ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA NY. R DENGAN DIABETES MELLITUS

DI RT 03 RW 01 KELURAHAN LANGENSARI

OLEH :
NI WAYAN MULIARTI
070117B053

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GERONTIK

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
UNIVERSITAS NGUDI WALUYO
2018
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

Hari &Tanggal pengkajian : 30 Mei 2018

A. IDENTITAS UMUM
Identitas Klien
Nama : Ny. R
Umur : 84 tahun (Old)
Jenis kelamin : Perempuan
Status : Janda
Agama : Katolik
Suku : Jawa
No RM :-
Pendidikan : SMU
Alamat : RT 03 RW 01 Kelurahan Langensari
Pekerjaan/Riwayat pekerjaan : Pensiunan/ Guru
Diagnosa Medis/masalah KDM : Diabetes Mellitus

Identitas Penanggungjawab ( Jika ada )

Nama : Tn. J
Umur : 53 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : RT 03 RW 01 Kelurahan Langensari
Hub dengan klien : Anak

B. KELUHAN UTAMA
Klien mengeluh kadang-kadang merasa lemas
C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Klien mengatakan sudah lama gula darahnya tinggi. Klien mengatakan tidak rutin cek
kesehatan setiap bulan. Klien mengatakan masih suka sering minum teh. GDS terakhir
klien 200 mg/dl. Klien juga mengeluh mudah lelah.
D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Klien mengatakan mengetahui menderita penyakit DM sejak ± 3 tahun yang lalu. Klien
tidak mengatur pola makannya, masih sering minum teh manis.
E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Anak klien mengatakan tidak mengetahui riwayat kesehatan anggota keluarga terdahulu,
namun anak-anak klien tidak ada yang menderita penyakt DM.
F. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP
Ny. R tinggal dirumah sendiri. Rumah anak Ny. R bersebelahan dengan Ny. R.
Lingkungan tempat tinggal Ny. R agak kotor, perabotan rumah tangga kurang tertata,
jalan menuju rumah Ny. R datar tetapi agak licin karena ada lumutnya, sampah sedikit
berserakan, kamar tidur klien rapi, lantai rumah pasien dari keramik, lantai kamar mandi
tidak licin, penerangan di siang hari kurang terang karena jendela rumah Ny. R tidak ada
yang dibuka. Penerangan dimalam hari cukup terang.
G. RIWAYAT REKREASI
Klien mengatakan tidak pernah berpergian jauh. Sehari-hari klien menghabiskan waktu
dirumah untuk kegiatan rumah tangga, dan biasanya jalan-jalan ke tetangga sebelah
rumahnya.
H. SUMBER/SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN
Sumber Pendapatan : selama ini biaya kehidupan Ny. R tercukupi oleh
anak-anaknya dan untuk keperluan sehari – hari
dari gaji pensiunannya.
Sumber support sosial : Ny. R mendapat dukungan sosial dari anak-anak
dan cucu-cucunya yang tinggal saling
berdekatan dengan rumah Ny. R dan juga yang
rumahnya jauh sering menjenguk Ny. R ke
rumah. Ny. R juga mendapat dukungan dari
teman-teman lansia yang ada disekitar
rumahnya.
A. DESKRIPSI HARI KHUSUS
Ny. R mengatakan hari khusus bagi dirinya adalah hari Natal, karena pada hari itu bisa
berkumpul dengan semua anggota keluarga untuk merayakan hari itu bersama-sama.
B. TINJAUAN PER SISTEM (Jelaskan sistem-sistem di bawah ini yang terdapat pada
klien) HEAD TO TOE
1 Keadaan Umum : Baik
a Tekanan darah : 100/70mmHg
b Nadi : 84x/menit
c RR : 18x/menit
d Suhu : 37 C
2 Kulit dan kuku
Inspeksi
a Warna kulit : Sawo mateng
Warna kuku Tampak kecokelatan, menebal dan
mengeras
b Lesi : Tidak ada lesi
c Pigmentasi berlebih : Tidak ada pigmentasi
d Jaringan parut : Tidak ada jaringan parut
e Distribusi rambut : Rambut tipis, beruban, dan rambut rontok
f Kebersihan kuku : Kuku terpotong pendek, kondisi kuku bersih
g Kelainan pada kuku : Tidak ada clubbing finger,
h Bulla (lepuh) : Tidak ada bulla
i Ulkus : Tidak terdapat ulkus
Palpasi
a Tekstur : Tekstur kulit keriput
b Turgor : Turgor kulit kering
c Pitting edema : Tidak terdapat pitting edema
d Capilarry refill time : Capillary refill time 4 detik
e Suhu perifer Akral dingin
3 Kepala
Inspeksi
a Bentuk kepala : Bentuk kepala mesochepal
b Kebersihan : Bersih
c Warna rambut : Putih beruban
d Kulit kepala : Ketombe, tidak terdapat lesi
e Distribusi rambut : Merata
f Kerontokan rambut : Ya, rambut sedikit rontok
 g Benjolan di kepala : Tidak terdapat benjolan dikepala
h Temuan/keluhan lain : Tidak ada
Palpasi
a Nyeri kepala : Tidak mengalami nyeri dikepala

b Temuan/keluhan lain Tidak ada

4 Mata
Inspeksi
a Ptosis : Tidak ada
b Iris : Kecokelatan
c Konjungtiva : Merah muda atau tidak anemis
d Sklera : Putih tidak ikterik
e Kornea : Jernih
f Pupil : Isokor
g Peradangan : Tidak ada peradangan
h Katarak : Tidak ada katarak
i Ketajaman penglihatan : Klien menggunakan kaca mata
j Gerak bola mata : Gerakan bola mata simetris, kearah delapan
pandang
k Medan penglihatan : Baik, masih bisa melihat sudut terjauh kekiri
dan kekanan
l Alat bantu penglihatan : Ya, kaca mata
m Buta warna : Tidak buta warna
n Temuan / keluhan lainnya : Tidak ada
Palpasi
a Kelopak mata Tidak nyeri pada kelopak mata
b Temuan / keluhan lainnya : Tida ada
5 Telinga
Inspeksi
a Bentuk telinga : Bentuk telinga simetris
b Lesi : Tidak ada lesi pada telinga
c Peradangan : Tidak ada peradangan
d Kebersihan telinga luar : Kebersihan telinga bagian luar tampak
bersih
e Kebersihan lubang telinga : Tampak adanya sedikit serumen pada kedua
telinga
f Membran timpani : Membrane timpani utuh
g Test Arloji : Fungsi pendengaran klien sedikit menurun
h Tes bisikan bilangan : Tidak didengar
 i Temuan / keluhan lainnya
Palpasi
a Daun telinga
b Prosessus mastoideus
6 Hidung dan sinus
Inspeksi
a Bentuk
b Warna kulit
c Lubang
d Temuan / keluhan lainnya
e Peradangan
f Penciuman
Palpasi
a Mobilitas septum hidung
b Sinusitis
c Temuan / keluhan lainnya
7 Mulut dan tenggorokan
Inspeksi
a Warna bibir
b Mukosa
c Bibir pecah-pecah
d Kebersihan gigi
e Gigi berlubang
f Gusi berdarah
g Kebersihan lidah
h Pembesaran tonsil
i Temuan yang lain
8 Leher
Inspeksi kesimetrisan leher
Palpasi
a Kaku kuduk
b Kelenjar limfe
c Pembesaran kelenjar tyroid
d Temuan / keluahan lainnya
: Tidak ada
: Tidak terdapat benjolan dan nyeri tekan
: Normal, tidak ada tulang yang menonjol
dibelakang telinga
: Bentuk hidung simetris
: Normal kecokelatan
: Lubang hidung bersih, tidak tampak ada
cairan yang keluar
: Tidak ada
: Tidak ada peradangan
: Tidak ada gangguan, klien masih bisa
membedakan bau
: Tidak ada sputum hidung
: Tidak tampak adanya sinusitis
: Tidak ada
: Merah muda agak kecokelatan
: Mukosa bibir agak kering
: Tidak tampak bibir pecah-pecah
: Gigi tampak bersih
: Tidak ada
: Tidak tampak gusi berdarah
: Lidah tampak sedikit kotor
: Tidak tampak adanya pembesaran tonsil
: Tidak ada kesulitan mengunyah, kesulitan
menelan dan tidak ada faringitis
: Bentuk leher simetris
: Tidak ada kaku kuduk
: Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
: Tidak ada
9 Payudara (pada laki laki dan perempuan )
a Bentuk : Bentuk payudara normal
b Kesimetrisan : Simetris antara payudara kanan dan kiri
c Benjolan : Tidak ada benjolan
d Temuan / keluhan lainnya : Tidak ada
10 Dada dan tulang belakang
Inspeksi
a Bentuk dada : Bentuk dada simetris
b Kelainan bentuk dada : Tidak ada kelainan bentuk dada
c Kelainan tulang belakang : Klien tampak sedikit membungkuk saat
berjalan
d Temuan / keluhan lainnya : Tidak ada
11 Pernafasan (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
Inspeksi
a Pengembangan dada : Simetris
b Pernafasan : Tidak cepat (normal)
c Retraksi interkosta : Tidak ada tarikan diding dada
d Nafas cuping hidung : Tidak ada pernafasan cuping hidung
Palpasi
a Taktil fremitus : Taktil fremitus kanan dan kiri sama
b Pengembangan dada : Penegembangan dada simetris
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler
a Suara tambahan : Tidak ada suara nafas tambahan seperti
wheezing, ronchi dan krekles
b Temuan / keluhan lainnya : Tidak ada
12 Kardiovaskuler
Inspeksi Titik impuls maksimal : Iktus kordis tampak
Palpasi
a Iktus kordis : Iktus kordis teraba di ICS V midklavikula
b Nadi perifer (sebut) : Nadi radialis (84x/menit)
Perkusi Batas jantung : Tidak ada pelebaran batas jantung
Auskultasi
a Bunyi jantung : Bunyi jantung normal, lud dup
b Temuan / keluhan lainnya : Tidak ada
13 Gastrointestinal
Inspeksi bentuk abdomen : Pentuk abdomen datar
Auskultasi peristaltik usus : 15x/menit
Perkusi abdomen Timpani
 Palpasi
Temuan / keluhan lain
Perkemihan
a Warna urin
b Jumlah urin
c Nyeri saat BAK
d Hematuria
e Rasa terbakar saat BAK
f Perasaan tidak lampias
(anyang-anyangan)
g Mengompol
h Tidak bisa BAK
i Temuan keluhan lainnya
14 Muskuloskeletal
Inspeksi
a Lesi kulit
b Tremor
Palpasi
a Tonus otot ekstremitas atas
b Tonus otot ekstremitas
bawah
c Kekuatan ekstremitas atas
d Kekuatan ekstremitas
bawah
e Rentang gerak
f Edema kaki
g Refleks Bisep
h Refleks Trisep
j Refleks patella
j Refleks Achilles
k Deformitas sendi
l Nyeri ekstremitas
m Temuan / keluhan lainnya
15 SSP (N I – XII)
a Olfaktori
b Optikus
: Tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen
: Tidak ada
: Kuning agak pekat
: ± 1300 cc/ hari
: Tidak nyeri saat BAK
: Tidak ada ahematuria
: Tidak ada rasa terbakar saat BAK
: Tidak ada
: Tidak pernah mengompol
: Bisa BAK secara lancar
: Tidak ada
: Tidak ada
: Ya, klien mengalami tremor
: Baik
: Baik
: Kuat (skor 5)
: Kuat (skor 5)
: Maksimal,klien mampu bergerak dengan
bebas
: Tidak ada pitting edema
: Kanan (+) Kiri (+)
: Kanan (+) Kiri (+)
: Kanan (+) Kiri (+)
: Kanan (+) Kiri (+)
: Tidak ada
: Kadang-kadang kesemutan pada kedua kaki
: Tidak ada
: Fungsi penciuman baik, klien masih mampu
membedakan bau
: Fungsi penglihatan sudah berkurang. Klien
tidak mampu lagi melihat jarak jauh dengan
 jelas, klien menggunakan alat bantu
penglihatan yaitu kaca mata untuk membaca
c Okulomotorius : Gerakan bola mata simetris
d Throklear : Klien mampu menggerakkan bola mata
keatas dan kebawah
e Trigeminus : Klien mampu mengunyah
f Abdusen : Baik, klien mampu menoleh kekanan dan
kekiri dengan sudut mata maksimal
g Facialis : Bentuk bibir baik, alis simetris antara kanan
dan kiri
h Auditori : Fungsi pendengaran sudah mulai menurun
i Glosofaringeal : Klien mampu membedakan rasa manis dan
asin
j Vagus : Klien mampu menelan makanan
k Aksesorius : Klien mampu menoleh kekanan dan kekiri,
klien mampu mengangkat kedua bahu
l Hipoglosus : Pengucapan kata jelas, tidak pelo
16 Sistem Endokrin
a Pembesaran tiroid : Tidak ada pembesaran tiroid
b Riwayat penyakit metabolik : Ya, yaitu DM
c Temuan / keluhan lainnya : Tidak ada
17 Genetalia dan anal
a Kebersihan : Tidak terkaji
b Haemoroid : Tidak terkaji
c Hernia : Tidak terkaji
d Kesan (bau) : Tidak ada bau pesing atau bau tidak enak
e Temuan / keluhan lainnya : Tidak ada

C. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, EKONOMI DAN SPIRITUAL

1 Psikososial
Hubungan dengan orang lain
Kebiasaan lansia berinteraksi
dengan teman
Stabilitas emosi
Harapan klien
Frekuensi kunjungan keluarga
(jika lansia tinggal sendiri)
: Klien mampu berinteraksi dengan anak,
cucu, dan warga sekitar rumah klien
: Ny. R sering berinteraksi dengan teman
lansia yang ada didekat rumahnya
: Ny. R selalu tenang, dan murah senyum
: Klien mengatakan ingin tubuhnya sehat
: Semua rumah anak-anak Ny. R dekat
dengan rumah Ny. R, anak-anak Ny. R

Pertengkaran dengan teman
Curiga dengan teman
Temuan / keluhan lainnya
2 Sosial Ekonomi
Pekerjaan
Penghasilan
Asuransi kesehatan/jaminan
pelayanan kesehatan
Jumlah keluarga
Sumber bantuan
3 Identifikasi masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
Mengalami kesulitan tidur?
Merasa gelisah?
Sering murung dan menangis
sendiri?
Sering khawatir?
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika ada jawaban ya
Pertanyaan tahap 2
Keluhan lebih dari 3 bulan atau : Tidak ada keluhan
lebih dari 1 kali dalam 1 bulan?
Ada atau banyak pikiran?
Ada gangguan atau masalah
dengan keluarga lain?
sering mengunjungi Ny. R ke rumah.
Biasanya setiap minggu pasti berkunjung
kerumah Ny. R
: Klien mengatakan tidak ada pertengkaran
dengan teman-temannya
: Tidak ada rasa curiga dengan temannya
: Tidak ada
: Ny. R seorang pensiunan, dulu bekerja
sebagai guru
: Kehidupan Ny. R sehari-hari dari gaji
pensiunan, dan juga dibiayai oleh anak-
anaknya
: Ny. R memiliki jaminan kesehatan (BPJS)
: Klien memiliki 4 orang anak, 4 orang
menantu, dan 10 cucu
: Sumber bantuan Ny. R dari anak-anaknya
:
: Tidak, klien mengatakan tidak mengalami
gangguan tidur, klien mengatakan bisa tidur
siang dan malam bisa tidur dengan nyenyak
tanpa terbangun di malam hari
: Tidak, klien mengatakan tidak merasa
gelisah
: Tidak, klien mengatakan tidak pernah
merasa murung dan menangis. Klien
mengatakan selal bahagia dan bersyukur
: Ya, klien mengatakan khawatir jika badan
tidak sehat
: Tidak ada, klien mengatakan tidak ada yang
dipikirkan
: Tidak ada
 Menggunakan obat
tidur/penenang atas anjuran
dokter?
Cenderung mengurung diri?
Interpretasi hasil
: Tidak ada, klien mengatakan tidak
mengkonsumsi obat-obatan
: Tidak, klien mengatakan suka keluar rumah
: Tidak ada

D. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

Indeks KATZ
Termasuk /kategori manakah klien? (lingkari di nomor yang sesuai)
a. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK dan BAB), menggunakan pakaian, pergi ke
toilet, berpindah dan mandi).
b. Mandiri semuanya kecuali salah satu fungsi diatas.
c. Mandiri kecuali mandi dan salah satu fungsi lain
d. Mandiri kecuali mandi, berpakaian dan salah satu fungsi lain
e. Mandiri kecaili mandi, berpakaian, ke toilet dan salah satu fungsi lain
f. Mandiri keculai mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan salah satu fungsi lain
g. Ketergantungan untuk semua fungsi diatas
h. Lain-lain
Keterangan : mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan efektif dari
orang lain, seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak
melakukan fungsi, meskipun ia dianggap mampu.

Klien saat dilakukan pemeriksaan dengan Indeks Katz, termasuk dalam kategori mandiri
dalam makan, (kontinensia BAB dan BAK), menggunakan pakaian, mandi, pergi ke toilet
dan berpindah
Modifikasi dari Barthel Indeks
Termasuk yang manakah klien?
No Kriteria Bantuan Mandiri Keterangan
1. Makan 5 10 Frekuensi 3x
sehari
Jumlah ½ piring
sekali makan
Jenis nasi sayur
dan lauk
2. Minum 5 10 Frekuensi ±6
gelas/hari
Jumlah ± 1200
cc
Jenis air putih
dan teh
3. Berpindah dari kursi roda ke 10 15
tempat tidur/sebaliknya
4. Personal toilet (cuci muka, 0 5 Frekuensi 2x
menyisir rambut, gosok gigi) sehari setiap
pagi dan sore
5. Keluar masuk toilet (mencuci 5 10
pakaian, menyeka tubuh dan
menyiram)
6. Mandi 5 15
7. Jalan di permukaan datar 0 5 Frekuensi ± 5x
sehari
8. Naik turun tangga 5 10
9. Mengenakan pakaian 5 10
10. Kontrol Bowel (BAB) 5 10 Frekuensi 1x
sehari
Konsistensi
lunak
11. Kontrol Bladder (BAK) 5 10 Frekuensi ± 5-
7x/hari
Warna kuning
agak pekat
12. Olahraga/latihan 5 10 Frekuensi 5x
sehari
 No Kriteria Bantuan Mandiri Keterangan
Jenis jalan kaki
13. Rekreasi/pemanfaatan waktu 5 10 Frekuensi setiap
luang hari, mai ke
tetangga
Keterangan :
130 : Mandiri
65-125 : Ketergantungan sebagian
60 : Ketergantungan total
Interpretasi hasil pemeriksaan : klien saat dilakukan pemeriksaan dengan Barthel Indeks
(instrument untuk mengukur kemandirian dalam hal perawatandiir dan mobilitas), Ny. R
memperoleh total skor 130 yang berarti Ny. R dalam kategori mandiri

SKOR NORTON
Aspek yang Dikaji Score
Kondisi fisik umum :
a. Baik 4
b. Lumayan 3
c. Buruk 2
d. Sangat Buruk 1
Kesadaran
a. Komposmentis 4
b. Apatis 3
c. Sopor 2
d. Koma 1
Akivitas
a. Ambulan 4
b. Ambulan dengan bantuan 3
c. Hanya bisa duduk 2
d. Tiduran 1
Mobilitas
a. Bergerak bebas 4
b. Sedikit terbatas 3
c. Sangat terbatas 2
d. Tidak bisa bergerak 1
Inkontinensia
 Aspek yang Dikaji Score
a. Tidak ada 4
b. Kadang-kadang 3
c. Sering inkontinensia urin 2
d. Inkontinensia urin dan alvi 1
Score 20
Kategori skor :
16-20 : Kecil sekali/tak terjadi
12-15 :Kemungkinan kecil terjadi
<12 : Kemungkinan besar terjadi

Interpretasi/kesimpulan : klien saat dilakukan pemeriksaan dengan skala Norton ,

memperoleh totalskor 20 yang berarti Ny. R dalam kategori resiko decubitus kecil sekali/
tak terjadi.

Skala barden
parameter temuan skor
Presepsi 1.Tidak 2. Gangguan sensori 3.Gangguan 4. Tidak ada
sendri merasakan atau pada bagian ½ sensori pada 1 gangguan
respon terhadap permukaan tubuh atau 2 ekstermitas sensori,
stimulus nyeri, atau hanya brespon atau berespon berespon penuh
kesadaran pada stimuli nyeri pada perintah terhadap
menurun verbal tapi tidak perintah verbal
selalu mampu
mengatakan
ketidak
nyamanan
Kelembaban 1.Selalu terpapar 2.Sangat lembab 3.Kadang lembab 4.Kulit kering
oleh keringat
atau urin basah
Aktivitas 1.Terbaring di 2.Tidak bisa berjalan 3.Berjalan tanpa 4.Dapat
tempat tidur bantuan berjalan di
sekitar ruangan
Mobilitas 1.Tidask mampu 2.Tidak dapat 3.Dapaty 4.Dapat
bergerak merubah posisi membuat merubah posisi
secara tepat dan perubahan tubuh tanpa bantuan
teratur atau ekstremitas
dengan mandiri
Nutrisi 1.Tidak dapat 2.Jantung mampu 3.Mampu 4.Dapat
menghabiskan menghabiskan ½ menghabiskan menghabiskan
 1/3 porsi makanannya atau lebih dari ½ porsi porsi makanan ,
makanannya, intake cairan kurang makananny tidak
sedikit minum dari jumplah memerlukan
air, puasa atau optimum suplementasi
minum air putih, nutrisi
atau mendap[ay
infuse lebih dari
5 hari
Pergeseran 1.Tidak mampu 2.Membutuhkan 3.Membutuhkan
dan gesekan mengangkat bantuan minimal bantuan minimal
badanny sendri mengangkat mengangakat
atau tubuhnya tubuhnya
spastic,kontraktur
atau gelisah
Total skor

Keterangan :
Score : 20 – 23 resiko rendah
Score : 15 -19 resiko sedang
Score : 11 – 14 resiko tinggi
Score : 6 – 10 resiko sangat tinggi

Interpretasi : klien saat dilakukan pemeriksaan dengan Skala Barden, Ny. R memperoleh
total skor 23 berarti Ny. R dalam kategori resiko rendah

E. PENGKAJIAN STATUS MENTAL KLIEN

1. Identifikasi tingkat intelektual dengan SPMSQ (Short Portable Mental Status
Quesioner),Pfeiffer E,1975 :
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
Catat jumlah kesalahan total.
No. Pertanyaan Benar Salah
1. Tanggal berapa hari ini? 
2. Hari apa sekarang? 
3. Apa nama tempat ini? 
4. Dimana alamat anda? 
5. Berapa umur anda? 
 6. Kapan anda lahir (minimal tahun lahir)? 
7. Siapa presiden Indonesia sekarang? 
8. Siapa presiden Indonesia sebelumnya? 
9. Siapa nama ibu anda? 
10. Berapa 20-3? tetap pengurangan 3 dari setiap 
angka baru, semua secara menurun berurutan.
Jumlah
Interpretasi Hasil :
Salah 0-2 : Fungsi intelektual utuh
Salah 3-4 :Kerusakan intelektual ringan
Salah 5-7 :Kerusakan intelektual sedang
Salah 8-10 :Kerusakan intelektual berat

Interpretasi/kesimpulan : klien saat dilakukan pemeriksaan dengan kuisioner

SPMSQ, Ny. R menjawab 7 pertanyaan dengan benar dan menjawab 3 pertanyaan
dengan salah. Berdasarkan hasil pemeriksaan, Ny. R dalam kerusakan intelektual
ringan

2. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE

(Mini Mental Status Exam);Fostein MF,1975 :
Nilai Nilai
No Aspek kognitif Kriteria
maks klien
1 Orientasi 5 3 Menyebutkan dengan benar
□ Tahun
□ Musim
□ Tanggal
□ Hari
□ Bulan
Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang
□ Negara Indonesia
□ Provinsi…..
□ Kota….
□ Panti Wredha….
□ Wisma….
2 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 obyek (oleh pemeriksa)
 Nilai Nilai
No Aspek kognitif Kriteria
maks klien
1 detik untuk mengatakan masing-
masing obyek. Kemudian tanyakan
kepada klien ketiga obyek tadi
(untuk disebutkan)
□ Obyek 1…
□ Obyek 2…
□ Obyek 3…
3 Perhatian dan 5 3 Minta klien untuk memulai dari
kalkulasi angka 100 kemudian dikurangi 7
sampai 5 kali
□ 93
□ 86
□ 79
□ 72
□ 65
4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi
ketiga obyek pada no 2 tadi, bila
benar 1 point untuk masing-masing
obyek
□ Obyek 1…
□ Obyek 2…
□ Obyek 3…
5 Bahasa 9 5 Tunjukkan pada klien suatu benda
dan tanyakan namanya pada klien
(misal jam tangan atau pensil)
□ Mengetahui nama

Minta pada klien untuk mengulang

kata berikut “tak ada jika, dan,
atau, tetapi”. Bila benar, nilai 1
poin.
□ Tak ada jika
□ Dan
□ Atau
□ Tetapi
 Nilai Nilai
No Aspek kognitif Kriteria
maks klien
Minta klien untuk mengikuti
perintah berikut yang terdiri dari 3
langkah : “Ambil kertas di tangan
anda. Lipat dua dan taruh di lantai”
□ Ambil kertas
□ Lipat dua
□ Taruh di lantai

Perintahkan pada klien untuk hal

berikut Tutup mata anda
 Aktifitas sesuai perintahTutup
mata anda
Total nilai 22

Interpretasi hasil : klien saat dilakukan pemeriksaan dengan kuisioner MMSE, Ny. R
memperoleh total skor sebanyak 22, Ny. R termasuk dalam kategori kerusakan aspek
fungsi mental ringan
>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18-22 :Kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤ 17 :Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

3. Skala depresi
Sesuaikan jawaban klien dengan jawaban yang sesuai pada instrument.
Jawaban yang
No Pertanyaan
sesuai
1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda TIDAK ya
Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan
2 tidak YA
minat/kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? tidak YA
4 Apakah anda merasa sering bosan? tidak YA
Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap
5 TIDAK -
saat?
Apakah anda merasa takut sesuatu yang buruk akan
6 - YA
terjadi pada anda?
 Jawaban yang
No Pertanyaan
sesuai
Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar
7 TIDAK ya
hidup anda?
8 Apakah anda merasa sering tidak berdaya? tidak YA
Apakah anda lebih sering di rumah daripada pergi
9 - YA
keluar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru?
Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah
10 dengan daya ingat anda dibandingkan kebanyakan tidak YA
orang?
Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang
11 TIDAK ya
menyenangkan?
Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan
12 tidak YA
anda saat ini?
13 Apakah anda merasa penuh semangat? TIDAK -
Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada
14 tidak YA
harapan?
Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik
15 - YA
keadaannya dari pada anda?
Total score
*) Setiap jawaban yang sesuai mempunyai skor 1
Keterangan :
Score 5 -9 : Kemungkinan depresi
Score 10 atau lebih : Depresi

Interpretasi/kesimpulan : klien saat dilakukan pemeriksaan dengan kuisioner

Skala Depresi, Ny. R memperoleh total skor sejumlah 5 sehingga Ny. R dapat
dikategorikan dalam kategori kemungkinan depresi.

Pengkajian Kecemasan (Hamilton Rating Scale For Anxiety (HRS-A)

Nilai 0 = tidak ada gejala atau keluhan
Nilai 1 = gejala ringan
Nilai 2 = gejala sedang
Nilai 3 = gejala berat
Nilai 4 = gejala sangat berat

Penilaian derajat kecemasan score:

<14 = tidak ada kecemasan
14-20 = kecemasan ringan
21-27 = kecemasan sedang
28-41 = kecemasan berat
42-56 = kecemasan berat sekali / panik
Alat ukur HRS-A ( Hamilton Rating Scale For Anxiety)
NO Gejala kecemasan Nilai angka (skor)
1 Perasaan cemas 0 1 2 3 4
a. Cemas 

b. Firasat buruk 

c. Takut akan pikiran sendiri 

d. Mudah tersinggung 

2 Ketegangan 0 1 2 3 4
a. Merasa tegang 
b. Lesu 
c. Tidak bisa istirahat tenang 
d. Mudah terkejut
e. Mudah menanggis 
f. Gemetar 
g. Gelisah 

3 Ketakutan 0 1 2 3 4
a. Pada gelap 
b. Pada orang asing 
c. Ditinggal sendri 

4 Gangguan tidur 0 1 2 3 4
a. Sukar tidur 
b. Terbangun malam hari 
c. Tidur tidak nyenyak 
d. Bangun dengan lesu 
e. Bayak mimpi-mimpi buruk 

5 Gangguan kecerdasan 0 1 2 3 4
a. Sukar konsentrasi 
b. Daya ingat menurun 
c. Daya ingat buruk


6 Perasaan depresi (murung) 0 1 2 3 4

a. Hilangnya minat 
b. Sedih 
c. Bangun dini hari 
d. Perasaan berubah-ubah
 

7 Gejala somatic/fisik otot 0 1 2 3 4

a. Sakit dan nyeri otot-otot 
b. Kaku 
c. Gigi gemerutuk 
d. Suara tidak stabil


8 Gejala somatik/fisik (sensorik) 0 1 2 3 4

a. Tinitus (telinga berdering) 
b. Penglihatan kabur 
c. Muka merah dan pucat
d. Merasa lemas  

9 Gejala kardiovaskuler (jantung dan 0 1 2 3 4

pembuluh darah)
a. Takikardia (denyut jantung cepat) 
b. Berdebar-debar 
c. Nyeri dada 
d. Denyut nadi mengeras 
e. Rasa lesu/lemas seperti mau pingsan 

10 Gejala respiratori (pernafasan ) 0 1 2 3 4

a. Rasa tertekan atau sempit di dada 
b. Rasa tercekik 
c. Sering menarik nafas 
d. Nafas pendek/sesak 

11 Gejala gastrointestinal (pencernaan) 0 1 2 3 4

a. Sulit menelan 
b. Perut melilit 
c. Gangguan pencernaan 
d. Nyeri sebelum atau sesudah makan 
e. Rasa penuh dan kembung

f. Mual dan muntah

g. Buang air besar lembek atau
konstipasi 

12 Gejala urogenital (perkemihan) 0 1 2 3 4

a. Sering buang air kecil 
b. Tidak dapat menahan air seni 

13 Gejala autonom 0 1 2 3 4
a. Mulut kering 
b. Muka merah 
c. Mudah berkeringat 
 d. Kepala terasa berat 

14 Tingkah laku 0 1 2 3 4
a. Gelisah 
b. Tidak tenang 
c. Jari gemetar 
d. Kerut kering 
e. Muka tegang 
f. Otot tegang/mengeras 

Interpretasi/kesimpulan : klien saat dilakukan pemeriksaan dengan pengkajian kecemasan

HRS-A, Ny. R memperoleh total skor sejumlah 24 sehingga Ny. R dapat dikategorikan
dalam kategori kecemasan sedang.

F. PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

Kebiasaan merokok : Klien tidak mempunyai kebiasaan
merokok
1. Kebutuhan nutrisi
Frekuensi makan 3x sehari
Jumlah makanan yang dihabiskan : ½ porsi habis, teratur
Snack : 1 porsi habis
Snack : Kadang-kadang

2 Pemenuhan cairan
Frekuensi minum
Jenis minuman
3 Pola kebiasaan tidur
Jumlah waktu tidur
Gangguan tidur
Penggunaan waktu luang
: Klien minum > 3 gelas/ hari
Alasan jawaban < 3 gelas sehari :
□ Takut kencing malam hari
□ Tidak haus
□ Persediaan air minum terbatas
□ Kebiasaan minum sedikit
□ Lainnya...........................................
: Air putih dan teh
: Klien idur > 6 jam per hari
: Tidak ada gangguan tidur
: Santai dan diam saja
 4 Pola eliminasi BAB
Frekuensi BAB : 1 kali sehari
Konsistensi : Lembek
Gangguan BAB : Tidak ada gangguan
5 Pola eliminasi BAK
Frekuensi : Klien BAK > 6 kali sehari
Warna urin : Warna urin kuning pekat
Gangguan BAK : Tidak ada gangguan BAB
6 Pola aktifitas
Kegiatan produktif yg dilakukan : Pekerjaan rumah tangga
7 Pola pemenuhan personal hygiene
Mandi : 2x sehari
Memakai sabun : Mandi menggunakan sabun
Sikat gigi : 2x sehari
Menggunakan pasta gigi : Mengunakan pasta gigi
Berganti pakaian bersih > 1x sehari

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto Rontgen : Tidak ada
CT SCAN : Tidak ada
USG : Tidak ada
EKG Tidak ada
Pemeriksaan Hasil Laboratorium : tidak ada
Pemeriksaan yang lain : pemeriksaan GDS (200mg/dl)

H. PROGRAM TERAPI
No Nama obat Dosis
1 Tidak ada : Tidak ada
2 ……………………………………. : …………………………………….
3 ……………………………………. : …………………………………….
4 ……………………………………. : …………………………………….
 Format Analisa Data

No Data Interpretasi Etiologi Masalah (Problem)

1. DS :
 Klien mengeluh kadang
kadang merasa lemas
 Klien mengatakan merasa
lemas kira-kira dari 3
bulan yang lalu
Hiperglikemia Ketidakefektifan
perfusi jaringan
Viskositas darah perifer (00204)
meningkat
Aliran darah melambat

DO :
Iskemik jaringan
 CRT 4 detik
 Turgor kulit kering
Ketidakefektifan
 Akral terasa dingin
perfusi jaringan
perifer

2. DS : Hiperglikemia Keletihan ( 00090)

 Klien mengatakan
kadang-kadang merasa Glukosa intrasel
lelah dan lemas sejak menurun
kira-kira 3 bulan yang
lalu Proses pembentukan
DO : ATP/ energi terganggu
 Berdasarkan pengkajian
indeks KATZ klien Kelesuan fisiologis
termasuk dalam kategori
mandiri dalam makan, Keletihan
kontinensia (BAK dan
BAB), menggunakan
pakaian, mandi, pergi ke
toilet dan berpindah
  TD : 100/70 mmHg
 Nadi : 84x/ menit
 RR : 18x/menit
3. DS :
 Klien mengatakan masih
suka minum teh dan
makanan manis-manis
 Klien mengatakan
menderita DM sejak ± 3
tahun yang lalu, dan
tidak rutin melakukan
cek kesehatan
DO :
 GDS : 200 mg/dl
Hiperglikemia Ketidakefektifan
manajemen
Kurang informasi kesehatan ( 00078)
terkait penyakit
Kurang pengetahuan
tentang cara
pencegahan, dan
penatalaksanaannya
Ketidakefektifan

 SPMSQ : Ny. R manajemen kesehatan

termasuk kategori
kerusakan intelektual
ringan
 MMSE : Ny. R termasuk
dalam kategori kerusakan
aspek fungsi mental
ringan
 Skala depresi : Ny. R
dapat dikategorikan
kemungkinan depresi

Prioritas Diagnosa Keperawatan :

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan diabetes mellitus. Kode :
00204, domain : 4, kelas : 4
2. Keletihan berhubungan dengan kelesuan fisiologis (penyakit). Kode: 00093, domain : 4,
kelas : 3
 3. Ketidakefektifan manajemen kesehatan berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang
program terapeutik. Kode : 00078, domain : 1, kelas : 2

Format Rencana Asuhan Keperawatan Individu

No Tgl Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional TTD dan
Dx Jam hasil (SMART) berdasarkan teori Nama

1. 2 Juni Setelah dilakukan Manajemen sensasi Muliarti

2018 tindakan keperawatan perifer
13.00 selama 3x24 jam 1. Monitor sensasi 1. Untuk
diharapkan tumpul atau tajam, mengetahui
ketidakefektifan perfusi panas dan dingin sensasi kulit
jaringan perifer dapat (yang dirasakan klien
diatasi dengan kriteria pasien)
hasil : 2. Anjurkan klien 2. Untuk
Perfusi jaringan : menggunakan menghindari
perifer (0407) pelembab pada turgor kulit yang
1. (040715) Pengisian kulit kaki yang kering
kapiler jari kering
ditingkatkan pada 4, 3. Monitor adanya 3. Untuk
dipertahankan pada paratesia dengan menghindari

5 tepat (misalnya terjadinya

2. (040710) Suhu kulit mati rasa, kematian

ujung kaki dan hipotesia, dan jaringan

tangan ditingkatkan tingkat nyeri)

4. Untuk
pada 4, 4. Ajarkan klien
menurunkan
dipertahankan pada terapi
gula darah klien
5 nonfarmakologis
3. (040744) (senam kaki
Kelemahan otot diabetik)
ditingkatkan pada 4,
dipertahankan pada
 5
2. 2 Juni Setelah dilakukan Peningkatan latihan Muliarti
2018 tindakan keperawatan (0200) :
13.00 selama 3x24 jam 1. Dukung ungkapan 1. Agar klien
diharapkan keletihan perasaan mengenai merasa ada
dapat diatasi dengan latihan atau yang
kriteria hasil : kebutuhan untuk mendampingi
Tingkat kelelahan meakukan latihan dan mau
(0007) melakukan
1. (000701) Kelelahan latihan
ditingkatkan pada 4, 2. Anjurkan klien 2. Agar tubuh
dipertahankan pada menjaga asupan klien tetap kuat
5 nutrisi adekuat dan tidak cepat
2. (000702) kelesuan lelah
ditingkatkan pada 4, 3. Diskusikan dengan 3. Supaya klien
dipertahankan pada klien jenis dan mengetahui
5 banyaknya kegiatan-
3. (000707) Penurunan aktivitas yang bisa kegiatan yang
motivasi dilakukan bisa dilakukan
ditingkatkan pada 4,
dipertahankan pada 4. Ajarkan pasien 4. Untuk
5 relaksasi otot mengurangi
progresif kekakuan/
ketegangan
otot

3. 2 Juni Setelah dilakukan Pengajaran : Proses

2018 tindakan keperawatan penyakit
13.00 selama 3x24 jam 1. Kaji tingkat 1. Agar tahu
diharapkan pengetahuan pengetahuan
ketidakefektifan pasien pasien tentang
manajemen kesehatan terkaitdengan penyakitnya
dapat diatasi dengan proses penyakit
kriteria hasil : yang spesifik
Manajemen diri 2. Berikan 2. Untuk
diabetes (1619) pendidikan meningkatkan
1. (161903) kesehatan terkait pengetahuan
Melakukan tindakan penyakit dan cara klien tentang
pencegahan dan mengatasinya penyakit dan
perawatan kaki (pendidikan cara
ditingkatkan pada 4, kesehatan cara mengatasinya
dipertahankan pada mengenali gejala
5 hipoglikemia dan
2. (161911) Memantau hiperglikemia)
glukosa darah 3. Diskusikan
3. Untuk
ditingkatkan pada 4, perubahan gaya
mengatasi
dipertahankan pada hidup yang
penyakit yang
5 mungkin
diderita klien
3. (161920) Mengikuti diperlukan
4. Agar pasien
diet yang 4. Beri ketenangan
tidak terlalu
direkomendasikan terkait kondisi
khawatir dan
ditingkatkan pada 4, pasien, sesuai
cemas terhadap
dipertahankan pada kebutuhan
penyakitnya
5
 Format Catatan Perkembangan

No Tgl & jam Implementasi Respon TTD

Dx &Nama
1 Selasa,  Melakukan monitor sensasi DS: Pasien mengatakan Muliarti
05 Juni tumpul atau tajam, panas bisa merasakan sedikit
2018 dan dingin (yang dirasakan sensasi tajam atau
08.15 pasien) tumpul, panas dan dingin
DO : Pasien tampak
sedikit kebingungan saat
dikaji sensasinya

1 08.30  Mengajarkan klien terapi DS : Pasien mengatakan Muliarti

nonfarmakologis (senam kaki
sedikit capek tapi senang
diabetik
setelah belajar senam
kaki diabetik. Ny. R juga
mengatakan sudah
paham sedikit mengenai
langkah-langkah senam
dan akan mempraktekkan
senam diabetik dirumah
DO : Pasien kooperatif
ssat diajak belajar senam
kaki diabetic dan
mampu mempraktekkan
senam kaki diabetik
2 08. 35  Melakukan diskusikan DS : Pasien mengatakan Muliarti
dengan klien jenis dan bisa melakukan aktivitas
banyaknya aktivitas yang dasar setiap hari secara
bisa dilakukan mandiri (seperti mandi,
 makan, BAB dan BAK)
DO: Pasien mampu
melakukan ADL secara
mandiri
2 08. 40  Menganjurkan klien DS: Pasien mengatakan Muliarti
menjaga asupan nutrisi makan teratur setiap hari,
adekuat makan 3x sehari
DO: Pasien makan 3x
sehari dengan lauk dan
sayur dan pasien tampak
sehat
3 09.00  Mengkaji tingkat DS : Pasien mengatakan Muliarti
pengetahuan pasien terkait belum tahu secara pasti
dengan proses penyakit tentang penyakitnya
yang spesifik DO Pasien tampak
bingung saat dikaji
1 Kamis, 07  Menganjurkan klien DS : Pasien mengatakan Muliarti
Juni 2018 menggunakan pelembab jarang menggunakan
09. 00 pada kulit kaki yang kering pelembab pada kaki
DO : Kulit kaki pasien
tampak kering
2 09. 20  Memberikan dukungan DS : Pasien mengatakan Muliarti
untuk mengungkapkan merasa selalu diberikan
perasaan mengenai latihan dukungan
atau kebutuhan untuk DO : Pasien mau
melakukan latihan mengikuti latihan

3 09.40  Mendiskusikan perubahan DS : Pasien mengatakan Muliarti

gaya hidup yang mungkin masih suka minum teh
diperlukan manis
DO: Tampak sering ada
 banyak teh manis dimeja
pasien
3 10.00  Memberikan pendidikan DS : Pasien mengatakan Muliarti
kesehatan terkait penyakit paham sedikit mengenai
dan cara mengatasinya gejala hipoglikemia dan
(pendidikan kesehatan cara hiperglikemia
mengenali gejala DO : Pasien masih
hipoglikemia dan tampak ragu-ragu
hiperglikemia)

1 Sabtu, 09  Melakukan monitor adanya DS : Pasien mengatakan Muliarti

Juni 2018 paratesia dengan tepat tidak mengalami mati
08.30 (misalnya mati rasa, rasa, kesemutan, maupun
hipotesia, dan tingkat nyeri
nyeri) DO : Pasien tampak
sehat
2 09.00  Mengajarkan pasien DS : Pasien mengatakan Muliarti
relaksasi otot progresif terasa nyaman
DO: Pasien tampak
tenang dan rileks
3 09. 20  Memberikan ketenangan DS : Pasien mengatakan Muliarti
terkait kondisi pasien, tidak terlalu khawatir
sesuai kebutuhan dengan kondisinya
DO : Pasien tampak
tenang
 Format Evaluasi Asuhan Keperawatan

No Hari/ Tgl/Jam Evaluasi (SOAP) TTD

Dx
1 Selasa, 05 Juni S: Muliarti
2018  Pasien mengatakan bisa merasakan sedikit
10.00 sensasi tajam atau tumpul, panas dan dingin
 Pasien mengatakan sedikit capek tapi
senang setelah belajar senam kaki diabetik.
Ny. R juga mengatakan sudah paham sedikit
mengenai langkah-langkah senam dan akan
mempraktekkan senam diabetik dirumah
O:
 Pasien tampak sedikit kebingungan saat
dikaji sensasinya
 Pasien kooperatif ssat diajak belajar senam
kaki diabetic dan mampu mempraktekkan
senam kaki diabetik

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
 Anjurkan klien menggunakan pelembab
pada kulit kaki yang kering
2 10.00 S: Muliarti
 Pasien mengatakan bisa melakukan aktivitas
dasar setiap hari secara mandiri (seperti
mandi, makan, BAB dan BAK)
 Pasien mengatakan makan teratur setiap
hari, makan 3x sehari

O : Pasien mampu melakukan ADL secara mandiri

 dan pasien makan 3x sehari dengan lauk dan sayur
dan juga pasien tampak sehat
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Berikan dukungan untuk mengungkapkan
perasaan mengenai latihan atau kebutuhan
untuk melakukan latihan
3 10. 00 S : Pasien mengatakan belum tahu secara pasti Muliarti
tentang penyakitnya
O : Pasien tampak bingung saat dikaji
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Diskusikan perubahan gaya hidup yang
mungkin diperlukan
 Berikan pendidikan kesehatan terkait
penyakit dan cara mengatasinya (pendidikan
kesehatan cara mengenali gejala
hipoglikemia dan hiperglikemia)
1 Kamis, 07 Juni S : Pasien mengatakan jarang menggunakan Muliarti
2018 pelembab pada kaki
11.00 O : Kulit kaki pasien tampak kering
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Monitor adanya paratesia dengan tepat
(misalnya mati rasa, hipotesia, dan tingkat
nyeri)
2 11.00 S : Pasien mengatakan merasa selalu diberikan Muliarti
dukungan
O : Pasien mau mengikuti latihan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
  Ajarkan pasien relaksasi otot progresif
3 11.00 S : Pasien mengatakan masih suka minum teh manis Muliarti
dan pasien mengatakan paham sedikit mengenai
gejala hipoglikemia dan hiperglikemia
O: Tampak sering ada banyak teh manis dimeja
pasien dan pasien masih tampak ragu-ragu
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Berikan ketenangan terkait kondisi pasien,
sesuai kebutuhan
1 Sabtu, 09 Juni S : Pasien mengatakan tidak mengalami mati rasa, Muliarti
2018 kesemutan, maupun nyeri
10.30 O : Pasien tampak sehat
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
2 10.30 S : Pasien mengatakan terasa nyaman Muliarti
O: Pasien tampak tenang dan rileks
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
3 10.30 S : Pasien mengatakan tidak terlalu khawatir Muliarti
dengan kondisinya
O : Pasien tampak tenang
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi