Yang Terhormat

Kepala KUA/Lembaga Agama Kecamatan Mepanga

D Mepanga
SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON PENGANTIN
Nomor : /812 - PKM.Mepanga/XI/2018

Telah datang Ke Puskesmas Calon Pengantin (CATIN) Sebagai Berikut :

1. Catin Laki-Laki
Nama :
TTL :
Alamat :

2. Catin Perempuan
Nama :
TTL :
Alamat :

Terhadap Catin Tersebut diatas telah kami lakukan pemeriksaan kesehatan yang meliputu
Wawancara Medis,Pemeriksaan Fisik,Pemeriksaan Kehehatan Jiwa,dan Pemeriksaan
Penunjang,dengan hasil sebagai berikut :
4. Status Kesehatan Catin Laki-laki Secara Umum : SEHAT/TIDAK SEHAT
5. Status Kesehatan Catin Perempuan Secara Umum : SEHAT/TIDAK SEHAT
6. Rekomendasi Untuk Catin :
1) Perencanaan Kehamilan dapat dilakukan :
a. Segerah setelah menikah,atau
b. Setelah Pasangan Catin berusia Minimal 20 tahun,atau
c. Setelah Pengobatan/ terapi selama............ hari/bulan/tahun.
2) Rekomendasi Lain :

Demikian surat keterangan ini dikeluarkan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Sumber Agung, November 2018

Kepala UPTD Puskesmas Mepanga

Ketut Cita, A.Md.Kep

Nip. 19730615199403 1 009
Yang Terhormat
Kepala KUA/Lembaga Agama Kecamatan Mepanga
D Mepanga

SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON PENGANTIN

Nomor : 1272/812 - PKM.Mepanga/XII/2018

Telah datang Ke Puskesmas Calon Pengantin (CATIN) Sebagai Berikut :

1. Catin Laki-Laki
Nama : ISMAIL
TTL : Mepanga, 10 Agustus 1996
Alamat : Dusun II Desa Ogobayas Kec. Mepanga

2. Catin Perempuan
Nama : WAHDA NURSHALEHA
TTL : Palu, 25 September 1994
Alamat : Dusun Muktisari Desa Kotaraya Kec. Mepanga

Terhadap Catin Tersebut diatas telah kami lakukan pemeriksaan kesehatan yang meliputu
Wawancara Medis, Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Kehehatan Jiwa dan Pemeriksaan
Penunjang, dengan hasil sebagai berikut :
1. Status Kesehatan Catin Laki-laki Secara Umum : SEHAT/TIDAK SEHAT
2. Status Kesehatan Catin Perempuan Secara Umum : SEHAT/TIDAK SEHAT
3. Rekomendasi Untuk Catin :
1) Perencanaan Kehamilan dapat dilakukan :
a. Segerah setelah menikah,atau
b. Setelah Pasangan Catin berusia Minimal 20 tahun,atau
c. Setelah Pengobatan/ terapi selama............ hari/bulan/tahun.
2) Rekomendasi Lain :

Demikian surat keterangan ini dikeluarkan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Sumber Agung, 11 Desember 2018

a.n. Kepala UPTD Puskesmas Mepanga

Nadra, A.Md.Keb
Nip. 19770505 200701 2 027