You are on page 1of 2

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEKAR
Jl.Raya Desa Sekar No 38 Sekar Kode Pos 62167
Telp. 082232483103 Email: puskm.sekar@gmail.com
SEKAR

BERITA ACARA PERUBAHAN KLAIM BPJS


Nomor : 440/...... /412.202.030 /2018

Tanggal : 02 Maret 2018

Pada hari ini JumatTanggal Dua bulan Maret Tahun Dua Ribu Delapan Belas, kami yang
bertandatangan dibawah ini :
N a m a : dr. ANDIK SUJATMIKA
NIP. : 19750702 200604 1 020
Jabatan : Kepala Puskesmas Sekar
Alamat : Jl. Raya Desa Sekar 38 Kec. Sekar Kab. Bojonegoro

Telah menerima pencairan dana dari klaim BPJS Cabang Bojonegoro dalam kasus rawat inap
bulan Agustus 2017 dengan uraian:
Nama pasien : Tn . Kasiman
No Kartu KIS : 0000-7464- 93164
Tanggal Rawat Inap : 17 -08 -2017 s/d 19-08-2017
Lama Rawat Inap : 2 hari

Setelah diperiksa didapatkan kelebihan klaim sebesar 1 (satu ) hari perawatan yang
seharusnya sbb:
Tanggal Rawat Inap : 17 -08 -2017 s/d 18-08-2017
Lama Rawat Inap : 1 hari

Atas pembetulan ini maka dilakukan pengembalian dana kelebihan klaim 1(satu) hari
perawatan sebesar Rp. 180.000,- (seratus delapan puluh ribu rupiah) ke BPJS Cabang
Bojonegoro.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

KEPALA UPTD
PIC PUSKESMAS SEKAR

RINA SUASANTI, AMd.Keb dr. ANDIK SUJATMIKA


NIP: 19740109 200212 2 005 NIP: 19750702 200604 1 020
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEKAR
Jl.Raya Desa Sekar No 38 Sekar Kode Pos 62167
Telp. 082232483103 Email: puskm.sekar@gmail.com
SEKAR

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :


N a m a : dr. ANDIK SUJATMIKA
NIP : 19750702 200604 1 020
Jabatan : Kepala FKTP UPTD Puskesmas Sekar
Alamat : Jl. Raya Desa Sekar 38 Kec. Sekar Kab. Bojonegoro

Menyatakan bahwa dalam Kasus Rawat Inap bulan Agustus 2017 atas nama pasien :
Nama pasien : Tn . Kasiman
No Kartu KIS : 0000-7464- 93164
Tanggal Rawat Inap : 17 -08 -2017 s/d 19-08-2017
Lama Rawat Inap : 2 hari

Setelah diperiksa didapatkan kesalahan jumlah hari perawatan yaitu kelebihan 1 (satu ) hari
perawatan yang seharusnya yaitu:
Tanggal Rawat Inap : 17 -08 -2017 s/d 18-08-2017
Lama Rawat Inap : 1 hari

Atas kesalahan ini maka FKTP UPTD Puskesmas Sekar bertanggung jawab segala
konsekuensi dari kejadian ini, kepada Dinas Kesehatan kabupaten Bojonegoro dan ke BPJS
Cabang Bojonegoro.

Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana


mestinya

Bojonegoro, 2 Maret 2018


Yang Menyatakan,
KEPALA UPTD PUSKESMAS SEKAR

dr. ANDIK SUJATMIKA


NIP: 19750702 200604 1 020