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FORMACIÓN CONTINUADA
Exploración física orientada a los problemas
F. Borrell i Carrió
▲
▲
LECTURA RÁPIDA
▼
Las habilidades clínicas
pueden agruparse en:
habilidades de
comunicación y anamnesis;
habilidades en exploración
física, y habilidades en la
toma de decisiones, tanto
de abordaje diagnóstico
como terapéutico.
▼
En el caso de la medicina
de familia ha existido un
notable interés por
revitalizar la relación
médico-paciente, pero la
exploración física ha
merecido escasa atención.
Un buen médico de familia
tiene que ser, además de
una buena persona, un
buen semiólogo.
■
La complejidad del acto
exploratorio
▼ predominante en la investigación y docen-
La exploración física
empieza cuando un
paciente cruza el umbral
de nuestra consulta.
Escuchar es ya explorar.
Observar, también lo es.
Lejos de segmentar la
parte exploratoria de la
entrevista en anamnesis y
exploración física, partimos
de la base de que son dos
facetas subordinadas al
mismo proceso discursivo.
▲
32 | Aten Primaria 2002. 15 de junio. 30 (1): 32-45 |
Las habilidades clínicas pueden agruparse
en1: a) habilidades de comunicación y
anamnesis; b) habilidades en exploración fí-
sica, y c) habilidades en la toma de decisio-
nes, tanto de abordaje diagnóstico como te-
rapéutico. ¿Por qué razón las habilidades
clínicas son la pariente pobre de la medici-
na? Sobre todo por la sobrevaloración de los
conocimientos. La masificación de la uni-
versidad, junto a medios diagnósticos muy
fiables, condujo al abandono de técnicas
atesoradas por varias generaciones. Los exá-
menes basados en respuestas múltiples aca-
baron con los últimos vestigios: dime cómo
me valorarás y te diré lo que voy a estudiar.
La introducción de exámenes de competen-
cia clínica objetiva2,3 representa una exce-
lente oportunidad para revertir la situación,
pero cabe preguntarse: ¿cómo vamos a pedir
a los estudiantes de medicina que sepan ex-
plorar correctamente a un paciente, si posi-
blemente en toda su carrera nadie les ha su-
pervisado mientras realizaban dicha tarea?
En el caso de la medicina de familia ha
existido un notable interés por revitalizar
la relación médico-paciente, pero la explo-
ración física ha merecido escasa atención.
El propósito de este artículo es proponer
una agenda de trabajo para nuestra espe-
cialidad, que nos lleve a ocupar un papel
cia de todo el corpus de habilidades clíni-
cas. Bien podríamos considerar un objeti-
vo de la medicina de familia, para el primer
cuarto del presente siglo, pasar por el ceda-
zo de la evidencia científica lo que ahora es
más arte que ciencia. Un buen médico de
familia tiene que ser, además de una buena
Médico de Familia
CAP La Gavarra.
C/ Bellaterra 39-41
08940 Cornellá. Barcelona.
Correo electrónico:
fborrell@meditex.es
47.662
persona, un buen semiólogo. Hemos logra-
do situar la comunicación entre las priori-
dades del médico de familia, en contra, va-
le la pena subrayarlo, de la cultura
hospitalaria predominante. Ahora toca ha-
cer lo propio con la exploración física. Pro-
ponemos al lector algunos conceptos, resu-
midos en la tabla 1, que pueden ayudarnos
a avanzar en este camino.
La complejidad del acto exploratorio
La exploración física empieza cuando un
paciente cruza el umbral de nuestra con-
sulta. Escuchar es ya explorar. Observar,
también lo es. Lejos de segmentar la parte
exploratoria de la entrevista en anamnesis y
exploración física, partimos de la base de
que son dos facetas subordinadas al mismo
proceso discursivo. Además, la exploración
física es parte de la relación interpersonal.
Unas manos que no saben acercarse al ab-
domen doloroso, por ejemplo, desacreditan
todos los títulos académicos que puedan
colgar de las paredes de la consulta. Suele
ser verdad que un médico cordial y atento
es un médico igualmente escrupuloso en
las maneras de tocar y manipular el cuerpo
de su paciente, pero no deberíamos dejar al
azar, o a la sensibilidad de cada profesional,
algo tan importante. Como decíamos más
arriba, pensemos en la cantidad de estu-
diantes y residentes que nunca han tenido
la oportunidad de recibir una indicación,
por no decir una crítica bien estructurada,
en el curso de su actividad clínica teórica-
mente tutorizada. Nuestro programa do-
cente, en su desarrollo práctico, debería
exigir un número de entrevistas y explora-
ciones clínicas directamente supervisadas
por profesionales entrenados para ello. Es-
tas unidades de tutorización directa serían
un instrumento de primer orden para ase-
gurar la reproducibilidad de las técnicas, el
uso e interpretación de las mismas y, sobre
todo, para que el futuro médico de familia
aprenda estrategias dirigidas a automatizar
conductas altamente complejas.
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Exploración física orientada a los problemas FORMACIÓN CONTINUADA

TABLA Exploracion física:

1 nuevos conceptos

▲
▲
LECTURA RÁPIDA
Anamnesis integrada en la exploración física: parte de la anamnesis, verbal, que tiene por objeto conocer la vivencia del
paciente mientras se le explora, pero que también, al hilo de los datos que surgen, amplía otros contenidos en el
seguimiento de la naturaleza del problema, o en sus repercusiones psicosociales

Conductas de orientación y verificación: son maniobras de exploración física o de anamnesis que tienen por objeto situar
el área donde puede existir un problema de salud, y buscar pruebas que apoyen o desmientan las hipótesis que vamos
formándonos. Pueden ser agrupaciones, o clusters, de maniobras exploratorias, de anamnesis o mixtas. Los clusters o ▼
agrupaciones pueden ser de pasos forzados o de ejecución libre, según exijan o no la ejecución de cada maniobra en un Suele ser verdad que un
determinado orden, y deben tener un tratamiento epidemiológico igual al de una prueba diagnóstica. Los clusters o médico cordial y atento es
agrupaciones mixtas, a los que concedemos gran importancia, pueden incorporar datos de observación y/o de un médico igualmente
anamnesis y/o maniobras de exploración física, como una unidad semiológica
escrupuloso en las maneras
Exploración física basada en la evidencia: maniobras exploratorias cuyo rendimiento hemos cuantificado en y para una de tocar y manipular el
o varias situaciones clínicas cuerpo de su paciente,
Exploración física básica: conjunto de maniobras definidas por edad, sexo, raza y contexto sociocultural y geográfico, pero no deberíamos dejar
con intencionalidad preventiva y de seguimiento diacrónico del paciente al azar, o a la sensibilidad de
Exploración física orientada a los problemas: maniobras exploratorias agrupadas de una determinada manera, y que para cada profesional, algo tan
una o varias situaciones clínicas ofrecen una buena sensibilidad, aceptable especificidad y valores predictivos positivos o importante.
negativos conocidos. En la etapa de desarrollo actual, con una importante laguna en la investigación aplicada, se admite ▼
el criterio experto en su elaboración
La exploración física tiene
Productividad cognitivo-conductual: capacidad para evocar unidades semiológicas con sentido clínico, por unidad de además un sentido
tiempo simbólico profundo. Es la
Unidades semiológicas: concepto equivalente al de agrupaciones de maniobras. Conjunto de datos de anamnesis, toma de contacto con otra
exploratorios o de observación/escucha que ponemos en marcha para responder a una pregunta del tipo: «¿Tiene este realidad, la del paciente, y
paciente tal síndrome o enfermedad?» en cierta forma la entrega
Unidades de tutorización directa: cada una de las anamnesis y /o exploraciones físicas supervisadas por un tutor de su intimidad.
especialmente entrenado, quien proporciona feedback en tiempo real al discente
▼
Hay una frase interesante
que suelen pronunciar los
La exploración física tiene además un sen- le subyuga. «En el hospital me hicieron lo pacientes cuando el
profesional no realiza la
tido simbólico profundo. Es la toma de mismo que usted me hizo aquí», puede que
exploración física. «Ni
contacto con otra realidad, la del paciente, nos comente en tono admirativo. Quiere
siquiera me ha mirado».Tal
y en cierta forma la entrega de su intimi- decirnos con ello que nuestra competencia vez el médico se ha
dad. La medicina tradicional china inventó ha sido la misma que allí (no olvidemos formado una idea cabal de
el análisis del pulso, llegaron a distinguir hasta qué punto tienen idealizado el hospi- su problema tras media
200 subtipos4, y la del Medioevo, el de la tal) y que el médico, en definitiva, ha sido hora de concienzuda
orina, para evitar este enojoso encuentro. valorado por su manera de proceder en la anamnesis, pero el paciente
Pero con ello perdían una gran oportuni- exploración física, por su manera distraída se obceca en que «no me
dad de comprender y comunicar. Hay una o atenta de tocar y por la pericia que de- ha mirado» sencillamente
frase interesante que suelen pronunciar los muestra en sus movimientos. En suma, no- porque no se ha
pacientes cuando el profesional no realiza sotros tenemos la gran suerte de que explo- franqueado la puerta del
contacto físico.
la exploración física. Suelen decir en tales ramos a casi todos los pacientes, les
ocasiones: «Ni siquiera me ha mirado». Tal «reconocemos» en su corporalidad, inclu- ▼
vez el médico se ha formado una idea cabal yendo a los afectados por un trastorno psi- Las preguntas muchas
de su problema tras media hora de con- cológico (y sobre todo en este perfil de pa- veces agobian al paciente,
cienzuda anamnesis, pero el paciente se ob- cientes somatoformes, necesitados de pero la exploración física le
ceca en que «no me ha mirado» sencilla- reconocimiento, en sentido amplio). Interio- subyuga. «En el hospital me
hicieron lo mismo que
mente porque no se ha franqueado la rizar el cuerpo del paciente (hasta cierto
usted me hizo aquí».
puerta del contacto físico. Todo lo contra- punto percibirlo como propio) es una de
Quiere decirnos con ello
rio sucede cuando comenta: «Me ha reco- las grandezas de la medicina de familia. que nuestra competencia
nocido muy bien». «Reconocer», en este ha sido la misma que allí
contexto, significa siempre explorar. Un La unidad del acto médico (no olvidemos hasta qué
psiquiatra, por ejemplo, nunca va a «reco- En la práctica clínica no siempre se entien- punto tienen idealizado el
nocer», en este sentido semántico, por más de esta unidad esencial entre observación, hospital)
que su exploración psicopatológica sea in- exploración verbal y exploración física. Es
▲

tachable. Las preguntas muchas veces ago- un error, que pone de relieve esta segmen-
bian al paciente, pero la exploración física tación, interrumpir la anamnesis mientras

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FORMACIÓN CONTINUADA Exploración física orientada a los problemas

TABLA Observación de la facies del paciente: patrones

2 con valor semiológico
▲
▲

LECTURA RÁPIDA Datos estructurales

▼
Tenemos la gran suerte de
que exploramos a casi
todos los pacientes, les
«reconocemos» en su
corporalidad, incluyendo a
los afectados por un
trastorno psicológico (y
sobre todo en este perfil
de pacientes
somatoformes, necesitados
de reconocimiento, en
sentido amplio).
■ Intencionalidad durante un diálogo
La unidad del acto médico
▼ Sincronía especular con las emociones de los otros
En la práctica clínica no
siempre se entiende esta
unidad esencial entre
observación, exploración
verbal y exploración física.
Es un error, que pone de
relieve esta segmentación,
interrumpir la anamnesis
mientras exploramos al
paciente, y precisamente
por ello hemos acuñado el
concepto de «anamnesis
integrada en la exploración
física»
▼
Queremos insistir en este
hecho: anamnesis,
observación atenta del
paciente y exploración
física no son sino tres
facetas del mismo acto
exploratorio, y la
interacción de las tres
habilidades se potencia a la
hora de comprender y
tomar decisiones.
▲
Edad, sexo
Simetría facial, tipo de piel, apreciación estética
Datos de personalidad
Habilidades sociales, asertividad
Individuo altamente expresivo
Emociones frecuentemente exhibidas: de agresividad, sonrisas, interés, etc.
Individuo con expresividad emocional asintónica
Individuo con expresividad facial inhibida
Complejidad en la comunicación facial
Expresividad limitada a emociones básicas
Amimia
Facies capaz de ilustrar y puntuar el discurso verbal
Facies capaz de representar emblemas
Tipo de emociones durante el diálogo
Capacidad para regular el diálogo con la expresión facial
Desatención, desconexión
Atención activa, miradas de recuerdo sintónicas con la conversación
Alta o baja reactividad facial
Complejos sindrómicos (selección)
Facies depresiva
Facies hipotiroidea
Facies parkinsoniana
Facies cushingoidea
Facies acromegálica
Facies leonina
Facies adenoidea
Facies bovina (hipertelorismo)
Facies mitral
Fscies de esclerodermia
Fscies miasténica
Fscies miopática
Fscies mixedematosa
Fscies de Hutchinson
exploramos al paciente, y precisamente por también se desnuda en sus resistencias psi-
ello hemos acuñado el concepto de «anam- cológicas. Queremos insistir en este hecho:
nesis integrada en la exploración física». anamnesis, observación atenta del paciente

Esta anamnesis integrada sirve a tres pro-
pósitos: conocer la subjetividad del pacien-
te en el acto exploratorio, ampliar datos se-
miológicos y cruzar la intimidad del
paciente, facilitando que verbalice emocio-
nes. Suele ocurrir que el paciente desnudo
y exploración física no son sino tres facetas
del mismo acto exploratorio, y la interac-
ción de las tres habilidades se potencia a la
hora de comprender y tomar decisiones.
Otro error es dar más valor a un resultado
analítico que a la mera observación de la

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Exploración física orientada a los problemas FORMACIÓN CONTINUADA

TABLA Test de la entrada del paciente

3 en la consulta

▲
▲
Signo de la puerta: los pacientes con apraxia tienen dificultad para realizar el giro de las empuñaduras redondas LECTURA RÁPIDA

Primera mirada: por lo general los pacientes entran mirando y sonriendo al médico; los pacientes agresivos miran de
manera desafiante; los pacientes con escasa habilidad social miran al suelo y a la silla
Basculación corporal y marcha: podemos identificar una basculación corporal empobrecida (Parkinson, síndrome
sensorial, etc.), hipocinesia (Parkinson, depresión, etc.), marcha hemipléjica, atáxica (cerebelosa o sensorial), ▼
parkinsoniana, en estepaje, espástica, etc. Pensemos en la cantidad de
«Siéntate tú»: cuando entra una pareja en la consulta podemos identificar al cuidador porque está atento a cómo toma pacientes que a lo largo de
asiento el otro cónyuge. También podemos observar patrones autoritarios o agresivos entre acompañante/s y paciente nuestra vida profesional
Toma de espacio: paciente o acompañante ocupan parte de la mesa de la consulta, o por el contrario se acurruca/n en la hemos diagnosticado de
silla síndrome depresivo
«Ponte bien»: la persona dominante en la relación rectifica la posición del otro, por ejemplo, haciéndole apoyarse contra sencillamente porque su
el respaldo de la silla expresividad facial nos
llamó la atención... ¿no
deberíamos hablar
facies de nuestro paciente. Es la llamada un «despiste», un trastorno cognitivo, pa- entonces de dato
«ley de las evidencias blandas»5. La facies sando de la anécdota al concepto. Esto es, semiológico fuerte?
depresiva se considera un dato «débil» por- para nosotros, actitud semiológica.
▼
que recae sobre nuestra subjetividad; el Se ha criticado la actitud semiológica por-
Bien está que los textos de
Cuestionario de Beck para la depresión, en que, se dice, implica objetualizar y rebajar semiología mencionen
cambio, un dato fuerte. Sin embargo, pen- al ser humano. Sin duda eso es así cuando distorsiones del habla
semos en la cantidad de pacientes que a lo se aplica desde la frialdad del técnico, o debidas a enfermedades
largo de nuestra vida profesional hemos con aire prepotente. Pero no debe darnos neurológicas, pero el
diagnosticado de síndrome depresivo sen- ningún miedo cuando el semiólogo conoce análisis del paralenguaje nos
cillamente porque su expresividad facial la relatividad de los términos que utiliza, ofrece, además, datos de
nos llamó la atención... ¿no deberíamos cuando para él son instrumentos para ayu- primer orden sobre
hablar entonces de dato semiológico fuer- dar, y, sobre todo, cuando sabe que etique- elementos socioculturales y
te? La mera observación no parece incum- tar no es restar dignidad humana. No hay de personalidad.
birnos, cuando en realidad hay más de 30 contradicción en complementar semiolo- ▼
patrones faciales trascendentes (tabla 2), y gía y humanismo. Lo decíamos más arriba: El médico de familia debe
la misma manera en que un paciente entra cuando además de una buena persona te- ser un gran conocedor de
en nuestra consulta ya resulta orientativa nemos a un buen semiólogo, entonces es- la naturaleza humana, de las
de rasgos de personalidad y patrones de re- tamos frente a un médico de familia. diferentes maneras de ser,
lación con el entorno (tabla 3). ¿Y qué de- La actitud semiológica también aconseja vivir y enfermar, y debe ser
también un agudo
cir de la manera de hablar? Bien está que no tener pereza alguna por regresar a la ca-
observador capaz de
los textos de semiología mencionen distor- milla de exploración tantas veces como sea
sospechar, tras una euforia
siones del habla debidas a enfermedades necesario, hasta tener un dibujo plausible poco sintónica, un episodio
neurológicas, pero el análisis del paralen- de lo que le ocurre al paciente. Esta regla hipomaníaco, o tras un
guaje nos ofrece, además, datos de primer de oro es particularmente difícil de llevar a «despiste», un trastorno
orden sobre elementos socioculturales y de término cuando damos por acabada la en- cognitivo.
personalidad (tabla 4). ¿No va siendo hora trevista y surge el típico: «Pues ya que es-
▼
de que los médicos de familia hagamos en- toy aquí, doctor». En este punto el profe-
No hay contradicción en
trar a todo el ser humano en el acto clínico? sional recordará que no hay nada peor que complementar semiología y
Sin duda una tarea apasionante. acabar una entrevista con la impresión de humanismo. Cuando
En suma, el acto clínico tiene que procurar que hubiéramos tenido que hacer tal o cual además de una buena
buenos datos para buenas decisiones6, y es- maniobra y que, a la postre, no la hemos persona tenemos a un
tos datos puede que salgan en los minutos practicado sencillamente... por pereza. El buen semiólogo, entonces
iniciales o finales de la entrevista, pero en dilema ético más común del médico de fa- estamos frente a un
todo caso, siempre, de una actitud semioló- milia es... ¡decidir cuándo nos tenemos que médico de familia.
gica. El médico de familia debe ser un gran levantar de la silla! ■

conocedor de la naturaleza humana, de las

diferentes maneras de ser, vivir y enfermar, Superar la visión topográfica
y debe ser también un agudo observador La concepción topográfica de la explora-
capaz de sospechar, tras una euforia poco ción física se resume en una expresión:
sintónica, un episodio hipomaníaco, o tras «exploración física completa». Este con-

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TABLA Análisis
4 del paralenguaje
▲
▲

LECTURA RÁPIDA
Datos estructurales
Idiolecto
Lugar de nacimiento
Nivel sociocultural
Superar la visión
topográfica Edad y sexo

▼ Datos de personalidad
La concepción topográfica
de la exploración física se
resume en una expresión:
«exploración física
completa». Este concepto
equivalía a realizar una
exploración de pies a
cabeza, sin dejarnos nada.
Habilidades sociales y asertividad
Rasgos caracteriales: severidad, amaneramiento, capacidad para humor, empatía, cordialidad, etc.
Capacidad para inhibir las emociones
Intencionalidad del hablante
Monotonía de paralenguaje
Falta de interés por activar la atención del contertulio o empobrecimiento ideativo también visible en el paralenguaje
Capacidad de vehicular emociones mediante el paralenguaje

▼
Ya casi nadie puede
permitirse el lujo de citar a
todo paciente «nuevo»
para realizarle la anamnesis
y exploración física «de
base».
▼
Superar la visión
topográfica nos lleva a la
siguiente consideración:
necesitamos una
exploración física básica, la
exploración del sujeto
sano, que nos proporcione
en pocos minutos una
visión general del paciente
y nos permita descartar los
padecimientos que por
edad, raza, sexo y contexto
geográfico y sociocultural
sean de mayor prevalencia
en nuestra comunidad.
▼
Necesitamos también una
visión de las maniobras
exploratorias organizada
por problemas. A este
enfoque se le denomina
exploración física orientada
a los problemas.
■
Capacidad de crear atención en el contertulio mediante ilustradores
Capacidad para vehicular emblemas con el paralenguaje
Expresividad sintónica o asintónica del paralenguaje
Capacidad para regular la conversación y puntuar el discurso
Cambios del paralenguaje durante un diálogo
Capacidad para regular el diálogo con el paralenguaje
Calidad especular del paralenguaje, adaptado al flujo emocional del contertulio
Alta o baja reactividad
Complejos sindrómicos (selección)
Voz escandida
Voz bitonal por lesión del recurrente (parálisis de cuerda vocal)
Disfonía por edema de cuerdas vocales
Otras disfonías
Cambio hipotiroideo en la tonalidad de la voz
Voz acromegálica (Marañón)
Voz en los estadios intersexuales
cepto equivalía a realizar una exploración fuerza deja de lado decenas de maniobras
de pies a cabeza, sin dejarnos nada. Mu- que en determinados contextos pueden te-
chos tratados de medicina llenan páginas ner valor. En general los diferentes manua-
enteras para hablar de la cefalea, o el do- les de exploración física se organizan topo-
lor de rodilla, y se despachan con esta ex- gráficamente o por sistemas, en algunos
presión en el apartado de la exploración casos con un claro sesgo internista7, o en
física. otros casos sin referencias precisas a la uti-
Este planteamiento tiene varios proble- lidad de cada maniobra8. Superar la visión
mas, uno bastante obvio: el tiempo. Ya ca- topográfica nos lleva a la siguiente consi-
si nadie puede permitirse el lujo de citar a deración: a) necesitamos una exploración
todo paciente «nuevo» para realizarle la física básica, la exploración del sujeto sano,
anamnesis y exploración física «de base». que nos proporcione en pocos minutos una
Pero además también es lícito preguntar- visión general del paciente y nos permita
nos: ¿sirve para algo?, y finalmente, ¿qué descartar los padecimientos que por edad,
entendemos por «exploración completa»? raza, sexo y contexto geográfico y sociocul-
La exploración física ha alcanzado tal gra- tural sean de mayor prevalencia en nuestra
do de refinamiento que esta expresión por comunidad; a este enfoque le denomina-

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Exploración física orientada a los problemas FORMACIÓN CONTINUADA

FIGURA Modelo emotivo-

1 racional del acto Reencuadre

▲
▲
LECTURA RÁPIDA
clínico6.
Estímulo desencadenante Encuadre Conductas de
orientación y
verificación

La exploración física
Reencuadre básica

▼
Conductas resolutivas Esta exploración básica
debe dirigirse al cribado de
aquellas condiciones de
Cierre de la entrevista salud de mayor prevalencia
en función de la edad y el
sexo, vulnerables a nuestra
acción, importantes y
coste-efectivas.

mos exploración física básica, y b) necesita- Exploración física orientada ▼

mos también una visión de las maniobras a los problemas (EFOP) Cuando establecemos que
exploratorias organizada por problemas. A Ahora bien, la asignatura pendiente de la una persona de 60 años
tiene las bases pulmonares
este enfoque se le denomina exploración exploración física reside en lo que llama-
libres de crepitantes,
física orientada a los problemas. mos exploración física orientada a los pro-
estamos dando un dato de
blemas (EFOP). Este enfoque entiende la gran valor evolutivo. Valor
La exploración física básica exploración física como parte de las con- de cribado y valor de
¿Cuál es la exploración física básica ideal? ductas de orientación y verificación6 (fig. seguimiento definirán por
Aquella que tenga un rendimiento para la 1). Este planteamiento equipara una ma- consiguiente la exploración
práctica del médico de familia. Por consi- niobra exploratoria a una pregunta de física básica.
guiente, deberíamos considerar cada una anamnesis. Hay preguntas y maniobras ■
de las maniobras que integren esta explo- que tienen función cartográfica: identifi-
ración básica como pruebas de cribado su- can áreas donde puede existir un problema Exploración física orientada
a los problemas
jetas a las mismas normas que un test de y aprecian su extensión funcional o anató-
orina o una mamografía. Esta exploración mica. Otras tienen una función verificado- ▼
básica debe dirigirse al cribado de aquellas ra: el médico ha formulado una hipótesis Este enfoque entiende la
condiciones de salud de mayor prevalencia de tipo sindrómico o etiológico, y trata de exploración física como
en función de la edad y el sexo, vulnerables encontrar datos que la sustenten. El si- parte de las conductas de
a nuestra acción, importantes y coste-efec- guiente ejemplo ilustra los conceptos de la orientación y verificación.
Este planteamiento
tivas9. Por desgracia, el cuerpo de eviden- figura 1:
equipara una maniobra
cias para sustentar las diferentes maniobras Paciente: Doctor, vengo porque desde hace
exploratoria a una
aún no es suficiente para una aproximación un mes tengo un dolor de cabeza insopor- pregunta de anamnesis. El
rigurosa. Para complicarlo un poco más, table. médico ha formulado una
aunque dispusiéramos de dichas eviden- A partir de lo que el paciente dice (motivo hipótesis de tipo
cias, este enfoque no es suficiente. Hay una de consulta), y cómo lo dice, el médico ela- sindrómico o etiológico, y
serie de pruebas que posiblemente tienen bora un encuadre del problema, una hipó- trata de encontrar datos
poco rendimiento como cribado, pero que tesis (muy provisional), que trata de definir que la sustenten.
nos interesan a efectos evolutivos. Cuando la naturaleza del problema al que se en- ▼
establecemos que una persona de 60 años frenta. Puede pensar, por ejemplo: «Otras Dentro de esta categoría
tiene las bases pulmonares libres de crepi- veces este paciente ha tenido migraña, ¿se- podemos subdividir las
tantes, estamos dando un dato de gran va- rá eso?; ¿o será más bien –por el semblan- maniobras específicas como
lor evolutivo. Valor de cribado y valor de te que le observo– un episodio depresivo?». de alto valor predictivo
seguimiento definirán por consiguiente la Desplegará a continuación un esfuerzo positivo o negativo,
exploración física básica. Con todas estas cartográfico o de orientación (lo que tam- maniobras distractivas y
limitaciones, en la tabla 5 se recoge una bién llamamos anamnesis extensiva)10, con maniobras coadyuvantes.
propuesta para la franja de 35 a 65 años, preguntas del tipo: «¿Ha tomado algún
▲

raza blanca y para un entorno sociocultural medicamento? ¿Cómo está de estado de

occidental. ánimo? ¿Ha ocurrido algún acontecimien-

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FORMACIÓN CONTINUADA Exploración física orientada a los problemas

TABLA Exploración física topográfica y propuesta de exploración básica

5 en atención primaria de salud
Exploración topográfica Exploración básica

Descripción general
Edad, raza, sexo, aspecto general Sí
Estado de nutrición e hidratación Sí
Peso y talla (índice de masa corporal), presión arterial Sí
Signos vitales: temperatura, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria Sí
Estilo y capacidad de comunicación (¿colaborador, negativista, agresivo?) Estado de conciencia: alerta, orientación
Piel
Color de piel y mucosas, cicatrices, distribución capilar (hirsutismo, alopecias) Sí
Temperatura Sí
Presencia de edema distal (extremidades) o de tronco
Sudación excesiva, olor
Presencia y descripción de lesiones (eritema, pápula, vesícula, costra, hiper o hipopigmentación, etc.)
Lesiones y descripción de uñas, color de éstas, lecho ungueal
Cabeza
Tamaño y contorno, aspecto del cuero cabelludo
Distribución del cabello y las cejas Sí
Simetría de los surcos nasogenianos y características de la fascies (¿depresiva, cushingoide, hipotiroidea, acromegálica?) Sí
Pabellones auriculares (¿implantación baja?)
Ojos
Tamaño de ambos glóbulos oculares (exo/endoftalmia)
Inspección de párpados, pestañas, escleras, surco palpebral
Tensión de la cámara anterior
Movimientos de los ojos: detección de estrabismo
Reflejos fotomotor, consensual y de acomodación
Agudeza visual, campos visuales
Fondo de ojo: mácula, calibre y tamaño de vasos retinianos, cruces arteriovenosos
Oídos
Implantación de los pabellones auriculares: trace para ello una línea desde el occipucio al ojo (o sitúe una regla): una parte del pabellón auricular tiene que quedar
por encima de la línea. De lo contrario, colegiremos que tiene una implantación baja
Forma de las orejas
Otoscopia: conducto auditivo, tímpano (pars fláccida y tensa)
Audición: pruebas de agudeza auditiva. Rinne y Weber
Nariz
Aspecto externo de la nariz
Rinoscopia: exudado, costras, eritema, pólipos
Aspecto de los cornetes, alineación del tabique
Puntos sinusales: palpación, percusión
Sensibilidad olfatoria
Boca y garganta
Labios. Aspecto, lesiones Sí
Examen de encías y dientes: gingivitis, piezas con caries u otras patologías, presencia de prótesis dentales Sí
Lengua, mucosa yugal: aspecto, lesiones Sí
Aspecto del fondo de la faringe, úvula, pilares anteriores y posteriores, amígdalas, paladar duro y blando Sí
Agujero de Stenon
Reflejo de arcada
(Continuá en página siguiente)

38 | Aten Primaria 2002. 15 de junio. 30 (1): 32-45 | 98

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Exploración física orientada a los problemas FORMACIÓN CONTINUADA

TABLA Exploración física topográfica y propuesta de exploración básica

5 en atención primaria de salud (continuación)
Exploración topográfica Exploración básica

Discriminación de gustos
Calidad de la voz
Cuello
Movilidad, flexibilidad y fuerza: rotaciones laterales, rotaciones en flexión, flexión lateral, flexoextensión
Posición de la tráquea
Inspección y palpación del tiroides Sí
Inspección y palpación de cadenas adenopáticas Sí
Tórax
Inspección: frecuencia respiratoria, patrón de la respiración, tamaño y forma del tórax, diámetro anteroposterior, simetría de los movimientos
respiratorios. Descartar tiraje Sí
Palpación de las zonas dolorosas, puntos fibromiálgicos, puntos costovertebrales Verificación de la expansión de ambos hemitórax.
Transmisión de las vibraciones vocales y de la respiración
Auscultación: características de los sonidos respiratorios (ruidos respiratorios, adventicios) Sí
Auscultación de la transmisión de la voz (disminuida, egofonía, broncofonía, pectoriloquia). Fase y localización si son audibles. Tos: características
Pruebas de espiración forzada (apagar una vela, toser)
Percusión. Espacios de Kronig y Traubé. Verificación de la expansión simétrica de los diafragmas
Mamas
Inspección, inspección con manos en nuca y paciente en sedestación
Palpación: simetría, presencia de masas, masas sobre cicatrices antiguas de mastectomía, dolor a la palpación, retracciones
Cardíaco
Inspección: latido punta
Palpación: localización anatómica del latido de la punta Thrill (tremor)
Auscultación: frecuencia, ritmo, características de los ruidos, presencia de extratonos, soplos con el lugar de máxima intensidad e irradiación Sí
Presión arterial: comparación entre extremidades y con los cambios posturales
Vascular periférico
Pulsos carotídeos, temporales, axilares, radiales, cubitales, femorales, poplíteos, pedios, maleolares
Auscultación temporal, carótidas, lumbar y abdominal
Distensión y morfología de la vena yugular
Aspectos tróficos de la piel que indiquen insuficiencia vascular crónica o mala perfusión. Presencia de edema
Inspección y palpación de varices en extremidades inferiores
Signo de Hommann, otras maniobras específicas
Abdomen
Inspección. Regla de Apley. Forma, contorno, pulsaciones aórticas Sí
Hallazgos auscultatorios: ruidos intestinales
Palpación: superficial y profunda. Órganos, heces, masas. Presencia de dolor Sí
Percusión: timpanismo, ascitis
Puñopercusión lumbar Sí
Palpación de puntos específicos (ureterales, McBurney, Murphy, etc.)
Maniobra de descompresión y otras maniobras peritoneales
Palpación bimanual de vísceras
Palpación simultánea con tacto rectal o vaginal
Genitales masculinos
Inspección: aspecto de los genitales externos, localización y tamaño del orificio uretral, exudado, lesiones, distribución del vello pubiano
Palpación: pene, testículos, epidídimo, conducto deferente
Presencia de hernias. Escroto

(Continuá en página siguiente)

99 | Aten Primaria 2002. 15 de junio. 30 (1): 32-45 | 39

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FORMACIÓN CONTINUADA Exploración física orientada a los problemas

TABLA Exploración física topográfica y propuesta de exploración básica

5 en atención primaria de salud (continuación)
Exploración topográfica Exploración básica

Genitales femeninos
Aspecto de los genitales externos, distribución del vello pubiano
Tacto vaginal: hallazgos de la exploración bimanual: tamaño, dolor a la palpación del útero, anexos, ovarios
Hallazgos con el espéculo vaginal: aspecto de la mucosa cervical, cérvix, exudado
Examen proctológico
Inspección: ano, presencia de fisuras o hemorroides
Palpación y tacto rectal: contorno de la pared rectal, dolor a la palpación, con especial detalle al fondo de saco de Douglas,
tamaños de próstata, rafe medio, contorno, consistencia. Color y consistencia de las heces
Linfático
Completaremos las cadenas ganglionares: epitrocleares, axilares e inguinales. Forma, tamaño, dolor a la palpación, movilidad,
consistencia, dispersión entre nódulos
Musculosquelético
Alineación de la columna: simetría de crestas ilíacas y acromion, test de Adams (detección de giba)
Flexoextensión, flexiones laterales y rotación del tronco
Test de Laguerre (caderas). Test de Fabere (sacroilíacas)
Inspección y palpación de codos, rodillas y tobillos. Rango de movimientos, pasivos y activos; presencia de dolor durante el movimiento
Exploraciones de puntos fibromiálgicos
Inspección y palpación de las pequeñas articulaciones de pies y manos. Aspecto de las articulaciones, presencia de deformidades, dolor a la palpación, crepitación
Neurológico
Función cognitiva: Mini Mental State
Pares craneales: hallazgos específicos para cada uno, si es que se observan en la cabeza y el cuello
Equilibrio: pruebas de cerebelo (talón rodilla-tobillo), Romberg, movimientos alternantes rápidos
Función motora: simetría de la masa y fuerza muscular, graduación de la fuerza
Función sensorial: sensibilidad superficial y profunda
Reflejos tendinosos superficiales y profundos, simetría, graduación

to familiar o profesional que pueda haber formación el médico proceda a reencua-

influido?», etc., pero también conductas de drar la entrevista (observe el sentido de las
verificación: «¿Cuando tose le duele más?, flechas en la fig. 1) y ya no oriente el caso
▲
▲

LECTURA RÁPIDA
▼
Los médicos con
experiencia manejan los
encuadres y reencuadres
como meras hipótesis
(creencias débiles) que
sustituyen con facilidad.
Cada una de estas hipótesis
nos trae a la conciencia
unidades semiológicas:
agrupaciones de preguntas
y maniobras exploratorias
que debemos ejecutar para
darnos respuestas.
■ negativo, maniobras distractivas y manio-
¿y si hace ejercicio?», etc. La exploración
física tiene asimismo maniobras que lla-
mamos generales (tabla 6), destinadas a
verificar de manera global si una articula-
ción o sistema está indemne (la ausculta-
ción cardíaca sería una maniobra general),
y maniobras de carácter específico, desti-
nadas a verificar hipótesis más concretas.
Así, por ejemplo, las maniobras de: a) «dia-
grama de síntomas de la mano»; b) hipoal-
gesia, y c) fuerza de abducción del pulgar,
serían las tres maniobras con mejor predic-
tividad positiva para el síndrome del túnel
carpiano11. Dentro de esta categoría pode-
mos subdividir las maniobras específicas
como de alto valor predictivo positivo o
bras coadyuvantes (tabla 6). Puede que en
este esfuerzo semiológico y de integrar in-
como una migraña, sino como un proble-
ma de tipo depresivo. Estos reencuadres se
efectúan no sólo mientras desplegamos
conductas de verificación y orientación, si-
no incluso cuando ya estamos resolviendo
la entrevista. Los médicos con experiencia
manejan los encuadres y reencuadres como
meras hipótesis (creencias débiles) que
sustituyen con facilidad. Cada una de estas
hipótesis nos trae a la conciencia unidades
semiológicas: agrupaciones de preguntas y
maniobras exploratorias que debemos eje-
cutar para darnos respuestas.
Aplicando el enfoque bayesano
Resulta interesante en este punto recordar
el enfoque bayesano de las pruebas diag-
nósticas. El teorema de Bayes9 en el fondo
nos dice algo bastante obvio: el valor pre-

40 | Aten Primaria 2002. 15 de junio. 30 (1): 32-45 | 100

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Exploración física orientada a los problemas FORMACIÓN CONTINUADA

TABLA Tipos de maniobras según

6 su valor semiológico

▲
▲
LECTURA RÁPIDA
Maniobras generales o de barrido: maniobras exploratorias que informan sobre la indemnidad de un sistema o área
anatómica determinada. Ejemplos: la auscultación cardíaca y respiratoria. Existen maniobras generales para hombro,
codo, abdomen, cadera, etc. Un hombro doloroso con maniobra general de hombro negativa remite a un dolor irradiado,
con el consiguiente ahorro de energía para el clínico
Maniobras específicas: las aplicamos para verificar una hipótesis sindrómica o etiológica. Ejemplos: maniobra del rebote
Aplicando el enfoque
para descartar peritonismo; maniobra de la pared abdominal dolorosa con idéntico fin. En el primer caso la maniobra bayesano
tiene una alta predictividad positiva, en tanto que en el segundo la predictividad es negativa (véase texto para más
explicaciones). Las maniobras específicas de elección tienen que tener buena sensibilidad y aceptable especificidad, ▼
aunque la especificidad podemos obtenerla agrupándolas con maniobras coadyuvantes (véase más abajo) El principio bayesano nos
Maniobras distractivas: son maniobras ideadas para desvelar a pacientes simuladores (sea dicha simulación voluntaria invita a pensar siempre en
o involuntaria). Ejemplos: maniobra de rezo mahometano para pacientes con supuesta tracción radicular; test de Hoover el contexto clínico. Este
en sospecha de simulación de paresia o parálisis de extremidad inferior. Algunas maniobras reciben el adjetivo de contexto incluye
«distractivas» de manera incorrecta, aludiendo a que se descarga la articulación o se alivia una determinada presión
antecedentes familiares y
Maniobras coadyuvantes: son maniobras que ayudan a otras maniobras específicas de elección. En general son patológicos, factores de
maniobras con alta especificidad y baja sensibilidad y, por consiguiente, en caso de que sean negativas, no descartan riesgo e incluso datos de
la presencia de la enfermedad. En cambio, si son positivas dan bastante seguridad al clínico en el sentido de que se
comunicación. Una mujer
encuentra frente a un determinado padecimiento. Ejemplo: maniobra de Lasegue contralateral
con abdominalgia, de unos
23 años, que al palparle un
abdomen doloroso cierra
dictivo positivo de un test disminuye en la signo de la ola positivo débil, es poco pro- los ojos, sin fiebre ni
medida en que la prevalencia de la enfer- bable que tenga ascitis13. Lo más probable leucocitosis, es poco
medad en los pacientes estudiados es más es que estemos también frente a un caso probable que presente una
baja. Pongamos una situación extrema: una falso positivo. En ambos casos la probabi- peritonitis. Un paciente sin
población sana siempre presentará algunos lidad pretest de la enfermedad es baja. antecedentes de
falsos positivos a alguna maniobra de ex- Uno de los retos fundamentales a la hora hepatopatía crónica y
tiempo de protrombina
ploración física, la maniobra de Apley, de agrupar maniobras exploratorias es
normal, con un signo de la
pongamos por caso. Sin embargo, en una complementar sensibilidad con especifici-
ola positivo débil, es poco
población con el 50% de las personas afec- dad, valores predictivos positivos con valo- probable que tenga ascitis.
tadas de meniscopatía, muchas de ellas res predictivos negativos. Volvamos por un Lo más probable es que
tendrán este test positivo. instante al problema de determinar si un estemos también frente a
Traslademos el enfoque bayesano a nuestra paciente con abdominalgia tiene o no tie- un caso falso positivo.
realidad cotidiana: si realizamos la maniobra ne peritonismo. El médico práctico hará
▼
de Apley a un sujeto que ha sufrido un tipo bien en asociar una maniobra con una sen-
El clínico debe aplicar el
de traumatismo compatible con lesión de sibilidad alta, como es la maniobra del re- principio bayesano de
menisco (rotación de la rodilla con carga bote (Blumberg), y/o en sus diferentes va- interpretar los resultados
ponderal) y esta maniobra resulta positiva, es riantes (signo de Markle, Rovsing, etc.), en función de la
más probable que tenga meniscopatía que si con una maniobra de predictividad negati- probabilidad pretest de que
la maniobra resulta positiva en un paciente va, como es la maniobra de la pared abdo- el paciente tenga la
también con gonalgia, pero sin el anteceden- minal dolorosa (AWT en su acrónimo in- enfermedad.
te traumático. La maniobra exploratoria ga- glés)14, y para acabar de tener cierta ▼
na rendimiento cuanto mayor es la probabi- seguridad, junto a la maniobra del psoas, El clínico tiene que escoger,
lidad pretest de tener la enfermedad. poco sensible pero específica15. Imagine- como conductas de
El principio bayesano nos invita a pensar mos de nuevo que estamos frente a un pa- verificación iniciales,
siempre en el contexto clínico. Este con- ciente con dolor en la fosa ilíaca derecha maniobras o agrupaciones
texto incluye antecedentes familiares y pa- indicativo de apendicitis. El médico proce- de maniobras más sensibles
tológicos, factores de riesgo e incluso datos dería así: a) contexto pretest: ¿fiebre de ba- que específicas.Tiene que
de comunicación. Ejemplos: una mujer jo grado? ¿Dolor que ha migrado de zona corregir la tendencia a
con abdominalgia, de unos 23 años, que al umbilical a fosa ilíaca derecha? ¿El dolor utilizar poco las maniobras
de predictividad negativa.
palparle un abdomen doloroso cierra los ha precedido a los vómitos? ¿Leucocitosis?
ojos (signo de los ojos cerrados positivo)12, La presencia de todos o parte de estos fac-
▲

sin fiebre ni leucocitosis, es poco probable
que presente una peritonitis, aunque tenga
un signo del rebote positivo. Un paciente
sin antecedentes de hepatopatía crónica y
tiempo de protrombina normal, con un
tores aumenta el valor de las maniobras ex-
ploratorias; b) maniobras sensibles: ¿defen-
sa o resistencia en la fosa ilíaca derecha?
En tal caso...; c) maniobra específica a pe-
ritonitis: comprobar con maniobra del re-

103 | Aten Primaria 2002. 15 de junio. 30 (1): 32-45 | 41

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FORMACIÓN CONTINUADA Exploración física orientada a los problemas
bote, y finalmente d) maniobra coadyuvan-
te: verificar con la maniobra del psoas15.
▲
▲
LECTURA RÁPIDA
Ahora bien, esta selección realizada a par-
tir de las evidencias choca en parte, como
comentaremos más adelante, con el crite-
rio del experto. Ello se debe a la falta de
▼ trabajos de campo que incorporen agrupa-
Cuando las anteriores le ciones estandarizadas en sus estudios y a
señalan la posible presencia que determinadas maniobras (p. ej., la de
de enfermedad, tiene que San Martino, en el caso ilustrado más arri-
saber aplicar maniobras ba) no están debidamente estandarizadas,
coadyuvantes, con alta aunque gozan de gran estima.
especificidad, sabiendo que
Para no alargarnos más sinteticemos algu-
su negatividad no excluye
nas ideas básicas a la hora de construir
la presencia de
enfermedad.
agrupaciones de maniobras:
▼ 1. El clínico debe aplicar el principio baye-
Tiene que combinar,
sano de interpretar los resultados en fun-
siempre que pueda, datos
ción de la probabilidad pretest de que el
de observación, anamnesis
y exploración física.
paciente tenga la enfermedad. Determina-
dos signos clínicos, como el mencionado
▼ más arriba de los ojos cerrados, o las ma-
Hay que rechazar aquellas niobras distractivas para detectar a pacien-
maniobras poco
tes simuladores, pueden ser de utilidad
reproducibles, o de
para decrementar la significación de ha-
interpretación dudosa.
llazgos positivos. Algunos hallazgos, sin
▼ embargo, no pueden obviarse y siempre o
Hay que preferir la casi siempre obligan a otras conductas de
agrupación de maniobras verificación más complejas (p. ej., proceder
más sencilla y que tenga el
a exploraciones complementarias). Son las
mejor rendimiento, incluso
que llamamos «claves que obligan»6.
llegando a la maniobra
única
Ejemplo: papiledema aun en ausencia de
■ otros datos de hipertensión endocraneal.
2. El clínico tiene que escoger, como con-
Limitaciones y retos ductas de verificación iniciales, maniobras
de la EFOP o agrupaciones de maniobras más sensibles
▼
que específicas. Tiene que corregir la ten-
Por desgracia estamos muy dencia a utilizar poco las maniobras de
lejos aún de poder formar predictividad negativa (aquellas que, si son
agrupaciones de maniobras positivas, indican la ausencia del padeci-
para las demandas más miento buscado).
habituales basándonos en 3. Cuando las anteriores le señalan la posi-
evidencias. Muchas ble presencia de enfermedad, tiene que sa-
maniobras no han sido ber aplicar maniobras coadyuvantes, con
debidamente testadas.
alta especificidad, sabiendo que su negati-
vidad no excluye la presencia de enferme-
dad. Ejemplo: cuando la maniobra de La-
▲
segue resulta positiva, realizaremos la
maniobra de Lasegue contralateral, con
mejor predictividad y especificidad16. Si es
positiva, casi seguro que estamos en pre-
sencia de hernia discal. Pero si es negativa
no dejará por ello de sospecharse.
4. Tiene que combinar, siempre que pueda,
datos de observación, anamnesis y explora-
42 | Aten Primaria 2002. 15 de junio. 30 (1): 32-45 |
ción física (agrupaciones mixtas). Ejemplo:
el expuesto más arriba para la apendici-
tis15.
5. Hay que rechazar aquellas maniobras
poco reproducibles, o de interpretación
dudosa. Sería el caso, por ejemplo, de la
maniobra de Osler para la detección de la
seudohipertensión17.
6. Hay que preferir la agrupación de ma-
niobras más sencilla y que tenga el mejor
rendimiento, incluso llegando a la manio-
bra única, si fuera el caso. Para verificar el
síndrome del mediano se han propuesto
más de 10 maniobras, pero probablemente
las pruebas de diagrama de la mano, hipo-
algesia y abducción del pulgar sean sufi-
cientes11.
La aplicación de estos principios abre una
interesante perspectiva. En un trabajo de
próxima publicación en la revista Forma-
ción Médica Continudad, el lector podrá en-
contrar en formato CD-ROM una mues-
tra de lo que sería la EFOP aplicada a la
práctica del médico de familia18.
Limitaciones y retos de la EFOP
Por desgracia estamos muy lejos aún de
poder formar agrupaciones de maniobras
para las demandas más habituales basán-
donos en evidencias. Muchas maniobras (y
no digamos agrupaciones de maniobras)
no han sido debidamente testadas. Y las
maniobras que sí lo han sido obtienen mu-
chas veces variabilidades entre observado-
res muy altas. Sin ir más lejos, la ausculta-
ción respiratoria presenta una variabilidad
interobservador que la sitúa en los límites
de lo aceptable: 24% de discrepancia inclu-
so entre especialistas19, aunque a decir ver-
dad la interpretación de una radiografía
arroja valores similares20.
Una primera lección es que tenemos que
luchar contra la variabilidad, estandarizan-
do las maniobras de tal manera que sean fá-
cilmente reproducibles. No obstante, sería
ingenuo pensar que esto solventa el proble-
ma. La exploración física será durante mu-
chos años una tarea que tendrá algo de ar-
tesanal, y continuará siendo reino del
experto, porque el experto no sólo tiene una
clara visión de cuáles son las maniobras que
en cada momento pueden serle de utilidad,
sino que además las sitúa en la cronología
evolutiva del cuadro mórbido.
104
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Exploración física orientada a los problemas FORMACIÓN CONTINUADA

TABLA Exploración física orientada a los problemas:

7 una propuesta de trabajo para la especialidad de medicina de familia

▲
▲
LECTURA RÁPIDA
Investigación
Testar maniobras individuales y agrupaciones de maniobras para situaciones clínicas concretas
Conocer hasta qué punto existe para estas agrupaciones variabilidad entre e intraobservadores
Recuperar maniobras exploratorias de la tradición clínica, cuando sean de probado interés práctico
▼
Descubrir nuevas maniobras, incorporando tecnología apta para ser aplicada en la cabecera del paciente Una primera lección es que
Docencia tenemos que luchar contra
Incorporar el modelo emotivo(cognitivo-conductual del acto clínico, equiparando observación, anamnesis y exploración la variabilidad,
física, e introduciendo como hábito las agrupaciones mixtas estandarizando las
Incorporar la anamnesis integrada en la exploración física en su triple faceta: para conocer la subjetividad del paciente maniobras de tal manera
en el acto exploratorio, para ampliar datos semiológicos y para cruzar la intimidad del paciente, facilitando que que sean fácilmente
verbalice emociones reproducibles.
Incorporar las agrupaciones de maniobras como hábitos clínicos que se realizan con poco esfuerzo ▼
Detectar y proponer programas focales para clínicos con dificultades concretas y, de manera especial, para clínicos de El experto no espera
baja productividad verbal o psicomotora encontrar crepitantes en las
Proponer programas de integración de la información, donde el clínico trabaje sobre todo el acto de «dar sentido» a primeras horas de un
los descubrimientos semiológicos y de escucha contextual (biográfica) cuadro tal vez neumónico,
Integrar el concepto de unidad de tutorización directa (en la que un tutor capacitado proporciona feedback en tiempo y viceversa, también sabe
real) en el programa docente de la especialidad de medicina de familia que no todo sibilante indica
asma.
Práctica clínica
Tener una apreciación casi automática de la probabilidad pretest de que un determinado paciente padezca una ▼
determinada enfermedad o problema de salud El modelo de EFOP es
Seleccionar para cada situación clínica las conductas de orientación y verificación idóneas coherente con una sanidad
de racionamiento en que
Conocer hasta qué punto somos capaces de realizar de manera reproductible, y con mínima variabilidad entre e
intraobservadores, las maniobras exploratorias que usamos los profesionales deben
optimizar cada minuto de
Usar el espectro más amplio posible de maniobras y agrupaciones de maniobras, evitando el proceso que hemos
su trabajo.También lo es
llamado «fosilización de conductas»
con los exámenes objetivos
Ser conscientes de lo que el tiempo aporta y resta a nuestra pericia de competencia clínica, que
Incorporar el conocimiento de nuestra subjetividadvidad y conocer nuestra faceta de observadores en esta misma línea evalúan
la eficiencia del clínico. No
discutiremos aquí, por
apartarse de nuestro
propósito, si eficiencia y
El experto no espera encontrar crepitantes co, que se nos abre a los médicos de fami-
productividad del clínico
en las primeras horas de un cuadro tal vez lia. En la tabla 7 se propone una agenda de
son virtudes superiores a
neumónico, y viceversa, también sabe que trabajo para nuestra especialidad. eficacia. Sencillamente hay
no todo sibilante indica asma. Además, la El modelo de EFOP es coherente con una que hacerlos
mayor parte de las maniobras exploratorias sanidad de racionamiento en que los pro- complementarios.
son cualitativas (positivas o negativas), lo fesionales deben optimizar cada minuto de
que impide construir curvas ROC con su trabajo. También lo es con los exámenes
puntos de corte óptimos entre sensibilidad objetivos de competencia clínica, que en
▲

y especificidad21. Sin embargo, y ahí está el
problema, el que demos una prueba como
positiva o negativa depende de nuestra
subjetividad. ¿Doy como positiva esta ma-
niobra de descompresión abdominal, o di-
go que es normal? En realidad, bajo la apa-
riencia de una maniobra cualitativa hay
una apreciación semicuantitativa del clíni-
co y, por consiguiente, un ajuste tipo «cur-
va ROC» que se construye según su expe-
riencia.
Observe el lector el enorme campo, apenas
explorado con el rigor del método científi-
esta misma línea evalúan la eficiencia del
clínico. No discutiremos aquí, por apartar-
se de nuestro propósito, si eficiencia y pro-
ductividad del clínico son virtudes supe-
riores a eficacia. Sencillamente hay que
hacerlos complementarios, porque es la re-
alidad hacia la que se mueve un sistema sa-
nitario público de carácter universal.
Merece la pena, en este punto, introducir el
concepto de productividad cognitivo-con-
ductual. La observación de residentes y es-
tudiantes de medicina nos han llevado a
acuñar el término de «entrevistadores pro-

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FORMACIÓN CONTINUADA
▲
▲
LECTURA RÁPIDA
▼
La observación de
residentes y estudiantes de
medicina nos han llevado a
acuñar el término de
«entrevistadores
productivos», entendiendo
por tales los que de manera
rápida producen preguntas
con sentido clínico,
pertinentes y que ayudan al
diagnóstico. El concepto es
distinto del de
«productividad laboral». Se
trata de una característica
psicológica que tal vez con
la edad se vaya perdiendo,
aunque la edad pueda tener
otras virtudes en el campo
de la decisión.
▼ tal vez con la edad se vaya perdiendo, aun-
Un programa formativo
capaz de ayudarle a integrar
y encadenar una serie de
preguntas y maniobras
exploratorias sería
doblemente interesante: a
efecto de eficiencia, pero
sobre todo por lo que se
refiere a liberar inteligencia
de los actos mecánicos y
permitirle pensar, y repensar,
la realidad clínica de sus
pacientes. El médico de
familia debería ser un
experto en captar
realidades clínicas, más allá
de las demandas aparentes.
■ de en el análisis de cada pieza del puzzle. El
44 | Aten Primaria 2002. 15 de junio. 30 (1): 32-45 |
Borrell i Carrió F.
Exploración física orientada a los problemas
FIGURA Modelo «atención
2 preferente-aten-
ción global»)6.
Profesional 1
Cuanta más energía situamos en la realización de una tarea concreta
(profesional 1), menos capaces somos de interpretar la significación
global del cuadro clínico.
ductivos»6, entendiendo por tales los que de
manera rápida producen preguntas con sen-
tido clínico, pertinentes y que ayudan al
diagnóstico. Obsérvese que el concepto es
distinto del de «productividad laboral». Se
trata de una característica psicológica que
que la edad pueda tener otras virtudes en el
campo de la decisión6. Algo parecido ocurre
con la exploración física, aunque parece (e
insistimos en que sólo parece) que entrevis-
tadores productivos desde el punto de vista
verbal (componente cognitivo) no tienen
por qué serlo por lo que se refiere a encade-
nar de manera fluida una serie de maniobras
exploratorias (componente psicomotor). En
todo caso quede ahí un concepto para la in-
vestigación aplicada, que puede ser trascen-
dente a efectos de programar una oferta do-
cente específica para los profesionales «poco
productivos». El modelo que subyace lo sin-
tetizamos en la figura 2: el profesional 1 tie-
ne las habilidades poco integradas y se pier-
profesional 2 apenas utiliza energía indivi-
dualizando cada pieza, lo que le permite
«volar» por encima de las tareas concretas y
hacer dibujos «macro» de la realidad de sus
pacientes. El profesional con hábitos poco
automatizados estaría en peligro de cometer
constantes errores de apreciación. Un pro-
grama formativo capaz de ayudarle a inte-
grar y encadenar una serie de preguntas y
maniobras exploratorias sería doblemente
interesante: a efecto de eficiencia, pero so-
Profesional 2
bre todo por lo que se refiere a liberar inte-
ligencia de los actos mecánicos y permitirle
pensar, y repensar, la realidad clínica de sus
pacientes. Porque, en definitiva, el gran reto
de la medicina de familia es integrar, con
sentido clínico y humano, todos los datos de
que disponemos. El médico de familia de-
bería ser un experto en captar realidades clí-
nicas, más allá de las demandas aparentes.
Agradecimientos
A los Dres. Vicente Ortún, Josep Jiménez, Ro-
nald Epstein, Randol Barker y Jordi Cebrià por
los comentarios previos y posteriores a este ar-
tículo.
Bibliografía
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rramientas de formación. Eidon 2000;3:34-
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Exploración física orientada a los problemas FORMACIÓN CONTINUADA

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