Вы находитесь на странице: 1из 16

J.

PENGKAJIAN
I. IDENTITAS KLIEN
No Rekam Medis : 20 55 06 Tanggal masuk RS: 09 11 04
Nama Klien : An.R
Nama panggilan : Ratih
Tempat/tgl lahir : Ykt/6 Sept 1998
Umur : 6 th, 0 bln, 3 hr
Jenis Kelamin : perempuan
Suku : Jawa
Bahasa yang dimengerti : Jawa/indonesia
Orang tua/wali :
Nama ayah/ibu/wali : Bp. R
Pekerjaan ayah/ibu/wali : Buruh
Pendidikan : SD
Alamat ayah/ibu/wali : Mertosanan Kulon Potorono Bantul

II. KELUHAN UTAMA


Sakit di daerah perut setelah operasi
III. RIWAYAT KELUHAN SAAT INI
Klien kiriman dari RSUD bantul dengan diagnose peritonitis susp. App perforasi.
RPS : Nyeri perut kanan bawah sejak 1 minggu yang lalu, muntah (+), BAB & BAK
(+),lalu klien berobat ke bidan, keluhan berkurang dan klien dapat sekolah 2 hari, 3
hari yang lalu nyeri perut kambuh lagi dan bertambah berat kemudian klien berobat
ke RSUD bantul dan kemudian di rujuk ke RSS Yogyakarta, kemudian di operasi
tangal 9 Nopember 2004 jam 19.30 s.d 20.30.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
a. Prenatal :
Selama kehamilan ibu klien melakukan ANC ke bidan secara teratur sesuai
dengan anjuran dari bidan, dan mendapatkan obat tambah darah, selama hamil
tidak ada keluhan dan penyakit yang diderita ibu klien.
b. Perinatal dan post natal :
An. R lahir spontan ditolong bidan, BBL 2950, langsung menangis.
c. Penyakit yang pernah diderita :
Ibu klien mengatakan anaknya belum pernah mengalami sakit yang
mangharuskan berobat ke RS (mondok), hanya sakit flu biasa dan berobat ke
bidan kemudian sembuh.
d. Hospitalisasi/tindakan operasi :
Klien belum pernah mengalami hospitalisasi sebelum sakit yang sekarang.
e. Injuri/kecelakaan :
Ibu klien mengatakan anaknya belum pernah mengalami kecelakaan serius,
paling jatuh pada saat main sepeda dan luka kecil pada kakinya (daerah lutut).
f. Alergi :
Ibu klien mengatakan anaknya tidak mempunyai riwayat alergi demikian juga
dengan keluarga, tidak ada yang mempunyai riwayat alergi.
g. Imunisasi dan tes laboratorium :
Ibu klien mengatakan anaknya sudah mendapatkan imunisasi lengkap.
h. Pengobatan :
Apabila klien sakit ibu klien membawa klien berobat ke bidan yang ada di
desanya.

1
V. RIWAYAT PERTUMBUHAN
Klien dapat merangkak pada umur 9 bulan, dapat berjalan umur 14 bulan, umur 18
bulan bisa berlari, umur 2,5 tahun bisa naik sepeda roda 3, umur 5 tahun bisa naik
sepeda mini.
Status gizi : baik, nilai Z score :
 BB/U : 1,32 (baik)
 TB/U : 0,48 (normal)
 BB/TB : 1,42 (normal)

VI. RIWAYAT SOSIAL :


a. Yang mengasuh :
Yang mengasuh klien adalah ibunya sendiri
b. Hubungan dengan anggota keluarga :
Hubungan dengan keluarga dan orang lain baik, komunikasi lancar,
menggunakan bahasa jawa dan bahasa indonesia.
c. Hubungan dengan teman sebaya :
Hubungan dengan teman sebaya baik dan komunikasi lancar.
d. Pembawaan secara umum :
Klien nampak pendiam, kooperatif, agak takut dengan petugas (pada masa awal
klien minta dipeluk ibunya ketika petugas datang atau akan dilakukan
pengobatan/injeksi)

VII. RIWAYAT KELUARGA


a. Sosial ekonomi :
Ibu klien mengatakan penghasilan keluarga sekitar Rp. 500 000 s.d Rp. 600 000
setiap bulan, dengan jumlah anak 3 orang, sehingga keluarga hanya mampu
merawat klien di bangsal kelas III.
b. Lingkungan rumah :
Ibu klien mengatakan lingkungan rumahnya cukup bersih dan ventilasi udara
cukup, lantai rumah dari semen, jumlah jendela 4 buah, tidak ada sumber polusi
yang dekat dengan rumahnya.
c. Penyakit keluarga :
Tidak ada anggota keluarga, saudara yang mempunyai penyakit menular ataupun
menurun.
d. Genogram : Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit
menular, keturunan atau menderita sakit yang sama dengan klien.

2
VIII. PENGKAJIAN TINGKAT PERKEMBANGAN SAAT INI (gunakan format
DDST ):
a. Personal sosial :
Di rumah klien bermain bersama teman-teman sebaya dan kakak-kakaknya, di
sekolah klien bermain dengan teman-teman sekolahnya.
b. Adaptasi motorik :
Berat badan dan tinggi badan normal sesuai umur
c. Bahasa :
Klien mampu berkomunikasi dengan menggunakan bahasa jawa dan bahas
indonesia dengan baik.
Interpretasi :
Pertumbuhan dan perkembangan normal.

IX. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN KLIEN SAAT INI


a. Pemeliharaan kesehatan :
Selama ini apabila anaknya sakit atau ada anggota keluarga yang sakit maka
akan dibawa ke bidan/ke puskesmas untuk berobat sampai sembuh, ibu klien
mengatakan mengetahui anaknya menderita sakit usus buntu dari petugas rumah
sakit di RSUD Bantul dan harus dioperasi di RSDS Yogyakarta,tetapi belum
mengetahui apa yang harus dilakukan, dan pantangan-pantangan apa yang
harus dihindarkan supaya anaknya cepat sembuh.
b. Nutrisi :
Saat ini klien masih puasa karena baru saja menjalani operasi dan peristaltik
ususnya masih belum baik, sebelum sakit klien makan seperti biasa, nasi, sayur
dan lauk, nafsu makan baik, ibu klien bertanya tentang makanan yang harus
dihindari terkait dengan penyakit anaknya, tgl 12/11/04 telur tidak dimakan,
karena takut luka anaknya tidak sembuh-sembuh.
c. Cairan :
Sebelum sakit klien minum air putih sekitar 5-6 gelas perhari dan susu 2-3 gelas
perhari, saat ini klien masih puasa dan mendapatkan terapi cairan IV line 1700
cc/24 jam, klien mengeluh haus dan ingin minum.
d. Aktivitas :
Sebelum sakit klien tidak ada keluhan dalam aktifitasnya, dapat bermain dengan
teman-teman sebayanya di rumah dan di sekolah, setelah operasi klien belum
bisa beraktifitas seperti biasanya, klien tiduran, ADL dibantu oleh ibunya dan
perawat, mobilisasi di tempat tidur minimal karena nyeri yang di timbulkan pada
saat pergerakan, ketika tempat tidur dirapikan klien harus miring kanan dan kiri,
klien terlihat meringis dan mengeluh sakit, ROM dalam batas normal.
e. Tidur dan istirahat :
Sebelum sakit klien tidur sekitar pukul 20.00 s.d 05.30, tidur siang sekitar 1 jam,
pada saat sakit klien tidur sekitar jam 21.00 sampai jam 06.00, tidur siang
sekitar 3 jam.
f. Eliminasi :
Sebelum sakit BAB dan BAK tidak ada keluhan, sejak masuk RSDS klien belum
BAB,klien BAB tanggal 12/11/04 jam 10.15 konsistensi lembek, warna kuning
kecoklatan, BAK melalui DC.
g. Pola hubungan :
Hubungan dengan orang tua baik, dapat berkomunikasi dengan orang lain dan
perawat baik.

3
h. Koping atau temperamen dan disiplin yang diterapkan :
Orang tua klien memberikan kebebasan kepada anaknya untuk bermain bersama
teman-temannya asalkan tidak melebihi waktunya belajar dan beristirahat.
i. Kognitif dan persepsi :
Tidak ada keluhan tentang penglihatan, penciuman, pendengaran dan perabaan,
klien kelas 1 SD kemampuan kognitifnya baik, klien mengetahui kalau dirinya
berada di rumah sakit.
j. Konsep diri :
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan sekolah lagi, bermain bersama
teman-temannya.
k. Seksual dan menstruasi :
Klien berjenis kelamin perempuan usia 6 tahun 3 hari, belum mengalami
menstruasi, genital normal.
l. Nilai :
Tidak ada nilai-nilai keluarga yang bertentangan dengan kesehatan.

X. PEMERIKSAAN FISIK :
a. Keadaaan umum :
- Tingkat kesadaran : composmentis.
- Nadi ; 124 x/mnt, suhu; 37,5 º C, RR ; 23 x/mnt,TD; 100/70
mmHg
- Respon nyeri : klien menangis, meringis, minta dipeluk ibunya
bila menghadapi nyeri
- BB; 24 kg ,TB; 117 cm , LLA ; 17 cm , LK; 52 cm.
b. Kulit :
Warna sawo matang, kulit teraba hangat, kuku pendek dan bersih, terdapat luka
operasi di daerah abdomen p +/- 15 cm.
c. Kepala :
Bentuk mesochepal, ubun-ubun menutup, warna rambut hitam, ikal, distribusi
merata, tersisir rapi dan bersih.
d. Mata :
Simetris, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis.
e. Telinga :
Simetris, discharge (-) bersih, bentuk normal.
f. Hidung :
Simetris, discharge (-), bentuk normal, terpasang O2 3 lt/jam.
g. Mulut :
Simetris, agak kering, gigi normal, bersih, karies (-),klien meringis dan merintih
ketika nyeri dirasakan.
h. Leher :
JVP tidak meningkat, tidak ada pembesaran limponodi.
i. Dada :
Simetris, tidak ada keterlambatan gerak, retraksi dinding dada (-), suara nafas
vesikuler.
j. Payudara :
Tak ada keluhan, simetris.
k. Paru-paru :
P: sonor, A: vesikuler
l. Jantung :
S1-S2 murni, tak ada murmur, bising (-).

4
m. Abdomen :
Simetris, NT (+) peristaltik lemah 1-2, terdapat luka post operasi P +/- 15
cm,terpasang drain.
n. Genetalia :
Tak ada keluahan, terpasang DC di OU.
o. Anus dan rektum :
Tak ada keluhan, integritas baik.
p. Muskuleskeletal :
Tak ada keluhan, pergerakan sendi sesuai jenis, ROM baik.
q. Neurologi :
Normal, tak ada keluhan.

XI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK PENUNJANG


9/11/04 :
Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Hasil
WBC 8,20 RDW 8
Neu 6,75 PLT 250
Lymp 0,63 PDW 8,4
Mon 0,79 MPV 8,4
Eos 0,07 P-LCR 13,0
RBC 5,12 Alb 2,65
HGb 12,4 BUN 6,6
HCT 36,3 Cre 0,49
MCV 70,9 Glu 150
MCH 24,2 Na 123
MCHC 34,2 K 3,90
RDW-SD 33,2 Cl 93
RO Thorak: Cor dan pulmo dbn.

XII. INFORMASI LAIN

Hari/tanggal Terapi Dosis


9/11/04 Inf RL 1700 1700 cc/24 jam
Inj cefotaxim 3 x 500 mg
Inj Metronodazole 3 x 125 mg
Inj Novalgin 3 x 1 amp
10/11/04 Inf RL 1700 1700 cc/24 jam
Inj cefotaxim 3 x 500 mg
Inj Metronodazole 3 x 125 mg
Inj Novalgin 3 x 1 amp
11/11/04 Minum bertahap, diit lunak
TKTP
Inf RL 1700 1700 cc/24 jam
Inj cefotaxim 3 x 500 mg
Inj Metronodazole 3 x 125 mg
Inj Novalgin 3 x 1 amp
12/11/04 Minum bertahap, diit lunak
TKTP

5
Inf RL 1700 1700 cc/24 jam
Inj cefotaxim 3 x 500 mg
Inj Metronodazole 3 x 125 mg
Inj Novalgin 3 x 1 amp
13/11/04 Minum bertahap, diit lunak
TKTP
Inf RL 1700 1700 cc/24 jam
Inj cefotaxim 3 x 500 mg
Inj Metronodazole 3 x 125 mg
Inj Novalgin 3 x 1 amp

XIII. ANALISA DATA


No Data Masalah Kemungkinan
penyebab
1 DS : Nyeri akut Agen injuri :
 Klien diskontinueitas
mengeluh sakit didaerah perut. jaringan
DO :
 Post operasi
laparatomi.
 Terdapat luka
operaso P +/- 15 cm.
 Tampak
ekspresi menahan nyeri.
 Scala nyeri
VAS : sedang.
 T : 100/70,
N : 124, RR : 23
2 DS :- Risiko infeksi
DO :
 WBC :8,20
 Terdapat luka
operasi P +/- 15 cm.
 Terpasang
drain
 Terpasang DC
 Terpasang IV
line
 S : 37.5º C
3 DS : Risiko ketidak
 Ibu klien seimbangan volume
mengatakan klien masih puasa. cairan
DO :
 Peristaltik
lemah, 1 – 2 x/menit
 Klien puasa
sejak tanggal 9/11/04 s.d 10/11/04
 Klien
mengeluh haus

6
 Bibir terlihat
agak kering
4 DS : Defisit Kurang
 Ibu klien pengetahuan paparan
bertanya tentang hal-hal yang harus tentang perawatan informasi
dilakukan dan yang pantang dilakukan. dan pengobatan
 Ibu klien takut
luka anaknya tidak sembuh-sembuh
kalau makan telur dan makanan lainnya
yang amis-amis.
DO :
 Tgl 12/11/04
telur tidak dimakan

XIV. PRIORITAS MASALAH


1. Nyeri akut b.d Agen injuri, diskontinueitas
jaringan
2. Risiko infeksi
3. Risiko ketidakseimbangan volume cairan
4. Defisit pengetahuan tentang perawatan dan
pengobatan b.d kurang paparan informasi

XV. RENCANA KEPERAWATAN


N Diagnoses Tujuan intervensi Rasional
o
1 Nyeri akut Setelah dilakukan TP Manajemen nyeri : Respon nyeri sangat
selama 2 x 24 jam 1. Lakukan pegkajian nyeri individual sehingga
tingkat kenyamanan secara komprehensif termasuk penangananyapun
klien meningkat, lokasi, karakteristik, durasi, berbeda untuk masing-
dibuktikan dengan frekuensi, kualitas dan faktor masing individu.
level nyeri pada scala presipitasi.
2-3, klien dapat 2. Observasi reaksi Komunikasi yang
melaporkan nyeri nonverbal dari terapetik mampu
pada petugas dan ketidaknyamanan. meningkatkan rasa
menyatakan 3. Gunakan teknik percaya klien terhadap
kenyamanan fisik dan komunikasi terapeutik untuk perawatt sehingga
psikologis mengetahui pengalaman nyeri dapat lebih kooperatif
klien sebelumnya. dalam program
4. Kaji kultur yang manajemen nyeri.
mempengaruhi nyeri.
5. Evaluasi pengalaman Pengelaman lampau
nyeri masa lampau. tentang nyeri dan
6. Evaluasi bersama klien penenganannya dapat
dan tim kesehatan tentang dijadikan bahan
keefektifan kontrol nyeri masa evaluatif untuk
lampau. intervensi nyeri saat
7. Bantu klien dan keluarga ini.
untuk mendapatkan
dukungan Dukungan sangat
8. Kontrol faktor diperlukan ketika
lingkungan yang nyeri sedang

7
mempengaruhi nyeri seperti berlangsung dan
suhu ruangan, pencahayaan, untuk penanganan.
kebisingan.
9. Kurangi faktor presipitasi Lingkungan yang
nyeri. nyaman dapat
10. Pilih dan lakukan membantu klien untuk
penanganan nyeri mereduksi nyeri.
(farmakologis/non
farmakologis) Pengalihan nyeri
11. kaji tipe dan sumber dengan relaksasi dan
nyeri untuk menentukan distraksi dapat
intervensi. mengurangi nyeri
12. Ajarkan teknik non yang sedang timbul.
farmakologis (relaksasi,
distraksi dll) untuk mengetasi Pemberian analgetik
nyeri.. yang tepat dapat
13. Berikan analgetik untuk membantu klien untuk
mengurangi nyeri. beradaptasi dan
14. Evaluasi tindakan mengatasi nyeri.
pengurang nyeri/kontrol
nyeri. Tindakan evaluatif
15. Kolaborasi dengan dokter terhadap penanganan
bila ada komplain tentang nyeri dapat dijadikan
pemberian analgetik tidak rujukan untuk
berhasil. penanganan nyeri
16. monitor penerimaan yang mungkin muncul
klien tentang manajemen berikutnya atau yang
nyeri. sedang berlangsung.
Administrasi analgetik :
1. Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum
pemberian obat.
2. Cek program pemberian
analogetik; jenis, dosis, dan
frekuensi.
3. Cek riwayat algi.
4. ilih analgesik yang
dibutuhkan dam kombinasi
dari analgetik ketika
pemberian lebih dari satu.
5. Tentukan pilihan
analgetik tergantung tipe dan
beratnya nyeri.
6. tentukan analgetik
pilihan, rute pemberian dan
dosis optimal.
7. Monitor TTV sebelum
dan sesudah pemberian
analgetik.
8. Berikan analgetik tepat
waktu terutama saat nyeri
muncul.
9. Evaluasi efektifitas
analgetik, tanda dan gejala
efek samping.
2 Risiko Setelah dilakukan TP Konrol infeksi : Kondisi lingkungan
infeksi selama 2 x 24 jam tidak 1. Bersihkan lingkungan memberikan pengaruh

8
terdapat faktor risiko setelah dipakai pasien lain. yang penting dalam
infeksi pada klien 2. Pertahankan teknik terjadinya infeksi.
dibuktikan dengan isolasi. Penularan infeksi
status imune klien 3. Batasi pengunjung bila dapat melalui
adekuat, klien perlu. pengunjung yang
mengetahui cara 4. Intruksikan kepada mempunyai penyekit
mengontrol nyeri dan pengunjung untuk mencuci menular.
konsisten meng tangan saat berkunjung dan Tindakan antiseptik
gambarkan perilaku sesudahnya. dapat mengurangi
mendeteksi risiko dan 5. Gunakan sabun anti pemaparan klien dari
mengontrol risiko miroba untuk mencuci tangan. sumber infeksi.
6. Lakukan cuci tangan Pengunaan alat
sebelum dan sesudah tindakan pengaman dapat
keperawatan. melindungi klien dan
7. Gunakan baju dan sarung petugas dari
tangan sebagai alat pelindung. tertularnya penyakit
8. Cukur dan persiapkan infeksi.
daerah untuk persiapan Perawatan luka setiap
prosedur infasif dan hari dapat mengurangi
pembedahan. terjadinya infeksi serta
9. Pertahankan lingkungan dapat untuk
yang aseptik selama mengevaluasi kondisi
pemasangan alat. luka.
10. Lakukan perawatan luka Pnemuan secara dini
dan dresing infus setiap hari. tanda-tanda infeksi
11. Tingkatkan intake nutrisi. dapat mempercepat
12. berikan antibiotik sesuai penanganan yang
program. diperlukan sehingga
klien dapat segera
Proteksi terhadap infeksi terhindar dari resiko
1. Monitor tanda dan gejala infeksi atau terjadinya
infeksi sistemik dan lokal. infeksi dapat dibatasi.
2. Monitor hitung Pengguanan teknik
granulosit dan WBC. aseptik dan isolasi
3. Monitor kerentanan klien dapat
terhadap infeksi. mengurangi
4. Batasi pengunjung. pemaparan dan
5. Saring pengunjung penyebaran infeksi.
terhadap penyakit menular. Kemerahan, panas dan
6. Pertahankan teknik produksi dari luka
aseptik untuk setiap tindakan. mengidikasikan
7. Pertahankan teknik terjadinya infeksi.
isolasi bila perlu. Satus nutrisi yang
8. Berikan perawatan kulit adekuat, istirahat yang
pda area oedema. cukup serta mobilisasi
9. Inspeksi kulit dan dan latihan yang
mebran mukosa terhadap teratur dapat
kemerahan, panas, drainase. meningkatkan
10. Inspeksi kondisi luka, percepatan proses
insisi bedah. penyembuhan luka.
11. Ambil kultur. Konsumsi antibiotik
12. Dorong masukan nutrisi sesuai program dapat
adekuat. mengurangi resiko
13. Dorong masukan cairan resistensi kuman.
adekuat. Dengan pengetahuan
14. Dorong istirahat yang yang cukup maka
cukup. keluiarga mampu
15. Monitor perubahan mengambil peran

9
tingkat energi. nyang positif dalam
16. Dorong peningkattan program pencegahan
mobilitas dan latihan. infeksi dan lebih
17. Dorong batuk dan napas kooperatif dalam
dalam. program pengobatan.
18. Instruksikan klien untuk Hasil kultur positif
minum antibiotik sesuai menunjukan telah
program. terjadi infeksi, dan
19. Ajarkan keluarga/klien memerlukan
tentang tanda dan gejala penanganan yang
infeksi. tepat sesuai dengan
20. Ajarkan cara kumen penyebab
menghindari infeksi. infeksi.
21. Batasi buah segar,
sayuran, dan merica pada Pemberian imunisasi
pasien neutropenia. dapat mencegah/
22. Jauhkan bunga dan mengurangi
tanaman dari lingkungan terjadinya/keparahan
klien. terhadap infeksi yang
23. Berikan ruang pribadi. terjadi.
24. Yakinkan keamanan air Pengetahuan keluarga
dan hiperklorinisasi dan tentang imunisasi yang
pemanasan. meningkat mampu
25. Laporkan kecurigaan memotivasi mereka
infeksi. untuk proaktif dalam
26. Laporkan jika kultur program imunisasi.
positif.

Imunisasi vaksinasi :
1. Ajarkan kepada keluarga
tentang jadwal imunisasi,
alsan dan manfaatnya serta
efek samping.
2. Ajarkan kepada keluarga
tentang jenis vaksinasi yang
sesuai dengan paparan
tertentu.
3. Berikan informasi tertulis jika
perlu.
4. Sediakan catatan tentang
tanggal dan jenis imunisasi.
5. Identifikasi tentang teknik
administrasi yang tepat.
6. Identifikasi rekpomendasi
terbaru tentang manfaat
imunisasi.
7. Berikan injeksi pada paha
anterolateral.
8. Informasikan imunisasi
untuk turis yang akan pergi
keluar negeri.
9. Identifikasi tentang kontra
indikasi imunisasi.
10. Yakinkan informed concenst
untuk pemberian imunisasi.
11. Bantu keluarga dengan
masalah keuangann untuk
pembayaran imunisasi.

10
12. Observasi klien setelah
pemberian imunisasi.
13. Restrain anak selama
pemberian imunisasi.
14. Jadwalkan imunisasi dalam
selang waktu yang tepat.
3 Risiko Perawat akan 1. Pantau tanda dan gejala Penurunan volume
ketidak mengatasi dan dini defisit volume cairan yang bersirkulasi
seimbangan meminimalkan faktor- 2. Berikan obat antiemetik menyebabkan
volume faktor risiko ketidak sesuai program. kekeringan jaringan
cairan seimbangan cairan, 3. Berikan cairan sering dan pemekatan urine,
klien akan dalam jumlah kecil untuk deteksi dini
memperlihatkan mendorong urinasi setiap 2 memungkinkan terapi
tanda-tanda keseim jam. penggantian sesegera
bangan cairan , KH : 4. Monitor respon pasien mungkin.
BJ urine normal, intake terhadap pemberian terapi Anti emetik dapat
dan output seimbang, cairan. mencegah kehilangan
tidak terjadi 5. Evaluasi pemberian cairan melalui muntah
penurunan BB yang terapi cairan dari respon dengan menghambat
mencolok. yang muncul rangsang terhadap
6. Pantau input dan output pusat muntah.
cairan, pastikan input dapat Output dapat melebihi
mengkompensasi output. input sehingga dapat
7. Timbang BB setiap hari. terjadi dehidrasi, hal
ini apat meningkatkan
laju filtrasi glomerulus,
membuat output tidak
adekuat untuk
membersihkan sisa
metaboisme dengan
baik dan mengarah
pada peningkatan
BUN dan elektrolit.
Penimbangan BB
harian dapat
mendeteksi kehilangan
cairan.

4 Kurang Setelah dilakukan TP 1. Diskusikan aspek ketidak Untuk mengetahui


pengetahua selama 1 x 24 jam mampuan dari penyakit, lama tingkat pengetahuan
n keluarga mampu : penyembuhan dan harapan klien/ keluarga
a. Memaha kesembuhan. tentang penyakit dan
mi tentang penyakit 2. Berikan informasi secara jelas perawatan serta
dan perawatan dan sederhana. harapan-harapan nya
yang diberikan 3. Jelaskan setiap prosedur
b. Memaha tindakan yang diberikan; Meningkatkan
mi informasi yang maksud dan tujuan serta sikap pengetahuan klien/
diberikan dan yang diharapkan. keluarga sehingga
mempertahankan 4. Jelaskan istilah-istilah medis dapat lebih kooperatif
perilaku kesehatan yang klien/ keluarga belum dalam program
yang optimal mengetahuinya. perawatan
c. Bekerja 5. Libatkan klien/keluarga
sama dengan tenaga dalam perencanaan dan
kesehatan secara program perawatan.
proaktif dalam
program perawatan

11
XVI. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No. Hari/ Implementasi Evaluasi
DX tgl/jam
1 Selasa 1. Mengukur TTV S:Klien mengatakan nyerinya
09/11/04 2. Mengkajian nyeri : lokasi, karakteristik, didaerah perut, senut-senut, terus-
22.10 durasi, frekuensi, kualitas dan faktor menerus, meningkat bila
presipitasi. melakukan gerakan-gerakan.
3. Mengobservasi reaksi klien terhadap O:Tingkat nyeri (VAS) sedang, klien
nyeri nampak merintih, T: 100/70, nadi:
4. Menciptakan lingkungan yang nyaman : 124, RR: 23 x/mnt, S: 37.5ºC,
kerapihan dan kebersihan tempat tidur. posisi tidur klien semi fowler,
5. Mengatur posisi tidur semi fowler, klien mampu mengikuti intruksi
menganjurkan klien untuk tidak banyak untuk menarik nafas dalam, O2
bergerak untuk selama 1 x 12 jam untuk terpasang 3 lt
A:Nyeri akut masih dialami oleh
mengurangi nyeri.
klien.
6. Memberikan O2 3 lt
P:Lanjutkan intervensi :
7. Mengajarkan teknik nafas dalam untuk
-Administrasi analgetik
mengurangi nyeri.. -Monitor TTV tiap 2 jam
-Evaluasi respon klien terhadap
Rabu manajemen nyeri
10/11/04 8. Memberikan injeksi novalgin 1 amp.
24.00 9. Mengevaluasi tindakan pengurang
nyeri/kontrol nyeri. S: -
10. Mengobservasi VS : suhu, RR dan nadi O: klien nampak tidur, nadi 108
11. monitor penerimaan klien tentang x/mnt, RR: 19x/mn, S: 37ºC
manajemen nyeri. novalgin masuk.
A: Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi :
-Administrasi analgetik
-Monitor TTV tiap 2 jam
-Evaluasi respon klien terhadap
manajemen nyeri

02.00 12. Monitor TTV


04.00 13. Monitor TTV S:Klien mengatakan nyerinya sudah
06.00 14. Mengobservasi TTV dan kualitas nyeri agak berkurang, timbul lagi pada
08.00 15. Melakukan cek dan ricek program saat bergerak.
O: Pk.02.00 Nadi 106 x, RR: 20 x, S:
pemberian analgetik; jenis, dosis, dan
36.8ºC, Pk.04.00 Nadi: 98x,
frekuensi.
RR:19x, S: 36.7º, Pk.06.00: Nadi:
16. Memberikan injeksi novalgin 1 amp.
104x, RR:19x, S:37ºC klien masih
17. Evaluasi efektifitas analgetik, respon klien tidur,Tx analgetik masih novalgin
terhadap manajemen nyeri 3 x 1 amp,
16.00 A:Masalah teratasi sebagian
18. Memberikan injeksi novalgin 1 amp P:lanjutkan intervensi :
-Administrasi analgetik
-Evaluasi respon klien terhadap
Kamis manajemen nyeri
I1/11/04 19. Memberikan injeksi novalgin 1 amp
S:Ibu klien mengatakan nyeri
24.00 20. Memberikan injeksi novalgin anaknya sudah jauh berkurang,
anaknya hanya mengeluh nyeri
08.00 21. Mengobservasi TTV pada saat pengobatan luka.
22. Memberikan injeksi novakgin 1 amp O:Klien nampak tenang, mau
16.00 23. Mengevaluasi respon klien terhadap tersenyum, T:110/80, N:
manajemen nyeri 94x/menit, RR:20x/mnt, S: 36.4ºC
A:Masalah teratasi sebagian

12
P:Lanjutkan intervensi:
-Administrasi analgetik
-Evaluasi respon klien terhadap
manajemen nyeri
Jumat
12/11/04 24. Memberikan injeksi novalgin 1 amp
24.00 S:Klien mengatakan nyerinya tinggal
25. Mengobservasi TTV sedikit, ketika untuk bangun dari
08.00 26. Mengevaluasi respon klien terhadap tidur dan saat pengobatan.
manajemen nyeri. O:Klien nampak segar, rapi, T:
27. Melakukan cek dan ricek program 110/80, N: 86x, RR:20x, S:
36.4ºC, Inj.novalgin K/P
analgetik.
A:Masalah teratasi
P:Pertahankan kondisi
2 Selasa
09/11/04 1. Menyiapkan tempat untuk klien : S: -
22.00 membersihkan, mengganti linen dengan yang O:TK:composmentis, terdapat luka
baru.. post operasi P+/- 15 cm, terpasang
22.10 2. Mengobservasi KU dan TTV IV line, tak ada tanda-tanda
3. Mengobservasi tempat insersi dan peradangan pada IV line, lancar,
kelancaran IV line serta balutan luka T:100/70,nadi:124, RR: 23 x/mnt,
Pk.06.00: Nadi: 104x, RR:19x,
Rabu 4. Memberikan injeksi cefotaksim, S:37ºC, injeksi cefotaksim msuk
10/10/04 metronidazole sesuai program. sesuai program, balutan kering,
24.00 5. Mengobservasi TTV tidak ada darah.
06.00 A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi :
- Berikan antibiotik
sesuai program
- Observasi tanda-
08.00 6. Mengobservasi kelancaran IV line tanda infeksi
7. Memberikan injeksi cefotaksim dan
metronidazole sesuai program
16.00 8. Mengobservasi tanda-tanda infeksi S: -
O:IV line lancar, terdapat luka post
operasi P+/- 15 cm,tak ada tanda-
tanda peradangan pada IV line,
lancar, injeksi cefotaksim msuk
sesuai program, balutan kering.
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi :
- Berikan antibiotik
sesuai program
- Observasi tanda-
tanda infeksi
Kamis 9. Mengobservasi kelancaran IV line dan
11/1104 tanda-tanda infeksi
24.00 10. Memberikan injeksi cefotaksim dan S: -
08.00 metronidazole sesuai program O:IV line lancar, terdapat luka post
operasi P+/- 15 cm, terpasang IV
line, tak ada tanda-tanda
11. Mengobservasi tanda-tanda infeksi dan
14.00 peradangan pada IV line, lancar,
TTV
16.00 T.110/80, N:94x, RR: 20x,
12. Memberikan injeksi cefotaksim dan S:36.4ºC, injeksi cefotaksim msuk
metronidazole sesuai program sesuai program, balutan kering.
A: Masalah belum teratasi
Jumat 13. Memberikan injeksi cefotaksim dan P: Lanjutkan intervensi :
12/1/04 metronidazole sesuai program - Berikan antibiotik
24.00 sesuai program

13
- Observasi tanda-
tanda infeksi
- Ajarkan tentang
tanda-tanda infeksi dan
pencegahannya
14. Mengobservasi tanda-tanda infeksi - Beritahukan
08.00 15. Memberikan injeksi cefotaksim dan tentang pentingnya nutrisis
metronidazole sesuai program untuk penyembuhan luka
16. Mengobservasi TTV
17. Memotivasi klien untuk menghabiskan
diitnya dan mengintruksikan kepada keluarga S:Keluarga mengatakan mengerti
dengan penjelasan yang diberikan
untuk meningkatkan asupan protein.
O:Tidak ada tanda-tanda infeksi, luka
18. Mengajarkan kepada keluarga tentang
kering, drain lancar, dicarge +/-4
tanda-tanda infeksi lokal :LAS
ml injeksi cefotaksim msuk sesuai
19. Mengintruksikan kepada keluarga untuk program, keluarga nampak
melaporkan bila tanda-tanda infeksi muncul antusias mendengarkan
20. Melakukan perawatan luka dan drain penjelasan, Pk. 08.00T: 110/80, N:
86x, RR:20, S: 36.4ºC, PK:
21. Mengukur TTV 110/80, N: 88x, RR: 20x,
12.00 S:36.5ºC.
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi :
- Berikan antibiotik
Sabtu 22. Memberikan injeksi cefotaksim dan sesuai program
13/11/04 metronidazole sesuai program - Observasi tanda-
24.00 tanda infeksi
23. Mengukur TTV
24. Memberikan injeksi cefotaksim dan
08.00 metronidazole sesuai program
25. Melakukan perawatan luka
26. Mengobservasi tanda-tanda infeksi
27. Memotifasi klien untuk menghabiskan S:Klien mengatakan mau untuk
diitnya menghabiskan porsi makannya
28. Kolaborasi pemeriksaan leukosit darah O:Injeksi cefotaksim dan
metronidazole masuk, luka kering,
29. Mengambil darah IV 2 cc untuk px
bersih, tidak ada tanda-tanda
infeksi, klien nampak sedang
makan, T:110/80, N: 86x, RR:
19x, S: 37 ºC, hasil px. lab belum.
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi :
- Berikan antibiotik
sesuai program
- Observasi tanda-
tanda infeksi
3 Selasa
09/11/04 1. Menghitung kebutuhan cairan S:Ibu klien mengatakan anaknya
22.00 2. Mengatur pemberian cairan melalui IV masih puasa karena baru operasi,
sesuai kebutuhan menunggu sampai bisa flatus.
22.10 3. Memantau kelancaran IV line O: BB: 24 kg, kebutuhan cairan 1700
cc/24 jam, Terpasang IV line
Rabu dengan set makro, jumlah tetesan
10/10/04 4. Memantau kelancaran IV line 17-18 tetes permenit, lancar, BC :
24.00 5. Mengukur balance cairan -16
06.00 A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Monitor BC
- Intruksikan kepada
keluarga untuk memberikan

14
makan dan minum bertahap
setelah peristaltik usus baik
- Observasi TTV
- Monitor respon
klien terhadap terapi cairan
Kamis
11/11/04 6. Mengintruksikan kepada ibu klien untuk
08.00 memberikan makan dan minum secara S: Ibu klien mengatakan anaknya
bertahap sedikit-demi sedikit sudah boleh minum karena
7. Mengobservasi peristaltik usus sudah faltus
14.00 8. Menghitung BC Ibu klien mengatakan mengerti
dengan intruksi yang diberikan.
9. Mengobservasi TTV
O: Peristaltik usus 5-7 kali permenit,
10. Mengintruksikan kepada ibu klien untuk
cukup kuat, BC: +138, T:
merikan cairan sering dalam jumlah kecil
110/80, Nadi 96x, RR: 20x, S:
untuk mendorong urinasi setiap 2 jam, 36.5ºC
apabila respon klien terhadap pemberian A: Masalah teratasi sebagian
makan/minum cairan peroral sudah baik P: Lanjutkan intervensi :
. - Monitor BC
- Observasi TTV
- Monitor respon
klien terhadap terapi cairan

Jumat 11. Mengobservasi TTV


12/11/04 12. Menilai IV line dan respon klien terhadap S: Ibu klien mengatakan anaknya
pemberian terapi cairan sudah bagus makan dan
07.00 minumnya, perhari sekitar 4
13. Mengobservasi input dan output cairan. gelas.
14. Menghitung balance cairan O: IV line lancar, klien nampak
minum susu , cukup kuat, BC:
08.00 +526 cc, T: 110/80, Nadi 86x,
RR: 20x, S: 36.4ºC
14.00 A: Masalah teratasi
P: Pertahankan kondisi, hentikan
intervensi
4 Kamis 1. Memberikan penjelasan kepada ibu klien S: Ibu klien mengatakan mengerti
11/1104 tentang penyakit dan perawatannya dengan penjelasan yang diberikan
14.15 2. Memberikan kesempatan kepada ibu dan akan selalu bekerjasama
untuk bertanya tentang prosedur perawatan dengan petugas demi kesembuhan
anaknya anaknya.
3. Menjelaskan kepada ibu klien tentang O:bu klien nampak antusias
mobilisasi dini untuk mempercepat mendengarkan dan bertanya
kesembuhan luka tentang makanan pantang (telur
dann ikan)
4. Mengajak ibu klien untuk selalu
A:Masalah teratasi sebagian
bekerjasama dengan perawat dalam rangka
P:Lanjutkan intervensi : jelaskan
program perawatan anaknya.. tentang pentingnya protein untuk
kesembuhan luka
I: Memberikan penjelasan kepada
ibu klien tentang pentingnya
asupan nutrisi terutama
protein untuk kesembuhan
luka.
E:
S:Ibu klien mengatakan
mengerti dan paham
dengan informasi yang
didapatnya
O:Ibu klien nampak

15
mengangguk-angguk puas
A:Masalah teratasi.
P:Hentikan intervensi ,
pertahankan kondisi

XVII. DAFTAR PUSTAKA

Markum. A.H.1991, Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak, FKUI, Jakarta.


Cecily L.Betz & Linda A. Sowden, 2001, Buku saku Keperawatan Pediatri,
EGC, Jakarta.
Carpenito,LJ, 1999, Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan Diagnosa
Keperawatan dan Masalah Kolaboratif, EGC, Jakarta.
McCloskey J.C, Bulechek G.M, 1996, Nursing Intervention Classification
(NIC), Mosby, St. Louis.
Nanda, 2001, Nursing Diagnoses : Definition and Classification 2001-2002,
Philadelphia.
Price & Wilson,1995, Patofisiologi. Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, EGC,
Jakarta

16