HISTORIA CLINICA

DR. LUIS HUAMAN BONIFAZ

 SEMIOLOGIA
SEMIOLOGIA: Rama de la medicina que se ocupa
de la identificación de las diversas
manifestaciones de la enfermedad.
Se divide en:
a. Semiotecnia: Técnica de la búsqueda del
signo.
b. Clínica Propedeútica: Enseñanza preparatoria
destinada a reunir e interpretar los signos y
síntomas
 SEMIOLOGIA
SINTOMA: Es una manifestación subjetiva de ednfermedad, percibida
exclusivamente por el paciente y que se descubre por el inetrrogatorio.
Ejm: dolor, palpitaciones, disnea.
SIGNO: Manifestación objetiva de enfermedad, descubierta por el
examen físico (petequia, esplenomegalia, soplo cardíaco).
SINDROME: Conjunto de síntomas y signos relacionados entre sí,
tienen una fisiopatología en común y que obedecen a diferentes
etiológias Ejm: Sd ICC, Sd. Ictérico, Sd. Nefrótico.
ENFERMEDAD: Cuando conjunto de síntomas y signos obedece a
una sola causa. Ejm: Endocarditois infecciosa, Enfermedad de
Cushing.
PATOGNOMONICO: Síntoma o signo especificamente distintivo o
característico de una enfermedad, por lo tanto basta por si solo para
establecer la enfermedad.
 HISTORIA CLINICA

 Es el conjunto de datos de un paciente, escritos

ordenadamente, con los cuales se puede formular un
diagnóstico. Este documento consta de dos partes: el
interrogatorio o anamnesis y el examen físico.

 Es muy importante que los estudiantes de medicina y

médicos en ejercicio conozcan la definición actual y
legal de la historia clínica
 HISTORIA CLINICA

 Interrogatorio
 Entorno para ala entrevista
COMPONENTES DEL INTERROGATORIO
1. Identificación.
2. Motivo de consulta, ya sea para ingreso a una
institución de salud o para revisión de salud, sin tener
enfermedad aparente.
3. Cuando se tiene enfermedad se narra la historia de la
enfermedad actual.
4. Antecedentes (personales, ginecobstétricos, familiares,
ocupacionales).
5. Historia personal y social.
 FILIACION
• Identificación o encabezamiento.
• Lugar. Dónde se tomó la historia clínica: hospital, consultorio,
consulta externa o urgencias.
• Fecha y hora. De la toma de la historia clínica.
• Nombre y apellidos completos. Para diferenciar homónimos.
• Procedencia geográfica o la pertenencia a algún grupo racial o
étnico especial.
• Edad. Se anota la edad en años, meses, días u horas,
• Sexo.
• Raza.
• Profesión u oficio.
• Estado civil.
 FILIACION
• Lugar de nacimiento. Interesa conocerlo, por los orígenes y las
raíces endémicas de algunas enfermedades como las
hemoglobinopatías.
• Residencia, dirección. Sirve para suministrar información a los
familiares o localizar rápidamente al paciente en caso de patología
infecciosa o transmisible.
• Otros lugares donde ha vivido. Existen enfermedades propias de
ciertas zonas, por ejemplo, vivir en área de alto potencial malárico..
Religión. Credo religioso y actitud frente a la religión, es decir, si
estando en determinado culto es practicante o no. Es conocida la
objeción de algunos grupos acerca de determinadas prácticas
médicas, por ejemplo: los testigos de Jehová no permiten
transfusiones sanguíneas.
• Escolaridad. Sirve para evaluar el nivel sociocultural y la calidad de
la información.
 ENFERMEDAD ACTUAL

 SINTOMAS Y SIGNOS PRINCIPALES:

 FORMA DE INICIO: Brusco o insidioso
 TIEMPO DE ENFERMEDAD:
 RELATO.
 FUNCIONES BIOLOGICAS: Sed
Apetito
Orina
Deposiciones
Sueño.
 ANTECEDENTES
1. Antecedentes Personales
1.1 Generales
1.2 Fisiológicos
1.3 Patológicos

2. Antecedentes Familiares y Hereditarios

(enfermedad – socioeconómico –
ambiental)
 ANTECEDENTES
1. Antecedentes Personales
1.1 Generales:
 Alimentación (Tipo, variedad, frecuencia, cantidad).
 Vestido (Condiciones de conservación e higiene.
 Aspecto Psicosocial (Personalidad).
 Lugar y características del trabajo, exposición a riesgo
 Hábitos nocivos: Té, café, tabaco, Alcohol, drogas, etc.
 Transfusiones, alergias.
 Vivienda: Urbana, rural: Luz, agua, desague, etc.
 Escolaridad: Años de estudio, comportamiento, etc.
 Residencias anteriores.
 Ingreso mensual familiar (S/. Aproximado)
 Grupo Sanguíneo.
 ANTECEDENTES
1. Antecedentes Personales
1.2 Fisiológicos:
 Prenatal: Gestación. Poner énfasis de acuerdo a edad.
 Natal: Condiciones del nacimiento (domicilio o institución),
eutósico o distósico. Si hubo control previo.
 Lactancia y ablactancia.
 Desarrollo Psicomotriz, menarquia.
 Ultima regla
 Partos: Gestaciones, Abortos.
 Inmunizaciones.
 Régimen catamenial, relaciones sexuales.
 ANTECEDENTES
1. Antecedentes Personales
1.3 Patológicos:
 Cardiovascular
 Enfermedades eruptivas
 Enfermedades congénitas o hereditarias
 Parasitosis
 Intervenciones quirúrgicas, etc.
 ANTECEDENTES

2. Antecedentes Familiares y Hereditarios (enfermedad socioeconómico

– ambiental).
 Padres
 Hermanos
 Hijos
 Abuelos.