1.

ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian/Anamnesis
Salah satu keterampilan yang paling penting saat berhadapan dengan klien, apalagi
klien lansia, adalah kemampuan anamnesis dan melakukan pemeriksaan fisik.
Ketidakmampuan dalam mencari informasi ketika meng-anamnesis klien menegakkan
kebutuhan atau diagnosis keperawatan secara tepat. Kesalahan mendiagnosis juga berarti
kesalahan melakukan intervensi secara tepat. Perlu diingat bahwa keterampilan anamnesis
sudah memenuhi 70% dalam penegakan diagnosis. Beberapa hal yang perlu dipersiapkan
ketika melakukan anamnesis kepada klien adalah:
a. Identitas klien. Sebelum memulai anamnesis, pastikan bahwa identitasnya
sesuai dengan catatan medis, guna menghindari kesalahan berakibat fatal karena
melakukan tindakan kepada orang yang salah. Perawat hendaknya memperkenalkan
diri, sehingga terbentuk hubungan yang baik dan saling percaya yang akan mendasari
hubungan terapeutik selanjutnya antara perawat dank lien dalam asuhan keperawatan.
b. Privasi. Klien yang berhadapan dengan anda merupakan orang terpenting ssaat
itu. Oleh karena itu, pastikan bahwa anamnesis dilakukan di tempat yang tertutup dan
kerahasian klien terjaga. Terlebih ketika perawat melakukan pemeriksaan fisik pada
bagian tertentu.
c. Pendamping. hadirkan pendamping klien. Hal itu dibutuhkan untuk
menghindari hal-hal yang mungkin kurang baik untuk klien dan juga untuk perawat
ketika klien berlainan jenis kelamin. Selain itu, pendamping klien juga bisa membantu
memperjelas informasi yang dibutuhkan, terutama klien lansia yang susah diajak
berkomunikasi.
d. Aseptic dan disifeksi. Tangan perawat adalah perantara penularan kuman dari
satu klien ke klien yang lain. Untuk itu, sebaiknya perawat mencuci tangan sebelum
atau sesudah memeriksa seorang klien agar tidak terjadi infeksi silang (cross infection).
Langkah-langkah pada saat melakukan pengkajian dengan anamnesis sebagai
berikut:
a. Perawat membuka dengan memperkenalkan diri dan menjelaskan tujuan dan lama
anamnesis.
b. Berikan waktu yang cukup kepada klien untuk menjawab, berkaitan dengan
kemunduran kemampuan merespons verbal.
 c. Gunakan kata yang tidak asing bagi klien sesuian dengan latar belakang
sosiokulturalnya.
d. Gunakan pertanyaan yang pendek dan jelas karena klien lansia kesulitan dalam
berpikir abstrak.
e. Perawat dapat memperlihatkan dukungan dan perhatian dengan memberikan
respons nonverbal seperti kontak mata secara langsung, duduk, dan menyentuh
pasien.
f. Perawat harus cermat daalam mengidentifikasi tanda-tanda kkepribadian klien dan
distres yang ada.
g. Perawat tidak boleh berasumsi bahwa klien memahami tujuan anamnesis.
h. Perawat harus memerhatikan respons klien dengan cermat mendengarkan dan tetap
mengobservasi.
i. Tempat anamnesis tidak boleh merupakan tempat baru dana sing bagi klien.
j. Lingkungan dan kursi harus dibuat senyaman mungkin.
k. Lingkungan harus dimodifikasi sesuai dengan kondisi lansia yang sensitive
terhadap suara yang berfrekuensi tinggi atau perubahan kemampuan penglihatan.
l. Perawat harus mengonsultasikan hasil wawancara kepada keluarga klien atau orang
lain yang sangat mengenal klien.
m. Memerhatikan kondisi fisik klien pada waktu anamnesis.

2. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan secara sistematis, baik secara infeksi, palpasi,
perkusi, dan auskultasi. Beberapa tes khusus mungkin diperlukan, seperti tes neurologi.
Pemeriksaan fisik ini dilakukan secara head to toe (kepala ke kaki) dan review of sistem
(sistem tubuh).
Secara umum, pemeriksaan fisik yang dilakukan bertujuan: (1) mengumpulkan
data dasar tentang kesehatan klien; (2) menambah, mengonfirmasi, atau menyangkal
data yang diperoleh dalam riwayat keperawatan; (3) mengonfirmasi dan
mengidentifikasi diagnosis keperawatan; (4) membuat penilaian klinis tentang
perubahan status kesehatan klien dan penatalaksaan; (5) mengevaluasi hasil fisiologis
dari asuhan.
Pemeriksaan fisik memiliki manfaat, baik bagi perawat sendiri maupun bagi
profesi kesehatan lain, di antaranya: (1) sebagai data untuk membantu perawat dalam
menegakan diagnosis keperawatan; (2) mengetahui masalah kesehatan yang dialami
klien; (3) sebagai dasar memilih intervensi keperawatan yang tepat; (4) sebagai data
untuk mengevaluasi hasil asuhan keperawatan.
Berikut ini aspek pemeriksaan fisik yang perlu dikaji:
a. Keadaan umum
1. Tingkat kesadaran
2. GCS
3. TTV
4. BB & TB
5. Bagaimana postur tulang belakang lansia: (1) Tegap (2) membungkuk (3)
kifosis (4) scoliosis (5) lordosis
6. Keluhan
b. Penilaian tingkat kesadaran (kualitatif)
1. Compos mentis (kesadaran penuh).
2. Apatis (acuh tak acuh terhadap keadaan sekitarnya).
3. Sommnolen (kesadaran lebih rendah, yang ditandai klien tampak mengantuk,
selalu ingin tidur, tidak responsive terhadap rangsangan ringan tetapi masih
responsif terhadap rangsangan kuat).
4. Sopor (tidak memberikan respons ringan maupun sedang, tetapi masih sedikit
respons terhadap rangssangan yang kuat, refleks pupil terhadap cahaya masih
positif).
5. Koma (tidak dapat bereaksi terhadap stimulus apa pun, refleks pupil terhadap
cahaya tidak ada).
6. Derilium (tingkat kesadaran paling rendah, disorientasi, kacau, dan salah
persepsi terhadap rangsangan).
c. Penilaian kuantitatif
Diukur melalui gcs (Glasgow coma scale):
1. Membuka Mata /Eye Movement (E)
2. Respon Verbal (V)
3. Respon motoric (M)
d. Indeks massa tubuh
1. Berat Badan (kg)
2. BMI :
TB (m) x TB (m)
 Normal : pria (20,1 – 25,0)
Wanita (18,7 – 23,8)
Klasifikasi nilai:
 Kurang : <18,5
 Normal : 18,5 – 24,9
 Berlebih : 25 – 29,9
 Obesitas : >30
e. Head to toe
1. Kepala:
 Kebersihan : kotor/bersih
 Kerontokan rambut : ya/tidak
 Keluhan : ya/tidak
 Jika ya, jelaskan :……………………………..
a. Mata
 Konjungtiva : anemis/tidak
 Sklera : ikhterik/tidak
 strabismus : ya/tidak
 penglihatan : kabur/tidak
 peradangan : ya/tidak
 katarak : ya/tidak
 penggunaan kacamata : ya/tidak
 keluhan : ya/tidak
 jika ya, jelaskan :…………........................
b. Hidung
 Bentuk : simetris/tidak
 Peradangan : ya/tidak
 Penciuman : terganggu/tidak
 Keluhan : ya/tidak
 Jika ya, jelaskan : …………………………..
c. Mulut, Tenggorokan, dan Telinga
 Kebersihan : baik/tidak
 Mukosa : kering/lembab
 Peradangan/stomatitis : ya/tidak
  Gigi : karies/tidak, ompong/tidak
 Radang gusi : ya/tidak
 Kesulitan mengunyah : ya/tidak
 Kesulitan menelan : ya/tidak
 Kebersihan telinga : bersih/tidak
 Peradangan : ya/tidak
 Pendengaran : terganggu/tidak
 Jika terganggu, jelaskan :………………….
 Keluhan lain : ya/tidak
 Jika ya, jelaskan : ………………….
2. Leher
 Pembesaran kelenjar tiroid : ya/tidak
 Kaku kuduk : ya/tidak
 Keluhan : ………………………….
3. Dada
 Bentuk dada : normal chest/barrel chest/pigeon chest
 Retraksi : ya/tidak
 Suara napas : vesikuler/tidak
 Wheezing : ya/tidak
 Ronchi : ya/tidak
 Suara jantung tambahan : ada/tidak
 Keluhan : ya/tidak
 Jika ya, jelaskan :…………………
4. Abdomen
 Nyeri tekan : ya/tidak
 Kembung :ya/tidak
 Supel : ya/tidak
 Bising usus : ada/tidak, frekuensi : …. Kali/menit
 Keluhan : ya/tidak
 Jika ya, jelaskan :……………….
5. Genetalia
 Kebersihan : baik/tidak
  Haemoroid : ya/tidak
 Keluhan : ya/tidak
 Jika ya, jelaskan :…………..
6. Ekstremitas
 Kekuatan otot (skala 1-5)
 Kekuatan otot
0: lumpuh
1: ada kontraksi
2: melawan grafitasi dengan sokongan
3: melawan grafitasi tapi tidak ada tahanan
4: melawan grafitasi dengan tahanan sedikit
5: melawan grafitasi dengan kekuatan penuh
 Rentang gerak : maksimal/terbatas
 Deformitas : ya/tidak, jelaskan :…………………..
 Tremor : ya/tidak
 Edema : ya/tidak
 Penggunaan alat bantu :ya/tidak, jenis :………….
 Nyeri persendian : ya/tidak
 Paralysis : ya/tidak
 Refleks :
o Kanan atau kiri
o Biceps
o Triceps
o Patelar
o Achiles
7. Integument
 Kebersihan : baik/tidak
 Warna : pucat/tidak
 Kelembapan : kering/lembab
 Lesi/luka : ya/tidak
 Perubahan tekstur : ya/tidak
 Gangguan pada kulit : ya/tidak
Jelaskan :……………….
3. Pengkajian status fungsional
Pengkajian status fungsional ini meliputi pengukuran kemampuan seseorang dalam
melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari, penetuan kemandirian, mengidentifikasi
kemampuan dan keterbatasan klien, serta menciptakan pemilihan intervensi yang
tepat. Pengkajian status fungsional ini melakukan pemeriksaan dengan instrrumen
tertentu untuk membuat penilaian secara objektif. Instrument yang biasa digunakan
dalam pengkajian status fungsional adalah indeks kats, barthel indeks, dan Sullivan
indeks katz. Alat ini digunakan untuk menentukan hasil tindakan dan prognosis pada
lansia dan penyakit kronis. Lingkup pengkajian meliputi keadekuatan enam fungsi,
yaitu mandi, berpakaian, toileting, berpindah, kontinen dan makan, yang hasilnya
untuk mendeteksi tingkat fungsional klien (mandiri/dilakukan sendiri atau
tergantung).
A. Indeks katz
1. Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil,
berpakaian dan mandi.
2. Kemandirian dalam semua hal, kecuali satu dari fungsi tersebut.
3. Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan.
4. Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi
tambahan.
5. Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil
dan satu fungsi tambahan.
6. Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil,
berpindah, dan satu fungsi tambahan.
7. Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut.
B. Barthel indeks
NO. Kriteria Dengan Mandiri
bantuan
1. Makan 5 10

2. Aktivitas ke toilet 5 10

3. Berpindah dari kursi roda atau sebaliknya, 5-10 15

termasuk duduk di tempat tidur
 4. Kebersihan diri mencuci muka menyisir 0 5
rambut dan mengosok gigi
5. Mandi 0 5

6. Berjalan di permukaan datar 10 25

7. Naik turun tangga 5 10

8. Berpakaian 5 10

9. Mengontrol defekasi 5 10

10. Mengontrol berkemih 5 10

TOTAL 100

Penilaian :

0-20 : ketergantungan

21-26 : ketergantungan berat/sangat tergantung

62-90 : ketergantungan berat

91-99 : ketergantungan ringan

100 : mandiri

C. Pengkajian posisi dan keseimbangan (Sullivan Indeks Kats)

NO. Tes koordinasi Keterangan Nilai

1. Berdiri dengan postur normal

2. Berdiri dengan postur normal

menutup mata

3. Berdiri dengan kaki rapat

4. Berdiri dengan satu kaki

 5. Berdiri fleksi trunk dan berdiri ke
posisi netral

6. Berdiri lateral dan fleksi trunk

7. Berjalan tempatkan tumit salah satu

kaki di depan jari kaki yang lain

8. Berjalan sepanjang garis lurus

9. Berjalan mengikuti tanda gambar

pada lantai

10. Berjalan menyamping

11. Berjalan mundur

12. Berjalan mengikuti lingkaran

13. Barjalam pada tumit

14. Berjalan dengan ujung kaki

Jumlah

Keterangan :

4 : mampu melakukan aktivitas dengan lengkap

3 : mampu melakukan aktivitas dengan bantuan

2 : mampu melakukan aktivitas dengan bantuan maksimal

1 : tidak mampu melakukan aktivitas

Nilai :

41-54 : mampu melakukan aktivitas

28-41 : mampu melakukan sedikit bantuan

14-27 : mampu melakukan bantuan maksimal

 14 : tidak mampu melakukan

4. Pengkajian Status Kognitif/Afektif

Pengkajian status kognitif/afektif merupakan pemeriksaan status mental
sehingga dapat memberikan gambaran perilaku dan kemampuan mental dan fungsi
intelektual. Pengkajian status mental ditekankan pada pengkajian tingkat kesadaran,
perhatian, keterampilan berbahasa, ingatan interpretasi bahasa, keterampilan
menghitung dan menulis, serta kemampuan konstruksional. Pengkajian status mental
bisa digunakan untuk klien yang beresiko delirium. Pengkajian ini meliputi Short
Portable Mental Status Quistionnaire (SPMSQ), Mini-Mental State Exam (MMSE),
Inventaris Depresi Beck (IDB), Skala Depresi Geriatrik Yesavage. Berikut akan
diuraikan secara singkat aspek pengkajian tersebut.
a. Short Portable Mental Status Quetionnaire (SPMSQ)
pengkajian ini digunakan untuk mendeteksi adanya tingkat kerusakan
intelektual. Instrument SPMSQ terdiri dari 10 pertanyaan tentang orientasi,
riwayat pribadi, memory dalam hubungannya dengan kemampuan perawatan
diri, memori jauh dan kemampuan metematis. Penilaian dalam pengkajian
SPMSQ adalah nilai 1 jikaa rusak/salah dan nilai 0 tidak rusak/benar.
Short Porteble Mental Status Questionnaire
Benar Salah Nomor Pertanyaan

1. tanggal berapa hari ini?

2. Hari apa sekarang?

3. Apa nama tempat ini?

4. Di mana alamat anda?

5. Berapa anak anda?

6. Kapan anda lahir?

7. Siapakah presiden Indonesia saat ini?

8. Siapakah presiden Indonesia sebelumnya?

9. Siapakah nama ibu anda?

 10. kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru semua secara menurun

Jumlah

Interpretasi
salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
salah 4-5 : fungsi intelektual kerusakan ringan
salah 6-8 : fungsi intelektual kerusakan sedang
salah 9-10 : fungsi intelektual kerusakn berat
b. Mini-Mental State Exam (MMSE)
Mini-mental state exam (MMSE) digunakan untuk menguji aspek
kognitif dari fungsi mental : orientasi, registrasi, perhatian, kalkulasi, mengingat
kembali, dan bahasa. Pemeriksaan ini bertujuan untuk melengkapi dan menilai,
tetapi idak dapat digunakan untuk tujuan diagnostic, namun berguna untuk
mengkaji kemajuan klien.

Mini-Mental State Exam (MMSE)

No. Aspek kognitif Nilai Nilai Kriteria

maksimal klien

1. Orientasi 5 Menyebutkan

 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
2. Orientasi 5 Di mana sekarang kita berada?

 Negara
 Provinsi
 Kabupaten
 Sebutkan 3 nama objek (kursi, meja,
kertas), kemudian ditanyakan kepada
Regristasi 3
klien, menjawab :

1. Kursi
2. Meja
3. Kertas
3. Perhatian dan 5 Meminta klien berhitung mulai dari
kalkulasi 100, kemudian dikurangi 7 sampai 5
tingkat

1. 100, 92, …, …, …
4. Mengingat 3 Meminta klien untuk menyebutkan
objek pada point 3.

1. Kursi
2. Meja
3. Kertas
5. Bahasa 9 Menanyakan kepada klien tentang
benda (sambil menunjuk benda
tersebut).

1. Jendela
2. Jam dinding
3. Tv
Meminta klien untuk mengulang kata
berikut “tanpa, jika, dan, atau, tetapi”.
Klien menjawab jika, dan, atau,
tetapi.

Meminta klien untuk mengikuti

perintah berikut yang terdiri dari 3
langkah.

Ambil pulpen di tangan anda, ambil

kertas, menulis “saya mau tidur”.
 1. Ambil pulpen
2. Ambil kertas
3. Saya mau tidur
Perintahkan klien untuk hal berikut
(bila aktivitas sesuai perintah nilai 1
poin 1) :

“tutup mata anda”.

1. Klien menutup mata

Perintahkan pada klien untuk menulis
satu kalimat dan menyalin gambar (2
buah segi 5).

Total 30

Skor :

24-30 : normal

17-33 : probable gangguan kognitif

0-16 : dinitif gangguan kognitif

c. Iventaris Depresi Beck (IDB)

Inventaris depresi beck (IDB) merupakan alat pengukur status afektif yang
digunakan untuk membedakan jenis depresi yang memengaruhi suasana hati.
Instrument ini berisikan 21 karakteristik: alam perasaan, pesimisme, rasa kegagalan,
kepuasan, rasa bersalah, rasa terhukum, kekecewaan terhadap seseorang, kekerasan
terhadap diri sendiri, keinginan untuk menghukum diri sendiri, keinginan untuk
menangis, mudah tersinggung, menarik diri, ketidakmampuan membuat keputusan,
gambaran tubuh, gangguan tidur, kelelahan, gangguan selera makan, kehilangan berat
badan. Selain itu, juga berisikan 13 hal tentang gejala dan sikap yang berhubungan
dengan depresi.
Inventaris Depresi Beck (IDB)
Skor Uraian

A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih/tidak bahagaia di mana saya tidak dapat menghadipnya

2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya

1 Saya merasa sedih atau galau

0 Saya tidak merasa sedih

B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik

2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang ke depan

1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa

0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan

C. Rasa kegagalan
3 Saya meras benar-benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)

2 Bila melihat kehidupan ke belakang, semua yang dapat saya hanya kegagalan

1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umunya

0 Saya tidak merasa gagal

D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya

2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun

1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan

0 Saya tidak merasa tidak puas

E. Rasa bersalah
3 Saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah

1 Saya merasa buruk/tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik

0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah

F. Tidak menyukai diri sendiri

3 Saya benci diri saya sendiri

2 Saya muak dengan diri saya sendiri

1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri

0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri saya sendiri

G. Membahayakan diri sendiri

3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan

2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri

1 Saya merasa lebih baik mati

0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri sendiri

H. Menarik diri dari sosial

3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak peduli pada
mereka semua

2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit
perasaan pada mereka

1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya

0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain

I. Keragu-raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali

2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan

1 Saya berusaha membuat keputusan

0 Saya membuat keputusan yang baik

J. Perubahan gambaran diri

3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan

2 Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanen dalam

penampilan saya dan ini membuat saya tidak menarik

1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua dan tak menarik

0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya

K. Kesulitan kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali

2 Saya telah mendorong diri saya untuk melakukan sesuatu

1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk mulai melakukan sesuatu

0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya

L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu

2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesutau

1 Saya merasa lelah dari yang biasanya

0 Saya tidak merasa lelah lebih dari biasanya

M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali

2 Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang

1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya

0 Nafsu makan saya tidak buruk dari yang sebelumnya

Penilaian
 0-4 Depresi tidak ada atau minimal

5-7 Depresi ringan

8-16 Depresi sedang

16> Depresi berat

d. Skala Depresi Geriatrik Yesavage

Skala Depresi Geriatrik Yesavage atau biasa disebut dengan Geriatric
Depresssion scale (GDS) merupakan instrument yang disusun secara khusus untuk
memeriksa depresi. Instrument ini terdiri atas 30 atau 15 pertanyaan dengan jawaban
YA atau TIDAK. GDS ini telah diuji kesahihan dan keandalannya. Beberapa nomor
jawaban YA dicetak tebal, dan beberapa nomor yang lain jawaban TIDAK dicetak
tebal. Jawaban yang dicetak tebal mempunyai nilai 1 apabila dipilih. Instrument GDS
dengan 30 item pertanyaan ini dikatakan juga dengan GDS long version, sedangkan
yang menggunakan 15 item pertanyaan biasa disebut GDS Short Version.
Skala Depresi Geriatrik Yesavage (GDS) Long Version

No. Pertanyaaan Jawaban Skor

1. Apakah pada dasarnya anda puas dengan YA/TIDAK

kehidupan anda?

2. Apakah anda sudah meninggalkan banyak YA/TIDAK

kegiatan dan minat/kesenangan anda?

3. Apakah anda merasa kehidupan anda hampa? YA/TIDAK

4. Apakah anda sering merasa bosan? YA/TIDAK

5. Aoakah anda penuh pengharapan akan masa YA/TIDAK

depan?

6. Apakah anda diganggu oleh pikiran-pikiran YA/TIDAK

yang tidak dapat anda keluarkan/ungkapkan?
7. Apakah anda mempunyai semangat baik YA/TIDAK
sepanjang waktu?

8. Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan YA/TIDAK

terjadi pada anda?

9. Apakah anda merasa bahagia pada sebagian YA/TIDAK

besar waktu anda?

10. Apakah anda sering merasa tidak berdaya? YA/TIDAK

11. Apakah anda sering merasa gelisah dan YA/TIDAK

resah/gugup?

12. Apakah anda lebih senang tinggal di rumah YA/TIDAK

dari pada pergi keluar dan mengerjakan
sesuatu hal yang baru?

13. Apaakah anda seringkali kuatir akan masa YA/TIDAK

depan?

14. Apakah anda merasa mempunyai banyak YA/TDAK

masalah dengan daya ingat anda
dibandingkan kebanyakan orang?

15. Apakah anda pikir hidup sekarang ini YA/TIDAK

menyenangkan?

16. Apakah anda merasa murung dan sedih? YA/TDAK

17. Apakah anda merasa tidak berharga seperti YA/TIDAK

persaan anda saat ini?

18. Apakah anda sangat kuatir tentang kejadian- YA/TIDAK

kejadian masa lalu?

19. Apakah anda merasa bahwa kehidupan ini YA/TIDAK

sangat menyenangkan/menarik?
 20. Apakah anda merasa berat untuk memulai YA/TIDAK
proyek/pekerjaan baru?

21. Apakah anda merasa penuh semangat? YA/TIDAK

22. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda YA/TIDAK

tidak ada harapan?

23. Apakah anda pikir orang lain lebih baik YA/TIDAK

keadaanya dari pada anda?

24. Apakah anda seringkali kesal terhadap hal-hal YA/TIDAK

sepele?

25. Apakah anda seringkali merasa ingin YA/TIDAK

menangis?

26. Apakah anda mempunyai kesulitan dalam YA/TIDAK

berkonsentrasi?

27. Apakah anda senang bangun di pagi hari? YA/TIDAK

28. Apakah anda lebih senang menghindari YA/TIDAK

kegiatan sosial?

29. Apakah mudah bagi anda untuk mengambil YA/TIDAK

keputusan?

30. Apakah pikiran anda jernih seperti biasanya? YA/TIDAK

Total

Interpretasi :

Skor 0-9 : not depressed (tidak depresi/normal)

Skor 10-19 : mild depression (depresi ringan)

Skor 20-30 : severe depression (depresi sedang/berat)

 Skala Depresi Geriatrik Yesavage (GDS) Short Version

No. Pertanyaan Jawaban Skor

1. Apakah anda sebenarnya puas dengan YA/TIDAK

kehidupan anda?

2. Apakah anda telah meninggalkan banyak YA/TIDAK

kegiatan dan minat kesenangan anda?

3. Apakah anda merasa kehidupan anda YA/TIDAK

kosong?

4. Apakah anda sering merasa bosan? YA/TIDAK

5. Apakah anda mempunyai semangat yang YA/TIDAK

baik setiap saat?

6. Apakah anda takut bahwa sesuatu yang YA/TIDAK

buruk akan terjadi pada anda?

7. Apakah anda merasa bahagia untuk YA/TIDAK

sebagaian besar hidup anda?

8. Apakah anda sering merasa tidak berdaya? YA/TIDAK

9. Apakah anda merasa lebih senang tinggal di YA/TIDAK

rumah dari pada keluar dan mengerjakan
sesuatu yang baru?

10. Apakah anda merasa mempunyai banyak YA/TIDAK

masalah dengan daya ingat anda dibanding
kebanyakan orang?

11. Apakah anda pikir bahwa hidup anda YA/TIDAK

sekarang ini menyenangkan?

12. Apakah anda merasa tidak berharga seperti YA/TIDAK

perasaan anda saat ini?
 13. Apakah anda merasa anda penuh semangat? YA/TIDAK

14. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda YA/TIDAK

tidak ada harapan?

15. Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih YA/TIDAK

baik keadaannya dari pada anda?

Total

Intepretasi :

Skor 0-4 : not depressed (tidak depresi/normal)

Skor 5-9 : mild depression (depresi ringan)

Skor 10-15 : severe depression (depresi sedang/berat)

(sheikh & Yesavae, 1986)

5.Pengkajian aspek spiritual

Spiritual adalah keyakinan dalam hubunganya dengan yang maha kuasa dan maha
pencipta, sebagai contoh orang yang percaya kepada allah sebagaipencipta atau sebagai maha
kuasa. Spiritualitas mengandung pengertian hubungan manusia dengan tuhannya dengan
mengunakan instrument (medium) salat, puasa, zakat, haji, doa, dan sebagainya (Hawari,
2002).

Kebutuhan spiritual adalah harmonisasi dimensi kehidupan. Dimensi ini termasuk

menemukan arti, tujuan, menderita, dan kematian; kebutuhan akan harapan dan keyakianan
hidup; dan kebutuhan akan keyakinan pada diri sendiri dan tuhan.ada lima dasar kebutuhan
spiritual manusia, yaitu, arti dan tujuan hidup, perasaan miteri, pengabdian, rasa percaya, dan
harapan di waktu kesusahan (Hawari, 2002).

Menurut Burkhardt (dalam hamid, 2000) spiritualis meliputi aspek sebagai berikut: (1)
berhubungan dengan sesuatu yang tidak diketahui atau ketidakpastiin dalam kehidupan; (2)
menemukan arti dan tujuan hidup; (3) menyadari kemampuan untuk menggunakan sumber dan
kekuatan dalam diri sendiri; (4) mempunyai perasaan keterikatan denagn diri sendiri dan
dengan yang maha tinggi.

Dimensi spiritual berupaya mempertahankan keharmonian dan keselarasan dengan

duania luar, berjuaang untuk menjawab atau mendapatkan kekuatan ketika sedang menghadapi
setres emosional, penyakit fisik, atau kematian. Dimensi spiritual juga dapat menumbuhkan
kekuatan yang timbul diluar kekuatan manusia (kozier, 2005).

Spiritualitas merupakan suatu yang multidimensi, yaitu dimensi eksistensial dan

dimensi agama. Dimensi ekstennsial berfokus pada tujuan dan arti kehidupan, sedangkan
dimensi agama lebih berfokus pada hubungan seseorang dengan tuhan yang maha penguasa.

Spiritual memiliki konsep dua dimensi, yaitu dimensi vertikal dan dimensi horizontal.
Dimensi vertikal adalah hubungan dengan tuhan yang maha tinggi yang yang menuntun
kehidupan seseorang, sedangkan dimensi horizontal adalah hubungan seseorang dengan diri
sendiri, dengan orang lain, dan dengan lingkungan.terdapat hubungan yang terus-menerus
antara dua dimensi tersebut (Hawari, 2002).

Pada tahap perkembangan lansia, walaupun mereka membayangkan kematian, tetapi

mereka banyak menggeluti spiritual sebagai isu yang menarik, karena mereka melihat agama
sebagai factor yang memengaruhi kebahagian dan rasa berguna bagi orang lain. Riset
membuktikan orang yang agamanya baik, mempunyai kemungkinan melanjutkan kehidupan
yang lebih baik. Bagi lansia yang kehidupan beragamanya tidak baik menunjukan tujuan hidup
yang kurang, rasa tidak berharga, tidak dicintai, ketidakbebasan, dan rasa takut mati.
Sedangkan pada lansia yang spiritualnya baikia tidak takut mati dan dapat lebih mampu
menerima kehidupan. Jika merasa cemas terhadap kematian pun kecemasan tersebut
disebabkan pada proses, bukan pada kematian itu sendiri (Hamid, 2000).

Dimensi spiritual menjadi bagian yang komperhensif dalam kehidupan manusia karena
setiap individu pasti memiliki aspek spiritual, walaupun denagn tingkat pengalaman yang
berbeda-beda berdasarkan nilai dan keyakinan yang mereka percaya. Setiap pase pada setiap
perkembangan individu menunjukan perbedaan tingkat atau pengalaman spiritual yang
berbeda (Hamid, 2000).

Ketepatan waktu pengkajian merupakan hal yang peinting, yaitu setelah dilakukan
setelah pengkajian aspek psikososial pasien. Pengkajian aspek spiritual memerlukan hubungan
interpersonal yang baaik dengan pasien. Oleh karena itu, pengkajian sebaiknya dilakukan
setelah perawat dapat membentuk hubungan ynag baik dengan pasien atau dengan orang
terdekat pasien, atau perawat telah merasa nyaman untuk membicarakannya. Pengkajian yang
diperlukan meliputi :

a. Pengkajian data subjektif. Pedoman pengkajian ini disusun oleh stoll (dalam kozier,
2005), yang mencakup konsep ketuhanan, sumber kekuatan dan harapan, praktik agama
dan ritual, dan hubungan antara keyakinan spiritual dan kondisi kesehetan.
b. Pengkajian data objektif. Pengkajian data objektif dilakukan melalui pengkajian klinik
yang meliputi pengkajian afek dan sikap, perilaku, verbalisasi, hubungan interpersonal,
dan lingkungan. Pengkajian data objektif terutama dilakukan melalui observasi.
Pengkajian tersebut meliputi :
1. Afek dan sikap. Apakah pasien tampak kesepian, depresi, marah, cemas, agitas,
apatis, atau preokupasi?
2. Perilaku. Apakah pasien tampak berdoa sebelum makan, membaca kitab suci atau
buku keagamaan ? apakah pasien sering mengeluh, tidak dapat tidur, bermimpi
buruk, dan berbagai bentuk gangguan tidur lainnya, serta bercanda yang tidak sesuai
atau mengekspresikan kemarahnnya terhadap agama?
3. Verbalisai. Apakah asien menyebut tuhan, doa, rumah ibadah, atau topik
keagamaan lainnya? Apakah pasien pernah minta untuk dikunjungi oleh pemuka
agama? Apakah pasien mengekspresikan rasa takutnya terhadap kematian?
4. Hubungan interpersonal. Siapa pengunjung pasien? Bagaimana pasien berespons
terhadap pengunjung? Apakah pemuka agama datang mengunjungi pasien?
Bagaimana pasien berhubungan dengan pasien lain dan juga dengan perawat?
5. Lingkungan. Apakah pasien membwa kitab suci atau perlengkapan ibadah lainnya?
Apakah pasien menerima kiriman tanda simpati dari unsur keagamaan dan apakah
pasien memakai tanda keagamaan?

6.Pengkajian fungsi sosial

Pengkajian fungsi sosial ini lebih ditekankan pada hubungan lansia dengan
keluarga sebagai peran sentralnya dan informasi tentang jaringan pendukung. Hal ini
penting dilakukan karena perawatan jangaka panjang membutuhkan dukungan fisik dan
emosional dari keluarga. Pengkajian aspek fungsi sosial dapat dilakukan dengan
menggunakan alat skrining singkat untuk mengkaji fungsi sosial lanjut usia, yaiitu
 APGAR Keluarga (Adaptation, Partnership, Growth, Affection, Resolve). Instrument
APGAR adalah :

a. Saya puas bisa kembali pada keluaraga saya yang ada untuk membantu pada waktu
sesuatau menyusahkan saya (adaptasi).
b. Saya puas dengan cara keluarga saya membicarakan sesuatu dan mengungkapkan
masalah dengan saya (hubungan).
c. Saya puas bahwa keluarga saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas (pertumbuhan).
d. Saya puas dengan cara keluarga saya mengekspresikan afek dan berespons terhadap
emosi saya, seperti marah, sedih. Atau mencintai (afek).
e. Saya puas dengan cara teman saya dan saya menyediakan waktu bersama-sama.

Penilaian : pertanyaan yang dijawab: selalu (poin 2), kadang-kadang (poin1), hampir tidak
pernah (poin 0).

2. Diagnose Keperawatan Gerontik

Diagnosis keperawatan pada lanjut usia dapat ditinjau dari beberapa spek, antara lain :
aspek fisik atau biologis dan aspek psikososial. Salah satu cara menentukan diagnosis
keperawatan sebagaiman dikemukakan oleh Wilson (2000) yaitu dengan menggunakan NIC
dan NOC. Diagnosis keperawatan pada lansia dapat ditinjau dari aspek fisik dan biologis,
aspek psikososial dan aspek spiritual.
a. Diagnosis Keperawatan ditinjau dari Aspek Fisik atau Biologis
Ada beberapa diagnosis keperawatan yang menyangkut aspek fisik pada lanjut usia.
Diagnosis terebut antara lain :
- Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
tidak mampu dalam memasukkan, mencerna, mengabsorbsi makanan karena
factor biologi.
- Gangguan pola tidur beruhubungan dengan insomnia dalam waktu lama,
terbangun lebih awal atau terlambat bangun, dan penurunan kemampuan fungsi
yang ditandai dengan penuaan perubahan pola tidur dan cemas.
- Inkontinensia urin fungsional berhubungan dengan keterbatasan neuromuskuler
yang ditandai dengan waktu yang diperlukan ke toilet melebihi waktu untuk
menahan pengosongan bladder dan tidak mampu mengontrol pengosongan.
 - Disfungsi seksual berhubungan dengan perubahan struktur tubuh/fungsi yang
dimulai dengan perubahan dalam mencapai kepuasan seksual.
- Kelemahan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan musculoskeletal
neuromuscular yang ditandai denganperubahan gaya berjalan, gerak lambat,
gerak menyebabkan tremor, dan usaha yang kuat untuk perubahan gerak.
- Kelemahan berhubungan dengan kondisi fisik kurang, yang ditandai dengan
peningkatan kebutuhan istirahatm lelah dan penampilan menurun.
- Risiko kerusakan integritas kulit.
- Kerusakan memori berhubungan dengan gangguan neurologis yang ditandai
dengan tidak mampu mengingat informasi factual, tidak mampu mengingat
kejadian yang baru saja terjadi atau masa lampau, lupa dalam melaporkan aau
menunjukkan pengalaman dan tidak mampu belajar atau menyimpan
keterampilan atau informasi baru.
b. Diagnosis Keperawatan ditinjau dari Aspek Psikososial
Sebagaimana halnya diagnosis keperawatan dari aspek fisik & biologis, maka
diagnosis keperaatan dari aspek psikologis juga banyak kita temukan, di antaranya
adalah :
- Koping tidak efektif beruhubungan dengan percaya diri tidak adekuat dalam
kemampuan koping, dukungan social tidak adekuat yang dibentuk dari
karkteristik atau hubungan
- Isolasi social berhubungan dengan perubahan penampilan fisik, perubahan
keadaan sejahtera, perubahan status mental.
- Gangguan harga diri berhubungan dengan ketergantungan, perubahan peran,
perubahan citra tubuh dan fungsi seksual.
- Cemas berhubungan dengan perubahan dalam status peran, status kesehatan,
pola interaksi, fngsi peran, lingkungan, status ekonomi, yang ditanda dengan
ekspresi yang mendalam dalam perubahan hidup, mdah tersinggung, dan
gangguan tidur.
- Risiko kesendirian
- Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan dan ketergantungan fisik
(ketiakseimbangan mobilitas) serta psikologis yang disebabkan penyakit atau
terapi
 - Distress spiritual berhubungan dengan perubahan hidup, kematian atau sekarat
diri atau orang lain, cemas, mengasingkan diri, kesendirian atau pengasingan
social kurang sosiokultural.
3. Perencanaan Asuhan Keperawatan Gerontik

Asuhan keperawatan pada lansia dimaksudkan untuk memberikan bantuan, bimbingan,

pengawasan, perlindungan, dan pertolongan kepada lanjut usia secara individu maupun
kelompok, seperti di rumah/lingkungan keluarga, panti wreda maupun puskesmas, dan di
rumah sakit yang diberikan oleh perawat. Pendekatan yang digunakan adalah proses
keperawatan yang meliputi pengkajian (assesment), merumuskan diagnosis keperawatan
(nursing diagnosis), merencanakan tindakan keperawatan (nursing intervention),
melaksanakan tindakan keperawatan (implementation), dan melakukan penilaian atau evaluasi
(evaluation). Rencana intervensi, strategi, atau tindakan keperawatan dipilih setelah tujuan dan
hasil yang diharapkan ditetapkan. Intervensi keperawatan adalah tindakan yang dirancang
untuk membantu klien dalam beralih dari tingkat kesehatan saat ini ke tingkat kesehatan yang
diinginkan sesuai hasil yang diharapkan (Gordon, 1994 dalam Potter & Perry, 1997).

Berikut ini beberapa rencana intervensi pada diagnosis keperawatan yang biasa terjadi
pada klien lansia, baik dari aspek fisik/biologi, maupun aspek psikososial dan spiritual
(Herdman T.H., 2012 dan Wikinson J.M., 2007).

 Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

ketidakmampuan memasukkan, mencerna, mengabsorbsi makanan karena
faktor biologi.
NOC NIC

NOC: Status Nutrisi NIC: Manajemen ketidakteraturan makan

Setelah dilakukan intervensi keperawatan (eating disorder management)
selama 3 x 24 jam nutrisi terpenuhi 1. Kolaborasi dengan anggota tim
dengan kriteria hasil: kesehatan untuk memuat
1. Asupan nutrisi tidak bermasalah perencanaan perawatan jika sesuai
2. Asupan makanan dan cairan tidak 2. Diskusikan dengan tim dan klien
bermasalah untuk membuat target berat badan,
3. Energi tidak bermasalah jika berat badan klien tidak sesuai
4. Berat badan ideal dengan usia dan bentuk tubuh.
 3. Diskusikan dengan ahli gizi untuk
menentukan asupan kalori setiap
hari supaya mencapai dan/atau
mempertahankan berat badan sesuai
target.
4. Ajarkan dan kuatkan konsep nutrisi
yang baik pada klien.
5. Kembangkan hubungan suportif
dengan klien
6. Dorong klien untuk memonitor diri
sendiri terhadap asupan makanan
dan kenaikan atau pemeliharaan
berat badan.
7. Gunakan teknik modifikasi tingkah
laku untuk meningkatkan berat
badan dan untuk meminimalkan
berat badan.
8. Berikan pujian atas peningkatan
berat badan dan tingkah laku yang
mendukung peningkatan berat
badan.

 Gangguan pola tidur berhubungan dengan insomnia dalam waktu lama,

terbangun lebih awal atau terlambat bangun dan penurunan kemampuan fungsi
yang ditandai dengan penuaan, perubahan pola tidur, dan cemas.

NOC NIC

NOC: Kontrol kecemasan, tingkat NIC: Peningkatan tidur

kenyamanan, tingkat nyeri, istirahat, dan 1. Tetapkan pola kegiatan dan tidur
pola tidur. pasien
 2. Monitor pola tidur pasien dan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan jumlah jam tidurnya
selama 2x24 jam klien diharapkan daoat 3. Jelaskan pentingnya tidur selama
memperbaiki pola tidurnya dengan kriteria sakit dan stres fisik.
hasil: 4. Bantu pasien untuk
1. Mengatur jumlah jam tidurnya menghilangkan situasi stres
2. Tidur secara rutin sebelum jam tidurnya.
3. Meningkatkan pola tidur 5. Pertahankan kondisi yang
4. Meningkatkan kualitas tidur kondusif untuk tidur, yang
5. Tidak ada gangguan tidur mencakup perhatian pada faktor-
faktor lingkungan dan kegiatan
ritual menjelang tidur.
6. Bantu klien untuk rileks pada saat
menjelang tidur dengan
memberikan usapan punggung,
massage kaki, atau
cemilan/kudapan tidur bila
diinginkan.
7. Berikan posisi yang tepat,
hilangkan nyeri, dan berikan
kehangatan dengan selimut
konvensional atau selimut listrik
8. Jangan biarkan klien meminum
kafein (kopi, teh, cokelat) di sore
hari dan malam hari.
9. Lakukan tindakan-tindakan yang
masuk akal seperti memutar musik
lembut dan menawarkan susu
hangat dan minuman hangat
lainnya atau kudapan yang lebih
berat untuk meningkatkan tidur
pada lansia tanpa menguunakan
hipnotik.
 Inkontinensia urin fungsional berhubungan dengan keterbatasan neuromuskular
yang ditandai dengan waktu yag diperlukan ke toilet melebihi waktu
untukmenahan pengosongan bladder dan tidak mampu mengontrol pengosongan.

NOC NIC

NOC: Eliminasi urinari NIC: Perawatan inkontinensia urin

1. Monitor eliminasi urin
Setelah dilakukan intervensi keperawatan 2. Bantu klien mengembangka
selama 3x24 jam klien diharapkan mampu: sensasi keinginan BAK
1. Kontinensia urin 3. Modifikasi baju dan lngkungan
2. Merespons dengan cepat keinginan untuk memudahkan klien ke
BAK toilet.
3. Mencapai toilet dan mengeluarkan 4. Instruksikan pasien untuk
urin secara tepat waktu mengonsumsi air minum
4. Mengosongkan kandung ke,ih degan sebanyak 1500 cc/hari.
lengkap
5. Memprediksi pengeluaran urin

 Defisit perawatan diri berhubungan dengan penurunan atau kurangnya motivasi,

hambatan lingkungan, kerusakan muskuloskeletal, kerusakan neuromuskular,
nyeri kerusakan persepsi/kognitif, kecemasan, kelemahan, dan kelelahan ditandai
dengan ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian,
ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting.
NOC NIC

NOC: Self Care: Activity of Daily NIC: Self care Assistance: ADLS
Livings (ADLs) 1. Monitor kemampuan klien untuk
perawatan diri yang mandiri
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2. Monitor kenutuhan klien untuk
selama 2x24 jam defisit perawatan klien alat-alat bantu yang dibutuhkan
teratasi dengan kriteria hasil: untuk kebersihan diri,
1. Klien terbebas dari bau badan berpakaian, berhias, toileting, dan
makan.
 2. Menyatakan kenyamanan 3. Sediakan bantuan sampai klien
terhadap kemampuan untuk mampu secara utuh melakukan
emlakukan ADLs self-care.
3. Dapat melakukan ADLs dengan 4. Dorong klien melakukan
bantuan. aktivitas sehari-hari yang normal
sesuai kemampuan yang dimiliki.
5. Dorong utnuk melakukan secara
mandiri, tetapi beri bantuan
ketika klien tidak mampu
melakukannya.
6. Ajarkan klien/keluarga untuk
mendorong kemandirian, dan
memberikan bantuan hanya jik
klien tidak mampu
melakukannya.
7. Berikan aktivitas rutin sehari-hari
sesuai kemampuan.
8. Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.

 Disfungsi seksual berhubungan dengan perubahan struktur tubuh/fungsi yang

ditandai dengan perubahan dalam mencapai kepuasan seksual.

NOC NIC

NOC: fungsi seksual NIC: Konseling seksual

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Bantu pasien mengekspresikan

selama 3x24 jam klien diharapkan dapat perubahan fungsi tubuh,
beradaptasi dengan situasi keterbatasan termasuk organ seksual seiring
fungsi seksual dengan kriteria hasil: dengan bertambahnya usia.
1. Mengekspresikan kenyamanan 2. Diskusikan beberapa pilihan agar
dicapai kenyamanan
 2. Mengeskpresikan kepercayaan
diri

 Kelemahan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan muskuloskeletal dan

neuromuscular yang ditandai dengan: (1) perubahan gaya berjalan, (2) gerak
lambat, (3) gerak menyebabkan tremor, (4) usaha yang kuat untuk perubahan
gerak.

NOC NIC

NOC: Level mobilitas NIC: Latihan dengan terapi gerakan

1. Monitoring vital sign
Setelah dilakukan tindakan keperawatan sebelum/sesudah latihan dan
selama 2x24 jam klien diharapkan lihat respons pasien saat
mampu: latihan.
1. Memposisikan penampilan tubuh 2. Konsultasi kepada pemberi
2. Ambulasi; berjalan terapi fiski mengenai rencana
3. Menggerakan otot gerakan yang sesuai dengan
4. Menyambung kebutuhan.
gerakan/mengolaborasikan 3. Dorong untuk bergerak secara
gerakan bebas namun masih dalam
batas yang aman.
4. Gunakan alat bantu bergerak
jika tidak kuat berdiri
5. Kaji kemampuan klien dalam
mobilisasi
6. Latih klien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs secara
mandiri sesuai kemampuan
7. Dampingi dan bantu klien saat
mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs klien.
 Kelelahan berhubungan dengan kondisi psikologis: kecemasan, gaya hidup yang
membosankan depresi, stres, lingkungan: kelembaban, cahaya, kebisingan, suhu,
situasi: kejadian hidup yang negatif, psikologis: anemia, status penyakit,
malnutrisi, kondisi fisik yang buruk, gangguan tidur, yang ditandai dengan
gangguan konsentrasi, tidak tertarik pada lingkungan, meningkatnya komplain
fisk, kelelahan, secara verbal menyatakan kurang energi, penurunan
kemampuan, letidakmampuan mempertahankan rutnitas, ketidakmampuan
mendapatkan energi sesudah tidur, kurang energi, ketidakmampuan
mempertahankan aktivitas fisik.

NOC NIC

NOC: Toleransi aktivitas, konservasi NIC: Managemen energi

energi, status nutrisi: energi
1. Monitor respons kardiorespirasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan terhadap aktivitas (takikardi,
selama 2x24 jam kelelahan teratasi distritmia, dispnea,diaphoresis,
dengan kriteria hasil: pucat, tekanan hemodinamik, dan
1. Kemampuan aktivitas adekuat jumlah respirasi)
2. Mempertahankan nutrisi adekuat 2. Monitor dan catat pola dan
3. Keseimbangan aktivitas dan jumlah tidur pasien
istirahat 3. Monitor lokasi ketidaknyamanan
4. Menggunakan teknik energi atau nyeri selama bergerak dan
konservasi aktivitas
5. Mempertahankan interaksi sosial 4. Monitor intak nutrisi
6. Mengidentifikasi faktor-faktor 5. Monitor pemberian dan efek
fisik dan psikologi yang samping obat depresi
menyebabkan kelelahan 6. Instruksikan pada pasien untuk
7. Mempertahankan kemampuan mencatat tanda-tanda dan gejala
untuk konsentrasi kelelahan.
8. Memonitor usaha bernapas 7. Ajarkan teknik dan manajemen
dalam respons aktivitas aktivitas untuk mencegah
kelelahan
 8. Jelaskan pada pasien
hubungankelelahan dengan
proses penyakit
9. Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan intake
makanan tinggi energi
10. Dorong pasien dan keluarga
mengekspresikan perasaannya
11. Catat aktivitas yang dapat
meningkatkan kelelahan
12. Anjurkan pasien melakukan yang
meningkatkan relaksasi
(membaca, mendengarkan
musik)
13. Tingkatkan pembatasan bedrest
dan aktivitas
14. Batasi stimulasi lingkungan
untuk memfasilitasi relaksasi.

Risiko gangguan integritas kulit

Faktor-faktor risiko:
a. Eksternal, hipertermia atau hipotermia, substansi k8imia, kelembapan
udara, faktor mekanik, imobilitas fisik, radiasi, usia yang ekstrem,
kelembapan kulit, obat-obatan, ekskresi dan sekresi.
b. Internal: perubahan status metabolik, tulang menonjol, defisit imunologi,
berhubungan dengan perkembangan, perubahan sensasi, perubahan
status nutrisi, pigmentasi, sirkulasi, turogor, psikogenik.

NOC NIC

NOC: Tissue integrity: skin and mucous NIC: Pressure management

membranes, status nutrisi, tissue
perfusion perifer, dialysis access integrity.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan a. Anjurkan pasien
selama 2x24 jam diharapkan gangguan menggunakan pakaian yang
integritas kulit tidak terjadi dengan kriteria longgar
hasil: b. Hindari keruatan pada
a. Integritas kulit yang baik bisa tempat tidur
dipertahankan c. Jaga kebersihan kulit agar
b. Melaporkan adanya gangguan tetap bersih dan kering
sensasi atau nyeri pada daerah d. Mobiliasi pasien setiap dua
kulit yang mengalami gangguan jam sekali
c. Menunjukkan pemahaman dalam e. Monitor kulit akan adanya
proses perbaikann kulit dan kemerahan
mencegah terjadinya cedera f. Oleskan lotion atau minyak
berulang: atau baby oil padda daerah
d. Mampu melindungi kulit dan yang tertekan
mempertahankan kelembaban g. Monitor aktivitas dan
kulit dan perawatan alami mobilisasi pasien
e. Status nutrisi adekuat h. Monitor status nutrisi
f. Sensasi dan warna kulit normal pasien\memandikan pasien
dengan sabun dan air
hangat
i. Gunakan pentkajian risiko
untuk memonitor faktor
ridiko pasien
j. Inpeksi kulit terutama pada
tulang-tulang yang
menonjol dan titik-titik
tekanan ketika mengubah
posisi pasien
k. Jaga kebersihan alat tenun
l. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk pemberian tinggi
protein, mineral, dan
vitamin.
 m. Monitor serum albumin dan
tranferin.

Risiko trauma
Faktor-faktor risiko:
a. Internal: Kelemahan, penglihatan menurun, penurunan sensasi
taktil, penurunan koordinasi otot, tangan-mata, kurangnya
edukasi keamanan, keterbelakangan mental.
b. Eksternal: Lingkungan.
NOC NIC

NOC: Knowledge: personal safety; NIC: Environmental management

safety behavior: fall prevention; safety safety
behavior: fall accurance; safety
behavior: physical injury; issue a. Sediakan lingkungan yang
integrity: skin and mucous membrane. aman untuk klien.
b. Identifikasi kebutuhan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan keamanan klien, sesuai
selama 2x24 jam klien tidak mengalami dengan kondisi fisik dan
trauma dengan kriteria hasil: fungsi kognitif dn riwayat
a. Pasien terbebas dari trauma fisik penyakit terdahulu klien.
c. Menghindarkan lingkungan
yang berbahaya (misalnya
memindahkan perabotan).
d. Memasang side rail tempat
tidur.
e. Menyediakan tempat tidur
yang nyaman dan bersih.
f. Menempatkan saklar lampu
yang mudah dijangkau klien.
g. Membatasi pengunjung.
h. Memberikan penerngan yang
cukup.
 i. Menganjurkaan keluargaa
untuk menemani klien.
j. Mengontrol lingkungan dari
kebisingan.
k. Memindahkan barang-
barang yang dapat
membahayakan.
l. Berikan penjelasan pada
klien dan keluarga atau
pengunjung adanya
perubahan status kesehatan
dan penyebab penyakit.

 Gangguan proses berpikir berhubungan dengan kemundurun atau kerusakan

memori sekunder.

NOC NIC

NOC: kognisi NIC: Latihan daya ingat

Setelah dilakukan tindakan keperawatan a. Kembangkan lingkungan

selama 2x24 jam, klien diharapkan dapat yang mendukung dan
meningktkan daya ingat dengan kriteria hubungan perawat-klien
hasil: yang terapeutik.
a. Mengingat dengan segera b. Pertahankan lingkungan
informasi yang tepat. yang menyenangkan dan
b. Mengingat informasi yang baru tenang.
saja disampaikan. c. Tatap wajah ketika berbicara
c. Mengingat informasi yang sudah dengan klien.
lalu. d. Panggil klien dengan
namanya.
 e. Gunakaan suara yang agak
rendah dan berbicara dengan
perlahan pada klien.
f. Diskusi pada klien dan
keluarga mengenai beberapa
masalah ingatan.
g. Rangsang ingatan dan
mengulang pemikiran pasien
kemarin dengan cepat.
h. Mengenangkan tentang
pengalaman di masa lalu
dengan pasien.

 Kerusakan memori berhubungan dengan gangguan neurologis ditandai dengan:

a. tidak mamfu mengingat informasi factual; b. tidak mampu mengingat kejadian
yang baru saja terjadi atau di masa lampau; c. lupa dalam melaporkan atau
menunjukkan pengalaman; d. tidak mampu belajar atau menyimpan
keterampilan atau informasi baru.

NOC NIC

NOC: Orientasi kognitif NIC: Pelatihan memori (memory

training)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 2x24 jam klien diharapkan mampu: a. Stimulasi memori dengan
a. Mengenal diri sendiri. mengulangi pembicaraan
b. Mengenal orang atau hal penting. secara jelas di akhir
c. Mengenal tempatnya sekarang. pertemuan dengan klien.
d. Mengenal hari, bulan, dan tahun b. Mengenang pengalaman
dangan benar. masa lalu dengan klien.
 c. Menyediakan gambar untuk
mengenal ingatannya
kembali.
d. Monitor prilaku klien selama
terapi.

 Koping tidak efektif berhubungan dengan percaya diri tidak adekuat dalam
kemampuan koping, dukungan sosial tidak adekuatyang dibentuk dari
karakteristik atau hubungan.
NOC NIC

NOC: Koping (coping) NIC: Coping enhancement

Setelah dilakukan intervensi keperawatan a. Dorong klien melakukan

selama 3x24 jam, klien secara konsisten aktivitas sosial dan
diharapkan mampu: komunitas.
a. Mengidentifikasi pola koping b. Dorong klien untuk
efektif. mengembangkan hubungan.
b. Mengidentifikasi pola koping c. Dorong klien untuk
yang tidak efektif. berhubungan dengan
c. Melaporkan penurunan stres. seseorang yang memiliki
d. Memverblkan kontrol perasaan. tujuan dan ketertarikan yang
e. Memodifikasi gaya hidup yang sama.
dibutuhkan. d. Dukung klien menggunakan
f. Beradaptasi dengan perubahan mekanisme pertahanan yang
perkembangan. sesuai.
g. Menggunakan dukungan sosial e. Kenalkan klien kepada
yang tersedia. seseorang yang mempunyai
h. Melaporkan peningkatan latar belakang pengalaman
kenyamanan psikologis. yang sama.
 Isolasi sosial berhubungan dengan perubahan penampilan fisik, perubahan
keadaan sejahtera, perubahan status mental.
NOC NIC

NOC: Lingkungan keluarga: internal NIC: Keterlibatan keluarga (family

(family environment: internal) involvement)

Setelah dilakukan intervensi keperawatan a. Memgidentipikasi

selama 3x24 jam, klien secara konsisten kemampuan anggota
diharapkan mampu: keluarga untuk terlibat
a. Berpartisipasi dalam aktivitas dalam perawatan klien.
bersama. b. Menentukan sumber fisik,
b. Berpartisipasi dalam tradisi psikososial, dan pendidikan
keluarga. pemberi pelayanan
c. Menerima kunjungan dari teman kesehatan yang utama.
dan anggota keluarga besar. c. Mengidentifikai defisit
d. Memberikan dukungan satu perawatan klien.
sama lain. d. Menentukan tingkat
e. Mengekspresikan perasaan dan ketergantungan klien
masalah kepada orang lain. terhadap keluarganya yang
f. Mendorong anggota keluarga sesuai dengan umur atau
untuk tidak ketergantungan. penyakitnya.
g. Berpartisipasi dalam rekreasi
dan acara aktivitas komunitas.
h. Memecahkan masalah.

 Gangguan harga diri berhubungan dengan ketergantungan, perubahan peran,

perubahan citra tubuh, dan fungsi seksual.
NOC NIC

NOC: Harga diri NIC: Peningkatan harga diri

 Setelah dilakukan tindakan intervensi a. Kuatkan rasa percaya diri
keperawatan selama 2x24 jam, klien terhadap kemampuan klien
diharapkan bisa memperbaiki konsep diri mengendalikan situsasi.
dengan kreteria hasil: b. Menguaatkan tenaga
a. Mengidentifikasi pola koping pribadi dalam mengenal
terdahulu yang efektif dan pada dirinya.
saat ini tidak mungkin lagi c. Bantu klien untuk
digunakan akibat penyakit dan memeriksa kembali
penanganan (pemakaian alcohol persepsi negatif tentang
dan obat-obatan, penggunaan dirinya.
tenaga yang berlebihan.
b. Pasien dan keluarga
mengidentifikasi dan
mengungkapkan perasaan dan
reaksinya terhadap penyakit dan
perubahan hidup yang diperlukan.
c. Mencari konseling profesional, jika
perlu, untuk menghadapi
perubahan akibat penyakitnya.
d. Melaporkan kepuasan dengan
metode ekspresi seksual.

 Cemas berhubungan dengan perubahan dalam status peran, status kesehatan,

pola interaksi, fungsi peran, lingkungan, status ekonomi yang ditandai dengan: a.
ekspresi yang mendalam dalam perubahan hidup; b. mudah tersinggung; c.
gangguan tidur.
NOC NIC

NOC: Kontrol kecemasan (anxiety NIC: anxiety reduction

control); koping
a. Gunakan pendekatan yang
menenangkan.
 Setelah dilakukan intervensi keperawatan b. Nyatakan dengan jelas
selama 2x24 jam klien diharapkan mampu: harapan terhadap pelaku
a. Memonitor intensitas cemas. klien.
b. Melaporkan tidur yang adekuat. c. Jelaskan semua prosedur
c. Mengontrol respons cemas. dan apa yang dirasakan
d. Merencanakan strategi koping selama prosedur.
dalam situasi setres. d. Temani klien untuk
e. Vital sign dalam batas normal. memberikan keamanan
f. Postur tubuh, ekspresi wajah, dan mengurangi takut.
bahasa tubuh, dan tingkat aktivitas e. Berikan informasi factual
menunjukan berkurangnya mengenai diagnosis,
kecemasan. tindakan prognosis.
f. Libatkan keluarga untuk
mendampingi klien.
g. Intruksikan klien untuk
menggunakan teknik
relaksasi.
h. Dengarkan dengan penuh
perhatian.
i. Identifikasi tingkat
kecemasan.
j. Bantu klien untuk
mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan.
k. Dorong klien untuk
mengungkapkan
perasaan, ketakutan, dan
persepsi.
l. Kelola pemberian obat
anti cemas.

 Risiko kesendirian
 NOC NIC

NOC: Koping keluarga (family coping) NIC: Dukungan keluarga (family

support)
Setelah dilakukan intervensi keperawatan
selama 2x24 jam, klien diharapkan mampu: a. Bantu perkembangan
a. Mendemontrasikan fleksibelitas harapan yang realistis.
peran. b. Identifikasi alami
b. Mengatur masalah. dukungan spiritual bagi
c. Menggunakan strategi keluarga.
pengurangan setres. c. Berikan kepercayaan
d. Menghadapi masalah. dalam hubungan dengan
keluarga.
d. Dengarkan untuk
berhubungan dengan
keluarga, perasaan, dan
pertanyaan.

 Gangguan gambaran diri (body image) berhubungan dengan biofisika (penyakit

kronis), kognitif/persepsi (nyeri kronis), kultural/spiritual, penyakit, krisis
situasional, trauma/injury, pengobatan (pembedahan, kemoterapi, radiasi).
NOC NIC

NOC: Body image; self esteem NIC: Peningkatan gambaran diri

(body image enhancement)
Setelah dilakukan intervensi keperawatan
selama 2x24 jam, gangguan body image klien a. Kaji secara verbal dan non
tertasi dengan kriteria hasil: verbal respons klien
a. Body image positif. terhadap tubuhnya.
b. Mampu. b. Monitor frekuensi
c. Mengidentifikasi kekuatan mengkritik dirinya.
personal. c. Jelaskan tentang
d. Mendiskripsikan secara faktual pengobatan, perawatan,
perubahan fungsi tubuh.
 e. Mempertahankan interaksi sisoal. kemajuan, dan prognosis
penyakit.
d. Dorong klien
mengungkapkan
perasaannya.
e. Identifikasi arti
pengurangan memalui
pemakaian alat bantu.
f. Fasilitas kontak dengan
individu lain dalam
kelompok kecil.
 Distres spiritual berhubungan dengan perubahan hidup, kematian, atau sekarat
diri atau orang lain, cemas, mengasingkan diri, kesendirian atau pengasingan
sosial, kurang sosiokultural.
NOC NIC

NOC: Pengharapan (hope) NIC: Penanaman harapan (hope

instillation)
Setelah dilakukan intervensi keperawatan
selama 3x24 jam klien secara luas diharapkan a. Mengkaji klien atau
mampu: keluarga untuk
a. Mengekspresikan orientasi masa mengidentifikasi area
depan yang positif. pengharapan dalam
b. Mengekspresikan arti kehidupan. hidup.
c. Mengekspresikan rasa opitimis. b. Melibatkan klien secara
d. Mengekspresikan perasaan untuk aktif dalam perawatan
mengontrol diri sendiri. diri.
e. Mengekspresikan kepercayaan. c. Mengajarkan keluarga
f. Mengekspresikan rasa percaya tentang aspek positif
pada diri sendiri dan orang lain. pengharapan.
d. Memberikan kesempatan
klien atau keluarga
terlibat dalam support
group.
e. Mengembangkan
mekanisme peran koping
klien.
4. Implementasi keperawatan lansia
Implementasi keperawatan merupakan tahap keempat proses keperawatan yang dimulai
setelah perawat menyusun rencana keperawatan (Potter and Perry,2013).pada tahap ini
perawat akan mengimplementasikan intervensi yang telah direncanakan berdasarkan
hasil pengkajian dan penegakan diagnosis keperawatan.implementasi dari rencana
keperawatan yang dibuat berdasarkan diagnosis yang tepat diharapkan dapat mencapai
tujuan dan hasil sesuai yang diinginkan untuk mendukung dan meningkatkan status
kesehatan klien. Penerapan implementasi keperawatan yang dilakukan perawat harus
berdasarkan intervensi berbasis bukti atau telah ada penelitian yang dilakukan terkait
intervensi tersebut. Hal ini dilakuakn agar menjamin bahwa intervensi yang diberikan
aman dan efektif bagi lansia (Miller,2012). Pada tahap implementasi ini perawat juga
harus kritis dalam menilai dan mengevaluasi respon lansia terhadap
pengimplementasian intervensi yang diberikan. Di tahap ini perawat mendapat
kesempatan mengembangkan minat keluarga dalam rangka mengadakan perbaikan.
Perawat memberikan perhatian terhadap kesulitan, ketidaktahuan,ketidakmampuan
keluarga dengan teknik motivasi tertentu agar keluarga mampu mendemonstrasikan
perilaku hidup sehat di dalam keluarga. Motivasi yang dapat dilakukan adalah
menimbulkan tingkah laku yang positif yang berkaitan dengan masalah kesehatan yang
dialami keluarga, keyakinan keluarga dalam melihat akibat masalah kesehatan dan
keyakinan keluarga dalam menilai keberhasilan tindakan yang dilakukan untuk
meringankan permasalahannya. Tindakan keperawatan yang dipilih sangat tergantung
pada dua faktor yang dapat berubah-ubah setiap saat, yaitu : sifat masalah dan sumber-
sumber yang ada dalam memecahkan masalah kesehatannya. Pada dasarnya, tindakan
keperawatan yang dilakukan bertujuan untuk mengurangi/ menghilangkan sebab-sebab
ketidaksanggupan keluarga dalam melaksanakan tugas-tugas kesehatan. Pelaksanaan
asuhan keperawatan bertujuan untuk menerapkan rencana tindakan dan aktivitas yang
dilakukan,antara lain :
a. Melanjutkan pengkajian.
b. Melakukan tindakan keperawatan yang telah direncanakan.
c. Bekerjasama dengan tim kesehatan lain dalam penyesuaian masalah
d. Terminasi.
5. Evaluasi keperawatan lansia
Evaluasi asuhan keperawatan pada lansia pada dasarnya tidak berbeda dengan evaluasi
asuhan kepeawatan pada anak, maternitas, keperawatan komunitas, keperawatan
keluarga, keperawatan jiwa dan keperawatan medical bedah. Untuk dapat
mengevaluasi asuhan keperawatan, maka perlu dibandingkan apakah tindakan
keperawatan yang diberikan menghasilkan perubahan pada klien sesuai tujuan yang
ditetapkan, bait tujuan jangka pendek maupun jangka panjang. Atau dalan kata lain,
apakah rencana tindakan yang dirumuskan efektif dalam mencapai tujuan atau
mengatasi diagnosis keperawatan.