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Interrogatorio: Directo
Fecha de elaboracion:
08/10/10
Elaborada por: Martha
Susana Torre Valencia.
Ficha de identificación:
Nombre: Antonio Mora Domínguez Genero: Masculino
Edad: 28 años
Lugar y fecha de nacimiento: Tlalnepantla, Estado de México, 14 de marzo de
1982.
Domicilio: Fuente de Diana # 23, Fraccionamiento Fuentes del Valle, Tultitlan
Estado de México.
Tel. particular: 55 29 39 67 55 Tel. oficina: ******** Estado
civil: Casado.
Escolaridad: Nivel Licenciatura Profesión: Ingeniero Mecánico Ocupación:
Empleado como ingeniero mecánico.
Religión: Católica Grupo sanguíneo: “ab” Rh: positivo (+)
Aparato respiratorio.
Aparato digestivo.
Desde hace 4 años tiene en forma ocasional flatulencias (gases
internos), borborigmos (sonido de los gases internos), meteorismo
(exceso de gases en el intestino) y distensión abdominal, estas
manifestaciones le duran aproximadamente 3 horas posterior a la
ingesta de alimentos, no hay mas causa que lo aumente, lo disminuya o
desaparezca de el, no recibe tratamiento medico para dicho problema,
además de prurito anal durante la noche, presenta disfagia (dificultad
para comer) y odinogagia. Presenta dolor en epigástrico posteriores a la
ingesta de alimentos, sialorrea (excesiva producción de saliva) en las
mañanas al despertarse, en las características de las heces presenta
melena (negra y olorosa), además dice que desde hace 7 meses siente
un deseo insaciable por comer.
No presenta: Alteraciones en la masticación, halitosis (mal aliento),
regurgitaciones (como sensación de volver el alimento), vomito,
constipación, ictericia (color amarillento de la piel), pujo (dificultad al
orinar o excretar), hematemesis (expulsión de sangre por la boca),
tenesmo rectal (tener necesidad de defecar), dispepsia (dolr en la parte
central del abdomen), nausea, xerostomía (boca seca), rumiacion
(devolver el alimento, volverlo a mascar y tragar), aerofagia (gases en
el aparato digestivo), diarrea, rectorragia (perdida de sangre por el
ano), acolia (ausencia o disminución de la secreción biliar), esteatorrea
(grasa elevada en la materia fecal), lientería (diarrea de alimentos
ingeridos).
Aparato cardiovascular.
No presenta: edema, palpitaciones, cianosis (coloración azul de la
mucosa), sincope (perdida repentina del conocimiento), lipotimia
(desmayo), acufenos (tintineos en el oído), fosfenos (ver manchas
luminosas), dolor precordial (dolor bajo el pezón izquierdo), ortopnea
(dolor respiratorio al levantarse).
Sistema endocrino.
Presenta poligagia (necesidad a comer), polidipsia (presenta mucha
sed) y polaquiuria (muchas ganas de orinar) y perdida gradual de peso.
No presenta: Intolerancia al frio, intolerancia al calor, aumento de peso,
alopecia (perdida de cabello), sequedad de la piel, hiperhidrosis,
hiperactividad (excesiva producción de sudor), hipoactividad (pocas
ganas de realizar una actividad), aumento de volumen del cuello,
cambios en los caracteres sexuales secundarios.
Piel y anexos.
Presenta secuelas de varicela.
No presenta: Cambio de coloración en la piel, pigmentaciones, dolor,
prurito, alteraciones y lesiones en las uñas, sin alteraciones en la
distribución del vello corporal, ausencia de xerodermia (pigmentación).
Musculo esquelético.
Presenta hipotonía (disminución del tono muscular).
No presenta: mialgia (dolores musculares), artralgia (dolor en
articulaciones), dolor óseo, limitación de movimientos, deformaciones
osteoarticulares, alteraciones en la marcha.
Sistema nervioso.
No presenta: cefalea, pérdida de la conciencia, vértigo convulsiones,
paresias (paralisis de cara en la mitad), hiperestesia (sensación de
cosquilleo en las articulaciones), plejias (parálisis de la mitad del
cuerpo), movimientos anormales (temblores, tics, corea) mareos.
Sintomas generales.
Padece de fatigabilidad, perdida de peso, hiperexia.
No presenta: Fiebre, astenia, adinamia, hiporexia, anorexia.
Exploracion fisica.
Inspección general.
Genero masculino, edad aparentemente igual a la cronológica, esta en
buen estado de alerta, orientado de acuerdo a tiempo, lugar y persona,
integridad completa, estado nutricional asténico (ectomorfico), sin
movimientos anormales (temblores, tics, asterixis), color de piel blanca,
textura lisa, humedad y lubricación normales, cabello castaño, brillante
y de grosor normal, uñas lisas sin patología aparente, vestido de
acuerdo a edad, sexo y orientación, con marcha de patrón normal.
Cabeza.
Cráneo: Normocefalo, cabeza recta e inmóvil, tamaño normal, simétrico,
cabello brillante de color castaño, de grosor normal, con implantación
normal de acuerdo a edad y sexo, sin hundimientos a la palpación, sin
rastro de patologías.
Boca: labios de color rosa, de tamaño y simetría normal, con un bajo
grado de humectación, sin presencia de tumoración, aumento de
volumen o malformación. Lengua seca, de color blanco en su mayoría lo
cual se relaciona con su patología digestiva, textura, movilidad y forma
normales, encías sin daño aparente, dientes completos sin presencia de
caries, carrillos y paladar normales sin daño aparente, orogaringe
hiperemica con presencia de dolor, principalmente al deglutir alimentos.
Cuello: Forma normal, volumen normal, con posición central tanto en
extensión como en flexión, con ausencia de tumoración, sin desviación
de tráquea. A la palpación: consistencia elástica, sin alteraciones del
volumen y textura, ausencia de dolor, sin alteraciones en los ganglios
linfáticos.
Tórax: Piel de color normal, sin edema, forma del torax de piramide
invertida truncada, simétrico, forma, dirección y movimientos de las
costillas normales, abultamiento, patrón respiratorio normal siendo de
20 resp. Por min., misma amplitud en los dos lados del tórax al respirar,
expansión inspiratoria normal, tono e intensidad de respiraciones
normales, ausencia de murmullo vesicular.
Abdomen: A la inspección coloración normal de la piel sin exantemas,
cicatrices ni estrías, cicatriz umbilical normal, pulsación de la aorta
visible, contorno del abdomen plano. A la percusión se escucha
cantidades grandes de gases, sin presencia de masas.