TUGAS PRAKTIKUM

SISTEM PEMBIAYAAN BERBASIS DIAGNOSIS

“Billing Process and Procedures”

HALAMAN JUDUL

Oleh :

Nurul Khatimah Ismatullah

G41150974
B

PROGRAM STUDI DIPLOMA IV REKAM MEDIK

JURUSAN KESEHATAN
POLITEKNIK NEGERI JEMBER
2018
 DAFTAR ISI

Halaman
HALAMAN JUDUL ............................................................................................. 1

DAFTAR ISI .......................................................................................................... 2

KATA PENGANTAR .............................................. Error! Bookmark not defined.

BAB I. PENDAHULUAN ..................................................................................... 3

1.1 Latar Belakang .............................................................................................. 3

1.2 Rumusan Masalah ........................................ Error! Bookmark not defined.

1.3 Tujuan .......................................................... Error! Bookmark not defined.

1.3 Manfaat ........................................................ Error! Bookmark not defined.

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA ............................. Error! Bookmark not defined.

2.1 Pengertian diagnosa primer dan diagnosa primerError! Bookmark not

defined.

2.1.1 Aturan penulisan diagnosis ................... Error! Bookmark not defined.

2.2 Prosedur pengkodean diagnosa berdasarkan ICD-10 dan ICD-9CM .. Error!

Bookmark not defined.

2.2.1 Langkah – langkah koding menggunakan ICD 10Error! Bookmark

not defined.

2.2.2 Aturan koding dalam ICD 10 ................ Error! Bookmark not defined.

2.3 Metode Pembayaran Prospektif Dan RetrospektifError! Bookmark not

defined.

2.4 Perbedaan Metode Pembayaran Prospektif dan Retrospektif .............. Error!

Bookmark not defined.
 2.5 Prosedur Pengkodean Diagnose Berdasarkan Ina-Cbg’sError! Bookmark
not defined.

BAB III. PEMBAHASAN .................................................................................... 6

DAFTAR PUSTAKA .......................................................................................... 11

 BAB I. PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Fasilitas pelayanan kesehatan merupakan fasilitas pelayanan yang sangat penting
bagi masyarakat Indonesia, salah satu fasilitas pelayanana kesehatan di Indonesia adalah
Rumah Sakit. Rumah sakit merupakan suatu fasilitas pelayanan kesehatan yang
menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat (UU RI, 2009). Rumah
Sakit membutuhkan unit-unit pembantu untuk menjalankan tugasnya, diantaranya adalah
unit rekam medis (Budi, 2011)
Rekam medis memiliki peran yang sangat penting dalam mengemban
pelayanan medik yang diberikan rumah sakit beserta staf medisnya. Menurut
Permenkes RI Nomor 269/MENKES/PER/III/2008, rekam medis merupakan
berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil
pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dari pelayanan yang
telah diberikan kepada pasien. Fungsi rekam medis adalah pemeiharaan kesehatan
dan pengobatan pasien, alat bukti dalam proses penegakkan hukum, disiplin
kedokteran dan kedokteran gigi, penegakkan etika kedokteran dan kedokteran gigi,
keperluan pendidikan dan penelitian, dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan,
serta data statistik kesehatan.
Rekam medis memiliki pengertian yang sangat luas, tidak hanya sekedar
kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem
penyelenggaraan rekam medis. Penyelenggaraan rekam medis adalah suatu proses
kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan
kegiatan pencatatan data medis pasien selama pasien itu mendapat pelayanan dan
perawatan, dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi
penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran kembali dari tempat
penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman atau untuk keperluan
lainnya (Huffman,1994).
 Data-data medis yang terdapat pada berkas rekam medis pasien selanjutnya
akan diolah untuk menghasilkan informasi-informasi yang berguna bagi pihak
rumah sakit dalam pengambilan keputusan terhadap hal-hal yang berkaitan dengan
pelayanan yang diberikan. Salah satu kegiatan pengelolaan data medis ini adalah
pengodean (koding). Koding adalah kegiatan memberikan kode diagnosis utama
dan diagnosis sekunder sesuai dengan ICD-10 serta memberikan kode prosedur
sesuai dengan ICD-9-CM. Koding sangat menentukan dalam sistem pembiayaan
prospektif yang akan menentukan besarnya biaya yang dibayarkan ke Rumah Sakit.
Coding adalah salah satu kegiatan pengolahan data rekam medis untuk pembiayaan
kesehatan, serta mekanisme pembayaran untuk pasien di suatu fasilitas pelayanan
kesehatan. Klaim dengan sistem INA-CBG's sangat tergantung pada ketepatan penulisan
diagnosis yang dicantumkan dalam bentuk kode. Kesalahan penulisan kode dapat
mengakibatkan “under coding” atau “over coding”. Kesalahan ini berimbas pada besaran
klaim biaya perawatan dan atau dapat menyentuh ranah hukum.
Semua rumah sakit yang menjadi mitra BPJS Kesehatan wajib menggunakan output
dari aplikasi INA CBG untuk mengajukan tagihan pembiayaan atas pelayanan yang sudah
dilakukan. Untuk itu perlu kesiapan berbagai profesi yang terkait dan bertanggungjawab
dalam pelayanan kesehatan dengan system pembiayaan INA-CBG's ini. Pemahaman
tentang INA-CBG's, koding diagnosis dengan ICD 10 dan ICD - 9 CM merupakan suatu hal
yang harus dimiliki oleh profesi-profesi yang terkait, terutama Dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP), petugas koding rekam medis dan petugas yang bertanggung jawab
untuk pengajuan klaim.
Metode pembayaran retrospektif adalah metode pembayaran yang dilakukan
atas layanan kesehatan yang diberikan kepada pasien berdasar pada setiap aktifitas
layanan yang diberikan, semakin banyak layanan kesehatan yang diberikan
semakin besar biaya yang harus dibayarkan. Metode pembayaran prospektif adalah
metode pembayaran yang dilakukan atas layanan kesehatan yang besarannya sudah
diketahui sebelum pelayanan kesehatan diberikan.
Di Indonesia, metode pembayaran prospektif dikenal dengan Casemix (case
based payment) dan sudah diterapkan sejak Tahun 2008 sebagai metode
pembayaran pada program Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas). Sistem
casemix adalah pengelompokan diagnosis dan prosedur dengan mengacu pada ciri
klinis yang mirip/sama dan penggunaan sumber daya/biaya perawatan yang
mirip/sama, pengelompokan dilakukan dengan menggunakan software grouper.
Sistem casemix saat ini banyak digunakan sebagai dasar sistem pembayaran
kesehatan di negara-negara maju dan sedang dikembangkan di negara-negara
berkembang.
Berdasarkan hal tersebut maka perlu adanya Billing process and Prcedures klaim
pada pelayanan kesehatan secara keseluruhan yang telah dilakukan difasilitas pelayanan
kesehatan agar nantinya tidak terjadi masalah seperti menyebabkan terhambatnya
pembayaran klaim BPJS Kesehatan diindonesia.

1.1. Rumusan Masalah

Berdasarkan uraian latar belakang, maka rumusan yang dapat diambil yaitu
1. Apa billing process and Procedures ?
2. Bagaimana prosedur klaim pada pelayanan kesehatan ?

1.2. Tujuan
Tujuan dari penyusunan makalah ini yaitu
1. Dapat memberikan wawasan pengetahuan tentang billing process and
Procedures.
2. Dapat mengetahui prosedur klaim pada pelayanan kesehatan secara
keseluruhan.

1.3. Manfaat
Manfaat dari makalah ini yaitu :
1. Mengenalkan billing process and Procedures
Mengenalkan prosedur klaim pada pelayanan kesehatan
 BAB II. KESIMPULAN
2.1 billing process and Procedures
Biling proses and procedures merupakan proses biling klaim secara keseluruhan
dari suatu pelayanan kesehatan yang telah dilakukan difasilitas kesehatan. Pada
proses ini yang harus dipersiapkan dengan baik adalah dokumen pendukung berupa
bukti-bukti pelayanan yang telah dilakukan yang terdapat dalam rekam medis.
Rekam medis yang memuat riwayat catatan pasien wajib ditulis lengkap, benar dan
jelas agar memudahkan proses klaim selanjutnya yaitu pemberian kode dari
diagnose yang telah ditegakkan dokter.
Tugas dokter adalah mengakkan dan menuliskan diagnose yang sesuai
dengan ICD-10 dan ICD-9-CM S serta harus menulis seluruh prosedur/tindakan
yang telah dilaksanakan dan membuat resum medis pasien secara lengkap dan jelas
selama pasien dirawat. Tugas seorang koder adalah melakukan kodefikasi dari
diagnose dan prosedur/tindakan yang ditulis oleh dokter sesuai dengan ICD-10
untuk diagnose dan ICD-9-CM untuk prosedur/tindakan penulisan diagnose yang
tidak lengkap akan menyebabkan pengkodean yang salah, apabila kode INA-CBGs
salah maka tarif akan salah juga. Proses koding dilakukan sesuai dengan diagnosis
yang ditegakkan oleh dokter. Jika ditemukan kesalahan atau inkonsistensi
pencatatan diangnosis, maka koder harus melakukan klarifikasi kepada dokter
penanggungjawab pelayanan (DPJP). Dalam hal koder tidak berhasil melakukan
klarifikasi kepada DPJP, maka koder menggunakan Rule MB1 sampai MB5 untuk
memilih kembali kode diagnosis utama („re-seleksi‟). Proses penentuan kode INA-
CBG beserta tarifnya dimulai pada saat pasien keluar dari rumah sakit, data yang
harus dimasukkan dalam software INA-CBG adalah data variabel yang dapat
diambil dari resume medik dan data sosial pasien, kedua data tersebut dapat
dikumpulkan secara manual maupun komputerisasi dari sistem informasi
manajemen rumah sakit (SIMRS) bagi rumah sakit yang telah mempunyai SIMRS.
Setelah data variabel tersebut dimasukkan ke dalam software INA-CBG kemudian
dilakukan grouping sehingga menghasilkan kode INA-CBG beserta tarif per pasien.
(Depkes RI, 2011). Dalam pelaksanaan JKN, sistem INA-CBG merupakan salah
satu instrumen penting dalam pengajuan dan pembayaran klaim pembayaran
pelayanan kesehatan yang telah dilaksanakan oleh FKRTL yang telah bekerjasama
dengan BPJS Kesehatan, maka pihak manajemen maupun fungsional di setiap
FKRTL tersebut perlu memahami konsep implementasi INA-CBG dalam program
JKN.
Metode pembayaran retrospektif adalah metode pembayaran yang dilakukan
atas layanan kesehatan yang diberikan kepada pasien berdasar pada setiap aktifitas
layanan yang diberikan, semakin banyak layanan kesehatan yang diberikan
semakin besar biaya yang harus dibayarkan. Contoh pola pembayaran retrospektif
adalah Fee For Services (FFS).
Metode pembayaran prospektif adalah metode pembayaran yang dilakukan atas
layanan kesehatan yang besarannya sudah diketahui sebelum pelayanan kesehatan
diberikan. Contoh pembayaran prospektif adalah global budget, sistem casemix,
kapitasi dan case based payment.
Sistem DRG sebagai salah satu metode casemix, merupakan suatu metode
pengelompokan kasus yang dapat digunakan sebagai acuan estimasi biaya layanan
kesehatan yang harus dibayar oleh pasien. DRG akan dipandang sebagai sebuah
objek perhitungan biaya. Terminologi biaya layanan dalam pembahasan ini adalah
besaran nilai rupiah yang dikeluarkan atau dibayarkan oleh pasien maupun
penjamin pasien atas suatu tindakan atau episode perawatan pasien maupun
penjamin pasien atas suatu tindakan atau episode perawatan pasien kepada rumah
sakit sebagai penyedia layanan kesehatan.
Kandungan biaya pada terminologi biaya layanan kesehatan dari sudut
pandang pasien sebagai pembeli layanan tentu lebih luas dibanding kandungan
biaya pada terminologi biaya perawatan dari sudut pandang rumah sakit sebagai
pembeli sumber daya. Pada sudut pandang rumah sakit sebagai pembeli sumber
daya, kandungan biaya mencakup besaran nilai rupiah yang dikeluarkan rumah
sakit atas konsumsi seluruh sumber daya yang digunakan baik yang bersifat
recurrent cost maupun capital cost dalam aktivitas-aktivitas operasional maupun
non-operasional rumah sakit dalam rangka penyediaan layanan kesehatan (Heru,
2007).
 2.2 Billing Process and Procedures meliputi :
i. Rekapitulasi pelayanan
Telusur melalui dokumen rekam medis yang telah diisi dengan lengkap, berupa
identitas pasien baik identitas umum : Nama, umur, alamat, tanggal lahir,
penanggung biaya, dsb maupun identitas khusus : No RM, No SEP, tanggal masuk,
tanggal keluar, surat rujukan, dsb.
ii. Berkas pendukung pasien berupa resum medis, pengantar rawat inap, perincian
tagihan manual RS, hasil pemeriksaan penunjang, laporan operasi, dll.
iii. Pengkodean dan entry data pada software (software INA CBGs)
iv. Verifikasi data, baik verifikasi internal dari bagian keuangan RS, maupun
verifikasi eksternal dari perusahaan asuransi kesehatan.

Pengajuan klaim berupa laporan rekapitulasi klaim berbentuk rekapitulasi

klaim dan total klaim keseluruhan yang sudah ditandatangani kedua belah pihak
dan klaim koreksi bila ada yang perlu dikoreksi.

a. Prosedur klaim pada pelayanan kesehatan

Sebelum melakukan pengajuan klaim, ada beberapa hal yang perlu Anda
perhatikan terlebih dahulu, antara lain:
 Pastikan polis asuransi perlindungan Anda dan/atau keluarga Anda dalam
keadaan aktif
 Ikuti petunjuk pengajuan klaim seperti yang tertera secara lengkap di dalam
polis asuransi Anda
 Perhatikan batas waktu maksimum yang telah ditentukan antara terjadinya
peristiwa dan tanggal klaim Anda
 Ajukan pemberitahuan secara tertulis kepada PT Asuransi Cigna bersama
dengan formulir klaim yang dibutuhkan
 Pada saat pengajuan klaim asuransi, hanya isian pada formulir klaim yang
harus asli. Untuk dokumen pendukung lainnya diperbolehkan menyertakan
dokumen yang di fotokopi dan telah dilegalisir.
PROSEDUR PENGAJUAN KLAIM
Pengajuan klaim dapat dilakukan melalui Walk-in Center Cigna atau kirim
Via Pos sesuai alamat di bawah ini (Walk-in Center Jakarta atau Walk-in Center
Geo-ex)

Formulir klaim bisa didapatkan melalui halaman ini, call center/walk-in Services,
atau request via Email melalui alamat SIAP@Cigna.com

Isi formulir dengan seksama, lalu kirimkan kembali formulir klaim Anda yang telah
diisi beserta dengan dokumen pendukung dalam batas waktu yang telah ditentukan

Untuk keperluan pembayaran klaim cantumkan informasi berikut ini:

 Nama pemegang rekening
 Nama bank
 Cabang bank
 Nomor rekening

Berkas klaim lengkap dapat dikirimkan ke kantor Asuransi Cigna.

 BAB III. KESIMPULAN

1. Biling proses and procedures merupakan proses biling klaim secara keseluruhan
dari suatu pelayanan kesehatan yang telah dilakukan di fasilitas kesehatan.

2. Pengajuan klaim dapat dilakukan melalui Walk-in Center Cigna atau kirim Via
Pos sesuai alamat di bawah ini (Walk-in Center Jakarta atau Walk-in Center Geo-
ex)

Formulir klaim bisa didapatkan melalui halaman ini, call center/walk-in Services,
atau request via Email melalui alamat SIAP@Cigna.com

Isi formulir dengan seksama, lalu kirimkan kembali formulir klaim Anda yang telah
diisi beserta dengan dokumen pendukung dalam batas waktu yang telah ditentukan

Untuk keperluan pembayaran klaim cantumkan informasi berikut ini:

 Nama pemegang rekening
 Nama bank
 Cabang bank
 Nomor rekening

Berkas klaim lengkap dapat dikirimkan ke kantor Asuransi Cigna.

 DAFTAR PUSTAKA

Budi, SC. 2011. Manajemen Unit Kerja Rekam Medis. Cetakan ke 1. Yogyakarta:
Quantum Sinergis Media.

Kementerian Kesehatan RI. 2008. Peraturan Menteri Kesehatan Republik

Indonesia Nomor 269 Tahun 2008 Tentang Rekam Medis. Jakarta:
Kemenkes RI.

Menteri Kesehatan RI. 2014. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 27 Tahun 2014 Tentang Petunjuk Teknis Sistem Indonesian Case
Base Groups (INA-CBGs). Jakarta : Republik Indonesia.

Menteri Kesehatan RI. 2016. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 76 Tahun 2016 Tentang Pedoman Indonesian Case Base Groups
(INA-CBG) Dalam Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional. Jakarta :
Republik Indonesia.
https://www.cigna.co.id/layanan/layanan-klaim/proses-dan-prosedur-klaim-
klaim#collapse1