Вы находитесь на странице: 1из 805

РУКОВОДСТВО

для врачей скорой


медицинской помощи
4-е издание
под редакцией
В.А. Михайловича
А.Г. Мирошниченко
РУКОВОДСТВО
для ВРАЧЕЙ
СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ помощи

4-е издание, переработанное


и дополненное

Под редакцией
заслуженного деятеля науки России
профессора В.А. Михайловича
и заслуженного врача России
профессора А. Г. Мирошниченко

Рекомендуется Учебно-методическим объединением


по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России
в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального
образования врачей

Санкт-Петербург
Издательский дом СПбМАПО
2007
УДК 616-036.11-083.98 + 614.88
ББК 53.5
Р 85

Р85 Руководство для врачей скорой медицинской помощи.


Под ред. В.А.Михайловича, А.Г.Мирошниченко.—4-е изд., перераб. и доп.—СПб.:
Издательский дом СПбМАПО, 2007.—808 с.: ил.

ISBN 978-5-98037-108-1

В руководстве освещены вопросы структуры и организации работы службы скорой медицинской


помощи, принципы оснащения и эксплуатации машин скорой помощи. Изложены основные методы
диагностики, оказания медицинской помощи и интенсивной терапии на догоспитальном этапе боль­
ным с различными неотложными состояниями, а также принципы их лечения в стационаре, рассмотре­
ны вопросы юридической и этической ответственности врача. Четвертое издание (3-е вышло в 2001 г.)
существенно переработано, в него включены избранные разделы неотложной педиатрии.
Для врачей скорой медицинской помощи и врачей других специальностей.

Все права защищены. Никакая часть этой книги не может быть воспроизведена в любой форме или
, ,
любыми средствами, электронными или механическими включая фотографирование магнитную за­
,
пись или иные средства копирования или сохранения информации без письменного разрешения изда­
тельства.

Рецензенты:
член-корреспондент РАМН профессор С.Ф.Багненко, директор Санкт-Петер­
бургского НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе,
доктор медицинских наук профессор Ю.С.Полушин, начальник кафедры ане­
стезиологии и реаниматологии Российской военно-медицинской академии, глав­
ный анестезиолог-реаниматолог Министерства обороны Российской Федерации.

ISBN 978-5-98037-108-1 ББК 53.5

© Издательство «Медицина», 1986 г.


© Издательство «Медицина», Москва 1989 г., с изменениями.
© Коллектив авторов, 2001 г., с изменениями.
© «Невский диалект», оформление 2001 г.
© Коллектив авторов, 2007 г., с изменениями.
© Издательский дом СПбМАПО, оформление 2007 г.
Тридцатилетию специальности «врач скорой помощи»
и двадцатипятилетию первой в России кафедры
скорой помощи неотложной медицины, организованной

в Ленинградском институте усовершенствования врачей


Санкт-Петербургской медицинской академии
последипломного образования посвящается
Авторы
О.М. Аронович
профессор В.В. Афанасьев
профессор Л.И. Балашевич
канд. мед. наук А.Б. Бичун
засл. врач РФ профессор В.Л. Ваневский
И.Г. Ваулин
профессор Б.С. Виленский
канд. мед. наук С.Л. Гуло
профессор Н.Н. Гурин
Е.Г. Железное
засл. деятель науки РФ профессор А.П. Зильбер
доцент Г.А. Зрячих
М.Д. Иванеев
канд. мед. наук О. Г. Изотова
доцент М.Л. Ионин
засл. врач РФ профессор М.А. Кацадзе
доцент С.АКлиманцев
чл.-корр. РАМН з. д. н. РФ профессор В.А. Козлов
доцент Г.Л. Котомина
чл.-корр. РАМН з. д. н. РФ профессор А.А. Ланцов
канд. мед. наук И.Ю. Лукьянова
засл. врач РФ профессор С.Ф. Малахов
профессор В.Е. Марусанов
засл. врач РФ профессор А. Г. Мирошниченко
засл. деятель науки РФ профессор В.А. Михайлович
засл. врач РФ профессор В.А. Неверов
Д.И. Невский
доцент Е.В. Паршин
чл.-корр. РАМН з. д. н. РФ профессор Л.В. Поташов
засл. деятель науки РФ профессор А. Г. Рахманова
засл. деятель науки РФ профессор М.А.Репина
профессор В.В. Руксин
профессор В.М. Седов
засл. врач РФ, канд. мед. наук Н.И. Случек
засл. работник ВШ РФ профессор О.Л. Тиктинский
канд. мед. наук А.З. Ханин
доцент В.М. Шайтор
доцент В.И. Шальнев
засл. деятель науки РФ профессор Ю.Б. Шапот
Оглавление
Список сокращений...................................................................................................... 9
Введение........................................................................................................................И
Раздел I. Организация службы скорой медицинской помощи
Глава 1. Организация службы скорой медицинской помощи.
Мирошниченко А.Г...................................................................................... 16
Глава 2. Этическая и юридическая ответственность врача скорой
медицинской помощи.
Зильбер А. П ................................................................................................ 40
Глава 3. Основные технические требования к автомобилям скорой
медицинской помощи и их оснащению медицинским
оборудованием.
Ваулин И.Г., Железное Е.Г., Невский Д .И ...................................................62
Раздел II. Общие вопросы реаниматологии и интенсивной терапии
Глава 4. Общие принципы интенсивной терапии терминальных состояний.
Михайлович В. А.......................................................................................... 85
Глава 5. Внезапная остановка сердца и методы восстановления сердечной
деятельности (внезапная смерть).
Михайлович В. А .............................. ........................................................... 93
Глава 6. Острая дыхательная недостаточность.
Михайлович В. А., Ваневский В. JI. ............................................................110
Глава 7. Шок. Михайлович В. А ...............................................................................127
Глава 8. Отек легких. Михайлович В. А ..................................................................142
Глава 9. Нарушения гемостаза и гемокоагуляции.
Марусанов В.Е., Котомина ГЛ., Ханин А З ...............................................151
Глава 10. Реанимация и интенсивная терапия при некоторых
экстремальных состояниях.
МарусановВ.Е............................................................................................165
Глава 11. Острая почечная недостаточность.
Михайлович В. А., Гуло С. Л ...................................................................... 177
Глава 12. Острая печеночная недостаточность.
Марусанов В. Е...........................................................................................185
Раздел III. Неотложная хирургия
Глава 13. Общая характеристика травматических повреждений.
Особенности оказания первой медицинской помощи при
множественной и сочетанной травме.
КацадзеМА., Мирошниченко А.Г............................................................. 195
Глава 14. Повреждения опорно-двигательного аппарата.
Неверов В. А ................................................................................................199
6 Оглавление

Глава 15. Раны. КацадзеМЛ................................................................................ 215


Глава 16. Повреждения груди. Кацадзе М. А., Шапот Ю. Б...............................227
Глава 17. Повреждения живота. Гурин Н. Н ....................................................... 238
Глава 18. Термические поражения. Малахов С.Ф................................................ 244
Глава 19. Острый аппендицит. Кацадзе М. А ....................................................... 255
Глава 20. Острый холецистит. Зрячих Г. А........................................................... 262
Глава 21. Острый панкреатит. Кацадзе М Л .......................................................267
Глава 22. Острый перитонит. Мирошниченко А.Г., Изотова О.Г......................274
Глава 23. Ущемленные грыжи. Кацадзе М Л........................................................ 283
Глава 24. Острая кишечная непроходимость.
Кацадзе МЛ., Мирошниченко А.Г............................................................ 288
Глава 25. Прободная язва и двенадцатиперстной кишки.
Мирошниченко А.Г....................................................................................297
Глава 26. Острые желудочно-кишечные кровотечения.
Кацадзе М Л.............................................................................................. 302
Глава 27. Острые и хронические нарушения висцерального кровообращения.
ПоташовЛВ., Седое В.М.........................................................................306
Глава 28. Острая непроходимость магистральных артерий конечностей.
Кацадзе М. А............................................................................................. 318
Глава 29. Острые заболевания и повреждения органа зрения.
Балашевич Л.И..........................................................................................326
Глава 30. Неотложная оториноларингология. Ланцов А Л ............................... 338
Глава 31. Неотложные состояния в урологии. Тиктинский О. Л ......................356
Глава 32. Неотложные состояния при воспалительных заболеваниях
и травмах челюстно-лицевой области. Козлов В Л ...............................379
Раздел IV. Неотложные состояния при внутренних болезнях
Глава 33. Стенокардия. Руксин В.В........................................................................397
Глава 34. Инфаркт миокарда. Руксин В.В........................................................... 409
Глава 35. Острые нарушения сердечного ритма. Шальнее В.И ........................432
Глава 36. Острая сердечная недостаточность. Руксин В.В.................................455
Глава 37. Неотложные состояния при артериальной гипертензии. Руксин В.В.... 468
Глава 38. Тромбоэмболия легочной артерии. Шальнее В.И............................. 479
Глава 39. Обмороки (кратковременная потеря сознания, синкопе). Шальнее В.И. 488
Глава 40. Острая пневмония. Марусанов В.Е., Лукьянова И.Ю.........................491
Глава 41. Острые аллергические реакции. Михайлович В Л ............................. 497
Глава 42. Бронхиальная астма. Астматический статус.
Михайлович В Л ...................................................................................... 505
Глава 43. Неотложные состояния в эндокринологии.
Ионин М Л ...............................................................................................514
Оглавление 7

Глава 44. Неотложные состояния при инфекционных заболеваниях


Рахманова А.Г........................................................................................... 529
Раздел V. Неотложная акушерско-гинекологическая помощь
Глава 45. Акушерское пособие на догоспитальном этапе.
Репина М Л................................................................................................ 555
Глава 46. Акушерские кровотечения. Репина М Л..................................................569
Глава 47. Гестоз. Репина М Л ................................................................................... 579
Глава 48. Кровотечения в гинекологической практике.
Репина М Л................................................................................................585
Глава 49. Острый живот в гинекологии. Репина М Л ............................................592
Раздел VI. Неотложные неврологические и психиатрические состояния
Глава 50. Неотложные состояния при поражениях нервной системы.
Виленский Б. С., Случек Н .И ................................................................... 602
Глава 51. Острые сосудистые заболевания головного мозга.
Виленский Б. С., Случек Н.И..................................................................... 624
Глава 52. Инфекционные заболевания нервной системы.
Виленский Б. С., Случек Н.И..................................................................... 647
Глава 53. Эпилептический статус и другие судорожные состояния.
Виленский Б. С., Случек Н.И.....................................................................658
Глава 54. Черепно-мозговая травма.
МихайловичВ. А ....................................................................................... 664
Глава 55. Повреждения позвоночника и спинного мозга.
МарусановВ.Е........................................................................................... 675
Глава 56. Острые психические расстройства.
Аронович О.М........................................................................................... 685
Раздел VII. Острые отравления
Глава 57. Обследование больных при острых отравлениях.
Афанасьев В.В.f Климанцев Си4................................................................698
Глава 58. Основные синдромы, возникающие при отравлениях.
Афанасьев В.В.у Климанцев СЛ ................................................................706
Глава 59. Оказание помощи при наиболее часто встречающихся острых
отравлениях. Афанасьев В.В., Климанцев СЛ ........................................ 718
Раздел VIII. Избранные главы неотложной педиатрии.
Глава 60. Диагностика неотложных состояний у детей на догоспитальном
этапе. В.М. Шайтор.................................................................................734
Глава 61. Сердечно-легочная реанимация у детей.
Иванеев МД., Паршин Е.В........................................................................ 739
Глава 62. Травматический шок. Особенности тактики оказания помощи
детям на догоспитальном этапе. Бичун А.Б........................................... 754
Глава 63. Лихорадка у детей. Шайтор В.М ...........................................................760
8 Оглавление

Глава 64. Острая обструкция дыхательных путей


В.МШайтор,А.Б.Бтун..........................................................................766
Глава 65. Судорожный синдром у детей.
Ш айторВ.М........................................................................................... 780
Глава 66. Острые отравления у детей.
БичунА.Б.................................................................................................. 785
Предметный указатель............................................................................................ 791
Список сокращений

АС — переменный ток (alternating current)


CLC —синдром Клерка-Леви-Кристеско
DC — постоянный ток (direct current)
Р аС 02 — напряжение диоксида углерода в артериальной крови
Ра02 — напряжение кислорода в артериальной крови
ТНАМ — трис-амин
WPW — синдром Вольффа-Паркинсона-Уайта
АВ — атриовентрикулярный
АД — артериальное давление
АДГ —антидиуретический гормон
АКК — е-аминокапроновая кислота
АКТГ —адренокортикотропный гормон
АМК — азот мочевины крови
АПФ — ангиотензинпревращающий фермент
АсАТ — аспартатаминотрансфераза
АТФ — аденозинтрифосфат
АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время
БАВ — биологически активные вещества
ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения
ВОП — врач общей практики
век —время свертывания крови
ГБО — гипербарическая оксигенация
ГК — Гражданский кодекс РФ
ГЛПС — геморрагическая лихорадка с почечным синдромом
ГТК — гипотиреоидная кома
две — диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ДЗЛА —давление заклинивания в легочной артерии
ДНГК —диабетическая некетонемическая гиперосмолярная кома
ДОКСА — дезоксикортикостерона ацетат
ДТП — дорожно-транспортное происшествие
ЖТ —желудочковая тахикардия
зм —задержка мочи
ИБС — ишемическая болезнь сердца
ИВЛ — искусственная вентиляция легких
ИИ — ишемический инсульт
итп — индекс тяжести поражения
КЗоТ — Кодекс законов о труде
код — коллоидно-осмотическое давление
кос — кислотно-основное состояние
КТ — компьютерная томография
КФК — креатинфосфокиназа
ЛАШ — лекарственный анафилактический шок
ЛСД-25 — диэтиламид лизергиновой кислоты
МАО — моноаминоксидаза
MAC — синдром Морганьи-Адамса-Стокса
М3 РФ — Министерство здравоохранения РФ (Минздрав России)
МОВ — минутный объем вентиляции
МРТ — магнитно-резонансная томография
МЧС — Министерство по чрезвычайным ситуациям
10 Список сокращений

НПВС —нестероидные противовоспалительные средства


О АН —острая артериальная непроходимость
ОВДП —острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия
ОДН — острая дыхательная недостаточность
ОЗМ — острая задержка мочи
0303 — Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан
ОКН — острая кишечная непроходимость
17-ОКС — 17-оксикортикостероиды
О Н МК —острое нарушение мозгового кровообращения
ОПеН — острая печеночная недостаточность
ОПН — острая почечная недостаточность
ОПС —общее периферическое сопротивление
О ЦК —объем циркулирующей крови
ПДКВ — положительное давление в конце выдоха
ПЖТ — пароксизмальная желудочковая тахикардия
ПН МК —преходящее нарушение мозгового кровообращения
ПТ — пароксизмальная тахикардия
ПЭТ — позитронно-эмиссионная томография
PACK —регуляция агрегатного состояния крови
РДСВ — респираторный дистресс-синдром взрослых
РЭС — ретикуло-эндотелиальная система
СА — синоатриальный
СК — стрептокиназа
СЛР —сердечно-легочная реанимация
СМЖ — спинномозговая жидкость
СМП — скорая медицинская помощь
СОЛП — синдром острого легочного повреждения (шоковое легкое, РДСВ)
СОЭ — скорость оседания эритроцитов
СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита
СССУ — синдром слабости синусового узла
Т3 — трийодтиронин
Т4 — тироксин
ТИА — транзиторная ишемическая атака
ТК —тиреотоксический криз
ТП —трепетание предсердий
ТТГ — тиреотропный гормон
ТЭЛА —тромбоэмболия легочной артерии
УК — Уголовный кодекс РФ
УО — ударный объем
ФОС —фосфорорганическое соединение
ФП —фибрилляция предсердий
цАМФ — циклический аденозинмонофосфат
ЦВД — центральное венозное давление
ЦНС — центральная нервная система
ЦРБ — центральная районная больница
ЧЛО — челюстно-лицевая область
ЧМТ —черепно-мозговая травма
ЧСЖ — частота сокращений желудочков
ЧСС — частота сердечных сокращений
ЭИТ — электроимпульсная терапия
ЭКГ —электрокардиограмма (электрокардиография)
ЭКС —электрокардиостимуляция
ЭЭГ — электроэнцефалограмма (электроэнцефалография)
Ввеление

Скорая медицинская помощь в нашей стране сложилась как система медицинской


помощи при угрожающих здоровью и жизни состояниях —несчастных случаях и
внезапных острых заболеваниях. Сегодня это мощная единая система, располага­
ющая разветвленной сетью станций и больниц скорой помощи, санитарной авиа­
цией и научно-исследовательскими институтами.
Начало же развития первой помощи относится к эпохе раннего средневековья
—IV веку, когда на дорогах, ведущих в Иерусалим, были организованы так назы­
ваемые странноприимные дома для оказания помощи многочисленным путникам.
В 1092 году в Англии был учрежден орден иоаннитов, в задачи которого входи­
ли обслуживание больных в госпитале в Иерусалиме и оказание первой помощи
путникам на дорогах. В начале XV века, в 1417 году, в Голландии была организо­
вана служба для оказания помощи тонущим на каналах, буквально перерезающих
эту страну вдоль и поперек.
Первая станция скорой помощи была создана в Вене в 1881 году. Поводом для
этого послужил пожар в Большом театре, во время которого было очень много
пострадавших, оставшихся без какой-либо помощи. По инициативе врача Яросла­
ва Мунди вскоре была организована станция скорой помощи. В соответствии с
проектом Я. Мунди в задачи этого учреждения входили оказание первой помощи
пострадавшим и транспортирование их либо в лечебное учреждение, либо домой.
Эта станция скорой помощи не имела своего штатного состава. Она существовала
на благотворительных началах и пользовалась помощью добровольцев —врачей
и студентов-медиков.
В России идея организации скорой медицинской помощи возникла гораздо рань­
ше, чем в Европе. Принадлежала она жившему в Петербурге доктору медицины Г.
Л. Аттенгоферу, который еще в 1818 году вошел с ходатайством к городским влас­
тям с документом, названным им «Проект заведению в Санкт-Петербурге для спа­
сения обмирающих скоропостижно или подвергнувших свою жизнь опасности». К
сожалению, этот проект осуществлен не был.
Следующий этап попыток организовать скорую помощь связан с именем извест­
ного русского врача и гуманиста Ф. П. Гааза В 1826 году Ф. П. Гааз пытался ввести
должность «особого врача для наблюдения за организацией попечения о внезапно забо­
левших, нуждающихся в немедленной помощи». Однако его просьба была отклонена —
как «излишняя и бесполезная». Только в 1844 году Ф. П. Гаазу удалось открыть в
Москве «полицейскую больницу для бесприютных». В ее задачу входило оказание по­
мощи при «внезапных случаях для пользования и начального подания бесплатной помо­
щи». Это еще не была скорая помощь, так как больница не располагала транспортом и
в ней оказывали помощь только тем, кого доставляли в больницу.
Первые три станции скорой помощи в России открылись в 1898 году в Моск­
ве. На каждой станции были конная карета, перевязочный материал, носилки,
некоторые инструменты и лекарственные средства. Годом позже —в 1899 году —
пять таких станций были открыты в Петербурге. Задача этих станций заключа­
12 Введение

лась в оказании первой помощи при внезапных заболеваниях и несчастных случа­


ях в общественных местах, а также в транспортировании больных в лечебное
учреждение.
Известно, что передовые врачи того времени, прекрасно понимая необходи­
мость и значение скорой помощи, уделяли много времени и сил ее организации,
развитию и популяризации.
В 1889 году К. К. Рейер открыл курсы, предназначенные главным образом для
обучения полицейских правилам оказания первой помощи.
В 1896 году Н. А. Вельяминов разработал проект «Организации подания первой
помощи в Санкт-Петербурге». А в 1908 году в Москве по инициативе известного
хирурга П. И. Дьяконова было организовано Общество скорой помощи. Много
внимания уделяли развитию скорой помощи в Петербурге известные хирурги
Г.И. Турнер и И. И. Греков. Г. И. Турнер был первым заведующим городской стан­
цией скорой помощи, а И. И. Греков —первым руководителем центральной стан­
ции скорой помощи.
В начале XX века станции скорой помощи были открыты еще в семи городах
России. Все они обслуживались санитарами. Только в 1912 году в Петербурге 50
врачей согласились на добровольных началах участвовать в работе станций ско­
рой помощи. До 1912 года при оказании скорой помощи использовался исключи­
тельно конный транспорт. Только во втором десятилетии века появились первые
санитарные автомобили.
В 20-30-е годы прошлого столетия служба скорой помощи получила дальней­
шее мощное развитие.
В 1928 году был создан Московский НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосов-
ского, а в 1932 году —Ленинградский НИИ скорой помощи, которому позднее было
присвоено имя его организатора — выдающегося отечественного хирурга И. И.
Джанелидзе. Эти институты стали центрами организации и развития службы ско­
рой помощи.
Мощным скачком в развитии службы скорой помощи стало создание специали­
зированных бригад. Первая специализированная бригада скорой помощи —психи­
атрическая —была организована в 1928 году в Москве, а в 1931 году —в Ленингра­
де. Однако широкое распространение такие бригады получили только в конце 50-х —
начале 60-х годов. Так, в 1957-1958 годах в Ленинграде была создана специализи­
рованная бригада скорой помощи для оказания помощи больным с тяжелой трав­
мой и шоком. Опыт противошоковых специализированных бригад позволил в
Москве, Ленинграде, а потом и в других городах организовать специализирован­
ные кардиологические, токсикологические, педиатрические бригады. Благодаря
этому специализированная скорая медицинская помощь смогла значительно при­
близиться к тяжелобольным и пострадавшим, что значительно улучшило резуль­
таты лечения.
В 70-80-х годах стали организовывать бригады интенсивной терапии, предназ­
наченные для оказания высококвалифицированной экстренной помощи различ­
ным категориям тяжелобольных и пострадавших. Необходимость создания таких
бригад была обусловлена относительно невысоким процентом профильности вы­
зовов специализированных бригад —ситуацией, когда специализированные бри­
гады используются без учета их возможностей.
Введение 13

В последние годы в некоторых регионах стала появляться отчетливая тенден­


ция к переводу значительной части службы скорой помощи на фельдшерский и даже
на парамедицинский уровень.
Неотложная помощь —вершина врачебного искусства, в основе которого нахо­
дятся фундаментальные знания из различных областей медицины, объединенные
практическим опытом. Врач скорой помощи должен быть разносторонним специ­
алистом. Ему необходимы знания по неотложной терапии, хирургии, травматоло­
гии, гинекологии, педиатрии. Он должен знать основы токсикологии, уметь при­
нять роды.
Многие критические состояния связаны с первичным или опосредованным наруше­
нием функций нервной системы, нередко с утратой сознания. Примером тому является
кома при острых заболеваниях и травмах нервной системы, а также при заболеваниях
внутренних органов и экзогенных интоксикациях. В оценке глубины и характера рас­
стройств мозговых функций, в дифференциальной диагностике и действенных мерах
по лечению этих состояний существенная роль отводится невропатологу. Между тем, в
большинстве случаев неотложную неврологическую помощь осуществляет врач линей­
ной бригады скорой помощи, первым оказавшийся на месте происшествия. Вот почему
он должен владеть основными приемами неврологического исследования, а также мето­
дами оказания помощи больным этой категории.
Врач скорой помощи должен владеть электрокардиографическим методом ди­
агностики и уметь оказывать помощь при очень, к сожалению, распространенных
сегодня сердечных заболеваниях. И, конечно, он должен в совершенстве владеть
методами и приемами реанимации и интенсивной терапии.
Все это требует постоянной работы над собой, постоянного повышения квали­
фикации. Однако улучшение работы службы скорой помощи, повышение квали­
фикации врачей этого чрезвычайно важного звена здравоохранения невозможно
без наличия литературы, которая служила бы руководством и справочным мате­
риалом в повседневной работе специалистов данного раздела медицины.
Несмотря на обилие вышедших в последние годы книг, в которых излагаются
различные аспекты неотложной медицины, специальные издания, посвященные
работе врача скорой помощи, пока еще являются редкостью.
Впервые «Руководство для врачей скорой помощи» вышло двумя изданиями в
1986 и в 1989-1990 годах. Оно было напечатано тиражом более 300 тыс. экземпля­
ров, быстро разошлось, получило одобрение читателей и в настоящее время стало
библиографической редкостью. Между тем спрос на эту книгу до сих пор весьма
велик —ею постоянно интересуются врачи разных специальностей во многих го­
родах России. Однако до самого последнего времени в силу экономических и ряда
других обстоятельств наши попытки осуществить следующий выпуск «Руковод­
ства...» претерпевали неудачу.
В 2001 году мы получили возможность представить заинтересованному чита­
телю третье издание «Руководства для врачей скорой медицинской помощи». Оно
подверглось существенной переработке в соответствии с изменениями представ­
лений о природе развития неотложных состояний и их лечения, которые произош­
ли за минувшие 10 лет.
Однако, за прошедшие со времени выхода в свет этого издания годы проблемы
организации, а также вопросы тактики оказания помощи на догоспитальном эта­
14 Введение

пе претерпели ряд изменений. Соответственно в настоящем издании некоторые гла­


вы были переработаны и в связи с многочисленными пожеланиями в книгу вклю­
чен раздел «избранные вопросы неотложной педиатрии». В ней вы найдете мето­
дические рекомендации по оказанию скорой помощи, одобренные коллегией Мини­
стерства здравоохранения и рекомендованные для использования во всех регионах
России. Книга снабжена предметным указателем, что значительно облегчает ее исполь­
зование.
«Руководство...» написано специалистами, работающими в Санкт-Петербургс­
кой медицинской академии последипломного образования и других медицинских
учреждениях, которых объединяет многолетнее сотрудничество с Санкт-Петербур­
гской службой скорой помощи. Их богатый опыт нашел отражение в этой книге.
Авторы надеются, что настоящее руководство будет полезно как врачам скорой
помощи, так и другим специалистам, связанным с оказанием неотложной помощи,
и с благодарностью примут замечания и пожелания по его дальнейшему совершен­
ствованию.

В. А. Михайлович
А. Г. Мирошниченко
Раздел I

Организация службы
скорой медицинской
помощи
Глава 1

Организация службы скорой


медицинской помощи
Мирошниченко А.Г.

Общие положения
Организация и структура службы скорой медицинской помощи в нашей стране в
значительной мере определяются общим уровнем развития здравоохранения и в
то же время неразрывно связаны с его реформированием. Служба скорой медицин­
ской помощи на современном этапе развития общества является социально значи­
мым видом медицинской помощи. Гражданам Российской Федерации эта помощь
оказывается бесплатно в рамках программы государственных гарантий. Государ­
ственное регулирование отношений, возникающих в сфере оказания скорой меди­
цинской помощи, осуществляется путем лицензирования деятельности учрежде­
ний службы скорой медицинской помощи и больниц скорой медицинской помощи,
а также путем подготовки, систематического повышения квалификации, аттеста­
ции и сертификации специалистов, работающих в этих учреждениях..
Гарантированный объем и качество бесплатной экстренной медицинской по­
мощи должны регламентироваться стандартами оказания скорой медицинской
помощи, соответствующими им стандартами оснащения, лекарственного обеспе­
чения, образовательными стандартами подготовки персонала.
Государственное регулирование отношений, возникающих в сфере оказания
скорой медицинской помощи, осуществляется федеральными органами исполни­
тельной власти и органами исполнительной власти субъектов РФ в сфере здраво­
охранения, в компетенцию которых входит осуществление государственного кон­
троля объема, качества, оперативности, безопасности и доступности оказания ско­
рой и неотложной медицинской помощи. Это регулирование осуществляется путем
лицензирования и сертификации.
Сертификация и лицензирование - это процессы, определяющие возможность
выполнения врачом (медицинским учреждением) самостоятельной работы.
Лицензирование - это выдача государственного разрешения медицинским
учреждениям (врачам) на осуществление ими определенных видов деятельности.
Лицензия - документ государственного образца, выдаваемый лицензионными
комиссиями, создаваемыми органами государственного управления субъекта Рос­
сийской Федерации и разрешающий специалисту (имеющему сертификат) с уче­
том его образования, полученной специальности и квалификации, последиплом-
Глава 1. Организация службы скорой медицинской помощи 17

ной подготовки, а также действующих положений о специалистах осуществлять


определенные виды профессиональной (медицинской или фармацевтической) де­
ятельности на конкретных должностях.
Выдача лицензий учреждению осуществляется на основании проверок, прово­
димых по заданию лицензионных комиссий по специальным программам. Это
должно гарантировать высокий уровень медицинской помощи врачами лицензи­
рованных лечебных заведений.
Орган, выдавший лицензию на осуществление скорой и неотложной медицин­
ской помощи, осуществляет контроль за соблюдением требований к осуществле­
нию этой деятельности в соответствии с законодательством РФ о лицензирова­
нии.
Лицензированию подлежат: экстренная медицинская помощь на догоспиталь­
ном этапе выездными врачебными (линейными и специализированными), а так­
же фельдшерскими бригадами скорой медицинской помощи; транспортировка
больных, пострадавших и рожениц санитарным транспортом.
Порядок лицензирования службы скорой и неотложной медицинской помощи
и обязательные требования к службе скорой и неотложной медицинской помощи
устанавливаются Правительством РФ.
Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан
определяют, что лицензирование медицинских учреждений проводится на осно­
вании сертификата соответствия их деятельности установленным стандартам.
Проведение сертификации, лицензирования и, наконец, аттестации, предусмат­
ривает наличие пакета нормативных документов, по которым должна проводить­
ся эта процедура. Это и образовательные лицензии, стандарты оказания помощи,
профессиональные квалификационные требования, единые наборы тестов по каж­
дой специальности, программы лицензирования. Пакета общероссийских докумен­
тов по специальности «Скорая помощь», удовлетворяющего всем выше перечислен­
ным задачам пока не существует.
Врачебная специальность «Скорая медицинская помощь» появилась в нашей
стране 30 лет назад и была утверждена приказом М3 СССР в 1976 году с присвое­
нием ей индекса 040119. До 1982 года подготовка врачей для службы СМП прово­
дилась на непрофильных кафедрах, а с 1982 года после создания первой в России
кафедры скорой медицинской помощи в Ленинградском ГИДУВе и по настоящее
время после организации в стране более 20 соответствующих кафедр последиплом­
ная подготовка проводится преимущественно на этих кафедрах. Для более углуб­
ленной подготовки врачей скорой помощи приказом М3 СССР № 44 от 20 января
1982 года была введена интернатура, а приказом № 337 от 28 января 1999 года -
клиническая ординатура по специальности «Скорая медицинская помощь».
Уровень оказания медицинской помощи в значительной степени зависит от про­
фессиональной подготовки и квалификации кадров. В соответствии с основами
законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан право на
занятие медицинской и фармацевтической деятельностью в РФ имеют лица, по­
лучившие высшее или среднее медицинское и фармацевтическое образование в
Российской Федерации, имеющие диплом и специальное звание, а на занятия оп­
ределенными видами деятельности, перечень которых устанавливается Минздра­
вом России - также сертификат специалиста и лицензию.
18 Раздел 1. Организация службы скорой медицинской помощи

В отличие от аттестации специалистов, которая является добровольной и про­


водится только по желанию врачей, сертификация является обязательной. Серти­
фикация врачей осуществляется в соответствии с приказом М3 РФ № 19.12.94 г.
«О порядке доступа к осуществлению профессиональной (медицинской и фарма­
цевтической) деятельности» и № 318 от 17.11.95 г. «О положении о квалификаци­
онном экзамене на получение сертификата специалиста».
Правом на проведение сертификации располагают высшие учебные и научно-
исследовательские учреждения, осуществляющие послевузовское и дополнитель­
ное образование, а также медицинские учреждения, но при непременном наличии
лицензии Министерства образования на учебную деятельность при использова­
нии единых государственных и образовательных стандартов. В соответствии с
перечисленными выше регламентирующими документами каждый врач обязан
сдать экзамен, состоящий из трех этапов: тестового контроля, предусматривающе­
го необходимость ответа на вопросы по всем разделам специальности; определе­
ния практических навыков и заключительного собеседования.
При получении положительной оценки на экзамен врачу выдается сертификат
- документ единого образца, подтверждающий соответствие подготовки специа­
листа государственным образовательным стандартам, который свидетельствует
о достижении его обладателем определенного уровня теоретических знаний, прак­
тических навыков и умений, достаточных для самостоятельной профессиональной
деятельности. Сертификат специалиста действует на всей территории Российской
Федерации и подтверждается каждые 5 лет. Специалист может иметь несколько
сертификатов, полученных в установленном порядке. Однако следует иметь вви­
ду, что сертификация по специальности «Скорая медицинская помощь» не должна
подменяться сертификацией по узкой специальности согласно профилю бригад
(психиатрической, токсикологической и пр.).
Существуют следующие этапы последипломной подготовки врачей скорой ме­
дицинской помощи:
1. Специализация - прохождение интернатуры и ординатуры.
2. Усовершенствование - дальнейшее совершенствование профессиональных
знаний и навыков:
—общее усовершенствование - повышение квалификации по всем разделам спе­
циальности (должно осуществляться не реже 1 раза в 5 лет);
—тематическое усовершенствование - по избранным разделам или по актуаль­
ным вопросам специальности.
В процессе профессиональной деятельности любой врач может получить но­
вую специальность, предусмотренную номенклатурой специальностей, утвержден­
ных Минздравсоцразвития России. Для этого необходимо пройти профессиональ­
ную переподготовку в установленном порядке. К сожалению, в скорой помощи
невозможна подготовка специалистов через аспирантуру и докторантуру из-за
отсутствия такой научной специальности. В то же время подготовка научных кад­
ров для службы скорой медицинской помощи, в том числе преподавателей для ка­
федр скорой помощи через аспирантуру и докторантуру, крайне важна. Кроме того,
ее отсутствие не позволяет разрабатывать научную базу для решения актуальных
проблем этой важной отрасли медицинской науки и здравоохранения.
Глава 1. Организация службы скорой медицинской помощи 19

Основные функции станции скорой медицинской помощи (Приказ Минзд-


равсоцразвития РФ от 1 ноября 2004 г. № 179):
—круглосуточное оказание своевременной и качественной медицинской помо­
щи, в соответствии со стандартами медицинской помощи, заболевшим и по­
страдавшим, находящимся вне лечебно-профилактических учреждений, при
катастрофах и стихийных бедствиях;
—круглосуточное оказание своевременной транспортировки (а также перевоз­
ки по заявке медицинских работников) больных, в том числе инфекционных,
пострадавших и рожениц, нуждающихся в экстренной стационарной помощи;
—оказание медицинской помощи больным и пострадавшим, обратившимся за
помощью непосредственно на станцию скорой медицинской помощи в каби­
нете для приёма амбулаторных больных;
—извещение муниципальных органов управления здравоохранением обо всех
чрезвычайных ситуациях и несчастных случаях в зоне обслуживания стан­
ции скорой медицинской помощи;
—обеспечение равномерного комплектования выездных бригад скорой меди­
цинской помощи медицинским персоналом по всем сменам и полное обеспе­
чение их согласно примерному перечню оснащения выездной бригады ско­
рой медицинской помощи.

Структура скорой медицинской помощи


В настоящее время предусмотрено существование службы скорой медицинской
помощи в двух вариантах (Приказ Минздравсоцразвития РФ от 1 ноября 2004 г.
№ 179).
В населенном пункте с населением численностью до 50 тыс. человек организу­
ется отделение скорой медицинской помощи при больнице. Это тем более целесо­
образно в том случае, если в населенном пункте имеется один стационар и его глав­
ный врач является руководителем здравоохранения данного населенного пункта
или сельского района.
В остальных случаях в населенных пунктах создаются самостоятельные стан­
ции скорой медицинской помощи. В зависимости от местных условий, в составе
станции скорой медицинской помощи организуются подстанции с целью ускоре­
ния прибытия выездных бригад к местам вызовов.
Основной структурной единицей станции (отделения) скорой медицинской
помощи является выездная бригада, непосредственно оказывающая экстренную
медицинскую помощь больным и пострадавшим. Работа выездных бригад обеспе­
чивается различными подразделениями станции.
Для оптимизации расположения выездных бригад с учётом максимальной допу­
стимости экстренной медицинской помощи населению станции скорой медицинс­
кой помощи при необходимости организуют подстанции (отделения, пункты) ско­
рой медицинской помощи. Несколько подстанций могут представлять региональ­
ное объединение, при этом в основе границ каждой из них заложен принцип минутной
транспортной доступности для оказания экстренной медицинской помощи.
Служба скорой медицинской помощи - государственное или муниципальное
учреждение здравоохранения - станции (отделения) скорой медицинской помо­
20 Раздел 1. Организация службы скорой медицинской помощи

щи, оказывающие экстренную медицинскую помощь при неотложных состояниях


больным и пострадавшим на догоспитальном этапе силами выездных бригад ско­
рой медицинской помощи.
Больница скорой медицинской помощи - лечебно-профилактическое учрежде­
ние стационарного типа, имеющее в своем составе отделение скорой медицинской
помотпи. Все прочие стационары оказывающие экстренную медицинскую помощь,
больницами скорой помощи называться не могут. Они должны именоваться больни­
цами экстренной медицинской помощи.
Догоспитальный этап Э М П - оказание скорой медицинской помощи. Вне ле­
чебного учреждения стационарного амбулаторного типа.
Станция СМП — государственное или муниципальное учреждение здравоох­
ранения, предназначенное для оказания СМП на догоспитальном этапе выездны­
ми бригадами и располагающее необходимыми для этого силами и средствами.
Выездная бригада скорой медицинской помощи - коллектив работников
службы скорой медицинской помощи, оказывающий экстренную медицинскую
помощь больным и пострадавшим на месте вызова и в санитарном транспорте по
пути следования в лечебно-профилактическое учреждение. В зависимости от со­
става, оснащенности и задач выездные бригады подразделяются на линейные (вра­
чебные и фельдшерские) и специализированные.
Выездная линейная (врачебная) бригада скорой медицинской помощи -
выездная бригада скорой медицинской помощи, возглавляемая врачом, имеющим
специальность «Скорая медицинская помощь».
Выездная специализированная бригада скорой медицинской помощи - вы­
ездная бригада, предназначенная для оказания экстренной медицинской помощи
на догоспитальном этапе в объеме специализированной помощи, имеющая в со­
ставе врача, имеющего базовую специальность «Скорая медицинская помощь» и
дополнительную специальность по профилю специализированной бригады, и
располагающая необходимым специальным оборудованием.
Основными типами специализированных выездных бригад являются: реанима-
ционно-хирургическая, кардиореанимационная, психиатрическая, педиатрическая
нейрореанимационная и другие
Выездная фельдшерская бригада скорой медицинской помощи - выездная
бригада, скорой медицинской помощи возглавляемая фельдшером, предназначен­
ная для оказания СМП в объеме доврачебной с элементами квалифицированной
медицинской помощи.
Санитарный транспорт - специальное транспортное средство, оснащенное
медицинскими носилками и медицинским оборудованием и предназначенное для
оказания экстренной медицинской помощи и транспортировки больного. Основ­
ными типами санитарного транспорта являются: автомобильный, авиационный,
водный.
Неотложное состояние (НС) —внезапно возникшее патологическое измене­
ние функций организма человека, угрожающее его жизни, здоровью или окружа­
ющим его лицам.
Неотложные состояния классифицируются следующим образом:
—состояние, угрожающее жизни —патологическое состояние, характеризую­
щееся нарушением витальных функций (кровообращения и дыхания);
Глава 1. Организация службы скорой медицинской помощи 21

—состояние, угрожающее здоровью - патологическое состояние с высоким рис­


ком развития нарушений витальных функций или способное вызвать стой­
кие нарушения здоровья, которые могут наступить при отсутствии своевре­
менной медицинской помощи в ближайшее время;
— состояние, требующее срочного медицинского вмешательства в интересах
окружающих в связи с поведением больного;
Особым видом неотложных состояний являются роды. По сути, роды являются
физиологическим актом и могут быть разрешены без неотложного медицинского
вмешательства. Вместе с тем, определенный риск осложнений, включая угрожаю­
щих жизни, диктует необходимость их отнесения к неотложным состояниям и вклю­
чения в сферу оказания скорой медицинской помощи. Именно такой подход зако­
нодательно закреплен Программой государственных гарантий обеспечения граж­
дан РФ бесплатной медицинской помощью.
Основными принципами СМП являются:
Безотказный характер ее оказания (по инициативе медицинских работ­
ников) при неотложных состояниях. СМП оказывается вне зависимости от
социальных, национальных, культурно-религиозных и иных особенностей боль­
ного (пострадавшего). Однако пациент имеет право отказаться от медицинской
помощи.
Безоплатный характер получения помощи больными (пострадавшими) при
неотложных состояниях.
Государственное регулирование предполагает ответственность органов ис­
полнительной власти за организацию бесперебойного оказания СМП.
Объем СМП —совокупность безотлагательных лечебно-диагностических ме­
роприятий, направленных на устранение неотложного состояния.
В зависимости от условий оказания помощи, обусловленных этапом ее оказа­
ния, наличия специального медицинского оснащения и кадров, помощь может ока­
зываться в перечисленных ниже объемах.
Первая помощь больным и пострадавшим: само- и взаимопомощь.
Медицинская помощь - помощь, оказываемая медицинскими работниками
(первая, квалифицированная, специализированная).
Первая медицинская помощь - помощь, оказываемая медицинскими работ­
никами при отсутствии условий для оказания квалифицированной помощи.
Квалифицированная медицинская помощь - достаточная медицинская по­
мощь, оказываемая медицинскими работниками, имеющими базовое образование
по необходимому профилю, в соответствующих условиях и с соответствующим
оборудованием.
Специализированная медицинская помощь - исчерпывающая медицин­
ская помощь, оказываемая врачом, имеющим дополнительное образование
(помимо базового), в соответствующих условиях и с соответствующим оборудова­
нием.
Перечень минимально необходимых лечебно -диагностических мероприятий
каждого из объемов экстренной медицинской помощи (ЭМП) регламентирует­
ся соответствующими стандартами (протоколами). В зависимости от оперативной
обстановки объем оказания СМП может быть неполным, что определяется соответ­
ствующими нормативными документами.
22 Раздел 1. Организация службы скорой медицинской помощи

Стандарт ЭМП—обязательный перечень утвержденных государством мини­


мально необходимых лечебно-диагностических мероприятий в типичных клини­
ческих ситуациях, соответствующий этапу и объему оказания ЭМП.
Протокол ЭМП—перечень минимально необходимых лечебно-диагностичес­
ких мероприятий в типичных клинических ситуациях, временно утверждаемый
территориальными органами управления здравоохранением.
Алгоритм ЭМП—последовательность необходимых лечебно-диагностических
мероприятий в типичных клинических ситуациях, соответствующий этапу и объе­
му оказания ЭМП.
Тактика ЭМП —средства и методы, применяемые для своевременного и эф­
фективного оказания ЭМП на всех её этапах.
Освещение общих принципов организации скорой медицинской помощи в Рос­
сии было бы в дальнейшем затруднительно без описания важнейших терминов, ко­
торые не употребляются в данной главе. Основные терминологические понятия,
опубликованные нами и нашими соавторами из НИИ скорой помощи им.И.И.Джане-
лидзе и городской станции скорой медицинской помощи Санкт-Петербурга в жур­
нале «Скорая медицинская помощь» № 4 за 2002 год, с.7-8, обсуждались на Все­
российских конференциях, что дает нам право на использование этих терминов при
дальнейшем изложении главы.

Основные понятия
Скорая медицинская помощь (СМП) —вид и система экстренной медицинской
помощи, оказываемой при неотложных состояниях больным и пострадавшим.
Скорая медицинская помощь (синоним — экстренная медицинская помощь —
ЭМП), как вид медицинской помощи — комплекс осуществляемых безотлагательно
лечебно-диагностических и тактических мероприятий, направленных на устранение
внезапно возникшего патологического состояния, угрожающего жизни и здоровью че­
ловека (неотложного состояния) или окружающим его лицам на всех этапах лечения.
Скорая медицинская помощь, как система представляет собой совокупность нор­
мативов, структур и механизмов взаимодействия, обеспечивающих оказание скорой
медицинской помощи, её научное и методическое обеспечение и подготовку кадров.
Определение «скорой медицинской помощи», как системы имеет широкое
толкование, характеризующее все её компоненты. То есть, понятие «системы СМП»
подразумевает и оказание экстренной медицинской помощи на всех её этапах и
научно-методическое её обеспечение, и подготовку специалистов, а потому вклю­
чает наряду со службами СМП (станциями, отделениями) и больницами СМП
специализированные научно-исследовательские институты (НИИ скорой помо­
щи им. Н.В.Склифосовского и НИИ скорой помощи им.И.И.Джанелидзе), центры
подготовки специалистов СМП и центры медицины катастроф.

Модели организации скорой медицинской помощи


в современных условиях
В России и за рубежом существуют различные принципы и варианты организаци­
онной структуры СМП и ее взаимодействия с другими этапами здравоохранения.
Глава 1. Организация службы скорой медицинской помощи 23

1. Принципы организации службы СМП.


1.1. По географическому признаку:
а) городские станции СМП;
б) сельские пункты, отделения СМП.
1.2. По принципу взаимоотношения со стационарами и типу административного
управления (и финансирования):
а) самостоятельные станции;
б) объединенные (работающие в составе больниц на правах подразделе-
лений):
—в городах - с многопрофильными больницами;
—в сельской местности - в составе ЦРБ.
1.3. На основании принципа оказания экстренной медицинской помощи:
—по месту вызова и типу заболевания, травмы, несчастного случая.
1.4. На основе принципа оказания экстренной медицинской помощи - по сте­
пени тяжести повода независимо от места происшествия (без создания
службы НМП силами и средствами СМП экстренные поводы: улица и
квартира.
1.5. По принципу ведомственной принадлежности и финансирования и (или)
делением на государственную и негосударственную службы СМП.
2. Структура организации работы выездных бригад (уровни и виды).
Отечественные модели.
2.1. Линейная бригада + специализированная бригада - двухуровневая вра­
чебная модель (с фельдшерскими бригадами санитарного транспорта и
акушерскими бригадами или без них).
2.2. Врачебная бригада (бригада интенсивной терапии) + фельдшерская вы­
ездная бригада - двухуровневая смешанная модель:
а) с преобладанием врачебных бригад;
б) с преобладанием фельдшерских бригад.
2.3. Линейная бригада + специализированная бригада + фельдшерская вы­
ездная бригада - трехуровневая смешанная модель.
2.4. Фельдшерская выездная бригада - одноуровневая, фельдшерская модель.
На современном этапе уровень подготовки врачей и табельное оснащение ли­
нейных бригад позволяют рассчитывать, что оказываемый этими бригадами объем
медицинской помощи вполне может соответствовать объему помощи бригад ин­
тенсивной терапии. В связи с этим появилась тенденция замены в ряде регионов
РФ бригад интенсивной терапии линейными бригадами.
Зарубежные модели.
а) Парамедики + врачи-консультанты (специализированная бригада) - дву­
хуровневая модель с преобладанием парамедиков (США, Израиль, Кана­
да, Австралия, частично Европа) с правом передачи больного ВВБ СМП в
необходимых случаях.
б) Врачи общей практики (ВОП) - одноуровневая врачебная модель (Евро­
па) с правом передачи больного для транспортировки СМП.
в) ВОП + врач-специалист + медсестра - трехуровневая модель с преоблада­
нием врачебных бригад (Европа).
24 Раздел 1. Организация службы скорой медицинской помощи

Таким образом, в нашей стране сформировалась и ныне действует многоуклад­


ная система оказания СМП. В основе и организации лежат несколько (4-5) прин­
ципов, на которых построена вся многоуровневая организационная структура
работы выездных бригад с учетом уровня приоритетности вызова.
Выбор модели организации определяется:
1) Местом расположения СМП и количеством жителей сельскохозяйственного
района; города с населением до 50 тыс. человек, до 100 тыс., до 500 тыс. и бо­
лее, от 1 млн. до 1,5 млн, мегаполис;
2) Объемом выполняемой работы (обращаемость на ССМП, структура);
3) Уровнем организации здравоохранения данного района, города (смежных
этапов).
Если в сельской местности традиционно оптимальной считалось фельдшерская
модель оказания СМП в условиях работы отделения (при ЦРБ или пунктах СМП в
поселках и небольших районных городах), то в условиях крупного города оптималь­
ной оказалась смешанная (врачебно-фельдшерская модель двух- или трехуровневая).
При выборе соотношения фельдшерских и врачебных бригад обычно учитывается не
только объем выполняемой работы (т.е. общее количество обращений жителей на
ССМП), но и структура обращаемости, а также уровень организации смежных эта­
пов. В частности принимается во внимание отсутствие или наличие в поликлиниках
условий для оказания медицинской помощи на дому в вечернее время, наличие «днев­
ных стационаров» или других форм работы с группой хронически больных, «разгру­
жающих» СМП от непрофильных больных, уровня внедрения в практику семейной
медицины и объема оказания помощи в центрах семейной медицины. В крупных горо­
дах с преобладанием в структуре обращений по поводу несчастных случаев на улице
удельный вес фельдшерских бригад может быть увеличен, причем право выбора той
или иной модели организации СМП желательно представить главному врачу СМП с
последующим согласованием с вышестоящими органами здравоохранения.
В Российской Федерации создана и функционирует система оказания населе­
нию скорой медицинской помощи с развитой инфраструктурой. Она включает в
себя 3268 станций (отделений), 47 больниц скорой помощи мощностью 27915 коек,
2 института скорой помощи (им. Н.В. Склифосовского в Москве и им.И.И.Джане-
лидзе в Санкт-Петербурге), 22 кафедры скорой помощи. Основными ресурсами
скорой медицинской помощи являются общепрофильные бригады —12490 (30%)
от общего количества бригад; специализированные бригады —5380 (13%); брига­
ды интенсивной терапии —1873 (3%) и фельдшерские —22233 (53%).
В службе скорой медицинской помощи работает около 20 тыс. врачей и свыше
50 тыс. средних медицинских работников.
Укомплектованность должностей скорой медицинской помощи врачебными кадра­
ми составляет 88,3% и 96,9% —специалистами со средним медицинским образованием.
В 2004 году служба скорой медицинской помощи выполнила около 50 млн. вы­
зовов, оказав медицинскую помощь 52,5 млн. граждан.
В настоящий момент основными звеньями службы скорой медицинской помо­
щи на догоспитальном этапе являются станции и отделения скорой медицинской
помощи. Их деятельность регламентируется приказом Министерства здравоохра­
нения Российской Федерации, на основные положения которого мы в дальнейшем
ссылаемся применительно к работе этих функциональных подразделений.
Глава 1. Организация службы скорой медицинской помощи 25

Основные требования к организации станций скорой медицинской помощи


(Приказ № 100 от 26.03.99 г.)

1. Общие положения.
1.1. Станция скорой медицинской помощью является лечебно-профилактическим
учреждением, предназначенным для оказания круглосуточной скорой меди­
цинской помощи взрослому и детскому населению как на месте происшествия,
так и в пути следования в стационар при состояниях, угрожающих здоровью
или жизни граждан или окружающих их лиц, вызванных внезапными заболе­
ваниями, обострением хронических заболеваний, несчастными случаями,
травмами, отравлениями, осложнениями беременности и при родах.
1.2. Станции скорой медицинской помощи создаются в городах с населением
свыше 50-ти тысяч человек как самостоятельные лечебно-профилактичес­
кие учреждения.
В населенных пунктах с численностью жителей до 50-ти тысяч организу­
ются отделения скорой медицинской помощи в составе городских, централь­
ных районных и других больницах.
В городах с населением более 100 тыс. человек, с учетом протяженности на­
селенного пункта и рельефа местности, организуются подстанции скорой
медицинской помощи, как подразделения станций.
1.3. Станцию скорой медицинской помощи возглавляет главный врач, который
руководствуется в своей деятельности законодательством Российской Фе­
дерации, нормативными и методическими документами Министерства
здравоохранения Российской Федерации, Уставом станции скорой
медицинской помощи, приказами и распоряжениями вышестоящего орга­
на управления здравоохранения, настоящим положением.
Главный врач станции скорой медицинской помощи осуществляет текущее
руководство деятельностью станции на принципах единоначалия по вопро­
сам, отнесенным к его компетенции.
1.4. Основной функциональной единицей станции скорой медицинской помо­
щи является выездная бригада (фельдшерская, врачебная, интенсивной те­
рапии и другие узкопрофильные специализированные бригады).
1.5. Бригады создаются в соответствии со штатными нормативами с расчетом
обеспечения круглосуточной посменной работы.
1.6. В структуре станции скорой медицинской помощи предусматриваются:
—оперативный диспетчерский отдел;
—отдел связи;
—отделение медицинской статистики с архивом;
—кабинет для приема амбулаторных больных;
—помещение для хранения медицинского оснащения бригад и подготовки
к работе медицинских укладок;
—помещение для хранения медикаментов, оборудованное пожарной и ох­
ранной сигнализацией;
—комнаты отдыха для врачей, среднего медперсонала, водителей санитар­
ных автомашин;
—помещение для приема пищи дежурным персоналом;
26 Раздел 1. Организация службы скорой медицинской помощи

—административно-хозяйственные и другие помещения;


—гараж, крытые стоянки боксы, огороженная площадка с твердым покры­
тием для стоянки автомашин, соответствующая числу автомашин, рабо­
тающих одновременно; при необходимости оборудуются вертолетные
площадки.
1.7. В структуру станции могут быть включены и другие подразделения.
Отдел связи организует коммуникационную связь между всеми подразде­
лениями станции скорой медицинской помощи. Станция должна быть обес­
печена городской телефонной связью из расчета 2 ввода на 50 тыс. населе­
ния, радиосвязью с выездными бригадами и прямой связью с лечебно-про­
филактическими учреждениями.
1.8. Транспорт станции скорой медицинской помощи должен иметь специаль­
ные опознавательные знаки, установленные ГОСТом.
1.9. Для осуществления контрольных выездов на станции скорой медицинской
помощи с числом вызовов свыше 75 тыс. в год, выделяется одна автомаши­
на без специального оборудования. На станциях с числом выездов свыше
500 тыс. в год для той цели выделяется две легковые транспортные автома­
шины на каждые 500 тыс. вызовов.
1.10. Санитарный автотранспорт бригад скорой медицинской помощи должен
систематически подвергаться дезинфекционной обработке в соответствии
с требованиями санитарно-эпидемиологической службы. В случаях, когда
транспортом станции скорой медицинской помощи перевезен инфекцион­
ный больной, автомашина подлежит обязательной дезинфекции, которая
осуществляется персоналом больницы, принявшей больного.
1.11. Станция скорой медицинской помощи может являться клинической базой
для образовательных медицинских учреждений.
1.12. Станция скорой медицинской помощи ведет отчетно-учетную документа­
цию, утвержденную Министерством здравоохранения Российской Феде­
рации.

2. Основные задачи станции скорой медицинской помощи.


2.1. Станция скорой медицинской помощи функционирует в режиме повседнев­
ной работы и режиме чрезвычайных ситуаций.
2.2. Задачи станции в режиме повседневной работы:
—организация и оказание скорой медицинской помощи заболевшим и по­
страдавшим на месте происшествия и во время их транспортировки в
стационары;
—проведение систематической работы по совершенствованию профессио­
нальных знаний, практических навыков медицинского персонала;
—развитие и совершенствование организационных форм и методов оказа­
ния скорой медицинской помощи населению, внедрение современных
медицинских технологий, повышение качества работы медицинского
персонала.
2.3. В режиме чрезвычайной ситуации станция действует по указанию Террит
риального центра медицины катастроф (республиканского в составе Россий­
ской Федерации, краевого, областного, окружного, городского - Москва,
Глава 1. Организация службы скорой медицинской помощи 27

Санкт-Петербург), который руководствуется документами штаба (управ­


ления, комитета) по делам гражданской обороны и чрезвычайным ситуациям:
—направляет в зону чрезвычайной ситуации выездные бригады скорой ме­
дицинской помощи согласно плану работы по ликвидации медико-
санитарных последствий чрезвычайных ситуаций;
—проводит лечебно-эвакуационные мероприятия пострадавшим при лик­
видации чрезвычайных ситуаций.
2.4. Обеспечивает проведение необходимых санитарно-гигиенических и проти­
воэпидемических мероприятий в установленном порядке.

3. Основные функции станции скорой медицинской помощи.


3.1. Круглосуточное оказание своевременной и качественной медицинской помо­
щи заболевшим и пострадавшим, находящимся вне лечебно-профилакти­
ческих учреждений, при катастрофах и стихийных бедствиях.
3.2. Своевременная транспортировка (а также перевозка по заявке медицинс­
ких работников) больных, в том числе инфекционных, пострадавших и ро­
жениц, нуждающихся в экстренной стационарной помощи.
3.3. Оказание медицинской помощи больным и пострадавшим, обратившимся
за помощью непосредственно на станцию.
3.4. Обеспечение преемственности в работе с лечебно-профилактическими уч­
реждениями города по оказанию скорой медицинской помощи населению.
3.5. Организация методической работы, разработка и проведение мероприятий
по оптимизации оказания скорой медицинской помощи на всех этапах.
3.6. Взаимодействие с органами местной власти, Управлением внутренних дел,
ГИБДД, пожарными частями и другими оперативными службами города.
3.7. Проведение мероприятий по подготовке к работе в чрезвычайных ситуаци­
ях, обеспечение постоянного неснижаемого запаса перевязочного материа­
ла и медикаментов.
3.8. Извещение органов управления здравоохранением административной тер­
ритории и соответствующих органов о всех чрезвычайных происшествиях
и несчастных случаях в зоне обслуживания станции.
3.9. Равномерное комплектование выездных бригад медицинским персоналом
по всем сменам и полное обеспечение их согласно табелю оснащения.
3.10. Выполнение норм и правил санитарно-гигиенического и противоэпидеми­
ческого режимов.
3.11. Соблюдение правил техники безопасности и охраны труда.
3.12. Контроль и учет работы санитарного автотранспорта.

4. Организация работы станции скорой медицинской помощи.


4.1. Прием вызовов и передача их выездным бригадам осуществляется фельд­
шером (медицинской сестрой) по приему и передаче вызовов оперативного
отдела (диспетчерской) станции скорой медицинской помощи.
4.2. Пострадавшие (больные), доставленные выездными бригадами станции
скорой медицинской помощи, должны быть безотлагательно переданы де­
журному персоналу приемного отделения стационара с отметкой в «Карте
вызова» времени их поступления.
28 Раздел 1. Организация службы скорой медицинской помощи

4.3. В целях координации лечебно-профилактической работы, улучшения пре­


емственности в обслуживании больных, администрация станции проводит
регулярные совещания с руководством лечебно-профилактических учреж­
дений, расположенных в зоне обслуживания.
4.4. Станция скорой медицинской помощи не выдает документов, удостоверяю­
щих временную нетрудоспособность и судебно-медицинских заключений,
не проводит экспертизу алкогольного опьянения.
Выдает устные справки при личном обращении населения или по телефону о
месте нахождения больных и пострадавших. При необходимости выдает справки
произвольной формы с указанием даты, времени обращения, диагноза, проведен­
ных обследований оказанной помощи и рекомендаций по дальнейшему лечению.
Как было отмечено выше в пункте 1.9., работа всего медперсонала станций и
выездных бригад круглосуточно контролируется линейно-контрольной службой.
Эта служба осуществляет контроль за правильностью маршрута и временем сле­
дования бригад на вызовы, объемом оказания помощи пострадавшим и больным
на месте происшествия (несчастного случая) и в салоне автомашины при транс­
портировке в стационар, затратами времени на передачу пострадавших и больных
в приемных отделениях больниц, своевременностью возвращения бригад на стан­
цию. Задача линейно-контрольной службы состоит не только в осуществлении кон­
троля за работой медперсонала скорой помощи, но и в оказании ему помощи при
решении сложных диагностических и лечебно-тактических задач. Отсюда следует,
что на такие дежурства должны назначаться самые опытные врачи скорой помощи,
имеющие достаточно широкую и полную специальную и оперативную подготовку
по всем вопросам, составляющим содержание работы службы скорой помощи.
Отдел госпитализации ведет учет коечного фонда в городе и обеспечивает пла­
номерность экстренной госпитализации в соответствии с наличием свободных мест,
профилем учреждения, местонахождением больного или пострадавшего.
Диспетчер, назначающий место для госпитализации, обязан следить за тем,
чтобы больные направлялись в один и тот же стационар с некоторыми интервала­
ми, иначе дежурный персонал больницы не справится с поступающим потоком.

Положение об организации деятельности оперативного отдела станции


скорой медицинской помощи
Общие положения
1) Оперативный отдел является структурным подразделением станции скорой
медицинской помощи, обеспечивающим круглосуточный централизованный
прием обращений (вызовов) населения, своевременное направление выезд­
ных бригад скорой медицинской помощи на место происшествия, оператив­
ное управление их работой.
2) Оперативный отдел стации скорой медицинской помощи организуется в го­
родах численностью населения не менее 600 тысяч.
3) Дежурный персонал оперативного отдела имеет необходимые средства свя­
зи со всеми структурными подразделениями станции скорой медицинской по­
мощи, подстанциями, выездными бригадами, учреждениями здравоохра­
нения, а также прямую связь с оперативными службами города. Оператив-
Глава 1. Организация службы скорой медицинской помощи 29

ный отдел должен иметь автоматизированные рабочие места, компьюте­


ризированную систему управления.
4) На должность заведующего оперативным отделом назначается специалист,
имеющий высшее медицинское образование по специальности «лечебное
дело», «педиатрия» и сертификат врача скорой медицинской помощи.
5) Заведующий оперативным отделом скорой медицинской помощи руковод­
ствуется в работе законодательством Российской Федерации, нормативны­
ми и методическими документами Министерства здравоохранения Россий­
ской Федерации, Уставом станции скорой медицинской помощи, приказами
и распоряжениями главного врача, настоящим положением.
6) В структуру оперативного отдела входят:
—диспетчерская приема и передачи вызовов;
—стол справок;

Основные задачи и функции


1) Основной задачей оперативного отдела является организация централизо­
ванного приема обращений, обеспечения доступности за скорой медицинс­
кой помощью круглосуточно, организация своевременного выполнения
поступивших вызовов.
2) Управление и контроль за работой выездных бригад, обеспечение организа­
ции скорой медицинской помощи в зависимости от сложившейся оператив­
ной ситуации.
3) Организация скорой медицинской помощи при возникновении чрезвычай­
ной ситуации.
4) В соответствии с поставленными задачами выполняются следующие функ­
ции:
—прием вызовов с обязательной записью диалога на магнитную ленту, под­
лежащую хранению в течение 6 месяцев;
—сортировка вызовов по их срочности;
—своевременная передача вызовов выездным бригадам, контроль плотнос­
ти поступающих вызовов и регулирование их потока в зависимости от сроч­
ности или повода вызова;
—осуществление контроля за своевременной доставкой больных, рожениц,
поступивших в приемные отделения соответствующих стационаров;
—обеспечение информацией населения о больных и пострадавших;
—сбор оперативной статистической информации, ее анализ, подготовка еже­
дневных сводок для руководства стацией скорой медицинской помощи;
— обеспечение взаимодействия с органами местной власти, Управлением
внутренних дел, ГИБДД, пожарными частями и другими оперативными
службами города;
— контроль и учет работы санитарного автотранспорта;
— осуществление мероприятий по выполнению норм и требований сани­
тарно-гигиенического и противоэпидемического режима, соблюдение пра­
вил техники безопасности.
30 Раздел 1. Организация службы скорой медицинской помощи

Положение об организации деятельности выездной бригады скорой


медицинской помощи

Общие положения
1) Выездная бригада скорой медицинской помощи является структурно-функ-
циональной единицей станции (подстанции), отделения скорой медицинс­
кой помощи.
2) Выездные бригады скорой медицинской помощи (далее - бригады) подраз­
деляются на фельдшерские и врачебные.
3) Фельдшерская бригада включает в свой состав двух фельдшеров, санитара
и водителя и оказывает необходимую медицинскую помощь в пределах ком­
петенции, определенной отраслевыми нормами, правилами и стандартами
для фельдшерского персонала по оказанию скорой медицинской помощи.
4) Врачебная бригада включает в свой состав одного врача, двух фельдшеров
(либо фельдшера и медицинскую сестру-анестезистку), санитара и водите­
ля и оказывает необходимую медицинскую помощь в пределах компетенции,
определенной отраслевыми нормами, правилами и стандартами для врачеб­
ного персонала по оказанию скорой медицинской помощи.
5) Состав и структуру бригады утверждает руководитель станции (подстан­
ции), отделения скорой медицинской помощи.
6) Бригада руководствуется в своей деятельности настоящим положением, нор­
мативно-методическими документами вышестоящих органов управления
здравоохранением и администрации станции или больницы, в состав кото­
рой входит отделение скорой медицинской помощи.
7) Бригада работает по утвержденному графику. В свободное от вызовов время
персонал бригады должен находиться в помещении станции (подстанции),
отделения скорой медицинской помощи.
8) Обеспечение бригады должно соответствовать утвержденному табелю осна­
щения.

Основные задачи и функции


1) Основной целью бригады является оказание круглосуточной скорой меди­
цинской помощи взрослому и детскому населению при состояниях, угрожаю­
щих здоровью или жизни граждан или окружающих лиц, вызванных внезап­
ными заболеваниями, обострением хронических заболеваний, несчастными
случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при
родах, как на месте происшествия, так и в пути следования в стационар.
2) В соответствии с поставленной целью бригада решает следующие задачи:
—немедленный выезд и прибытие к пациенту (на место происшествия) в пре­
делах норматива времени, установленного для данной административной
территории;
—установление диагноза, осуществление мероприятий, способствующих ста­
билизации или улучшению состояния пациента, при наличии медицин­
ских показаний, транспортировку его в стационар;
—передачу пациента и соответствующей медицинской документации дежур­
ному врачу (фельдшеру) стационара;
Глава 1. Организация службы скорой медицинской помощи 31

— обеспечение сортировки больных (пострадавших) и установление после­


довательности оказания медицинской помощи при массовых заболевания,
отравлениях, травмах и др. чрезвычайных ситуациях;
—обеспечение проведения необходимых санитарно-гигиенических и проти­
воэпидемических мероприятий в установленном порядке.
3) При обнаружении трупа умершего (погибшего) бригада обязана привлечь
сотрудников Управления внутренних дел данной территории, зафиксиро­
вать в «Карте вызова» все необходимые сведения. Эвакуация трупа с места
происшествия не допускается.
4) В случае смерти в салоне санитарного автомобиля бригада обязана сообщить
фельдшеру по приему и передаче вызовов оперативного отдела (диспетчер­
ской) и получить разрешение на доставку трупа в судебно-медицинский морг.

Положение о враче выездной бригады скорой медицинской помощи


Общие положения
1) На должность выездной бригады скорой медицинской помощи назначается
специалист, имеющий высшее медицинское образование по специальности
«Лечебное дело», «Педиатрия», диплом и сертификат врача скорой медицин­
ской помощи.
2) Врач выездной бригады скорой медицинской помощи руководствуется в ра­
боте законодательством Российской Федерации, нормативными и методи­
ческими документами Министерства здравоохранения Российской Федера­
ции, Уставом станции скорой медицинской помощи, приказами и распоряже­
ниями администрации, настоящим положением.
3) Врач выездной бригады скорой медицинской помощи подчиняется руково­
дителю станции (подстанции) отделения, скорой медицинской помощи, а во
время дежурства непосредственно старшему врачу смены.
4) Врач выездной бригады скорой медицинской помощи является руководите­
лем и организатором работы всей бригады.
5) Врач выездной бригады скорой медицинской помощи назначается на долж­
ность и увольняется в установленном законом порядке.

Обязанности
Врач выездной бригады скорой медицинской помощи обязан:
—обеспечивать немедленный выезд бригады после получения вызова и прибы­
тие ее на место происшествия в пределах установленного временного норма­
тива в данной административной территории;
— владеть навыками ранней диагностики угрожающих жизни состояний, их
профилактики, оказание скорой медицинской помощи в соответствии с ут­
вержденными отраслевыми нормами, правилами и стандартами для врачеб­
ного персонала по оказанию скорой медицинской помощи:
—оценивать тяжесть состояния больного (пострадавшего), причину этого
состояния;
—определять объем и последовательность реанимационных мероприятий;
—оказывать необходимую медицинскую помощь;
32 Раздел 1. Организация службы скорой медицинской помощи

— определять необходимость применения специальных методов исследо­


вания, после их выполнения дать интерпретацию;
—обосновать поставленный диагноз, план и тактику ведения больного, по­
казания к госпитализации.
Обеспечивать щадящую транспортировку с одновременным проведением ин­
тенсивной терапии и госпитализацию больного (пострадавшего).
Информировать администрацию станции скорой медицинской помощи о всех
чрезвычайных происшествиях, возникших в период выполнения вызова.
По требованию сотрудников Управления внутренних дел остановиться для
оказания медицинской помощи, независимо от места нахождения больного
(пострадавшего).
Осуществлять контроль за укомплектованностью бригады аппаратурой, лекар­
ственными препаратами и другим имуществом, в соответствии с утвержден­
ным табелем оснащения.
Обеспечивать сохранность медицинского оборудования, медикаментов.
Вести утвержденную учетно-отчетную документацию.

Права
—Врач выездной бригады скорой медицинской помощи имеет право:
—В случае отказа больного от медицинской помощи и госпитализации предло­
жить ему, а при его недееспособности —законным представителям и родствен­
никам подтвердить отказ письменно в «Карте вызова».
—Разрешать родственникам сопровождение больного (пострадавшего) в сани­
тарном автомобиле.
— Вносить предложения по вопросам совершенствования работы бригад ско­
рой медицинской помощи, улучшению условий труда медицинского персо­
нала.
— Повышать свою квалификацию специалиста скорой медицинской помощи
не реже одного раза в пять лет, проходить аттестацию и переаттестацию по
специальности в установленном порядке.
—Принимать участие в производственных совещаниях, научно-практических
конференциях, симпозиумах.

Ответственность
Врач выездной бригады скорой медицинской помощи несет ответственность в
установленном законом порядке:
—за организацию работы бригады скорой медицинской помощи в соответствии
с утвержденными отраслевыми нормами, правилами и стандартами для вра­
чебного персонала скорой медицинской помощи;
—за противоправные действия или бездействие, повлекшие за собой ущерб здо­
ровью пациента или его смерть.

Развитие службы скорой медицинской помощи в сельских районах в нашей


стране имеет свои особенности. Основной проблемой здравоохранения в сельской
местности являются трудности в организации не столько стационарной, сколько
амбулаторно-поликлинической и прежде всего скорой и неотложной медицинской
Глава 1. Организация службы скорой медицинской помощи зз

помощи населению, в том числе лицам пожилого и старческого возраста, детскому


контингенту и работникам сельского хозяйства. Причинами этого являются нали­
чие значительного числа мелких населенных пунктов, их отдаленность от основ­
ных ЛПУ, отсутствие коммуникаций и связи. Эти трудности особенно возрастают
в связи с ростом числа больных с хроническими формами заболеваний, что опреде­
ляет высокий уровень обращаемости за скорой помощью.
В сельской местности оказание скорой и неотложной помощи возложено на
ЦРБ, в составе которых организуются отделения скорой медицинской помощи или
самостоятельные станции. Отделения скорой медицинской помощи могут быть и
при больницах другого типа сельского района —участковых, межрайонных, ведом­
ственных и т.п. Оперативно все бригады медицинской помощи района на время
дежурства подчинены ответственному дежурному врачу отделения при ЦРБ и могут
быть использованы по усмотрению дежурного на территории всего района. Такая
подчиненность значительно расширяет возможности оперативного использования
бригад в сельской местности.

Схема 1. Типовая структура организации службы скорой медицинской помощи


района сельского типа.

Типовая структура организации службы скорой помощи района сельского типа


представлена на схеме 1.
В настоящее время станции и отделения скорой медицинской помощи ЦРБ, как
указано в положении о сельской скорой медицинской помощи, обслуживают насе­
ление райцентра и зоны приписного участка. Обслуживание вызовов из отдален­
ных населенных пунктов обычно возлагается на подстанции скорой медицинской
помощи, созданные при участковых больницах врачебные и фельдшерские меди­
цинские пункты. Указанные подстанции организуются в том случае, когда радиус
34 Раздел 1. Организация службы скорой медицинской помощи

обслуживания превышает 25-30 км. Вызов из населенных пунктов осуществляется


через медработника или непосредственно родственниками.
Для правильного и рационального использования коек лечебных учреждений
района отделение скорой и неотложной помощи ведет учет свободных мест в ста­
ционарах. В отделении круглосуточно имеется дежурный врач, а на станции - стар­
ший врач смены, на которых возлагается ответственность за правильность реше­
ния сложных вопросов диагностики и оказания экстренной помощи на догоспи­
тальном этапе.
Станции скорой и неотложной помощи в условиях сельской местности, как и
городской, подразделяются на категории в зависимости от числа вызовов в год. В
основном в сельских районах - это станции третьей и четвертой категории, обслу­
живающие соответственно от 25 тыс. до 50 тыс. и от 10 тыс. до 25 тыс. вызовов в год.
Станции и отделения скорой и неотложной медицинской помощи системати­
чески проводят учет, составляют отчет и анализируют причины несчастных слу­
чаев в районах и информируют об этом главного врача района, а через него - соот­
ветствующие органы.
Поскольку основным функциональным подразделением в малонаселенных рай­
онах Российской Федерации являются отделения скорой и неотложной медицин­
ской помощи, входящие в состав ЦРБ, приводим их структуры и распределение
функциональных обязанностей.

Основные требования к организации работы отделения скорой


медицинской помощи
Общие положения
1) Отделение скорой медицинской помощи организуется в населенных пунк­
тах с численностью жителей до 50 тысяч при городских, центральных рай­
онных и других больницах и является их структурным подразделением,
предназначенным для оказания круглосуточной скорой медицинской помо­
щи взрослому и детскому населению как на месте происшествия, так и в пути
следования в стационар при состояниях, угрожающих здоровью или жизни
граждан или окружающих их лиц, вызванных внезапными заболеваниями,
обострением хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и
отравлениями, осложнениями беременности и при родах.
2) Отделение скорой медицинской помощи возглавляет заведующий - врач,
назначаемый и освобождаемый от должности в установленном порядке глав­
ным врачом больницы, структурным подразделением которой является от­
деление скорой медицинской помощи.
Заведующий отделением скорой медицинской помощи руководствуется в сво­
ей деятельности Законодательством Российской Федерации, нормативны­
ми и методическими документами Министерства здравоохранения Российс­
кой Федерации, Уставом станции скорой медицинской помощи, приказами
и распоряжениями вышестоящего органа управления здравоохранением,
настоящим положением, распоряжениями главного врача больницы и несет
полную ответственность за работу отделения.
Глава 1. Организация службы скорой медицинской помощи 35

3) Основной функциональной единицей отделения скорой медицинской помо­


щи является выездная бригада (фельдшерская, врачебная).
4) Бригады создаются в соответствии со штатными нормативными с расчетом
обеспечения круглосуточной посменной работы.
5) Отделение скорой медицинской помощи должно быть обеспечено телефон­
ной связью (не менее 2-х вводов) и радиосвязью с выездными бригадами.
6) Санитарный автотранспорт отделения скорой медицинской помощи должен
иметь специальные опознавательные знаки, установленные ГОСТом.
7) Санитарный автотранспорт бригад скорой медицинской помощи должен
систематически подвергаться дезинфекционной обработке в соответствии с
требованиями санитарно-эпидемиологической службы. В случаях, когда
транспортом отделения скорой медицинской помощи перевезен инфекцион­
ный больной, автомашина подлежит обязательной дезинфекции, которая
осуществляется персоналом больницы, принявшей больного.
8) Отделение скорой медицинской помощи ведет учетно-отчетную документа­
цию, утвержденную Министерством здравоохранения Российской Федера­
ции.

Основные задачи отделения скорой медицинской помощи.


1. Отделение скорой медицинской помощи функционирует в режиме повседнев­
ной работы и режиме чрезвычайных ситуаций.
2. Задачи отделения в режиме повседневной работы.
2.1. Организация и оказание скорой медицинской помощи заболевшим и по­
страдавшим на месте происшествия и во время их транспортировки в
стационары.
2.2. Проведение систематической работы по совершенствованию профессио­
нальных знаний, практических навыков медицинского персонала.
2.3. Развитие и совершенствование организационных форм и методов оказа­
ния скорой медицинской помощи населению, внедрение современных
медицинских технологий, повышение качества работы медицинского
персонала.
2.4. Обеспечивает проведение необходимых санитарно-гигиенических и про­
тивоэпидемических мероприятий в установленном порядке.
3. В режиме чрезвычайной ситуации действует по указанию главного врача
больницы, структурным подразделением которой является.

Основные функции отделения скорой медицинской помощи.


1) Круглосуточное оказание своевременной и качественной медицинской помо­
щи заболевшим и пострадавшим, находящимся вне лечебно-профилак­
тических учреждений, при катастрофах и стихийных бедствиях.
2) Своевременная транспортировка (а также перевозка по заявке медицинских
работников) больных, в том числе инфекционных, пострадавших и рожениц,
нуждающихся в экстренной стационарной помощи.
3) Оказание медицинской помощи больным и пострадавшим, обратившимся за
помощью непосредственно в отделение.
36 Раздел 1. Организация службы скорой медицинской помощи

4) Обеспечение преемственности в работе с лечебно-профилактическими учреж­


дениями города по оказанию скорой медицинской помощи населению.
5) Взаимодействие с органами местной власти, Управлением внутренних дел,
ГИБДД, пожарными частями и другими оперативными службами города.
6) Проведение мероприятий по подготовке к работе в чрезвычайных ситуаци­
ях, обеспечение постоянного неснижаемого запаса перевязочного материала
и медикаментов.
7) Извещение органов управления здравоохранением административной тер­
ритории и соответствующих органов обо всех чрезвычайных происшестви­
ях и несчастных случаях в зоне обслуживания отделения.
8) Равномерное комплектование выездных бригад медицинским персоналом по
всем сменам и полное обеспечение их согласно табелю оснащения.
9) Выполнение норм и правил санитарно-гигиенического и противоэпидеми­
ческого режимов.
10) Соблюдение правил техники безопасности и охраны труда.
И ) Контроль и учет работы санитарного автотранспорта.

Организация работы отделения скорой медицинской помощи.


1) Прием вызовов и передача их выездным бригадам осуществляется фельдше­
ром (медицинской сестрой) по приему и передаче вызовов диспетчерской от­
деления скорой медицинской помощи.
2) Пострадавшие (больные), доставленные выездными бригадами отделения
скорой медицинской помощи, должны быть безотлагательно переданы дежур­
ному персоналу приемного отделения стационара с отметкой в «Карте вызо­
ва» времени их поступления.
3) В целях координации лечебно-профилактической работы, улучшения пре­
емственности в обслуживании больных, администрация больницы, в состав
которой входит отделение скорой медицинской помощи, проводит регуляр­
ные совещания с руководством лечебно-профилактических учреждений, рас­
положенных в зоне обслуживания.
4) Отделение скорой медицинской помощи не выдает документов, удостоверя­
ющих временную нетрудоспособность и судебно-медицинских заключений,
не проводит экспертизу алкогольного опьянения. Выдает устные справки при
личном обращении населения или по телефону о месте нахождения больных
и пострадавших. При необходимости выдает справки произвольной формы
с указанием даты, времени обращения, диагноза, проведенных исследований,
оказанной помощи и рекомендаций по дальнейшему лечению
5) Контроль за деятельностью отделения скорой медицинской помощи осуще­
ствляет администрация больницы, структурным подразделением которой
оно является.

Служба скорой медицинской помощи находится на переднем крае борьбы за


здоровье человека.
Накопленный за годы ее функционирования в бывшем СССР, а ныне Российской
Федерации опыт позволил установить, что существует прямая зависимость исхо­
дов тяжелых травм и неотложных болезненных состояний от времени прибытия
Глава 1. Организация службы скорой медицинской помощи 37

врача к пострадавшим больным, качества и объема оказанной им медицинской по­


мощи на месте и по пути следования и в ранние сроки после поступления в стацио­
нар.
Оказание скорой медицинской помощи в достаточном объеме в самые ранние
сроки при травмах, несчастных случаях и внезапных заболеваниях является зача­
стую решающим фактором для спасения жизни пострадавших и больных; суще­
ственно влияет на продолжительность госпитализации, сроки временной нетру­
доспособности и инвалидизацию; доказано многолетним опытом работы специа­
лизированных бригад в нашей стране, а для некоторых высокоразвитых стран этот
опыт стал образцом для подражания. За последние годы наблюдается значитель­
ный рост обращаемости населения за экстренной медицинской помощью, как на
догоспитальном, так и на госпитальном этапах.
В 2004 году интенсивный показатель обращаемости соответствовал 360,6 на
1 тыс. населения в год, в то время как 10 лет назад он в целом по стране не превы­
шал 280. К сожалению, приходится констатировать, что это показатель значитель­
но превышает федеральные нормативы государственных гарантий бесплатной ме­
дицинской помощи, как и тот факт, что в последнем приказе М3 и СР от 22.11.04 №
179 зафиксировано увеличение временного параметра транспортной доступности
с 15 до 20 мин, что непосредственно влияет на результаты оказания помощи.
Наблюдающийся в настоящее время рост обращаемости населения за экстрен­
ной медицинской помощью сопровождается значительным ростом числа госпита­
лизированных больных. Так, доля больных, госпитализированных в экстренном
порядке, возросла за последние 10 лет в 3 раза и к 2004 году составляла 8 млн. чело­
век.
Обращает на себя внимание и тот факт, что более 90% больничной деятельнос­
ти связано с экстренным характером госпитализации.
К сожалению, это сопровождается и тем, что почти в 60% случаев служба скорой
помощи выполняет несвойственные ей функции, помогая амбулаторно-поликли-
нической службе по оказанию помощи на дому и транспортировке больных. Это
приводит к тому, что значительное количество выездов бригад скорой медицинс­
кой помощи к больным и пострадавшим, действительно нуждающимся в экстрен­
ном поддержании жизненно важных функций, выполняется несвоевременно.
Положение усугубляется нарастающими в условиях финансового дефицита про­
блемами оснащения службы скорой медицинской помощи санитарным автотран­
спортом, современными средствами связи, обеспечением лекарствами и медицин­
ским оборудованием.
Негативно сказываются на конечных результатах оказания скорой медицинс­
кой помощи отсутствие системы обучения населения оказанию первичной помо­
щи, недостаточная готовность к ее оказанию работников милиции, государствен­
ной инспекции безопасности дорожного движения, пожарной службы.
Учитывая увеличение неотложных состояний в структуре госпитализирован­
ных больных, рост тяжести состояния поступающих больных, что сопровождается
высоким уровнем смертности, назрела необходимость совершенствования преем­
ственности в оказании скорой медицинской помощи на догоспитальном и госпи­
тальном этапах. Одним из ключевых элементов этой преемственности становится
организация приёма и оказания помощи в приёмных отделениях стационара, ко­
38 Раздел 1. Организация службы скорой медицинской помощи

торая существенным образом отличается в нашей стране от зарубежных аналогов.


Преобразование существующих у нас приёмных отделений экстренной помощи, как
первого этапа в крупных городах, как они существуют в большинстве многопро­
фильных госпиталей Европы, а теперь уже в некоторых городах России, становит­
ся одной из первоочередных задач.
Возникла насущная необходимость комплексного решения вопросов органи­
зации медицинской помощи, в связи с высокой перспективностью при дорожно-
транспортных происшествиях.
Организация этой помощи в значительной степени зависит от проработки этих
вопросов законотворческой властью. В последние годы ее развитию было уделено
должное внимание со стороны Правительства Российской Федерации в связи с
принятием Федеральной целевой программы повышения безопасности дорожно­
го движения в 2006-2012 годах (в части ее медицинского сопровождения)
Предпринимаемые правительством Российской Федерации усилия, в рамках
реализации национального проекта «Здоровье», в центре внимания которого на­
ходится усиление первичного звена медицинской помощи, создают дополнитель­
ные предпосылки к снятию со службы скорой помощи непрофильной нагрузки.
Существующая нормативная база (приказ М3 СССР от 22.05.88 № 404, приложе­
ния 5 и 8, а также приказ М3 РФ от 19.11.04 № 179) частично позволяет местным
органам управления здравоохранением путём разделения функций между амбу-
латорно-поликлиническими учреждениями и службой скорой медицинской помо­
щи решить эту проблему.
В этой связи следует отметить, что среди важнейших направлений приоритет­
ного проекта «Здоровье» —развитие материально-технической базы скорой меди­
цинской помощи, обновление парка санитарного автотранспорта скорой помощи
за счет средств федерального бюджета.
В течение двух лет (2006-2007 года) централизованно закупается учреждения­
ми скорой медицинской помощи более 12 тыс автомобилей, в том числе 480 реани­
мобилей, что обеспечит автомобилями 60% от общего количества бригад. С 1.07.2006 г.
проведено существенное повышение заработной платы медицинским работникам
базы скорой медицинской помощи.
Минздравом России приказом от 18 марта 2003 года была утверждена отрасле­
вая программа «Скорая медицинская помощь», определяющая единые подходы и
принципы по совершенствованию базы скорой медицинской помощи. На основе
этой программы в субъектах Российской Федерации приняты территориальные
программы и начата их реализация.
Приказом Минздрава Российской Федерации от 14.10.2002 № 313 утвержден
отраслевой стандарт «Салоны автомобилей скорой медицинской помощи и их ос­
нащение. Общие технические требования» - ОСТ 91500.07.0001 - 2002. Указан­
ный ОСТ разработан с целью регламентации единых технических требований,
предъявляемых к салону и его оснащению с учетом назначения автомобиля скорой
медицинской помощи.
Приказом М3 и СР РФ от 1.12.2005 № 7527 утвержден перечень медицинского
оснащения автомобиля скорой медицинской помощи в зависимости от его класса и
назначения (всего 15 приложений). В целях дальнейшего совершенствования и
эффективности организации скорой медицинской помощи населению Российской
Глава 1. Организация службы скорой медицинской помощи 39

Федерации в рамках реализации федерального закона 122-ФЗ от 22 августа 2004


года «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон», «Об общих
принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных
органов государственной власти субъектов Российской Федерации» и «Об общих
принципах местного самоуправления в Российской Федерации» разработан при­
каз № 179 от 1.11.2004 «Об утверждении порядка оказания скорой медицинской
помощи». Настоящим приказом регламентируется оказание скорой медицинской
помощи на территории России в условиях законодательного разграничения пол­
номочий между уровнями власти, когда оказание скорой медицинской помощи (за
исключением санитарно-авиационной) отнесено к полномочиям органов местно­
го самоуправления.
Оказание же специализированной (санитарно-авиационной) отнесено к пол­
номочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации.
Проводимые в службе скорой медицинской помощи преобразования вселяют
уверенность в том, что решение многих проблем зависит от совместных усилий,
осуществляемых органами местного самоуправления, неотложных изменений нор­
мативной базы, законотворческой инициативы федеральных органов законода­
тельной власти в создании условий для равнодоступной скорой медицинской по­
мощи для всего населения России, ибо в сохранении и преумножении всего лучше­
го что было накоплено скорой медицинской помощью - залог грядущих успехов.
Гпава 2

Этическая и юридическая
ответственность врача скорой
медицинской помощи
Зильбер А. П.

Специфика неотложной медицины в юридическом аспекте


Неотложная медицина включает оказание скорой медицинской помощи на догос­
питальном этапе, в том числе при транспортировке больных в стационар. Как со­
ставная часть медицины критических состояний, неотложная медицина обеспечи­
вает на догоспитальном этапе искусственное замещение и поддержание жизненно
важных функций больных, находящихся в критическом состоянии, или предупреж­
дает его наступление. Отсюда и наличие тех особенностей в работе медицинского
персонала, которые требуют дополнительного внимания к морально-правовым
проблемам.
Особенности медицинской практики, определяющие специфику морально­
правовых проблем
• Экстремальность ситуации, в которой нередко работают врачи неотложной
медицины, требует неотложных действий, часто выполняющихся без долж­
ной диагностики из-за отсутствия необходимого времени.
• Больные нередко находятся в крайне тяжелом, подчас критическом состоя­
нии, требующем незамедлительных реанимационных действий.
• Психологический контакт между врачом и больным нередко затруднен или
полностью отсутствует из-за тяжести состояния, неадекватного сознания,
болей, судорог, вегетативных расстройств.
• Медицинские действия нередко выполняются в присутствии родственников,
соседей или любопытных прохожих.
• Условия оказания медицинской помощи могут быть примитивными (поме­
щение и пространство, освещение, наличие источников энергии, воды, необ­
ходимого оборудования, помощников и т. п.).
• Характер патологии может быть очень разнообразен: механические, хими­
ческие и электрические травмы, утопления, расстройства центральной нерв­
ной системы, дыхания, кровообращения, наружные и внутренние кровотече­
ния, роды, оказание неотложной помощи детям и т. п.
Глава 2. Этическая и юридическая ответственность врача скорой
медицинской помощи 41

Перечисленные особенности работы в неотложной медицине создают особые


этические и юридические проблемы, которые можно разделить на две основ­
ные группы:
• часто нарушаются права больных из-за специфики условий оказания не­
отложной помощи, а также из-за недостаточного знакомства медицинских
работников с этой проблемой;
• ошибки при оказании неотложной медицинской помощи могут происходить
главным образом из-за экстремальности ситуации, но иногда и из-за так на­
зываемой преступной неосторожности.
Учитывая недостаточное знакомство врачей с этическими и юридическими про­
блемами медицины, которые в последние годы получили четкую регламентацию в
различных кодексах —моральном, гражданском, уголовном, мы обсудим обе глав­
ные группы морально-правовых проблем.

Терминологический аспект
В настоящее время в медицине распространены философские и юридические
термины, толкуемые неоднозначно, и поэтому следует договориться о смысле, вкла­
дываемом в различные термины и понятия, используемые в этой главе руковод­
ства.
Этика —это наука о морали. Мораль —это совокупность принципов поведения
и взаимопонимания людей, принятая в данное время и в данном обществе, классе,
профессии, т. е. мораль —более подвижная и изменяемая категория, чем закон .
Термины «этика» и «мораль» часто используют взаимозаменяемо, с чем можно
согласиться, поскольку это не нарушает сути обсуждаемой проблемы, но понимать
их различие следует.
Деонтология —это «...раздел этики, рассматривающий проблемы долга и долж­
ного». В медицине, прежде всего отечественной, под деонтологией понимают «...уче­
ние о юридических, профессиональных и моральных обязанностях и правилах по­
ведения медицинского работника главным образом по отношению к больному»1.
«Закон —это нормативный акт, принятый высшим органом государственной
власти в установленном конституцией порядке. Обладает высшей юридической
силой по отношению к другим нормативным актам (указам, постановлениям и др.).
Основной источник права в современном обществе»2.
К сожалению, начиная с Дж. Бентама, введшего в употребление термин «деонто­
логия», им часто подменяют термины «мораль» и «этика», с чем никак нельзя со­
гласиться.
Деонтология предполагает рассуждение о том, как должно поступать в той или
иной ситуации и как поступать нельзя.
Устав —это тоже собрание правил, описывающих, как должно поступать и как
поступать нельзя. Следовательно, устав и деонтология имеют одинаковую суть.
Можно было бы сказать, что деонтология — это собрание инструкций, законов,
которые нарушать нельзя, чтобы не быть наказанным. Соблюдать статьи Уголов­
ного кодекса —тоже означает действовать по правилам деонтологии.

1 БЭС. М.: Сов. энцикл., 1991. Т. 1. С. 376.


2 БЭС. М.: Сов. энцикл., 1991. Т. 1. С. 446.
42 Раздел 1. Организация службы скорой медицинской помощи

Устав, инструкция, Уголовный кодекс, деонтология исключают свободу воли:


человек поступает именно так, а не иначе потому, что этого требуют правила, ин­
струкции, закон. Мораль тоже ограничивает поступки человека, но он действует
именно так, а не иначе не потому, что опасается наказания, а потому, что не может
поступить иным образом в силу своих внутренних убеждений и накопленных мо­
ральных ценностей. Выбор и движущую силу поступков человека, соблюдающего
мораль, определяет аксиология (учение о моральных ценностях), а не простая
инструкция или устав.
Таким образом, этика должна состоять из базиса —аксиологии (моральные цен­
ности) и надстройки —деонтологии (следствие этих ценностей). Человек поступает
должным образом не по составленным кем-то инструкциям и правилам (тогда это
«чистая» деонтология), а в силу своего внутреннего морального убеждения.
Можно сказать, что деонтология —это этика роботов, в которых заложен алго­
ритм, составленный программистом, благодаря чему робот всегда поступает толь­
ко должным образом, хотя и не знает, почему он так поступает. Человек, действую­
щий должным образом, исходя из своей морали, ошибается чаще, чем робот, но
мотивацией его поступков являются накопленные моральные ценности, а не жес­
ткий алгоритм. Зато и набор ситуаций, в которых может безошибочно действовать
робот, ограничен программой, тогда как набор ситуаций для человека практичес­
ки не ограничен, и это особенно важно для рассмотренных выше условий работы в
неотложной медицине. Сочетание самых различных обстоятельств, условий, осо­
бенностей больного в неотложной медицине столь разнообразно, что никакой де-
онтологический алгоритм, никакая инструкция не могут их предусмотреть, чтобы
определить единственно правильную линию поведения медицинского работника.
Это отнюдь не означает, что можно пренебречь инструкциями в угоду собствен­
ным моральным ценностям. Мораль —понятие индивидуальное, а закон един для
всех. При расхождении морали и закона приоритет остается за последним. Просто
закон не может предусмотреть всех деталей и тонкостей, встречающихся в неотлож­
ной медицине, как и в любой другой деятельности в экстремальных ситуациях.
Таким образом, мораль и этика, изучающая ее,—более подвижные категории,
чем закон, они подготавливают изменения закона и могут в ходе развития обще­
ства входить в противоречие с законом. До тех пор, пока закон не изменен, сохра­
няется его приоритет в оценке действий или бездействия людей, каким бы антигу­
манным он ни казался обществу или профессиональной группе людей в условиях
изменившейся морали.
Медицинская этика основана на моральных ценностях индивидуумов, состав­
ляющих общество, тогда как деонтология основана на рационализме инструкций,
устава, закона, единых для всего общества и полезных для него. Этика и деонтоло­
гия не конкурируют между собой, а лишь создаются различно: этика —долгим вос­
питанием моральных ценностей (что, конечно же, труднее), деонтология —срав­
нительно быстрым усвоением правил. Этика, в отличие от деонтологии, учит не
только как надо поступать, но и почему.
Нормативные положения. Вся профессиональная деятельность медицинских
работников, в том числе в неотложной медицине, регламентируется следующими
нормативными положениями:
—Клятвой (1994) и Этическим кодексом Российского врача (1994);
Глава 2. Этическая и юридическая ответственность врача скорой
медицинской помощи 43

—Ведомственными приказами, указаниями, инструкциями Минздрава России


и подчиненных ему органов здравоохранения;
—Кодексом законов о труде (КЗоТ);
— «Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья
граждан» (1993);
—Гражданским кодексом Российской Федерации (1996);
—Уголовным кодексом Российской Федерации (1997).
Над перечисленными регулирующими документами возвышается Конституция
Российской Федерации, за которой остается приоритет при толковании всех пра­
вил, статей, приказов и указов, которые не должны расходиться с Конституцией и
тем более —противоречить ей.
При расхождении ведомственных постановлений (в том числе по здравоохра­
нению) с Конституцией предусмотрена правовая процедура (суд), и это в равной
степени относится к защите прав и больных, и медицинских работников (ст. 46
Конституции).
Все виды ответственности граждан могут быть разделены на уголовную,
гражданскую, административную (в том числе дисциплинарную) и моральную.
Прямо или косвенно все виды ответственности, кроме моральной, входят в юри­
дическую ответственность, которую можно определить как государственное при­
нуждение к исполнению требований права.
Административная ответственность — вид юридической ответственности за
административный проступок (правонарушение), расцениваемый не столь стро­
го, как это делает Уголовный кодекс. Тем не менее в Российском законодательстве
существует и рассмотрение административных проступков судьями по админист­
ративному и исполнительному производству при городских и районных судах.
Дисциплинарная ответственность —это форма воздействия на нарушителей
трудовой дисциплины в виде дисциплинарных взысканий: замечания, выговора,
строгого выговора, перевода на нижеоплачиваемую работу на срок до 3 месяцев,
увольнения.
Гражданская, или гражданско-правовая, ответственность —это вид юриди­
ческой ответственности, при которой к правонарушителю применяются меры воз­
действия, установленные законом или договором. Эти меры включают возмеще­
ние убытков, уплату неустойки, штрафа, пени, возмещение причиненного мораль­
ного и иного вреда. В отличие от уголовной ответственности, гражданская
ответственность распространяется не только на физические лица (граждане), но и
на юридические лица (учреждения).
Гражданская ответственность регулируется Гражданским кодексом (ГК) Рос­
сийской Федерации.
Уголовная ответственность —это вид ответственности, который регулирует­
ся Уголовным кодексом (УК). Часть статей УК прямо или косвенно посвящена ме­
дицине, в том числе профессиональной ответственности медицинских работников.
Все виды ответственности медицинских работников при оказании неотложной
медицинской помощи мы рассмотрим применительно к двум группам ситуаций:
1. Нарушение прав больных и их защита.
2. Причинение вреда здоровью граждан неправомерными действиями.
3. Защита прав медицинского персонала.
44 Раздел 1. Организация службы скорой медицинской помощи

Нарушение прав больных


Наиболее частые морально-правовые проблемы, возникающие в неотложной меди­
цине и относящиеся к правам больных, можно систематизировать так:
• незнание медицинскими работниками прав больных;
• неинформированность больного о медицинских действиях;
• неполучение согласия больного на эти действия;
• нарушение права выбора больным лечебного учреждения.

Права больных в Российском законодательстве.


Две самые частые причины нарушения прав больных при оказании неотлож­
ной медицинской помощи —это отсутствие психологического контакта и экстре­
мальность ситуации. К сожалению, нередко приходится сталкиваться и с третьей
причиной —незнанием медицинскими работниками этих прав.
Основные права больных изложены в ст. 30 «Основ законодательства РФ об
охране здоровья граждан» (0 3 0 3 ), принятых Государственной Думой РФ в 1993 г.
Приводим эту статью полностью.

Статья 30. Права пациента.


При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на:
1. Уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслужи­
вающего персонала.
2. Выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учетом его согласия,
а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с до­
говорами обязательного и добровольного медицинского страхования.
3. Обследование и лечение, содержание в условиях, соответствующих санитар­
но-гигиеническим требованиям.
4. Проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалис­
тов.
5. Облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмеша­
тельством, доступными способами и средствами.
6. Сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской по­
мощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его
обследовании и лечении, в соответствии со статьей 61 настоящих Основ.
7. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в
соответствии со статьей 32 настоящих Основ.
8. Отказ от медицинского вмешательства в соответствии со статьей 33 настоя­
щих Основ.
9. Получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии здоровья
в соответствии со статьей 31 настоящих Основ, а также на выбор лиц, кото­
рым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его
здоровья.
10. Получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного
медицинского страхования.
Глава 2. Этическая и юридическая ответственность врача скорой
медицинской помощи 45

11. Возмещение ущерба в соответствии со статьей 68 настоящих Основ в случае


причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи.
12. Допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его
прав.
13. Допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении на предо­
ставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на
предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний
распорядок больничного учреждения.

В случае нарушения своих прав пациент может обращаться с жалобой непос­


редственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно-профилак­
тического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь, в соответ­
ствующие профессиональные медицинские ассоциации и лицензионные комиссии
либо в суд.
Многие врачи, воспитанные в условиях командно-административной системы,
привыкли к патернализму, исключающему свободу воли и выбора больного. Они
ошибочно полагают, что мнение больного, не имеющего медицинского образова­
ния, не должно приниматься в расчет, тем более при оказании неотложной помо­
щи. Такой взгляд ошибочен и опасен —прежде всего для самого медицинского ра­
ботника. Поскольку права больного регламентированы законодательством и при­
том вполне конкретно, то их нарушение без достаточных к тому оправданий
условиями работы повлечет за собой различные формы юридической ответствен­
ности, вплоть до уголовной.

Невозможность информирования больных


В соответствии со ст. 31 0 3 0 3 каждый гражданин имеет право в доступной
для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоро­
вья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его
диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных ва­
риантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах прове­
денного лечения.
Информация о состоянии здоровья гражданина предоставляется ему самому, а
в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установ­
ленном законом порядке недееспособными,—их законным представителям, кото­
рыми могут быть родственники больного или другие уполномоченные больным
лица. Информацию сообщают лечащий врач, заведующий отделением лечебно­
профилактического учреждения или другие специалисты, принимающие непосред­
ственное участие в обследовании и лечении больного.
Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена больному
против его воли. При неблагоприятном прогнозе развития заболевания информа­
цию следует сообщать в деликатной форме больному и членам его семьи, если боль­
ной не запретил сообщать им об этом и (или) не назначил лицо, которому должна
быть передана такая информация.
Больной имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документа­
цией, отражающей состояние его здоровья, и получить консультации по ней у дру­
гих специалистов. По требованию больного ему предоставляются копии медицин-
46 Раздел 1. Организация службы скорой медицинской помощи

ских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагивают­


ся интересы третьей стороны.
Информация, содержащаяся в медицинских документах гражданина, составля­
ет врачебную тайну и может предоставляться без согласия гражданина только по
основаниям, предусмотренным статьей 61 настоящих Основ.
Необходимо отметить, что в условиях оказания неотложной медицинской по­
мощи редко могут быть выполнены все положения ст. 31. Тем не менее лишь самые
крайние обстоятельства могут оправдать полное игнорирование врачом требова­
ния информировать больного или его представителей о сути заболевания и плане
неотложных медицинских действий.
При оказании больному неотложной медицинской помощи очень часто прихо­
дится информировать только его законных представителей, и их решение право­
мочно, если больной не в состоянии принять решение сам.
Информация для больного или его представителя должна удовлетворять сле­
дующим требованиям, отмеченным в ст. 31 0 3 0 3 :
1. Она должна содержать сведения о характере патологии, сомнениях в диа­
гностике, если таковые есть, а также о прогнозе течения этой патологии при
лечении или без него; главное требование —дать больному ту информацию,
которая может влиять на его решение, а не проводить с больным санитар­
но-просветительную работу.
2. Информация о предлагаемых методах диагностики и лечения должна не толь­
ко разъяснять их суть, но и сообщать о возможном риске их применения, ос­
ложнениях и об альтернативных методах, даже если в распоряжении врача
этих методов нет; главное требование —предоставить информацию в такой
форме, которая не испугает больного и не позволит его эмоциям возобладать
над здравым смыслом.
3. Вся информация должна быть предоставлена в форме, доступной для пони­
мания ее больным, с учетом и его национального языка, и его базовых зна­
ний, образования, ума.

В неотложной медицине есть несколько ситуаций, когда информирование боль­


ного, необходимое для принятия им решения, затруднено или вообще невозможно.
Самыми частыми ситуациями такого рода являются некомпетентность больного
и крайняя срочность действий.
Некомпетентность больного. Под некомпетентностью больного следует пони­
мать наличие у него неадекватного сознания —временно (например, алкогольное
опьянение), продолжительно (сопор, кома, острый психоз) или постоянно (мла­
денческий возраст, слабоумие, психическая болезнь). Компетентность может иметь
и юридический смысл, означая правоспособность, поэтому в случаях постоянного
слабоумия признание больного таковым может оказаться формально сложной
процедурой. В острых ситуациях, чаще всего и возникающих в неотложной меди­
цине, вопрос о некомпетентности больного вынужден решать сам врач.
Срочность действий. Например, применение сердечно-легочной реанимации,
немедленной трансфузии жидкостей и крови, искусственной вентиляции легких,
коникотомии и других жизнеспасающих мер может не оставить времени ни на
информирование больного, ни на получение его согласия или отказа. В таких си­
Глава 2. Этическая и юридическая ответственность врача скорой
медицинской помощи 47

туациях надо действовать сразу, а потом —если ситуация не является само собой
разумеющейся —отметить в медицинской документации обстоятельства, не позво­
лившие выполнить требования закона. В дальнейшем можно получить так назы­
ваемое отсроченное информированное (осознанное) согласие больного.

Неполучение согласия больного на медицинские действия


В ст. 32 0 3 0 3 сказано, что необходимым предварительным условием медицин­
ского вмешательства является информированное добровольное согласие гражда­
нина. В случаях, когда состояние больного не позволяет ему выразить свою волю,
а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах
больного решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум —непосред­
ственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц
лечебно-профилактического учреждения.
Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших воз­
раста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособ­
ными, дают их законные представители после сообщения им сведений, предусмот­
ренных частью первой ст. 31 0 3 0 3 . При отсутствии законных представителей
решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможно­
сти собрать консилиум —непосредственно лечащий (дежурный) врач с последую­
щим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения и
законных представителей больного.
Как следует из этой статьи, условия оказания неотложной медицинской по­
мощи очень часто позволяют обойтись без действительно информированного
(осознанного) добровольного согласия, и это не будет считаться нарушением
закона.
Различные методы лечения и диагностики, имеющие реальный риск развития
осложнений, требуют документального оформления осознанного согласия больно­
го или его законных представителей. Однако во многих ситуациях, возникающих
при оказании неотложной медицинской помощи, вначале приходится действовать
и лишь потом получать так называемое отсроченное согласие, хотя бы у родствен­
ников больного.
При передаче больного в стационар дежурному врачу следует сообщить о том,
что ни с больным, ни с родственниками лечебные действия не согласованы. Впос­
ледствии, при возникновении конфликта, соблюдение такой формальности может
оказаться очень важным.

Отказ больного от лечения


Если компетентный больной не соглашается на предлагаемые ему методы лече­
ния, то ему надо разъяснять опасность его решения, но ни в коем случае не вымогать
согласие угрозами или обманом, выпиской из больницы и т. п. Тем более нельзя дей­
ствовать вопреки требованиям больного: его право на отказ от любого вида лечения
оговорено ст. 33 0 3 0 3 , согласно которой гражданин или его законный представи­
тель имеют право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его
прекращения, за исключением случаев, предусмотренных ст. 34 0 3 0 3 .
При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному
представителю в доступной для него форме следует рассказать о возможных по­
48 Раздел 1. Организация службы скорой медицинской помощи

следствиях. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных послед­


ствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается граж­
данином либо его законным представителем, а также медицинским работником.
При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего
возраста 15 лет, либо законных представителей лица, признанного в установлен­
ном законом порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для
спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в
суд для защиты интересов этих лиц.
Что касается ст. 34 0 3 0 3 , позволяющей оказывать медицинскую помощь без
согласия больных, то в практике неотложной медицины она может оказаться важ­
ной.

Статья 34. Оказание медицинской помощи без согласия граждан.


Оказание медицинской помощи (медицинское освидетельствование, госпита­
лизация, наблюдение и изоляция) без согласия граждан или их законных пред­
ставителей допускается в отношении лиц, страдающих заболеваниями, пред­
ставляющими опасность для окружающих, лиц, страдающих тяжелыми психи­
ческими расстройствами, или лиц, совершивших общественно опасные деяния, на
основаниях и в порядке, установленных законодательством Российской Федера­
ции.
Решение о проведении медицинского освидетельствования и наблюдения граж­
дан без их согласия или согласия их законных представителей принимается вра­
чом (консилиумом), а решение о госпитализации граждан без их согласия или со­
гласия их законных представителей —судом.
Оказание медицинской помощи без согласия граждан или согласия их закон­
ных представителей, связанное с проведением противоэпидемических мероприя­
тий, регламентируется санитарным законодательством.
Освидетельствование и госпитализация лиц, страдающих тяжелыми психичес­
кими расстройствами, проводятся без их согласия в порядке, устанавливаемом
Законом Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав
граждан при ее оказании».
В отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния, могут быть при­
менены принудительные меры медицинского характера на основаниях и в поряд­
ке, установленных законодательством Российской Федерации.
Пребывание граждан в больничном учреждении продолжается до исчезновения
оснований, по которым проведена госпитализация без их согласия, или по реше­
нию суда.

Выбор лечебного учреждения


Согласно п. 2 ст. 30 0 3 0 3 больной имеет право выбора лечебно-профилактичес-
кого учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного ме­
дицинского страхования. Таким образом, зависимость от участкового, районного
и ведомственного принципов этой статьей поколеблена, хотя есть немало «полуза­
конных» способов обойти это право больных.
Глава 2. Этическая и юридическая ответственность врача скорой
медицинской помощи 49

Для продолжения оказания неотложной медицинской помощи больного неред­


ко направляют либо в дежурное, либо, если ситуация особенно срочная, в ближай­
шее лечебное учреждение. Естественно, что в таких условиях не до формального
соблюдения прав больного, но если они нарушены вынужденно, причина должна
быть отмечена в документации.
Нередко в практике неотложной медицины может встретиться отказ в госпита­
лизации больного, исходящий от дежурного врача стационара и обосновываемый
ведомственными и другими причинами. В подобном случае для разъяснения не­
правильности решений и действий дежурного врача стационара могут быть при­
влечены ст. 124 («Неоказание медицинской помощи») и 293 УК («Халатность»),
рассмотренные ниже.

Ответственность за нарушение прав больных


Ответственность за нарушение прав больных включает все виды ответственнос­
ти, перечисленные в разделе «Терминологический аспект» —от моральной до уго-
о
ловнои.
Ответственность за нарушение прав больных регламентирована ст. 68 0 3 0 3
«Ответственность медицинских и фармацевтических работников за нарушение
прав граждан в области охраны здоровья».
В случае нарушения прав граждан в области охраны здоровья вследствие недо­
бросовестного выполнения медицинскими и фармацевтическими работниками
своих профессиональных обязанностей, повлекшего причинение вреда здоровью
граждан или их смерть, ущерб возмещается в соответствии с частью первой ст. 66
настоящих Основ (см. ниже).
Возмещение ущерба не освобождает медицинских и фармацевтических работ-
о о
привлечения их к дисциплинарной, административной или уголовной
ательством Российской Федерации, рес­
публик в составе Российской Федерации.
Моральная ответственность. Следует заметить, что моральная ответственность
это скорее собственный, внутренний суд врача, хотя она может быть выражена и в
форме административной или дисциплинарной ответственности. Существуют
различные этические кодексы и клятвы, например Клятва Гиппократа, Обещание
врача России (введено в 1992 г.), Клятва Российского врача (1994), Этический ко-
Российского врача (1994), Международный кодекс медицинской этики (1949 г.
ним пересмотром в 1983 г.) и др.
В ст. 21 «Кодекса Российского врача» написано:
«Ответственность за нарушение профессиональной этики определяется уста-
1И территориальных и профильных ассоциаций врачей.
Первый судья врача собственная совесть.
Второй 5сообщество, которое в лице врачебной
право наложить на нарушителя взыскание в соответствии со своим уставом
окументами.
Если нарушение этических норм одновременно затрагивает и положения
ствующего законодательства Российской Федерации, врач несет ответственн
по закону».
50 Раздел 1. Организация службы скорой медицинской помощи

Таким образом, моральная (этическая) ответственность — не слишком четко


регламентированная ответственность: от собственной совести до вероятной адми­
нистративной или дисциплинарной ответственности.
То же самое относится к различным клятвам врача. Хотя в ст. 60 0 3 0 3 («Клят­
ва врача») сказано, что врачи за нарушение Клятвы несут ответственность, пре­
дусмотренную законодательством Российской Федерации, но ни в ГК, ни в УК РФ
нет статей, касающихся врачей-клятвопреступников.
Нарушения прав больных могут рассматриваться этическими комитетами.
Этический комитет —это общественный орган, рассматривающий проблемы
медицинской этики и морали главным образом в тех ситуациях, которые не описа­
ны или нечетко описаны в законе.
Ни прямое нарушение закона, ни общечеловеческие аморальные поступки не
являются предметом для обсуждения их этическим комитетом. Этический комитет —
рекомендательный и консультативный орган.
Законодательная база для создания этических комитетов в виде ст. 16 «Основ
законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» появилась
в 1993 г.
Кратко задачи этических комитетов могут быть сформулированы следующим
образом:
• Обсуждение спорных этических проблем обследования и лечения больных,
включая объем, инвазивность и стоимость применяющихся средств и мето­
дов.
• Контроль за соблюдением прав больных в соответствии со ст. 30 («Права па­
циента») 0 3 0 3 .
• Определение принципов ведения больных, находящихся в критическом (тер­
минальном) состоянии, и инкурабельных больных с учетом анализа по­
казателя «стоимость-эффективность».
• Регламентация клинико-экспериментальных исследований, а также внедре­
ния новых методов диагностики и лечения в соответствии со ст. 43 0 3 0 3 .
• Регламентация принципов, практики и пределов обучения студентов и вра­
чей на больных.
• Контроль за преподаванием основ медицинской этики студентам и врачам в
ходе их обучения на кафедрах медицинского факультета и клинических ба­
зах.
• Рассмотрение медицинских проблем, пограничных между этикой и законом,
т. е. между моральной и юридической ответственностью.

Гражданская ответственность. Гражданский кодекс регламентирует возмеще­


ние материального и морального ущерба, понесенного больными или их семьями
в результате нарушения их прав, а также лишения жизни или причинения вреда
здоровью больных в ходе оказания им медицинской помощи. Основания для воз­
мещения вреда, причиненного здоровью граждан, изложены в ст. 66-68 0303.
Основные статьи ГК РФ, по которым могут привлекаться к гражданской от­
ветственности медицинские работники (физические лица) или лечебные учрежде­
ния (юридические лица), представлены ниже.
Глава 2. Этическая и юридическая ответственность врача скорой
медицинской помощи 51

В соответствии со ст. 1068 ГК РФ 1лечебное учреждение возмещает материаль­


ный ущерб больному, причиненный медицинским работником. Оно в свою очередь
имеет право предъявить медицинскому работнику требование возместить сумму,
уплаченную по иску больного. Учитывая огромные суммы, которые могут быть
выплачены больным по решению суда, медицинские работники должны знать важ­
ные для них правила:
1) в соответствии с КЗоТ материальная ответственность работника не может
превышать его среднемесячного заработка, за исключением случаев, указан­
ных в ст. 119 КЗоТ;
2) в соответствии со ст. 125 КЗоТ ежемесячные удержания не могут превышать
20 %, в редких случаях —50 % заработной платы.

Причинение вреда здоровью граждан неправомерными


действиями медицинского персонала
При юридической оценке вреда, причиненного жизни и здоровью больного в усло­
виях оказания неотложной медицинской помощи, необходимо различать вред:
• нанесенный в результате неправильных действий медицинских работников;
• обусловленный неизбежным ятрогенным повреждением;
• связанный с условиями, в которых оказывалась медицинская помощь.

Гражданская ответственность
Ответственность за причинение вреда здоровью граждан регламентирована ст. 66
и 67 0 3 0 3 .

Статья 66. Основания возмещения вреда, причиненного здоровью граждан.


В случаях причинения вреда здоровью граждан виновные обязаны возместить
потерпевшим ущерб в объеме и порядке, установленном законодательством Рос­
сийской Федерации.
Ответственность за вред здоровью граждан, причиненный несовершеннолет­
ним или лицом, признанным в установленном законом порядке недееспособным,
наступает в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Вред, причиненный здоровью граждан в результате загрязнения окружающей
природной среды, возмещается государством, юридическим или физическим ли­
цом, причинившим вред, в порядке, установленном законодательством Российской
Федерации.

1 Тексты этой и других статей ГК и УК РФ, а также 0 3 0 3 приведены в книге: Зильбер А.П
Этюды критической медицины. Этика и закон в медицине критических состояний. Петроза­
водск: Изд-во ПетрГУ, 1998.— Т. 4.— 560 с.
52 Раздел 1. Организация службы скорой медицинской помощи

Статья 67. Возмещение затратна оказание медицинской помощи


гражданам, потерпевшим от противоправных действий.
Средства, затраченные на оказание медицинской помощи гражданам, потер­
певшим от противоправных действий, взыскиваются с предприятий, учреж­
дений, организаций, ответственных за причиненный вред здоровью граждан, в
пользу учреждений государственной или муниципальной системы здравоохра­
нения, понесших расходы, либо в пользу учреждений частной системы здраво­
охранения, если лечение проводилось в учреждениях частной системы здраво­
охранения.
Лица, совместно причинившие вред здоровью граждан, несут солидарную от­
ветственность по возмещению ущерба.
При причинении вреда здоровью граждан несовершеннолетними возмещение
ущерба осуществляют их родители или лица, их заменяющие, а в случае причине­
ния вреда здоровью граждан лицами, признанными в установленном законом по­
рядке недееспособными, возмещение ущерба осуществляется за счет государства в
соответствии с законодательством Российской Федерации.
Подлежащий возмещению ущерб определяется в порядке, установленном зако­
нодательством Российской Федерации.

Возмещение вреда здоровью осуществляется на основании ст. 1084 ГК, а объем


и характер возмещения вреда, причиненного повреждением здоровья гражданам,
описан в ст. 1085 ГК. Согласно этой статье больному должен быть возмещен и ут­
раченный больным заработок (доход), и расходы на лечение, дополнительное пи­
тание, уход, санаторно-курортное лечение, протезирование, приобретение специ­
ального транспорта, переподготовку к другой профессии и т. п.
Порядок исчисления утраченного дохода пострадавшего больного очень четко,
по пунктам расписан в обширной ст. 1086 ГК.
В случае наступления смерти кормильца из-за некачественного лечения вред
возмещается семье умершего на основании ст. 1088 —«Возмещение вреда лицам,
понесшим ущерб в результате смерти кормильца».
Расчет возмещения ущерба и порядок платежей, в том числе при изменениях
стоимости жизни, минимального размера оплаты труда, одномоментности или
рассрочки платежей, при реорганизации или ликвидации лечебного учреждения,
описаны в ст. 1089-1093 ГК.
Ситуации, когда возмещение причиненного вреда не производится, описаны в
ст. 1064 ГК —«Общие основания ответственности за причинение вреда», согласно
которой возмещение причиненного вреда может быть возложено не на врача или
медицинскую сестру, а на лечебное учреждение.
В соответствии со ст. 1067 —«Причинение вреда в состоянии крайней необхо­
димости» —ответственность за причиненный вред может быть с врача снята.
Ст. 1083 —«Учет вины потерпевшего и имущественного положения лица, при­
чинившего вред» —позволяет учесть неблестящее имущественное положение боль­
шинства российских врачей, а это означает, что возмещать больному причиненный
ему вред будет скорее всего лечебное учреждение.
Глава 2. Этическая и юридическая ответственность врача скорой
медицинской помощи 53

Уголовная ответственность за причинение вреда здоровью


Чаще всего неправильное оказание неотложной помощи с причинением вреда здо­
ровью больного можно квалифицировать по следующим статьям УК РФ: 109
(«Причинение смерти по неосторожности»), 118 («Причинение тяжкого или сред­
ней тяжести вреда здоровью по неосторожности») и 124 («Неоказание помощи
больному»).
Согласно п. 2 ст. 109 «Причинение смерти по неосторожности вследствие ненад­
лежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей наказывает­
ся ограничением свободы на срок до пяти лет...».
Ст. 118 содержит четыре пункта, но к медицинским работникам относятся толь­
ко два, в которых описывается причинение тяжкого вреда здоровью по неосторож­
ности (п. 2) и средней тяжести вреда (п. 4) «вследствие ненадлежащего исполне­
ния профессиональных обязанностей».
В статье нет регламентации, какой вред здоровью считать тяжким, а какой —
средней тяжести. Характеристика тяжкого вреда здоровью дана в п. 1 ст. 111 —
«Умышленное причинение тяжкого вреда здоровью». Хотя эта статья и не затраги­
вает деяния медицинского персонала, квалифицируемые по ст. 118, но, учитывая
важность разделения тяжкого и средней тяжести вреда (до четырех лет лишения
свободы при тяжком вреде и до трех лет —при средней тяжести), мы приводим здесь
характеристику тяжкого вреда здоровью из ст. 111:
«Умышленное причинение тяжкого вреда здоровью, опасного для жизни
человека, или повлекшего за собой потерю зрения, речи, слуха или какого-
либо органа либо утрату органом его функций, или выразившегося в неизгла­
димом обезображении лица, а также причинение иного вреда здоровью, опас­
ного для жизни или вызвавшего расстройство здоровья, соединенное со зна­
чительной стойкой утратой общей трудоспособности не менее чем на одну
треть или с заведомо для виновного полной утратой профессиональной тру­
доспособности либо повлекшее за собой прерывание беременности, психи­
ческое расстройство, заболевание наркоманией или токсикоманией,—нака­
зываются лишением свободы на срок от двух до восьми лет».
Очевидно, к средней тяжести вреда здоровью следует отнести вред, не представ­
ляющий опасности для жизни больного, не вызвавший перечисленные выше по­
следствия, но приведший к расстройству здоровья и стойкой утрате трудоспособ­
ности менее чем на одну треть.
Более подробная расшифровка повреждений и последствий причинения вреда
здоровью приводится в «Правилах судебно-медицинского определения степени
тяжести телесных повреждений», утвержденных Минздравом СССР в 1978 г. В них
дается не только разделение на тяжкие, средней тяжести и легкие («менее тяжкие»)
повреждения, но и регламентация потери слуха, зрения, продолжительности и сте­
пени утраты трудоспособности и т.п.
Установление ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей
производится на основе анализа положений об обязанностях специалиста, дол­
жностных инструкций, нормативных указаний Министерства здравоохране­
ния, правил внутреннего распорядка, а также стандартов, если таковые суще­
ствуют.
54 Раздел 1. Организация службы скорой медицинской помощи

Обе статьи — 109и118 —относятся к проблеме преступной неосторожности,


описанной в ст. 26 УК РФ. В соответствии с этой статьей преступление, совершен­
ное по неосторожности, может быть связано с двумя явлениями:
преступным легкомыслием (самонадеянностью), когда врач предвидел возмож­
ность наступления опасных последствий своих действий (бездействия), но без доста­
точных к тому оснований самонадеянно рассчитывал на то, что справится с ними;
преступной небрежностью, когда врач не предвидел возможности наступле­
ния таких опасных последствий, хотя при необходимой внимательности и предус­
мотрительности мог и должен был их предвидеть.
И небрежность, и легкомыслие не так уж редко, увы, встречаются в практике
врачей неотложной медицины. Если в обычной жизни за эти черты характера че­
ловека можно только пожурить, то в медицине наличие этих черт у врача может
привести к опасным последствиям и завершиться привлечением к ответственнос­
ти по ст. 118 или даже 109 УК РФ. К сожалению, в практике неотложной медицины
к преступной небрежности и самонадеянности часто присоединяется преступное
невежество, которое нередко является причиной и небрежности, и самонадеяннос­
ти. Мы определяем преступное невежество как недостаточность профессиональ­
ных знаний и навыков при возможности и необходимости их получения.
Преступные небрежность, легкомыслие и невежество являются самыми часты­
ми причинами уголовного преследования врачей, в том числе специалистов нео­
тложной медицины, причинивших моральный и физический вред здоровью и бла­
гополучию больных.

Освобождение от уголовной ответственности


Уже отмечалось, что вред здоровью, причиненный действиями (бездействием)
медицинских работников, следует отличать от вреда, связанного с условиями, в
которых оказывалась неотложная медицинская помощь, и с несовершенством са­
мой медицины.
Условия оказания помощи в неотложной медицине включают обстановку, ка­
чество и количество персонала, оснащение бригады. Эти условия могут не соответ­
ствовать характеру патологического состояния и количеству пострадавших, кото­
рым требуется неотложная помощь. Иногда такие условия могут приближаться к
форс-мажорным, когда препятствия адекватному оказанию неотложной медицин­
ской помощи непреодолимы.
При оказании неотложной помощи в подобных условиях следует оценить пра­
вильность решений, действий медицинской бригады, а также ограничения, препят­
ствовавшие работе бригады. Кроме того, должна быть учтена деятельность органи­
заторов службы, включая подготовку кадров, оснащение бригады, транспорт и дру­
гие вопросы, относящиеся к действиям и обязанностям должностных лиц.
По Ю. Д. Сергееву, должностными лицами считаются работники, постоянно или
временно осуществляющие функции представителей власти и имеющие органи­
зационно-распорядительные и административно-хозяйственные обязанности.
Должностными лицами в неотложной медицине являются главный врач и его за­
местители, заведующий отделением, сотрудники органов здравоохранения и др.
Именно к организаторам работы врачей, а не к самим врачам относится в боль­
Глава 2. Этическая и юридическая ответственность врача скорой
медицинской помощи 55

шинстве случаев ст. 293 УК РФ —«Халатность», в которой описывается «неиспол­


нение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей
вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе».
Несовершенство медицины, исключающее уголовную ответственность врача,
относится прежде всего к ятрогении. При оказании неотложной медицинской по­
мощи в силу специфики самой неотложной медицины могут возникать ятроген-
ные повреждения.
Раньше под ятрогенией подразумевались неправильные действия врача или их
неправильное истолкование больным. В современной медицине даже правильные
действия медицинских работников могут вызывать патологические реакции, требу­
ющие своевременного распознавания, устранения и профилактики. Мы определяем
ятрогенное поражение как неумышленное или неизбежное повреждение функции
или структуры организма, вызванное медицинскими действиями.
Пример неумышленного повреждения —переломы ребер при сердечно-легочной
реанимации у лиц старческого возраста; пример неизбежного повреждения —репер-
фузионные поражения при нормализации кровотока после гиповолемии или ишемии,
в том числе глобальной, возникающей при успешной сердечно-легочной реанимации.
Мы специально внесли в определение ятрогении слова неумышленное или неиз­
бежное повреждение, имея в виду, что учитывать надо агрессивность и инвазив-
ность самой медицины, а не ее служителей.
Термин «ятрогения» изначально получил оттенок виновности врача. Если в
давние времена этот оттенок имел этический смысл («врач не умеет разговаривать
с больным»), то в наше время главенства рыночных отношений во всех сферах че­
ловеческих контактов ятрогения все чаще оценивается с позиций права.
Как следует из сути ятрогении, она далеко не всегда является результатом ошиб­
ки, небрежности, легкомыслия, халатности, т. е. деяний, за которые предусмотрена
административная, гражданская и уголовная ответственность. Очень часто ятро­
гения проистекает из самой сущности современной агрессивной медицины, и это
должны знать и понимать и больные, и врачи, и администраторы, и юристы.
Ликвидация гиповолемии, проведение искусственной вентиляции легких, мас­
сивная трансфузионная терапия, оперативное лечение, сердечно-легочная реани­
мация —все эти и многие другие методы, даже при безупречном их применении,
могут вызывать новое повреждение структуры и функций организма. Если это
новое поражение более неприятно или опасно, чем то, для устранения которого
предпринимались вызвавшие ятрогению действия, то вполне понятны недоволь­
ство и претензии больных и их родственников.
Если недовольство можно отнести к эмоциям и подойти к его рассмотрению с
этических позиций, то претензии приходится оценивать с позиций права. Необхо­
димо поэтому установить, какие ятрогенные поражения можно просто обсудить, а
какие требуют правовой оценки.
С одной стороны, ятрогения —это дополнительная патология, причинение вре­
да здоровью пациента при выполнении медицинских действий. С другой стороны,
этот вред может быть неизбежным в силу специфики патологического состояния
или самого метода интенсивной терапии и реанимации, примененных вполне
обоснованно. Никакой виновности врача или иного медицинского работника не
усматривается, если соблюдены следующие условия:
56 Раздел 1. Организация службы скорой медицинской помощи

1. Больной или его родственники полностью информированы о возможности


ятрогенного поражения и дали осознанное согласие на применение метода-
(ов) интенсивной терапии.
2. Врач не мог в силу объективных обстоятельств применить менее инвазивный
или более безопасный метод лечения основного заболевания.
3. Была учтена индивидуальная чувствительность больного или иные его осо­
бенности, которые могли бы усугубить ятрогенное поражение.
4. Были предприняты профилактические меры предупреждения или умень­
шения неблагоприятных последствий ятрогении, проводился рациональный
мониторинг, для устранения возникшей ятрогении применялись опти­
мальные методы.
5. Возникновение ятрогении нельзя было предсказать, но условия п. 4 были
соблюдены.
При выполнении названных пяти условий в неблагоприятном течении и исхо­
де ятрогенной патологии нет вины врача, за которую он должен был бы нести
юридическую, т. е. дисциплинарную, административную, гражданскую или уго­
ловную ответственность. Еще раз подчеркиваем: если ятрогенное поражение про­
изошло, несмотря на соблюдение упомянутых пяти условий, то врач не несет ника-
кой ответственности, в том числе административной. Нередко при наличии жало­
бы больного или его родственников администратор объявляет врачу выговор, чтобы
на этом этапе прекратить дальнейшее разбирательство. Иногда это путь удобный,
но в любом случае неправильный, потому что, во-первых, медицинский риск дол­
жен осознаваться всеми, включая население. В конечном счете от этого выиграют
все —и медицина, и больные, и медицинские работники. Во-вторых, администра­
тивное наказание подразумевает виновность врача, а за этим могут последовать
гражданский иск и другие юридические санкции.
Если ятрогения оценивается как неумышленное причинение вреда здоровью,
ущерб, нанесенный больному, также подлежит компенсации, но уже не медицинс­
кими работниками. Виновные устанавливаются на основании соответствующих
статей Гражданского кодекса РФ (503,732,737,739,783,1064,1067,1073,1074,1083)
и Уголовного кодекса РФ (26,28,41).
Поэтому при квалификации преступления по ст. 109 и 118 следует прежде всего
исключить условия, описанные в трех статьях УК РФ: ст. 28 —«Невиновное при­
чинение вреда», ст. 39 —«Крайняя необходимость» и ст. 41 —«Обоснованный риск».
При оказании неотложной медицинской помощи такие условия являются повсед­
невной реальностью, в связи с чем мы приводим эти статьи полностью.

Статья 28. Невиновное причинение вреда.


1. Деяния признается совершенным невиновно, если лицо, его совершившее, не
осозновало и по обстоятельствам дела не могло осозновать общественной
опасности своих действий (бездействия), либо не придвидело возможности
наступления общественно опасных последствий и по обстоятельствам дела
не должно было или не могло их предвидеть.
2. Деяние признается также совершенным невиновно, если лицо, его совершив­
шее, хотя и предвидело возможность наступления общественно опасных
Глава 2. Этическая и юридическая ответственность врача скорой
медицинской помощи 57

последствий своих действий (или бездействия), но не могло предотвратить


эти последствия в силу несоответствия своих психофизиологических качеств
требованиям экстремальных условий или нервно-психическим перегрузкам.

Статья 39. Крайняя необходимость.


1. Не является преступлением причинение вреда охраняемым уголовным за­
коном интересам в состоянии крайней необходимости, то есть для устране­
ния опасности, непосредственно угрожающей личности и правам данного
лица или иных лиц, охраняемым законом интересам общества или государ­
ства, если эта опасность не могла быть устранена иными средствами и при
этом не было допущено превышения пределов крайней необходимости.
2. Превышением пределов крайней необходимости признается причинение вре­
да, явно не соответствующего характеру и степени угрожавшей опасности и
обстоятельствам, при которых опасность устранялась, когда указанным ин­
тересам был причинен вред равный или более значительный, чем предот­
вращенный. Такое превышение влечет за собой уголовную ответственность
только в случаях умышленного причинения вреда.

Статья 41 . Обоснованный риск.


1. Не является преступлением причинение вреда охраняемым уголовным за­
коном интересам при обоснованном риске для достижения общественно по­
лезной цели.
2. Риск признается обоснованным, если указанная цель не могла быть достиг­
нута не связанными с риском действиями (бездействием) и лицо, допустив­
шее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда охра­
няемым уголовным законом интересам.
3. Риск не признается обоснованным, если он заведомо был сопряжен с угрозой
для жизни многих людей, с угрозой экологической катастрофы или общест­
венного бедствия.

Статья 42. Исполнение приказа или распоряжения.


1. Не является преступлением причинение вреда охраняемым уголовным за­
коном интересам лицом, действующим во исполнение обязательных для него
приказа или распоряжения. Уголовную ответственость за причинение тако­
го вреда имеет лицо, отдавшее незаконные приказ или распояжение.
2. Лицо, совершившее умышленное преступление во исполнении заведомо не­
законных приказа или распоряжения, несет уголовную ответственность на
общих основаниях. Неисполнение заведомо незаконных приказа или распо­
ряжения исключает уголовную ответственность.

Что касается ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей, упо­


мянутого в ст. 109 и 118 УК РФ, то прежде всего должно быть доказано, что между
действиями (бездействием) врача или сестры и вредом, причиненным здоровью
58 Раздел 1. Организация службы скорой медицинской помощи

больного, есть причинная связь. Само по себе ненадлежащее исполнение профес­


сиональных обязанностей должно повлечь за собой дисциплинарную, но не уголов­
ную ответственность. Если же тяжкий или средней тяжести вред здоровью боль­
ного причинно связан с действием (бездействием) врача или сестры, то эти лица
подлежат уголовной ответственности, если не доказано, что возникший вред вхо­
дит в комплекс неизбежных ятрогенных повреждений или связан с форс-мажор­
ными условиями работы. При возбуждении уголовного дела по фактам смерти или
причинения вреда здоровью по неосторожности при оказании неотложной меди­
цинской помощи должна проводиться комиссионная экспертиза, в ходе которой
решаются следующие вопросы:
• Есть ли причинная связь между причиненным больному вредом и действия­
ми (бездействием) врача?
• Можно ли было предвидеть возможность причинения такого вреда в данной
конкретной ситуации, чтобы своевременно его предотвратить?
• Позволяли ли обстановка и условия предотвратить нанесение вреда больно­
му правильными действиями?
• Есть ли в действиях (бездействии) врача нарушение установленных правил,
инструкций?

Вынужденное нарушение инструкций.


Условия работы в неотложной медицине вынуждают иногда нарушать инст­
рукции и приказы, утвержденные администрацией лечебного учреждения, органом
здравоохранения и др., не всегда соблюдаются и существующие стандарты, алго­
ритмы и т. п. Вынужденно нарушив инструкцию, приказ, стандарт и пр., врач обя­
зан известить своего руководителя об обстоятельствах, не позволивших соблюсти
предписанные правила. Если руководство сочтет объяснения врача неубедитель­
ными, он может быть привлечен к ответственности, степень которой зависит от
вреда, нанесенного больному. Если мотивировка вынужденного нарушения инст­
рукций убедительна, врач не несет ответственности.
Инструкции могут устаревать, взгляды и методы меняться, поэтому благора­
зумный и заинтересованный в результатах своей работы врач должен своевремен­
но, в плановом порядке, поднимать вопрос об отмене устаревших или бессмыслен­
ных правил. Следует иметь в виду, что при возникновении несчастья, дошедшего
до судебного разбирательства, нарушение даже устаревшей, но не отмененной ин­
струкции, выступает чаще всего против врача, а не за него. До тех пор, пока норма­
тивный акт не изменен или не отменен, он приоритетен, как приоритетен закон над
индивидуальной моралью и взглядами.

Неоказание помощи больному


Специалисты, работающие в неотложной медицине, должны хорошо знать ст.
124 УК РФ, приведенную ниже.

Статья 124. Неоказание помощи больному


1. Неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным
ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, если
Глава 2. Этическая и юридическая ответственность врача скорой
медицинской помощи 59

это повлекло по неосторожности причинение средней тяжести вреда здо­


ровью больного,—наказывается штрафом в размере от пятидесяти до ста ми­
нимальных размеров оплаты труда или в размере заработной платы или
иного дохода осужденного за период до одного месяца, либо исправительны­
ми работами на срок до одного года, либо арестом на срок от двух до четырех
месяцев.
2. То же деяние, если оно повлекло по неосторожности смерть больного либо
причинение тяжкого вреда его здоровью,—наказывается лишением свобо­
ды на срок до трех лет с лишением права занимать определенные должно­
сти или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или
без такового.

Разделение ответственности
Существует принцип: каждый отвечает за свои действия и бездействие. Этот
принцип важен для всех сфер человеческой деятельности, но особое значение он
имеет в неотложной медицине, когда успех зависит не только от сиюминутных дей­
ствий врача, но и от плановых долговременных мероприятий, а также от органи­
зации преемственности в ведении больных.
Квалификация кадров, рациональная организация труда медицинских бригад,
медицинское и техническое оснащение, включающее в себя и обеспечение транс­
портом и связью,—все эти и многие другие проблемы должны решаться в плано­
вом порядке, своевременно и эффективно, а не формально.
Следовательно, в целом ряде несчастных случаев и неблагоприятных исходов,
происходящих при оказании неотложной медицинской помощи, юридическая от­
ветственность должна быть справедливо распределена между бригадой скорой
помощи, смежниками и должностными лицами, призванными обеспечить нормаль­
ные условия для работы бригад. Упомянутый выше принцип особенно актуален в
экстремальных ситуациях, когда, как правило, действует коллектив. Тезис «искус­
ство —это Я, наука —это Мы» справедливо подчеркивает значение коллективных
действий, но ответственность может быть только индивидуальной.
Последовательность защиты медицинских работников, в том числе скорой
помощи можно выразить в следующих пунктах:
—Самозащита путем самосовершенствования и самообразования
—Адмиистрация лечебного учреждения
—Профессиональная ассоциация
—Государственные страховые компании
—Частные страховые компании
—Юридическая защита в суде.
Самым частым поводом к юридическим претензиям (после нарушения прав
пациентов) стоят ошибки и осложнения в практике неотложной медицины. Мы
предлагаем следующую мнемограмму профилактики ошибок, опасностей и ос­
ложнений, эффективность которой проверена в Карелии полувековым опытом
службы медицины критических состояний, включающей скорую и неотложную
помощь.
60 Раздел 1. Организация службы скорой медицинской помощи

Мнемограмма этапов несчастья


пасность
шибка

О сложнения
статочные следствия
гветственность

Под показанными пунктами в мнемограмме подразумеваются:


Опасность — особенности больного или выбранного метода, которые могут
вызвать осложнение при данных конкретных условиях кадрового и материально­
го обеспечения;
Ошибка —неправильный выбор метода, который может дать или дал осложне­
ние: т.е. ошибка —это неучтенные или незамеченные опасносности;
Осложнение —это потеря управления функциями больного в результате ошиб­
ки или несовершенства медицины;
Остаточное следствие —стойкие нарушения функции или структуры орга­
низма в результате осложнения или тяжести болезни; чаще всего служит поводом
к юридическому преследованию;
Ответственность — рассмотренные выше виды юридической ответствен­
ности.

Этические и юридические проблемы сердечно-легочной


реанимации (СЛР)
Главные морально-правовые проблемы СЛР, встречающиеся в неотложной меди­
цине, таковы:
—Кому можно не начинать СЛР.
— Когда можно прекратить проведение СЛР.

Кому можно не начинать СЛР


СЛР, как любое медицинское действие, имеет свои показания.
Если время наступления клинической смерти неизвестно, то СЛР начинают
немедленно, а затем по ходу реанимации выясняют, показана ли она была, и если
реанимация не была показана, ее прекращают.
СЛР не показана и ее можно не начинать у следующих категорий людей:
—если смерть наступила не внезапно, а на фоне применения полного комплек­
са интенсивной терапии, показанной данному больному, и была связана с не­
совершенством медицины при такой патологии;
— у больных с хроническими заболеваниями в терминальной стадии; безна­
дежность и бесперспективность СЛР у таких больных должна быть заранее
определена консилиумом врачей и зафиксирована в истории болезни; обыч­
но к таким патологическим состояниям относят последние стадии злокаче­
ственных новообразований, нарушений мозгового кровообращения, сепси­
са, несовместимые с жизнью травмы и т.п.;
Глава 2. Этическая и юридическая ответственность врача скорой
медицинской помощи 61

— если установлено, что с момента остановки сердца (при нормальной темпе­


ратуре окружающей среды) прошло свыше 25 мин;
—у больных, заранее зафиксировавших свой обоснованный отказ от СЛР в ме­
дицинских документах; отказ от СЛР с 1991 г. является нормой в медицин­
ских законах многих стран. В соответствии со ст. 33 «Основ законодатель­
ства по здравоохранению РФ» больной, находящийся в здравом уме, вправе
оформить отказ от СЛР, даже если такой отказ не совпадает с мнением кон­
силиума о состоянии здоровья больного.
Ни возраст больного, ни его социальное положение не могут быть поводом для
отказа начать СЛР.
В соответствии с приказом Минсоцздрава РФ №73 от 04.03.2003 СЛР может
быть прекращена при неэффективности ее проведения в течение 30 мин., а также,
если в ходе СЛР выяснилось, что показаний для ее проведения не было (чаще всего
при терминальной стадии неизлечимой болезни).

Прекращение СЛР
При проведении СЛР непрофессионалами отсутствие признаков эффективно­
сти (сужения зрачков, появления самостоятельного дыхания, улучшения цвета
кожи) в течение 30 мин является основанием для прекращения СЛР.
Другими поводами к прекращению СЛР может служить рекомендация меди­
цинского работника или истощение сил реаниматора-непрофессионала.
При проведении СЛР медицинскими работниками поводом для ее прекраще­
ния являются следующие ситуации:
—если по ходу СЛР выяснилось, что она больному не показана;
—если при использовании всех доступных методов СЛР не отмечено призна­
ков эффективности в течение 30 мин;
—если наблюдаются многократные остановки сердца, не поддающиеся ника­
ким медицинским воздействиям.
В этой главе рассмотрены только те этические и юридические проблемы меди­
цины, специфика которых связана с условиями работы в неотложной медицине.
Общемедицинские и тем более общечеловеческая этика и юриспруденция значи­
тельно шире и требуют отдельных рассуждений и книг, часть которых приведены
в списке литературы. Это следует особо подчеркнуть, чтобы врачи неотложной
медицины не восприняли отмеченное в главе соблюдение некоторых прав больных
и избегание преступной неосторожности в своей повседневной практике как нача­
ло и конец медицинской этики и медицинского права.
Общая культура врачей, их интеллигентность, непрерывное образование и са­
мообразование —как медицинское, так и гуманитарное —вот основа, на которой
профессиональная деятельность врача любой специальности становится гармо­
ничной, принципиально отличающейся от мучительного вспоминания правил
деонтологии и вынужденного следования этим правилам.
Гпава 3

Основные технические
требования к автомобилям
скорой медицинской помощи
и их оснащению медицинским
оборудованием
Ваулин И.Г., Железное Е.Г., Невский Д.И.

Техническое оснащение
Автомобиль скорой медицинской помощи (АСМП)
Отечественные стандарты качества оказания скорой медицинской помощи пред­
полагают проведение лечебных мероприятий на месте происшествия и при транс­
портировке силами квалифицированного медицинского персонала (врачей и фель­
дшеров скорой помощи, врачей-специалистов), но не парамедиков, как в ряде за­
рубежных стран. Тем самым не только проведение неотложных мероприятий, но и
лечение больного начинается с момента приезда бригады скорой медицинской по­
мощи на место происшествия. С 2007 года в РФ вводится Национальный стандарт
на автомобили скорой медицинской помощи, разработанный с учетом основных
положений отраслевого стандарта ОСТ 91500.07.0001-2002 «Салоны автомобилей
скорой медицинской помощи и их оснащение. Общие технические требования»,
европейского стандарта ЕН1789:2000 и особенностей организации скорой меди­
цинской помощи в России. Комплектация и оборудование АСМП в соответствии с
Национальным стандартом позволяет проводить лечение неотложных состояний
на догоспитальном этапе согласно существующим нормативным документам, оп­
ределяющим качество оказания скорой медицинской помощи.
АСМП - это и рабочее место бригады скорой медицинской помощи, и помеще­
ние для размещения больного (пострадавшего), и место проведения медицинских
манипуляций интенсивной терапии, реанимации, оказания помощи при неотлож­
ных состояниях, динамического контроля состояния пациента.
АСМП представляет собой оборудованный в соответствии с предъявляемыми
к нему требованиями медицинский салон на автомобильном шасси. Возможны
варианты изготовления медицинского салона во внутреннем объеме имеющихся
Глава 3. Основные технические требования к автомобилям скорой
медицинской помощи и их оснащению медицинским оборудованием 63

автофургонов, микроавтобусов, грузовых, легковых автомобилей, либо изготовле­


ния отдельного модуля салона АСМП, устанавливаемого на подготовленное шас­
си. Во втором случае, салон-модуль может переставляться на новое автомобиль­
ное шасси несколько раз по мере износа предыдущего.
Как правило, серийные автомобильные шасси для изготовления АСМП дора­
батываются и модифицируются с целью обеспечения необходимых динамических
характеристик, плавности хода, повышенной надежности двигателя и ходовой ча­
сти, повышения мощности бортовой электрической сети для обеспечения потреб­
ностей оборудования медицинского салона.
В соответствии с Национальным стандартом АСМП разделены на категории в
зависимости от назначения и обеспечения тех или иных видов медицинской помощи:
—класс «А» —АСМП, предназначенный для транспортировки пациентов, пред­
положительно не являющихся «экстренными», в сопровождении медицинс­
кого персонала;
—класс «В» (автомобиль экстренной медицинской помощи) —АСМП, пред­
назначенный для проведения лечебных мероприятий скорой медицинской
помощи силами врачебной (фельдшерской) бригады скорой медицинской по­
мощи, транспортировки и контроля состояния пациентов на догоспиталь­
ном этапе;
—класс «С» (реанимобиль) - АСМП, предназначенный для проведения лечебных
мероприятий скорой медицинской помощи силами реанимационной бригады
транспортировки и контроля состояния пациентов на догоспитальном этапе;
—автомобиль скорой медицинской специализированной помощи - АСМП, пред­
назначенный для оказания узкоспециализированной скорой медицинской по­
мощи (кардиологической, неонатальной, токсикологической, травматологичес­
кой, неврологической и т.п.), созданный на базе АСМП класса «В» или «С».
Перечни комплектаций АСМП в зависимости от класса, утвержденные прика­
зом Минздравсоцразвития России №752 от 1.12.2005 г. «Об оснащении санитар­
ного автотранспорта», приведены в приложениях 1-3.
Категорически недопустимо применение АСМП без учета их категории (напри­
мер, применение АСМП класса «А» в качестве автомобиля экстренной медицинской
помощи, т.к. особенности медицинского салона АСМП класса «А» ограничивают
возможности медперсонала по проведению ряда экстренных манипуляций).
Национальный стандарт регламентирует в зависимости от класса АСМП раз­
меры медицинского салона, рабочие зоны медперсонала, обязательные и рекомен­
дуемые перечни медицинского оборудования и оснащения.
АСМП оборудуются синими проблесковыми маяками и звуковой сигнализаци­
ей, обеспечивающими возможность преимущественного проезда. Цветографичес­
кая окраска АСМП должна соответствовать ГОСТу Р 50574-2002, что облегчает
определение АСМП другими участниками дорожного движения.

Требования к медицинскому салону АСМП


Медицинский салон АСМП должен отвечать следующим требованиям:
— доступ для оказания медицинской помощи больным по всей длине носилок,
в АСМП класса «В» и «С» —возможность медицинских манипуляций экст­
64 Раздел 1. Организация службы скорой медицинской помощи

ренной медицинской помощи с обеих сторон носилок и со стороны головы


пациента;
—безопасность для медперсонала и больного (закрепление аппаратуры, отсут­
ствие травмоопасных углов, выступов, наличие ремней безопасности);
— изоляция пациента от внешних условий (плотно закрывающиеся дверные
проемы, матированные на 2/3 окна), при этом окна салона должны обеспе­
чивать медицинской бригаде возможность обзора внешней обстановки изнут­
ри салона, что повышает безопасность и снижает вероятность вестибуляр­
ного дискомфорта;
—температурный режим, пассивная и активная вентиляция, звукоизоляция, ес­
тественное и дополнительное освещение;
— соответствие требованиям СЭС по возможности поддержания санитарно­
противоэпидемического режима, проведения дезинфекции и влажной убор­
ки салона «палубным» методом;
—фиксирующиеся на штатных креплениях средства транспортировки паци­
ентов в зависимости от категории АСМП;
—возможность изоляции кабины водителя от медицинского салона при обес­
печении визуального и вербального контакта.

Система жизнеобеспечения
Пациент в тяжелом состоянии весьма чувствителен к изменению внешних усло­
вий, которые затрудняют поддержание гомеостаза. Воздействие неблагоприятных
внешних условий на пациента должно быть по возможности минимизировано,
поэтому Национальный стандарт устанавливает перечень требований к темпе­
ратурному режиму в медицинском салоне АСМП. В соответствии с эти стандар­
том во всех классах АСМП температура над поверхностью основных носилок,
установленных в крайнем нижнем положении должна быть не менее 20 °С, а на
поверхности пола в центре медицинского салона —не менее 15 °С.
Время достижения указанных температур в медицинском салоне не должно быть
более 30 мин. при начальной температуре минус 25 °С и 60 мин. —при начальной
температуре минус 40 °С.
Требования к аккумуляторным батареям и генераторам —в табл. 3.1.
Медицинские салоны автомобилей скорой медицинской помощи классов В
и С должны быть оборудованы системой кондиционирования, обеспечивающей
снижение температуры воздуха в центре салона на расстоянии 1 м от пола на
10°С по отношению к температуре окружающей среды. Время достижения за­
данного снижения температуры при начальной температуре плюс 40 °С — не
более 30 мин.
В медицинском салоне при стоянке автомобиля скорой медицинской помощи
должен быть обеспечен не менее чем двадцатикратный обмен воздуха в течение
одного часа, при этом скорость движения воздуха должна быть не более 0,25 м/с в
зимнее время и 0,5 м/с в летнее время на высоте 0,1 м в головной части над повер­
хностью носилок и на высоте 0,7 м над поверхностями сидений кресел.
Медицинский салон автомобилей скорой медицинской помощи классов В и С
должен быть оборудован автономным отопителем, работающим независимо от
Глава 3. Основные технические требования к автомобилям скорой
медицинской помощи и их оснащению медицинским оборудованием 65

системы отопления базового автомобиля, или системой отопления, работающей


совместно с автономным подогревателем двигателя, что исключает риск переох­
лаждения больного при поломке двигателя в пути.
Наличие дополнительного стояночного электроотопителя, работающего от
внешнего источника питания, позволяет поддерживать положительную темпера­
туру в салоне во время стоянки на открытых площадках в холодное время года.
Термостатическая регулировка отопительной системы должна обеспечивать
колебание температуры не более ± 5 °С.
Содержание выхлопных газов в салоне при работе отопительной системы не
должно превышать значений по ГОСТу Р 51206.
Отопительная система должна соответствовать этим требованиям и в том слу­
чае, если отключена вентиляция и система переключена на режим циркуляции
воздуха в медицинском салоне.
Если в автомобиле скорой медицинской помощи используют анестезирующие
газы и пары, например закись азота, энтонокс, то должна быть предусмотрена
вытяжка в соответствии с установленными требованиями.
Не все перечисленные требования в настоящее время нашли техническое реше­
ние в массовом производстве, но значительное количество вновь произведенных
АСМП соответствуют Национальному стандарту.

Система электроснабжения

Мощность автомобильного генератора, как правило, увеличена по сравнению с


базовой моделью автомобиля и рассчитывается исходя из максимального объема
потребления аппаратурой медицинского салона. Ряд медицинских аппаратов имеет
автономные источники электропитания, которые позволяют работать вне АСМП.
Эти аккумуляторы имеют ограниченную емкость. Подключение к бортовой элек­
трической сети позволяет заряжать их и иметь функционально работоспособную
аппаратуру в течение всего времени дежурства АСМП.
Автомобили скорой медицинской помощи должны быть оборудованы систе­
мой ввода электропитания от внешней сети 220 В, 50 Гц с внешним защищенным
разъемом, обеспечивающей питание медицинского и специального оборудования
напряжением 220 В, 50 Гц и постоянным напряжением 12 В, а также подзарядку
аккумуляторных батарей на стоянке и соответствовать ГОСТу Р 51323.1, ГОС­
Ту Р 51323.2.
Расположение аккумуляторных батарей должно обеспечивать возможность
контроля уровня и плотности электролита без их демонтажа. Аккумуляторы и
все подсоединения к ним должны исключать любую возможность короткого за­
мыкания.
Для автомобилей скорой медицинской помощи классов В и С электрооборудо­
вание должно иметь резерв мощности, предназначенный для повторного запуска
двигателя.
Для облегчения пуска двигателя при отрицательных температурах воздуха
автомобили скорой медицинской помощи должны быть оборудованы предпуско­
вым подогревателем.
66 Раздел 1. Организация службы скорой медицинской помощи

Запрещается установка в медицинском салоне автомобилей скорой медицинс­


кой помощи аккумуляторных батарей, не имеющих системы отвода паров и не изо­
лированных от основного помещения.
Аккумуляторные батареи и генератор должны удовлетворять следующим тре­
бованиям (табл. 3.1).

Т а б л ица3. 1
Требования к аккумуляторным батареям и генераторам

Значение для автомобиля класса


Наименование параметра
А В С
Суммарная ёмкость аккумуляторных 54 110 130
батарей, не менее, А/ч
Мощность генератора, Вт 700 1200 1500

В автомобилях скорой медицинской помощи классов В и С с наружной стороны


должна быть установлена электрическая розетка на напряжение постоянного тока
12 В (24 В) или бортовой ввод на напряжение переменного тока 220 В (240 В) для
обеспечения возможности зарядки аккумулятора (аккумуляторов) и других уст­
ройств, например, медицинского оборудования, для предварительного прогрева
двигателя и отопления медицинского салона.
Если штепсельный разъем рассчитан на напряжение 220/240 В, то контактный
стержень розетки должен находиться в передней части автомобиля со стороны води­
теля, либо обеспечивать автоматическое разъединение при условии соблюдения
электрической и механической безопасности (например, начало движения автомо­
биля).
Электрическая цепь напряжением 220/240 В должна быть защищена автома­
тическим выключателем на номинальный ток утечки не более 30 мА или раздели­
тельным трансформатором. Если цепь защищена только одним предохранитель­
ным выключателем, то вблизи от штепсельного соединения необходимо поместить
маркировку со следующей надписью: «ОСТОРОЖНО! ПРИМЕНЯТЬ ТОЛЬ­
КО СПЕЦИАЛЬНУЮ РОЗЕТКУ».
Должна быть предусмотрена блокировка запуска двигателя автомобиля во вре­
мя подключения внешнего питающего кабеля.
Автомобили скорой медицинской помощи классов В и С должны быть оборудо­
ваны преобразователем постоянного напряжения 12 В в переменное 220 В, 50 Гц
для питания медицинского оборудования при движении.
Минимальное число электрических розеток в медицинском салоне указано в
табл. 3.2.
Система электроснабжения медицинского салона должна обеспечивать при
движении автомобилей скорой медицинской помощи мощность для питания меди­
цинского оборудования напряжением 220 В, 50 Гц как минимум от двух розеток, не
менее 250 Вт —автомобиля скорой медицинской помощи класса В, 500 Вт —авто­
мобиля скорой медицинской помощи класса С.
Глава 3. Основные технические требования к автомобилям скорой
медицинской помощи и их оснащению медицинским оборудованием 67

Т а б л и ца3. 2
Число электрических розеток в салоне

Число розеток в зависимости от класса


автомобиля скорой медицинской помощи,
Вид розетки
не менее
А В С
Постоянное напряжение 12В 1 2 2
Переменное напряжение 220 В, - 2 2
50 Гц

Все электрические цепи в медицинском салоне автомобилей должны иметь лег­


ко доступные собственные предохранители или выключатели. Предохранители
или выключатели должны иметь четкую маркировку для определения функции
каждой электрической цепи. Должно быть не менее двух электрических цепей, что­
бы при повреждении одной из них не отключалось полностью освещение или ме­
дицинское оборудование. Электрические кабели должны быть рассчитаны так,
чтобы допустимый проходящий через них рабочий ток превышал допустимый ток
предохранителей или выключателей.
Электропровода должны быть проложены так, чтобы исключалась возможность
разрушения их от механических колебаний. Они не должны располагаться в коро­
бах, предусмотренных для прокладки газопроводов, или пересекать их.
Для электрических систем с различным напряжением должны быть предусмот­
рены соответствующие их напряжениям разъемы, которые невозможно перепутать.
Электрооборудование автомобиля скорой медицинской помощи должно состо­
ять из четырех составляющих:
—основной системы для базового автомобиля;
—электроснабжения специального медицинского стационарного оборудования;
—электроснабжения медицинского салона;
—электроснабжения средств связи.
За исключением основной системы, каждая часть электрооборудования долж­
на быть замкнута на себе (не иметь «массы» в виде кузова автомобиля).

Система газоснабжения
Энергия сжатого кислорода используется в ряде дыхательных автоматов искусст­
венной вентиляции легких, наркозных аппаратах и ингаляторах. Национальным
стандартом предусмотрено оборудование АСМП кислородными баллонами 10 л,
2 л, 1 л с редукторами и газовыми магистралями. Баллоны 10 л стационарно уста­
навливаются в салон АСМП и обеспечивают пневмопривод кислородом и кисло­
родно-воздушной смесью дыхательной аппаратуры во время транспортировки.
Баллоны 2 л и 1 л применяются для работы портативной дыхательной аппарату­
ры вне салона АСМП. Дыхательная аппаратура подключается через быстроразъ­
емные соединения единого стандарта. Подобные соединения и пневморозетки по­
зволяют переключать аппараты ИВЛ со стационарного на выносной баллон без
перерыва в оказании помощи. Запас сжатого кислорода (1500 л в транспортном
68 Раздел 1. Организация службы скорой медицинской помощи

баллоне, 150-300 л —в выносном баллоне) обеспечивает проведение мероприятия


дыхательной реанимации и оксигенотерапии на месте происшествия, при транс­
портировке до АСМП и в салоне АСМП длительное время.
В соответствии с установленными требованиями источник снабжения газами
должен состоять из одной или нескольких следующих составных частей:
—газ в баллонах (например, кислород, воздух);
—жидкость в баллонах не криогенная, например закись азота, углерода диок­
сид;
—жидкость в баллонах криогенная, например кислород;
—жидкость криогенная в стационарных цистернах, например кислород;
—жидкость не криогенная в стационарных цистернах, например закись азота,
углерода диоксид;
—система воздушных компрессоров;
—система смесеобразования, например, для кислорода и азота;
—вакуумная система.
Конструкция источников снабжения газами должна соответствовать установ­
ленным требованиям. Место для газовой установки или газопроводов должно быть
обеспечено вентиляцией.
Медицинский салон должен быть оснащен:
—одним баллоном кислорода емкостью 10 л, рабочим давлением газа не менее
150 атм —для автомобилей скорой медицинской помощи класса В;
—двумя баллонами кислорода емкостью 10 л, рабочим давлением газа не менее
150 атм —для автомобилей скорой медицинской помощи класса С.
Баллоны с кислородом должны быть размещены в вертикальном положении в
задней части салона в шкафу с надежной их фиксацией к несущим элементам кузо­
ва на расстоянии не менее 0,5 м от отопительных систем. К ним должен быть обес­
печен удобный доступ для их замены, управления и контроля.
Медицинский салон автомобилей скорой медицинской помощи класса С дол­
жен быть оснащен баллоном с закисью азота емкостью 10 л давлением газа 60 атм.
К местам стандартного размещения наркозно-дыхательной аппаратуры, дол­
жны быть проложены газовые трубопроводы от 10-литровых баллонов для авто­
мобилей скорой медицинской помощи классов В и С. При этом пневморазъемы для
подключения наркозно-дыхательной аппаратуры не должны требовать специаль­
ного инструмента для их подключения и отключения.
Регуляторы давления должны быть подключены непосредственно к источни­
кам газа.
Если автомобиль скорой медицинской помощи оборудован терминальными
устройствами, то рабочее давление в системе снабжения газами должно составлять:
—400 кПа —для сжатых медицинских газов;
—не более 40 кПа (абсолютное значение) —для вакуума.
Максимально допустимое изменение давления между источником снабжения
газами и терминальным устройством должно составлять:
—10 % —при расходе 40 л/мин для сжатых газов;
—20 % —при расходе 40 л/мин для вакуума.
Автомобили скорой медицинской помощи, оборудованные терминальными ус­
тройствами, помимо соединительных клапанов, необходимых для регулярно ис­
Глава 3. Основные технические требования к автомобилям скорой
медицинской помощи и их оснащению медицинским оборудованием 69

пользуемого оборудования, должны быть оборудованы еще одним соединительным


клапаном (терминальным устройством) или специальным (для определенного
газа) соединительным элементом.
Система газопроводов должна выдерживать давление 1000 кПа, в два раза превыша­
ющее максимальное рабочее давление и соответствующее максимальному давлению,
которое создается регуляторами давления в случае отдельных неисправностей.
Гибкие шланги для подсоединения медицинского оборудования к соединитель­
ным клапанам или специальным соединительным элементам, а также сигнальные
устройства, входящие в комплект газовой установки должны соответствовать ус­
тановленным требованиям.

Средства связи
Наличие устойчивой надежной связи бригады скорой помощи и базы - необходи­
мое условие оперативной работы службы скорой медицинской помощи. Связь по­
зволяет рационально использовать силы и средства, уменьшает холостой пробег
АСМП, решает вопросы организации медицинской помощи при ЧС и массовых
катастрофах. Национальным стандартом предусмотрена радиоподготовка АСМП
под установку радиостанции. В зависимости от местных условий связь может осу­
ществляться по рации на различных диапазонах, при помощи мобильной телефо­
нии, по спутниковым системам связи и др. Имеется некоторое преимущество обыч­
ной радиосвязи перед мобильной телефонной связью: в случае ЧС могут быть от­
ключены базовые ретрансляторы мобильной связи, радиосвязь же имеет
определенную автономность.
Имеется техническая возможность, а в ряде местностей - оперативная необхо­
димость в обеспечении прямой связи бригад скорой медицинской помощи с прием­
ными отделениями больниц и консультативными центрами. Используется возмож­
ность передачи ЭКГ и других телеметрических данных от постели больного по те­
лефону, через Интернет-связь и др. для консультирования специалистом.
Нашли применение в службе скорой помощи системы, контролирующие оператив­
ную обстановку и место нахождения бригад скорой помощи в режиме реального вре­
мени. Отслеживание расположения сил и средств позволяет направлять на место про­
исшествия ближайшие свободные бригады, сокращая время доезда и пробег АСМП.
В ряде случаев полезной оказывается организация связи медицинской бригады
и водителя АСМП: повышается безопасность, появляется возможность при необ­
ходимости оперативно задействовать водителя в работе по доставке необходимого
дополнительного медоборудования, средств транспортировки больных.

Медицинское оснащение
Общие требования к оснащению бригад скорой помощи
Медицинское оснащение бригады скорой помощи должно быть приспособлено для
проведения неотложных медицинских мероприятий как в салоне АСМП, так и вне
его - на улице, в квартире, на производстве. Каждый аппарат, набор, элемент обо­
рудования должны иметь своё штатное место в салоне и узел крепления к этому
месту. Оборудование должно быть «носимым», собранным в наборы по функцио­
70 Раздел 1. Организация службы скорой медицинской помощи

нальному назначению - этим достигается оперативность и мобильность доставки


до пострадавшего оснащения, необходимого для оказания конкретных видов по­
мощи. Наиболее ответственные элементы оборудования, от которых напрямую
зависит жизнь пациента, желательно дублировать (например: автоматический
аппарат ИВЛ + ручной аппарат ИВЛ, электрический отсасыватель + ручной от-
сасыватель).
Работа скорой помощи предполагает контакты с кровью, рвотными массами,
другими выделениями потенциально эпидемически опасных больных. Для обеспе­
чения санитарно-противоэпидемического режима элементы оснащения, контакти­
рующие с больными, должны быть разовыми либо подвергаться дезобработке и
стерилизации после каждого использования. Медицинский салон и несъемные
элементы оборудования должны быть доступны для дезинфекции и «палубной»
мойки.
Медицинские приборы, находящиеся на оснащении бригады скорой помощи, по
действующему положению должны подвергаться ежегодной (если не предусмот­
рена более частая) проверке лицензированной сервисной организацией, а измери­
тельные приборы —поверке метрологической службой.

Средства восстановления адекватной функции дыхания

Восстановление внешнего дыхания —первая задача при проведении неотложных


мероприятий скорой медицинской помощи. Часто для её решения достаточно вос­
становить проходимость дыхательных путей.
Эвакуация из верхних дыхательных путей слизи, мокроты, рвотных масс осу­
ществляется отсасывателем. Современные отсасыватели имеют электропривод,
работающий от бортовой сети АСМП, городской электросети и встроенного авто­
номного аккумулятора, обеспечивающего до 30 минут работы. Остаются на осна­
щении механические отсасыватели с ножным или ручным приводом, при умелом
применении их эффективность приближается к электрическим. Отсасыватели
комплектуются разовыми санационными катетерами.
Нарушение дыхания при западении языка возможно устранить применением
воздуховода, для разных категорий пострадавших в наборе должны присутство­
вать все размеры воздуховодов.
Применение ларингеальной маски позволяет проводить искусственную венти­
ляцию легких. Правильная установка ларингеальной маски требует определен­
ных навыков, что ограничивает её применение. Более доступна установка пище­
водно-ларингеальных трубок «комбитуб», разобщающих гортань и пищевод, по­
зволяющих кратковременно проводить искусственную вентиляцию легких без
риска регургитации желудочного содержимого в дыхательные пути. Комбитуб ус­
танавливается «вслепую» и весьма эффективен в экстренных случаях. Необходи­
мо иметь весь набор трубок различного диаметра для оказания помощи пациен­
там разных возраста и конституции.
Эндотрахеальная трубка —наиболее радикальное средство для поддержания
проходимости дыхательных путей при отсутствии их повреждения. Для проведе­
ния интубации на оснащении имеется ларингоскоп с прямыми и изогнутыми клин­
ками разных размеров, оправдано применение проводника. Для проведения слож­
Глава 3. Основные технические требования к автомобилям скорой
медицинской помощи и их оснащению медицинским оборудованием________ ^
ных случаев интубации спецбригадами может использоваться фибротрахеоскоп,
управляемые эндотрахеальные трубки.
Для обеспечения оксигенации крови при снижении функции внешнего дыхания
применяются кислородные ингаляторы, укомплектованные масками различных
размеров и назальными катетерами, обеспечивающими повышение парциально­
го давления кислорода во вдыхаемом воздухе. Дополнительная подача 3-5 л ув­
лажненного кислорода в минуту повышает содержание кислорода во вдыхаемом
воздухе до 40-60% и показана в большинстве случаев проведения интенсивной
терапии. В критических ситуациях возможен кратковременный расход до 15 л 100%
кислорода. Выпускаются различные варианты ингаляторов - от простейших, обес­
печивающих струйную подачу заданного количества кислорода в маску без кла­
панного аппарата, до изолирующих, применяемых на зараженной местности. В ряде
случаев полезен механический ингалятор для лекарственных препаратов, пенога-
сителей, подключаемый в линию подачи кислорода.
При отсутствии или неэффективности самостоятельного дыхания больного
необходимо проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
Наиболее распространенным ручным аппаратом ИВЛ является самозаполня-
ющийся мешок типа «АМБУ». Лучшие аппараты этого типа имеют ресивер для
обогащения дыхательной смеси кислородом, регулируемое ограничение макси­
мального давления в дыхательных путях в конце вдоха, регулируемый клапан
ПДКВ для сохранения положительного давления в дыхательных путях в конце
выдоха. Аппарат обычно комплектуется набором воздуховодов, шлангами для под­
соединения к кислородному баллону, масками различного размера, роторасшири­
телями, языкодержателем. Ручные аппараты ИВЛ позволяют проводить длитель­
ную вентиляцию легких при отсутствии электропитания и дополнительной окси­
генации, но требуют постоянного участия в этом одного из членов бригады.
Значительно облегчает работу медработников проведение искусственной вен­
тиляции легких одним из портативных автоматических аппаратов ИВЛ. Особен­
но важно это в случаях проведения интенсивных многоплановых мероприятий по
поддержанию жизни, когда в них должны принимать участие все члены бригады, и
при длительных транспортировках. В последние годы сертифицированы для
применения на скорой помощи несколько автоматических аппаратов ИВЛ, кото­
рые можно разделить условно на две группы.
Первая группа —дыхательные автоматы, работающие при наличии сжатого
кислорода. Некоторые из этих аппаратов используют автономные электронные
дозирующие устройства, подзаряжаемые от бортовой сети; некоторые - полнос­
тью работают на пневмоприводе, не требуют электроснабжения.
Возможности аппаратов с электронной регуляцией позволяют обеспечить бо­
лее точную дозировку воздушной смеси, параметры дыхания, они экономнее рас­
ходуют кислород. Более сложные из них приближаются по своим возможностям к
стационарным аппаратам ИВЛ, имеют более десяти вариантов режимов искусст­
венной или вспомогательной вентиляции легких, высокочастотную вентиляцию
легких, различные варианты ингаляции и оксигенотерапии, предназначены для
оказания помощи и взрослым, и детям. Перспективное направление, обеспечиваю­
щее более физиологическое проведение ИВЛ при некоторых тяжёлых синдромах
(острая левожелудочковая недостаточность, шоковое легкое, обструкция верхних
72 Раздел 1. Организация службы скорой медицинской помощи

дыхательных путей и др.), - высокочастотная вентиляция лёгких. Современные


портативные аппараты с электронной регуляцией обеспечивают проведение вы­
сокочастотной ИВ Л.
Аппараты на пневмоприводе более компактные, простые в эксплуатации, обес­
печивают основные функции при оказании скорой помощи. Для универсальности
применения в условиях скорой помощи желательно иметь эти аппараты с функци­
ями проведения ИВЛ и вспомогательной вентиляцией легких, поддерживающей
собственные (даже единичные) дыхательные попытки пациента.
Вторая группа дыхательных автоматов не нуждается в энергии сжатого газа,
т.к. имеет собственный электрический компрессор, обеспечивающий необходимое
давление вдоха. Подобные аппараты могут проводить ИВЛ как атмосферным воз­
духом, так и (при наличии источника кислорода) регулируемой кислородно-воз-
душной смесью. Источником электропитания для них служит бортовая электро­
сеть и автономные встроенные аккумуляторы. Подобные аппараты идеально под­
ходят в случаях необходимости длительной транспортировки с применением ИВЛ.
Рассматривается возможность применения в качестве неиссякаемого источника
кислорода для подобных транспортировок кислородного концентратора, непре­
рывно производящего кислород из атмосферного воздуха.
При использовании любой дыхательной аппаратуры всегда оправдано приме­
нение бактериальных фильтров и фильтров-кондиционеров («искусственный
нос»).
Оценку дыхательной недостаточности, динамический контроль адекватности
дыхательной реанимации, ИВЛ, наркоза позволяет проводить пулъсоксиметр,
отображающий значения насыщения крови кислородом и пульса в режиме реаль­
ного времени. Портативные пульсоксиметры для скорой помощи компактны, ра­
ботают от автономного источника питания и бортовой сети.

Средства, обеспечивающие проведение мероприятий по поддержанию


кровообращения

Основные мероприятия, обеспечивающие восстановление кровообращения в кри­


тических ситуациях —восстановление адекватной сердечной деятельности и обес­
печение достаточного венозного возврата к сердцу.
В случае остановки кровообращения немедленно начинаются реанимационные
мероприятия — закрытый массаж сердца. Повысить эффективность закрытого
массажа возможно применением аппарата «кардиопамп». Кардиопамп представ­
ляет собой большую «присоску», которая для проведения воздействия устанавли­
вается на область грудины. Компрессии и тракции кардиопампа обеспечивают не
только механическое воздействие, изгоняющее кровь в аорту, но и увеличивают
приток крови к сердцу за счет создания разрежения в грудной клетке.
При остановке кровообращения сохранение электрической активности сердца в
виде фибрилляции желудочков является показанием к проведению дефибрилляции.
На оснащении машины скорой помощи имеются дефибрилляторы и дефибрил-
ляторы-мониторы. При проведения дефибрилляции или кардиоверсии медра­
ботник должен быть ориентирован в наличии показаний для этого воздействия.
Поэтому дефибриллятор обязательно должен иметь экран, показывающий
Глава 3. Основные технические требования к автомобилям скорой
медицинской помощи и их оснащению медицинским оборудованием 73

электрическую активность сердца в режиме реального времени. Желательно, что­


бы дефибриллятор имел биполярный импульс, более эффективный и менее повреж­
дающий миокард, и средства регистрации, позволяющие ретроспективно оценить
терапию. Режим мониторирования позволяет отслеживать опасные нарушения
ритма при оказании помощи и эффективность воздействия.

Аппаратура для диагностики и слежения

Любая терапия требует предварительной, возможно более полной, диагностки и


динамического наблюдения.
Для машины скорой помощи рекомендован следующий набор диагностической
аппаратуры: тонометр, фонендоскопу электрокардиограф, пульсоксиметруглюко-
метр\ для специализированных бригад-кардиомонитор, аппаратура для кардиос­
тимуляции, приборы по специальности (неврологические, токсикологические, нео­
натальные и др.).
Общие требования к диагностическим и следящим аппаратам - портативность,
стойкость к атмосферным, температурным, воздействиям, вибрации, универсаль­
ное питание (12 В, 220 В, встроенный аккумулятор), возможность длительной ав­
тономной работы.
Выпускаются варианты комбинированных приборов, объединяющих в себе
несколько функций. Имеются варианты электрокардиографа-кардиомонитора,
дефибриллятора-кардиомонитора, электрокардиографа-дефибриллятора-кардио-
монитора-кардиостимулятора. Не всегда подобные аппараты оправданы для ско­
рой помощи: портативный ЭКГ используется в работе чаще, чем дефибриллятор.
Комплексные аппараты более применимы в специализированных бригадах.

Оборудование для медикаментозной терапии


Лекарственная терапия в практике работы скорой помощи является, как правило,
реакцией на остро развившееся состояние или декомпенсацию хронического забо­
левания с угрозой фатальных осложнений и должна быть быстрой и эффективной.
С этой целью используется парентеральное введение медицинских препаратов:
внутривенное, ингаляционное, интратрахеальное.
Парентеральное введение. Обычный доступ в венозное русло осуществляется
пункционно через иглу шприца, катетер-«бабочку», однако большинство пациен­
тов в тяжелом состоянии требуют налаживания постоянного внутривенного дос­
тупа для длительного капельного/струйного введения медицинских препаратов и
своевременного купирования осложнений. В этих условиях предпочтительнее ка­
тетеризация периферических, реже —центральных —вен одноразовыми пласти­
ковыми катетерами. Правильно установленный периферический катетер обеспе­
чивает надежность внутривенного доступа при транспортировке, перекладывании,
неадекватном поведении больных. Люеровский павильон системы для перелива­
ния должен быть снабжен резьбовым фиксатором, особенно необходимым при пе­
реливании в центральные вены. В оснащении бригады должны быть катетеры
различного калибра. Для введения препаратов во время капельного вливания со­
временные периферические катетеры имеют дополнительный порт.
74 Раздел 1. Организация службы скорой медицинской помощи

Национальный стандарт устанавливает повышенную высоту потолка медицин-


ского салона, что обеспечивает необходимую эффективность переливания раство­
ров. Для более активного струйного введения устанавливаются катетеры большей
пропускной способности (большего диаметра), возможно применение перелива­
ния под давлением. Удобны пластиковые мешки с растворами, при необходимости
они могут быть положены под пациента, который своим весом обеспечит увеличе­
ние скорости переливания без риска воздушной эмболии. Еще более высокую ско­
рость вливания можно обеспечить, заключив мешок с раствором в надувную ман­
жету - аналог манжеты тонометра. При использовании метода создания избыточ­
ного давления в стеклянном или пластиковом флаконе с помощью нагнетания
воздуха необходим строжайший контроль за уровнем жидкости во флаконе для ис­
ключения воздушной эмболии.
Многие лекарственные препараты требуют непрерывного введения со строго
регулируемой скоростью. Капельное вливание, например, симпатомиметиков
сложно дозируется при введении в обычных условиях и практически невозможно
при транспортировке пациента. Для обеспечения правильного использования по­
добных препаратов применяются шприцевые дозаторы, имеющие множественный
стандарт электропитания и узлы жесткого крепления. Лучшие образцы дозаторов
работают со шприцами разного объема и обеспечивают подачу лекарственных
препаратов с гарантированной , легко и прецизионно регулируемой скоростью.
Ингаляции. Ингаляционным путем применяются многие препараты. Для этой
цели служат различные специальные ингаляторы. Широкое распространение
получили небулайзеры, обеспечивающие оптимальные параметры медикаментоз­
ного аэрозоля для проникновения до перифирических отделов бронхиального де­
рева. Используются лекарственные аэрозоли в официнальном ингаляторе. Особ­
няком стоит группа ингаляционных анестетиков. Традиционно в качестве инга­
ляционного анестетика и анальгетика в условиях скорой помощи применяется
закись азота. Применение его позволяет обезболить некупирующийся наркотика­
ми болевой синдром при инфаркте миокарда. Проведение рауш-наркоза смесью
закиси азота и кислорода с потенцированием ненаркотическими анальгетиками
позволяет извлекать и транспортировать пострадавших с политравмой без при­
менения наркотиков, что облегчает раннюю диагностику в стационаре. Портатив­
ные аппараты для наркоза закисью азота при сохраненном самостоятельном дыха­
нии по-прежнему находятся на оснащении машин скорой помощи. Другие ингаля­
ционные анестетики в службе скорой помощи, как правило, не применяются.
Альтернативой им служат внутривенные средства тотальной внутривенной анес­
тезии. Для этого существует большой выбор препаратов внутривенного наркоза,
аппаратура точного дозирования и слежения.
Средства поддержания температурного режима пациента. Помимо того, что тем­
пературный режим транспортируемого больного поддерживается средствами конт­
роля климата медицинского салона, оправдано и необходимо применение других спо­
собов. Эффективным средством борьбы с перегревом/переохлаждением больного яв­
ляется пленочное одеяло на основе металлизированных полимерных пленок.
Обращенное одной стороной к пациенту, оно обеспечивает дополнительный теплоот­
вод, обращенное другой стороной —уменьшение потерь тепла, что способно защитить
от переохлаждения пострадавшего даже при отрицательных температурах.
Глава 3. Основные технические требования к автомобилям скорой
медицинской помощи и их оснащению медицинским оборудованием________75

Для переливания жидкости желательно согревать, приближая к температуре


тела. Особенно важно это для больных в тяжелом состоянии, с нарушением термо­
регуляции, истощенных, а также —в холодное время года. Оснащение скорой по­
мощи позволяет постоянно иметь растворы, подогретые до температуры 32-36 °С в
термоконтейнере для растворов, работающем от бортовой сети АСМП.

Средства обеспечения функций мочеиспускания больного

Даже при кратковременной транспортировке произвольную задержку мочеиспус­


кания осуществить крайне сложно. Известно, что для лечения многих острых со­
стояний необходим контроль адекватности диуреза и применяются мочегонные.
Поэтому в оснащении бригады скорой помощи обязательно должны быть в нали­
чии утки для больных, контролирующих мочеиспускание, и мочевые катетеры с
мочеприемниками для тяжело больных. Для разового выведения мочи обычно до­
статочно мягкого катетера, для транспортировки наиболее удобны катетеры Фо­
лея с раздувной манжеткой, обеспечивающей фиксацию катетера в мочевом пузы­
ре. При некоторых ситуациях может потребоваться проведение пункции мочевого
пузыря (наложение микроэпицистостомы).

Средства транспортировки пациентов


Основное средство транспортировки пациентов в АСМП — носилки, имеющие
жесткую опору в проекции грудной клетки и таза пациента, обеспечивающие воз­
можность оказания реанимационного пособия. Для уменьшения физических нагру­
зок на медперсонал, повышение комфортности и безопасности для пациента при­
меняется ряд технических решений:
—носилки покрываются съемным мягким, легко моющимся матрацем, имею­
щим ручки для переноски больного из труднодоступных мест;
—носилки обычно входят в комплект тележки-каталки, позволяющей перево­
зить пациента силами одного - двух медработников, высота тележки регу­
лируется для облегчения перекладывания больных, носилки могут снимать­
ся с тележки-каталки и использоваться для переноски больного при затруд­
нении подъезда. Современные жилые дома и приемные отделения больниц
строятся с учетом возможности применения тележек-каталок;
—носилки позволяют придавать пациенту при транспортировке полусидячее
положение, ряд модификаций носилок обеспечивает и другие функциональ­
ные положения, облегчающие транспортировку больных с травмами, шоком
и др.;
—разработаны модели тележек-каталок с возможностью крепления к ним ме­
дицинской аппаратуры для терапии и мониторинга состояния пациента в
процессе транспортировки вне АСМП;
—носилки устанавливаются в салоне АСМП с учетом возможно более полного
доступа к больному, при недостаточной ширине проходов вдоль носилок ис­
пользуется приемное устройство, позволяющее передвигать носилки в попе­
речном направлении. В автомобилях категории «С» приемное устройство
носилок может обеспечивать дополнительную амортизацию и вертикальное
перемещение;
76 Раздел 1. Организация службы скорой медицинской помощи

—для бережного перекладывания пострадавших, особенно при политравме,


избыточной массе тела, вынужденном положении больного, применяются
ковшовые носилки: обе разъемные части носилок подводятся под пациента
без изменения его положения и так же разделяются и выводятся из-под паци­
ента после переноски, что снижает вероятность дополнительной травмати-
зации;
—для выноса пациентов из загроможденных квартир, вагонов поездов и дру­
гих стесненных условий на небольшие расстояния применяются плащевые
носилки. Плащевые носилки требуют участия в транспортировке трех-четы-
рех человек, но позволяют при возможности моделировать положение тела
больного для переноски в сидячем положении, перевозки в стандартном пас­
сажирском лифте;
—значительно облегчают транспортировку больных складные кресла-носил­
ки, занимающие в салоне не много места, позволяющие перевозку в положе­
нии «сидя» по ровной поверхности силами одного медработника, использо­
вание обычных пассажирских лифтов. Кресло-носилки имеет дополнитель­
ные ручки для переноски больного по лестницам и через пороги, имеется
возможность трансформации кресла в носилки для дальнейшей переноски
пациента в положении «лежа»;
—для транспортировки одновременно двух больных АСМП комплектуется
вторыми складными носилками. Современные складные носилки трансфор­
мируются в двух плоскостях, компактные, в сложенном состоянии занимают
не много места, легко раскладываются и устанавливаются на штатное креп­
ление.
Применение брезентовых носилок может быть оправдано только в условиях
острого дефицита оборудования.

Транспортная иммобилизация

Травма —один из основных поводов к вызову бригады скорой помощи. Любую


бригаду скорой помощи могут привлечь для оказания помощи при уличных трав­
мах по пути следования. Поэтому средства временной иммобилизации должны
входить в оснащение АСМП всех категорий.
Арсенал средств для иммобилизации достаточно велик и разнообразен.
По степени опасности на первом плане - повреждение шейного отдела позво­
ночника иммобилизация которого необходима во всех случаях политравмы, авто­
авариях, падениях. Пострадавшему до начала перекладывания и транспортиров­
ки должен быть фиксирован шейный отдел позвоночника. Шины этого назначения
выпускаются комплектами, позволяющими подобрать вариант в зависимости от
анатомо-физиологических особенностей пациента.
Повреждение других отделов позвоночника требует транспортировки на ров­
ном щите. Возможна транспортировка на жестких носилках с полужестким мат­
рацем.
Лучший вариант - иммобилизация и транспортировка больного с любыми
видами повреждений на вакуумном матраце. Матрац представляет собой мягкую
емкость, заполненную пенопластовой крошкой. Пострадавший укладывается на
Глава 3. Основные технические требования к автомобилям скорой
медицинской помощи и их оснащению медицинским оборудованием________77

матрац, крошка перераспределяется по форме тела. После откачивания воздуха из


емкости образуется прочный ложемент, обеспечивающий комфортное положение
и надежную иммобилизацию пациента. Матрац можно перед созданием вакуума
профилировать, создавая «позу лягушки», фиксировать голову, создавать тракции.
Пациента возможно на этом матраце переносить, он имеет достаточную жесткость
и ручки для переноски.
На этом же принципе создан набор вакуумных шин для иммобилизации конеч­
ностей, шеи.
Другая большая группа - пневматические (надувные) шины для конечностей.
Они просты в наложении, обеспечивают хорошую фиксацию, уменьшают внутрен­
ние кровоизлияния в зоне повреждения. Недостатком большинства их является
повышенная жесткость материала на морозе и недолговечность. Противошоковый
костюм типа «Каштан» представляет собой надувную шину, охватывающую ниж­
ние конечности и живот пострадавшего. Создание внешнего давления на эти обла­
сти увеличивает венозный возврат у пострадавших с травматическим шоком, умень­
шает внутреннюю кровопотерю. Дополнительно костюм позволяет тракцию ниж­
них конечностей при переломах бедер и голеней. К сожалению, подобные костюмы,
несмотря на высокую эффективность, не нашли пока широкого применения из-за
отсутствия должной преемственности между скорой помощью и стационарами в
ведении подобных больных.
Существует также целый ряд складных шин для конечностей, поясные щиты для
извлечения пострадавших, в том числе - складные реечные, давно применяемые
шины Крамера, Дитерихса и др.

Оборудование для специализированных бригад


АСМП, предназначенные для оказания узкоспециализированной скорой медицин­
ской помощи (кардиологической, неонатальной, токсикологической, травматоло­
гической, неврологической и т.п.), создаются на базе АСМП класса «В» или «С».
Имеется большой опыт по оборудованию специализированных бригад по кардио­
логии, неврологии, неонаталогии, нейрохирургии, токсикологии, травматологии
и др. Основное требование к АСМП, на котором планируется создание такой бри­
гады, —наличие условий для нормальной работы всей дополнительной медицин­
ской техники на борту.

Наборы малой хирургии


Целый ряд малых хирургических вмешательств может быть осуществлен брига­
дой скорой медицинской помощи. Как правило, эти мероприятия выполняются в
экстренной обстановке и по неотложным показаниям, поэтому укладки для каждо­
го из таких вмешательств должны содержать все необходимое и быть полностью
готовыми к использованию.
Плевральный дренаж. Единственный метод коррекции состояния, вызванного
напряженным пневмотораксом, - экстренное дренирование плевральной полос­
ти. Наиболее удачной конструкцией на сегодняшний день следует считать мало­
травматичный дренаж на стилете, комплектуемый клапаном и дренажной труб­
78 Раздел 1. Организация службы скорой медицинской помощи

кой. Использование традиционного набора (троакар+дренаж+клапан) требует


большего времени для установки.
Трахеотомия. В условиях скорой помощи предпочтительнее проведение кони-
котомии набором для коникотомии (канюля+стилет) или микротрахеотомии (ка-
нюля+игла), она проще в исполнении по сравнению с трахеостомой и позволяет
экономить время. Для наложения трахеостомы должен быть в наличии классичес­
кий набор для трахеостомии. Желательно иметь возможность выбора между эти­
ми вариантами, так как клиническая ситуация может потребовать различных ре­
шений. Помимо обычных трахеотомических канюль необходимо иметь канюли с
раздуваемой манжеткой для ИВЛ.
Периферийная венесекция. Иногда никакой другой доступ в венозное русло
кроме венесекции невозможен, поэтому имеет смысл включать соответствующий
небольшой набор в арсенал машин скорой помощи.
Для оснащения машины скорой помощи наборы хирургических инструментов
для трахеотомии и венесекции объединены в один набор.

Лекарственные укладки

В зависимости от задач и штатов каждой бригады, могут формироваться в виде


одного или нескольких чемоданов. Обычный набор - укладка врача, укладка реа­
нимационная, термоконтейнер с растворами для переливания.
Глава 3. Основные технические требования к автомобилям скорой
медицинской помощи и их оснащению медицинским оборудованием 79

П р и л о ж е н и е N9 1
Перечень оснащения автомобиля скорой медицинской помощи класс А

Автомобиль скорой медицинской помощи, предназначенный для транспортировки


пациентов, не требующих экстренной помощи, в сопровождении
медицинского персонала.

№ Наименование
Кол-во Примечание
п/п оборудования
1. Аппарат искусственной Включает: две маски, аспиратор
вентиляции лёгких с ручным с ручным приводом, роторасшири­
приводом тель, языкодержатель, воздуховоды,
коннекторы
Редуктор-ингалятор Обеспечение проведения кислород­
кислородный с 2-литровым ной (кислородно-воздушной) и
баллоном аэрозольной терапии, а также
подключения аппарата ИВЛ на
месте происшествия и (или)
при транспортировании в условиях
скорой помощи
3. Тележка-каталка со съёмными
кресельными носилками
4. Приёмное устройство
5. Носилки бескаркасные Имеющие четыре пары ручек для
переноски и стропы для фиксации
пациента
6 . Комплект шин транспортных Включает: комплект шин трнспорт-
складных ных складных детский, комплект
шин транспортных складных
взрослый, комплект шин-воротни-
ков транспортных
7. Набор фельдшерский Включает: тонометр с фонендоско­
пом, держатели инфузионных
флаконов с кронштейнами

Допускается комплектация иной медицинской аппаратурой и оборудованием анало­


гичного назначения, имеющими регистрационное удостоверение МЗСР РФ для
применения в автомобилях скорой медицинской помощи.
80 Раздел 1. Организация службы скорой медицинской помощи

П р и л о ж е н и е №2
Перечень оснащения автомобиля скорой медицинской помощи класс В

Автомобиль скорой медицинской помощи, предназначенный для проведения


лечебных мероприятий скорой медицинской помощи силами врачебной (фельдшерс­
кой) бригады, транспортировки и контроля состояния пациентов
на догоспитальном этапе.

№ Наименование
Кол-во Примечание
п/п оборудования
1. Дефибриллятор с универсаль­
ным питанием
2 . Электрокардиограф трёхкана­
льный с автоматическим
режимом
3. Аппарат управляемой и вспо­
могательной искусственной
вентиляции лёгких для скорой
помощи
4. Редуктор-ингалятор кисло­ Обеспечение проведения кисло­
родный с 2-литровым балло­ родной (кислородно-воздушной)
ном и аэрозольной терапии, а также
подключения аппарата ИВЛ на
месте происшествия и (или) при
транспортировании в условиях
скорой помощи
5. Аппарат ингаляционного
наркоза газовой смесью кис­
лорода и закиси азота порта­
тивный в комплекте с балло­
ном 1 л
6 . Электроотсасыватель хирурги
ческий с бактериальным фильт­
ром
7. Экспресс-измеритель концент­
рации глюкозы в крови порта­
тивный
8. Пульсоксиметр
9. Тележка-каталка со съёмными
носилками
10 Приёмное устройство с попе­
речным и продольным переме
щением
11 Носилки продольно и попереч­
но складные на жестких опорах
12 Носилки бескаркасные Имеющие 4 пары ручек для пере­
носки и стропы для фиксации
пациента
Глава 3. Основные технические требования к автомобилям скорой
медицинской помощи и их оснащению медицинским оборудованием 81

№ Наименование
Кол-во Примечание
п/п оборудования
13. Комплект шин транспортных 1 Включает: комплект шин
складных транспортных складных детский,
комплект шин транспортных склад­
ных взрослый, комплект шин-
воротников транспортных
14. Укладка для врача скорой 1 Приказ Минздрава РФ №100 от
помощи 26.03.1999 г.
15. Штатив разборный для 1 С возможностью крепления
вливаний к кровати, носилкам и т.п.
16. Набор акушерский 1
17. Набор реанимационный 1 Включая АДР 1200
малый для скорой помощи
18. Контейнер термоизоляцион­
ный с автоматическим поддер­
жанием температуры инфузион-
ных растворов 1
19 Баллон с вентилем под 1
кислород 10 л
20. Баллон с вентилем под закись 1
азота 10 л
21. Редуктор закиси азота 1

Допускается комплектация иной медицинской аппаратурой и оборудованием анало­


гичного назначения, имеющими регистрационное удостоверение МЗСР РФ для
применения в автомобилях скорой медицинской помощи.

П р и л о ж е н и е №3
Перечень оснащения автомобиля скорой медицинской помощи
класс С - реанимобиль

Автомобиль скорой медицинской помощи, предназначенный для проведения лечеб­


ных мероприятий скорой медицинской помощи силами реанимационной или специа­
лизированной бригады, транспортировки и контроля состояния
пациентов на догоспитальном этапе

№ Наименование
Кол-во Примечание
п/п оборудования
1. Дефибриллятор-монитор 1
со встроенным кардиости­
мулятором, пульс -оксимет-
рией и неинвазивным АД
2. Электрокардиограф трёх­ 1
канальный с автоматическим
режимом
82 Раздел 1. Организация службы скорой медицинской помощи

№ Наименование
Кол-во Примечание
п/п оборудования
3. Аппарат управляемой и вспо­
могательной искусственной
вентиляции легких для скорой
медицинской помощи
4. Редуктор-ингалятор кисло­ Обеспечение проведения
родный с 2-литровым баллоном кислородной (кислородно-воз­
душной) и аэрозольной терапии,
а также подключения аппарата ИВЛ
на месте происшествия и (или) при
транспортировании в условиях
скорой помощи
5. Аппарат ингаляционного нар­
коза газовой смесью кислоро­
да и закиси азота портативный
в комплекте с баллоном 1 л
9. Электроотсасыватель хирур­
гический с бактериальным
фильтром
6. Портативный компрессорный
небулайзер (ингалятор) с пи­
танием от бортовой сети 12В
7. Определитель объёмной
скорости потока воздуха при
выдохе -пикфлоуметр
8. Экспресс-измеритель кон­
центрации глюкозы в крови
портативный
9. Транспортный монитор
10. Пульсоксиметр
11 . Насос шприцевой (дозатор
лекарственных средств)
12. Тележка-каталка со съёмными
носилками
13. Приёмное устройство с попе­
речным и продольным пере­
мещением, углом наклона 15°
14. Носилки продольно и попе­
речно складные на жестких
опорах
15. Носилки бескаркасные Имеющие четыре пары ручек для
переноски и стропы для фиксации
пациента
16. Носилки кресельные складные
Глава 3. Основные технические требования к автомобилям скорой
медицинской помощи и их оснащению медицинским оборудованием 83

№ Наименование
Кол-во Примечание
п/п оборудования
17. Комплект шин транспортных 1 Включает: комплект шин транспорт­
складных ных складных детский, комплект
шин транспортных складных взрос­
лый, комплект шин-воротников
транспортных
18. Матрас вакуумный иммобили- 1
зационный
19. Укладка для врача скорой 1 Приказ Минздрава РФ №100 от
помощи 26.03.1999 г.
20. Штатив разборный для влива­ 1 С возможностью крепления к кро­
ний вати, носилкам и т.п.
21. Набор акушерский 1
22. Набор реанимационный боль­ 1
шой для скорой помощи
23. Набор травматологический 1 Включает комплект шин
для скорой помощи транспортных складных
24. Набор при эндогенных отрав­ 1
лениях
25. Контейнер термоизоляцион­ 1
ный с автоматическим поддер­
жанием температуры инфу-
зионных растворов
26. Баллон с вентилем под кисло­ 2
род Ю л

Рекомендуемая литература
1. Архипов В.В., Багненко С.Ф., Михайлович В.А., Мирошниченко А.Г., Бой­
ков А.А. Скорая медицинская помощь в определениях и терминах / / Скорая
медицинская помощь.—2002.—№4.—С. 3-7.
2. Бойков А.А., Ханин А.З. Организация службы скорой медицинской помощи
в крупном городе в условиях разделения скорой и неотложнй медицинской
помощи,—СПб., 2006.—196 с.
3. Зильбер А.П. Этюды критической медицины. Этика и закон в медицине кри­
тических состояний,—Т.4.—Петрозаводск: Изд-во ПетрГУ, 1998.—560 с.
4. Иванюшкин А.Я. Профессиональная этика в медицине,— М.: Медицина,
1990,-224 с.
5. Сергеев Ю.Д. Профессия врача. Юридические основы.—Киев.: Выща школа,
1988,-208 с.
6. Сумин С.А. Неотложные состояния. Медицинское информационное аген-
ство.—М., 2006,—799 с.
7. Юрьев В.К., Куценко Г.И. Общественное здоровье и здравоохранение,—СПб.:
«Петрополис», 2000.—710 с.
Раздел II

Общие вопросы
реаниматологии и
интенсивной терапии
Гпава 4

Общие принципы интенсивной


терапии терминальных
состояний________________
Михайлович В. А.
Лечение больных в терминальном состоянии —одна из наиболее трудных задач,
стоящих перед врачом скорой помощи.
Терминальные состояния могут вызываться различными причинами, и этио­
логическое и патогенетическое лечение больных при этом должно быть различным.
Однако закономерности развития терминальных состояний приблизительно оди­
наковы. Это дает основание рассматривать изменения, возникающие в организме
при терминальных состояниях, и применять соответствующие меры реанимации
и интенсивной терапии вне зависимости от тех причин, которые привели к их раз­
витию. Разумеется, причины острых заболеваний должны учитываться и устра­
няться, но обязательно на фоне проведения общих мер интенсивной терапии.
Терминальное состояние определяется как пограничное между жизнью и смер­
тью (от лат. terminus —предел, граница). Терминальное состояние — острейшее
изменение жизнедеятельности, обусловленное столь тяжелыми нарушениями фун­
кций основных жизненно важных органов и систем, при которых сам организм не в
состоянии справиться с возникшими нарушениями.
Это определение привлекает внимание по двум причинам.
Во-первых, в нем легко обнаружить прямое присутствие одного из основных
законов диалектики —закона единства противоположностей. Ведь, с одной сторо­
ны, в этом определении говорится о том, что, начав развиваться, терминальное
состояние непременно закончится смертью (организм не в состоянии справиться с
возникшими нарушениями). С другой стороны, присутствие в этом определении
местоимения «сам» дает основание надеяться, что при своевременном применении
необходимых мер реанимации и интенсивной терапии возможно восстановление
жизнедеятельности (и даже трудоспособности) такого тяжелобольного или пост­
радавшего.
Во-вторых, в этом определении содержится косвенная информация о пределах
возможности реанимации, которые ограничены функциональными нарушениями.
Действительно, если в тяжелобольном организме преобладают функциональные
изменения, то врач (в том числе и врач скорой помощи) своими действиями может
способствовать их устранению. Если же у такого больного в жизненно важных
86 Раздел II. Общие вопросы реаниматологии и интенсивной терапии

органах возникают морфологические изменения, несовместимые с жизнью, то толь­


ко врач-трансплантолог, призванный и имеющий возможность своевременно за­
менить эти органы, может остановить процесс умирания.
При относительно постепенном развитии прослеживаются три стадии терми­
нального состояния: преагональное состояние, агония и клиническая смерть.
Преагональное состояние1 характеризуется целым рядом признаков, завися­
щих от нарушений жизненно важных функций и обменных процессов. Ниже при­
водятся краткая характеристика и меры интенсивной терапии тех из них, на кото­
рые необходимо воздействовать уже на догоспитальном этапе.
Прежде всего необходимо отметить, что уже в преагональном состоянии возни­
кают нарушения функции ЦНС. Эти нарушения обусловлены различными причи­
нами, которые могут быть разделены на первичные и вторичные.
Первичные нарушения вызваны непосредственным повреждением ЦНС (трав­
ма, кровоизлияние, опухоль, менингит, энцефалит и пр.). Их диагностика, меры
неотложной терапии и тактика врача скорой помощи описаны в соответствующих
главах.
Вторичные нарушения обусловлены нарушением работы других систем, и преж­
де всего —нарушениями легочного газообмена и кровообращения.
Клинически нарушения функции ЦНС проявляются нарушением сознания
различной степени —от легкой заторможенности до глубокой комы. При этом пер­
вичные нарушения сопровождаются развитием очаговых симптомов, которые,
впрочем, по мере углубления нарушения сознания сглаживаются.
Принципиальное различие между этими нарушениями заключается в том, что
первичные требуют специализированного лечения (см. гл. 50-56), а вторичные —
проходят, если своевременно устранить причины, их вызвавшие, т. е. нарушения
газообмена и кровообращения.
Нарушения легочного газообмена в преагональном состоянии могут носить раз­
личный характер, что обусловлено природой основного заболевания. Может отме­
чаться частое поверхностное или редкое глубокое дыхание, могут регистрировать­
ся патологические дыхательные ритмы (Чейна-Стокса, Биота и т.д.). Однако об­
щим для всех разновидностей нарушения дыхания, свойственных терминальному
(уже преагональному) состоянию признаком, является развитие значительных
гипоксии и гиперкапнии, требующих дыхательной реанимации и интенсивной
терапии (см. гл. 6).
Нарушения кровообращения в терминальном состоянии, как и нарушения газо­
обмена, зависят от причин тяжелого состояния больного. Чаще всего они проявля­
ются прогрессирующим снижением артериального давления и нарушением тка­
невого кровообращения, которые, в свою очередь, могут зависеть от различных
причин —нарушений центральной регуляции кровообращения, дефицита ОЦК,
нарушений сократительной способности миокарда, ритма сердечных сокращений,
недостаточности функции надпочечников и т. д. Но общая характеристика всех этих
нарушений может быть определена как неспособность аппарата кровообращения

1В настоящее время существует обоснованное стремление вместо этого термина использо­


вать термин «критическое состояние». В принципе, между ними почти всегда можно поста­
вить знак равенства.
Глава 4. Общие принципы интенсивной терапии терминальных
состояний 87

обеспечить организм кислородом и энергетическими веществами и вывести из ор­


ганов и тканей образующиеся в них продукты метаболизма.
Следовательно, уже в преагональном состоянии необходимо предпринимать
меры сердечно-сосудистой терапии и реанимации (см. гл. 5).
Нарушения кислотно-основного состояния (КОС) всегда сопровождают и утя­
желяют течение терминального состояния. Типичным, наиболее часто встречаю­
щимся нарушением КОС в этих условиях является метаболический ацидоз. Глав­
ные причины его развития —нарушение обеспечения тканей и органов кислоро­
дом. Тяжелые нарушения газообмена и кровообращения уже в течение нескольких
минут приводят к развитию метаболического ацидоза. При этом не только ухуд­
шается обеспечение организма кислородом, но и накапливаются кислые продукты
метаболизма (молочная кислота), нарушается их выведение из организма.
Сочетание метаболического ацидоза с гиперкапнией (гиповентиляция) усугуб­
ляет воздействие этого нарушения КОС на организм.
Метаболический ацидоз оказывает различное повреждающее действие на орга­
низм. Прежде всего, он повышает проницаемость тканевых барьеров и нарушает
функцию клеточных мембран, которые теряют свои свойства полупроницаемое -
ти. Процессы осмоса, благодаря которым живет клетка (а следовательно, и весь
организм), сменяются процессами диффузии, градиент концентрации биологически
активных веществ между внутри- и внеклеточным секторами сглаживается, и клет­
ка теряет свои функциональные свойства — нервная клетка не может «выдать»
импульса, железистая клетка не вырабатывает секрет, а мышечная клетка не мо­
жет сокращаться. Кроме того, в условиях тяжелого ацидоза страдают многочис­
ленные ферментные системы организма. Работа ферментов нарушается, что созда­
ет основу для прогрессирующего ухудшения состояния больного. Развивающаяся
при этом гипотензия плохо поддается коррекции с помощью инфузионной тера­
пии и адреномиметиков. В этих условиях проведение реанимационных мероприя­
тий без устранения ацидоза бессмысленно и бесполезно. Поэтому врач скорой по­
мощи должен включать в программу интенсивной терапии таких больных меры,
направленные на коррекцию этого нарушения, наряду с устранением причин, его
вызвавших.
Наиболее широко распространенным и весьма эффективным средством, исполь­
зуемым для этой цели, является натрия гидрокарбонат (NaHC03). Внутривенно
капельно вводится 5 % раствор этого препарата из расчета 3 мл на 1 кг массы тела
больного. Так, больному массой 80 кг необходимо ввести 240-250 мл 5 % раствора
натрия гидрокарбоната. Это количество вводится за 5-8 мин. Показаниями к при­
менению натрия гидрокарбоната на догоспитальном этапе при развитии терми­
нального состояния являются неэффективность реанимационных мероприятий в
течение 1-2 мин, невосстановление самостоятельных сердечных сокращений в те­
чение 15-20 мин реанимации или тяжелая артериальная гипотензия, не корриги­
руемая инфузионной терапией и адреномиметиками.
Однако натрия гидрокарбонат может оказывать и нежелательное действие. При
его введении, в частности, развивается гиперосмолярность плазмы, а образующий­
ся при этом углерода диоксид (углекислый газ —С 0 2), в особенности если он пло­
хо выводится легкими, проникает внутрь клеток, где с помощью воды образуется
угольная кислота, диссоциация которой приводит к освобождению ионов водоро­
88 Раздел II. Общие вопросы реаниматологии и интенсивной терапии

да (Н +) и прогрессированию внутриклеточного ацидоза. Поэтому при неадекват­


ном самостоятельном дыхании введение натрия гидрокарбоната должно сопро­
вождаться вспомогательной или тотальной искусственной вентиляцией легких.
В настоящее время исследуется возможность применения для коррекции мета­
болического ацидоза новых препаратов — карбикарба и натрия дихлорацетата,
которые лишены отрицательных качеств натрия гидрокарбоната. Можно исполь­
зовать также трис-буфер (трис-амин, ТНАМ), который устраняет не только вне­
клеточный, но и внутриклеточный ацидоз и не вызывает образования углекислого
газа.
Иногда в условиях догоспитального этапа может развиться и метаболический
алкалоз — при упорной рвоте, длительном применении диуретиков или щелочных
растворов, потере внеклеточной жидкости, хлора, калия, магния. Тяжелый алка­
лоз может сопровождаться развитием судорог, сердечных аритмий, нарушением
оксигенации тканей, гиповентиляцией.
Лечение алкалоза представляет собой сложную задачу и на догоспитальном
этапе не проводится. В стационаре для коррекции алкалоза используют, в за­
висимости от его вида и тяжести, внутривенное введение жидкости, натрия
хлорида, калия хлорида и хлористоводородной (соляной) кислоты, диакарба,
альдактона.
Нарушения электролитного баланса. Типичным нарушением электролитного
баланса, характерным для терминального состояния, является гиперкалиемия.
Повышение содержания калия в плазме крови и внеклеточной жидкости при этом
может вызываться различными причинами, главной из которых является повы­
шение проницаемости клеточных мембран, вызываемое ацидозом. Внутриклеточ­
ный калий при этом выходит во внеклеточный сектор, градиент концентрации его
между секторами падает, и в этих условиях также нарушается поляризация клет­
ки, которая теряет возможность нормально функционировать. Гиперкалиемия
особенно легко возникает при тяжелой травме, сопровождающейся размозжени-
ем тканей, при шоке, обширных ожогах, лихорадке, различных интоксикациях, сеп­
сисе, кишечной непроходимости, острой почечной недостаточности и др.
Точный диагноз гиперкалиемии может быть установлен только лабораторным
путем, что возможно лишь в условиях стационара.
На догоспитальном этапе предположить наличие гиперкалиемии поможет зна­
ние того, какие заболевания осложняются ее развитием. Клинически гиперкалие­
мия проявляется развитием адинамии, парестезией конечностей, вялыми парали­
чами. Характерными симптомами являются глухость тонов сердца, гипотония,
брадикардия; на ЭКГ при этом регистрируются повышение и сужение зубца Т,
расширение комплекса QRS, исчезновение зубца Р. Возможно развитие фибрил­
ляции желудочков с последующей остановкой сердца.
Устранить патологическое влияние гиперкалиемии на догоспитальном этапе
можно использованием препаратов кальция. Предпочтительным считается внут­
ривенное введение 10-20 мл 10 % раствора кальция глюконата. Показанием к его
применению являются исчезновение зубца Р и расширение и деформация комп­
лекса QRS электрокардиограммы, а также анурическая фаза острой почечной недо­
статочности (см. гл. 11). Возможно и применение кальция хлорида.
Глава 4. Общие принципы интенсивной терапии терминальных
состояний 89

Коррекция гиперкалиемии может быть осуществлена и внутривенным введе­


нием глюкозы с инсулином. При этом глюкоза способствует переходу калия из
внеклеточного сектора во внутриклеточный, где калий участвует в синтезе высо­
коэнергетических соединений. На догоспитальном этапе может быть рекомендо­
вано внутривенное введение 200 мл 20 % раствора глюкозы в сочетании с 20 ЕД
инсулина и 10 мл 10 % раствора кальция хлорида или глюконата.
Использование глюкозы обеспечивает организм и энергией, расход которой в
этих условиях увеличен в значительной степени и может быть в какой-то мере вос­
полнен за счет стимулирования процессов глюконеогенеза, что сопровождается
увеличением тяжести ацидоза. Введение глюкозы с инсулином не только спо­
собствует коррекции гиперкалиемии, обеспечивает организм энергией, но и пре­
дупреждает избыточный катаболизм белков, уменьшает азотистую нагрузку на
почки и прогрессирование ацидоза.
Однако применение глюкозы при терминальном состоянии, равно как и при
других состояниях, сопровождающихся нарушением оксигенации тканей, может
вызвать развитие ацидоза за счет торможения аэробного цикла Кребса и накопле­
ния молочной кислоты. Поэтому использовать глюкозу допустимо только на фоне
нормализации газообмена и кровообращения.
Глюкокортикоидная недостаточность всегда возникает на фоне терминально­
го состояния. Это обусловлено тем, что при развитии любого стресса потребность
организма в глюкокортикоидных гормонах повышается, тогда как надпочечники
оказываются не в состоянии удовлетворить эту возросшую потребность. Содержа­
ние глюкокортикоидных гормонов в крови при этом может быть нормальным, од­
нако процессы, регулируемые ими (а главным из них является стабилизация био­
логических мембран), оказываются нарушенными.
Недостаточность надпочечников сопровождается нарушением сократительной
функции миокарда, снижением сосудистого тонуса, а следовательно, и артериаль­
ного давления, уменьшением чувствительности к катехоламинам и т. д.
Поэтому на догоспитальном этапе таким больным необходимо применение глю­
кокортикоидных гормонов —не менее 90-120 мг преднизолона или соответствую­
щих доз других препаратов этой группы.
Нарушение функционирования внутриклеточных ферментов, катализирующих
многочисленные обменные процессы, также сопровождает развитие терминальных
состояний.
Как известно, ферменты —это высокоорганизованные белки с высоким уров­
нем обмена, требующим большого количества кислорода, при недостатке которого
их активность снижается. Следовательно, обеспечение организма кислородом бу­
дет способствовать и нормализации работы ферментных систем. Нормализовать
работу ферментов поможет и применение коферментов или витаминов. На догос­
питальном этапе с этой целью может быть рекомендовано вводить кокарбоксила-
зу (100 мг. внутривенно), витамин Bj (1-3 мл 3 % раствора тиамина бромида), ри­
бофлавина мононуклеотид (1 мл 1 % раствора), никотинамид (1 мл 2,5 % раство­
ра), кальция пантотенат (2 мл 20 % раствора), витамин В6 (1 мл 5 % раствора
пиридоксина), аскорбиновую кислоту (3-5 мл 5 % раствора) внутримышечно.
Улучшению функционирования ферментов способствуют устранение ацидоза
и назначение унитиола (5-10 мл 5 % раствора внутривенно или внутримышечно).
90 Раздел II. Общие вопросы реаниматологии и интенсивной терапии

Данный препарат связывает токсичные вещества, образующиеся в организме при


нарушениях дыхания и кровообращения и блокирующие активные биологические
группировки ферментов.
При затянувшемся преагональном состоянии возникают отек головного мозга,
острая почечная недостаточность, острая печеночная недостаточность, синдром
шокового легкого (острого легочного повреждения), нарушения гемокоагуляции и
другие осложнения, следствием чего является развитие полиорганной недостаточ­
ности. Меры, направленные на нормализацию дыхания, кровообращения и обмен­
ных процессов, могут способствовать предупреждению ее развития.
Агония (от греч. agonio —борьба) —это последние проявления приспособитель­
ных и компенсаторных возможностей организма, заключающиеся в мобилизации
активности симпатоадреналовой и гипофизадреналовой систем и непосредственно
предшествующие смерти. Агония характеризуется прогрессированием всех тех на­
рушений, которые начали развиваться в преагональном состоянии. Как правило, у
больных в стадии агонии полностью отсутствует сознание, хотя при значительной
централизации кровообращения признаки сознания могут регистрироваться.
Агональный тип дыхания характеризуется участием вспомогательной мускула­
туры —шейной, мимической и жевательной. Дыхание при этом неравномерное,
могут появляться патологические ритмы, задержка в фазе вдоха или выдоха. Про­
грессируют нарушения сердечной деятельности. Замедляется скорость кровотока.
Артериальное давление снижается до 40-50 мм рт. ст., пульс на периферических
артериях становится нитевидным, может не определяться; развивается брадикар-
дия. Естественно, что и нарушения обменных процессов также продолжают про­
грессировать.
В фазе агонии необходимо применять все меры интенсивной терапии, описан­
ные выше и направленные на нормализацию работы жизненно важных органов и
обменных процессов.
Клиническая смерть — это последняя, заключительная фаза терминального
состояния. Она характеризуется прекращением сердечной деятельности и дыха­
ния при сохранении обменных процессов в тканях и возможности восстановления
жизнедеятельности организма.
Общепринято считать, что продолжительность клинической смерти составляет 5-
6 мин, по прошествии которых восстановление функций ЦНС становится невозмож­
ным и развивается биологическая смерть. Однако необходимо отметить, что продол­
жительность клинической смерти зависит от характера предшествующего умирания.
Указанная длительность клинической смерти может иметь место при внезапном раз­
витии умирания, когда сохранены тканевые запасы кислорода и энергии и не успели
развиться предельные гипоксические изменения в органах и тканях.
Если же смерть возникает на фоне длительной и тяжелой болезни и является ее
естественным финалом, то клиническая смерть очень быстро переходит в биоло­
гическую и даже правильно проводимые реанимационные мероприятия окажутся
безуспешными.
При развитии клинической смерти необходимо проведение реанимационных
мероприятий, направленных на восстановление кровообращения и газообмена,—
ИВЛ и непрямого (закрытого) массажа сердца (см. гл. 5). Одновременно необхо­
димо принять меры, направленные на нормализацию обменных процессов.
Глава 4. Общие принципы интенсивной терапии терминальных
состояний 91

Показания и противопоказания к проведению реанимационных мероприятий


при клинической смерти, показания к их прекращению-, признаки смерти больно­
го и смерти мозга изложены в главе 5.
Однако, кроме этих общих мер, имеется целый ряд специальных методов ин­
тенсивной терапии, которыми каждый врач, в том числе и врач скорой помощи,
владеть не может, но о которых он должен знать, для того чтобы при необходимо­
сти призвать на помощь соответствующих специалистов. Врач скорой помощи
должен учитывать состояние больного и госпитализировать его в те лечебные уч­
реждения, где эти методы могут быть применены. Поэтому мы приводим краткую
информацию об этих методах и основные показания к их применению.
Искусственная гипотермия. Применяется в кардиохирургии при операциях
по поводу пороков сердца, а также в практике реанимации и интенсивной терапии.
Метод основан на установленном факте снижения интенсивности обменных про­
цессов и потребности в кислороде при охлаждении организма. При охлаждении на
1 °С потребность в кислороде снижается на 7-9 %. Следовательно, охладив орга­
низм на 5-6 °С, можно вдвое снизить интенсивность обменных процессов и облег­
чить перенесение больным ближайшего постреанимационного периода или пре­
дупредить развитие гипоксических изменений в ЦНС. Показанием к применению
лечебной гипотермии служат невосстановление сознания в течение 1 ч после вос­
становления эффективной сердечной деятельности при развитии клинической
смерти, что указывает на развитие постгипоксического отека головного мозга, отек
головного мозга иной этиологии, тяжелую черепно-мозговую травму.
Вспомогательное кровообращение —это метод интенсивной терапии, исполь­
зуемый при несостоятельности функции сердечной мышцы (инфаркт миокарда,
миокардиты). В этом случае параллельно сердцу подключается один из вариантов
аппарата вспомогательного кровообращения (искусственный левый желудочек),
который обеспечивает необходимый уровень кровообращения в организме, что пре­
дупреждает развитие метаболических нарушений. Впоследствии, при отсутствии
необратимых изменений, сердце берет нагрузку на себя. Метод достаточно сложен, и
его клиническое применение еще не получило широкого распространения. Более
просто и не менее эффективно применение внутриаортального баллонирования.
Гипербарическая оксигенация. Интенсивная коррекция гипоксии тканей пу­
тем повышения давления кислорода находит все большее применение при различ­
ных патологических состояниях, связанных с легочной недостаточностью (тяже­
лая пневмония), с заболеваниями системы кровообращения, поражениями крови
(отравления ядами, денатурирующими гемоглобин или снижающими его кисло-
родтранспортную активность), с анаэробной инфекцией, тяжелой печеночной не­
достаточностью и др. Во всех этих случаях улучшение кислородного режима орга­
низма либо приводит к ликвидации заболевания, либо улучшает состояние орга­
низма и повышает эффективность специфической терапии.
Гемосорбция. Этот метод удаления токсичных веществ из организма путем
фильтрации крови через специальные сорбенты (угли), как и другие методы эф­
ферентной терапии, все шире применяется в клинической практике. Он использу­
ется при печеночной недостаточности, перитоните, панкреатите, ряде острых от­
равлений. Для выведения токсичных веществ при отравлениях он может приме­
няться и на догоспитальном этапе.
92 Раздел II. Общие вопросы реаниматологии и интенсивной терапии

Экстракорпоральный гемодиализ, «искусственная почка», применяется при


лечении острой или хронической почечной недостаточности, а также для ускорен­
ного выведения ядов из организма при целом ряде острых отравлений.
Лечение больных, находящихся в терминальных состояниях или перенесших их
благодаря успешной реанимации, требует высокой организованности, четкости,
решительности, быстроты действий, разносторонних знаний и практических на­
выков.
Уместно вспомнить слова Гиппократа: «Жизнь коротка, путь к искусству длите­
лен, случай мимолетен, опыт обманчив, вывод труден. Недостаточно, чтобы врач
делал все необходимое. Сам больной и его окружающие должны всемерно помо­
гать ему в этом».
Врач, лечащий больного, находящегося в терминальном состоянии, лишен воз­
можности прибегнуть к помощи больного, и это налагает на него еще большую
ответственность.
Гпава 5

Внезапная остановка сердца


и методы восстановления
сердечной деятельности
(внезапная смерть)
Михайлович В. А.
Внезапная смерть —это состояние, возникающее на фоне полного здоровья (ис­
тинного или кажущегося), которое может иметь кардиогенную и некардиогенную
природу.
Если постараться дать определение этому понятию, то можно сказать, что вне­
запная остановка сердца —это не только полная механическая остановка сердца,
но и такой характер сердечной деятельности, при котором не обеспечивается ми­
нимально необходимый уровень кровообращения в организме, что требует прове­
дения реанимационных мероприятий. Последнее понятие получило название
электромеханической диссоциации, суть которой состоит в отсутствии сокращений
сердца при сохранении его электрической активности. Электромеханическая дис­
социация может возникать под воздействием целого ряда факторов, перечислен­
ных ниже.
Остановка сердца кардиогенной природы может быть следствием ишеми-
че-ской болезни сердца и ее крайнего осложнения —инфаркта миокарда, а также
возникать в результате тяжелых нарушений ритма и проводимости —желудоч­
ковой тахикардии, фибрилляции желудочков, полной атриовентрикулярной бло­
кады, сопровождающейся синдромом Морганьи-Адамса-Стокса. Сюда же следу­
ет отнести повреждение миокарда (как следствие ушиба или ранения) и тампо­
наду сердца.
К внесердечным причинам остановки сердца относятся поражения электри­
ческим током, тяжелая аллергическая реакция (анафилактический шок), наруше­
ния центральной регуляции кровообращения (инсульт, черепно-мозговая травма),
тромбоэмболия легочной артерии, напряженный пневмоторакс, гипоксия, острые
отравления, передозировка лекарственных средств, утопление, переохлаждение и
некоторые другие причины.
Несмотря на многообразие причин, которые могут привести к прекращению
кровообращения, его клинические проявления одинаковы у всех больных. Для вне­
запной остановки сердца характерны следующие признаки:
94 Раздел II. Общие вопросы реаниматологии и интенсивной терапии

—потеря сознания;
—отсутствие пульса на крупных артериях (сонная и бедренная), отсутствие
тонов сердца;
—остановка дыхания или внезапное появление дыхания агонального типа;
—расширение зрачков;
—изменение цвета кожи (серый с цианотичным оттенком).
Следует подчеркнуть, что для констатации остановки сердца достаточно нали­
чия первых трех признаков. Время, затраченное на поиски пульса на крупной ар­
терии, должно быть минимальным. Наиболее доступно определение пульса на сон­
ной артерии. Для этого II и III пальцы врач располагает на области гортани боль­
ного, а затем, без сильного надавливания, прощупывает ими боковую поверхность
шеи. Если пульса нет, нельзя тратить время на выслушивание тонов сердца, изме­
рение артериального давления, снятие ЭКГ. Диагноз не должен вызывать сомне­
ния.
Такие признаки, как расширение зрачков и изменение цвета кожи, не всегда
служат абсолютным ориентиром. Во-первых, расширение зрачков является при­
знаком гипоксии коры головного мозга и появляется в относительно поздние сро­
ки (через 30-60 с после прекращения кровообращения). Во-вторых, на ширину зрач­
ка оказывают влияние некоторые лекарственные средства (атропин —расширяет,
наркотические анальгетики —сужают). В свою очередь, на цвет кожи влияют со­
держание гемоглобина (при массивной кровопотере —отсутствие цианоза), а так­
же действие некоторых химических веществ (при отравлении угарным газом, циа­
нидами —сохранение розовой окраски кожи).
Целесообразность ЭКГ-контроля при остановке сердца не вызывает сомнения,
однако он должен проводиться только на фоне мероприятий, направленных на
восстановление сердечной деятельности, но ни в коем случае не задерживать их
осуществления.
Естественно, что ЭКГ позволяет выявить те процессы, которые предшествуют
остановке сердца,—фибрилляцию, брадикардию и пр. Однако о характере причи­
ны, приведшей к прекращению кровообращения, можно судить и по ряду клини­
ческих признаков.
Так, фибрилляция желудочков развивается внезапно; прежде всего исчезает пуль­
сация на сонных артериях, затем пациент теряет сознание, возможно однократное со­
кращение скелетной мускулатуры и затем —остановка дыхания. Реанимационные
мероприятия приводят к восстановлению кровообращения, а их прекращение (если
не восстановился нормальный ритм) —к прогрессированию его нарушений.
При тяжелой блокаде симптоматика развивается медленнее. Вначале появля­
ются признаки нарушения сознания, затем двигательное возбуждение, судороги и
остановка дыхания. Реанимационные мероприятия дают быстрый положительный
эффект.
Электромеханическая диссоциация при массивной тромбоэмболии легочной
артерии возникает внезапно, часто на фоне физического напряжения. При этом
наблюдается следующая последовательность развития симптоматики: прекраще­
ние дыхания, утрата сознания, отсутствие пульса на сонных артериях, набухание
шейных вен, цианоз верхней половины тела. Реанимационные мероприятия могут
быть эффективны.
Глава 5. Внезапная остановка сердца и методы восстановления
сердечной деятельности (внезапная смерть) 95

Электромеханическая диссоциация при разрыве миокарда и тампонаде сердца


также развивается внезапно, часто после тяжелого ангинозного приступа. При этом
вначале исчезает пульсация на сонных артериях, затем наблюдается утрата созна­
ния и дыхания. Реанимационные мероприятия неэффективны. Быстро появляют­
ся гипостатические пятна в нижерасположенных частях тела, что свидетельствует
о наступлении биологической смерти.
Электромеханическая диссоциация, возникающая под действием других при­
чин, развивается на фоне прогрессирования соответствующей симптоматики, а
эффективность реанимационных мероприятий зависит от своевременности их
проведения и состояния организма больного.
Необходимо помнить, что в большинстве случаев скоропостижной смерти
потенциально здоровых лиц средняя продолжительность переживания полного
прекращения кровообращения составляет приблизительно 5 мин, после чего воз­
никают необратимые изменения в ЦНС. Это время резко сокращается, если оста­
новке кровообращения предшествовал период прогрессирования гипоксии, а так­
же если у больного или пострадавшего имелись какие-либо серьезные заболева­
ния сердца, легких или других органов и систем. Таким образом, мероприятия при
остановке сердца должны быть начаты немедленно, так как важно не только вос­
становить кровообращение и дыхание у пострадавшего, но и возвратить его к жиз­
ни как полноценную личность.
К сожалению, отечественная литература не содержит сводной информации об
эффективности сердечно-легочной реанимации. Американская статистика свиде­
тельствует о том, что этой процедуре подвергаются 200 ОООчеловек в год; выжива­
ет после реанимации 30%, и 10% выживших (примерно 7000 человек) способны
вернуться к прежнему образу жизни.

Сердечно-легочная реанимация
Комплекс мер, который в течение многих лет называется сердечно-легочной реа­
нимацией, а сегодня —сердечно-легочной и церебральной реанимацией, направ­
лен на восстановление всех функций организма больного или пострадавшего. Но
в первую очередь он предусматривает обеспечение проходимости дыхательных
путей, поддержание вентиляции легких и кровообращения, а также профилактику
необратимых изменений со стороны центральной нервной системы. Необходимо
регистрировать время остановки сердца и начала реанимационных мероприятий,
что во многом определяет прогноз. Реанимация проводится в три этапа, последо­
вательность которых сохраняется, в основном, при любом генезе клинической
смерти.
Экстренное восстановление проходимости верхних дыхательных путей:
—больного укладывают горизонтально на спину;
—голову максимально запрокидывают; для этого врач подкладывает одну руку
под шею, другую —помещает на лоб больного; делается пробный вдох «ото
рта ко рту» (техника —см. ниже);
—при неэффективности пробного вдоха максимально выдвигают нижнюю че­
люсть вперед и вверх; для этого либо поднимают подбородок одной рукой,
помещая первый палец в рот больного, либо захватывают нижнюю челюсть
96 Раздел II. Общие вопросы реаниматологии и интенсивной терапии

двумя руками у основания; зубы нижней челюсти должны располагаться впе­


реди зубов верхней челюсти.
Оптимальные условия для обеспечения проходимости дыхательных путей со­
здаются при одновременном запрокидывании головы, предельном выдвижении
нижней челюсти и раскрывании рта больного (тройной прием Сафара —рис. 5.1).

Рис. 5.1. Тройной прием Сафара.

При черепно-мозговой травме и травме шейного отдела позвоночника тройной


прием Сафара не производится, так как это может привести к смещению костных
отломков и усилению повреждения мозга.
Причиной обтурации воздухоносных путей могут быть инородные тела (сгуст­
ки крови, слизь, зубные протезы и пр.). Их быстро убирают любыми подручными
материалами (салфетка, платок на пальце), затрачивая на эту манипуляцию мини­
мальное количество времени. Голова больного должна быть повернута в сторону
(опасность аспирации!).
Восстановить проходимость верхних дыхательных путей проще с помощью
использования различных воздуховодов. Наиболее целесообразно применять S-
образный воздуховод. Для его введения рот больного раскрывают I и II пальцами
левой руки, а трубку продвигают к корню языка так, чтобы ее отверстие «скользи­
ло» по нёбу. Необходимо следить, чтобы воздуховод не сместился во время транс­
портировки. Если все описанные приемы неэффективны, то можно предполагать
наличие обтурации воздухоносных путей в нижележащих отделах. В этих случаях
требуются прямая ларингоскопия и активная аспирация с помощью вакуумных
отсосов, за которой следует интубация трахеи. Последняя манипуляция должна
проводиться умело и быстро (за 10-15 с), иначе она теряет всякий смысл.
Показания к трахеостомии по ходу сердечно-легочной реанимации в настоящее
время должны быть максимально сужены, поскольку на проведение этой операции
требуется значительное время, а опасность ее при быстром выполнении в экстрен­
ных условиях велика. Абсолютным показанием к трахеотомии (коникотомии) яв­
ляется обтурация дыхательных путей у входа в гортань или в области голосовых
складок. Подчеркнем, что все мероприятия, направленные на восстановление про­
ходимости верхних дыхательных путей, необходимо проводить максимально быс­
тро, не затягивая начала выполнения следующего этапа. Подробнее причины на­
рушения проходимости дыхательных путей и способы ее восстановления приведе­
ны в главе 6.
Глава 5. Внезапная остановка сердца и методы восстановления
сердечной деятельности (внезапная смерть) 97

Искусственная вентиляция легких

Данное мероприятие необходимо всегда, когда первый этап реанимации — вос­


становление проходимости дыхательных путей — не привел к появлению само­
стоятельного дыхания. ИВЛ начинают тотчас после восстановления проходимости
верхних дыхательных путей, для чего оказывающий помощь вдувает воздух после
глубокого вдоха в рот или нос пострадавшего. Лучше использовать метод «ото рта
ко рту», так как узость носовых ходов создает повышенное сопротивление на вдо­
хе; кроме того, они часто бывают забиты слизью и кровью.

Рис. 5.2. Техника искусственной вентиляции легких методом «ото рта ко рту».

При вдувании воздуха в рот для создания герметичности ноздри пострадавше­


го должны быть зажаты пальцами или прижаты щекой оживляющего. Одновре­
менно наблюдают за грудной клеткой пострадавшего. Если грудная клетка рас­
ширяется, значит вдох осуществлен правильно. Затем рот больного освобождает­
ся и происходит пассивный выдох (рис. 5.2). Все время нужно следить за
проходимостью верхних дыхательных путей! Интервалы между отдельными ды­
хательными циклами должны составлять 5 с (12 циклов в мин). Не следует стре­
миться вдувать воздух чаще, важно обеспечить достаточный объем искусственного
вдоха —примерно 0,7-1,0 л (для взрослого человека).
Главный критерий эффективности ИВЛ —расширение грудной клетки при
вдувании воздуха и спадение ее при пассивном выдохе. Вздутие надчревной обла­
сти, возникающее при ИВЛ, свидетельствует о попадании воздуха в желудок, что
чревато возможностью регургитации желудочного содержимого. Правильное обес­
печение проходимости дыхательных путей позволяет избежать этого осложнения.
Описанный экспираторный метод ИВЛ высокоэффективен, несмотря на то что
в выдыхаемом реанимирующим воздухе содержится только 15-17 % кислорода и
2-4 % углекислого газа. Неполноценность состава вдуваемого воздуха компенси­
руется повышенными объемами: при объеме искусственного вдоха 1 л и частоте
12 в 1 мин минутный объем дыхания составляет 12 л/мин, т. е. в среднем 150% от
должной величины. Кроме того, начальная часть вдуваемого воздуха (примерно
300 мл) поступает при выдохе из анатомического мертвого пространства легких
человека, оказывающего помощь, и по своему составу близка к атмосферному
воздуху.
98 Раздел II. Общие вопросы реаниматологии и интенсивной терапии

Однако длительная ИВЛ таким простейшим методом утомительна для ожив­


ляющего, поэтому целесообразно использовать различные инструменты и приспо­
собления. Их применяют с целью исключить непосредственный контакт с дыха­
тельными путями пострадавшего и повысить эффективность ИВЛ. Первое дости­
гается с помощью S-образных воздуховодов или ротоносовой маски. При
использовании маски важно следить за тем, чтобы она плотно прилегала к лицу
пострадавшего (краевой обтуратор максимально раздут!). При этом ее удержива­
ют одной рукой: I палец располагается в области носа, II —на подбородке, осталь­
ные подтягивают нижнюю челюсть вверх для того, чтобы закрыть маской рот по­
страдавшего. Можно использовать маску и воздуховод одновременно.
Сегодня выпускается целый ряд других простейших приспособлений, повыша­
ющих эффективность дыхательной реанимации. Среди них —маска «ключ жиз­
ни», лицевая маска с клапаном, воздуховоды с искусственным мертвым простран­
ством, пищеводные обтураторы-воздуховоды различных конструкций и др.
Применение дыхательных аппаратов улучшает физиологическую основу ИВЛ
ручным способом, что осуществляется с помощью саморасправляющегося мешка
Амбу (аппарат ДП-10, КАМА), гофрированного меха типа РПА или любого дру­
гого приспособления, имеющегося в машине скорой помощи.
При ИВЛ аппаратом частота дыханий составляет 12-15 в 1 мин, объем воздуха —
0,5-1 л. Следует помнить о том, что при ИВЛ с помощью ручных дыхательных
аппаратов также необходим постоянный контроль за проходимостью верхних
дыхательных путей.
Однако наилучшим способом обеспечения проходимости дыхательных путей и
эффективности ИВЛ является интубация трахеи (см. гл. 6). Необходимо, чтобы
каждый врач скорой помощи был готов к проведению этой несложной процедуры.
К мерам, направленным на восстановление кровообращения, относятся массаж
сердца и применение фармакологических средств, повышающих его эффективность
и способствующих нормализации самостоятельной сердечной деятельности.

Массаж сердца
Как известно, существуют два вида массажа сердца —прямой (открытый) и непря­
мой (закрытый).
Открытый массаж сердца —это хирургическая операция, которая в условиях
оказания скорой помощи на догоспитальном этапе сегодня не может быть рекомен­
дована. Показаниями к его применению считаются остановка сердца во время внут-
ригрудных операций, напряженный гемоторакс, тампонада сердца, массивная
тромбоэмболия легочной артерии, а также множественные переломы ребер, гру­
дины и позвоночника. И хотя большинство из этих ситуаций возникает на догос­
питальном этапе, условия для проведения открытого массажа сердца в машине
скорой помощи обеспечить невозможно. Объем и характер неотложных мер, на­
правленных на восстановление кровообращения при этих состояниях, изложены в
соответствующих главах.
Представление о механизме восстановления кровообращения при закрытом
массаже сердца за последние годы претерпело существенное изменение, что повлек­
ло за собой и изменение тактики его проведения.
Глава 5. Внезапная остановка сердца и методы восстановления
сердечной деятельности (внезапная смерть) 99

Во-первых, было установлено, что, проводя массаж сердца, мы осуществляем


массаж всех органов грудной клетки, и прежде всего легких, что облегчает приток
крови к сердцу. Во-вторых, выявлено, что вдувание воздуха в легкие, обеспечиваю­
щее дополнительное внутрилегочное давление, также способствует увеличению
притока крови от легких к сердцу.
Закрытый массаж сердца (или, правильнее —массаж грудной клетки) являет­
ся наиболее простым и быстрым способом экстренного искусственного поддержа­
ния кровообращения. Его проводят до момента восстановления самостоятельной
сердечной деятельности, обеспечивающей минимально необходимый уровень кро­
вообращения. К закрытому массажу сердца следует приступать немедленно, как
только поставлен диагноз острой остановки кровообращения, без выяснения ее
причин и механизмов. Поэтому закрытый массаж сердца должен немедленно на­
чинать тот, кто первым оказался вблизи умирающего и зафиксировал остановку
кровообращения.
В случаях неэффективности сердечных сокращений не следует дожидаться пол­
ной остановки сердца или же самостоятельного восстановления адекватной сер­
дечной деятельности, а надо приступать к закрытому массажу сердца.

Рис. 5.3. Закрытый массаж сердца: а — точка приложения рук; б — техника массажа

Основные правила проведения закрытого массажа сердца:


—больной должен находиться в горизонтальном положении на твердой основе
для предупреждения возможности смещения его тела под усилием рук масси­
рующего (пол или низкая кушетка); при возможности ноги больного следует
приподнять на 25-40°;
—зона приложения силы рук реанимирующего располагается на нижней тре­
ти грудины, строго по средней линии; реанимирующий может находиться
с любой стороны от больного;
—для проведения массажа кладут одну ладонь на другую и производят давле­
ние на грудину в зоне, расположенной на 7-10 см выше места прикрепления
100 Раздел II. Общие вопросы реаниматологии и интенсивной терапии

к грудине мечевидного отростка (рис. 5.3); выпрямленные в локтевых суста­


вах руки массирующего располагаются так, чтобы давление производило
только запястье;
—компрессия грудной клетки производится за счет тяжести тела врача; смеще­
ние грудины по направлению к позвоночнику (т. е. глубина прогиба грудной
клетки) должно составлять 4-6 см;
—частота сжатия грудной клетки —80-100 в 1 мин; продолжительность сжа­
тия должна составлять половину продолжительности цикла массажа;
—вдувание воздуха в легкие должно проводиться одновременно с сжатием груд­
ной клетки; частота — 10-12 в 1 мин; перерывов во вдувании через каждые 5
циклов массажа делать не следует.
Такой режим возможен при проведении реанимационных мероприятий двумя
лицами. Если помощь оказывает один человек, то вынужденно сохраняется пре­
жнее правило —после двух быстрых нагнетаний воздуха в легкие больного про­
изводится 10-12 компрессий грудной клетки.
Предшествовать проведению закрытого массажа сердца может однократный
удар кулаком по грудине (прекардиальный удар). Его осуществляют при подозре­
нии на фибрилляцию желудочков, если проведение дефибрилляции невозможно.
Массаж грудной клетки можно проводить со спины —в том случае, когда ос­
тановка сердца произошла в положении на животе, а поворот больного по каким-
либо причинам невозможен. Техника проведения массажа при этом изменений не
претерпевает; правда, осуществлять искусственную вентиляцию легких становится
труднее.
Повысить эффективность закрытого массажа сердца можно, применяя метод
активной компрессии-декомпрессии с помощью несложного приспособления —
кардиопампа. Это устройство присасывается к поверхности грудной клетки, по­
зволяет создать не только ее сдавление, но и активную декомпрессию, что значи­
тельно улучшает коронарный и мозговой кровоток.
Обязательным условием проведения массажа сердца является постоянный конт­
роль за его эффективностью. Критериями эффективности массажа следует считать:
—изменение цвета кожи —она становится менее бледной, серой, цианотичной;
—сужение зрачков, если они были расширены, с появлением реакции зрачков
на свет;
—появление пульсового толчка на сонной и бедренной артериях, а иногда и на
лучевой артерии;
—определение артериального давления на уровне 60-70 мм рт. ст. при изме­
рении на плече;
—иногда —появление самостоятельных дыхательных движений.
При наличии признаков восстановления кровообращения, но при отсутствии
тенденции к сохранению самостоятельной сердечной деятельности массаж сердца
проводят либо до достижения необходимого эффекта (восстановление эффектив­
ного кровотока), либо до стойкого исчезновения признаков жизни с развитием сим­
птомов смерти мозга (см. ниже).
При отсутствии же признаков восстановления кровотока, несмотря на прове­
дение массажа сердца в течение 30 мин, больного следует признать умершим и ре­
анимационные мероприятия можно прекратить.
Глава 5. Внезапная остановка сердца и методы восстановления
сердечной деятельности (внезапная смерть) 101

Следует подчеркнуть, что сроки прекращения реанимационных мероприятий


зависят от причины скоропостижной смерти, длительности полной остановки кро­
вообращения и дыхания, а также эффективности реанимационного пособия. Бла­
гоприятный исход оживления, исчезновение бледности кожи и вслед за этим во­
зобновление сердечной деятельности предвещают быстрое восстановление рефлек­
торной активности.
С появлением отчетливой пульсации на артериях массаж сердца прекращают,
а продолжают только ИВЛ до восстановления спонтанного адекватного дыхания.
Неэффективность закрытого массажа сердца может быть обусловлена рядом
ошибок, нередко допускаемых при выполнении приемов сердечно-легочной реани­
мации:
—проведение массажа сердца больному, который лежит на мягкой, пружиня­
щей поверхности;
—неправильное расположение рук реанимирующего, что приводит к перелому
ребер и неэффективности массажа;
—слишком малая или чрезмерная сила нажатия на грудину; в первом случае
массаж будет неэффективен, во втором —возможна травма грудной клетки
(перелом грудины и ребер) и ее органов;
—длительный, более 5-10 с, перерыв в массаже для проведения дополнитель­
ных диагностических или лечебных мероприятий, что способствует постепен­
ному нарастанию гипоксии мозга и миокарда и уменьшает возможность дости­
жения,окончательного успеха реанимации;
—проведение массажа без одновременной ИВЛ; в этом случае массаж бесполе­
зен, так как кровь в легких не оксигенируется.
Прежде чем переходить к рассмотрению тех лекарственных средств, которые
используются в процессе реанимации, следует обсудить пути их введения в орга­
низм больного.
Естественно, что эти средства должны попасть в коронарные сосуды, следова­
тельно, они должны вводиться в сосудистое русло. Наиболее широко распростра­
нен внутривенный путь введения. Предпочтительнее использовать центральные
вены, техника пункции и катетеризации которых изложена в главе 7. Возможно
введение и в периферические вены. В любом случае при внутривенном введении
вслед за лекарственным средством необходимо ввести 20-30 мл любого раствора
(0,9% раствора натрия хлорида, 5% раствора глюкозы и др.) с целью протолкнуть
его как можно ближе к сердцу.
Такие препараты, как адреналин, лидокаин, атропин, могут вводиться в тра­
хею либо через тонкий катетер и интубационную трубку, либо путем пункции
перстневидно-щитовидной мембраны. При внутритрахеальном введении доза пре­
парата увеличивается в 2-3 раза, а сам он разводится в 10-20 мл любого раствора
(см. выше) для облегчения всасывания в сосуды малого круга.
Особо следует оговорить внутрисердечный путь введения, который применял­
ся в подобных ситуациях в течение многих лет. В настоящее время большинство
специалистов не рекомендуют прибегать к нему из-за вероятности развития тяже­
лых осложнений. Действительно, когда возможен иной (внутривенный, внутри-
трахеальный) путь, к внутрисердечным инъекциям прибегать не следует. Если же
использовать эти пути невозможно, следует вспомнить и о внутрисердечном вве­
102 Раздел II. Общие вопросы реаниматологии и интенсивной терапии

дении. Конечно, такое введение чревато развитием осложнений, но, во-первых, их


появление можно предупредить, а во-вторых, если внутрисердечной инъекции не
применять, то осложнений, конечно, не будет, но не будет и надежды на восстанов­
ление жизнедеятельности такого больного. Еще один аргумент в пользу внутри-
сердечного введения —лекарственные препараты при этом попадают в левый же­
лудочек, откуда путь к коронарным сосудам —самый короткий.
Техника пункции сердца представлена на рис. 5.4. Для ее выполнения шприц,
соединенный с длинной (10-12 см) иглой, вкалывают в пятое межреберье на 2 см
левее левого края грудины и продвигают в глубь тканей при постоянном потяги­
вании поршня шприца «на себя». При появлении в шприце крови лекарство быст­
ро вводят, иглу извлекают и продолжают проведение сердечно-легочной реанима­
ции, перерыв в которой допустим только на время пункции.
Какие осложнения при этом могут развиться и каковы пути их профилактики?
Во-первых, возможно ранение иглой ткани легкого с последующим развитием
напряженного пневмоторакса. Предупредить это осложнение можно, прекратив
вдувание воздуха в легкие на момент пункции. При этом легкое спадается и веро­
ятность его повреждения сводится к нулю.
Во-вторых, возможно ранение коронарного сосуда с последующим развитием
инфаркта в зоне его васкуляризации. При правильной пункции —в пятое межре­
берье —возникновение этого осложнения маловероятно, так как в этой зоне круп­
ных коронарных сосудов практически нет.
В-третьих, нельзя исключить возможность развития тампонады сердца вслед­
ствие поступления в полость перикарда крови через пункционное отверстие.

Рис. 5.4. Пункция сердца для введения лекарственных веществ.

Опять-таки, если пункцию проводить в пятом межреберье, то мощная мышца


левого желудочка во время систолы прикрывает это отверстие, а затем оно быстро
облитерируется.
Тем не менее нужно помнить, что использование внутрисердечного пути введе­
ния —это крайняя мера, к которой можно прибегать только при отсутствии других
возможностей.
Глава 5. Внезапная остановка сердца и методы восстановления
сердечной деятельности (внезапная смерть) юз

Первым из лекарственных средств в процессе реанимации применяется адре­


налин. Действие адреналина заключается, во-первых, в том, что он вызывает по­
вышение периферического сопротивления (а-адреномиметический эффект), а это,
в свою очередь, приводит к росту давления в аорте и улучшению коронарного и
мозгового кровообращения; во-вторых, адреналин улучшает проведение возбуж­
дения по сердцу, обменные процессы в нем и расширяет коронарные сосуды (|J-
адреномиметический эффект), что способствует восстановлению самостоятельной
сердечной деятельности. Взрослому человеку вводят 1 мг адреналина через 3-5 мин
на протяжении всего периода реанимации.
В процессе умирания значительно возрастает тонус парасимпатической нервной
системы. Для снижения реакций и защиты холинореактивных рецепторов при ос­
трой остановке кровообращения используют м-холинолитики, прежде всего атро­
пин. Одновременно происходит усиление эффекта симпатомиметиков и эндоген­
ных катехоламинов. Атропин вводят внутривенно в 0,1 % растворе 1 мл (1 мг) и
повторно в той же дозе каждые 3-5 мин до достижения общей дозы, не превышаю­
щей 3 мг. Атропин может оказывать эффект при асистолии и брадикардии.
Выше (см. гл. 4) уже шла речь о показаниях к применению натрия гидрокарбо­
ната при терминальных состояниях. Напомним, что при развитии внезапной смер­
ти его введение показано в том случае, когда сердечная деятельность не восстанав­
ливается в течение 15-20 мин эффективной сердечно-легочной реанимации.
В последние годы пересмотрены и показания к применению препаратов каль­
ция. Выявлено, что при повышенной проницаемости тканевых барьеров кальций
может вызвать повреждение сердечной мышцы и способствует прогрессированию
неврологических расстройств. При применении реанимационных мероприятий не
проводится.
В ходе реанимации применяются и глюкокортикоидные гормоны, которые,
повышая чувствительность (3-адренореактивных структур миокарда к катехол­
аминам и нормализуя проницаемость клеточных мембран, способствуют восста­
новлению сердечной деятельности. Используется преднизолон в дозе 60-90 мг внут­
ривенно или другие препараты в аналогичных дозах. При необходимости препа­
рат применяют повторно. Сердечные гликозиды при острой остановке
кровообращения бесполезны, а аналептики центрального действия (кордиамин, ко-
разол и др.) —вредны, так как они резко увеличивают потребность головного моз­
га и миокарда в кислороде и не оказывают кардиотонического действия.
При фибрилляции сердца (и тяжелой желудочковой тахикардии) незаменимым
средством является лидокаин, методика применения которого, как и других средств,
приводится далее.

Электрическая дефибрилляция сердца


Фибрилляция желудочков является наиболее вероятной причиной прекращения
кровообращения при поражении электрическим током, утоплении, ишемической
болезни сердца. Не исключено возникновение ее и при других патологических со­
стояниях, а также в условиях проведения реанимационных мероприятий на фоне
исходной асистолии. Диагноз фибрилляции может быть поставлен на основании
наличия признаков эффективности массажа сердца, если при этом упорно не вое-
104 Раздел II. Общие вопросы реаниматологии и интенсивной терапии

станавливается самостоятельная сердечная деятельность. Подтверждается элек­


трокардиографическим исследованием.
Первая попытка дефибрилляции проводится энергией 200 Дж, при следующих
попытках заряд увеличивается до 300 и затем —до 360 Дж. Места расположения
электродов изображены на рис. 5.5. Электроды должны быть увлажнены и плотно
прижаты к поверхности грудной клетки. Необходимо соблюдать правила техники
безопасности, в том числе отсоединять регистрирующие устройства и аппараты
ИВЛ в момент разряда.
Наиболее часто встречающиеся ошибки при дефибрилляции:
—длительные перерывы в массаже сердца или полное отсутствие реанима­
ционных мероприятий во время подготовки дефибриллятора к разряду;

Рис. 5.5. Расположение электродов при дефибрилляции.

—неплотное прижатие или недостаточное увлажнение электродов;


—нанесение разряда низкого или чрезмерно высокого напряжения.
Следует отметить, что дефибрилляция сердца является эффективным методом
коррекции таких видов нарушения сердечного ритма, как пароксизмальная тахи­
кардия, трепетание предсердий, узловые и наджелудочковые тахикардии, мерца­
тельная аритмия (см. гл. 35). Показанием для электрической дефибрилляции сер­
дца (электроимпульсной терапии) на догоспитальном этапе чаще всего может быть
первое из перечисленных нарушений —пароксизмальная желудочковая тахикар­
дия. Особенностью проведения дефибрилляции в этих условиях являются нали­
чие сознания у больного и необходимость устранения реакции на боль при нанесе­
нии электрического разряда.
Все перечисленные выше мероприятия по восстановлению самостоятельного
адекватного кровообращения не должны прекращаться в машине скорой помощи
во время транспортировки в стационар.
Общий порядок неотложной помощи при развитии внезапной смерти
1. Немедленное проведение закрытого массажа сердца с частотой 80-100 ком­
прессий в 1 мин; более эффективен метод активной компрессии-декомпрес­
сии с помощью кардиопампа.
Глава 5. Внезапная остановка сердца и методы восстановления
сердечной деятельности (внезапная смерть) 105

2. ИВЛ доступным способом (соотношение массажных движений и вдуваний


воздуха 5:1, а при работе одного реанимирующего —15:2); обеспечение прохо­
димости дыхательных путей (запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю че­
люсть, ввести воздуховод, по показаниям —санировать дыхательные пути):
—использовать 100 % кислород;
—интубировать трахею (процесс интубации не должен продолжаться более
30-40 с);
—не прерывать массаж сердца.
3. При фибрилляции желудочков и невозможности немедленной дефибрил­
ляции:
—прекардиальный удар;
—при отсутствии эффекта продолжить сердечно-легочную реанимацию; как
можно быстрее обеспечить условия для проведения дефибрилляции.
4. Катетеризировать центральную или периферическую вену.
5. Адреналин по 1 мг каждые 4-5 мин проведения сердечно-легочной реанима­
ции.
6. Как можно раньше —дефибрилляция 200 Дж:
—при отсутствии эффекта —дефибрилляция 300 Дж;
—при отсутствии эффекта —действовать в соответствии с п. 7.
7. Действовать по схеме: лекарство внутривенно —массаж сердца и ИВЛ, через
30-60 с:
—дефибрилляция 360 Дж;
—лидокаин 1,5 мг/кг —дефибрилляция 360 Дж;
—при отсутствии эффекта —через 3-5 мин повторить инъекции лидокаина
в той же дозе —дефибрилляция 360 Дж;
—при отсутствии эффекта —амиодарон (кордарон) 300 мг —дефибрилля­
ция 360 Дж;
—при отсутствии эффекта —через 5 мин повторить инъекцию кордарона в
дозе 150 мг —дефибрилляция 360 Дж;
—при отсутствии эффекта —новокаинамид 1 г (до 17 мг/кг) —дефибрилля­
ция 360 Дж;
—при отсутствии эффекта —магния сульфат 2 г —дефибрилляция 360 Дж.
8. При асистолии:
—если невозможно точно оценить электрическую активность сердца (исключить
атоническую стадию фибрилляции желудочков, подключить быстро электро­
кардиограф или кардиомонитор и т. п.), то действовать согласно пп. 1-7;
— если асистолия подтверждена в двух отведениях ЭКГ — выполнить пп.
1,2,4,5;
—при отсутствии эффекта вводить атропин через 3-5 мин по 1 мг до наступ­
ления эффекта или до достижения общей дозы 0,04 мг/кг;
—произвести электрокардиостимуляцию как можно раньше;
—устранить возможную причину асистолии (гипоксия, гипо- или гиперка-
лиемия, ацидоз, передозировка лекарств и др.);
—может быть эффективно введение 240-480 мг эуфиллина.
9. При электромеханической диссоциации:
—выполнить мероприятия в соответствии с пп. 1,2,4,5;
106 Раздел II. Общие вопросы реаниматологии и интенсивной терапии

—установить и корректировать возможную причину (массивная ТЭЛА —


см. соответствующие рекомендации, тампонада сердца —перикардиоцен-
тез, гиповолемия —инфузионная терапия и т. д.).
10. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомониторинг, пульсок-
симетрия).
11. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.
12. После фибрилляции желудочков — специальные меры по профилактике
рецидивов (см. гл. 35).
Сердечно-легочную реанимацию можно прекратить, если:
—при ее проведении выяснилось, что она не показана;
—наблюдаются стойкая асистолия, не поддающаяся медикаментозному воздей­
ствию, или многократные эпизоды асистолии;
—при использовании всех доступных методов нет признаков эффективности
СЛР в течение 30 мин.
Сердечно-легочную реанимацию можно не начинать:
—в терминальной стадии неизлечимого заболевания (если бесперспективность
зафиксирована документально);
—если с момента прекращения кровообращения прошло больше 30 мин;
—при предварительно документированном отказе больного от СЛР.
Основные опасности и осложнения:
—гипоксическая кома, энцефалопатия;
—дыхательный и метаболический ацидоз;
—после дефибрилляции —асистолия, продолжающаяся или рецидивирующая
фибрилляция желудочков, ожог кожи;
—при ИВЛ —переполнение желудка воздухом, регургитация, аспирация желу­
дочного содержимого;
—при интубации трахеи —ларинго- или бронхоспазм, регургитация, поврежде­
ние слизистых оболочек, зубов, пищевода;
—при закрытом массаже сердца — перелом грудины, ребер, повреждение лег­
ких, напряженный пневмоторакс;
—при пункции подключичной вены —кровотечение, пункция подключичной арте­
рии, лимфатического протока, воздушная эмболия, напряженный пневмоторакс;
—при внутрисердечной инъекции —введение лекарственных препаратов в мио­
кард, повреждение коронарных артерий, гемотампонада, ранение легкого,
пневмоторакс.
Примечания.
1. Все лекарственные средства во время сердечно-легочной реанимации необхо­
димо вводить внутривенно быстро. При использовании периферической вены
препараты вводить в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида.
2. При отсутствии доступа к вене адреналин, атропин, лидокаин (увеличив реко­
мендуемую дозу в 1,5-3 раза) вводить в трахею (через интубационную труб­
ку или щитовидно-перстневидную мембрану) в 10 мл изотонического раство­
ра натрия хлорида.
3. Внутрисердечные инъекции (тонкой иглой, при строгом соблюдении техни­
ки) допустимы только в исключительных случаях, при невозможности ис­
пользовать другие пути введения лекарственных средств.
Глава 5. Внезапная остановка сердца и методы восстановления
сердечной деятельности (внезапная смерть) 107

4. Натрия гидрокарбонат по 1 ммоль/кг (3 мл 4-5 % раствора на 1 кг массы тела),


затем по 0,5 ммоль/кг каждые 5-10 мин применять при длительной сердеч­
но-легочной реанимации либо если прекращению кровообращения
предшествовали гиперкалиемия, ацидоз, передозировка трициклических
антидепрессантов, гипоксический лактоацидоз (обязательно обеспечить
адекватную ИВЛ!).
5. Препараты кальция показаны только при исходной гиперкалиемии или пере­
дозировке антагонистов кальция. При возникновении брадикардии —
см.главу 35. При асистолии или агональном ритме после интубации трахеи
и введения лекарственных средств, если причина не может быть устранена,
решить вопрос о прекращении реанимационных мероприятий с учетом
времени, прошедшего от начала остановки кровообращения (30 мин).

Осложнения постреанимационного периода


Следствием тяжелых нарушений кровообращения и затянувшейся реанимации яв­
ляются нарушения обменных процессов и развитие полиорганной недостаточнос­
ти. Три главные причины лежат в основе этих нарушений —активация перекисного
окисления липидов, развитие реперфузионного синдрома и возможность развития
стойкого вазоспазма, сопровождающегося нарушением перфузии тканей.
Здесь же мы хотим рассмотреть неврологические последствия реанимации.
Как уже упоминалось, выживает 30 % больных, перенесших внезапную смерть.
Из этого числа только 3,5 % (по некоторым данным —до 10 %) не имеют невроло­
гических нарушений и могут вернуться к прежнему образу жизни. У остальных
больных развиваются неврологические нарушения, проявляющиеся смертью моз­
га, комой, вегетативным состоянием, ступором, заторможенностью, амнезией, су­
дорожным синдромом.
Каковы прогностические критерии возникновения неврологических нарушений?
Прежде всего это продолжительность прекращения сердечной деятельности.
Если остановка сердца продолжалась менее 6 мин до начала реанимации, СЛР была
эффективной, а самостоятельная сердечная деятельность восстановилась не поз­
же чем через 30 мин, то удовлетворительный неврологический статус восстанав­
ливается у 50 % больных. Если же остановка сердца продолжалась более 6 мин, то
ни одного больного к жизни вернуть не удается.
Следующий критерий —длительность коматозного состояния. Если кома дли­
лась не более 1 ч, то 30 % больных приходят в сознание. При ее продолжительности
от 24 до 48 ч только у 2-7 % восстанавливается благоприятный неврологический
статус. При большей длительности комы шансы на восстановление сознания при­
ближаются к нулю.
Для оценки тяжести комы и определения прогноза целесообразно использова­
ние шкалы комы Глазго (табл. 5.1), предложенной для оценки тяжести черепно-
молговой травмы, но вполне применимой и при других причинах коматозного со­
стояния.
Если общая сумма баллов по результатам проб, проведенных у пациента, рав­
на 10 и более, то прогноз, как правило, благоприятен; если же она равна 4 и менее —
абсолютно неблагоприятен.
108 Раздел II. Общие вопросы реаниматологии и интенсивной терапии

Определить прогноз нормализации неврологического статуса можно с помо­


щью выявления рефлексов ствола мозга —зрачкового, корнеального, окуловести-
булярного и окулоцефалического. Методика их определения приведена в главе 51.
Перечисленные рефлексы могут не определяться после восстановления сердеч­
ной деятельности, но если они появляются в течение 1 ч после этого, го неврологи­
ческий прогноз определяется как благоприятный. Если же они отсутствуют в тече­
ние 6-24 ч, то надежд на восстановление полноценного функционирования голов­
ного мозга не остается.

Т а б л и ца5.1
Оценка тяжести комы по шкале Глазго

Клинический
Характер реакции Оценка в баллах
признак
Открывание глаз Спонтанное 4
В ответ на обращенную речь 3
В ответ на болевое раздражение 2
Отсутствует 1
Выполняет команды 6
Двигательная Отталкивает болевой раздражитель 5
активность Отдергивает конечность в ответ на боль 4
Тоническое сгибание на боль 3
Тоническое разгибание на боль 2
Отсутствует 1
Речевая реакция Правильная речь 5
Спутанная речь 4
Непонятные слова 3
Нечленораздельные звуки 2
Отсутствует 1
Сумма баллов: 15 — ясное сознание, 13-14 — оглушение, 9-12 — сопор, 4 -8 —
кома, 3 — смерть мозга.

При прочих равных условиях раннее восстановление сердечной деятельности


и дыхания считается благоприятным прогностическим признаком; старческий же
возраст, развитие гипертермии после восстановления сердечной деятельности,
аспирация желудочного содержимого, неправильная форма зрачков, появление
судорог значительно снижают оптимизм в отношении будущего такого пациента.
Меры, направленные на профилактику и лечение нарушений функций цент­
ральной нервной системы, изложены в разделе VI.
При неэффективности реанимационных мероприятий в течение 30 мин регист­
рируется смерть человека и меры по восстановлению жизнедеятельности прекра­
щаются.
Однако возможна такая ситуация, когда сердечная деятельность восстанавли­
вается, но функции головного мозга нарушены необратимо. В этом случае ставит­
ся диагноз смерти мозга.
Глава 5. Внезапная остановка сердца и методы восстановления
сердечной деятельности (внезапная смерть) 109

Смерть мозга приравнивается к смерти человека. В соответствии с приказом


М3 РФ № 189 от 10.08.93 г. (Приложение № 2 «Инструкция по констатации смер­
ти человека на основании диагноза смерти мозга») диагноз смерти мозга ставится
на основании сочетания следующих признаков:
—полное и устойчивое отсутствие сознания продолжительностью не менее 12 ч;
—устойчивое апноэ при прекращении ИВЛ на 3 мин;
—атония всех мышц;
—наличие гипотермии;
—расширенные, не реагирующие на свет зрачки;
—отсутствие роговичного, окулоцефалического, окуловестибулярного рефлек­
сов;
—отсутствие реакций на раздражение бифуркации трахеи и введение атропина;
—изоэлектрическая ЭЭГ.
Если через 2 ч после повторных исследований получают те же результаты, то
диагноз смерти мозга становится правомерным. При этом необходимо исключить
применение медикаментов, угнетающих ЦНС, а также гипотермию.
Постановка диагноза смерти мозга дает основание для прекращения всех мер
поддержания жизни и регистрации смерти человека. Продолжение этих мероприя­
тий может быть оправдано только необходимостью последующей трансплантации
органов, которая осуществляется на основании упомянутого выше приказа М3 РФ.
Диагноз смерти мозга, как правило, ставится в стационаре. На догоспитальном
этапе должны быть применены все доступные меры продления жизни пострадав­
шего.
В заключение приводим перечень обстоятельств, при которых реанимацион­
ные мероприятия могут не проводиться:
—если смерть наступила на фоне применения полного комплекса интенсивной
терапии, показанной данному больному, и была не внезапной, а связанной с
несовершенством медицины при такой патологии;
—у больных с хроническими заболеваниями в терминальной стадии; безнадеж­
ность и бесперспективность СЛР у таких больных должна быть заранее опре­
делена консилиумом врачей и зафиксирована в истории болезни; обычно к
таким заболеваниям относят последние стадии злокачественных новообра­
зований, нарушений мозгового кровообращения, сепсиса, несовместимые с
жизнью травмы и т. п.;
—если установлено, что с момента остановки сердца (при нормальной темпе­
ратуре окружающей среды) прошло свыше 25 мин;
— у больных, заранее зафиксировавших свой обоснованный отказ от СЛР в
медицинских документах. Отказ от СЛР с 1991 г. является нормой в медицин­
ских законах многих стран. В проекте «Положения о критериях и порядке
определения момента смерти человека и прекращении реанимационных меро­
приятий» обоснованным считается только отказ от реанимации, совпадаю­
щий с заключением консилиума о терминальной стадии болезни и бесперспек­
тивности СЛР. Полагаем, однако, что в соответствии со ст. 33 «Основ законода­
тельства по здравоохранению» больной, находящийся в здравом уме, вправе
оформить отказ от СЛР, даже если такой отказ не совпадает с мнением конси­
лиума о состоянии здоровья больного.
Гпава 6

Острая дыхательная
недостаточ ность
Михайлович В. А., Ваневский В. Л.
Прежде чем говорить об острой дыхательной недостаточности, необходимо вспом-
нить, что же такое дыхание.
Дыхание —это совокупность процессов, обеспечивающих обмен в организме
газов: кислорода и углерода диоксида —углекислого газа (С 0 2). Этот газообмен
осуществляется в несколько этапов: обмен газами между атмосферным воздухом и
легкими, затем между легкими и кровью малого круга кровообращения (внешнее
дыхание), далее —транспортировка газов кровью от легких к тканям и обратно и,
наконец, обмен газами между кровью, органами и тканями (тканевое, или внутрен­
нее, дыхание).
Нарушения газообмена могут возникать на любом из этих уровней, и причины этих
нарушений будут перечислены ниже. Здесь же необходимо сказать о том, что под ост­
рой дыхательной недостаточностью (ОД Н) традиционно понимают такие остро воз­
никающие патологические состояния, при которых даже максимальное напряжение
аппарата внешнего дыхания —легких и дыхательной мускулатуры —не в состоянии
обеспечить нормальный газообмен, или, иными словами, не в состоянии превратить
притекающую к легким венозную кровь в кровь артериальную. Вследствие этого раз­
виваются гипоксия и гиперкапния, что приводит к нарушению обменных процессов и,
в конечном счете, к нарушению функции различных органов и систем —к полиорган-
ной недостаточности. В свою очередь, нарушения работы органов и систем, вызывае­
мые самыми разнообразными повреждающими факторами (острая сердечно-сосуди­
стая недостаточность, кровопотеря, шок и пр.), приводят к вторичной дыхательной
недостаточности —синдрому острого легочного повреждения (СОЛ П). Это название
имеет много синонимов —шоковое легкое, респираторный дистресс-синдром взрос­
лых, синдром дыхательных расстройств и др.
Легкие —это очень сложный орган, в котором кроме газообмена осуществляет­
ся еще целый ряд функций: регуляция водно-электролитного обмена и кислотно­
основного состояния, контроль концентрации биологически активных веществ,
терморегуляция, метаболизм белков, жиров и углеводов. Легкие участвуют в рабо­
те системы регуляции агрегатного состояния крови (свертывание и фибринолиз),
кровообращения, в очистке воздуха и крови от механических примесей и возбуди­
телей инфекционных болезней. Газообменные и негазообменные функции тесней­
шим образом связаны между собой, и нарушение одного из этих процессов неиз­
менно приводит к нарушению другого.
Глава 6. Острая дыхательная недостаточ ность 111

Острая дыхательная недостаточность —это синдром, с которым врач скорой


помощи встречается весьма часто.
Причины ОДН могут быть связаны с нарушением легочных механизмов дыха­
ния или быть внелегочными.
Одна из самых частых причин ОДН, возникающей на догоспитальном этапе,—
это нарушение проходимости дыхательных путей. Обструкцию дыхательных
путей могут вызвать следующие факторы:
—инородные тела;
—аспирация воды при утоплении;
—аспирация желудочного содержимого при рвоте или регургитации.
Следует отметить, что при этом ОДН возникает не только вследствие механи­
ческого закрытия дыхательных путей, но и в результате развития синдрома
Мендельсона —кислотно-аспирационного пневмонита;
—отек дыхательных путей травматической, аллергической или инфекционной
этиологии;
—бронхоспазм;
—обтурация мокротой;
—сдавление опухолью или гематомой;
—обтурация корнем языка при бессознательном состоянии.
Еще одна причина ОДН — нарушение нормального функционирования ле­
гочной ткани, в основе которого могут лежать развитие пневмонии, травма лег­
ких или грудной клетки, астматический статус, отек легких, пневмо- или гемото­
ракс, плеврит и некоторые другие состояния.
ОДН может быть обусловлена нарушением центральной регуляции дыха­
ния. Сюда относятся травма головного и спинного мозга, нейровирусные и инфек­
ционные поражения, отравления центрогенными ядами, последствия нарушений
кровообращения и метаболизма.
Нарушение работы дыхательных мышц в результате расстройств нервно-
мышечной проводимости, электролитных расстройств, нарушений кислотно-ос-
новного состояния, различного рода интоксикаций может приводить к ОДН. Та­
кие заболевания, как миастения, полиомиелит, также способны вызвать тяжелую
ОДН.
ОДН может быть и следствием нарушений кровообращения в малом и боль-
шом круге.
Нарушения кровообращения в малом круге, вызывающие ОДН, могут быть
обусловлены затруднением оттока крови из малого круга (вследствие инфаркта
миокарда, левожелудочковой недостаточности другого генеза, стеноза левого ат­
риовентрикулярного отверстия, гипертонической болезни, сдавления легочных
вен) либо, наоборот, усиленным притоком, возникающим как результат стресса или
неконтролируемого форсированного внутривенного введения жидкости. Причи­
ной может быть также и ослабление притока крови к легким в результате умень­
шения венозного возврата, правожелудочковой недостаточности или эмболии ле­
гочной артерии.
Дефицит кислорода может быть обусловлен нарушениями кровообращения в
большом круге вследствие уменьшения ОЦК, острой сердечно-сосудистой недоста­
точности, расстройств микроциркуляции, а также возникать в результате анемии,
112 Раздел II. Общие вопросы реаниматологии и интенсивной терапии

отравления гемоглобинденатурирующими ядами (углерода оксид, метгемо-


глобинообразователи), цианидами и действия некоторых других причин. Однако
рассмотрение этих вопросов выходит за рамки проблем ОД Н и осуществлено в со­
ответствующих главах.
Морфологические изменения легочной паренхимы, приводящие к ОДН, мо­
гут возникать вследствие вирусной или бактериальной пневмонии, при ателекта­
зах различной этиологии, стафилококковой деструкции легких (преимуществен­
но у детей), а также при некоторых особо тяжелых эндогенных интоксикациях и
повреждениях, обусловливающих развитие синдрома, известного под названием
«шоковое легкое», или синдрома острого легочного повреждения.
Этот синдром «шокового легкого» наиболее часто развивается при травма­
тическом шоке, но может встречаться и при кардиогенном, анафилактическом,
инфекционно-токсическом шоке, а также при различных терминальных состоя­
ниях. Характерной особенностью «шокового легкого» является нарушение крово­
тока в легочных капиллярах, обусловленное скоплением в них агрегатов клеток,
сгустков фибрина, микроэмболов другого генеза с образованием препятствий кро­
вотоку в микрососудах и резким замедлением скорости кровотока. Это, в свою оче­
редь, приводит к нарушению метаболизма в легочной паренхиме, сопровождаю­
щегося ее интерстициальным отеком, правожелудочковой недостаточностью и
тяжелым нарушением газообмена вследствие изменений вентиляционно-перфузи-
онного отношения в легких (см. ниже). Клинически синдром «шокового легкого»
проявляется тяжелой одышкой, кашлем с мокротой (с примесью крови), мелкопу­
зырчатыми и крепитирующими хрипами. Отмечается выраженный цианоз, кото­
рый не ослабляется даже интенсивной оксигенацией. Рентгенологически выявля­
ется диффузное (чаще всего «пятнистое», в форме хлопьев снега) двустороннее
нарушение прозрачности легочных полей. К этому обычно присоединяются рас­
стройства периферического кровообращения в большом круге, нарастание пра­
вожелудочковой и развитие левожелудочковой недостаточности. Синдром «шоко­
вого легкого» нередко не диагностируется правильно и определяется как двусто­
ронняя сливная пневмония, начинающийся отек легких и т. п.
Исходя из механизмов расстройств легочного газообмена, целесообразно рас­
сматривать две основные разновидности ОДН —вентиляционную и паренхима­
тозную.
Вентиляционная ОДН бывает обусловлена недостаточной вентиляцией всей
газообменной зоны легких, что нарушает оксигенацию крови и выведение углекис­
лого газа из организма. К вентиляционной ОДН приводят различные нарушения
проходимости дыхательных путей, нарушения центральной регуляции дыхания,
функциональная недостаточность дыхательных мышц, значительные нарушения
биомеханики дыхания и т. п. Она проявляется артериальной гипоксемией и гипер-
капнией.
Паренхиматозная ОДН развивается при несоответствии между вентиляцией и
кровообращением в различных отделах легочной паренхимы и проявляется, в пер­
вую очередь, артериальной гипоксемией. Возникающая при этом компенсаторная
гипервентиляция газообменной зоны легких может приводить к избыточному
выведению углекислого газа, и поэтому артериальная гипоксемия при паренхи­
матозной ОДН нередко сочетается с гипокапнией. К развитию паренхиматозной
Глава 6. Острая дыхательная недостаточ ность 113

ОДН ведут различные нарушения функций легочной паренхимы и кровотока в


легочных капиллярах, которые могут быть следствием воспалительных и опухо­
левых процессов, травмы легочной ткани, аспирационного синдрома Мендельсо­
на, синдрома «шокового легкого» и т. п. Разумеется, в практической лечебной рабо­
те нередко приходится встречаться с сочетанием вентиляционных и паренхиматоз­
ных расстройств газообмена, и все же преобладание той или иной разновидности
ОДН необходимо учитывать при проведении направленной терапии.
Основные проявления нарушений газообмена —гипоксемия и гиперкапния.
На их предупреждение и устранение и должна быть направлена интенсивная те­
рапия при острых расстройствах дыхания. Нередко гипоксемия развивается па­
раллельно с гиперкапнией, но механизм их отрицательного влияния на организм
больного различен. При легочном генезе ОДН главенствующую роль играет ги­
поксемия, причем при острой тяжелой гипоксемии смерть может наступить в тече­
ние нескольких минут. При хронической дыхательной недостаточности гипоксе­
мия может иметь меньшее значение, а на первое место выходит гиперкапния, при­
водящая к ацидозу. При медленном развитии гиперкапнии клинические
проявления дыхательных расстройств существенно отличаются от гипоксемии.
При дыхании кислородом или газовыми смесями, содержащими более 60 % кис­
лорода, но в условиях гиповентиляции гиперкапния может возникать и без сопут­
ствующей гипоксии. Это важное обстоятельство необходимо учитывать при ис­
пользовании кислорода в лечении дыхательных нарушений.
Снабжение организма кислородом зависит от многих факторов, которые могут
быть разделены на четыре группы. В зависимости от их характера рассматривают
и четыре основные разновидности гипоксии: гипоксическую, гемодинамическую
(циркуляторную), гемическую и гистотоксическую (тканевую).
Гипоксическая гипоксия обусловлена различными нарушениями поступления
кислорода в кровь, протекающую по альвеолярным капиллярам. Это означает, что
гипоксическая гипоксия является следствием недостатка поступления кислорода
в организм извне. Причинами такой гипоксии могут быть нарушения проходимо­
сти дыхательных путей, гиповентиляция любого происхождения, низкое парци­
альное давление кислорода во вдыхаемом и альвеолярном воздухе и, реже, суще­
ственное нарушение проницаемости альвеолярных мембран. Перечисленные об­
стоятельства приводят к гипоксемии, которая в дальнейшем и обусловливает
тяжесть гипоксии.
Гемодинамическая гипоксия, как говорит само название, связана с нарушения­
ми кровообращения, так как нормальный газообмен в легких возможен только при
строго определенном соотношении минутного объема альвеолярной вентиляции
и объемного кровотока по альвеолярным капиллярам. Соотношение «вентиляция
: кровоток» (вентиляционно-перфузионный коэффициент) в нормальных физио­
логических условиях составляет 4:5 (0,8). Замедление кровотока тотчас изменяет
это абсолютно необходимое для нормального газообмена соотношение и приводит
к циркуляторной гипоксемии и гипоксии.
Гемическая гипоксия бывает обусловлена нарушениями кислородной емкости
крови, т. е. нарушениями транспорта кислорода от легких к тканям, осуществляе­
мого кровью. Главным переносчиком кислорода при этом является гемоглобин (1 г
гемоглобина в нормальных условиях способен связывать в легких и транспорта-
114 Раздел II. Общие вопросы реаниматологии и интенсивной терапии

ровать тканям 1,34 мл кислорода), но некоторое весьма незначительное в нормаль­


ных условиях количество кислорода переносится и в состоянии его физического
растворения в жидкой фракции крови. При нарушении транспортной функции
гемоглобина (например, при отравлении угарным и бытовым газом, а также мет-
гемоглобинобразующими веществами) к тканям не доставляется достаточное ко­
личество кислорода и развивается гемическая гипоксия. Наиболее частой разно­
видностью такой гипоксии является анемическая гипоксия, при которой гемогло­
бин не изменен, но количество эритроцитов, обеспечивающих транспорт кислорода,
предельно снижено.
Гистотоксическая (тканевая) гипоксия возникает при нарушениях газообмена
на уровне тканей и развивается, в частности, при отравлении некоторыми ядами
(например, цианидами), которые блокируют цепи дыхательных ферментов, что
приводит к нарушениям утилизации кислорода тканями.
Эти основные сведения о путях нарушений кислородного снабжения организ­
ма необходимы для правильного патогенетического подхода к интенсивной тера­
пии ОДН, успех которой закладывается уже на догоспитальном этапе. Легко заме­
тить, что каждая из перечисленных разновидностей гипоксии требует соответству­
ющей и своеобразной методики лечения. Приведенная классификация
гипоксических состояний является общепринятой и целесообразной с практичес­
кой точки зрения.
Для выявления характера и степени выраженности нарушений газообмена при
ОДН в условиях стационара большое значение имеет определение парциального
напряжения кислорода и углекислого газа в артериальной крови (Р а0 2и РаС 02).
И хотя на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи применение та­
ких лабораторных методов в настоящее время практически невозможно, врачам
скорой помощи целесообразно иметь представление о возможных изменениях по­
казателей газового состава крови при ОДН.
При дыхании атмосферным воздухом в нормальных условиях Р 0 2в артериальной
(Ра02) или смешанной капиллярной крови составляет приблизительно 100 мм рт. ст.
При этом насыщение гемоглобина крови кислородом достигает 97,4 %. В случае
снижения РаО^до 12,0 кПа (90 мм рт. ст.) содержание оксигемоглобина снижается
всего до 96,5 %, а при Р а0 210,6 кПа (80 мм рт. ст.) —до 94,5 %. Критическая ситуа­
ция возникает только при дальнейшем снижении Р а0 2, которое сопровождается и
снижением концентрации оксигемоглобина: соответственно при 70 мм рт. ст. —до
92,7 %, а при 8,0 кПа (60 мм рт. ст.) —до 89 %.
Таким образом, снижение Р а0 2до 10,6 кПа относительно безопасно, но далее
явления недостаточности насыщения гемоглобина кислородом нарастают очень
быстро, так как химическая ассоциация кислорода с гемоглобином находится не в
линейной, а в логарифмической зависимости от Р а 0 2. В противоположность это­
му физическое растворение кислорода в плазме крови прямо пропорционально
Р а02. Правда, абсолютное количество растворенного в крови кислорода в нормаль­
ных условиях очень невелико. Так, при Р а 0 2100 мм рт. ст. в 1л крови физически
растворяется всего 3 мл кислорода, а при Р а 0 2200 мм рт. ст. —в 2 раза больше, т. е.
6 мл. Для того чтобы количество растворенного кислорода было достаточным для
удовлетворения потребности организма, необходимо, чтобы в каждом литре крови
транспортировалось в растворенном виде не менее 60 мл кислорода. Это может быть
Глава 6. Острая дыхательная недостаточ ность 115

получено только при Р а 0 2, равном примерно 2000 мм рт. ст.. Такие условия созда­
ются при гипербарической оксигенации (ГБО) организма под давлением пример­
но 3 атм. Данный принцип и используется для интенсивной терапии развитием
различных вариантов гипоксии.
Признаки ОДН разнообразны и зависят от причин, обусловливающих это со­
стояние.
В литературе чаще всего пишут о четырех признаках, характеризующих ОДН,—
это одышка, снижение напряжения кислорода в артериальной крови, повышение в
ней напряжения углерода диоксида и снижение pH —показателя концентрации
ионов водорода. Однако на догоспитальном этапе определение указанных лабо­
раторных показателей невозможно, и поэтому диагностика ОДН должна основы­
ваться только на ее клинических проявлениях.
Это прежде всего, как уже упоминалось, одышка, сочетающаяся с нарушениями
кровообращения и психомоторным возбуждением, выраженность которых обуслов­
лена тяжестью дыхательной недостаточности.
Характер нарушений дыхания зависит от причины, вызывающей ОДН.
При нарушении проходимости дыхательных путей развивается стридорозное
дыхание —шумное, хриплое, свистящее, слышное на расстоянии. Охриплость и
даже потеря голоса могут быть следствием повреждения гортани или гортанного
возвратного нерва.
При развитии пневмоторакса дыхательные шумы на стороне поражения ослаб­
лены или отсутствуют, здесь же определяется громкий тимпанический перкутор­
ный звук; при гемотораксе на фоне ослабления дыхания перкуторный звук стано­
вится тупым. Ателектаз легких также характеризуется ослаблением или отсутстви­
ем дыхательных шумов и притуплением перкуторного звука; органы средостения
в этом случае могут смещаться в сторону пораженного легкого.
Признаком ОДН может быть и изменение цвета кожи — развитие цианоза.
Однако цианоз не всегда является обязательным и достоверным признаком ОДН.
С одной стороны, цианоз не проявляется при анемии и выраженной кровопотере,
а с другой, он может быть выражен и при отсутствии ОДН —у больных с полици-
темией. Это обусловлено тем, что появление цианоза зависит от количества нео-
кисленного (восстановленного) гемоглобина. При избытке гемоглобина высокое
содержание его восстановленной формы может быть достаточным для проявления
цианоза и в нормальных условиях, а при недостатке —он не выявляется даже при
тяжелой ОДН. Лучше всего выраженность цианоза может быть определена путем
сравнения цвета кожи больного и своей собственной кожи.
При тяжелой ОДН кожа становится бледно-серой (землистый цианоз), холодной,
покрывается липким потом. При отравлениях препаратами синильной кислоты или
углерода оксидом кожа остается розовой даже при тяжелом нарушении газообмена.
Признаки ОДН и степень их выраженности зависят как от причин, обусловив­
ших это состояние, так и от тяжести дыхательных нарушений. В современной лите­
ратуре приводятся различные характеристики ОДН. Наиболее приемлемой при
оказании скорой помощи представляется классификация, в соответствии с кото­
рой выделяются три степени тяжести ОДН:
I степень характеризуется субъективными ощущениями нехватки воздуха,
проявлениями беспокойства, эйфоричностью; кожа становится влажной, бледной;
116 Раздел II. Общие вопросы реаниматологии и интенсивной терапии

появляется легкий акроцианоз. Частота дыханий возрастает до 25-30 в 1 мин. Ре­


гистрируются умеренная тахикардия и артериальная гипертензия. При исследо­
вании газового состава крови, что может быть осуществлено только в стационаре,
напряжение кислорода в артериальной крови снижается до 70 мм рт. ст.; напряже­
ние же углекислого газа может колебаться: при гипервентиляции оно может быть
снижено, при угнетении дыхания —несколько повышено.
IIстепень вначале проявляется психомоторным возбуждением; могут появлять­
ся спутанность сознания, бред и галлюцинации. Кожа становится выраженно ци-
анотичной, слизистые оболочки гиперемированы. Одышка возрастает до 30-40 в
1 мин; в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура; частота сердечных
сокращений достигает 120-140 в 1 мин. Возрастает артериальная гипертензия,
которая постепенно может переходить в гипотонию. Р а0 2снижается до 60 мм рт.
ст.; РаС 02возрастает до 45-50 мм рт. ст.
III степень характеризуется прогрессирующим угнетением сознания вплоть
до развития глубокой комы. Возможно развитие тонико-клонических судорог. Рас­
пространенный цианоз приобретает пятнистый характер с серым оттенком. Ды­
хание становится очень частым, поверхностным; возможен переход на брадипноэ.
Пульс аритмичный, артериальное давление быстро снижается. Р а 0 2 падает (до
40 мм рт. ст. и ниже), РаС 02 —резко возрастает.
Лечение больных с острой дыхательной недостаточностью включает в себя
обеспечение проходимости дыхательных путей, восстановление дренажных функ­
ций легких, кислородную терапию, вспомогательную или искусственную венти­
ляцию легких, а также меры, направленные на восстановление нормального кро­
вообращения и обменных процессов.
Восстановление проходимости дыхательных путей достигается различны­
ми способами —в зависимости от уровня обструкции, субстрата, ее вызывающего,
и степени нарушения сознания пострадавшего.
Если больной находится в бессознательном состоянии, то наиболее частой при­
чиной нарушения проходимости дыхательных путей является западение языка. В
этом случае необходимо применить тройной прием Сафара —запрокинуть голо­
ву, открыть рот и выдвинуть вперед и вверх нижнюю челюсть так, чтобы нижние
резцы были выше верхних (рис. 6.1). При этом корень языка поднимается, осво­
бождая вход в гортань.
Разгибание позвоночника в шейном отделе нельзя применять у пострадавших с
травмой черепа и шейного отдела позвоночника, так как при этом может усили­
ваться повреждение головного или спинного мозга.
Съемные зубные протезы необходимо удалить. Вода, рвотные массы удаляют­
ся с помощью обернутого материей (бинт, марля) пальца или любым отсосом.
Если после этого самостоятельное дыхание не восстанавливается, то дальней­
шее поддержание проходимости дыхательных путей может быть обеспечено при­
данием больному устойчивого бокового положения, введением ротового или носо­
вого воздуховода, а также интубацией трахеи.
Устойчивое боковое положение не требует никаких специальных приспособле­
ний. Голова больного запрокидывается назад и кверху и размещается на собствен­
ной кисти больного (рис. 6.2). При этом исключается возможность западения язы­
ка и значительно снижается опасность аспирации рвотных (регургитационных)
Глава 6. Острая дыхательная недостаточ ность 117

масс. Предпочтительным является положение на правом боку, так как в этом слу­
чае желудок перегибается и истечение из него содержимого затрудняется. Однако
допустимо и положение на левом боку.

Рис. 6.1. Схема дыхательных путей при положении больного, находящегося без
сознания, на спине: а —западение языка; б —выведение нижней челюсти поднимает
язык и надгортанник

Рис. 6.2. Устойчивое боковое положение: а —на правом боку; б —положение оказы­
вающего помощь; в —на левом боку

Введение воздуховода также предупреждает западение языка. Используются


резиновые или пластмассовые воздуховоды, размеры которых должны соответство­
вать размерам дыхательных путей. Наиболее просто вводить ротовой воздуховод
(рис. 6.3), но можно использовать и назофарингеальные воздуховоды различных
модификаций, вводимые через нижний носовой ход. Целесообразно применять
118 Раздел II. Общие вопросы реаниматологии и интенсивной терапии

S-образный воздуховод Сафара (рис. 6.4), один конец которого вводят в ротовую
полость, а через другой конец возможно проведение искусственной вентиляции
легких по способу «рот ко рту» (см. гл. 5).
Наиболее надежным способом длительного поддержания проходимости ды­
хательных путей, которым должен владеть каждый врач скорой помощи, является
интубация трахеи.

Рис. 6.3. Схема поэтапного введения ротового воздуховода.

Рис. 6.4. S-образпый воздуховод Сафара.

Интубация трахеи (рис. 6.5) позволяет осуществлять искусственную вентиля­


цию легких, предупреждать аспирацию, проводить туалет дыхательных путей и,
наконец, через интубационную трубку можно вводить некоторые лекарственные
вещества.
При проведении интубации больной должен находиться на спине, с разогнутой
или слегка приподнятой (с помощью валика) головой (рис. 6.6). Для предупреж­
дения регургитации применяют прием Селлика —прижатие гортани к позвоноч­
нику, что сдавливает верхнюю часть пищевода.
Ларингоскоп берут в левую руку, клинок его вводят в рот, а язык отводят вверх
и влево. При этом обнажается язычок мягкого нёба (рис. 6.5, а). Затем ларингоскоп
продвигают вглубь. В поле зрения попадает надгортанник (рис. 6.5, б), который
подхватывается концом клинка ларингоскопа; при этом обнажается голосовая
Глава 6. Острая дыхательная недостаточ ность 119

Рис. 6.5. Этапы оротрахеальной интубации,


а —прямая ларингоскопия; б —вход в гортань: 1 —надгортанник; 2 —голосовая
связка; 3 —голосовая щель; 4 —черпаловидный хрящ; 5 —вход в пищевод;
в —интубация трахеи; г —раздувание манжетки;
д —фиксация интубационной трубки.

Рис. 6.6. Положение головы при интубации трахеи: а —классическое;


6 —улучшенное.

щель. Далее правой рукой от угла рта через голосовую щель в трахею вводят инту-
бационную трубку на глубину 20-22 см. Ориентиром глубины введения трубки
может служить ее введение таким образом, чтобы наружный край герметизирую­
щей манжетки углубился на 1-2 см за голосовую щель. После этого манжетка долж­
на быть раздута, что герметизирует дыхательные пути. Правильность введения
трубки удостоверяется вдуванием через нее воздуха. При правильном ее положе­
нии дыхание выслушивается над обоими легкими. При возможном проведении
трубки слишком глубоко, чаще —в правый главный бронх, дыхание над другим
легким выслушиваться не будет. Необходимо подтянуть трубку (предварительно
120 Раздел II. Общие вопросы реаниматологии и интенсивной терапии

распустив манжетку!) и убедиться в ее правильном положении. Если при вдува­


нии воздуха дыхание над легкими не выслушивается и появляется выпячивание в
эпигастральной области, значит, трубка находится не в трахее, а в пищеводе; при
этом необходимо быстрое повторное проведение процедуры.
При полном отсутствии сознания и рефлексов дыхательных путей интубация
трахеи проводится без какой-либо фармакологической подготовки.
При сохраненном сознании и наличии рефлексов предварительно внутривен­
но вводят 0,5-1 мл 0,1 % раствора атропина и 2-4 мл 0,5 % раствора седуксена. В
крайнем случае возможно и введение миорелаксантов —сукцинил-холин-хлорида
(дитилин, листенон 1-2 мг на 1 кг массы тела). Если интубация трахеи является
компонентом сердечно-легочной реанимации, то массаж сердца прерывается на
время, не превышающее 15 с.
Возможно проведение и назотрахеальной интубации, однако она технически
более трудна и травматична.
При обструкции дыхательных путей твердым инородным телом (пища) на уров­
не ротоглотки и гортани следует попытаться извлечь его пальцами или щипцами
(корнцанг), а при неудаче —прибегнуть к экстренной трахеотомии или коникото-
мии (см. ниже).
У больного, находящегося в сознании, предпринимаются попытки удаления
инородного тела путем ударов по спине или сжатием живота. При безуспешности
этих приемов также проводят трахео- или коникотомию.
Если инородное тело попадает в трахею или бронхи, извлечь его на догоспи­
тальном этапе практически невозможно. Однако полной обструкции дыхательных
путей при этом не происходит, так как эти отделы шире, чем просвет гортани. В
стационаре такие инородные тела удаляются с помощью бронхоскопии или опе­
рационным путем.
При невозможности удалить инородное тело, обтурирующее гортань, а также
при тяжелом отеке гортани и языка, размозжении лица, тяжелой травме лицевого
скелета, что делает неосуществимой интубацию трахеи, проходимость дыхатель­
ных путей восстанавливают наложением трахеостомы или проведением трахео­
томии или коникотомии.
Трахеостомия —это довольно сложная операция, требующая определенного
времени, специальной аппаратуры и значительных практических навыков опери­
рующего, тогда как коникотомия может быть осуществлена за несколько десятков
секунд и без специальной подготовки (рис. 6.7,6.8).
Методика проведения коникотомии (крикотиреотомии).
Больной лежит на спине, под лопатками —валик высотой 10-15 см, голова зап­
рокинута, нижняя челюсть поднята. Врач определяет перстневидно-щитовидную
мембрану, которая располагается между нижним краем щитовидного и верхним
краем перстневидного хрящей. После обработки кожи (в экстренных случаях этим
можно пренебречь!) над мембраной делают поперечный разрез кожи длиной при­
мерно 1,5 см. В разрез вводят указательный палец так, чтобы его конец упирался в
мембрану. Затем по ногтю скальпелем перфорируют мембрану и в отверстие вво­
дят любую полую трубку —резиновую, полиэтиленовую, металлическую и пр. —и
закрепляют ее на коже. Останавливать кровотечение и накладывать швы не тре­
буется.
Глава 6. Острая дыхательная недостаточ ность 121

Рис. 6.7. Анатомические ориентиры при крикотиреотомии.


1 —щитовидный хрящ; 2 —перстневидный хрящ; 3 —перстневидная мембрана.
Место рассечения или пункции перстневидной мембраны обозначено стрелкой и
кружком.

Рис. 6.8. Крикотиреотомии.


а —рассечение щитовидной мембраны в поперечном направлении; б —чрескожная
крикотиреотомия: 1 —место пункции; 2 —введение изогнутой коникотомической
канюли с троакаром; 3—извлечение троакара; 4 —фиксация канюли и подготовка к
ИВЛ.
*22 Раздел II. Общие вопросы реаниматологии и интенсивной терапии

В настоящее время в распоряжении врачей, оказывающих скорую помощь, есть


специальное приспособление —коникотом (рис. 6.9), применение которого суще­
ственно облегчает и ускоряет процедуру. Коникотом состоит из троакара, на конце
которого имеется острие, канюли, которая проводится по троакару, и резервуара,
где коникотом хранится в стерильной жидкости.
Кожу и мембрану прокалывают острием троакара, который вместе с канюлей
вводят в трахею, после чего троакар убирают. Через коникотом возможны само­
стоятельное дыхание, ингаляция кислорода, санация дыхательных путей и искус­
ственная вентиляция легких.
В крайнем случае при обструкции входа в гортань восстановление проходимо­
сти дыхательных путей может быть обеспечено за счет вкалывания одной-двух
толстых игл с внутренним диаметром 2-2,5 мм в трахею на том же уровне.
Существенную роль в обеспечении проходимости дыхательных путей играют
длительные аэрозольные ингаляции средств, разжижающих мокроту, стимулиру­
ющих кашель; противоотечных и противовоспалительных средств. Эта методика
применяется в основном в условиях стационара, но может быть полезной и на до­
госпитальном этапе оказания скорой помощи (см. гл. 42).
При наличии жидкости —слюны, мокроты, жидких пищевых масс в дыхатель­
ных путях необходимо ее активно удалить с помощью аспирации. Если жидкость
скапливается во рту, ее удаляют катетером, вводимым в ретрофарингеальное про­
странство через рот или нижний носовой ход, в условиях визуального контроля.
При скоплении жидкости в нижних дыхательных путях катетер вводят через ин-
тубационную трубку. Для удаления жидкости используют любое отсасывающее
устройство —шприц Жане, резиновый баллон (клизму), ручной, пневматический
или электрический отсасыватель, имеющиеся в машине скорой помощи.

Рис. 6.9. Коникотом.

Кислородная терапия является неотъемлемым и очень важным элементом


лечения больных с ОДН, но может сопровождаться и развитием очень тяжелых
осложнений. Дело заключается в том, что при развитии тяжелых нарушений кро­
Глава 6. Острая дыхательная недостаточ ность 123

вообращения образуются токсичные формы кислорода: супероксидный анион —


радикал кислорода — 0 2т, водорода пероксид — Н20 2 и гидроксильный радикал
ОН’. Они являются мощными окислителями, активируют перекисное окисление
липидов, продукты которого высокотоксичны и вызывают повреждение биологи­
ческих мембран.
Кислород оказывает токсическое действие прежде всего на легкие: повреждает­
ся мерцательный эпителий дыхательных путей, подсыхает их слизистая оболочка,
возникает раздражение дыхательных путей, утолщаются альвеолокапиллярные
мембраны, что вызывает ухудшение диффузии газов, могут развиться отек легких,
синдром острого легочного повреждения.
Аналогичные явления происходят в головном мозге и других органах.
Следует иметь ввиду, что токсичные формы кислорода возникают не только при
гипероксии —ингаляции высоких концентраций кислорода, но и при гипоксии, что,
как только что указывалось, является следствием нарушений кровообращения,
которые либо становятся причиной дыхательной недостаточности, либо развива­
ются на ее фоне.
Применение мер, направленных на профилактику и лечение осложнений кис-
лородотерапии,—удел стационарной интенсивной терапии, однако ниже мы еще
вернемся к рассмотрению этой проблемы.
Показания к применению кислородной терапии определяются тем, что она
является важной составной частью интенсивной терапии ОДН самого различно­
го происхождения при всех разновидностях гипоксии, так как способствует увели­
чению Р а 0 2и повышению кислородной емкости крови. Лечение кислородом осо­
бенно показано при гипоксической гипоксии, развившейся вследствие паренхима­
тозной ОДН, но может быть рекомендовано как дополнительное средство и при
циркуляторной и гемической гипоксии. При серьезных нарушениях вентиляции
легких оксигенотерапия должна проводиться в сочетании с ИВЛ. Очень важна
кислородная терапия у больных, находящихся в терминальном состоянии.
Поэтому баллон с запасом кислорода необходимо иметь в каждой машине ско­
рой помощи.
Оксигенотерапию обычно проводят одним из двух способов: через носоглоточ­
ный катетер или с помощью маски. Расчеты показывают, что при подаче кислоро­
да через катетер, для того чтобы создать концентрацию кислорода, равную при­
мерно 50 %, взрослому больному необходимо подавать этот газ со скоростью 10-11
л/мин. Обычно подают кислород с меньшей скоростью (5-6 л/мин), поскольку
тогда кислородотерапию можно применять более длительно. Очень важно, чтобы
внутренний конец катетера не заходил дальше носоглотки, так как в противном
случае возникает опасность его попадания в пищевод с последующим раздуванием
и даже разрывом желудка. При слишком поверхностном положении катетера боль­
шая часть кислорода затрачивается бесполезно, вызывая раздражение слизистой
оболочки носового хода. Определить рациональную глубину введения носового
катетера можно таким простым приемом: длина, на которую следует вводить кате­
тер, равна расстоянию от крыла носа до козелка ушной раковины.
Эффективность лечения кислородом контролируют по уменьшению выражен­
ности признаков ОДН (уменьшение одышки, исчезновение цианоза, нормализа­
ция кровообращения). При интенсивной оксигенотерапии (особенно с помощью
124 Раздел II. Общие вопросы реаниматологии и интенсивной терапии

носоглоточного катетера) возможны раздражение и высушивание слизистой обо­


лочки дыхательных путей, поэтому необходимо увлажнение кислорода путем про­
пускания его через воду. Перед введением носовой катетер целесообразно смазы­
вать анестезирующей мазью и хорошо закреплять на выступах лица пластырем.
Искусственная вентиляция легких является мощным и надежным способом
восстановления нарушенного газообмена, в особенности вентиляционного характера.
Показаниями к экстренному проведению ИВЛ служит острая дыхательная не­
достаточность III степени —наличие выраженного возбуждения или комы, одыш­
ка, превышающая 35 дыхательных движений в 1 мин, сочетающаяся со значитель­
ным цианозом, с тяжелыми нарушениями кровообращения (гипотония, тахи- или
брадиаритмия), расширением зрачков, активным участием в акте дыхания вспо­
могательной мускулатуры. Помимо этого ИВЛ проводится при гиповентиляции
(или апноэ) любой этиологии при неэффективности консервативной терапии.
Простейшим методом ИВЛ является экспираторный —вдувание воздуха в ды­
хательные пути способами «изо рта в рот» или «изо рта в нос». Этот метод пред­
ставляет собой элементарный компонент реанимационных мероприятий и описан
в главе 5.
Оптимальным способом проведения ИВЛ является вдувание воздуха (или кис-
лородно-воздушной смеси) через интубационную трубку с помощью любых —руч­
ных или автоматических —аппаратов, имеющихся в машине скорой помощи.
Особенности ИВЛ при некоторых неотложных состояниях —утоплении, пора­
жении электрическим током, отравлениях, странгуляционной асфиксии —изло­
жены в соответствующих главах руководства.
Параметры ИВЛ по дыхательному объему и частоте при оказании скорой по­
мощи выбирают, исходя из средних значений, характерных для данного возраста,
а в дальнейшем тщательно контролируют адекватность избранных параметров по
обычным клиническим признакам, главным из которых является быстрая и хоро­
шая адаптация больного к аппарату ИВЛ без применения депрессантов.
При вентиляционной ОДН основные рациональные параметры ИВЛ (дыхатель­
ный объем, частота дыхательных движений, минутный объем вентиляции) можно
определить по различным номограммам и формулам. Наиболее простой и доста­
точно надежной номограммой является таблица Добкина [Dobkin, 1955], по кото­
рой дыхательный объем устанавливается в зависимости от массы тела больного
(табл. 6.1). В этой таблице приведены три показателя частоты дыхательных дви­
жений (16,18 и 20 в 1 мин), рекомендуемые при проведении ИВЛ у взрослых.

Т а б л и ц а 6.1
Оптимальный дыхательный объем (мл) при ИВЛ (Dobkin, 1955)

Частота дыхания Масса тела (кг)


в 1 мин 34 45,6 57 68 79,5 91
16 — — 500 550 600 650
18 — 450 475 500 550 600
20 350 375 400 450 500 550
Глава 6. Острая дыхательная недостаточ ность 125

Также хорошо известна формула Т. М. Дарбиняна для определения минутного


объема вентиляции при ИВЛ у больных с массой тела от 55 до 110 кг, по которой
МОВ (л/мин) = 0,1 М + 1, где М —масса тела больного в килограммах.
Существуют и более сложные номограммы для определения вентиляционных
потребностей больного (например, номограмма Энгестрема-Герцога и пр.), исполь­
зуемые только в стационарных условиях, где параметры ИВЛ уточняются и по
показателям парциального давления газов крови.
Необходимо особо подчеркнуть, что любые номограммы для определения пара­
метров ИВЛ пригодны только при вентиляционной ОДН у больных, не имеющих
заболеваний сердечно-сосудистой системы и повреждений легочной паренхимы.
У больных с паренхиматозной ОДН необходимо с самого начала ИВЛ увеличи­
вать «расчетный» (т. е. получаемый по номограммам) МОВ в 2-2,5 раза, внося в
дальнейшем дополнительные коррективы в параметры ИВЛ в зависимости от
полученного результата. При этом более целесообразна ИВЛ в режиме умеренной
(но не резкой) гипервентиляции, а даже малейшая гиповентиляция совершенно
недопустима.
В том случае, когда ОДН обусловлена травмой грудной клетки, сопровождаю­
щейся выраженным болевым синдромом, развитием напряженного или клапанно­
го пневмоторакса, гемоторакса, необходимо применять соответствующие меры,
изложенные в главе 7.
Лечение больных с ОДН в стационарных условиях проводится на основе того
же патогенетического подхода к решению вопросов интенсивной терапии, изложен­
ного в первой части данной главы. Однако к простым методам лечения постепен­
но, по мере надобности и с учетом противопоказаний подключаются такие слож­
ные способы лечения ОДН, как длительная ИВЛ в различных режимах, гиперба-
рическая оксигенация, использование мембранных оксигенаторов (иногда в
сочетании с гемосорбцией) и многие другие.
Следует отметить, что в настоящее время противогипоксическая терапия вклю­
чает и применение комплекса физических или фармакологических средств, действие
которых направлено на нормализацию обменных процессов. Многие из этих
средств еще не получили широкого распространения, но каждый врач должен иметь
информацию об этом.
Снижение интенсивности обменных процессов может быть достигнуто примене­
нием гипотермии, дроперидола, фенотиазиновых препаратов (аминазин), ((3-ад-
ренолитиков).
Улучшению диссоциации оксигемоглобина способствуют молочная или угольная
кислота и серотонин (или мексамин).
Изменение пути биологического окисления, сопровождающееся более экономной
утилизацией кислорода, обеспечивается использованием натрия оксибутирата,
барбитуратов, седуксена, фенотиазинов, серотонина, вливанием инсулино-глюкозо-
калиевого раствора.
Улучшению биологического окисления способствует применение комплексов ви­
таминов, аминокислот, унитиола, хромосмона, дикаптола, пентоксила, метилура-
цила, цистамина.
Упомянем об антиоксидантной терапии, которая направлена на нейтрализа цию
действия токсичных форм кислорода. Она включает в себя применение средств,
126 Раздел II. Общие вопросы реаниматологии и интенсивной терапии

либо стимулирующих собственную антиоксидантную систему, либо тормозящих


оксидантную систему.
Стимуляция антиоксидантной системы достигается применением глюкокор-
тикоидных гормонов, которые повышают активность собственных антиоксидан­
тов —супероксиддисмутазы, каталазы, глютатионпероксидазы и неферментных
антиоксидантов —а-токоферола ацетата (витамина Е), диметилмочевины, N-аце-
тилцистеина. Торможению активности оксидантной системы способствуют дефе-
роксамин и аллопуринол.
Мы только упомянули о тех элементах обширного комплекса средств респира­
торной терапии, которые применяются в условиях стационара. Тем не менее осно­
ва успешного лечения больных с ОДН всегда закладывается на догоспитальном
этапе. Потеря времени или неправильные действия при начале лечения ОДН мо­
гут легко привести к полной бесперспективности дальнейшего лечения.
Гпава 7

Шок
Михайлович В. А.
Проблема шока изучается и обсуждается физиологами и клиницистами уже более
250 лет. Впервые термин «шок» употребил в 1730 г. хирург французского короля
Людовика XV Ле-Дран применительно к состоянию тяжелораненых на поле боя.
За это время содержание термина претерпело значительные изменения. Известно
более 50 факторов, выделяемых различными авторами в качестве главной причи­
ны развития шока, и более 100 определений понятия «шок».
Многие авторы определяют шок как состояние неадекватной оксигенации тка­
ней. С таким определением вряд ли можно согласиться. Действительно, обеспече­
ние тканей кислородом при шоке нарушается. Но такая же картина развивается
при многих состояниях, не сопровождающихся шоком, в том числе и хронических.
Не следует отходить от первоначального —этимологического —значения этого сло­
ва. Шок —это удар, т.е. внезапно развивающееся тяжелое состояние.
Сейчас совершенно справедливо считается, что шок — это общая реакция
организма на чрезмерное повреждающее воздействие. С этих позиций шок может
быть определен как остро развивающееся и угрожающее жизни состояние, кото­
рое наступает в результате какого-либо чрезмерного воздействия, характеризует­
ся прогрессирующими нарушениями деятельности всех систем жизнеобеспечения
организма и требует экстренной помощи.
Сегодня существует тенденция классифицировать шок по этиологическим и
патогенетическим признакам. С этой точки зрения выделяют гиповолемический,
кардиогенный, септический, гиперреактивный (анафилактический), обструкцион­
ный виды шока. Принято выделять также травматический, ожоговый и некоторые
другие разновидности шока.
Необходимо отметить, что у всех видов шока имеется один общий признак —
тяжелые нарушения кровообращения и, как следствие этого, нарушения гомеоста­
за. Между тем очевидно, что причины, вызывающие различные виды шока, раз­
личны, как и различны механизмы реализации их повреждающего воздействия на
организм. Следовательно, и лечение больных должно быть патогенетически обо­
снованным и зависеть от вида шока.
Проблема шока чрезвычайно важна для врача скорой помощи. Это обусловле­
но тем, что при развитии шока в организме возникают многочисленные функцио­
нальные и обменные нарушения. И от того насколько врач ориентируется в этих
нарушениях, насколько быстро и объективно он сможет оценить состояние боль­
ного, раньше и полнее применить необходимые лечебные меры зависят жизнь и
дальнейшая судьба такого пациента.
128 Раздел II. Общие вопросы реаниматологии и интенсивной терапии

Основные разновидности шока, с которыми приходится иметь дело врачу ско­


рой помощи, представлены в соответствующих главах настоящей книги. Так,
кардиогенный шок рассматривается как осложнение инфаркта миокарда, ана­
филактический —в разделе неотложных состояний при тяжелых аллергических
реакциях и т. д.
Здесь мы рассмотрим проблему травматического шока как наиболее распро­
страненной и наиболее сложно и тяжело протекающей формы шока. Руководству­
ясь приведенным выше определением понятия «шок», можно сказать, что травмати­
ческий шок —это остро развивающееся и угрожающее жизни состояние, которое
наступает в результате воздействия на организм тяжелой механической травмы.
По данным разных авторов травма может сопровождаться шоком в 12,3-61 %
случаев; летальность при этом составляет от 10 до 40 %.
Кратко рассматривая патогенез травматического шока, необходимо отметить,
что функциональные изменения, возникающие в организме в результате действия
травмы, сложны и разнообразны. Главными факторами, определяющими тяжесть
состояния пострадавшего на начальном этапе шока, являются потеря крови и боль.
Потеря крови формирует гиповолемический компонент травматического шока.
Следует заметить, что в течение первого часа после развития травмы межклеточ­
ная жидкость начинает перемещаться в сосудистое русло. Этот процесс продолжа­
ется до 4 ч, за это время в кровь переходит до 1 л жидкости, что в какой-то степени
компенсирует кровопотерю (правда, при большой потере крови такой эффект очень
незначителен), но приводит к дефициту тканевой жидкости.
В ответ на снижение ОЦК активизируются ренин-ангиотензин-альдостероно-
вая и симпато-адреналовая системы. Активация ренин-ангиотензин-альдостеро-
новой системы приводит к задержке в организме натрия и, вследствие этого, к за­
держке жидкости и частичному восполнению объема интерстициальной жидкости.
Активация симпато-адреналовой системы вызывает нарушения кровообращения
—спазм артериол и раскрытие артериовенозных анастомозов. Нарушение крово­
тока по капиллярам является пусковым моментом в развитии нарушений обмена
веществ, которые будут рассмотрены ниже.
В капиллярном русле задерживается значительное количество крови, что, в свою
очередь, увеличивает дефицит ОЦК, снижает венозный возврат к сердцу и сердечный
выброс, замыкая «порочный круг» нарушений кровообращения. В крови, находящей­
ся в выключенной зоне микроциркуляции, происходят морфологические изменения
—развиваются явления агрегации и секвестрации эритроцитов. Плазма крови пере­
ходит из капиллярного русла в ткани, а эритроциты склеиваются, теряя свои функци­
ональные и структурные качества. Если этот процесс оказывается длительным, то
эритроциты гибнут вместе с капиллярами, что делает шок необратимым.
Снижение сердечного выброса приводит к сокращению органного, и прежде
всего коронарного, кровотока, что сопровождается повреждением миокарда, сер­
дечной недостаточностью и дальнейшим прогрессированием нарушений систем­
ного кровообращения.
Активация симпатоадреналовой системы и, как следствие, гиперкатехолами-
немия обусловлены не только потерей крови, но и болевым фактором, всегда со­
провождающим любую травму. Значит, болевой синдром также усиливает описан­
ные выше нарушения системного и регионарного кровообращения. Гиперкатехо-
Глава 7. Шок 129

ламинемия, вызываемая потерей крови и болевым синдромом, сопровождается


резким повышением интенсивности обменных процессов (активизируется трофи­
ческая функция симпатической нервной системы), что при нарушениях кровооб­
ращения ставит организм в чрезвычайно невыгодные условия существования.
Наконец, гиперкатехоламинемия резко повышает возбудимость головного мозга,
вызывает психомоторное возбуждение, что формирует так называемую эректиль­
ную фазу шока.
Невосполненная или несвоевременно восполненная кровопотеря приводит к
нарушению обменных процессов, метаболическому ацидозу, повышению прони­
цаемости тканевых и клеточных барьеров, выходу из клеток биологически актив­
ных веществ и, в конечном итоге, к формированию полиорганной недостаточно­
сти.
Общая схема развития последствий кровопотери приведена на рис. 7.1.

Потеря крови

I
Болевой фактор

1i
Активация симпато-
адреналовой системы

Снижение сердечного выброса


”► Гиперметаболизм,
возбуждение ЦНС

Нарушения органного кровообращения

Нарушения обменных Органные нарушения


процессов

Метаболический Острая Острая Острое Нарушения


ацидоз, клеточная почечная печеночная легочное функций ЦНС
гипергидратация, недоста­ недоста­ повреждение
гипергликемия точность точность

Рис. 7.1. Нарушения кровообращения и их последствия при травме и шоке.

Нарушения дыхания также всегда сопровождают тяжелую травму и определя­


ются ее характером. Множественные переломы ребер с нарушениями каркасности
грудной клетки, пневмоторакс (открытый, закрытый, напряженный), гемоторакс
—все эти повреждения сопровождаются нарушениями легочного газообмена, ги­
поксией и гиперкапнией. Нарушения внешнего дыхания нередко могут носить об­
струкционный характер. В этом случае они зависят от аспирации желудочного
содержимого как последствия рвоты и регургитации. Тяжелые расстройства ле­
гочного газообмена развиваются в результате нарушения центральной регуляции
дыхания —при черепно-мозговой травме, изолированной или сочетающейся с трав­
мой опорно-двигательного аппарата или внутренних органов. Наконец, дыхатель­
ная недостаточность может быть обусловлена первичным нарушением негазооб­
менных функций легких —развитием так называемого «шокового легкого» (синд-
130 Раздел II. Общие вопросы реаниматологии и интенсивной терапии

рома острого легочного повреждения). Разумеется, дыхательная недостаточность


при шоке может вызываться различными комбинациями указанных причин, и в
этом случае она протекает более тяжело.
На более позднем этапе могут присоединяться инфекционные осложнения, глав­
ной причиной развития которых является угнетение иммунитета как следствие
стресса, гиперкатехоламинемии, гиперсекреции кортикостероидов, применения
глюкокортикоидных гормонов. Формируется состояние, называемое травматичес­
кой болезнью.
Однако основой всех этих нарушений является снижение О ЦК, и чем раньше в
ходе оказания помощи будет производиться восполнение дефицита О ЦК, тем ме­
нее выраженными будут эти нарушения и тем легче будет их устранить.
Клиническая характеристика травматического шока. Течение травматичес­
кого шока начиная с XIX века разделяют на две фазы: эректильную и торпидную.
Классическое описание этих фаз принадлежит Н. И. Пирогову.
Эректильная фаза так представлена Н. И. Пироговым: «Если сильный вопль
и стоны слышатся от раненого, у которого черты изменились, лицо сделалось су­
дорожно искривленным, бледным, посиневшим и распухшим от крика, если у него
пульс напряжен и скор, дыхание коротко и часто, то каково бы ни было его повреж­
дение, нужно спешить с помощью».
Торпидная фаза, по Н. И. Пирогову, характеризуется тем, что «с оторванной
ногой или рукой лежит такой окоченелый на перевязочном пункте неподвижно, он
не кричит и не вопит, не жалуется, не принимает ни в чем участия и ничего не тре­
бует. Тело холодно, лицо бледно, как у трупа, взгляд неподвижен и обращен вдаль,
пульс —как нитка, едва заметен под пальцами и с частыми перемешками. На воп­
росы окоченелый или вовсе не отвечает, или только про себя чуть слышным шепо­
том, дыхание тоже едва приметно. Рана и кожа почти вовсе нечувствительны, но
если больной нерв, висящий из раны, будет чем-нибудь раздражен, то больной од­
ним легким сокращением личных мускулов обнаруживает признак чувства. Иног­
да это состояние проходит через несколько часов от употребления возбуждающих
средств, иногда оно продолжается до самой смерти».
В настоящее время целесообразность выделения двух фаз травматического шока
ставится под сомнение. Эти сомнения теоретически обосновывают различием при­
роды изменений в организме при эректильной и торпидной фазах шока: при эрек­
тильной фазе происходит «активная защита» от травмы; при торпидной организм
«приспосабливается» к новым условиям существования. Некоторые специалисты
такое разделение считают излишним, потому что эректильная фаза кратковремен­
на и наблюдается редко (на догоспитальном этапе —в 8,5-10,2 %, в стационаре —
в 4-5 % случаев).
С практической точки зрения, все же представляется нецелесообразным сбра­
сывать со счетов значение эректильной фазы шока, потому что объективно она
существует и объясняется приведенным выше механизмом —гиперметаболиз­
мом и повышением возбудимости головного мозга под влиянием гиперкатехо­
ламинемии как следствия кровопотери и афферентной болевой импульсации.
Кратковременность этой фазы, а, следовательно, и редкая регистрация ее объяс­
няются истощением напряжения симпато-адреналовой системы или несоответ­
ствием этого напряжения потребностям организма. Лечение же больных в этой
Глава 7. Шок 131

фазе весьма четко разработано и оказывается тем эффективнее, чем ранее оно
применяется.
Эректильная фаза характеризуется выраженным психомоторным возбуждени­
ем больного на фоне централизации кровообращения. Поведение больных может
быть неадекватно, они мечутся, кричат, совершают беспорядочные движения, со­
противляются обследованию и лечению. Вступить в контакт с ними подчас быва­
ет крайне нелегко. Артериальное давление при этом может быть нормальным или
близким к нормальному, однако тканевое кровообращение уже нарушено вслед­
ствие его централизации. Могут быть различные нарушения дыхания, характер
которых определяется видом травмы.
Торпидную фазу большинство исследователей подразделяют на три степени
тяжести, характеризующиеся комплексом клинических проявлений, главными из
которых, по крайней мере на догоспитальном этапе, являются уровень артериаль­
ного давления и объем кровопотери. Однако оценивать эти показатели необходи­
мо исходя из того, что уровень артериального давления не всегда соответствует
тяжести состояния больного и не всегда отражает объем кровопотери, поскольку
при сохраненной реактивности больного и в торпидной фазе шока может иметь
место централизация кровообращения; артериальное давление при этом не будет
соответствовать объему кровопотери и тяжести состояния больного.
При оценке тяжести состояния больного врач скорой помощи должен опирать­
ся на выявление клинической симптоматики шока. Ему следует попытаться оце­
нить объем кровопотери в зависимости от характера травмы и тех гемодина-ми-
ческих показателей, которые можно и нужно определять на догоспитальном этапе.
Клинически нарушения кровообращения при шоке проявляются изменением
цвета кожи, которая становится бледной, цианотичной, пятнистой, влажной и
холодной. При выявлении так называемого «белого пятна» определяется длитель­
ное локальное побледнение ногтевого ложа или кожи кончиков пальцев, характери­
зующее нарушение капиллярного кровообращения. Пульс становится частым,
малого наполнения, снижаются кровенаполнение подкожных вен, а затем уже и
артериальное давление. Если у больных в эректильной фазе, как уже упоминалось,
развиваются беспокойство, возбуждение, эйфория, дезориентированность, то в
торпидной фазе они сменяются затемнением сознания, ступором и развитием ко­
матозного состояния как крайней степени гипоксии головного мозга, вызванной
нарушениями церебрального кровообращения.
Диагностика открытого, наружного, кровотечения обычно не представляет труд­
ностей. Гораздо сложнее диагностировать внутреннее кровотечение. Помочь это­
му может знание симптомов, приведенных в табл. 7.1.
Оценку тяжести состояния больного на догоспитальном этапе можно ориенти­
ровочно осуществить несколькими способами. В несложных ситуациях достаточ­
ным является определение частоты пульса и величины систолического артериаль­
ного давления. Зная эти показатели, можно примерно определить объем кровопо­
тери по индексу Альговера.
Определение объема кровопотери при этом основано на отношении частоты пуль­
са (П) к уровню систолического артериального давления. В норме это отношение
(индекс Альговера) примерно равно 0,5 при сотношении П/АД = 60/120. При уве­
личении этого показателя до 1 (П/АД = 100/100) объем кровопотери составляет
132 Раздел II. Общие вопросы реаниматологии и интенсивной терапии

приблизительно 20 % ОЦК, что находится в пределах 1-1,2 л для взрослого человека.


Если он возрастает до 1,5 (П/АД = 120/80), то кровопотеря возрастает до 30-40 %
ОЦК (1,5-2 л), а по достижении 2 (П/АД = 120/60) даже 50 %, т. е. более 2,5 л.

Т а б л и ц а 7.1
Диагностика скрытого кровотечения (по: М. Г. Вейль, Г. Шубин, 1 971)

Кровотечение Этиология Причины и признаки


Внутригрудное Переломы ребер Травма груди, боль и нарушение дыхания.
Кровь в плевральной полости.
Проникающее ранение грудной клетки.
Повреждение Травма груди, прогрессирующее
легкого нарушение дыхания. Кровь
в плевральной полости
Тампонада сердца Глухость сердечных тонов. Низкое АД.
Высокое ЦВД
Внутрибрюшное Разрыв печени или Травма живота. Боли в животе,
селезенки возникающие при дыхании; боли в
лопатке. Тупость при перкуссии живота
Разрыв маточной Нарушение менструального цикла. Тупая
трубы при внема­ боль в животе с иррадиацией в плечо и
точной беременно­ кончики пальцев. Тупость при перкуссии
сти живота
Забрюшинное Разрыв аневризмы Острая боль в животе. Обморок. Шок.
аорты Экхимозы в боковых отделах живота,
в паху у основания полового члена.
Изменение пульса на бедренной артерии
Мышечно- Переломы костей Травма, отек тканей, увеличение
скелетное с гематомой окружности конечности

При оценке объема кровопотери можно исходить из известных данных о зави­


симости потери крови от характера травмы. Так, при переломе лодыжки у взрос­
лого человека средних лет кровопотеря не превышает 250 мл, при переломе плеча
кровопотеря составляет от 300 до 500 мл, голени —300-350 мл, бедра —500-1000
мл, таза —2500-3000 мл, при множественных переломах или сочетанной травме
потеря крови может достигать 3000-4000 мл. Естественно, что при этом жизнь боль­
ного может поддерживаться только инфузионной терапией.
Для оценки тяжести состояния больного и величины потери крови можно
пользоваться определением почасового диуреза, центрального венозного давления,
а также специальными диагностическими методиками.
На основании изложенного и с учетом возможностей догоспитального этапа
можно следующим образом сопоставить различные степени шока и присущие им
клинические признаки.
Шок I степени (легкий шок) характеризуется артериальным давлением 90-
100/60 мм рт. ст. и пульсом 90-100 уд/мин, который может быть удовлетворитель­
Глава 7. Шок 133

ного наполнения. Обычно пострадавший несколько заторможен, но легко вступа­


ет в контакт, реагирует на боль; кожа и видимые слизистые оболочки чаще бледны,
но иногда имеют и нормальную окраску. Дыхание учащено, но при отсутствии со­
путствующей рвоты и аспирации рвотных масс дыхательной недостаточности нет.
Возникает на фоне закрытого перелома бедра, сочетанного перелома бедра и голе­
ни, нетяжелого перелома костей таза при других аналогичных скелетных травмах.
Шок II степени (шок средней тяжести) сопровождается снижением артериаль­
ного давления до 80-75 мм рт. ст., а частота сердечных сокращений при этом воз­
растает до 100-120 уд/мин. Наблюдаются выраженная бледность кожи, цианоз,
адинамия, заторможенность. Возникает при множественных переломах длинных
трубчатых костей, множественных переломах ребер, тяжелых переломах костей
таза и т. д.
Шок III степени (тяжелый шок) характеризуется снижением артериального
давления до 60 мм рт. ст. (но может быть и ниже), частота сердечных сокращений
возрастает до 130-140 уд/мин. Тоны сердца становятся очень глухими. Больной
глубоко заторможен, безразличен к окружающему, кожа бледная, с выраженным
цианозом и землистым оттенком. Развивается при множественной сочетанной или
комбинированной травме, повреждении скелета, больших мышечных массивов и
внутренних органов, грудной клетки, черепа и при ожогах.
Для определения тяжести состояния больного и дефицита О ЦК в зависимости
от клинических признаков можно пользоваться старыми, но не потерявшими своего
значения данными Н. К. Beecher и соавт. (1947), приведенными в табл. 7.2.

Т а б л и ц а 7.2
Соотношение клинических данных и величины дефицита ОЦК
при геморрагическом шоке

Шок (тяжесть) Клинические данные Снижение ОЦК


Не выражен Отсутствуют; нормальное артериальное До 10 % (500 мл)
давление
Слабый Небольшие тахикардия и снижение 15-25%
артериального давления, некоторые (750-1250 мл)
признаки периферической вазоконст-
рикции — холодные руки и ноги
Умеренный Тахикардия 100-1 20 уд/мин. Систоли­ 25-35 %
ческое давление 100 мм рт. ст. Снижение (1250-1750 мл)
пульсового давления. Беспокойство.
Потливость. Бледность. Олигурия
Тяжелый Тахикардия более 120уд/мин. Систоли­ До 50 %
ческое давление ниже 60 мм рт. ст., часто (2500 мл)
не определяется. Ступор. Крайняя блед­
ность, холодные конечности. Анурия
таболических расстройств, а при необхо­
димости — и коррекцию дыхательных
нарушений.
134 Раздел II. Общие вопросы реаниматологии и интенсивной терапии

При дальнейшем утяжелении состояния больного может развиваться терми­


нальное состояние, которое некоторые специалисты расценивают как шок IV сте­
пени. Действительно, тяжелый шок может завершиться развитием терминально­
го состояния, что требует проведения не только интенсивной терапии, но и реани­
мационных мероприятий.
Лечение, а правильнее сказать — интенсивная терапия, больных с шоком на
догоспитальном этапе зависит от характера травмы, тяжести шока и условий, в
которых оказывается помощь. Оно должно включать в себя меры, направленные
на остановку кровотечения, прерывание шокогенной импульсации, нормализацию
ОЦК и коррекцию метаболических расстройств.
При шоке легкой степени на догоспитальном этапе достаточно обеспечить ос­
тановку кровотечения и прервать шокогенную импульсацию. При тяжелом шоке
интенсивная терапия должна включать возмещение кровопотери, коррекцию ме­
таболических расстройств, а при необходимости —и коррекцию дыхательных нару­
шений.
Выше говорилось о том, что в существенной мере тяжесть состояния больного
зависит от гиперкатехоламинемии: содержание адреналина в крови в начале разви­
тия шока может увеличиваться в 30, а норадреналина —в 10 раз. Отсюда, казалось
бы, гиперкатехоламинемию нужно устранять. Однако следует помнить о том, что
гиперкатехоламинемия —это результат гиповолемии и боли, а следовательно, ле­
чение больного в шоке должно быть направлено прежде всего на устранение дей­
ствия на организм именно этих факторов.
Попытки уменьшить влияние гиперкатехоламинемии адренолитическими сред­
ствами —аминазином и его аналогами, имевшие место в 60-70-х годах, не увенча­
лись успехом. Подавление компенсаторных реакций без устранения причинных
факторов циркуляторной недостаточности приводило к тяжелой декомпенсации
и резко ухудшало состояние больных. Равно как не следует при тяжелом угнете­
нии сознания применять возбуждающие средства, аналептики —кофеин, кордиа­
мин и т. д. Это может привести к повышению интенсивности обменных процессов,
потребности организма в кислороде и энергии, что только ухудшит состояние по­
страдавшего.
Остановка наружного кровотечения на догоспитальном этапе осуществляет­
ся временными способами (см. гл. 15).
Продолжающееся внутреннее кровотечение на догоспитальном этапе остано­
вить практически невозможно. В этой ситуации единственно правильной такти­
кой врача скорой помощи является экстренная госпитализация на фоне интенсив­
ного восполнения кровопотери. По ходу транспортировки следует предупредить
работников стационара о направлении к ним такого больного, чтобы они были
готовы к обеспечению хирургической остановки кровотечения. В стационаре та­
кое кровотечение останавливается с помощью незамедлительной операции, кото­
рая в этих условиях становится компонентом реанимации и интенсивной терапии.
Обезболивание —это неотъемлемый компонент лечения больных с травмой и
шоком на догоспитальном этапе. Пострадавшему с тяжелой травмой и шоком не­
обходимо проведение обезболивания на всех этапах эвакуации: на месте происше­
ствия и в процессе переноса в машину, непосредственно в салоне машины во время
осмотра и оказания помощи, а также при транспортировке в стационар.
Глава 7. Шок 135

Начинать купирование болевого синдрома следует уже на месте происшествия,


так как перекладывание пострадавшего на носилки причиняет ему дополнитель­
ную боль. При извлечении пострадавшего из поврежденного транспорта или из-
под обвалов проводить обезболивание также обязательно. Вместе с тем вопрос
выбора метода обезболивания в этой ситуации чрезвычайно сложен и не решен
окончательно до настоящего времени. По нашему мнению, можно применять лю­
бые средства и методы, но только в том случае, если врач четко представляет себе
благоприятные и возможные отрицательные последствия их применения.
Специфику оказания помощи больным с травматическим шоком на догоспи­
тальном этапе обусловливает ряд требований, о которых не следует забывать.
Прежде всего, анальгетические средства не должны угнетать дыхание и кровооб­
ращение. Далее, их действие не должно быть продолжительным, ибо длительное
выключение сознания и полное отсутствие боли могут затруднить обследование
больных в стационаре. И наконец, их применение не должно требовать громозд­
кой аппаратуры, их эффект не должен зависеть от окружающей температуры, и
они не должны загрязнять салон машины скорой помощи.
Кроме того, при выборе обезболивающих средств необходимо иметь в виду сле­
дующее. Применяющиеся до настоящего времени ингаляционные анестетики —
закись азота, фторотан, трилен и др. — оказывают малоизбирательное действие
на ЦНС и могут нарушать работу сердца, легких и печени. Промедол достаточно
хорошо подавляет субъективное восприятие боли, но мало влияет на вегетатив­
ные компоненты болевого синдрома.
С этих позиций наибольшее внимание специалистов сегодня привлекают та­
кие препараты, как кетамин и фентанил. Кетамин помимо активно выраженного
обезболивающего эффекта способствует стабилизации кровообращения и улучша­
ет утилизацию кислорода, а фентанил избирательно влияет на центры, формиру­
ющие боль.
Оптимальными являются два варианта обезболивания при шоке (приводятся
дозы для взрослого человека с массой тела 70-80 кг).
1-й вариант: внутривенное введение атропина (0,5 мл 0,1 % раствора); димед­
рола (2 мл 1 % раствора); седуксена (2 мл 0,5 % раствора); затем кетамин в дозе (1
мл 5 % раствора).
2-й вариант: внутривенное введение атропина (0,5 мл 0,1 % раствора); седуксе­
на (2 мл 0,5 % раствора); фентанила (2 мл 0,005 % раствора) или трамал (2 мг/кг
или 150-200 мг при массе тела больного 70 кг).
Таким образом, сегодня оптимальным методом устранения болевого синдрома
у больных с тяжелой травмой и шоком можно считать использование комбинации
малых доз седативных и анальгетических средств, не усугубляющих уже имеющи­
еся у пострадавших нарушения кровообращения.
Кроме того, мощным средством уменьшения болевой афферентной импульса-
ции, предупреждения прогрессирования шока и дальнейшего развития травмы
является иммобилизация (см. гл. 14).
Возмещение дефицита ОЦК является основным компонентом лечения боль­
ных с тяжелой травмой и шоком и должно начинаться как можно раньше —при
оказании первой помощи прямо на месте происшествия или в машине до начала
движения, одновременно с обезболиванием и иммобилизацией. При критических
136 Раздел II. Общие вопросы реаниматологии и интенсивной терапии

нарушениях кровообращения возмещение дефицита ОЦК должно предшествовать


этим мероприятиям.
Возмещение кровопотери на догоспитальном этапе может осуществляться толь­
ко с помощью применения плазмозамещающих растворов. Следует сказать, что и
в стационаре начинать трансфузионную терапию у пострадавших в состоянии
шока необходимо с использования этих средств.
Такая тактика обусловлена двумя обстоятельствами. Во-первых, тяжесть состо­
яния больного при кровопотере зависит от резкого снижения ОЦК, а не от сниже­
ния кислородной емкости крови, которая определяется уменьшением количества
гемоглобина. Поэтому и восполнять прежде всего необходимо именно дефицит
ОЦК, а затем —и качественный состав крови. Следует отметить, что при объеме
кровопотери, равном 1-1,5 л, исходно здоровым людям можно вообще не перели­
вать кровь, а ограничиться только введением кровезаменителей. Во-вторых, ука­
занная тактика обусловлена тем, что для подготовки к переливанию донорской кро­
ви необходимо время, которого может и не быть, так как интенсивную терапию
тяжелых расстройств кровообращения у больных нужно начинать незамедлитель­
но.
Прежде чем переходить к рассмотрению тактики возмещения дефицита ОЦК
на догоспитальном этапе, затронем проблему терминологии. Инфузионные пре­
параты, применяемые с этой целью, традиционно называются кровезаменителя­
ми или плазмозаменителями. Однако ни один из них ни кровь, ни плазму полнос­
тью заменить не в состоянии. В лучшем случае они могут соответствовать плазме
по коллоидно-осмотическому давлению и электролитному составу. Поэтому пра­
вильнее называть их объемозамещающими растворами. В настоящем руководстве,
как и в другой литературе, могут быть использованы все употребляемые термины,
но следует помнить, что они, по существу, являются синонимами и определяют одно
и то же понятие.
Разрабатывая программу возмещения кровопотери, следует учитывать, что
необходимо восполнять дефицит как ОЦК, так и тканевой жидкости, однако зада­
ча восстановления нормального ОЦК является главной для врача скорой помощи.
Как хорошо известно, для этих целей используются два вида растворов —колло­
идные и кристаллоидные. Оба они обладают как достоинствами, так и недостатка­
ми.
Коллоидные растворы у нас традиционно представлены препаратами на осно­
ве декстрана —низкомолекулярным реополиглюкином и веществом средней мо­
лекулярной массы полиглюкином, а также препаратом на основе желатина —жела-
тинолем. В последнее время получают распространение 10% и 6% растворы гид-
роксиэтилкрахмала — HAES-steril. Этот препарат более эффективно, чем
декстраны, восстанавливает ОЦК, улучшает микроциркуляцию, транспорт и
потребление кислорода, способствует профилактике полиорганной недостаточно­
сти.
К кристаллоидным растворам относится большой арсенал средств —это 0,9 %
раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы, полиионные препараты —трисоль,
ацесоль, лактасол и др.
Кристаллоидные растворы весьма быстро покидают сосудистое русло, перехо­
дя в ткани и тем самым восполняя дефицит тканевой жидкости. Поэтому объем
Глава 7. Шок 137

переливаемых кристаллоидных растворов должен быть выше объема потерянной


крови.
Коллоидные растворы, особенно декстраны, дольше задерживаются в сосудис­
том русле, но одномоментно следует переливать не более 1 л подобных растворов,
так как при использовании в большем количестве они нарушают работу сверты­
вающей системы, способствуя развитию кровоточивости, и затрудняют определе­
ние группы крови. Поскольку кровезаменители на основе желатина (гелофузин)
таким свойством не обладают, их можно вливать в большем объеме.
Главной задачей догоспитального этапа является восполнение ОЦК, содержа­
ние которого зависит от тяжести шока. При легком шоке можно ограничиться
кристаллоидными растворами. При тяжелом шоке наиболее целесообразным пред­
ставляется одновременное введение коллоидных растворов в разные вены.
Скорость вливания определяется тяжестью состояния больного (величиной
кровопотери) и временем предстоящей госпитализации. При неопределяемом уров­
не артериального давления скорость инфузии должна составлять 200-500 мл/мин;
вливание должно производиться таким образом, чтобы к 5-7-й минуте можно было
добиться четко определяемого уровня артериального давления. В последующие 15
минут необходимо так проводить инфузионную терапию, чтобы повысить арте­
риальное давление до 90 мм рт. ст. Только после этого можно уменьшить скорость
вливания и провести не только количественное, но и качественное возмещение
кровопотери. Разумеется, последнее мероприятие осуществляется уже в стациона­
ре.
При продолжающемся внутреннем кровотечении после начала инфузионной те­
рапии —безотлагательная транспортировка в стационар с извещением персонала
последнего. Уровень артериального давления при этом —не выше 90 мм рт. ст.
С целью увеличения венозного возврата и, следовательно, сердечного выброса
применяют поднятие нижних конечностей на 10-45°, положение Тренделенбурга
или пневматические костюмы (противошоковые брюки). Возможно также исполь­
зование приема Кюнлина —прижатие брюшной аорты через переднюю брюшную
стенку, что может приводить к повышению перфузионного давления в аорте и
улучшению коронарного и мозгового кровообращения. Однако применять эти
методы допустимо только до начала инфузионной терапии.
Форсированная инфузионная терапия может осуществляться только при на­
личии надежного доступа к венозному руслу. Поэтому для ее проведения необхо­
димо канюлировать одну-две периферические вены. В благоприятных условиях
возможна катетеризация одной или двух центральных вен —бедренной или под­
ключичной. Врач скорой помощи, и в особенности специализированной реанима­
ционно-хирургической бригады, должен владеть доступами к этим венам. Именно
поэтому ниже приводится описание техники катетеризации бедренной и подклю­
чичной вен.
Пункция подключичной вены производится после обработки операционного поля
йодом и спиртом. Анестезия у взрослых —местная (0,25 % раствор новокаина или
тримекаина, 10 мл); у детей до 5 лет —наркоз. Положение больного —на спине,
голова должна быть повернута в сторону, противоположную пункции, руки рас­
полагаются вдоль туловища. Детям и лицам гиперстенической конституции под
лопатки подкладывают валик высотой в 5-10 см.
138 Раздел II. Общие вопросы реаниматологии и интенсивной терапии

В настоящее время для одномоментной пункции подключичной вены и ее кате­


теризации используются над- и подключичный доступы. Наиболее распространен­
ным и более безопасным является подключичный доступ к вене. После местной
анестезии игла, вколотая на границе внутренней и средней трети ключицы, ниже
нее на 1-1,5 см, под углом в 25-45° к ключице и 20-30° к плоскости грудной клетки,
направляется под ключицу кзади и кнутри с ориентацией на верхний край груди­
но-ключичного сочленения (рис. 7.2). При таком направлении внутренний конец
иглы должен оказаться вблизи угла, образованного внутренней яремной и подклю­
чичной венами. По мере продвижения иглы между ключицей и I ребром периоди­
чески для обезболивания вводится по 1-2 мл новокаина. Появление струйки ве­
нозной крови в шприце свидетельствует о проколе стенки подключичной вены.
После этого через просвет иглы вводится катетер (если позволяет его диаметр) или
капроновый эластичный проводник диаметром приблизительно 1 мм. Пункцион-
ную иглу извлекают и по проводнику в верхнюю полую вену проводят катетер на
глубину 10-12 см (методика Сельдингера). Катетер надежно фиксируют пласты­
рем или швом к коже, чтобы избежать его смещения во время транспортировки.
внутренняя

Рис. 7.2. Техника пункции подключичной и яремной вен (пояснения в тексте).

Возможно осуществление и надключичного доступа к подключичной вене. Точ­


ка вкола иглы при этом располагается в углу между верхним краем ключицы и
прикрепляющейся к нему наружной ножкой кивательной —грудино-ключично-
сосцевидной —мышцы. При пункции (после прокола кожи) иглу направляют под
углом 40-45° по отношению к ключице и 10-20° по отношению к передней повер­
хности бокового треугольника шеи. Направление движения одинаковое по всей
подключичной зоне и соответствует примерно биссектрисе угла, образованного
ключицей и грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Остальные этапы катетери­
зации те же, что и при подключичном доступе.
Относительными противопоказаниями для пункции и катетеризации подклю­
чичной вены следует считать наличие воспалительного процесса в месте пункции
и выраженные нарушения свертываемости крови.
Глава 7. Шок 139

Частота осложнений, обусловленных пункцией подключичной вены, составля­


ет от 0,17 до 3 %. К ним относятся прокол плевры с образованием пневмогемото­
ракса, прокол трахеи или органов средостения, воздушная эмболия, отрыв части
катетера или проводника и миграция обрывка в полость сердца, пункция полос­
тей сердца, гемоперикард и тампонада сердца, прокол подключичной артерии и
пр. Вместе с тем, несмотря на значительное число осложнений, ценность этого ме­
тода при восполнении острой кровопотери неоспорима.
Катетеризация внутренней яремной вены сопряжена со значительно меньшим
риском повреждения плевры и органов грудной полости. В то же время технически
осуществить пункцию этой вены значительно сложнее из-за выраженной ее под­
вижности; для ее проведения требуется «идеально» острая пункционная игла. Бе­
зопаснее пунктировать эту вену с правой стороны, так как правый купол плевры
располагается ниже левого.
Больного укладывают в положение Тренделенбурга с наклоном 15-20°, голову
поворачивают в сторону, противоположную пункции. Врач, стоящий у изголовья
больного, после местной анестезии вкалывает пункционную иглу в центр треуголь­
ника, образованного ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы и ключи­
цей, отступя от грудинного конца ключицы на 0,5-1 см (рис. 7.2). Игла направля­
ется под внутреннюю ножку мышцы под углом 30-40° к коже во фронтальной плос­
кости на глубину 3-4 см до ощущения «провала» и появления в шприце темной
крови. Катетер в вену вводится по методике Сельдингера до уровня сочленения II
ребра с грудиной, что соответствует месту впадения верхней полой вены в правое
предсердие. Наиболее частым осложнением при использовании этой методики
является прокол сонной артерии. Если он произошел, то необходимо место пунк­
ции прижать на 2-3 мин тампоном или шариком, а затем пунктировать яремную
вену с противоположной стороны.
Наиболее безопасны пункция и катетеризация бедренной вены. Осуществляют­
ся они следующим образом: на 2-3 см ниже паховой связки находят отчетливую
пульсацию бедренной артерии. Двумя пальцами левой кисти контурируют ее внут­
ренний край и, отступя от него на 3-4 мм под углом 45° к поверхности бедра, про­
калывают кожу, клетчатку, фасцию и переднюю стенку бедренной вены. При этом
острый конец иглы направляют в сторону паховой связки (рис. 7.3). Появление
струйки темной крови в шприце свидетельствует о нахождении пункционной иглы
в бедренной вене. Далее катетеризация осуществляется по методике Сельдингера.
Наиболее часто встречающимся осложнением при катетеризации бедренной вены
является ее тромбоз, которого можно избежать, используя катетер достаточной
длины (25-30 см).
Очевидно, что катетеризацию центральных вен на догоспитальном этапе долж­
ны осуществлять только специально подготовленные в условиях отделения реа­
нимации и интенсивной терапии врачи реанимационно-хирургических бригад
скорой помощи. При невозможности обеспечить доступ к этим венам для инфузи-
онной терапии можно использовать пункцию или катетеризацию периферичес­
ких вен.
Следует иметь в виду, что чем шире просвет катетера и чем он короче, тем с боль­
шей эффективностью возможно осуществление инфузионной терапии.
140 Раздел II. Общие вопросы реаниматологии и интенсивной терапии

Упомянем и о необходимости надежной фиксации игл, канюль и катетеров, ибо


при транспортировке больного возможен их самопроизвольный выход из веноз­
ных сосудов со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Рис. 7.3. Техника пункции бедренной вены (пояснения в тексте).

Критериями эффективности восполнения кровопотери могут служить такие при­


знаки, как нормализация цвета кожи, замедление частоты и увеличение наполнения
пульса, повышение артериального давления. В стационаре можно также измерить
диурез, центральное венозное давление, определить гематокритное число, количество
эритроцитов, сердечный выброс, периферическое сосудистое сопротивление, давление
заклинивания легочных капилляров, потребление кислорода тканями.
Восполнение дефицита ОЦК — главное мероприятие интенсивной терапии
больных с шоком на догоспитальном этапе.
При развитии нарушений дыхания с ОДН необходимо проведение респиратор­
ной терапии:
— при нарушении проходимости дыхательных путей — восстановление про­
ходимости: тройной прием Сафара (без разгибания шеи при повреждении
шейного отдела позвоночника!), воздуховоды, интубация трахеи, коникото-
мия, санация ротовой полости и трахеобронхиального дерева;
—ингаляция 100 % кислорода в течение 15-20 мин, затем —кислородно-воз­
душной смеси с содержанием 40 % кислорода;
— искусственная вентиляция легких при развитии апноэ или декомпенсиро-
ванной острой дыхательной недостаточности;
—при открытом пневмотораксе —окклюзионная повязка;
—при напряженном пневмотораксе —дренирование плевральной полости.
Подробнее —см. гл. «Острая дыхательная недостаточность»
На фоне инфузионной и респираторной терапии необходимо применять фар­
макологические средства, действие которых направлено на устранение гемодина-
мических и метаболических расстройств, развивающихся в связи с тяжелой трав­
мой и шоком.
Здесь прежде всего следует упомянуть о сохраняющейся, к сожалению, непра­
вильной тенденции использования сосудосуживающих веществ (адреналин, меза-
Глава 7. Шок 141

тон и др.) на фоне кровопотери и низкого артериального давления. Применение


этих средств усиливает уже и без того имеющиеся вазоконстрикцию и депонирова­
ние крови, а следовательно, ухудшает тканевое кровообращение. Повышение ар­
териального давления при этом создает только видимость благополучия.
С целью выигрыша во времени при невозможности проведения инфузионной
терапии целесообразно использовать внутривенное введение допамина —200 мг в
400 мл 5 % раствора глюкозы со скоростью 8-10 капель/мин. Возможно и капель­
ное внутривенное введение норадреналина.
Целесообразно принимать меры, направленные на устранение сосудистого
спазма. Для этого можно использовать дроперидол, но-шпу или другие спазмоли­
тики. Однако делать это следует только при восполненной кровопотере. Можно
(если не противопоказано) использовать и допамин, который при введении в дозе
5 мкгДкгхмин) расширяет почечные, коронарные, мозговые сосуды, сосуды орга­
нов брюшной полости, а также усиливает сократимость миокарда.
Неотъемлемой мерой интенсивной терапии больных с травматическим шоком
на догоспитальном этапе является применение глюкокортикоидных гормонов. Эти
препараты суживают емкостные сосуды (венулы, вены), увеличивая тем самым
венозный возврат крови к сердцу. Кроме того, они стабилизируют проницаемость
всех тканевых барьеров (клеточных мембран, сосудистой стенки, гематоэнце-
фалического барьера) и способствуют профилактике и устранению нарушений ор­
ганов. Современная практика предусматривает введение глюкокортикоидных гор­
монов в больших дозах. При возможности следует одновременно вводить до 300 мг
преднизолона или адекватные дозы других препаратов этой группы (метилпред-
низолон, дексаметазон, (3-метазон и пр.).
Для коррекции всегда возникающего в условиях шока метаболического ацидо­
за на догоспитальном этапе необходимо внутривенно вводить свежий (1-3-днев­
ной заготовки) 5 % раствор натрия гидрокарбоната из расчета 3 мл/кг массы тела
больного. Применение натрия гидрокарбоната способствует стабилизации гемо­
динамики при артериальной гипотензии, сохраняющейся, несмотря на примене­
ние инфузионной терапии и адреномиметиков.
Нормализации обменных процессов могут способствовать применение комп­
лекса витаминов, кокарбоксилазы (100-150 мг), цитохрома С (10-30 мг), натрия
оксибутирата, вливание глюкозы с инсулином, кальция хлорида в виде 1 % раство­
ра.
Резюмируя изложенное выше, можно так определить порядок лечебных мер
при шоке на догоспитальном этапе.
При тяжелом шоке с выраженными нарушениями кровообращения:
—при необходимости —сердечная и дыхательная реанимация;
—доступ к венам; возмещение кровопотери;
—обезболивание;
—иммобилизация;
—транспортировка в машине «скорой помощи»; продолжение проведения ле­
чебных мероприятий в процессе движения машины;
—госпитализация в противошоковый центр или отделение реанимации много­
профильной больницы.
Гпава 8

Отек легких
Михайлович В. А.
Отек легких —это тяжелое осложнение самых разнообразных заболеваний, свя­
занное с избыточным пропотеванием тканевой жидкости на поверхность диффу­
зионной альвеолярно-капиллярной мембраны легких.
Наиболее часто отек легких осложняет заболевания системы кровообращения —
клапанные пороки левого сердца, кардиосклероз, ишемическую болезнь сердца с
ее крайним проявлением (инфарктом миокарда), гипертоническую болезнь и др.
Отек легких может возникать и без существенных нарушений производитель­
ности сердца на фоне заболеваний и травм ЦНС —черепно-мозговой травмы, внут-
римозговых кровоизлияний, тромбоза или эмболии мозговых сосудов, эпилепсии,
отека мозга и др.
Кроме того, отек легких может осложнять заболевания дыхательного аппарата —
прогрессирующую пневмонию, эмболию малого круга кровообращения, тяжелую
травму грудной клетки, асфиксию и т.д. Он может возникать на фоне поражения
электрическим током, уремии, некоторых отравлений, в частности аммония хло­
ридом, углерода оксидом, сероводородом, азота оксидами, парами кислот. А также
может осложнять такие эндокринные заболевания, как гипертиреоз и феохромо-
цитома.
Патофизиологическая сущность развития отека заключается в усиленном при­
токе жидкости в легочную ткань, который не уравновешивается ее обратным вса­
сыванием в сосудистое русло. При этом белковый транссудат крови и легочный
сурфактант на таком фоне легко переходят в просвет альвеол, смешиваются там с
воздухом и образуют стойкую пену, которая заполняет воздухоносные пути, пре­
пятствуя доступу кислорода в газообменную зону легких — к альвеолярно-ка­
пиллярной мембране. Это явление сопровождается нарушением оксигенации кро­
ви в легких и гипоксией, которая, в свою очередь, осложняет течение основного
заболевания и по механизму «порочного круга» может обусловить прогрессиро­
вание отека легких.
Наиболее частым пусковым механизмом развития отека легких является так
называемый гемодинамический фактор, заключающийся в увеличении фильтра­
ционной поверхности легочных капилляров (вследствие их повышенного крове­
наполнения и растяжения), а также в повышении гидростатического давления в
малом круге.
В свою очередь, этот гемодинамический фактор может проявиться в результате
нарушения оттока крови из малого круга вследствие затруднения передвижения
крови при стенозе митрального клапана, ослабления мышцы левого желудочка на
Глава 8. Отек легких 143

фоне выраженного стеноза аортального клапана или тяжелой системной артери­


альной гипертензии, инфаркта миокарда или воспалительных заболеваний серд­
ца. Изредка затруднение оттока крови из малого круга может быть обусловлено
сдавлением легочных вен опухолями переднего средостения или развитием сдав­
ливающего перикардита.
Гемодинамический фактор отека легких может проявиться и при увеличении
притока крови к малому кругу. Главной причиной такого расстройства является
развитие любой стрессорной ситуации, которая сопровождается гиперкатехола-
минемией и перераспределением крови из большого круга в малый. Усиленный
приток крови может быть обусловлен и избыточным сбросом крови из большого
круга в малый при врожденных пороках сердца (открытом артериальном прото­
ке, дефектах межпредсердной или межжелудочковой перегородок), а также нео­
боснованно форсированным внутривенным введением жидкостей, особенно при
развитии сердечной недостаточности.
Усиленный приток крови к легким может быть обусловлен и любым —физи­
ческим или эмоциональным (психическим) —стрессом, который сопровождается
выбросом катехоламинов и перераспределением крови из большого в малый круг.
Такая ситуация может служить исходным фоном развития отека легких (напри­
мер, у кардиологических больных) или присоединиться по ходу его развития, ко­
торый сам является мощным стрессом, вследствие различных других причин, из­
ложенных ниже.
Гемодинамический (или гидродинамический) фактор лежит в основе кардио-
генного отека легких, который чаще всего является крайней формой левожелу­
дочковой недостаточности. Однако, как будет видно из дальнейшего изложения, не
при всех заболеваниях сердца отек легких обусловлен развитием левожелудочко­
вой недостаточности.
Практически важный вывод, обусловленный знанием значения гемодинамическо-
го фактора, заключается в том, что любые меры, облегчающие отток крови от легких
или ограничивающие приток к ним, могут способствовать разрешению отека легких.
Наряду с гемодинамическим фактором в формировании отека легких могут
принимать участие и другие причины. Так, развитию этого осложнения способ­
ствует повышение проницаемости легочных мембран, обусловленное всегда разви­
вающейся при отеке гипоксией, выделением биологически активных веществ, по­
вышающих тканевую проницаемость (гистамин, ацетилхолин, гиалуронидаза и
др.), воздействием бактериальных и вирусных токсинов, механическим растяже­
нием легочных капилляров, действием кислот или отравляющих веществ.
Такая разновидность отека легких отождествляется с развитием синдрома ост­
роголегочного повреждения и обусловлена развитием острой дыхательной недоста­
точности, вызванной нарушениями негазообменных функций легких (см. гл. 5).
Кроме того, развитию отека легких может способствовать снижение онкоти-
ческого давления крови, возникающее в условиях алиментарных нарушений, воспа­
лительных, онкологических и других заболеваний, приводящих к гипопротеине-
мии и, в частности, к гипоальбуминемии.
В формировании этого осложнения не последнюю роль играет увеличение об­
щего количества жидкости в организме, имеющее место при нарушении функции
почек, гиперальдостеронизме, сердечной недостаточности и сливной пневмонии.
144 Раздел II. Общие вопросы реаниматологии и интенсивной терапии

Необходимо упомянуть о снижении противодавления фильтрации в газообменной


зоне легких как причине, вызывающей или усиливающей отек легких. Как извест­
но, противодавление фильтрации в легких в норме — это величина отрицатель­
ная, обусловленная развитием разрежения в альвеолах во время вдоха. Если воз­
никает усиление вдоха, особенно когда формируется частичная обструкция ды­
хательных путей (стеноз гортани, астматический статус и др.), то увеличивается
сопротивление последних вдоху. Следовательно, во время этой фазы дыхания нара­
стает разрежение в альвеолах и облегчается фильтрация жидкости из области по­
ложительного давления (легочных капилляров) в область отрицательного давле­
ния (альвеолы).
Наконец, отек может возникать вследствие повышения способности интерсти­
циальной ткани легких связывать воду вследствие фиксации в ней ионов натрия
при нарушениях кислотно-основного состояния, пневмонии, введения больших
количеств растворов, содержащих натрий.
Четкое представление о механизмах отека легких облегчает выбор обоснован­
ного лечения больных, так как вся терапия при этом является патогенетической,
направленной на устранение тех или иных сторон патогенеза этого состояния.
Краткое изложение вопросов патогенеза отека легких представляется целесо­
образным закончить рассмотрением механизмов развития этого осложнения при
некоторых заболеваниях, при которых он встречается наиболее часто.
У больных митральным стенозом отток крови из легких, как известно, затруд­
нен даже в покое. Если у таких больных возникает эмоциональное или физическое
напряжение, то развивающаяся при этом гиперкатехоламинемия вызывает пере­
распределение крови из большого круга в малый. Иными словами, на фоне уже
имеющегося затруднения оттока крови резко усиливается ее приток к легким. Кро­
ме того, на фоне развития стрессорной ситуации (психическое возбуждение, трав­
ма) возникает тахикардия, которая сопровождается дальнейшим нарушением от­
тока вследствие укорочения времени диастолы и ухудшения условий перехода кро­
ви из предсердий в желудочки через суженное левое атриовентрикулярное
отверстие.
Таким образом, легочные капилляры расширяются, увеличивается фильтра­
ционная поверхность малого круга, в его сосудах увеличивается гидростатическое
давление, и формируется отек легких. Развитие отека легких во время оказания
неотложной помощи у таких больных может быть обусловлено недостаточной
анальгезией (стресс) и неправильно выбранным режимом ИВЛ с включением фазы
отрицательного давления на выдохе, что снижает противодавление фильтрации.
При инфаркте миокарда отек легких обусловлен в первую очередь снижением
сократительной способности сердечной мышцы и одновременной задержкой кро­
ви в малом круге. Поскольку сила сердечных сокращений, как правило, падает вне­
запно, развивается острый синдром малого выброса, который приводит к тяжелой
гипоксии с возбуждением головного мозга, выбросом биологически активных ве­
ществ, повышающих проницаемость альвеолярно-капиллярной мембраны, и уси­
ленным перераспределением крови из большого круга кровообращения в малый.
При гипертонической болезни, симптоматических артериальных гипертензиях
или пороках аортального клапана левый желудочек всегда работает с перенапря­
жением. Это сопровождается повышением давления в левом предсердии и легоч­
Глава 8. Отек легких 145

ных венах, что уже само по себе создает предпосылки для развития отека легких.
При развитии стрессорных ситуаций периферическое сосудистое сопротивление
возрастает, работа левого желудочка затрудняется в еще большей степени, и его
перенапряжение может перейти в сердечную недостаточность, ведущую к задерж­
ке крови в легких. Кроме того, на фоне развития стрессорной ситуации и гиперка-
техоламинемии усиливается и приток крови к легким, что также способствует раз­
витию отека.
У больных с почечной недостаточностью отек легких обусловлен задержкой
метаболитов, повышающих проницаемость легочных капилляров (при нефрите),
снижением коллоидно-осмотического давления крови на фоне гипоальбуминемии
(при нефрозе) или же увеличением ОЦК (при анурии). Имеет значение и сниже­
ние производительности левого желудочка метаболического происхождения вслед­
ствие нарушений водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния.
При поражениях ЦНС отек легких возникает в результате нейротрофических
расстройств с нарушением иннервации сосудов малого круга, которые расширя­
ются (увеличение фильтрационной поверхности), усиленного выброса биологи­
чески активных веществ (повышение проницаемости альвеолярно-капиллярного
барьера) и развития брадикардии, при которой нарушается ток крови по легоч­
ным венам, иногда с отчетливой системной артериальной гипертензией.
Наконец, следует рассмотреть пути развития отека легких при токсикозе бере­
менных. Здесь значительную роль играют задержка жидкости в организме, повыше­
ние проницаемости тканевых барьеров и нарушение кислородного режима орга­
низма на фоне гемодинамических (артериальная гипертензия) и почечных рас­
стройств. Как уже упоминалось, четкое представление об основных механизмах
развития отека легких способствует проведению целенаправленной патогенети­
ческой терапии.
Клиническая картина отека легких весьма типична и характеризуется рядом
субъективных симптомов.
Кардиогенный отек легких может развиться в любое время суток. Приступ на­
чинается с чувства сдавления в груди, слабости, ощущения боли в грудной клетке.
Возникает выраженная одышка; дыхание становится затрудненным. Больной при­
нимает типичное вынужденное положение, при котором фиксация плечевого по­
яса облегчает дыхание. Появляется кашель, который вначале может быть сухим,
но вскоре начинает сопровождаться отделением пенистой мокроты, иногда с лег­
ким розовым окрашиванием.
При перкуссии легких определяется тимпанический звук, а при аускультации
выслушивается большое количество разнокалиберных влажных хрипов —от кре-
питирующих, формирующихся в альвеолах и терминальных бронхиолах, до круп­
нопузырчатых, обусловленных наличием пены в крупных бронхах и трахее.
Особое значение в определении состояния больного имеет представление об
изменениях кровообращения. Выделяются два типа изменений кровообращения
при отеке легких —гипердинамический и гиподинамический. В основе первого —
гипердинамического —типа кровообращения лежат увеличение ударного объема
сердца и скорости кровотока, повышение артериального давления и значительное
возрастание давления в легочной артерии. Такой характер гемодинамических из­
менений наблюдается при развитии отека легких у больных с гипертонической
146 Раздел II. Общие вопросы реаниматологии и интенсивной терапии

болезнью, недостаточностью аортального клапана, с комбинированным пороком


митрального клапана, при умеренных нарушениях коронарного кровообращения,
сосудистых поражениях головного мозга, а также при необоснованном форсиро­
ванном внутривенном введении жидкостей.
Второй тип нарушений кровообращения, сопровождающих отек легких,—ги-
подинамический —проявляется снижением ударного объема сердца, замедлением
скорости кровотока, незначительным повышением давления в легочной артерии и
тенденцией к снижению артериального давления.
Этот тип изменений кровообращения характерен для отека легких, развиваю­
щегося у больных с инфарктом миокарда, крайними степенями стеноза митраль­
ного или аортального клапанов, тяжелыми нарушениями мозгового кровообраще­
ния, а также при ингаляционном воздействии токсичных веществ на паренхиму
легких.
Тактика врача скорой помощи заключается в проведении необходимого объе­
ма лечебных мероприятий на месте с последующей, после купирования отека, обя­
зательной госпитализацией больного в соответствующее специализированное
отделение, если этого требует его состояние по основному заболеванию. Больной
может быть оставлен дома лишь при условии полного разрешения явлений отека,
особенно его начальной фазы, и активного посещения врачом поликлиники.
Лечение больных с отеком легких должно быть направлено на устранение или
значительное уменьшение действия тех основных причин, которые привели к
развитию этого осложнения. Поэтому прежде всего необходимы меры, направлен­
ные на уменьшение притока крови к легким, что может быть достигнуто приме­
нением сосудорасширяющих препаратов, мочегонных средств, использованием
жгутов или кровопусканием. При наличии показаний одновременно следует обес­
печить условия для улучшения оттока крови из малого круга, что достигается сред­
ствами, повышающими сократительную способность сердца или улучшающими
обменные процессы в миокарде, а также снижающими периферическое сосудистое
сопротивление и тем самым облегчающими работу сердца.
Следует также принять меры, направленные на уплотнение альвеолярно-ка-
пиллярных мембран, увеличение противодавления фильтрации, повышение по­
верхностного натяжения пены, обеспечение организма кислородом, снижение дей­
ствия биологически активных веществ.
Начинать лечение больных с отеком легких, находящихся в сознании, целесооб­
разнее всего с применения мер, направленных на нормализацию эмоционального
фона больного, устранения реакции на стрессорную ситуацию, которая, как уже
упоминалось, нередко становится пусковым механизмом развития отека легких.
Значение седативной терапии в купировании отека легких очень велико. При
применении седативных средств нормализуется содержание катехоламинов в кро­
ви, а следовательно, уменьшается периферический сосудистый спазм, снижается
приток крови к легким и облегчается работа сердца, что улучшает отток из малого
круга и уменьшает фильтрацию тканевой жидкости через альвеолярно-капилляр-
ную мембрану.
При применении этих средств уменьшается одышка, что способствует, в част­
ности, как уменьшению притока крови к легким, так и нормализации противодавле­
ния фильтрации в легких, так как значительное разрежение, развивающееся на
Глава 8. Отек легких 147

высоте вдоха в альвеолах, уменьшается. Кроме того, на фоне действия седативных


препаратов снижается интенсивность обменных процессов, что облегчает перено­
симость недостатка кислорода.
Наиболее старым средством этой группы, значение которого не утрачено до сих
пор, является морфин. Медленное внутривенное введение 1-1,5 мл 1% раствора
морфина в 10-15 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы мо­
жет способствовать значительному улучшению состояния больного и даже полно­
стью купировать отек легких. Показано применение морфина при болевом синд­
роме (ангинозных болях). Его не следует применять у больных с хроническим ле­
гочным сердцем, так как при этом может развиться декомпенсация сердечной
деятельности, а также у больных, у которых отек легких развился на фоне токсико­
за беременных, из-за возможного неблагоприятного действия препарата на плод.
Кроме того, под действием морфина возможно значительное угнетение дыхания,
усугубляющее гипоксию. Наркотические анальгетики противопоказаны при на­
рушении мозгового кровообращения и отеке мозга.
Лучшими средствами, нормализующими эмоциональный фон у больных с оте­
ком легких, можно считать дипразин (пипольфен), дроперидол и седуксен. Внут­
ривенное введение 2 мл 3,5% раствора дроперидола или 3 мл 0,5% раствора седук­
сена (реланиума) может вызвать тот же седативный эффект, что и применение
морфина, но не будет сопровождаться свойственными этому препарату побочны­
ми эффектами. Дроперидол и седуксен могут применяться при обоих гемодина-
мических типах отека легких.
У больных с тенденцией к снижению артериального давления предпочтитель­
но использовать натрия оксибутират. Для этого следует ввести внутривенно 4-6 г
препарата (20-30 мл 20% раствора) очень медленно, в течение 6-10 мин. Достоин­
ство натрия оксибутирата заключается в том, что он стабилизирует артериальное
давление и способствует его нормализации.
Реже для нормализации эмоционального фона могут быть использованы и препа­
раты барбитуровой кислоты —гексенал или тиопентал натрия (их отрицательное
инотропное влияние на сердце и возможность развития артериальной гипотензии
ограничивают применение этих средств у большинства больных с отеком легких).
Д ля уменьшения ОЦК, разгрузки малого круга кровообращения и обезво­
живания легочной паренхимы следует использовать диуретики. Лучшим препа­
ратом этой группы является фуросемид (лазикс), который в дозе 20-40 мг нужно
ввести внутривенно.
Терапевтическое действие фуросемида объясняется его диуретической актив­
ностью; эффект развивается через несколько минут и продолжается 2-3 ч с выде­
лением до 2 л мочи. Отчетливое уменьшение объема плазмы и повышение колло-
идно-осмотического давления за счет сгущения крови обусловливают переход отеч­
ной жидкости в сосудистое русло, ведут к снижению давления в легочной артерии
и кровенаполнения легких, уменьшая тем самым эффективное фильтрационное
давление. Аналогичным свойством обладает и этакриновая кислота (урегит) —50-
100 мг. При резком нарушении гемодинамики применение диуретиков показано
только после нормализации артериального давления, для чего целесообразнее всего
использовать растворы допамина.
148 Раздел II. Общие вопросы реаниматологии и интенсивной терапии

Для дегидратации при отеке легких не рекомендуется применять осмотические


диуретики, так как в первой стадии своего действия они увеличивают ОЦК, что
создает повышенную нагрузку на малый круг кровообращения и может способство­
вать прогрессированию отека легких.
Мощным способом купирования отека легких, протекающего по гипердинами-
ческому типу, являются сосудорасширяющие средства. Механизм их благоприят­
ного влияния заключается в снижении сосудистого тонуса, снижении внутригруд-
ного объема крови в связи с уменьшением притока крови к малому кругу и в облег­
чении оттока крови от легких благодаря воздействию на периферическое сосудистое
сопротивление. Наибольшее распространение для достижения этой цели в насто­
ящее время получили препараты из группы нитратов. Нитросорбид (20-30 мг) или
нитроглицерин (1-2 таблетки) дают под язык. При наличии соответствующих ле­
карственных форм возможно внутривенное введение нитратов (см. также гл. 34).
С помощью сосудорасширяющих средств особенно быстро удается купировать
отек легких, если систолическое артериальное давление превышает 180-200 мм рт. ст.
В течение 10-20 мин после введения препарата и достижения артериального дав­
ления 110-120 мм рт. ст. снижается одышка, исчезают влажные хрипы в легких,
дыхание становится ровным и спокойным. Больные могут принимать горизон­
тальное положение, снимается возбуждение, они иногда засыпают.
С помощью препаратов этой группы у больных с исходным нормальным уров­
нем артериального давления оно может быть безопасно снижено до 80-70 мм рт.
ст. При этом клиническая картина отека легких может полностью купироваться.
Целесообразность назначения эуфиллина при отеке легких любой этиологии
сомнительна. Умеренный спазмолитический, сосудорасширяющий и мочегонный
эффект ксантинов не компенсирует неблагоприятного воздействия на обмен в сер­
дечной мышце, выраженную тахикардию, проявляющуюся под их влиянием сти­
муляцию дыхательного центра. Внутривенное введение 5-10 мл 2,4 % раствора этого
препарата показано лишь при сопутствующем бронхиолоспазме и отеке мозга с
развитием брадикардии.
При токсическом отеке легких, обусловленном экзогенной (ядовитые вещества)
или эндогенной (перитонит, сепсис и т. д.) интоксикацией, показано использова­
ние глюкокортикоидных гормонов (преднизолон 30-40 мг или аналоги в соответ­
ствующих дозах).
Помимо перечисленных фармакологических средств купированию отека лег­
ких может способствовать и применение других лечебных мероприятий.
Так, уменьшение притока крови к легким может быть достигнуто наложением
венозных жгутов на все конечности. При этом необходимо избегать ошибочного —
артериального —наложения жгута, так как пережатие артерий выключает значи­
тельные сосудистые объемы, что может приводить к усиленному притоку крови к
легким и прогрессированию отека.
Разрешению отека легких способствует и эксфузия венозной крови, объем кото­
рой должен составлять не менее 400-600 мл. Тем не менее представляется более
целесообразным для снижения притока крови к малому кругу использовать так
называемую фармакологическую эксфузию с помощью лекарственных препара­
тов по описанным выше методикам. Преимущество этого способа разгрузки мало­
го круга кровообращения очевидно и состоит в возможности сохранения собствен­
Глава 8. Отек легких 149

ной крови для больного и снижении периферического сосудистого сопротивления.


При отсутствии медикаментов умеренная разгрузка малого круга может быть до­
стигнута и с помощью горячих сидячих ножных ванн. При этом ноги больного до
середины голеней помещают в таз или ведро с горячей водой, и за счет развития
местной гиперемии происходит депонирование крови в расширенных сосудах го­
леней, более интенсивное в положении сидя.
Весьма важным компонентом интенсивной терапии при отеке легких являются
меры, направленные на увеличение противодавления фильтрации в альвеолах и
затрудняющие тем самым переход в них транссудата крови из капилляров малого
круга. Это может быть достигнуто спонтанным дыханием с сопротивлением на
выдохе или ИВЛ с режимом положительного давления в конце выдоха (ПДКВ).
Дыхание на дозированное сопротивление достигается осуществлением выдоха
больного через водяной затвор, создающий препятствие выдоху, составляющее 5—
6 см вод. ст. (рис. 8.1). Вспомогательная или искусственная вентиляция легких в
режиме ПДКВ может быть достигнута созданием в конце выдоха (с помощью меш­
ка или меха аппарата для ИВЛ) давления в 5-6 см вод. ст.
В ходе интенсивной терапии следует предпринимать и меры, направленные на
повышение содержания кислорода во вдыхаемом больным воздухе (использование
ингаляции через маску), а также на уменьшение ценообразования, которое полу­
чило в практике неотложной помощи название пеногашения. Последнее может
быть осуществлено с помощью этилового спирта или 10 % водного (спиртового)
раствора антифомсилана. Часто именно с этих мер следует начинать лечение та­
ких больных.

| Выдох

5
О
со
ю!

Рис. 8.1. Простейшее приспособление для повышения давления на выдохе


при самостоятельном дыхании.

Пары спирта могут подаваться в дыхательные пути методом пропускания через


него кислорода, обогащающего дыхательную смесь. Возможны интратрахеальное
150 Раздел II. Общие вопросы реаниматологии и интенсивной терапии

(через интубационную трубку или с помощью чрескожной пункции трахеи) введе­


ние 1-3 мл этилового спирта или внутривенное введение 5 мл этилового спирта в
смеси с 15 мл раствора глюкозы. Следует подчеркнуть, что терапевтический эффект
пеногашения этиловым спиртом (исчезновение клокочущего дыхания) начинает
сказываться не ранее чем через 10-15 мин ингаляции. Раздражающее влияние пре­
парата на дыхательные пути нередко вынуждает больных отказываться от вдыха­
ния кислородоалкогольной смеси даже при подаче ее через носоглоточные катетеры.
После внутритрахеального вливания спирта количество пены уменьшается сразу,
хотя трудности проведения этого мероприятия у возбужденного больного и возмож­
ность ожога слизистой оболочки трахеи и бронхов при малом количестве пены тре­
буют выполнения его только по строгим показаниям. Раствор антифомсилана вво­
дится в дыхательные пути распылением над гортанью либо с помощью распылите­
ля, встроенного в кислородный ингалятор. Экспериментальные и клинические
данные свидетельствуют о низкой токсичности и большей эффективности антифом­
силана как при гемодинамических, так и при токсических формах отека легких. Для
пеногашения достаточно ингаляции 2-3 мл 10 % спиртового раствора антифомси­
лана в течение 10-15 мин, что позволяет во многих случаях купировать отек за 20-
45 мин от начала ингаляции. Обязательными условиями считаются очищение по­
лости рта, экстренная аспирация пены из верхних дыхательных путей и постепен­
ная (1-2 мин) адаптация больных к вдыханию пеногасителя. Заторможенные
больные ингаляцию пеногасителя переносят более легко, чем при резком психомо­
торном возбуждении (обязательная предварительная седатация). Противопенная
терапия совместима с любым методом противоотечной терапии и не имеет абсолют­
ных противопоказаний.
Последовательность проведения лечебных мероприятий при кардионном оте­
ке легких представлена в гл. 36.
Гпава 9

Нарушения гемостаза
и гемокоагуляции
Марусанов В.Е., Котомина Г.Л., Ханин А.З.
Критические состояния, с которыми ежедневно сталкивается врач скорой помощи,
часто сопровождаются существенными нарушениями гемокоагуляции и гемоста­
за, причем некоторые из этих нарушений являются неотъемлемым звеном патоге­
неза критических состояний. Наиболее велика роль синдрома диссеминированно­
го внутрисосудистого свертывания крови (ДВС), который нередко утяжеляет со­
стояние больного уже на догоспитальном этапе и почти всегда отягощает течение
заболевания в стационаре, являясь иногда причиной летального исхода. Диагнос­
тика синдрома ДВС даже в условиях стационара трудна, с чем связана и сложность
лечения. Однако понимание механизмов его развития и знание простейших мето­
дов диагностики дает возможность профилактики развития ДВС еще в условиях
догоспитального этапа. Отсюда необходимость ознакомления врачей догоспиталь­
ного этапа с физиологическими механизмами гемокоагуляции и гемостаза и осно­
вами патогенеза синдрома ДВС.
Физиологические механизмы гемокоагуляции и гемостаза
Сохранение агрегатного состояния крови обеспечивается тремя функциональ­
но различными системами, составляющими единую биологическую систему свер­
тывания крови: свертывающей —образующей тромб; противосвертывающей (анти-
коагулянтной) — препятствующей образованию тромба; фибринолитической —
растворяющей уже образовавшийся тромб.
Весь сложный процесс гемокоагуляции и гемостаза реализуется посредством
взаимодействия многочисленных факторов свертывания и фибринолиза, элемен­
тов сосудистой стенки и тромбоцитов, находящихся в физиологических условиях в
состоянии динамического равновесия под регулирующим влиянием эндокринной
и центральной нервной системы. Система свертывания крови и фибринолиза, или
гемокоагуляции и гемостаза, со всеми регулирующими ее механизмами называет­
ся системой PACK (регуляции агрегатного состояния крови).
Свертывающая система крови. Выделяют два основных механизма гемокоа­
гуляции и гемостаза: сосудисто-тромбоцитарный (первичный гемостаз) и коагу­
ляционное тромбообразование (вторичный гемостаз).
Первичный гемостаз осуществляется главным образом в сосудах системы мик­
роциркуляции и играет важнейшую роль в остановке кровотечения. Его основны­
ми этапами являются:
—адгезия (прилипание к поврежденному эндотелию сосуда) тромбоцитов;
152 Раздел II. Общие вопросы реаниматологии и интенсивной терапии

—агрегация (склеивание) тромбоцитов и выход из них («реакция высвобожде­


ния тромбоцитов») биологически активных веществ (адреналина, гистами­
на, серотонина и др.), обусловливающих образование первичного гемоста-
тического тромба.
Активируют первичный гемостаз повреждения и заболевания эндотелия сосу­
дов, вазоконстрикция, ацидоз, замедление кровотока, увеличение вязкости крови,
адреналин, тромбин и др. Следует отметить, что перечисленные процессы и веще­
ства являются патогенетическими составляющими любого критического состоя­
ния. Поэтому активация начального звена свертывания крови закономерна при
развитии любого критического состояния.
Ингибиторами первичного гемостаза являются вещества, блокирующие реак­
цию «высвобождения тромбоцитов». К ним относятся ацетилсалициловая кисло­
та, бутадиен, курантил, дипразин, папаверин, производные ксантина, нитраты
(нитроглицерин и др.), низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин), ПДФ
(продукты деградации фибрина). Последние образуются при генерализованном
вторичном патологическом фибринолизе.
Вторичный гемостаз осуществляется преимущественно в крупных артериях и
венах путем взаимодействия и активации плазменных и тромбоцитарных факто­
ров свертывания крови. Среди многочисленных (их более 20) плазменных факто­
ров свертывания крови главнейшая роль в процессе коагуляции принадлежит
крупномолекулярным белкам —фибриногену (фактор I) и протромбину (фактор
И). Однако пусковым моментом любой коагуляции, в том числе и синдрома ДВС,
является тромбопластин (фактор III). Это протеолитический фермент, способный
превращать протромбин в тромбин. Тромбопластина, как активного коагуляци­
онного фактора, нет ни в крови, ни в тканях. В неактивном же состоянии он содер­
жится во многих органах (плацента, молочная железа, матка, поджелудочная же­
леза, легкие, предстательная железа, головной мозг). Активируется тканевый тром­
бопластин ионами кальция и VII фактором свертывания крови (внешний путь
образования тромбопластина). Провоцируют активацию тромбопластина опухо­
левые процессы, повреждения тканей, где содержится неактивный тромбопластин.
Ионы кальция (IV фактор) принимают участие практически во всех фазах сверты­
вания крови.
Многие факторы свертывания крови образуются в печени.
Тромбоцитарные факторы являются ускорителями всех фаз процесса сверты­
вания крови. Среди них следует отметить тромбопластический фактор 3, который,
взаимодействуя с плазменными факторами VIII, IX, X и XI, активирует образова­
ние тромбопластина по внутреннему пути.
Таким образом, весь каскад свертывания состоит из внешних и внутренних
процессов, идущих по общему пути, и завершается образованием окончательного
тромба. Затем идет процесс уплотнения (ретракции) сгустка. На этом заканчива­
ется действие непосредственно свертывающей системы.
Антикоагулянтная система. Ингибиторы ферментативной коагуляции (анти­
коагулянты) представлены в основном антитромбинами. Самым мощным физи­
ологическим антикоагулянтом является антитромбин III —а 2-глобулин, постоян­
но содержащийся в плазме в количестве 2 г/л и обеспечивающий 50-75 % общей
антитромбиновой активности плазмы. Антитромбин III является плазменным
Глава 9. Нарушения гемостаза и гемокоагуляции 153

кофактором другого естественного антикоагулянта —гепарина, который проявля­


ет свою антикоагулянтную активность только в присутствии антитромбина III.
Гепарин — серосодержащий мукополисахарид с молекулярной массой 17 ООО,
образуется тучными клетками печени, эндотелием сосудов, клетками РЭС. Обла­
дает высокой и разносторонней биологической активностью. Он активирует ан­
титромбин III, значительно ускоряя все проявления его ингибирующего действия.
Главный эффект активированного гепарином антитромбина III заключается в
блокаде тромбина. Кроме того, гепарин нарушает синтез кровяного тромбо-
пластина, одновременно препятствуя выделению серотонина. Отсюда — сосудо­
расширяющий эффект гепарина, особенно выраженный в отношении коронарных
и почечных сосудов. Гепарин тормозит превращение фибриногена в фибрин и
уменьшает действие липидов на свертывание крови. В малых дозах гепарин акти­
вирует фибринолиз, в больших дозах —тормозит его. Помимо прямого антикоагу-
лянтного действия гепарин дает противовоспалительный, противоаллергический,
анальгетический, антигистаминный эффекты, является антиагрегантом тромбо­
цитов, улучшает микроциркуляцию и реологические характеристики крови, умень­
шает ишемию тканей, оказывает антигипоксическое действие. Все эти качества
гепарина обусловили широкое применение его в практике интенсивной терапии
неотложных состояний.
Фибринолитическая система. Фибринолизин — активный протеолитический
фермент, осуществляющий лизис фибрина. Образуется из неактивного предше­
ственника —профибринолизина, постоянно циркулирующего в крови в небольшом
количестве. Активация профибринолизина идет под влиянием малых доз обра­
зовавшегося фибринолизина или специфических активаторов —фибринокиназ.
Фибринокиназы содержатся в различных тканях и жидкостях организма —над­
почечниках, щитовидной железе, матке, яичниках, поджелудочной железе (трип­
син), легких, предстательной железе и моче (урокиназа). Выходят же они из тка­
ней при различных патологических процессах (например, при гипоксии, ацидо­
зе). Представителем бактериальных фибринокиназ является стрептокиназа. К
ингибиторам фибринолиза относятся антифибринокиназы (эпсилон-аминокапро-
новая кислота [АКК], ингибиторы протеаз, альбумин) и антифибринолизины (тром­
боциты, плевральный экссудат, сперма, плазма, сыворотка крови).
В физиологических условиях фибринолитическая система лизирует только
излишки образовавшегося фибрина. В условиях же патологии, при лавинообраз­
ном ускорении свертывания крови внутри сосудов (синдроме ДВС) лизируется не
только фибрин, но и фибриноген; развивается патологический фибринолиз, явля­
ющийся одной из причин коагулопатического кровотечения.
Гемокоагуляция и гемостаз в условиях патологии
Ведущими пусковыми моментами коагулопатий, сопровождающих различные
по этиопатогенезу критические состояния, являются стресс, тяжелая травма, ги-
поволемия, тяжелая гипотония, гипоксия, гиперкапния, нарушения микроцирку­
ляции, метаболический ацидоз. Учитывая изложенные выше физиологические
механизмы первичного и вторичного гемостаза, следует сделать вывод, что уни­
версальным механизмом развития коагулопатий, наиболее типичных для крити­
ческих состояний, является начальная гиперкоагуляция. Иногда гиперкоагуляция
ведет к внутрисосудистому тромбообразованию, проявляющемуся в виде тромбоэм­
154 Раздел II. Общие вопросы реаниматологии и интенсивной терапии

болических осложнений, а иногда —к диссеминированному внутрисосудистому


свертыванию крови, сменяющемуся гипокоагуляцией, нередко приводящей к смер­
тельным кровотечениям. Наиболее часто критические состояния сопровождаются
развитием ДВС-синдрома.

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания


Синдром ДВС —это не самостоятельное заболевание системы гемостаза, а всегда
осложнение основного заболевания, сопутствующее проявление многих тяжелых
заболеваний, особенно у больных в критических, близких к смерти состояниях.
Поэтому этиология синдрома ДВС весьма многообразна. Наиболее частыми при­
чинами синдрома ДВС являются:
1. Острые инфекционные заболевания, тяжелая гнойная инфекция, сепсис. Бо­
лее чем в 60% случаев ДВС-синдром связан с сепсисом, вызванным грамот-
рицательной флорой. Инфекционно-токсический шок сопровождается ост­
рым синдромом ДВС в 100% случаев.
2. Различные виды шока (травматический, гиперреактивный, реже —кардио-
генный). Острота и выраженность ДВС коррелирует с тяжестью и продол­
жительностью шока.
3. Терминальные состояния.
4. Патологические состояния в акушерстве: эмболия околоплодными водами,
предлежание плаценты, отслойка нормально расположенной плаценты, внут­
риутробная гибель плода. Частота синдрома ДВС возрастает при предше­
ствующем тяжелом гестозе, инфицировании околоплодными водами, обиль­
ных кровотечениях, интенсивном массаже матки в родах, внутриутробной ин­
фекции.
5. Травматичные хирургические вмешательства.
6. Массивная кровопотеря и массивная гемотрансфузия донорской крови.
7. Острый внутрисосудистый гемолиз и цитолиз, в том числе при несовмести­
мой гемотрансфузии.
8. Синдром сдавления.
9. Декомпенсированная острая дыхательная недостаточность любой природы.
10. Ожоги.
11. Опухолевые заболевания.
12. Деструктивные процессы.
13. Аллергические реакции.
14. Отравление грибами.
15. Укусы змей (действие змеиных ядов).
16. Вирусные инфекции.
Как видно из перечисленного, синдром ДВС осложняет различные по этиопа-
тогенезу и клинической картине заболевания и состояния, так как пусковым меха­
низмом ДВС при столь различных состояниях является резкое повышение тром­
бопластической активности крови из-за появления в кровотоке избытка тромбоп-
ластина.
При шоке выход тромбопластина стимулируется распространенной вазокон-
стрикцией, агрегацией тромбоцитов и ацидозом. При гемотрансфузионном конф­
Глава 9. Нарушения гемостаза и гемокоагуляции 155

ликте —разрушением тромбоцитов вследствие реакции «антигенантитело». При


астматическом статусе — гипоксией и гиперкапнией. При синдроме сдавления,
ожоговой травме, обширной операции —активацией тромбопластина, содержаще­
гося в разрушенных тканях. При любой инфекции —лейкоцитарными протеаза-
ми, продуктами распада клеток и тканей, токсинами бактерий и т.д. Как следует из
изложенного, синдром ДВС имеет общебиологическое значение.
Патогенез синдрома ДВС обусловлен начальной резкой активацией тромбо-
цитарного и коагуляционного гемостаза. Эта начальная активация свертывания
ведет, с одной стороны, к образованию излишков фибрина в русле системы микро­
циркуляции, что вызывает ишемию и нарушает трофику тканей с последующей
дисфункцией органов. В ответ на ишемию тканей и метаболический ацидоз через
систему фибринокиназ активируется вторичный фибринолиз, приобретающий в
условиях нарушенной центральной регуляции патологический характер. С дру­
гой стороны, начальная гиперактивация свертывания ведет к расходованию (по­
треблению) тромбоцитов, факторов свертывания и фибриногена, что вызывает
несвертываемость крови и обусловливает тенденцию к кровоточивости. Форми­
руется так называемая коагулопатия потребления. Одновременно в ответ на акти­
вацию свертывания активируется с последующим истощением антисвертывающая
система (антитромбин III —гепарин). Схема развития синдрома ДВС представ­
лена на рис. 9.1.

Внутрисосудисггая активация свертывания

i
Потребление факторов
;
Отложение фибрина в русле
свертывания тромбоцитов микроциркуляции

I I
Вторичный
I
Ишемическое
f фибринолиз поражение органов
Тенденция
к кровоточивости

Рис. 9.1. Развитие синдрома ДВС.

Таким образом, синдром ДВС характеризуется четкой двухфазностью, и в его


течении выделяют от трех до четырех стадий (см. ниже).
В зависимости от скорости поступления тромбопластических субстанций в кро­
воток различают:
—острейший синдром ДВС;
—острый синдром ДВС (развивается от нескольких часов до суток);
—подострый синдром ДВС (развивается от нескольких дней до недели);
—хронический синдром ДВС (протекает месяцы и годы).
Врачи медицины критических состояний встречаются с острейшим и острым
синдромом ДВС. При этом лишь в 40 % случаев синдром ДВС протекает с выра­
женной кровопотерей, обусловленной коагулопатическим кровотечением, конкрет­
ными причинами которого являются тромбоцитопения, дефицит факторов свер­
156 Раздел II. Общие вопросы реаниматологии и интенсивной терапии

тывания, патологический фибринолиз. В 60% случаев синдром ДВС ведет к дис­


функции органов, вплоть до полной их несостоятельности. Наиболее часто поража­
ются при этом легкие (68%), почки (66%), печень (50%), селезенка (52%), пример­
но с такой же частотой поражаются мозг и сердце. Нелеченный острый синдром
ДВС неизбежно и закономерно провоцирует развитие синдрома полиорганной
недостаточности.

Классификация острого синдрома ДВС (Мачабели М. С ., 1970,1981)

Стадия I Гиперкоагуляция и агрегация тромбоцитов


Стадия II Переходная с нарастающей коагулопатией потребления и тромбо-
цитопенией
Стадия III Глубокая гипокоагуляция (вплоть до полной несвертываемости)
Стадия IV Восстановительная (или исходов и осложнений)

Диагностика синдрома ДВС. Трудности диагностики синдрома ДВС обус­


ловлены отсутствием патогномоничных только для этого состояния клинических
признаков. Петехиальные кровоизлияния на коже и слизистых оболочках, повы­
шенная кровоточивость из мест инъекций, заставляющие клиницистов поставить
диагноз синдрома ДВС, к сожалению, являются поздними признаками, соответ­
ствующими уже далеко зашедшей стадии. Поэтому ранняя диагностика синдрома
ДВС всегда носит ситуационный характер и основана на выявлении заболеваний
и состояний, закономерно сопровождающихся развитием ДВС (см. выше).
В связи с отсутствием специфической клинической картины ранней стадии син­
дрома ДВС большое значение приобретает лабораторная диагностика. Однако и
она имеет свои сложности и недостатки, главными из которых являются ограни­
ченность во времени, необходимом для выполнения функционального исследова­
ния всех сторон системы гемостаза, и отсутствие простых методов исследования,
доступных врачам догоспитального этапа. Тем не менее простейшими из них мо­
жет воспользоваться врач скорой помощи.
Из экспресс-методов диагностики синдрома ДВС на догоспитальном этапе наи­
более рациональным является метод, разработанный реанимационно-гематоло­
гической бригадой Санкт-Петербургской станции скорой помощи. Метод предус­
матривает использование однопробирочного теста с определением времени свер­
тывания крови (ВСК) по Ли-Уайту и знание клинической картины проявления
кровоточивости или кровотечения.
При этом следует иметь в виду, что нормальное ВСК составляет 5-10 мин. Если
ВСК меньше 4 мин —это I стадия синдрома ДВС. Если ВСК больше 10 мин, отсут­
ствуют петехиальные кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки и наблюдается
повышенная кровоточивость из мест инъекций, следует говорить о начале II ста­
дии ДВС с коагулопатией потребления и без фибринолиза. При ВСК больше 10
мин на коже и слизистых оболочках видны петехиальные кровоизлияния, отмеча­
ется повышенная кровоточивость раневых поверхностей и мест инъекций —нали­
цо ДВС II стадии с коагулопатией потребления и начинающейся генерализацией
фибринолиза.
Глава 9. Нарушения гемостаза и гемокоагуляции 157

Крайняя тяжесть состояния больного, обусловленная массивным кровотечени­


ем коагулопатического характера при наличии генерализованной кровоточивос­
ти слизистых оболочек, мест инъекций, сливной петехиальной сыпи на коже, гема­
турии, легочного кровотечения, свидетельствует о синдроме ДВСIII стадии. При
этом ВСК —больше 30 мин.
Синдром ДВС IV стадии характеризуется отсутствием повышенной кровото­
чивости и кровотечения. ВСК несколько ниже нормы (3-4 мин). Вместе с тем со­
стояние больного продолжает оставаться тяжелым, и в клинической картине пре­
валируют симптомы острой полиорганной недостаточности с преимущественным
поражением того или иного органа (чаще легких, желудочно-кишечного тракта).
Лечение острого синдрома ДВС, общие принципы. Лечение синдрома ДВС
должно быть комплексным, патогенетическим и дифференцированным.
Комплексный подход к лечению заключается прежде всего в воздействии на
основное заболевание или состояние, приведшее к ДВС. К таким мероприятиям в
условиях стационара относятся, в частности, массивная антибактериальная тера­
пия антибиотиками широкого спектра действия и дезинтоксикация, если в основе
лежит сепсис; своевременное родоразрешение или экстирпация матки, если синд­
ром ДВС осложняет акушерскую патологию. На догоспитальном этапе очень важ­
ны коррекция ОЦК при гиповолемии; противошоковая терапия; искусственная
вентиляция легких при декомпенсированной ОДН; поддержание адекватного кро­
вообращения, функций почек; коррекция метаболического ацидоза и т.д. Одновре­
менно с этим необходима коррекция и нарушений гемостаза.
При патогенетическом лечении ДВС должны учитываться пусковые механиз­
мы развития синдрома. Поэтому в основе лечения —предотвращение внутрисосу-
дистого свертывания крови, что особенно актуально на ранних стадиях процесса.
Дифференцированность терапии означает ее зависимость от стадии процесса.
Очень важно раннее начало лечения. Необходимо избегать лечебных воздействий,
которые сами по себе могут вызвать ДВС (например, трансфузий донорской кро­
ви без прямых показаний, нерациональной массивной инфузионной терапии и пр.).
Следует помнить, что активная этиотропная терапия и, наряду с ней, разумная
коррекция системы гемостаза на ранней стадии синдрома ДВС являются профи­
лактикой развития двух возможных исходов —коагулопатического кровотечения
и синдрома полиорганной недостаточности, каждый из которых представляет
реальную угрозу жизни больного.

Порядок действий при синдроме ДВС на догоспитальном этапе


1. Диагностика заболеваний или состояний, закономерно сопровождающихся
развитием синдрома ДВС.
2. Если такое заболевание или состояние установлено:
Интенсивная терапия ДВС I стадии:
—доступ к вене;
— коррекция нарушений дыхания и кровообращения (вспомогательная или
искусственная вентиляция легких, эндотрахеальная интубация, вазопрессоры (по
показаниям) и т. д.;
—в пробирку 1 мл крови для определения ВСК (ВСК < 4 мин).
158 Раздел II. Общие вопросы реаниматологии и интенсивной терапии

Инфузионная терапия: 5% раствор глюкозы —500-1000 мл; желатиноль, гело-


фузин или препараты гидроксиэтилкрахмала (волювен); полиионные растворы
—500-600 мл; 4% раствор натрия гидрокарбоната —2 мл/кг массы тела.
Профилактика развития синдрома ДВС: внутривенно трентал —100 мг в 100 мл
0,5% раствора глюкозы или кристаллоидного раствора; при отсутствии трентала
—0,5% раствор курантила или 2,4% эуфиллина 5-10 мл (если нет противопоказа­
ний), или 2% раствор папаверина 2-4 мл, или 0,25% раствор дроперидола 2-3 мл
(при удовлетворительном уровне артериального давления).
Гепарин 50 ЕД/кг массы тела в 100 мл кристаллоидного раствора со скоростью
60 капель/мин.
Внимание! При наличии свежей травмы или кровотечения гепарин, декстраны
и реокорректоры не вводить!
—глюкокортикоидные гормоны —60-90 мг в пересчете на преднизолон;
—транспортировка в стационар.
Интенсивная терапия ДВСПстадии (без активации фибринолиза):
—доступ к вене;
—коррекция нарушений дыхания и кровообращения (см. терапию ДВС I ста­
дии);
—в пробирку 1 мл крови для определения ВСК. ВСК до 15 мин и отсутствие
повышенной кровоточивости и петехиальных кровоизлияний подтвержда­
ют диагноз.
Инфузионная терапия: 5 % раствор глюкозы —400-800 мл; желатиноль, гело-
фузин или волювен —5 мл/кг массы тела; полиионные растворы —400-600 мл; 4%
раствор натрия гидрокарбоната —3 мл/кг массы тела.
Профилактика дальнейшего развития ДВС-синдрома —см. терапию ДВС I ста­
дии. Доза гепарина должна быть снижена до 30 ЕД/кг массы тела в 100 мл 0,9%
раствора натрия хлорида.
—глюкокортикоидные гормоны —60-90 мг в пересчете на преднизолон;
— транспортировка в стационар.
Интенсивная терапия ДВС II стадии (коагулопатия потребления с начинающей­
ся генерализацией фибринолиза):
—доступ к вене;
—коррекция нарушений дыхания и кровообращения (см. терапию ДВС I ста­
дии);
—в пробирку 1 мл крови для определения ВСК. ВСК >15 мин при повышенной
кровоточивости и отсутствии профузного кровотечения подтверждает диаг­
ноз.
Инфузионная терапия: 5% раствор глюкозы или полиионного раствора —400-
500 мл; 4% раствор натрия гидрокарбоната — 2-3 мл/кг массы тела. Внимание!
Декстраны, гепарин, дезагреганты и реокорректоры не вводить!
Блокада патологического фибринолиза:
— контрикал, трасилол, цалол —60-70 тыс. ЕД или гордокс —300-500 тыс. ЕД
в 100 мл 5% раствора глюкозы быстрыми каплями;
—глюкокортикоидные гормоны —90-120 мг в пересчете на преднизолон;
—лазикс — 20-40 мг (при удовлетворительном уровне артериального давле­
ния);
Глава 9. Нарушения гемостаза и гемокоагуляции 159

— транспортировка в отделение реанимации и интенсивной терапии.


Интенсивная терапия ДВС III стадии:
—доступ к вене;
—эндотрахеальная интубация и ИВЛ;
—коррекция нарушений дыхания и кровообращения (см. терапию ДВС I ста­
дии);
— в пробирку 1 мл крови для определения ВСК (ВСК > 30 мин). Массивное
коагулопатическое кровотечение.
Инфузионная терапия: 4% раствор натрия гидрокарбоната —2-3 мл/кг массы
тела; 5% раствор глюкозы —не более 400 мл.
Внимание! Инфузионная терапия ограничена. Направлена на поддержание
уровня артериального давления несколько выше критического. Декстраны, гепа­
рин, дезагреганты и реокорректоры не вводить!
Блокада патологического фибринолиза:
—контрикал, трасилол, цалол —70-140 тыс. ЕД или гордокс —600-1000 тыс.
ЕД в 100 мл 5% раствора глюкозы (или полиионном растворе);
—глюкокортикоидные гормоны —120-160 мг в пересчете на преднизолон.
Все препараты при синдроме ДВС вводятся только внутривенно!
—срочная транспортировка в отделение реанимации и интенсивной терапии.
Интенсивная терапия синдрома ДВС IVстадии проводится только в стациона­
ре, так как на догоспитальном этапе синдром ДВС этой стадии не встречается.

Геморрагические диатезы сосудистого генеза

Наследственные формы
Гемангиомы —сосудистые опухоли, стенки которых вследствие истощения или
воспаления повреждаются, в результате чего возникает кровотечение. На догос­
питальном этапе распознаются лишь гемангиомы, локализующиеся на коже или
видимых слизистых оболочках.
Неотложная помощь. Давящая повязка и пальцевое прижатие кровоточащей
опухоли. Госпитализация для хирургического лечения.
Геморрагическая телеангиэктазия (болезнь Ослера-Рандю) . Наследуется по
аутосомно-доминантному типу. Телеангиэктазии начинают формироваться к 6 -
10 годам жизни. Кровоточивость появляется с 10-15-летнего возраста и обуслов­
ливается очаговым истончением сосудистой стенки и нарушением в этих участках
агрегации тромбоцитов и свертывания крови.
Различают три типа ангиэктазий: ранний — в виде небольших пятнышек, про­
межуточный — в виде сосудистых «паучков», узловатый — в виде округлых узел­
ков диаметром 5-7 мм, выступающих над поверхностью кожи или слизистой
оболочки на 1-3 мм.
Телеангиэктазии раньше и чаще всего обнаруживаются на губах, крыльях носа,
щеках, слизистой оболочке полости рта и носа. Впоследствии они могут появиться
и на других участках кожи. Однако телеангиэктазии могут быть и единичными,
располагаться в недоступных объективному исследованию местах —во внутрен­
них органах.
160 Раздел II. Общие вопросы реаниматологии и интенсивной терапии

Кровотечение при болезни Ослера-Рандю бывает нередко обильным; крово-


потеря может достигать 3 л. и более. Спонтанная остановка кровотечения наблю­
дается при снижении систолического артериального давления до 70 мм рт. ст. и
ниже. Из-за частых массивных кровотечений нередко больные выглядят крайне
анемичными; развивается отечность кожи и подкожной клетчатки.
Неотложная помощь. Местная остановка кровотечения с помощью повязок и
тампонад. Тампоны лучше пропитать раствором адроксона, вызывающего локаль­
ное уменьшение кровотока. При остановке носового кровотечения тампоны иног­
да рекомендуют пропитывать 3% раствором перекиси водорода, однако это менее
эффективно. Иногда помогает одновременно с местным воздействием внутривен­
ное использование дицинона (250-500 мг), гемофобина (до 5 мл, вводить медлен­
но!). При сопутствующей гипертонической болезни необходимо вводить гипотен­
зивные средства, но при большой кровопотере делать это нужно осторожно. Плаз­
мозамещающие растворы при массивной кровопотере также нужно вливать
осторожно (по темпу и объему), стараясь не превысить безопасный уровнь систо­
лического артериального давления (70-90 мм рт. ст.).

Приобретенные формы
Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха) в клинической практике
встречается довольно часто. Поражение стенок артериол, венул, капилляров мо­
жет быть вызвано инфекционными заболеваниями, аллергией, паразитарными
инвазиями, холодом и т. д. Причиной поражения сосудистой стенки в настоящее
время считается реакция «антиген-антитело» с участием комплемента, в резуль­
тате чего развивается очаговый микротромбоваскулит с фибриноидным некрозом,
периваскулярным отеком, блокадой микроциркуляции, глубокими дистрофичес­
кими нарушениями, геморрагиями. Это заболевание сходно с синдромом ДВС, но
отличается от него развитием геморрагии на фоне гиперкоагуляции при отсутствии
коагулопатии потребления. Различают кожный, суставной, абдоминальный и по­
чечный синдромы.
Кожный синдром при болезни Шенлейна-Геноха характеризуется папулезно­
геморрагической сыпью на конечностях, ягодицах, реже —на туловище. Сыпь, как
правило, располагается симметрично, не исчезает при надавливании. Элементы
сыпи в тяжелых случаях осложняются некрозами кожи, затем покрываются короч­
ками.
Суставной синдром характеризуется появлением летучих болей в крупных сус­
тавах одновременно с возникновением кожного синдрома или после него.
При абдоминальном синдроме основным признаком заболевания являются боли
в животе, нередко очень интенсивные, постоянные или схваткообразные. Боли обус­
ловлены кровоизлияниями в стенку кишки, в брыжейку и могут сочетаться с ки­
шечным кровотечением. Дифференциальная диагностика с острыми хирургичес­
кими заболеваниями органов брюшной полости затруднена при отсутствии кож­
ных высыпаний. Подспорьем в диагностике может служить выявление безболевых
периодов длительностью 1-3 ч, наблюдающихся у части больных, а также сочета­
ние болевого синдрома с кишечным кровотечением. Важным обстоятельством яв­
ляется наличие в анамнезе перенесенного однажды геморрагического васкулита.
Глава 9. Нарушения гемостаза и гемокоагуляции 161

При затруднении следует отдать предпочтение диагнозу острого хирургического


заболевания органов брюшной полости.
Почечный синдром бывает приблизительно у 1/ 3~~V2страдающих болезнью Шен-
лейна-Геноха и протекает по типу острого или хронического гломерулонефрита.
При этом часто повышается температура тела до 38-39 °С, наблюдается гемату­
рия. Диагноз подтверждается лабораторными исследованиями.
Неотложная помощь. Введение лекарственных средств на догоспитальном
этапе не рекомендуется во избежание дополнительной сенсибилизации больного и
производится только по жизненным показаниям. Исключение составляют глюко-
кортикоидные гормоны (преднизолон —1-2 мг/кг массы тела). При большой кро-
вопотере с нарушением гемодинамики проводится частичное ее возмещение соле­
выми растворами, так как коллоидные растворы, особенно растворы декстра-нов,
также могут усилить сенсибилизацию. Обязательна госпитализация. Транспор­
тировка —на носилках.

Геморрагические диатезы, обусловленные поражением


тромбоцитарного звена
Тромбоцитопении
Наследственные формы обусловлены дефектами ферментативных систем мем­
браны тромбоцитов, нарушением выработки тромбопоэтинов. Поскольку вслед­
ствие перечисленных причин, как правило, нарушается функция тромбоцитов,
наследственные тромбоцитопении рассматриваются часто вместе с тромбоцито-
патиями.
Приобретенные тромбоцитопении могут возникать вследствие механической
травмы (при гемангиомах, спленомегалиях, искусственных клапанах сердца), уг­
нетения костного мозга при опухолевом, химическом или радиационном его пора­
жении, соматической мутации при болезни Макиафа-Бигнами, повышенного по­
требления тромбоцитов при массивных тромбозах или при синдроме ДВС, дефи­
цита витамина В12и фолиевой кислоты, иммунного тромбоцитолиза.
Тромбоцитопенический геморрагический диатез характеризуется появлени­
ем петехиальной сыпи на конечностях (в первую очередь —нижних) и туловище,
кровоизлияний на коже (синяков) и кровотечений из слизистых оболочек (носо­
вых, десневых, желудочно-кишечных, почечных, легочных, маточных). При опросе
больные отмечают появление синяков, не связанных с травмой; женщины, как пра­
вило, отмечают также длительные менструации, которые бывают обильными.
Кровотечения после экстракции зубов длятся от нескольких часов до нескольких
дней.
Постановка диагноза на догоспитальном этапе в первую очередь зависит от
выяснения данных о предшествующих или сопутствующих заболеваниях, инток­
сикациях (гемобластозы, анемии, гепатиты, вирусная инфекция; прием лекарств,
способных вызвать тромбоцитопению,—дигитоксина, ПАСК, сульфаниламидов,
гипотиазида; лучевая терапия). Важно узнать, состоит ли больной на учете у гема­
толога. При наличии заболеваний, химических или радиационных поражений,
приводящих к тромбоцитопении, в диагнозе указывается основное заболевание,
162 Раздел II. Общие вопросы реаниматологии и интенсивной терапии

затем тромбоцитопения, после чего отмечается характер геморрагии. Если указа­


ний на заболевание, химическое или радиационное поражение в анамнезе нет, то
врач на догоспитальном этапе вправе ограничиться постановко