CAPÍTULO 30 – REHABILITACIÓN DEL PACIENTE CON ICTUS

ESTABLECIDO

El ictus suele definirse como un accidente cerebrovascular que incluye

también los ataques isquémicos transitorios, que comprenden el 60 al 75% de todos
los ictus. Dado que estos ataques isquémicos transitorios, por definición, tienen
recuperación completa, no se incluyen en la rehabilitación del ictus. Ésta es la razón
para utilizar el término ictus establecido cuando se comenta la rehabilitación.
Cuando se hacen referencias generales al ictus establecido, por lo común aluden al
ictus establecido estereotípico que afecta la arteria cerebral media. En caso
contrario, se indica que la arteria afectada es la cerebral anterior o posterior o las
arterias vertebrales. No todos los ictus establecidos deben agruparse y considerarse
por igual, ya que varían mucho en sus manifestaciones y, por ende, en su
evaluación y tratamiento.

Muchos de los principios de rehabilitación del ictus establecido se aplican a la

hemiparesia resultante de daño encefálico traumático, peo existen suficientes
diferencias como para no hacer generalizaciones del ictus establecido para la
hemiplejía postraumática. Antes de evaluar a un paciente con ictus establecido para
un entrenamiento de rehabilitación el profesional se debe hacer la siguiente
pregunta: “¿Se trata de un ictus?”. Es raro que se trate a un paciente con ictus
establecido como único problema; en general se presentan trastornos
concomitantes, como hipertensión, insuficiencia cardíaca, angor, diabetes mellitus,
vasculopatía periférica, etc.

Recuperación

Es preciso recordar que existen dos tipos de mejoría en el ictus establecido:

recuperación neurológica (depende del mecanismo del ictus y de la localización de
la lesión) y mejorías en las capacidades o el rendimiento funcional.

El 90% de la recuperación neurológica ha ocurrido hacia el final de los tres

meses que siguen al inicio del ictus, con excepción de algunos ictus de tipo
hemorrágico que pueden seguir mostrando cierta recuperación neurológica lenta
durante un período más prolongado.

La mejoría de la función depende del ambiente donde se coloca al paciente

con ictus establecido y del grado de entrenamiento y motivación que tenga éste para
aprender a ser independiente de nuevo en sus cuidados personales y su movilidad.
 El inicio precoz del tratamiento de rehabilitación, particularmente algunas de
las técnicas de facilitación, no tiene influencia sobre una recuperación mayor de la
función neurológica. Sin embargo, existen otras justificaciones para comenzar la
rehabilitación en una etapa temprana en la evolución del ictus establecido, por
ejemplo, para prevenir complicaciones evitables como la depresión. Algunos
trastornos suelen asociarse con resultados desfavorables, como una enfermedad
concomitante pronunciada, daño encefálico bilateral, demencia, negligencia
persistente, incontinencia intestinal y vesical que dura más de tres a cuatro
semanas, déficits perceptivos groseros, parálisis flácida que dura más de dos
meses, disfasia grave, reposo en cama prolongado, depresión clínica y un intervalo
prolongado entre el ictus y el inicio de la rehabilitación. Las comunicaciones
recientes no han aclarado la influencia de la edad en el pronóstico de la
rehabilitación del ictus.

¿Debe recibir rehabilitación el paciente con ictus establecido?

La rehabilitación del ictus que se lleva a cabo de forma integral en un gran

centro de rehabilitación cambia al paciente con ictus de un nivel funcional bajo a un
nivel superior en un período relativamente corto, mientras que las actividades de
fisioterapia, terapia ocupacional y otras terapias en centro de cuidados amplios,
hospitales comunitarios e instituciones para el cuidado de enfermos crónicos a
menudo podrían rotularse como rehabilitación de mantenimiento, la cual se lleva a
cabo para prevenir el deterioro de la función en el paciente pero en realidad no lo
ayuda a progresar con rapidez desde un bajo nivel hasta un nivel elevado de
funcionamiento. La mayoría de los programas de rehabilitación del ictus se
completan antes de finalizados los 40 días del inicio del trastorno.

¿Se debe derivar al paciente a un centro de rehabilitación?

¿Qué pacientes con ictus establecido deben ser derivados a un centro de

rehabilitación? Debido a que existe tanta variación entre los pacientes con ictus
establecido y a que su evaluación es tan compleja, el paciente con ictus debe
concurrir a un centro de rehabilitación para que se le diseñe un programa de
rehabilitación individual. Después de haber considerado los aspectos principales del
entrenamiento de rehabilitación en un centro destinado a ese fin, algunos de los
aspectos del entrenamiento a largo plazo, como por ejemplo la terapia del lenguaje,
se pueden llevar a cabo en la comunidad donde vive el paciente.
 ¿Cuándo se debe derivar a un paciente con ictus establecido a un
centro de rehabilitación?

En general algunos de los principios de rehabilitación pueden implementarse

el primero o segundo día posterior al inicio del ictus. Habitualmente, tan pronto como
el ictus se ha estabilizado, cuando el paciente ya no muestra mayor progresión de
los déficits neurológicos, es deseable trasladarlo a un servicio o sala de
rehabilitación, siempre que satisfaga algunos criterios sencillos, como tener un nivel
de conciencia que le permita seguir algunas órdenes de dos pasos, o, de
preferencia, de tres. Además, ¿puede el paciente recordar y aplicar hoy lo que
aprendió ayer? Si estos dos criterios se cumplen, entonces se puede trasladar al
paciente con ictus establecido para entrenamiento en rehabilitación.

REHABILITACIÓN DURANTE LA FASE AGUDA DEL ICTUS

¿Cuándo se debe comenzar la rehabilitación después del inicio del ictus?

Algunos procedimientos de rehabilitación deben comenzar el primer día, en
particular los dirigidos a prevenir el desarrollo de complicaciones. ¿Cuánto tiempo
debe permanecer en cama o en una silla el paciente con ictus agudo? El paciente
puede comenzar a sentarse en la cama, e incluso en una silla junto al lecho, tan
pronto como el ictus se ha estabilizado. La dificultad ha sido mayor para determinar
cuándo el ictus se ha estabilizado o se ha establecido. Algunos médicos creen que
el estadio de ictus estabilizado se ha alcanzado cuando ya no existe evidencia de
progresión de los déficits neurológicos durante 48 horas.

La intervención temprana de rehabilitación después del ictus o de un

traumatismo de cráneo acorta la estadía hospitalaria. Los pacientes que ingresaron
a un programa de rehabilitación 35 días después del inicio requirieron el doble de
rehabilitación aguda que los pacientes que ingresaron antes.

Complicaciones prevenibles

Regresión intelectual  es probable que sea la complicación más habitual en

el ictus establecido debida a privación sensorial. Algunas complicaciones aumentan
con la privación sensorial prolongada, como la depresión, la hipoprosexia
(disminución de la atención) y la escasa motivación. Sin estimulación ambiental
externa, incluso la personalidad mejor integrada se deteriora con rapidez. Es cierto
que algunos pacientes con ictus tienen hipoprosexia al principio, y que se fatigan
fácil y rápidamente. En consecuencia, la estimulación ambiental debe
proporcionarse en intervalos breves.

Depresión  si la privación sensorial se prolonga el paciente pronto

desarrolla depresión y deterioro intelectual. Luego aparece una tendencia a
adjudicar la depresión al daño encefálico en lugar de a la situación ambiental.

Deterioro físico  con la regresión intelectual, la depresión y la discapacidad

física el paciente se vuelve cada vez más dependiente del personal de enfermería.
La dependencia suele conducir al resentimiento y, por ende, el paciente se convierte
en un problema creciente para los cuidados de enfermería. Cuando se permite que
el aislamiento, la apatía y la depresión persistan no transcurre mucho tiempo antes
de que comience a desarrollarse un quebrantamiento físico. Aparecen úlceras por
decúbito, en particular si el paciente presenta ciertos déficits sensitivos del lado
afectado o si ha estado bajo la influencia de una sedación o analgesia importantes.
Hasta que el paciente haya aprendido a utilizar el lado afectado para cambiar la
posición en la cama, el cambio frecuente de posición del paciente debe formar parte
de los procedimientos convencionales de enfermería.

Contracturas  es probable que la segunda complicación más común del

ictus establecido sea el desarrollo de contracturas, una complicación que por lo
general es evitable. La presencia de contracturas tiene múltiples efectos sobre el
paciente con ictus, además de la pérdida del movimiento. Con frecuencia la
presencia de contracturas aumenta el grado de espasticidad y puede interferir
mucho en la deambulación. Los dos principales procedimientos que se utilizan para
prevenir el desarrollo de contracturas pueden ser implementados por el personal de
enfermería y son: cambio correcto de posición en la cama y cuando el paciente está
sentado y ejercicios de la amplitud de movimiento para mantener una amplitud de
movimiento completa. Es preciso destacar que existe una distinción entre los
ejercicios pasivos de la amplitud de movimiento realizados por personal de
enfermería para prevenir las contracturas y los ejercicios de estiramiento para la
corrección de las contracturas.

Incontinencia vesical  después del inicio del ictus la presencia de

incontinencia urinaria se puede deber a confusión, a un trastorno de la comunicación
o a la presencia de una vejiga distendida y flácida con un tipo de incontinencia que
comprende goteo por rebalsamiento. Si las extremidades afectadas se encuentran
flácidas y se observa una alteración del nivel de conciencia es razonable presumir
que ha aparecido una situación en la que está indicado el drenaje por sonda.
 Más tarde el efecto neurológico sobre la función vesical puede cambiar a
medida que retornan los reflejos periféricos y tal vez aparezca cierta espasticidad y
la incontinencia cambie a una incapacidad para inhibir el reflejo detrusor urinario.
Cuando la vejiga que se llena comienza a contraerse el paciente no puede posponer
esta urgencia de forma voluntaria y aparece la incontinencia.

Infección urinaria  en muchos pacientes con ictus el período de

incontinencia urinaria no dura demasiado y en numerosos pacientes varones los
cambios frecuentes de ropa de cama pueden evitarse, por medio de medidas
sencillas, como colocar un orinal, utilizar una sonda externa para impedir que la
cama se moje o simplemente despertando al paciente a intervalos frecuentes y
ofreciéndole el orinal. Lamentablemente, es mucho más fácil cuidar del paciente
utilizando una sonda permanente. La tendencia es dejar la sonda colocada
demasiado tiempo. Cuanto más tiempo permanezca el catéter, que actúa como un
cuerpo extraño en la vejiga, mayor será la probabilidad de infección urinaria.

Disfunción intestinal  incluso en presencia de daño encefálico grave el

peristaltismo intestinal continúa de modo que la materia fecal llega al recto
automáticamente sin la intervención de la voluntad del paciente. Cuando esto
sucede, si el paciente con ictus no puede inhibir la urgencia o el reflejo para defecar,
aparece incontinencia fecal. Este tipo de incontinencia suele acompañarse de
incontinencia urinaria y se observa con mayor frecuencia y en mayor grado en casos
en los cuales el daño encefálico es más extenso o incluso bilateral. Se puede evitar
considerando muchos factores, como los hábitos previos del paciente en cuanto a
los horarios de los movimientos intestinales, la dieta, el ingreso alimentario y el
grado de actividad física. Aun cuando el paciente no solicite un orinal o un lavabo, un
programa intestinal individualizado puede intentar la evacuación rectal en un horario
natural y regular, para evitar accidentes en otros momentos del día.

Trombosis venosa profunda

Si bien no siempre es evitable, puede detectarse con éxito en una etapa

temprana en pacientes de alto riesgo por medio de la pletismografía de impedancia,
lo que conduce al rápido tratamiento médico, a la reducción de la morbilidad y la
mortalidad a mejores resultados de la rehabilitación.
 Aspectos motores

Parálisis y debilidad  al evaluar la extensión y el grado de parálisis o

debilidad, o ambas cosas, el examen muscular manual tiene un valor limitado porque
la respuesta de los grupos musculares individuales al examen depende de gran
variedad de factores, como espasticidad, falta de coordinación, apraxia, reflejos
desinhibidos, relación con la gravedad y postura. Puede pasar un tiempo
considerable antes de que sea posible desarrollar una apreciación completa del
grado de función motora que ha quedado o se ha recuperado. Con frecuencia se
puede demostrar más función motora en la extremidad inferior más afectada cuando
el paciente se sostiene en posición erecta que cuando se lo examina en decúbito
dorsal.

La pérdida importante en la función motora tiene un efecto pronóstico

negativo sobre el resultado funcional, la duración de la estadía hospitalaria y la
supervivencia.

Espasticidad  durante la fase de recuperación los miembros afectados por

el ictus progresan desde un estado de flacidez hasta un aumento de los reflejos de
estiramiento (espasticidad), como lo demuestra la hiperreflexia, el clonus y la
respuesta en navaja ante las sinergias flexora y extensora y finalmente el retorno de
la función motora voluntaria. Este patrón general de recuperación puede dejar de
progresar en cualquier fase. Por lo tanto, no siempre se puede considerar que la
espasticidad anuncia el retorno de la función motora voluntaria. Cierta espasticidad
puede ser útil para el paciente, en particular para ponerse de pie y caminar.

Los factores que se sabe con certeza aumentan la espasticidad incluyen la

presencia de contracturas, ansiedad, extremos de calor o frío, o cualquier trastorno
habitualmente doloroso, como una uña del pie que crece hacia adentro, una
infección o una úlcera por decúbito. Se debe tratar de eliminar o disminuir estos
factores antes de intentar cualquier enfoque farmacológico o quirúrgico destinado al
tratamiento de la espasticidad.

El empleo de calor y frío presenta cierto efecto temporario para reducir el

grado de espasticidad en algunos pacientes con ictus. A veces esto permite un
período breve en el cual el paciente puede practicar mejor ciertos ejercicios o el
reentrenamiento neurofisiológico. Es probable que el enfoque mejor publicitado de la
espasticidad sea a través de los fármacos. Existen varias clases de fármacos que
tienen diferentes sitios de acción, algunos de ellos han demostrado reducir mucho el
grado de espasticidad. Casi todos los fármacos utilizados para el tratamiento de la
espasticidad también tienen cierto efecto sobre el funcionamiento del sistema
nervioso central, en particular sobre el estado de alerta.

El empleo de bloqueantes del fenol ha sido bastante eficaz en la reducción

del grado de espasticidad. Estos efectos no son permanentes pero se pueden repetir
cuando la espasticidad vuelve a aumentar. Después de estos procedimientos
algunos pacientes han tenido una complicación de malestar en el músculo
bloqueado durante dos o tres días. El inicio temprano de ejercicios diarios de la
amplitud de movimiento para las articulaciones de las extremidades inferiores y
superiores, ambos durante la fase de hospitalización aguda y durante la
rehabilitación, ha disminuido la aparición de contracturas del tejido conectivo. Rara
vez se efectúa el alargamiento quirúrgico de los tendones de los músculos
espásticos.

Falta de coordinación  puede asociarse con espasticidad o puede deberse

a compromiso del cerebelo o de las vías carebelosas.

Dispraxia  en los pacientes con ictus la dispraxia es un trastorno del

movimiento voluntario en la cual el individuo no puede iniciar un movimiento o una
actividad voluntarios o planificados a pesar de la presencia de fuerza, sensibilidad,
coordinación y comprensión adecuadas. Se han descrito muchos tipos de dispraxia
en los pacientes con ictus, como dispraxia oral-verbal, apraxia construccional,
apraxia del vestido, apraxia ideatoria y dispraxia motora. La dispraxia hallada con
mayor frecuencia en los pacientes con ictus es la motora o cinética (un paciente que
puede realizar un movimiento espontáneo con bastante precisión pero que cuando
se le solicita que realice el mismo acto, de modo que el movimiento debe ser
planificado, el paciente es incapaz de iniciar el movimiento; una vez que el paciente
recibe cierta ayuda para iniciar el movimiento puede continuar y completarlo, a
menudo con buena coordinación y destreza). Este fenómeno tiene una base
neurológica definida, aunque muchas veces se asemeja a un problema de actitud,
cooperación, comprensión, conciencia o motivación. Una vez reconocido el
problema, se lo puede manejar con entrenamiento de rehabilitación ayudando al
paciente a comenzar una ejecución compleja que él completa de manera
satisfactoria. El pronóstico es bueno para superar la mayoría de las dispraxias si se
realiza un entrenamiento constante. Esto es cierto incluso para la dispraxia oral y la
dispraxia oral-verbal.
 Tratamiento de la disfunción motora  no es difícil para el médico redactar
una prescripción adecuada de fisioterapia, incluso para el paciente con un miembro
parético que sigue mejorando neurológicamente. La orden se puede redactar así:
“Reeducación, incluyendo técnicas neurofisiológicas, para todos los grupos
musculares en la extremidad; progresión de cada grupo a medida que mejora hasta
ejercicios asistidos activos, activos, activos contra gravedad y finalmente contra
resistencia”. Esto autorizará al fisioterapeuta a progresar a medida que mejora el
funcionamiento neuromuscular sin que sea necesario volver a poner por escrito la
prescripción de fisioterapia a intervalos frecuentes. Del mismo modo que la
coordinación se desarrolla por las repeticiones frecuentes y múltiples, se pierde
progresivamente con el tiempo por la inactividad. Por lo tanto, el programa
terapéutico debe adaptarse para asegurar que las actividades de coordinación se
repitan a intervalos frecuentes durante todo el día y que se continúen hasta lograr un
nivel funcional de actividad.

Una de las dificultades para el empleo de estos métodos neurofisiológicos de

tratamiento de pacientes con ictus es que deben llevarse a cabo en un período
prolongado, con muchas repeticiones. En el corto período en que suele tener lugar la
rehabilitación del ictus durante la internación el tiempo ha sido insuficiente para
observar un cambio muy importante en el rendimiento del paciente con estos
métodos. Lo ideal es que los pacientes que muestran una buena respuesta
temprana a este entrenamiento tengan la oportunidad de seguir entrenándose de
forma ambulatoria por un período prolongado.

Déficits sensitivos

Como a veces el paciente no refiere déficits sensitivos, su importancia como

causa de discapacidad en el paciente hemipléjico suele ser pasada por alto por los
profesionales de la rehabilitación. Esto es particularmente cierto en la extremidad
superior que tiene buena recuperación del funcionamiento motor pero que no es
utilizada por el paciente debido a déficits sensitivos persistentes. Se acusa a este
paciente de escasa motivación o de hiperreactividad emocional por no utilizar más la
extremidad superior. Los tipos de modalidades sensitivas involucrados en el ictus
establecido en orden de importancia de las discapacidades que producen son
propiocepción, sensibilidad táctil, vibración, dolor y temperatura.

En algunos pacientes hemipléjicos que presentan cierto compromiso

sensitivo pero sin déficit sensitivo completo de los miembros más afectados existe
una tendencia a reconocer todos los estímulos como dolor. Es probable que esto
sea más pronunciado en las lesiones parciales del tálamo. Esta situación hace difícil
llevar a cabo ejercicios de la amplitud de movimiento para la prevención de
contracturas porque el tacto leve y el movimiento de las extremidades afectadas son
reconocidos por el paciente como dolor. Una de las formas de reducir este problema
es que el terapeuta, reconociendo la capacidad de adaptación de la sensibilidad del
paciente, no modifique las sensaciones táctiles una vez que toma la extremidad para
conducir los movimientos pasivos. Después de algunos minutos el paciente se
adaptará a la sensación de dolor que le produce la extremidad sostenida por el
terapeuta. Entonces, si el terapeuta realiza los movimientos a la misma velocidad sin
detenciones ni comienzos bruscos, el grado de dolor reconocido por el paciente a
partir del movimiento disminuirá. Además, el terapeuta debe tranquilizar
repetidamente al paciente acerca de que lo que se hace no es realmente doloroso
sino solo una percepción errónea.

El nivel de la lesión tiene un efecto considerable sobre el déficit sensitivo. Las

lesiones de las vías sensitivas ascendentes en el tronco del encéfalo pueden
producir déficit sensitivo de toda la extremidad, mientras que las lesiones más altas
en la cápsula interna o en la corteza suelen producir una pérdida de sensibilidad que
es mayor distalmente que proximalmente. Se puede afectar el núcleo ventral del
tálamo, en particular después de la interrupción de la circulación en la arteria
cerebral posterior. Éste es el nivel para la apreciación primaria de las sensaciones
de tacto, temperatura, dolor, vibración y algunos aspectos más groseros de
propiocepción. Las proyecciones desde el núcleo ventral del tálamo hasta la corteza
atraviesan el brazo posterior de la cápsula interna, sitio habitual de daño en los ictus
que afecta la circulación de las arterias carótida o cerebral media. Es frecuente la
afección sensitiva asociada con los tractos motores descendentes que pasan en
posición más ventral en la cápsula interna, lo que origina hemiplejía y déficits
sensitivos asociados. Es la zona de la corteza parietal en la que las sensaciones
groseras que fueron percibidas inicialmente por el tálamo sufren una discriminación
fina. Dado que las fibras de la cápsula interna se hallan más concentradas que las
proyecciones más difusas en la corteza, una lesión de igual tamaño produce mayor
daño en la cápsula interna que una en la corteza.

En las lesiones sensitivas corticales que afectan la propiocepción de la rodilla

para abajo la extremidad inferior puede funcionar adecuadamente con un patrón
motor grosero para deambular. La función distal útil en la extremidad superior no
solo requiere coordinación motora fina para la prensión sino también sofisticación
sensitiva de un alto orden de complejidad. Por lo tanto, cuando está afectada la
propiocepción cortical, existe un peor pronóstico para recuperar la función útil en la
extremidad superior que en la extremidad inferior. Otras funciones corticales que se
pueden examinar son la localización y la discriminación de estímulos por medio de la
pruebas de discriminación de dos puntos, supresión sensitiva, estereognosia y
grafestesia. Después de dejar tiempo para la recuperación espontánea, el paciente
con ictus que anda bien en estas pruebas de funcionamiento cortical tiene un
pronóstico mucho mejor para el uso de la extremidad afectada en la rehabilitación
ocupacional.

Anosognosia es un trastorno observado en algunos pacientes con

hemiparesia o hemiplejía izquierda que no reconocen sus extremidades izquierdas
como propias o que no reconocen las discapacidades en esas extremidades.
Friedlander ha señalado que existen tres mecanismos teóricos que subyacen a la
anosognosia: un defecto en la morfosíntesis, un defecto del concepto corporal y una
mala adaptación a la enfermedad en una personalidad que antes negaba las
enfermedades. Cualquiera sea el defecto, el fenómeno de la anosognosia impide de
manera significativa el entrenamiento en rehabilitación.

Déficit del campo visual

Las lesiones vasculares encefálicas pueden interferir en la visión si ocurren

en cualquier parte a lo largo de las vías visuales, pero se producen con mayor
frecuencia en el compromiso circulatorio de la arteria cerebral media y menos a
menudo en el área de distribución de la arteria cerebral posterior. El efecto sobre la
visión puede ser la ablación completa, que se denomina hemianopsia, o puede ser
parcial. Como es tan difícil distinguir entre estos dos efectos poco después del inicio
del ictus, es probable que sea preferible rotular a estas lesiones como déficit
visuales campimétricos. El patrón de compromiso puede variar desde un cuarto, la
mitad o tres cuartas partes de un campo visual de cada ojo, que es el tipo de déficit
más común. Estos déficits del campo visual no deben denominarse déficit de
percepción ni perceptivos. El término perceptivo se relaciona con la función
hemisférica derecha.

Algunos pacientes con estos problemas pueden aprender a compensar el

déficit campimétrico. Algunos otros aprenden a compensar muy bien de modo que el
problema ya no aparece existir, o tal vez se recuperan realmente y recobran el
funcionamiento visual. Uno de los principales problemas al enseñar a estos
pacientes a compensar el déficit visual es la tendencia del paciente a negar que este
déficit existe. Esta negación no debe confundirse con otro trastorno denominado
inatención (neglect) visual, en el cual el paciente tiene un campo visual completo
cuando se lo examina por perimetría pero presenta una tendencia a ignorar y
desatender los estímulos visuales provenientes del lado afectado. Es frecuente
hallar este tipo de supresión o rivalidad perceptiva en otras áreas de percepción
sensorial, como la estimulación doble simultánea y la percepción cinestésica.

Déficit de la audición

Aunque no existen déficits específicos bien reconocidos en la capacidad

auditiva provocados por el ictus, la alteración de la audición es bastante común en
los pacientes con este trastorno. En general se presume que la pérdida auditiva
estaba presente antes del ictus. El personal de rehabilitación debe sospechar
posibles dificultades auditivas en el paciente de edad avanzada con esta
enfermedad.

Disfunción cognitiva y otras disfunciones

Diferencias entre compromiso del hemisferio derecho e izquierdo

En general se reconoce que el hemisferio izquierdo controla el lado derecho

del cuerpo y que es dominante para la capacidad de comunicación, mientras que el
hemisferio derecho controla el lado izquierdo y varios factores integradores con la
cognición y el funcionamiento intelectual. Sin embargo, es erróneo pensar que todos
los pacientes con ictus tienen afectado solamente un lado del cuerpo. Aun cuando la
lesión puede estar en un lado del encéfalo, los efectos sobre la función encefálica a
menudo son bilaterales, de modo que se debe decir que un lado es “el más
afectado” y el otro “el menos afectado”, en lugar de decir que el paciente tiene una
hemiparesia izquierda o una hemiparesia derecha.

Disfunción hemisférica derecha  el lóbulo parietal derecho en casi todas las

personas, incluida la mayor parte de los zurdos, proporciona la capacidad para
organizar correctamente los estímulos en conceptos, lo que se denomina
morfosíntesis. Es preferible referirse a las disfunciones del lóbulo parietal derecho
más específicamente con términos como trastornos visuoespaciales y visuomotores.
Estos trastornos se observan más a menudo en pacientes con ictus con dificultades
en la ejecución de actividades de la vida diaria en las cuales estos pacientes
parecen tener una alteración en el análisis espacial correcto de los problemas que
encuentran.
 En general no se debe permitir que un paciente que ha sufrido una alteración
del hemisferio derecho vuelva a conducir un automóvil hasta que haya pasado las
pruebas especiales para funcionamiento visuoespacial y visuomotor y para
inantención (neglect) de campo visual y otros tipos de déficit.

Otras disfunciones

La perseveración es una respuesta motora o verbal repetitiva e involuntaria

que posiblemente fue apropiada para un primer estímulo pero que se sigue
repitiendo incluso luego de haber eliminado el primer estímulo y de haber introducido
otros estímulos o instrucciones nuevas. Se observa en personas con gran variedad
de daño encefálico. Por lo común se asocia con gravedad del compromiso o es
indicativa de afección reciente, ya que a menudo cede gradualmente a medida que
se produce la recuperación neurológica.

Algunos pacientes con daño encefálico también muestran una clase de

conducta denominada impulsividad. Esto se observa principalmente en pacientes
que comienzan una acción antes de procesar de manera completa cuál será todo el
alcance de la acción. Los pacientes que muestran impulsividad parecen ser
incapaces de suspender una respuesta y hacer un juicio sobre qué alternativas y
qué curso de acción serían más apropiados. Actúan con una respuesta motora
rápida sin tomarse tiempo para considerar si es apropiada o sus efectos.

Otra característica del daño encefálico que interfiere sobre el proceso de

rehabilitación es la alteración del juicio y de la planificación y la previsión.
Desde el punto de vista clínico este problema a menudo se manifiesta cuando se
somete a los pacientes a la evaluación de tareas del hogar en las cuales muestran
escaso criterio o incapacidad para planificar o ejecutar la preparación de una
comida. Estas disfunciones tienden a ser más notorias inmediatamente después del
inicio del ictus y disminuyen gradualmente con el tiempo. A menudo las disfunciones
desaparecen por completo o recurren solamente con la fatiga pronunciada.

Movilidad

Durante la fase aguda

Al principio algunos pacientes con ictus se consideran totalmente paralizados

en lugar de hemipléjicos. Se sienten totalmente desamparados. Uno de los primeros
pasos para superar este sentimiento consiste en enseñarles a utilizar el brazo y la
pierna menos afectados para movilizarse en la cama.
 Se debe considerar la elevación de la cabecera de la cama bastante
temprano, en especial cuando el paciente está despierto. Cuando esto se tolera bien
el paciente puede aprender a sentarse en el borde del lecho. El paciente gira hacia
su lado menos afectado y luego utiliza la extremidad inferior menos afectada por
debajo de la afectada para guiarla sobre el borde de la cama y emplea el brazo
menos afectado para empujar hacia arriba hasta la posición de sentado.

Algo común a casi todos los pacientes con ictus establecido es la dificultad
para mantener el equilibrio en posición de sentado y, por supuesto, el equilibrio en
posición de pie. Este problema no se relaciona necesariamente con el hemisferio
afectado sino más bien con la necesidad de aprender a desarrollar nuevos reflejos
para mantener el equilibrio. Existen tres determinantes principales para mantener el
equilibrio en el individuo normal: visión, propiocepción y función laberíntica. En
general deben operar como mínimo dos de estos tres factores. Si el paciente ha
permanecido durante un largo tiempo en la cama, la hipotensión transitoria debida al
cambio súbito de postura puede producir insuficiencia vascular cerebral con vértigos
transitorios. Indudablemente, las disfunciones visuoespaciales y visuomotores
también podrían interferir sobre el mantenimiento del equilibrio.

Otro factor es el sentido de verticalidad en el paciente hemipléjico. Por

fortuna el sentido de verticalidad, y en particular el sentido de equilibrio se pueden
volver a aprender. Es raro que estos problemas persistan durante períodos
prolongados si el paciente ha recibido un ensayo adecuado de reaprendizaje del
equilibrio en posición de sentado mientras utiliza los impulsos visuales, así como los
impulsos propioceptivos de la extremidad superior menos afectada, y luego
reaprendizaje del equilibrio en posición de pie.

Traslados y sillas de ruedas

Levantarse de la cama, en particular cuando el paciente ha aprendido a

hacerlo solo, probablemente sea más importante para el paciente con ictus que
cualquier otro factor para superar la sensación de seguir siendo un enfermo; significa
que el individuo está aprendiendo a convertirse otra vez en una persona en lugar de
un paciente. Para el paciente hemipléjico o hemiparético existe un método definido a
utilizar, incluso cuando el paciente necesita asistencia o dirección, de modo que
utilizando este mismo procedimiento el paciente puede aprender a realizar el
traslado sin ayuda. Cada vez que se realiza un traslado con ayuda se debe dar
entrenamiento de modo que el paciente aprenda a hacerlo de forma independiente.
 Para el paciente con ictus un aspecto importante de levantarse en una silla
de ruedas es poder impulsarla en forma independiente. Si el paciente tiene una
extremidad inferior y una extremidad superior funcionantes puede aprender con
rapidez cómo usarlas juntas para impulsar la silla de ruedas hacia adelante y para
girarla y guiarla. Incluso los pacientes con disfunciones visuoespaciales y
visuomotoras asociadas con daño hemisférico derecho pueden aprender a utilizar
una silla de ruedas practicando.

Deambulación

Para la deambulación, el paciente con ictus establecido debe poseer lo

siguiente:

1. La capacidad para seguir instrucciones, de preferencia directivas de tres pasos.

Aun cuando el paciente puede tener un compromiso pronunciado en la
comprensión de las instrucciones verbales es posible que sea capaz de aprender
fácilmente a partir de directivas no verbales, como por ejemplo demostraciones.
2. La capacidad para mantener el equilibrio en posición de pie.
3. Ausencia de contracturas en los flexores de la cadera y la rodilla y en la cuerda
del talón.
4. Un retorno adecuado de la función motora voluntaria para estabilizar la cadera,
la rodilla y el tobillo del lado afectado. Para que el paciente con ictus establecido
aprenda a caminar de nuevo el retorno de la función motora voluntaria es
necesario en un solo grupo muscular: los extensores de la cadera que
estabilizan la cadera en extensión y ayudan a estabilizar la rodilla en extensión
traccionando hacia atrás sobre el fémur. La estabilización lateral de la cadera
que se altera por debilidad o parálisis de los abductores de la cadera se puede
compensar colocando la mano opuesta (a la pierna afectada) sobre un objeto
estable, como un bastón. Para la parálisis o debilidad de los músculos del pie y
el tobillo una ortosis de tobillo-pie puede ayudar a mantener el antepié elevado y
puede mejorar la estabilidad interna y externa del tobillo.
5. Un sentido de posición intacto en la extremidad inferior más afectada. Éste no es
un requisito absoluto porque los pacientes con propiocepción alterada pueden
aprender a caminar nuevamente utilizando la extremidad inferior en la cual la
función sensitiva aún está intacta.
 Progresión del entrenamiento de la marcha

El paciente aprende primero el equilibrio sosteniéndose de una barra o de

otro soporte estable mientras está de pie. Cuando el equilibrio comienza a ser
confiable el paciente aprende a desplazar todo el peso sobre la extremidad inferior
más afectada. Una vez que esto es factible el paciente puede comenzar a realizar
ejercicios de marcha parándose en el lugar y desplazando el peso de una
extremidad inferior a la otra. Cuando este procedimiento parece andar bien, con la
cadera, la rodilla y el tobillo bien estabilizados, se puede comenzar la deambulación
real en la barra, con ayuda del desarrollo de un patrón recíproco óptimo de la
marcha. Una vez logrado un buen patrón recíproco en la barra el paciente progresa
hasta utilizar un bastón de cuatro puntas. No se recomienda una muleta en este
punto porque, con una muleta, el paciente puede desarrollar fácilmente el hábito de
alejarse de la extremidad inferior más afectada, no colocando el peso completo
sobre ella, lo que hará difícil la progresión posterior hasta un bastón. Cuando el
paciente anda bien con un bastón de cuatro puntas y parece tener confianza se
puede intentar utilizar un bastón de un solo extremo. Sin embargo, el entrenamiento
en la marcha no estará completo hasta que el paciente haya aprendido a vérselas
con escaleras y rampas. El paciente con compromiso del hemisferio derecho que ha
producido cierta alteración visuoespacial y visuomotora puede tener dificultad para
recordar qué pie utilizar primero cuando sube o baja escaleras.

Factores que interfieren en la deambulación

Parálisis y debilidad  como la fuerza antigravitaroria en los extensores de la

cadera del lado más afectado es la única función motora requerida para la
deambulación, la parálisis y la debilidad desempeñan un pequeño papel en la
interferencia sobre el entrenamiento de la marcha.

Espasticidad  indudablemente es el factor discapacitante más común en el

entrenamiento de la marcha. Cuando esto ocurre, primero se debe efectuar una
búsqueda de factores que puedan aumentar la espasticidad, como dolor,
contractura, ataxia, temor y ansiedad. Para muchos pacientes con ictus la
espasticidad que interfiere sobre la deambulación es más pronunciada en los
flexores plantares. Esto a menudo se puede controlar de forma adecuada con el uso
de ortosis tobillo-pie. Si la espasticidad es algo pronunciada la ortosis de Klenzak
parece ser más eficaz. También se puede utilizar neurólisis intramuscular para
reducir el grado de espasticidad. Los fármacos solo deben considerarse cuando se
ha probado todas las medidas anteriores y aun así la espasticidad continúa
interfiriendo sobre los intentos de deambulación del paciente.

Actividades de la vida diaria

Métodos de una mano

Para la mayoría de los pacientes con ictus establecido las dificultades

involucradas en el aprendizaje de actividades de la vida diaria algunas veces se
deben a factores físicos, como debilidad y uso de una sola mano o a factores de la
comunicación, pero con mayor frecuencia obedecen a problemas tales como escaso
equilibrio al sentarse, un defecto campimétrico y disfunciones visuoespaciales y
visuomotoras.

Autocuidados

El entrenamiento en el autocuidado por el personal de enfermería debe

comenzar temprano, mientras el paciente todavía está en la cama. Incluso entonces
el paciente puede comenzar a aprender el uso de las extremidades menos afectadas
para girar en la cama y autoalimentarse, y puede comenzar a llevar a cabo algunos
aspectos de la higiene personal, a bañarse y finalmente aprender a adquirir la
posición de sentado sobre el borde de la cama sin ayuda. Cuando se ha logrado el
equilibrio en la posición de sentado el paciente puede comenzar a aprender a
vestirse y también a trasladarse a un orinal o a un inodoro situado junto a la cama.

Tareas domésticas

Con frecuencia esta evaluación y entrenamiento se posponen hasta poco

antes del alta del período de rehabilitación amplia en internación, de modo que el
paciente alcance una potencia máxima en la movilidad y la comunicación. En ese
momento se pueden dar mejores recomendaciones sobre lo que el paciente puede
hacer o no en su domicilio; sobre qué actividades no necesitarían ayuda, cuáles
necesitarán ayuda, cuáles mucha o cuales requerirán ayuda completa. Otros
problemas que afectan los resultados de la evaluación de las tareas domésticas son
perseveración, impulsividad, ataxia, falta de confianza y poca tolerancia a la
frustración. Después de completar la evaluación de las capacidades para las tareas
domésticas el entrenamiento a menudo se centra en factores tales como
simplificación de las tareas en el hogar del paciente, organización de áreas de
trabajo y la determinación de los espectros de alcance del paciente.
 Otras actividades

Es preciso considerar cómo funciona el paciente no solo en su domicilio sino

también fuera de él, y cómo puede superar ciertos tipos de barreras arquitectónicas,
utilizar el transporte público, ir de compras y conducir un automóvil. Para la
conducción de un automóvil debe prestarse una consideración especial a factores
como tiempo de reacción lento, inatención visual y disfunción visuoespacial.

Problemas de la extremidad superior

Recuperación neurológica

En el ictus típico de la arteria cerebral media la extremidad superior suele

estar más afectada que la inferior y la recuperación habitualmente no es completa.
Con excepción de los pacientes cuyo ictus ha afectado la arteria cerebral anterior, el
patrón de retorno de la función motora en el largo plazo suele ser más proximal, y lo
último que se recupera es el funcionamiento distal de los dedos. Los pacientes que
tienen una recuperación completa de la función motora en la extremidad superior
muestran el comienzo de esta recuperación dentro de las dos primeras semanas del
ictus, y siempre en el primer mes. La mayoría de los sujetos logran movimiento
activo completo en el primer mes, y todos recuperan la función hacia el tercero. Si el
paciente no ha tenido recuperación de la función motora voluntaria en la mano seis
meses después del inicio del ictus el pronóstico para cualquier retorno de función útil
en esa mano es malo. Existen otras diferencias entre la extremidad superior y la
extremidad inferior del lado afectado. Para que la extremidad inferior resulte útil en la
deambulación es necesario un retorno mínimo de la función motora voluntaria del
extensor de la cadera para que la extremidad sirva como pilar para sostener el peso.
Para que la extremidad superior sea útil tiene que existir un retorno casi completo de
la función motora voluntaria y sensitiva para proporcionar coordinación fina y
destreza de los dedos. En el tratamiento de la extremidad superior los terapeutas a
menudo incorporan el uso de actividades bilaterales con la esperanza de que el
movimiento pueda retornar más fácilmente en la extremidad superior dominante
afectada. Sin embargo, se ha señalado que esa función en la mano no dominante no
afectada puede ser menos eficiente e inferior a la capacidad de la mano dominante
parética cuando funciona por separado. Por lo tanto, el período corto de tres a cuatro
semanas en que un paciente con ictus está en rehabilitación tradicional en
internación no es lo bastante largo como para mostrar resultados efectivos.
 Hombro doloroso

En los pacientes con ictus establecido que presentan una subluxación del
hombro del lado más afectado, la tendencia es siempre a culpar a la subluxación del
dolor de hombro. Sin embargo, muchos hombros subluxados no son dolorosos. Lo
que tiende a pasarse por alto es una contractura dolorosa del hombro que también
se presenta. Cuando se detectan los primeros signos de distrofia refleja asociados
con vasoconstricción en general se puede revertir con rapidez el círculo vicioso por
medio del uso de medidas simples como calor, ejercicios suaves de estiramiento
para recuperar los movimientos completos sin dolor en el hombro, un agente
analgésico oral, baños de contraste para la mano y el brazo y otras medidas
similares para contrarrestar el dolor y la vasoconstricción. Si estas medidas se
utilizan con frecuencia y vigor antes de que hayan comenzado a desarrollarse
cambios estructurales rara vez es necesario utilizar medidas más drásticas para la
distrofia refleja.

La extremidad superior con un hombro subluxado puede ser sostenida por un

cabestrillo, el tipo más utilizado es el que coloca la mayor parte del peso en el dorso
del cuello. Los otros tipos de cabestrillos son de uso más difícil para los pacientes
con dificultades visuoespaciales y visuomotras.

La mano y la muñeca

Es probable que el problema más común en la mano y la muñeca paralíticas

o paréticas sea el desarrollo de una contractura, habitualmente en los flexores.
Lamentablemente las contracturas pueden tornarse dolorosas, y aun cuando no lo
hagan, la presencia de una contractura aumenta la espasticidad en la extremidad
superior y entonces también indirectamente en la extremidad inferior, lo que a su vez
puede interferir en la deambulación.

El uso de una férula de reposo en panqueque por la noche, así como la rutina
diaria de ejercicios de estiramiento, pueden ayudar a prevenir el desarrollo de
contracturas de los flexores de los dedos. El paciente que tiene cierto retorno de la
función motora voluntaria en la extremidad superior pero espasticidad en los flexores
más dominantes y por lo tanto tiende a mantener la mano y la muñeca en una
posición flexionada andaría bien utilizando una férula con abertura dorsal para la
mano a fin de mantener ésta y la muñeca en una posición mejor de función e impedir
que la espasticidad de los flexores domine la postura de la mano.
 En la hemiplejía aparece edema declive de la mano, que a veces se extiende
hacia el brazo, particularmente cuando la función voluntaria en la extremidad
superior es escasa o nula. Existe una alteración del mecanismo de hombro que
ayuda al flujo venoso y linfático en el brazo. Cuando se comienza a acumular edema
declive es preferible proporcionar al paciente otro medio de mantener el miembro
elevado, en lugar de colocarlo en un cabestrillo contra el tórax. Se recomienda
utilizar una plancha para el antebrazo en la silla de ruedas del paciente con el
extremo de la mano elevado. Mientras el paciente está acostado la extremidad
superior afectada se puede elevar sobre almohadones. El uso del cabestrillo puede
limitarse a los momentos en que el paciente deambula.

Trastornos de la comunicación

Confusión de términos  la comunicación puede estar afectada por un

trastorno del lenguaje, una alteración de la producción del habla, o ambas cosas. Es
importante determinar cuál de estos factores es el que afecta la comunicación.

Afasia  puede ser definida como una alteración adquirida de la conducta

del lenguaje verbal a un nivel lingüístico provocada por daño encefálico del
hemisferio cerebral dominante (habitualmente izquierdo). En general afecta todas las
áreas del lenguaje en cierto grado, como la comprensión del habla de los otros, el
discurso, la lectura, la escritura y la aritmética, pero puede afectar sobre todo la
expresión verbal o principalmente la comprensión. El término afasia no se aplica al
trastorno del lenguaje asociado con déficits sensoriales primarios (por ejemplo,
sordera), deficiencia mental, problemas psiquiátricos o afección neuromuscular del
mecanismo de la palabra. La mayoría de los pacientes con ictus y trastornos
afásicos de la comunicación tienen dificultad con las aferencias (habla y escritura).
En general su afección más pronunciada en un área que en otra. Las afasias pueden
clasificarse de acuerdo con la localización anatómica de la lesión, como afasia de
Broca y afasia de Wernicke.

Es difícil determinar con rapidez cuáles son los problemas específicos del
paciente en la afasia. A veces es necesario continuar la evaluación durante muchas
visitas antes de que se pueda determinar con precisión los tipos de afasia y
aconsejar a los otros miembros del equipo de rehabilitación cómo deben intentar
comunicarse con el paciente. Los métodos utilizados pueden variar de manera
considerable a medida que progresa el proceso de rehabilitación y que el paciente
muestra alguna mejoría.
 En pacientes con afasia grave los principales beneficios tempranos de la
terapia del habla son los cuidados de sostén brindados por el patólogo del habla. La
mayoría de los patólogos del habla concuerdan en que probablemente la
recuperación espontánea de ésta no concluya hasta después de los tres primeros
meses. Transcurrido este tiempo, cuando el paciente alcanza una meseta en la
mejoría funcional con la terapia del habla y ya no progresa durante dos o tres
semanas, la terapia se puede suspender durante un tiempo o limitarse a algunas
tareas que se puedan realizar en el hogar con un seguimiento periódico. Sin
embargo, en la mayor parte de los casos los pacientes muestran progreso con la
terapia del habla y es factible que sigan la terapia de forma ambulatoria. Esto puede
continuar durante un período prolongado, de 12 a 24 meses.

Otras afecciones de lenguaje en el ictus

No todas las afecciones del lenguaje en el ictus se deben a compromiso de

áreas específicas del habla en el hemisferio izquierdo. Puede existir un lenguaje
confuso relacionado con una reducción generalizada en el funcionamiento cognitivo.
El paciente con afección del hemisferio derecho puede tener un compromiso del
lenguaje (en particular de la lectura) debido a trastornos visuoespaciales y
visuomotores; al efectuar cálculos aritméticos escritos y al leer, el paciente halla
dificultad para seguir la línea a través de la página y para bajar de una línea a la
siguiente.

Trastornos de la producción del habla

Dispraxia  la dispraxia en la producción del habla es similar a la dispraxia

en otros tipos de función motora. Se trata de una alteración de la capacidad del
paciente para iniciar actos motores voluntarios simples. Cuando el paciente tiene
dificultad para iniciar la función motora voluntaria de la lengua y los labios o no
puede tocar con la lengua desde una comisura de la boca a la otra cuando se le
ordena o demuestra, este trastorno se denomina dispraxia oral. Por otra parte,
algunos pacientes pueden mover la lengua y los labios ante la orden o imitar los
movimientos linguales y labiales de otros pero no pueden iniciar el habla cuando se
les solicita, aun cuando puedan emitir un habla automática que es bastante clara
característica. Este trastorno se denomina disparaxia oral-verbal. A veces los
pacientes con este trastorno solo necesitan un indicio leve para comenzar, como
emitir el primer sonido de una palabra. A menos que la dispraxia sea grave, el
pronóstico suele ser mucho mejor que para las formas graves de afasia. No
obstante, no es raro que los pacientes con afasia tengan también cierta dispraxia.
 Disartria y disfonía  otros trastornos de la producción del habla son los que
se asocian con debilidad muscular. La debilidad facial de un lado puede ser la causa
de la palabra arrastrada referida como disartria. Los ictus del tronco del encéfalo
pueden producir debilidad suficiente en la región laríngea como para causar disfonía
o afonía y dejar al paciente sin habla. En ocasiones los pacientes afónicos se
denominan erróneamente afásicos e incluso se presume que no tienen comprensión
auditiva, cuando en realidad su único problema es la dificultad en la producción del
habla. Por supuesto, los pacientes con disartria y disfonía pueden comunicarse por
medio de la escritura, que habitualmente no está alterada, pero deben hacerlo con
su mano dominante.

Respuesta emocional y aspectos de la personalidad en el ictus establecido

Además de los efectos del daño encefálico sobre el funcionamiento cognitivo

y la personalidad, el paciente con ictus establecido de inicio reciente reacciona ante
la discapacidad recién adquirida de forma similar a aquellos con otros tipos de nueva
discapacidad. Estas reacciones suelen organizarse en orden de aparición y
frecuencia como negación, depresión, ansiedad y hostilidad.

En general la negación se considera como un mecanismo protector que el

paciente utiliza con el fin de prepararse para aceptar la realidad de la pérdida y así
tal vez evitar una depresión profunda y súbita. Además, la mayoría de los pacientes
que experimentan un ictus establecido conocen a algunos pacientes con ictus que
han tenido recuperaciones notables y prefieren aferrarse a la idea de que los déficits
neurológicos que han experimentado pueden ser solo temporarios.

Parte de la depresión puede ser evitable, en particular la asociada con

deterioro intelectual debido a la privación ambiental originada en el aislamiento. La
labilidad emocional asociada con el daño encefálico en ocasiones se confunde con
depresión. El paciente pierde algo del control inhibitorio sobre la expresión de las
emociones, en especial del llanto. Esto ocurre con la provocación más leve, pero
también suele ceder rápidamente. La labilidad emocional cede gradualmente y rara
vez dura más allá del primer año posterior al inicio del ictus.

Casi todos los pacientes con ictus establecido tienen fatigabilidad muy fácil.
Algunos de estos pacientes, cuando se los coloca en un ambiente o en una situación
en los cuales se sienten obligados a mantenerse activos por períodos prolongados,
experimentan fatiga acumulativa que a veces da la impresión de un estado
depresivo. En general, para la mayoría de los pacientes con ictus, una de las formas
más efectivas de contrarrestar la depresión es promover una sensación de progreso
y mejoría.

Se ha observado que los rasgos de personalidad premórbida del paciente

parecen estar exagerados después del ictus establecido. Si el paciente era impulsivo
antes de la enfermedad, tenderá a serlo aun más después del ictus. Para ayudar a
aliviar las reacciones de ansiedad y depresión contra el ictus sin duda se requiere
asesoramiento, pero nada puede ser más útil para el paciente que comprobar que
está progresando, mejorando las capacidades funcionales y volviéndose menos
dependiente.

Afección del tronco del encéfalo

Se debe ser precavido al aplicar generalizaciones a un paciente individual.

Cada paciente debe ser evaluado y tratado de forma individualizada. Esto sin duda
es cierto para los pacientes con afección del tronco del encéfalo porque éste
contiene tractos ascendentes y descendentes y núcleos de nervios craneales. El
daño de esta zona puede producir una amplia variedad de síntomas. Una alteración
del sistema vascular vertebral en el tronco del encéfalo puede producir una
hemiplejía cruzada o una cuadriplejía y también muchos signos de compromiso de
los nervios craneales, el cerebelo y las vías sensitivas. Los pacientes con ataxia
resultante pueden tener una fuerza motora normal pero la ataxia puede ser bastante
discapacitante. Existen tipos específicos de ejercicios de coordinación para las
extremidades superiores e inferiores que ayudan al paciente a recuperar el control
de las coordinaciones y reducen el grado de ataxia. Sin embargo, este tipo de
entrenamiento debe continuar por un período prolongado para producir resultados
clínicos importantes que sean observables en la capacidad de deambuación o en las
actividades de la vida diaria.

Aspectos profesionales

Se debe considerar la reinstitución de la rehabilitación profesional para todos

aquellos pacientes con ictus establecido que están por debajo de la edad de
jubilación, si ello es factible.
 CAPÍTULO 32 – LESIONES TRAUMÁTICAS Y CONGÉNITAS DE LA
MÉDULA ESPINAL

Esta lesión es, debido a la afección multisistémica, una de las lesiones más
catastróficas –desde el punto de vista social, económico y físico- que le pueden
ocurrir a un adulto joven.

Alcance del problema

La lesión medular se produce con mayor frecuencia en los grupos etarios

más jóvenes: un 80% de los individuos afectados son menores de 45 años. La edad
promedio es 25 años, la media 29,7, y la edad más común 19 años. El 50% de las
lesiones ocurren en el grupo de 15-25 años de edad. El 54% de las personas con
lesión medular presentan cuadriplejía y el 82% son de sexo masculino.

Mecanismos de lesión

La paraplejía es la parálisis de las extremidades inferiores y de todo el tronco

o una parte de él. Cuando también están afectados los brazos se utiliza el término
cuadriplejía.

La fractura-luxación de la columna cervical es consecuencia de la flexión

brusca y violenta o, con menor frecuencia, de extensión o fuerzas rotacionales u
horizontales. La fractura-luxación vertebral puede ser resultado de un golpe directo o
de lesiones por aceleración. Los accidentes automovilísticos constituyen la causa
principal de traumatismo de la médula cervical, mientras que en las lesiones
deportivas la causa más importante es el buceo. Las fracturas de la columna dorsal
pueden ser resultado de un golpe directo, como ocurre en un hundimiento, de flexión
violenta en posición de sentado, o de un misil penetrante. Las fracturas-luxaciones
toracolumbares son más comunes en D12-L1 y siguen a la flexión violenta como
ocurre en una caída desde cierta altura. En este caso la fuerza inicial puede golpear
los calcáneos, con probabilidad de fracturar estos segmentos óseos, después de lo
cual la fuerza restante produce un grado suficiente de flexión en la unión
toracolumbar como para producir una fractura-luxación. Los sitios más comunes de
lesiones por fractura-luxación son las uniones C5-6, C6-7 y D12-L1. Ciertas partes
de la columna están relativamente protegidas de la lesión, a saber, las regiones
dorsal y lumbar baja.

Aquellos casos en los cuales el examen radiológico no muestra fractura ni

luxación pero en los cuales existe un daño medular sustancial demuestran ser
lesiones por hiperextensión de la columna cervical en personas con espondilosis. La
médula espinal, ya comprometida por un canal estrecho, está comprimida por el
mayor estrechamiento provocado por la hiperextensión de la columna cervical.

En el caso de una fractura-luxación con daño de todo el espesor medular se

pierde toda la función en el sitio de la lesión y por debajo. Por lo tanto, existe una
pérdida sensitivomotora total en la región del cuerpo inervada desde el sitio de la
lesión hacia abajo.

Después de la lesión medular los cambios vasculares y bioquímicos

conducen a infarto y necrosis completos del segmento lesionado. El mecanismo real
para la reducción del flujo sanguíneo medular después de un traumatismo no se
conoce bien. No solo existe una lesión directa de los axones y los vasos sanguíneos
en el momento de la lesión sino también una cadena secundaria de acontecimientos
que producen hipoxia, edema e infarto final.

Primeros cuidados

La asistencia aguda del individuo con lesión medular se dirige a la

estabilización del trastorno médico, al tratamiento de las lesiones asociadas cuando
están presentes y a la inmovilización apropiada.

Si bien el tratamiento con corticoides se utiliza casi universalmente para la

resolución del edema de la médula lesionada, se carece de pruebas acerca de sus
efectos beneficiosos.

En el paciente con fractura cervical, en lugar de la tracción esquelética, la

inmovilización prolongada en cama puede evitarse por medio de la fusión posterior,
la fusión anterior intervertebral o la inmovilización con halo en los casos apropiados.
En el caso de las fracturas de la columna dorsal está indicada la inmovilización en
decúbito dorsal hasta pasado el período agudo, porque en un período de reposo en
cama puede ser todo lo necesario antes de la aplicación de una ortosis. En los
casos de fractura toracolumbar para los que se indica fusión el tratamiento de
elección puede ser la aplicación de una varilla de Harrington.

Cuando la parálisis completa ha durado más de uno o dos días

habitualmente no existe ninguna recuperación útil. La cirugía se considera cuando la
parálisis muestra una diseminación del compromiso neurológico sin causa obvia o
en el caso de síndrome medular anterior con parálisis incompleta y el hallazgo de
una comprensión anterior por estudio radiográfico.
 La persistencia de inestabilidad con cirugía previa o sin ella sigue siendo una
indicación para la intervención quirúrgica. La mejoría neurológica como único
indicador para la cirugía es objeto de grandes controversias; en la misma categoría
puede ubicarse a la disminución del tiempo de hospitalización como indicación.

Las regiones superficiales del cuerpo inervadas por raíces sensitivas

(dorsales) de un segmento medular a través de los nervios espinales se denominan
dermatomas. También se han registrado la inervación de los músculos voluntarios;
la mayoría de los grupos musculares están involucrados por dos o más segmentos
medulares.

La descripción de la afección se basa en el nivel funcional de la pérdida

sensitivomotora más que en la localización anatómica de la lesión vertebral. Por lo
tanto, “un nivel completo por debajo de C5” o “una cuadriplejía sensitivomotora C5”
indica que C5 es el último segmento funcionante de la médula.

La clasificación de la función neurológica promulgada por Frankel y col, en el

National Spinal Injuries Centre de Gran Bretaña está adquiriendo amplia aceptación.
Las categorías se designan A a E:

A. Completa: la lesión es completa, tanto motora como sensitiva, por debajo del
nivel segmentario.
B. Incompleta: sensación conservada solamente; implica que existe cierta
sensación presente por debajo del nivel de la lesión con parálisis motora
completa.
C. Incompleta: función motora conservada pero sin utilidad práctica para el
paciente; por lo tanto, inutilidad motora.
D. Incompleta: función motora conservada por debajo del nivel lesional. Los
individuos en este grupo pueden utilizar funcionalmente los miembros inferiores y
muchos pueden caminar con auxiliares o sin ellos.
E. Recuperación: estos individuos están libres de “síntomas neurológicos”: sin
debilidad, sin pérdida sensitiva, sin trastornos esfinterianos. Se pueden presentar
reflejos anormales.

Pérdida motora

Es raro que un individuo sobreviva a una lesión completa de los segmentos

medulares C3 o C4, dado que se producen dificultades respiratorias secundarias a la
pérdida de la función. El daño por debajo del segmento C4 respeta el diafragma para
la respiración; las únicas otras funciones musculoesqueléticas importantes restantes
son la función muscular cervical y la capacidad para encogerse de hombros.

El respeto de la sensibilidad puede determinarse a partir del diafragma de los

dermatomas.

Niveles críticos de función medular:

C4  diafragma, extensores y flexores mediocervicales.

C5  fuerza parcial de todos los movimientos del hombro y de la flexión del

codo.

C6  fuerza normal de todos los movimientos del hombro y de la flexión del

codo; extensión de la muñeca, que permite indirectamente la prensión grosera con
los dedos de la mano.

C7  extensión del codo, flexión y extensión de los dedos de la mano.

T1  brazos y manos completamente anormales.

T6  extensores del tronco superior, músculos intercostales superiores.

T12  todos los músculos del tórax, el abdomen y el dorso.

L4  flexión de cadera, extensión de rodilla.

L5  fuerza parcial de todos los movimientos de la cadera con flexión

normal, fuerza parcial de la flexión de rodilla, fuerza parcial del movimiento de tobillo
y pie.

Importancia funcional del nivel de la lesión medular

El programa específico para un paciente individual debe modificarse de

acuerdo con el nivel lesional. Cuanto más bajo sea el nivel de la lesión, mayor será
el grado de fuerza muscular disponible para la rehabilitación del paciente.

Nivel C4

Los pacientes cuadripléjicos con respeto de C4 conservan un buen uso de

los músculos esternocleidomastoideo, trapecio y paraespinales cervicales
superiores. No presentan función voluntaria en los brazos, el tronco o las
extremidades inferiores. Los brazos completamente paralizados pueden apoyarse en
ortosis equilibradas para antebrazos. El paciente utiliza entonces el “idioma del
cuerpo” y cambia su posición cefálica para levantar y descender la mano.

Nivel C5

El paciente con un segmento C5 funcionante puede utilizar los músculos

deltoides y bíceps para realizar las actividades de la vida diaria. La debilidad parcial
continua de estos músculos puede requerir el uso de una ortosis equilibrada para
antebrazo como apoyo del codo y el hombro, especialmente en las primeras etapas
del programa de rehabilitación. Se puede utilizar una suspensión con cabestrillo por
encima de la cabeza como medida previa; el paciente necesita un sustituto para la
musculatura no funcionante de la mano y la muñeca.

Se puede esperar que los pacientes cuadripléjicos cuya lesión se encuentra

por debajo de C5 se alimenten solos, realicen algunas actividades de higiene,
ayuden a que se los vista con la extremidad superior, ayuden a que se les coloquen
las ortosis, empujen sus sillas de ruedas por cortas distancias, cambien de página y
utilicen la máquina de escribir eléctrica. Para estos pacientes está indicado el
empleo de las sillas de ruedas conducidas eléctricamente.

Los pacientes con lesiones en los niveles C4 y C5 necesitan ayuda para

levantarse. Las camas para todos los pacientes con lesión medular deben adaptarse
a la altura de la silla de ruedas.

Nivel C6

En el nivel C6 de compromiso el individuo presenta una musculatura del

hombro con inervación casi completa, flexión del codo y extensión radial de la
muñeca; esto último permite el control graduado de la muñeca y la gravedad realiza
los movimientos de flexión. Se puede colocar un arnés para la extensión de la
muñeca por medio de férulas especiales de “tenodesis” para llevar los dedos a la
flexión.

Los pacientes con lesión por debajo de C6 pueden realizar todas las
actividades que llevan a cabo los pacientes con lesiones de nivel superior y además
son más diestros para vestirse; a menudo lo hacen de forma completa, pueden
empujar sus sillas de ruedas por largas distancias y habitualmente se trasladan de la
cama a la silla. Comenzando en este nivel, los individuos pueden conducir un
automóvil con controles manuales y equipo adicional de adaptación.
 Nivel C7

Los principales agregados funcionales en el segmento C7 son el uso del

tríceps y los flexores y extensores extrínsecos de los dedos. Estos pacientes son
capaces de pasar a la posición de sentado y por lo tanto pueden trasladarse de la
cama a la silla. Pueden asir y soltar y suelen operar sus manos sin férulas. Este
paciente es independiente a nivel de la silla de ruedas.

Nivel D1

Este individuo tiene extremidades superiores normales con una cadena de

estabilización firme para el tórax pero carece de la musculatura troncal para un
equilibrio completo en posición de sentado y de la musculatura intercostal y
abdominal para complementar la respiración diafragmática.

No obstante, estos individuos deben ser completamente independientes en

una silla de ruedas ya que pueden vestirse y alimentarse, manejar las necesidades
higiénicas, lograr los traslados, conducir un automóvil con controles manuales y
realizar un trabajo fuera del hogar que requiera autotransporte al igual que el
cuadripléjico de nivel bajo.

Nivel D6

El parapléjico en este nivel tiene función intercostal superior y control dorsal

alto y por lo tanto presenta mayor incremento de la reserva respiratoria. Posee
independencia en la silla de ruedas para las actividades de la vida diaria.

Se le pueden proporcionar ortosis para la postura de pie pero no se debe

esperar que camine debido a las demandas energéticas extraordinariamente
aumentadas de esta deambulación.

Nivel D12

En este nivel el individuo tiene un control abdominal total y un control dorsal

prácticamente completo, así como una reserva respiratoria intacta. El individuo con
un nivel D12 presenta extremidades superiores normales con una cadena de
fijadores fuertes en el tronco normal para proporcionar una función prácticamente
ilimitada de las extremidades superiores en la posición de sentado. Existe una
independencia completa en las actividades de la vida diaria. La deambulación
funcional sigue siendo un problema, ya que las demandas energéticas la hacen muy
poco práctica en la gran mayoría de los casos. Deben considerarse las ortosis para
la permanencia de pie y la deambulación fisiológicas.

Nivel L4

Esta persona tiene el uso de los flexores de la cadera y los extensores de la

rodilla y puede permanecer de pie sin ortosis y caminar sin soporte externo. Sin
embargo, debido a la debilidad grave de los glúteos acoplada con la pérdida de la
fuerza del tobillo, existe una marcha oscilante laboriosa y en steppage. La
deambulación se asiste con el uso de ortosis de tobillo-pie y muletas. La falta de uso
de estos apoyos producirá un genu recurvatum y un esfuerzo anormal de la columna
lumbar.

Éste es un individuo casi completamente independiente. Existe cierta

dificultad para subir escaleras y en aquellas actividades que requieren cambios
repetitivos de la posición de sentado a la posición de pie.

A medida que el paciente envejece se debe esperar menor independencia

funcional; las reducciones en la capacidad varían con el individuo, la edad fisiológica
y las capacidades físicas.

LESIONES MEDULARES CONGÉNITAS

El grupo más común de lesiones medulares consiste en aquellas que

resultan del cierre incompleto del canal vertebral. Esto habitualmente se observa
como espina bífida posterior, en la que existe un defecto de las láminas; aunque
puede ocurrir a cualquier nivel, es más común en la región lumbosacra. Cuando se
presenta solamente un defecto laminar, se denomina espina bífida oculta. La espina
bífida indica un saco externo de meninges. Cuando existen adherencias entre la
médula y el tejido conectivo, gliosis medular y cavitación aparecen compromisos
neurológicos. Existe un meningocele cuando protruye un saco subcutáneo que
contiene principalmente meninges y líquido; también puede contener raíces
nerviosas. En el mielomeningocele el saco contiene tejido nervioso central, que
representa médula dañada con raíces nerviosas; a menudo hay una masa de gliosis
fibrosa sin evidencia de neuronas intactas. En el meningomielocistocele el saco
meníngeo contiene médula espinal malformada. En general solo la mitad anterior
tiene un parecido con la anatomía normal. El tejido nervioso central es
principalmente glial.
 El niño con espina bífida habitualmente puede volverse deambulatorio. Se
prescriben ortosis compatibles con el daño neurológico. Las deformidades de cadera
y rodilla pueden responder a las medidas conservadoras, incluyendo los ejercicios
de flexibilidad y el acuñamiento de yesos. Es posible que sea necesaria una
corrección quirúrgica ortopédica ante los resultados incompletos de las medidas
conservadoras.

Reacción psicológica

Sobre la premisa de que el individuo con lesión medular ha sufrido una de las
lesiones más catastróficas desde el punto de vista físico y social, y apreciando que
esta persona ha regresado físicamente a la lactancia en términos de la necesidad de
ayuda para bañarse, vestirse, alimentarse, evacuar y movilizarse, existen
adaptaciones sorprendentes para superar las semanas, meses y años que siguen.

Gran parte se logra a través de la terapia de apoyo psicológico y del trabajo

social. Sin embargo, en la medida en que la duración de la hospitalización disminuye
hasta una estadía promedio de 84 a 116 días, la adaptación emocional sin duda
ocurrirá luego del alta.

Dado que la depresión puede manifestarse como autonegligencia, es preciso

dirigir la atención a asegurar que la persona con lesión medular está asumiendo
responsabilidad para una autosuficiencia escrupulosa y para la atención médica
requerida.

Disfunción vesical

La vejiga no existe como estructura independiente sino como parte de un

mecanismo reflejo sumamente complejo. En la micción normal existe un equilibrio
entre las fuerzas expulsivas y retentivas de modo que después de la evaluación
vesical oportuna no hay orina vesical residual posmiccional. La presencia de
actividad refleja en una vejiga neurogénica es compatible con una lesión de
motoneurona superior, en tanto que la ausencia de actividad refleja indica
compromiso de la motoneurona inferior. La estimulación del glande del pene, de la
mucosa vesical y uretral o del detrusor urinario produce contracción de la
musculatura del piso pelviano y del esfínter anal. La tracción sobre un catéter
permanente también sirve como estímulo de este reflejo. Después evoluciona hacia
un proceso voluntario y la actividad espinal del músculo liso y estriado se integra con
la función encefálica de modo que los segmentos sacros, más tarde en la vida,
constituyen los sitios para la “transmisión y la modulación” de los impulsos eferentes
entre las partes superiores del sistema nervioso central y los denominados órganos
blanco.

La vejiga refleja de motoneurona superior funciona sin sonda cuando existe

reciprocidad entre la acción del detrusor urinario y la del esfínter. La incapacidad
para evacuar aparece cando existe falta de acción recíproca entre estos dos o
cuando los reflejos miccionales son abortados antes de completar la evacuación
vesical.

En la vejiga de motoneurona inferior existe una falta de función refleja del

detrusor urinario y el individuo orina por esfuerzo abdominal enérgico.

Disfunción intestinal

La inervación para la liberación del tono del esfínter anal es igual que para la
evacuación vesical; la inervación sensitiva para apreciar la distensión del intestino
terminal es la misma que para la distensión vesical. El estímulo de la evacuación
intestinal es la distensión. Por lo tanto, el individuo con lesión medular, antes de su
entrenamiento en regulación, experimenta fases alternantes de constipación y
defecación incontroladas, ya que el componente muscular voluntario inhibe la
evacuación intestinal.

Disfunción respiratoria

Los tres principales motores de la respiración son el diafragma inervado

desde C2 a C4, los músculos intercostales inervados desde D2 a D12 y los
músculos abdominales desde D6 a L1. El individuo con cuadriplejía tiene solamente
conservación del diafragma. La insuficiencia respiratoria aguda y crónica observada
en los pacientes cuadripléjicos surge de dos fuentes: la ineficiencia que resulta de la
inestabilidad de las inserciones intercostales del diafragma y el trabajo respiratorio
aumentado debido a un aumento de la presión intraabdominal provocado por
excursiones diafragmáticas extraordinariamente grandes.

Además, la falta de músculos abdominales también produce una tos débil en

el mejor de los casos, con la consiguiente dificultad para eliminar las secreciones en
las infecciones respiratorias. Este mismo problema con la tos se encuentra en las
lesiones de nivel inferior por debajo del punto en el que existe una función intacta
importante en la médula dorsal baja. La alteración de la función respiratoria,
incluyendo la incapacidad para toser eficazmente, es peligrosa en especial en el
paciente con lesión medular de nivel alto que desarrolla infección del tracto
respiratorio; con la acumulación de secreciones la obstrucción de la vía aérea
conduce a atelectasias.

En aquellos pacientes cuyo nivel lesional se encuentra en el segmento C4 o

por encima de él existe la probabilidad de desnervación del nervio frénico, resultante
en cierto grado de parálisis diafragmática. Además, también pueden existir lesiones
asociadas de la caja torácica.

Cuando se confirma el diagnóstico de parálisis diafragmática se emprenden

otros estudios para evaluar el estado de transmisión del nervio frénico de modo de
considerar el “marcapaseado” de este nervio luego de un intervalo de prueba
apropiado, que puede durar hasta un año, para establecer el uso de los músculos
accesorios y de la respiración glosofaríngea.

Disfunción sexual

El acto sexual en el hombre consiste en erección, eyaculación y orgasmo. La

erección puede ser inducida por uno de dos estímulos, central o somestésico y táctil
local, y depende de la integridad de los segmentos S2, S3 y S4 para la inervación
parasimpática y, en mucho menor grado, de los segmentos D11 a L1 para inervación
simpática. La hiperemia es el resultado, a través de la vasodilatación y la
permeabilidad de los cortocircuitos arteriovenosos, de la actividad de la inervación
sacra transmitida a través de la cola de caballo y los nervios pelvianos (nervi
erigentes).

En el hombre con lesión medular la estimulación táctil local proporciona el

mecanismo para la erección. El éxito en el logro de la erección por este método
depende del nivel de la lesión medular.

La eyaculación incluye la emisión seminal y la eyaculación propiamente

dicha. La primera, dependiente de la acción peristáltica de los vasos deferentes, las
vesículas seminales y la próstata, está medida por el sistema nervioso simpático. La
segunda es el resultado de contracciones de los músculos del piso pelviano y de los
músculos bulbsoesponjosos e isquiocavernosos.

El orgasmo ha sido descrito como una sensación resultante de la contracción

de los músculos lisos de los genitales y los músculos estriados del piso pelviano que
coinciden con la eyaculación. Debido a la ausencia de apreciación sensitiva
periférica la experiencia del orgasmo está alterada por fuerza en el hombre con
lesión medular.

El hombre con una lesión de la cola de caballo y parálisis consiguiente del

músculo estriado tiene una eyaculación por goteo en lugar de una de tipo en
proyectil. La erección se logra en un 25% de estos hombres, la eyaculación en un
número menor y la concepción en el 5%.

Después de la lesión la mujer con daño medular puede presentar un intervalo

con pérdida de los períodos menstruales o irregularidad con retorno final a la
regularidad. La probabilidad de embarazo después de una lesión medular no se
altera, ya que la fertilidad no resulta afectada, y el embarazo y el trabajo de parto
pueden proseguir sin complicaciones. Durante el trabajo de parto en mujeres con
una lesión a nivel D4-D5 o por encima se pueden desarrollar manifestaciones de
disreflexia autonómica y deben distinguirse de la eclampsia. Puede ser difícil saber
cuándo se inicia el trabajo de parto en pacientes con lesiones por encima de D10
debido a la falta de apreciación de las contracciones uterinas.

Si el feto no ha sido dañado en el accidente en el cual la mujer embarazada

sufrió la lesión medular y si la mujer está libre de infección renal, existe una gran
probabilidad de que el niño sea normal.

El embarazo complicado por paraplejía está más amenazado que en

circunstancias normales por el traumatismo propiamente dicho, la situación
postraumática inmediata de la paciente y por las infecciones crónicas y la anemia en
los embarazos luego de una lesión medular.

Hipotensión ortostática

Se caracteriza por náuseas, mareos e incluso síncope. Para la mayoría es de

naturaleza temporaria y pasa con períodos crecientes en la posición erecta. Para un
número pequeño persiste y requiere control mecánico o farmacológico. Con la
privación de la respuesta simpática que impide la acumulación de sangre en las
partes declive y con la mala turgencia tisular, que permite la extravasación de
líquido, ocurre hipotensión ortostática.

Adaptación de la temperatura

El mantenimiento de la temperatura corporal es el resultado de un equilibrio

entre la producción y la disipación de calor. Las estructuras sensibles a la
temperatura en las regiones superficiales y profundas del cuerpo actúan como un
sistema de advertencia para los receptores centrales sensibles a la temperatura en
la región preóptica anterior del hipotálamo. Una elevación en la temperatura central
produce vasodilatación y sudoración en la periferia, mientras que el enfriamiento
central provoca vasoconstricción y escalofríos.

En los pacientes con lesión medular se producen escalofríos solamente en

los músculos inervados por encima del nivel lesional.

Si bien el mecanismo no se conoce por completo, la persona con lesión

medular presenta dificultad para adaptarse a los extremos de temperatura ambiental
y, cuanto más alto sea el nivel, mayor será la dificultad.

Alteraciones metabólicas

HUESO

Se sabe que el reposo prolongado en cama produce atrofia muscular y

desmineralización ósea. En el individuo paralizado esta tendencia es compleja,
sobre todo en las estructuras óseas por debajo del nivel de la lesión medular. El
desarrollo de osteoporosis en el fémur proximal vuelve al individuo vulnerable a un
traumatismo mínimo hasta el grado de que incluso la actividad ordinaria de girar en
la cama puede producir una fractura de cadera.

PROTEINEMIA

En los cuadripléjicos el valor promedio de las proteínas totales en los estados

poslesión inmediata y tardía se encuentra en los límites inferiores de la normalidad.
En los últimos estadios exige un aumento gradual en la fracción de gammaglobulina.
Una vez ocurridos en la proteinemia rara vez se vuelve a la normalidad.

HIPERCALCEMIA

El mecanismo se describe como un desequilibrio de la actividad osteoblástica

y osteoclástica en los adolescentes en crecimiento en los que está aumentada la
actividad osteoclástica con resorción ósea y la carga elevada de calcio es excretada
de forma inadecuada por los riñones, con la hipercalcemia resultante. Este
fenómeno debe distinguirse del hiperparatiroidismo primario. Las manifestaciones
clínicas de anorexia, náuseas, malestar general, cefalea, polidipsia, poliuria y
somnolencia se observan principalmente cuatro a ocho semanas después de la
lesión cuando el trastorno ocurre en la persona adolescente con lesión medular. Las
recomendaciones para el control prolongado ha sido series de corticoesteroides o
fosfatos orales.

DISFUNCIÓN HEPÁTICA

La ginecomastia, sea unilateral o bilateral, no es poco común en el paciente

con lesión medular. La ginecomastia se ha adjudicado a un aumento de los
estrógenos circulatorios resultante de disfunción hepática.

DISREFLEXIA AUTONÓMICA

La disreflexia autonómica se caracteriza por una elevación de la presión

arterial del orden de 100 a 200 mmHg de sistólica y de 50 a 100 mmHg de diastólica,
cefalea, disminución de la frecuencia del pulso, rubor y sudoración del rostro y
congestión nasal. Existe la posibilidad de convulsiones y de la hemorragia cerebral
con muerte.

Sobre la base de actividad refleja, ya sea viscerovascular o somatovascular,

el síndrome se produce debido a una alteración de la actividad segmentaria vascular
resultante del daño medular por encima de los niveles entre D4 y D6.

Los impulsos aferentes provenientes del sitio agresor ingresan en la

sustancia gris posterior, donde pueden iniciar reflejos segmentarios y, también,
ascender en la médula para hacer sinapsis con neuronas en las columnas
intermediolaterales de la médula dorsal, iniciando reflejos vasoconstrictores
autonómicos. En la persona sin discapacidad física los impulsos inhibitorios de los
centros cerebrales superiores regulan los reflejos de vasoconstricción. En el
individuo con lesión medular, lo que permite que los reflejos autonómicos se
descontrolen. La única respuesta a la elevación sin control de la presión arterial es la
bradicardia iniciada por los barroreceptores en la aorta y el seno carotídeo y
mediada a través de centros vasomotores bulbares.

Producido por estímulos nocivos en las partes corporales por debajo del nivel
lesional, el reflejo ocurre con mayor frecuencia en respuesta a la distensión de la
vejiga y el intestino.

También se ha implicado a los cálculos vesicales, la infección del tracto

urinario y las úlceras por decúbito. Cuando ninguno de los trastornos mencionados
es la causa, se debe buscar como estímulo la presencia de una uña infectada en un
 dedo del pie que crezca hacia adentro. La disreflexia autonómica ha sido bien
documentada en pacientes con lesión medular de nivel alto durante la cistoscopia.

Mientras se busca una fuente no fácilmente detectable de la dificultad, el

clorhidrato de clorpromazina (Thorazine) puede ser de gran ayuda. Cuando la
eliminación del estímulo nocivo no conduce a la resolución de la disreflexia, se debe
utilizar primero el tratamiento con nitrito de arnillo o nitroglicerina. Si bien el
tratamiento con guanetidina (ismelin) ha probado ser útil, la hipotensión ortostática
concomitante puede constituir un problema. En caso de que los niveles de presión
arterial se eleven por encima de 160 mmHg de sistólica y/o 120 mmHg de diastólica,
puede estar indicada la terapia intravenosa con clorhidrato de hidralazina
(Apresoline) o camsilato de trimetafán (Arfonad). En situaciones desesperadas es
posible considerar la anestesia espinal o los bloqueos de nervios periféricos
(pudendos o sacros).

Complicaciones potenciales

Infección y formación de cálculos

El tracto urinario normal está libre de bacterias excepto en la zona adyacente

a la porción distal de la uretra y habitualmente la orina es estéril. La vejiga
neurogénica con grandes volúmenes de orina residual posmiccional debidos a
uropatía obstructiva o alteración de la fuerza expulsiva proporciona el medio para el
crecimiento bacteriano. Además, la sonda permanente, cuando es necesaria, brinda
un mecanismo de entrada para las bacterias desde el medio ambiente externo a la
vejiga.

La mucosa vesical normal por lo común es resistente al ingreso bacteriano; la

mucosa de la vejiga neurogénica no presenta este mecanismo protector.

La persona con una lesión medular también es propensa a la infección

bacteriana renal, ya que la obstrucción del flujo urinario hace que el riñón sea más
susceptible a la infección; la disfunción de la vejiga neurogénica conduce a infección
vesical, la que a su vez produce infección renal. La diseminación de la infección en
un número importante de los casos, se ve favorecida por la presencia de reflujo
vesicoureteral debido a un compromiso de la porción intramural de los uréteres del
orificio ureteral que es suficiente para interferir en la función normal. No obstante, en
ausencia de reflujo, las bacterias pueden alcanzar el riñón por la vía ascendente.
 La estasis urinaria favorece la precipitación de sales que ocasionan la
formación de cálculos. Los cálculos en los pacientes con lesión medular consisten
principalmente en fosfatos y carbonatos de calcio, magnesio y amonio. Además, la
presencia de infección y de cuerpos extraños en la vejiga establece la etapa de
formación de cálculos de ésta y el riñón, y con menor frecuencia en la próstata y las
vesículas seminales. La presencia de cálculos también favorece la infección.

Ulceración isquémica

Las úlceras por decúbito o ulceraciones isquémicas constituyen uno de los

problemas principales que enfrenta cualquier paciente que se mantiene en una sola
posición, ya sea sentado o acostado durante períodos prolongados. Las áreas más
afectadas son el sacro, los trocánteres de cadera, los ramos isquiáticos y los
maléolos y talones. Existen sitios con relativamente poco tejido interpuesto entre la
piel y las prominencias óseas. Por lo tanto las personas con lesión medular, que no
pueden movilizarse o rotar con frecuencia y que carecen de sensación de presión,
están especialmente predispuestas a la ulceración porque carecen de precepción de
la presión y porque la circulación de las áreas desnervadas es inadecuada.

Dado que las presionas hidrostáticas en los capilares son bajas y debido a
que el cese del flujo ocurre incluso en presencia de presión arterial positiva parece
lógico que se pueda presentar una isquemia tisular completa cuando se aplican
presiones del orden de la presión capilar.

Por lo tanto, con la aplicación de presión elevada de corta duración o baja

presión prolongada se desarrolla un proceso isquémico destructivo.

Trombosis venosa profunda

Entre las complicaciones a las que está expuesta la persona con lesión
medular se encuentra la trombosis venosa profunda. La trombosis venosa profunda
y su consecuencia, el tromboembolismo pulmonar, representan una complicación
grave en la lesión medular traumática, principalmente dentro del primer mes
posterior a la lesión. La trombosis venosa profunda se desarrolla con mayor
frecuencia en lesiones completas que en lesiones incompletas y es más habitual en
las lesiones torácicas y cervicales. Pueden ocurrir episodios subclínicos de
embolización pulmonar con mayor frecuencia que lo que se reconoce habitualmente.

Con el énfasis generalmente aceptado en la prevención, está indicada la

medición de la circunferencia del muslo y la pantorrilla con niveles marcados de
forma indeleble al menos una vez al día para detectar el edema. La aplicación
correcta de vendas elásticas en las piernas ha probado ser más útil que las medias,
ya que el rápido inicio de la atrofia del muslo anula la eficacia de las medidas
elásticas largas de venta comercial. La administración profiláctica de heparina en
dosis bajas de 5000 unidades dos veces al día implica pocos riesgos. Este régimen
se ha recomendado para el primer mes, seguido por warfarina durante los dos
meses siguientes. La aspirina y la anticoagulación completa acarrean el riesgo de
aumento del sangrado en el sitio de la lesión medular, en particular poco después de
la lesión o luego de cirugía medular y, en el cuadripléjico, aumentan la probabilidad
de hemorragia gástrica donde la incidencia es ya apreciable.

Cuando se documenta la presencia de trombosis venosa profunda está

indicada una serie de heparina intravenosa durante 10 días, seguida por una serie
de 3 a 6 meses o más prolongada de warfarina. Cuando existe la contraindicación
para la anticoagulación, un método alternativo es la colocación de un filtro de
Greenfield o la aplicación de la vena cava inferior.

Formación heterotópica de hueso

La formación heteretópica de hueso no es una complicación rara de la lesión

medular pero no es posible predecirla en un paciente dado. Se observa en la
mayoría de los casos como un hallazgo incidental durante el examen radiográfico.
Se forma periarticularmente por debajo del nivel lesional y se asocia con las áreas
de las caderas, las rodillas, los hombros, los codos y paravertebrales lumbares. El
momento más común para el desarrollo es en el período de uno a cuatro meses
posteriores a la lesión; la aparición después del año es rara.

Los hallazgos pueden ser del tipo “agudo” y presentarse como una reacción
inflamatoria que incluye calor, edema y rubor locales, o solo edema o induración. El
hueso heterotópico puede producir obstrucción venosa por compresión externa.

El hallazgo de fosfatasa alcalina sérica elevada solo es sugestivo al inicio de

la formación heterotópica de hueso. A veces el examen radiológico no revela
hallazgos positivos durante las dos primeras semanas; un centellograma óseo es la
medida diagnóstica más confiable y más importante para decidir sobre la madurez
del proceso.

La formación heterotópica de hueso después de una lesión medular requiere

una amplitud de movimiento pasiva agresiva para prevenir la anquilosis que limita
seriamente las actividades de la vida diaria; el reposo puede aumentar mucho las
limitaciones del movimiento articular. Se ha propuesto el etidronato (difosfato)
disódico para el tratamiento y la prevención de la formación heterotópica de hueso.
En los casos en que existe una respuesta insuficienciente a las medidas
fisioterapéuticas está indicada la intervención quirúrgica, pero solo después de
demostrar que la formación ósea está madura.

Espasticidad

Todo individuo que sufre una lesión medular desarrolla espasticidad en

mayor o menor grado después de un intervalo que puede variar desde horas hasta
meses. Lo más común es que ocurra dentro de las dos a tres semanas posteriores a
la lesión. El desarrollo de este fenómeno es una indicación de que el reflejo de
estiramiento muscular se ha aislado de su sistema inhibitorio-modulador
supraespinal, de modo que las motoneuronas alfa y las neuronas fusimotoras
dinámicas tienen una excitación anormal. En primer lugar se recuperan los
mecanismos extensores, habitualmente en las extremidades inferiores, con una
postura de extensión que es difícil de superar.

La espasticidad puede tener efecto saludable sobre las actividades de la vida

diaria ya que proporciona estabilidad a las rodillas en posición erecta sobre una base
refleja, por su efecto en la expulsión del contenido vesical y por su fuerza de torsión
sobre el hueso para mantener la densidad ósea. Por otra parte, puede interferir al
impedir una posición cómoda en la silla de ruedas, al obstaculizar las tareas de
traslado y otras actividades de la vida diaria y al impedir que la vejiga se transforme
en un reservorio útil de orina. Por último, existe la probabilidad de que se produzca
un acortamiento de la cuerda del talón, deformidad en pronación de los tobillos y
compresión de los aductores en las caderas.

Cuando la espasticidad interfiere en grado suficiente sobre las actividades y

no es contrarrestada por los ejercicios diarios habituales de flexibilidad se debe
considerar la medicación. Los agentes farmacológicos más utilizados son diazepam
(Valium), dantrolene sódico (Dantrium) y baclofeno (Lioresal). Aunque es probable
que el diazepam sea el agente más utilizado y es un inhibidor polisináptico, tiene
corta duración. El dantrolene sódico requiere un seguimiento cuidadoso de la función
hepática por sus efectos colaterales, que se relacionan con la dosis y son más
comunes en pacientes jóvenes. El dantrolene sódico actúa sobre el músculo
esquelético con un efecto primario sobre las fibras extrafusales que afectan la
contracción excitatoria, acoplado con un posible efecto también sobre las fibras del
huso muscular.

Para la espasticidad molesta primero está indicado el baclogeno dividido en

cuatro dosis hasta un máximo recomendado de 80 mg diarios. Cuando sea
necesario se pueden administrar dosis pequeñas de dantrolene sódico para obtener
un efecto coadyuvante, evitando así los efectos colaterales de las dosis mayores.

Los procedimientos invasivos como la instilación intratecal de alcohol o la

instilación de fenol pueden resolver el problema de la espasticidad, pero también
dañan las raíces dorsales y ventrales y por lo tanto impiden el desarrollo de una
vejiga refleja y de una erección peneana reflexógena. Los bloqueos de nervios
periféricos con fenol, si bien son efectivos, han demostrado un efecto colateral de
parestesias dolorosas. Cuando se inyecta fenol en el nervio motor o rodeándolo en
un músculo espástico se produce una abolición de la espasticidad por interrupción
de la vía de mayor actividad del reflejo de estiramiento. Actúa por bloqueo de las
fibras propioceptivas aferentes y de las fibras eferentes.

Las medidas quirúrgicas han incluido neurectomía del nervio obturador para
la espasticidad aductora que interfiere en las tareas de enfermería y la
deambulación, neurectomía ciática para los flexores de la rodilla y los flexores
plantares espásticos y alargamiento tendinoso, en particular del tendón de Aquiles y
el flexor de la rodilla.

Dolor

Muchos pacientes con lesiones de la médula espinal o de la cola de caballo

experimentan dolor en algún momento de la evolución temprana o tardía de su
enfermedad.

El dolor intratable persistente constituye un problema en un número limitado

de individuo con lesión medular. El dolor es más común y más intenso en las
lesiones de la médula baja y la cola de caballo.

Otro tipo de dolor ha sido rotulado como dolor visceral y sigue a la distensión
por enemas o a la distensión vesical. Este malestar es de naturaleza abdominal. Una
anomalía visceral como la úlcera péptica o la colecistitis también puede producir un
malestar abdominal no localizado vago.
 Función gastrointestinal

El transporte de los productos de la digestión a través del intestino genera

una acción peristáltica que se origina en los plexos autónomos de la pared intestinal.
Se sabe que los individuos cuadripléjicos presentan un índice elevado de incidencia
de úlcera péptica que bien puede ser del tipo de estrés.

El síndrome de la arteria mesentérica superior es una complicación que

aparece en el paciente con lesión medular de nivel alto y que, si bien es infrecuente,
tiene mucha importancia. La oclusión de la tercera porción del duodeno por la arteria
mesentérica superior en su curso descendente se produce por tracción sobre esta
arteria en su mesenterio o por cualquier desplazamiento hacia abajo del intestino
delgado. Esta obstrucción duodenal genera el comienzo brusco de vómitos
persistentes de grandes cantidades de líquido. El abdomen superior está distendido
y timpánico. Se recomiendan medidas conservadoras, que incluyen la evitación de la
postura en decúbito dorsal después de las comidas, el desplazamiento manual hacia
arriba de las vísceras abdominales y el sostén adecuado de la pared abdominal;
cuando estas medidas conservadoras preventivas no son beneficiosas se hace
necesaria la corrección quirúrgica.

Grado de recuperación neurológica

En las lesiones incompletas de la motoneurona superior el retorno de la

función puede continuar durante 1 a 1,5 años, mientras que en las lesiones de la
monotoneurona inferior la duración puede ser de varios años. Sin embargo, la
recuperación es progresiva durante estos intervalos con un grado inversamente
proporcional al tiempo. No existe ninguna recuperación brusca al final de estos
intervalos y es necesario aclarárselo al paciente.

Después del alta hospitalaria comienza toda una vida de cuidados. Los
objetivos continuos incluyen el perfeccionamiento de las ganancias físicas ya
logradas, el mantenimiento de la capacidad y la adaptación funcionales alcanzadas y
la identificación de problemas potenciales o ya desarrollados. Esta asistencia incluye
una reevalución regular ambulatoria, así como estudios periódicos en internación a
intervalos de 6 a 18 meses.

Después de la lesión del hospital la persona con lesión medular, cuando sea
posible, será dada de alta para dirigirse a su domicilio, el que deberá sufrir
alteraciones físicas.