ACTUALIZACIÓN
Enfermedad PUNTOS CLAVE
inflamatoria del
tubo digestivo.
Enfermedad
de Crohn
F. Calvo Hernána y J. Hinojosa del Valb
a
Servicio de Digestivo. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.
Albacete. bUnidad de Digestivo. Servicio de Medicina Interna.
Hospital de Sagunto. Sagunto. Valencia.
Enfermedad inflamatoria del tubo
digestivo
Concepto
Bajo el término genérico de enfermedad inflamatoria intes-
tinal (EII) se incluyen 3 entidades clínicas, de etiología des-
conocida, cuya característica principal es la inflamación cró-
nica y recurrente de diferentes partes del tubo digestivo.
Dentro de esta denominación genérica de EII se exclu-
yen aquellos procesos con una etiología conocida (infeccio-
sa, química o física) y aquellos trastornos, como la colitis mi-
croscópica (colitis colágena y linfocítica) que, aunque de
etiología no conocida, no presentan alteraciones radiológicas
ni endoscópicas.
Clasificación
Sobre la base de criterios clínicos, de imagen y anatomopa-
tológicos, distinguimos dentro de este grupo nosológico la
colitis ulcerosa (CU), la enfermedad de Crohn (EC) y la co-
litis inclasificable/indeterminada. La tabla 1 recoge las prin-
cipales características diferenciales entre la CU y la EC.
Colitis ulcerosa
En la CU la inflamación se limita a la mucosa del colon, exis-
te afectación rectal prácticamente siempre (es excepcional la
preservación rectal) y desde aquí el proceso se extiende en
sentido ascendente y sin solución de continuidad (sin tramos
intermedios no afectos ni mucosa sana interlesional) hasta un
determinado segmento del colon. Endoscópicamente la mu-
Concepto. La enfermedad de Crohn (EC) es un
proceso transmural que puede afectar a cualquier
parte del tubo digestivo • En la colitis ulcerosa
(CU) la inflamación se limita a la mucosa del
colon.
Clasificación de gravedad. Los índices
habitualmente utilizados para valorar la gravedad
son el de Truelove en la CU y el CDAI en la EC.
Etiopatogenia. En la enfermedad inflamatoria
intestinal (EII) no se ha establecido una relación
causa-efecto con un único agente o alteración
molecular
• La inflamación intestinal es consecuencia de
una actividad anormal de los linfocitos T hacia la
flora bacteriana entérica en individuos
genéticamente susceptibles.
Manifestaciones clínicas de la EC. La
presentación clínica en la EC es muy heterogénea
y la tríada clásica de presentación (diarrea, dolor
abdominal y pérdida ponderal) sólo aparece en
una cuarta parte de los casos • La afectación
perianal puede preceder a la aparición de los
síntomas digestivos • Las manifestaciones
extraintestinales están presentes hasta en el 30%
de los pacientes.
Historia natural y complicaciones evolutivas.
La localización íleo-cólica de la EC es la más
frecuente (45-50%). Hay tres patrones evolutivos
de la EC: inflamatorio (no estenosante, no
penetrante), estenosante (obstructivo) y
penetrante (masa inflamatoria, abscesos, fístulas).
Diagnóstico. Los criterios de Lennard-Jones
(clínica, endoscopia, radiología e histología)
permiten establecer el diagnóstico de la EC • Los
reactantes de fase aguda tienen una correlación
aceptable con la actividad de la enfermedad; sin
embargo, no siempre hay una adecuada
correlación entre la gravedad clínica y la
actividad inflamatoria en la EC. • La colonoscopia
con ileoscopia sigue siendo la prueba diagnóstica
principal ante la sospecha de EC • Aunque el
granuloma (10-30% en biopsias) es el hallazgo
histológico fundamental en la EC su ausencia
no excluye el diagnóstico.
Medicine. 2008;10(5):275-83 275
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (V)

TABLA 1 rectal, aunque conviene recordar que el recto está afecto en

Diferencias entre colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn
un porcentaje importante de pacientes (especialmente en los
Colitis ulcerosa Enfermedad de Crohn casos en los que se asocia a enfermedad perianal).
Afectación exclusiva del colon Cualquier tramo del tracto digestivo Endoscópicamente las lesiones se distribuyen de forma
Afectación “siempre” de recto Rara afectación rectal asimétrica y parcheada, con ulceraciones de diferentes tama-
Afectación en continuidad y simétrica Afectación parcheada y asimétrica ños: aftoides, serpiginosas o en sacabocados, adoptando en
Inflamación limitada a la mucosa Inflamación transmural ocasiones la mucosa un aspecto en empedrado (islotes de
Raras estenosis y fístulas Frecuentes estenosis y fístulas mucosa normal entre grandes ulceraciones).
Rara enfermedad perianal Posible desarrollo de enfermedad perianal Histológicamente el hallazgo más característico es la
Raro desarrollo de abscesos Abscesos intraabdominales aparición de granulomas no caseificantes, aunque es impor-
Úlceras superficiales, friabilidad Úlceras profundas, empedrado tante recordar que no son patognomónicos de la enfermedad
Abscesos crípticos Granulomas y que su ausencia no excluye el diagnóstico, pues se detectan
Distorsión de las criptas Agregados linfoides, fisuras en menos del 60% de los casos. La inflamación afecta a to-
das las capas de la pared y puede aparecer distorsión de las
criptas de forma discontinua.
cosa del colon presenta una apariencia granular, con pérdida La afectación transmural explica el desarrollo de compli-
del patrón vascular, eritema difuso, ulceraciones superficia- caciones evolutivas como fístulas, abscesos y estenosis.
les de pequeño tamaño (en casos graves pueden describirse De acuerdo con la reciente clasificación de Montreal1,
úlceras grandes y profundas), exudado y hemorragia espon- modificación de la clasificación de Viena previa, podemos
tánea o al roce del endoscopio. agrupar a los pacientes en diferentes subgrupos en función
Histológicamente existe un importante infiltrado infla- de 3 variables: la edad al diagnóstico (A), la localización (L)
matorio compuesto por linfocitos y células plasmáticas, jun- y el comportamiento evolutivo (B). La tabla 2 muestra estas
to a neutrófilos que se disponen formando microabscesos en- 2 clasificaciones.
torno a las criptas. Es muy típica la distorsión de las criptas, Al igual que en la CU, podemos clasificar la EC en fun-
con disminución de sus ramificaciones y del número de cé- ción de la gravedad de los brotes; existen diferentes índices,
lulas caliciformes. el más utilizado (pese a sus claras limitaciones) sigue sien-
Puesto que la enfermedad se limita a la mucosa del colon do el índice de actividad de la EC (CDAI) (tabla 3).
es excepcional la aparición de fístulas, estenosis o engrosa-
mientos transmurales. Colitis inclasificable/indeterminada
Según la extensión de la enfermedad podemos clasificar El concepto de colitis indeterminada se acuñó por primera
la CU en 3 subgrupos1: proctitis ulcerosa (30-40% de los pa- vez para definir el 10-15% de casos de EII en los cuales ha-
cientes) cuando la enfermedad se limita al recto, colitis iz- bía dificultades para distinguir entre CU y EC en piezas de
quierda (30-40% de los pacientes) si la afectación llega al án- colectomía tras colitis fulminante, pero la generalización ac-
gulo esplénico del colon sin rebasarlo y colitis extensa tual de la endoscopia hizo que pasara a emplearse en fases
(aproximadamente 20% de los pacientes) cuando la afecta- muy precoces de la enfermedad basándose en aspectos clíni-
ción mucosa sobrepasa el ángulo esplénico. Se ha descrito cos, endoscópicos e histológicos.
tanto la progresión como la regresión entre estos 3 subgru- Recientemente1 se ha propuesto reservar el término de
2
pos a lo largo del tiempo . colitis indeterminada exclusivamente para aquellos pacientes
Podemos igualmente clasificar la CU en función de la colectomizados, en los que el examen de la pieza quirúrgica
gravedad de los brotes, para ello generalmente utilizamos el no hace posible la diferenciación entre CU y EC, y utilizar
índice de actividad Truelove-Witts modificado, aunque dis- el concepto de colitis inclasificable (o EII inclasificable) para
ponemos de otros índices, entre
ellos el surgido recientemente tras
la clasificación de Montreal1, que TABLA 2
se detallarán de forma pormenori- Clasificación de Viena y Montreal para la enfermedad de Crohn
zada en otro capítulo.
Viena Montreal

Enfermedad de Crohn Edad al diagnóstico A1 < 40 años A1 < 16 años

En la EC el proceso inflamatorio es A2 > 40 años A2 entre 17-40 años

transmural (engloba todo el espesor A3 > 40 años

de la pared) y puede afectar a cual- Localización L1 ileal L1 ileal

L2 colon L2 colon
quier parte del tracto digestivo, des-
L3 íleo-colónico L3 íleo-colónico
de la boca hasta el ano. La afectación
L4 alto L4 alto*
es segmentaria, con áreas de intesti-
Comportamiento evolutivo B1 no estenosante-no penetrante B1 no estenosante-no penetrante
no sanas entre segmentos afectos.
B2 estenosante B2 estenosante
La zona más frecuentemente
B3 penetrante B3 penetrante
afectada es el íleon terminal y el cie-
p si enfermedad perianal**
go. Como aspecto diferencial con la
*L4 puede añadirse a L1, L2, L3 si existe afectación del tubo digestivo proximal al íleon terminal.
CU es característica la preservación **p puede añadirse a B1, B2, B3 si existe enfermedad perianal.

276 Medicine. 2008;10(5):275-83

 ENFERMEDAD INFLAMATORIA DEL TUBO DIGESTIVO. ENFERMEDAD DE CROHN
TABLA 3
Índice de actividad de la enfermedad de Crohn (CDAI)
1. Número de deposiciones líquidas
2. Dolor abdominal
(0: no, 1: leve, 2: moderado, 3: grave)
3. Estado general (subjetivo)
(0: bueno, 1: aceptable, 2: malo, 3: muy malo, 4: terrible)
4. Número de complicaciones*
5. Uso de antidiarreicos
(0: no, 1: sí)
6. Masa abdominal
(0: no, 2: dudosa, 5: sí)
7. Hematocrito
Hombre:
Mujer:
8. Peso
1 - peso real/peso estándar
*Número de complicaciones: 1 punto por cada una de las siguientes: artritis-artralgia,
iritis-uveítis, eritema nodoso, pioderma gangrenoso, aftas bucales, fisura anal, fístula-
absceso anal, otras fístulas, fiebre superior a 38 °C la última semana.
Inactivo < 150, brote leve 150-250, brote moderado 250-350, brote grave > 350.
aquellos pacientes con EII limitada al colon, en los que no
podamos decantarnos ni por EC ni por CU.
Existen opiniones contradictorias acerca de si la colitis
inclasificable es una entidad estable o es una colitis en evolu-
ción bien hacia CU o EC.
Etiopatogenia
La EII es una entidad compleja en la que no se ha establecido
una relación causa-efecto con un único agente o alteración
molecular que explique todos los aspectos de la enfermedad.
La teoría etiopatogénica que actualmente cuenta con más
aceptación sugiere que la inflamación intestinal es consecuen-
cia de una actividad anormal de los linfocitos T hacia la flora
bacteriana entérica en individuos genéticamente susceptibles3.
Factores genéticos
Entre el 10 y el 20% de los pacientes con EII refieren ante-
cedentes familiares en este mismo sentido. Los estudios epi-
demiológicos demostraron la existencia de agregación fami-
liar, mayor para la EC que para la CU, cuyo riesgo de
padecerla es hasta 10 veces mayor entre familiares de primer
grado que en la población general. Otros datos que apoyan
la trascendencia del papel genético son la mayor concordan-
cia para la EC en gemelos monocigotos (20-60%) que en di-
cigotos (5%), la elevada prevalencia en determinados grupos
étnicos y el fenómeno de la anticipación genética, que impli-
ca que la enfermedad aparezca más precozmente en genera-
ciones sucesivas4.
Se han realizado grandes esfuerzos con el objetivo de
identificar genes asociados a la EII, responsables del desen-
cadenamiento de una respuesta inflamatoria inadecuada ante
determinados factores ambientales. El primer gen de suscep-
tibilidad para la EC descubierto, el NOD2/CARD15, se en-
cuentra situado en el locus IBD1 del cromosoma 165, deter-
minadas mutaciones en este gen implican un aumento del
riesgo para desarrollar EC6 (principalmente de localización
Puntuación ileal y patrón estenosante) y no para la CU. El riesgo relati-
x 2 (7 días) vo de presentar la enfermedad es aproximadamente 3 para
x 5 (7 días) los portadores heterocigotos de alguna mutación y entre 10
y 30 para los dobles heterocigotos u homocigotos. Este gen
x 7 (7 días) codifica la proteína NOD2 que, a semejanza de los recepto-
res toll-like (TLR), como más adelante comentaremos, de-
x 20 sempeña un papel trascendente en el reconocimiento de los
x 50 productos bacterianos y activan la producción de determina-
das citocinas proinflamatorias (como el factor de necrosis
x 10 tumoral alfa [TNF-alfa] y la interleucina 12 [IL-12]). Se con-
tinúa investigando y se han descrito otros loci de susceptibi-
x6 lidad, denominados IBD 2-3-4-5-6-7-8 y 9, situados respec-
47 - valor actual tivamente en los cromosomas 12, 6, 14, 5, 19, 1, 16 y 34; sin
42 - valor actual embargo, las mutaciones consideradas como principales sólo
x 100
aparecen en el 10-30% de los pacientes con EII.
Factores ambientales
El incremento en la incidencia de estas enfermedades en los
últimos años y la ausencia de total concordancia para la EII
en gemelos monocigotos sugieren la influencia de factores
ambientales en el desarrollo de la enfermedad3.
Durante muchos años se intentó implicar a un agente pa-
tógeno como responsable del desencadenamiento de la res-
puesta inflamatoria en la EII, pero actualmente se postula que
los responsables del desencadenamiento de esta respuesta in-
flamatoria no sean microorganismos patógenos, sino los inte-
grantes de la propia flora intestinal, sugiriendo un mecanismo
de falta de tolerancia a bacterias que deberían reconocerse
como propias. Diversos estudios apuntan hacia la existencia
de una alteración en el reconocimiento entre la flora y el hués-
ped que condicionaría una respuesta inflamatoria anómala7.
La interacción entre la flora y el intestino es esencial para
el desarrollo de nuestro sistema inmune normal, que se adap-
ta ante las diferentes bacterias de nuestra flora sin inducir en-
fermedad en un proceso constante de inflamación fisiológica
controlada. Existe pues un equilibrio dinámico entre la muco-
sa intestinal, la flora y el sistema inmunitario, que al alterarse
puede generar un proceso inflamatorio agudo o crónico. Esta
importante función de inmunotolerancia es llevada principal-
mente a cabo por nuestra inmunidad innata, encargada de re-
conocer diferentes productos bacterianos mediante receptores
de membrana, los llamados TLR. La activación de estos re-
ceptores de membrana induce la traslocación de determinados
factores de transcripción (siendo el más importante el NF-κβ)
desde el citoplasma al núcleo y estos factores estimulan la pro-
ducción de un gran número de citocinas proinflamatorias
como el TNF-alfa, la IL-12 y la IL-6. Se han identificado has-
ta 11 TLR, los mejor definidos son el TLR 4 y el TLR 2, que
se expresan tanto en células del sistema inmune como en cé-
lulas del epitelio intestinal; el TLR 4 reconoce lipopolisacári-
dos de bacterias gramnegativas mientras que el TLR 2 reco-
noce productos de bacterias grampositivas y hongos8.
Las células intestinales en condiciones normales expre-
san niveles bajos de TLR 4 para evitar que la gran cantidad
de bacterias gramnegativas presentes en la luz intestinal in-
duzcan la liberación de mediadores inflamatorios, mante-
niendo así un estado de no respuesta. En la EII existe sobre-
Medicine. 2008;10(5):275-83 277
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (V)
expresión de algunos TLR, como los TLR 4, lo que, unido
al hecho ya comentado de que las proteínas NOD pueden
actuar (de una forma similar a los TLR) como receptores de
componentes bacterianos, explica el desencadenamiento y la
perpetuación de la respuesta inflamatoria anómala, mediada
por la activación no controlada de linfocitos Th, especial-
mente Th1, y el subsiguiente daño tisular.
Por último, a parte de la flora intestinal, otros factores am-
bientales pueden actuar como “modificadores” de la enferme-
dad, entre ellos los más claramente reconocidos son el tabaco9
(factor protector para el desarrollo de CU y de riesgo para el
desarrollo de EC, donde además se asocia con patrones más
agresivos, mayor recurrencia y peor respuesta al tratamiento),
los antiinflamatorios no esteroideos (AINE)10 (papel contro-
vertido) y la apendicectomía previa11 (factor protector para el
desarrollo de CU y con datos contradictorios en la EC).
Epidemiología
Respecto a la incidencia de la EII, clásicamente se describía
un gradiente norte-sur, con mayor incidencia en Norte Amé-
rica, Reino Unido y países del norte de Europa. Aunque estas
diferencias siguen existiendo12, la tendencia tiende a igualarse
progresivamente, al menos en el sur de Europa, motivado por
un lado por la estabilización de las tasas en los países del nor-
te y por otro por el progresivo aumento en el número de ca-
sos en los países del sur de Europa (como el nuestro), donde
la EII constituye hoy en día un problema muy frecuente13.
Globalmente las tasas de incidencia actual de la CU en
países occidentales, si bien es variable por las diferencias me-
todológicas entre los distintos estudios, oscila entre 5-18
personas por 100.000 habitantes y año14.
La incidencia de la EC es algo menor, estimándose en los
países occidentales entre 3,9-7 personas por 100.000 habi-
tantes y año15.
Los estudios más recientes realizados en la población ge-
neral española15-18 muestran tasas de incidencia similares, en
torno a 7,2-9,6 casos por 100.000 habitantes y año para la
CU y 3,9-7,5 casos por 100.000 habitantes y año para la EC,
tasas muy superiores a las descritas en estudios previos espa-
ñoles, lo que se justifica, en parte, por problemas metodoló-
gicos en los estudios iniciales y, en parte, por un aumento
real de la incidencia en relación con el desarrollo socioeco-
nómico experimentado en nuestro país.
En cuanto a la prevalencia (número de casos existentes
en un momento de tiempo dado) los estudios publicados son
escasos, pero podemos estimar que la prevalencia es aproxi-
madamente 10-14 veces la incidencia en la CU y 10-20 ve-
ces la incidencia en la EC.
Enfermedad de Crohn
Manifestaciones clínicas
La presentación clínica en la EC es muy heterogénea, la tría-
da clásica de presentación con diarrea, dolor abdominal y
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pérdida ponderal sólo aparece en una cuarta parte de los ca-
sos19. A menudo el inicio es típicamente insidioso, sobre todo
en niños, lo que explica habituales retrasos diagnósticos.
Diarrea crónica
Es el signo más frecuente de presentación en el momento del
diagnóstico20, y puede estar relacionada con la propia activi-
dad inflamatoria o con otras causas como el sobrecrecimien-
to bacteriano, la malabsorción intestinal o la presencia de sa-
les biliares (ante afectación ileal). Su carácter crónico
(duración superior a 6 semanas) hace fácil su diferenciación
con procesos de origen infeccioso, generalmente de curso
agudo autolimitado. La presencia de sangre o moco con las
deposiciones puede verse hasta en el 50% de los pacientes
con EC localizada en el colon, si bien este dato es más ca-
racterístico de la CU. Igualmente la presencia de urgencia
defecatoria y tenesmo rectal puede igualmente verse, pero
dada la característica preservación rectal en la EC, estos sín-
tomas son mucho menos frecuentes que en la CU.
Dolor abdominal
También puede tener diferentes causas, sus características
varían en función de su origen y localización. En pacientes
con estenosis ileales el dolor suele ser cólico, situado en la
fosa ilíaca derecha, con distensión abdominal y sensación
nauseosa con o sin vómitos. La aparición de abscesos o plas-
trones también provoca dolor, pero de características conti-
nuas y asociado con sensación de masa abdominal, fiebre y
signos variables de irritación peritoneal. Ante la afectación
gastroduodenal se han descrito cuadros que impresionan de
origen péptico, con epigastralgias que a menudo mejoran
con la ingesta y antisecretores.
Pérdida de peso
Es mucho más frecuente que en la CU, se debe tanto a la si-
tuación de catabolismo generada por la propia inflamación,
como a otros factores como la malabsorción existente por la
afectación del intestino delgado y la hiporexia y el miedo a
comer que con frecuencia presentan estos enfermos. En ni-
ños puede acompañarse de retraso en la maduración sexual.
Fiebre
Es otro signo de frecuente presentación, en ocasiones de for-
ma aislada (más frecuente en niños), sin ninguno de los “sín-
tomas guía” reseñados (diarrea, dolor abdominal y pérdida
de peso), por lo que la EC debe tenerse en cuenta en el es-
tudio de un paciente con fiebre de origen no aclarada.
Afectación perianal
Con fístulas y abscesos, se describen en el 10% de los pa-
cientes en el momento del diagnóstico21 y pueden preceder a
la aparición de los síntomas digestivos, de ahí la importancia
de realizar una minuciosa exploración anorrectal ante la sos-
pecha de EC.
Manifestaciones extraintestinales
Otro conjunto de manifestaciones clínicas a tener en cuenta
son las llamadas manifestaciones extraintestinales, que pue-
den preceder a las manifestaciones digestivas, acompañarlas
 ENFERMEDAD INFLAMATORIA DEL TUBO DIGESTIVO. ENFERMEDAD DE CROHN

TABLA 4 Localizaciones cólicas puras (L2). Incluyen el 20-30% de

Principales manifestaciones extraintestinales en la enfermedad
inflamatoria intestinal y su relación con la actividad inflamatoria los pacientes24 y es frecuente la aparición de enfermedad
intestinal perianal, que llega a presentarse en algún momento hasta en
el 40% de estos pacientes25. Raramente cursa con estenosis
Relacionadas con la actividad inflamatoria intestinal
y la recurrencia postoperatoria aparece en un 20% de los
Artritis periférica tipo I (pauciarticular)
casos.
Epiescleritis
Eritema nodoso
Estomatitis aftosa
Localización íleo-cólica (L3). Es la más frecuente, repre-
senta aproximadamente al 45% de los pacientes24 y mezcla
Parcialmente relacionadas con la actividad inflamatoria intestinal
características de los 2 subtipos ya comentados, pudiendo
Artritis periférica tipo II (poliarticular)
aparecer masas inflamatorias, abscesos y fístulas entéricas.
Uveítis anterior
Actualmente podemos añadir a cualquiera de las 3 locali-
Pioderma gangrenoso
zaciones mencionadas (L1-3) la modificación L4 si existe
No relacionadas con la actividad inflamatoria intestinal afectación de cualquier tramo proximal al íleon terminal; clá-
Espondilitis anquilopoyética sicamente esta localización se asociaba a cuadros duodenales
Sacroileítis y yeyunales altos que llegaban a ocasionar problemas obs-
Colangitis esclerosante primaria tructivos subsidiarios de cirugía, pero actualmente con el
empleo de la cápsula endoscópica se están describiendo le-
siones inflamatorias (principalmente aftas) con poca traduc-
ción clínica y en tramos más distales.
o presentarse de forma independiente. Están presentes hasta
en el 30% de los pacientes con EC22. Son más característi- Patrón evolutivo
cas en la EC de colon que en otras localizaciones. Las más Respecto al patrón evolutivo (behaviour), éste condiciona aún
frecuentes son las manifestaciones musculoesqueléticas, se- más la historia natural de la enfermedad, con claras connota-
guidas de las cutáneas y oculares. En la tabla 4 se recogen las ciones en relación con la agresividad de la enfermedad y la
principales manifestaciones extraintestinales y su relación necesidad de cirugía.
con la actividad inflamatoria intestinal.
El patrón (B1) no estenosante no penetrante. Es el más
frecuente en el momento del diagnóstico de la enfermedad.
Historia natural y complicaciones evolutivas Típicamente cursa a modo de brotes de actividad y la cirugía
sólo está indicada en el pequeño grupo de pacientes refracta-
La enorme variabilidad clínica de la EC ha motivado la sub- rios al tratamiento médico; no obstante, se ha documentado
clasificación de la enfermedad de cara a crear grupos más ho- que no es un patrón estable, ya que con el tiempo evolucio-
mogéneos que pudieran ser adecuadamente comparados. na, en un número importante de casos, hacia un patrón obs-
Tras el primer intento que supuso la llamada clasificación de tructivo o penetrante26.
Roma (escasamente difundida dada su complejidad) surgió la
clasificación de Viena23, ampliamente aceptada y que consi- Patrón obstructivo (B2). Es el más indolente, se caracteri-
deraba 3 variables para categorizar la enfermedad: la edad al za por la obstrucción lentamente progresiva de la luz, por lo
diagnóstico, la localización de las lesiones y el patrón evolu- que precisará cirugía en fases tardías.
tivo. Recientemente (clasificación de Montreal)2 se han aña-
dido algunas modificaciones. La tabla 2 muestra resumida- Patrón penetrante (B3).
mente estas 2 clasificaciones, y sobre los subgrupos Definido por la presencia de
generados de su aplicación iremos comentando brevemente fístulas, abscesos abdominales TABLA 5
su tendencia e historia natural. y masas inflamatorias, es el Complicaciones locales en
la enfermedad de Crohn
más agresivo, con mayor ne-
Localización cesidad de cirugía precoz y al- Estenosis
En cuanto a la localización, para considerar que un tramo tas tasas de recurrencia. La Inflamatorias
está afecto la “lesión elemental” requerida es el afta o la úl- tabla 5 recoge las principales Fibrosas
cera, no siendo suficientes el simple eritema u otros cambios complicaciones locales en la Perforación
menores. EC.
Fístulas
Enteroentéricas
Localización ileal (L1). En las enfermedades de localiza-
Enterovesicales
ción ileal, con o sin afectación en continuidad del ciego (L1), Pruebas
Enterovaginales
que engloban aproximadamente al 30-40% de los pacien- complementarias Enterocutáneas
tes24, es habitual el desarrollo de estenosis y más tardía-
Anorrectales
mente de fístulas secundarias, con el subsiguiente desarrollo Seguimos sin disponer de un
de cuadros obstructivos y altos requerimientos de ciru- gold estándar para el diagnósti- Abscesos

gía, siendo por otro lado la recurrencia en el neoíleon la co de la EC, por lo que una Intraabdominales
Extraabdominales (psoas...)
norma. vez establecida la sospecha clí-

Medicine. 2008;10(5):275-83 279

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (V)

nica, precisamos de la combinación de pruebas de laborato-

rio y datos endoscópicos, radiológicos e histológicos que nos
permitan por un lado confirmar el diagnóstico y por otro Sospecha clínica de enfermedad de Crohn
evaluar la extensión y las características de la enfermedad. La
figura 1 resume el algoritmo diagnóstico ante la sospecha de Analítica con hemograma Colonoscopia con ileoscopia
completo Biopsias/histología
EC. VSG, PCR
Coprocultivos y parásitos
en heces
Pruebas iniciales de laboratorio Toxina Clostridium difficile
en heces
Aunque ninguna prueba es específica, conviene realizar un
hemograma completo (siendo posible encontrar alteraciones
Estudio de extensión con valoración de intestino delgado
en las 3 series, con leucocitosis, anemia y trombocitosis re- Tránsito intestinal/TAC/RM
activa), así como determinación de la velocidad de sedimen-
tación globular (VSG) y la proteína C reactiva (PCR) (esta
Otras pruebas diagnósticas en casos concretos
última determinación es más sensible que la VSG y refleja Ecocografía abdominal
mejor los cambios de actividad inflamatoria, dada su corta Ecografía endoanal o RM pélvica
TAC/RM adominal
vida media). Conviene recordar que la normalidad de estas Enteroscopia/capsuloendoscopia
Gastroscopia
pruebas no excluye el diagnóstico. Gammagrafía con leucocitos marcados
Debemos realizar de forma sistemática examen de heces
con determinación de coprocultivos, parásitos y toxina de Fig. 1. Algoritmo de actuación ante sospecha de enfermedad de Crohn. PCR:
Clostridium difficile, tanto de cara al diagnóstico de la EC proteína C reactiva; RM: resonancia magnética; TC: tomografía axial compu-
como ante posibles exacerbaciones, para excluir enterocolitis tarizada; VSG: velocidad de sedimentación globular.
infecciosas que puedan remedar una EC27.
Otras determinaciones de laboratorio deben solicitarse
de forma individualizada, así por ejemplo, el papel de los an-
pruebas como la tomografía axial computarizada (TAC) ab-
ticuerpos anticitoplasma de los neutrófilos (ANCA) y anti-
dominal y la resonancia magnética (RM) con o sin entero-
Saccharomices cerevisae (ASCA), queda limitado para la dife-
clisis, que nos permiten descartar complicaciones asociadas
renciación entre CU y EC (ANCA negativos y ASCA
como el desarrollo de abscesos y fístulas y obtener informa-
positivos orienta hacia EC) en casos de colitis inclasificable.
ción adicional de la pared intestinal y la vascularización me-
En un futuro cercano probablemente se incluyan como de-
sentérica28,29. Con una u otra técnica siempre debemos eva-
terminaciones de rutina la lactoferrina fecal y la calprotecti-
luar el intestino delgado para una adecuada valoración de la
na fecal como indicadores más específicos de inflamación in-
extensión de la enfermedad.
testinal.
La ecografía abdominal permite, aunque muy influencia-
da por la experiencia del explorador, descartar complicacio-
Endoscopia
nes y evaluar las diferentes capas de la pared de determina-
La colonoscopia con ileoscopia es la exploración de mayor
dos tramos del colon e intestino delgado30. Su principal
utilidad, y la primera a plantear ante la sospecha de EC27,
ventaja es la accesibilidad y la ausencia de irradiación.
pero debe complementarse con la toma de biopsias, lo que
La ecografía endoanal y la RM pélvica son de gran utili-
permite confirmar el diagnóstico en gran parte de los casos.
dad para el manejo de la enfermedad perianal, como se indi-
Las lesiones endoscópicas son, como se ha comentado pre-
cará en el capítulo destinado a esta entidad.
viamente, muy variables, típicamente muestran un carácter
La gammagrafía con leucocitos autólogos marcados con
segmentario y asimétrico, con zonas de mucosa sana inter- 99
Tc-HMPAO permite estimar de forma no invasiva la ex-
lesional.
tensión de la enfermedad y diferenciar entre estenosis infla-
La gastroscopia no es un procedimiento endoscópico de
matorias (donde se observa captación) y estenosis fibróticas31.
rutina en el estudio de pacientes con EC, salvo que se sospe-
che afectación gastroduodenal.
Histología
La enteroscopia y la capsuloendoscopia no deben igual-
Los hallazgos histológicos se describen sucintamente en la
mente realizarse de forma sistemática, salvo que sospechemos
introducción de este capítulo; de todos ellos el más caracte-
afectación del intestino delgado proximal. La utilización, a
rístico y de mayor valor diagnóstico es el hallazgo de granu-
menudo desmedida, de la capsuloendoscopia está llevando
lomas no caseificantes, aunque su ausencia no excluye el
a descubrir lesiones, generalmente de carácter inflamatorio y
diagnóstico, pues sólo se encuentran en el 10-30% de las
evolución incierta, en un número importante de pacientes.
biopsias endoscópicas y en el 50% de las piezas quirúrgicas32.
Técnicas de imagen
El estudio radiológico con bario del intestino delgado y del
colon permite observar la existencia de alteraciones muco-
Criterios diagnósticos y diagnóstico
sas y del calibre, no obstante su sensibilidad diagnóstica es diferencial
baja. El enema opaco actualmente ha caído en desuso, y
aunque el tránsito intestinal baritado sigue teniendo claras Como hemos venido describiendo, no existen hallazgos pa-
indicaciones, va poco a poco siendo sustituido por otras tognomónicos de la enfermedad, por lo que para el diagnós-

280 Medicine. 2008;10(5):275-83

 ENFERMEDAD INFLAMATORIA DEL TUBO DIGESTIVO. ENFERMEDAD DE CROHN

TABLA 6 cuando sólo existen 2 criterios en ausencia de granulomas

Diagnóstico diferencial de la enfermedad de Crohn
(tabla 7).
Etiología no conocida
Colitis ulcerosa, colitis inclasificable
Colitis microscópica (linfocítica y colágena) Valoración de la gravedad
Procesos infecciosos
Bacterias: Salmonella, Campylobacter, Shigella, Clostridium difficile, tuberculosis,
La gravedad es un concepto clínico y como tal viene defini-
Yersinia... do por los síntomas que presenta el paciente, mientras que la
Virus, citomegalovirus... actividad de la enfermedad la marca el proceso inflama-torio
Parásitos: E. histolytica, Giardia, B. hominis... que puede reflejarse de forma directa o indirecta por el re-
Hongos: Histoplasma, Blastomyces sultado de determinadas pruebas de imagen (especialmente
Origen isquémico la endoscopia) y determinados parámetros analíticos.
Colitis isquémica, isquemia mesentérica crónica No siempre existe una adecuada correlación entre la gra-
vedad clínica y la actividad inflamatoria, siendo habitual en la
Agentes físicos
Colitis actínica
EC la existencia de síntomas y complicaciones no relaciona-
Radioterapia
dos con inflamación intestinal, tales como cuadros obstructi-
AINE y otros fármacos vos por estenosis fibróticas, diarrea tras la resección ileal, de-
sarrollo de enfermedad perianal, etc.
Procesos sistémicos
Con el objetivo de complementar la valoración clínica
Enfermedad de Bechet, sarcoidosis, panarteritis nodosa...
que el médico realiza acerca del estado del paciente, se han
Neoplasias desarrollado diferentes índices de actividad, el más utilizado
Linfoma, adenocarcinoma de colon... en los ensayos clínicos es el CDAI, que incluye 8 variables
AINE: antiinflamatorios no esteroideos. independientes, siete de ellas clínicas, y sólo un parámetro
analítico (tabla 3). Como principales limitaciones presenta su
difícil aplicación en la práctica clínica (pues precisa 7 días
para la recogida de los datos), su gran variabilidad interob-
servador y la escasez de variables objetivas como la VSG, al-
búmina o PCR.
tico seguimos utilizando los criterios clásicos de Lennard-
33 El índice de Harvey y Bradshaw34 es más sencillo de cal-
Jones .
cular y se correlaciona muy bien con el CDAI (tabla 8). Exis-
Deben excluirse específicamente las infecciones y otras
ten otros índices de actividad, como el de Van Heer et al35
entidades que cursen con inflamación intestinal (la tabla 6
muy criticado por su diseño retrospectivo, y el índice de
muestra los procesos a tener en cuenta de cara al diagnósti-
Puerta de Hierro36. Para la enfermedad perianal disponemos
co diferencial de la EC).
de un índice específico, el índice de actividad de la enferme-
Se considera EC definida si existen granulomas junto a
dad perianal37.
otro criterio adicional o, en ausencia de granulomas, por la
La valoración de la actividad debe completarse con la
existencia de al menos 3 criterios. Se considera EC probable
evaluación endoscópica de las lesiones, para lo que también
disponemos de índices endoscópi-
cos de actividad como el Crohn’s
disease endoscopic index of severity
TABLA 7 (CDEIS)38 y el simplified endoscopic
Criterios diagnósticos de enfermedad de Crohn de Lennard-Jones activity score for Crohn’s disease
Clínica o endoscopia Radiología Biopsia Pieza quirúrgica
(SESCD)39 y la determinación de
marcadores biológicos como la
Distribución
Afectación de tracto digestivo alto + + + +
PCR y la VSG.
Lesión anal + + +
Para terminar queremos sim-
Distribución segmentaria + + + + plemente reseñar dos cuestiona-
Lesión transmural rios de calidad de vida específicos
Fisura + + para la EII, el IBDQ (Inflamma-
Absceso + + + tory bocel disase questionnaire), tra-
Fístula + + + ducido y validado en castellano40,
Estenosis + + + y su versión simplificada el IBDQ-
Hallazgos histológicos 941 (con 9 ítems en vez de los
Úlceras + + 36 que incorpora el IBDQ), estas
Agregados linfoides + + herramientas nos permiten valo-
Retención de mucina + + rar de una forma más adecuada
Granulomas + + la repercusión de la enfermedad
Excluida causa infecciosa y otras entidades se considera: sobre el día a día de nuestros pa-
Enfermedad de Crohn definida si existen: 3 criterios +, 1 criterio + acompañado de la presencia de granulomas
Enfermedad de Crohn probable si existen: 2 criterios + cientes.

Medicine. 2008;10(5):275-83 281

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (V)

TABLA 8 sease across Europe: Is there a difference between North and South? Re-
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Muy bueno 0
29-50.
Regular
Malo
1
2
✔
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Muy malo
Malísimo
3
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No
Ligero
0
1
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Intenso 3 ✔
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