Laporan PKP Apoteker RSUD Kabupaten Sidoarjo 01 Maret– 30 April 2018

4.5 Pembahasan Kasus Terpilih

4.5.1.Kasus Stroke Iskemik atau CerebroVascular Accident (CVA) Infark Emboli
1. Definisi
Stroke iskemik ialah stroke yang disebabkan oleh sumbatan pada pembuluh darah
servikokranial atau hipoperfusi jaringan otak oleh berbagai faktor seperti aterotrombosis,
emboli, atau ketidakstabilan hemodinamik yang menimbulkan gejala serebral fokal, terjadi
mendadak, dan tidak menghilang dalam waktu 24 jam atau lebih (Price, 2006 ; Mardjono,
1988).

2. Etiologi
Pada level makroskopik, stroke iskemik paling sering disebabkan oleh emboli dari
ekstrakranial atau trombosis di intrakranial, tetapi dapat juga disebabkan oleh berkurangnya
aliran darah otak. Pada level seluler, setiap proses yang mengganggu aliran darah ke otak dapat
mencetuskan suatu kaskade iskemik, yang akan mengakibatkan kematian sel-sel otak dan
infark otak (Rahmawati, 2009). Sumber emboli dapat terletak di arteri karotis maupun
vertebralis akan tetapi dapat juga di jantung dan sistem vaskular sistemik (Mardjono, 1988).
a. Embolus yang dilepaskan oleh arteri karotis atau vertebralis, dapat berasal dari “plaque
atherosclerotique” yang berulserasi atau thrombus yang melekat pada intima arteri akibat
trauma tumpul pada daerah leher.
b. Embolisasi kardiogenik dapat terjadi pada: Penyakit jantung dengan “shunt” yang
menghubungkan bagian kanan dengan bagian kiri atrium atau ventrikel.
c. Embolisasi akibat gangguan sistemik dapat terjadi sebagai emboli septik, misalnya dari
abses paru atau bronkiektasis, dapat juga akibat metaplasia neoplasma yang sudah ada di
paru.

3. Patofisiologi
Stroke iskemik terjadi apabila terjadi oklusi atau penyempitan aliran darah ke otak dimana
otak membutuhkan oksigen dan glukosa sebagai suber energi agar fungsinya tetap baik. Aliran
drah otak atau Cerebral Blood Flow (CBF) dijaga pada kecepatan konstan antara 50-150
mmHg (Price, 2006). Aliran darah ke otak dipengaruhi oleh:
a. Keadaan pembuluh darah Bila menyempit akibat stenosis atau ateroma atau tersumbat
oleh trombus atau embolus maka aliran darah ke otak terganggu.
b. Keadaan darah Viskositas darah meningkat, polisitemia menyebabkan aliran darah ke
otak lebih lambat, anemia yang berat dapat menyebabkan oksigenasi otak menurun.
c. Tekanan darah sistemik Autoregulasi serebral merupakan kemampuan intrinsik otak
untuk mempertahankan aliran darah ke otak tetap konstan walaupun ada perubahan
tekanan perfusi otak.

Laporan PKP Apoteker RSUD Kabupaten Sidoarjo

 Laporan PKP Apoteker RSUD Kabupaten Sidoarjo 01 Maret– 30 April 2018
d. Kelainan jantung Kelainan jantung berupa atrial fibrilasi, blok jantung menyebabkan
menurunnya curah jantung. Selain itu lepasnya embolus juga menimbulkan iskemia di
otak akibat okulsi lumen pembuluh darah. Jika CBF tersumbat secara parsial, maka
daerah yang bersangkutan langsung menderita karena kekurangan oksigen. Daerah
tersebut dinamakan daerah iskemik. Infark otak, kematian neuron, glia, dan vaskular
disebabkan oleh tidak adanya oksigen dan nutrien atau terganggunya metabolisme
(Robbins, 2007).

Laporan PKP Apoteker RSUD Kabupaten Sidoarjo

 Laporan PKP Apoteker RSUD Kabupaten Sidoarjo 01 Maret– 30 April 2018
KASUS 1

INSTALASI FARMASI RSUD SIDOARJO DOKUMEN FARMASI PASIEN LEMBAR KE : 1

NO DMK :142xxxx DIAGNOSA : TGL. MRS :10/03/18 (20.00) (IGD)

10/03/18 : CVA Infark Emboli
NAMA : Tn. ACK 11/03/18 : DOC + CVA Infark Emboli + AF RVR 11/03/18 (ECU)
12/03/18 : DOC + CVA Infark Emboli + AF RVR + HHF
UMUR/ BB : 60th/ 63 kg 13/03/18 : CVA Infark Emboli + AF RVR + HHF RUANGAN : ECU (2)
14/03/18 : CVA Infark Emboli + AF RVR + HHF
ALAMAT:Jl. Sxxxxx / No. xx ALASAN MRS : PINDAH RUANGAN : 14/03/18 → Tulip
Badan sebelah kiri secara tiba-tiba lemas ketika sedang
STATUS : BPJS beraktivitas pkl 20:00, bicara pelo, px tiba di IGD tidak Lt 3
sadar
RIWAYAT PENYAKIT : - NAMA DOKTER : -
RIWAYAT OBAT: -
ALERGI :- NAMA FARMASIS :REP. S.Farm,Apt.
Nama Obat Dosis 10/03/18 11/03/18 12/03/18 13/03/18 14/03/18
IGD ECU ECU ECU ECU
P Si So M P Si So M P Si So M P Si So M P Si So M P Si So M P Si So M P Si So M

O2 Masker 6-8 lpm √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Inf RL 14 tpm √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Inf PZ 7 tpm √ √ √ √ √ √

Inj Antrain 3 x1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
(Metamizole Na)
Inj Citicolin 3 x 500 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Inj Mecobalamin 2x1 √ √ √ √ √ √ √ √

Inj Alinamin 2 x1 √ √ √ √ √ √ √ √
(Fursultiamine)
Inj Ranitidin 2 x1 √ √ √ √ √ √ √ √

Inj Lasix 2 x1 √ √ √ √ √ √ √

Laporan PKP Apoteker RSUD Kabupaten Sidoarjo

 Laporan PKP Apoteker RSUD Kabupaten Sidoarjo 01 Maret– 30 April 2018
(Furosemid)
Fargoxin ½ √
diencerkan di D5
cc
Xarelto 1x1 √ √ √ √
(Rivaroxaban)
(PO) 20 mg
Candesartan (PO) 1x8 √ √ √ √

Digoxin (PO) 1 x1 √ √ √ √

No Data Nilai Normal IGD ECU ECU ECU ECU

. Klinik 10-03-2018 11-03-2018 12-03-2018 13-03-2018 14-03-2018

P Si So M P Si So M P Si So M P Si So M P Si So M
1. Tekanan 140/90 mmHg 130/ 129/ 125/ 126/ 125/ 109/ 125/ 130/ 132/ 135/ 158/ 177/
Darah 93 99 92 93 92 75 92 80 85 80 113 99
2. Nadi 80 – 100 kali 137 124 122 127 131 129 128 110 108 100 116 112
3. SpO2 90 – 100 % 98 98 99 98
4. Suhu 36,5 – 37,2 36,6 36,5 36,6 36,7 36,9 36,5 37,1 36,9 37 37 36 37,2 37,1
5. RR 12 – 20 kali/menit 20 18 20 20
6. GCS 4-5-6 225 345 445 445 456

No. Data Nilai Normal IGD ECU ECU ECU ECU

Laboratorium 10-03-2018 11-03-2018 12-03-2018 13-03-2018 14-03-2018

P Si So M P Si So M P Si So M P Si So M P Si So M
1. WBC 4,5 - 11,5 10,48 10,48 10,21
2. RBC 4,2 – 6,1 6,7 6,5
(23:00)
3. HGB 12,1 – 17,6 18,8 18,7
4. HCT 37 – 52 54,3
5. PLT 152 – 396 220
6. GDA <140 387 388 389
(06:00)
7. BUN 6,0 -23,0 13,0
8. Kreatinin Pria : 0,6 -1,2 ml/dl 0,8
9. HDL <40 29
10. LDL <100 133

Laporan PKP Apoteker RSUD Kabupaten Sidoarjo

 Laporan PKP Apoteker RSUD Kabupaten Sidoarjo 01 Maret– 30 April 2018
(07:43)
11. Kalium 0,7 – 1,2 mg/dL 0,8
12. Natrium 137 – 145 mg/dL 136
13. SGOT <40 u/l 12
14. SGPT <41 u/l 10

Analisa SOAP Apoteker

No Problem S/O terapi Analisis Drug related
medic problem (DRP)
1 CVA Infark (S) Badan sebelah kiri secara tiba- Inj Citicolin, Menurut Therapeutic P1.2 Efek obat
Emboli tiba lemas Inj mecobalain, applications of citicoline and tidak optimal
Bicara pelo Inj, Alinamin, piracetam as fixed dose
Tangan kanan – kiri tidak bisa Inj Antrain combination. Journal of C1.1 Pemilihan
digerakkan Pharma and Bio Science obat tidak tepat
menyatakan bahwa
(O)
Citikolin dan pirasetam
11/03/18 : GCS = 225 (P)
merupakan salah satu
12/03/18 : GCS = 345 (P)
kombinasi obat yang telah
GCS = 445 (Si)
terbukti efek farmakologi,
13/03/18 : GCS = 445 (P)
biokimia dan kompatibel
secara fisik. Kombinasi ini
memiliki efek terapi yang
ditujukan pada gangguan
stroke dan trauma
craniocerebral. Penggunaan
kombinasi citikolin dan
pirasetam memiliki manfaat
yang lebih baik dilihat dari
mekanisme kerja dan profil

Laporan PKP Apoteker RSUD Kabupaten Sidoarjo

 Laporan PKP Apoteker RSUD Kabupaten Sidoarjo 01 Maret– 30 April 2018
farmakokinetika masing-
masing obat. Citikolin
terbukti menjadi obat
neuroprotektan dengan
beberapa efek yang
menguntungkan pada
keadaan CVA infark dengan
profil keamanan yang sangat
baik. Sedangkan pirasetam
merupakan obat
neuroprotektan yang berperan
dalam memperbaiki saraf dan
pembuluh darah yang
berhubungan dengan
pemulihan pada gangguan
aphasia.

Apoteker merekomendasikan
untuk melanjutkan terapi
citicolin dosis 1 gram/hari
Apoteker merekomendasikan
untuk melanjutkan
penambahan terapi pirasetam
dosis 800 mg selama 12 jam
Apoteker merekomendasikan
untuk melanjutkan terapi
antrain, alinamin dan
mecobalamin sebagai vitamin
pada fungsi saraf dan otak.

Laporan PKP Apoteker RSUD Kabupaten Sidoarjo

 Laporan PKP Apoteker RSUD Kabupaten Sidoarjo 01 Maret– 30 April 2018

2 AF RVR (S) – Xarelto Pemberian xarelto P1.2 Efek obat

(Atrial Fargoxin → Digoxin (rivaroxaban) memberikan tidak optimal
Fibrilasi (O) efek terapi yang tepat pada
dengan Nadi : C1.1 Pemilihan
pasien stroke dengan atrial
respon 11/03/18 : P (137), Si (124), So obat tidak tepat
ventrikel) fibrilasi dengan respon
(122), M (127)
ventrikel. Hal tersebut
12/03/18 : P (131), Si (129), M
dikarenakan xarelto
(128)
(rivaroxaban) merupakan
13/03/18 : S (110), M (108)
primary endpoint dimana
14/03/18 : Si (116). So ( 112)
merupakan obat pilihan
pertama pada pasien AF RVR
(Durham, NC., 2010)

Menurut Acute Management

Of Atrial Fibrillation
pemberian Beta blocker dan
calcium channel blockers
adalah obat pilihan untuk
pasien AF. Namun
penggunaan Beta blocker
seperti propranolol (Inderal)
dan esmolol (Brevibloc)
mungkin lebih
baikdibandingkan calcium
channel blockers.

Laporan PKP Apoteker RSUD Kabupaten Sidoarjo

 Laporan PKP Apoteker RSUD Kabupaten Sidoarjo 01 Maret– 30 April 2018

Apoteker menyarankan untuk

melanjutkan terapi xarelto 20
mg PO
Apoteker menyarankan untuk
menghentikan penggunaan
digoxin dan mengganti
pemberian beta blocker yaitu
propanolol atau esmolol.
3 HHF (S) Sesak Candesartan Berdasarkan Neuroprotective No. DRP
(Hipertensi Effects of Angiotensin
Heart (O) Receptor Blockers
TD : 14/03/18 : P (158/113)
Failure) penggunaan ARB untuk
So (177/99)
pengobatan gangguan otak
dengan tingkat keamanan
yang sangat baik.
Mekanismenya yaitu
menormalkan tekanan
darah dengan cara
remodeling
serebrovaskular,
meningkatkan
serebrovaskular
autoregulasi pada
pasien stroke.

Golongan ARB yang terpilih

yaitu candesartan yang

Laporan PKP Apoteker RSUD Kabupaten Sidoarjo

 Laporan PKP Apoteker RSUD Kabupaten Sidoarjo 01 Maret– 30 April 2018
digunakan pada rentang dosis
4 mg – 8 mg sehari.

4 Diabetes (S) – - Berdasarkan jurnal Insulin P1.4 : Ada gejala

Melitus therapy in critically ill tidak ada terapi
(O) patients dari American
GDA : 11/03/18 : 387 Diabetes Association and
C1.5 Ada indikasi
13/03/18 : 388 American Association of
Clinical Endocrinologists tetapi obat tidak
14/03/18 : 389
menyatakan insulin yang diresepkan
digunakan yaitu insulin kerja
panjang seperti insulin
glargine atau detemir
merupakan pilihan terbaik.

Insulin glargine (Lantus),

yang berlangsung sampai 24
jam dan insulin detemir
(Levemir) bekerja selama 18-
23 jam. Oleh karena itu,
insulin terbaik yang
digunakan pada pasien
dengan penyakit kritis yaitu
insulin glargine (Lantus)
dikarenakan insulin tersebut
bekerja selama 24 jam
sehingga dapat mengontrol
selam 24 jam.

Laporan PKP Apoteker RSUD Kabupaten Sidoarjo

 Laporan PKP Apoteker RSUD Kabupaten Sidoarjo 01 Maret– 30 April 2018

Laporan PKP Apoteker RSUD Kabupaten Sidoarjo

 Laporan PKP Apoteker RSUD Kabupaten Sidoarjo 01 Maret– 30 April 2018

Pembahasan :

Pasien bernama Tn. ACK usia 60 tahun datang ke UGD pada tanggal 10 Maret 2018
dengan keluhan badan sebelah kiri secara tiba-tiba lemas ketika sedang beraktivitas, bicara
pelo dan pasien tidak sadarkan diri. Dokter mendiagnosa Tn. ACK mengalami CVA Infark
emboli. Pada saat di IGD pasien mendapatkan terapi O2 masker, Infus Ringer Laktat, Inj.
Antrain, Inj. Citicolin, Inj. Mecobalamin, Inj. Alinamin dan Inj. Ranitidin. O2 masker
diberikan guna untuk memperbaiki saluran pernafasan. Infus Ringer Laktat diberikan sebagai
sumber elektrolit dan air. Inj. Antrain, Inj. Citicolin, Inj. Mecobalamin dan Inj. Alinamin
digunakan sebagai neuroprotektan pada pasien stroke. Inj. Ranitidin diberikan untuk
profilaksis stress ulcer. Setelah itu pasien dibawa ke ruang ECU untuk mendapatkan tindakan
lebih lanjut.
Hari kedua saat di ECU pasien mengalami penurunan kesadaran. Hal tersebut dilihat
dari GCS pasien yaitu 2-2-5. Pasien mengalami CVA infark emboli sehingga diberikan terapi
citicoline. Berdasarkan Therapeutic applications of citicoline and piracetam as fixed dose
combination. Journal of Pharma and Bio Science peran citikolin sebagai neuroprotektan pada
level neuronal adalah memperbaiki membran sel dengan cara menambah sintesis
phosphatidylcholine yang merupakan komponen utama membran sel terutama otak.
Meningkatnya sintesis phosphatidylcholine akan berpengaruh pada perbaikan fungsi
membran sel yang mengarah pada perbaikan sel. Selain itu, kolin dalam citikolin merupakan
prekursor asetilkolin yaitu neurotransmitter yang penting untuk fungsi kognitif. Citikolin
berperan dalam menurunkan aktifitas enzim fosfolipase sehingga mengurangi produksi asam
arakhidonat dan meningkatkan sintesis kardiolipin yang merupakan komponen membran
mitokondria. Citikolin juga meningkatkan produksi glutatione yang merupakan antioksidan
endogen otak terhadap radikal bebas. Pada level vaskuler, citikolin berperan dalam
meningkatkan aliran darah otak, meningkatkan konsumsi oksigen, dan menurunkan resistensi
vaskuler. Namun pola penggunaan neuroprotektan kombinasi memiliki keberhasilan terapi
terhadap perbaikan kondisi klinis pasien dapat dilihat dari tingkat kesadaran pasien (GCS) dan
perbaikan gejala yang dialami pasien yang dipantau melalui perbaikan fungsi motorik serta
berbicara pasien. Citikolin terbukti menjadi obat neuroprotektan dengan beberapa efek yang
menguntungkan pada keadaan CVA infark dengan profil keamanan yang sangat baik.

Laporan PKP Apoteker RSUD Kabupaten Sidoarjo

 Laporan PKP Apoteker RSUD Kabupaten Sidoarjo 01 Maret– 30 April 2018
Sedangkan pirasetam merupakan obat neuroprotektan yang berperan dalam memperbaiki
saraf dan pembuluh darah yang berhubungan dengan pemulihan.
Atrial Fibrilasi dengan Respon Ventrikel (AF RVR) yaitu dimana irama jantung
abnormal atau tidak teratur. Hal tersebut dapat dilihat dari EKG serta tekanan nadi pasien
yang melebihi normal (80-100 kali). Sehingga pasien diberikan terapi tambahan yaitu pada
pagi hari fargoxin ½ diencerkan di D5 cc kemudian pada sore hari diberikan digoxin secara
peroral. Pemberian fargoxin dan digoxin tersebut digunakan bertujuan untuk memperbaiki
keadaan AF RVR pasien. Menurut jurnal Digoxin Use and Adverse Outcomes in Patients With
Atrial Fibrillation pemberian tersebut seharusnya menjadi pilihan lini terakhir dan harus
diberikan secara hati-hati karena dapat meningkatkan risiko kematian disebabkan oleh
aritmia. Berdasrkan Acute Management Of Atrial Fibrillation pemberian fargoxin atau
digoxin tersebut dapat diganti dengan pemberian beta blocker yaitu propanolol. Hal tersebut
dikarenakan golongan beta blocker dapat memperbaiki keadaan AF RVR dengan risiko yang
rendah. Pasien mengalami CVA Infark Emboli yang membutuhkan antikoagulan sebagai
terapi sehingga pasien diberikan xarelto. Berdasarkan Anticoagulation in Atrial Fibrillation –
Current Concepts pemberian xarelto memberikan efek terapi yang tepat pada pasien stroke
dikarenakan bekerja dengan target terapi yaitu inhibitor faktor Xa.
Hari ketiga dan keempat saat di ECU kesadaran pasien mulai membaik yaitu 4-4-5
dengan CVA Infark emboli, AF RVR serta Hipertensi Heart Failure (HHF). Pasien
mengalami HHF yaitu penyakit jantung yang terjadi akibat komplikasi jantung ditandai
dengan derajat tingginya tekanan darah. Oleh karena itu, pasien diberikan terapi Inj. Lasix dan
Candesartan. Berdasarkan jurnal Neuroprotective Effects of Angiotensin Receptor Blockers
dari American Journal of Hypertension Advance penggunaan ARB (Candesartan) untuk
pengobatan gangguan otak dengan tingkat keamanan yang sangat baik. Mekanismenya yaitu
menormalkan tekanan darah dengan cara remodeling serebrovaskular, meningkatkan
serebrovaskular autoregulasi pada pasien stroke.
Pasien mengalami peningkatan GDA pada hari kedua sampai dengan hari kelima pada
saat di yaitu 387, 388 dan 389. Peningkatan GDA pasien tersebut bisa dikarenakan stress
metabolik sehingga kadar gula darah pasien dapat meningkat. Peningkatan GDA pasien tidak
diberikan terapi. Berdasarkan jurnal Insulin therapy in critically ill patients dari American
Diabetes Association and American Association of Clinical Endocrinologists menyatakan
insulin yang digunakan yaitu insulin kerja panjang seperti insulin glargine atau detemir
merupakan pilihan terbaik. Hal tersebut dikarenakan waktu untuk mulai bekerja, insulin ini

Laporan PKP Apoteker RSUD Kabupaten Sidoarjo

 Laporan PKP Apoteker RSUD Kabupaten Sidoarjo 01 Maret– 30 April 2018
dapat memakan waktu sampai 4 jam untuk sampai ke dalam aliran darah. Insulin jenis ini
tidak akan mencapai puncak, sehingga insulin ini mengontrol gula darah secara konsisten
seharian. Insulin ini mirip dengan aksi insulin biasanya yang dihasilkan pankreas untuk
membantu mengontrol kadar gula darah di antara waktu makan. Long acting insulin juga
disebut basal atau insulin belakang. Insulin ini terus bekerja di belakang untuk menjaga gula
darah di bawah kontrol sepanjang hari. Insulin glargine (Lantus), yang berlangsung sampai 24
jam dan insulin detemir (Levemir) bekerja selama 18-23 jam. Oleh karena itu, insulin terbaik
yang digunakan pada pasien dengan penyakit kritis yaitu insulin glargine (Lantus)
dikarenakan insulin tersebut bekerja selama 24 jam sehingga dapat mengontrol selam 24 jam.

Laporan PKP Apoteker RSUD Kabupaten Sidoarjo