma X
como el síndrome oro-digito-facial, o de etiología desco-
nocida como la secuencia de Pierre Rohin. De algunos de
ellos se habla más ampliamente en el capítulo 24.
La tabla III reúne algunos de los síndromes más impor-
tantes que van acompañados de FLP. Entre ellos, los más fre-
cuentes son el velocardiofacial o síndrome de Shprintzeni31i
(Fig. 12), el de alcohol fetal y la microsomía hemifacial.
Entre las FLP de causa genética, se venía aceptando que
serian sindrómicas el 8% de los casos familiares, es decir, de
los que aparecen en familias en las que ya existían varios fami-
liares de segundo o tercer grado afectados. Éstas compren-
derían el 25% de las FLP completas y el 129'() de las exclusi-
vamente palatinas (Fig. 13). Los casos aislados no familiares,
es decir, aquellos que afectan a individuos que no tienen nin-
gún familiar afectado, comprenderían a su vez el 75% de los
casos de fisuras completas y el 80% de los casos de fisuras
palatinas sin afectación labial.
640 •••
FIGURA 12. Síndrome de Shprintzen o velo-cardio-facial, que se
caracteriza, entre otros trastornos, por anomalías cardiovasculares, difi-
cultades de aprendizaje, hipotonia faringes con o sin paladar hendido
y rasgos faciales peculiares (cara estrecha y alargada , hipoplasia malar,
nariz prominente y malformaciones del pabellón auricular).
Sin embargo, es probable que muchas FLP consideradas como
una malformación aislada correspondan en realidad a casos sin-
drómicos infradiagnosticados. Ello se debe a muchas causas:
a) No todos los niños fisurados son adecuadamente estu-
diados por un genetista.
b) Las anomalías que acompañan a la FLP son a veces suti-
les o se manifiestan tardíamente.
c) Muchos síndromes polimalformativos son incompatibles
con la vida y no se filian.
d) Algunos casos de FLP son submucosos y no se diagnosti-
can. En ese sentido, Shprintzen(2) ha señalado que los
casos sindrómicos podrían alcanzar el 60% del total.
Las sustancias teratógenas que toma la madre durante las
primeras semanas del embarazo -antes de que se completen
los procesos de fusión en la morfogénesis facial- y que pue-
den producir fisuras son muy diversas. Entre los múltiples
fármacos a los que se ha atribuido este efecto merecen men-
ción por su gran consumo las benzodiazepinas, los esteroi-
des, las hidantoínas y otros anticonvulsivantes. Como ya se
ha dicho, un agente importantísimo es el alcohol ingerido por
la madre durante la gestación, que produce en el recién naci-
do el síndrome de alcohol fetal.
M. VVarela, D. Martínez Pére
También se han relacionado con la etiología de las FLP
algunas enfermedades infecciosas contraídas por la embara-
zada, particularmente viriasis como el sarampión, así como
la diah^ t. materna.
5. EPIDEMIOLOGÍA
l.as FLP representan el 15"x% de todas las malformaciones
congénitas y constituyen la anomalía congénita craneofa-
cial más frecuente"'). Por otra parte, se está constatando un
incremento en el número de pacientes con Fisuras orales, debi-
do en gran medida a los mayores índices de supervivencia
conseguidos gracias a los progresos en los cuidados neonata-
les y el tratamiento, en general, de estos niños.
La incidencia de FI.P muestra diferencias étnicas y racia-
les muy marcadas(3') y, asi, se han encontrado cifras próximas
al 3 por mil nacidos en algunas poblaciones de indios ame-
ricanos y en torno al 2 por 1.000 entre los orientales. En la
raza blanca la incidencia es de aproximadamente 1 de cada
1.000 nacidos, aunque se observan importantes variaciones
poblacionales. De hecho, en los países escandinavos esta pato-
logía parece ser mucho más común que entre los centroeu-
ropeos y latinos, aunque ello podría deberse a los mejores sis-
temas de registro de casos propios de los primeros. Final-
mente, la raza negra parece ser la menos afectada, con cifras
de prevalencia en torno al 0,3 por 1.000 nacidos.
Por otra parte, los varones se afectan más que las mujeres
(60%/40%) y tienden a presentar cuadros más graves. En las
mujeres es algo más frecuente la fisura palatina aislada y en
los varones, la completa y la anterior.
Algunos autores han señalado una variación estacional,
tanto en la incidencia anual de casos como en el tipo de fisu-
ra ( 33 ).
En cuanto a la localización, alrededor del 50'1% de los casos
corresponden a FLP completas mientras que el 25% sólo afec-
tan al paladar anterior (labio y proceso alveolar) y el otro
25% al paladar posterior. Sin que se conozca la causa, en las
FLP unilaterales existe un moderado predominio de las loca-
FIGURA 13. Madre e hija afectadas por
fisura labial incompleta unilateral (madre),
y fisura labial y palatina unilateral com-
pleta (hija). A) A los pocos días de edad
de la niña.La madre había recibido un tra-
tamiento adecuado. B) Después de la
corrección quirúrgica primaria de la defor-
midad cíe la niña . A la madre se le había
practicado una nueva cirugía correctora
nasal.
 Fisuras labiop¿ilíitiyuLi
lizadas en el lado izquierdo, que ha sido repetidamente con-
firmada en distintos estudios.
i 1) El incisivo lateral ( IL) en la zona de la fisura:
6. ALTERACIONES DENTARIAS EN LA FI.P
Los pacientes con FLP presentan una gran prevalencia de
caries y enfermedad periodontal de diversos grados.
Desde el punto de vista de la oclusión, en la FLP unila-
teral puede haber oclusión cruzada anterior, oclusión cruza-
da lateral, falta de soporte óseo para incisivos y caninos y api-
ñamiento generalizado. Cuando la FLP es bilateral, a esas alte-
raciones se añaden las derivadas de la movilidad del segmento
premaxilar. En muchos casos los incisivos centrales erupcio-
nan muy hacia palatino, forzando al maxilar a mantener una
posición más retrusiva.
Por otra parte, estos pacientes presentan con mucha mayor
frecuencia que la población general alteraciones congénitas
de los dientes, sobre todo hipodoncia, pero también dientes
supernumerarios, alteraciones morfológicas y retraso en la
formación de los gérmenes y en la erupción. Las alteraciones
se dan en ambas denticiones, temporal y permanente, si bien
son más importantes en la segunda. Algunas alteraciones den-
tarias se han puesto en relación con el tratamiento quirúrgi-
co precoz, pero la mayoría de ellas son congénitas.
En una investigación realizada en Finlandia sobre una serie
de pacientes con FLP no sindrómica, el porcentaje que pre-
sentaba agenesias, excluidos los cordales, era el 31 % en com-
paración con el 8% de los sujetos de la muestra controlj34i.
En otra serie ese porcentaje ascendía al 45,5%(3'). La preva-
lencia era aún superior en una serie japonesa, con una cifra
del 56,9% de los pacientes fisurados(3t) y en otra de 278
pacientes israelíes en la cual llegaba a alcanzar al 77% de los
afectados, siempre excluyendo los terceros molares (,17 ). Los
dientes que con mayor frecuencia sufren agenesia son los
incisivos laterales en el lado de la lesión, pero también faltan
con una frecuencia significativa superior a la que se da en
individuos no fisurados otros dientes situados fuera de la fisu-
ra, concretamente los segundos premolares superiores e infe-
riores,'I). La mayor frecuencia de agenesia de dientes no inclui-
dos en la fisura ha sido repetidamente señalada" v se ha dicho
que podría estar en relación, no sólo con los factores gené-
ticos que rigen la falta de formación de determinados gér-
menes dentarios, sino con aquellos otros responsables de la
propia fisura oralj3''1. También se ha señalado una elevada pre-
valencia de erupción ectópica de los primeros molares que
varía en distintos estudios entre el 19 y el 26%, en compa-
ración con las cifras del 2 al 6% que se han registrado en la
población general a0). Esta anomalía, que en muchos casos es
reversible, ha sido considerada por algunos autores como una
secuela de la cirugía reparadora en los pacientes con FLP
completa, pero lógicamente esta causa no podría invocarse,
••• 641
TABLA IV. La formación dentaria en el paciente fisurado
El IL permanente suele situarse en el fragmento distal
de la fisura.
Es el diente que con mayor frecuencia sufre agenesia.
Los IL supernumerarios son más frecuentes en fisuras
labiales aisladas que en las FLP completas.
Las agenesias de IL son más frecuentes en la dentición
permanente que en la temporal; los supernumerarios, al
contrario, son más frecuentes en la temporal.
Las microformas de FLP también presentan con gran
frecuencia alteraciones del Il..
Para algunos autores las alteraciones numéricas, morfológicas
y eruptivas de los IL son una microforma de FLP.
2) Agenesias fuera del alveolo fisurado:
Afectan sobre todo a los segundos Ph1 superiores e
inferiores y al IL contralateral.
La prevalencia de agenesias es proporcional a la
gravedad de la FI.P.
Las agenesias son mucho más frecuentes en los S. de
Pierre Rohin y Van der \Voude que en otros fisurados.
Las agenesias se dan con similar prevalencia en la FLP
aislada que en la familiar.
3) Formación Y erupción de los dientes permanentes
En la FLP existe retraso en la formación de los gérmenes
y en la erupción.
Este retraso se da más en los niños con agenesias y afecta
a las dos arcadas.
No se observan diferencias en el grado de retraso en
función del sexo, ni entre las formas sindrómicas y las
aisladas o familiares.
Es frecuente la asimetría en la formación y erupción de
pares de dientes.
4) Tamaño y forma de los dientes permanentes:
Disminución generalizada del tamaño de los dientes.
Asimetrías morfológicas en coronas y raíces.
Alteraciones del esmalte (quizá en relación con la cirugía).
por ejemplo, en la fisura labial aislada, en la cual también
se da un incremento de su prevalencia. Para explicar esta alte-
ración se han señalado factores tales como la disminución de
la longitud de arcada que presentan los pacientes fisurados,
así como ciertos determinantes genéticos.
La tabla IV recoge los hallazgos más importantes regis-
trados por Nanta en una exhaustiva revisión de la literatura
sobre formación dentaria en niños con FI.P011.
Teniendo en cuenta todos los datos referidos, es eviden-
te que las alteraciones dentarias son fundamentales a la hora
de diseñar un tratamiento interdisciplinar en el paciente fisu-
rado y deben ser discutidas por el equipo, ya que de su ade-
cuado manejo va a depender en gran medida el resultado
estético v funcional obtenido.
642 ...
FIGURA 14. Desarrollo de las técnicas de corrección del labio en el
fisurado unilateral. A,B) La primera cirugía correctora consistía en la
cauterización y posterior adhesión de los bordes. C,D) Von Graefe,
en 1825, introdujo la utilización de una incisión curva que permitía
cierta elongación labial. E,F) En tomo a 1930, Le Mesurier propuso
una técnica de reconstrucción del arco de Cupido por medio de un
colgajo rectangular.
7. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA FLP
El tratamiento de las alteraciones que conforman los dis-
tintos tipos de FLP está marcado históricamente por la con-
troversia, persistiendo aún en la actualidad desacuerdos sus-
tanciales, no sólo en las técnicas recomendadas, sino también
en la secuencia de su aplicación(1).
La reparación del labio hendido puede llevarse a cabo a
cualquier edad, pero la mayoría de los cirujanos coinciden
M. l4rrelct, D. Martínez Pérez
en que los mejores resultados se obtienen cuando la prime-
ra intervención tiene lugar entre los dos y los seis meses de
edad. Tradicionalmente se ha recomendado realizar esa pri-
mera intervención cuando el niño ha alcanzado la edad de
10 semanas, 10 g de hemoglobina o un peso de 10 libras
(aproximadamente 4,6 kg).
7.1. Labio hendido unilateral (Fig. 14)
La primera descripción de la corrección labial en un fisu-
rado que recoge la literatura se remonta al siglo IV a.C. cuan-
do un cirujano chino trató satisfactoriamente la deformi-
dad de un joven granjero". Durante los diez siglos siguien-
tes, la cirugía correctora del labio leporino avanzó poco y se
redujo a la cauterización y posterior adhesión de los bor-
des. Von Graefe, en 1825, introdujo la utilización de una inci-
sión curva que permitía cierta elongación labial!';) y a par-
tir de entonces surgieron múltiples técnicas de reparación
lineaba'). En torno a 1930, Le Mesurier propuso una técnica
de reconstrucción del arco de Cupido por medio de un col-
gajo rectangulari' ). A su vez, Tennison introdujo otra técni-
ca alternativa utilizando un colgajo triangular¡4'^), y Randall
describió la geometría de dicha intervención para obtener
una técnica reproducible(4'). La llamada técnica de Tennison-
Randall (Fig. 15) se utilizó durante bastante tiempo con bue-
nos resultados, pero introducía una cicatriz "en z" en el labio
y apenas corregía la nariz.
En 1955, Millard estableció el principio de rotación-avan-
ce basado en el hecho de que el arco de Cupido se encuen-
tra presente enteramente en el lado no hendido y desplaza-
do superiormente. La reposición inferior del arco de Cupi-
do (rotación) da lugar a un espacio en la región superior
del labio que permite la introducción del segmento lateral
con la base nasal (avance)(') (Fig. 16). De este modo, se pre-
serva el arco de Cupido y mejora la simetría nasal. La téc-
nica de Millard, basada en este principio, se ha utilizado
mucho para la corrección de labios hendidos unilaterales
FIGURA 15. A,B) l.a técnica de Tennison-Randall se ha utilizado con
buenos resultados, pero introduce una cicatriz. "en z" en el labio y ape-
nas corrige la nariz.
Fisuras labiopalatinas
completos e incompletos. Desde su introducción se ha some-
tido a diversas modificaciones entre las que destacan la de
Mulliken, que consiste en la elevación de la incisión en la
columela y el descenso del arco de Cupido por medio de una
incisión de descarga en la unión cutáneo-bermellón medial
donde se inserta un pequeño triángulo de tejido de base late-
ral{"').
Es muy importante reorientar el músculo orbicular en el
momento de la corrección primaria con el fin de obtener un
buen resultado dinámico.
Este procedimiento va acompañado también de la correc-
ción primaria de la nariz por medio de una disección de la
piel nasal, elevación del cartílago alar del lado fisurado y apro-
ximación de la base nasal.
En la fisura de labio unilateral completa se puede reali-
zar una adhesión labial antes de la corrección nasolabial defi-
nitiva.
7.2. Labio hendido bilateral
Cuando el segmento premaxilar no se fusiona con los
segmentos maxilares laterales se produce un labio hendido
bilateral. El crecimiento posterior de la premaxila, unida
al vómer, hace que se proyecte por delante de los segmen-
tos laterales. En el prolabio queda una piel corta, sin mús-
culo subyacente, con un bermellón hipodesarrollado en el
cual falta el arco de Cupido y las líneas fíltrales. La defor-
midad bilateral se caracteriza por separación de las bases
nasales y de las cúspides de los cartílagos alares, quedando
corta la columela.
Inicialmente los labios hendidos bilaterales empezaron
a tratarse mediante la extirpación de la premaxila y la apro-
ximación de los segmentos laterales. Esto daba lugar a unos
labios muy cortos en sentido horizontal. Las técnicas que
se introdujeron posteriormente preservaban la piel del pro-
labio y añadían piel de los segmentos laterales a la porción
inferior para elongarlo. En el año 19 7 1, Millard propone una
técnica de corrección nasolabial en varias etapas. Comienza
con ortopedia de la premaxila por medio de un dispositivo
... 643
FIGIIRA 16. El principio de rota-
ción-avance (Millard, 1955) se basa
en que el arco de Cupido se encuen-
tra presente enteramente en el lado
no hendido y desplazado hacia arri-
ba. La reposición inferior del mismo
(rotación) da lugar a un espacio en la
región superior del labio que permi-
te la introducción del segmento late-
ral con la base nasal (avance). La téc-
nica de Mulliken de reparación de
fisuras unilaterales se basa en ese prin-
cipio.
tipo l.atham y, al cabo de seis semanas, realiza una adhe-
sión labial con gingivoperiostioplastia. La corrección defi-
nitiva se efectúa a los seis u ocho meses de edad, reservando
dos colgajos nasolabiales en la base nasal para, en el futuro,
a los dos o tres años de edad, poder elongar la rolumela' '' ).
Aunque Millard sigue defendiendo esta técnica, la realidad
es que produce cicatrices antiestéticas y la columela queda
excesivamente larga y poco natural.
A partir de entonces se desarrollaron técnicas basadas en
nuevos principios, fundamentalmente en que el prolabio
puede descenderi _i . La mayoría de autores abandonaron los
colgajos paranasales bifurcados (forked flaps) y empezaron
a realizar la corrección nasal y labial en una sola fase, en algu-
nos casos precedidas de algún procedimiento ortopédico. Mc
Comb, tras utilizar esos colgajos durante 15 años, describió
un nuevo abordaje abierto para la corrección de la punta nasal
mediante una incisión en alas de gaviota a lo largo de los
rebordes alares, con sutura de aproximación de las cúpulas
alares y cierre en VY. Aunque inicialmente realizaba una téc-
nica en dos fases (adhesión y cierre quirúrgico), actualmen-
te realiza el cierre nasolabial en un tiempo sin ortopedia pre-
quirúrgica(53. Por su parte, Mulliken utiliza una técnica semia-
bierta para la corrección nasal por medio de una incisión ver-
tical en la punta y posiciona y suspende los cartílagos alares
(Fig. 17). Previamente utiliza ortopedia prequirúrgica tipo
Latham. Cutting y Grayson utilizan una placa para molde-
ar, no sólo la premaxila, sino también los cartílagos alares y
para elongar la columela)'41. Seguidamente se realiza el cie-
rre en una sola fase.
7.3. Cierre del paladar
El principal músculo responsable del cierre velofaríngeo
durante el habla es el elevador del velo del paladar, con con-
tribuciones menores del músculo de la úvula, el palatofarín-
geo y el constrictor superior de la faringe. Normalmente, los
elevadores se originan en el hueso temporal y penetran en el
paladar blando, donde siguen un trayecto transversal dando
lugar a una banda. En el paladar hendido, el elevador y el
644 ...
li
FIGURA 17. Reparación del labio fisurado bilateral: té, nica de Mulli-
ken.
músculo palatofaríngeo se fusionan y siguen un trayecto lon-
gitudinal para insertarse en el margen posterior del paladar
duro (Fig. 18).
Técnica quirúrgica
Una de las primeras descripciones de cierre del pala-
dar duro se debe a Bernard von Langenbeck, que proponía
la elevación de colgajos mucoperiósticos para el cierres" I.
Las técnicas que se introdujeron posteriormente hacían hin-
capié en la obtención de un paladar funcional más largo que
permitiese el cierre velofaríngeo. Así, la técnica de Veau-
Wardill- Kilner, que todavía se usa ampliamente , incluye un
desplazamiento posterior del paladarl'','-' (Fig. 19). El defec-
to del crecimiento maxilar que se produce en los pacientes
intervenidos de labio y paladar hendido es multifactorial:
se debe a una alteración intrínseca del crecimiento, pero
también es tina consecuencia de la propia cirugía labial y
palatina. Por tanto, parece lógico considerar que las técni-
cas que exigen grandes despegamientos y que dejan áreas
amplias de hueso denudado para que cierre por segunda
intención pueden ser más lesivas('`!. En este sentido, serían
M. l arela,1). 11arti rtez Pérez
li
FIGURA 18. Anatomia del paladar normal (A) y del fisurado (B).
más recomendables las técnicas descritas por Furlow o von
Langenheck, en las cuales el cierre se realiza en dos o tres
capas para reducir en lo posible el riesgo de producir fís-
tulas oronasales.
La utilización de colgajos de vómer para facilitar el cie-
rre nasal también se ha señalado como una posible causa
de hipocrecimiento del maxilar, aunque sigue siendo obje-
to de discusión.
Otto Kriens introdujo en 1969 el principio de la reposi-
ción de las fibras del elevador del paladar "'^, que comporta
una disección mayor con la transposición posteromedial
del elevador y que parece dar lugar a mejores resultados fun-
cionales"'').
En 1986, Furlow publicó una técnica novedosa consis-
tente en una zetaplastia doble para el cierre del paladar blan-
do. El diseño en "z" reduce en gran medida la retracción lon-
Fisuras labio palatinas •.. 645

A R

FIGURA 19. Reparación del paladar hendido: técnica de Veau-Wardill-Kiln(,r.

A ' 13 FIGURA 20. Reparación del paladar hendi-

do: técnica de Furlow.

gitudinal, a la vez que restablece la orientación de las fibras

musculares del elevador,') (Fig. 20).

7.4. Procedimientos auxiliares

El tratamiento quirúrgico del fisurado se puede com-
plementar con diversos procedimientos que podríamos con-
siderar "auxiliares" y que, aislados o en combinación, forman
parte del abordaje terapéutico global del problema. Todos
ellos están marcados por la controversia, de tal forma que los
distintos autores los incluyen o no en sus protocolos de tra-
tamiento. Se trata de la adhesión labial, la ortopedia y la gin-
givoperiostioplastia.
Además de estos procedimientos importantes, existen
otros que pueden resultar útiles en algún momento del tra-
tamiento para facilitar un procedimiento posterior, obtener Mi RA 21. Conformador nasal en un lactante.

una mejoría sintomática o estética, etc.

Entre ellos se puede mencionar como ejemplo un
pequeño dispositivo llamado conformador nasal (nasal con- por objeto obturar las eventuales fístulas oronasales que
former)(',-), que se utiliza para moldear la nariz y se se apli- pueden quedar como secuela después de la cirugía pala-
ca al lactante desde las 2 ó 3 primeras semanas de vida (Fig. tina y que comportan alteraciones del lenguaje y otros tras-
21) o el obturador del paladar (palatal obturator), que tiene tornos.
646 ...
(;,2w ¿Wik
7.4.1. Procedimientos previos a la corrección nasolabial
Adhesión labial (Fig. 22)
El cierre del labio hendido completo se puede realizar en
una o dos fases. En este último caso, antes del cierre nasola-
bial definitivo, se realiza la adhesión labial, que consiste en
la aproximación de los dos segmentos labiales con una disec-
ción mínima . Esta técnica, particularmente utilizada en el
labio hendido unilateral completo, también se utiliza con
menor frecuencia en el bilateral.
Las ventajas derivadas de la adhesión son varias:
Disminuye la tensión del cierre definitivo ya que, al res-
tablecer la continuidad del labio superior, se produce
un moldeamiento de los segmentos alveolares (esta ven-
taja es similar a la de la ortopedia, salvo en el caso de labio
unilateral completo sin paladar hendido en el que repre-
senta la única opción).
Algunos autores consideran que la adhesión labial dismi-
nuye también la discrepancia de longitud entre los dos
segmentos labiales(,,), incrementa la masa muscular del
músculo orbicular, y contribuye a la consecución de mayor
simetría nasal, quizás sencillamente porque ofrece al ciru-
jano una "segunda oportunidad" para mejorar sus resul-
tadosi;").
Quienes no son partidarios de realizar la adhesión labial,
argumentan fundamentalmente que los resultados obteni-
dos no justifican los riesgos y el coste añadidos.
M. i'ureía, D. Martínez Pérez
FIGURA 22. A) Fisura labial unila-
teral completa. B) Incisión mucosa
para la adhesión. C) Adhesión labial.
D) Elevación del cartílago alar nasal.
E-G) Fotos clínicas antes y después
del procedimiento y tras la correc-
ción nasolahial definitiva.
Ortopedia prequirúrgica
Éste es el aspecto más controvertido del tratamiento de
los fisurados. Muchos autores consideran que se alcanza un
mejor resultado estético nasolahial si la corrección quirúrgi-
ca se lleva a cabo una vez que el alveolo está perfectamen-
te alineado. Argumentan que la reposición ortopédica pre-
coz de los segmentos facilita también el posterior trabajo del
ortodoncista. Para ello recomiendan que antes de la inter-
vención se realice algún tratamiento ortopédico. Existen dos
grupos fundamentales de aparatos: pasivos removibles o fijos
activos (Latham) (Fig. 23).
Latham diseñó aparatos para las fisuras unilaterales y bila-
terales(''.
- El "aparato de avance dento-maxilar" (Dento-Maxillary
Advancement Appliance, DMA, West London Ontario,
Canada) está indicado en las fisuras labiopalatinas unila-
terales y va fijo al paladar mediante pequeños pins qui-
rúrgicos de acero. Va provisto de un tornillo que se acti-
va una vez al día para obtener la aproximación de los frag-
mentos por rotación de los mismos.
- El "aparato de reposición maxilar de cadena elástica" (Elas-
tic Chain Premaxillary RepositioningAppliance, ECPR) se
utiliza en las fisuras bilaterales y, a la vez que ensancha
los segmentos posteriores, realiza tina tracción elástica del
segmento anterior, llevándolo hacia atrás para que con-
fluya con los segmentos posteriores.
Fisuras labiopalatinas ••• 647

A B

FIGURA 23. Aparatologia de Latham. A) Aparato para fisura unilateral. B) Movimiento que se obtiene en el segmento alveolar fisurado con
dicho aparato. C) Aparato para fisura bilateral completa. D, E) En la fisura bilateral completa se separan los rebordes alveolares y se retroposi-
ciona la premaxila.

Al cabo de un mes, el cirujano retira estos aparatos y rea-
liza el cierre labial y alveolar por un procedimiento de gin-
givoperiosteoplastia primaria.
7.4.2 Procedimientos simultáneos al cierre nasolabial
Gingivoperiostioplastia primaria
Este procedimiento, propuesto por Skoog(1,6) y más tarde
apoyado y difundido por Millard'h'', consiste en la sutura gin-
gival, que resulta fácil tina vez que los segmentos están correc-
tamente alineados. Se realiza junto con la corrección naso-
labial, en el mismo acto quirúrgico. A veces se complemen-
ta con un injerto óseo primario (véase más adelante).
Sin embargo, algunos autores, como Berkowitz, argu-
mentan que esta intervención , al igual que la ortopedia
activa, tiene un efecto adverso sobre el crecimiento del
maxilar0).
tantes en la dentición y colapso de los segmentos maxila-
res. Los procedimientos de injerto óseo alveolar se han veni-
do utilizando mucho en los pacientes con FI.P para(',":
Cerrar las fistulas oronasales persistentes con el consi-
guiente beneficio para la higiene oral y nasal , y la pre-
vención de infecciones en el territorio ORL.
Aportar hueso con el fin de estabilizar los dientes adya-
centes a la fisura impidiendo su pérdida prematura y per-
mitir la erupción de los que aún no han erupcionado.
Estabilizar el segmento premaxilar en los casos bilatera-
les.
Asegurar la continuidad del reborde alveolar.
Prestar soporte a la base alar y al contorno nasolabial.
Según el momento en que se colocan, los injertos se deno-
minan primarios, secundarios o terciarios, también llamados
tardiosi-

7.5. Cierre alveolar Injertos primarios

Son aquellos que se realizan precozmente, durante la pri-
7.5.1 Injerto óseo alveolar mera cirugía reparadora. Se hicieron muy populares en los
El 75'4ó de los pacientes con FP presentan un defecto óseo años 50, pero al comprobarse que afectaban el crecimiento
anterior mayor o menor que condiciona problemas impor- maxilofacial se fueron abandonando y prácticamente hoy día
648 ...
A B
FIGURA 24. A) Fisura alveolar unilateral completa . B) Injerto alveolar secundario.
no se incluyen en ningún protocolo• 1 `1). Sin embargo, algu-
nos autores defienden todavía su posible utilidad, aunque
insistiendo en que debe ser un injerto pequeño situado en la
superficie labial del alveolo y realizando la intervención en
una segunda cirugía después de la reparación labial(").
Injertos secundarios
Son los que se realizan al final del período de dentición
mixta, preferiblemente antes de la erupción del canino, para
que éste disponga de un buen soporte periodontal en su cami-
no hacia la arcada y los dientes situados en los márgenes de
la fisura se vean protegidos(-6). Actualmente estos son los
injertos más utilizados por sus indudables ventajas ya que:
- Disminuyen las necesidades prostodóncicas del paciente
al permitir la erupción natural u ortodóncicamente diri-
gida de los dientes presentes en el maxilar.
- Facilitan el tratamiento ortodóncico.
- Mejoran el pronóstico periodontal con la consecución de
una mejor altura de los tabiques interdentales en la zona
de la fisura.
Los injertos secundarios se realizan siguiendo la técnica
de Boyne y Sands(--), y consiste en rellenar la fisura alveolar
residual con hueso esponjoso autógeno obtenido preferi-
blemente de la cresta ilíaca, pero también de la sínfisis man-
dibular, una costilla o la bóveda craneal (Fig. 24). También
se ha recomendado la obtención de hueso de la región de
los terceros molares("`). El injerto prende rápidamente por
revascularización a través de microanastomosis y al cabo de
pocas semanas resulta indistinguible radiográficamente del
tejido óseo circundante('`). Funcionalmente se comporta
como el hueso alveolar normal, permitiendo en muchos casos
la erupción fisiológica de los dientes a su través y el des-
arrollo de un periodonto normal(" , " ). En caso contrario, la
respuesta a la tracción ortodóncica es la misma que ten-
M. l'arela, D. Vartinez Pérez
dría un diente incluido en un paciente no fisurado( 1). Se
considera que el éxito de un injerto secundario es comple-
to cuando se consigue(s-):
- Una forma de arcada normal.
- Una posición óptima del canino.
- El cierre de las fístulas oronasales.
- La continuidad de la arcada ósea alveolar.
- La falta de recidiva transversal posterior.
- La ausencia de oclusión cruzada anteroposterior.
Injertos terciarios o tardíos
Son los que se realizan en el período de dentición per-
manente, una vez se ha finalizado el tratamiento ortodónci-
co, con el fin de facilitar la rehabilitación protésica y perio-
dontal. También se utilizan para facilitar el cierre de las fís-
tulas oronasales persistentes(). Estos injertos tardíos no per-
miten reparar los defectos óseos que pueden presentar los
dientes situados junto a la fisura e incluso, al contactar con la
superficie denudada de su raíz, en algunos casos propician
la reabsorción radicular de los mismos(,"'). Aunque los injer-
tos tardíos suelen realizarse con hueso autógeno, también se
han utilizado aloinjertos constituidos por una mezcla de hueso
cortical desecado y congelado y un vidrio bioactivo no reab-
sorbible. Con este tipo de material se ha registrado una buena
regeneración ósea y se han conseguido movimientos orto-
dóncicos normales a través del injerto().
7.5.2. Transporte óseo
El cierre alveolar puede llevarse a cabo sin injertos por
medio de técnicas de distracción ósea intraoral para gene-
rar hueso(',,"). Esta técnica, de reciente instauración, se
encuentra especialmente indicada en los casos en que la
fisura alveolar es importante y cuando las partes blandas no
son adecuadas para la cobertura`!').
Fisuras labiopalatinas
8. TRATAMIENTO ORTODÓNCICO
Dependiendo del tipo de problema que presente, el
paciente fisurado puede necesitar tratamiento ortopédico-
ortodóncico en diversos periodos:
- Neonatal.
- Dentición temporal.
- Dentición mixta.
- Dentición permanente.
Pero, en cualquier caso, el ortoncista y los padres deben
saber que el resultado de cada fase de tratamiento va a estar
muy condicionado por el potencial de crecimiento indivi-
dual del niño.
S.I. Período neonatal
Como ya se ha dicho, la utilización de distintos disposi-
tivos ortopédicos en el período neonatal en el niño con fisu-
ra de labio, alveolo y paladar con el fin de facilitar el alinea-
miento de los segmentos maxilares colapsados antes de la
primera cirugía de adhesión del labio ha sido muy discuti-
da durante las últimas décadas.
Durante los años 20 del pasado siglo, la filosofía tera-
péutica que imperaba se basaba en el cierre quirúrgico pre-
coz de la fisura alveolar y palatina con el objeto de resta-
blecer cuanto antes la continuidad anatómica y favorecer así
un mejor desarrollo del lenguaje y una mayor estética. Para
posibilitar la intervención se utilizaban con frecuencia dis-
positivos que facilitaban la aproximación de los segmentos.
Sin embargo esa filosofía acabó por abandonarse, ya que se
afectaba de tal modo el crecimiento maxilofacial que los
resultados eran catastróficos.
A partir de los años 50 se han impuesto dos criterios:
1) Unos autores han venido recomendando el empleo de
aparatos ortopédicos para alinear los segmentos maxilares en
las primeras semanas de vida(" 0 '"-). Uno de los procedimien-
tos más utilizados dentro de esta filosofía, el de Millard-
Latham, consiste, como ya se ha dicho, en la expansión del
paladar y la retracción mecánica de la premaxila mediante
un aparato ortopédico fijado al paladar, seguida por una gin-
givo-periostioplastia de la fisura alveolar, todo ello antes
del cierre labial. Los defensores de este procedimiento con-
sideran que con el mismo se generan puentes de regenera-
ción ósea en la fisura por migración celular desde los seg-
mentos que la delimitan.
2) Otros autores han defendido un tratamiento más con-
servador, realizando únicamente la adhesión labial en las pri-
meras semanas de vida sin asociar ningún tratamiento orto-
pédico hasta el momento del cierre quirúrgico de la fisura.
En algunos casos así tratados se ha recomendado como única
medida en los casos bilaterales la utilización de un gorrito
con elásticos externos para desplazar hacia atrás la premaxi-
la y reducir así la tensión antes de la corrección nasolabial.
... 649
8.2. Dentición temporal
En este período el niño puede presentar una oclusión cru-
zada anterior y lateral -un¡ o bilateral- de mayor o menor
extensión, acompañada a veces de un desplazamiento fun-
cional del maxilar. En ese caso está indicado eliminar la inter-
ferencia mediante equilibrado oclusal. Algunos autores han
recomendado la colocación de un quad-helix sobre molares
temporales para expandir el maxilar junto con una máscara
facial para protraerlot"3) pero tampoco existe acuerdo gene-
ral al respecto.
Aunque se pueden utilizar placas de expansión o de pro-
genie, rara vez se aconseja comenzar un tratamiento orto-
dóncico con aparatología removible a estas edades y, de hecho,
algunos autores se han manifestado claramente en su con-
tra(`)4).
8.3. Dentición mixta
En el período de dentición mixta, para poder establecer
un plan de tratamiento hay que evaluar cuidadosamente el
problema esquelético en los tres planos del espacio y el pro-
blema oclusal, incluidas las alteraciones de número, forma
y posición de los dientes.
La disponibilidad de técnicas de injerto óseo alveolar
en el niño fisurado ha permitido ampliar las indicaciones
de la ortodoncia en estos pacientes. Sin embargo, y como
ya se ha dicho, el momento en que deben realizarse esos
injertos es otra fuente de desacuerdo y así, mientras unos
autores recomiendan los procedimientos de injerto secun-
dario en torno a los 5 ó 6 años, otros prefieren posponer-
los hasta los 8 ó 9 por temor a interferir con el crecimien-
to maxilarO.
En cualquier caso, la ortodoncia con aparatología fija en
este período tiene dos fases: una pre-injerto y otra post-
injerto.
La fase pre-injerto debe comenzarse varios meses antes
de colocarse el mismo y debe ir dirigida a eliminar en lo posi-
ble la oclusión cruzada mediante expansión con cualquier
dispositivo (Quad Helix, expansión rápida ...)("1-».
Si es preciso se asocia tracción anterior ortopédica con
máscara facial.
El objetivo de la aparatología fija en estos casos es("'):
- Conseguir una buena forma de arcada.
- Eliminar las malposiciones dentarias.
- Alcanzar una buena función.
- Facilitar el acceso del cirujano para colocar el injerto.
Hasta que se haya colocado el injerto hay que mantener
las raíces dentarias alejadas de la zona de la fisura, rodeadas
siempre de tejido óseo para evitar el daño periodontal. Ello
se consigue mediante dobleces introducidos en los arcos o
colocando intencionadamente los brackets con las angula-
ciones adecuadas. Después del injerto se podrán corregir
las angulaciones anormales.
650 ... M. Varela, D. Martínez Pérez

FIGURA 25. Paciente de 10 años con fisula labiopalatina unilateral. A-I) Registros antes del tratamiento ortodóncico. J-L) Fotografías intrao-
rales 3 años después de finalizado el tratamiento ortodóncico; el incisivo lateral microdóncico se ha remodelado con composite. (Sigue)

Lo ideal es colocar el injerto cuando el canino todavía no 8.4. Dentición permanente

ha erupcionado, ya que de ese modo se consigue que erup-
cione normalmente en un gran número de casos("") y además
se favorece la formación de hueso adicional. Cuando no exis-
te agenesia del incisivo lateral, algunos autores han reco-
mendado adelantar el injerto para facilitar la erupción del
incisivo a su través.
Una vez realizado el injerto, el tratamiento ortodóncico
dirigido a ultimar la corrección de las posiciones dentarias
puede reanudarse al cabo de unos tres meses, aunque hay
quienes defienden comenzarlo incluso antes)"").
En este período hay que obtener nuevos registros com-
pletos para decidir el tratamiento indicado, que en algunos
casos será ortodoncia exclusivamente y en otros tendrá que
complementarse con cirugía ortognática, una vez haya con-
cluido el crecimiento maxilofacial.
En el período de dentición permanente el paciente con
FLP, aunque haya sido tratado adecuadamente con anterio-
ridad, suele presentar una maloclusión compleja. Con gran
frecuencia existe oclusión cruzada lateral o anterior, bien por-
que no se haya corregido antes o porque haya recidivado. A
Fisuras labiopalatinas
FIGURA 25. (Continu(ición) M-R) Registros 6 años después de finalizado el tratamiento . S-U) Radiografías panorámicas seriadas.
la recidiva contribuye, por una parte, la tracción ejercida sobre
el alveolo por los tejidos palatinos cicatrizales, pero también
la falta de cooperación con el uso de retenedores condicio-
nada por el cansancio psicológico. La oclusión cruzada ante-
rior va acompañada con frecuencia de sobremordida pro-
funda con rotación anterior de la mandíbula.
Las alteraciones dentarias, tan comunes en estos pacien-
tes -agenesias, supernumerarios, ectopias, falta de soporte óseo
para algunos dientes, compresión de la arcada superior...-,
condicionan los objetivos del tratamiento ortodóncico y el
nivel de excelencia a que se puede aspirar en cada caso, aun-
que las técnicas empleadas no difieren de las convencionales.
En definitiva, se trata de alinear y conformar las arcadas, obte-
ner unas relaciones interarcadas razonables, estabilizar la oclu-
sión y todo ello con la mejor estética posible.
La colocación adecuada de los brackets, la selección de los
alambres indicados en cada fase, el uso juicioso de los elásti-
cos intermaxilares, el empleo temporal de levantes de mor-
dida en caso necesario, etc., constituyen las armas necesarias
para resolver la maloclusión, pero en un gran número de casos
el resultado final puede mejorar mucho con la contribución
de la odontología estética, la periodoncia y la prostodoncia
(Figs. 25 y 26).
9. CIRU GÍA ORTOGNÁTICA
La desproporción facial es frecuente en los pacientes aque-
jados de labio y paladar hendido. La etiología de la despro-
porción ha sido muy debatida en la literatura y, mientras unos
la atribuyen a la propia deformidad, otros implican a los dis-
tintos procedimientos quirúrgicos utilizados en su tratamiento.
Aunque en la mayoría de los fisurados adultos existe un cier-
to grado de hipoplasia y asimetría maxilar, en aproximada-
mente un 25% de los casos la desproporción esquelética es
lo suficientemente importante como para dar lugar a altera-
ciones significativas de la oclusión y de la fonación("''}.
Además una proporción significativa de pacientes adul-
tos presentan fístulas oronasales residuales y defectos óseos
que van a precisar tratamiento quirúrgico.
La alteración esquelética más frecuente en los pacien-
tes fisurados es la Clase III, casi siempre por deficiencia
652 ... M. Varela, 1). Martínez Pérez

FIGURA 26. Fisura palatina unilateral completa. A-D) A los 7 años de edad. Obsérvese la cicatriz de la cirugía labial. El mal estado odontoló-
gico es un hecho relativamente frecuente en estos pacientes. En este periodo sólo se realizó el necesario tratamiento de odontología conserva-
dora. E-I) A los 16 años de edad, antes del tratamiento de ortodoncia con aparatología fija tnultibraclkets. .../...

maxilar, aunque a veces va asociada también a exceso man-
dibular.
La intervención más común es la osteotomía de Lefort 1
con dos o tres fragmentos. Sin embargo, cuando la discre-
pancia anteroposterior es superior a 8 mm, el riesgo de reci-
diva postquirúrgica es muy grande, por lo que se recomien-
da realizar también cirugía mandibular aunque el tamaño de
la mandíbula sea normal. Por supuesto, el paciente con FLP
no está exento de sufrir otras alteraciones esqueléticas inde-
pendientes de la fisura oral que modifiquen sus repercusio-
nes. Por ejemplo, una retrognacia mandibular que enmasca-
re la hipoplasia maxilar.
La desproporción facial (la Clase 111) se puede abordar de
tres formas distintas:
- Distracción maxilar.
- Osteotomía y reposición.
- Injertos en aposición para mejorar el contorno facial.
Estas técnicas ya se han descrito en la sección de ciru-
gía ortognática (capítulo 22) pero es preciso resaltar que
los pacientes con fisuras nasolabiales presentan una
Fisuras lahiopalatínas ... 653

FIGURA 26. (Continuación) J-N) A los 19 años de edad , después del tratamiento de ortodoncia. O-U) El #22 agenésico ha sido sustituido
mediante prótesis fija. (Caso tratado por el Dr. lesos M" Carrascal).

vascularización maxilar precaria, ya sea como consecuen- nes en la mucosa vestibular a fin de preservar al máximo la
cia de la corrección quirúrgica de la fisura o de la propia vascularización, reduciendo en lo posible la segmentación
alteración anatómica. Ello obliga a modificar las incisio- del maxilar.

Una dificultad añadida en estos casos es la mayor resis-
tencia a la movilización del tercio medio debido al incre-
mento de grosor de la porción vertical del hueso palatino y
a las fibrosis cicatriciales de las partes blandas.
La cirugía ortognática puede complementarse con otras
técnicas quirúrgicas destinadas a la corrección de los defec-
tos residuales de la nariz v el labio.
10. RETENCIÓN
La retención tras el tratamiento de ortodoncia del pacien-
te fisurado es fundamental ya que existe una gran tendencia
a la recidiva potenciada en gran medida por la evolución del
crecimiento, que con frecuencia comporta efectos indesea-
bles sobre la oclusión.
En todos los casos hay que asegurar un buen control trans-
versal, ya que el problema más recidivante es la oclusión cru-
zada lateral. El sistema ideal es una barra palatina combi-
nada con un alambre trenzado adherido por lingual. Los rete-
nedores de tipo Hawley, aunque conceptualmente son úti-
les, exigen una colaboración por parte del paciente que rara
vez se obtiene. Sin embargo, se han recomendado con la doble
función de retener y servir como soporte provisional de un
diente de resina en casos de agenesias de laterales mientras
se realiza la solución protésica definitiva, pero incluso en esos
casos es mejor la retención fija combinada con una barra
transpalatina, resolviendo provisionalmente la ausencia den-
taria mediante algún sistema simple adherido.
La recidiva después de la cirugía ortognática, que se atri-
buía a la fuerza ejercida por los tejidos blandos inelásticos,
se ha reducido mucho desde la introducción de la fijación
rígida con rniniplacas, pero todavía no puede pasarse por alto.
11. EVOLUCIÓN Y PRONOSTICO
Los factores que determinan la evolución de los pacien-
tes con FLP despiertan un gran interés entre los clínicos e
investigadores.
El pronóstico de estos cuadros depende de dos tipos de
factores:
Intrínsecos: por una parte, la gravedad de la malformación
y su asociación con otras alteraciones y el impredecible
trastorno del crecimiento que condiciona la propia mal-
formación y eventualmente su tratamiento.
Extrínsecos: fundamentalmente la calidad del tratamien-
to recibido, lo que a su vez se ve influido en gran medida
por determinantes socioeconómicos sobre los que resul-
ta difícil actuar. Algunos estudios han relacionado una
mala calidad de tratamiento con la ausencia de protoco-
los terapéuticos, actuaciones fragmentadas, ausencia de
M. Varela, D. ;Martínez Pérez
seguimiento adecuado (hasta la finalización del creci-
miento) y escasa experiencia del equipo terapéutico('" 1112)
El dominio de los principios y técnicas de la cirugía de los
pacientes fisurados, y el conocimiento de la complejidad de
la deformidad incluyendo los cambios que tienen lugar en la
"cuarta dimensión' -con el crecimiento y la función- per-
miten obtener los mejores resultados posibles en cada caso.
A este respecto, es fundamental la contribución de un orto-
doncista experto, activamente implicado y capaz de dirigir
la actuación de un equipo multidisciplinar odontológico.
12. TRATAMIENTOS DENTALES COMPLEMENT ARIOS
12.1. Prostodoncia
Muchos pacientes fisurados con afectación alveolar -y en
menor medida otros fisurados- presentan agenesias de inci-
sivos y de otros dientes, ectopias e impactaciones irrecupe-
rables y maformaciones dentarias complejas que exigen incluir
en el proyecto terapéutico global la rehabilitación prosto-
dóncica. Esta puede realizarse con prótesis parcial removi-
ble o, preferiblemente, con prótesis fija convencional o sobre
implantes.
En el fisurado unilateral la agenesia del incisivo lateral se
puede tratar mediante el cierre del espacio, pero a veces este
abordaje se ve dificultado por la existencia de cicatrices fibro-
sas que impiden el desplazamiento de los dientes y propician
la reapertura de los espacios. Por otra parte, el soporte óseo
a ambos lados de la fisura es escaso.
Para poder poner implantes -la solución ideal cuando se
dan las condiciones adecuadas- con frecuencia se tienen que
realizar injertos u otras formas de regeneración alveoar que
aseguren la disponibilidad de hueso suficiente.
Cuando el paciente es joven o existen otras contraindica-
ciones para poner implantes se puede recurrir a la prótesis remo-
vible, pero se trata de una solución mal aceptada por los pacien-
tes que, además, puede provocar irritación sobre la mucosa pala-
tina que sirve de apoyo. Por ese motivo, cuando sea necesario
se considerará sólo como una opción provisional.
En algunos pacientes se puede optar por la prótesis adhe-
rida que, cuando está bien diseñada, puede tener una dura-
ción de varios años con una estética muy aceptable.
12.2. Cirugía mucogingival
Para conseguir una buena rehabilitación estética y fun-
cional en estos pacientes, hay que recurrir en ocasiones a la
cirugía mucogingival a fin de obtener un contorno gingival
adecuado y reducir las secuelas de los procedimientos qui-
rúrgicos. No obstante, esta cirugía debe decidirse en función
del grado de exhibición de la encía en la sonrisa , que con fre-
cuencia es escaso, haciendo innecesarios muchos procedi-
mientos.
Fisuras labiopalatinas
12.3. Odontología estética
En los pacientes fisurados son comunes las microdoncias
y otras alteraciones morfológicas de los dientes del frente
anterior. En esos casos pueden obtenerse muy buenos resul-
tados mediante las restauraciones estéticas con composite
o carillas de porcelana.
13. EL LENGUAJE
Muchos pacientes con Fl.P presentan diversos problemas
de lenguaje que se deben fundamentalmente a un defecto
en la función de las estructuras velofaríngeas, aunque pue-
den contribuir otros factores como serían la dificultad para
el sellado labial, la ausencia de dientes en sectores anterio-
res, y problemas auditivos derivados de alteraciones del oído
medio asociadas con la malformación.
Bajo el término general de disfunuión velofar ngea se reúne
un conjunto de problemas caracterizados por la falta de con-
tacto suficiente entre el velo del paladar y las paredes farín-
geas posterior y lateral, que interfiere con la pronunciación
correcta de los sonidos que se transmiten a través de la nariz.
Una forma de disfunción seria la insuficiencia velofaríngea por
disminución de longitud funcional del velo debida a causas
diversas. Por su parte la incompetencia velofaríngea corres-
pondería a aquellos cuadros disfuncionales secundarios a la
falta de cierre del esfínter velofaríngeo por un defecto de la
función neuromuscular del velo y las estructuras faríngeas.
El cierre velofaríngeo incompleto condiciona el escape de
aire por la nariz con hiperresonancia en la fonación de la
mayoría de los fonemas (salvo en aquellos puramente nasa-
les /m/, /n/). La alteración es mucho más acusada en la pro-
nunciación de consonantes que requieren alta presión oral
tales como /p/ /t/ /k/ /b/ /d/ /g/ /ch/.
Los defectos del lenguaje no se dan sólo en los pacien-
tes con fisuras palatinas posteriores completas, sino también
y de manera importante en aquellos con fisuras submucosas
caracterizadas por defectos óseos, musculares o ambos, sin
pérdida de continuidad de la mucosa.
La afectación del habla depende de la gravedad de la insu-
ficiencia velofaríngea y de la habilidad del paciente para com-
pensar la hipernasalidad. Las técnicas de compensación más
habituales consisten en hablar en voz baja y sustituir unos
fonemas por otros que requieren menos presión de aire en
la cavidad oral.
Los pacientes fisurados deben ser evaluados y tratados
por un foniatra experto que realice una evaluación del len-
guaje estandarizada con el fin de cuantificar el grado de reso-
nancia nasal y los errores de articulación compensadores. Tras
una evaluación de la voz y de la articulación, se debe explo-
rar la cavidad oral (dentición, oclusión, fístulas oronasales),
la motilidad oral y la vía aérea superior (fosa nasal, adenoi-
••• 65,5
des, amígdalas, ostium de la trompa de Eustaquio). Se puede
documentar la información anatómica durante el habla por
medio de la videofluoroscopia, la endoscopia nasofaríngea o
ambas. La endoscopia con fibra óptica, que permite una eva-
luación dinámica del cierre del velo, presenta ventajas fren-
te a la videofluoroscopia ya que posibilita la observación
directa sin necesidad de someter al paciente a radiación. Por
otro lado, la videofluoroscopia permite determinar la altura
precisa del cierre del velo y detectar los mecanismos com-
pensatorios (cierre glótico, cierre en base de la lengua).
El grado de deterioro del lenguaje se ha puesto en rela-
ción con el momento en que se realiza la cirugía reparado-
ra de la FP y, de hecho, Veau(1D°), en 1933, comunicó que
mantenían un lenguaje normal el 75% de los niños operados
antes de los 12 meses, el 60% de los operados entre los 2 y 4
años y sólo el 281;i, de los operados después de los 9 años. Sin
embargo, estas cifras no han sido aceptadas por todos los auto-
res y aún hoy día se mantiene una gran controversia al res-
pecto. A ello contribuyen entre otros factores las limitacio-
nes metodológicas de muchos de los estudios publicados que
dificultan la valoración objetiva de sus resultados. Tras una
evaluación rigurosa de los trabajos publicados en las últimas
cuatro décadas, Peterson-Falzone, del Centro de Anomalías
Craneofaciales de la Universidad de San Francisco, Califor-
nia, aunque deja abierta la interpretación de los datos actual-
mente disponibles, establece las siguientes conclusiones(""):
Probablemente desde cl punto de vista del desarrollo del
lenguaje está indicado el cierre quirúrgico del defecto
palatino en los primeros meses de vida.
No existen datos concluyentes sobre si el límite de edad
en que debe realizarse esa cirugía para evitar el desarro-
llo de formas compensatorias de articulación de la voz
son los 12 meses, pero los resultados de los estudios lon-
gitudinales que se van publicando en los últimos años
parece que así lo indican.
Para poder extraer conclusiones a nivel general al evaluar
los trabajos sobre desarrollo del lenguaje en niños con
FLP, hay que comprobar que en las muestras analizadas
se hayan incluido sólo niños fisurados sin otras anomalí-
as que condicionen problemas psicomotores, cognitivos,
etc., que puedan invalidar las conclusiones sobre la causa
del trastorno del lenguaje. No podemos olvidar que más
del 50% de los niños que nacen con FLP tienen otras alte-
raciones asociadas.
Tampoco existe acuerdo entre los autores con respecto al
posible impacto de la cirugía ortognática de avance maxilar
sobre la articulación de la palabra en el fisurado palatinos"'.
Algunos autores han señalado que esta cirugía puede provo-
car disfunción velofaríngea en este tipo de pacientes (algo que
no se ha descrito en individuos no fisurados sometidos a la
misma intervención), pero también se ha subrayado lo impre-
decible de esta complicación(""». En cualquier caso, todo
656 •••
paciente fisurado que vaya a someterse a un avance maxilar
tipo Lefort debe conocer la existencia de este riesgo.
El tratamiento de las disfunciones velofaríngeas tiene
diversos abordajes que pueden aplicarse aisladamente o en
combinación: logopedia, ortopedia y cirugía:
Logopedia
El tratamiento logopédico, necesario en todos los casos,
puede ser suficiente en los pacientes con una insuficiencia
velofaríngea leve.
Ortopedia
Por otra parte, se han diseñado diversos dispositivos orto-
pédicos que pueden resultar un complemento útil en algu-
nos casos:
- La llamada "prótesis para desarrollo de la articulación" (Arti-
culation Development Prótesis) está indicada cuando por
algún motivo la reparación del paladar tiene que postpo-
nerse por causas locales o generales, en cuyo caso pueden
plantearse problemas graves de articulación del lenguaje.
- Dorf y cols. en 1985, desarrollaron una placa que se extien-
de sobre el paladar y las encías pero sin alcanzar la zona
de fisura para no interferir con el crecimiento a ese nivel.
Esta placa tiene una pequeña prolongación faríngea y tiene
que retocarse periódicamente para no interferir con la
erupción dentaria.
- El "obturador palatofaríngeo" (Pala topha ryngeal obtura-
tor) consiste en una placa de resina que se extiende a la
zona faríngea aislando la cavidad nasal de la orofaringe
M. [Vareta, D. Martínez Pérez
J FIGURA 27. Colgajo faríngeo.
durante la función. Este aparato está indicado en pacien-
tes con insuficiencia velofaríngea cuando la fisura palati-
na, o bien no se ha reparado, o se ha reparado de mane-
ra incompleta. La insuficiencia velofaríngea produce una
desviación nasal del flujo de aire que dificulta el lengua-
je y va acompañada a veces de regurgitación de alimen-
tos. Con el obturador palatofaríngeo estas alteraciones
funcionales se controlan al menos parcialmente.
El "elevador del paladar" (Palatal lift) esta indicado en
aquellos pacientes con fisura posterior en los que tras la
reparación anatómica de la fisura queda un grado mayor
o menor de incompetencia velofaríngea por problemas
de movilidad. Consiste en una placa con una extensión
posterior hacia el paladar blando que se eleva y produce
su cierre. Este aparato es particularmente útil cuando el
tono muscular del paladar es escaso y, por tanto, no ofre-
ce mucha resistencia a la acción del aparato. En caso con-
trario es necesario recurrir a la palatofaringoplastia.
Cirugía
El tratamiento quirúrgico está indicado cuando existe un
defecto estructural o funcional velofaríngeo . Las técnicas qui-
rúrgicas destinadas a la corrección de estos defectos son varia-
das e incluyen la faringoplastia , cuyo objetivo es estrechar el
espacio velofaríngeo, los colgajos faríngeos (que unen la pared
posterior de la faringe con el paladar blando y dejan dos comu-
nicaciones nasofaríngeas a los lados) (Fig. 27 ) y los procedi-
mientos de aumento de la pared posterior de la faringe por
medio de colgajos o de prótesis. De todas ellas , las técnicas
Fisuras labiopalatinas
más utilizadas son el colgajo faríngeo de base superior y la
faringoplastia. El colgajo faríngeo debe ser diseñado en fun-
ción de la motilidad de la pared lateral faríngea. Según el
tamaño del colgajo, muchos pacientes experimentan obs-
trucción respiratoria en el período postoperatorio que suele
ser autolimitada. La obstrucción persistente puede dar lugar
a hiponasalidad, ronquido y apnea obstructiva del sueño.
La faringoplastia está indicada en aquellos pacientes que pre-
sentan un espacio no muy grande y tienen buena movilidad
del paladar.
14. ASPECTOS PSICOSOCIALES
En los equipos multidisciplinares que tratan pacientes con
FLP los aspectos psicosociales no siempre reciben la atención
que merecen( 1"-). De hecho, aunque en varios estudios se ha
demostrado que más de la mitad de todos ellos presentan pro-
blemas emocionales, conductuales, cognitivos o familiares que
exigen algún tipo de tratamiento especializado, sólo un 20%
lo reciben(10"1. Los desajustes psicosociales, que son más acu-
sados en el varón, se van incrementando con la edad, lo cual
ha sido invocado por los partidarios de adelantar los proce-
dimientos quirúrgicos reparadores aun a costa de sus poten-
ciales efectos negativos sobre el crecimiento' 111).
A pesar de los importantes avances habidos en las técni-
cas de diagnóstico prenatal, el nacimiento de un niño con
FLP todavía constituye un acontecimiento tan inesperado
como impactante en la mayoría de las familias, que al prin-
cipio responden con una mezcla de sentimientos de angus-
tia, culpabilidad, ira y confusión. La posterior evolución de
la respuesta a esta experiencia tan traumática va a depender
de las características de personalidad, nivel educativo, tras-
fondo espiritual y, en definitiva, de la capacidad de afronta-
miento de los miembros de cada familia(hb0. En cualquier
caso, las madres de niños con FLP pueden encontrar al prin-
cipio y de forma temporal una mayor dificultad para esta-
blecer los primeros vínculos con el recien nacido. Por otra
parte, una vez superada esa etapa, tienden a volverse exce-
sivamente hiperprotectoras, incluso controladoras e intrusi-
vas. En general, los familiares de estos niños muestran sen-
timientos que oscilan entre una total negación de los pro-
blemas psicológicos que sufren ellos mismos y el paciente,
hasta una preocupación muy intensa por los mismos.
En el capítulo 27 se hace una amplia referencia a las reper-
cusiones psicosociales de las alteraciones que inciden sobre
el atractivo físico. Estas alteraciones, que se hacen eviden-
tes ya desde la primera infancia y se mantienen a lo largo
de toda la vida del individuo1111-113), conducen a un juicio
negativo por parte de los demás que condiciona un mayor o
menor grado de estigmatización, retraimiento social y pér-
dida de autoestima. De hecho, aunque en diferentes investi-
••• 657
gaciones se han obtenido resultados discordantes, parece que
los pacientes con FLP, aun teniendo una capacidad intelec-
tual normal, no alcanzan en su vida adulta el estatus socioe-
conómico acorde con tal capacidad(',,-,). Sin embargo, hay que
señalar que los sentimientos de inseguridad que sufre el
paciente no son proporcionales a la gravedad de su desfigu-
ración, de tal forma que individuos con fisuras incompletas
o menores que pasan desapercibidas a simple vista, experi-
mentan con frecuencia una intensa ansiedad anticipatoria en
las situaciones de interacción social014).
A la desfiguración facial que produce la FLP se añaden
los problemas del lenguaje que con frecuencia provocan acti-
tudes de burla y desprecio en el entorno, condicionando un
intenso sufrimiento al paciente0,s). Por lo general, la repara-
ción quirúrgica de la desfiguración facial produce un alto
índice de satisfacción tanto al paciente como a sus familia-
res, particularmente cuando la valoración del problema es
objetiva y las expectativas con respecto a los resultados de la
cirugía son realistas(",").
Como conclusión, todos los profesionales implicados en
el tratamiento de los pacientes fisurados en los distintos
momentos de su vida deben mostrarse atentos para detectar
los problemas emocionales de estas personas y de sus fami-
liares. El cirujano, el ortodoncista o cualquier otro profesio-
nal no deben dudar en recomendar una ayuda psicotera-
péutica especializada en caso necesario, sin olvidar que tras
muchas actitudes de negación e infravaloración de esos pro-
blemas puede subyacer un intenso sufrimiento que merme
las posibilidades reales de realización personal e integra-
ción social de estos pacientes, tanto durante su infancia como,
posteriormente, en su vida adulta.
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 24 Genética y ortodoncia:
conceptos generales
Carmen Avuso, Margarita Varela
1. INTRODUCCIÓN
A comienzos del siglo XXI ningún profesional implica-
do en las ciencias de la salud puede mostrar desinterés por
la genética alegando que resulta ajena a su particular disci-
plina. Concretamente en el caso de las maloclusiones den-
tarias y las deformidades dentofaciales, la interrelación etio-
patogénica entre genética e influencia ambiental se inclina
claramente hacia la primera, aunque es evidente que muchos
factores genéticos sólo se expresan cuando concurren deter-
minados factores ambientales.
Los genes son los portadores de la información genética
en los organismos vivos. Están contenidos prácticamente en
su totalidad en las moléculas de DNA que forman los cro-
mosomas, aunque en una proporción muy pequeña también
se encuentran en las mitocondrias. En el humano, el núcleo
de las células eucarióticas tiene 22 pares de cromosomas auto-
sómicos y un par de cromosomas sexuales. Los genes codifi-
can y regulan la síntesis de las innumerables proteínas estruc-
turales y enzimas que forman parte de los seres vivos; dicho
de otro modo, son los "patrones" que aseguran la transmisión
de la herencia. Pero no existe el mismo número de genes que
de proteínas codificables, ya que un mismo gen puede codi-
ficar distintas proteínas en función del tiempo, de las nece-
sidades de los procesos celulares y de la actividad de otros
genes reguladores.
La publicación de los resultados del proyecto genoma
humano en abril de 2003 y el desarrollo de la biotecnología
han supuesto un cambio revolucionario en la aplicación de
la genética a las ciencias de la salud. Los dos grandes campos
en los que estos avances han supuesto un mayor impacto han
sido el de las técnicas diagnósticas y el del conocimiento bási-
co. El desarrollo de nuevas técnicas diagnósticas más rápidas
y que permiten estudiar un mayor número de cuadros clíni-
cos aumentando la sensibilidad y la especificidad de nuestros
diagnósticos, ha hecho posible la identificación precisa de la
causa que subyace en muchos de los defectos congénitos y
de las enfermedades genéticas, acercándonos a la correlación
genotipo-fenotipo.
Por otra parte, estos mismos avances han facilitado el estu-
dio de la etiopatogenia de una gran parte de esa patología.
El aislamiento e identificación de genes se produce a una
velocidad vertiginosa, pero además su análisis funcional, la
expresión en modelos animales, en embriones y en tejidos
humanos, el conjunto de conocimientos que abarca la lla-
mada genómica y proteóinica está permitiendo conocer mucho
mejor los procesos que originan las enfermedades genéticas.
Este conocimiento fisiopatológico, que incluye una infor-
mación cada vez más precisa sobre el pronóstico de esas enfer-
medades, constituye además una potente herramienta para
el consejo genético y, por lo tanto, para su prevención y con-
trol.
El objetivo de este capítulo es aportar una visión general
de los aspectos de la genética que haga posible comprender
el papel de la herencia en el desarrollo de las alteraciones
dentarias y las deformidades dentofaciales. En primer lugar
se incluye un breve recuerdo de la embriología de la cara, los
tejidos orofaciales y los dientes, y se analizan los factores gené-
ticos que regulan el desarrollo embrionario. Seguidamente
se describen los aspectos etiopatogénicos y la clasificación de
los defectos congénitos, para revisar por último los aspectos
clínicos que revisten mayor interés para el odontoestomató-
logo.
2. EMBRIOLOGÍA
Los órganos son estructuras complejas en cuya formación
participan diferentes tipos de tejidos, derivados de las tres
hojas blastodérmicas: endodermo, ectodermo y mesodermo(t).
664 •••
TABLA I. Esbozos embionarios de la cavidad oral y los dientes
Estructura embrionaria Origen histológico
Cavidad oral
Procesos mandibulares 1— arco branquial
Procesos maxilares l` arco branquial
Prominencia frontal Mesénquima
Placoda nasal Ectodermo superficial
Estomodeo Ectodermo
Dientes
Ameloblastos Ectodermo
Odontoblastos Mesénquima (cresta neural)
Cementoblastos Mesénquima (cresta neural)
Papila del cliente Mesénquima (cresta neural)
2.1. Embriología de la cabeza
La cabeza es una de las partes más sofisticadas del orga-
nismo y su evolución ha sitio fundamental para el origen de
los vertebrados. Si¡ morfogénesis requiere interacciones entre
la cresta neural y los componentes endo, meso y ectodér-
mico de los arcos branquiales.
Los elementos que definen "el patrón" dentro del endo-
dermo faríngeo y el ectodermo oral desempeñan papeles clave
en estos procesos.
En concreto, la cabeza y el cuello derivan del primero y
segundo arcos branquiales o faríngeos.
Los arcos branquiales o faríngeos y sus hendiduras corres-
pondientes tienen una importante función en el desarrollo
de algunas estructurales faciales y cervicales del embrión.
Cada arco contiene partes derivadas del endodermo, el meso-
dermo, la cresta neural y el ectodermo y, durante el desarro-
llo, origina sus componentes cartilaginosos y musculares y
posee una arteria y un nervio propios.
Por otra parte, el hueso que forma el cráneo tiene dos com-
ponentes: el neurocráneo y el viscerocráneo. El neurocráneo
rodea y protege el cerebro y los órganos sensoriales (olfati-
vo, óptico y auditivo) y comprende los huesos frontal, parie-
tal, occipital, esfenoides y temporal. El viscerocráneo com-
prende los huesos de la cara (mandíbula, maxilar, cigoma y
nasal ), el temporal y la cadena de huesecillos del oído.
Todo el viscerocráneo, y parte del neurocráneo, se forman
a partir de los primordios de la cresta neural, un tejido mesen-
quimal que migra desde los extremos laterales del epitelio a
la placa neural para constituir una gran variedad de tipos celu-
lares. Sólo las células derivadas de la parte craneal de la placa
neural tienen la potencialidad de formar tejido esquelético.
C. Ayuso, M. lVarela
Estructura final
Mandíbula
Rama mandibular del trigémino
Músculos del arco mandibular
Maxilar
Paladar
Labio superior
Nariz
Cavidad oral
Esmalte
Dentina
Cemento
Pulpa
2.2. Embriología de la región oral
En la organogénesis de la boca, y particularmente de los
dientes, intervienen fundamentalmente dos tipos de tejidos,
conectivo y epitelial, derivados del mesénquima y el ecto-
dermo, respectivamente (Tabla 1).
En el embrión muy precoz, la futura cavidad oral está
representada por una depresión ectodérmica, el "estomodeo",
que cierra el extremo craneal del intestino primitivo. Esta
depresión está rodeada de proliferaciones del mesénquima
que forman los procesos mandibulares, los procesos tnaxíla-
res, la prominencia frontal y la placoda nasal (Figs. 1, 2A y 2B).
El primer arco branquial o arco mandibular (Fig. 2) da lugar
a los procesos maxilares y mandibulares (cartílago de Mec-
kel). Origina el yunque y el martillo de la cadena de huese-
cillos del oído, la mandíbula (por osificación intramembra-
nosa del mesodermo que rodea el cartílago de Meckel), los
músculos del arco mandibular (músculos masticadores, vien-
tre anterior del digástrico y músculo del martillo) y la rama
mandibular del V par craneal (trigémino).
Los síndromes genéticos o cromosómicos que afecten a
estructuras del primer arco branquial producirán síntomas
orales.
El segundo arco branquial o hioideo (cartílago de Reichert)
origina, entre otros elementos, el estribo, parte del hioides
y la musculatura de la expresión de la cara, inervada por el
facial, que es el comoponente nervioso de este arco branquial
Los arcos branquiales o faríngeos contribuyen asimismo
al desarrollo de: a) la lengua (el primer arco forma la super-
ficie de los dos tercios anteriores y el tercer arco da lugar al
tercio posterior); b) el suelo de la cavidad oral; y c) la epi-
glotis (cuarto arco).
Genética v ortodoncia: conceptos generales
FIGURA 1. Procesos mandibulares, procesos maxilares , prominencia frontal y la placoda nasal en el embrión.
La boca se configura en torno a una depresión del ecto-
dermo llamada estomodeo por la confluencia de:
- Los procesos nandibulares, derivados del primer arco bran-
quial, que se forman en la región caudal del estomodeo,
- Los procesos maxilares (Figs. 1 y 2A), también derivados
del primer arco branquial, que crecen desde los ángulos
céfalo-laterales hacia la línea media y rodean lateralmen-
te la cavidad oral.
- La prominencia frontal (Figs. 1 y 2A), una protrusión redon-
deada que se sitúa en la línea media, por encima del esto-
modeo. Está compuesta por el tejido que rodea la parte
frontal del cerebro.
- La placoda nasal, un engrosamiento local del ectoder-
mo superficial, situado inmediatamente por encima del
estomodeo, que aparece después del cierre del neuropo-
ro anterior.
A partir de las tres últimas estructuras se forman el labio
superior, el maxilar, el paladar y la nariz, mientras que la pri-
mera participa fundamentalmente en la formación del labio
inferior y la mandíbula.
2.3. Embriología de los dientes
La morfogénesis dentaria está regulada por las interac-
ciones epitelio-mesenquimales y en ella intervienen vías de
... 665
señalización muy conservadas evolutivamente que son comu-
nes a otros procesos del desarrollo embrionario. El epitelio
oral inicia la diferenciación dentaria por la inducción odon-
togénica sobre el mesénquima, mediada por una serie de
moléculas que genéricamente conocemos como FGFs (Fibro-
blast Grotvth Factors), BMPs (Borre Morphogenetic Proteins),
Wnts y Shh (Sonic hedgehog) y que proceden del mesén-
quima subyacente originado en la cresta neural.
A partir de la sexta semana de desarrollo, la capa basal del
revestimiento epitelial que tapiza la cavidad bucal prolifera
dando lugar a una estructura, la lámina dental, sobre los maxi-
lares superior e inferior. Esta lámina origina unas evagina-
ciones, los apéndices epiteliales, que se introducen en el
mesénquima subyacente.
A su vez, la parte más profunda de estos brotes, que son
los primordios ectodérmicos de los dientes, se invagina dando
lugar a tres capas, que de dentro a fuera son: el epitelio dental
interno, el epitelio dental externo y un tejido laxo entre ambos
que corresponde al retículo estrellado. El mesénquima subya-
cente al epitelio dental interno sufre también un proceso de
proliferación y condensación, originando la papila dental.
Durante el periodo embrionario se producen los dife-
rentes tipos celulares que originarán posteriormente por dife-
renciación sus derivados en el diente (Fig. 3):
666 ••• C. Ayuso, M. Vareta

FIGURA 2. A) Arcos branquiales. B) Estructuras que originan.

Genetica y ortodoncia : conceptos generales
Ameloblastos
ti
Odontoblastos -
l:rnient„i l.i.,toS
A li
FIGURA 3. Embriogénesis dentaria . A) Estructuras embrionarias . B) Estructuras del diente definitivo.
- Ameloblastos: células epiteliales diferenciadas de la capa
dental interna. Producen el esmalte que se deposita sobre
la dentina.
- Odontoblastos: células del mesénquima de la papila, adya-
centes a la capa dental interna . Estas células forman la
predentina que, al calcificarse, dará lugar a la dentina.
- Cementohlastos: son las células mesenquimatosas situadas
fuera del diente y en contacto con la dentina de la raíz.
Estas células elaboran una capa delgada de hueso espe-
cializado, el cemento, que se deposita sobre la dentina radi-
cular.
- Pulpa del diente: está constituida por los derivados del
resto de las células mesetuiuimales de la papila. En la región
de la raíz dental, la cavidad pulpar se estrecha y se origi-
na un conducto por el que pasan los vasos sanguíneos y
la inervación del diente.
Por tanto, los procesos displásicos o malformativos que
afecten a derivados ectodérmicos pueden dar lugar a alte-
raciones de los ameloblastos, y por tanto del esmalte denta-
rio, mientras que las alteraciones de los tejidos mesenqui-
males pueden originar defectos del cemento y la dentina.
2.4. Factores genéticos que regulan el desarrollo
embrionario
Los procesos de diferenciación, proliferación y migración
celular de los esbozos embrionarios que ocurren durante el
desarrollo prenatal están gobernados y regulados por facto-
res genéticos(-).
Muchos de los síndromes y malformaciones craneofacia-
les tienen su origen en anomalías de estos procesos especí-
ficos, entre ellas las anomalías del patrón cerebral, de la migra-
ción y fusión de los tejidos faciales y de la diferenciación ósea
del cráneo').
Los factores genéticos que regulan este desarrollo embrio-
nario son moléculas tales como factores de crecimiento y
... 667
Esmalte
Dentina -
t rinrntu
Papila
Pulpa
proteínas implicadas en la adhesión celular, que modulan la
proliferación y diferenciación de las células, así como aque-
llas relacionadas con la apoptosis, proceso responsable de la
involución de estructuras durante el desarrollo embrionario.
Pueden ser de varios tipos:
a) Genes que regulan directamente el desarrollo embriona-
rio y fetal, como los genes del desarrollo.
b) Factores paracrinos y tías de señalización (factores de cre-
cimiento y sus receptores: FGFR).
c) Otros factores genéticos no directamente implicados en
el desarrollo, como proteínas estructurales y enzimas que,
mediante procesos displásicos, pueden producir defectos
congénitos.
2.4.1. Genes del desarrollo
Son los genes que intervienen en la ontogenia regulan-
do el desarrollo de los órganos y tejidos. Sus mutaciones pro-
vocan la aparición de malformaciones. Estos genes no codi-
fican proteínas estructurales o enzimas, sino que codifican
bien factores de transcripción (reguladores cíe la expresión de
otros genes), o bien moléculas que actúan como "morfóge-
nos" (moduladores de distintos procesos de diferenciación,
segmentación, inducción celular, etc.).
Factores de transcripción
Son moléculas con una estructura espacial muy parti-
cular que les permite "fijarse" a la molécula de DNA y cuya
función es actuar como activadores o represores de los genes
codificadores de otras proteínas, regulando su expresión o
falta de expresión en momentos y regiones determinados,
así como su concentración. Cada tipo de factor transcrip-
cional se une selectivamente a una secuencia específica
de DNA.
Estas moléculas no se expresan (es decir, no se sintetizan)
en todas las células durante toda la vida del individuo, sino
668 ...
secuencia) y específicamente siguiendo un ordenadísimo
patrón temporal y espacial, tanto en el embrión como en la
vida post-natal, de modo que, dependiendo de la fase del des-
arrollo embrionario y del territorio en el que intervienen, sus
defectos producirán un tipo u otro de malformaciones, y afec-
tarán al órgano(s) o tejido(s) donde actúa el factor trans-
cripcional o la proteína codificada.
Genes del desarrollo específicos de tejido: óseo
Por ejemplo, el gen Tivist codifica para un factor de trans-
cripción tipo hélice-vuelta -hélice básico ( hHI.H) y es un
importante regulador de diferenciación de los osteoblastos.
Sus mutaciones producen un síndrome malformativo con
craneosinostosis y defectos en las extremidades (Saethre-
Chotzen).
Genes del desarrollo específicos de tejido: ectodermo
El co-activador transcripcional p63 es de crucial impor-
tancia para el correcto desarrollo de las extremidades, y los
apéndices ectodérmicos (piel, uñas, dientes, pelo, glándulas,
labios y paladar) y sus mutaciones ocasionan diversos sín-
dromes: ectrodactilia, displasia ectodérmica, labio/paladar
hendido, síndrome extremidad-mama (LMS), síndrome Hay-
Wells y malformación de mano y pie hendidos no sindrómi-
cos (SHFM)111.
Genes del desarrollo de la región anterior del cráneo
El gen Pitx2, uno de los factores de transcripción, es nece-
sario para la formación de estructuras de esta región, como
son el ojo, la hipófisis y los dientes.
Se expresa asimétricamente en la placa lateral izquierda
del mesodermo dorsal y es uno de los genes responsables del
síndrome de Rieger (síndrome polimalformativo autonómi-
co dominante con defectos de la cámara anterior del ojo,
piel redundante periumbilical y alteraciones en la denti-
ción)e'''n.
Genes del desarrollo oral
Las mutaciones de los genes que se expresan específica-
mente en los diferentes órganos de la boca primitiva del
embrión (faringe en desarrollo, ectodermo oral del arco bran-
quial, células formadoras de mucosa de las glándulas saliva-
les linguales y sublinguales y epitelio odontogénico mandi-
bular), como ocurre con los genes NK2 (de la familia Home-
obox) en ratones, provocan defectos en estas estructuras-).
Genes del desarrollo dentario
Otros genes del desarrollo tienen una expresión restrin-
gida preferente o exclusivamente a los dientes, regulando su
desarrollo').
En el inicio del esbozo dentario desempeñan un papel
primordial los genes Wnt/Lef1 y FGF. La ausencia de estas
C. Ayuso, M. Varela
proteínas en modelos experimentales animales causa una
parada en el desarrollo dentario en estadios muy precoces
del germen dentario.
Otros de los genes del desarrollo que intervienen y regu-
lan la formación de los dientes son BMP-4, Msx- 1, Msx-2 y
PAX-9, junto con otros menos importantes (FGF-10, Luna-
tic fringe, Hesl)('I.
La proteína morfogenética del hueso tipo 4 (BMP-4) es
una molécula reguladora vital que funciona a lo largo del
desarrollo embrionario humano en la inducción del meso-
dermo, el desarrollo de los dientes, la formación de las extre-
midades, la inducción de hueso y, ya en el periodo post-natal,
en la reparación de las fracturas. Se sobreexpresa en pacien-
tes con fibrodisplasia osificante progresiva.
Los genes BMP-4 y FGF-l0 se expresan en el mesén-
quima, con efectos antagónicos sobre otros genes (Lunatic
fringe, Hesl) que se expresan en el epitelio dental.
Los genes Bmp-4, PAX-9, Msx-1, y Msx-2 son funda-
mentales en la formación de los odontohlastos (mesénqui-
ma dental diferenciado).
Los genes Msx son genes del desarrollo pertenecientes al
grupo Homeobox, que se caracterizan por regular las inter-
acciones entre capas embrionarias yuxtapuestas que sufren
procesos de inducción en la diferenciación.
Mutaciones dominantes en los genes humanos PAX9 y
MSX1 producen agenesias de dientes en los sectores poste-
riores. La mutación de PAX9 causa agenesia de varios mola-
res permanentes, y su deleción completa produce agenesia
completa de los molares primarios y permanentes.
Las mutaciones en MSX 1 producen paladar hendido y
agenesias dentarias (principalmente de los premolares y cor-
dales).
La cantidad del producto del gen MSX2 es crítica para la
osteogénesis normal, y sus mutaciones producen aumento
de los foramina parietales(" ).
El único gen en la vía de formación de los dientes que no
tienen las aves en su epitelio mandibular es el BMP-4. Si arti-
ficialmente se introduce esta proteína en el proceso embrio-
nario de las aves, el animal nacerá con dientes(¡) (Fig. 4).
2.4.2. Factores paracrinos y vías de señalización: factores
de crecimiento y sus receptores
Son moléculas señal que regulan la comunicación entre
células en todos los órganos en desarrollo. Los factores de
crecimiento incrementan la proliferación de las células indi-
ferenciadas o "stem" (células madre). Durante la morfogéne-
sis de los dientes, varias familias de moléculas-señal median
las interacciones intra- e ínter-capas de tejido epitelial y mesen-
quimal. Las mismas moléculas intervienen repetidamente
durante etapas más avanzadas del desarrollo y varios facto-
res de crecimiento se expresan simultáneamente en los cen-
tros de señalización epitelial.
Genética y ortodoncia: conceptos generales
FIGURA 4. Un mínimo cambio genético posibilita la aparición de un
pájaro con dientes. (Dibujo del Dr. Manuel Ant(in-Radigales).
Los nodos de esmalte son centros de señalización que
regulan el patrón de los dientes y van asociados al plegamiento
de la hoja epitelial.
Diferentes vías de señalización forman redes que se
integran a muchos niveles. Se han identificado numerosas
"dianas" de los factores de crecimiento, y se ha compro-
bado que ciertas mutaciones en los genes que regulan estas
redes de señalización causan defectos en la formación de
los dientes.
Además varios neurotransmisores, y entre otros la sero-
tonina (5-HT), intervienen en las etapas precoces e inter-
medias de la morfogénesis craneofacial. Durante la forma-
ción de la cresta neural y de los arcos branquiales, la seroto-
nina facilita la migración celular y estimula la diferenciación
celular. Durante la morfogénesis de las estructuras craneofa-
ciales promueve el desarrollo dentario y contribuye a la for-
mación de la corona. Paradójicamente, el uso de fármacos
antidepresivos del grupo de los inhibidores de la recaptación
de la serotonina en la sinapsis como es, por ejemplo, la fluo-
xetina (Prozac), en mujeres embarazadas no parece produ-
cir malformaciones craneofaciales graves, aunque sí aumen-
ta el riesgo de aparición de defectos dentarios como ano-
doncia o hipodonciail_).
Los receptores de los factores de crecimiento de los
fibroblastos (FGFR) son receptores para señales de pro-
teínas que controlan la proliferación de las células de la
placa de crecimiento epifisario y del cartílago facial, de
... 669
modo que su activación induce más la diferenciación de los
precursores del cartílago que su división. La mayoría de las
mutaciones que ocurren en estos genes producen una acti-
vación excesiva, de modo que se interrumpe la prolifera-
ción de los cartílagos de crecimiento con una osificación
prematura, dando lugar a cuadros de craneosinostosis y/o
enanismos.
Se conocen hasta la actualidad 4 FGFR humanos. Los
FGFRI y FGFR2 intervienen en la osificación intrameni-
branosa de los huesos planos del cráneo y participan en el
desarrollo de las extremidades. El FGFRI controla el desa-
rrollo del mesénquima y el FGFR2, el de la cresta ectodér-
mica. El FGFR3 regula la osificación encondral de los hue-
sos de la base craneal y de los huesos largos. Se han descrito
diversos cuadros clínicos humanos producidos por mutacio-
nes en estos genes. La cavidad oral resulta afectada al alte-
rarse el desarrollo craneal.
También la apoptosis está presente durante el desarro-
llo embrionario. En la cavidad oral va asociada con la reduc-
ción del número de células durante la regresión del retículo
estrellado, 11).
2.4.3. Proteínas estructurales
Otros factores genéticos no directamente implicados en
el desarrollo participan en la proliferación y diferenciación
de los tejidos y, por tanto, mediante procesos displásicos, pue-
den producir defectos congénitos.
Éste es el caso de los genes que codifican para proteínas
estructurales que forman parte de los tejidos que intervie-
nen en el desarrollo de la boca, o de los genes que codifican
para enzimas implicados en las enfermedades de depósito
o lisosomales.
Las proteínas estructurales propias del diente son: a) las
de la matriz extracelular específica del esmalte: el 90% está
formada por antelogenina AMG, y el 10°k% por enamelina
ENAM, arnelohlastina AMBN y otras; b) las de la dentina:
DSSP; y c) las generales del tejido conectivo, como el colá-
geno, etc. En las enfermedades que afectan a estas proteínas
estructurales del diente (osteogénesis imperfecta, amelogé-
nesis imperfecta, dentinogénesis imperfecta,...), se ve alte-
rado el desarrollo dentario y máxilo-mandibular.
2.4.4. Proteínas enzimáticas
Los lisosomas son organelos intracitoplásmicos espe-
cializados en la digestión intracelular y contienen pro-
teínas de membrana y enzimas hidrolíticos En las enfer-
medades lisosomales, el acúmulo de metabolitos en las
células del sistema mononuclear-fagocítico en la médula
ósea (por ejemplo, mucopolisacáridos en las mucopoli-
sacaridosis) produce anomalías esqueléticas, musculares,
etc. Hasta el momento se han descrito más de 50 enfer-
medades lisosomales entre las que se incluyen los dife-
670 •••
rentes tipos de lipidosis, mucopolisacaridosis y gluco-
proteinosis. La forma de transmisión hereditaria más fre-
cuente es autonómica recesiva, aunque existen dos enfer-
medades ligadas al sexo: la enfermedad de Hunter y la
enfermedad de Fahry.
Estas anomalías en el ámbito oral se traducen en facies
tosca, hipertrofia gingival , macroglosia , etc. (Tabla II).
3. ETIOLOGIA
La patología orofacial de origen genético responde a tres
causas fundamentales:
a) Enfermedades mendelianas.
b) Enfermedades cromosómicas.
c) Enfermedades ni ultifactoriales.
3.1. Enfermedades mendelianas o monogénicas
Están producidas por mutaciones en algún gen. Este gen
puede estar ubicado en un autosoma (enfermedades autosó-
micas), en el cromosoma X (enfermedades ligadas al sexo o al
cromosoma X) y muy rara vez en el Y.
Una enfermedad es dominante si la mutación puede cau-
sar la patología cuando se encuentra en heterocigosis (pre-
sente en uno de los alelos) y recesiva cuando sólo se mani-
fiestan los síntomas si la mutación está representada en las
dos copias del gen (mutación en homocigosis). Una enfer-
medad dominante sería, por ejemplo, la osteogénesis imper-
fecta y una recesiva, la fibrosis quística.
3.2. Enfermedades cromosómicas
Se deben a alteraciones numéricas o estructurales de los
cromosomas que ocasionan pérdidas o ganancias de material
genético.
Las alteraciones cromosómicas pueden ser numéricas
(trisomías , monosomías , triploidías) o estructurales (trans-
locaciones, inversiones, deleciones, cromosomas en anillo,
etc). Por ejemplo, el síndrome de Down corresponde a la
trisomía del cromosoma 21, mientras que el síndrome del
cri du chat se debe a la deleción del brazo corto del cro-
mosoma 5: Sp-. Además de éstas, cada vez se van descri-
biendo nuevas anomalías ocasionadas por microdeleciones
intersticiales (S.de Ruhinstein-Taybi, S. CATCH22 o velo-
cardio-facial, etc.) o por disomías uniparentales (UPD), que
son responsables de otros cuadros clínicos (S. de Prader-
Willi, S. de Angelman, etc.).
3.3. Enfermedades multifac:toriales
Responden a una predisposición genética, generalmente
poligénica, sobre la que actúan uno o más factores ambien-
tales. La mayoría de los casos de fisuras faciales aisladas no
sindrómicas parecen encuadrarse en este apartado.
C. Avusu, M. Varela
4. FRECUENCIA
l.a enfermedades mendelianas afectan al menos al 1'%, de
los recién nacidos vivos. De ellas, aproximadamente el 59%%
corresponden a enfermedades ligadas al sexo, el 70% a enfer-
medades autosómicas dominantes y el 25%, a enfermeda-
des autosómicas recesivas. En realidad, la prevalencia de estas
enfermedades es mayor, teniendo en cuenta que sus sínto-
mas pueden aparecer a lo largo de toda la vida.
1 ¡asta marzo de 2003 se habían descrito más de 14.290
loci génicos y/o fenotipos monogénicos. El 6'X corresponden
a genes del cromosoma X y del 94% restante, la mitad corres-
ponden a fenotipos autosómico-dominantes y la otra mitad
a recesivos0'1. Las enfermedades cromosómicas se presen-
tan aproximadamente en un 0,fi"k, de los recién nacidos vivos.
Aunque al principio de la vida embrionaria y fetal su fre-
cuencia es mucho más alta, los embriones y fetos afectados
por estos defectos cromosómicos no alcanzan periodos tar-
díos de la gestación, produciéndose abortos espontáneos.
De hecho, en gametos masculinos la incidencia de anomalías
cromosómicas varía entre el 0,05% y el 494) por cromosoma,
y entre el 30 y el 50% de los abortos espontáneos del pri-
mer trimestre tienen una alteración cromosómica. Esta alte-
ración corresponde en la mitad de los casos a una trisomía, en
el 15'%, aproximadamente a una triploidía y en el 10% a la
monosomía X (síndrome deTurner). Como ya se ha dicho, la
mayoría de los fetos con anomalías se pierden durante la ges-
tación y sólo alrededor del 6'%, de los mortinatos y el 0,6% de
los recién nacidos vivos tienen un defecto cromosómico. De
las trisomias que sobreviven, la trisornía 13 (síndrome de Patau,
1:5.000 r.n.v.), 18 (síndrome de Edwards, 1:3.000 r.n.v.) y
2 l (síndrome de Down, 1:700 r.n.v.) son las más comunes, 1
Entre las alteraciones más frecuentemente observadas en
pacientes con patología orofacial se encuentran el síndro-
me de Turner (45,X) y el síndrome de Down.
Las microdeleciones intersticiales o subteloméricas no
detectables con el cariotipo convencional precisan estudios
de citogenética molecular para su diagnóstico. Así entre el
5 y el 10%, de los pacientes con retraso mental o psicomotor
idiopático, generalmente asociado a malformaciones, tienen
reestructuraciones cromosómicas intersticiales o subtelo-
méricas crípticas (deleciones 1 pter, Spter, o duplicaciones
8pter, 9pter, Xpter, etc.)OO-.'„Ñ. Aproximadamente entre el 2
y el 59+, de los recién nacidos vivos presentan malformacio-
nes congénitas aisladas de causa multifactorial, ambiental o
desconocida.
La causa multifactorial es el resultado de la interacción
entre varios factores genéticos con efecto aditivo (sistema
poligénico) y uno o varios factores ambientales. Entre las mal-
formaciones congénitas de causa multifactorial destacan las
cardiopatías congénitas (0,81) de los recién nacidos vivos)
y las fisuras faciales, paladar hendido y/o labio leporino (0,4'%b).
Genética y ortodoncia: conceptos generales

TABLA U. Factores genéticos que regulan el desarrollo embionario

• Genes del desarrollo

Síndrome Herencia Locos
MSXI Agenesia familiar dentaria AD 4pl6.1
MSX2 Craneosinostosis AD 5934
T\VIST Sindrome (le Saethre-Chotzen AD 7p21-22.1
TCO11 Síndrome de Treacher-Collins AD 5g31-34
PITX2 Síndrome de Reiger (1) AD 4q25
CBFA1 Displasia cleidocraneal AD 6p21
FKHLI5 Agenesia tiroidea / p. hendido AR 9q22
GL13 (Ci) Síndrome de Grieg AD 7p13

• Factores paracrinos y vías de señalización: factores de crecimiento y receptores (FGFR)

Locas
FGFR1 Síndrome de Pfeiffer AD 8pll
FGFR2 Síndrome de Crouzon AD 10q25
Síndrome de Appert AD
Síndrome de Pleiffer AD
Síndrome de Jackson-Wveiss AD
Síndrome de Beare-Stevenson AD
FGFR3 Acondroplasia AD p16
Hipocondroplasia AD
Displasia tanatofórica 1 AD
Displasia tanatofórica lI AD
Sindremie de Crouzon + acantosis nigricans
Craneosinostosis no sindremlica

PROTEÍNAS ESTRUCTURALES Y ENZIMAS:

• Genes de proteínas estructurales (tejido conectivo)
Colágenos Sindrorne Herencia Locas
COLIAI Osteogénesis imperfecta AD 17g21
COLI A2 Osteogénesis imperfecta AD 7q22
COL2A1 CD AD, AR 12g13
DEE
Sticklcr 1 / Wagner / Kniest
Acondrogénesis / hipocondrogénesis
COI9A2 DME2v3 D p32
COI.lOA1 DM Schmid AD 6g21
COL 1 I A2 Stickler II AD 6p21
Relacionada con receptores transmembrana
JAGGED Síndrome de Alagille AD 20pl2

• Genes de proteínas estructurales (tejido epitelial)

Síndrome Herencia Locos
EDARADD DEH AR 1g42.2
EDAR DEA AR/AD 2g11-13
Ectodisplasina EDA DEAI XI. X812-13
XEDAR DEA XL X
LEC p63 Ectrodactilia, DE y Fi,/P AD 3q27
NE\IO/IKKgamma IP2 (incontinencia pigmenti) XL X828
NEMO/IKKgamma DEA + inmunodeficiencia XI. Xq28
• l.nlermcdades lisosoniales
Sindrorne herencia
> 50 genes 1.ipidosis AR (casi todas)
XL (Enf. Fahrv)
\lucopolisacaridosis AR (casi todas)
XL (Enf. Hunter)
Glucoproteinosis AR
Condrodisplasia punctata Ari1sulfatasa E

DEA: displasia ectodénnica anhidrótica; DEH: displasia ectodértnica hipohidrótica ; CD: condrodisplasias ; DEE: displasia espóndilo
epifisaria ; DME 2 v 3: displasia múltiple epifisaria tipos 2 y 3; DM Schmid : displasia ntetafisaría tipo Schrnid.
672 ... C. Ayuso, M. Varela

TABLA IU. Clasificación etiopatogénica de los defectos congénitos

Tipo Definición Etiología Ejemplos

Displasias Alteración tisular Monogénica Displasias ectodérmicas

Condrodisplasias
Osteogénesis imperfecta
Dentinogénesis imperfecta
Amelogénesis imperfecta
Malformaciones Defecto esbozo embrionario Multifactorial Labio leporino/paladar hendido
Cromosómica C1.P/trisomias 13 y 18
Frenillos / S. de Rubinstein-Taibv
Ambiental S. hidantoina fetal
Monogénica Agenesia dentaria familiar
Deformidades Defectos exógenos Ambiental Micrognacia unilateral leve
Alteraciones- roturas Disrupción exógena Ambiental Fisuras faciales
(bridas amnióticas)
Tumores-hipertrofias Hiperplasia tisular Monogénica S. de Gorlin
Neurofibromatosis
h1EN2B

5. PATOGENIA mosómica . Los casos aislados pueden ser monogénicos o poli-

Teniendo en cuenta el defecto básico a nivel biológico,
existen diversos tipos de patología oral asociada a trastornos
genéticos: displasias, malformaciones, deformidades, altera-
ciones-roturas y tumores o hipertrofias de causa genética
(Tabla I11).
5.1. Displasias
Son alteraciones de la organización celular normal den-
tro de un tejido. Los síntomas aparecen en todos aquellos
órganos en los que está representado el tejido afectado.
Entre las displasias por afectación del mesénquima o teji-
do conectivo se encuentran las osteogénesis, dentinogénesis y
amelogénesis imperfectas o el síndrome de Marfan. Entre las
que afectan al ectodermo destacan las distintas displasias ecto-
dértnicas anhidróticas, hipohidróticas, o hidróticas.
En estas enfermedades los síntomas orales son por lo gene-
ral una parte más del efecto pleiotrópico del gen mutado.
5.2. Malformaciones
Son defectos morfológicos que se producen durante la
formación de un órgano, parte de un órgano o una estructu-
ra corporal por alteración primaria en el esbozo embriona-
rio o por un defecto intrínseco en los procesos de desarrollo.
Como ya se ha mencionado, los genes que intervienen en el
desarrollo ontogénico son los llamados comúnmente "genes
del desarrollo", y sus mutaciones provocan la aparición de
malformaciones.
Las malformaciones de la boca pueden formar parte de
un síndrome polimalformativo de causa monogénica o cro-
génicos (multifactoriales).
5.3. Deformidades
Se originan por la acción de fuerzas externas durante el
desarrollo embrionario o fetal. Por tanto, no son defectos
endógenos en la formación del tejido, ya que las estructuras
primitivas embrionarias no están alteradas ni cualitativa ni
cuantitativamente.
Por ejemplo, la compresión mecánica durante la vida fetal
puede provocar una asimetría facial por micrognacia unila-
teral, aunque todos los esbozos embrionarios de la cara y la
mandíbula estén correctamente formados. Las deformidades
se presentan en todos los síndromes en los que existe una osi-
ficación craneal anómala. En la mayoría de los síndromes cro-
mosómicos, y especialmente en el síndrome de Turner, ocu-
rre este fenómeno.
5.4. Alteraciones o roturas
Son también defectos de causa exógena que afectan a
estructuras embrionarias que se están formando a partir de
esbozos normales, como consecuencia de un proceso de des-
trucción tisular por necrosis o hipoplasia. Afectan frecuen-
temente a una zona corporal concreta, respetando las estruc-
turas vecinas.
En el síndrome de bridas amnióticas, se producen bandas
fibrosas que unen diversas zonas del amnios, atravesando la
cavidad amniótica y provocando una disrupción de órganos
y estructuras fetales. Aunque no es mi mucho menos la causa
más frecuente, a veces es responsable de fisuras faciales (labio
leporino/paladar hendido).
Genética y ortodoncia: conceptos generales ••• 673

TABLA IV. Clasificación de los defectos congénitos por su presentación clínica

Tipo Definición Etiología Ejemplos Malformaciones orales

Aisladas Malformación única Multifactorial Labio leporino Labio leporino

Monogénica Agenesia dentaria fam. Agenesia dentaria
Asociaciones Varias malformaciones Desconocida CIIARGE Atresia coanas
juntas
Defecto de zona Malformaciones Ambiental Holoprosencefalia CL/P
de desarrollo región embrionaria Cromosómica
Monogénica
Secuencia Varios defectos Multifactorial Labio leporino Labio leporino -
causados por una Ambiental Paladar hendido ->
malformación Monogénica Agenesias dentarias
Síndrome Varias malformaciones Monogénicas S. Noonan Micrognacia/
Maloclusión anterior
Incontinencia pigmenti Agenesia dentaria
Cromosómicas S. de Turner Micrognacia
Velocardiofacial Paladar hendido

5.5. Tumores o hipertrofias bl. Asociaciones de malformaciones

Se producen como consecuencia de una proliferación
celular incontrolada (hiperplasia) que ocasiona la aparición
de tumoraciones o el crecimiento excesivo de algún órgano
o tejido.
Algunas enfermedades genéticas predisponen a padecer
lesiones de la lengua: tumoraciones benignas (neuromas y
MEN2B:) o malignas (quistes mandibulares y síndrome de
Gorlin), así como hipertrofias (macroglosia y síndrome de
Beckwith-Wiedemann). Estas lesiones van acompañadas con
frecuencia de la afectación de otros órganos o tejidos. La expre-
sión de estos trastornos genéticos puede aparecer congénita-
mente o desarrollarse a lo largo de la vida del paciente.
6. CLASIFICACIÓN
Un defecto oral de causa genética puede presentarse como
una alteración aislada o asociada a otras (Tabla IV). Por tanto,
según su modo de presentación , los defectos congénitos pue-
den dividirse en:
a) Malformaciones aisladas
Aparecen como un único síntoma y afectan a un solo órga-
no o estructura corporal. En el 65% de los pacientes malfor-
mados únicamente existe tina malformación.
b) Malformaciones múltiples
Una malformación puede presentarse asociada a otras
malformaciones o a otros síntomas, tales como retraso men-
tal o retraso del crecimiento. Estas malformaciones múltiples
pueden ser a su vez:
Son malformaciones que se presentan conjuntamente de
forma característica, si bien no todas están presentes en todos
los pacientes.
b.2. Defectos de zona de desarrollo
Se dan como consecuencia de una alteración (hipopla-
sia o ausencia) en el desarrollo de varias estructuras de una
región embrionaria. Se especula que en algunos casos la causa
de los defectos de zona de desarrollo es la isquemia y/o la
hemorragia local originadas por alteraciones vasculares o de
la coagulación.
M. Secuencias de defectos congénitos
Una malformación aislada produce cambios estructurales
secuenciales, aparentemente no relacionados entre si. Es parti-
cularmente importante la secuencia de "labio leporino/paladar
hendido (CLIP). El fallo en la fusión del labio puede alterar el
cierre de las placas palatinas, con lo que en algunos casos el labio
leporino origina secundariamente fisura palatina. Además puede
haber otras alteraciones secundarias, como son los defectos del
desarrollo dentario (agenesias dentarias) por crecimiento incom-
pleto de las alas nasales en la zona del defecto labial.
b.4. Síndromes polimalformativos
Son malformaciones múltiples que afectan a órganos no
relacionados entre sí y se presentan asociadas de forma bas-
tante homogénea en los pacientes afectados. Las malforma-
ciones que forman parte de un síndrome polimalformativo sue-
len ser de causa monogénica o, más frecuentemente, cromo-
sómica. Aquellos que aparecen de forma aislada hasta el
momento se han considerado de causa multífactorial.
674 ...
7. CLÍNICA
Cuando el ortodoncista tiene que tratar un paciente afec-
tado por una enfermedad genética, lo más habitual es que la
patología esté ya adecuadamente filiada y el paciente apor-
te un informe en el cual se especifique el diagnóstico. Algu-
nas de esas enfermedades resultan familiares, como pueden
ser el síndrome de Down o, en menor medida, el de Turner,
y casi todos los clínicos conocen bien sus manifestaciones
orales y faciales. Sin embargo, en la mayoría de los casos el
ortodoncista se enfrenta a cuadros poco comunes, denomi-
nados con nombres propios, que casi nunca ha oído con ante-
rioridad y que le generan una gran incertidumbre. Con fre-
cuencia ni el propio pediatra va a conocer las manifestacio-
nes orales específicas de muchas enfermedades genéticas o
cromosómicas y el ortodoncista tiene que recurrir a la biblio-
grafía especializada.
Por otra parte, algunos pacientes que acuden a la consul-
ta de ortodoncia solicitando tratamiento sin que la familia
sea consciente de que sufren ninguna enfermedad genética
o cromosómica, presentan alteraciones localizadas en la cara,
los dientes u otros componentes de la cavidad oral que hacen
sospechar esa posibilidad, y es el ortodoncista el que debe
solicitar informe al pediatra o remitir al paciente a un cen-
tro hospitalario que cuente con un servicio de genética. Evi-
dentemente es difícil que en nuestro medio un síndrome flo-
rido llegue a las manos del ortodoncista u otro dentista sin
diagnosticar, pero sí pueden hacerlo casos larvados o con una
expresión parcial muy localizada en el territorio orofacial.
En muchas enfermedades genéticas el paciente presenta
alteraciones somáticas evidentes (talla corta, manchas visi-
bles en la piel, malformaciones físicas aparentes localizadas
en las manos, las extremidades, etc.) y en la anamnesis refie-
re patología multiorgánica (cardiopatía, malformaciones uro-
lógicas, trastornos endocrinos,...). El lector interesado puede
encontrar su descripción pormenorizada en Smith's Recogni-
zable patterns of Human Malformations KL Iones. WB Saun-
ders Co. Phila(lelhphia 5""- ed. 1997.
El retraso psicomotor asociado o no a otras malforma-
ciones extra-faciales nos debe hacer pensar en un cuadro sin-
drómico de causas cromosómica, génica u otras.
En la tabla V se enumeran las manifestaciones clínicas de
las enfermedades genéticas y cromosómicas localizadas en
los distintos componentes del cráneo y la cara que resultan
accesibles a la exploración física y a los registros radiográfi-
cos que habitualmente maneja el ortodoncista.
Los signos orales y dentofaciales asociados a las enfer-
medades genéticas y cromosómicas pueden manifestarse
como:
1) Alteraciones de los maxilares.
2) Deformidades y malformaciones de la boca.
3) Alteraciones de los dientes.
C. Ayuso, M. Varela
4) Malformaciones y tumores de la lengua.
5) Otras alteraciones de la cavidad oral.
Por supuesto, los rasgos dentofaciales del paciente que
presenta una enfermedad genética o cromosómica están con-
dicionados, no sólo por la enfermedad en cuestión, sino tam-
bién por aquellos factores heredados y ambientales que inci-
den en cualquier otro individuo. Así, por ejemplo, un niño
con un síndrome de Down puede tener rasgos vinculados
con la trisomía (macroglosia, agenesias dentarias,...) junto
con otros de carácter familiar que pueden compartir con otros
miembros sanos de su familia (como sería un prognatismo
mandibular asimétrico), o derivados de factores ambientales
(por ejemplo, pérdidas prematuras por caries o un defecto
condilar por un traumatismo).
Es decir, cuando se estudie a un paciente afectado por una
enfermedad genética o cromosómica debemos analizar todos
los posibles factores etiológicos que inciden en su problema
dentofacial, estén o no relacionados con dicha enfermedad. En
algunas enfermedades genéticas las manifestaciones dentofa-
ciales propias del síndrome adquieren un gran protagonismo,
de forma que todos los afectados "se parecen' ; por el contra-
rio en otras, esas manifestaciones son sutiles y se superponen
a lo que podemos considerar una maloclusión convencional.
Describiremos a continuación las manifestaciones orales
y faciales más frecuentes en las enfermedades genéticas.
7.1. Alteraciones de los maxilares
7.1.1 Atresia de coanas
La atresia de coanas consiste en el cierre posterior de una
o ambas cavidades nasales. Se presenta con una frecuencia
de 0,82 niños por cada 10.000 nacimientos y cuando es bila-
teral forma parte de diversos síndromes, entre ellos los siguien-
tes:
Asociación de CHARGE
CHARGE es un acrónimo formado por las iniciales en
inglés de las diversas malformaciones que se suelen presen-
tar conjuntamente: C-olohoma (804 de los casos); H: car-
diopatía congénita (H-eart disorder) (85%); A-tresia de coa-
nas (57%); R-etraso psicomotor (>90%) y de crecimiento;
alteraciones G-enitales (34%); E: alteraciones auriculares
(E-ar disorder) (62%). (OMIM 21400) (Fig. 5).
Su etiología es heterogénea, habiéndose descrito un 10%
de casos asociados a desequilibrios cromosómicosi"''.
Síndrome de Saethre-Chotzen (acrocéfálo-sindactilia tipo III)
Es un síndrome autosómico dominante, genéticamente
heterogéneo, que se presenta en 1 de cada 25.000 a 50.000
recién nacidos vivos. Clínicamente se caracteriza por craneo-
sinostosis de las suturas coronales con braquicefalia, anoma-
lías faciales con asimetría, baja implantación anterior del cabe-
Genética y ortodoncia: conceptos generales ... 675

TABLA V. Signos craneofaciales de las enfermedades genéticas. (Modificada de Smith `s Recognfzable paneras of Human
Malformations)

Alteraciones craneales Nariz

Microcefalia Puente nasal bajo
Macrocefalia Puente nasal prominente
Craneosinostosis Puente nasal ancho
Occipucio plano Raíz nasal ancha
Occipucio prominente Nariz corta con orificios nasales en anteversión
Cierre tardío de las fontanelas Hipoplasia de las narinas o las aletas nasales
Frente prominente Nariz prominente
Atresia de cf,anas
Disposición del cabello
Defectos de la porción anterosuperior del cabello Maxilar y mandíbula
Defectos de cabello en la línea media posterior 1 lipoplasia malar
Hipoplasia maxilar con o sin paladar ojival
Facies Micrognacia
Cara plana Prognatismo mandibular
Cara redonda
Cara ancha Boca y región oral
Cara triangular Labio leporino con o sin fisura palatina
Cara de " máscara" Anomalías del filtrum
Rasgos faciales toscos Labios prominentes
Fosillas en el labio inferior
Región ocular Comisuras labiales inclinadas hacia abajo
Hipotelorismo Microstomía
Hipertelorismo Macrostomia
Fisura palpebral corta Paladar hendido o úvula bífida con labio normal
Desplazamiento lateral de los cantos internos Frenillos
Pliegues epicánticos internos Lengua hendida o irregular
Fisuras palpebrales inclinadas Macroglosia
Rebordes orbitarios poco profundos M ic roglosia
Rebordes supraorhitarios prominentes Hipertrofia de los rebordes alveolares
Ojos prominentes
Sinofridia (entrecejo) Dientes
Exceso de tejido subcutáneo periorbitario Anodoncia
Ptosis palpebral o blefarofimosis Hipodoncia y dientes cónicos
Defectos lagrimales Hipoplasia del esmalte
Estrabismo Caries frecuentes
Nistagmo Pérdida prematura
Miopía Disposición irregular
Escleróticas azules Erupción tardía
Microftalmos Dientes neonatales
Alteraciones de los iris Quistes dentales
Glaucoma
Alteraciones cornéales (macro o microcórnea; queratocono, Orejas
opacidades) Implantación baja
Alteraciones del cristalino; cataratas Malformaciones
Alteraciones de la retina Formaciones u hoyuelos preauriculares

Do, estrabismo y ptosis palpebral, orejas bajas rotadas y mal-
formadas, paladar hendido, maloclusión dentaria, atresia de
coanas y anomalías de las extremidades, con braquidactilia
y sindactilia cutánea entre los dedos segundo y tercero.
Existen dos causas genéticas conocidas del síndrome: a)
las microdeleciones totales o las mutaciones puntuales del
gen TWIST (7p21) que se expresa en el mesénquima de
estructuras como la cabeza, el primer arco aórtico, los somi-
tas y el mesodermo lateral y que progresivamente aparece
en el mesodermo lateral y los esbozos de las extremidades;
y b) la mutación P250R del gen FGFR3 (fibroblast growth fac-
tor receptor 3). Además, en un 20% de casos la etiología aún
no se ha descubierto, 210,
Síndrome de Treacher-Collins
Trastorno autosómico dominante que se presenta en 1 de
cada 50.000 recién nacidos vivos, con cerca de un 50%, de
casos de novo. Clínicamente se caracteriza por anomalías
676 •••
w0
FIGARA S. Síndrome de
Charge incompleto con
atresia de coanas.
del oído externo y medio (atresia del conducto auditivo
externo y malformaciones de la cadena de huesecillos aso-
ciadas a sordera conductiva ), angulación antimongoloide de
las hendiduras palpebrales , frecuentemente con colobo-
mas del párpado inferior y defectos en las pestañas inferio-
res situadas medialmente con respecto del defecto. A ello se
añade hipoplasia de la mandíbula y del arco cigomático y
paladar hendido ( Fig. 6). El gen TCOF 1, responsable del
síndrome, es un gen cuya función precisa aún se desconoce,
ya que no tiene homología con ningún otro gen humano o
de otras especies . El locus de este gen se encuentra en el cro-
mosoma 5g31-34 y se cree que está involucrado en el desa-
rrollo del 1° y 2° arcos branquiales, regulando probablemente
la migración de las células de la cresta neural o la diferen-
ciación celular o de la matriz extracelular durante el desa-
rrollo embrionario.
C. Ayuso, M. Várela
FIGURA 6.A.131 eme de Treacher-Collins,
7.1.2. Hipoplasia maxilar
Va asociada con muchas enfermedades que afectan al
desa-rrollo craneofacial.
Síndrome de Kabuki
Se caracteriza por 5 signos cardinales : 1) facies peculiar
similar al maquillaje de los actores de teatro japoneses (100%
casos) (Fig. 7A) con eversión lateral externa del párpado infe-
rior, cejas arqueadas con alopecia del 1/3 lateral, punta nasal
deprimida, orejas prominentes; 2) anomalías esqueléticas (>
90%), incluyendo braquidactilia y escoliosis; 3) anomalías
dermatoglíficas y pulpejos de los dedos con abultamientos
de tipo "fetal" (Fig. 7B) (> 90%); 4) retraso mental modera-
do (> 90%); y 5) retraso de crecimiento postnatal (> 80%,).
Los pacientes presentan además otras alteraciones como
convulsiones, defectos oftalmológicos, otitis media recurrente
y cardiopatía congénita (40'!b). Las anomalías orales más fre-
cuentes son: paladar ojival con compresión de la arcada den-
taria, maloclusión, microdoncia e hipodoncia. La retrogna-
FIGURA 7. A,B) Síndrome de Kahuki.
Genética y ortodoncia: c oncep tos generales ... 677

cia maxilar es muy importante, produciendo problemas para

la alimentación. Casi en el 40% de los pacientes el cuadro va
asociado con fisura palatina . No se conoce la causa genéti-
ca del síndrome de Kabuki, aunque el patrón hereditario
parece ser autosómico dominante con muchos casos "neo-
mutantes".

Síndrome de Rieger
Se trata de una alteración autosómico-dominante de la
morfogénesis de la cámara anterior del ojo que va asociado
con glaucoma, hipoplasia dentaria (hipodoncia o anodoncia
parcial), hipoplasia maxilar y ausencia de involución de la
piel periumbilical.
Con menor frecuencia puede existir hidrocefalia, luxa-
ción congénita de cadera, cardiopatía y malformaciones rena-
les. Algunas de las estructuras implicadas (segmento ante-
rior del ojo, esmalte dentario, etc.) derivan de la cresta neu-
ral. Existen dos genes que pueden producir este síndrome:
uno de los cual es el gen FOXC1; el otro radica en 4q25 y
corresponde al }actor de transcripción tipo homeobox factor
P17 X2.
7.1.3. Mícrognacia
Es una alteración muy frecuente en síndromes de causa
cromosómica en los que existe osificación anormal del
cráneo.
Secuencia de Pierre Robín
Es una anomalía congénita caracterizada por microgna-
cia y glosoptosis, asociadas o no con paladar hendido, el cual
adopta una forma típica en U (Fig. 8). El defecto primario
parece ser la hipoplasia mandibular, que obliga a la lengua
a adoptar una posición posterior, lo que a su vez impide un
correcto cierre de las crestas del paladar posterior. También
puede haber problemas respiratorios leves (36`1,40 o más gra-
ves (18°/ ), dificultades para la alimentación (5511,%) y otitis
media de repetición (9144). Esta secuencia va asociada con
diversos síndrome, nlalformativos en el 9" de lo,, i aos. Entre
FIGURA 8. Paladar
hendido en forma de
U, típico de la secuen-
cia de Pierre-Rohin.
las anomalías cromosómicas que se detectan en estos pacien-
tes destaca la deleción 2q32.3-q33.2.
7.1.4. Paladar ojival
Acompaña a muchos cuadros clínicos genéticos y cro-
mosómicos en los que está comprometido el desarrollo cra-
neofacial. Algunos de ellos han sido ya mencionados, pero
también hay que describir los siguientes:
Síndromes de Angelman (AS) y de Prader-Willi (PWS)
Ambos síndromes están causados por la falta funcional
de la región 1 5q 1 1-13 activa donde se encuentran los genes
UBE3A4 (AS) y SNRPN (PWS). Cursan con retraso psico-
motor y diversos síntomas neurológicos y endocrinológicos
y se diagnostican mediante una prueba genética específica
llamada "test de metilación", que identifica la presencia o
ausencia de las regiones PWS y AS activas (Fig. 9).
Síndromes de Ehlers -Danlos
Constituyen un grupo de trastornos con afectación cutá-
nea y articular, junto con otras alteraciones vasculares, ocu-
lares, psicomotrices, etc. Es frecuente el paladar ojival y en
el tipo VIII la periodontitis generalizada grave.

`CHR.15 15 DEL.(g11-q13) I.
V C
FIGURA 9. Síndrome de Prader-Willi. A) Deleción 15q 12 detectada mediante técnicas de bandas GTG de alta resolución. B) La microdele-
ción 15g12 detectada mediante tecnicas de FISH, con la sonda D 15S] 1. C) Paladar ojival típico del síndrome.
678 ••• C. Ayuso, M. Varela

/ 1 IGl IRA 10. Macros-

t,, nía en el síndrome FIGURA 11. Forma característica del tiltrum (pseudolabio leporino)
1 Angelman. en el síu^ln nnc de Ellis-Van Creveld.

7.2. Alteraciones de la boca

7.2.1. Alteraciones del tamaño de la boca

Diversas enfermedades genéticas se asocian con micros-
tomía o macrostomía. Por ejemplo, es característica la macros-
tomía del Síndrome de Angelman (Fig. 10).

7.2.2. Deformidades y malformaciones de los labios

El filtrum corto o la inclinación hacia abajo de las comi-
suras labiales van asociados a anomalías cromosómicas. Por
ejemplo, en el síndrome de Ellis-Van Creveld existe una alte-
ración del filtrum que recuerda un labio leporino operado,
además de otras alteraciones orales que se describen en el
dromes.
siguiente capítulo (Fig. 11).

7.3. Alteraciones de los dientes

Las alteraciones dentarias pueden ser malformativas, como Displasias ectodérmicas
las agenesias o hipoplasias, y displásicas. Son trastornos del desarrollo que afectan a tejidos de
origen ectodérmico, produciendo por tanto tricodisplasia
7.3.1. Agenesias dentarias (afectación del pelo), displasia cutánea (de la piel), onico-
Afectan aproximadamente al 20% de la población (si displasia (de las uñas) y defectos dentarios (Fig. 13). Tam-
se computan los cordales). La oligodoncia (agenesia de 6 bién pueden afectar a las glándulas exocrinas de la piel como
o más piezas dentarias) se presenta aislada o sindrómica-
mente en más de 50 entidades nosológicas diferentes (Fig.
12). Las agenesias pueden ser esporádicas o familiares.
Entre estas últimas las más frecuentes son las de los cor-
dales, los incisivos laterales superiores y los segundos bicús-
pides.
Dentro de los cuadros sindrómicos, las agenesias denta-
rias pueden estar asociadas a displasias, como las displasias
ectodérmicas sindrómicas o no sindrómicas y la inconti-
nencia pigmenti (IP2), en las que existen defectos en la for-
mación de la papila dental, que tiene en parte un origen ecto-
dérmico. Las agenesias también pueden originarse por muta-
ciones en genes del desarrollo que afectan a la diferenciación M
del esbozo dentario. FIGURA 13. Hipodoncia en un paciente con displasia ectodérmica.
Genética y ortodoncia: conceptos generales
TABLA VI. Clasi%cadión genética de las displasias ectodérmicas
Gen OM1\1 Proteína
EDARADD 606603 Dominio de muerte Asoc a EDAR
EDAR 604095 Receptor ectodisplasina
EDA 305100 Ectodisplasina DEA1
XEDAR 300276 Receptor ectodisplasina ligado al X
EEC p63 129810 Ectrodactilia, DE y FL/P
IP2 308300 NEMO/IKKy
DEA + ID 300291 NEMO/IKKy
las glándulas sudoríparas , produciendo dishidrosis, y las
mamas (displasia ectodérmica anhidrótica o hipohidróti-
ca). Comprenden alrededor de 150 enfermedades diferen-
tes de carácter genético y su herencia puede ser ligada al
cromosoma X, autosómica recesiva o autosómica domi-
nante (Tabla VI).
En las displasias ectodérmicas es tan frecuente la afecta-
ción dentaria en forma de anodoncia u oligodoncia , que ante
cualquier paciente con ausencia de varias piezas es obliga-
torio realizar un cuidadoso examen físico para descartar esta
enfermedad.
Desde el punto de vista odontoestomatológico , los sínto-
mas más frecuentes son la oligodoncia , las alteraciones del
esmalte , las caries frecuentes y los defectos de la corona del
diente.
Incontinencia pigmenti
Es un proceso multisistémico cuyo defecto molecular
es una mutación en el gen NEMO/IKKy. Se transmite de
modo dominante ligado al X, siendo letal en los varones.
En las mujeres afectas la enfermedad se presenta con una
extraordinaria variabilidad clínica, pudiendo exhibir el cua-
dro clínico completo o bien sólo algunos de los síntomas. Las
pacientes presentan un grado variable de afectación de la piel,
el pelo, las uñas, los dientes, los ojos y el sistema nervioso cen-
tral. El cuadro cutáneo es bastante característico: las ano-
malías aparecen en el periodo neonatal y presentan 4 esta-
dios evolutivos con lesiones que pasan de ser inflamatorias a
proliferativas y más tarde pigmentarias. Las alteraciones oftal-
mológicas son muy diversas: estrabismo, pseudoglioma retro-
lental, cataratas, microftalmos y atrofia óptica. En el 30%, de
los casos hay afectación del SNC con epilepsia, microcefa-
lia, hidrocefalia, o retraso mental.
Las alteraciones dentarias se presentan en el 65% de los
pacientes, siendo la más frecuente la anodoncia parcial, convi-
viendo las agenesias con dientes cónicos. También puede haber
retraso en la erupción dentaria, malformaciones o hipoplasia de
las coronas, dientes supernumerarios o malposiciones dentarias.
••• 679
Herencia Lotus
AR 1 g42.2
AR/AD 2g11-13
XL Xg12-13
XI. X
AD 3827
XL Xq28
XL Xq28
En el 80','%% de los casos se detecta una mutación constan-
te, aunque puede aparecer de nono.
Mutaciones de genes del desarrollo ( MSX y PAX9) y
agenesias dentarias
Los genes Msx presentes en mamíferos (MSX1 y MSX2)
se han identificado en numerosos tejidos embrionarios en los
que se producen interacciones epitelio-mesenquimatosas
durante la morfogénesis, entre otros en las extremidades, los
cojines aurículo-ventriculares, la bolsa de Rathke, el tubér-
culo genital, y la mandíbula y los dientes en desarrollo.
La expresión mesenquimal de Msx 1 en el primordio facial
está sometida a control epitelial. El epitelio dental es nece-
sario para inducir al mesénquima subyacente a diferenciar-
se hacia folículo y papila dentarios y para activar la expre-
sión de Msxl en el mesénquima. Asimismo, la expresión de
Msx2 durante la diferenciación esquelética del 1'-' arco bran-
quial requiere una señal epitelial.
En humanos se ha identificado que el gen responsable de
la agenesia dentaria familiar en 4p16.1 corresponde a una
mutación en el gen MSX 1. Se trata de una forma de agene-
sia dentaria hereditaria autosómica dominante. En este caso,
la mutación de un gen que regula directamente la formación
y posición de los dientes provoca la ausencia familiar de una
o varias piezas'21).
7.3.2. Displasías dentarias
Se manifiestan como defectos en la coloración del diente.
Osteogénesis imperfecta
Está producida por un defecto básico en la síntesis del
procolágeno lAl o 1A2 que forma la matriz ósea. Este colá-
geno también se encuentra en la conjuntiva, en los dientes y
en los ligamentos del esqueleto. Por ello, entre las manifes-
taciones clínicas destaca, además de una gran tendencia a los
esguinces y las fracturas óseas (Fig. 14), el aspecto grisáceo
de los dientes (dentinogénesis imperfecta). Existe una gran
variabilidad individual e intrafamiliar, por lo que este sínto-
680 •••
FIGURA 14. Fracturas
verebrales múltiples en
un paciente con osteo-
génesis imperfecta.
ma no se da en todos los pacientes. Sin embargo, la presen-
cia de las alteraciones dentarias descritas junto con las escle-
róticas azules resultan de gran valor para descubrir indivi-
duos afectos poco sintomáticos que podrían tener hermanos
o hijos más afectados.
La 01 se hereda con carácter autonómico dominantes-
puede estar causada por mutaciones en el gen COL I A 1
(17821) o COL] A2 (7q).
Sillence clasificó la osteogénesis imperfecta en base a
criterios clínicos, genéticos y radiológicos en 4 diferentes
subgrupos. Las formas más graves de osteogénesis imper-
fecta que cursan con fracturas congénitas ya en el periodo
intra-útero aparecen como consecuencia de mutaciones de
novo en hijos de padres sanos. Estas mutaciones suelen ocu-
rrir durante la gametogénesis, con lo que el trastorno apa-
FIGURA 16. Amelogénesis imperfecta . A) Tipo inmadura . B) Tipo hipocalcificada
C. Avuso. M. l'arela
FIGURA 15. Dentinogénesis imperfecta asociada a osteogénesis imper-
fecta.
recerá de modo aislado o esporádico en un hijo. En los casos
esporádicos se ha observado un incremento de la edad
paterna entre 2 y 3 años respecto a la población general.
Dentinogénesis imperfecta
En esta enfermedad, caracterizada por alteraciones en la
mineralización y producción anormal de dentina, existen
defectos en el gen de la sialo -fosfo-proteína de la dentina
DSPP22) (Fig. 15).
Amelogénesis imperfecta
Se afecta únicamente la formación del esmalte del dien-
te y existen al menos dos formas hereditarias: la forma hipo-
plásica por defecto del gen de enamelina ENAN1 en 4q21,
autosómica dominante, y la amelogénesis imperfecta ligada
al cromosoma X por mutación en el gen de amelogenina
en dicho cromosoma (Fig. 16).
El gen AMBN parece haberse descartado por ahora como
responsable de amelogénesis imperfecta(23).
Genética y ortodoncia: conceptos generales
FIGURA 17. Radiografía panorámica de una paciente con múltiples
dientes supernumerarios y una forma incompleta de displasia clei-
docraneal.
7.3.3. Dientes supernumerarios
Displasia cleido-craneal
Se trata de una displasia esquelética autosómica dominante.
Los pacientes afectos tienen clavículas aplásicas o hipoplási-
cas y múltiples anomalías dentarias tales como quistes (10%),
dientes supernumerarios (70%) y maloclusión (66%) (Fig. 17).
Además, cerca del 27% de los casos tiene geno valgum,
el 18% escoliosis y más del 50% pies planos. Estos pacien-
tes suelen sufrir sinusitis recurrentes y otras infecciones de
las vías respiratorias altas y los oídos y cerca del 409%%, pre-
sentan sordera.
El gen responsable de esta enfermedad es CBFA1, que
codifica para un factor de transcripción específico del
osteoblasto implicado en la diferenciación celular de la línea
osteocondrogénica y que regula químicamente el fenómeno
de la erupción dentaria. CBFA 1 se expresa en la células del
folículo dentario''4-s^.
7.3.4. Malposiciones dentarias
Algunas enfermedades van acompañadas de malposi-
ciones dentarias peculiares que, sobre todo si van asocia-
FIGURA 18. Hiperqueratosis palmar (A) y plantar ( B) en un niño con síndrome de Papillon-Lefevre.
... 681
das con otros síntomas evidentes, pueden sugerir el diag-
nostico.
Síndrome de Cohen
Es un síndrome autosómico recesivo, caracterizado por la
presencia de incisivos muy prominentes, con filtrum corto
que los deja al descubierto, junto con hipotonía y obesidad.
Los pacientes presentan además retraso mental, microcefa-
lia, maxilar hipoplásico, paladar ojival, micrognacia y reti-
nosis pigmentaria.
Se desconoce su frecuencia en la población general, aun-
que es mayor en ciertas poblaciones como los judíos Askhke-
nazi y los finlandeses. El gen responsable de esta enferme-
dad, aún no donado, se encuentra en el locus 8q22.
7.3.5. Enfermedad periodontal
Síndrome de Papillon-Lefei're
El síndrome de Papillon-Lefevre, autosómico recesivo, se
caracteriza por hiperqueratosis de las palmas y las plantas
(Fig. 18) y periodontitis avanzada destructiva, que ocasiona
la caída precoz de las denticiones primaria y permanente, a
los 4 y los 27 años por término medio respectivamente. Su
frecuencia es muy baja, y el tratamiento con retinoide es efec-
tivo tanto para la queratitis como para la periodontitis.
El defecto genético radica en las mutaciones del gen DPP
I (11 q 14.q 1) que codifica para la catepsina C, o dipeptidil
aminopeptidasa 1, una proteasa lisosomal que, aunque es ubi-
cua, se expresa a concentraciones elevadas en los leucocitos
y los macrófagos alveolares(2(0.
7.4. Alteraciones de la cavidad oral
7.4.1. Frenillos
Síndrome de ele Rubiiutein-Taybi
Es relativamente frecuente. Se estima que los padece una
de cada 300 a 500 personas con retraso mental institucio-
nalizadas mayores de 5 años.
A
682 ... C. Ayuso, M. Varela

C .1

FIGURA 19. Síndrome de Rubinstein=láybi. A,B) Aspecto facial. C) Pulgares anchos.

FIGURA 20. A) Nacroglosia

verdadera en el síndrome de
Beckwith-WVi(,demann. La len-
gua está aumentada de tama-
ño en todas sus dimensiones.
B) Lengua larga; en el resto de
las dimensiones el tamaño es
normal. C) Macroglosia falsa;
la lengua está adelantada por
la presencia de unas amígda-
las muy hipertróficas.

Se caracteriza por talla baja, microcefalia y ensancha- 7.5. Alteraciones de la lengua

miento de las falanges distales de los primeros dedos de manos
y pies u otras deformidades de los mismos. l.os pacientes tie-
nen una facies peculiar, con hendiduras palpebrales anti-
mongoloides, ptosis palpebral, hipertelorismo, frente promi-
nente, epicantus y alteraciones de los pabellones auricula-
res (Fig. 19). En la boca se observa paladar ojival, frenillos
prominentes y macrostomía. En el 100,, de los casos el sín-
drome se debe a una microdeleción cromosómica del locus
RT1 en 16pl3.3, donde se encuentra el gen responsable, o
bien una mutación en heterocigosis del gen CREB (proteí-
na ligada al co-activador transcripcional CBP).
La lengua se encuentra afectada en numerosos síndromes
que pueden cursar con macroglosía verdadera, como sucede
en el síndrome de Beckwith-Wiedeman (Fig. 20) (capítulo
25) o con protrusión lingual, característica del síndrome de
Down.
La glosoptosis es una de las alteraciones de la secuencia de
Pierre-Robin, en la que, como hemos dicho, coexiste con
micrognacia y paladar hendido.
8. DIAGNÓSTICO

Síndrome de Ellis-Van Creveld El apartado del diagnóstico de las enfermedades genéti-

También se caracteriza, entre otras alteraciones, por la cas y cromosómicas con participación dentofacial tiene dos
presencia de múltiples frenillos (véase capítulo 25). vertientes: por una parte, la filiación de la enfermedad de
Genética y ortodoncia: conceptos generales
1 2
*i( ; f u #%1
6 7
13 14
19
li
r k loa -e-
13 19
base y, por otra, el diagnóstico del problema dentofacial espe-
cífico del paciente.
Por lo general, como ya hemos dicho, cuando el paciente
entra en contacto con el ortodoncista el diagnóstico de su
patología genética ya está establecido, y únicamente resta
evaluar el problema dentofacial. Sólo en contadas ocasio-
nes el ortodoncista es el primer especialista que sospecha la
existencia de una patología genética en su paciente.
Aunque evidentemente las técnicas que se utilizan en
genética para el diagnóstico de este tipo de patología son alta-
mente especializadas, las revisaremos de forma breve. En el
capítulo siguiente se comentarán los procedimientos de eva-
luación dentofacial en relación con algunos casos clínicos.
8.1. Procedimientos diagnósticos en genética
8.1.1. Técnicas citogenéticas
Si se sospecha una anomalía cromosómica, se deberá rea-
lizar el cariotipo. Esta técnica permite detectar las anomalías
por exceso o por defecto en el número de cromosomas, así
como la mayoría de las alteraciones estructurales de los mis-
mos. En algunos síndromes frecuentes basta esta técnica para
confirmar la sospecha: por ejemplo, en el síndrome de Down
... 683
3 4
8 9
i
10
t ;: Si
11 12
lt
15 16 17 18
20 21 22 X
1'`
FIGURA 21. A,13) Sindrome de Turner.
45,X Cariotipo XO. (La paciente corresponde a la
figura 4B del capítulo 25).
44.
/1
FIGURA 22 . A,B) Sindrome de Down.
Trisomia 21.
el análisis del cariotipo pondrá de manifiesto la existencia de
un cromosoma extra en el par 21 (trisomía 21), y en muchos
pacientes con síndrome de Turner demostrará que falta uno
de los miembros de la pareja de cromosomas sexuales XX
idénticos (Figs. 21 y 22).
Sin embargo, las cosas no son siempre tan fáciles y cada vez
se descubren más síndromes cromosómicos debidos a micro-
deleciones (S. de Williams, S. de Prader-Willi, S. de Rubinstein-
Taybi, etc.). Estas microdeleciones sólo se detectan mediante
las técnicas de citogenética molecular, la más común de las cua-
les es la técnica de FISH (hibridación in situ fluorescente) (Fig.
23). Las técnicas citogenéticas tienen por objeto detectar alte-
raciones o reestructuraciones cromosómicas, mientras que
las técnicas moleculares se basan en el análisis de DNA. Las
técnicas de citogenética molecular estudian las reestructura-
ciones cromosómicas utilizando el análisis de DNA.
La hibridación consiste en la unión química entre las cade-
nas complementarias del DNA. Al ser el DNA una molé-
cula bicatenaria cuyas dos hebras son complementarias, pode-
mos utilizar un fragmento de DNA de secuencia conocida,
al que "marcamos" bien con un isótopo radiactivo, bien con
un fluorocromo, que llamamos "sonda", e hibridarlo con el
DNA total de una célula. La sonda se unirá (hilrridani) exclu-
684 C Avuso, M. Varela

FIGURA 23. Técnica de hibrida-

ción. A) Mosaico. B) Trisomia 13.
n C) Síndrome de Turnen U) Triso-
mía 18.

sivamente con la secuencia complementaria , marcando así 8.1.2. Técnicas de genética molecular (Tabla VII)
en los cromosomas que estudiamos una región específica con A veces el diagnóstico de las enfermedades mendelianas
secuencia conocida. sólo puede establecerse clínicamente. Sin embargo cuando

TABLA Vía. Estudios de genética molecular: tipos

Diagnóstico directo

Estudio directo del gen causante de la enfermedad.

Premisa: gen cartografiado y secuenciado.
Tipos: Lesiones que identifica:
Secuenciación (automática o manual). - Cualquier mutación del gen , excepto grandes deleciones
en heterocigosis.
Screening de mutaciones (SSCP, heterodúplex, DGGE, - 90-99'^i, de mutaciones puntuales o pequeñas deleciones
dHP1.C, etc.). e'xonicas.
Estudio de mutaciones específicas (hibridación con - Sólo la que se busca.
oligonucleótidos específicos, ensayos de restricción , etc.).
Inconven ientes:
Heterogeneidad genética.
Costoso.
Dificil.

Diagnóstico indirecto

Estudio de un fragmento de ADN que no es propiamente el gen.

Premisa : gen mapeado ( no es necesario que esté secuenciado e identificado ). Sirve para estudios familiares

Tipos: Variaciones que identifica:

Polimorfismos intra y extragénicos. - Se heredan ligados al gen.
SNP (de único nucleótido). Variaciones no patológicas (polimórficas).
Microsatélites ( repeticiones en tándem). No identifica mutaciones del gen.
Inconvenientes:
Posibilidad de recomhinación.
Necesidad de culah ra.üm de unos t.nuii.ir s
Genética y ortodoncia : conceptos generales
el gen está localizado o identificado es posible aplicar al
paciente y sus familiares técnicas indirectas o directas de
genética molecular que analizan el DNA. Si se conoce la pro-
teína o el defecto enzimático causante de la enfermedad, se
pueden llevar a cabo técnicas bioquímicas que estudian la
proteína, el enzima o su actividad.
Estas técnicas sólo están disponibles en la actualidad para
un número reducido de enfermedades, y se practican única-
mente en servicios de genética acreditados.
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 25 Diagnóstico y tratamiento de las
alteraciones dentofaciales en las
enfermedades genéticas
Margarita Varela, Carmen Ayuso
1. INTRODUCCIÓN
Como se ha visto en el capítulo anterior , muchas enfer-
medades genéticas (génicas y cromosómicas ) presentan alte-
raciones localizadas en la cara y en los distintos compo-
nentes de la cavidad oral (labios, dientes, lengua, rebordes
alveolares, frenillos...). Algunas de esas alteraciones son tan
evidentes que rara vez pasan desapercibidas, mientras que
otras no son fácilmente detectables sin una búsqueda inten-
cionada. El odontoestomatólogo tiene una posición de pri-
vilegio para diagnosticar y evaluar las anomalías de los dife-
rentes elementos contenidos en la cavidad oral y contribuir
a la filiación de aquellas que pueden ser secundarias a enfer-
medades genéticas. Concretamente el ortodoncista, como
"especialista en ortodoncia y ortopedia dentofacial", es ade-
más experto en la morfología y el crecimiento y desarro-
llo de la cara, lo que justificaría su particular interés en estas
enfermedades, 1
Si la colaboración de los odontoestomatólogos y orto-
doncistas con los genetistas y pediatras puede ser de gran
utilidad para el diagnóstico de las enfermedades genéticas
que comportan síntomas orales y faciales, también es impor-
tante que estos especialistas médicos ayuden a los dentis-
tas a comprender las bases fisiopatológicas de unos pro-
blemas que, con frecuencia, desbordan su formación espe-
cifica.
En lo que se refiere al tratamiento, la incorporación de
los odontoestomatólos y los cirujanos maxilofaciales exper-
tos en cirugía ortognática a los equipos interdisciplinarios
que tratan patología genética puede ser de gran valor en
muchos casos. No podemos olvidar que en un gran núme-
ro de enfermedades genéticas y cromosómicas los síntomas
dentofaciales constituyen la clave de la estigmatización del
paciente, por lo que su resolución total o parcial contri-
buye en gran medida a incrementar, no sólo su bienestar
físico y psicológico, sino también su integración social.
En el capítulo anterior se han expuesto los fundamentos
teóricos generales de la embriología y la genética. Es proba-
ble que el lector se haya visto un tanto abrumado por la com-
plejidad de la información que en él se le ha ofrecido, y pueda
sentirse tentado a pensar que este tipo de patología ha de ser
tratada en servicios de ortodoncia de hospitales o en facul-
tades de odontología y que ningún clínico sin un entrena-
miento especial debería hacerse cargo de estos pacientes.
En efecto, las enfermedades y síndromes genéticos con
participación bucodental son muchísimos y muy com-
plejos, y ningún ortodoncista ha de sentirse obligado a cono-
cer con cierta profundidad más que los más frecuentes.
Ante un paciente sindrómico, el ortodoncista sólo tiene
que estar dispuesto a asumir su parte en el diagnóstico y
tratamiento bucodental de un trastorno general habitual-
mente muy complejo, incorporándose a un equipo inter-
disciplinar en el que van a participar múltiples especia-
listas médicos y odontoestomatológicos con una respon-
sabilidad compartida.
En estos casos el ortodoncista tiene que abandonar el
concepto de excelencia en el resultado en su acepción habi-
tual, ya que con frecuencia no va a ser posible conseguir-
la; simplemente habrá de buscar el mejor resultado posible
en cada paciente. Aunque ese resultado, a veces objetiva-
mente muy imperfecto, le deje un poso de insatisfacción,
los pacientes (y sus familias) suelen estar acostumbrados
a valorar los pequeños logros en el tratamiento de las múl-
tiples patologías que sufren desde el nacimiento.
Por otra parte, muchos ortodoncistas se muestran reti-
centes a tratar pacientes con síndromes que comportan
retraso mental , porque asumen que esa limitación dificul-
taría mucho el proceso terapéutico. Sin embargo lo cierto
688
FIGURA 1. Los niños con
síndrome de Down suelen ser
alegres, confiados y muy cari-
ñosos y responden disciplina-
damente a la proximidad
afectiva del clínico y el per-
sonal auxiliar.
es que la gran mayoría de estos pacientes pueden ofrecer
un buen grado de colaboración que permite alcanzar resul-
tados más que aceptables (Fig. 1).
En este capítulo se analizan algunos aspectos de la anam-
nesis, la exploración física bucodental y el tratamiento orto-
dóncico interdisciplinar de los pacientes afectados por enfer-
medades genéticas desde un punto de vista más práctico,
complementando la información con algunos casos clíni-
cos. El objetivo no es dictar pautas para tratar síndromes
individuales, sino enseñar a buscar e interpretar las mani-
festaciones orales y faciales de la patología genética, subra-
yando la importancia de la colaboración interdisciplinar en
su diagnóstico y tratamiento.
FIGURA 2. Una gran mayoría de los pacientes afectados por síndromes generales que solicitan tratamiento de ortodoncia tienen ya un diagnós-
tico completo de su enfermedad. A-C) Paciente afectada por el síndrome de Holt-Oram. D- F) Paciente afectada por el síndrome de Charge.
M. Varela , C. Ayuso
2. EVALI. ACIÓN DE LAS MANIFESTACIONES
ORALES Y FACIALES
2.1 Anamnesis y exploración dentofacial
Como se decía en el capítulo anterior, una gran parte
de los pacientes con malformaciones dentofaciales con-
dicionadas por una enfermedad genética, cuando acuden
al ortodoncista, tienen ya un diagnóstico preciso de dicha
enfermedad (Fig. 2). Sin embargo, en la primera visita a
la consulta de ortodoncia rara vez aportan un informe
médico, y en muchas ocasiones sólo refieren el nombre
propio de un síndrome que el ortodoncista ni siquiera
ha oído con anterioridad. En esos casos hay que solicitar
a la familia un informe lo más completo posible emitido
por el especialista médico que haya estudiado el caso, ya
sea el pediatra, el médico de cabecera, el especialista en
genética, etc.
Mientras tanto, en la consulta inicial, el ortodoncista rea-
lizará una anamnesis general junto con una exploración rigu-
rosa de todos los componentes de la cara, los dientes y los
restantes elementos contenidos en la cavidad oral, hacien-
do hincapié en la conformación del paladar, las encías, los
rebordes alveolares, los frenillos y la lengua. Una vez dis-
ponga del informe médico, podrá consultar las fuentes docu-
mentales adecuadas para poder conocer las características
orales de la enfermedad o síndrome concreto del paciente.
Ello permitirá repetir la exploración en una segunda cita
para buscar intencionadamente dichas características y poder
discriminar en el cuadro clínico las manifestaciones dento-
faciales propias de la enfermedad de aquellas otras inde-
Diagnóstico y tratamiento de las alteraciones denlo/aciales en las enfermedades genéticas
pendientes de la misma. En ese sentido no hay que olvidar
que al cuadro clinico van a contribuir también otros facto-
res etiopatogénicos ajenos a la patología sindrómica, bien
hereditarios o bien de carácter adquirido, tales como hábi-
tos, obstrucción respiratoria crónica, secuelas de trauma-
tismos, etc. (véanse más adelante los casos clínicos n°' 1, 2
y 3).
Cuando se considere necesario, se expondrá al pacien-
te, si es un adulto, o a sus padres o tutores si se trata de
un niño o un disminuido psíquico, la conveniencia de con-
sultar con uno o más expertos en otras áreas de la odon-
toestomatología para que colaboren en la determinación
del diagnóstico, participen en el tratamiento o ambas cosas.
En todo paciente afectado por un síndrome hay que inte-
rrogar intencionadamente sobre la existencia de cardiopa-
tía, ya que algunos de los procedimientos relacionados con
su tratamiento dental exigirán profilaxis antibiótica como
prevención del riesgo de endocarditis bacteriana(23). Asi-
mismo hay que conocer los tratamientos médicos prescri-
tos y el proyecto terapéutico global del caso.
Pero el paciente afectado por una enfermedad genéti-
ca también puede acudir a la consulta del dentista o el orto-
doncista para que se trate su maloclusión sin que se haya
diagnosticado con anterioridad dicha enfermedad. En los
países desarrollados esa circunstancia es poco común, y se
da sobre todo en síndromes con una expresión clínica leve,
centrada particularmente en el territorio orofacial, que ha
podido pasar desapercibida al pediatra. Es importante que
el ortodoncista desarrolle la capacidad de sospechar la posi-
ble existencia de una enfermedad genética cuando des-
cuera en su exploración algunas de las anomalías orofa-
ciales descritas en el capítulo anterior. En dicho capítulo
se han referido asimismo numerosas alteraciones frecuen-
tes en la patología genética que, siendo ajenas al territorio
orofacial, resultan fácilmente accesibles a una exploración
simple que se puede realizar en la consulta del ortodon-
cista (estatura, implantación y aspecto del cabello, man-
chas cutáneas, manos, uñas, etc.). En esos casos el orto-
doncista también ha de orientar la anamnesis para tratar
de obtener datos sugerentes de un trastorno de crecimiento,
alteraciones cardiovasculares, neurológicas, etc. Cuando su
sospecha se vea fundamentada, debe ponerse en contacto
con el pediatra o el médico de cabecera, a fin de que pueda
iniciarse el estudio necesario para descartar o, en su caso,
filiar el problema.
Si en nuestro medio resulta raro que soliciten tratamien-
to ortodóncico pacientes con enfermedades genéticas no diag-
nosticadas -o al menos que no hayan sido estudiadas pre-
viamente- no lo es tanto encontrar diagnósticos incompletos
en lo que se refiere a las manifestaciones orofaciales de un
determinado síndrome. En esos casos la contribución del orto-
doncista es fundamental (véase más adelante el caso n° 4).
••• 689
2.2. Diagnóstico: registros
En los pacientes afectados por síndromes generales hay
que añadir a los registros convencionales, las exploraciones
específicas que permitan precisar el diagnóstico e incluir
las fotografías que reproduzcan las lesiones más significa-
tivas (Fig. 3). La obtención de fotografías ha de hacerse con
el consentimiento del paciente o sus padres, siempre en un
marco de intimidad y una vez se haya establecido una rela-
ción médico-enfermo de afecto y confianza. De otro modo
el procedimiento puede ser vivido como una injustificada
agresión.
Si los modelos de escayola deben reproducir siempre
perfectamente los contornos gingivales, los fondos vesti-
bulares y los frenillos, tal requisito resulta particularmente
importante en los síndromes que cursan con alteraciones
orofaciales, ya que esas estructuras se ven afectadas con rela-
tiva frecuencia.
Muchas enfermedades genéticas incluyen entre sus mani-
festaciones maloclusiones de carácter esquelético que pue-
den precisar cirugía ortognática, lo que exigirá aplicar un
protocolo diagnóstico específico (capítulo 18). Si el sín-
drome va acompañaddo de fisura oral, se añadirán las explo-
raciones pertinentes (capítulo 23).
Una vez estudiados los registros, el diagnóstico se ela-
borará estructuradamente, enumerando los problemas
faciales, dentarios, oclusales y los que puedan afectar a los
restantes componentes de la cavidad oral (labios , lengua,
encías , rebordes alveolares, frenillos, mucosa oral,...). Este
análisis diagnóstico debe ser remitido al pediatra o al médi-
co del paciente para que se adjunte a su historia clínica
general.
3. TRATAMIENTO
Con gran frecuencia el tratamiento de los problemas
dentarios y orofaciales de los pacientes con enfermedades
genéticas y cromosómicas va a exigir una colaboración inter-
disciplinar estrecha entre distintos especialistas, con la inter-
vención del ortodoncista, el odontólogo conservador, el ciru-
jano oral, el periodoncista, el prostodoncista y, en algunos
casos, el cirujano maxilofacial y el cirujano plástico.
En todos los casos hay que seguir, como siempre, un
esquema de actuación que incluya los siguientes pasos:
1) Enumeración y jerarquización de los problemas.
2) Determinación de los objetivos.
3) Planificación del tratamiento.
3.1. Enumeración y jerarquización de los problemas
Las manifestaciones orales y dentofaciales de estos
pacientes pueden ser más o menos importantes , y concre-
tamente la maloclusión puede tener una importancia sólo
690 --- M. Varela , C. Avuso

FIGURA 3. Algunas lesiones generales que pueden asociarse con síndromes son accesibles a una simple inspección en nuestra consulta, o a
una exploración radiográfica sencilla. Por ejemplo, las malformaciones de las manos, los ojos, los pabellones auriculares o la disposición del cabe-
llo. A) Polidactilia preaxial (un sexto dedo en posición del pulgar) en una recién nacida con síndrome de Holt-Oram. B) Alteraciones de los
dedos en el mismo síndrome; se puede apreciar la cicatriz de la extirpación de un sexto dedo en situación preaxial, característica de este sín-
drome. C) Polidactilia postaxial (un sexto dedo después del meñique) en un paciente con síndrome de Ruhinstein- ayhi. D) Se pueden apre-
ciar las cicatrices de extirpación de un sexto dedo en posición postaxial. E) Fusión de algunos huesos del carpo detectada en una radiografía
de mano en una paciente afectada por el síndrome de Ellis-Van Cleveld. F) Sindactilia cutánea característica, entre otros, del síndrome de
Sheatre-Chotzen, una forma de craneosinostosis con atresia de coanas. G) Implantación baja y triple del pelo en el síndrome de Turner. H) Pabe-
llones auriculares de implantación baja en el síndrome de Noonan. 1) Concha auricular poco orlada frecuente en numerosos síndromes gene-
rales. J) Blefarofimosis y cejas atípicas. K) Disminución de la hendidura palpebral y ptosis frecuente en el síndrome de Noonan y en otros sin-
dromes. L) Frenillos hipertróficos que van asociados con numerosos sindromes. Ni) Múltiples nevus sobre una gran "mancha café con leche"
característicos de la neurofibromatosis.
Diagnóstico y tratamiento de las alteraciones dentojaciales en las enfermedades genéticas
relativa en el conjunto de su patología oral. En otros casos,
por el contrario, la alteración oclusal puede ser el aspecto
más importante del problema global del niño. Es funda-
mental elaborar una lista de problemas y evaluar la grave-
dad e importancia relativa de cada uno de ellos para poder
establecer los objetivos y diseñar un proyecto terapéutico.
3.2. Determinación de los objetivos
A la hora de determinar los objetivos del tratamiento en
un paciente afectado por un problema sindrómico com-
plejo es fundamental tener en cuenta ciertos hechos:
El establecimiento de los objetivos exige una cuidado-
sa discusión de los problemas dentofaciales, médicos y
psicosociales entre los profesionales implicados, con la
participación activa de la familia o del propio paciente
si está suficientemente capacitado para ello.
Los objetivos deben ser realistas y definirse sobre un
esquema claro de prioridades en el marco de la enfer-
medad general del paciente.
Hay que determinar desde el principio qué problemas
se van a poder solucionar totalmente, cuáles de forma
sólo parcial y, por último, cuáles no tendrán solución en
un determinado paciente. Es mucho más honesto y efi-
caz asumir unos objetivos alcanzables, aunque limita-
dos, que proponerse metas de mayor perfección pero
inalcanzables.
Aceptar las verdaderas limitaciones de un tratamiento
no significa adoptar una actitud injustificadamente pesi-
mista. El que en muchos casos no se puedan alcanzar las
cotas de perfección que constituyen el estándar habi-
tual de un determinado profesional, no implica que se
tenga que renunciar a una solución parcial. El cumpli-
miento de los objetivos no depende siempre ele los pará-
metros registrables con modelos y cefalometrías y se ve
matizado por circunstancias emocionales difíciles de eva-
luar. De hecho, un tratamiento dirigido simplemente a
eliminar trabas funcionales y conseguir una estética acep-
table que proporcione una imagen facial más próxima
a lo que socialmente se considera "normal", puede tener
una repercusión psicológica muy positiva para el pacien-
te y su familia.
El paciente afectado por un síndrome general con fre-
cuencia tiene que soportar una gran carga de sufrimiento
y frustración. Casi siempre ha tenido que someterse a
múltiples tratamientos médicos y quirúrgicos con resul-
tados no siempre exitosos, y presenta deficiencias físi-
cas y psíquicas que comportan limitaciones y estigma-
tización social. Todo ello hace que el propio paciente y
su familia puedan sentirse en ocasiones desalentados o
se muestren desconfiados o indiferentes frente al tra-
tamiento de ortodoncia. El ortodoncista debe inter-
pretar adecuadamente esos sentimientos y tener en todo
... t;91
momento una actitud comprensiva, segura y positiva
frente al paciente y los padres, sin desanimarse él mismo
ni recortar por ello los objetivos establecidos.
3.3. Planificación del tratamiento
Con gran frecuencia la pauta del tratamiento de los pro-
blemas bucodentales que forman parte de un síndrome com-
plejo se ve influida por la prioridad de los distintos proce-
dimientos médicos y quirúrgicos que precisa el paciente para
tratar otras manifestaciones somáticas o psicológicas de su
enfermedad. Quizá al ortodoncista le convenga comenzar un
procedimiento interceptivo a una determinada edad, pero si
en ese periodo de tiempo el niño va a someterse a una inter-
vención mayor para resolver una malformación cardiaca o
urológica, o simplemente el pediatra desaconseja el proce-
dimiento por razones psicológicas, es evidente que habrá que
posponerlo.
Algunos pacientes presentan problemas de desarrollo físi-
co que obligan a reconsiderar las fases de crecimiento activo
de cara a colocar aparatos ortopédicos o funcionales. Los efec-
tos del tratamiento con hormona de crecimiento que se pres-
cribe con cierta frecuencia a estos niños también deben tener-
se en cuenta para modificar, de acuerdo con ello, la planifi-
cación ortodóncica(a). En ese sentido es importante mante-
ner contacto con el especialista médico responsable de ese
tratamiento para que él mismo aconseje al respecto.
En cualquier caso el tratamiento de los problemas buco-
dentales de estos pacientes exige una planificación no por
flexible menos rigurosa, tanto en lo que se refiere a las dis-
tintas intervenciones terapéuticas que vayan a llevarse a cabo,
como a los tiempos en los que, en principio, se debería actuar.
Por ejemplo en un paciente aquejado de un síndrome mal-
formativo complejo con afectación dentaria y esquelética se
podría necesitar:
Cirugía oral para la extracción de dientes supernume-
rarios.
Exposición de dientes incluidos y colocación de injer-
tos.
Periodoncia para la remodelación de tejidos gingivales
y frenillos.
Ortodoncia para la resolución de la maloclusión.
Odontología conservadora y estética para la restaura-
ción de anomalías morfológicas.
Prostodoncia para la sustitución de piezas ausentes.
Cirugía ortognática para la corrección de la malfor-
mación esquelética.
En ese caso los diferentes especialistas tendrían que defi-
nir sus respectivas contribuciones al tratamiento y en qué
momento sería necesaria su actuación: quizá estaría indica-
do comenzar con una expansión palatina en torno a los 6 ó
7 años (ortodoncista), continuar guiando la erupción y extra-
yendo los dientes supernumerarios (odontólogo general y
692 ...
cirujano oral) y realizar después una primera fase de trata-
miento ortodóncico breve por razones tanto estratégicas como
psicológicas en torno a los 10 u 11 años. En algún momen-
to de ese periodo se podrían empezar a remodelar los teji-
dos periodontales (periodoncista). Probablemente también
se debería realizar una restauración precoz, al menos parcial,
de los dientes malformados para facilitar esa primera "orde-
nación" de las arcadas (odontólogo general, odontopedia-
tra, o experto en odontología estética). En torno a los 12 años
el paciente podría estar listo para entrar en una "fase de repo-
so" con revisiones periódicas hasta concluir su crecimiento,
momento en el cual se plantearía completar el tratamiento
con la segunda fase de ortodoncia prequirúrgica (ortodon-
cista), cirugía ortognática (cirujano maxilofacial) y, antes o
después de la misma, colocación de implantes y prótesis (ciru-
jano oral y prostodoncista). Durante todo el proceso, el odon-
topediatra o el odontólogo general realizarían los controles
periódicos de profilaxis e higiene y el tratamiento de even-
tuales caries, etc.
Indudablemente parece una carrera extenuante tanto para
el enfermo y la familia como para los especialistas implica-
dos, sobre todo para el ortodoncista, que en muchos de estos
casos complejos ha de asumir la responsabilidad del "direc-
tor de orquesta". Sin embargo, si la obtención de un buen
resultado siempre es una fuente de satisfacción para el clí-
nico, con este tipo de pacientes todo esfuerzo habrá mereci-
do la pena.
4. ALGUNOS SÍNDROMES CON
MANIFESTACIONES ORALES Y DENTOFACIALES
IMPORTANTES . CASOS CLÍNICOS
A continuación se describen las características de algunos
síndromes específicos ilustrados con casos clínicos que pue-
den servir de ejemplo de los pasos seguidos en el diagnósti-
co y tratamiento ortodóncico de este tipo de pacientes. Entre
las numerosísimas enfermedades que podrían haberse anali-
zado como ejemplo, se han seleccionado los síndromes de
Turner y Noonan por encontrarse entre los más frecuentes,
y por tanto los que con más probabilidad tiene ocasión de
tratar cualquier ortodoncista. Se ilustrarán las maloclusiones
de varios casos de síndrome de Tumer para que el lector apre-
cie las diferencias en el fenotipo de distintos individuos aque-
jados de un mismo síndrome, y reconozca así cómo la expre-
sión clínica en los síndromes depende, por una parte, de la
fisiopatología propia de los mismos, pero también de otros
factores genéticos o ambientales de carácter individual.
La figura 4 corresponde a varias pacientes aquejadas de
síndrome de Turner con sus respectivas maloclusiones. En
ellas puede constatarse la coexistencia de alteraciones carac-
terísticas del síndrome, como puede ser la compresión pala-
M. ¡,árela , C. Ayuso
tina, con otras derivadas de distintos factores etiológicos cono-
cidos o desconocidos, que en algunos casos predominan.
El tratamiento de una de las pacientes se describirá por-
menorizadamente como ejemplo práctico de la actuación del
ortodoncista.
Se presentarán asimismo dos casos de síndrome de Noo-
nan con distintos grados de gravedad cuyo tratamiento exi-
gió, en un caso, ortodoncia exclusivamente y en otro, cirugía
ortognática.
Se han añadido, además, dos síndromes poco comunes:
en primer lugar el de Ellis-Van Creveld, porque presenta una
gran cantidad de problemas hucodentales susceptibles de un
tratamiento interdisciplinar muy complejo. El caso presen-
tado sirve como ejemplo de la importancia del trabajo en
equipo con objetivos realistas y resultados muy satisfacto-
rios, dejando patente cómo el concepto de "excelencia" tiene
que modificarse necesariamente en muchos pacientes sin-
drómicos. Por último se describe e ilustra el síndrome de
Beckwith-Wiedemann, porque la alteración esquelética maxi-
lofacial que comporta es secundaria al efecto funcional de la
macroglosia y, por tanto, susceptible de prevención, al menos
parcialmente, con un tratamiento precoz de la misma.
Como se comentará más adelante, en todos los casos
menos en uno, el diagnóstico de) síndrome estaba estableci-
do cuando los pacientes solicitaron tratamiento de ortodon-
cia. Sin embargo, en un paciente con síndrome de Noonan
fue la ortodoncista quien, a la vista de las alteraciones que
presentaba el paciente, lo remitió con el diagnóstico de pre-
sunción a una especialista en genética que confirmó la sos-
pecha diagnóstica. En el paciente con síndrome de Beckwith-
Wiedemann el estudio de la maloclusión permitió precisar
un aspecto fundamental del diagnóstico desconocido hasta
el momento.
4.1. Síndrome de Turner
Este síndrome recibe el nombre de Harry Turner, quien
en 1939 describió por primera vez una enfermedad compleja
caracterizada por enanismo, falta de desarrollo sexual, ptery-
gium colli (cuello alado) y cubitus valgus (angulación anormal
entre el brazo y el antebrazo) ').
El síndrome de Turner puede estar causado por la ausen-
cia de uno de los dos cromosomas X (cariotipo 45,X), alte-
ración presente en el 50-55% de los casos, o por un defecto
en alguno de ellos (deleciones, anillos, isocromosomas,...).
También puede deberse a un fenómeno de mosaicismo, con-
sistente en la existencia de dos o más líneas celulares con
cariotipos diferentes: 45X/46XX, 45X/4 7XXX, etc. Las
pacientes afectadas tienen fenotipo femenino.
Se trata de un síndrome muy frecuente en los embriones
humanos aunque, debido a la elevada letalidad prenatal que
conlleva, su frecuencia en recién nacidas vivas es mucho más
baja (1:2.500)(i. Se sabe que el 50% de los abortos espon-
Diagnóstico y tratamiento de las alteraciones dentofaciales en las enfermedades genéticas ... 693

FIGURA 4. Las pacientes con síndrome de Turner presentan una combinación de alteraciones dentofaciales vinculadas con la fisiopatologia del
síndrome y otras relacionadas con distintos factores individuales genéticos o adquiridos. Estas cuatro pacientes con síndrome de Turner pre-
sentaban respectivamente: A) Agenesias. B) Marcada discrepancia oseodentaria con apiñamiento . C) Dientes supernumerarios. D) Impactación
de un incisivo central. Las pacientes A, B y 1) presentaban crecimiento dolicofacial con un mayor o menor grado de compresión palatina, mien-
tras que la paciente C tenía un patrón de crecimiento hraquifacial con una dimensión transversal palatina normal.

táneos que se producen en el primer trimestre del embara-
zo van asociados con alguna anomalía cromosómica, y que
el 20% de todos ellos tienen cariotipo XO. Teniendo en cuen-
ta que del 12 al 15% de todos los embarazos terminan en
aborto, se puede decir que alrededor del 1-2% de todas las
concepciones corresponderían a síndromes de Turner1 %).
Características generales
El grado de afectación general es muy variable, depen-
diendo en gran medida, aunque no de manera absoluta, de
la proporción de líneas celulares afectadas (Tabla I).
Por lo general existe retraso del crecimiento de comienzo
prenatal por debajo del tercer percentil para la edad. La talla
definitiva es baja (media 140 cm, sin tratamiento y 152 cm
tras tratamiento con GH), y existe una mayor o menor alte-
ración de las proporciones corporales, siendo el tronco pro-
porcionalmente más largo que las extremidades("i. No se pro-
duce el brote de crecimiento puheral normal, pero el perio-
do de crecimiento infantil se alarga , con lo que la edad esque-
lética es menor que la cronológica durante un periodo pro-
longado de tiempo("). Las pacientes presentan además disge-
nesia gonadal, que ocasiona hipogonadismo primario, ame-
694 ... M. 6'arela , C. Ayuso

TABLA 1. Características generales del síndrome de Turnen TABLA III. Alteraciones craneofaciales y dentarias
características del síndrome de Turner
Cuello Ancho y corto.
Pterigium colli (50%).
Implantación baja del cabello (70%). Alteraciones craneofaciales:

Tórax En escudo (50%). Facies triangular.

Hipertelorismo de los pezones. Microrretrognacia.

Pelvis Forma androide: Base craneal más corta y aplanada.

Alas ilíacas pequeñas. Cierre prematuro de las suturas esfeno-occipitales
Arco púbico estrecho. y del cartílago condilar.

Columna Vértebras cervicales hipoplásicas (16%). Retroposieíón del maxilar y la mandíbula.

vertebral Cifosis. Diferencias de tamaño y morfología craneofacial.
Escoliosis. Paladar en firma de U.
Alteraciones Cubitus valgus (54%)
esqueléticas Extremidades inferiores cortas.
Alteraciones dentarias:
Acortamiento del cóndilo mesial de la tibia.
Edad dental adelantada con secuencia eruptiva normal.
Piel y anejos Nevus pigmentados (63%).
Uñas hipoplásicas e hiperconvexas. Microdoncia.
Anomalías del esmalte, hipoplasias.
Sistema Cardiopatía congénita:
cardiovascular - Coartación de la aorta (62,5%). Reabsorción radicular idiopática.
Defectos de los tabiques Maloclusión de clase 11. Aumento del resalte.
interauricular e interventricular. Oclusión cruzada posterior.
Aparato Malformaciones renales (40-60%): Mordida abierta anterior.
urinario - Riñón en herradura.
Duplicación uretra] y del sistema colector.
Riñón poliquístico.
Ausencia de un riñón.
Órganos Deficiencia ovárica: norrea primaria y esterilidad. Otras alteraciones asociadas son
sexuales - Gónadas acintadas. cardiopatía congénita (coartación aórtica, valvulopatía aór-
Escaso vello púbico. tica bicúspide, prolapso de la válvula mitral) y malformacio-
Ausencia de vello axilar.
nes renales y de las vías urinarias. Existen asimismo otros pro-
Escaso parénquima mamario.
Hipodesarrollo de genitales externos, blemas menores tales como defectos en los lechos ungueales,
vagina y conductos müllerianos. metacarpianos cortos y múltiples nevus pigmentarios.
Infertilidad. En la exploración de la cabeza y el cuello destacan las
Trastornos Niveles plasmáticos bajos de siguientes alteraciones:
endocrinológicos estrógenos y andrógenos. - Cuello alado.
Niveles elevados de gonadotropinas.
- Línea de implantación posterior del cabello baja.
Mayor frecuencia de tiroiditis,
hipertensión y neoplasias extragonadales. - Ptosis palpebral, pliegues epicánticos, hipertelorismo.
Dudosa relación con diabetes mellitus. - Pabellones auriculares de implantación baja.
Crecimiento y Retraso de la fusión de las epífisis. Hay que insistir, sin embargo, en que a veces la expresión
desarrollo Baja estatura. clínica del síndrome es muy variable y que con relativa fre-
Disminución velocidad de crecimiento. cuencia no se observan muchos de los rasgos más típicos. Ello
Desarrollo Retraso perceptivo pero no mental. hace que algunos casos no se diagnostiquen y puedan llegar
intelectual 17% de casos cociente inferior a 82. a la consulta del ortodoncista sin filiar.
Respuesta positiva al ambiente familiar.
Pabellones Pequeños y malformados. Alteraciones dentofaciales
auriculares Implantación baja. Las características dentofaciales son muy variables, osci-
y oído Hipoacusia:
- Por infecciones del oído medio.
lando entre alteraciones apenas perceptibles y una dismor-
- Por sordera neurosensorial congénita. fía marcada (Tabla II).
Ojos Estrabismo.
Epicanto. a) Alteraciones esqueléticas maxil(>facialest1011)
Ptosis palpebral. - Displasia ósea con osificación craneal alterada por cie-
Opacidad de la córnea. rre prematuro de las suturas esfeno-occipitales y del car-
Escleróticas azules.
tílago condilar.
Diagnóstico y tratamiento de las alteraciones dentofaciales en las enfermedades genéticas
Complejo craneofacial de tamaño reducido y forma facial
triangular: deficiencia maxilar y mandibular de mayor o
menor grado, por una combinación de retroposición y
acortamiento anatómico. En este sentido, se ha señalado
el efecto positivo del cromosoma X sobre el crecimiento
de los maxilares, el cual se encontraría reducido en el sín-
drome de Turner, con genotipo XO y, por el contrario,
aumentado en el síndrome de Klinefelter con genotipo
XXY o incluso XXXY o XXXXYI- 12 13j.
Compresión palatina con morfología más en U invertida
que en V invertida.
Mayor prevalencia de fisuras orales (2%)(12.14)
Se ha sugerido que la afectación del desarrollo de las
estructuras craneofaciales podría deberse a una alteración
primaria del crecimiento óseo-endocondral(V2,1'i. Por su parte
la tendencia a la mordida abierta se ha puesto en relación
con la alteración del crecimiento de la base craneal posterior
y la posterorrotación mandibular(12,16.19).
b) Alteraciones dentarias
- Erupción precoz de los dientes con secuencia eruptiva
normal.
Microdoncia generalizada.
Anomalías del esmalte (menor espesor con grosor de den-
tina normal).
Reabsorción radicular idiopática.
Maloclusión de clase H. Aumento del resalte.
Oclusión cruzada posterior.
Disminución de la sobremordida; mordida abierta ante-
rior.
Aspectos terapéuticos
Aunque estas niñas no presentan déficit de hormona de
crecimiento (GH), responden positivamente a la adminis-
tración de la hormona biosintética con un incremento de la
talla(20). Sin embargo, no existe acuerdo sobre si con este tra-
tamiento se favorece también el crecimiento craneofacial. En
cualquier caso, para poder obtener algún efecto positivo en
este sentido, se ha señalado que la hormona debería admi-
nistrarse a edades muy tempranas(21).
La discrepancia entre edad dental, edad cronológica, edad
esquelética, maduración esquelética y tasa de crecimiento
craneofacial característica de este síndrome debe tenerse muy
en cuenta a la hora de programar el tratamiento ortodónci-
co de cada paciente, sin olvidar que pueden verse modifi-
cadas por la GH( 2 2). Algunos autores han recomendado retra-
sar la ortodoncia hasta que ha terminado el tratamiento con
GH y se considera que el crecimiento ha concluido. Algunos
autores han desaconsejado el tratamiento con aparatología
funcional mientras las pacientes están recibiendo terapia hor-
monal porque se puede producir un crecimiento mandibu-
lar impredecible.
Aunque la mayoría de las pacientes con síndrome de Tur-
ner están sometidas a controles periódicos por su pediatra, a
partir de determinada edad, si su salud general es buena, sue-
len distanciarse las revisiones médicas. Es importante enton-
ces, tal como se ha señalado con anterioridad, que el orto-
doncista tenga en cuenta la eventual indicación de profilaxis
antibiótica en los procedimientos dentales que la exijan cuan-
do la paciente presente alguna cardiopatía, aunque sea leve.
El caso n° 1 (Fig. 5) describe el tratamiento ortodóncíco
completo de una de esas niñas.
4.2. Síndrome de Noonan
I.a primera descripción incompleta del síndrome se remon-
ta a 1883, cuando Kobilinsky describió el caso de un varón
de 20 años que presentaba cuello alado, línea de implanta-
ción del cabello baja y plegado incompleto de las orejas. En
1928 Weissenberg amplió la descripción añadiendo otras alte-
raciones características de lo que se denominaría síndrome
de Noonan a partir de una publicación clave de la pediatra
Jacqueline Noonan, en l968(''). Otras denominaciones menos
aceptadas de este síndrome han sido Turner masculino o sín-
drome similar al Turner.
Este síndrome, que se da por igual en ambos sexos, es
muy frecuente, afectando a 1 de cada 1.000 a 2.500 naci-
dos vivos. Suele transmitirse de modo autosómico domi-
nante con penetrancia variable, aunque un porcentaje ele-
vado de casos son esporádicos (no familiares o de noto). Entre
la mitad y la tercera parte de los casos, tanto familiares como
esporádicos, son debidos a mutaciones en el gen PTPN 11
que se encuentra en la región 12g24.1. Este gen codifica la
proteína no-receptora tirosina fosfatasa SHP2, la cual per-
tenece al grupo de moléculas que regulan la respuesta celu-
lar a las señales extracelulares en la vía de señalización de la
transducción y que controlan diversos procesos del desarrollo,
entre ellos la génesis de las válvulas semilunares del cora-
zóni2ei.
Características generales
El fenotipo de los pacientes con síndrome de Noonan
recuerda al de las pacientes con síndrome de Turner, aunque
el primero se da también en varones.
Los niños suelen tener un peso normal o algo elevado al
nacer como consecuencia del edema subcutáneo. Suele haber
retraso de crecimiento y talla final baja, aunque los niveles
de GH son normales.
Dos tercios de los pacientes presentan alguna cardiopa-
tia congénita, que en el 50% de los casos corresponde a este-
nosis pulmonar. Otras malformaciones cardiacas frecuentes
en estos niños son las comunicaciones interauriculares e inter-
ventriculares, el prolapso de la válvula mitral y el ductus per-
sistente. También es relativamente común la cardiomiopatía
hipertrófica.
696 •••
CASO 1: FIGURA 5
Luisa fue diagnosticada en los primeros meses de vida de sín-
drome de Turner. A los 7 años acudió a nuestra Unidad para que
se tratara su maloclusión. El informe clínico emitido por el Ser-
vicio de Pediatría, donde recibía tratamiento desde el nacimien-
to, recogía las siguientes alteraciones generales: disgenesia gona-
dal, coartación de aorta leve que exigió cirugía, pterigiu ^n colli
y cubitus valgas. Edad esquelética, 5 años. Desarrollo psicomo-
tor normal.
Diagnóstico de la maloclusión : Patrón de crecimiento vertical
con posterorrotación mandibular. Hipoplasia maxilar. Compre-
sión del maxilar superior con paladar en forma de U. Ángulos
nasolahial y cuello-mentón obtusos.
Dentición mixta precoz. Clase 111 de Angle. Oclusión cruzada
anterior y posterior bilateral. Mordida abierta anterior. Hipo-
plasias del esmalte.
Objetivos: 1) Expansión del maxilar superior con resolución
de la oclusión cruzada. 2) Normalización del resalte y la sobre-
mordida asegurando la competencia labial. 3) Corrección de
la Clase 111. 4) Tratamiento estético de las hipoplasias del
esmalte.
Planificación del tratamiento : Profilaxis e higiene. 1"fase. Tra-
A-C) Fotografías extraorales antes del tratamiento ortodóncico.
D) Radiogralia panorámica antes
miento ortodoncia o.
E,F) La telerradiografia lateral y la cefalometría antes del tratamiento ponen de manifiesto
el patrón de crecimiento hiperdivergente en Clase 111
M. lVarela, C. Ayuso
tamiento ortopédico interceptivo: expansión del maxilar median-
te Quad Helix. Control de la hiperdivergencia con mentonera de
tracción combinada.
2" fase. Tratamiento ortodóncico: ortodoncia con aparatología fija
multibrackets y fuerza inter ^naxilar.
3" fase. Retención. Tratamiento de las hipoplasias y odontología
estética. En el proyecto terapéutico no se plantea la eventual nece-
sidad de cirugía ortognática por decisión de los padres.
Evolución: A los 7 años se instauró tratamiento con QH y men-
tonera, obteniéndose una buena respuesta. Se consiguió un con-
trol vertical y expansión del maxilar aceptables y se corrigió la
mordida cruzada. A los 8 años y medio se interrumpió el trata-
miento ortopédico interceptivo. A los 10 años, ya en dentición
mixta avanzada, se cerró un diaste^na interincisal superior para
obtener espacio para los caninos. En ese momento existía una
mordida abierta lateral bilateral, con una sobremordida de 1
mm y un resalte de +1, 5 mm. A los 12 años se colocó un apa-
rato fijo mudtihrackets y fuerza intennaxilar, con lo que se consi-
guió un buen alineamiento dentario y unas relaciones interarca-
das adecuadas en sentido A-P Para obtener una mejor relación
vertical se procedió al tallado selectivo y ajuste oclusal de los pri-
meros molares.
^
Diagnóstico y tratamiento de las alteraciones dentofaciales en las enfermedades genéticas ... 697

CASO ¡:FIGURA S (Continuación) se plantearon algunos problemas de higiene, la colaboración de

Comentario: Luisa es una paciente afectada por el síndrome de
Turnar con algunos estigmas rimo evidentes de la enfermedad. Ha
terminado su tratamiento de ortodoncia con una excelente estéti-
ca facial y su maloclusión ha podido tratarse razonablemente bien
sin plantear la cirugía. A los 10 años comenzó tratamiento con
GH obteniéndose una excelente respuesta, con ln que su talla a
los 13 años es de 155 cm. Por otra parte, el tratamiento hormo-
nal sustitutivo ha permitido que al comienzo de la pubertad su
desarrollo general aparente juera totalmente nonnal.
Aunque a lo largo del tratamiento ortodóncico, que se prolongó
durante tres años coy¡ un periodo intermedio de descanso de 1 año,
Luisa frie buena, al igual que los resultados obtenidos. Probable-
ntente la inmadurez esquelética de la niña, con un retraso de unos
dos años de la edad ósea con respecto a la cronológica, favoreció la
consecución de una buena expansión ortopédica del maxilar supe-
rior. Sin embargo, esa misma inmadurez esquelética aconseja mos-
trarse cautelosos con respecto a la estabilidad del resultado a medio
plazo. En ese sentido, será necesario evaluar la evolución de la sobre-
mordida obtenida. No se observó un aumento de la reabsorción
radictdar problema descrito en el síndrome de Turner.
Se decidió posponer dos o tres años el tratamiento estético de
las hipoplasias del esmalte.

G) Después de finalizada la primera fase interceptiva. El

maxilar se ha expansionado y la mordida abierta se ha corre-
gido en parte. Con un pequeño sistema formado por dos
braclu'tc y un pequ(•ño fragmento de alambre se ha cerra-
do el diastema iuterincisal.

11,1) fotografías extraorales des-

pues del tratamiento. El cambio
estético ha sido muy favorable.

J-L) Fotografías intraorales después de finalizado el tratamiento ortodóncico y el tallado selectiva

Las hipoplasias se tratarán cuando Luisa cumpla 18 años, mediante alguna técnica de odontología estética (probablemente carillas).

\l-O) Registros radiográficos }

cdalometria post - tratamiento.
698 ... M. Varela, C. Ayuso

TABLA III. Características generales del síndrome de TABLA IV. Alteraciones dentofaciales características del
Noonan síndrome de Noonan

Crecimiento y Retraso de crecimiento (50%). Alteraciones faciales:

desarrollo Retraso mental moderado con buen Ptosis palpebral, angulación antimongoloide de las
psicomotor rendimiento social (25 ;h). hendiduras palpebrales, epicantus, queratocono, miopía,
estrabismo.
Cuello Pterygium colli.
Línea de implantación del cabello baja y triple. Orejas bajas y posterorrotadas.

Esqueleto Tórax en escudo. Alteraciones esqueléticas:

Pectus excavatum. Morfología facial triangular.
Cubitus valgas.
Anomalías de la columna (curvaturas Micrognacia.
anormales, espina bífida...). Compresión palatina.

Aparato Cardiopatía congénita ( estenosis pulmonar, Alteraciones dentarias:

cardiovascular defectos septales y valvulopatías).
Aparato Micropene.
genital Criptorquidia.
Otras Abultamientos fetales en los pulpejos de
alteraciones los dedos (fetal pads).
Sordera de conducción.
Múltiples nevus.
Piel hiperelástica.
Queloides.
Alteraciones oculares.
Trastornos hematológicos (trombocitopenia,
déficit del Factor XI de la coagulación, etc.).
En el aparato genitourinario destaca la criptorquidia. Este
defecto comporta infertilidad en algunos pacientes, aunque
por lo general la gametogénesis es normal.
Las malformaciones esqueléticas son bastante comunes,
destacando las torácicas con una combinación de tórax en
escudo en la parte superior y pectus excavatum en la inferior;
a ello hay que añadir las curvaturas anómalas de la columna,
el cubitus valgus y las malformaciones de los dedos.
Aunque la mayoría de los pacientes tienen un buen des-
arrollo intelectual, algunos presentan un retraso leve.
En este síndrome son frecuentes las alteraciones hema-
tológicas -sobre todo los trastornos de la coagulación- y las
linfáticas.
La tabla 111 recoge las alteraciones somáticas generales
más frecuentes.
Características craneofaciales y dentales
En el recién nacido llama ya la atención el hiperteloris-
mo con las hendiduras palpebrales inclinadas hacia abajo y
la implantación baja de las orejas. El filtrum es muy marca-
do, como también los picos del labio superior. La nariz pre-
senta la raíz deprimida, la base ancha y la punta bulbosa. El
contorno facial es triangular.
Maloclusión de Clase 11 (aunque de manera
inconstante).
Oclusión cruzada como consecuencia de la compresión
palatina.
Mayor susceptibilidad a la caries.
Existen maloclusiones marcadas en el 35%, de los casos
siendo las alteraciones más frecuentes la compresión palati-
na y la Clase II. Se ha señalado que en estos pacientes la sus-
ceptibilidad a la caries es superior a la normal!25 .
La tabla IV enumera las alteraciones dentofaciales mas
comunes en el síndrome de Noonan.
A continuación se describen dos casos clínicos de sín-
drome de Noonan que pueden ser representativos de cómo
puede presentarse este problema en la consulta del orto-
doncista.
El primer caso (Caso n° 2, Fig. 6) corresponde a un niño
con pocos, aunque muy característicos, estigmas del síndro-
me, que no había sido diagnosticado con anterioridad. Con-
sultó en nuestra Unidad para tratar su maloclusión pero, a la
vista de las alteraciones dentofaciales y somáticas más acce-
sibles a la exploración física, y tras realizar una anamnesis
general intencionada, se solicitó consulta con el Servicio de
Genética donde se confirmó el diagnóstico de síndrome de
Noonan. El otro paciente (Caso n° 3, Fig. 7) presentaba un
cuadro clínico más completo y fue remitido al Servicio de
Cirugía Maxilofacial con el diagnóstico de síndrome de Noo-
nan ya establecido, para que se valorara su alteración den-
tofacial. l.a maloclusión del primer paciente pudo tratarse
con ortodoncia convencional. En el segundo hubo que recu-
rrir a la cirugía ortognática.
4.3. Síndrome de Ellis-Van Creveld
También llamado síndrome de condrodistrofia o dis-
plasia mesoectodérmica, es un síndrome autosómico rece-
Diagnóstico y tratamiento de las alteraciones dentofaciales en las enfennedades genéticas
TABLA V. Características generales del síndrome de Ellis-
Van Creveld
Defectos ectodérmicos:
- Uñas displásicas.
- Alteraciones de los dientes y las encías.
- Alteraciones neurales.
Altrraric>n > c> u]arc>.
Defectos mesodérmicos:
- Anomalías de los huesos:
Estatura baja.
Extremidades cortas a expensas de sus porciones
distales, con tronco de dimensiones normales.
Displasia pélvica.
Polidactilia postaxial (dedos supernumerarios situados
después del 5° dedo).
Alteraciones morfológicas de los dedos.
Fusión de algunos huesos del carpo.
Fusión de metacarpianos.
Cardiopatía (comunicaciones interauriculares e
interventricul ares).
Alteraciones renales.
Alteraciones genitales.
Defectos endodérmicos.
Alteraciones hepáticas.
Otras características:
- Inteligencia por lo general normal.
sivo raro que se da particularmente en determinadas pobla-
ciones donde el índice de consanguinidad es muy elevado
(como entre los Amish, en EE.UU.). Fue descrito en 1940
por Ellis y Van Creveld(2 ). Afecta por igual a varones y
mujeres. El síndrome está producido por mutaciones en
homozigosis en alguno de los 2 genes responsables, EVC
o EVC 2127). Estos genes se encuentran adyacentes entre
sí (unidos "cabeza a cabeza") en una región sinténica del
cromosoma 4 humano que contiene varios genes impli-
cados en el desarrollo óseo y muy conservados evoluti-
vanlente.
Características generales
En este síndrome se afectan todas las capas embrionarias
desarrollándose numerosas alteraciones somáticas genera-
les(-si, entre otras: estatura corta a expensas de las partes dis-
tales de las extremidades, polidactilia postaxial (es decir, dedos
supernumerarios detrás del meñique), genu valgum y displa-
sia pélvica. Los pacientes presentan además cardiopatía con-
... 699
TABLA VI. Alteraciones dentofaciales características del
síndrome de El.lis-Van Creveld
Alteraciones esqueléticas:
Fisuras bilaterales incompletas de los procesos alveolares.
Hipoplasia maxilar (inconstante).
Aumento del ángulo goníaco, con tendencia al
crecimiento vertical.
Alteraciones de las partes blandas:
Adherencias lahiogingivales.
Hipertrofia de los frenillos normales y presencia de
frenillos accesorios.
Encía serrada.
Pseudo-lahio leporino.
Alteraciones dentarias:
Dientes natales.
Agenesias dentarias.
Retraso eruptivo.
Dientes supernumerarios, fusiones, germinaciones,
trasposiciones.
Malformaciones dentarias.
Falta de desarrollo radicular.
Displasia e hipocalcificación del esmalte.
- Maloclucion.
génita, disfunción hepática y renal, alteraciones genitales y
malformaciones neurales y oculares. Las uñas son típicamente
displásicas, pero el pelo y la piel son normales. Hay que men-
cionar, sin embargo, que las variaciones fenotípicas son muy
frecuentes en este síndrome. El diagnóstico resulta fácil cuan-
do está totalmente desarrollado, pero en ocasiones presenta
sólo algunos de los rasgos característicos, lo que da lugar a
problemas de diagnóstico diferencial. En esos casos, como
veremos más adelante, las alteraciones orales pueden ser la
clave.
La tabla V recoge las características generales más comu-
nes de este síndrome.
Alteraciones orales y dentofaciales
Estos pacientes presentan múltiples alteraciones orales,
algunas de las cuales se consideran patognomónicas(29) (Tabla
VI). Entre ellas destaca el llamado «pseudolabio leporino»,
que va asociado con encía serrada y múltiples frenillos y se
ha atribuido a un defecto del proceso nasal medio. Las alte-
raciones dentarias, tanto del número como de la forma, son
muy diversas y frecuentes y afectan a ambas denticiones. Exis-
te retraso eruptivo generalizado y puede haber dientes nata-
les. (Caso n° 4, Fig. 8).
700 ... M. VVarela, C Ayus

CASO 2: FIGURA 6 tica con la sospecha de síndrome de Noonan, donde se confir-

Antecedentes y exploración general: Paciente ale 8 años de edad,
que acude a la Unidad de Ortodoncia para que se valore su malo-
chsión. No ha sido diagnosticado ale ninguna enfermedad general,
pero sus antecedentes médicos incluyen cripta quidia y hernia umbi-
lical, tratadas en la primera infancia, y un soplo sistólico que se ha
considerado funcional. El desarrollo psicomotor y la talla son nor-
males para su edad. A los dos años se le había practicado una ade-
noidectontia , pero en el momento actual la hiperplasia adenoidea
ha recidivado y va acompañada de hipertrofia de las amígdalas.
Presenta amigdalitis y tubaritis de repetición.
En la exploración de la cabeza y cuello llama la atención el pte-
rigium colli y la implantación baja y triple del cabello en la región
posterior. La forma de la cara es triangular y el puente nasal
ancho. Se observa un moderado hipertelorismo sin otras altera-
ciones. En un somero examen físico general llama la atención el
cuhitus valgus, una moderada deformidad del esternón suge-
rente de pectus excavatum y una excesiva curvatura anteropos-
terior de la columna. Ante esos hallazgos y teniendo en cuenta
los antecedentes nuedicos, se remite al paciente al Servicio de Gené-
ma el diagnóstico.
Diagnóstico de la maloclusión : Patrón de crecimiento muy ver-
tical con retrognacia ma ^ulibular. Compresión simétrica del maxi-
lar superior. Dentición mixta precoz. Clase 11 de Angle. Oclusión
crzcaula izquierda. Mordida abierta (2,5 mm). Ausencia de resal-
te. Higiene deficitaria. Policaries. Fractura transversal del esmal-
te del #2 1. Pérdida prematura del 75 por extracción.
Objetivos: Recuperación de la salud oral. Normalización de la
dimensión transversal del maxilar superior. Mejoría de la rela-
ción maxilomandibular antemposterior. Consecución de una oclu-
siún rle Clase 1 de Angle.
Planificación del tratamiento : 1ligiene, profilaxis y tratamiento
ale las caries. 1" fase. Tratamiento ortopédico: Expansión maxi-
lar con Quad helir. Control a ^teroposterior del maxilar superior
con aparato extraoral combinado (fuerza ortopédica).
2" fase. Tratamiento ortodóncico: Resolución ale la maloclusión
de Clase II y el apiñamiento mediante aparatología fija multi-
brackets y fuerza intermaxilar.
3" fase. Retención. Restauración de la fractura incisa( del #21.

MMIL - -Awg

A-F) Registros antes del tratamiento.

Q>
G FW H 1
G) Cuello alado. Filtrum y picos del labio H) Curvaturas exageradas de 1) Pectus excavatum.
superior muy marcados. la columna vertebral . Implan-
tación bala del cabello.
Diagnóstico y tratamiento de las alteraciones dentofaciales en k s enfermedades genéticas ... 7(

CASO 2: FIGURA 6 (Continuación)
Evolución v comentario : El tratamiento ortopédico duró 1 año,
al cabo del cual comenzó un periodo ale descanso de 15 meses. Se
instauró entonces el tratamiento ortodúncico que se prolongó
durante otros 18 meses. Una vez se consiguieron unos resultados
aceptables, el tratamiento se interrumpió debido a la mala higie-
ne, la gingivitis y la tendencia a la caries.
El interés de este caso radica en cómo el ortodoncista, con un
adecuado índice de sospecha, es capaz de contribuir al díag-
nóstico de enfermedades genéticas que han podido pasar desa-
percibidas al pediatra. Ello tiene más posibilidades de suceder
en aquellos casos con escasas manifestaciones somáticas gene-
rales y signos clínicos significativos localizados en el territorio
orofacial.

J-L) Registros después de finalizado el tratamiento interceptivo. El maxilar se ha expandido

y se ha cerrado en gran medida la mordida. Obsérvese la pequeña fractura del esmalte del
® #21 que no existía en las fotografías iniciales.

A9-R) Registros el día en que se retiraron los aparatos; destaca la marcada gingi tis por déficit de higiene. Pequeña
fractura incisal en el #21.

S-U) Telerradiografías y
cefalometrias seriadas, antes
del tratamiento, una vez
finalizada la primera fase
interceptiva y al final del
tratamiento.
702 ...
CASO 3: FIGURA 7
Paciente de 23 años de edad que fue remitido a la Unidad de
Ortodoncia desde la Sección de Cirugía Maxilofacial donde con-
sultó por presentar una deformidad facial. Aportaba informe
médico con el diagnóstico de síndrome de Noonan establecido en
la primera infancia. Entre sus antecedentes médicos destacaba
la presencia de crisis comiciales desde los primeros meses de vida.
Talla 1(S2 cm. Pectum excavatum. Desarrollo psicomotor normal.
Diagnóstico de la maloclusión:
Problema estético : Perfil muy cóncavo con retracción del tercio
medio, hipoplasia malar; cuello corto con ángulo cervical corto
y plano. Pabellones auriculares redondeados, ole implantación
baja. Arcos ciliares prominentes; nistagmos; escleroticas azules;
base nasal ancha; labio superior corto; muy escasa exposición
dental en la sonrisa. Hipertelorismo. Implantación posterior del
cabello baja.
Problema esquelético: AP: hipoplasia maxilar anteroposterior
grave. Transversal: bascula miento con elevación relativa del lado
izquierdo. Vertical: disminución del tercio medio
M. l «reta , C. Ayuso
Problema dentario: Mala higiene. Ausencia del #27. En máxi-
ma interruspidación, clase 111 molar y canina de 9 nana; resalte
invertido de -12 mm; sobremordida completa. En relación cén-
trica, clase III molar de 6 mm; resalte de -2 ^nm. Dilatación de
la arcada superior de 9 mm. Ausencia de problemas funcionales
articulares.
Objetivos: Normalización de la dimensión transversal del maxi-
lar superior. Avance maxilar. Consecución de una oclusión de
Clase 1 de Angle.
Planifrcacion del tratamiento: 1"fase: tratamiento ortodónci-
co prequinirgico. Extracción del #14 y el #24.
2" fase: cirugía ortogruitica (Lefort 1: avance del maxilar superior
9 mm con descenso y basculación; injertos; cincha nasal)
3" fase: ortodoncia posquinirgica y retención.
Evolución y comentario: Tanto el tratamiento ortodóncico como
la cirugía ortogncitica transcurrieron sin complicaciones. Los resul-
tados oclusales {fueron buenos. El perfil se rectificó, aunque la posi-
ción del labio superior quedó algo retruida. El paciente se mostró
muy satisfecho con los resaltados tanto estéticos corno firncionales.
A-l) Registros antes del tratamiento. Obs-
C la implantación triple del pelo y el discreto cue-
llo alado (pterigium colli).
Diagnóstico y tratamiento de las alteraciones dentofaciales en las enfermedades genéticas ••• 7C

CASO 3: FIGURA 7 (Continuación)

Comentario : Este caso, analizado junto con el anterior, pone tenía varios familiares con hipoplasia maxilary, a pesar de ser
de manifiesto cómo las manifestaciones clínicas de la deformidad portador de un síndrome de Noonan que va asociado con retrog-
dentofacial de cualquier síndrome están detenninadas por su pro- nacia mandibular, Clase 11 y un patrón de crecimiento vertical,
pia fisiopatología, pero también por otras influencias hereditarias el rasgo predominante de su deformidad era la Clase III con hipo-
y ambientales que (a veces prevalecen. Por ejemplo, este paciente divergencia maxilomandibular.

tl

L,M) Telerradiografia lateral y cefalometría una vez conseguido ese resal-

J,K) Tratamiento ortodóncico prequirúrgico. te negativo, inmediatamente antes de la intervención

N
N-P) Fotografías faciales, telerradiografía lateral y cefalometría después del tratamiento.

R) Oclusión des pués de la Liru aa. Se

ubsersan las lesiones de desLalLihea-
cien , que va eran evidentes antes del
tratamiento.

S-l!) l), de 1 odontología estética con composites.

Ortodoncia: Dr. Juan Claudio Pereda; Cirugía ortognática: Dra. Dolores Martínez; Odontología estética : Dr. José M" Botella
704 •••
CASO 4: FIGURA 8
Paciente de 12 años que acudió a nuestra Unidad remitido por
su pediatra con el diagnóstico de síndrome de Ellis- Van Creveld.
A la simple inspección eran ya evidentes muchas de las altera-
ciones somáticas generales (estatura corta -146 cm- a expensas
de las porciones proximales de las extremidades, genu valgum,
grandes alteraciones en dedos y uñas...) y su informe médico des-
cribía una importante afectación multiorgánica. La exploración
bucodental permitió descubrir prácticamente todas las alteracio-
nes descritas en este síndrome. El paciente, muy inteligente, se mos-
tró en todo momento consciente de sus problemas dentales y oclu-
sales v deseoso de colaborar para su resolución.
Diagnóstico de la maloclusión: Maloclusión de Clase I con un
patrón de crecimiento dolicofacial, compresión palatina y mordi-
da abierta anterior. Presencia de varios dientes supernumerarios,
inclusiones, agenesias, fusiones, malformaciones dentarias y falta
de desarrollo radicular de algunos dientes. Frenillos hipertróficos,
adherencias labiogingivales, encía serrada. Pseudofisura labial.
Objetivos: A corto plazo: expansión del paladar. Recuperación
de una "dotación dentaria aceptable". Consecución de una rela-
ción interarcada razonablemente estable en los tres planos del
A) Contorno del labio superior que podría B) Paladar.
recordar un labio leporino intervenido.
l)-F) Fotografías intraorales pretratamiento. Obsérvense las hendiduras alveolares
G,H) Radiografía panorámica donde pue.
ciarse algunas alteraciones en forma y número de los
dientes, y telerradiografía lateral de cráneo.
M. Varela , C. Ayuso
espacio. Remodelación de encías y frenillos. Rehabilitación esté-
tica y prostodóncica del frente anterior.
A medio plazo: preparación de los alveolos para, en su momen-
to, poder realizar implantes en el frente anteroinferior (( injertos?).
Una vez finalizado el crecimiento maxilofacial se valoraría la
necesidad de rehabilitación protésica sobre implantes y cirugía
ortognática para normalizar la hiperdivergencia esquelética.
Planificación del tratamiento : ¡a fase: extracción de los dientes
supernumerarios o inviables de la arcada superior (cirugía oral).
Expansión del paladar mediante Quad helix (ortodoncia). Ali-
neación de la arcada superior con aparatología fija multibrackets
(ortodoncia). Primera cirugía mucogingival para remodelación de
los tejidos gingivales y los frenillos. Remodelación estética y cari-
llas en el frente anterosuperior (odontología estética). Rehabili-
tación prostodóncica con prótesis fija en el frente anteroinferior.
2" fase: injertos óseos en las fisuras alveolares próximas a las
zonas donde posteriormente se van a poner implantes (cirugía
oral). Reconsideración de la solución protésica del frente ante-
roinferior (,implantes?) (prostodoncia). Eventualmente, cirugía
ortognática para corregir el problema vertical (cirugía maxilo-
facial).
C) Deformidad de los dedos y uñas displási-
cas.
echas) y la hiperplasia de los frenillos.
I
1) Radiografía oclusal.
Diagnóstico y tratamiento de las alteraciones dentofaciales en las enfermedades genéticas ... 705

CASO 4: FIGURA 8 (Continuación) decisiones en fitnción de la evolución y las circunstancias, en gran

Evolución: Contando con una excelente colaboración por parte
del paciente, se pudieron alcanzar con éxito los objetivos pro-
puestos en la primera fase del tratamiento. Teniendo en cuenta
los múltiples procedimientos médicos y quirúrgicos a que se había
sometido el paciente desde su nacimiento -y los que todavía podri-
an ser necesarios- se decidió dejar en suspenso la programación
de la segunda fase del tratamiento dentofacial para ir tomando
medida imprevisibles, de su patología.
Comentario : Este caso constituye un excelente ejemplo del papel
que desempeña el equipo multidisciplinar en el tratamiento de
los problemas bucodentales de los pacientes afectados por sín-
dromes generales. También subraya el hecho de que unos resul-
tados necesariamente limitados pueden constituir el estándar de
"excelencia" en casos tan graves como el de este paciente.

'T I J) Serie periapical del frente anterosuperior. K) Radio-

grafía periapical en la región incisal inferior . Obsérve-
se la disminución de la densidad del hueso alveolar en
las zonas correspondientes a las hendiduras gingivoal-
veolares patognomónicas de este síndrome.

L-N) Fotografías intraorales tras la extracción de dientes temporales y supernumerarios y terminada la expansión.

O,P) Fotografías intraorales durante el alineamiento de las arcadas. Q) Radiografía panorámica intermedia.

R-S) Tras la remodelación de los frenillos y la colocación de carillas en arcada superior. T) Resultado una vez colocada la prótesis fija en el
frente anteroinferior. Queda una significativa mordida abierta. U-WV) Mediante tallado de los molares previa endodoncia, la mordida abier-
ta se ha cerrado parcialmente. El resultado puede considerarse muy satisfactorio, teniendo en cuenta que otras consideraciones medicas y
psicosociales prioritarias contraindicaban la cirugía ortognática.
706 ...
TABLA VII. Características generales del síndrome de
Beckwith-Wiedemann
Gigantismo postnatal con elevado peso al nacer (> 90%).
Microcefalia leve.
Defectos de la pared abdominal; hernia umbilical (80%).
Alteraciones del diafragma.
Visceromegalia, sobre todo nefromegalia (59%),
hepatomegalia y esplenomegalia.
Crisis de hipoglucemia en el periodo neonatal (63%).
Riesgo de retraso mental y deficiencias neurológicas
como secuela de la hipoglucemia neonatal.
Car&iopatías cong^n^tas
Aumento de la incidencia de neoplasias k7%), sobre
todo tumores de Wilms.
Polidactilia (4%).
En este síndrome las maloclusiones son muy comu-
nes, pero no corresponden a ningún tipo en particular. La
morfología craneal suele ser normal, aunque en algunas
series, particularmente de pacientes pertenecientes a
comunidades Amish, es frecuente la hipoplasia maxilar y
el prognatismo, así como el aumento de la dimensión ver-
tical.
4.4. Síndrome de Beckwith-Wiedemann
Fue descrito por primera vez por Beckwith en 1963 y
Wiedemann en 1964. Es un trastorno autosómico dominan-
te con expresión variable causado por la disomía del seg-
mento 11 p 15.5 que contiene el gen Igf2. Afecta por igual a
ambos sexos, con una incidencia de 1 por cada 13.000 naci-
dos vivos. El 85% de los casos son esporádicos y el resto, fami-
liares,
Características generales
La tabla VII recoge algunas de las características genera-
les más importantes del sindrome(3°).
El 90% de los pacientes afectados presentan gigantismo
somático postnatal -a veces con hemihipertrofia- que se
manifiesta ya con un elevado peso al nacer. Al cabo de algu-
nos años la curva de crecimiento se normaliza y la talla final
de los individuos adultos no se desvía mucho de la nor-
malidad. Una alteración muy frecuente es la visceromega-
lia, con aumento de tamaño de los riñones, el hígado, el
bazo, el páncreas y las glándulas suprarrenales. Existen ade-
más defectos de la pared abdominal, sobre todo hernia umbi-
lical. Los recién nacidos sufren con frecuencia crisis de hipo-
glucemia que, de no detectarse, pueden condicionar en el
futuro retraso mental y deficiencias neurológicas. Estos niños
tienen un riesgo muy superior a la media de desarrollar neo-
M. Varela , C. Ayuso
TABLA VIII. Alteraciones dentofacciales características del
síndrome de Beckwitb-Wiedemann
- Macroglosia y protrusión lingual (97%).
- Biprotrusión dentoalveolar (97%).
- Mordida abierta anterior > 90%.
- Múltiples diastemas.
- Agenesias dentarias.
- Aumento de la longitud del cuerpo mandibular.
- Aumento del ángulo goniaco.
- Occipucio prominente.
- Anomalías de los lóbulos de las orejas.
- Nevus flammeus en la cara
Fisura palatina
plasias malignas 1-,de la primera infancia (7%), sobre todo
tumores de Wilms.
Características dentofaciales
La tabla VIII recoge las principales alteraciones dentofa-
ciales de este síndrome(31,32).
El rasgo más importante que define las características den-
tofaciales de estos pacientes es la macroglosia con histología
normal, que afecta prácticamente a todos ellos y que se con-
sidera la característica fundamental para el diagnóstico. La
lengua aumentada de tamaño condiciona el desarrollo de los
rasgos típicos del síndrome : la biprotrusión dentoalveolar, la
mordida abierta y la prognacia mandibular con aumento del
ángulo goníaco y de la longitud del cuerpo mandibular. Inclu-
so la fisura palatina , una alteración poco frecuente en este
síndrome, se ha atribuido asimismo a la interferencia de la
lengua aumentada de tamaño con la fusión del paladar en el
periodo embrionario(33). Sin embargo, también se ha apun-
tado que el prognatismo mandibular tendría un componen-
te orgánico, vinculado al gigantismo somático , añadido al fun-
cional derivado de la macroglosia , opinión ésta no siempre
compartida.
Se ha recomendado la glosectomía parcial precoz para
evitar las frecuentes alteraciones del lenguaje y el desarro-
llo de la malformación dentoesquelética típica del síndro-
me. En este sentido, se ha señalado que la presión constan-
te ejercida por una lengua grande en la posición de reposo
afecta más a la posición de los dientes que la presión inter-
mitente ejercida durante la masticación o la deglución , carac-
terística del hábito de deglución infantil( 31) . La glosecto-
mía ha demostrado su eficacia en otros cuadros caracteri-
zados por macroglosia , biprotrusión dentoalveolar y prog-
natismo mandibular, aunque con resultados variablest3 5 3h¡.
(Caso n° 5, Fig. 9).
Diagnósticoy tratamiento de las alteraciones dentofaciales en las enfermedades genéticas ••• 707

CASO 5: FIGURA 9 informes médicos se subrayaba la necesidad de realizar revi-

Paciente de 12 años de edad, diagnosticado de síndrome de Beck-
with-IW'iedemann en la primera infancia, que acudió a nues-
tra Unidad para tratar su tnaloclusión . Aportaba sucesivos infor-
mes de los ser vcios de Pediatría y Genética del Hospital donde
había sido estudiado en los que se describía su afectación mul-
tiorgdnica (peso elevado al nacer, macroglosia , hernia umbili-
cal, cardiopatía congénita , nevus flatnmeus facial, nefromegalia
y crisis hipoglucérnicas). Su desarrollo psicomotor era normal.
El diagnóstico clínico se había confirmado con un estudio gené-
tico que puso de manifiesto una alteración del brazo corto del
cromosoma 11, anomalía característica de este síndrome. En los
siones periódicas por el riesgo aumentado de desarrollar neo-
plasias malignas que presentan los pacientes aquejados de este
síndrome.
Exploración orofacial: Patrón inesofacial con posterorrotación
rnandibular. Protrusión del labio inferior con aspecto angioma-
toso. Angioma facial plano de unos 12 cm2 de superficie. Lengua
de tamaño muy grande, coloración violácea y consistencia blan-
da con presencia de algunas pequeñas telangiectasias. Clase 1 de
Angle con marcada biprotrusión dentoalveolar, mordida abierta
completa con interposición lingual en reposo y grandes diastemas.
Agenesias múltiples: #31, #35, #36, #41, #45 y #46.

A,B) Protrusión labial e hipercontrace ión de la musculatura mentoniana por la hipro usión. Nevus llammeus que se extien-
de por la mejilla derecha y el mentón. C) Macroglosia (alteración patognomónica).

0
D•F) Fotografias intraorales. Obsérvese la mordida abierta y los grandes diastemas condiciona genesia del #31 y el
#4 1, con persistencia de sus antecesores temporales.

G) Posición de reposo de la lengua.

I) Telerradiografía lateral
con cefalometría super-
puesta.

H) Radiografía panorámica: agenesia del #36

y el #46, el #31 y el #4 1 . Grandes diastemas
secundarios a la macroglosia.
 M. Vareta, C. Ayuso
708 •••

CASO 5: FIGURA 9 (Continuación)
La gran biprotrusiún se puso en relación con la macroglosia, por lo
que antes de comenzar cualquier abordaje ortodóncico se planteó
la necesidad de realizar una glosectomía. Aunque cuando la macro-
glosia es muy importante, lo ideal es practicar la reducción lingual
en la primera infancia para interceptar el desarrollo de las alte-
raciones dentoalveolares típicas del síndrome, en el niño y adoles-
cente con dichas alteraciones totalmente desarrolladas ya, la glo-
sectontía es imprescindible para poder controlar la biprotrusión y
evitar su recidiva. Sin embargo, en este paciente la coloración y con-
sistencia de la lengua nos hizo sospechar la posible existencia de
una lesión vascular que podría condicionar o hacer inviable la
intervención. Esta posible lesión vascular izo estaba recogida en los
inji)rmes previos. Interrogados al respecto, los padres afirmaron que
el aspecto de la lengua del niño se había ido modificando en los
últimos años, aunque no le habían dado importancia. Se solicitó
valoración por parte de los Servicios de Cirugía Maxilofacial, Ciru-
gía Vasculary Neurorradiología y mediante una angiografía caro-
tidea se injonnó de la presencia ale una gran dilatación de ambas
arterias faciales y linguales, cuyo diámetro era equivalente al de la
arteria carótida interna. La exploración vascular puso de mani-
fiesto la presencia de un angioma maseterino y labial sin conti-
nuidad con el angioma plano facial. Sin embargo, la porción ante-
rior de la lengua no presentaba angioma, por lo que no se consi-
deró contraindicada la reducción lingual. Se practicó una glosec-
tomía en "ojo de cerradura" pero, debido al nuevo rumbo del diag-
nóstico y la gravedad de sus eventuales consecuencias, los padres
decidieron por el momento posponer el tratamiento ortodóncíco.
Este caso sirve de ejemplo del papel que puede desempeñar un
ortodoncista, acostumbrado a explorar rigurosamente la cavidad
oral, en el diagnóstico de las manifestaciones orales de los sin-
dromes complejos con participación orofacial.

.I,K) La TAC pone de manifiesto la verdadera extensión de la macroglosia.

L,M) La arteriografía carotídea muestra la arteria carótida interna de calibre normal y las arte-
rias facial y lingual enormemente dilatadas. La vascularización intralingual es de calibre y dis-
tribución normal, descartándose la presencia de angioma intralingual. No se detectó conti-
nuidad entre esos vasos y el angioma plano facial.

5. CONCLUSIÓN va frente a estos casos. Sin embargo, todos esos profesionales

Muchos pediatras y especialistas médicos que tratan a
pacientes afectados por síndromes generales importantes tien-
den a pensar que la resolución de un problema comparativa-
mente menor, como puede ser una maloclusión, carece de
importancia. Esta visión es compartida por algunos dentistas
y ortodoncistas, que muestran una actitud derrotista o evasi-
se equivocan. Mejorar la función del aparato estomatognático
y recuperar una sonrisa agradable y una imagen facial dentro
de los márgenes de la normalidad son factores clave para el
bienestar físico y psicológico de estos pacientes y de sus fami-
lias. La mejoría de la autoimagen facial permite compensar en
parte los efectos que sobre la autoestima tiene la persistencia
de otras deficiencias somáticas a veces irresolubles.
Diagnóstico y tratamiento de las alteraciones dentofaciales en las enfermedades genéticas
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31.
 26 El síndrome de apnea obstructiva
del sueño. Aportaciones de la ortodoncia
a su diagnóstico y tratamiento
Margarita Varela
El sueño es una parte del comportamiento humano tan
fascinante como misteriosa. Aunque cada vez se conocen
mejor los intrincados mecanismos del sueño normal y pato-
lógico, todavía persisten muchas áreas de desconocimiento
que la investigación biomédica va clarificando poco a poco.
Desde el punto de vista clínico, las alteraciones del sueño han
adquirido una gran importancia ya que, por su significativa
prevalencia no sólo repercuten en el bienestar individual
de los afectados, sino que además tienen consecuencias socioe-
conómicas de gran alcance.
A los ortodoncistas nos interesan particularmente los tras-
tornos respiratorios relacionados con el sueño, y sobre todo el
síndrome de apnea obstructiva. Estos trastornos se estudian y
tratan con una filosofía interdisciplinar en unidades de patolo-
gía del sueño en las que se integran neumólogos, otorrinolarin-
gólogos, cirujanos maxilofaciales, neurólogos y psiquiatras. Recien-
temente estas unidades están empezando a incorporar también
al ortodoncista, que puede prestar una importante colaboración
tanto en lo que se refiere al diagnóstico como al tratamiento de
esas enfermedades. Nuestra participación en esos equipos, toda-
vía excepcional en muchos países, se irá generalizando a medio
plazo en los más desarrollados, y las generaciones de ortodon-
cistas jóvenes tendrán que responder a esa nueva demanda con
una actitud positiva y responsable. Para ello deberán conocer los
aspectos fundamentales de la fisiopatología y el manejo de la
apnea obstructiva del sueño y las enfermedades relacionadas,
que por otra parte están cobrando un protagonismo creciente
en la literatura específicamente ortodóncica.
La contribución del ortodoncista al estudio y tratamiento
interdisciplinar de los trastornos respiratorios asociados al sueño
tiene tres vertientes:
a) El diagnóstico de las alteraciones estructurales que
acompañan con frecuencia a esta patología.
b) El tratamiento de las formas leves y moderadas con
aparatos intraorales.
c) El tratamiento ortodóncico prequirúrgico de los casos
sometidos a cirugía ortognática.
Asimismo el ortodoncista ha de conocer y "administrar" las
repercusiones que sobre la vía aérea superior tienen los tra-
tamientos de ortodoncia y cirugía ortognática y sus eventua-
les efectos -profilácticos o, por el contrario, potenciadores-
sobre el desarrollo del síndrome de apnea obstructiva del sueño.
En cuanto a nuestra aportación al diagnóstico de estos
trastornos, hemos de destacar el papel que desempeñan las
técnicas de imagen y en particular la cefalometría. Los orto-
doncistas somos los especialistas que mejor conocemos las
posibilidades y limitaciones de la cefalometría en el diag-
nóstico morfológico de las alteraciones craneofaciales, lo que
nos permite contribuir a la filiación de los trastornos del sueño
en relación con el marco estructural de cada paciente.
En lo que se refiere al tratamiento, hoy día ningún espe-
cialista médico en patología del sueño niega el valor de
los aparatos intraorales cuando están adecuadamente indi-
cados y diseñados. Sus escasos efectos indeseables, fácil
manejo y costes moderados los sitúan en una posición muy
ventajosa frente a otros procedimientos terapéuticos. Sin
embargo, desafortunadamente ni la presencia creciente de
publicaciones específicas en la literatura ortodóncica ni el
interés demostrado por los especialistas médicos en nues-
tra posible contribución han encontrado la debida respuesta
entre los ortodoncistas clínicos, que en su inmensa mayo-
ría reconocen no haber tratado nunca a un solo paciente
afectado por uno de estos trastornos. Los especialistas en
sueño, que estarían dispuestos a solicitar la colaboración de
los ortodoncistas, se quejan con frecuencia de esta falta
de receptividad que impide el acceso de muchos pacientes
a un tratamiento potencialmente eficaz, que por otra parte
sólo puede ser diseñado y controlado por odontoestoma-
tólogos expertos.
Es evidente que, por simple resistencia a introducimos en
un campo desconocido, los ortodoncistas no podemos dejar
de implicarnos en lo que constituye un problema de salud
de gran alcance que exigirá cada vez más la colaboración
de nuestra especialidad en los próximos años.
714 ...
A continuación se describen los distintos aspectos rela-
cionados con la patología del sueño relacionada con la res-
piración. Entre ellos, se ha prestado particular atención a la
fisiopatología que no se estudia en las facultades de odonto-
logía ni en muchos posgrados, pero que debe formar parte
del bagaje de conocimientos básicos de cualquier ortodon-
cista a comienzos del siglo XXI.
1. CONCEPTOS Y DI 1:INICIONES
Aunque la obstrucción de la vía aérea superior durante el
sueño ya se había descrito muchos años antes, a mediados del
siglo pasado se publicaron con un intervalo de pocos meses dos
artículos que habrían de ser fundamentales en la historia de los
trastornos del sueño. Describían los casos clínicos de dos pacien-
tes varones con una historia similar de obesidad, insuficiencia
cardiorrespiratoria y somnolencia diuma(l 2). Esa constelación
de síntomas recibió el nombre literario de "enfermedad de Pick-
wick" y algunos años después se puso en relación por primera
vez con la apnea obstructiva del sueño (AOS)i11. Sin embar-
go, pronto se reconocería que la AOS era un síndrome más
amplio, y que la enfermedad de Pickwick clásica correspondía
simplemente a una de sus diversas formas de presentación.
En el momento actual, bajo la denominación general de
"trastornos de la respiración asociados al sueño" o síndrome de
apnea obstructiva del sueño (SAOS) se reúnen dos entidades
relacionadas:
El síndrome de apnea-hipopnea del sueño (SAHOS), que
incluye a su vez la AOS genuina y la hipopnea obstructiva
del sueño.
El síndrome de aumento de resistencia de las vías aéreas supe-
riores (SRVAS).
Hace algunos años la Asociación Americana de Trastor-
nos del Sueño, en una conferencia de consenso, concluyó que
todos esos cuadros forman parte de un continuurn clínico y
fisiopatológico, y que probablemente no esté justificado sepa-
rarlos tajantemente. Sin embargo en la literatura sigue man-
teniéndose el debate, sobre todo a la hora de considerar o no
el SRVAS como un trastorno independiente('I ).
Se denomina apnea a la interrupción total del flujo aéreo
durante un periodo de 10 segundos o más, e hipopnea a la
disminución de la amplitud toracoabdomínal superior al 50%
sin llegar a interrumpirse totalmente el flujo de aire duran-
te un periodo mínimo igual. Sin embargo, en la clínica los
episodios de apnea e hipopnea frecuentemente son mucho
más largos, llegando a prolongarse hasta 2 y 3 minutos.
El SAHOS
- Es un trastorno caracterizado por episodios de obstruc-
ción parcial o completa de la vía aérea superior (VAS)
durante el sueño.
M, ti i r4, ¿
Como consecuencia de esa obstrucción el flujo de aire se
interrumpe (apnea) o se reduce (hipopnea), pero el
paciente mantiene los esfuerzos inspiratorios.
El episodio termina por un despertar transitorio ("micro-
despertar" o arousal) que conduce al restablecimiento de
la permeabilidad de la VAS.
Estos ciclos de apnea/hipopnea-microdespertar se repi-
ten varias veces cada hora (en ocasiones más de 50), pro-
duciendo un sueño fragmentado y poco reparador y la
consiguiente somnolencia diurna.
Comporta una comorbilidad cardiovascular importan-
te (7), responsable en gran medida de su gravedad.
El SRV- S
Se define como la aparición de un patrón respiratorio
anormal durante el sueño, que va asociado también con
somnolencia diurna y que no se explica por otra causa,
incluido el SAHOS( ).
Una característica clínica común a ambos síndromes es la
frecuente presencia de un potente ronquido, siendo la
diferencia básica entre los dos la ausencia de apneas e
hipopneas en el segundo.
En este capítulo se describe sobre todo el SAHOS, la enfer-
medad más prevalente y mejor conocida entre los trastornos
respiratorios asociados al sueño, aunque cuando resulta per-
tinente se hace referencia también al SRVAS y al ronquido
primario.
2. EPIDEMIOLOGÍA
En el momento actual nadie discute que el SAHOS es
una patología común . Tanto, que se considera la segunda
enfermedad por orden de frecuencia entre los trastornos
respiratorios, precedida sólo por el asma . Sin embargo, su
prevalencia varía mucho en los distintos estudios epide-
miológicos publicados , que la sitúan entre el 2 y el 10% de
los varones adultos de mediana edad y entre el 1 y el 7% de
las mujeres( "- "). Estas grandes discrepancias responden a
diversas causas , entre ellas la forma más o menos estricta
con que se aplican los criterios diagnósticos en los distin-
tos estudios publicados , así como el tipo de población -clí-
nica o general- a partir de la cual se seleccionan las mues-
tras . Sin embargo, también influye el gran desconocimien-
to que todavía existe entre la clase médica con respecto a
estas enfermedades, que hace que muchos pacientes no sean
adecuadamente diagnosticados y, en consecuencia, com-
putados.
Por su parte el ronquido crónico sin apnea afecta aproxi-
madamente a la cuarta parte de la población adulta(12) y, ade-
más de constituir un problema social y de pareja, parece que
también conlleva ciertos riesgos cardiovasculares(13).
El síndrome de apnea obstructiva del sueño . Aportaciones de la ortodoncia a su diagnóstico y tratamiento
TABLA I. Factores etiopatogénicos del SAHOS
1. Factores locales
Anatómicos:
Esqueléticos
Tejidos blandos perifaringeos
Funcionales
II. Factores generales
Obesidad
Sexo
Edad
Herencia
Consumo de alcohol
Enfermedades endocrinas y metabólicas
(Hipotiroidismo, acromegalia, E. de Marfan)
Finalmente, el SRVAS está mucho menos estudiado y por
el momento no contamos con datos fiables sobre su preva-
lencia.
Aunque durante las dos primeras décadas tras su des-
cripción se consideró que la AOS afectaba casi exclusiva-
mente al varón, posteriormente se ha reconocido que alre-
dedor de un tercio de los casos corresponden a mujeres. La
creencia inicial llevó a incluir sólo hombres en numerosos
estudios clínicos y epidemiológicos realizados durante la déca-
da de los 80, manteniendo un error que a su vez condujo al
infradiagnóstico de muchas mujeres afectadas.
No se han definido con certeza los factores que propician
la mayor prevalencia del SANOS en el varón, habiéndose
invocado diferencias en cuanto a la distribución de la grasa
corporal, la función de la VAS, el control de la respiración y
las influencias hormonales'''). De hecho se ha demostrado
A R
FIGURA 1. En la AOS el estrechamiento de la VAS puede localizarse en el espacio retropalatino (A), retrolingual (B) o en la hipofaringe (C).
• • • 715
que la menopausia agrava el SAHOS o aumenta el riesgo de
desarrollarla, mientras que el tratamiento hormonal sustitu-
tivo tiene un efecto protectori15i.
El SRVAS no presenta esa preferencia por el sexo mascu-
lino y, de hecho, en un estudio en el cual se evaluó una amplia
muestra de pacientes con distintos trastornos del sueño(111, se
concluyó que, si un hombre sufre un trastorno del sueño, lo
más seguro es que se trate de SAHOS, mientras que si lo pade-
ce una mujer, el diagnóstico más probable será SRVAS.
Finalmente hay que señalar que, aunque los trastornos
respiratorios asociados al sueño se dan en todas las edades,
su prevalencia tiende a aumentar con el paso de los años('-).
3. ETIOLOGÍA Y PATOGENIA
La etiología del SAHOS es muy compleja, concurriendo en
ella factores anatómicos y funcionales que conducen a la reduc-
ción del tono de la musculatura orofarí:ngea y lingual y a la falta
de control de la respiración durante el sueño (Tabla l).
Los pacientes presentan una disminución del calibre de
la VAS que puede localizarse a nivel de la velofaringe, la oro-
faringe o la hipofaringe, y que se debe a una estenosis anató-
mica a cualquiera de esos niveles o, lo que es más frecuente,
a su inestabilidad disfuncionalft) (Fig. 1). La alteración fun-
damental en este síndrome, sea cual sea la localización de la
obstrucción, es el aumento de la presión negativa inspiratoria,
que conduce a su vez a un colapso de la VAS( O`J, potenciado
en algunos casos por una mayor distensibilidad de la misma(20).
La estrechez anatómica o funciona] de la VAS puede estar
condicionada por alteraciones esqueléticas o de los tejidos
blandos del cuello. Las alteraciones esqueléticas que contri-
buyen al estrechamiento de la VAS en estos enfermos se
comentarán ampliamente más adelante en relación con el
 716 •••
papel que desempeña la cefalometría en el diagnóstico del
SAHOS. Hay que mencionar por otra parte que los pacien-
tes afectados por deformidades craneofaciales importantes,
como por ejemplo la micrognacia severa típica del síndrome
de Pierre-Robin, tienen una gran prevalencia de SAHOS('').
Esta prevalencia alcanza el 25% en la microsomía hemifacial
graveí''-).
En cuanto a la influencia de los tejidos blandos, sabe-
mos que el SAHOS se da con particular frecuencia en indi-
viduos obesos con aumento del tejido adiposo en la región
del cuello(23) e infiltración de grasa y edema en el paladar
blandol24 2 ). Ahora bien, aunque la obesidad se considera un
factor de riesgo fundamental en la aparición del síndrome,
se ha demostrado que el perímetro del cuello correlaciona
más con su gravedad que el índice de masa corporal(21,), si
bien por lo general existe una proporción directa entre grado
de obesidad y perímetro del cuello. Por otra parte, el SAHOS
también se da en individuos con peso normal que presentan
hiperplasia de los tejidos linfoides perifaríngeos, o que desa-
rrollan un aumento de la presión inspiratoria negativa debi-
do al engrosamiento y edema del paladar blandos'-71. Este
engrosamiento del paladar blando es consecuencia del trau-
ma vibratorio recurrente que provoca el ronquido mante-
nido, una alteración constante en estos enfermos. Sin embar-
go, la mayoría de los pacientes con SAHOS no presenta nin-
guna alteración evidente en los tejidos blandos.
Entre las alteraciones funcionales que se han señalado en
la patogenia del SAHOS, se encuentra la disfunción del mús-
culo geniogloso y la descoordinación entre la actividad ins-
piratoria de dicho músculo y el esfuerzo respiratorio(2 2' .
A este respecto conviene subrayar la relevancia de la mus-
culatura suprahioidea en el mantenimiento de la permeabi-
lidad de la VASi311.31i. La permeabilidad faríngea depende crí-
ticamente de los músculos dilatadores, los cuales se contraen
con cada inspiración para evitar que la VAS se cierre por el
mecanismo de succión a que conduce la presión negativa
generada. Durante el sueño disminuye el tono muscular gene-
ral del organismo, relajándose también los músculos dilata-
dores de la faringe. De hecho, la actividad del músculo genio-
gloso se inhibe incluso más que la del diafragma(3'i. En muchos
sujetos este fenómeno provoca un considerable estrecha-
miento de la VAS durante la inspiración, lo que a su vez da
lugar a una turbulencia vibratoria del aire inspirado que se
manifiesta como ronquido 31. En algunas personas el colapso
es total, apareciendo los episodios de apnea obstructiva. Estos
episodios, que pueden repetirse cientos de veces cada noche,
terminan con "microdespertares" recurrentes producidos por
el esfuerzo de la musculatura torácica al tratar de vencer la
obstrucción provocando fragmentación del sueño.
Se ha señalado que la tendencia al colapso de la VAS
podría estar más influenciada si cabe por la postura que adop-
ta el sujeto para dormir que por la profundidad del sueño,
M. Vareta
de tal forma que, en decúbito lateral, el número de apneas
en el mismo sujeto sería menor que en decúbito supino duran-
te el mismo estadio de sueño13I).
La hipoxemia y la fragmentación mantenida del sueño
producen somnolencia diurna, fatigabilidad crónica, irritabi-
lidad y alteraciones de la función cognitiva con falta de aten-
ción, disminución de la memoria, alteraciones en la libido,
depresión y cambios de la personalidad(35). Lógicamente todo
ello tiene consecuencias importantes en el marco afectivo,
familiar, laboral y, en definitiva, en la calidad de vida del pacien-
te(36. Por otra parte se ha comprobado que estos enfermos
sufren una tasa de accidentes laborales(,-' y de tráfico(3` 3") dos
y siete veces superior respectivamente a la registrada en la
población general, lo que contribuye a que hoy día el SAHOS
se considere un verdadero problema de salud pública(',').
Como ya se ha dicho, el SAHOS comporta asimismo
importantes alteraciones cardiovascu1ares a medio y largo
plazo, responsables en gran medida de su elevada mortali-
dad. Se estima que la mortalidad acumulativa de esta enfer-
medad a los 8 años alcanza el 37°./o entre los pacientes con
IAH > 20 y el 4% cuando los IAH son menores(41). La com-
plicación cardiovascular más importante es la hipertensión
arterial, presente en el 70-90% de los pacientes, que va acom-
pañada de aumento de la actividad simpática y que puede
producir a su vez arritmias cardíacas, hipertensión pulmo-
nar, insuficiencia cardiaca, infarto de miocardio y accidentes
cerebrovascularesla'").Aunque aún no se conocen con cer-
teza los mecanismos implicados en su desarrollo, se mencio-
nan sobre todo los factores mecánicos derivados del cierre
recurrente de la VAS, los múltiples despertares bruscos, la
hipoxia e hipercapnia episódicas( ) y el fallo de ciertos regu-
ladores de carácter neurogénico y hormonal(46). El trastorno
hemodinámico más frecuente en el SRVAS es, por el con-
trario, la hipotensión con intolerancia ortostática, que afec-
ta a la quinta parte de los enfermos( .
Entre los factores predisponentes, junto con la obesi-
dad, el sexo y la edad, es muy importante la influencia gené-
tica, que hace que el SAHOS sea mucho más común en deter-
minadas familias incluso sin obesidad concomitante(a" 4`').
Finalmente debemos mencionar otros factores como el
consumo de alcohol y ciertas enfermedades endocrinas y
metabólicas entre las que se cuenta el hipotiroidismo, la acro-
megalia y la enfermedad de Marfan( ).
4. DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de estos cuadros se basa en:
1) La sintomatología recogida en la historia clínica.
2) La información obtenida en el laboratorio de sueño
mediante la polisomnografia.
3) La determinación de las dimensiones de la VAS.
El síndrome de apnea obstructiva del sueño. Aportaciones de la ortodoncia a su diagnóstico y tratamiento
ílrÍf^irri^^ nrif,^
FIGURA 2. A) Paciente en el laboratorio de sueño. B) Registro de la polisomnografia de un paciente con AOS. Resp=apneas + hipopneas,
Desat=desaturaciones de O,, Snores=ronquidos, B/T=hradicardia/taquicardia, PI.M=movimientos periódicos de las piernas, ARS=microdes-
pertares (arou.sals).
4.1. Clínica
Se debe sospechar la posible presencia de un SAHOS
cuando un paciente -frecuentemente varón y obeso en torno
a los 40 años de edad, o bien una mujer postmenopáusica-
refiera ronquido crónico, fatigabilidad y somnolencia diurna,
si bien este último síntoma puede estar de algún modo com-
pensado y no ser referido en la anamnesis. El índice de sos-
pecha será mayor si el paciente tiene un gran perímetro del
cuello a nivel del cartílago cricoides, retrognacia o aumento
del tejido linfoide perifaríngeo(50). Otras quejas frecuentes
son cefaleas matutinas, sequedad de boca, trastornos cogni-
tivos e impotencia sexual en el varón.
Entre los síntomas referidos, merece la pena comentar
brevemente la importancia del ronquido. Aunque no todos
los grandes roncadores presentan o van a desarrollar SAHOS
en el futuro, el ronquido es un síntoma cardinal de esta enfer-
medad y clave en el SRVAS, en el cual, como hemos dicho,
el propio ronquido produce múltiples "microdespertares" aun
sin existir episodios de verdadera apnea ni hipopnea'I. El ron-
quido primario, no sintomático, de SANOS o SRVAS, cuan-
do es importante puede ir también acompañado de un grave
trastorno del sueño con somnolencia diurna y, según algunos
autores, conlleva por sí mismo un mayor riesgo de enfer-
medad cardiovascular(2). En la historia clínica de los pacien-
tes con SAHOS se recogen con frecuencia antecedentes de
hipertensión, insuficiencia cardiaca congestiva, arritmias car-
diacas, accidentes cerebrovasculares y trastornos del estado
de ánimo, cuadros todos ellos que con frecuencia han pre-
cedido el diagnóstico del SAHOS(51).
4.2. Polisomnograña
Aunque el cuadro clínico puede ser muy sugerente, la
diversidad de síntomas asociados es tal que puede conducir a
... 717
errores en la filiación del problema. Por ello es fundamental
recurrir a los estudios de laboratorio para confirmar el diag-
nóstico. Hoy por hoy la polisomnografía (PSG) sigue siendo
la técnica fundamental para diagnosticar los trastornos del
sueño y está indicada sobre todo en dos tipos de pacientes:
a) Los roncadores que presentan somnolencia diurna.
b) Los roncadores que sufren crisis de apnea/hipopnea
objetivables, aunque no refieran síntomas diurnost").
La PSG es un estudio complejo que se hace ingresando
al paciente durante toda una noche en un laboratorio de sueño
y que permite registrar simultáneamente múltiples paráme-
tros fisiológicos, respiratorios y no respiratorios, que pueden
verse alterados en los distintos trastornos del sueño. Com-
prende, entre otros, los siguientes registros: electroencefalo-
grama con electrooculografía y electromiografia para docu-
mentar los estadios del sueño, electrocardiograma, micrófo-
no traquea] para registrar el ronquido, monitorización de los
movimientos de la pared torácica, abdominal y de las extre-
midades, posición corporal y flujo aéreo oronasal. El estudio
incluye además determinaciones seriadas de la saturación
arterial de oxígeno mediante pulsioximetría digital (Fig. 2).
Con estos registros poligráficos se puede establecer el
diagnóstico diferencial entre los distintos trastornos del sueño
y evaluar su gravedad mediante determinados parámetros e
índices. De todos ellos, los más utilizados son el índice de
apnea (IA), que corresponde al número de episodios de inte-
rrupción total del flujo aéreo durante un período igual o supe-
rior a 10 segundos por hora de sueño, el índice de hipopnea
(IH), que corresponde al número de episodios que cursan
con una disminución de la amplitud toracoabdominal supe-
rior al 50% sin llegar a interrumpirse totalmente el flujo de
aire, y el índice de apnea-hipopnea (IAH), que correspon-
de al número de episodios de interrupción del flujo aéreo

718 •••
TABLA U L Características dínicas de los trastornos respiratorios asociados al sueño
Interrupción Ronquido IAl1 j SAO2
del flujo de aire > 4%
AOS > 90% + > 10 Si
zlos
Hipopnea 30-50% + >5 Frecuente
obstructiva a los`
SRVAS < 3 0 % + < 5 No
Ronquido No + No
primario
Debe ir acompañado de I SAO2 o niicrodespertares..
por hora, sumando las apneas completas a las hipopneas. El
índice de apnea-hipopnea se denomina también RDI (Res
piratorv Disturbance Index).
Para considerar que un paciente padece SAI]OS ha de
presentar un IAH mínimo, pero además es imprescindible
que durante los episodios se mantenga el esfuerzo respira-
torio. Esta circunstancia, junto con algunos rasgos clínicos,
permite establecer el diagnóstico diferencial entre el SAHOS
y la apnea central, un trastorno mucho más raro originado en
el sistema nervioso central en el cual el esfuerzo respiratorio
se interrumpe también.
La gravedad del SAHOS se establece en función del índi-
ce de apnea-hipopnea (IAH), de tal forma que, por lo gene-
ral, cuando es inferior a 20 episodios por hora, el cuadro se
considera leve; cuando se sitúa entre 20 y 40 se considera
moderado y por encima de 40, grave( 4 . Sin embargo estos
límites son fruto de distintos consensos y no todos los auto-
res utilizan los mismos puntos de corte. Por otra parte, siem-
pre se tiene en cuenta la intensidad de la clínica acompañante
a la hora de clasificar un caso como leve, moderado o grave.
En el SRVAS, el índice de apnea/hipopnea debe ser nor-
mal, lo cual corresponde a una cifra inferior a 5 episodios/
hora, pero con una tasa de microdespertares asociados al
evento y constatados en el EEG superior a 10.
Recientemente se ha propuesto que el SRVAS vendría
definido por 5 características clínicas y polisomnográficas, de
las cuales las tres primeras serían esenciales° :
a) Somnolencia diurna.
b) Un índice de microdespertares en relación con los
esfuerzos respiratorios comprobados en el electroen-
cefalograma (arousal index) superiora 10.
c) Un índice de apneas (respiratory disturbance índex RDI)
inferior a 5 episodios por hora.
d) Ronquido que se incrementa antes del microdesper-
tar electroencefalográfico.
e) Mejoría con un periodo breve de tratamiento median-
te mascarilla nasal (CPAP).
M. t arela
> Esfuerzo li(ro• Somnolencia Complicaciones
respiratorio despertares cardiorrespiratorias
Para discriminar mejor los trastornos del sueño, el labo-
ratorio de sueño permite realizar otras mediciones , concre-
tamente la determinación de la presión esofágica, que es el
parámetro de referencia para el diagnóstico del SRVAS, y el
electromiograma superficial diafragmático . Ambos procedi-
mientos sirven para cuantificar el esfuerzo respiratorio duran-
te el sueño. La tabla 11 recoge los aspectos clínicos y poli-
somnográficos más importantes de los diferentes trastornos
respiratorios asociados al sueño.
Aunque la PSG todavía sigue siendo el método diagnós-
tico fundamental en los trastornos del sueño , la gran preva-
lencia de estas enfermedades hace que su aplicación a gran
escala resulte inviable para muchos sistemas sanitarios, tanto
desde el punto de vista económico como ergonómico. Por
ello se está intentando aplicar otros métodos diagnósticos
más simples que resulten suficientemente fiables y que se
puedan realizar, al menos en parte , en el domicilio del pacien-
te. Se empieza a hablar así del "fin de la era polisomnográi-
ca
4.3. La cefalometría y otras técnicas de diagnóstico por
imagen y evaluación funcional de la VAS
La existencia de alteraciones anatómicas y funcionales
en los tejidos duros y blandos relacionados con la VAS en
muchos pacientes con SAHOS justifica el empleo de diver-
sas técnicas de imagen y evaluación funcional para su diag-
nóstico. Estas técnicas son, entre otras, la cefalometria, la
tomografía computarizada (TC), la resonancia magnética
nuclear (RMN), la videofluoroscopia, la nasofaringosco-
pia, la manometría de la VAS y la reflexión acústica(''°'^). De
todas ellas analizaremos en profundidad las aportaciones de
la cefalometria esquelética y de partes blandas -principal
contribución del ortodoncista al diagnóstico del SAHOS- y
comentaremos con mayor brevedad la información que ofre-
ce la TCyla RMN.
I.a cefalometría lateral convencional es un procedimien-
to exploratorio válido que puede ser utilizado sistemática-
El sindronte de apnea obstructiva del sueño. Aportaciones de la ortodoncia a su diagnóstico y tratamiento
TABLA in. Objetivos de las investigaciones publicadas
sobre cefalometría en el SAHOS
1. Evaluación de la forma, tamaño y posiciones relativas de
las estructuras craneofaciales en enfermos con SANOS
versus sujetos normales.
2. Predicción del riesgo de desarrollar la enfermedad y de su
gravedad.
3. Localización de la obstrucción a fin de decidir el
tratamiento más adecuado.
4. Análisis de los cambios cefalométricos longitudinales en
respuesta a los tratamientos aplicados.
mente en todos los pacientes (`). Se trata de una técnica rela-
tivamente simple, estandarizada , que comporta escasa radia-
ción y de bajo coste con la cual se evidencian diversas alte-
raciones de la anatomía craneofacial que predisponen a la
obstrucción de la VAS durante el sueño. Pero aunque nadie
pone en duda su utilidad en el estudio de los pacientes con
SAHOS, no podemos pasar por alto sus limitaciones. Y es
que en una patología con un importante componente fun-
cional y básicamente influenciada por la postura y el ciclo
sueño-vigilia como es el SAHOS, la cefalometría conven-
cional nos ofrece una imagen estática hidimensional del
paciente en posición erecta y en estado de vigilia , cuando
lo que se pretende evaluar es una estructura tridimensional
que en gran medida se altera en el momento en que el pacien-
te se tumba y se duerme . Por otra parte , aunque en grandes
series se ha demostrado una asociación estadísticamente sig-
nificativa entre los índices de apne a/hipopnea (el RDI) y cier-
tos parámetros cefalométricos , su valor predictivo a nivel
individual no está tan claro.
La cefalometría de partes blandas resulta moderadamen-
te útil para estimar el volumen de la lengua , la nasofaringe y
el paladar blando , pero no la orofaringe ni la hipofaringe`" ^ .
Para definir mejor el perfil del dorso de la lengua se utiliza
un contraste radioopaco que el paciente deglute pocos segun-
dos antes de efectuarse la radiografía . Esta debe obtenerse al
final de la espiración , pidiendo al paciente que ocluya los
dientes y que no degluta , con lo que disminuye la distorsión
de las partes blandas.
Como la nasofaringe está enmarcada en una estructura
ósea bien definida , la forma de la lengua y el paladar blan-
do parecen relativamente constantes en la cefalometría sim-
ple de partes blandas independientemente de la postura del
cuerpo, aunque se ha señalado que la lengua en posición
supina también sufre un claro descenso gravitacionali1,0 ^ y
una mayor retroposición '" . Por el contrario, para estudiar
bien la anatomía de la orofaringe y la hipofaringe hay que
recurrir a las exploraciones tridimensionales como es la
TC y la RM N simples y las simulaciones digitalizadasMO-o ).
... 710>
TABLA IV. Limitaciones de las investigaciones publicadas
sobre cefalometría en el SANOS
Tamaño reducido de muchas series.
Se emplean puntos cefalométricos distintos para valorar la
misma región anatómica.
Casi nunca se ha tenido en cuenta el momento del ciclo
respiratorio al obtener la radiografia.
Falta de uniformidad en cuanto a la postura del paciente a
la hora de realizar la radiografia.
Limitak iune, en la elección de lag nuic°.tr. .unte 1.
Al no existir a esos niveles el soporte de tejidos duros que
limitan la nasofaringe , la configuración de la orofaringe y
la hipofaringe es mucho más deformable, por lo que son
también muy útiles las exploraciones dinámicas(6u). Sin
embargo, todas estas exploraciones carecen de la estanda-
rización de la cefalometría, lo que reduce su utilidad en estu-
dios comparativos y seriados. Además la TC y la RMN tie-
nen otras limitaciones : para que la información que ofrecen
resulte válida , el paciente ha de estar totalmente inmóvil y
sin deglutir durante la exploración, algo realmente difícil. Si
el paciente deglute se obtendrá una imagen de "falsa este-
nosis" . Por el contrario, puede calcularse un área de la luz de
la VAS al real cuando por un error técnico el corte en la reso-
nancia magnética no es totalmente transversal , sino oblicuo.
Hay que señalar además que se ha encontrado una rela-
ción directa entre los resultados obtenidos con estas técni-
cas y con la cefalometría comvencional(b4.65), lo que incre-
menta el valor de esta ultima.
4.3.1. Objetivos y limitaciones de las investigaciones
publicadas sobre cefalometría en el SAHOS
La literatura científica, no sólo ortodóncica sino también
publicada en revistas de neumooogía, neurología, medicina
interna, patología del sueño, etc., recoge un número muy
importante de artículos sobre cefalometría en el paciente con
SAHOS. La tabla III resume los objetivos de dichos trabajos:
Las conclusiones de muchas de las investigaciones publi-
cadas sobre cefalometría deben valorarse con cautela, ya que
con frecuencia adolecen de limitaciones metodológicas y una
falta de uniformidad que resta valor a sus conclusiones. En
la tabla IV se enumeran algunas de ellas.
4.3.2. Alteraciones cefalométricas en el paciente con
SAHOS
Para evaluar las relaciones cefalométricas, tanto esquelé-
ticas como de las partes blandas, se han propuesto numero-
sos modelos (le trazado(,-]) (Figs. 3 y 4). Las alteraciones que
se han comunicado en la literatura son múltiples y afectan a
numerosas estructuras como trataremos de resumir a conti-
720 ... ,17. t,itrela

FIGURA 3. Cefalometria esquelética y de partes blandas en la que se

han incorporado algunos parámetros de interés para el estudio de
los pacientes con SANOS.

nuación. La tabla V recoge las alteraciones esqueléticas que

afectan a distintas estructuras craneales. Se enumeran los
hallazgos positivos, aunque prácticamente cada uno de ellos
encuentra en la literatura su contrapartida negativa.
En lo que respecta al análisis estructural de la VAS en la
teleradiografía lateral convencional, varios autores han pro-
puesto distintos parámetros específicos( "-). Aplicando la
llamada "cefalometría de partes blandas", se ha comunica-
do la presencia de alteraciones a diferentes niveles, -aun-
que también de manera inconstante- que pondrían de mani-
fiesto una reducción de las dimensiones de la faringe en los
13
pacientes con SAHOS. Sin embargo, los parámetros corres-
pondientes a las partes blandas se ven influidos por múlti-
ples factores que no siempre son tenidos en cuenta en una FIGURA 4. Dos propuestas de análisis de partes blandas que se apli-
can para la evaluación de pacientes con SAHOS.
modalidad de cefalometría mucho menos estandarizada que
la esquelética convencional. Ello condiciona una gran incon-
sistencia metodológica en muchas de las investigaciones publi-
cadas. Por ejemplo, casi nunca se toma en consideración el como se realiza habitualmente la TOS" ). Por otra parte, la
momento del ciclo respiratorio en el cual se obtiene la radio- postura de la cabeza, la deglución y el cierre glótico modi-
grafía, como tampoco la posición del paciente (de pie o en fican las determinaciones efectuadas, tanto con cefalometría
decúbito), o la postura de la cabeza. Se sabe que la posi- convencional como con TU- 15.115), lo que se manifiesta cefa-
ción del cuerpo influye mucho en la morfología de la VAS, lométricamente por un aumento del ángulo craneocervical,
tanto en individuos normales como en pacientes con SAHOS. hallazgo frecuente en los pacientes con SAHOS917.72). Todo
Cuando el individuo adopta el decúbito supino, se observa ello limita las conclusiones que se pueden extraer de muchos
sobre todo un aumento del grosor de la lengua y el paladar de los estudios publicados.
blando, un estrechamiento de la velofaringe y un alargamiento En la tabla VI se enumeran las alteraciones que pone de
de la faringe(83 84). Por eso algunos autores insisten en que la manifiesto con mayor frecuencia la cefalometría de partes
telerradiografia debe obtenerse con el paciente tumbado, tal blandas en los pacientes con SAHOS.
El síndrome de apnea obstructiva del sueño. Aportaciones de la ortodoncia a su diagnóstico y tratamiento
TABLA V. Alteraciones esqueléticas en pacientes con
SANOS registradas en distintas investigaciones
1) Mandíbula:
- Disminución de tanaaño^""'
- Retroposición y rotación horaria de la mandíbula con
aumento del plano mandibularl'`-
2) Maxilar:
Hipoplasia maxilar transversal!''
Disminución de la longitud maxilar'-2l
Elongación del paladar duro("2
3) Base del cráneo:
- Acortamiento de la base del cráneo(70.'4
- Reducción del ángulo de la base craneah''5-'0
4) Relación intermaxilar:
- Aumento de la altura facial superior e inferior( '11 , 1-1,11 . 72.751
- Retrusión bimaxilari 0', ""9'2'
5) Relaciones dentarias:
- Sohreerupción y proinclinación de los incisivos
- Mordida abierta
6) Hioides:
- Posición baja*"'2`"
8) Postura natural de la cabeza:
- Adelantada y con extensión craneocenvical1-2,77.' 11
*El ciclo respiratorio influye sobre la posición del hioides, algo que
no siempre es tenido en cuenta en las investigaciones publicadas.
Algunos de estos cambios cefalométricos esqueléticos
y de partes blandas encontrados en pacientes con SAHOS
se insinúan también con el paso de los años en individuos
aparentemente normales, lo que podría explicar en parte el
incremento de la prevalencia del síndrome en individuos
mayores. Así se ha constatado que, a partir de los 20 años,
se produce en ambos sexos un aumento de las alturas facia-
les anterior y posterior con reducción del prognatismo y des-
censo del hioides. También aumenta la longitud y el grosor
del paladar blando y disminuye el espacio funcional de la
lengua, a la vez que se reduce el calibre de la orofaringe en
sentido sagital('''- °).
Otra posible utilidad de la cefalometría es la identifica-
ción de suhgrupos de pacientes en el contexto general del
SAHOS. Por ejemplo, se han encontrado diferencias signifi-
cativas en diversos parámetros cefalométricos en varones y
mujeres que podrían explicar en parte la mayor prevalen-
cia de la enfermedad en los primeros(",). Asimismo, se han
relacionado ciertas características cefalométricas con la loca-
lización de la obstrucción(), de forma que los pacientes con
obstrucción retropalatina y retrolingual se caracterizarían por
una mayor tendencia a la retrognacia, micrognacia y Clase
. .. 721
TABLA VI. Alteraciones cefalométricas de partes blandas
en pacientes con SANOS registradas en distintas
investigaciones
1) Lengua:
- Aumento de tamaño'"
- Tamaño normal pero retroposición y mayor contacto de
su dorso con la pared faríngea"-"''1
- Disminución de su "hábitat funcional" I°"1
2) Paladar blando:
- Mayor grosor y longitud'-,","`'"'"
3) Calibre de la faringe:
- Disminución del calibre de la VAS en distintos puntos
de la faringe '""'` ^"
II, los pacientes con obstrucción exclusivamente retropala-
tina presentarían un paladar blando largo, y aquellos con
hipertrofia amigdalar tendrían sobre todo un patrón de cre-
cimiento vertical. En los tres grupos la posición del hioides
sería anormalmente baja.
También se ha señalado que los pacientes obesos con
SAI-IOS no suelen presentar alteraciones esqueléticas demos-
trables mediante la cefalometría convencional, siendo los
pacientes no obesos los que muestran con mayor frecuencia
tales alteraciones('). En efecto, cuando se han relacionado
ciertos parámetros cefalométricos esqueléticos con el perí-
metro del cuello -una medida según muchos autores más
importante que el índice de masa corporal como expresión
del grado cíe obesidad(,')- se ha comprobado que los pacien-
tes con un menor perímetro de cuello (menos obesos a ese
nivel) presentan más micro y retrognacia y mayor discre-
pancia maxilomandibular, mientras que aquellos con un mayor
perímetro del cuello (más obesos) muestran un mayor volu-
men de la lengua y el paladar blando en la cefalometría, sien-
do normales los parámetros esqueléticos("I.*). Este hallazgo
apoyaría la existencia de tres grandes tipos de pacientes con
SAHOS(11):
1) Individuos obesos con una estructura craneofacial bási-
camente normal.
2) Sujetos sin sobrepeso y con alteraciones esqueléticas
craneofaciales evidentes(71).
3) Pacientes con ambos tipos de alteraciones(!",).
En todos ellos existiría una reducción anatómica o fun-
cional del volumen de la VAS.
Las investigaciones realizadas con TC y RMN han con-
firmado la reducción del área de la VAS en los pacientes con
SAI-lOS con respecto a los sujetos control, y han permitido
comprobar que las zonas más estrechas asientan con mucha
mayor frecuencia en la orofaringe y la hipofaringe que en
la nasofaringe(e' h3,`," 99).
722 •••
4.3.3. Valor de la cefalometría para predecir el riesgo de
padecer SAHOS y su gravedad
La cefalometría se ha querido aplicar para la evaluación
del riesgo de sufrir SAHOS que presentan los individuos ron-
cadores. Con ese fin se ha propuesto un índice (CWRU-CIS)
que se obtiene a partir de múltiples parámetros cefalomé-
tricos esqueléticos y de partes blandas y que contempla ade-
más el índice de masa corporal, la edad cronológica y el IAH
o RDI. Se ha afirmado que con este índice se podrían detec-
tar con una fiabilidad del 75 al 82'%% los individuos ronca-
dores con riesgo de desarrollar SAHOS('".9(».
Otra posible aplicación de la cefalometría sería la pre-
dicción de la gravedad de la apnea. En ese sentido se ha seña-
lado que los pacientes con una mayor altura facial superior
e inferior y con proinclinación incisal tienden a mostrar una
lengua más voluminosa y un paladar blando de mayor tama-
ño y que todo ello va acompañado de un IAH más elevado
(es decir, una mayor gravedad del SAHOS)Í"" ).
Otros parámetros relacionados con la gravedad de la apnea
son la reducción del espacio aéreo posterior, la retroposición
de la mandíbula y, sobre todo, la ubicación baja del hioides u'"'J.
Sin embargo, se sabe que cuando el paciente con SAHOS
pasa de la posición erecta al decúbito supino, se produce una
mayor extensión del cuello, con desplazamiento anterosu-
perior del hioides, rotación también hacia delante y hacia
arriba de la mandíbulaWM y elongación de la faringe(',>>. Estos
fenómenos, que van dirigidos a mantener la permeabilidad
de la VAS, se podrían considerar en realidad compensatorios.
En cualquier caso parece que en un segmento importante de
pacientes, el grado de obesidad y el perímetro del cuello por
sí mismos tienen mucho más valor predictivo que los pará-
metros cefalométricosl"°!.
4.3.4. Valor de la cefalometría para elegir la modalidad
de tratamiento y predecir su éxito
La utilidad cíe la cefalometría para decidir la opción tera-
péutica más adecuada para un determinado paciente está
también un tanto controvertida.
En principio los pacientes con un volumen lingual exce-
sivamente grande deberían responder mejor a un apara-
to retenedor lingual, mientras que aquellos con microg-
nacia o retrognacia se considerarían mejores candidatos
para el tratamiento con cirugía ortognática o con apara-
tos orales de avance mandíbular. Sin embargo, también se
ha señalado que los enfermos con mayores posibilidades
de responder al avance mandibular son aquellos con un
patrón facial más horizontal, hioides elevado y relaciones
anteroposteriores normales!'"21. En otra investigación la
combinación más favorable parecía ser: maxilar más largo,
orofaringe menor, poco resalte y molares superiores poco
erupcionados( 2). En definitiva, no existe acuerdo gene-
ral sobre si se puede predecir con cierta precisión el éxito
M. Vareta
potencia] de un AO en base sólo a consideraciones ana-
tómicas(11)3,,oa),
Los estudios tridimensionales mediante TC y Rh1 podrían
tener un mayor valor predictivo que la cefalometria lateral con-
vencional""). A este respecto hay que mencionar la investiga-
ción prospectiva realizada en nuestro país por Cobo y cols.W1),
que realizaron la reconstrucción tridimensional de la VAS
mediante RM en una muestra de 10 pacientes con SAHOS
antes y después de la aplicación de un aparato funcional, cons-
tatando un claro aumento en el volumen de la faringe.
Un hecho importante a tener en cuenta es que la inmen-
sa mayoría de las observaciones efectuadas, tanto con cefa-
lometría convencional como con TC y RM, se han hecho con
el paciente despierto. Evidentemente los aparatos deben fun-
cionar durante el sueño y en esa circunstancia acontecen fenó-
menos que no se pueden reproducir en estado vigil, aun-
que los estudios se realicen en decúbito. La solución técni-
ca a este problema es un reto al que se están enfrentando los
investigadores, pero evidentemente no resulta nada fácil rea-
lizar una telerradiografía, y mucho menos una TC o una RM,
con el paciente dormido...
En definitiva, lo que parece deducirse de la gran cantidad
de trabajos publicados sobre cefalometría y SAHOS es que,
si bien se han descrito múltiples alteraciones que podrían ir
asociadas con el síndrome, predecir su gravedad y ayudar a
decidir el tratamiento más adecuado, su significación posi-
blemente se ha sobrevalorado como consecuencia de las limi-
taciones metodológicas de que han adolecido las investiga-
ciones. Por otra parte, la existencia de determinadas altera-
ciones no significa que exista una relación causa-efecto entre
las mismas y el desarrollo del síndrome o su gravedad ya que,
al menos algunas, podrían ser meras compensaciones fisio-
lógicas surgidas como fenómeno secundario frente a la pro-
pia enfermedad clínica.
Para resolver todas estas cuestiones es necesario contar
con un mayor número de investigaciones rigurosas realiza-
das en muestras grandes y con una metodología homogénea.
Mientras tanto, la cefalometría debe considerarse como un
método diagnóstico auxiliar cuya información ha de valo-
rarse en el marco del conjunto de alteraciones que se dan en
una enfermedad multifactorial y de presentación variable
como es el SAHOS.
5. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Las alteraciones del sueño pueden constituir trastornos
primarios o aparecer de forma secundaria en cuadros muy
diversos.
El trastorno primario del sueño más genuino es la narco-
lepsia, un síndrome de origen incierto e influencia heredi-
taria que se caracteriza por un comienzo brusco con paráli-
El síndrome de apnea obstructiva del sueño. Aportaciones de la ortodoncia a su diagnóstico y tratamiento .•. 723

TABLA VII. Causas comunes que pueden producir

somnolencia diurna e insomnio

Deficiencia crónica de sueño.

SAHOS.
Efectos de medicaciones.
Acontecimientos vitales importantes.
Síndrome de las piernas inquietas.
Depresión y otros trastornos psiquiátricos.
Reflujo gastroesofágico.
Dolor crónico.
Inestabilidad neurovegetativa.

sis muscular absoluta que se mantiene incluso cuando el

paciente comienza a despertar y que va acompañado de alu-
cinaciones hipnagógicas. Muchos pacientes sufren episodios
de cataplexia o pérdida súbita del tono muscular durante la
vigilia. El patrón electroencefalográfico es característico. Otros
trastornos del sueño son la apnea central y el "síndrome de
piernas inquietas".
Por otra parte, numerosas enfermedades comunes van
acompañadas de alteraciones del sueño. Entre ellas hay que
mencionar el dolor crónico de cualquier origen, el reflujo gas-
troesofágico, muchos trastornos psiquiátricos y las situacio-
nes en las que el individuo cambia con frecuencia su ritmo
circadiano. Todos estos cuadros producen somnolencia diur-
na y pueden plantear problemas de diagnostico diferencial
FIGURA 5. Los niños con SAHOS presentan con gran frecuencia
con el SAHOS. La tabla VII enumera los trastornos más comu-
hipertrofia amigdalar (A) o adenoidea (R).
nes que van acompañados de somnolencia diurna e insomnio.

ejemplo, estos niños muchas veces no son obesos, sino más

6. EL SAIJOS EN EL NIÑO
Aunque la mayoría de las personas consideran que el ron-
quido es un trastorno típico de los adultos, lo cierto es que
los niños lo padecen con gran frecuencia. Alrededor de un
6% de los niños roncan en condiciones normales y esa pre-
valencia se triplica cuando existe una infección respirato-
ria(°'6). El SAHOS es también frecuente en la infancia, con
prevalencias en tomo al 1-3%(11 -17, 108). Además, numerosos sín-
dromes de base genética que se manifiestan en la infancia
vam acompañados de apnea obstructiva del sueño(la)
No se sabe si la población de afectados en la infancia y la
vida adulta es la misma, es decir, si los niños que padecen el
síndrome en la infancia continuarán padeciéndolo en la vida
adulta, o si se trata de dos poblaciones distintas. En realidad
los cuadros que aparecen en la infancia se diferencian bas-
tante de los que se dan en el adulto, tanto desde el punto de
vista clínico como etiopatogénico y polisomnográfico(1 l0). Por
bien todo lo contrario. Además, la somnolencia diurna, un sín-
toma cardinal en el adulto, falta con frecuencia en el niño, el
cual presenta sobre todo un intenso ronquido y dificultad res-
piratoria durante el sueño. Por otra parte, los pacientes infan-
tiles suelen experimentar una sintomatología más marcada
con índices de apnea-hipopnea que se considerarían muy bajos
en el adulto, y con frecuencia no sufren microdespertares obje-
tivables en el EEG, lo que explica su escasa somnolencia duran-
te el día. El SAHOS infantil va asociado también con tras-
tornos neuromusculares y con la trisomía 21(1 11 ).
Guilleminault y col. han sugerido que determinadas alte-
raciones cefalométricas favorecerían el desarrollo de SAHOS
en el niño¡' 12). Las más importantes serían: retroposición man-
dibular, plano mandibular alto, patrón dolicofacial y paladar
blando largo.
Muchos niños con SAHOS presentan hipertrofia adeno-
amigdalar, la causa más común del síndrome en la infancia
(Fig. 5). A este respecto conviene recordar un hecho seña-
724 •••
lado desde hace ya más de 30 años por Linder Aronson('13),
pero también controvertido('¡-,), yes la influencia de la obs-
trucción nasofaríngea crónica sobre el crecimiento craneo-
facial en el niño. En este caso tampoco parece estar resuelta
todavía la dirección de la flecha causa-efecto.
La SAHOS infantil responde con frecuencia a la extir-
pación de las amígdalas y las adenoides. Sin embargo, la res-
puesta a la cirugía ORL no es uniforme y, cuando se obtie-
ne, el cuadro puede reaparecer durante la adolescencia. Si
la cirugía fracasa hay que recurrir a otras estrategias de tra-
tamiento, ya que el riesgo de complicaciones cardiovascu-
lares( . y afectación del desarrollo psicofísico es impor-
tante. Por lo general el tratamiento del SAHOS infantil
comprende una combinación de técnicas que se aplican
simultánea o secuencialmente en los distintos estadios de
su desarrollo (' ",)
6.1. ¿Se puede prevenir el SAHOS del adulto mediante
un tratamiento ortodóncico en la infancia o la
adolescencia?
Se sabe que el adelantamiento mandibular induce un
nuevo equilibrio de la musculatura suprahioidea, despla-
zando hacia delante el sistema hioideo con el fin de mante-
ner la permeabilidad de la VAS' ). En los niños con Clase II
división 2, un beneficio adicional del tratamiento con un
activador sería la readaptación lingual y tracción de la pared
faríngea anterior con el consiguiente aumento de volumen
de la VAS. Ese aumento de volumen ha sido puesto de mani-
fiesto por Cobo mediante RMN en 3 pacientes tratados con
activador. Sus hallazgos le han llevado a afirmar que "la
vía aérea superior debe considerarse un factor tan vital corto
prioritario al establecer los criterios de selección de los apara-
tos de avance 7nandibular, contando entre los beneficios tera-
péuticos del activador la prevención del desarrollo de SAIIOS
en el adulto" 1r).
Por otra parte, en un estudio preliminar0 " se ha señala-
do el efecto terapéutico de la expansión palatina rápida en
pacientes con constricción maxilar y SAHOS leve o mode-
rada, lo que puede abrir un interesante horizonte sobre el
papel profiláctico que desempeñaría ese procedimiento en
la infancia, sobre todo en niños que presenten otros factores
de riesgo (sexo masculino, antecedentes familiares de SAHOS,
tendencia a la obesidad, etc.). También se ha señalado el efec-
to beneficioso de la protracción maxilar mediante máscara
facial en niños con Clase III.
Finalmente, hay que mencionar que si bien la expansión
o la protracción maxilar mediante disyuntores o máscara y
el avance mandibular con aparatos funcionales pueden pre-
venir el desarrollo posterior del SAHOS, también se ha comu-
nicado que la inhibición o la reconducción del crecimiento
maxilar mediante fuerzas extraorales contribuye al desarro-
llo del síndrome en personas con otros factores de riesgo(' 1").
M. l irela
TABLA VIII. Modalidades de tratamiento en el SAHOS
1. Medidas de apoyo psicológico como tratamiento
coadyuvante:
Pérdida de peso en los pacientes obesos.
Control del consumo de alcohol y sedantes.
Control de la deprivación de sueno.
Posición adecuada durante el sueño.
2. Tratamiento médico:
CPAP.
Fármacos.
Radiofrecuencia.
- Tratamiento del hipotiroidismo si existiera.
3. Tratamiento quirúrgico:
- Traqueotomía en casos extremos.
- Uvulopalatofaringoplastia.
- Resecciones linguales.
- Cirugía maxilofacial ortognática (avance mandibular o
himaxilar).
4. Aparatos orales.
7. TRATAMIENTO
El tratamiento del SAHOS persigue tres objetivos:
a) Establecer una buena oxigenación y ventilación duran-
te el sueño.
b) Evitar el fraccionamiento del sueño y sus consecuen-
cias fisiopatológicas.
c) Eliminar el ronquido.
La tabla VIII recoge las distintas alternativas terapéuticas
de que se dispone en la actualidad y que son de cuatro tipos:
1) tratamiento psicológico, 2) médico, 3) quirúrgico y 4) apa-
ratología intraoral.
7.1. Medidas psicológicas
Muchos pacientes con SAHOS necesitan recibir apoyo
psicológico, sobre todo para controlar su sobrepeso si son
obesos, pero también para evitar determinados factores que
incrementan la obstrucción de las VAS, tales como la depri-
vación de sueño y el consumo de alcohol, hipnóticos y sedan-
tes. Se trata de dictar normas de modificación de la con-
ducta que, si bien rara vez son eficaces por sí solas en los casos
que revisten una cierta gravedad, resultan fundamentales
como medidas coadyuvantes.
7.2. Tratamiento médico
7.2.1. Mascarillas nasales u oronasales de presión
positiva continua : CPAP (Continuous Positive Airwav
Pressure)
El tratamiento (le elección del SAHOS moderado o grave
es la CPAP, que fue introducida por Sullivan en 1981(1-").
El sindrome ele apnea obstnuctiv a del sueño. Aportaciones de la ortodoncia a su diagnóstico y tratamiento ... 725

La CPAP no ejerce un efecto permanente, sino que actúa

sólo mientras se está aplicando, por lo que el paciente debe
usar la mascarilla todas las noches y durante todo el periodo de
sueño. Bien utilizada, la CPAP reduce los índices de apnea-
hipopnea hasta valores aceptables casi en el 100% de los casos,
pero su mayor problema es la baja aceptación y cumpli-
miento''-'. Los pacientes se quejan de la temperatura dema-
siado caliente o demasiado fría del aire dispensado, el ruido
intermitente del aparato, su estética y las molestias que con-
diciona (sequedad oronasal, congestión nasal, rinorrea y, con
menor frecuencia, problemas oculares, dermatitis y una cier-
ta sensación de claustrofobia). El ruido afecta también a la
pareja del paciente.
El escaso cumplimiento de las normas de tratamiento con
la CPAP se ha puesto de manifiesto en varios estudios. En
uno de ellos('-) se demostró que sólo el 46% de los pacien-
tes usaban la CPAP con una frecuencia superior al 70"%% de
las noches observadas y durante un periodo de más de 4 horas
cada noche. Por otra parte los pacientes tienden a sobrees-
timar el tiempo que utilizan la CPAP, como puede com-
probarse incorporando al aparato un dispositivo de registro
automático del tiempo de uso.
Como veremos más adelante, este aspecto de la falta de
aceptación y cumplimiento de las normas de tratamiento con
FIGI RA 6. Paciente ion la mascarilla de CPAP en uso. (Modelo Aclaim la CPAP es lo que sitúa en tina posición de ventaja a los AO
de Fisher & Paykel, reproducida con permiso). cuando están indicados frente a las mascarillas, incluso a las
de diseños más modernos e "inteligentes" 123). De hecho se
ha señalado que son precisamente los pacientes menos gra-
Consiste en un dispositivo que, a través de la nariz (o en casos ves los que tienden a mostrar un menor cumplimiento con
excepcionales a través de la nariz y la boca), introduce aire la CPAP('24' y los que más pueden beneficiarse de los AO.
a una presión positiva predeterminada en la VAS para evitar La CPAP resulta también eficaz para eliminar el ron-
su colapso (Fig. 6). El aire a presión obliga al paladar blando quido primario, pero sus numerosos efectos indeseables hacen
a desplazarse hacia delante contra la lengua, y la VAS se "pre- que su aplicación rara vez esté justificada en un trastorno que
suriza" y no se colapsa (Fig. 7). carece de la gravedad del SAHOS.

FIGURA 7. Representación gráfica de los cambios que se producen en la VAS del paciente con SAHOS cuando se aplica la mascarilla de CPAP.
A) Situación normal . B) Paciente con SAOS sin CPAP. C) Tras la aplicación de la CPAP.
726 ...
7.2.2. Fármacos
Determinados fármacos serotoninérgicos utilizados fun-
damentalmente como antidepresivos, como la f luoxetina (Pro-
zac), han demostrado alguna utilidad en pacientes con
SAHOS leve, pero ninguna en cuadros de mayor gravedad.
Por otra parte los fármacos sedantes e hipnóticos que se pres-
criben habitualmente para inducir el sueño están totalmen-
te contraindicados en estos enfermos , ya que pueden tener
efectos indeseables potencialmente muy graves').
Recientemente se ha empezado a probar un fármaco uti-
lizado como promotor de la vigilia en la narcolepsia , el moda-
finil, que puede reducir la somnolencia diurna en el
SAHOS(12 . )
7.2.3. Radiofrecuencia
Aunque se trata de una opción terapéutica poco extendi-
da y escasamente evaluada mediante estudios controlados, la
radiofrecuencia resulta útil en algunos pacientes con SAHOS
o ronquido primario. Puede aplicarse de dos maneras:
a) En forma de pulsos, estimulando sobre todo el nervio
hipogloso.
b) Para producir ablación térmica de determinados tejidos
del paladar blando, la base de la lengua o los cornetes(126).
7.3. Tratamiento quirúrgico
Como ya hemos comentado, las dimensiones de la VAS
vienen determinadas por la configuración de los tejidos blan-
dos que limitan la faringe, incluidas las amígdalas o la len-
gua, y por la forma y orientación del esqueleto craneofacial
que sirve de marco a la VAS.
La cirugía maxilofacial ortognática que se realiza en algu-
nos pacientes con SAHOS tiene por finalidad eliminar o ali-
viar la obstrucción en distintos puntos de la VAS. Sin embar-
go, sería necesario conocer con precisión la localización de la
obstrucción a la hora de decidir el procedimiento quirúrgi-
co más indicado en cada caso, algo que con los métodos diag-
nósticos disponibles en la actualidad no resulta fácil en muchos
pacientes. De hecho en algunos casos hay que realizar más
de una intervención, simultánea o seriadamente, entre las
que describimos a continuación.
7.3.1. Cirugía nasal
El otorrinolaringólogo puede realizar diversas interven-
ciones con el fin de eliminar posibles puntos de obstruc-
ción localizados en las fosas nasales : corrección de desvia-
ciones de tabique, remodelación de cornetes hipertróficos,
polipectomías o procedimientos combinados 1271. Sin embar-
go, esta cirugía no resulta definitiva más que en un número
de pacientes muy limitado y con SAHOS leve, pero se utili-
za como coadyuvante de otras formas de tratamiento y debe
proponerse como medida inicial siempre que se observe cual-
quiera de las alteraciones mencionadas.
M. l^iarela
FIGURA S. Esquema de los pasos seguidos en la uvulopalatofaringo-
plastia.
7.3.2. Uvulopalatofaringoplastia (UPFP)
En 1981 Fujita diseñó esta intervención para tratar espe-
cíficamente la AOSI''"). Consiste en un recorte y remodela-
do del velo del paladar y la úvula y tiene por objeto aumentar
el calibre de la velofaringe y disminuir su tendencia al colap-
so (Fig. 8). En principio está indicada en las obstrucciones retro-
palatales, no en las retrolinguales(21). En los pacientes que pre-
sentan estenosis a varios niveles, la UPFP puede realizarse en
combinación con algún otro tipo de intervención, como puede
ser el avance mandibular o la resección lingual. En cualquier
caso los criterios de selección de los pacientes candidatos para
este tipo de tratamiento no están totalmente claros( I "')
La UPFP es una intervención muy popular en EE.UU. Su
principal indicación es el ronquido primario, cuya intensidad
reduce en el 90% de los pacientes, aunque sólo lo elimina
totalmente en muy pocos casos('11). Sin embargo, en el
SAHOS, cuando se utiliza como único procedimiento, sólo
resulta eficaz en menos de la mitad de los pacientes(3) ). Ade-
más, su índice de recidivas es considerable! 133), como también
lo es el de complicaciones. Entre ellas destacan el compro-
miso respiratorio, la estenosis nasofaríngea y la insuficiencia
velofaríngea con cambio de voz, reflujo nasal de líquidos
deglutidos y riesgo de atragantamiento potencialmente
fata111-14.129?.
Hace algunos años se introdujo la UPFP mediante laser
para efectuar la intervención de forma ambulatoria, pero esta
técnica no ha encontrado una gran aceptación.
Se han propuesto diversas modificaciones de la UPFP clá-
sica como por ejemplo la uvulopalatoglosofaringoplastia, que
consiste en complementar la intervención convencional con
El síndrome de apnea obstructiva de! sueña Aportaciones de la ortodoncia a su diagnóstico y tratamiento
FIGURA 9. Cirugía mandibular, con avance del geniogloso.
una resección parcial de la base de la lengua(11s), pero no se
ha demostrado que estas modificaciones mejoren los resul-
tados que se obtienen con la técnica convencional.
7.3.3. Resecciones linguales
Consisten en la eliminación de una parte del tejido lin-
gual con el fin de aumentar el espacio aéreo retrolingual. Las
técnicas más utilizadas son la glosectomía de línea media
mediante laser y la linguoplastia, que consiste en una glo-
sectomía media a la que se añade la extirpación de un frag-
mento rectangular de la parte posterior de la lengua. Cuan-
do la indicación es adecuada, es decir, cuando la obstrucción
asienta en el espacio retrolingual, con estos dos tipos de inter-
venciones se resuelven respectivamente alrededor del 40 y
el 60%) cíe los casos (le SAHOS('36,137).
7.3.4. Cirugía maxilofacial
Se sabe que la cirugía mandibular influye directamente
sobre la posición del hioides , la lengua y la postura natural
de la cabeza . Cuando se avanza la mandíbula , aumenta el
tamaño de la VAS''' O,, mientras que cuando se retroposi-
ciona, la VAS se reduce11139). Esos cambios justifican la apli-
cación de la cirugía ortognática para disminuir la obstrucción
localizada en la base de la lengua o por debajo de la misma
en pacientes con SANOS, particularmente cuando presen-
tan alteraciones esqueléticas anatómicas (capítulo 22).
Básicamente se practican dos tipos de cirugía:
a) Osteotomía mandibular sagital inferior con avance del
geniogloso (Fig. 9)
Este tipo de intervención puede complementarse o no
con la miotomía y la suspensión del hioides en el margen
anterior de la mandíbula o en el cartílago tiroides. En uno y
••• 727
FIGURA 10. Cirugía de avance bimaxilar.
otro caso, los índices de resolución del SAHOS que se han
comunicado varían entre el 37 y el 65% respectivamenteVV4(J.
Los pacientes que en principio responderían mejor a estas
intervenciones son los que presentan mayor deficiencia man-
dibular y menor grado de obesidad( 141).
a) Osteotomía y avance bimaxilar (Fig. 10)
Este tipo de cirugía resulta más eficaz que la anterior por-
que aumenta la VAS a varios niveles; el avance del maxilar y
la mandíbula desplaza hacia delante la base de la lengua y el
paladar blando, abre la válvula nasal y mejora el flujo de aire
a través de la nariz, todo lo cual conduce a una reducción
importante de la resistencia de la VAS(142).
En principio, los pacientes que mejor responden a la ciru-
gía ortognática son aquellos en los que se puede obtener tam-
bién una buena respuesta con la CPAP, de forma que los que
no responden a la CPAP tampoco son buenos candidatos para
el avance mandibular o bimaxilar(142).
Un aspecto fundamental que debemos subrayar es que,
si bien los procedimientos que se acaban de describir son
muy similares a los que se realizan en cirugía ortognática
convencional y requieren igualmente la colaboración del
ortodoncista, los planes de tratamiento y el manejo del
paciente son muy distintos, ya que en este caso no se trata
de sujetos sanos con una maloclusión por importante que
sea, sino de enfermos con un problema médico-quirúrgico
grave(143).
728 ...
7.3.5. Traqueotomía
Se propuso por primera vez para el tratamiento de la AOS
en 1969, aunque con la introducción de la CPAP y los diver-
sos procedimientos quirúrgicos que permiten tratar con éxito
la mayoría de los casos, se fue relegando a un pequeñísimo
grupo de pacientes con SAHOS muy grave incapaces de tole-
rar o responder a ninguna de las otras opciones terapéuticas.
Sólo en ese segmento mínimo de enfermos se pueden acep-
tar como mal menor los importantes efectos colaterales médi-
cos y psicosociales y las complicaciones de la traqueosto-
mía)'-'-", que como contrapartida resuelve el trastorno del
sueño en el 100% de los casos.
En los pacientes con SAHOS el orificio traqueal no se
mantiene abierto durante todo el día, sino que se utiliza un
tapón que lo obtura durante el día para permitir que el pacien-
te respire normalmente a través de la nariz y la boca, y se
retira durante la noche con el fin de que el aire penetre direc-
tamente en la porción distal de la tráquea.
7.4. Aparatos orales
Aunque ya en 1902 se había utilizado un aparato oral para
tratar la obstrucción de la VAS en un niño con microgna-
cia('r'`), estos dispositivos no se empezaron a aplicar en el tra-
tamiento del ronquido y la AOS hasta hace aproximadamente
2 décadas, y en los primeros años sólo de forma experimen-
tal. Al confirmarse su eficacia en determinados grupos de
pacientes junto con su buena aceptación, fácil transporte y
escasos efectos colaterales y complicaciones, los AO han ido
generando un interés creciente entre los especialistas que tra-
tan este tipo de enfermos.
A la demanda creciente de esta modalidad de tratamien-
to contribuyen sin duda las limitaciones de las otras opcio-
nes terapéuticas actualmente disponibles:
- Resultados poco predecibles.
- Coste elevado.
- Rechazo por parte del paciente y su pareja en el caso
de la CPAP.
- Carácter invasivo y riesgo añadido de los distintos abor-
dajes quirúrgicos.
En contrapartida los aparatos son:
- De fácil elaboración.
- Relativamente baratos.
- Cómodos y manejables para el paciente y aceptables
por el mismo y su pareja.
- Con efectos terapéuticos reversibles.
Sin embargo, hay que señalar que todavía no disponemos
de información suficientemente contrastada sobre la rever-
sibilidad de los efectos colaterales de los AO, la permanen-
cia de su eficacia y el cumplimiento por parte del paciente a
largo plazo. De hecho se ha comunicado una reducción de
la eficacia después de un periodo de dos o tres años de
uso) I4n.I471).
M. Varela
TABLA IX. Limitaciones metodológicas más frecuentes
en las investigaciones sobre la aplicación de AO en el
tratamiento del SAHOS y el ronquido primario
Estudios retrospectivos sin muestras control.
Periodos de observación muy breves.
Selección sesgada de muestras de pacientes (o incluso de
casos aislados) que no han respondido a otras formas de
tratamiento.
Sólo se describen casos que han respondido
favorablemente.
Exclusión de pacientes con SAHOS grave.
No se realiza polisomnografía pie- y post-AO a todos los
sujetos de la muestra.
Criterios de valoración de la evolución mal definidos y
subjetivos.
No se especifica con detalle el tipo de aparato utilizado.
Cuando se emplea un aparato de avance mandibular no se
hace constar el grado de desplazamiento anterior que se
establece.
No se describen los efectos indeseables y complicaciones
ni su gravedad.
No se evalúa de forma sistemática el impacto del
tratamiento sobre determinados síntomas clave como la
somnolencia diurna o el rendimiento.
No se analiza de forma objetiva el cumplimiento por parte
de los pacientes.
Aunque en los textos académicos de ortodoncia general-
mente no se abordan los aspectos fundamentales y prácticos
del tratamiento del SAHOS mediante AO, las revistas cien-
tíficas, tanto ortodóncicas como de otras especialidades, reco-
gen abundante información al respecto. Sin embargo, esa infor-
mación adolece con frecuencia de falta de rigor, siendo toda-
vía muy escasos los análisis prospectivos con muestras con-
trol adecuadas)'as) y seguimiento polisomnográfico)'a`').
La tabla IX recoge las limitaciones metodológicas más
importantes de los trabajos publicados sobre la aplicación de
los AO en el tratamiento de la patología del sueño(''».
7.4.1. Definición
La Asociación Americana de Trastornos del Sueño (") pro-
pone la siguiente definición : " Con el término genérico de "apa-
ratos orales " (AO) se denominan aquellos dispositivos que se
introducen en la boca para modificar la posición de la mandí-
bula, la lengua u otras estructuras de soporte de la vía aérea
superior con la finalidad de tratar de eliminar el ronquido o
la apnea del sueño . Aunque muchos de esos aparatos se fijan en
los dientes mediante tecnología dental , el ténnino se aplica tam-
bién a aquellos dispositivos que, siendo intraorales, no son rete-
nidos directamente por los dientes".
El síndrome de apnea obstructiva del sueño. Aportaciones de la ortodoncia a su diagnóstico y tratarniento
7.4.2. Mecanismo de acción
Los AO que se utilizan en el tratamiento del ronquido pri-
mario y el SAHOS tienen por objeto modificar la posición
o función de las estructuras que rodean la VAS para aumen-
tar su calibre o disminuir su tendencia al colapso. Actúan por
uno o más de los siguientes mecanismos:
• Adelantamiento y estabilización anterior de la mandí-
bula.
• Adelantamiento, descenso y estabilización de la base
lingual.
• Cambio de posición del paladar blando (elevación).
Como ya se ha dicho, la posición mandibular tiene una
clara influencia sobre la actividad de la musculatura lingual.
Concretamente su rotación horaria aumenta la actividad basal
del músculo geniogloso que se encuentra alterada en el
SAHOS, favoreciendo la permeabilidad de la VAS(28). Éste
sería el mecanismo de acción de los aparatos de avance man-
dibular, junto con la estabilización de la mandíbula.
Los aparatos que producen retención lingual (TRD) actú-
an sobre la base de la lengua, normalizando también la acti-
vidad del geniogloso12 . Finalmente los dispositivos que ele-
van el paladar blando incrementan el volumen de la VAS a
ese nivel.
Los cambios complejos inducidos en la forma y función
de la VAS por diversos tipos (le aparatos orales se han podi-
do demostrar mediante técnicas cefalométricas convencio-
nales(1'1-' ), aunque la extrapolación al individuo de las con-
clusiones obtenidas estadísticamente en muestras de pacien-
tes es bastante discutible(hI 3). Ello se debe a que en cada suje-
to esos cambios se ven influenciados a su vez por una gran
cantidad de factores individuales (grado de obesidad, facto-
res musculares, postura natural de la cabeza, perímetro del
cuello, etc.) que van a modificar de manera muy compleja la
respuesta.
De hecho, muchos autores consideran necesario evaluar
conjuntamente datos cefalométricos y fisiológicos. En ese
sentido se ha mencionado la siguiente combinación como la
más favorable para obtener una buena respuesta con un
AOw2):
- Edad joven.
- Índice de masa corporal bajo.
- Longitud maxilar elevada con escaso resalte.
- Orofaringe pequeña.
- Paladar blando largo y grueso.
Se ha afirmado que la eficacia de los AO podría variar en
función de la postura del paciente durante el sueño, siendo
mayor en decúbito supino o prono que en decúbito late-
ral(". Por otra parte se ha señalado también que algunos
cambios inducidos en la faringe por los AO no serían atri-
buibles directamente a la acción del aparato, sino más bien
consecuencia de la resolución del edema al desaparecer el
trauma del ronquidot15.51.
... 729
7.4.3. Tipos
Existen cuatro tipos de AO para tratar los trastornos res-
piratorios asociados al sueño:
- Aparatos de avance mandibular.
- Aparatos que actúan sobre el paladar blando.
- Retenedores linguales.
- Aparatos combinados de avance mandibular y presión
positiva.
Aunque se utilizan más de 40 AO diferentes, la tabla X
recoge los más importantes que se prescriben actualmente
en el tratamiento del ronquido primario y la SAHOS, y espe-
cifica cuáles han sido aprobados por la FDA ("FDA inarke-
tittgclearance") para tratar una de las dos entidades o ambas,
así como su mecanismo de acción básico.
• AO de avance mandibular (Mandibular repositioning
devices - MRD) (Fig. 11)
Son los más utilizados y mejor estudiados. Producen avan-
ce y rotación horaria de la mandíbula, arrastrando hacia delan-
te la lengua por medio de sus inserciones en la sínfisis man-
dibular y modificando favorablemente la función de su mus-
culatura. Además adelantan también en mayor o menor medi-
da el hueso hioides. Todo ello condiciona un aumento de
tamaño de la VAS por debajo de la base de la lengua. El dise-
ño de todos estos aparatos se basa en los principios de la apa-
ratología funcional convencional.
Están indicados:
- En enfermos no obesos o con obesidad moderada.
- Cuando los episodios aumentan en decúbito supino.
- Cuando ha fracasado la UPFP.
Como sucede con todos los aparatos orales, no están indi-
cados en pacientes con cuadros graves, sino únicamente mode-
rados y leves.
Los AO de avance mandibular pueden ser de dos tipos( '):
- "Monobloc'", de una sóla pieza, que mantienen unidos el
maxilar y la mandíbula y producen un grado de avan-
ce fijo predeterminado.
- "Bibloc', con una pieza maxilar y otra mandibular inde-
pendientes conectadas entre sí por un mecanismo tipo
Herbst, o por elásticos intermaxilares, imanes u otros
dispositivos que permiten un avance mandibular ajus-
table en mayor o menor medida.
Algunos AO de avance mandibular de una sola pieza son
prefabricados y están construidos con un material termoplás-
tico que facilita su adaptación al paciente individual en el sillón
del dentista, o que incluso pueden ser autoadaptables.
La posición adecuada de la mandíbula es un factor clave
para el éxito del tratamiento, lo que debe tenerse muy en
cuenta al preparar los modelos que se van a enviar al labo-
ratorio. Por lo general, se recomienda registrar la mordida al
75`%'ñ de la protrusión máxima, en una posición que no pro-
duzca molestias articulares.
732 ... M. locuela

P1 P2
FIGURA 11. (Contiruu,i, wnl M ) de avance mandibular. J) Silensor: vist.iti tn,ntal y lateral. K) SAS (le Zurich: vistas frontolateral y lingual.
L) Silencer: vistas frontal y lateral. M1) Posicionudores elcisticos de avance mandibular: vistas frontal y lingual. N) DIAMR (Dispositivo Intraoral de
Avance ,N,fnndilndar Regulable): vistas frontal y lateral. O) Bionator: vistas laterales. P) "ficrinblock: vistas lateral en oclusión y con la boca abierta.

Herbst se le pueden introducir algunas modificaciones estructu-

Clark propuso tratar la AOS mediante el aparato de Herbst rales para hacerlo incluso aplicable a pacientes edéntulos.
convencional que se utiliza en ortodoncia . A este aparato Indicado para la roncopatia y el SANOS.
El sindronte de apnea obstructiva del sueño. Aportaciones de la ortodoncia a su diagnóstico y tratamiento
IST de Henier (Intraoral SnoringTreatment)
Es similar al Herhst. Inclue unas bielas telescópicas en
Clase III y una tuerca de activación para regular la pro-
trusión mandibular.
Indicado para la roncopatía y el SAHOS
Jasper-Jumper
Se construye con hielas flexibles y, al igual que el apara-
to de Herhst , admite diversas modificaciones.
Klearway-'
Fue diseñado por 1.owe hace algunos años.
Está confeccionado con un material muy elástico y, ade-
más de avanzar progresivamente la mandíbula, actúa tam-
bién sobre la lengua y el paladar blando. Es un aparato
bastante retentivo, ya que incluye tanto los dientes como
los alvéolos pero no permite los movimientos de latera-
lidad.
Aprobado por la FDA para la roncopatía y el SANOS.
Sileiiso^`,
Este aparato consiste en un par de férulas de policarbona-
to con hielas plásticas en Clase 11 que producen un avance
mandibular de unos 2 cm. Al ser estructuralmente frágil, se
utiliza como provisional o de prueba , de tal forma que si la
polisomnografia demuestra que se ha obtenido una respuesta
adecuada , se construye otro aparato más fuerte.
Indicado para la roncopatía y el SAI IOS.
SAS de Zurich
Desarrollado por Teuscher e Israelí, es un monobloc que
produce avance y apertura.
Indicado para la roncopatía y el SANOS.
C2
Silence^
Es un ^nonobloc con tornillos de disyunción que permite
un avance mandibular progresivo bloqueando los movi-
mientos de lateralidad.
Aprobado por la FDA para la roncopatía y el SANOS.
Posicionadores elásticos de avance mandibular
Son básicamente iguales a los posicionadores utilizados
en ortodoncia pero elaborados a partir de una mordida
constructiva con el grado de avance mandibular deseado.
Indicados para la roncopatía y cl SAHOS.
DIALvIR (Dispositivo Intra(mil de Avance Mandibular Regulable)
Desarrollado en el Departamento de Ortodoncia de la
Universidad de Oviedo (J. Cobo, E. placías y F. De Car-
los) comprende dos férulas de acrílico y un sistema de
hielas de acero en Clase II.
Indicado para la roncopatía y el SAHOS.
Otros aparatos de avance mandibular que se se utilizan
para tratar la roncopatía y el SAHOS son el Bionator y el Tivin
Block.
• AO que actúan sobre el paladar blando (Fig. 12)
Desplazan el paladar, generalmente elevándolo, y cam-
bian la posición de la úvula para aumentar el espacio aéreo
retropalatino. Además, disminuyen la vibración de esos teji-
dos que es el mecanismo responsable del ronquido.
ASPE» (Adjustable Sofi Palate Lifter)
Está constituido por una placa maxilar dentosoportada
de acrílico que en su parte posterior se prolonga con un
botón también de acrílico que el propio paciente va des-
FIGURA 12. Ate que actúan sobre el paladar
blando. A) ASPI. (Adjustable Sofi Pulate Li'ter.
B) ASPL modificado con tomillo de expansión
posterior. C) Equalizer : vistas frontal y lateral.
734 ••• M. Varela

A2

FIGt IRA 13. A) TRD (Tongue Retainig Device):

vistas lateral v lingual . B) TOPS (Tepper Oral
Pmpioceptive Stimulator): vista oclusal e imagen
del efecto de la presión lingual sobre la pieza
132 inferior apoyada en la cadena elástica.

plazando progresivamente hacia atrás mediante la acti-

vación de un tornillo. El ASPL es un elevador puro del
paladar blando y la úvula.
Algunos pacientes lo toleran mal porque la estimulación
del velo del paladar puede provocar náuseas.
Está indicado sólo para la roncopatía.

Equalizer®
Es un aparato monobloc con una prolongación posterior
en su porción maxilar y provisto de dos tubos huecos que
igualan la presión del aire dentro y fuera de la boca.
'T'iene un mecanismo de acción doble: elevación del pala-
dar blando y avance maxilar.
Aprobado por la FDA sólo para el SAHOS.
• Retenedores linguales (Fig. 13)
Su objetivo es mantener la lengua en una posición ade-
lantada creando una presión negativa que permite aumentar
el espacio retrolingual y "despejar" así la VAS.
TRD (Tongue Retaining Device)
Es el retenedor lingual puro más utilizado. Se trata de un
monobloque provisto de un bulbo que crea vacío y "suc-
ciona" la lengua, evitando el efecto gravitacional que con-
lleva la posición en decúbito. Además parece que activa
el músculo geniogloso al abrir pasivamente el espacio
intermaxilar . El TRD puede prescribirse a pacientes edén-
tulos, ya que no precisa soporte dentario.
TOPS (Tepper Oral Propioceptive Stimulator)
Desarrollado por Tepper, tiene un mecanismo de acción
doble, pero fundamentalmente produce una reposición
FIDE `RA 14 . OPAP ( Oral Pressure il ppliance).
anterior de la lengua. Consta de dos piezas en la arcada
superior: una fija y otra móvil, conectada a la anterior por
unas charnelas y 'una cadeneta elástica que permite su
desplazamiento en sentido superior.
Además de estos dos aparatos , existe un tercero denomi-
nado TLD (Trague Locking Detrice) que actúa por un meca-
nismo simil,^r.
• Aparatos combinados de avance mandibular y presión
positiva (Fig. 14)
OPA P (Oral Pressure Appliance)
Se trata cíe un aparato complejo de avance mandibular
que lleva acoplado un tubo al que se conecta un dispo-
sitivo de CPAP.
El lector interesado puede encontrar una descripción más
pormenorizada de estos y otros aparatos utilizados para el
El sindrome de apnea obstructiva del sueño. Aportaciones de la ortodoncia a su diagnóstico v tratamiento
tratamiento del ronquido y el SAHOS, en las revisiones de
Lowe('4) y de Macías - Escalada y cols.''a`his)
7.4.4. Indicaciones
a) Ronquido
Los AO parecen ser la modalidad de tratamiento con
mejor relación coste-beneficio para el tratamiento del ron-
quido primario cuando las medidas más conservadoras no
son suficientes. En un número significativo de pacientes lo
eliminan totalmente y en otros reducen su intensidad o su
frecuencia (149).
También resultan eficaces para disminuir el ronquido que
forma parte del complejo sintomático del SAHOS, tal como
se ha podido demostrar en estudios basados en cuestionarios
contestados por las parejas de los enfermos y en un peque-
ño número de casos por observaciones objetivas en el labo-
ratorio de 1-2 lIZ4).
b) SAHOS
La eficacia de los AO para eliminar el SAHOS no es tan
uniformemente buena. La Asociación Americana de Tras-
tornos del Sueño(2-) efectuó una revisión crítica de 21 tra-
bajos publicados desde 1982 hasta 1995 sobre un total de
320 pacientes que permitió establecer las siguientes conclu-
siones globales:
No existen diferencias consistentes entre los distintos AO
analizados en cuanto a índices de éxito terapéutico.
En todas las investigaciones analizadas se observó una
mejoría clínica, pero en grado variable. Aunque el 70%%
de los pacientes evaluados habían experimentado una
reducción de al menos el 50%, en sus índices de apnea
(número de episodios de apnea por hora durante el sueño),
en un 40% de los casos no se alcanzaron los índices con-
siderados normales (IAH < 10), a pesar de constatarse
una mejoría mayor o menor. Además, el 13% de los enfer-
mos empeoraron.
Si bien en alguno de los estudios se intentó detectar pará-
metros cefalométricos que tuvieran valor predictivo del
éxito del tratamiento con un determinado AO, los datos
resultan demasiado limitados como para establecer gene-
ralizaciones.
Sí demostraron tener valor predictivo el peso corporal
inferior al 125% del ideal y la presencia de índices de
apnea muy superiores en decúbito supino que en decú-
bito lateral en el mismo paciente. Es decir, los AO pare-
cen ir mejor en los pacientes menos obesos y en aquellos
que empeoran cuando duermen boca arriba.
La somnolencia diurna mejoró claramente en la mayoría
de los pacientes, aunque no en todos. En trabajos poste-
riores se ha confirmado la mayor eficacia0-'7 y utilización
de los aparatos de avance mandibular, con los cuales se
obtiene una mejoría sintomática superior a la que cabría
... 73^
esperar teniendo en cuenta los cambios relativamente
limitados que se registran en los índices de apnea/hipop-
nea' '1.
Aunque por lo general se admite que todos los AO mues-
tran su máxima eficacia en los casos leves o modera-
dosi151 "58 115), también se ha comunicado que pueden ser úti-
les en un porcentaje menor de casos más severos('-' "y), por
lo que podría plantearse su utilización en pacientes con
SAHOS grave en los que han fracasado otras opciones tera-
péuticas.
La tabla XI recoge los resultados de las investigaciones
que han analizado los efectos de distintos aparatos de avan-
ce mandibular sobre los índices de apnea-hipopnea en pacien-
tes con SAHOS. Se han incluido sólo aquellos en los cuales
las muestras superaban los 10 sujetos. En muchos de esos tra-
bajos no se especifica el tipo de aparato utilizado y se deno-
mina simplemente "dispositivo de avance mandibular" (man-
dibular adv(incement device, MAD) o "férula de avance man-
dibular" (mandibular advancement splint). En algunos ni siquie-
ra se hace constar si se trata de un aparato de tipo monobloc
o bibloc.
En varias investigaciones se han utilizado como indica-
dores de la respuesta al tratamiento la arquitectura del sueño
en el o parámetros clinicos como el
grado de somnolencia diurna, la intensidad del ronquido o la
disminución del rendimiento127.ia" 1`). En otros se han anali-
zado los cambios anatómicos producidos en la VAS por los
aparatos( ). Indudablemente todos esos indicadores son úti-
les, pero hoy por hoy la polisomnografía sigue siendo la prue-
ba definitiva a la hora de valorar la respuesta a un determi-
nado tratamiento, incluidos los AO.
c) SRVAS
Aunque la documentación al respecto es todavía muy
escasa, Stradling y cols.i^`''^ han demostrado de forma obje-
tiva la disminución del esfuerzo respiratorio con un AO de
avance mandibular.
7.4.5. Contraindicaciones
Los AO tienen varias complicaciones y efectos indesea-
bles que el paciente debe conocer antes de comenzar el tra-
tamiento para poder otorgar su consentimiento informado.
Algunos de ellos son comunes a todos los AO, mientras que
otros se dan sólo con algunos de ellos.
Cualquier AO para tratar el ronquido primario o el
SAHOS está contraindicado cuando existe:
a) Falta de motivación y capacidad de cooperación.
b) Obstrucción nasal alérgica o por otra causa que no res-
ponda al tratamiento específico.
c) Particularmente los aparatos de avance mandibular no
deben prescribirse en pacientes con disfunción cra-
neomandibular, sobre todo si la causa es de naturale-
736 *** ,\'I, l'arela

TABLA M. Trabajos publicados sobre los efectos de un AO de avance mandibular en pacientes con SAHOS (series de más
de 10 pacientes)

Autores, año ra'c) N° de pacientes AI-II sin AO AHÍ con AO % de pacientes Tipo de AO
( episodios/ 11 ) con reducción
del IAl1 > 509%ü

14Meier-Ewert , 19870"") 4 50 23 59% MAD

Bonham 1, 19881") 12 54 34 5894 MAD
Ichiokal, 199II III>J 14 32 9 100'%i1 NIAD
S.-Nowara, 19911'" 20 47 20 75'io Snoreguard
Nakazawa , 19921'' 12 50 19 MAD
Clarckl , 19931" 24 48 12 87% H erbst
Eveloff, 1994 19 35 13 95% Herhst
Yoshida, 1994 ' 20 57 26 40% MAD
Bjerhoel, 1995* 26 13 6 57
Nlayer, 19950`1 30 65 31 - Esmarch
Menn, 1996111"' 23 37 18 70% Posicionador
Petitjean , 1997'" " 32 29 8 95% MAD
Esaki , 1997*''" 8 44 12 75'%'b Posicionador
Marklund , 19881 " ) 21 11 5 100% N1AD
15 27 7
8 53 14
Cohen, 199811-53 25 33 9 72 MAD
Pellanda , 1999111"' 14 36 5 Serenos
Pancer, I999V1"" 75 44 12 51 MAD ajustable
Ryan, 199911"] 15 28 8 MAD
Tegelberg, 199911'" 37 5-25 95 MAD ( polímero acrílico)
Bloch, 2000( "'3) 24 22 7 - Herhst vs. Monobloc
Yoshida, 20004 ''' x! 58 26 11 Esmarsch -Scheine
Maurer, 2000 '"a) 39 17 8 - MAD (plástico tcrnwlábil)
Lowe, 2000í '•' s','"('i 38 32 12 - Kleerway
Rose, 2002'"1) 81 24 10 - Activador tipo Kanvetzkv

*Citado por Lindman y i3ondemark

za inflamatoria (artritis). Sin embargo, cuando la dis- Aparatos de avance mandibular

función es leve, un cierto desplazamiento anterior
de la mandíbula no empeora, sino que incluso puede
mejorar los síntomas articulares.
Cuando se va a utilizar cualquier aparato dentosoporta-
do, las dos contraindicaciones fundamentales son:
a) Patología periodontal grave.
b) Ausencia de un número importante de dientes.
7.4.6. Efectos indeseables
Los más generalizados, sea cual sea el tipo de aparato uti-
lizado, son la sialorrea o, por el contrario, la xerostomía. Ade-
más se producen otros en función del aparato:
a) Molestias localizadas en la ATM. El dolor articular indu-
cido por el AO suele ser transitorio[ pero en ocasiones
su intensidad induce al paciente a abandonar el trata-
miento.
b) Cambios en la oclusión, generalmente levest''7•'710 (aun-
que en algunos estudios no se han detectado cuando se
han buscado intencionadamente)('`'). Casi todos los pacien-
tes acusan una cierta inestabilidad en su mordida que des-
aparece al cabo de media hora. Sin embargo, algunos auto-
res han descrito la aparición de alteraciones oclusales sig-
nificativas en algunos pacientesi'1, 11. Parece que si el dise-
ño del AO incluye la cobertura oclusal completa con acri:-
El sindrome de apnea obstructiva del sueño. Aportaciones de la ortodoncia a su diagnóstico y tratamiento
lico, el riesgo de que se produzcan modificaciones signifi-
cativas en la dimensión vertical disminuye(' l" 1
c) Cambios en la inclinación de los incisivos con tendencia
a la retroinclinación de los superiores y un movimiento
labial recíproco de los inferiores121N'). Esta alteración den-
tal puede tardar en aparecer más de dos años(21111.
En un estudio realizado por Pantin y cols.)2011 sobre 106
pacientes tratados con un aparato de avance mandibular, se
constató algún efecto indeseable en el 81 % de la muestra.
Los más frecuentes fueron sialorrea en el 30%, xerostomía
en el 23%, dolor de ATM en el 26'1o y dolor miofacial en el
25%. El 14% de los pacientes presentaron cambios oclusales
con una disminución del resalte de 1 a 3 mm. Un 10°%ó de los
pacientes abandonaron el tratamiento debido a los efectos
indeseables de carácter dental. En otra investigación realiza-
da en 121 pacientes tratados también con un AO de avan-
ce mandibular(1'2), el 45% de todos ellos presentaron efectos
indeseables, siendo los más mencionados la sialorrea y las
molestias articulares que afectaban aproximadamente a la
tercera parte de los pacientes. En este estudio no se anali-
zaron los efectos oclusales.
Aunque las alteraciones de la ATM y los cambios oclusa-
les parecen relativamente poco trascendentes a corto plazo,
habría que realizar un seguimiento más prolongado para eva-
luar la evolución de esas complicaciones más a la larga)-').
Aparatos de retención lingual (TRD)
Además de los efectos generales ya referidos, estos apa-
ratos pueden afectar negativamente a la respiración por lo
que si se prescriben, deben controlarse rigurosamente.
Aparatos que actúan sobre el paladar blando
Estos aparatos producen con frecuencia náuseas e inclu-
so vómitos.
7.4.7. Comparación de los aparatos orales con otras
formas de tratamiento del SANOS y el ronquido primario:
eficacia terapéutica, efectos indeseables y cumplimiento
Ronquido primario
Entre las dos alternativas terapéuticas que se plantean,
los AO y la UPPP, que en condiciones óptimas tienen un índi-
ce de éxitos similar (en torno al 90%), los aparatos son más
ventajosos que la cirugía desde el punto de vista económi-
co y no comportan riesgo de efectos indeseables irreversibles.
Sin embargo, exigen mayor colaboración por parte del pacien-
te(27) y sus efectos no son permanentes.
SAHOS
No son muchos los estudios en que se han comparado
con rigor metodológico la eficacia de los AO frente a la CPAP
en pacientes con SAHOS)1'3-202.203). Concretamente Fergu-
... 737
son117- realizó un estudio prospectivo, randomizado y cru-
zado en 27 pacientes tratados sucesivamente con CPAP y un
AO (Snoreguard). Con el AO el 48% de los pacientes pre-
sentaron una reducción del índice de apnea-hipopnea infe-
rior a 10 episodios por hora (lo que se considera "éxito tera-
péutico"); en un 28% de los pacientes los índices se reduje-
ron, pero no hasta el límite de 10, por lo que, a pesar de la
mejoría polisomnográfica y sintomática, se consideraron "fra-
casos clínicos". Finalmente en un 240ü6 se produjo un "fraca-
so por falta de cumplimiento" (rechazo o intolerancia del
aparato). Con la CPAP los "éxitos clínicos" alcanzaban el 62%
y los "fracasos por falta de cumplimiento" el 38%. No hubo
ningún "fracaso clínico" con la CPAP, pero sin embargo los
efectos indeseables fueron más frecuentes y la satisfacción
del paciente menor que con el AO. De hecho, de los 7 pacien-
tes que presentaron "éxito terapéutico" tanto con la CPAP
como con el aparato, 6 eligieron este último como tratamiento
permanente cuando concluyó la investigación.
También son escasos los trabajos dirigidos a establecer espe-
cíficamente la verdadera utilización de los AO por parte de
los pacientes. En distintos estudios efectuados con periodos
de seguimiento variables (de 3 meses a 3 años), los índices de
cumplimiento variaron entre el 52% y el 100%(W3.101It,i). Pare-
ce que algunos pacientes abandonan el tratamiento al prin-
cipio sin que les dé tiempo a adaptarse a las primeras moles-
tias, lo que el clínico puede evitar hasta cierto punto pres-
tando un mayor apoyo en esas fases iniciales y aportando toda
la información necesaria. Por otra parte, es imprescindible
que el aparato esté bien diseñado y adaptado para que las
molestias sean sólo las inevitables. En cuanto a los índices de
cumplimiento con la CPAP, como ya se ha señalado, son muy
variables. Algunos investigadores los sitúan en tomo al 80%(121),
pero parece que este cumplimiento es parcial y sólo la mitad
de los pacientes usan la mascarilla más del 70% de las noches
observadas y durante un periodo superior a las 4 horas cada
noches 22).
En resumen, a la vista de los datos que recoge la litera-
tura, si comparamos los AO con la CPAP vemos que, en tér-
minos de reducción del IAH, aumento de la saturación de
02 y mejoría de la somnolencia diurna, los aparatos son infe-
riores a la CPAP. Ésta sigue siendo indiscutiblemente el tra-
tamiento de elección para tratar el SAHOS debido a su efi-
cacia, pero los AO tienen la ventaja de una mejor aceptación
y cumplimiento por parte de los pacientes y menor ten-
dencia a producir efectos indeseables.
Frente a las alternativas quirúrgicas como son la UPFP, la
cirugía maxilofacial y ortognática y, por supuesto, la tra-
queotomía, los aparatos tienen claras ventajas en lo que se
refiere a efectos colaterales, complicaciones, reversibilidad y
costos, siempre que se trate de casos de gravedad moderada.
En cuanto a la eficacia terapéutica de la cirugía maxilofacial
y de la UPFP, se ha situado respectivamente en torno a los
738 ••*
TABLA XII. Criterios actuales sobre las distintas opciones
terapéuticas en el tratamiento del SAHOS, el SRVAS y el
ronquido primario
SAl IOS
1. Casos graves: CPAP nasal y corrección quirúrgica de las
alteraciones anatómicas si las hubiera (p.ej., amígdalas
hipertróficas, micrognacia... ).
2. Casos moderados: CPAP nasal o alternativamente un
aparato oral o cirugía de avance mandibular.
3. Casos leves: medidas conservadoras; UPFP (aunque está
más indicada en los roncadores sin SAHOS); aparatos
orales y CPAP en función de la aceptación del paciente,
tina vez sopesados sus beneficios frente a sus
inconvenientes.
Ronquido primario
1. Medidas conservadoras y posturales.
Si no se obtiene respuesta y el ronquido genera problemas
al paciente y su pareja:
2. UPFP.
3. Aparatos orales.
4. Otras técnicas (radiofrecuencia).
Síndrome de resistencia de la VAS
- Aún no se ha establecido un protocolo concreto que
pueda recomendarse de forma general.
2/3 de los casos(204) y a la tercera parte(131). En un estudio
prospectivo y randomizado(205) en que se comparó la efica-
cia de un aparato de avance mandibular frente a la UPFP,
aquél demostró ser superior (el IAH se normalizó en el 78%
de los pacientes frente al 51 °%».
Finalmente, la traqueotomía resuelve el problema en el
100) de los casos, pero evidentemente sus efectos indesea-
bles y eventuales complicaciones superan con mucho los
de cualquier otra opción terapéutica.
La tendencia actual es recomendar los AO a los pacien-
tes con SANOS leve o moderado y a aquellos que no acep-
tan o toleran la CPAP y no son candidatos adecuados para
los procedimientos quirúrgicos.
La tabla XII resume los criterios actuales sobre el trata-
miento del SAHOS, el SRVAS y el ronquido primario.
7.4.8. Selección del paciente para la colocación de un AO
Las condiciones que debe reunir un paciente con SAHOS
o ronquido primario para la colocación de un aparato oral se
enumeran en la tabla XIII.
Como ya hemos dicho, la selección del tratamiento ade-
cuado en cada caso debe realizarla siempre el médico encar-
gado del paciente y nunca el ortodoncista.
M. l'arela
TABLA XIII. Requisitos del paciente que puede ser tratado
con un AO
SAHOS moderada, leve* o ronquido primario.
Preferiblemente sin sobrepeso.
Dentición suficientemente retentiva**.
Estado periodontal razonablemente bueno.
Sin disfunción craneomandibular.
*Excepcionalnmente casos graves en los que ha fracasado o está
contraindicado otro tratamiento.
**El aparato de retención lingual (TRD) puede utilizarse en
pacientes edéntulos.
7.4.9. Recomendaciones para el empleo de los aparatos
orales en el tratamiento del ronquido y/o el SAHOS
En marzo de 1995, la Asociacion Americana (le Trastor-
nos del Sueños"`,) hizo públicas una serie de recomendacio-
nes para el empleo de AO en el tratamiento del ronquido y
el SAHOS. Por su interés, incluirnos aquí un resumen de
las mismas:
• La presencia o ausencia de SAHOS debe determinarse
antes de comenzar el tratamiento con un AO; de ese modo
se pueden identificar los pacientes con riesgo de sufrir com-
plicaciones por la apnea de sueño y conocer la situación
basal a fin de evaluar el grado de eficacia del tratamiento.
• Objetivos del tratamiento:
- En los pacientes con ronquido sin SAHOS ni SRVAS,
el objetivo es la reducción del ronquido a un nivel sub-
jetivamente aceptable.
- En los pacientes con SANOS se trata de eliminar los
síntomas y signos y normalizar cl IAH y la saturación
de O.
• Indicaciones:
- Serán candidatos a tratamiento con AO los pacientes
con ronquido o SAHOS leve que no responden a medi-
das simples de modificación de la conducta (reducción
de peso y cambio de postura en la cama).
- En los pacientes con SAHOS moderado-severo se inten-
tará en primer lugar el tratamiento con CPAP por su
mayor eficacia.
- Los AO están indicados en los pacientes con SAHOS
moderado o grave que no responden o rechazan la
CPAP, y en aquellos otros en los que no está indicada
la cirugía o no la aceptan.
- A estas indicaciones Ferguson añade que los AO pue-
den ser también útiles como tratamiento adjunto a la
CPAP cuando el paciente se encuentra fuera de casa o
en circunstancias en las que de forma temporal no puede
o no desea usar la CPAP''
El síndrome de apnea obstnuctiva del sueño. Aportaciones de la ortodoncia a .su diagnóstico y tratamiento
• Seguimiento:
- Para asegurar un beneficio terapéutico satisfactorio, los
pacientes con SAHOS moderada o grave que estén sien-
do tratados con aparatos orales deben someterse a una
revisión polisomnográfica con el aparato en boca una
vez se hayan efectuado los ajustes finales.
- Los pacientes con SAHOS moderada o grave deben ser
revisados periódicamente por el especialista en sueño
y el dentista sin olvidar que, en algunas ocasiones, el AO
puede empeorar el síndrome y producir alteraciones de
las ATM y del alineamiento dental.
• Los AO deben ser adaptados por personal cualificado con
formación específica y experiencia en salud oral integral,
ATM, oclusión y estructuras orales asociadas. Con los apa-
ratos de retención lingual la intervención del dentista
no es imprescindible, aunque sí aconsejable. Si bien la eva-
luacion cefalométrica no siempre es obligada en los pacien-
tes tratados con AO, cuando se estime necesaria debe ser
efectuada por personal cualificado.
7.4.10. Protocolo para el tratamiento de los trastornos
respiratorios asociados al sueño con un AO
Hay que insistir una vez más en que el SANOS es un sin-
drome potencialmente muy grave cuyo diagnóstico y plan
de tratamiento, incluso cuando se vaya a utilizar un AO, han
de ser efectuados siempre por el médico. El ronquido pri-
mario también ha de considerarse un trastorno de carácter
médico que el ortodoncista no debe tratar mediante un AO
más que cuando así lo indique el especialista en trastornos
del sueño que haya estudiado previamente al paciente. Los
ortodoncistas no debemos prescribir un AO en este tipo de
patología, ni siquiera para combatir el ronquido primario, sin
contar con el debido consejo médico, ya que en algunos casos,
tras lo que parece corresponder a un simple ronquido, sub-
yace un cuadro oculto de SAHOS(2° ).
La Sleep Disorders Dental Society aconseja seguir en todos
los casos de SAHOS una determinada secuencia de actua-
ción. Una vez realizada la evaluación médica y con los datos
de la PSG nocturna inicial, el especialista en sueño (por lo
general un neumólogo o un neurólogo) envía al ortodoncis-
ta un informe por escrito en el cual se solicita tratamiento
mediante un AO. Los pasos a seguir a partir de entonces se
describen en la tabla XIV.
8. CONCLI;SIONES
El SAHOS es una enfermedad que se manifiesta clínica-
mente con una gravedad muy variable y que comporta
muchas posibles complicaciones. Aunque contamos con un
armamentario terapéutico variado y eficaz, sus limitaciones,
efectos indeseables, coste, aceptación , etc., justifican tratar
... 739
TABLA XIV. Secuencia de actuación en el tratamiento del
SAHOS con un AO (Sleep Disorders Dental Society)
1) Exploración dental (anamnesis, evaluación de tejidos
blandos, periodonto, XI'M, hábitos, exploración dental,
estudio radiográfico con radiografía panorámica o
intraorales completas y telerradiografía lateral y modelos
de acuerdo con el aparato prescrito).
2) Aparato de prueba y correcciones (tras 3-7 días de uso).
3) Modificaciones y adaptación definitivos del aparato.
4) Evaluación final tras 2-3 meses de utilización regular:
sintomatología, y nueva cefalometría (opcional).
5) Reenvío del paciente al especialista en sueño: nueva PSG.
6) Modificaciones y ajustes de diseño en el aparato si es
preciso.
7 ) Seguimiento y control. Nuevas evaluaciones por parte del
ortodoncista a requerimiento del médico o del propio
paciente.
sólo aquellos casos en los que los beneficios del tratamien-
to superen esos aspectos negativos.
En los extremos del espectro de gravedad la decisión resul-
ta clara: los casos más leves pueden responder a medidas sim-
ples como es controlar el peso, suprimir el consumo de alco-
hol y evitar el decúbito supino durante el sueño. En los más
graves hay que utilizar las armas que resulten más eficaces y
aceptables asumiendo sus inevitables efectos indeseables.
Pero, ¿qué hacer en el segmento intermedio de gravedad?,
,cómo tratar a los pacientes con índices de apnea-hipopnea
bajos pero sintomáticos, o con índices más elevados pero
libres de síntomas? Aunque las discrepancias entre los auto-
res son importantes, la tendencia actual sería(201s :
a) Tratar todos aquellos casos con síntomas subjetivos
importantes: somnolencia diurna, disminución de la
calidad de vida, afectación del estado de ánimo y pro-
blemas somáticos.
b) No utilizar de forma estricta un determinado índice
de apnea-hipopnea para establecer la indicación de
tratamiento, sino valorar globalmente los parámetros
clínicos y cíe laboratorio de forma individualizada.
La aplicación de aparatos orales para el tratamiento de
los trastornos respiratorios asociados al sueño todavía no está
muy extendida a pesar de su demostrada eficacia en deter-
minados grupos de pacientes. A ello contribuye una insufi-
ciente comunicación entre los especialistas en sueño y los
ortodoncistas, que dificulta la integración efectiva de estos
últimos en las Unidades de Sueño. Los ortodoncistas debe-
mos propiciar esa mayor comunicación sin eludir -por des-
conocimiento o resistencia ante lo nuevo- nuestra respon-
sabilidad en el tratamiento de una patología muy prevalen-
te que puede beneficiarse de esta opción terapéutica.
740 •••
Pero si la implicación de los ortodoncistas en el trata-
miento de los trastornos respiratorios asociados al sueño ha
de ser activa, nunca debe ser autónoma. La indicación de tra-
tamiento tiene que establecerla siempre un médico exper-
to y el diagnóstico debe realizarse en una Unidad de Sueño.
El ortodoncista no puede olvidar que el SAHOS es un tras-
torno potencialmente muy grave y que, incluso tras lo que
pueda parecer un simple ronquido, subyace a veces una enfer-
medad cuyas complicaciones son eventualmente letales. El
clínico que decida tratar este tipo de pacientes debe tener
siempre en cuenta las repercusiones médicas y legales que
podrían derivarse de una actuación imprudente.
AGRADECIMIENTOS
Al Profesor Juan Cobo, Catedrático de Ortodoncia de la
Universidad de Oviedo, y a los Profesores Félix de Carlos y
Emilio Macías, del mismo Departamento, que nos han cedi-
do las imágenes de los aparatos que recoge las figuras 11, 12
y 13 y que aparecen en su excelente monografía dedicada a
la apnea obstructiva del sueño, publicada en la Revista del
Ilustre Consejo General de Colegios de Odontólogos y Esto-
matólogos de España (Vol 4, n° 4, 2002). A excepción del
aparato Kleanvay, todos ellos han sido construidos con sin-
gular maestría por el protésico D. Juan del Piñal Matorras.
Al Doctor Germán Peces-Barba, Jefe Asociado del Servi-
cio de Neumología de la Fundación Jiménez Díaz, que ha
realizado la lectura crítica de este capítulo respaldando con
su larga experiencia la información que en él se ofrece.
A Dña. Marisol del Barrio, auxiliar técnica de la Unidad
General de Sueño de la Fundación Jiménez Díaz, que nos ha
ayudado a obtener las imágenes del laboratorio de sueño.
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 27 Aspectos psicosociales en ortodoncia
y cirugía ortognática
Margarita Varela, Eduardo García-Camba

1. INTRODUCCIÓN sigue siendo un elemento clave para la nutrición, la comu-

nicación interpersonal y la sexualidad. Nos alimentamos,
Según la concepción dualista cartesiana, el ser humano hablamos y expresamos nuestros afectos e instintos más uni-
estaría constituido por un doble componente: el cuerpo, versales y profundos por medio de la boca y, lógicamente,
soporte de lo físico, y la mente, una sustancia inmaterial res- el estado de salud o enfermedad de sus componentes , su capa-
ponsable, entre otros aspectos, de las actividades intelec- cidad funcional y su estética inciden sobre nuestro bienestar
tuales y de los afectos. A finales del siglo XIX esa concep- psicológico. De hecho se ha afirmado que aunque las ntalo-
ción dualista, que se había mantenido vigente hasta el momen- clusiones son anomalías estrictamente Ji'sicas, su impacto sobre
to, se ve contestada por algunos investigadores y filósofos que la persona es casi totalmente psicológico(2),Sin embargo, tam-
plantean una nueva propuesta: el ser humano nacería sim- bién se ha dicho que la autoimagen del paciente con una malo-
plemente con un cuerpo, y todo su componente inmaterial clusión es un aspecto potencialmente generador de conflictos psi-
sería sólo una emanación de ese cuerpo . Ni más ni menos. cológicos que el ortodoncista pasa por alto con frecuencia('.). Por
Entre estas dos concepciones opuestas, el humanista espa- otra parte, se ha afirmado que toda descripción de una malo-
ñol Lain Entralgo subraya la unidad esencial del cuerpo y la clusión , junto con datos estrictamente ortodóncicos, epidemioló-
mente, y afirma que lo verdaderamente anímico es el cuerpo gicos y de salud pública, debería incluir ciertas características
humano. El ortodoncista, como todos los profesionales sani- psicosociales del pacientes).
tarios, se mueve en el terreno de lo psicosomático y el éxito Ninguna de esas afirmaciones está alejada de la realidad.
de su quehacer profesional va a depender en gran medida de Cualquier ortodoncista ha de admitir que, aunque una oclu-
hasta qué punto sepa acercarse a su paciente contemplán- sión inadecuada puede tener efectos indeseables sobre la fun-
dole en toda su complejidad hiopsicosocial, no como a una
simple "fábrica de actividades", una de las cuales, la oclusión,
presenta un "defecto de fabricación" o una "avería" en cuya
reparación es un experto.
El objeto de estudio de la ortodoncia es la oclusión y las
deformidades dentofaciales. En definitiva, su territorio es
aquel que, según se ha demostrado, tiene mayor peso en la
identificación del rostro humano: la boca y el tercio infe-
rior de la cara.
l.a significación emocional que la boca tiene para cual-
quier persona va mucho más allá de su fisiología y ésa es la
riqueza básica de la especialidad de ortodoncia. En la pri-
mera infancia la boca constituye la principal fuente de satis-
facciones para el niño al asegurarle su nutrición y presidir un
mundo afectivo protagonizado por el contacto oral con la FIGURA 1. La boca tiene un importante significado emocional para
madre (Fig. l). Durante el resto de la vida del sujeto, la boca el ser humano desde su nacimiento
750 •••
ción y duración de la dentadura y sobre la salud de las arti-
culaciones temporomandibulares, en la mayoría de los casos
no supone grandes limitaciones físicas. Todos los clínicos ven
pacientes con oclusiones catastróficas que conservan en per-
fecto estado cada una de las funciones del aparato estoma-
tognático -masticación, deglución, fonación...-. Lo que resul-
ta más difícil de admitir es que una maloclusión grave que
afecte sensiblemente la armonía dentofacial no conlleve algún
tipo de limitación psicosocial en quien la padece.
En este libro, cuya filosofía básica es destacar la impor-
tancia de la colaboración interdisciplinar para alcanzar la
excelencia en los resultados del tratamiento, no se podían
pasar por alto los aspectos relacionados con la psicología y
picopatología de los pacientes con deformidades dentofa-
ciales. Pero hay que señalar que a pesar de la trascendencia
de estos aspectos y su repercusión en la práctica clínica dia-
ria, los trabajos publicados sobre el tema son escasos y ado-
lecen con frecuencia de falta de rigor metodológico, lo que
limita la extrapolación de sus resultados a nivel general. Por
otra parte, al ser la ortodoncia una especialidad tradicional-
mente restringida al niño y al adolescente, casi todos los estu-
dios se han referido a esos grupos de pacientes. En el momen-
to actual los ortodoncistas están tratando con ortodoncia con-
vencional un número cada vez mayor de adultos a los que
hay que añadir los que reciben tratamiento con cirugía ortog-
nática, que prácticamente en su totalidad son adultos. La
mayor complejidad de la esfera psicosocial del individuo adul-
to plantea problemas adicionales a los habituales en pacien-
tes pediátricos y puede dejar en algunos casos un tanto per-
plejo al ortodoncista, que por su limitada formación en psi-
cologia y psicopatología se tiene que enfrentar a problemas
que influyen en su práctica y cuyo manejo desconoce.
En un trabajo anterior(°'), realizamos una amplia revisión
de la literatura sobre los aspectos psicológicos del paciente
con una deformidad dentofacial utilizando un esquema que,
debidamente actualizado, seguiremos también en esta oca-
sión. Se ha añadido al final del capítulo una sección en la que
se describen los trastornos psicopatológicos más frecuentes
que pueden afectar al paciente ortodóncico y, de forma muy
sucinta, se ofrecen algunos consejos sobre la actitud que el
ortodoncista, como profesional sanitario, debe tener hacia
esos pacientes.
2. LA PERSONALIDAD DEL PACIENTE CON UNA
DEFORMIDAD DENTOFACIAL : ¿ NORMAL O
PATOi.ÚGICA?
Tradicionalmente se ha discutido mucho sobre la posible
existencia de rasgos de personalidad peculiares en pacientes
sometidos a intervenciones de cirugía plástica facial, sobre
todo rinoplastias, procedimientos de rejuvenecimiento y secue-
M. Vareta, E. Gnrcin-Comba
las de quemaduras(1-1 ). A estos pacientes se les han asignado
con frecuencia distintos diagnósticos psicopatológicos tales
como rasgos neuróticos de carácter narcisista, obsesivo, his-
térico e incluso esquizoide, lo que se reflejó sobre todo en los
estudios efectuados en la década de los 70))- )s). Estos rasgos
psicopatológicos, cuya intensidad no seria proporcional a la
gravedad de la deformidad, afectarían a los dos sexos, aunque
en alguna investigación se considera más susceptible al varón)'').
La realidad es que, tal como afirma Reich(" ), al irse popula-
rizando el acceso a la cirugía plástica, se ha dejado de creer
que el deseo de un individuo de mejorar su aspecto ha de estar
condicionado por un trastorno de su personalidad, y esa nueva
visión ha trascendido a la literatura científica.
El interés suscitado por la psicología del paciente que soli-
cita un tratamiento de cirugía plástica contrasta con la esca-
sez de investigaciones que analizan los rasgos de personalidad
del paciente con deformidades dentofaciales tratados median-
te ortodoncia y cirugía ortognática, a pesar de que la reper-
cusión estética de estas deformidades es muchas veces supe-
rior a la que conduce a un individuo a someterse a un lifting
o una rinoplastia. Los trabajos publicados son, en efecto, esca-
sos y sus resultados no siempre resultan concluyentes. Casi
todos ellos se refieren al paciente adulto, en el cual el proce-
so dinámico de formación de la personalidad ha alcanzado un
desarrollo significativo y ha podido verse influido o modula-
do por la "convivencia a largo plazo" con la maloclusión.
La mayoría de los autores1"-22) en estudios realizados en
pacientes quirúrgicos, al igual que nosotros en adultos trata-
dos exclusivamente con ortodoncia(23), han encontrado per-
files psicológicos normales y bien ajustados. Contrastando
con esos hallazgos, en una muestra de sujetos tratados median-
te cirugía ortognática)'a) se detectaron diferentes rasgos psi-
copatológicos hasta en un 92% de los casos y, en otra de
pacientes adultos candidatos a ortodoncia convencional, se
encontraron algunos sujetos con rasgos neuróticos bien defi-
nidos, los cuales se distinguían de los demás considerados no
neuróticos por la forma en que percibían su propia malo-
clusión,25).
Resulta un tanto difícil explicar estas diferencias tan mar-
cadas en las conclusiones de los distintos autores, aunque
quizá respondan simplemente a la falta de homogeneidad en
los criterios aplicados para evaluar lo que sería normal y lo
patológico.
3. IMPACTO PSICOLÓGICO DE LA DEFORMIDAD
1)ENTOFACIAL
3.1. Ajustes personales y soc iales en respuesta a la
maloclusión como agresión al atractivo fisico
El papel que desempeña el atractivo físico en la psicolo-
gía y las interacciones sociales de los individuos se ha estu-
Aspectos psicosociales en ortodoncia y cirugía ortognática
FIGURA 2. No resulta demasiado sorprendente la constatación científica de la repercusión en el ajuste social que comportan las alteraciones
estéticas importantes de los dientes. La sonrisa de la paciente A "abre puertas" y transmite características morales positivas, mientras que la
sonrisa de la paciente B constituye una barrera para las interacciones sociales, afectivas y sexuales.
diado desde ángulos muy diversos, abarcando las distintas
etapas evolutivas del sujeto y sus diferentes circunstancias
personales y sociales.
Aunque por un íntimo sentimiento de injusticia nos resis-
timos a aceptar que el atractivo físico de un individuo, una
vez excluidas las dismorfias importantes, pueda influir en sus
oportunidades educativas, laborales o sociales, lo cierto es
que los valores que imperan en nuestra sociedad han ido gene-
rando una mayor conciencia general de las consecuencias que
una alteración estética, particularmente facial, puede tener
sobre el marco psicosocial del individuo que la padece( 1,26)
Numerosas investigaciones han avalado esa conciencia gene-
ral, concluyendo que los sujetos más atractivos tienen una
mayor autoestima y son menos neuróticos(" tienen una acti-
vidad social más intensa(28) y son más autoafirmativos y cor-
teses(-"'. Además, en sus relaciones interpersonales tienden a
ser considerados por los demás más inteligentes, amigables y
exitosos, y reciben un trato preferencial(3',3').
La influencia del atractivo físico sobre la aceptación social
del sujeto se pone de manifiesto ya desde la primera infan-
cia. Por una parte el niño juzga a los demás, sea cual sea su
edad, en función de su aspecto y, por otra parte, él mismo es
también valorado por sus compañeros y el resto de los adul-
tos dependiendo de su atractivo (32-11). En este sentido son
muy interesantes ciertos trabajos efectuados con enfermeras
encargadas del cuidado de prematurosi3;í, con preescolares(3t,)
y con adolescentes! 37). En todos esos estudios se concluye que,
aunque el hecho parezca de algún modo rechazable, la per-
sona físicamente atractiva por lo general va a ser mucho mejor
aceptada socialmente desde su nacimiento, tanto en su pro-
pio entorno familiar como por parte de cuidadores, maestros
y compañeros y que esta realidad se va a hacer patente duran-
te toda su vida.
Pero, ¿hasta qué punto influye la armonía de la dentadu-
ra en el atractivo físico global del sujeto? En cada momento
de la historia la sociedad ha propuesto distintos modelos
••• 751
de atractivo con unos determinados cánones. En los albores
del siglo XXI no cabe duda de que la belleza de la boca y
la sonrisa, con su fuerte valor añadido de salud y juventud,
han pasado a ocupar un lugar preponderante según un mode-
lo que no parece que vaya a ser desplazado en breve.
Numerosas investigaciones han refrendado científica-
mente el papel que desempeña la dentadura en el atractivo
físico global del individuo(3" - 41') y, como corolario, la reper-
cusión que la maloclusión puede tener en el mismo. Así se
ha señalado que el ajuste social del sujeto afectado por una
maloclusión significativa puede resultar difícil(, ') (Fig. 2).
También se ha afirmado que la maloclusión puede dar una
determinada impresión al observador sobre la personalidad
del que la padece. Por una parte ciertas características mora-
les positivas como la bondad , la sinceridad , la inteligencia o
el valor se relacionan con rasgos dentofaciales armoniosos,
pero se ha comprobado asimismo que las deformidades muy
acusadas condicionan a veces sentimientos de aversión capa-
ces de interferir con la espontaneidad de las interacciones
sociales ( concretamente el apiñamiento marcado se rela-
cionaba inversamente con la calidez afectiva y el rendimiento
intelectual )(42.43).
¿A qué responde el que personas de distinta edad, sexo y
condición cultural o social tiendan a suponer automática-
mente que una cara y una sonrisa atractivas van acompaña-
das de valores morales e intelectuales positivos ? Se ha argu-
mentado que la causa podría ser el profundo arraigo que tiene
en nuestra sociedad la valoración estereotipada de la belle-
za(14 5 ) . Como consecuencia de este estereotipo , existe una
marcada discrepancia entre lo que casi todo el mundo afirma
sinceramente que busca en el resto de las personas , sobre todo
a la hora de elegir pareja , como son los valores afectivos, mora-
les e intelectuales , y lo que realmente elige siempre que tiene
opción, que es una persona físicamente atractiva(45)
Esta posición de ventaja que adquieren las personas atrac-
tivas al ser juzgadas y elegidas por los demás tiene una reper-
752 •••
cusión muy importante en el terreno laboral, y así se ha
demostrado que el atractivo físico juega un papel funda-
mental, a veces más incluso que la cualificación profesional,
en los procesos de selección de personal("'). A este respecto
hay que mencionar el trabajo de Linn(42) el cual, aplicando
un cuestionario a cerca de 2.000 adultos, comprobó que más
del 50% consideraban que la estética de la dentadura era muy
importante, no sólo para hacer amigos o relacionarse con el
sexo opuesto, sino también para obtener un empleo. El 804%,
de los encuestados juzgaban prioritario, desde el punto de
vista de las repercusiones psicológicas, solucionar un even-
tual problema ortodóncico de sus hijos frente a otras hipo-
téticas necesidades fuera de las primarias.
El impacto emocional de una deformidad no guarda pro-
porción con su gravedad objetiva, sino más bien con la per-
sonalidad previa y la estabilidad emocional de quien la pade-
ce, y de la respuesta que genera en su entorno social("). Se
sabe que aquellos defectos que provocan burla o estimu-
lan la caricaturización, aunque no tengan gran trascenden-
cia, dan lugar a un sufrimiento mayor que los que condi-
cionan sentimientos de piedad o incluso de rechazo. Al igual
que la obesidad y la tartamudez, algunas malformaciones
dentales forman parte de esas alteraciones capaces de des-
pertar la burla, y no es raro el que pacientes que consultan
con el psiquiatra en la vida adulta por un trastorno de ansie-
dad o un ánimo depresivo refieran entre sus antecedentes
una infancia desgraciada como consecuencia de la perse-
cución sufrida en el marco escolar simplemente por ser el
"patito feo" de la clase: un niño poco dotado para el depor-
te por ser gordito o poco desarrollado, en ocasiones con gafas,
zapatos especiales con plantillas, y casi sistemáticamente
"dientes de conejo"... Muchas de estas personas llegan a des-
arrollar cuadros de inhibición o incluso fobia social y, al que-
rer evitar sistemáticamente exhibir su sonrisa , favorecen el
que se les atribuya injustificadamente una personalidad aris-
ca o inflexible(',.",). Se pone en marcha así un penoso cír-
culo vicioso de falta de éxito social e infravaloración de sí
mismo que comporta una enorme carga de sufrimiento para
la persona.
Parece demostrado, pues, que las deformidades dentofa-
ciales pueden afectar, no sólo al mundo emocional del indi-
viduo, sino también a su "valor social". No ha de extrañar,
por tanto, que los beneficios psicosociales de los tratamien-
tos de ortodoncia y cirugía ortognática se reconozcan cada
vez más en nuestra sociedad, y que ello contribuya a su cre-
ciente demanda por parte de nuevos segmentos de pobla-
ción. El quehacer del ortodoncista va dirigido, en definitiva,
al aumento de la "calidad de vida" de los pacientes, concep-
to que se ha impuesto como objetivo prioritario en las dis-
tintas ciencias de la salud entre las que se cuenta la orto-
doncia, y que expresa que lo que el ortodoncista o el ciru-
jano ortognático ofrecen, va más allá de una perfecta oclu-
M. l,arela, E. García-Caraba
Sión dentaria o la rectificación de unas relaciones interma-
xilares anormales.
3.2. El autoconcepto -autoestima y la imagen corporal en el
paciente con una deformidad dentofacial
El autoconcepto se define como la totalidad de pensa-
mientos y sentimientos de la persona que tienen al "yo mismo"
como objeto y que permiten que cualquier individuo pueda
conocer quién es él mismo. Muchas veces se identifica el auto-
concepto con la autoestima, aunque ésta no es más que un
componente de aquél. La autoestima corresponde a la forma
en que el individuo se acepta a sí mismo, se respeta y se con-
sidera valioso' ). De alguna manera el término autoestima
comporta una connotación de autoevaluación, mientras que
el autoconcepto, mucho más amplio, abarca todos los com-
ponentes que serían responsables del conocimiento y "reco-
nocimiento" de uno mismo.
Por su parte, la imagen corporal se define como aquel
componente del autoconcepto que comienza a desarrollar-
se en los estadios más precoces de la conciencia del yo, tenien-
do el propio cuerpo como núcleo y en torno al cual se ela-
boran otros aspectos del autoco ncepto( ).
La imagen corporal empieza a elaborarse muy precoz-
mente en la vida del individuo e influye poderosamente
sobre su identidad personal y su autoestima. Es una parte
importante del mundo íntimo del individuo y va a ser un
factor determinante fundamental de su felicidad en la vida.
Por otra parte, modula la relación de cada persona con su
entorno, ya que un componente fundamental de la valora-
ción que los seres humanos hacemos de nuestros semejan-
tes es precisamente su imagen corporal. Además, por un
mecanismo de retroalimentación, también el individuo cam-
bia sus actitudes o se presenta de un modo u otro en su rela-
ción con los demás en función de su propia imagen corpo-
ral. La "salud psicológica" influye en gran medida en la ima-
gen corporal del sujeto y, asi, las personas más neuróticas
están más insatisfechas con su aspecto físico que aquellas
más normales psicológicamente3°. Por otra parte existe una
estrecha relación entre imagen corporal y autoestima, de
manera que, cuando la primera es baja, también lo es la
segunda.
La imagen corporal es un concepto psicológico comple-
jo que va mucho más allá del aspecto físico objetivo del suje-
to. Guarda relación con la representación mental del yo cor-
poral y se va desarrollando a lo largo de la vida. Cuando una
determinada intervención terapéutica, como puede ser un
tratamiento de ortodoncia o de cirugía plástica u ortognáti-
ca, provoca un cambio en la imagen corporal, se desenca-
dena un proceso que va a desarrollarse a lo largo de un cier-
to período de tiempo y que se verá influido por la naturale-
za del tratamiento, la personalidad previa del sujeto y nume-
rosos factores vinculados a su entorno sociofamiliar.
Aspectos psicosociales en ortodoncia y cincgia ortognática
FIGURA 3. En los tratamientos de cirugía ortognática el paciente tiene que integrar un cambio por lo general mucho más importante en un
periodo muy breve. A) Imagen facial nmediatamente antes de la cirugía. 13) 4 semanas después de la intervención la paciente se muestra feliz
con su nueva cara. C) Imagen facial a los 2 meses de la intervención.
En sus distintos momentos biográficos, cada individuo
centra el peso de su imagen corporal en un territorio dis-
tinto de su cuerpo. Por ejemplo, los adolescentes atribuyen
una gran importancia al aspecto de su piel y en el caso de los
varones, a su desarrollo muscular. En este sentido se ha seña-
lado que la aceptación de la propia imagen dentofacial está
muy relacionada con la aceptación de la autoimagen física
general(''), lo que se ha atribuido a la gran significación psi-
coemocional que la boca tiene para todo individuo1 ' 21).
Según Kiyac, una de las autoras que ha investigado más
sobre las modificaciones del autoconcepto, la autoestima
y la imagen corporal en relación con las deformidades den-
tofaciales en el adulto(=' nuestro autoconcepto está
muy influido por la interpretación que los demás hacen de
nuestros rasgos y expresiones faciales y que la imagen cor-
poral, y particularmente la facial, constituye un compo-
nente fundamental de la identidad social y la autoestima.
Muchos pacientes adultos con un gran deterioro de su ima-
gen corporal por una deformidad facial sufren sentimien-
tos de autodesprecio, y solicitan un tratamiento de orto-
doncia o cirugía ortognática confiando en aliviar esos sen-
timientos por medio del cambio físico que esperan expe-
rimentar. En adolescentes se han comunicado conclusio-
nes similares(",). También en pacientes sometidos a inter-
venciones de cirugía plástica se han registrado las mismas
repercusiones de las anomalías faciales globales en la ima-
gen corporal y el autoconcepto("'`)
Distintos investigadores han realizado estudios prospec-
tivos sobre los efectos psicosociales a largo plazo de las dife-
rentes maloclusiones con resultados discrepantes: si bien en
muchos se ha confirmado que el aspecto de los dientes y la
armonía de la oclusión desempeñan un importante papel en
la imagen corporal y el autoconcepto a lo largo de toda la
vida, en unos se han concretado los tipos de maloclusión que
más afectarían la imagen corporal y el autoconcepto (grados
extremos de resalte maxilar, sobremordida y apiñamientos o
diastemas)i,'i mientras que en otros no se ha encontrado rela-
ción entre la imagen corporal global o dentofacial y ninguna
alteración dentofacial especifica(`").
3.3. Efectos del tratamiento sobre el autoconcepto, la
autoestima y la imagen corporal
La ortodoncia y la cirugía ortognática producen cambios
faciales evidentes que difieren, no sólo desde el punto de vista
cuantitativo Oos condicionados por la cirugía son, por lo gene-
ral, mucho más evidentes), sino también en el tiempo que
tardan en producirse. Los cambios que condiciona la cirugía
ortognática se desarrollan en un espacio de tiempo muy breve.
El paciente entra al quirófano con una aspecto facial y, cuan-
do sale, ya es visible el resultado, adquiriendo la cara su ima-
gen definitiva a los pocos días de la intervención (Fig. 3). En
consecuencia, el paciente quirúrgico tiene que integrar rápi-
damente en su autoconcepto e imagen corporal las nuevas
características de su cara, lo que plantea demandas inme-
diatas a su capacidad de adaptación. Por el contrario, la orto-
doncia convencional produce cambios de una forma lenta
y progresiva, lo que permite que el paciente los vaya adap-
tando gradualmente y de forma menos consciente, integrán-
dolos poco a poco en su autoconcepto y su imagen corpo-
ral (Fig. 4). Estas importantes diferencias deben tenerse en
cuenta a la hora de valorar las conclusiones de las investiga-
ciones publicadas a este respecto, las cuales, además de ser
escasas, se han llevado a cabo casi siempre en pacientes de
cirugía ortognática.
754 ...
-w
qVf -,"^
FIG(' RA 4. En los tratamientos de ortodoncia, la integración del cambio de imagen corporal producido tiene lugar lentamente. A-C) Antes del
tratamiento de ortodoncia. D,E) Después de 16 meses. F-H) Una vez concluido el tratamiento.
En lo que se refiere al autoconcepto, los resultados regis-
trados no han sido uniformes. Así, mientras algunos autores
señalan cambios notables, e incluso patrones característicos
de modificación a lo largo del tiempo(195=,53,5".Go), otros no
demuestran cambio alguno(`,,,,, 11, no relacionan exactamente
las modificaciones objetivadas con el propio proceso tera-
péutico, o simplemente no creen que la presencia o ausen-
cia de una maloclusión implique un mayor o menor nivel de
autoestima o bienestar psicosocial(h2). Concretamente en los
dos trabajos realizados en nuestro país'." .'3) no se demostra-
ron modificaciones significativas en los componentes del auto-
concepto.
El consenso entre los autores en cuanto a las repercu-
siones positivas del tratamiento, tanto ortodóncico conven-
cional como quirúrgico, sobre la imagen corporal es mucho
mayor(',' '41. En una investigación realizada en adolescentes
con maloclusiones tratadas mediante ortodoncia, se com-
probó que el tratamiento tenia un efecto beneficioso en los
componentes de la imagen corporal más relacionadas espe-
cíficamente con los dientes, y no tanto sobre aspectos psico-
sociales más generales, como la competencia social o la auto-
estima(1,5). En nuestro estudio ya mencionado sobre pacien-
M. Varela, E. García-Camba
tes adultos tratados mediante ortodoncia convencional(^°I
observamos una importante afectación de la imagen corpo-
ral antes del tratamiento, que se recuperaba en gran medi-
da una vez resuelta la maloclusión. La recuperación se hacía
ya evidente a los 6 meses después de comenzado el trata-
miento, lo cual nos llamaba la atención teniendo en cuenta
que en ese breve período de tiempo los cambios percepti-
bles obtenidos suelen ser todavía poco importantes. Es muy
probable que el paciente viva con alivio la constatación de
la eficacia del tratamiento y perciba los cambios como más
importantes de lo que realmente son todavía.
En un estudio longitudinal a largo plazo sobre pacientes
quirúrgicos, Kiyac(53) comprobó que la imagen corporal mos-
traba una fluctuación constante: tras un aumento inicial poco
después de la cirugía, se producía una disminución al cabo
de 9 meses seguida por una nueva recuperación que persis-
tía a los 2 años. En otro estudio, Kiyac comparó un grupo
de pacientes adultos tratados mediante cirugía ortognática
con otros tratados con ortodoncia convencionalO y com-
probó que, en los primeros, la imagen corporal estaba más
afectada antes del tratamiento y además mejoraba más des-
pués del mismo, lo que atribuyó a la mayor gravedad del
Aspectos psicosociales en ortodoncia y cirugia ortognática
defecto en los pacientes quirúrgicos y al mayor alcance del
cambio objetivo producido por la cirugía en comparación
con la ortodoncia.
Recopilando los aspectos que se han ido discutiendo en
este capítulo a la luz de los datos que aporta la literatura,
parece que la mayoría de los autores con pocas excepcio-
nes consideran que los pacientes que se someten a tratamiento
de ortodoncia o cirugía ortognática presentan una persona-
lidad bastante normal en relación con la población general.
Ni la convivencia con una alteración dentofacial ni la bús-
queda de una solución médica para la misma implica el que
se hayan desarrollado rasgos psicopatológicos. En cuanto a la
experiencia vital que supone la resolución de una deformi-
dad dentofacial por medio de la ortodoncia o la cirugía ortog-
nática, afecta de manera clara a la imagen corporal y no tanto
a las dimensiones del autoconcepto, aunque a este respecto
la controversia es mayor.
IV. OTROS ASPECTOS RELATIVOS AL
TRATA \ I I ENTO
4.1. Motivación
Si se pregunta a cualquier ortodoncista si considera que
la motivación de un paciente para recibir tratamiento influ-
ye en las posibilidades de llevarlo a buen término, nos con-
testará que sin duda . Nadie ignora la repercusión que sobre
el proceso terapéutico tiene la falta de motivación, que se
manifiesta por problemas de higiene , falta de cumplimiento
-con la consiguiente imposibilidad de obtener resultados
óptimos- o, incluso, abandono del tratamiento . Sin embargo,
en una interesante revisióni511) se comprobó que sólo un 10'
de los componentes de una amplia muestra de pacientes
infantiles y adolescentes que iban a recibir tratamiento de
ortodoncia referían que su maloclusión les causara proble-
mas a ellos mismos , siendo por lo general la madre quien se
mostraba realmente motivada. Y, curiosamente , los factores
fundamentales en dicha motivación eran en muchos casos
ajenos a la propia maloclusión y, así, se citaban entre otros la
"imitación social " o búsqueda de estatus y la resolución de
problemas familiares por medio del tratamiento.
También en adolescentes se ha sugerido que la motiva-
ción para recibir tratamiento ortodóncico es directamente
proporcional a la gravedad de la maloclusión , siendo mucho
mayor cuando las maloclusiones son graves o muy graves, y
prácticamente igual en los chicos con maloclusiones mode-
radas o leves que en personas con oclusión normal (,,"). Estos
mismos autores relacionaron también la motivación para el
tratamiento con ciertos aspectos de la personalidad , y seña-
laron que determinados rasgos, como la sumisión a los deseos
de los padres, se vinculaban más con la motivación que otros
factores internos.
... 755
Tradicionalmente se ha considerado que la percepción
subjetiva de la repercusión estética de la maloclusión sería el
factor fundamental en la motivación para el tratamiento ^ 'o^ .
Es decir, cuanto más feo se percibe el individuo como con-
secuencia de su maloclusión, más motivado se siente para
solicitar tratamiento. En cuanto al tipo de malformación que
generaría una mayor motivación, no se registra acuerdo en la
literatura y, así, en una investigación sobre adultos candida-
tos a cirugía ortognática se ha señalado que la autopercep-
ción es mayor en los pacientes con deformidades mandibu-
laress``r, mientras que en otra se ha encontrado una mayor
motivación para la ortodoncia convencional en los pacientes
con maloclusiones de Clase II respecto a los de Clase III, y
una motivación similar entre ambos grupos de pacientes cuan-
do el tratamiento a evaluar era la cirugía ortognática ^ '1 ^ .
En una investigación reciente( -) sobre los factores que
pueden llevar a un adolescente en tomo a los 15 años de edad
a buscar y aceptar un tratamiento de ortodoncia, se señala-
ron los siguientes: tipo de personalidad, influencias de los
compañeros, los padres y los medios de comunicación, sen-
timientos de sufrir burlas por parte de los demás, grado de
percepción de distintos síntomas, repercusión de la malo-
clusión sobre el aspecto físico y la auto-imagen y relaciones
interpersonales del individuo.
El grado de motivación y los factores que la condicio-
nan no son exactamente iguales en los dos sexos. Se ha afir-
mado que la importancia de la estética como factor de moti-
vación es superior en la mujer, probablemente como resul-
tado de la mayor presión social que sufre en ese sentido (71.-41
y que la insatisfacción con el propio aspecto físico es tam-
bién mayor en la mujer" ^ .
Otros investigadores han apuntado que el nivel cultural
es más importante que el sexo como factor determinante de
la motivación para solicitar un tratamiento de ortodoncia de
tal forma que, a mayor nivel educacional, mayor sería la
influencia de los factores funcionales con respecto a los esté-
ticos(''").
En lo que se refiere concretamente a la cirugía ortogná-
tica se ha visto que los pacientes más motivados por aspec-
tos estéticos muestran una menor reticencia inicial hacia la
intervención que aquellos con una motivación sobre todo
funcional, y además presentan menores dificultades de ajus-
te a su nuevo aspecto tras la intervención('). En lo que pare-
cen coincidir todos los autores es en que, a la hora de solici-
tar tratamiento tanto ortodóncico convencional como qui-
rúrgico, la esperanza que tiene el paciente de conseguir una
mejoría estética tiene un peso en su motivación muy supe-
rior al que suele confesar. Sólo en aquellas series de pacien-
tes ortognáticos en las que los problemas funcionales son real-
mente muy graves, el deseo de recuperar una buena función
adquiere un verdadero peso como factor de motivación("').
Por lo general, cuando un paciente está dando aparentemente
756 •••
una mayor importancia a los aspectos funcionales frente a
los estéticos es porque, a nivel inconsciente, el aducir un pro-
blema funcional parece que le facilitaría el permiso psicoló-
gico necesario para invertir su tiempo y su dinero (y en el
caso de la cirugía , aceptar un cierto riesgo ) con la única fina-
lidad de obtener un cambio estético,`¡. Es como si el pacien-
te se aplicara una autocensura que, curiosamente , desapare-
ce cuando ha concluido el tratamiento. En ese momento, si
se le interroga de nuevo, casi siempre aceptará sin reparos
que su principal motivación era sin duda el descontento con
su aspecto físico.
Otros autores han señalado como un elemento funda-
mental en la motivación para solicitar tratamiento el impac-
to que la deformidad dentofacial ejerce sobre la calidad de
vida del individuo(-) y en este mismo sentido se ha afirma-
do que muchos pacientes psicológicamente sanos lo que ver-
daderamente buscan es eliminar barreras emocionales con-
dicionadas por su deformidad. Estas barreras tomarían la
forma de objetivos concretos en cada individuo como, por
ejemplo , buscar pareja , facilitar sus relaciones interpersona-
les o encontrar un empleo mejor+=0'.
Para algunos autores , las presiones familiares y de com-
pañeros y amigos pueden influir más en la decisión del pacien-
te que el consejo de un profesional experto, las expectati-
vas de obtener una mejoría funcional o incluso estética y las
consideraciones económicasi81 . También puede ser muy
importante la opinión del dentista general y, así, en un estu-
dio realizado en pacientes ortodóncicos se comprobó que el
41 % de los individuos de una muestra de pacientes con Clase
11 habían solicitado tratamiento de ortodoncia por consejo
de su dentista, sin manifestar la menor preocupación subje-
tiva por la posición de sus dientes(`'). Esto indica, por una
parte, la confianza que los pacientes muestran hacia el "den-
tista de familia " y, por otra, lo importante que resulta el que
el dentista general tenga suficientes conocimientos sobre las
indicaciones y posibilidades de la ortodoncia y la cirugía ortog-
nática para no actuar como elemento disuasor por desco-
nocimiento.
4.2. Cooperación
Junto con la motivación , un factor fundamental que va a
determinar la marcha del tratamiento y, en definitiva, sus
resultados, es el grado de implicación y colaboración del
paciente, actitudes en gran medida generadas y mantenidas
por el clínico. En un estudio efectuado durante 10 años(83),
se comprobó que el 1 5% de los tratamientos se habían inte-
rrumpido por falta de cooperación o motivación, a pesar de
lo cual , en otra investigación en la cual se analizaron las opi-
niones de numerosos ortodoncistas, se llegó a la conclusión
de que menos de un 20 % de los profesionales se detienen a
evaluar de forma más o menos objetiva la capacidad de coo-
peración del paciente antes de comenzar su tratamiento("').
M. Vírela, E. Garcia•Camba
El factor cooperación se ha estudiado casi siempre en
pacientes infantiles, y las conclusiones de los estudios publi-
cados evidentemente no pueden ser extrapoladas al adulto.
Lógicamente el adulto decide por sí mismo someterse a un
tratamiento de ortodoncia o cirugía ortognática y, en con-
secuencia , asume las molestias y limitaciones derivadas del
mismo, por lo que en principio está dispuesto a prestar toda
su cooperación para facilitar el desarrollo del proceso tera-
péutico. El paciente adulto plantea otros problemas, pero por
lo general su cooperación es buena. Sin embargo, en otros
grupos de edad la cooperación presenta fluctuaciones y así,
se ha señalado que los niños son buenos colaboradores por
debajo de los 12 años, menos entre los 12 y los 14 y que la
colaboración es mínima entre los 14 y los 16 añoso").
En el adolescente, el factor cooperación se ha puesto en
relación con aspectos tales como la edad, el sexo, ciertas carac-
terísticas de la personalidad y con la capacidad de comuni-
cación del ortodoncista(`''-"). A este respecto un estudio pros-
pectivo sobre una muestra de 100 adolescentes tratados
mediante ortodoncia convencional , se concluyó que el fac-
tor más relacionado con la cooperación era la percepción del
ortodoncista de su propia relación con el pacientei `a" 1. Por
otra parte, el grado de cooperación se ha relacionado con
diversas variables vinculadas con el entorno familiar del niño,
tales como su conformidad con los padres y el grado de super-
visión a que se le somete("" 9.
Otros factores que se han vinculado con la cooperación
son el nivel de motivación( ° ") y la presencia de ciertos rasgos
de personalidad como el estoicismo , la percepción subjeti-
va de la necesidad de tratamiento y el tipo de " locus de con-
trol" (sentimiento de que uno es dueño de su propio desti-
no en mayor o menor medida)("'). También se han señalado
las actitudes del joven en su vida académica(`3) y su forma de
responder frente a la autoridad(' J.
En un estudio reciente realizado en un grupo de 67 pacien-
tes de 9 a 32 años( ` ) dirigido a evaluar las dimensiones psi-
cológicas del factor " disconfort" en relación con los trata-
mientos de ortodoncia, se comprobó que tres de las dimen-
siones del "disconfort", concretamente los sentimientos de
tensión , las limitaciones funcionales y la aversión a llevar apa-
ratos en público , guardaban una clara relación con el grado
de cooperación . Estos autores recomendaban explicar clara-
mente con antelación esos posibles factores de disconfort
para que no influyeran sobre la colaboración del paciente.
Los determinantes del nivel de cooperación a lo largo del
tratamiento van sufriendo modificaciones que pueden mos-
trar un cierto patrón. Al principio el factor más importante
sería la actitud de los padres , pero poco a poco iría adqui-
riendo mayor importancia la implicación personal del pro-
pio paciente'`")°.
La capacidad de cooperación también puede deteriorar-
se en función de ciertas circunstancias. Uno de los factr,r,cs
Aspectos psicosociales en ortodoncia y cinigia ortogn tica
que hay que tener en cuenta a la hora de decidir comenzar
un tratamiento en dentición mixta es el riesgo de "quemar"
la capacidad de cooperación del niño. De hecho, algunos auto-
res recomiendan no tratar en dentición mixta más que aque-
llos casos en los que resulte imprescindible una intervención
terapéutica precoz (alrededor del 209/11 de todas las malo-
clusiones), ya que se ha demostrado que prolongar el trata-
miento durante varios años, aunque sea con fases de descan-
so, hace que disminuya la capacidad de cooperación del
paciente a largo plazo(").
Existen instrumentos diseñados para el estudio psicoló-
gico del adolescente, como el "Millon Adolescent Personality
1nventory", que parecen ser útiles para predecir su coopera-
ción con el tratamiento de ortodoncia("). Si el ortodoncista
es capaz de detectar con antelación los pacientes poco cola-
boradores, podrá optar por modalidades de tratamiento que
exijan menos cooperación, inclinándose, por ejemplo, por un
péndulo de Hilgers para distalar los molares superiores en
vez de pedir al paciente que utilice todas las noches un apa-
rato extraoral.
Se han sugerido distintas formas de potenciar la colabo-
ración del paciente que, en el caso de los niños, pasan por
hacerles participar en lo posible en la toma de decisiones,
incrementando su confianza('").). En aquellos casos en los que
resulta imprescindible la colaboración y no se obtiene con
las medidas habituales, a veces hay que recurrir a técnicas
psicoterapéuticas, particularmente de corte conductista, que
se pueden aplicar en la propia consulta' ""'?. En pacientes más
resistentes puede ser preciso el consejo profesional.
4.3. Actitud hacia el ortodoncista /cirujano y la
ortodoncia/cirugía ortognática
La ortodoncia ha alcanzado una gran aceptación social en
nuestro medio y los beneficios funcionales, estéticos y psi-
cológicos que comporta cada vez son más reconocidos. Sin
embargo, los grandes prejuicios que todavía persisten con res-
pecto a la odontología en general se dejan también notar
en nuestra especialidad. "El dentista es un médico que hace
daño y sus tratamientos son muy caros" o bien "Los chicos y
chicas con aparatos de ortodoncia están feos y no encuentran
pareja fácilmente" son pensamientos que se dejan traslucir en
el mundo de la comunicación, del cine y entre la gente de la
calle. Esos prejuicios se van venciendo poco a poco a medi-
da que un número cada vez mayor de personas de todas las
edades, incluidos los adultos, acceden a los tratamientos de
ortodoncia.
Indudablemente la ortodoncia constituye una situación
de estrés cuya intensidad no guarda relación directa con el
dolor o las molestias reales derivadas del tratamiento, sino
más bien con el estado emocional previo del paciente, el cual
tiende a proyectar en aquél sus propios problemas y ansie-
dades0,,¡). El ortodoncista, al establecer una relación cálida y
••• 757
directa con el paciente, contribuye a disipar su ansiedad y
mejorar así su actitud hacia el tratamiento. Esta influencia de
la relación clínico-paciente en la generación de actitudes posi-
tivas hacia el tratamiento de ortodoncia que se pone de mani-
fiesto desde los primeros contactos(102), se ha señalado igual-
mente en el campo de la cirugía ortognática(71). A este res-
pecto se ha subrayado que también la comunicación no ver-
bal (gestos, miradas, actitudes...) desempeña un importante
papel (11131.
En cuanto a la actitud del paciente hacia la ortodoncia,
más de la mitad de los pacientes que se van a someter a tra-
tamiento muestran indecisión en relación con distintos fac-
tores. Probablemente el que se aduce con mayor frecuencia
es el temor al rechazo social condicionado por el aspecto
de los aparatos, seguido por el miedo al dolor(""). Los apa-
ratos removibles, particularmente los funcionales, a veces son
particularmente desagradables para el paciente al dificultar
la fonación, e incluso la deglución, y producir irritación de
la mucosa oral. Estos efectos dificultan la adaptación y afec-
tan la aceptación del tratamientos"" ). Al seleccionar uno de
estos aparatos hay que tener en cuenta esas consideraciones,
ya que un rechazo inicial puede condicionar una escasa moti-
vación y, en definitiva, el fracaso del tratamiento.
Cuando se han analizado los factores que influyen sobre
la aceptación del tratamiento de ortodoncia entre los niños
y jóvenes, se ha comprobado que el más importante de todos
ellos es la valoración de dichos tratamientos por parte de los
compañeros, muy por encima del sexo o de la clase social¡¡()(,).
El niño, y sobre todo el adolescente, desea por encima de todo
no ser rechazado por sus compañeros y en la "situación de
crisis" que puede suponer el aparecer en su clase o en la
discoteca con un aparato de ortodoncia, lo fundamental es
que esa circunstancia sea considerada como algo normal por
los demás chicos.
Cuando se trata de pacientes quirúrgicos, adquieren mayor
importancia los aspectos económicos, junto con el miedo al
dolor y la inseguridad respecto al éxito del tratamiento( -'^.
También en relación con la cirugía ortognática, se ha señala-
do una curiosa relación entre motivación e indecisión, de tal
forma que el porcentaje de indecisos cuando la motivación
para el tratamiento es la preocupación estética es mucho
menor que cuando el paciente busca la resolución de pro-
blemas funcionales( 6). De alguna manera, la persona cuyas
alteraciones son de naturaleza funcional siente menos nece-
sidad de resolver su problema que el que se encuentra dis-
conforme con su estética dentofacial.
4.4. Percepción de los efectos indeseables del tratamiento
Indudablemente tanto la ortodoncia convencional como
en mayor medida la cirugía ortognática, comportan efectos
indeseables que son v ividos por cada paciente de una mane-
ra distinta , en función no sólo de factores objetivos, sino de
758 ...
otros de naturaleza subjetiva en relación con la personalidad,
experiencias previas, y aspectos socioculturales del individuo.
Esta forma de vivir los efectos indeseables del tratamiento
influye a su vez en otros factores fundamentales para la buena
marcha del mismo, como es la cooperación, y también en
la satisfacción con los resultados y el consiguiente deseo de
recomendar el tratamiento a otras personas.
Los efectos indeseables que con más frecuencia se atri-
buyen a la ortodoncia convencional son el aspecto de los apa-
ratos, el dolor y la duración del tratamiento.
La percepción del dolor se ha puesto en relación con diver-
sos factores, entre ellos los niveles de ansiedad de los pacien-
tes en su vida habitual. Los pacientes más ansiosos muestran
una mayor anticipación de las molestias, y se ha comproba-
do que esa mayor anticipación comporta una percepción más
acusada del dolorU i. Por el contrario, no se ha demostrado
que la valoración subjetiva de la necesidad de tratamiento
afecte la percepción de dolor durante el tratamiento, en con-
traposición con la idea sostenida por algunos de que, cuan-
do un individuo considera que su atractivo está muy afec-
tado, muestra más tolerancia hacia los efectos indeseables de
cualquier tratamiento estético.
Otro factor evaluado en este sentido es la edad. Se ha
señalado que los adolescentes muestran una percepción del
dolor más intensa que los niños y los adultos, lo cual se obser-
va en cualquier fase del tratamiento e independientemente
del tipo de maloclusión, aparato o consumo de analgésicos(",").
En cuanto al sexo, parece que las niñas y las adolescentes acu-
san más el dolor que los varones, y de hecho consumen más
analgésicos para combatirlo(',"').
La vivencia negativa de los efectos indeseables de la orto-
doncia no implica el que no se valoren positivamente sus
resultados y se considere que, a pesar de todo, el tratamien-
to ha valido la pena. Por ejemplo, en una investigación reali-
zada sobre 44 pacientes tratados por una maloclusión de
Clase II, el 34% de los pacientes consideraban que el trata-
miento había sido una carga, lo que no impedía que el 85%
de ellos se mostraran felices con los resultados.
En pacientes tratados mediante cirugía, se han analiza-
do ciertos factores de personalidad como moduladores de la
vivencia de los efectos indeseables del tratamiento y se ha
visto que los pacientes con mayores niveles de neuroticismo
son los que refieren más dolor en el período postoperato-
rio, incluso hasta 2 años después de la intervención('"'). Las
expectativas optimistas respecto a la posibilidad de sufrir
efectos indeseables también disminuye la vulnerabilidad fren-
te a los mismost 1 11 ).
Curiosamente parece que ciertos efectos indeseables de
carácter psicológico en forma de ansiedad, depresión y hos-
tilidad se dan con mayor intensidad en los pacientes adultos
tratados con ortodoncia convencional que en los tratados con
cirugíal;a). Éste es un hecho importante a tener en cuenta a
M. l'arela , E. García-Camba
la hora de valorar el apoyo psicológico que hay que prestar
al paciente adulto al que se trata con ortodoncia conven-
cional.
En cuanto al temor a la repercusión social en relación con
el aspecto de los aparatos, afecta muy negativamente a los
adolescentes, y en mayor medida a las chicas( ,,"), pero no pare-
ce tener tanta importancia en el adulto. Tres cuartas partes
de los individuos de una muestra de pacientes adultos reco-
nocían haber sentido una gran preocupación antes del trata-
miento por el aspecto que tendrían con el aparato, pero que
dicha preocupación se había disipado en muy poco tiem-
po( 1U3 ).
4.5. Satisfacción con los resultados
Probablemente la satisfacción con los resultados es el
aspecto psicológico más estudiado en la literatura en relación
con la ortodoncia convencional y la cirugía ortognática. Sin
embargo, la falta de rigor metodológico que se percibe en
la mayoría de los trabajos publicados sobre psicología en
las deformidades dentofaciales se hace notar particularmen-
te en los estudios sobre satisfacción, que con frecuencia son
retrospectivos y se basan en autodescripciones o en la apli-
cación de cuestionarios no estandarizados. En muchas oca-
siones se emplean series de pacientes totalmente heterogé-
neas respecto a los procesos, su gravedad y su repercusión
estética, e incluso se llegan a mezclar pacientes ortodóncicos
y quirúrgicos. Afortunadamente todos los autores coinci-
den en los elevados índices de satisfacción que comportan
los tratamientos tanto ortodóncicos como quirúrgicos en cual-
quier circunstancia, independientemente de la edad del
paciente, modalidad de tratamiento, etc., lo que en definiti-
va resta importancia a esas deficiencias metodológicas que
se acaban de mencionar.
Entre las investigaciones retrospectivas utilizando cues-
tionarios enviados por correo, hay que señalar por ser una de
las primeros la de Hutton(112), quien reunió una muestra de
32 pacientes que habían sido sometidos a la corrección qui-
rúrgica de un prognatismo mandibular de 16 meses a 16 años
antes. La totalidad de ellos se mostraban satisfechos con los
resultados, 90% referían haber experimentado un importante
cambio estético y la mitad consideraban que su personalidad
también había mejorado. Pocos años después Crowell y
cols.013) realizaron un estudio similar en una muestra de 33
pacientes, también prognáticos, sometidos a cirugía ortog-
nática. Aunque el periodo del análisis retrospectivo era más
corto (3 a 42 meses), sus conclusiones fueron superponibles:
prácticamente todos ellos se encontraban satisfechos con los
resultados, y la mitad referían como fuente de satisfacción el
haber recuperado una mayor confianza en sí mismos.
Entre los estudios prospectivos destaca el de Wictorin y
cols.(2 ), que evaluaron una muestra de 95 pacientes antes y
después de la cirugía. De nuevo la satisfacción era importan-
Aspectos psicosociales en ortodoncia y cirugía ortognática
te en la casi totalidad de la muestra, y además tres cuartas par-
tes de los pacientes consideraban que sus relaciones sociales
habían mejorado y más de la mitad habían experimentado un
aumento de la autoconfianza. Por su parte Laufer y cols.(0)
efectuaron también el seguimiento de 25 pacientes prognáti-
cos de 2 a 6 años después del tratamiento quirúrgico, com-
probando que el 84% de ellos se mostraban satisfechos con
el resultado y pensaban que su personalidad había mejorado.
En otras investigaciones realizadas tanto en pacientes orto-
dóncicos como quirúrgicos('' 1' 115), tampoco se emplean téc-
nicas de medición estandarizadas, pero los índices de satis-
facción reseñados en todos los casos son también muy supe-
riores al 909%
Esta elevada satisfacción con los resultados de la cirugía
ortognática se da en todos los estratos sociales. Por ejemplo,
en un estudio retrospectivo realizado recientemente en China
sobre una muestra de 140 pacientes operados por un prog-
natismo mandibular, sólo un 8% se arrepentían de haberse
sometido a la intervención, y en todos los casos la causa de
su insatisfacción era que el cambio facial les parecía insufi-
ciente( 1 lr )
Además de estos trabajos en los que se explora de una
manera muy general el grado de satisfacción de los pacien-
tes con maloclusiones tratadas, se han efectuado otros en los
cuales los autores analizan el factor satisfacción de forma más
específica y con una metodología más adecuada. Así, Peter-
son y cols.(20) afirman que existe una relación directamente
proporcional entre la intensidad y duración de la maloclu-
sión tratada quirúrgicamente y el grado de satisfacción con
los resultados. Por su parte Kiyacr"'i relaciona determinados
aspectos de la personalidad del paciente con su grado de satis-
facción con los resultados, concluyendo que el rasgo intro-
versión en el varón y el neuroticismo en la mujer son los que
más predisponen a la insatisfacción final. Para esta autora,
una expectativa realista sobre lo que el tratamiento puede
resolver y aportar también condiciona una mayor satisfac-
ción con los resultados.
En otro trabajo publicado con posterioridad(''), Kiyac
compara el impacto emocional que sobre el paciente ejerce
la cirugía ortognática como técnica de resolución más o menos
,,aguda" de la maloclusión frente a la ortodoncia convencio-
nal, menos cruenta pero prolongada. Concluye que esta últi-
ma, particularmente en sus fases más avanzadas, produce
unos mayores niveles de frustración y tensión emocional, lo
que puede repercutir en la satisfacción final.
En el trabajo realizado por nosotros(16), la totalidad de una
serie de 40 pacientes adultos tratados mediante ortodoncia
convencional mostraron un alto índice de satisfacción con
los resultados. Esta satisfacción se expresaba de forma indi-
recta como deseo de recomendar nuestro tratamiento a otras
personas con deformidades similares, o como certeza de no
haberse equivocado al haber optado por dicho tratamiento.
... 759
Un aspecto muy vinculado con la satisfacción y repeti-
damente señalado por varios autores es la informa-
ción(20,-8.88,115'1 ). En el marco de la relación médico-enfer-
mo, el término "información" es entendido casi siempre como
un conjunto muy amplio de hechos relativos a la comunica-
ción, que incluyen la preparación emocional antes del trata-
miento, la explicación adecuada de la experiencia terapéuti-
ca y el apoyo constante durante su desarrollo. El ortodoncista
suele llevar a cabo su actividad clínica en un ambiente de
escasa intimidad, en ocasiones trabajando con varios pacien-
tes simultáneamente y delegando una parte importante de
sus funciones en el personal auxiliar. Por todo ello el pacien-
te, particularmente el adolescente y el adulto, puede sentir
que no se le informa suficientemente. En algunas clínicas,
siguiendo una costumbre muy extendida en los EE.UU., se
utilizan numerosos folletos explicativos en los que se apor-
ta una información exhaustiva pero, como apunta Ritters-
mal'1 5), la comunicación cálida y directa con el paciente no
puede ser sustituida sin incidir negativamente en la satisfac-
ción del paciente. De hecho Brattstróm y cols.( ) señalan que
la falta de información y comunicación es la causa de aban-
dono del tratamiento más frecuentemente esgrimida por los
pacientes tratados mediante ortodoncia convencional. En
efecto, en un grupo de 80 pacientes jóvenes, todos los que
habían abandonado el tratamiento (4'% del total) lo habían
hecho por problemas relacionados con una comunicación
insuficiente.
FlannaryI. S) subraya igualmente la importancia que tiene
para la satisfacción final del paciente ortognático la inciden-
cia de experiencias inexplicadas previamente (Fig. 5). De un
grupo de 90 pacientes quirúrgicos, 9 afirmaron que no se
hubieran operado de haber tenido de nuevo la oportunidad
de elegir. La autora no encontró relación alguna con la edad,
el sexo, el tipo de cirugía o la opinión de los demás sobre el
resultado: simplemente los 9 pacientes habían experimen-
tado algún fenómeno inesperado del que no habían sido infor-
mados con anterioridad.
Peterson y col,.(20) llegan a afirmar que, de cara a la satis-
facción del paciente, la capacidad de sintonización y comu-
nicación interpersonal del profesional puede llegar a ser más
importante que la calidad objetiva de los resultados obteni-
dos. En realidad los elevados índices de satisfacción de los
pacientes con los resultados de los tratamientos no siempre
van acordes con la calidad objetiva de dichos resultados. Con
frecuencia el paciente felicita exultante al clínico y éste pien-
sa íntimamente que quizá la línea media no ha sido total-
mente corregida... Otras veces el propio paciente es cons-
ciente de que los resultados del tratamiento no han sido per-
fectos, pero a pesar de todo sigue mostrándose totalmente
satisfecho. Por ejemplo, en una investigación realizada sobre
282 pacientes con mordida abierta anterior que se trataron
mediante cirugía ortognática(' 19), aunque no se habían cum-
760 ...
FIGURA S. La satisfacción del paciente con los resultados de los tratamientos, tanto de ortodoncia como de cirugía ortognática, puede verse
afectada por la falta de información previa sobre las experiencias negativas inherentes al postoperatorio inmediato: sensación de dificultad res-
piratoria, dolor, edema, hematoma, hiposensihilidad... A) Antes de comenzar el tratamiento de ortodoncia prequirúrgica. B) El segundo día del
postoperatorio. D) Varias semanas después de la intervención.
plido totalmente las expectativas de los pacientes respecto a
los problemas de disfunción craneomandibular, capacidad (le
morder o relación interincisal, un 85% de los sujetos de la
muestra se sentían satisfechos, lo que ponían en relación con
la mejoría en la apariencia facial que habían experimentado.
En otro estudio(-'), un 40% de los pacientes seguían pre-
sentando algunas limitaciones funcionales un año después de
la cirugía, concretamente parestesias y disminución de la sen-
sibilidad en la cara, y a pesar de ello los índices de satisfac-
ción registrados se aproximaban al 100%.
En el terreno de la cirugía ortognática, se han intentado
definir preoperatoriamente los factores de "riesgo psicoló-
gico" de cara a la insatisfacción final, pero parece que la mayo-
ría de los pacientes tienen una buena evolución psicológica
tras la intervención sea cual sea su bagaje previo, y los pocos
que evolucionan mal a ese respecto no son fácilmente iden-
tificables con anterioridad¡ I2 ).
Parece pues que los ortodoncistas y cirujanos ortognáti-
cos se mueven en un terreno en el cual existe una cierta "pro-
pensión" a la satisfacción con los resultados por parte del
paciente, lo que sin duda constituye un factor de bienestar y
tranquilidad para esos especialistas que desafortunadamen-
te no comparten siempre otros odontoestomatólogos, en cuya
práctica la insatisfacción del paciente es mucho más frecuente.
V. EL PACIENTE DE ORTODONCIA CON
ALTERACIONES PSICOPATOLÓGICAS
Hasta ahora nos hemos referido siempre a los aspectos
emocionales del segmento más importante de los pacientes
M. Vareta, E. García-Camba
de ortodoncia y cirugía ortognática, que son en definitiva los
psicológicamente normales: personas que en algunos casos
pueden mostrar las secuelas emocionales que comporta un
defecto físico facial presente casi siempre desde edades pre-
coces, pero que en último término gozan de buena salud psi-
cológica. Sin embargo, según los últimos informes de la OMS,
la proporción de individuos afectados por problemas psico-
patológicos de distinta naturaleza en la población general se
acerca a los 400 millones en todo el mundo y, entre ellos, los
que tienen una afectación lo bastante moderada como para
llevar una vida razonablemente normal siguen siendo muchos.
No puede sorprendernos, por tanto, que algunas personas con
problemas psicológicos de mayor o menor entidad soliciten
en algún momento de su vida un tratamiento de ortodon-
cia o de cirugía ortognática. En esa situación el ortodoncis-
ta ha de estar preparado para decidir si el paciente debe o no
recibir dicho tratamiento. En algunos casos podrá tomar
esa decisión por sí mismo, pero en otros tendrá que solici-
tar consejo al psiquiatra del paciente si lo tuviera, o comu-
nicarle a éste la conveniencia de pedir el asesoramiento de
un especialista. Por las lógicas limitaciones de espacio, nos
referiremos aquí sólo a los adolescentes y adultos ya que,
en los niños, los trastornos psiquiátricos importantes afortu-
nadamente son más raros y por lo general nos son comuni-
cados por los padres y están adecuadamente supervisados.
Entre las alteraciones psicopatológicas a que con mayor
frecuencia se enfrentan los ortodoncistas que tratan a jóve-
nes y adultos, se cuentan las dismorfofobias, la depresión, los
trastornos de ansiedad y las psicosis. Por la importancia que
han adquirido en los últimos años se incluirán también los
principales trastornos de la conducta alimentaria: la anore-
Aspectos psicosociales en ortodoncia y cirugía onogncítica
xia y la bulimia. Antes de describir muy brevemente algunas
características de cada uno de esos trastornos, se analizará un
problema relativamente frecuente que puede complicar el
curso del tratamiento y la relación clínico-paciente y que res-
ponde a múltiples causas no siempre vinculadas a la perso-
nalidad o el perfil psicopatológico del paciente: las expec-
tativas poco realistas.
5.1. Expectativas poco realistas
Una persona psicológicamente sana valora objetivamen-
te su deformidad dentofacial y sabe lo que puede esperar de
su tratamiento de ortodoncia o de cirugía ortognática. Por lo
general su satisfacción con los resultados es proporcional a
la calidad de los mismos, o como se ha señalado ya en este
mismo capítulo, incluso superior. Por el contrario, algunos
individuos con expectativas poco realistas pretenden resol-
ver problemas o frustraciones ajenas a su deformidad den-
tofacial por medio del tratamiento de ortodoncia o cirugía
ortognática, por lo que, una vez terminado éste y no obteni-
do el beneficio esperado, sufren una gran decepción que puede
manifestarse de muy distintos modos: algunos pacientes se
sienten deprimidos, otros desarrollan actitudes de agresivi-
dad y querulancia y en definitiva todos se convierten en
"pacientes-problema" permanentemente insatisfechos.
F.1 ortodoncista debe averiguar desde el principio cuáles
son las expectativas reales del paciente y dejar claros los lími-
tes del tratamiento, absteniéndose de tratar de entrada a cual-
quier paciente que plantee unas expectativas poco realis-
tas. Sin embargo, muchas de estas personas no confiesan direc-
tamente lo que esperan y el ortodoncista habrá de guiarse
por pistas indirectas. Por ejemplo, al realizar la historia clí-
nica, puede descubrir que el paciente se ha sometido ya a
diversos tratamientos de carácter estético quedando casi siem-
pre insatisfecho.
No hay que olvidar, sin embargo, que a veces los pacien-
tes con expectativas poco realistas son psicológicamente nor-
males. Simplemente han recibido una información inade-
cuada o engañosa o son víctimas de un excesivo "entusias-
mo" por parte del clínico.
5.2. Dismorfofobia
La característica fundamental de este trastorno es una
preocupación desproporcionada por algún defecto en el aspec-
to físico, que de hecho puede ser imaginario o insignifican-
te. Esta preocupación conduce a un intenso sufrimiento que
el paciente describe como "devastador", "muy doloroso" o
"como una tortura", y que va acompañado de un gran retrai-
miento social. La persona afectada tiene conductas repeti-
tivas de autoobservación y evaluación de su defecto que le
generan una gran ansiedad y consumo de tiempo. Con fre-
cuencia solicita información profesional para tranquilizar-
se, lo que alivia temporalmente su angustia aunque reapare-
•.. 761
ce pronto. Algunos de estos pacientes desarrollan síntomas
paranoides al pensar que los demás se fijan constantemente
en su defecto y se burlan por su causa.
Quien padece una dismorfofobia se somete a múltiples
tratamientos dirigidos a hacer desaparecer el defecto, pero
cada uno de esos tratamientos genera nuevas frustraciones y
potencia los sentimientos de ansiedad.
La dentadura, el contorno y protrusión de los labios y el
perfil facial constituyen con frecuencia el punto de mira del
paciente con dismorfofobia, lo que hace al ortodoncista una
posible "víctima". No exageramos al calificar de víctima al
clínico que, por desconocimiento o imprudencia, trata a un
dismorfofóbico según los criterios de manejo del problema
ortodóncico que seguiría para tratar a un sujeto normal. El
descontento, la ansiedad y la angustia del paciente -a veces
de tal intensidad que pueden conducir al suicidio- acaban
volviéndose contra él mismo, que se ve incapaz de resolver
un problema que en muchos casos ni siquiera existe.
Estos pacientes precisan la ayuda de un especialista en
psiquiatría, el cual establecerá la verdadera indicación de
nuestra actuación o la desaconsejará tajantemente.
5.3. Depresión
En la clasificación internacional de las enfermedades pro-
puesta por la OMS (ClE-10)(121) se incluyen los trastornos
del estado del ánimo, entre los que destacan: a) el trastorno
depresivo mayor, caracterizado por episodios repetidos de
depresión con tristeza profunda, inhibición, pérdida de con-
centración y pensamientos de muerte; b) el trastorno bipolar
en el que los episodios depresivos se alternan con un núme-
ro mayor o menor de episodios de manía o hipomanía; c)
el trastorno distíntico, que se caracteriza por un ánimo depre-
sivo más o menos sostenido, sin un patrón en brotes, y final-
mente; d) ciertas alteraciones del estado de ánimo en relación
con enfermedades médicas, consumo de sustancias, etc. En con-
junto, los trastornos del estado del ánimo por su elevada pre-
valencia en las sociedades occidentales constituyen un grave
problema de salud pública con importantes consecuencias
en el ámbito familiar, económico, laboral y social.
En el curso de la fase depresiva aguda, la profunda tris-
teza, inhibición y desinterés por sí mismo y por su entorno
que sufre el paciente, hacen impensable el que solicite un
tratamiento de ortodoncia o cirugía ortognática, pero entre
las crisis el enfermo afectado por un trastorno del estado de
ánimo puede encontrarse lo suficientemente bien como para
decidir resolver una maloclusión. Por otra parte, durante el
período normal de un tratamiento de ortodoncia, un pacien-
te que se encontraba asintomático al principio del mismo
puede sufrir un nuevo episodio depresivo, lo que sin duda
supondrá una fuente de problemas de difícil manejo. Por ello
es fundamental que en la historia clínica de todo paciente
adulto se haga constar si sufre o ha sufrido algún trastorno
762 ...
depresivo, aunque en el momento actual se encuentre libre
de síntomas.
Hay que señalar también que el excesivo entusiasmo de
un paciente -un "entusiasmo patológico"- puede ser expre-
sión de un episodio maníaco o hipomaníaco que en su fase
activa constituye una total contraindicación para cualquier
tratamiento de ortodoncia o cirugía ortognática.
A veces el marco escasamente íntimo en el que los orto-
doncistas desarrollan su labor, incluidas las primeras entre-
vistas, dificulta el que un paciente refiera sus antecedentes
médicos y menos aún los psiquiátricos. Cuando se sospe-
che la existencia de un cuadro de esta naturaleza, es reco-
mendable buscar un ambiente de mayor discreción, como
puede ser un despacho, para completar la toma de datos con
total confidencialidad. En ese ambiente será más fácil expli-
car al paciente las razones que pueden aconsejar posponer el
comienzo de nuestro tratamiento hasta contar con el conse-
jo del especialista.
5.4. Trastornos de ansiedad
Entre los trastornos de ansiedad más importantes la CIE-
10 incluye las distintas formas de fobia -como la agorafo-
bia, la fobia social y las fobias específicas-, el trastorno de páni-
co, el trastorno obsesivo compulsivo, el trastorno de estrés agudo
y la ansiedad generalizada. Estas alteraciones, cuando no son
extremadamente graves, no suelen interferir con los trata-
mientos de ortodoncia y cirugía ortognática, aunque la uti-
lización de aparatos visibles puede constituir un factor que
potencie la ansiedad, sobre todo en aquellos pacientes con
fobia social. En estos casos una actitud comprensiva, afec-
tuosa y tranquilizadora por parte del profesional es funda-
mental para procurar al paciente una mayor sensación de
seguridad.
La cirugía ortognática, un factor de estrés muy impor-
tante para cualquier individuo, puede resultar desestabiliza-
dor para un paciente con un trastorno grave de ansiedad. Par-
ticularmente en el período postoperatorio inmediato, la sen-
sación de falta de control de la respiración y la deglución que
producen el edema y la fijación intermaxilar en el entorno
desconocido de la Unidad de Cuidados Intensivos puede pro-
vocar la aparición de crisis agudas de ansiedad o episodios de
pánico que supongan una experiencia profundamente trau-
mática para el paciente. Por lo general, los especialistas en
reanimación y cuidados intensivos manejan muy bien esas
situaciones administrando el tratamiento ansiolítico nece-
sario, habitualmente muy eficaz.
Los siguientes días del postoperatorio, cuando el pacien-
te todavía presenta las secuelas de la intervención y aún no
puede comprobar la mejoría obtenida, constituyen tam-
bién un período potencialmente ansiógeno, durante el cual
la actitud del cirujano y el ortodoncista infundiendo tran-
quilidad, seguridad y optimismo resulta clave.
M. lVarela, E. García-Camba
FIGURA 6. Las alteraciones dentales pueden poner sobre aviso de un
trastorno psicológico o psiquiátrico subyacente. Lesiones del esmal-
te secundarias a un intenso apretamiento en un paciente con un tras-
torno de ansiedad crónico grave.
Aunque en la sección dedicada a la disfunción craneo-
mandibular se describen ampliamente ciertas alteraciones
dentales y oclusales en cuya fisiopatología interviene en mayor
o menor medida la ansiedad, no se puede dejar de mencio-
nar aquí cómo una rigurosa exploración de los dientes y la
oclusión puede ponernos en guardia sobre la existencia de
un trastorno de ansiedad crónico en un paciente. Se trata
sobre todo de las abrasiones y desprendimientos del esmal-
te por las caras vestibulares de los dientes, casi siempre con-
secuencia de un bruxismo desencadenado, o al menos par-
cialmente mantenido, por factores emocionales en relación
con el estrés (Fig. 6).
5.5. Psicosis
Entre las psicosis que recoge la CIE-10, la que puede pre-
sentar más implicaciones en nuestra práctica es la esquizofre-
nia, que por lo general tiene un comienzo juvenil y puede cur-
sar en brotes que van dejando tras de sí un deterioro mayor
o menor. En los brotes activos la esquizofrenia se caracteriza,
entre otros síntomas, por la presencia de ideas delirantes, alu-
cinaciones, lenguaje y pensamiento desorganizados, abulia y
en algunos casos catatonia. Los tratamientos antipsicóticos
actuales resultan en muchos casos de gran eficacia, y permi-
ten a los pacientes reincorporarse a una vida normal dismi-
nuyendo en gran medida el riesgo de recaídas. Por ello en las
fases de remisión de la enfermedad un paciente esquizofré-
nico puede solicitar un tratamiento de ortodoncia o de ciru-
gía ortognática. Sin embargo, ante la existencia de estos ante-
cedentes, el ortodoncista debe pedir a la familia del pacien-
te que aporte un informe de su psiquiatra en el cual se esta-
blezca si se puede o no someter a un tratamiento de este tipo.
5.6. Trastornos de la conducta alimentaria
Entre las alteraciones psicopatológicas cuya prevalencia
ha aumentado más en los últimos años destacan los trastor-
nos de la conducta alimentaria -fundamentalmente anorexia
Aspectos psicosociales en ortodoncia y cirugía ortognática
FIGURA 7. A) En la anorexia nerviosa exis-
te una importante pérdida de peso junto con
graves trastornos metabólicos que pueden
conducir a la muerte. B) En la exploración
intraoral se observan los efectos de los vómi-
tos de repetición sobre el esmalte en una
paciente bulímica.
y bulimia nerviosa- que afectan en conjunto a alrededor del
4% de las adolescentes y mujeres jóvenes y a una proporción
aproximadamente 9 veces inferior de varones('--'). En ambos
procesos, cuya sintomatología en parte se solapa, hay un recha-
zo patológico a la idea de engordar que va acompañada de un
trastorno en la percepción del esquema corporal. La anorexia
(Fig. 7A) es menos frecuente que la bulimia , pero habitual-
mente más grave e incapacitante. Aparece mucho más pre-
cozmente ( en torno a la pubertad ) y comporta una gran dis-
minución del peso corporal e importantes alteraciones meta-
bólicas derivadas de la malnutrición, que pueden conducir a
un fracaso multiorgánico y en casos extremos a la muerte. La
bulimia, mucho más común, aparece por lo general más tar-
díamente ( alrededor de los 17 ó 18 años). Suele ser normo-
ponderal,y por tanto más difícil de diagnosticar a simple vista,
pero desde el punto de vista psicológico resulta también muy
incapacitante, ya que el miedo morboso a engordar pasa a ser
el eje de los intereses vitales de la persona.
Las pacientes con bulimia nerviosa presentan episodios recu-
rrentes de ingesta voraz e incontrolable de una enorme canti-
dad de alimentos que tienen que compensar inmediatamente
mediante vómitos, consumo de diuréticos y laxantes y practi-
cando ejercicio físico. Durante los episodios de bulimia la pacien-
te sufre intensos sentimientos de culpa y autodesprecio que
desencadenan una y otra vez nuevos atracones y purgas.
Las pacientes con el subtipo de anorexia llamada restric-
tiva se imponen una dieta rigurosa y practican un ejercicio
físico extenuante, con lo que consiguen perder peso hasta la
emaciación . En la forma de anorexia denominada bulímica,
sobre una base de restricción alimentaria se añaden episo-
dios intercurrentes de bulimia, pero la diferencia fundamental
••• 763
entre la bulimia y la anorexia bulímica en cuanto a la reper-
cusión física del trastorno es que la paciente anoréxica sufre
una intensa desnutrición con importantes complicaciones
metabólicas, mientras que la bulímica mantiene un peso nor-
mal o incluso algo superior al normal . Por otra parte en la
bulimia , aunque pueden aparecer las complicaciones agudas
propias del episodio de sobreingesta como puede ser la dila-
tación aguda del estómago, o las alteraciones hidroelectrolí-
ticas derivadas de los vómitos y purgas, por lo general no se
desarrollan complicaciones metabólicas crónicas.
La etiología de estos trastornos está muy debatida y exis-
ten múltiples teorías que invocan factores genéticos, tras-
tornos de la personalidad y factores familiares, junto con
los efectos de un ambiente sociocultural marcado por la sobre-
abundancia de alimentos y la obsesión por la delgadez. La
psicopatología de las pacientes con trastornos de la con-
ducta alimentaria es muy compleja, pero quizá su caracte-
rística común sea una alteración del instinto del placer en
relación con la comida que, lejos de gratificar, produce una
importante carga de tensión y sufrimiento.
Los trastornos de la conducta alimentaria evolucionan
casi siempre durante años con momentos de mayor o menor
gravedad. Dado que el segmento de edades a que afectan típi-
camente estos trastornos se solapa con el de muchos pacien-
tes de ortodoncia, el ortodoncista tiene que conocer sus ras-
gos más importantes, ya que incluso puede contribuir a su
diagnóstico. En efecto, algunas pacientes bulimicas que pre-
sentan un peso corporal normal pueden ocultar sus síntomas
y convivir durante mucho tiempo con un trastorno que les
produce un intenso sufrimiento sin solicitar la ayuda del psi-
quiatra. Sin embargo, una exploración rigurosa de sus dien-
tes resultará muy reveladora, ya que los vómitos de larga evo-
lución producen una abrasión ácida particularmente de las
caras linguales de los incisivos superiores con una imagen
muy característica (Fig. 7B).
Ante un trastorno de la conducta alimentaria en fase de acti-
vidad no controlada no debemos comenzar un tratamiento
de ortodoncia sin contar con el asesoramiento del psiquiatra de
la paciente. Si en nuestra exploración sospecháramos que una
niña o adolescente (o más raramente un varón) presenta vómi-
tos de repetición, hablaremos con los padres a fin de que con-
sulten inmediatamente con su pediatra . Si se trata de una per-
sona adulta le recomendaremos que se ponga en contacto con
un psiquiatra que le ayude a superar una enfermedad que entre
sus múltiples consecuencias y complicaciones puede com-
portar a la larga una gran destrucción de sus dientes.
VI. CONCLUSIÓN
El componente emocional desempeña un papel clave
en la forma en que el ser humano vive su deformidad den-
764 •••
tofacial y en su comportamiento como paciente. El manejo
adecuado de ese componente emocional se convierte en un
valioso aliado cuando el ortodoncista desarrolla la sensibili-
dad necesaria para tenerlo en cuenta. Por el contrario, el
desestimar los aspectos psicológicos por desconocimiento o
por considerar erróneamente la ortodoncia y la cirugía como
especialidades predominantemente técnicas puede limitar
en gran medida la excelencia de los resultados y provocar en
los pacientes una sensación siempre frustrante de incom-
prensión e incomunicación.
Por otra parte, los problemas psicopatológicos, y en par-
ticular los trastornos de ansiedad y la depresión, alcanzan una
gran prevalencia en la población general. A medida que el
perfil de los pacientes va desplazándose hacia una mayor pre-
sencia de individuos adultos, hay que tener siempre en cuen-
ta esos posibles antecedentes al realizar la historia clínica, ya
que en muchos casos será necesario contar con el consejo del
psiquiatra para evitar dificultades no previstas de manejo que
puedan interferir con el tratamiento de ortodoncia o cirugía
ortognática.
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 Índice de materias

A - Snore-guard 731 Cirugía cerrada 323

Abrasiones 87, 438, 454, 473, 477, 494 - TRD 734 Colgajo 103
Acondicionamiento 74, 80 - TOPS 734 cobertura radicular 159
Adhesión 73, 88, 287, 330 Apoptosis 669 reposición apical 413, 417, 418
- labial 646 Arco branquial 664 tracción suhmucosa 414
Agenesia 278, 308, 437, 438, 439, 443, Artrocentesis 547 tracción éxtramucosa 416
636,678 Artrotomía 547 Color 14, 54, 80, 89
- incisivos laterales superiores 7, 441, Asimetría gingival 229, 300 Concusión 180
454 Atresia de coanas 674 Conformador nasal 645
- cierre de espacios 13, 442, 443, 491 Autorreabsorción 314 Contorneado estético 78
- incisivo central superior: 274 Autotrasplante 342, 411, 442 Corredor bucal (13
- segundo bicúspide: 442, 454 Avance dento-maxilar 646 Cresta alveolar: te nic,s cíe aumento 455
- unilateral 27 Avulsión 186, 202, 208, 216, 454
Agrandamiento gingival 147, 153 D
Ajuste oclusal en paciente periodontal 116 B Dentinogénesis imperfecta 680
Amelohlastos 667 Blanqueamiento 26, 76 Depresión 761
Amelogénesis imperfecta 680 dientes desvitalizados 77 Desimpactación mecánica 378, 380
Anclaje 501 dientes vitales 76 Diastema 279
Ángulo nasolabial 609 Bolton, discrepancia de 32, 472, 593 - cierre con composites 85
Anorexia 477, 763 Bordes incisales 592 - con frentes laminados 93
Anquilosis 208, 228, 282, 287, 311, 314, desgastes y abrasiones 36, 53, 473, Discrepancia oseodentaria 348, 355, 363
343 494 Disfunción craneomandibular 533, 583,
Ansiedad 762 regularización 36 606, 608
Ansiolíticos 544 Bruxismo 535, 546, 547, 595 Dislaceración 276, 277, 284, 292
Antidepresivos 544 Bulimia 477, 763 Dismorfofohia 761
Apiñamientos 33, 278, 609 Displasia
enmascaramiento 43, 54 C - cleido-craneal 681
strippiug 33 Cálculo residual 103 - dentaria 679
Apnea obstructiva: aparatos orales Campana, dientes en 154 - ectodérmica 678
ASPE. 733, 734 Cara virtual 597 Distalación en enfermedad periodontal
Bihloc 729 Caries 96 141
DIAMR 733 Carillas (véase frentes laminados) Distracción
Equalizer 734 Carillas y coronas 435, 438, 471-476 - osteogénica 523, 626
Herbst 732 Cementohlastos 667 - palatina 581
1ST de Herner 733 Charge, asociación de 674 Dolor orofacial 533
Jasper-jumper 733 Cierre del paladar 643
Kleanvay 733 Cirugía E
Monobloc 729 autotransfusión 582 Ectopia 278, 289, 308, 454
Napa 731 mandibular 615 Electromiografia 540
-OPAP734 maxilar 620 Elevador del paladar 656
Posicionadores elásticos de avan(,c maxilofacial 579, 727 Embriología 663-665
mandihular 733 mucogingival 25, 156, 654 Encía
SAS de Zurich 733 nasal 726 - insertada 130, 132
Silencer 733 ortognática 438, 557. 573, 582, 583, - marginal 130
Silensor 733 587, 651 Enderezamiento de molares 141
Snoar 731 Cirugía abierta 322 Endodonciados, dientes 221
768 ••• Indice de materias

Enfermedades Imprimación 74 Mucogingival

cromosómicas 670 Incisivo central superior cirugía 156
mendelianas 670 - aproximación provisional 30 línea 130
multifactoriales 670 - ausencia 28 problema 130, 134
periodontales 102, 681 - cierre de espacio 30 \Iutución (i79
- destructiva 148 Inclinación en enfermedad periodontal
- enmascaramiento con 142-143 N
odontología estética 94 Inclusión 441 Necrosis pulpar 208, 343
- inflamatoria 135 canino superior 305
Estética gingival 151 incisivo central superior 273 O
Exodoncia 454 Incontinencia pigmenti 679 Obturador del paladar 645, 656
- bicúspides 402, 403 Infraoclusión 367, 375, 439, 442 Obweggsser, técnica de 596
- canino 398, 409 Injerto Oclusión funcional 26, 554
- dientes incluidos 397 - de encia Oclusograma 591, 599
- supernumerarios 397 primario 647 Odontohlastos 667
- tercer molar 404, 406 secundario 648 Odontoma 280, 309
Exploración periodontal 104 terciario o tardío 648 Onplantes 514-517
Extrusión ortodóncica 24, 302, 332, 610, 611 - óseo 458 Ortodoncia
- en enfermedad periodontal 140 Intrusión 65, 611 - postquirúrgica 612, 613, 614
- en fracturas coronoradiculares 229 ortodóncica 24, 611 - prequirúrgica 587, 605
- selectiva 457, 476 - en enfermedad periodontal 14 1 Ortopedia prequirúrgica 646
selectiva 476 Ortosis 545
F Osteogénesis imperfecta 679
Factores de crecimiento 459 L Osteotomia 579
Faringoplastia 657 Labio hendido de cuerpo mandibular: 618
Farmacoterapia periodontal 103 bilateral 643 de Le fort 598, 599, 610, 620, 628
Férulas 545, 588, 592, 603 unilateral 642 1 cuadrangular 579, 620
- quirúrgicas 598, 599 Lenguaje 655 II cuadrangular 579, 621
Fertilización 230 - disfunción velofaríngea 655 111579, 623
Fibrotomia circunferencial supracrestal 162 - insuficiencia velofaríngea 655 en L invertida 617
Fisioterapia 545 - incompetencia velofaringea 655 horizontal o genioplastia 617
Fisura palatina 278, 311, 647 Logopedia 656 oblicua o de Letterman 579, 616
- cierre alveolar 647 Luxación dentaria 180-188, 202, 205, 220 sagital o de Obwegesser 579, 584,
Fisura lahiopalatina 311, 632 extrusiva 180 596, 615, 727
Forma dentaria, alteraciones de 91 incisivo central superior 276, 292 suhapical 620
Fracturas dentarias 173-180, 438 intrusiva 183 suhcondilea o de Hinds 579, 584, 616
Frenillos 131, 681 lateral 182 vertical 616
Frentes laminados 86, 481 pronóstico 184
Fuerza traumática 105, 108 protocolo de actuación 183 p
Paciente periodontal 129
G M - contraindicaciones de ortodoncia 112
Genes del desarrollo 667, 668, 672 hlacroglosia 682 - indicaciones de ortodoncia 111, 117
Genioplastia 617 Mantenimiento periodontal 104 Paladar ojival 677
Gingivectomia 103, 413 Margen gingival 87 Papila 137, 443, 467
Gingivitis 105 - discrepancias 136, 151 - ausencia 153
Gingivoperiostioplastia primaria 647 - migración apical 139 Perchas 612
Glosoptosis 682 - por erupción ectópica 152, 298-300 Pérdida prematura de incisivo central
Grabado ácido 80 - regularización con cirugía 24 superior permanente 275, 278, 289
Guía eruptiva 307, 348, 456 Máscara de Petit-Delaire 628 Periodo neonatal 649
Maxilar Periodontitis 108
H crecimiento vertical 155 - activa 105
Hipoplasia maxilar 280, 594, 609 cirugía 620-623 Placa 102, 132
Medicina física 545 Polisomnografía 717
1 Mentoplastia 598 Porcelana dental 76
Impactación 290, 305, 348 , 360, 364-373, Mesiodens 278, 397 Principio de rotación-avance 642, 643
378, 380-382 Microabrasión 78 Proceso alveolar 454
Implantes 459-467, 503 - 509, 510-514 Microtornillos 380, 517 - fractura 189
- carga 473 Miniimplantes 517-525 Prostodoncia 654
- como anclaje 336, 503 Miniplacas 525 Proteínas 669
- en niños y adolescentes 452 Minitornillos 517 Prótesis 591
- fases 459 Mordida abierta 584, 592, 595, 597, 611 dentosoportada 492, 493
- palatinos 510-514 - tratamiento mediante tallado 45 implantosoportada 435, 438, 442,
- planificación quirúrgica 462 Motivación 755 492, 493
- selección 459-462 Movilidad dentaria 107, 115 provisionales 463
Indice de materias ... 769

removibles 435, 442, 447, 494 Reborde nasal inferior 609 - Rieger 677
sobre implantes unitarios 446 Recesión gingival 134, 473 - Ruhinstein-Taybi 681
Proyección de Hirtz o suhmentovértex - clasificación 157 - Sacthre-Chotzen 674
590 Recidiva 605, 612 - Treacher-Collins 675
Pseudoartrosis maxilar 606 Reconstrucción 47, 85 - Turner 692, 695
Pseudolabio leporino 699 Recontorneado mediante tallado 31, 45 Sobreintrusión 55
Psicosis 762 Reducción mesiodistal (véase stripping) Sondaje 104, 116, 325
Puentes 31 Sonrisa
adhesivos 480, 482 Reimplante 188 - amplitud 62
Chamberi 480, 482, 483 - en avulsión 208 - arco plano 56
convencionales 485, 486 Rejuvenecimiento dentario 53 - dimensión transversal 57
-Maryland 480, 482 - tratamiento antienvejecimiento 54 - efecto de las extracciones 62
Oslo 480, 482, 483 Relación céntrica 595, 603 - gingival 57, 139, 155, 577
Pulpa 667 Remodelación - línea 475
Pulpectomia 175 gingival 25 Stripping 31, 447, 471
Pulpotomía 175 dentaria (véase también aplicaciones clínicas 33, 378
recontorneado) 19, 47 efectos biológicos 32
Q Reposición maxilar con cadena elástica en discrepancia de Bolton 33
Quiste 280 646 técnica 32
- dentígero 310, 314, 388, 397 Resalte 435, 438, 536, 592, 594, 609 Shcing 355, 366
R esecc i ones li ngua l es 727 S upernumerario 278, 281, 309, 397, 681
R Resinas compuestas 75 Surco gingival 130
Radiofrecuencia 726 - restauraciones 79
Radiografía Restauración T
intrabucal retroalveolar (véase - dientes fracturados 81 Telerradiografia lateral de cráneo 284,
periapical) 317 - indirectas 86 578, 590, 593
lateral tangencia) simple 283 - provisionales 88 Tennison-Randall, técnica de 642
oclusal 283, 589 - superficie vestibular 82 Terapia oclusal 546
panorámica 589 Retención 26, 468, 654 Tomografia axial computarizada 591
- en canino incluido 278, 318, 356 - en paciente periodontal 119 - en canino incluido 318
- en D'ITM 539 Retenedores linguales 734 - en DTM 539
- en protesis 446 Retraso eruptivo 393 - en incisivo incluido 284
periapical 446, 589 Retrusión quirúrgica mandibular 598 Tomografia condilar 539
- en incisivo incluido 282 Sangrado gingival 104 Tomografia lateral espiral 283
- en canino incluido 317 Transcripción 667, 668
Raspado y alisado 102, 442 S Transmigración 359
Reabsorción Set-up 438, 591, 599 Transporte óseo 648
condilar 584 Set-up visual 7 Transposición dentaria 382
diagnóstico 243 Síndromes Traqueotomia 728
etiología 239 - Angelman y de Prader-Willi 677 Trastornos de la conducta alimentaria 51,
genética 239 - apnea obstructiva del sueño 714-740 762
inflamatoria 188 - Beckwith-Wiedeman 682, 706 Traumatismos dentales 195, 275
- ósea - Cohen 681 - prevención 196
- directa 111 - Costen 554 - tratamiento ortodóncico 196
- indirecta 1 1 I - Ehlers-Danlos 677 Triángulos negros 34
prevención 244 - Ellis-Van Creveld 682, 692, 698 Trípode de la oclusión 607, 610
pronóstico 244 - Kahuki 676
radicular inflamatoria inducida - Noonan 695 U
ortodóncicamente 236 - Papillon-Lefevre 681 Uvulopalatofaringoplastia 726
radicular secundaria a impactaciones - Pierre Robin 677
247, 313. 343 - resistencia de las vías aéreas Z
tratamiento 245 superiores 714 Zetaplastia doble 644