HISTORIA CLINICA

• ANAMNESIS
FILIACION
• Nombre: Juana Chávez Ramírez
• Edad: 45 años
• Sexo: Femenino
• Raza: Mestiza
• Idioma: Castellano
• Religión: católica
• Grado de instrucción: Secundaria incompleta
• Estado civil: Casada
• Lugar de nacimiento: Arequipa, 23 de mayo de 1973
• Residencia actual: Cerro Colorado
• Ocupación actual: Ama de casa
• Ocupación anterior: Agricultora
• Fecha de ingreso: 26 de noviembre
• Fecha de elaboración: 26 de noviembre
• Informante: Paciente
• Elaborado por: Ana Lizeth Barreto Noa
ENFERMEDAD ACTUAL:

• Tiempo de enfermedad:
• Signos y síntomas principales: dolor en OI, vómitos nauseas ,cefalea
• Inicio: brusco Curso: Progresivo
Historia de la enfermedad:

Refiere paciente que aproximadamente hace 1 hora al salir del cine, inició cuadro de
forma brusca caracterizado por dolor ocular en el ojo izquierdo, pulsatil , de severa
intensidad(10/10), con irradiación a la región hemicránea del mismo lado, que no remitía.
Simultáneamente presentó disminución brusca de la visión y halos de colores (amarillo,
naranja) alrededor de las luces, y lagrimeo leve en ojo izquierdo ; además de náuseas
y vómito en 2 oportunidades, cantidad aprox. 50 mm con restos alimenticios en ambas
ocasiones . Motivos por los cuales acudió por emergencia de este hospital.
FUNCIONES BIOLOGICAS:
• Apetito: conservado
• Sed: conservado
• Sueño: conservado
• Deposiciones: conservado
• Orina: conservado
• Estado basal: Independiente, no usa pañal, no bastón.
ANTECEDENTES
Fisiológicos:
• Parto: eutócico.
• Atención : domiciliaria
• Lactancia materna: No refiere
• Inmunizaciones: Aparentemente completas
• Grupo sanguíneo: O+
• Desarrollo psicomotriz: aparentemente normal
Psicosexuales:
• I.R.S. 18 años
• Nro. de parejas sexuales: 1, no métodos anticonceptivos
Generales:
• Hábitos Alimenticios
• Desayuno: balanceado a predomino de CH
• Almuerzo: balanceado a predominio de CH,
• Cena: balanceado a predominio de CH

Hábitos nocivos:
• Te: ocasional
• Café: ocasional
• Alcohol: desde los 18 años/ ocasional
• Drogas: niega
• Tabaco: 2veces al mes
• Exposición a biomasa: No Refiere
Patológicos:
• Malformaciones congénitas: niega
• Enfermedades eruptivas: no refiere
• Enfermedades crónicas: HTA (-) ASMA (-) DM (-) TBC (-)
• Enfermedades de importancia : Hipermétrope hace 8 años
• Intoxicación: Niega
• Alergia: niega
• Transfusiones: Niega
• Accidentes: Niega
• Hospitalizaciones: 1 parto
• Cirugías: ninguna
• Medicación habitual: Ninguna
Socioeconómicos:
• Vivienda: material noble, 1 persona por habitación
• Servicios: luz, agua, desagüe
• Recojo de basura: 2 veces por semana
• Crianza de animales: no crianza
Familiares:
• Padre: falleció a los 45 años, ACV
• Madre: falleció a los 70 años, con antecedente HTA y Glaucoma
• Hermanos: 1 hermano aparentemente sana
• Pareja: 50 años , aparentemente sano
• Hijos: 1 de 20 años, aparentemente sano
EXAMEN FISICO
1.- Aspecto general:
Paciente despierta en REG, REN, REH, constitución normosomica, fascies compuesta,
posición decúbito dorsal activo, marcha no evaluada , lúcida, orientada en espacio,
tiempo y persona, colabora con el interrogatorio y el examen físico.
• Presión Arterial: 130/90 mmHg.
• Frecuencia Cardiaca: 90 por minuto.
• Frecuencia Respiratoria: 20 por minuto.
• Peso: 68 kilogramos.
• Talla: 1.63 m.
• IMC : 25,75
2.- Piel y faneras: Tibia, Pálida, reseca, turgor y elasticidad disminuida. No edemas ni
cicatrices TCSC normal. uñas Pálidas en buen estado de conservación e higiene; llené
capilar < 2 segundos. Cabello café oscuro corto de buena consistencia e implantación,
en buen estado de higiene y conservación.
3.- Cabeza: Normocéfala, meseticéfala de consistencia dura, no se palpan exostosis ni
depresiones.
4.- Ojos:
 Ojo izquierdo
Globo ocular móvil con tono ocular conservado
Hiperemia con inyección mixta
Fotofobia
Cámara anterior estrecha
Córnea opaca y grisácea
Pupila midriática media no reactiva a la luz
Reflejo Rojo: Disminuido
Agudeza Visual 20/60
Tensión ocular 47 mmhg
 Ojo derecho
Globo ocular móvil con tono ocular aumentado
Reflejo fotomotor conservado
Pupila central e isocorica
Fondo de ojo: Sin alteraciones
Reflejo Rojo. normal
Agudeza Visual 20/20
Tensión Ocular:18 mmhg

•Cejas negras, pobladas, simétricas, de adecuada, distribución, implantación

•Pestañas negras, largas de adecuada implantación, no se palpan secreciones
5.- Nariz: Normorrinea, asimétrica sin desviaciones, pirámide nasal central, fosas
nasales permeables Olfacción no evaluada
6.- Oídos: Pabellones auriculares de adecuada conformación e implantación, conducto
auditivo externo permeable, audición conservada.
7.- Boca: Simétrica, móvil, labios móviles, rosados, mucosa oral húmeda , lengua móvil,
central, encías rosadas , no se evidencia lesiones. Dentadura incompleta en buen
estado de conservación e higiene.
8.- Faringe: Orofaringe no congestiva, amígdalas eutróficas.
9.- Cuello: cilíndrico, simétrico con movilidad conservada, no se palpan adenopatías
tiroides conservado, IY (-), RHY (-)
10.- Tórax:
• A la inspección: Tórax simétrico, móvil a la respiración.
• A la palpación: No se palpan masas, vibraciones vocales conservadas
• A la percusión: conservado.
• A la auscultación: Murmullo vesicular pasa en ambos campos pulmonares.
11.- Cardiovascular:
Periférico: Ingurgitaciones yugular (-) , reflujo hepatoyugular (-), pulsos periféricos
presentes simétricos regulares, no pulso deficitario.
Central: Conservado, No se evidencia choque de punta; no soplos; no frote pleural.
12.- Abdomen: Simétrico, globuloso, móvil, blando, depresible, no doloroso a la
palpación superficial y profunda, no hepatomegalia . Sonoridad conservada, ruidos
hidroaéreos aumentados en intensidad y frecuencia.
13.- Urogenital: Genitales No evaluados. PRU superior y medio (-). PPL (-)
14.- Rectal: Diferido.
15.- Columna Vertebral y extremidades: columna vertebral Normal, móvil, no se ven
ni palpan tumoraciones, no dolorosa. Moviliza 4 extremidades. extremidades simétricas.
16.- Linfáticos: No se palpan adenopatías.
17.- Neurológico: Paciente LOTEP, despierto, funciones superiores disminuidas,
sensibilidad conservada, coordinación conservada, reflejos osteotendinosos
conservados en MSD Y MID ;Tono y trofismo conservado, no signos meníngeos ni de
focalización.
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
Glaucoma agudo de ángulo cerrado

Manejo inicial

 Manitol 15% 300 cc ev

 Acetazolamida 250 mg c/8 hrs. Vo
 Pilocarpina 2% 1 gota c/4 hrs.
 Glaucotensil- T 1 gota c/12 hrs.
 Pred forte 1 gota c/4 hrs.