You are on page 1of 10

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY.

DENGAN DI RUANG PIKU/NIKU

RSUD. LOEKMONO HADI KUDUS

A. PENGKAJIAN
Nama mahasiswa :
Tanggal pengkajian :
I. DATA BAYI
Nama bayi :
tanggal dirawat :
Jenis kelamin :
Alamat :
Tanggal lahir/usia :
Nama orang tua :
Pendidikan ayah/ibu :
Pekerjaan ayah/ibu :
Usia ayah/ibu :
Diagnosa medis :
II. KELUHAN UTAMA :

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :


1. Antenatal
2. Intranatal

3. Postnatal

V. PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

A. PENGKAJIAN

1. Reflek
Moro ( ) menghisap ( ) kuat/lemah
Menggenggam ( ) kuat/lemah

2. Tonus/aktivitas
a. Aktif ( ) tenang ( )
b. letargi ( ) kejang ( )
c. Menangis keras ( ) melengking ( )
lemah ( ) sulit menangis ( )

3. Kepala/leher
a. fontanel anetrior :
lunak ( ) tegas ( ) datar ( ) menonjol ( ) cekung ( )
b. Sutura sagitalis :
tepat ( ) menjauh ( ) terpisah ( ) tumpang tindih ( )
c. Gambaran wajah :
simetris ( ) asimetris ( )
d. Molding ( )
Caput succedanium ( )
Cephalhematom ( )
e. Lingkar kepala :
4. Mata : Bersih ( ) sekresi ( )
Jarak interkantus :...................... Sklera :..........................

Konjungtiva :............................

5. THT
a. Telinga : normal ( ) abnormal ( )
b. Hidung : simetris ( ) asimetris ( )
c. Sekresi ( ) napas cuping hidug ( )
6. Wajah dan mulut
a. Warba (bibir,lidah,palatum) :......................................
b. Labio/palatoshizis : ada ( ) tidak ( )
7. Abdomen
a. Lunak ( ) tegas ( ) datar ( ) kembung ( )
b. Lingkar perut ..................cm
c. Liver : teraba ( ) kurang dari 2 cm ( ) lebih dari 2 cm ( )
Tidak teraba ( )
d. Pemeriksaan fisik :
- I:
- A:
- P:
- P:
8. Toraks
a. Simetris ( )
b. Retraksi derajad 0 ( ) derajad 1 ( ) derajad 2 ( )
c. Klavikula normal ( ) abnormal ( )

9. Paru-paru
a. Pemeriksaan fisik
- I:
- P:
- P:
- A:
b. Suara napas kanan kiri sama ( ) tidak sama ( )
c. Suara napas bersih ( ) ronch ( )
sekresi ( ) Wheezing ( ) vesikuler ( )
d. Respirasi spontan ( ) tidak spontan ( )
Alat bantu pernapasan :( ) Oxihood
( ) Nasal kanul
( ) O2 inkubator
konsentrasi O2 :.................lt/menit.

RR :

10. Jantung
a. Pemeriksaan fisik :
- I:
- P:
- P:
- A:
b. Bunyi Normal Synus Rhythm ( NSR) ( )
c. Mur mur ( )
lokasi :...............................
d. Waktu pengisian kapiler :
e. Denyut nadi :

Nadi perifer Keras Lemah Tidak ada

Brakhial kanan

Brakhial kuri

Femoral kanan
Femoral kiri

11. Ekstremitas
a. Gerakan bebas ( ) ROM terbatas ( ) tidak terkaji ( )
b. Ekstremitas atas : normal ( ) abnormal ( )
Sebutkan :
c. Ekstremitas bawah : normal ( ) abnormal ( )
sebutkan :
d. Panggul : normal ( ) abnormal ( )
sebutkan :
12. Umbilikus : normal ( ) abnormal ( )
Inflamasi ( ) drainase ( )

13. Genital: perempuan normal ( ) laki-laki normal ( )


Abnormal ( ) sebutkan:

14. Anus : Paten ( ) Imperforata ( )


15. Spina : Normal ( ) Abnormal ( ) sebutkan :.......
16. Kulit
a. warna pink ( ) pucat ( ) jaundice ( )
sianosis pada : kuku ( ) sikumoral ( ) periorbital ( )
seluruh tubuh ( )
b. kemerahan ( rash ) : ( )
c. tanda lahir :( )
sebutkan :
d. turgor kulit: elastis ( ) tidak elastis ( ) edema ( )
e. lanugo ( )
17. Suhu
a. Lingkungan
Penghangatan radian ( ) pengaturan suhu ( ) Inkubator ( )
suhu ruang ( ) Boks terbuka ( )
b. Suhu kulit : ℃
VI. RIWAYAT SOSIAL

a. Struktur keluarga ( genogram tiga generasi )


b. Antisipasi vs pengalaman nyata kelahiran
:.........................................................
c. Budaya :...........................................................
d. Suku :...........................................................
e. Agama :...........................................................
f. Bahasa utama :...........................................................
g. Perencanaan makanan bayi :..........................................................
h. Masalah sosial yang penting :..........................................................
i. Hubungan orang tua dan bayi :..................................................
IBU TINGKAH LAKU AYAH
Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Memanggil nama
Kontak nama
j. Orang terdekat yang dapat dihubungi :...........................
k. Orang tua berespon terhadap penyakit: ya ( ) tidak ( )
l. Berespon :....................................................................
m. Orang tua berespon terhadap hospitalisasi: ya ( ) tidak ( )
n. Bersepon : ……………………………………………
VII. RIWAYAT ANAK LAIN :
Jenis kelamin Riwayat persalinan Riwayat immunisasi
anak
XI. PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN LABORATORIUM
Prosedur Tanggal Indikasi Hasil Nilai Normal Analisa
Diagnostik/ pemeriksaan &
laboratorium Tujuan

1. Medical Management
a. IVF, O2 Therapy
Medical Tanggal Penjelasan Indikasi Respon
Management Therapy Scr umum Dan tujuan pasien

b. Obat-obatan
Nama Tgl Cara, dosis, Cara kerja obat,fungsi Respon pasien
obat terapi frekuensi dan klasifikasi
c. Diet
Jenis diet Tanggal Penjelasan Indikasi dan Makanan Respon
terapi umum tujuan spesifik klien

d. Aktivitas dan latihan


Jenis aktivitas/latihan Tgl terapi Penjelasan Indikasi dan Respon
umum tujuan klien

2. Penatalaksanaan Pembedahan (jika ada)


Tanggal advise:
Tanggal pelaksanaan:
a. gambaran umum
b. gambar/dokumentasi (jika ada)
B. ANALISA DATA

NO TANDA DAN GEJALA PROBLEM ETIOLOGI


C. INTERVENSI ASUHAN KEPERAWATAN.
No Hari/tgl Dx Tujuan, kriteria Intervensi keperawatan Rasional Paraf
jam evaluasi tindakan

D. IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN


No Dx Hari,Tgl Implementasi Respon Paraf
jam
E. EVALUASI
No HariTgl Dx Evaluasi Paraf
jam

Kudus,

Mahasiswa

............................