HISTORIA CLÍNICA DE EMERGENCIA

A) TRIAJE:

FECHA DE INGRESO: 01/11/18 HORA: 9:40 pm

FILIACIÓN:

Nombres y apellidos: LVVL Sexo: Femenino Edad: 33 años

Procedencia: Chocope Estado civil: Casada Ocupación: Ama de casa

Grado de instrucción: Secundaria incompleta Informante: Paciente y hermana

MOTIVO DE CONSULTA: Dolor lumbar y al orinar

SIGNOS VITALES:

PA: 60/30 mmHg FC: 156 lat/min FR: 25 resp/min T°: 38°

SatO2: 91% FiO2: 21%

PRIORIDAD: I

B) ATENCIÓN:

B1. ENFERMEDAD ACTUAL: TE: 9 días FI: Insidioso C:

Progresivo

Paciente con diagnóstico desde hace 13 años de artritis reumatoide en tratamiento regular
con metrotexato, prednisona e hidroxicloroquina y diagnóstico de hipertensión arterial hace
1 año en tratamiento irregular con captopril.

9 d.a.i paciente presenta caída lacerándose la rodilla izquierda y dejando como consecuencia
dolor lumbar y limitación de la movilidad, ya que desde ese día paciente se encuentra semi
postrada.

7 d.a.i paciente presentó deposiciones líquidas de color oscuro, olor fétido, en frecuencia de
hasta 10 veces al día, solo tomaba abundante agua para reponer pérdidas. Dolor lumbar y
limitación de la movilidad persistían.

3 d.a.i el dolor lumbar se asoció a ardor al orinar, además de sensación de alza térmica la cual
tenía picos intermitentes a lo largo del día. Deposiciones líquidas y limitación de la
movilidad persistían. Además presentó dolor abdominal difuso

1 d.a.i, el dolor lumbar se intensificó y se hizo insoportable, paciente no tomó prednisona ni

ese día ni el anterior, dolor abdominal y sensación de alza térmica persisten.
Al ingreso la paciente refiere un dolor muy intenso en zona lumbar (8/10), por lo cual es
traída al Servicio de Emergencia del HRDT.

B2. EXAMEN FÍSICO

PIEL: Hipertérmica, abundante vello facial, lesiones descamativas en extremidades, estrías

en abdomen, 7 puntos de sutura en rodilla izquierda.

TCSC: Abundante cantidad en todo el cuerpo.

GANGLIOS LINFÁTICOS: No adenomegalias

CABEZA: Rostro en forma de luna, abundante vello facial.

APARATO RESPIRATORIO: Murmullo vesicular presente en ambos campos

pulmonares. No estertores

APARATO CARDIOVASCULAR: Ruidos cardiacos rítmicos, regulares; no se auscultan

soplos. No se observa ingurgitación yugular. Pulso de 140 lat/min, rítmico,

ABDOMEN: Globuloso, depresible, doloroso a palpación superficial y profunda, estrías en

abdomen. Hernia umbilical de aproximadamente 10cm x 10cm irreductible

OSTEOMUSCULAR: simetría en movimientos de ambos miembros superiores e inferiores.

Fuerza y tono muscular conservados.

NEUROLÓGICO: OTEP, EG = 15 puntos, pupilas isocóricas, fotorreactivas, no signos

meníngeos.

PROBLEMAS DE SALUD

1. Dolor lumbar
2. Disuria
3. Fiebre
4. Hipotensión
5. Taquicardia
6. Síndrome de Cushing exógeno
7. Diarrea
8. Dolor abdominal difuso
9. Obesidad mórbida
10. Hernia umbilical
11. Hipertensión arterial
12. Nauseas
 HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA
1. Sepsis a foco urinario (1,2,3,4)
2. Gastroenteritis aguda (3,7,12)
3. Insuficiencia suprarrenal iatrogénica por supresión de corticoides
(6,4,5,8)
4. Hernia umbilical encarcelada (10,8)
5. Hipertensión arterial secundaria a síndrome de Cushing (11,6)
6. Lumbalgia por fractura vertebral
7. Lumbalgia por sobrecarga funcional

INDICACIONES
1. Trasladar a paciente a trauma shock
2. NPO
3. Control de funciones vitales cada hora
4. Balance hidroelectrolítico cada hora
5. Apertura de vía periférica permeable.
6. Oxígeno por cánula binasal 2L
7. Reiniciar tratamiento con corticoides
8. SS. Hemograma, hemoglobina, urea, creatinina, AGA, examen
completo Gram, urocultivo.
9. Radiografía columna lumbar
10. Hidratación con solución polielectrolitica Y NaCl 9%
11. Tramal 100 mg EV
12. Omeprazol 40 mg 1 amp EV c/24h
13. Ceftriaxona 1g EV c/24h

Bibliografía:

Insuficiencia Suprarrenal Iatrogénica. http://www.elsevier.es/es-revista-medicina-familia-

semergen-40-articulo-insuficiencia-suprarrenal-iatrogenica-S1138359311003996

Green Book. Diagnóstico y tratamiento médico.

Etiología y manejo de la gastroenteritis aguda infecciosa en niños y adultos.

http://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-articulo-etiologia-
manejo-gastroenteritis-aguda-infecciosa-S071686401470063X