RUMAH SAKIT UTAMA HUSADA

Jalan Manggar 134 Tegalsari - Ambulu

Telp. (0336) 881186, 881187 - Fax. 881434
Gfjh
Website : www.utamahusada.com - Email : utama husada@yahoo.com

PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

NAMA : DOKTER :
ALAMAT : ASAL UNIT :
UMUR : ALAMAT :
NO.REG LAB : TGL :
NO.RM : JAM:

HIMATOLOGI KIMIA KLINIK URINALISIS X-RAY PHOTO

01 DARAH LENGKAP FAAL HATI 01 URINE LENGKAP 01 SKULL AP
02 B.B.S 01 S.G.O.T 02 PROTEIN 02 SKULL LAT
03 H.B 02 S.G.P.T 03 GLUKOSA 04 LUMBO-SACRALIS AP
04 ERITROSIT 03 ALBUMIN 04 UROBILIN 05 LUMBO-SACRALIS LAT
05 LEUKOSIT LEMAK 05 BILIRUBIN 06 THORAX PA
06 DIFF 01 TRIGLYCERIDE 06 SEDIMEN 07 THORAX LAT
07 TROMBOSIT 02 CHOLESTEROL 07 PH 08 BOF/KUB
08 HAPUSAN DARAH 03 HDL. CHOLESTEROL 08 BERAT JENIS 09 ANTEBR DEX AP/LAT
09 GOLONGAN DARAH 04 LDL. CHOLESTEROL 09 URUBILINOGEN 10 ANTEBR SIN AP/LAT
11 BLEEDING TIME FAAL GINJAL 10 KETON 11 CRURIS DEX AP/LAT
12 CLOTTING TIME 01 SERUM CREATININ 11 NITRIT 12 CRURIS SIN AP/LAT
02 B.U.N. TES KEHAMILAN
ULTRASONO GRAPHY
03 URIC ACID 01 PLANO TES
ELEKTROMEDIS
JANTUNG DIABETES MELITUS 02 HCG URINE (TES PACK) 01 USG KANDUNGAN
01 ECG 01 B.S.N
PENGECATAN
02 SEWAKTU
03 2 JAM P.P 01 BTA
04 HbA1c
IMUNO-SEROLOGI
01 WIDAL

Ambulu,

dr Pengirim

PENERIMA

(dr..........................................)

(.................................................)

xsadsad

F
A