TRATAMIENTO DE LAS MICOSIS

ANTIFÚNGICOS EN MICOSIS SUPERFICIALES

Azoles

Es la familia de antifúngicos más utilizada y estudiada.

Son antimicóticos fungistáticos sintéticos que se caracterizan por la presencia en su estructura química de un anillo
azólico de 5 átomos. En función de su contenido en nitrógenos se dividen en imidazoles (2 nitrógenos) y triazoles (3
nitrógenos).

Mecanismo de acción (común a todos): Interfieren la síntesis de ergosterol al inhibir la C-14 alfadesmetilasa, enzima
acoplada al citocromo P-450 y que transforma lanosterol en ergosterol. Esta inhibición altera la fluidez y
permeabilidad de la membrana y produce inhibición del crecimiento y la replicación celular. La inhibición del
citocromo P-450 es la responsable de los efectos adversos de los azoles en humanos.

Derivados imidazólicos
Con la excepción del Ketoconazol, los imidazoles son de uso exclusivamente tópico. Su limitado espectro de
actividad, escasa biodisponibilidad y la posibilidad de que produzcan efectos secundarios graves han restringido su
utilización en infecciones micóticas profundas. Existen 10 imidazoles comercializados en España (Tabla 13).

Espectro de acción. Dermatofitos, levaduras del género Cándida, lipofílicas del género Pityrosporum y algunos
mohos causantes de dermatofitosis.

Tienen una eficacia muy similar que depende en gran medida de una correcta indicación y duración del tratamiento
(2-4 semanas según el tipo de lesiones). Varían en su posología (1-2 aplicaciones diarias). Existen en el mercado
varias presentaciones: pomada, crema, gel, polvo, solución, loción, spray, comprimidos vaginales.

Indicaciones:
- Tinea corporis, Tinea pedis, Tinea cruris poco extensas (localizadas). Caso de afectarse el pelo (Tinea capitis, Tinea
barbae) la respuesta al tratamiento tópico exclusivo es muy pobre, pudiéndose complementar con antifúngicos
orales de este grupo.
- Candidiasis cutáneas y mucosas (exceptuando la candidiasis oral que requiere tratamiento con fluconazol).
- Pitiriasis Versicolor.
- Dermatitis seborreica.

Efectos secundarios: eritema, prurito, dermatitis de contacto.

KETOCONAZOL
Fue el primer azólico en emplearse en el tratamiento de micosis profundas pero ha sido desplazado por otros azólicos con
más ventajas en espectro de acción, farmacocinética y toxicidad. Sin embargo, vía oral continúa siendo un fármaco útil
en micosis superficiales (dermatofitosis y candidiasis cutáneo-mucosas).

Está disponible para administración por vía tópica y oral. Administrado por vía oral mejora su absorción en medio ácido.
Los antiácidos, anti-H2, INBP y situaciones de aclorhidria reducen su absorción.

Espectro de actividad: es activo frente a dermatofitos, levaduras del género cándida, criptococo, histoplasma y
blastomyces.

Se distribuye bien, excepto en SNC, y se elimina por metabolismo hepático con una vida media de 8 horas.

Indicaciones: a dosis de 200 a 400 mg al día en dermatofitosis (1 mes), pitiriasis versicolor (10 días), candidiasis cutánea
y oral (2-3 semanas), micosis de cuero cabelludo (1-2 meses) y candidiasis vaginal (400 mg al día 5 días).

Efectos adversos. Náuseas y vómitos. El más grave es su hepatotoxicidad que puede ser fatal. Lo más frecuente es la
afectación hepática reversible al suspender el tratamiento. En tratamientos prolongados debe monitorizarse la función
hepática mensualmente. A dosis elevadas puede inhibir la síntesis de testosterona y esteroides corticales (ginecomastia,
impotencia y oligospermia en varones). Interacciona con múltiples fármacos que usan el citocromo P-450 para su
metabolismo (Tabla 13).

Presentación: comprimidos de 200 mg, solución 100 mg/5 ml.

Triazoles
Describiremos brevemente en este apartado el fluconazol e itraconazol, describiendo sus indicaciones en micosis
superficiales, reservando las indicaciones de éstos en micosis profundas así como la descripción de otros triazoles para el
apartado correspondiente.

FLUCONAZOL
Es un triazol con excelentes propiedades farmacocinéticas y escasa toxicidad.

Espectro de actividad. Activo frente a levaduras (incluyendo Criptococo). La mayoría de Candida spp son sensibles si bien
existen cepas de C. Glabrata que son resistentes y C. Krusei es intrínsecamente resistente. Buena actividad frente a
coccidioidomicosis y paracoccidiomicosis pero carece de actividad frente a Aspergillus y otros hongos filamentosos.

Farmacocinética. Es muy hidrosoluble. Su absorción oral es rápida y completa (90 por ciento) y no se modifica por la
presencia de alimentos en el estomago, los antiácidos o la hipoclorhidria. Tiene una buena distribución alcanzando en
líquido cefalorraquídeo de pacientes con meningitis concentraciones de hasta el 90 por ciento de las séricas. Se elimina
principalmente por vía renal sin metabolizar. Debe reducirse la dosis en insuficiencia renal.

Efectos adversos. Es un fármaco seguro, con escasos efectos secundarios, los más frecuentes son: gastrointestinales,
cefalea, exantemas… Raramente elevación de transaminasas que pueden desembocar en hepatitis grave. Alopecia en
tratamientos prolongados.

Presenta menos interacciones medicamentosas que otros triazoles y a dosis elevadas (aumenta concentraciones de
fenitoína, dicumarínicos, antidiabéticos orales...).

Indicaciones: dermatomicosis y pitiaris versicolor a dosis de 50 mg al día durante 2-4 semanas (tinea pedis 6 semanas).

Candisiasis orofaringea a dosis de 50 mg durante 7-14 días, candisiasis vaginal 150 mg dosis única.

Presentación: cápsulas de 50, 100 y 150 mg. Suspensión de 200 mg/5 ml y 50 mg/5 ml.

ITRACONAZOL
Es un derivado triazólico activo por vía oral. Tiene un espectro de actividad más amplio que fluconazol pero sus
propiedades farmacocinéticas son menos favorables.

Espectro de actividad: Candida incluidas cepas resistentes a fluconazol (poca actividad también frente a C. Krusey)
Cryptococo Neoformans y Aspergillus sp.

Farmacocinética: es insoluble en agua y muy soluble en lípidos. Su absorción mejora si se administra tras las comidas o
junto a zumos y disminuye en la aclorhidria y con la administración concomitante de antiácidos (ranitidina, omeprazol,
antiácidos). Está disponible en cápsulas y en solución oral que debido a su excipiente ciclodextrina se absorbe mejor. Se
fija a las proteínas plasmáticas en un 99 por ciento. Alcanza concentraciones mínimas en líquido cefalorraquídeo y saliva.
Se metaboliza en hígado y sólo un 1 por ciento es excretado en orina.

Efectos adversos: los síntomas gastrointestinales, prurito y cefalea son los más frecuentes. En un 1-2 por ciento de
pacientes puede encontrarse elevación transitoria y asintomática de transaminasas y se han descrito casos excepcionales
de hepatitis tóxica. Está contraindicado en embarazo y lactancia al haberse encontrado embriotóxicidad y teratogenicidad
en animales de experimentación. Interacciona con múltiples fármacos: reduce las concentraciones plasmáticas de
rifampicina y aumenta las de antihistamínicos como terfenadina y astemizol (riesgo de arritmias cardíacas),
dicumarínicos, antagonistas del calcio, metilprednisolona...

Indicaciones: dermatofitosis 100 mg al día durante15 días ó 200 mg al día durante 7 días. Candidiasis vaginal 200 mg
cada 12 horas 1 día ó 200 mg al día durante 3 días.

Presentación: comprimidos de 100 mg y solución de 50 mg/5 ml.

Alilaminas

Mecanismo de acción: interfieren con las primeras etapas de la síntesis del ergosterol; en concreto, inhiben la enzima
escualeno epoxidasa de modo que el escualeno no se transforma en lanosterol, con la consiguiente acumulación de éste,
ruptura de la membrana y muerte celular.

Espectro de actuación: menor que los azoles. Activas frente a Dermatofitos, determinados mohos y levaduras del género
Cándida y menos efectivas sobre algunas especies del género Pityrosporum.

Disponemos de 2 principios activos:

Naftifina
Farmacocinética: Una vez alcanzado el torrente sanguíneo, naftifina se distribuye rápidamente en el organismo,
encontrándose altas concentraciones de la sustancia en hígado y riñones; fenómeno que guarda relación con la función
excretora de los citados órganos. Es una molécula lipofílica, de aquí que se acumulen concentraciones elevadas de la
misma en el tejido adiposo, eliminándose más lentamente de éste que de la sangre.

Efectos adversos: En casos aislados, se han descrito, sobre todo durante los primeros días de tratamiento, síntomas de
irritación local, escozor, eritema, sensación de quemazón y picor normalmente moderados transitorios que no suelen
determinar la suspensión del tratamiento.

Indicaciones: Por vía tópica en tinea corporis y formas especiales de la misma (tinea pedis y tinea cruris), candidiasis y
pytiriasis versicolor.

Contraindicaciones: Esta contraindicada en embarazo y lactancia.

Presentación: crema al 1 por ciento. Posología: 1 aplicación cada 12 horas durante 2-4 semanas según el tipo de lesión.

Terbinafina
Farmacocinética: Se puede administrar por vía oral o tópica. Por vía oral tiene buena absorción. Es muy lipofílica por lo
que se distribuye bien por todos los tejidos, acumulándose en tejido graso y fijándose de forma importante al estrato
córneo de piel, pelo y uñas. Se metaboliza en el hígado y los metabolitos inactivos se eliminan por vía renal. Vía tópica
penetra bien en las capas queratinizadas (palma, plantas y uñas).

Efectos adversos. Tiene escasa toxicidad, los efectos secundarios más frecuentes son digestivos (se ha descrito algún
caso de afectación hepática severa). Vía tópica: eritema, prurito y dermatitis de contacto.

Indicaciones: por vía tópica en tinea pedis, tinea corporis, tinea cruris y pitiriasis versicolor, 1 aplicación cada 12 horas
durante 2-4 semanas según indicación. Administrada por vía oral la terbibafina es muy eficaz en onicomicosis a dosis de
250 mg al día durante 1.5 a 3 meses.

Presentación: Oral: comprimidos de 250 mg. Tópica: crema, solución y spray al 1 por ciento.

Tolnaftato

Es un fungistático del grupo de los tiocarbamatos.

Mecanismo de acción: inhibe la epoxidación del escualeno, bloqueando la síntesis de ergosterol de la membrana fúngica.

Es activo frente a Dermatofitos pero menos eficaz que imidazoles y alilaminas. No es activo frente a Cándida.

Indicado en dermatofitosis leves.

Efectos adversos: eritema, reacción local.

Presentación: crema y solución al 1 por ciento.

Ciclopirox Olamina

Antifúngico con acción fungistática del grupo de las piridinonas.

Mecanismo de acción: produce una deplección de electrolitos en la célula fúngica y una disminución de la síntesis de
ácidos nucleicos y proteínas.

Espectro de acción: activo frente a dermatofitos y levaduras del género Cándida.

Buena penetración en estructuras queratinizadas (palma, planta y uñas).

Indicaciones: tinea corporis, tinea pedis, tinea cruris y candidiasis cutánea, 1 aplicación cada 12 horas durante 2-4
semanas según la lesión.

En onicomicosis se emplea la solución al 8 por ciento.

Presentación: Crema, polvo o solución al 1 por ciento. Solución al 8 por ciento para uñas.

Amorolfina

Antifúngico tópico con acción fungicida del grupo de la morfolina.

Mecanismo de acción: interfiere la síntesis de ergosterol mediante la inhibición de las enzimas delta 14 reductasa y delta
7,8 isomerasa.

Espectro de actividad: activo frente a dermatofitos, levaduras y mohos.

Buena penetración de estructuras queratinizadas.

Indicaciones: tinea unguium y onicomicosis por levaduras y mohos, en forma de solución (laca de uñas) al 5 por ciento
que se aplica 1 ó 2 veces por semana durante 6 (manos)-12 meses (pies).

Aunque su absorción sistémica es muy baja, no se recomienda su empleo durante el embarazo y la lactancia (peligro de
embriotoxicidad). No se recomienda su empleo en la infancia.

Presentación: Solución al 5 por ciento.

Nistatina

Macrólido poliénico fungistático que se obtiene a partir de Streptomyces noursei. Su estructura y mecanismo de acción es
similar al de la anfotericina B.

Espectro: especialmente activa sobre levaduras.

Administrada por vía oral prácticamente no se absorbe.

Indicaciones: Uso restringido al tratamiento de infecciones por Cándida superficiales o del tracto digestivo (candidiasis de
mucosas). Se ha empleado como profilaxis de la candidiasis orofaringea en inmunodeprimidos.

Presentación: Pomada, grageas de 500.000 U, Suspensión oral de 100.000 U/ml.

Natamicina

Antifúngico poliénico aislado de Streptomyces natalensis.

Espectro de actividad: activo frente a levaduras del género Cándida y hongos filamentosos del género Aspergillus.

Indicaciones: Queratitis micótica y aspergilosis pulmonar.

Presentación: colirio al 5 por ciento. Medicación de importación.

Anfotericina B

En suspensión tiene una eficacia similar a la nistatina en candidiasis oral. Se emplea en irrigación como tratamiento de la
candiduria y en aerosol en la prevención de la aspergilosis pulmonar postransplante.

Griseofulvina

Antibiótico natural producido por varias especies de Penicillium, especialmente P. Griseofulvum.

Mecanismo de acción: se une a los microtúbulos celulares interfiriendo con la mitosis.

Espectro de acción: restringido a Dermatofitosis. Carece de actividad frente a otros hongos patógenos.

Farmacocinética: Su acción dérmica se manifiesta tras su administración por vía oral, absorción y llegada a sangre ya
que tiene especial afinidad por las células que contienen queratina, a las que se fija intensamente. Tiene gran afinidad
por las células profundas de la piel recién formadas, donde permanece largo tiempo. Los tratamientos han de ser
prolongados. Se metaboliza en hígado.

Efectos adversos poco frecuentes: cefalea, fotosensibilidad, molestias gastrointestinales y ocasionalmente reacciones
alérgicas.
Uso clínico: tiñas producidas por dermatofitos.

Micosis superficiales ¿tratamiento tópico u oral?

Como hemos visto, disponemos de un amplio arsenal terapéutico de antifúngicos tanto tópicos como de administración
oral para el tratamiento de las micosis superficiales en el ámbito de Atención Primaria. A la hora de plantearnos el
tratamiento de una micosis en un paciente concreto, además de elegir el antifúngico más adecuado (lo cual exige un
diagnóstico lo más preciso posible) y la presentación adecuada en función de la localización de la lesión, se nos plantea
otro interrogante: ¿Utilizo tratamiento tópico, oral o ambos?

El tratamiento tópico es útil y suficiente en muchas de las micosis superficiales localizadas que nos encontramos. Sin
embargo no siempre tiene éxito en entidades como la onicomicosis, la tinea capitis o en caso de micosis extensas.
Tampoco resulta útil en micosis subcutáneas.

El "antifúgico tópico ideal" (si es que existe) debería tener una serie de características: acción fungicida (mejor que
fungistática) demostrada "in vitro", amplio espectro con actividad frente a los agentes causales habituales (Dermatófitos,
levaduras del género Cándida, Pytirosporum y mohos), eficacia clínica, comodidad posológica y facilidad de aplicación,
disponible en diferentes preparaciones que permitan elegir la más adecuada en función de la localización de la lesión
(polvo en lesiones húmedas como tinea pedis, gel en afectación pilosa...), con buena penetración en estrato córneo
alcanzando concentraciones terapéuticas en las lesiones, no absorbible por piel, bien tolerado con escasos efectos
secundarios y con buena relación coste-eficacia.

Ventajas e inconvenientes del tratamiento tópico

Ventajas:

- Fácil administración.
- Eficacia en micosis no extensas.
- Buena tolerabilidad con escasos efectos secundarios.
- Ausencia de interacciones medicamentosas.
- No requieren monitorización.
- Buena relación coste-eficacia.

Desventajas:

- Escasa eficacia en determinadas en infecciones extensas de piel y uñas y cuando está afectado el pelo.
- Cuando está afectado el folículo piloso o las uñas, su eficacia depende de otras medidas como la limpieza, descostrado
y depilación de los pelos afectados, o el desbridamiento en las onicomicosis.
- Larga duración del tratamiento que requiere disciplina y una gran motivación por parte del paciente.
En cualquier caso la decisión deberá ser individualizada, valorando aspectos como el tipo de infección, su localización y
extensión así como el agente causal. En ocasiones (Tinea capitis, onicomicosis) realizaremos tratamiento combinado.