Trastorno Bipolar

El trastorno de Bipolaridad es considerado como un trastorno mental grave, antes era

llamado enfermedad maniaco-depresiva, puesto que se caracteriza por un estado

cambiante que fluctúa entre polos completamente opuestos que son la manía, euforia

y la depresión donde predomina la tristeza y las ideas de muerte (Ministerio de

Sanidad,Servicios Sociales e Igualdad, 2012). Es un trastorno crónico y recurrente de

los estados de ánimo, que limita la funcionalidad de la persona que la padece por tanto

requieren de un tratamiento farmacológico y psicosocial (Ministerio de

Sanidad,Servicios Sociales e Igualdad, 2012).A continuación de desarrolla aspectos

fundamentales del trastorno que pueden servir como información para la práctica

clínica.

Definición

Es un trastorno de gravedad, siendo las características principales los cambios

bruscos de ánimo, estos cambios de humor no son iguales que los normales que las

personas sin esta patología presentan, en estos pacientes los cambios de energía y

sueño son alterados. (Instituto Nacional de la salud, 2016)

Partiendo del esquema inicial de cómo se alterna cíclicamente la manía y la

depresión, en general la presentación clínica del trastorno es muy heterogénea, A

partir del esquema inicial de la alternancia cíclica entre la manía y la depresión,

siendo los casos más comunes (manía eufórica seguida de depresión inhibida),

también lo más frecuente es encontrarse cuadros complicados, asociados a ansiedad,

abuso de sustancias, formas atípicas, respuestas parciales a la monoterapia y

con un deterioro cuanto menos funcional aun en estado de eutimia (Ministerio de

Sanidad,Servicios Sociales e Igualdad, 2012).

En las fases de manía lo que más predomina es la euforia y la expansividad

o la irritabilidad, con síntomas como autoestima exagerada,

verborrea, fuga de ideas, desinhibición, distraibilidad, impulsividad, hiperactividad,

búsqueda de situaciones de riesgo, inquietud o agitación. Cuando los casos son

graves es frecuente el desarrollo de síntomas psicóticos, como delirios,

alucinaciones,etc. (Ministerio de Sanidad,Servicios Sociales e Igualdad, 2012)

El cuadro de manía, en general, provoca algunas alteraciones de la vida cotidiana del

paciente, así por ejemplo dificulta al máximo su actividad socio laboral requiriendo

ingreso hospitalario algunas veces. Sin embargo, en el caso de las fases de

hipomanía, es menos frecuente ya que, aunque predomina el estado de ánimo

elevado, expansivo o irritable y otros síntomas propios de la manía, no llega al

grado de repercusión funcional y nunca se asocia a sintomatología psicótica

(Ministerio de Sanidad,Servicios Sociales e Igualdad, 2012). Cuando ha existido una

fase maníaca, en general se ha acompañado de hospitalización, y el paciente suele

referirlo en la anamnesis. Sin embargo, los síntomas hipomaniacos son menos graves,

y a menudo no cursan con disfunción social o laboral significativas, ni motivan un

ingreso. El aumento de la actividad, de la energía y de la productividad puede no ser

visto por el paciente como algo negativo, y no lo refiere al realizar la historia clínica.

Suele ser conveniente por ello completar la anamnesis con la información que aporte

un familiar (Ministerio de Sanidad,Servicios Sociales e Igualdad, 2012).

Por otro lado, las fases de depresión se caracterizan por la tristeza patológica, la

pérdida de interés y capacidad para obtener placer. El paciente puede referir pena,

congoja, abatimiento, desesperanza, vacío interno, disforia (confluencia de bajo ánimo

e irritabilidad), ansiedad, angustia o intensa apatía. El pensamiento suele hacerse

lento, monótono, con una disminución general de las ideas y proyectos. En la

depresión psicótica se desarrollan delirios y alucinaciones. Los pacientes con esta fase

de depresión suelen alterarse apareciendo insomnio o hipersomnia diurna, astenia,

fatigabilidad, pérdida de apetito y de interés por el sexo (Ministerio de

Sanidad,Servicios Sociales e Igualdad, 2012).

Los episodios mixtos son aquellos que combinan simultáneamente síntomas

maníacos y depresivos, pudiendo presentar la paciente hiperactividad, irritabilidad,

inquietud, insomnio, taquipsiquia, bajo ánimo, tendencia al llanto e ideas de

culpa. Su aparición complica el manejo clínico del trastorno, dada la dificultad de

diagnóstico y la frecuencia de riesgo suicida (Ministerio de Sanidad,Servicios Sociales

e Igualdad, 2012).

De acuerdo a la Sociedad Española de Psiquiatras en el 2016, 1 de cada 100 adultos

padecen del trastorno bipolar en algún miento de su vida, por lo general inicia durante

o después de la adolescencia. Afecta por igual tanto a hombres como a mujeres (Philip

Timms, 2007).

TIPOS

Trastorno Bipolar tipo I: Es cuando la persona ha tenido al menos una fase

maníaca que ha durado más de una semana (Philip Timms, 2007); El TB I incluye la

aparición de cuadros depresivos y maníacos (Ministerio de Sanidad,Servicios Sociales

e Igualdad, 2012), se debe realizar cuidadosamente el diagnóstico diferencial y se

debe distinguir del tipo II y otras patologías como la ciclotimia.

Trastorno Bipolar tipo II: Incluye cuadros depresivos e hipomaniacos. Esta

variante del TB (tipo II), asocia una gran limitación funcional, dificultades de manejo y

mayor comorbilidad (Ministerio de Sanidad,Servicios Sociales e Igualdad, 2012).

El rasgo nuclear de la hipomanía debería ser la hiperactividad más que el cambio de

humor, ya que los episodios hipomaniacos a menudo ocurren sin euforia o

grandiosidad. Se requiere la correcta identificación de un primer episodio de

hipomanía para un diagnóstico correcto de TB II (de Dios, Goikolea, Colom , Moreno,

& Vieta , 2014). Las guías clínicas publicadas indican que el TB II frecuentemente está

mal diagnosticado como un trastorno depresivo mayor, o ciclotimia llevando a los

pacientes a recibir un tratamiento incorrecto.

La ciclotimia se caracteriza por un curso crónico y mantenido en el tiempo, con

presencia durante al menos dos años de numerosos períodos de síntomas

hipomaniacos y numerosos periodos de síntomas depresivos que no cumplen los

criterios para un episodio depresivo mayor. Previamente considerado dentro de los

trastornos de personalidad, hoy se considera un trastorno anímico independiente del

TB, por lo que no se considerará en esta guía (de Dios, Goikolea, Colom , Moreno, &

Vieta , 2014).

SIGNOS Y SÌNTOMAS GENERALES

Los síntomas y signos que presentan los pacientes van a variar de acuerdo al estado

de ánimo que presente el paciente y de acuerdo al tipo de Bipolaridad (Philip Timms,

2007).

Depresión: las características patológicas que se observan son (Philip Timms, 2007):

Cambios Emocionales

• Sentimientos de depresión que no desaparecen.

• Ganas de romper a llorar sin ningún motivo.

• Perdida de interés. • Ser incapaz de disfrutar nada.

• Inquietud y nerviosismo. • Pérdida de confianza en sí mismo.

• Sentirse inútil, incapaz y sin esperanza.

• Ideas de suicidio.

Cambios en el Pensamiento
 • Ser incapaz de pensar positivamente o con esperanza.

• No poder tomar decisiones simples.

• Tener dificultad para concentrarse.

Cambios Físicos

• Pérdida de apetito y de peso.

• Dificultad en conciliar el sueño.

• Despertarse más temprano de lo normal.

• Sentirse completamente agotado.

• Estreñimiento.

• Pérdida de interés en el sexo.

Cambios en el Comportamiento

• Dificultad en empezar o acabar cosas‐ incluso tareas diarias.

• Llorar mucho ‐ o sentir que se quiere llorar, pero sin poder hacerlo.

• Evitar la compañía de otras personas.

Manía: Una fase maniaca puede afectar tanto a las relaciones personales como a la vida

profesional. Cuando es menos intensa y menos exagerada, se llama “hipomanía” (Philip

Timms, 2007).

Cambios Emocionales

• Estar muy feliz y excitable.

• Sentirse irritable hacia otros que no comparten su optimismo.

• Sentirse más importante de lo normal.

 Cambios en el Pensamiento

• Estar lleno de ideas nuevas y emocionantes

• Ir de una idea a otra con rapidez.

• Oír voces que otros no pueden oír.

Cambios Físicos

• Sentirse lleno de energía.

• No querer o ser incapaz de dormir.

• Tener mayor interés en el sexo.

Cambios en el Comportamiento

• Hacer planes grandiosos y poco realista

• Estar Muy activo, moviéndose rápidamente de un lado para otro.

• Comportarse de manera distinta a lo normal.

• Hablar con rapidez (a otras personas les cuesta entender de qué se está hablando).

• Tomar decisiones extrañas sin darles la debida consideración, a veces con devastadoras

consecuencias.

• Derrochar dinero.

• Tratar con exceso de confianza o criticar a otras personas.

• Estar, en general, desinhibido.

Si uno se encuentra en medio de una fase maníaca por primera vez, puede ser que no se

de cuenta de que algo va mal‐ aunque sí lo hagan amigos, familiares y compañeros. La persona

se puede sentir ofendida si alguien intenta hacérselo notar.

 Gradualmente se pierde contacto con asuntos cotidianos y con los sentimientos de los

demás.

Síntomas psicóticos: Si una fase maníaca o depresiva es suficientemente severa se pueden

tener “síntomas psicóticos”.

• En fases maníacas, los síntomas tienden a ser ideas grandiosas sobre uno mismo, que se

tiene una misión importante que cumplir o que se poseen poderes y aptitudes especiales.

• En fases depresivas, se puede sentir que uno es excepcionalmente culpable, que es peor

que nadie, o incluso que ha dejado de existir.

Además de estas creencias extrañas también se pueden tener alucinaciones (cuando se

oyen, huelen, sienten o ven cosas, pero no hay nada o nadie para justificarlo (Philip Timms,

2007).

Síntomas de tipo maníaco pueden ser el resultado de usar drogas estimulantes como

cocaína, khat, éxtasis, o anfetaminas. Es típico que los síntomas desaparezcan en 7

días después de retirar la sustancia, mientras que los síntomas maníacos duran

mucho más. Ya que el abuso de sustancias es una comorbilidad común en el TB,

diferenciar la manía de los efectos del abuso de sustancias puede ser un problema. El

clínico debe prestar mucha atención a la severidad y duración de los síntomas para

diferenciar entre un episodio maníaco y los efectos de la sustancia usada (Koppmann,

2012).

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial del TB se debe realizar tanto con aquellos trastornos en los

que en el curso hay presencia de episodios depresivos, como es el caso de la

depresión mayor recurrente o la ciclotimia, como en aquellos otros estados con

síntomas semejantes a los que aparecen en los episodios maníacos, como es el caso

de la esquizofrenia o de los trastornos esquizoafectivos (Koppmann, 2012). También

se debe realizar el diagnóstico diferencial con el abuso de sustancias u otros

trastornos mentales orgánicos en el que pueden aparecer síntomas maníacos o

depresivos.

 Depresión Mayor recurrente: Ante cualquier paciente depresivo, el clínico debe

interrogar datos sugerentes de bipolaridad: episodios previos de ánimo

elevado, antecedentes familiares de TB, historia previa de síntomas psicóticos,

inicio precoz del trastorno y falta de respuesta (o respuesta rápida y excesiva)

a los antidepresivos (Koppmann, 2012).

 Ciclotimia: Hay que prestar especial atención en la historia de la enfermedad y

la duración de los episodios. Ambos trastornos se asocian a episodios

hipomaniacos, pero en la ciclotimia los síntomas depresivos son menos graves

y no cumplen la severidad y duración para un diagnóstico de episodio

depresivo. En la práctica es difícil diferenciar ambos trastornos sin un

seguimiento largo en el tiempo e información de otras fuentes como miembros

de la familia (Koppmann, 2012).

 Esquizofrenia y Trastorno Esquizoafectivo Los estados agudos de manía se

parecen a la esquizofrenia. Uno de cada 10 de los pacientes maníacos

presentan signos clásicos de esquizofrenia y en ambos trastornos pueden tener

síntomas psicóticos graves tales como trastorno del pensamiento, delirios o

alucinaciones. Sin embargo, típicamente, los delirios y alucinaciones en la

manía son menos estables que en la esquizofrenia.

El TB es más probable si el individuo ha presentado previamente episodios

depresivos, hipomanía o manía, o tiene una historia familiar de TB. Los individuos con

predominio de síntomas psicóticos que tienen trastorno del humor es más apropiado

que sean diagnosticados de trastorno esquizoafectivo, aunque es difícil de distinguir

de las formas severas de TB. El diagnóstico de TB se debe emplear cuando hay

episodios claros de manía y depresión, y no hay síntomas psicóticos que duren más

de dos semanas antes o después de que el episodio maníaco o depresivo se haya

resuelto (Koppmann, 2012).

CONMORBILIDAD

La comorbilidad más común con otros trastornos de eje I son los trastornos de ansiedad

y trastornos por abuso de sustancias, los cuales ocurren en aproximadamente 30-50%

de los pacientes con TB (Koppmann, 2012). En aquellos con abuso de sustancias

concomitante es difícil diferenciar los síntomas y efectos de la enfermedad de los efectos

del abuso de sustancias. Asimismo, la causalidad es difícil de establecer.

El abuso de sustancias puede jugar un papel importante en la etiología de los

trastornos del humor, ser una forma de automedicación, o la sustancia la pueden usar

simplemente por razones sociales y de recreo. En general, el abuso de sustancias es

aproximadamente dos veces más común en hombres que en mujeres con TB. Sin

embargo, las tasas de trastorno por abuso de sustancias son de cuatro a siete veces

mayores en mujeres con TB que las tasas encontradas en muestras de la comunidad

(Koppmann, 2012)

Métodos de evaluación

El Cuestionario de Trastornos del Humor (Mood Disorder Questionnaire, MDQ) es un

formulario de detección que puede ayudar a identificar a los pacientes con trastornos

bipolares. Está adaptado y validado al español101. Es un inventario autoadministrado,

breve, fácil de usar que ha sido validado contra la entrevista clínica estructurada para

el DSM-IV (SCID)100. Ha demostrado buena sensibilidad y especificidad en población

clínica99; en muestras de población general, mientras que la especificidad permanece

alta, la sensibilidad es más baja.

El Listado de Síntomas de Hipomanía-32 (Hypomania Symptom Checklist, HCL-32)

puede ser muy útil para la detección de TB y episodios previos de hipomanía.

Comparado con el MDQ presenta mayor sensibilidad para la detección de TB. Puede

ser útil para discriminar entre pacientes con TB II y pacientes con depresión unipolar y

también entre TB II y controles.

Mini Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional (MINI), las Entrevista Clínica

Estructurada para los Diagnósticos del Eje I y II del DSM-IV (SCID I y II), y el

Cuestionario para la Evaluación Clínica en Neuropsiquiatría (SCAN)

Escala de Hamilton para la Depresión (HDRS) 118, de la Escala de Young para la

Evaluación de la Manía (YMRS) 119, de la Escala para la Valoración de la Manía por

Clínicos (EVMAC) 120, y de las Escalas de BechRafaelsen de Melancolía (MES) y

Manía (MAS)

En la evaluación del trastorno bipolar de niños y adolescentes, se pueden

utilizar la KSADS Mania Rating Scale (KMRS) derivada de la entrevista

semiestructurada Kiddy-SADS (Schedule for Affective Disorders and

Schizophrenia for School-Age Children)83 o la Children Depression Rating Scale

(CDRS)84-86. La Young Mania Rating Scale tiene una potencialmente útil versión

para autorregistro de los padres, la P-YMRS (Ministerio de Sanidad,Servicios Sociales

e Igualdad, 2012)

Tratamiento

Los pacientes que ha sido diagnosticados con un trastorno de bipolaridad,

necesariamente deben recibir un tratamiento farmacológico y psicosocial.

Dentro del tratamiento farmacológico, los medicamentos que deberá suministrarse al

paciente dependerá mucho del grado de cronicidad del paciente. Lo que es válido para
una persona puede no serlo para otra. Sin embargo, los mediacamentos que son

efectivos y tienen evidencia científica son: El litio, el valproato de sodio y la olanzapina

los cuales son usados a largo plazo. La carbamacepina puede estar indicada si se

tienen cambios de estado de ánimo más rápidos y frecuentes. Aunque algunas veces

es necesaria una combinación de medicamentos (Philip Timms, 2007).

En cuanto al tratamiento psicológico entre las fases maníacas o depresivas el tratamiento

psicológico puede ser efectivo (Philip Timms, 2007). Este debería constar de 16 sesiones de

una hora de duración por un período de 6 a 9 meses. El tratamiento psicológico debería incluir:

• Psi coeducación. aprender más sobre el trastorno bipolar.

• Seguimiento del estado de ánimo: para ayudar a detectar cuando el estado de ánimo

empieza a cambiar.

• Estrategias para la identificación de diferentes estados de ánimo: para ayudar a evitar que

los cambios de humor se conviertan en verdaderos episodios maníacos o depresivos.

• Ayuda para aumentar la capacidad de afrontar problemas en la vida diaria.

• Terapia conductivo conductual (TCC) para la depresión.

Conclusión

La revisión bibliográfica permite concluir que es necesario ser minuciosos en la valoración de

los síntomas necesarios para el diagnóstico del TB, el profesional de la salud mental debe

fundamentalmente realizar una cuidadosa valoración clínica la que incluye entrevista,

observación y medición de reactivos psicológicos. Es importante también estar

constantemente actualizados de fuentes fiables puesto que existen varios artículos que

pueden no tener buen sustento teórico. Finalmente es importante tomar en cuenta la ética

profesional para el trabajo con estos pacientes para ir construyendo una relación confiable de

estrategias farmacológicas y terapéuticas.