Nama : tri buana

Nim :2017023

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.R DENGAN KASUS GASTRITIS

DI RUANG MAWAR DAHLIA

No. RM :082412

Tanggal Masuk :14-09-2014

Tanggal Pengkajian :14-09-2014

Diagnosa Medis :Gastritis

A.PENGKAJIAN KEPERWATAN

1.Biodata

a.identitas pasien

nama :

umur :

jenis kelamin :

agama :

alamat :

b.identitas penanggung jawab

nama :

umur :

jenis kelamin :

agama :

alamat :

hubungan dg pasien :

2.Keluhan Utama

Pasien mengalami mual muntah, nafsu makan berkurang

3.Riwayat Kesehatan

a.Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien mengeluh nyeri lambung ketika melakukan aktifitas ,serta kembung

b.Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien mengatakan pernah mengalami penyakit yang sama tetapi tidak pernah separah ini, biasanya
setelah minum obat yang dibeli ditoko obat,sakit pasien sembuh

c.Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang mempunyai riwayat penyakit ini, pasien juga
mengatakan tidak ada yang menderita penyakit yang menurun

4.Kebiasaan Sehari-Hari

No Kebiasaan dirumah Dirumah sakit

1 Nutrisi
a.makan
 frekuensi makan 3x1/hari 3x1/hari
 porsi 1 piring ½ porsi
 jenis makanan Nasi sayur lauk Bubur,sayur
b.minum
 jenis Air putih Air putih
 frekuensi >8 gelas <8 gelas
2 Eliminasi
a.pola BAB
 frekuensi 2x1/ hari Blum ada
 konsistensi Lunak -
 bau Khas -
 kesulitan Tidak Konstipasi
b.pola BAK
 kesulitan Tidak ada Tidak ada
 frekuensi >4x1/hari <3/hari
 warna Kuning Kuning
3 Istirahat/tidur
a.siang
 frekuensi 2-3jam/hari 2-4jam/hari
 kesulitan Tidak ada Tidak ada
b.malam
 frekuensi 6-8jam/hari 7-8 jam/hari
 kesulitan Tidak ada Tidak ada
4 Personal hygine
a.mandi
 frekuensi 2x1/hari Hanya dilap saja
 alat Sabun Air
b.gosok gigi
  frekuensi 2x1/hari -
5 Aktifitas sehari-hari 2x1/hari -
Dilakukan mandiri Sebagian aktivitas di bantu
sama keluarga

5.Pemeriksaan Fisik

a.Keadaan umum :Pasien nampak lemah

Tingkat kesadaran :composmentis

Nadi :85x/menit

Pernapasan :24x/menit

Suhu :38,60C

Tekanan darah :130/90 mmHg

b.Pemeriksaan head to toe

a.rambut

a)inspeksi :pendek lurus,warna hitam dan bersih

b)palpasi :tidak ada benjolan

b.mata

a)inspeksi :konjungtiva: an anemis, skera: an ikretik, pupil:isokor

b)palpasi : -

c.hidung

a)inspeksi :Nampak simetris,secret :tidak ada

b)palpasi :indra penciuman baik

d.telinga

a)inspeksi :Nampak simetris

b)palpasi :tidak terdapat nyeri tekan

e.mulut

a)inspeksi :warna bibir nampak kehitaman

f.leher

a)inspeksi :bentuk simetris

 b)palpasi :leher dapat digerakkan secara otomatis

g.thorak

a)inspeksi :bentuk simetris

b)palpasi :tidak ada penurunan ekspansi paru kiri dan kanan

c)perkusi :tidak ada tekanan nyeri

d)auskultasi : tidak terdengar suara wheezing

h.abdomen

a)inspeksi :bentuk simetris,tidak ada lesi

b)palpasi :tidak terdapat benjolan

c)perkusi :timpani

d)auskultasi :bising usus 16x/menit

i.ekstrimitas

1.ekstrimitas atas

a)inspeksi :dapat digerakkan dengan baik,dan terpasang infus

b)palpasi :terasa lemah dan lembek

2.ekstrimitas bawah

a)inspeksi :kedua nya dapat digerakkan dengan baik

b)palpasi :terasa lemah dan lembek

j.integumen

warna kulit pasien sawo matang,tidak terdapat lesi dan memar,kulit pasien tampak kering dan
pucat

k.data psikologi :klien kelihatan cemas ,gelisah dan meringis

l.data social ekonomi :pada penderita gastritis biasanya ditemukan kesulitan bekerja

6.Pemeriksaan Penunjang

no Tanggal pemeriksaan Nilai rujukan Satuan hasil

1 - Hemoglobin L=13,5 Gr/dL 11,7
2 - Hematokrit L=40-52 % 35,3%
3 - Leokosit 4.500-11.500 Mm2 6.100
4 - Eritrosit 4,6-4,5 µL 4,2
5 - Trombosit 150.000-450.000 Mm2 195.000
6 - Pemeriksaan darah Bakteri H,pylori - Positif
 7.Terapi(pelaksanaan medis)

No Tanggal Jenis terapi Ket

1 - Obat oral Paracetamol 3x1gram/24 jam
Antacid 3x1 sendok makan sebelum
mkn/24 jam
2 - Obat parental Cefriaxone 2x1 gram IV/12jam
Ranitidine 3x1 amp drip/8 jam
Cairan infuse RL/D5 20tm

B.DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Analisa Data

No Data focus Etiologi masalah

1 DS inflamasi mukosa gaster Gangguan rasa nyaman nyeri
 pasien mengatakan
lambungnya terasa nyeri
 pasien mengatakan nyeri
bertambah pada saat makan
makanan pedas dan dengan
tekstur yang keras
 pasien mengatakan skala
nyeri 5
DO
Pasien nampak lemah dan meringis
TTV
TD :130/90 mmHg
S :37 0c
N :85x/menit
RR :24x/menit
2 DS Asupan makanan yang Pemenuhan kebutuhan nutrisi:
 Pasien mengatakan tidak tidak adekuat kurang dari kebutuhan tubuh
mau makan hanya 3 sendok
 Pasien mengatakan sering
muntah
 Pasien mengatakan nafsu
makan menurun
DO
 mukosa bibir tampak kering
 porsi makan yang dihabiskan
hanya 3 sendok
 pasien Nampak pucat
 ttv
TD :130/90
N:85x/mnt
R :24x/mnt
S :370C
2. Diagnosa Keperawatan

a.Nyeri berhubungan dengan inflamasi mukosagaster

b.Pemenuhan kebutuhan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan asupan makanan
tidak adekuat yang ditandai dengan mual muntah

3.Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi rasional

1 Nyeri berhubungan Tujuan :setelah diberikan 1.observasi TTV 1.mengetahui
dengan inflamasi asuhan keperawatan perkembangan
mukosa gaster selama 3x24 jam nyeri pasien
hilang (terkontrol)dan 2.kaji skala nyeri 2.mengetahui
kebutuhan rasa nyaman pasien dengan perkembangan
terpenuhi. observasi nyeri pasien
P :nyeri bertambah
Kriteria hasil : pada saat makan,
-Nyeri pasien berkurang makanan pedas dan
atau hilang dengan skala 0 dengan tekstur yang
-KU baik keras
-pasien dapat rileks Q :nyeri seperti
TTV: tertusuk benda tajam
S :360C R:lokasi nyeri
N :80x/mnt dibagian abdomen
TD :120/80mmHg bagian lambung
RR :24x/mnt S :pasien mengatakan
skala nyeri 5
T :nyeri mulai setiap
selesai ataupun
sebelum makan
3.atur posisi yang 3.posisi yang tepat
nyaman bagi pasien dan dirasa nyaman
seperti semi fowler oleh pasien dapat
mengurangi resiko
pasien terhadap
nyeri
4.ajarkan teknik 4.dapat membuat
distraksidan relaksasi pasien jadi lebi
seperti nafas baik dan
dalam,kompres melupakan nyeri
5.kolaborasi dalam 5.analgetik dapat
pemberian Memblok reseptor
analgetik(obat oral nyeri pada susunan
dan iv seperti saraf pusat
paracetamol dan
keterolac)
2 Pemenuhan kebutuhan Tujuan :setelah diberikan 1.jelaskn betapaa 1.dapat
nutrisi: kurang dari asuhan keperawatan pentingnya konsumsi terpenuhnya nutrsi
kebutuhn selama 3 x24 jam pasien nutrisi dan cairan sesuai kebutuhan
 dapat memenuhi yang adekuat metabolisme
kebutuhan nutrisi 2.motivasi keluarga 2.makanan yang
untuk memberikan bervariasi dapat
Criteria hasil: makanan yang meningkatkan
-KU baik bervariasi nafsu makan
-mukosa lembab 3.anjurkan makanan 3.dilatasi gaster
-TTV lunak/bubur sedikit dapat terjadi bila
S :360C demi sedikit dan beri pemberia makan
N:80x/mnt air hangat terlalu cepat
TD:120/80mmHg setelah periode
RR:28x/mnt puasa
4.kolaborasi dengan 4.memberikan
ahli gizi untuk asupan diet/nutrisi
kebutuhan nutrisi yang tepat
yangdibutuhkan
seperti makan yang
bergizi

4. Implementasi Keperawatan

No Diagnose keperawatan Implementasi Respon hasil Evaluasi formatif Paraf

1 Senin,16 september 14 pukul 09.00 Pukul 13.30 S :pasien
Nyeri berhubungan 1.mengobservasi 1.TTV mengatakan skala
dengan inflamasi ttv S :37,20C nyeri 5
mukosa gaster N :80x/mnt
TD :130/90mmHg O;pasien nampak
RR :22x/mnt meringis
2.mengkaji 2.P :nyeri timbul
skala nyeri saat beraktifitas A:skala nyeri belum
dengan PQRST dan makan teratasi
Q :nyeri seperti
tertusuk P:intervensi 1-5
R:lokasi nyeri dilanjutkan
dibagian abdomen
bagian lambung I:1-4 dilanjutkan
S :pasien
mengatakan skala E:nyeri masih
nyeri 5 berkelanjutan
T :nyeri mulai
setiap selesai R:tidak ada
ataupun sebelum
3.mengatur makan dan
posisi yang beraktifitas
nyaman bagi 3.pasien sedikit
pasien nampak relaks
4.mengajarkan 4.pasien mulai
teknik distraksi melakukan teknik
dan relaksasi relaksasi
2 Selasa,17 september 14 pukul 13.00 Pukul 13.30 S :pasien
nyeri berhubungan 1.mengobservasi 1.TTV mengatakan skala
dengan inflamasi ttv S :370C nyeri 5
mukosa gaster N :80x/mnt
TD :130/90mmHg O;pasien nampak
RR :24x/mnt meringis
2.mengkaji 2.P :nyeri timbul
skala nyeri saat beraktifitas A:skala nyeri belum
dengan PQRST dan makan teratasi
Q :nyeri seperti
tertusuk P:intervensi 1-5
R:lokasi nyeri dilanjutkan
dibagian abdomen
bagian lambung I:1-4 dilanjutkan
S :pasien
mengatakan skala E:nyeri masih
nyeri 5 berkelanjutan
T :nyeri mulai
setiap selesai R:pemberian
ataupun sebelum analgetik
3.mengatur makan dan
posisi yang beraktifitas
nyaman bagi
pasien 3.pasien sedikit
4.mengajarkan nampak relaks
teknik distraksi 4.pasien mulai
dan relaksasi melakukan teknik
5.berkolaborasi relaksasi
dalam 5.pasien mau saat
pemberian dianjurkan dalam
analgetik dan pemberian
antibiotik analgetik

5.Evaluasi keperawatan

No Hari/tanggal DX Evaluasi Format Paraf

1 18 september 2014 Nyeri inflamasi mukosa S= Pasien mengatakan nyeri
Pkl. 15.00 gaster berkurang dengan skala 3
O=
 pasien nampak lebih
relaks
 TTV
TD :120/80
N :80x/mnt
RR :24x/mnt
S :370C
A= Masalah teratasi

P=Intervensi dihentikan