10-01-2013

Introducción
Dra. Alejandra Zamorano W
Unidad de Respiratorio
Servicio de Pediatría
CADSR
Cánula de TQT por tiempo prolongado favorece el riesgo de
complicaciones tardías

Anatómicas

Estenosis traqueal, sangramientos, fístulas, infecciones,
aspiración, formación de granulomas

Implicaciones psicológicas

Dificultad a la integración familiar-social
Es fundamental rehabilitar al paciente y tratar la
causa de base para retirar la cánula cuando sea
posible

Definición
La decanulación es el proceso de cierre de la traqueostomía
cerciorándose de que el paciente respira normalmente a
través de las vías aéreas superiores, sin necesidad de esta.

Can J Surg, Vol. 52, No. 5, October 2009

Desventajas de la cánula de TQT

Cánula es un cuerpo extraño
La laringe es un regulador importante de la respiración

Broncorrea
Cierre parcial de las cuerdas vocales mantiene una p°

Tos excesiva subglótica (PEEP fisiológico)

Puede alterar la deglución
Cierre parcial de la glotis ocurre en pacientes con

Altera la elevación normal de la tráquea durante la
obstrucción de la vía aérea intratorácica como
deglución mecanismo compensatorio durante la
broncoconstricción

La respiración por vía no fisiológica tiene sus alteraciones

La p° subglótica puede mejorar los mecanismos de

Saltamos filtro nasal
deglución y reduce el riesgo de aspiración

Cuerdas vocales no reciben flujo laríngeo que favorece la

Dificultad del habla
tos efectiva
Respir Care 2005;50(4):538 –541 Respir Care 2005;50(4):538 –541

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Determinants of tracheostomy
decannulation: an international survey
Las indicaciones de cuando realizar una TQT son
relativamente claras Preguntaron a expertos clínicos de todo el mundo
opiniones acerca de la decanulación en pacientes TQT
Cuando decanular, no está tan claro
Depende de experiencia de los centros
Respuesta de 173 médicos y 52 terapistas respiratorios

Guías basadas en la evidencia muestran beneficios al

protocolizar el proceso de decanulación

Stelfox, Critical Care 2008 Vol 12 No 1

Respir Care 2009;54(12):1658 –1664

Determinantes de la decanulación Determinantes de la decanulación

Respuesta a escenarios
Respuesta a escenarios

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Falla en decanulación
Falla en decanulación

Experiencia de la Clínica de Traqueostomía del Hospital Nacional

de Niños “Dr. Carlos Sáenz Herrera”,enero 2003 – julio 2007
Gutiérrez.Acta méd. costarric. Vol 51 (4), octubre-diciembre 2009

28 TQT al año

33% decanulados

15% de decanulación fallida

Acta méd. costarric. Vol 51 (4), octubre-diciembre 2009

Criterios de decanulación Endoscopia previa

Problema de base resuelto
Adecuada tamaño vía aérea alta y baja

Evaluar complicaciones periostomas como colapso y

Obstrucción vía aérea
granulomas

Ventilación mecánica

No es indispensable: pacientes que han tolerado protocolo

Sin problemas de deglución/aspiración de oclusión de la cánula no necesitan FBC

Evaluación de vía aérea adecuada para las necesidades del
Se han encontrado alteraciones en el 67% de los pacientes
paciente ⇒ Broncoscopía con TQT

Tos adecuada
Granulomas traqueales

Traqueomalacia

Traqueoestenosis

Disfunción cuerdas vocales

Retirar cánula para observar espacio subglótico y estoma
Respir Care 2005;50(4):538 –541 Kubba, London. International Journal of Pediatric
Respir Care 2010;55(8):1076 –1081 Otorhinolaryngology (2004) 68, 935—937
Acta méd. costarric. Vol 51 (4), octubre-diciembre 2009 Respir Care 2010;55(8):1076 –1081

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Evaluación capacidad de respirar por vía

aérea alta
Pasos predecanulación

Monitorizar efectividad de la tos
Uso de botón de TQT

Deglución
Uso de cánulas fenestradas

Calidad de la voz con cuff desinflado ( no en
cánula ≤ 4mm; tener

Capacidad para respirar por vía aérea alta
precaución con formación

Evaluar vía aérea de granulomas)

Disminuir diámetro

Válvula fonación

Respir Care 2005;50(4):538 –541

Oclusión de la cánula con cuff desinflado

Paciente monitorizado con
saturómetro (mínimo)

Explicar procedimiento

Desinflar cuff

Tapar cánula con un dedo de guante
(brevemente)

Observar si hay respiración por boca
y nariz

Observar signos de dificultad
respiratoria y animar la fonación

Estridor, ausencia o ↓ sonidos de
respiración, ausencia de flujo por
nariz o boca, retracciones
supraclavicular o intercostal, trabajo Administrar O2 o VMI⇒ Evaluación vía aérea
respiratorio, diaforesis, fase
inspiratoria prolongada
Signos de obstrucción vía aérea alta severa →
Desocluir rápidamente cánula
Si no hay obstrucción, cánula puede ser muy
larga
Respir Care 2005;50(4):538 –541
Respir Care 2010;55(8):1076 –1081

Si lo tolera se ocluye por 12 horas, destapándola durante la noche

Si tolera este periodo, al día siguiente se ocluye por 24 horas y si
tolera se retira
Para decanular algunos consideran que hay que hacerlo con
48hrs cánula tapada otro con tolerancia válvula fonación

Monitorización al menos 24 hrs post decanulación

Cubrir con los dedos estoma para facilitar el habla

Puede demorar semanas el cierre del estoma y quedar fístula que
requiere cirugía por alteraciones deglución
Can J Surg, Vol. 52, No. 5, October 2009

Proceso común de decanulación Método de un paso

Disminución secuencial de tamaño de la cánula
Evaluación endoscópica de la vía aérea (si clínicamente está

Se ocluye y se observa la respiración del paciente indicado)

Proceso puede llevar varios días o semanas
Posterior retiro del tubo

Depende de la estabilidad del paciente y su tolerancia a los
Es considerado más intensivo ⇒ cambio brusco de
procedimientos de reducción diámetro y oclusión de la fisiología con aumento espacio muerto, etc sin tiempo para
cánula climatización

Si no se tolera la oclusión se repiten maniobras hasta lograr
Se realiza en hospital
la decanulación o encontrar la causa de la falla
Monitorización 24-48hrs post decanulación

Control ambulatorio en 8 días

Respir Care 2005;50(4):534 –537

Respir Care 2005;50(4):534 –537 Acta méd. costarric. Vol 51 (4), octubre-diciembre 2009

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Según causa
Obstrucción aguda de la vía aérea alta

Broncoscopía para evidenciar
resolución o mejoría del problema

Decanulación

Observación
TQT largo tiempo por anormalidades
de la vía área complejas

Pueden haber alteraciones de la vía
aérea secundarias a TQT o previas
que no fueron diagnosticadas y que
causen problemas al decanular ⇒
Evaluación rutinaria dela vía aérea
(traqueomalacia, parálisis vocal,
estenosis adquirida o granulomas)
Necesidad de ventilación mecánica
prolongada

Proceso más complejo

Pacientes recientemente retirados
de VMI prolongada

Múltiples comorbilidades

Estado respiratorio límite

Predisposición a

fatiga muscular,

Drive ventilatorio anormal

Otro episodio de falla
respiratorio

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Respir Care 2005;50(4):538 –541
Respir Care 2010;55(8):1076 –1081

Revista de Patología Respiratoria. 2011;14(3):83-91

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Fase 2: Evaluación de la viabilidad de la

ventilación espontánea Fase 4: Evaluar integridad de la traquea

Viabilidad de un tiempo no inferior a 2 horas de ventilación

espontánea por nariz.
Durante este periodo hay que valorar:

La tos eficaz: tomar cultivo

Gasometría: ↑ CO2 respecto del basal

Signos clínicos: taquicardia, taquipnea, ansiedad,
sudoración, utilización de musculatura accesoria o la
aparición en la auscultación de roncus gruesos o
crepitantes y regiones de hipoventilación nuevas deben
alertar sobre un posible fracaso de destete y orientar a su
causa (malacia, secreciones, insuficiencia cardiaca,
atelectasias, etc.).
Revista de Patología Respiratoria. 2011;14(3):83-91 Revista de Patología Respiratoria. 2011;14(3):83-91

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Momento de la
decanulación
Fase 9: Deglución

Alimentos con tintura
Al tolerar 24-48hrs una

Endoscopía para evaluar deglución cánula fenestrada tapada
con integridad de la

Videodeglucion
deglución

Si no tolera se puede pasar
a VNI

Al tolerar 48hrs sin
asistencia ventilatoria,
retirar hemicánula

Revista de Patología Respiratoria. 2011;14(3):83-91 Revista de Patología Respiratoria. 2011;14(3):83-91

Noninvasive positive-pressure ventilation avoids Can we develop a protocol for the safe
recannulation and facilitates early weaning from decannulation of tracheostomies in children less
tracheotomy in children than 18 months old?
Fauroux. Pediatr Crit Care Med 2010 Vol. 11, No. 1 Kubba, London. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology (2004) 68, 935—937.
Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 39 (1997) 111—118
15 pctes. (2-12 años) con TQT por
Intervención:

Obstrucción de la vía aérea alta (13)
En 9 pctes, VNI por recurrencia de
síntomas obstructivos después de 1-

Hipoplasia diafragmática
48 meses posterior a decanulación
congénita(1)

En 6 pctes VNI fue anticipada;

Enfermedad pulmonar (1) fallaron repetididamente a la
Decanulación fue propuesta en todos decanulación

Evaluación endoscópica con via
Resultados:
aérea normal
Después de la VNI la decanulación fue

Gases nocturnos normales con exitosa en todos los pacientes, Asociada a
mejoría intercambio gaseosos nocturno,
cánula pequeña tapada
Marcada mejoría en apneas obstructivas
⇓ del sueño
síntomas obstructivos ocurrieron
Ninguno de los 15 pctes necesitaron
inmediatamente o cercana a la recanulación
decanulación
Conclusiones: VNI puede ser una alternativa para tratar síntomas luego de la Sugieren que en <13meses bajar a cánula 2.5 previa
decanulación y facilitar weaning de la TQT en niños que han fallado la decanulación oclusión

Protocolo HJM: Dra. Bernardita Chateau

1. Causa de la TQT este superada (OVAS o necesidad de VMP)
(idealmente en pctes que se ventilaban, que pasen un invierno sin
incidentes)
2. Evaluación anatómica (FBC o BC rígida) y "funcional" de vía aérea
(PVA)
3. Uso de válvula de fonación algún periodo de tiempo (más de 24-48hr)
4. Cánula tapada periodo variable (más de 24-48hr)
5. Disminuir n° de canula, sigue tapada
6. PSG con cánula tapada o en su defecto saturometría
7. Decanulacion programada en UPC, monitorizado por los menos 24
horas (como mínimo la noche)
8. 24 horas de observación en sala...
9. Alta
Respir Care 2010;55(8):1076 –1081

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Protocolo
Decanulación
Protocolo Sótero del Río
INRPAC
El proceso de decanulación requiere cumplir dos condiciones

Dr. Franz fundamentales:

Farbinger
Resolución de la causa que motivo la TQT

Dra. Tatiana
Que el paciente sea capaz de mantener una vía aérea segura y
Espinoza permeable sin cánula de TQT
Klga. Claudia
Es importante realizar este procedimiento en el hospital y
González mantener una monitorización estricta mínima por 24 a 48 hrs
post procedimiento

Conclusiones

Es fundamental rehabilitar al paciente y tratar la causa de
Distintos métodos de decanulación

base para retirar la cánula cuando sea posible
Evaluar posibilidad de ventilación fisiológica

Es necesaria la protocolización del procedimiento de la
Disminuir n° cánula
decanulación
Tapón

El problema de base debe estar resuelto o mejorado:

Válvula fonación

Obstrucción vía aérea

Medición de p° vía área

Ventilación mecánica

Oclusión ⇒ Procedimiento debe realizarse con el

Sin problemas de deglución/aspiración paciente hospitalizado

Evaluación de vía aérea; funciona en forma adecuada para
Observar al menos 24hrs
las necesidades del paciente ⇒ Broncoscopía
La VNI podría beneficiar a pacientes con decanulación

Tos adecuada frustras repetidas

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