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2018
FECHA: 29/06/2018
OTRAS PERSONAS A
TIPO DE SU VIVIENDA DISPONE DE ALGUNOS DE ESTOS SERVICIOS DIAGNOSTICO CONSUME CONSUMO DE CONSUMO CONSENTIMIENTO PRÁCTICA ALGÚN
FECHA DE FECHA DE CARGO DEL TIPO DE VIVIENDA
LUGAR DE TIPO DE ANTIGÜEDAD EN EL ANTIGÜEDAD EN LA NUMERO DISCAPACIDAD ESTRATO (Marque con una X) ENFERMEDAD TIPO DE TIPO DE CIGARRILLO CON QUÉ ALCOHOL CON QUÉ DROGAS CON QUÉ PERSONA A CONTACTAR EN CASO DE NUMERO INFORMADO USO DEL TIEMPO DEPORTE
N° NOMBRE APELLIDOS CÉDULA NACIMIENTO EDAD DEPARTAMENTO NACIONALIDAD CARGO ÁREA INGRESO A LA TURNO GRADO ESCOLARIDAD ESTADO CIVIL GENERO EDAD DE LOS HIJOS TRABAJADOR DIRECCIÓN TELÉFONO BARRIO SALARIO ESTATURA PESO PARENTESCO ARL FONDO DE CESANTÍAS FONDO DE PENSIÓN EPS CORREO ELECTRÓNICO FRECUENCIA
NACIMIENTO CONTRATO CARGO EMPRESA HIJOS SOCIOECONÓMICO ENFERMEDAD SANGRE FRECUENCIA FRECUENCIA FRECUENCIA EMERGENCIA TELEFÓNICO LIBRE
EMPRESA SI SI Convive con SI SI SI SI SI SI
Propia Familiar Alquilada Agua Luz Gas TV Internet
DD/M/AA NO NO algún familiar NO NO NO NO NO NO CIUDAD
DEPARTAMENTOS TIPOS DE CONTRATO ESTADO CIVIL NÚMERO DE HIJOS TURNOS ESCOLARIDAD ESTRATO TIPO DE VIVIENDA USO DEL TIEMPO LIBRE FRECUENCIA PARENTESCO CANT CIG TIPO DE ENFERMEDAD
Amazonas Directo Soltero(a) 0 DIURNO O- Primaria Incompleta 1 Propia Aeróbicos Diario Madre Menos de 5 en el día Arritmia Cardiaca
Antioquia Termino Indefinido Casado(a) 1 NOCTURNO O+ Primaria Completa 2 Familiar Cine, caminar Semanal Padre Entre 5 – 10 en el día Artritis
Arauca Termino Fijo Viudo(a) 2 MIXTO A− Secundaria Completa 3 Alquilada Clases de baile Quincenal Esposa(o) Entre 10 y 20 en el día Colón y mareos
Contrato Civil por
Atlántico A+
Prestación de Servicios Unión Marital de Hecho 3 Secundaria Incompleta 4 Convive con otras personas
Cocinar Mensual Hijo (a) Más de 20 en el día Colón, Gastritis
Bolívar Contrato Obra O Labor Separado(a) 4 B− Técnico 5 Deporte y Estudio Ocasionalmente Cuñado(a) Fibromialgia
Boyacá Contrato de Aprendizaje 5 B+ Tecnólogo 6 Descansar en el Hogar Nunca Amigo(a) Miopía, Astigmatismo