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(I.E.T.S. N.

º 35) Diciembre 2002


EVALUACIÓN DE ALGUNAS ESTRATEGIAS
EN EL TRATAMIENTO DE LA DEPENDENCIA ALCOHÓLICA
(Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato)

- AETS -
Informe de Evaluación de
Tecnologías Sanitarias Nº 35
Madrid, Diciembre de 2002

Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica

http://www.isciii.es/aets PVP 9,00 euros


EVALUACIÓN DE ALGUNAS ESTRATEGIAS
EN EL TRATAMIENTO DE LA DEPENDENCIA ALCOHÓLICA

(Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato)

Informe de Evaluación de
Tecnologías Sanitarias Nº 35
Madrid, Diciembre de 2002
Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS)
Instituto de Salud Carlos III
Ministerio de Sanidad y Consumo

Sinesio Delgado, 6 - Pabellón 4


28029 MADRID (ESPAÑA)
Tels.: 91 387 78 40 - 91 387 78 00
Fax: 91 387 78 41

Edita: AGENCIA DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS SANITARIAS


Instituto de Salud Carlos III - Ministerio de Sanidad y Consumo

N.I.P.O.: 354-02-020-0
I.S.B.N.: 84-95463-16-4
Depósito Legal: M-53368-2002

Imprime: Rumagraf, S.A. Avda. Pedro Díez, 25. 28019 Madrid

0.T. 33193

2 «Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica»


(Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002
Este documento es un Informe Técnico de la
Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias
(AETS) del Instituto de Salud Carlos III del Minis-
terio de Sanidad y Consumo.

Dirección AETS:
José Luis de Sancho

Elaboración y redacción:
Carmen Bouza Álvarez
M.ª de los Ángeles Magro de la Plaza
Juan José Romero Martínez
José María Amate Blanco

Documentación y difusión:
Antonio Hernández Torres
M.ª Antonia Ovalle Perandones
Antonio Perianes Rodríguez

Para citar este informe:

Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS)


Instituto de Salud Carlos III - Ministerio de Sanidad y Consumo
«Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica»
(Influencia de antagonistas opiáceos y acomprosato)
Madrid: AETS - Instituto de Salud Carlos III, Diciembre de 2002

Este texto puede ser reproducido siempre que se cite su procedencia.


«Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica» 3
(Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002
Índice
Pág.

RESUMEN ................................................................................................................................. 7

INAHTA STRUCTURED ABSTRACT ....................................................................................... 9

GLOSARIO ................................................................................................................................ 11

INTRODUCCIÓN ...................................................................................................................... 13

OBJETIVO .................................................................................................................................. 15

MÉTODOS ................................................................................................................................. 17

Criterios de inclusión ..................................................................................................... 17


Historial de búsqueda .................................................................................................... 17
Selección de los estudios ............................................................................................... 18
Análisis de la calidad metodológica y de la evidencia científica ............................... 19

RESULTADOS ........................................................................................................................... 21

Antagonistas opiáceos .................................................................................................... 21

Estudios incluidos. Descripción ............................................................................. 21


Naltrexona ............................................................................................................... 21
Análisis de la calidad metodológica de los estudios incluidos .......................... 22
Análisis de resultados: Eficacia ............................................................................. 24
Tratamiento con naltrexona a corto plazo .......................................................... 24

Recaída ............................................................................................................ 24
Abstinencia ..................................................................................................... 26
Cuantía del consumo de alcohol .................................................................. 27
Parámetros biológicos .................................................................................... 29
Compulsión (craving) ...................................................................................... 30
Cumplimiento. Tasa de retención en el estudio .......................................... 31

Tratamiento con naltrexona a medio plazo ........................................................ 32


Tratamiento con naltrexona a largo plazo ........................................................... 32
Análisis de resultados: Seguridad. Efectos adversos .......................................... 33
Naltrexona frente a nefazodona ........................................................................... 34
Naltrexona frente a acamprosato ......................................................................... 34
Nalmefeno ............................................................................................................... 35

Acamprosato ................................................................................................................... 37

Análisis de la calidad metodológica ..................................................................... 38


Resultados ............................................................................................................... 38
Abstinencia continua ............................................................................................. 39
Abstinencia acumulada ......................................................................................... 40
Marcadores biológicos ............................................................................................ 42
Compulsión (craving) .............................................................................................. 42
Cumplimiento ......................................................................................................... 43
Efectos adversos ...................................................................................................... 44

«Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica» 5


(Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002
Pág.

DISCUSIÓN .............................................................................................................................. 45

CONCLUSIONES ...................................................................................................................... 55

Generales ......................................................................................................................... 55
Específicas de los antagonistas opiáceos ..................................................................... 56
Específicas de acamprosato ........................................................................................... 56
Naltrexona frente a acamprosato ................................................................................. 57

BIBLIOGRAFÍA .......................................................................................................................... 59

ANEXO I. ANTAGONISTAS OPIÁCEOS ............................................................................... 63

ANEXO II. ACAMPROSATO .................................................................................................. 91

ANEXO III. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA ............................................................................ 113

6 «Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica»


(Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002
Resumen

Antecedentes Criterios de selección


La dependencia alcohólica es una condición Ensayos clínicos con asignación aleatoria y
multifactorial en la que pueden concurrir estudios clínicos prospectivos y controlados
elementos de diversa naturaleza, factores que evalúen la eficacia y seguridad de uno o
genéticos, psicológicos, sociales y ambienta- más antagonistas opiáceos y del acampro-
les que inclinan progresivamente al paciente sato en el tratamiento de la dependencia al-
al consumo del alcohol hasta instalarlo en el cohólica.
abuso, con su correspondiente rémora de co-
morbilidades médicas y psiquiátricas. Para-
lelamente, los abordajes para su tratamiento
pueden responder a objetivos tan distintos
como: prevenir la aparición o progresión de
Recopilación y análisis
las morbilidades asociadas, prevenir la mar- de datos
ginalidad o propiciar la integración familiar,
laboral y social del paciente. Los nuevos co- Los datos fueron obtenidos y evaluados por
nocimientos de la neurobiología de esta de- dos revisores que actuaron de manera inde-
pendencia, que relacionan la compulsión o pendiente. Los datos correspondientes a va-
craving con disfunciones neuronales especí- riables dicotómicas se analizaron teniendo en
ficas, han abierto una nueva línea farmaco- cuenta a la población por intención de tratar
terapéutica centrada en revertir tales altera- mediante la OR de Peto con intervalo de con-
ciones6. Este nuevo enfoque se sustenta en fianza del 95%. Los correspondientes a varia-
los fármacos denominados anticraving, cuyos bles continuas se analizaron mediante las
máximos exponentes son: por una parte, la Diferencias Ponderadas de Medias con inter-
naltrexona o, accesoriamente, su homólogo valos de confianza del 95%.
metilénico, el nalmefeno, y, por otra, el
acamprosato.

Resultados
Objetivo Los principales resultados son los siguientes:
Naltrexona:
Evaluar la eficacia y seguridad de los antago-
nistas opiáceos y del acamprosato en el trata- a) Los estudios que evalúan el empleo de
miento de la dependencia alcohólica. naltrexona en el tratamiento de la dependen-
cia alcohólica son, en general, de buena cali-
dad, aunque, en ocasiones, el tamaño mues-
tral es reducido.
Métodos b) El tratamiento ambulatorio con nal-
trexona parece ser eficaz, reduciendo el
Revisión sistemática de la literatura médica consumo de alcohol en los pacientes con
desde enero de 1990 hasta septiembre de dependencia alcohólica, aunque no modifica
2002. significativamente la tasa de abstinencia.
Estrategia de búsqueda: búsqueda electrónica c) Los beneficios del tratamiento se han
en Medline, CINAHL y Embase (Pollution and mostrado estadísticamente significativos en
Toxicology), todas ellas en WebSPIRS 4.30, Sil- las siguientes medidas de eficacia: tasa de re-
verPlatter, y en el Registro Cochrane de Ensa- caídas, tanto durante la fase de tratamiento
yos Clínicos Controlados. Asimismo, se han activo como en la fase de seguimiento; tiem-
examinado las referencias bibliográficas de po hasta la recaída; porcentaje de días de in-
los artículos obtenidos. gesta; días de ingesta abundante; número de
«Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica» 7
(Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002
consumiciones estándar por día de ingesta; Acamprosato:
consumo total, y parámetros biológicos.
1. Los ensayos de acamprosato tienen, en
d) Existen datos que sugieren que naltrexo- conjunto, un adecuado tamaño muestral y
na puede reducir el grado de compulsión o buena calidad metodológica.
craving. Sin embargo, la evaluación de esta va- 2. Dichos estudios, llevados a cabo en ámbito
riable presenta importantes limitaciones me- ambulatorio, muestran un efecto significativa-
todológicas. mente favorable al acamprosato en relación
e) Los efectos de naltrexona persisten mien- con el placebo en sujetos con dependencia al-
tras dura el tratamiento activo, pero van de- cohólica que son sometidos previamente a un
cayendo progresivamente a lo largo del perío- proceso de desintoxicación.
do de seguimiento, hasta que terminan por 3. Existe un buen grado de evidencia sobre
desaparecer. su eficacia para aumentar la tasa de la absti-
nencia continua y los días de abstinencia
f) La literatura consultada no ofrece datos
acumulada.
suficientes para establecer la eficacia y segu-
ridad de naltrexona en pacientes con polide- 4. Los beneficios del tratamiento son signifi-
pendencia. cativamente superiores en los estudios de
mayor duración y dicha superioridad se man-
g) Naltrexona parece ser aceptablemente tiene durante el período de seguimiento.
tolerada, sin que los efectos adversos reduz-
can significativamente la tasa de retención en 5. Existen datos que sugieren que puede
los estudios analizados. reducir el craving aunque la evaluación de
esta variable presenta importantes limita-
h) Los estudios analizados no ofrecen la ciones.
evidencia científica necesaria para evaluar 6. Existen datos que sugieren un efecto fa-
el impacto del tratamiento con naltrexona vorable sobre la GGT.
sobre la calidad de vida relacionada con la
salud y el grado de satisfacción de los pa- 7. Es un fármaco bien tolerado y con pocos
cientes. Asimismo, dada su breve duración, efectos secundarios. Sin embargo, las tasas de
ninguno de ellos ha sido capaz de medir los cumplimiento con el tratamiento son sólo
efectos de naltrexona sobre la incidencia de moderadas.
complicaciones secundarias a la ingesta al- 8. Los estudios analizados no ofrecen la evi-
cohólica. dencia científica necesaria para evaluar el
impacto del tratamiento con acamprosato so-
Nalmefeno:
bre la calidad de vida relacionada con la sa-
La valoración de la eficacia y seguridad de lud y el grado de satisfacción de los pacientes.
nalmefeno está claramente limitada por el Tampoco se han estimado los efectos del fár-
escaso tamaño muestral de los estudios reali- maco sobre la morbilidad asociada a la de-
zados. pendencia alcohólica.

8 «Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica»


(Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002
INHATA Structured Abstract

TITLE: «ASSESSMENT OFTHERAPEUTIC (Pollution and Toxicology), using SilverPlatter


STRATEGIES FOR ALCOHOL DEPENDENCE: WebSPIRS 4.30; and the Cochrane Controlled
OPIOD ANTAGONISTS AND ACAMPROSATE». Trials Register. In addition, bibliographic
references cited in the papers so obtained
Author(s): Bouza Álvarez C, Magro de la Plaza
were also examined. Selection criteria:
MA, Romero Martínez JJ, Amate Blanco JM.
Randomised clinical trials and prospective
Agency: AETS (Agencia de Evaluación de
clinical case-control studies that assess the
Tecnologías Sanitarias) (Spanish Health
efficacy and safety of one or more opioid
Technology Assessment Agency). Contact:
antagonists or acamprosate in the treatment
Amate JM. Technology: Pharmacotherapy for
of alcohol dependence. Data collection and
alcohol dependence. MeSH keywords:
analysis: Data were abstracted and evaluated
Alcohol related disorders, alcohol drinking,
independently by two reviewers. The data
alcoholism, therapy, drug therapy. Other
were extracted on an intention-to-treat basis.
Keywords: Alcohol dependence, opioid
The dichotomous outcomes were analysed
antagonists, narcotic antagonist, naltrexone,
using Peto’s odds ratio (OR) with 95%
nalmefene, acamprosate. Date: December
confidence interval; and continuous
2002. Pages: 114. References: 70. Price: 9
outcomes, using weighted mean difference
euros. Language: Spanish. English abstract:
with 95% confidence intervals.
Yes. Summary: Yes. ISBN: 84-95463-16-4.
Cost/economic analysis: No. Expert opinion:
Background: Alcohol dependence is a No.
multifactorial condition involving elements of
a diverse nature, namely, genetic, Results: A total of 36 eligible studies were
psychological, social and environmental identified for inclusion in this review. Twenty
factors that progressively incline the patient studies compared naltrexone with placebo or
towards alcohol consumption until he/she a reference group without medication; two
becomes entrenched in a pattern of abuse, compared nalmefene with placebo, thirteen
with its corresponding burden of medical and evaluated acamprosate and one study
psychiatric co-morbidities. At the same time, compared naltrexone and acamprosate.
therapeutic approaches may respond to goals Thirty-four studies were randomised
as divergent as preventing the appearance or controlled simple or double-blinded trials and
progress of related morbidities, preventing two were prospective controlled trials
marginalisation, or fostering patients’ without randomisation. The principal
integration into the family, workplace and findings were as follows:
society. New neurobiological insights into this
dependency, which link the associated Naltrexone:
craving to specific neuronal dysfunctions, 1. Studies evaluating Naltrexone-based
have opened up a new pharmacotherapeutic treatment of alcohol dependence were, in
line focused on reversing such disorders. This general, of good quality though at times the
new approach relies on the so-called anti- sample size was small.
craving drugs, the best examples of which
2. Ambulatory treatment with Naltrexone
are: on the one hand, Naltrexone or,
seems to be effective, reducing alcohol
additionally, its methylene analogue,
consumption in patients with alcohol
Nalmefene; and on the other, Acamprosate.
dependence, though not significantly
Purpose of assessment: To evaluate the modifying the abstinence rate.
efficacy and safety of opioid antagonists and
3. The benefits of treatment proved
acamprosate in the treatment of alcohol
statistically significant in the following
dependence.
measures of efficacy: relapse rate, during
Methods: Systematic review of medical both the active treatment and follow-up
literature, from January 1990 to September phases; time to relapse; percentage of
2002. Search strategy: Electronic search drinking days; days of heavy drinking;
covering: Medline, CINAHL and Embase number of standard drinks per drinking
«Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica» 9
(Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002
day; total consumption; and biological 5. Although there are data to suggest that
parameters. Acamprosate may reduce craving,
assessment of this variable entails important
4. There are data to suggest that Naltrexone
limitations.
may reduce the degree of craving.
Nevertheless, assessment of this variable 6. There are data to suggest a favourable
poses important methodological limitations. effect on gamma-glutamyl transferase (GGT).
5. Naltrexone’s effects persist while active
7. It is a well-tolerated drug with few side
treatment is under way, thereafter gradually
effects. However, treatment compliance rates
declining over the follow-up period and
were only moderate.
ultimately disappearing altogether.
6. The literature consulted did not yield Recommendations/Conclusions: his review
sufficient data for ascertainment of has shown convincing evidence from good
Naltrexone’s efficacy and safety in patients quality randomised controlled trials and
with multidependence. prospective controlled clinical trials that
naltrexone and acamprosate are moderately
7. Naltrexone seems to be acceptably effective therapies for alcohol dependence.
tolerated without adverse effects significantly However, questions remain about the
reducing the retention rate in the studies optimal duration of treatment; the type of
analysed. patients who will benefit most from a
specific drug; the impact of treatments on
Nalmefene: patients’ health-related quality of life and
Assessment of the efficacy and safety of degree of satisfaction. Similarly, no
Nalmefene was clearly limited by the scant evaluation was made of their effects on
sample size of the studies undertaken. alcohol-dependence-related morbidity. In
addition, further studies are needed to
Acamprosate: evaluate the appropriate selection of patients
and to understand the relationship of
1. Overall, Acamprosate trials possessed an pharmacotherapy to patient heterogeneity.
adequate sample size and displayed good Psychosocial interventions require more
methodological quality. standardization and better reporting and
2. Such studies, conducted in an the relationship of pharmacotherapy to
ambulatory setting, show an effect these interventions needs to be better
significantly favourable to Acamprosate understood. Common outcome measures
versus placebo in alcohol-dependent subjects need to be standardized both in their
who previously underwent a process of definition and the way they are assessed.
detoxification. Studies should be made over longer time
periods to establish the efficacy of both
3. There is a good degree of evidence as to
groups of drugs as maintenance treatments.
the drug’s efficacy in raising the continuous
Effectiveness studies are needed to
abstinence rate and cumulative period of
establish the benefit of naltrexone and
abstinence.
acamprosate in common clinical settings. In
4. Treatment benefits were significantly addition, future studies should examine
superior in longer-term studies and this ways to enhance both medication
superiority held across the follow-up period. compliance and study retention.

10 «Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica»


(Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002
Glosario

AA: Alcohólicos Anónimos


ANG: Analog Craving Scale
AST: Aspartato Amino Transferasa
ALAT: Alanina Amino Transferasa
AUQ: Alcohol Urges Questionnaire
BDI: Beck Depression Inventory
CAD: Días de abstinencia acumulada
CDT: Transferrina Deficiente en Carbohidratos
fl: femtolitro (µm3)
GGT: Gamma Glutamil Transferasa
OCDS: Obsessive Compulsive Drinking Scale
MAST: Michigan Alcoholism Screening Test
SADQ: Severity of Alcohol Dependence Questionnaire
VCM: Volumen Corpuscular Medio

«Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica» 11


(Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002
Introducción

La consideración del alcoholismo ha evolucio- Durante años, el tratamiento farmacológico


nado tan profundamente, desde el concepto de la dependencia alcohólica se ha orientado
moralista victoriano hasta el patológico de a prevenir el refuerzo positivo, recompensa,
nuestros días, que hasta el propio término ha mediante agentes aversivos como el disulfi-
desaparecido de la Clasificación Internacional ram o la cianamida cálcica.
de Enfermedades, que en su novena revisión lo
Las benzodiazepinas y otros sedantes se han
sustituye por el de síndrome de dependencia al-
utilizado para mitigar los síntomas de la su-
cohólica y para cuyo diagnóstico se aplican algu-
presión y posibilitar la desintoxicación al-
nos criterios netamente neuroconductivos46.
cohólica, pero sus efectos secundarios limitan
La dependencia alcohólica es una condición la administración prolongada que exige el
multifactorial en la que pueden concurrir ele- tratamiento de la dependencia.
mentos de diversa naturaleza, factores gené- Dada la influencia del alcohol sobre la libera-
ticos, psicológicos, sociales y ambientales que ción de dopamina en el nucleus accumbens, y el
inclinan progresivamente al paciente al con- papel que se atribuye a este transmisor en el
sumo del alcohol hasta instalarlo en el abuso, refuerzo positivo de las sustancias de abuso,
con su correspondiente rémora de comorbili- se investigan los efectos de agonistas y anta-
dades médicas y psiquiátricas. Paralelamen- gonistas que ya se venían utilizando con otras
te, los abordajes para su tratamiento pueden indicaciones neurológicas. Así, el tiapride,
responder a objetivos tan distintos como: pre- antagonista D2, ansiolítico y neuroléptico atí-
venir la aparición o progresión de las morbili- pico que reduce los síntomas de supresión al-
dades asociadas, prevenir la marginalidad o cohólica, ha sido autorizado para el trata-
propiciar la integración familiar, laboral y so- miento del alcoholismo tanto crónico como
cial del paciente. agudo; mientras la bromocriptina sigue sien-
En España, en torno a un 10% de la población do objeto de estudio.
adulta presenta patrones de consumo abusi- Más complejo aún viene siendo el estudio de
vo y un 2% de la misma podría cumplir crite- las vías serotoninérgicas dada la variedad de
rios diagnósticos de dependencia alcohóli- subtipos de receptores de la serotonina. Inhi-
ca52. Se trata de un grave problema de salud bidores de la recaptación de serotonina como
pública que ejerce impactos notables, aun- fluoxetina, sertralina o citalopram, o bien
que difíciles de cuantificar, en los ámbitos fa- agonistas diferentes como buspirona u on-
miliar, laboral y social, así como en el consu- dansetron, se encuentran en fases de investi-
mo de recursos sanitarios11. gación incipientes en las que vienen ofrecien-
El consumo de alcohol, regularmente y du- do resultados contradictorios.
rante períodos prolongados, desencadena Sin embargo, los nuevos conocimientos de la
mecanismos neuroadaptativos de reversión neurobiología de esta dependencia, que rela-
lenta y difícil que contribuyen a reforzar el cionan la compulsión o craving con disfuncio-
consumo y cuyas bases bioquímicas, intensa- nes neuronales específicas, han abierto una
mente estudiadas en los últimos años, están nueva línea farmacoterapéutica centrada en
alumbrando nuevos enfoques fisiopatológicos revertir tales alteraciones6. Este nuevo enfo-
y terapéuticos del problema. que se sustenta en los fármacos denomina-
dos anticraving, cuyos máximos exponentes
Los efectos agudos y crónicos del etanol se re-
son: por una parte, la naltrexona o, accesoria-
lacionan con diversos sistemas centrales de
mente, su homólogo metilénico, el nalmefe-
neurotransmisión: serotoninérgico, opiode,
no, y, por otra, el acamprosato.
dopaminérgico y, muy especialmente, gabaér-
gico y glutamatérgico6. La compleja constela- La naltrexona es conocida de antiguo como
ción de mecanismos moleculares y celulares antagonista opiáceo, pero la ampliación de
involucrados ha ampliado la panorámica des- sus indicaciones al tratamiento de la depen-
de la que abordar el estudio de la dependen- dencia alcohólica ha sido mucho más recien-
cia alcohólica y señalar nuevas dianas para te. Si bien su mecanismo de acción no se co-
su tratamiento. noce en profundidad, parece consecuente con
«Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica» 13
(Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002
el conocido antagonismo competitivo sobre los cias entre los ensayos clínicos realizados en
receptores opioides que, a su vez, bloquea la li- Europa y en los EE.UU.
beración de dopamina inducida por el alcohol. En conjunto, los diferentes tratamientos de la
El efecto observado es la tendencia a disminuir dependencia alcohólica se vienen sustentan-
la autoadministración de alcohol tanto en ani- do en la combinación de pautas farmacológi-
males como en humanos, los cuales manifes- cas, con programas de rehabilitación psicoso-
taban un menor efecto gratificante del alcohol cial. Los planteamientos farmacoterapéuticos
y una menor compulsión hacia su consumo63. se ajustan a alguno de los enfoques apunta-
En esta línea, la FDA autorizó en 1999 su em- dos más arriba, en ocasiones combinando va-
pleo en el tratamiento de la dependencia al- rios entre sí, y frecuentemente asociados a
cohólica, inserto en un programa normalizado otros fármacos coadyuvantes para el trata-
de apoyo psicoterapéutico. miento de síntomas o morbilidades concu-
El acamprosato, acetilhomotaurinato cálcico, rrentes. En general, los resultados son discre-
es un derivado simple del aminoácido esen- tos, poco concluyentes y en muchos casos
cial taurina y muestra semejanza estructural contradictorios, lo que contribuye a explicar
con los aminoácidos que activan los recep- la variabilidad en la percepción de los diver-
tores de glutamato. Los estudios experimen- sos tratamientos.
tales apuntan que el acamprosato ejerce una En los EE.UU., sólo disulfiram y naltrexona es-
actividad agonista sobre receptores GABA y tán autorizados para el tratamiento de la de-
antagonista sobre los NMDA, lo que explicaría pendencia alcohólica, mientras que en los paí-
una reducción de la hiperexcitabilidad del ses europeos se ha aprobado un mayor
sistema nervioso central que sobreviene con número de medicamentos con esta indica-
la supresión del alcohol. La comercialización ción, siendo naltrexona y acamprosato los que
del acamprosato se ha autorizado en los paí- despiertan más interés clínico8. Los resultados
ses europeos pero no así en los EE.UU., donde, del empleo de ambos bajo diversas pautas de
pese al primer informe favorable del corres- tratamiento, generalmente en asociación a los
pondiente comité asesor, la FDA la ha denega- programas psicoterapéuticos habituales, son
do en junio de 2002 argumentando discrepan- objeto de valoración en el presente informe.

14 «Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica»


(Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002
Objetivo

Determinar la eficacia relativa de los anta- dan o no ser concurrentes con la dependencia
gonistas opiáceos y de acamprosato para re- alcohólica cuyo tratamiento se estudia. Para
ducir o evitar la ingesta alcohólica en pa- evitar repeticiones en el texto, se advierte
cientes con el diagnóstico de dependencia que, en coherencia con el criterio que se suele
alcohólica. aplicar en los estudios revisados, la mención
a tales dependencias no debe considerarse
extensiva a la dependencia nicotínica.
Advertencia
A lo largo del presente informe se menciona
la posibilidad de que otras dependencias pue-

«Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica» 15


(Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002
Métodos

2. Variables continuas:
Criterios de inclusión
a) Tiempo hasta la primera ingesta alcohó-
lica.
• Tipo de estudios: Ensayos clínicos con asig-
nación aleatoria y estudios clínicos prospecti- b) Tiempo hasta la recaída.
vos controlados y publicados en los que se
comparan los resultados del tratamiento con c) Porcentaje o número de días de ingesta
antagonistas opiáceos o con acamprosato, alcohólica.
con los de placebo u otro tratamiento far-
d) Número de consumiciones estándar de
macológico administrado por vía oral, y que
alcohol.
satisfacen los siguientes criterios:
a) Incluyen a más de 10 sujetos. e) Número de episodios de ingesta alcohóli-
ca abundante.
b) La duración del tratamiento activo es de
al menos dos semanas. f) Compulsión o Craving.

c) Existe un grupo control de comparación. g) Consumo total de alcohol.

d) La publicación presenta datos clínicos


primarios relevantes.
e) Los resultados se presentan en forma de Historial de búsqueda
datos cuantitativos.
• Tipo de participantes: Adultos (edad igual Para la identificación de los estudios se han
o superior a 18 años) con dependencia al- empleado los siguientes términos.
cohólica activa en los que el diagnóstico ha
sido establecido siguiendo los criterios acep-
tados internacionalmente. Antagonistas opiáceos

• Tipo de intervención: MEDLINE


1. Antagonistas opiáceos.
1. «alcohol related disorders/all topical
2. Acamprosato. subheadings/all age subheadings»
• Tipo de medidas de resultado: Los pará- 2. alcohol*
metros primarios para la evaluación de la efi-
3. «opioid antagonists or narcotic-antago-
cacia y seguridad empleados han sido los si-
nists/therapeutic use/all age subhea-
guientes:
dings)»
1. Variables dicotómicas: 4. «alcohol dependence»
a) Número de pacientes que permanecen 5. «therapy»
abstinentes.
6. human
b) Número de pacientes que sufren una re-
7. randomized controlled trial
caída.
8. controlled clinical trial
c) Grado de cumplimiento o adherencia al
tratamiento. 9. PY=1990-2002

d) Muerte o efectos adversos graves. 10. opioid antagonist’ or «narcotic antago-


nist» and («alcohol*»)
e) Número de retiradas prematuras del es-
11. «naltrexone»
tudio debido a la presencia de efectos ad-
versos. 12. «nalmefene»
«Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica» 17
(Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002
CINAHL EMBASE

1. (alcoholism drug therapy in MJ) #1 (acamprosate) and (alcohol*)


2. «narcotic-antagonists-therapeutic use in #2 (acamprosate) and (alcohol* dependence)
MJ»
#3 (DT=ARTICLE)
3. «alcohol dependence»
#4 (PY=1990- 2002)
4. «naltrexone»
#5 (clinical trial)
5. «nalmefene»
#6 (randomised controlled trial)
6. DT=CLINICAL TRIAL
La estrategia de búsqueda detallada se des-
7. PY=1990-2002
cribe en el Anexo III.

EMBASE

1. «alcohol dependence»
Selección de los estudios
2. «alcohol dependence» and ((therapy) or Todas las referencias obtenidas en la búsque-
(treatment)) da electrónica fueron evaluadas de manera
3. «dependency-drug-therapy» independiente por dos revisores para deter-
minar su grado de adecuación a los criterios
4. «alcohol-dependence» de inclusión. Igualmente, se realizó una revi-
5. «naltrexone-clinical trial sión manual de las referencias bibliográficas
de diversos artículos para localizar otros es-
6. ((narcotic antagonists) or (opioid antago-
tudios que pudieran cumplir los criterios de
nists))
inclusión determinados.
7. «Nalmefene-clinical-trial»
En un primer paso se descartaron los estudios
8. (DT=ARTICLE) sin abstract disponible en las bases de datos
9. (PY=1990-2002) electrónicas, los estudios no publicados de
forma estructurada, los resúmenes de con-
gresos y los estudios clínicos retrospectivos o
prospectivos pero no controlados. En caso de
Acamprosato diferencias de criterio se obtuvo el artículo
original y se intentó lograr un acuerdo tras su
MEDLINE lectura completa.

Asimismo, los artículos identificados que


#1 (acamprosate) and (alcohol*) cumplían los criterios de inclusión fueron
#2 (acamprosate) and (alcohol* dependence) examinados de forma exhaustiva e indepen-
diente por dos revisores experimentados en la
#3 (TG=HUMAN)
extracción de datos para descartar duplicidad
#4 (PT=RANDOMIZED-CONTROLLED-TRIAL) de publicación o redundancias y evaluar su
grado de relevancia. Posteriormente, cada
#5 (PY=1990- 2002)
uno de los estudios seleccionados fue anali-
#6 (PT=CONTROLLED-CLINICAL-TRIAL) zado de forma cualitativa atendiendo al dise-
ño y capacidad para responder coherente-
mente al objetivo planteado.

CINAHL Los estudios finalmente seleccionados se han


sintetizado en diferentes tablas de evidencia
#1 (acamprosate) and (alcohol*) que incluyen los siguientes datos:
#2 (acamprosate) and (alcohol* dependence)
— Diseño del estudio.
#3 (PY=1990-2002)
— Método empleado para la asignación alea-
#4 (clinical trial) toria.
#5 (randomised controlled trial) — Ámbito.
18 «Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica»
(Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002
— Duración del tratamiento y período de se- numerosas revisiones incluyen literatura gris,
guimiento. en el presente trabajo hemos decidido omitir-
las para eludir los sesgos que pudieran deri-
— Criterios de inclusión y exclusión.
varse de un menor rigor previsible por la falta
— Tamaño muestral. de contrastación. De igual modo, tampoco se
ha intentado contactar con los autores para
— Intervención.
evitar el sesgo producido por las diferencias
— Descripción de los tratamientos concomi- de accesibilidad a los mismos. La posibilidad
tantes. de sesgo de publicación se ha analizado me-
— Características basales de la población de diante estudio de los gráficos correspondien-
estudio. tes en RevMan 4.1.

— Medidas de resultado. Los datos utilizados han sido aquellos datos


primarios presentados por los autores de for-
— Resultados. ma cuantitativa y explícita. Sin embargo, en
— Grado de cumplimiento. Pérdidas y causas. varios de los estudios incluidos que no descri-
ben de forma directa la tasa de abstinencia o
— Efectos adversos. de recaída, sino el tiempo hasta la primera in-
gesta alcohólica o la primera ingesta abun-
Se ha diseñado un formulario específico de dante, se ha obtenido cada una de las varia-
recogida de datos para elaborar las tablas de bles mediante el análisis de las curvas de
evidencia. supervivencia. Salvo en estos casos concretos,
Para sintetizar los resultados y obtener una no se han modificado los datos primarios ni
medida global del efecto de los fármacos de se incluyen otros datos omitidos por los auto-
estudio sobre las variables de interés se ha res en la publicación seleccionada.
utilizado la técnica del metaanálisis. Para ello
se ha tenido en consideración la homogenei-
dad de los estudios en cuanto al tipo de inter-
vención, el ámbito en el que se ha realizado, Análisis de la calidad
las medidas de resultado empleadas, las ca-
racterísticas basales de las poblaciones estu-
metodológica y de la
diadas, el período de tratamiento activo y la evidencia científica
duración de la fase de seguimiento.
La calidad metodológica de los estudios ha
El metaanálisis sólo incluye aquellos estudios
sido evaluada con la escala de evaluación de
en los que las variables de resultado se pre-
la calidad de ensayos clínicos de Jadad26, en la
sentan de una forma comparable y que, tras
que se formulan tres preguntas:
la realización de los correspondientes análi-
sis, muestran un suficiente grado de homoge-
1. ¿Se especifica el estudio como de asigna-
neidad. Para su realización se ha empleado el
ción aleatoria a los grupos de tratamien-
software RevMan 4.1 (Cochrane Collaboration
to?
2000). El modelo empleado ha sido el de efec-
tos fijos. Las variables dicotómicas se han 2. ¿Se especifica el estudio como ciego en la
analizado mediante la Odds Ratio de Peto con evaluación de los resultados?
intervalo de confianza del 95% teniendo en
3. ¿Se hace una descripción adecuada de
cuenta a la población por intención de tratar.
abandonos y pérdidas?
Para el análisis de los resultados que emplean
variables continuas se ha utilizado la Diferen-
Por cada respuesta «sí» se concede un punto,
cia Ponderada de Medias con intervalos de
y por cada respuesta «no» cero puntos. Se
confianza del 95%. En el caso de estas varia-
añade un punto si se describe el método em-
bles, para que un estudio pueda ser incluido
pleado para la aleatoria de los pacientes a los
en el metaanálisis la publicación debe apor-
grupos de tratamiento (pregunta 1) y es apro-
tar los resultados de la media y la desviación
piado, o si se describe el método para hacer el
estándar.
estudio doble ciego (pregunta 2) y es correcto.
Tanto las tablas de evidencia como los análi- Por el contrario, se resta un punto si se descri-
sis estadísticos se han elaborado con infor- be el método empleado para la aleatorización
mación publicada de forma estructurada, ex- y no es apropiado, o si se describe el método
cluyendo deliberadamente las publicaciones para hacer el estudio doble ciego y no es co-
no estructuradas y los estudios no publica- rrecto. Con este régimen de calificación la
dos. Respecto a este punto y a pesar de que puntuación de un estudio puede variar entre
«Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica» 19
(Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002
0 y 5. Se considera que un estudio es de buena para evaluar la calidad de la evidencia de las
calidad si la puntuación es de 3 o mayor. publicaciones usadas para elaborar Guías de
Práctica Clínica.
El grado de evidencia se ha establecido si-
guiendo los criterios de Hadorn22 diseñados

Tipo de estudio Tipo de evidencia

1. Ensayos controlados, aleatorizados, multicéntricos, bien realizados que inclu-


yan 100 o más pacientes
2. Ensayos aleatorizados controlados bien realizados con menos de 100 pacien- A
tes, en una o más instituciones
3. Estudios de cohortes bien realizados

4. Estudios de casos y controles bien realizados


5. Estudios pobremente controlados o no controlados B
6. Evidencia conflictiva a favor de la recomendación

7. Opinión de expertos C

Los niveles 1, 2 y 3 se refieren a buena calidad Debe reseñarse que las puntuaciones obteni-
de la evidencia (A); los niveles 4, 5 y 6 se re- das en la evaluación de la calidad metodoló-
fieren a calidad de la evidencia con sesgos po- gica se emplean únicamente como informa-
tenciales que pueden invalidar los resultados ción descriptiva, puesto que a ninguno de los
(B); el nivel 7 es el más vulnerable a sesgos estudios se le ha asignado un peso determi-
potenciales (C). nado en la elaboración del metaanálisis, en
función de dicha puntuación.

20 «Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica»


(Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002
Resultados

— Los datos obtenidos en los estudios de Vol-


Antagonistas opiáceos picelli66,67 han sido utilizados en Pettinatti
H, Volpicelli JR, Pierce JD, O’Brien. Impro-
Entre enero de 1990 y septiembre de 2002 se ving naltrexone response: An intervention
han localizado, en las bases de datos seleccio- for medical practitioners to enhance me-
nadas, 136 artículos con abstract disponible dication compliance in alcohol dependent
que incluyen las palabras clave naltrexona y patients. J Addict Diseases 2000; 19: 71-83.
dependencia alcohólica, de los que 39 son en-
sayos clínicos con asignación aleatoria y 2 es- — Los datos relativos a los efectos adversos
tudios clínicos controlados. De ellos se inclu- obtenidos de los estudios de Hersh24 y
yen en esta revisión los 27 que cumplen los Kranzler30 se publican combinados en el
criterios de inclusión predefinidos. estudio de Oncken45.

En cuanto al antagonista opiáceo nalmefeno, Por otro lado, debe reseñarse que:
de los 22 artículos inicialmente localizados,
— El estudio de O’Malley44 consiste en la fase
tan sólo 2 cumplen los criterios de inclusión.
de seguimiento a los 6 meses de los pacien-
tes participantes en el estudio de 199243.
Estudios incluidos. Descripción — El estudio de Anton5 consiste en la fase de
seguimiento de los pacientes incluidos en
En esta revisión se incluyen los resultados de el estudio publicado por el mismo autor
23 estudios que analizan la eficacia de los an- en 19994.
tagonistas opiáceos, administrados por vía
oral, en el tratamiento de la dependencia al- Aunque en ninguno de estos estudios se prac-
cohólica. Los resultados de varios de ellos han tica intervención alguna, se ha decidido su in-
sido objeto de publicación en más de una clusión por la posible relevancia clínica de los
ocasión, tal y como se muestra a continua- hallazgos obtenidos tras el período de trata-
ción, por lo que en esos casos se ha decidido miento activo.
incluir sólo los artículos más completos y que En las tablas 1, 2 y 3 del Anexo I se sintetizan
proporcionan una mayor y más detallada in- las características principales de los estudios
formación. incluidos.
— Los resultados preliminares del estudio de Según el tipo de intervención y la duración de la
Hersh24 se publicaron como: Modesto- fase activa de tratamiento, los estudios inclui-
Lowe V, Burleson JA, Hersh D, Bauer LO, dos investigan las siguientes comparaciones:
Kranzler HR. Effects of naltrexone on cue-
elicited craving foralcohol and cocaine. • Naltrexona:
Drug Alcohol Depend 1997; 49: 9-16. 1. Naltrexona versus placebo:
— Los estudios de O’Malley43,44
han sido pu- Tratamiento a corto plazo (≤ 12 semanas).
blicados también como: Jaffe AJ, Rounsavi-
Tratamiento medio plazo (≥ 12 semanas).
lle B, Chang G, Schottenfeld RS, Meyer RE,
O’Malley SS. Naltrexone, relapse preven- Tratamiento a largo plazo (1 año).
tion, and supportive therapy with alcoho- 2. Naltrexona versus nefazodona.
lics: An analysis of patient treatment mat-
ching. Journal of Consulting Clinical 3. Naltrexona versus acamprosato.
Psychology 1996; 64: 1044-53. • Nalmefeno versus placebo.
— El estudio de Oslin48 ha sido parcialmen-
te publicado como Oslin D, Liberto JG, Naltrexona
O’Brien J, Krois S. Tolerability of naltre-
xone in treating older alcohol-depen- Se incluyen 21 estudios con los que se esta-
dent patients. Am J Addictions 1997; 6 blecen dos grandes comparaciones: naltrexo-
(3): 266-70. na frente a un grupo control con placebo (20

«Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica» 21


(Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002
estudios) y naltrexona frente a acamprosato otros4,23,28,41,43,65-67 incluyen formas específi-
(1 estudio). Un estudio incluye, además de cas determinadas en el propio protocolo.
placebo y naltrexona, un tercer brazo en el Las variables empleadas son múltiples, aun-
que se administra nefazodona30. que las que con mayor frecuencia se conside-
La fase de tratamiento activo tiene una dura- ran de interés primario son las tasas de recaí-
ción de 3 semanas en un estudio; en otro de 8 da y abstinencia.
semanas; en 14 es de 12 semanas; en 1 de 6 La definición de recaída varía entre los estu-
meses, y en 2 de 12 meses. En uno de estos úl- dios, aunque por lo general consiste en la in-
timos31 existe un brazo que recibe tratamien- gesta diaria de más de cuatro consumiciones
to activo con naltrexona sólo durante 3 me- para los hombres y más de tres para las muje-
ses. De los estudios de 12 semanas de res. Otros elementos de la recaída, como la
duración, dos permiten que los pacientes que concentración sanguínea de alcohol, el tiempo
lo deseen prolonguen dicha fase de trata- hasta la primera recaída o los abandonos pre-
miento activo durante 12 y 32 semanas. coces debidos a ella, se describen de manera
El número total de participantes asciende a menos consistente entre los estudios. En gene-
3.372. Todos son adultos de edad igual o supe- ral, en todos los estudios se consideran absti-
rior a 18 años con dependencia alcohólica se- nentes aquellos participantes que no ingieren
gún los criterios DSM-III-R (Diagnostic and alcohol durante la duración del estudio.
Statistical Manual of Mental Disorders, third En cuanto a las variables relacionadas con la
edition-revised, American Psychiatric Asso- cuantía del consumo de alcohol, las más fre-
ciation, 1987) o DSM-IV (Diagnostic and cuentes son el porcentaje de días de ingesta y
Statistical Manual of Mental Disorders, Ame- el número de consumiciones por día de inges-
rican Psychiatric Association, 1994). A excep- ta. Los días de ingesta abundante y el consu-
ción del estudio de Hersh24, que incluye a pa- mo total de alcohol son variables descritas
cientes con dependencia a cocaína, todos sólo en algunos estudios.
excluyen a pacientes con otra adicción activa
a drogas. Sólo Morris42 incluye pacientes con Prácticamente todos los estudios miden el gra-
patología psiquiátrica. Por tanto, los criterios do de urgencia del consumo de alcohol o cra-
de inclusión determinan, en general, una po- ving, así como los niveles de enzimas hepáticos
blación de estudio constituida por individuos (GGT, ASAT, ALAT) y el grado de adherencia o
sometidos recientemente a una fase de desin- cumplimiento con el tratamiento. Sin embargo,
toxicación alcohólica, excepto en los estudios la forma de presentación de los resultados
de Anton4,5, Hersh24 y Heinala23, y que no pre- muestra un importante grado de variabilidad.
sentan patología psiquiátrica importante ac- En casi la totalidad de los estudios se analiza
tiva ni patología médica inestable. la presencia de efectos adversos y se descri-
Sin embargo, en la tabla 1 (Anexo I) puede ben sus características y gravedad.
observarse que existen diferencias entre las
poblaciones de estudio, especialmente en Análisis de la calidad metodológica
edad y sexo de los participantes, grado de es- de los estudios incluidos
tabilidad laboral y social, gravedad de la de- Entre todos los estudios, sólo el de Croop15 es
pendencia alcohólica, número de años de in- controlado sin asignación aleatoria. Dos estu-
gesta alcohólica y en el número de fracasos dios15,33 son de diseño abierto, y el resto son
terapéuticos previos. ensayos clínicos con asignación aleatoria y
Todos los estudios, excepto el de Knox28, se simple o doble ciego. De los ensayos clínicos
realizan en régimen ambulatorio. En todos los con asignación aleatoria, tan sólo en 6 casos se
casos el tratamiento farmacológico se admi- especifica en la publicación el método emplea-
nistra por vía oral. En todos los estudios se do para la aleatorización. En 9 casos consta de
proporciona algún tipo de terapia psicosocial. forma explícita que existe enmascaramiento
Sin embargo, existe una notable variabilidad en la evaluación de resultados, y en 16, éstos
tanto en el tipo de terapia como en su orien- se analizan por intención de tratar. Tan sólo en
tación e intensidad. En la mayoría de los estu- 4 de los estudios consta que se ha realizado un
dios la terapia psicosocial se incluye como cálculo previo del tamaño muestral necesario
parte del protocolo y es, por tanto, obligatoria. para contar con la suficiente potencia de aná-
Sólo en dos estudios34,56 se ofrece a los pa- lisis que permita detectar un efecto clínico es-
cientes la posibilidad de participar o no, y sólo tadísticamente significativo. En dichos estu-
en uno42 no se hace especial hincapié en ella. dios el tamaño muestral se ha calculado
Algunos estudios permiten el empleo de la basándose más en la eficacia que en la seguri-
psicoterapia habitual en los centros en los dad. Trece estudios incluyen a 100 o más pa-
que se realiza la investigación13,15, mientras cientes y 6 son multicéntricos.
22 «Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica»
(Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002
(Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato)
«Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica»

Características metodológicas de los estudios incluidos

Consta
el enmas-
Tamaño Consta caramiento Consta
Criterios muestral/ cálculo Consta Constan en la Constan análisis
inclusión/ brazos tamaño forma datos evaluación las por intención
Estudio exclusión estudio muestral aleatorización basales del resultado pérdidas de tratar

Anton Sí/Sí 131/2 No No Sí No Sí Sí


Anton, 2001 Sí/No 131/2 No No Sí No Sí Sí
Chick Sí/Sí 169/2 Sí Sí Sí No Sí Sí
Croop Sí/Sí 865/2 Sí NA Sí NA Sí Sí
Guardia Sí/Sí 202/2 No No Sí No Sí Sí
Heinala Sí/Sí 121/4 No No Sí Sí Sí Sí
Hersh Sí/Sí 64/2 No No Sí Sí Sí Sí
Knox Sí/Sí 63/2 No No SÍ Sí Sí No
Kranzler Sí/Sí 183/3 No No Sí Sí No No
Krystal Sí/Sí 627/3 Sí No Sí Sí Sí Sí
Landabaso Sí/No 30/2 No No Sí No Sí No
Latt Sí/Sí 107/2 Sí Sí Sí No Sí Sí
Monti Sí/Sí 293/4 No Sí Sí Sí Sí Sí
Morris Sí/Sí 111/2 No No Sí Sí Sí Sí
O’Malley Sí/Sí 104/4 No No Sí Sí Sí No
Oslin Sí/No 36/2 No No Sí No Sí Sí
Rubio Sí/Sí 157/2 No Sí Sí Sí Sí Sí
Volpicelli, 1992 Sí/Sí 70/2 No Sí Sí No Sí Sí
- AETS - Diciembre / 2002

Volpicelli, 1995 Sí/No 99/2 No No Sí No No No


Volpicelli, 1997 Sí/Sí 97/2 No Sí Sí No Sí Sí

NA: no aplicable.
23
En general los estudios incluidos muestran tasa de recaídas, días de ingesta, tiempo has-
una buena calidad metodológica con puntua- ta la recaída, número de bebidas/día de inges-
ciones en la escala de Jadad inferiores a 3 en ta y tasa de retención en el tratamiento. Tras
tan sólo 2 casos. En cuanto al grado de evi- observar que el incluir o excluir los datos de
dencia todos son de nivel A con un elevado dicho estudio tan sólo supone cambios en la
porcentaje de casos con nivel A1. variable tiempo hasta la recaída, se ha decidi-
do excluir los resultados del estudio de Hersh
sólo en dicha variable.
Análisis de resultados: Eficacia

Tratamiento con naltrexona a corto plazo Recaída


Catorce estudios examinan la tasa de recaída
Dieciséis estudios evalúan la eficacia de nal-
durante la fase de tratamiento activo y dos ex-
trexona en la fase de tratamiento activo, en
clusivamente durante la fase de seguimiento.
tanto que dos5,44 analizan dichas medidas
El análisis de los estudios individuales mues-
tras el período de seguimiento establecido. La
tra notables diferencias en los resultados.
dosis habitual de naltrexona es de 50 mg/día
Seis4,34,42,43,65,66 observan efectos beneficiosos
administrada por vía oral.
de naltrexona frente a placebo, mientras que
Las variables resultado que con mayor fre- siete13,21,23,30,31,41,48 no encuentran diferencias
cuencia se consideran de interés primario son significativas entre ambos grupos. Algunos
la tasa de recaída y la tasa de abstinencia. autores como Volpicelli67 observan que si bien
Aunque la definición de recaída varía entre naltrexona no modifica la tasa de recaída
los estudios, por lo general se considera como frente a placebo en la población por intención
la ingesta de cinco o más consumiciones por de tratar, sí la reduce significativamente tanto
día para los hombres y cuatro o más por día en el subgrupo de pacientes que completan el
para las mujeres. Otra variable empleada con tratamiento como en los que toman más del
frecuencia es el tiempo hasta la recaída. 90% de la medicación. Por su parte, Oslin48 ob-
serva que aunque naltrexona no ofrece venta-
En general, en todos los estudios se consideran
jas frente a placebo en el total de la muestra,
abstinentes aquellos participantes que no ingie-
reduce la tasa de recaídas en el subgrupo de
ren alcohol durante las 12 semanas del estudio.
pacientes que continúa consumiendo alcohol
En cuanto a las variables relacionadas con la durante el estudio.
cuantía del consumo de alcohol, las más fre-
El análisis combinado de los estudios4,13,21,23,24,
cuentes son el porcentaje de días de ingesta y 30,31,34,41,42,43,48,66,67,
que incluyen 1.182 pacien-
el número de consumiciones por día de inges-
tes que reciben naltrexona y 952 pacientes
ta. Los días de ingesta abundante y el consu-
que reciben placebo, muestra (fig. 1) que el
mo total de alcohol se describen sólo en algu-
tratamiento con naltrexona reduce significati-
nos estudios.
vamente la tasa de recaídas durante la fase
Prácticamente todos los estudios miden el gra- activa de tratamiento [Peto OR (IC 95%): 0,63
do de urgencia del consumo de alcohol o cra- (0,52, 0,75), p=0,0001]. De forma global, se pro-
ving, así como los valores de enzimas hepáticos. duce una recaída en la ingesta alcohólica en
Entre todos los estudios que, tal y como se un 10% menos de los sujetos que toman nal-
muestra en el Anexo I, comparan los efectos trexona que en los que toman placebo.
de naltrexona frente a placebo a corto plazo, Cuatro estudios5,23,41,44, con 235 pacientes en
un importante porcentaje pudo ser sometido el grupo de naltrexona y 235 en el grupo pla-
a técnicas de metaanálisis. Dichos estudios se cebo, ponen de manifiesto la evolución de di-
han agrupado en función de las diferentes cho efecto durante el período de seguimiento
medidas de resultado analizadas y tras los co- [Peto OR (IC 95%): 0,65 (0,44, 0,97), p=0,03]. En
rrespondientes análisis de homogeneidad de esta fase, la diferencia global de riesgos mues-
las poblaciones incluibles. tra que la tasa de recaídas es un 9% (1-17%)
Debido a que el estudio de Knox28 supone la menor en los sujetos que toman naltrexona.
institucionalización de los pacientes durante En cuanto al tiempo hasta la recaída, el análisis
la fase activa de tratamiento, no se ha consi- de los estudios de Anton4, Guardia21, Kranzler30
derado oportuna su inclusión en el metaaná- y Krystal31, con 648 pacientes en el grupo de
lisis. Por otro lado, dado que el estudio de naltrexona y 436 en el grupo placebo, muestra
Hersh24 incluye pacientes con dependencia a un efecto beneficioso de naltrexona, aumen-
alcohol y cocaína, se ha realizado un análisis tando significativamente los días hasta la reca-
de sensibilidad en las siguientes variables: ída [DPM (IC 95%): 8,39 (4,82, 11,96), p=0,0001].
24 «Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica»
(Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002
Figura 1

«Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica» 25


(Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002
Abstinencia Similar falta de respuesta positiva se obtiene
en los dos estudios5,44 que analizan la absti-
Sólo los estudios de Morris42 y O’Malley43 ob- nencia en el período de seguimiento [Peto OR
servan que la administración de naltrexona (IC 95%): 1,67 (0,92, 3,02), p=0,09].
mejora significativamente la tasa de absti-
Tampoco se observan resultados favorables
nencia, mientras que nueve4,13,24,28,30,48,65-67
en la variable tiempo, expresada en sema-
no muestran datos favorables.
nas, hasta la primera ingesta [DPM (IC 95%):
La falta de resultados beneficiosos se confir- 0,26 (–0,41, 0,93), p=0,4], aunque sí parece
ma por medio del estimador combinado de aumentar el número de días de abstinencia
efecto [Peto OR (IC 95%): 1,23 (0,95, 1,29), en los tres estudios4,21,42 que evalúan este
p=0,11], para cuyo cálculo se han incluido 579 dato.
pacientes en el grupo de naltrexona y 568 en
el de placebo (fig. 2).

Figura 2

26 «Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica»


(Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002
Figura 2 (continuación)

Cuantía del consumo de alcohol Sólo cinco estudios24,29,33,42,43,67 aportan datos


suficientes para ser analizados de manera com-
binada. El resultado de este análisis indica que
En nueve estudios se evalúan los días de in-
naltrexona parece reducir los días de ingesta
gesta durante la fase de tratamiento activo.
[DPM (IC 95%): –4,65 (–5,40, –3,90), p=0,00001].
La forma de medir este resultado varía entre
los estudios. Seis estudios24,30,34,42,48,67 no en- Respecto a los días de ingesta abundante, el
cuentran diferencias frente a placebo, mien- análisis de los datos de Kranzler30 y Monti41
tras tres43,65,66 señalan que naltrexona reduce es favorable al empleo de naltrexona [DPM (IC
significativamente los días de ingesta. 95%): –1,10 (–2,0, –0,21), p=0,02].

«Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica» 27


(Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002
Figura 3

Asimismo, naltrexona reduce el número de que si bien en el análisis por intención de tra-
consumiciones estándar por día de ingesta tar naltrexona no reduce el número de bebi-
[DPM (IC 95%): –0,91 (–1,44, –0,37), p=0,001]. das por día de ingesta, sí lo hace en la pobla-
Los estudios4,21,24,42 incluidos en esta variable ción que completa el tratamiento.
muestran un mayor grado de heterogeneidad,
Los resultados de Chick13 y Morris42, en 123
que, aunque no la alcanza, está próximo a la
pacientes en el grupo de naltrexona y 112 en
significación estadística.
el grupo placebo, indican que naltrexona
Además de los anteriores, O’Malley43 también también reduce el consumo total de alcohol
ha medido esta variable, aunque la falta de la durante la fase de tratamiento activo [DPM
medida de dispersión ha impedido su inclu- (IC 95%): –100 (–107, –93), p=0,00001].
sión en el metaanálisis. Sus datos muestran

Figura 4

28 «Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica»


(Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002
Figura 5

Parámetros biológicos rencias frente a placebo4,15,21,24,30,34,42,48,65,66.


Sin embargo, tal y como puede observarse en
GGT (fig. 6) la tabla de resultados (Anexo I, tabla 2), un
importante número de artículos o bien no
La mayoría de los estudios4,13,15,21,23,24,30,34,41,42,
43,48,65-67 aportan las cifras primarias o las expresan
incluyen la determinación de estos
como cambio respecto a las cifras basales o
parámetros como una variable de resultado.
sin medida del grado de dispersión, lo que im-
La mayoría de ellos describen reducciones
pide su inclusión en el metaanálisis.
significativas respecto a los niveles basales
tanto en el grupo tratado con naltrexona Los resultados de éste, en el que se han podido
como en los grupos placebo o control, en el incluir siete estudios, muestran que, frente a
caso de Croop15, e indican bien la superiori- placebo, la administración de naltrexona redu-
dad de naltrexona13,43 o la ausencia de dife- ce de manera significativa los niveles de GGT.

Figura 6

«Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica» 29


(Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002
ASAT (fig. 7) cluyen datos primarios susceptibles de análi-
sis combinado. Dicho análisis muestran un
Determinado por varios autores13,15,23,34,42,43, efecto beneficioso de naltrexona frente a pla-
65-67,
sólo los artículos de Oslin y Volpicelli in- cebo.

ALAT consumir alcohol como una de las más im-


portantes variables de resultado, tanto el mo-
Determinado por Croop15, Chick13, Heinala23, mento como la herramienta empleada para
Latt34, Morris42 y O’Malley43. Varios auto- su medición varían notablemente entre ellos
res15,34 señalan que a lo largo del estudio se y, además, no en todos los casos se aportan los
observan descensos significativos en sus va- valores o se especifica el resultado13,23,43,48.
lores respecto a los datos basales, y que o Cinco estudios4,13,23,30,34 utilizan la escala
bien naltrexona reduce de manera significati- OCDS. Otras escalas utilizadas son la Escala
va las cifras43 o no existen diferencias signifi- Visual Analógica43,65-67 y la AUQ24,28.
cativas entre el grupo de naltrexona y el gru-
Independientemente del instrumento de me-
po control, reciba o no placebo15,34,42. Sin
dida empleado, siete estudios21,24,28,30,34,48,67
embargo, sólo el artículo de Morris42 presenta
no encuentran efectos significativos favora-
datos primarios susceptibles de análisis y en
bles a naltrexona, mientras sí lo hacen
ellos no se observa un efecto beneficioso de
cuatro4,13,41,66. O’Malley43 observa una reduc-
naltrexona frente a placebo [DPM (IC 95%): –5
ción en los niveles de craving sólo en los pa-
(–145,45, 5,45), p=0,3].
cientes que completan el tratamiento.
Debido a las diferencias comentadas, la esti-
Porcentaje de transferrina deficiente mación del efecto combinado se ha realizado
en carbohidratos (CDT) de manera separada en función del instru-
mento empleado para la evaluación del cra-
Evaluada por los estudios de Anton4,5 y Guar- ving (fig. 7). Los resultados de los estudios
dia21, no se observan diferencias entre el gru- que, aportando datos completos, utilizan
po tratado con naltrexona y el que recibe pla- una escala analógica21,66,67 indican que, fren-
cebo [DPM (IC 95%): –3,22 (–9,79, 3,36), p=0,3]. te a placebo (195 pacientes), la administra-
ción de naltrexona (203 pacientes) reduce la
compulsión durante la fase de tratamiento
Compulsión (craving) activo [DPM (IC 95%): –0,31 (–0,44, –0,18),
p=0,00001]. Similar tendencia se observa en
Aunque quince estudios incluyen la evalua- el análisis de los resultados de Anton 4 y
ción del grado de compulsión o urgencia para Kranzler30.

30 «Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica»


(Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002
Figura 7

El posible efecto beneficioso de naltrexona se casi el 90%4 el número de pacientes tratados


pierde, sin embargo, durante la fase de segui- con naltrexona que completan el tratamien-
miento según los resultados del estudio de to.
Anton5 [DPM (IC 95%): –0,40 (–2,11, 1,31),
Sin embargo, no se observan diferencias sig-
p=0,6].
nificativas entre naltrexona y placebo en
cuanto a la tasa de cumplimiento con el tra-
Cumplimiento. Tasa de retención en el estudio tamiento [Peto OR (IC 95%): 0,94 (0,80, 1,11),
p=0,5] en el análisis global de los 1.606 y 1.115
La tasa de adherencia o cumplimiento del pacientes pertenecientes, respectivamente, a
tratamiento varía enormemente entre los di- cada grupo que forman parte de los trece es-
ferentes estudios, oscilando entre el 4013,15 y tudios incluibles en el metaanálisis.

«Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica» 31


(Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002
Figura 8

Tratamiento con naltrexona a medio plazo nen su terapia aversiva habitual durante un
año. Las variables de resultado son la tasa de
En un ensayo clínico abierto, publicado en abstinencia y/o recaída, definida ésta como:
1999, Landabaso33 y cols. comparan en 15 pa- la ingesta de alcohol ≥ 4 días por semana, la
cientes los efectos de naltrexona, en dosis de ingesta de alcohol ≥ 10 días al mes o la inges-
25 mg y administrada de forma diaria duran- ta de ≥ bebidas/día.
te 6 meses, frente a un grupo control formado
también por 15 pacientes. El estudio tiene Sus resultados, que se muestran en la tabla
una fase de seguimiento de 24 meses en la adjunta, muestran un efecto favorable de nal-
que los pacientes son evaluados en tres oca- trexona en la tasa de abstinencia y recaídas en
siones —a los 12, 18 y 24 meses—. Todos los la fase de tratamiento activo, que en el caso de
pacientes, con dependencia o abuso DSM-IV y la primera variable, pero no en la segunda, se
tres o más tratamientos previos con terapia mantiene durante la fase de seguimiento. No
aversiva en los últimos 3 años, siguen un pro- se observan, en cambio, diferencias significati-
ceso de desintoxicación previa. Igualmente, vas ni en la cuantía del consumo ni en la tasa
todos reciben psicoterapia de apoyo y mantie- de retención en el estudio.

Variable Naltrexona Control Tamaño efecto, valor de p

Abstinencia 11 3 7,49 (1,94, 32,52), p=0,004


Recaída 2 8 0,18 (0,04, 0,78), p=0,02
Abstinencia en seguimiento 6 0 11,21 (1,93, 65,09), p=0,007
Recaída en seguimiento 6 9 0,46 (0,11, 1,89), p=0,3
Días ingesta/semana 1,3±2,50 2,40±1,30 –1,1 (–2,53, 0,33), p=0,13
Pérdidas 3 5 0,52 (0,11, 2,54), p=0,4

Tratamiento con naltrexona a largo plazo tratar, entre naltrexona y placebo en el por-
centaje de días de ingesta ni en el número de
En un reciente estudio multicéntrico, doble consumiciones por día de ingesta, concluyen-
ciego, de 18 meses de duración, y en el que do sus autores que naltrexona, combinada
participan pacientes con dependencia al- con terapia psicosocial estándar, es ineficaz
cohólica grave, Krystal y cols.31 no observan en el tratamiento de la dependencia alcohó-
diferencias, en el análisis por intención de lica.
32 «Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica»
(Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002
Análisis de resultados: Seguridad. Respecto a los síntomas neuropsiquiátricos,
Efectos adversos los más frecuentemente descritos son cefa-
lea, sensación de cansancio con debilidad e
En general, los estudios individuales mues- inestabilidad. En varios de los estudios se des-
tran que los efectos adversos son frecuentes criben además insomnio, presencia de pesa-
en los pacientes estudiados, tanto en los que dillas, ansiedad y nerviosismo, somnolencia,
reciben naltrexona como en aquellos en los depresión, disfunción sexual, visión borrosa y
que se administra un placebo. Sin embargo, confusión (Anexo I, tabla 3).
existen enormes diferencias entre dichos es-
tudios. Así, por ejemplo, en el estudio de Por su gravedad, deben destacarse las tres
Hersh24, que incluye a 64 pacientes, se descri- muertes por suicidio, dos en el grupo control
ben 256 episodios de efectos adversos, que co- y una entre los pacientes tratados con naltre-
rresponden: 152 a los pacientes del grupo nal- xona, observadas por Landabaso, y las ideas e
trexona (N=31) y 104 a los del grupo placebo intentos autolíticos observados por Croop. En
(N=33). En el extremo opuesto se encuentran el estudio de Croop, once pacientes presentan
los estudios de Anton4, Guardia21, Krystal31 o ideas suicidas (nueve tratados con naltrexona
de Volpicelli65 en los que la tasa de efectos ad- y dos del grupo control), y siete, intentos de
versos es notablemente inferior (ver Anexo I, suicidio (seis tratados con naltrexona y un
tabla 3). control), si bien los autores señalan que todos
los pacientes con ideas suicidas-intentos de
Los efectos adversos descritos son fundamen- suicidio tenían ya historia de ideas-intentos
talmente de dos tipos: gastrointestinales y similares.
neuropsiquiátricos. Los síntomas gastrointes-
tinales son variados e incluyen náuseas, dolor Con menor frecuencia se describe la presen-
abdominal, vómitos, dispepsia, faringitis, dia- cia de otros efectos adversos tales como ar-
rrea, estreñimiento, hipo y anorexia, boca tralgia, dolor lumbar o en cualquier localiza-
seca y epigastralgia. Entre ellos, los más fre- ción, tos, infecciones del tracto respiratorio
cuentes son, sin duda, las náuseas. Así, Croop, superior, cuadros pseudogripales y polaquiu-
en un amplio estudio realizado con el objetivo ria.
primario de evaluar la seguridad de naltrexo-
En la tabla adjunta se muestra el número de
na, observa que éstas aparecen en el 52% de
eventos adversos presentados en cada uno de
los pacientes en las primeras 48 horas y hasta
los grupos y su estimación global junto con el
en el 71% en la primera semana de trata-
nivel de significación estadística alcanzado.
miento. En cuanto a su intensidad, se clasifi-
Para la estimación del efecto combinado se
can como graves en el 25% de los casos, mo-
han incluido todos aquellos estudios en los
deradas en el 50% y leves en el 25% de los
que consta esta variable, independientemen-
pacientes. Otros autores30,34,65,66 también des-
te de la duración de las fases de tratamiento
criben la aparición de náuseas graves que
activo y seguimiento y de si el grupo de com-
obligan a la suspensión del tratamiento en al-
paración es un grupo control o se le adminis-
gunos pacientes.
tra placebo. En el análisis se incluyen 1.547
Seis pacientes sufren deterioro de las enzi- pacientes en el grupo tratado con naltrexona
mas hepáticas15,33,34, y otros tres, hepatitis15. y 1.017 en el grupo placebo/control.

Tipo de efecto adverso Naltrexona Placebo/control OR (IC95%), valor de p

Gastrointestinales 366 160 2,82 (2,24, 3,55); p<0,0001


Neuropsiquiátricos 659 380 1,27 (1,07, 1,49); p=0,004

Además de los resultados globales, se ha reali- cientes al grupo placebo. Las diferencias entre
zado un análisis de los efectos adversos presen- ambos grupos alcanzaron significado estadísti-
tados en el estudio de Krystal31 ya que, debido al co en los eventos neuropsiquiátricos, presentes
largo período de tratamiento, puede tener una en 134 pacientes del grupo naltrexona y 46 del
extraordinaria importancia clínica. Los resulta- grupo placebo [OR (IC 95%): 1,67 (1,14, 2,46)],
dos de este estudio muestran que los pacientes pero no en el caso de los gastrointestinales, 33
tratados con naltrexona presentaron un mayor casos en el grupo de tratamiento y 8 en el de
número de eventos adversos que los pertene- placebo [OR (IC 95%): 1,94 (0,99, 3,8)].
«Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica» 33
(Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002
A pesar de los resultados previos, el análisis mayor número de retiradas prematuras debi-
combinado (fig. 10) muestra que naltrexona das a la aparición de efectos adversos.
no se asocia de manera significativa con un

Figura 10

Naltrexona frente a nefazodona resultados de este estudio (ver tabla adjunta)


muestran que, frente a acamprosato, el trata-
Estos fármacos son comparados por Kranzler miento con naltrexona reduce el número de
en uno de los brazos de su estudio30, sin que recaídas [Peto OR (IC 95%): 0,32 (0,16, 0,63),
existan diferencias significativas entre ambos p=0,001]; logra un mayor número de días de
en: tasa de abstinencia, tasa de recaída, tiem- abstinencia —evaluado como días de absti-
po hasta la primera ingesta, tiempo hasta la nencia acumulada— [DPM (IC 95%): 63 (24,80,
recaída, porcentaje de días de ingesta, por- 101,20), p=0,001]; prolonga el tiempo hasta la
centaje de días de ingesta abundante, craving recaída [DPM (IC 95%): 22 (9,99, 32,01),
ni niveles de GGT (Anexo I, tablas 1 y 2). En p=0,0002]; reduce el consumo [DPM (IC 95%):
cuanto a la tasa de cumplimiento, nefazodo- –5 (–7,04, –2,96), p=0,0001] y el grado de com-
na muestra un mayor grado de adherencia al pulsión [DPM (IC 95%): –4 (–7,48, –0,52),
tratamiento que naltrexona. p=0,02].
En cuanto a la tasa de cumplimiento, es signi-
ficativamente mayor en el grupo tratado con
Naltrexona frente a acamprosato naltrexona que en el tratado con acamprosa-
to [Peto OR (IC 95%): 2,39 (1,03, 5,53), p=0,04].
Sólo un estudio56 compara la eficacia de nal-
No se observan diferencias en los niveles de
trexona y acamprosato. En dicho estudio,
GGT entre los grupos de tratamiento.
multicéntrico y simple ciego, participaron 157
varones con dependencia alcohólica según Los efectos adversos fueron significativamen-
criterio DSM-III-R y con un medio familiar es- te superiores en el grupo naltrexona que en el
table. De ellos, 77 pacientes recibieron 50 de acamprosato y determinaron que dos pa-
mg/d de naltrexona y 80 pacientes acampro- cientes del grupo naltrexona fueran retirados
sato en dosis entre 1.665 y 1.998 mg/día. Los prematuramente del estudio.

34 «Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica»


(Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002
Variable Naltrexona Acamprosato Tamaño del efecto

Abstinencia 41 pacientes 22 pacientes 2,90 (1,53, 5,48)


Recaída 45 pacientes 66 pacientes 0,32 (0,16, 0,63)
Días de abstinencia acumulada 243±115 180±129 63 (24,80, 101,20)
T.º hasta primer consumo 44±36 39±28 5,00 (–5,11, 15,11)
T.º hasta la recaída 63±36 42±32 21,00 (9,99, 32,01)
Bebidas/día ingesta 4±6 9±7 –5,00 (–7,04, –2,96)
Craving 11,30±10,10 15,30±12,10 –4,00 (–7,48, –0,52)
Cumplimiento 69 62 2,39 (1,03, 5,53)
Efectos adversos:
Gastrointestinales 41 12 5,47 (2,83, 10,58)
Sensación de mareo 25 2 8,09 (3,54, 18,50)
Congestión nasal 25 1 9,44 (4,08, 21,84)

Nalmefeno En ambos casos el tratamiento farmacológico


se asocia con terapia psicosocial, aunque en
Dos estudios38,39 realizados por los mismos el estudio realizado en 1994 no se incluye de
investigadores principales en 1994 y 1999 forma específica, sino tan sólo se ofrece a los
comparan el efecto de nalmefeno frente a pacientes dicha posibilidad.
placebo en un total de 84 y 42 pacientes, res-
Sus principales características metodológicas
pectivamente, con dependencia alcohólica
se exponen en la tabla.
moderada según criterios DSM-III-R y con pe-
ríodo de abstinencia previa de dos semanas.

Consta
el enmas-
caramiento Consta
Tamaño Consta Consta en la análisis
Criterios muestral/ cálculo forma Constan evaluación Constan por
inclusión/ brazos tamaño aleato- datos del las intención
Estudio exclusión estudio muestral rización basales resultado pérdidas de tratar

94 Sí/Sí 21/3 Piloto No Sí Sí Sí No


99 Sí/Sí 105/3 No No Sí Sí Sí Sí

Los resultados combinados de ambos estu- la recaída [DPM (IC 95%): 12,8 (–1,48, 27,08),
dios muestran que si bien nalmefeno reduce p=0,08]; número de consumiciones por día
la tasa de recaídas [Peto OR (IC 95%): 0,43 de ingesta [DPM (IC 95%): –1,20 (–2,91, 0,51),
(0,21, 0,92), p=0,03], no se observan benefi- p=0,17], y tasa de cumplimiento o retención
cios estadísticamente significativos del fár- en el estudio [DPM (IC 95%): 1,05 (0,49, 2,27),
maco en las restantes variables: días hasta p=0,9].

«Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica» 35


(Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002
Figura 11

La tasa de abstinencia sólo se ha evaluado en el En cuanto a la tasa de cumplimiento con el


estudio realizado en 1999, en el que 44 de 70 tratamiento, no se observan diferencias esta-
pacientes en el grupo de tratamiento y 13 de 35 dísticas entre el grupo de nalmefeno y el gru-
en el grupo placebo no ingirieron ninguna bebi- po placebo.
da durante las 12 semanas de tratamiento acti-
vo [Peto OR (IC 95%): 2,50 (1,11, 5,63), p=0,03].

Figura 12

36 «Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica»


(Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002
Nalmefeno se asocia con un mayor porcentaje Además de la administración del fármaco, en
de pacientes que refieren náuseas y síntomas todos los estudios, a excepción de tres19,20,69,
neuropsiquiátricos, entre los que destacan ce- se llevó a cabo algún tipo de psicoterapia con-
falea, insomnio y sensación de cansancio y comitante.
mareo. Cuatro pacientes, uno en el grupo pla-
Atendiendo a la duración del tratamiento ac-
cebo y tres en el grupo de nalmefeno, fueron
tivo, los trabajos fueron agrupados en «estu-
retirados prematuramente del estudio por
dios de corta duración (≤ 6 meses)» y «estu-
efectos adversos (Anexo I, tabla 3).
dios de larga duración (> 6 meses)», con
objeto de evaluar las posibles diferencias en
cuanto a los resultados obtenidos, en función
Acamprosato de la administración del fármaco más o me-
nos prolongada en el tiempo.
Todos los estudios comparan acamprosato Asimismo, en 9 estudios se mantuvo un pe-
con placebo, a excepción del estudio de ríodo de seguimiento posterior al de trata-
Rubio56, en el que se comparó acamprosato miento activo, por lo que se evaluaron las di-
frente a naltrexona (ver naltrexona). ferencias en los resultados obtenidos en
Asimismo, todos los estudios se desarrollan ambos períodos.
en ámbito ambulatorio, excepto el de Rous- En lo que se refiere a las medidas de resulta-
saux55, que se efectúa a nivel hospitalario. do, los estudios de acamprosato se centraron
El número total de pacientes en los estudios principalmente en medidas de abstinencia y
es de 4.000, variando desde los 100 hasta los recaída, entendiendo por abstinencia la au-
600 sujetos por estudio. Los criterios de inclu- sencia de todo consumo de alcohol, bien a lo
sión son muy similares en todos los estudios; largo del tratamiento o bien entre dos visitas
la población estudiada consiste en hombres y consecutivas del estudio, y por recaída el con-
mujeres entre 18 y 65 años de edad, con de- sumo de cualquier cantidad de alcohol en
pendencia alcohólica diagnosticada mediante cualquier momento entre dos visitas del estu-
los criterios DSM-III o DSM-III-R; en algunos dio.
estudios9,35,54,64,69 se especifica que los niveles En consecuencia, la abstinencia se expresa
de GGT sean 2 veces el límite superior del va- mediante dos variables: la abstinencia conti-
lor de referencia, uno69 especifica VCM > 93 fl, nua, abstinencia completa durante todo el
tres9,54,64 VCM > 95 fl y uno35 VCM > 98 fl para período, y abstinencia acumulada (CAD), defi-
la admisión en el estudio. Asimismo, se re- nida por la suma del número de días de todos
quiere abstinencia por parte de los sujetos de los períodos transcurridos en abstinencia, es
al menos 5 días antes del comienzo del estu- decir: el número total de días de abstinencia
dio en siete estudios9,12,19,32,54,64,69. Los crite- completa durante la fase de tratamiento del
rios de exclusión comprenden, entre otros: estudio. Debido a los largos intervalos entre
embarazo, trastornos médicos serios conco- las visitas y la falta de registro diario de la
mitantes y la utilización de algún medi- conducta de bebida, los datos de duración
camento que afecte a los resultados del estu- exacta de recaída resultaban difícilmente ve-
dio. rificables, lo que ha venido a determinar que,
para computar los días de abstinencia acu-
En todos los estudios los sujetos fueron some-
mulada, se adoptara el convencionalismo de
tidos a un proceso de desintoxicación previa
que si el sujeto informaba haber consumido
al tratamiento, con el objetivo de tratar la in-
cualquier cantidad de alcohol en cualquier
toxicación y su síndrome de abstinencia. En el
momento entre dos visitas, se considerase
estudio de Gual20 los pacientes comienzan el
como período de recaída o no abstinente todo
tratamiento en el mismo momento de la des-
el período entre esas dos visitas.
intoxicación y, por tanto, no se completa la
desintoxicación previa ni se aleatoriza tras un Asimismo, como principal medida de la recaí-
mínimo de 5 días de abstinencia. da destaca el tiempo hasta la primera bebida,
que mide la duración de la abstinencia desde
Se administraron dosis de 1.998 mg/día a pa-
el comienzo del estudio hasta la primera con-
cientes de peso superior a 60 Kg y 1.332
sumición alcohólica.
mg/día a los de peso inferior a 60 Kg en todos
los estudios, a excepción de tres estu- También se han utilizado otras medidas de efi-
dios12,20,64, en los cuales la dosis fue de 1.998 cacia como: el consumo de alcohol, cantidad y
mg/día a todos los sujetos, y de uno35, en el frecuencia; compulsión, normalmente evaluada
que la dosis fue de 1.332 mg/día para todos en escalas visuales analógicas, y algunos mar-
los sujetos. cadores biológicos como gamma glutamil

«Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica» 37


(Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002
transferasa (GGT), aspartato aminotransferasa A excepción de uno 12, todos los estudios son
(ASAT), alanina aminotransferasa (ALAT), doble ciego. Sólo en un artículo49 consta de
transferrina deficiente en carbohidratos (CDT) forma explícita el mantenimiento del ciego
y volumen corpuscular medio (VCM). durante todo el estudio. Tan sólo en dos es-
En 7 estudios se evaluó la adherencia al trata- tudios12,35 consta que se ha realizado un cál-
miento, la cual se valoró de diferentes for- culo previo del tamaño muestral necesario
mas: mediante el recuento de los comprimi- para contar con la suficiente potencia de
dos devueltos en cada visita, mediante la análisis que permita detectar un efecto clíni-
asistencia a las citas para la evaluación, o co estadísticamente significativo. En dichos
bien a través de los niveles de acamprosato estudios el tamaño muestral se ha calculado
en un análisis urinario. sobre criterios de eficacia más que de seguri-
dad.
Todos los estudios, a excepción de uno32, in-
Análisis de la calidad metodológica
cluyen más de 100 pacientes, y once son mul-
ticéntricos.
Los 13 estudios evaluados en acamprosato
son controlados y aleatorizados; además, en 7 En todos los estudios, a excepción del de
casos se especifica en la publicación el méto- Lhuintre35, el análisis se lleva a cabo por in-
do empleado para la aleatorización. tención de tratar.

Consta
Consta el enmas-
procedi- caramiento
Constan Tamaño Cálculo miento Constan en la Análisis
criterios muestral/ previo de caracte- evaluación Constan por
inclusión/ brazos tamaño aleato- rísticas del las intención
Estudio exclusión estudio muestral rización basales resultado pérdidas de tratar

Besson Sí 110/2 No Sí Sí No Sí Sí
Chick Sí 581/2 Sí Sí Sí No Sí Sí
Geerlings Sí 262/2 No Sí Sí No Sí Sí
Gual A Sí 288/2 No No Sí No Sí Sí
Ladewig Sí 61/2 No Sí Dudoso Sí Sí
Lhuintre Sí 569/2 SÍ No Sí No Sí No
Paille Sí 538/3 No No Sí Sí Sí Sí
Pelc Sí 188/3 No No No No Sí Sí
Poldrugo Sí 246/2 No Sí Sí No Sí Sí
Roussaux Sí 127/2 No Sí Dudoso Sí Sí
Sass Sí 272/2 No Sí Sí No Sí Sí
Tempesta Sí 330/2 No Sí Sí No Sí Sí
Whitworth Sí 448/2 No Sí Sí No Sí Sí

En general, la calidad metodológica de los es- que tienen lugar en ámbito ambulatorio,
tudios incluidos es buena, ya que el 80% de con el fin de mantener la homogeneidad
ellos obtuvieron una puntuación de 4 puntos en las condiciones de los sujetos que par-
según la escala de Jadad, y el resto obtuvieron ticipan en el ensayo. Así fue excluido el es-
una puntuación de 3 puntos. tudio de Roussaux 55, debido a que los su-
jetos participantes en el mismo estaban
Asimismo, todos los estudios ofrecen eviden-
hospitalizados y, por tanto, no se encon-
cia de grado A1, a excepción de uno, que se
traban bajo las mismas condiciones que
clasifica como A2 en la escala de Hadorn.
los participantes en el resto de los estu-
dios.
Resultados No fueron incluidas en el análisis de los efec-
tos del acamprosato todas las medidas de re-
Por medio de un metaanálisis se combi- sultado, sino que se evaluaron únicamente
naron los resultados de los 12 estudios, las tres siguientes:

38 «Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica»


(Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002
1. Abstinencia continua. eran las diferencias entre las medias de los
grupos de intervención y control.
2. Días de abstinencia acumulada (CAD).
3. Cumplimiento (número de pacientes que
permanecen en el tratamiento al finalizar Abstinencia continua
el estudio).
La abstinencia continua a lo largo de todo el
En el caso de la abstinencia continua y del estudio se evaluó en 11 artículos9,12,19,20,32,49,50,
54,57,64, con un total de 3.324 sujetos.
cumplimiento, las variables son dicotómicas
y la medida de efecto utilizada para combinar El efecto obtenido con el acamprosato fue sig-
los resultados de los estudios individuales fue nificativamente superior al del placebo [Peto
el Odds Ratio, calculado mediante el modelo OR (95% CI Fixed) 1,88 (1,57, 2,25)] (p<0,00001),
de efectos fijos. con un tamaño global de 417 sujetos en el
Sin embargo, los días de abstinencia acumu- grupo de intervención y de 231 sujetos en el
lada son una variable continua y, por lo tanto, grupo control que se mantuvieron abstinen-
los estimadores de efecto para cada estudio tes durante todo el estudio (fig. 13).

Figura 13

Se evaluó también en función de la duración Asimismo, se vio el efecto en el período de


del estudio y se obtuvo un efecto a favor del seguimiento, en el cual también se observó
acamprosato en ambos grupos (fig. 14); sin un efecto superior para el acamprosato en
embargo, el estimador combinado del efecto relación con el placebo, con un valor del esti-
tuvo un valor mayor para los estudios de más mador combinado mayor en los estudios de
de 6 meses de duración9,49,57,69 [Peto OR (95% duración mayor de 6 meses49,57,69 [Peto OR
CI Fixed) 2,36 (1,77, 3,13)] (p<0,00001) que (95% CI Fixed) 2,22 (1,59, 3,10)] (p<0,00001)
para aquellos de duración12,19,20,32,50,54,64 infe- en relación con los de menor duración19,54,64
rior o igual a 6 meses [Peto OR (95% CI Fixed) [Peto OR (95% CI Fixed) 1,68 (1,22, 2,31)]
1,82 (1,47, 2,25)] (p<0,00001). (p=0,002).

«Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica» 39


(Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002
Figura 14

Abstinencia acumulada En cuanto a los resultados obtenidos en fun-


ción de la duración de los estudios, se observó
Los días de abstinencia acumulada (CAD) fue- un efecto a favor del acamprosato indepen-
ron evaluados en 7 estudios9,19,20,49,54,64,69, con dientemente de la duración (fig. 16), pero el
un total de 2.222 sujetos. Los estudios de valor del estimador de efecto combinado re-
Sass57 y Pelc50 tuvieron que ser retirados del sultó ser mayor en los estudios de más de 6
metaanálisis para obtener una población ho- meses de duración9,57,69 [WMD (95% CI Fixed)
mogénea (p<0,00001). Los resultados (fig. 15) 47,02 (29,15, 64,90)] (p<0,00001) en compara-
muestran un efecto a favor del acamprosato ción con los de duración menor o igual a 6
en comparación con el placebo [WMD (95% meses19,20,54,64 [WMD (95% CI Fixed) 21,19
CI Fixed) 26,55 (17,56, 35,54)] (p<0,00001). (12,66, 29,71)] (p<0,00001).

40 «Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica»


(Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002
Figura 15

Figura 16

En el período de seguimiento se apreció un mero de pacientes respecto a los de Paille49 y


efecto favorable al acamprosato (fig. 17), Whitworth69, lo que podría justificar el menor
manteniéndose el valor mayor del estimador consumo de dicha población respecto a las
de efecto combinado en los estudios de ma- otras. Si en lugar de la diferencia ponderada
yor duración49,57,69 [WMD (95% CI Fixed) 49,52 de medias se calcula la diferencia estandari-
(29,12, 69,92)] (p<0,00001) respecto a los de zada de medias como medida de efecto, obte-
menor duración54,64 [WMD (95% CI Fixed) nemos homogeneidad en la población
34,11 (13,52, 54,70)] (p=0,001). Sin embargo, en (p=0,11) y se sigue manteniendo la significa-
los estudios de mayor duración la población ción estadística a favor del acamprosato
es heterogénea, posiblemente a causa del es- [SMD (95% CI Fixed) 0,30 (0,18, 0,41)]
tudio de Sass57, que difiere bastante en el nú- (p<0,00001).

«Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica» 41


(Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002
Figura 17

Marcadores biológicos Compulsión (craving)

En varios estudios sobre acamprosato (ver Sólo 8 estudios sobre acamprosato9,12,20,49,54,55,


Anexo II, tabla 2) se han utilizado diversos 57,64 evalúan el craving o compulsión mediante

marcadores biológicos como: gamma gluta- diferentes instrumentos de medida. La mayo-


mil transferasa (GGT), aspartato aminotrans- ría de ellos utilizan escalas visuales analógi-
ferasa (ASAT), alanina aminotransferasa cas de 100 mm9,12,64 ó 200 mm57; Roussaux55
(ALAT), transferrina deficiente en carbohidra- utiliza una escala visual analógica de cuatro
tos (CDT) y volumen corpuscular medio puntos; Gual20 una escala de autopuntuación
(VCM); siendo el valor de GGT, indicador de de cuatro puntos que abarca desde 1 (indife-
consumo reciente de alcohol, el más utiliza- rencia por el alcohol) hasta 4 (deseo incontro-
do. lable por el alcohol); y Paille49 lo categoriza en
tres niveles (nulo, controlable e incontrola-
En conjunto, la expresión de estas variables
ble). Tal variedad en la medición del efecto y
es muy dispar y con frecuencia opaca, por lo
en la expresión de los datos nos ha impedido
que no hemos procedido a su análisis integra-
la realización de un metaanálisis.
do.
Los resultados sólo muestran diferencias sig-
La evolución favorable de la GGT resulta signi-
nificativas en el trabajo de Chick12, en el que
ficativa en varios estudios. Así, Sass57 observa
se observa un descenso significativamente
que acamprosato reduce dichos valores de
mayor en el grupo de intervención tras 2 y 4
manera significativa frente a placebo (OR: –23
semanas de tratamiento (p<0,001) y al mes
(–44,23, –1,77; p=0,03). En otros estudios la me-
de terminado éste (p=0,022), y en el de Pai-
joría en los valores de GGT se expresa median-
lle49, en que a los tres meses de tratamiento
te el ratio GGT final/GGT inicial, cuyo resulta-
no padecía craving el 59,4% del grupo tratado
do es GI=0,415±0,04 versus GC=0,496±0,04
con mayores dosis de acamprosato, frente al
(p=0,024)20; o mediante el porcentaje de suje-
40% del grupo control.
tos con valores dentro de límites prefijados:
32% menor en GI (p=0,016)35; 42,8% versus No son significativos los resultados de Gual20,
29,4% (p=0,011) y 35,3% versus 21,5% (p=0,015) aunque el grupo de acamprosato presenta
a los 6 y 12 meses, respectivamente49; y tam- mayor número de pacientes sin craving y du-
bién a los seis meses, 39% versus 21%, rante más tiempo que el de control; Rous-
(p=0,0017)54. En otros casos9,50 se consigna la saux55, que evalúa los resultados en relación
mejoría aunque sin cuantificarla. con los niveles basales (GI=1,75 vs. 0,20,
42 «Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica»
(Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002
GC=1,67 vs. 0,05), y Sass57 a los 12 meses 20,35,49,50,54,57,64,69
sobre un total de 3.832 suje-
[(GI=65±42 (n=78) vs. GC=71±38 (n=54)] con tos, mientras que el cumplimiento al finalizar
un OR=–6 (–19,77, 7,77) (p=0,4). la fase de seguimiento, y por tanto todo el es-
tudio, fue valorado únicamente en 5 estu-
Cumplimiento dios19,49,54,57,69 con un total de 966 sujetos. En
ambas valoraciones se observó un efecto fa-
El cumplimiento fue evaluado al final del pe- vorable hacia el acamprosato (fig. 18); sin em-
ríodo de tratamiento y al final del período de bargo, el valor del estimador combinado del
seguimiento, expresándose como el número efecto resultó mayor durante la fase de segui-
de sujetos que permanecen en el estudio al miento [Peto OR (95% CI Fixed) 1,61 (1,32,
terminar cada una de las fases del mismo. 1,97)] (p<0,00001) que durante la fase de tra-
Así, el cumplimiento al finalizar la fase de tamiento [Peto OR (95% CI Fixed) 1,30 (1,14,
tratamiento fue valorado en 11 estudios9,12,19, 1,49)] (p=0,00009).

Figura 18

«Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica» 43


(Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002
Efectos adversos principalmente, mostrando un efecto a favor
del control [Peto OR (95% CI Fixed) 1,69 (1,38,
2,07)] (p<0,00001).
Los efectos adversos del acamprosato son
poco frecuentes, se informa principalmente En cuanto a la retirada prematura del estudio
de casos de diarrea y, en ocasiones, de cefa- por los efectos adversos (fig. 20), no hay dife-
leas, confusión, vértigo y prurito. Los resulta- rencias estadísticamente significativas entre
dos del metaanálisis (fig. 19) evalúan los efec- el acamprosato y el placebo [Peto OR (95% CI
tos adversos gastrointestinales, diarrea Fixed) 1,29 (0,79, 2,11)] (p=0,3).

Figura 19

Figura 20

44 «Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica»


(Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002
Discusión

Aunque el tratamiento farmacológico está posibilidad de que exista un sesgo de publica-


plenamente aceptado en el síndrome de abs- ción que, al favorecer los estudios con resul-
tinencia alcohólica, la experiencia en el trata- tados positivos frente a aquellos otros con re-
miento de la dependencia aún es limitada. El sultados negativos o no significativos, actúe a
presente estudio se ha realizado con el objeti- favor del tratamiento experimental. No pode-
vo de mostrar una panorámica del papel de mos descartar la posibilidad de que la inclu-
recientes enfoques farmacológicos —acam- sión de estudios no publicados probablemen-
prosato y antagonistas opiáceos— en el trata- te hubiera modificado los resultados
miento de la dependencia alcohólica. Su in- obtenidos, sin embargo, en la elaboración de
tención última es que pueda ser de utilidad esta revisión se ha optado de forma delibera-
para orientar las decisiones terapéuticas. En da, por las razones ya comentadas, por no in-
consecuencia, dado que la decisión clínica se cluir dichos estudios. Sin embargo, entende-
basa en la relación entre los posibles benefi- mos que este sesgo se compensaría de algún
cios y los efectos adversos de dichas medica- modo en la medida en que hemos incluido los
ciones, este estudio se centra en el análisis de resultados de la población por intención de
su eficacia y seguridad. tratar y no sólo de la que completa el trata-
miento, lo que determina un desplazamiento
Con dicho objetivo se ha realizado una revi-
conservador sobre el efecto de los fármacos
sión sistemática de la literatura médica des-
analizados y hace poco probable que las in-
de 1990 hasta septiembre de 2002 empleando
tervenciones parezcan eficaces cuando en
unos criterios claramente predefinidos. El
realidad no lo son.
análisis de las medidas de eficacia y de la se-
guridad de los fármacos en estudio se ha rea-
lizado tanto de manera individual, en cada
uno de los estudios finalmente selecciona- Antagonistas opiáceos
dos, como de forma combinada cuando ello
ha sido posible. Dicho análisis se ha visto en Respecto al empleo de antagonistas opiáceos,
ocasiones dificultado por varias razones, en- los resultados obtenidos en esta revisión pa-
tre las que destacan las siguientes: no todos recen confirmar la eficacia y seguridad de la
los estudios analizan las mismas variables de terapia farmacológica con naltrexona como
interés; ni describen los resultados de forma tratamiento adyuvante de la dependencia al-
similar; ni presentan datos numéricos pri- cohólica. Las principales medidas de resulta-
marios en las variables examinadas; ni, en do empleadas en su análisis han sido las si-
las variables continuas, todos los artículos guientes: el porcentaje de sujetos abstinentes
aportan la medida del grado de dispersión. durante todo el estudio; el porcentaje de re-
caídas; el tiempo hasta la recaída; el porcen-
Sin embargo, y a pesar de estas diferencias,
taje de días de ingesta; el número de consu-
debe reseñarse que se trata de estudios de
miciones por día de ingesta; el grado de
una aceptable calidad; que, dentro de cada
urgencia para la ingesta alcohólica; el porcen-
enfoque farmacológico, la metodología em-
taje de sujetos que completan el período de
pleada es bastante similar, y que es notable el
tratamiento, y el número y tipo de efectos ad-
grado de evidencia que puede derivarse de
versos.
sus resultados.
Aunque existen diferencias en los resultados
Aunque es posible una tendencia a que los
de los estudios individuales, el valor del esti-
estudios más precoces publiquen unos resul-
mador de efecto combinado indica que el tra-
tados más favorables que los más recientes, a
tamiento ambulatorio con naltrexona duran-
diferencia de algunos autores29, no hemos ob-
te 12 semanas parece ser eficaz, reduciendo
servado diferencias en los resultados que pu-
el consumo de alcohol en los pacientes con
dieran estar significativamente asociadas al
dependencia alcohólica, pero no modifica sig-
año de publicación de los estudios.
nificativamente la tasa de abstinencia. Los
Por otro lado, aunque no se ha demostrado en beneficios del tratamiento se han mostrado
la presente revisión, no se puede rechazar la estadísticamente significativos en las siguien-

«Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica» 45


(Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002
tes medidas de eficacia: tasa de recaídas tan- la situación familiar y la laboral. Es sabido
to durante la fase de tratamiento activo como que las personas con dependencia alcohóli-
durante el seguimiento; tiempo hasta la re- ca que cuentan con adecuado soporte fami-
caída; porcentaje de días de ingesta; días de liar y empleo tienen un mejor pronóstico
ingesta abundante; número de consumicio- que aquellas que carecen de familia y están
nes estándar por día de ingesta; consumo to- desempleadas 17,25, y es evidente que ello
tal, y grado de compulsión. Sin embargo, nal- puede modificar los resultados y explicar
trexona no modifica significativamente la parte de las discrepancias entre los estudios,
tasa de abstinencia, definida ésta como la au- pues entre ellos existen importantes diferen-
sencia de consumo de alcohol durante la fase cias en dichos aspectos.
de tratamiento activo o durante la fase de se-
Sin embargo, y a pesar de estas diferen-
guimiento.
cias, nuestros resultados son en general
Los resultados muestran un mayor grado de comparables a los obtenidos por otros au-
discrepancia en el caso de tratamientos más tores 1,2,8,25,29,61,62,68 .
prolongados. Así, Landabaso33 observa una
mejora en la tasa de abstinencia en los pa- En cuanto a la tasa de recaídas, coinciden ple-
cientes que reciben naltrexona durante 6 me- namente con los obtenidos en varias revisio-
ses. Sin embargo, debe subrayarse que el aná- nes recientes2,29,61,62,68 en las que se establece
lisis de los resultados de este estudio que naltrexona reduce significativamente la
presenta importantes limitaciones, entre las tasa de recaídas durante la fase de tratamien-
que destaca el escaso tamaño muestral, lo to activo. Igualmente, observan que naltrexo-
que reduce su validez externa, y la ausencia na prolonga el tiempo hasta la recaída2,25,68.
de referencias a la medicación aversiva. Por En cuanto a las variables que miden el consu-
otro lado, Krystal31 no observa datos de efica- mo de alcohol, también otros autores obser-
cia de naltrexona ni sobre el porcentaje de van que los sujetos tratados con naltrexona
días de ingesta ni sobre el número de consu- consumen significativamente menos alcohol
miciones por día de ingesta tras 12 meses de durante el estudio que los tratados con place-
tratamiento con naltrexona. bo, evaluado dicho consumo como el porcen-
Las diferencias en el efecto del tratamiento taje de días de ingesta25,29,61,62,68, el número
observadas entre los estudios pueden expli- de consumiciones estándar por día de
carse por diversos factores, entre los que ingesta29,61,62 o el consumo total2.
consideramos relevantes los siguientes: el
Resultados diferentes se observan respecto a
tamaño muestral, que en muchas ocasiones
las tasas de abstinencia, ya que si bien nues-
es inadecuado y determina un escaso poder
tros datos coinciden con los obtenidos por
estadístico; la diferente tasa de adherencia;
Agosti1 y West68, no lo hacen con los de otros
el período de abstinencia previo al inicio del
autores29,61,62. En tres revisiones recientes, Sri-
estudio; la disparidad en el tipo e intensidad
surapanont61, Streeton62 y Kranzler29 obser-
de las terapias psicosociales asociadas; los
van que el tratamiento con naltrexona duran-
diversos instrumentos empleados para la
te 12 semanas mejora significativamente la
medición de las variables resultado y su vali-
tasa de abstinencia. Los datos de Streeton62
dación, y las características de la población
indican que, comparada con placebo, la admi-
estudiada. Respecto a este punto, aunque es
nistración de naltrexona aumenta en un 10%
cierto que todos los estudios aplican estric-
los sujetos que no consumen alcohol durante
tos criterios de inclusión, restringiéndolos a
la fase de tratamiento activo. En nuestro caso,
pacientes con el diagnóstico de dependencia
el análisis combinado de las diferencias de
alcohólica según los criterios DSM-III-R o
riesgo entre los estudios que evalúan esta va-
DSM-IV, su gravedad difiere notablemente,
riable muestra que aunque la administración
oscilando entre la dependencia leve o mode-
de naltrexona se acompaña de un 5% más de
rada4,34,37,38 y la grave31. Además, aunque en
sujetos abstinentes, el intervalo de confianza
prácticamente todos ellos se incluye a pa-
oscila entre cero y el 10% y carece de signifi-
cientes médicamente estables, sin otras co-
cación estadística.
morbilidades o dependencias ni, en general,
refractarios a tratamientos previos, sí exis- En el presente estudio la abstinencia se ha
ten disparidades tanto en factores demográ- analizado con 1.077 pacientes correspondien-
ficos, como edad, sexo y etnia, como en otras tes a 10 estudios que han empleado una me-
características sociales cuya importancia todología similar y de análoga calidad, se han
está ampliamente reconocida. Así, no todos llevado a cabo en el mismo período de tiempo
los participantes muestran el mismo grado y han utilizado la misma definición de la va-
de estabilidad social, entre la que se incluye riable resultado. La consistencia entre los es-

46 «Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica»


(Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002
tudios se confirma mediante la homogenei- ya que si bien se determinan en prácticamen-
dad de los datos y, además, el modelo de efec- te todos los estudios, tanto el momento como
tos fijos empleado parece el adecuado para el la herramienta empleada para su medición
cálculo del estimador de efecto combinado16. varían notablemente, lo que dificulta la esti-
Dicho modelo es asimismo el empleado tanto mación del efecto combinado y reduce la
por Srisurapanont como Streeton. Entre las fuerza de la evidencia derivada del resultado
posibles causas que puedan explicar la dife- obtenido.
rencia de resultados consideramos que el pe-
Nuestros resultados, al igual que los de Srisu-
ríodo incluido en la búsqueda —1966-1999 en
rapanont61, indican que los efectos de naltre-
el caso de Srisurapanont61, 1976-enero de
xona persisten mientras dura el tratamiento
2001 en el de Streeton62 y 1985-2000 en el de
activo, pero van decayendo progresivamente
Kranzler29—, así como la exclusión en el pre-
a lo largo del período de seguimiento, hasta
sente informe de estudios no publicados de
que terminan por desaparecer.
forma estructurada, condicionan una selec-
ción de estudios diferente tanto por su núme- Atendiendo a los parámetros hepáticos, va-
ro como por sus características de pacientes rios investigadores3 han demostrado su utili-
analizados. dad, especialmente la de GGT, como marca-
dores biológicos objetivos del consumo de
Streeton62 excluye a dos de los estudios24,30
alcohol y señalan la conveniencia de incluir
incluidos en el presente análisis, ambos con
su determinación en las investigaciones clíni-
resultados negativos para naltrexona. Los au-
cas. Gran parte de los estudios que se han in-
tores justifican la exclusión del estudio de
cluido en el presente análisis han empleado
Hersh24 aduciendo que incluye pacientes con
dichos parámetros para describir las caracte-
dependencia a alcohol y cocaína, mientras
rísticas basales de la población de estudio, co-
que, según nuestro criterio, dicha exclusión
rroborar los datos proporcionados por el pa-
no es necesaria por dos motivos: primero,
ciente sobre el grado de ingesta alcohólica,
porque dicha población refleja mejor la po-
como una medida objetiva de la seguridad en
lidependencia que se presenta en la clínica y,
caso de fármacos con metabolismo hepático
segundo, porque no se demuestra heteroge-
como es el caso de naltrexona, e incluso algu-
neidad con su inclusión. Por otra parte, justi-
nos4,13,21,23,34,37,39,41,42,56 los han empleado
fican la exclusión del estudio de Kranzler30
como criterio de exclusión. Los resultados de
porque en Australia no se había autorizado la
esta revisión indican que naltrexona reduce
nefazodona, fármaco que se emplea en uno
los valores de GGT, ASAT y ALAT de manera
de los brazos del estudio. Si bien es cierto que
significativa frente a placebo, y no se han de-
uno de los objetivos de dicho estudio es com-
mostrado efectos hepatotóxicos significati-
parar la eficacia y seguridad de nefazodona
vos.
frente a placebo y frente a naltrexona, no
cabe ignorar que otro es la propia compara- Aunque, en sentido estricto, la tasa de adhe-
ción entre naltrexona y placebo, y en la publi- rencia al tratamiento no pueda considerarse
cación los autores diferencian claramente los una medida de efecto de los fármacos en es-
resultados de cada una de las comparaciones, tudio, ciertamente es importante como indi-
por lo que hemos optado por incluir sus re- cador de la tasa de retención en el estudio y,
sultados al considerar que, en tal aspecto, por tanto, como indicador, al menos indirecto,
cumple los criterios de inclusión predefini- de los efectos adversos y la eficacia. Diversos
dos. autores45,61 han puesto de manifiesto que el
tratamiento con naltrexona se acompaña de
Otros estudios no incluidos en dichas revisio-
una escasa tasa de adherencia al tratamiento,
nes anteriores, pues se han publicado en 2001
lo que puede tener una gran importancia clí-
ó 2002, son el de Guardia21, cuyos resultados
nica ya que, como sucede en otros muchos
no favorecen a naltrexona en relación a las
procesos, la adherencia al tratamiento ha de-
variables de abstinencia, y el realizado por
mostrado ser un factor fundamental en la re-
Krystal y cols.31 sobre 627 pacientes y que
misión de la dependencia alcohólica63. Entre
tampoco observa eficacia de naltrexona sobre
los autores incluidos en esta revisión, son va-
el porcentaje de días de ingesta.
rios los que observan que los efectos de nal-
En consonancia con los hallazgos de otros au- trexona son más favorables en aquellos pa-
tores68, este estudio muestra que naltrexona cientes que completan el tratamiento31,67 o
parece reducir el grado de compulsión o nece- toman al menos el 70-80% de la medica-
sidad imperiosa de ingerir alcohol. Sin embar- ción13,41 y asisten a todas las visitas13,34. A
go, debe reseñarse que la evaluación de esta este respecto, es importante destacar que
variable presenta limitaciones importantes, aunque el número de pacientes tratados con
«Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica» 47
(Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002
naltrexona que completan el tratamiento va- aunque no esté claramente establecida la ne-
ría enormemente entre los diferentes estu- cesidad de la psicoterapia8 y exista la posibili-
dios, oscilando entre el 40-90% en el conjunto dad de que los antagonistas opiáceos puedan
de los incluidos en esta revisión, escasamente emplearse sólo con ciertas instrucciones para
lo hace un 60% de los pacientes a los que se los pacientes y un mínimo de rehabilitación23,
administra naltrexona. Sin embargo, cifras si- parece aconsejable que naltrexona se admi-
milares se observan también en el grupo de nistre en el marco de un programa que inclu-
comparación sin que existan diferencias sig- ya alguna forma de terapia psicosocial, hasta
nificativas entre ambos. La tasa de cumpli- que se disponga de datos científicamente
miento observada en nuestro análisis es algo apropiados para sustentar otros abordajes68.
superior a la encontrada por otros autores re-
Diversas revisiones, incluido el presente infor-
cientemente61, quienes además han observa-
me, han mostrado una elevada tasa de efectos
do una mayor tasa de abandono o incumpli-
adversos, fundamentalmente gastrointestina-
miento en el grupo tratado con naltrexona. Es
les y neuropsiquiátricos, asociados a la admi-
probable que la discrepancia se deba a la dife-
nistración de naltrexona. Dichos efectos ad-
rente selección de estudios.
versos se han considerado los causantes de
Respecto a las diferencias entre los estudios una mala adherencia al tratamiento y, en con-
individuales debe señalarse que, en parte, pue- secuencia, responsables de una menor efica-
den ser debidas a diversos elementos como el cia45,67. En contra de esta opinión, nuestros re-
desigual método empleado para su cálculo; sultados coinciden con los de Streeton62 e
así, en alguno de ellos el grado de adherencia indican que, en general, naltrexona parece ser
puede estar sobrevalorado al basarse en el re- aceptablemente tolerada, sin que los efectos
cuento de pastillas y en la información de los adversos reduzcan significativamente la tasa
participantes o convivientes y no en otros mé- de retención en los estudios. A este respecto,
todos más objetivos, otras características del resulta sugestivo evocar el modelo de riesgos
programa como el grado de motivación o el propuesto en 1989 por Lubsen y Tijssen36, que
tipo de intervenciones asociadas, y no sólo a parece ajustarse a la experiencia de los anta-
los efectos adversos del fármaco. gonistas opiáceos en el tratamiento de la de-
Todos los estudios incorporan cierto tipo de pendencia alcohólica, según la cual diferentes
terapia psicosocial, si bien su estructura e in- autores han constatado un aumento de los
tensidad son muy diferentes y aún no se ha efectos secundarios en los pacientes con de-
establecido con claridad cuál de ellas es la pendencia menos severa.
mejor8 o la que mejor se ajusta al perfil tera-
Varios de los resultados que se muestran en
péutico de naltrexona8,62,63. Estudios como el
esta revisión parecen apoyar una nueva for-
de Heinala23 sugieren que existe una clara in-
ma de plantear el objetivo terapéutico de nal-
teracción entre naltrexona y el tipo de terapia
trexona y sugieren que, en el caso de los anta-
psicosocial, y que naltrexona ejerce efectos
gonistas opiáceos, quizá deba replantearse el
significativamente favorables en aquellos que
tratamiento de la dependencia alcohólica
reciben un tipo de psicoterapia dirigida a sa-
orientada al objetivo prioritario de lograr la
ber manejar situaciones de ingesta limitada,
abstinencia completa del paciente.
permitiéndoseles la toma de pequeñas canti-
dades de alcohol mientras están recibiendo la Recientemente se ha comenzado a valorar
medicación (aun cuando el objetivo primario que la abstinencia constituye un resultado
del estudio sea lograr la abstinencia), en tanto demasiado estricto y quizá poco realista1, y
que no ejerce efecto beneficioso alguno, e in- aunque el porcentaje de pacientes que no
cluso existe una tendencia a aumentar la tasa consumen cantidad alguna de alcohol se ha
de recaídas, en aquellos que reciben terapia considerado tradicionalmente la variable fun-
dirigida a mantener la abstinencia absoluta. damental en el tratamiento de la dependen-
Por el contrario, los estudios de O’Malley43,44, cia alcohólica, cada vez cobra mayor impor-
Latt34 y Monti41 no han encontrado asociación tancia la consideración de otras variables
alguna entre el tratamiento con naltrexona y relacionadas con un menor consumo alcohó-
el tipo de terapia psicosocial empleado. Estos lico, como la tasa de recaídas o los días de in-
autores señalan que la eficacia de los antago- gesta abundante. De hecho, dos de los más re-
nistas opiáceos es independiente del soporte cientes estudios incluidos en esta revisión y
psicoterapéutico, sin que exista interacción en los que participa un importante número
entre ambas formas de tratamiento, y sugie- de pacientes, como son los de Chick13 y Guar-
ren que no está absolutamente comprobada dia21, tienen como variable principal el tiem-
la necesidad de administrar naltrexona junto po hasta la recaída, definida habitualmente
a terapia psicosocial formal. Sin embargo, por el número de consumiciones por ocasión
48 «Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica»
(Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002
de beber, más de cuatro en hombres y de tres de Oslin48, aunque con escaso número de pa-
en mujeres, o como una ingesta superior a 5 cientes pero realizado sin fase de desintoxica-
días por semana. ción previa, se observa que naltrexona se
Es posible que, de acuerdo a la hipótesis de acompaña de una tasa significativamente
Sinclair60, la naltrexona deba administrarse menor de recaídas en el subgrupo de pacien-
en diferente forma y con un objetivo diferen- tes que continúan bebiendo, en tanto que glo-
te, con objeto de que el paciente sea capaz de balmente no existen diferencias frente a pla-
reducir el consumo de alcohol. Dicha reduc- cebo.
ción disminuye la morbilidad de la dependen- Son varios los estudios4,23,24 que han evaluado
cia alcohólica63 y aparece como un objetivo los efectos de naltrexona sin período de absti-
más fácil de lograr. nencia o desintoxicación previos, sin que se
hayan observado diferencias sustanciales en
La hipótesis de Sinclair sostiene no sólo que si
los resultados ni efectos adversos significati-
no hay ingesta alcohólica no es posible el efec-
vos. Al contrario, sus resultados reproducen
to de los antagonistas opiáceos, sino que el in-
los generales y sus autores concluyen que no
gerir alcohol mientras un antagonista bloquea
es necesaria la desintoxicación previa. De ser
el refuerzo positivo causado por el etanol ter-
cierta esta hipótesis, la posibilidad de elimi-
mina por suprimir la ingesta alcohólica y la
nar la necesidad de un período de abstinencia
compulsión60. Esta hipótesis, según la cual los
o de un proceso de desintoxicación previos
antagonistas opiáceos ejercen su efecto tera-
parece tener indudables ventajas. En primer
péutico por un mecanismo denominado de
lugar, porque aumentaría la cantidad de pa-
«extinción farmacológica», se basa en estu-
cientes que podrían ser tratados. Numerosos
dios preclínicos realizados en modelos muri-
estudios muestran cómo tales requisitos re-
nos validados10,58-60 en los que se observó que
ducen enormemente el número de pacientes
tales antagonistas eran beneficiosos cuando
que pueden ser incluidos, aleatorizados e in-
los animales continuaban bebiendo, de donde
corporados a los mismos, reflejando la gran
se concluyó que dichos fármacos producen
diferencia existente entre el número de pa-
una supresión del consumo voluntario de al-
cientes potencialmente tratables y los que fi-
cohol que se hace más fuerte cada día que se
nalmente lo serán. Si lo que sucede en la fase
produce una ingesta alcohólica.
de reclutamiento de estos estudios, realizados
Si dichos modelos experimentales son capa- por investigadores y sobre pacientes motiva-
ces de reproducir o predecir lo que sucede en dos, es reflejo de lo que sucede en la práctica,
personas con dependencia alcohólica, sus re- la relevancia clínica de este hecho sería enor-
sultados deben considerarse de tal importan- me, ya que es posible aventurar que existen
cia clínica que permitirían modificar las pau- muchos pacientes que o bien no desean pasar
tas de tratamiento de dichos pacientes10. En por un proceso de desintoxicación o bien no
ese caso y de acuerdo a la hipótesis previa, la son capaces de mantener la abstinencia el
naltrexona debería administrarse, sin período tiempo suficiente para recibir tratamiento
de abstinencia ni desintoxicación previos, a con antagonistas opiáceos. Por otro lado, la
pacientes que continúan consumiendo al- desintoxicación es costosa y no está exenta
cohol. Además, naltrexona se administraría de riesgos potenciales.
con el objetivo de reducir el grado de compul-
En general, todos los estudios utilizan una
sión y la ingesta alcohólica de forma progresi-
pauta fija y prácticamente diaria de naltrexo-
va hasta unos niveles bajos y manejables por
na, en tanto que Heinala23 plantea la posibili-
el paciente, que llegarían hasta la abstinencia
dad de ajustar la toma de naltrexona según
si éste así lo elige.
las necesidades y la previsión de ingesta del
Desde el punto de vista clínico, los resultados paciente. En el diseño de dicho estudio se pre-
de diversos estudios33,48,65-67 apoyan esta for- vé, tras 12 semanas de tratamiento diario,
ma de plantear el uso de naltrexona en el tra- una fase de prolongación de 20 semanas en la
tamiento de la dependencia alcohólica. En que, siguiendo unas sencillas instrucciones, el
uno de ellos, Volpicelli no observó ningún be- paciente toma la medicación sólo si se consi-
neficio de naltrexona mientras los pacientes dera incapaz de resistir el deseo de beber. Los
permanecían abstinentes. En concreto, no fue resultados de este estudio, completado por el
mejor que placebo para retrasar la primera 69% de los pacientes, muestran que éstos no
toma de alcohol, pero, como concluyen los sufrieron efectos adversos significativos, las
propios autores, el efecto primario de naltre- variables de eficacia fueron similares a las
xona se advirtió en los pacientes que conti- obtenidas por otros autores con pauta fija de
nuaron bebiendo durante la fase de trata- naltrexona, y que los pacientes se hicieron
miento activo. De igual manera, en el estudio más responsables de su situación y pauta de
«Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica» 49
(Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002
medicación, sin experimentar dificultades so poder estadístico debido a su reducido ta-
para seguir las instrucciones. maño muestral.
La duración óptima del tratamiento farmaco- Debe asimismo tenerse en cuenta que prácti-
lógico de la dependencia alcohólica perma- camente todos los estudios aplican estrictos
nece como un problema aún no resuelto62. criterios de inclusión que favorecen a un gru-
Puesto que se trata de una condición marca- po poblacional estable, sin otras comorbilida-
da por la cronicidad y las recurrencias, mu- des o dependencias ni, en general, refracta-
chos autores proponen prolongarlo, e incluso, rios a tratamientos previos, lo que viene a
de acuerdo a la hipótesis previamente co- dificultar la generalización de los resultados.
mentada, los hay que postulan su adminis- De hecho, los resultados del único estudio en
tración mientras subsista el riesgo de recaída el que se incluyen pacientes menos estables y
en el consumo de alcohol23,60. Atendiendo a polidependientes, con dependencia a alcohol
esta cuestión, es importante señalar que si y cocaína, no apoyan el uso de naltrexona en
bien parece que no existe ninguna razón teó- dicho grupo de pacientes.
rica o experimental que justifique la termi-
nación del tratamiento con naltrexona tras En cuanto al antagonista opiáceo nalmefeno,
un período fijo de tiempo62, diferentes traba- los resultados obtenidos indican que si bien
jos sustentan opiniones encontradas. Así, en mejora la tasa de recaída y la de abstinencia
el estudio de Monti41 los resultados son me- en el único estudio que la valora, no muestra
jores tras un período más prolongado de tra- ventajas en las restantes variables: días hasta
tamiento; otros23 muestran que, aunque los la recaída, número de consumiciones por día
resultados no mejoren, se mantienen, y de ingesta, y tasa de cumplimiento o reten-
otros28,31 observan que no hay cambio alguno ción en el estudio. Los efectos adversos deter-
empleando una pauta más prolongada, lo minaron la retirada prematura de cuatro pa-
que conduce a pensar que si en un período cientes, uno en el grupo placebo y tres en el
corto de tiempo no se observan resultados grupo de investigación.
favorables carece de sentido continuar em- Es necesario señalar que la valoración del
pleando el fármaco y exponer a los pacientes efecto de este fármaco está limitada por el es-
a posibles efectos adversos, lo que convertiría caso tamaño muestral de los dos estudios que
una pauta prolongada de administración en lo investigan, así como por el sesgo favorable
algo éticamente injustificable. Sin embargo, que supone la selección de pacientes sólo con
la discrepancia de resultados no permite en dependencia alcohólica leve-moderada según
este momento tomar una decisión segura a criterios DSM-III-R o con período de abstinen-
este respecto. cia previa de dos semanas.
Por último, debemos reseñar que son varias
las limitaciones que presentan los estudios
incluidos. La mayoría de ellos son de corta
duración, 12 semanas o menos, y no analizan
los efectos de naltrexona sobre las complica-
ciones de la dependencia alcohólica ni sobre
Acamprosato
variables de capital importancia como la cali-
Tanto el número de estudios que evalúan la
dad de vida o el grado de satisfacción de los
eficacia y seguridad de acamprosato como las
pacientes. Pero ni siquiera entre las variables
variables resultado consideradas de interés
que pudieran considerarse habituales, todos
en los mismos son claramente menores que
los estudios analizan las mismas, por lo que
en el caso de los antagonistas opiáceos y, pa-
el número de resultados primarios, así como
ralelamente, se observa un mayor grado de
la forma en la que se describen, varían de for-
homogeneidad en la literatura revisada. Todo
ma notable. Algunos autores14 señalan la fal-
ello contribuye a reducir sensiblemente los
ta de idoneidad de alguna de estas variables;
elementos de discusión de los resultados ob-
así, el número de consumiciones por día de
tenidos.
ingesta, pues borra la diferencia entre los su-
jetos que unas veces beben poco y otras mu- Las diferencias que se observan en los resul-
cho y aquellos que siempre beben cantidades tados de los estudios se pueden explicar te-
moderadas de alcohol, aspecto de suma im- niendo en cuenta diversos factores, como el
portancia si el objetivo del tratamiento no es número de sujetos incluidos en los mismos, la
tanto la abstinencia continua, sino el logro de variabilidad de intervenciones psicosociales
un consumo más responsable y seguro. Ade- empleadas o las características basales de la
más, no puede obviarse el hecho de que en población que forma parte de dichos estu-
muchos casos los estudios muestran un esca- dios.

50 «Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica»


(Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002
En general, las características de los sujetos El acamprosato se viene postulando como un
participantes son bastante homogéneas, ya fármaco capaz de reducir la compulsión al-
que todos ellos están asociados a criterios de cohólica o craving, pero sólo algunos de los es-
inclusión similares, entre los que destacan tudios revisados investigan este efecto y, fre-
criterios diagnósticos de dependencia alcohó- cuentemente, con importantes limitaciones
lica DSM-III o DSM-III-R y períodos previos de metodológicas. Los resultados que ofrecen ta-
abstinencia de al menos cinco días antes del les estudios no permiten formular conclusio-
comienzo del estudio, que en algunos estu- nes sólidas sobre este efecto ni, menos, sobre
dios se elevan a 1455 o hasta 2857 días. Ade- la duración del mismo.
más, se excluyen aquellos sujetos con algún
La abstinencia continua a lo largo de todo el
tipo de enfermedad psiquiátrica u orgánica
estudio se evaluó en 11 artículos con un total
asociada, otras dependencias concomitantes
de 3.324 sujetos y, en conjunto, el efecto obte-
o que utilizan otras medicaciones que pue-
nido con el acamprosato fue significativa-
dan afectar a los resultados del estudio.
mente superior al del placebo, cualquiera que
No obstante, en algunos casos se dan diferen- fuese la duración del tratamiento, inferior o
cias entre los sujetos en cuanto a caracterís- superior a los 6 meses, si bien el estimador
ticas sociodemográficas, como el sexo, etnia o combinado del efecto resulta favorable a los
la estabilidad social, que se determina princi- tratamientos más prolongados; fenómeno
palmente por el estado laboral y familiar de que se repetía al estudiar la abstinencia du-
dichos sujetos; variabilidad que podría expli- rante el período de seguimiento posterior al
car algunas de las diferencias en los resulta- tratamiento activo. Contrariamente al resto
dos obtenidos de estudios, en el de Chick12 no se encuentra
Como se señalara en el capítulo de Resultados, evidencia a favor del efecto de acamprosato,
en el análisis de los efectos del acamprosato, lo que puede atribuirse a la metodología del
las variables utilizadas sistemáticamente estudio y al posible sesgo de selección de los
como medidas de eficacia han sido las tres si- pacientes, ya que, a diferencia de los restan-
guientes: abstinencia continua, días de absti- tes estudios, en éste no se instauró el trata-
nencia acumulada (CAD) y cumplimiento miento inmediatamente después de la desin-
(número de pacientes que permanecen en el toxicación, sino 2 meses después de la
tratamiento al finalizar el estudio). Las res- misma, con lo que un tercio de los sujetos ha-
tantes variables se han empleado ocasional- bían recaído al comienzo del tratamiento.
mente y la expresión de sus resultados ha En cualquier caso, el carácter dicotómico de
sido muy dispar, lo que no ha propiciado la esta variable limita sensiblemente su utilidad
realización de metaanálisis. como medida de resultado en tratamientos
Los marcadores biológicos se han empleado prolongados de condiciones adictivas, duran-
fundamentalmente para describir las carac- te los que son frecuentes lapsos compatibles
terísticas basales de la población de estudio, con el tratamiento.
corroborar los datos proporcionados por el
La abstinencia acumulada se considera una
paciente sobre el grado de ingesta alcohóli-
variable de eficacia más realista, ya que su
ca o como una medida objetiva de la seguri-
cálculo incluye todos los períodos de absti-
dad. En algunos de los estudios sobre acam-
nencia, incluso después del primer episodio
prosato se evalúan: gamma glutamil
de bebida. Se evaluó sobre 7 estudios con un
transferasa (GGT), aspartato aminotrans-
total de 2.222 sujetos, debido a que por razón
ferasa (ASAT), alanina aminotransferasa
de homogeneidad hubieron de desecharse los
(ALAT), transferrina deficiente en carbohi-
de Sass57 y Pelc50. En conjunto, se obtuvo un
dratos (CDT) y volumen corpuscular medio
promedio de 26,55 días más de abstinencia en
(VCM); sin embargo, en los estudios que las
el grupo de acamprosato que en el de place-
utilizan sus resultados se expresan de modo
bo, efecto que se incrementaba sensiblemen-
muy dispar, que resta consistencia a cual-
te con la duración del tratamiento. Así, el va-
quier comparación.
lor del estimador de efecto combinado, que
Así, para la propia GGT, que es el marcador era de 21 días en los estudios de 6 meses de
más utilizado como indicador de consumo re- duración, se elevaba hasta 47 en los de doce
ciente de alcohol, se expresan cambios signi- meses. Sin embargo, pese a su significación
ficativos favorables al grupo de acamprosato estadística, ambas cifras vienen a representar
en siete artículos 9,20,35,49,50,54,57, pero sin que, tan sólo el 12 y el 13% de los respectivos pe-
en conjunto y pese a su objetividad, quepa ríodos de tratamiento, lo que exige extremar
procesarla más que como una variable indi- la prudencia antes de formular cualquier in-
recta de eficacia del tratamiento. terpretación clínica.
«Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica» 51
(Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002
Análogos efectos favorables al acamprosato de la aceptación del tratamiento por parte del
se reproducen al comparar la abstinencia paciente que de su eficacia intrínseca.
acumulada en los períodos de seguimiento,
Los efectos adversos del acamprosato son
en donde nuevamente el estimador de efecto
poco frecuentes, se informa principalmente
combinado en los estudios más duraderos su-
de casos de diarrea y, en ocasiones, de cefa-
pera al de los más breves: 49,5 y 34,1 días, res-
leas, confusión, vértigo y prurito. Los resulta-
pectivamente. En este caso, además de reite-
dos del metaanálisis evalúan los efectos ad-
rar la advertencia sobre la exigua proporción
versos gastrointestinales, mostrando un
que tales cifras representan en el total del
efecto a favor del control. En cualquier caso,
plazo de observación, debe significarse adi-
el aspecto que se considera más relevante es
cionalmente que en los estudios de mayor
que en ninguno de los dos grupos, investiga-
duración la población es más heterogénea,
ción y control, se aprecian diferencias signifi-
posiblemente a causa del estudio de Sass57,
cativas en la retirada prematura del estudio
que difiere bastante de los de Paille49 y Whit-
debida a los efectos adversos del fármaco.
worth69 en el número de pacientes y duplica
en la duración del seguimiento al de Paille49, En general, los resultados obtenidos en nues-
de mayor casuística, todo lo cual podría justi- tro estudio son comparables a los presenta-
ficar el menor consumo de aquella población dos en revisiones anteriores8,25,29,37,68,70, que
respecto a estas dos. Si en lugar de la diferen- observan el beneficio del acamprosato en el
cia ponderada de medias se calcula la dife- mantenimiento de la abstinencia en pacien-
rencia estandarizada de medias como medida tes sometidos a tratamiento de deshabitua-
de efecto, obtenemos homogeneidad en la po- ción alcohólica junto con otras medidas psi-
blación y se sigue manteniendo la significa- coterapéuticas.
ción estadística a favor del acamprosato;
Wilde70 subraya que la duración ideal de los
efecto favorable al fármaco que también se
estudios es de un año, ya que es durante los
manifiesta en los estudios de mayor duración
primeros 12 meses siguientes a la desintoxi-
sobre los más breves.
cación cuando dichos pacientes están ex-
Por otra parte, se apunta una relación lineal puestos a un mayor riesgo de recaída. Nues-
entre la dosis y la eficacia del acamprosa- tros resultados coinciden con los del estudio
to49,50, así como la sinergia con disulfiram, de Hoes25, que muestra un incremento en la
cuya administración concomitante mejoraba abstinencia continua y en los días de absti-
la eficacia de los resultados sin ninguna inter- nencia acumulada, así como eficacia a largo
acción adversa entre ambas medicaciones9. plazo.
La variable cumplimiento, expresada por el El metaanálisis presentado por Kranzler29, si
número de sujetos que permanecen en el es- bien no incluye los mismos estudios que el
tudio al terminar cada una de las fases del nuestro, coincide en los mismos resultados
mismo, también ha sido objeto de una doble del fármaco, singularmente en los días de
evaluación: al final del período de tratamien- abstinencia acumulada (CAD).
to y al final del período de seguimiento. Así, el
cumplimiento al finalizar la fase de trata-
miento fue valorado en 11 estudios con un to-
tal de 3.832 sujetos, mientras que el cumpli- Naltrexona frente
miento al finalizar la fase de seguimiento, y
por tanto todo el estudio, fue valorado única-
a acamprosato
mente en cinco artículos sobre un total de
Debido a las diferencias entre las variables de
966 sujetos. En ambas valoraciones el efecto
interés examinadas en los estudios que em-
era favorable al acamprosato sobre el placebo
plean acamprosato y en los que utilizan anta-
y, análogamente a lo observado respecto a la
gonistas opiáceos, fundamentalmente naltre-
abstinencia, el valor del estimador combina-
xona, no es posible definir con claridad cuál
do del efecto resultó mayor durante la fase de
de ambos fármacos, que parecen ejercer un
seguimiento que durante la fase de trata-
moderado y comparable efecto favorable so-
miento. Sin embargo y de modo análogo a lo
bre ciertas variables, pueda ser el más ade-
observado con los antagonistas opiáceos, es-
cuado para el tratamiento de la dependencia
tas proporciones siempre son moderadas, sin
alcohólica.
llegar al 60% de los sujetos. Si bien esta varia-
ble también es dicotómica y presenta simili- Los autores del único estudio56 que compara
tudes con la abstinencia continua, constituye ambos fármacos, utilizando conjuntamente
una medida de resultado diferente, pues más las variables más específicas de cada uno de
bien puede interpretarse como una medida ellos, concluyen que el tratamiento a largo

52 «Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica»


(Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002
plazo con naltrexona es más eficaz que con En consecuencia, mientras no haya un ma-
acamprosato. Sin embargo, no debe ignorarse yor grado de evidencia científica, parece ra-
que, aunque con un diseño muy aceptable, se zonable que la elección del fármaco a utili-
trata de un único estudio cuyas limitaciones zar se sustente en el objetivo de la terapia,
deben superarse para confirmar sus resulta- así como la familiaridad y experiencia del
dos antes de su generalización en la práctica clínico con cada una de las dos medicacio-
clínica. nes.

«Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica» 53


(Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002
Conclusiones

caban la posible relevancia clínica de los re-


Generales sultados. En cualquier caso, cabe cuestionar
su idoneidad, así:
Los resultados obtenidos parecen confirmar
la eficacia y seguridad de la terapia farmaco- — La abstinencia continua, por su carácter
lógica como tratamiento adyuvante de la de- dicotómico, puede resultar poco sensible
pendencia alcohólica. como medida de resultado en tratamien-
tos de condiciones adictivas, en los que se
1. Tanto acamprosato como naltrexona han suelen admitir lapsos y consumos ocasio-
demostrado ser seguros y eficaces en el trata- nales en número discrecional según cada
miento de la dependencia alcohólica en ensa- programa en cuestión.
yos clínicos comparados con placebo. Ambos
fármacos presentan una elevada tolerabili- — La abstinencia acumulada puede parecer
dad y un moderado tamaño de efecto. una variable de eficacia más realista, ya
que su cálculo incluye todos los períodos
2. Sin embargo, y aunque en conjunto la li- de abstinencia, incluso después del primer
teratura disponible es suficientemente con- episodio de bebida; sin embargo, no pro-
sistente, tratándose de estudios de una acep- porciona información relativa a los inter-
table calidad y que emplean una metodología valos de consumo, como cantidad de la in-
correcta y bastante similar, durante su análi- gesta o compulsión del paciente.
sis se han identificado diversos problemas
que dificultan la posibilidad de extraer con- — El número de consumiciones por día de in-
clusiones concretas y seguras y, asimismo, gesta no permite diferenciar los consumos
hacer inferencias sobre los posibles resulta- más desordenados y dispares de aquellos
dos en la práctica clínica. otros más regulares pero moderados, as-
pecto de singular importancia si el trata-
3. Prácticamente todos los estudios em- miento no se orienta a la abstinencia con-
plean estrictos criterios de selección favore- tinua, sino a un consumo más responsable
ciendo a un grupo poblacional social y médi- y seguro.
camente estable, sin otras comorbilidades o
dependencias y en general no refractarios a — El cumplimiento no supone reciprocidad
tratamientos previos, todo lo cual dificulta la alguna con la abstinencia continua. No
generalización de los resultados, dado que ese mide tanto la eficacia del tratamiento
perfil no es plenamente representativo del como su aceptación por parte del paciente;
paciente con dependencia alcohólica. más bien sería una variable de adhesión al
tratamiento que, sólo indirectamente y
4. Las intervenciones psicosociales asocia- previa validación, podría informar de la
das no están estandarizadas y varían amplia- eficacia del mismo.
mente entre los estudios, tanto en su estruc-
tura como en su intensidad, lo que dificulta la 7. Ninguno de los estudios incluye variables
evaluación del efecto propio del fármaco en que midan calidad de vida relacionada con la
cuestión. Por otro lado, en muchos estudios se salud, ni la satisfacción de los pacientes, ni el
describen mal y de forma insuficiente. posible efecto de los fármacos sobre la morbi-
lidad asociada a la dependencia alcohólica.
5. Las variables resultado son múltiples y en
ocasiones no sistematizadas, ni en su defini- 8. Existen datos que sugieren que ambos
ción ni en el instrumento empleado para su agentes, naltrexona y acamprosato, pueden
medición, del que, en un notable número de reducir el grado de compulsión o craving. Sin
casos, se desconoce su validación. embargo, la evaluación de esta variable pre-
senta importantes limitaciones metodológi-
6. Por otro lado, la elección de las variables
cas en los respectivos grupos de estudios.
de resultado parece atenerse más a las parti-
cularidades del fármaco en estudio que a las 9. Con ambos enfoques farmacológicos, el
del objetivo terapéutico propuesto, y tanto su porcentaje de cumplimiento con el trata-
magnitud como su propia naturaleza menos- miento resulta inferior al 60%, por lo que sólo
«Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica» 55
(Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002
puede calificarse de moderado. El conjunto de miento; tiempo hasta la recaída; porcentaje
la literatura revisada presenta unas elevadas de días de ingesta; días de ingesta abundante;
tasas de abandono del estudio, cuyas causas número de consumiciones estándar por día
no siempre están bien identificadas. La esca- de ingesta, y consumo total.
sa tasa de adherencia aparece como un factor
c) Naltrexona reduce significativamente los
enormemente importante no sólo porque di-
valores de GGT y ASAT, no habiéndose de-
ficulta la certeza de las evaluaciones de la efi-
mostrado efectos hepatotóxicos significati-
cacia de los fármacos en estudio, sino además
vos.
porque reduce su posible éxito clínico ya que,
como sucede en otros muchos procesos, la d) Los efectos de naltrexona persisten mien-
adherencia al tratamiento ha demostrado ser tras dura el tratamiento activo, pero van de-
un factor fundamental en la remisión de la cayendo progresivamente a lo largo del perío-
dependencia alcohólica. do de seguimiento, hasta que terminan por
desaparecer.
10. La duración de los estudios aparece
como claramente insuficiente en ambos gru- e) Los estudios analizados no ofrecen la evi-
pos farmacológicos y actúa como un factor li- dencia científica necesaria para establecer
mitante en la evaluación de su eficacia clíni- con suficiente grado de certeza cuál es el pa-
ca como terapia de mantenimiento, algo trón de eficacia de la administración de nal-
imprescindible dadas las condiciones de cro- trexona durante períodos más prolongados.
nicidad y recurrencia que caracterizan a la
f) La literatura consultada no ofrece datos
dependencia alcohólica. Tanto en los trata-
suficientes para establecer la eficacia y segu-
mientos con naltrexona como con acampro-
ridad de naltrexona en pacientes con polide-
sato se identifican fases o períodos en los que
pendencia. Los resultados del único estudio
se obtienen los mejores resultados; sin em-
en el que se incluyen pacientes con depen-
bargo, no se exploran los límites de tales pe-
dencia a alcohol y cocaína no apoyan el uso
ríodos ni sus posibilidades de prolongación.
de naltrexona en dicho grupo de pacientes.
11. Tanto naltrexona como acamprosato
g) Los resultados de varios estudios plan-
parecen ser aceptablemente tolerados, sin
tean la posibilidad del empleo de naltrexona
que los efectos adversos reduzcan significati-
sin fase de desintoxicación previa.
vamente la tasa de retención en los estudios
analizados. h) La valoración de la eficacia y seguridad
de nalmefeno está claramente limitada por el
12. Los estudios analizados no ofrecen la
escaso tamaño muestral de los estudios reali-
evidencia científica necesaria para evaluar el
zados.
impacto del tratamiento con los fármacos es-
tudiados sobre la salud y satisfacción de los
pacientes. Asimismo, dadas su insuficiente
duración o las variables estudiadas, ninguno
de ellos ha sido capaz de medir los efectos de Específicas
tales agentes sobre la incidencia de complica-
ciones secundarias a la ingesta alcohólica.
de acamprosato
a) El tratamiento ambulatorio con acam-
prosato durante 3, 6 ó 12 meses parece ser efi-
caz, aumentando las tasas de abstinencia
Específicas de los continua, abstinencia acumulada y cumpli-
miento en los pacientes con dependencia al-
antagonistas opiáceos cohólica.
a) El tratamiento ambulatorio con naltrexo- b) La mejoría apreciada en las anteriores
na durante 12 semanas parece ser eficaz, re- variables se acentúa con la duración del tra-
duciendo el consumo de alcohol en los pa- tamiento superior a seis meses y durante los
cientes con dependencia alcohólica, pero no períodos de seguimiento.
modifica significativamente la tasa de absti-
c) Los estudios analizados no han investiga-
nencia.
do los efectos del tratamiento con acampro-
b) Los beneficios del tratamiento con naltre- sato sobre otras variables como: tasa de re-
xona se han mostrado estadísticamente sig- caídas, tanto durante la fase de tratamiento
nificativos en las siguientes medidas de efica- activo como durante el seguimiento; tiempo
cia: tasa de recaídas, tanto durante la fase de hasta la recaída; porcentaje de días de inges-
tratamiento activo como durante el segui- ta; días de ingesta abundante; número de

56 «Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica»


(Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002
consumiciones estándar por día de ingesta, y de variables de resultado y que la combina-
consumo total. ción de las mismas ofrece un conocimiento de
la acción del fármaco más completo que en el
d) Aunque se ha estudiado el efecto de
caso de éste. Todo ello permite suponer que la
acamprosato sobre diversos marcadores bio-
naltrexona ha sido objeto de una investiga-
lógicos como GGT, ASAT y ALAT, CDT y VCM,
ción más exhaustiva que el acamprosato.
sólo se comunica reiteradamente una evolu-
ción significativamente favorable de la GGT. c) El único de los estudios revisados que
e) Los estudios revisados valoran el trata- compara ambos fármacos ofrece resultados
miento con acamprosato sobre pacientes que favorables a la naltrexona en la mayoría de
sólo padecen dependencia alcohólica, por lo las variables: recaída, abstinencia acumula-
que no cabe generalizar sus resultados a pa- da, tiempo hasta la recaída, consumo, com-
cientes con polidependencias. pulsión y cumplimiento; sin embargo, los
efectos adversos también fueron significati-
f) Si bien todos los estudios incorporan cier- vamente superiores en el grupo de naltrexona
to tipo de terapia psicosocial, no es posible se- que en el de acamprosato, que resultó mejor
ñalar si existe interacción entre ambas for- tolerado.
mas de terapia ni cuál de ellas es la que
mejor se ajusta al perfil terapéutico de acam- Cuanto antecede nos suscita la siguiente re-
prosato. flexión final. Dada la multiplicidad de siste-
mas neurotransmisores afectados por el al-
g) En todos los casos se practica el trata-
cohol y que pueden influir en su consumo,
miento tras procesos previos de desintoxica-
debe considerarse razonable la posibilidad de
ción o de abstinencia durante más de 5 días.
que un único agente no sea capaz de producir
un efecto suficientemente robusto en el tra-
tamiento de la dependencia alcohólica, como
Naltrexona frente confirma el hecho de que en algunos estudios
se admite la administración simultánea de
a acamprosato otros fármacos, como el disulfiram. Bajo estas
circunstancias y dado que naltrexona y
a) La revisión practicada en el presente in-
acamprosato presentan una elevada tolerabi-
forme valora por separado los tratamientos
lidad, moderada eficacia, diferentes perfiles
de ambos fármacos, sin plantearse en ningún
farmacológicos y, posiblemente, diferentes
caso su comparación debido a las diferentes
efectos sobre las variables resultado, es posi-
variables con que se expresan los resultados
ble plantear la hipótesis de su potencial uso
de cada uno de ellos.
combinado como tratamiento adyuvante en
b) La presente revisión muestra que el nú- la dependencia alcohólica. Tratamiento que,
mero de estudios practicados sobre naltrexo- en cualquier caso, exigiría la puesta en mar-
na es muy superior al de los realizados sobre cha de medidas para mejorar la adherencia
acamprosato, que utilizan un mayor número de los pacientes al programa terapéutico.

«Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica» 57


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«Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica» 61


(Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002
Anexo I. Antagonistas opiáceos
Tabla 1
Diseño del estudio

Criterios inclusión/ Intervención/


Estudio exclusión Cointervención Características basales Medidas de resultado

Anton RF4, 1999 Inclusión: 21-65 años, de- Tamaño muestral: 131. N P T.º hasta la primera recaída. Recaída:
pendencia DSM-III-R, con- Síntomas DSM-III-R 5,9±1,6 5,9±1,7 ≥ 5 bebidas/día en hombres; ≥ 4
Diseño: EC aleatorizado, sumo medio ≥ 5 bebidas Intervención: Varones (%) 69 73 en mujeres.
doble ciego, controlado en los últimos 30 días, re- N: naltrexona 50 mg/día Etnia blanca (%) 89 82 % de días de abstinencia.
con placebo. sidencia a menos de 1 (N=68). Casados (%) 66 70 Consumo (n.º bebidas/día de in-
hora de la clínica de estu- P: placebo (N=63). Empleo estable (%) 81 80 gesta).
Ámbito: Régimen ambula- dio, convivencia estable, Años educación 14±3 14±3 Craving: OCDS.
torio, hospital universita- capacidad de mantener la Cointervención: Todos tera- Escala dependencia 17±6 17±7 Marcadores biológicos.
rio. sobriedad al menos 5 días pia cognitivo-conductual. Índice gravedad adicción 0,67 0,71 Cumplimiento: Riboflavina añadi-
antes de la participación OCDS 18±5 17±6 da a los fármacos; información
Duración: Tratamiento acti- en el estudio. ANG 49±24 45±24 de terceras personas, test de al-
vo: 12 semanas. Días bebida (%) 84±21 82±21 cohol en aliento.
Exclusión: Desintoxicación Bebidas/día bebida 12±5 12±5
Visitas: Semanales. farmacológica previa, pre- GGTc (IU) 104±126 135±253
sencia de otra dependencia CDTd (U/L) 24±16 27±23
o abuso a drogas, enferme-
dad médica grave o inesta- NS en todas las mediciones.
ble, tratamiento con fár- OCDS: Obsessive Compulsive Drinking Scale.
macos psicotropos, anti- ANG: Analog Craving Scale.
comiciales o disulfiram,
proceso legal activo o pen-
diente, valores de ASAT,
ALAT ≥ 2,5 veces lo normal.

Anton RF5, 2001 Inclusión: Pacientes moti- Las del estudio previo. Abstinencia.
vados, buen nivel educati- Recaída: ≥ 5 bebidas/día en hom-
Diseño: EC aleatorizado, vo, estables psicosocial y bres; ≥ 4 en mujeres.
doble ciego, controlado médicamente, sin patolo- Marcadores biológicos.
con placebo. gía asociada, sin otra de- Craving: Escala OCDS.
pendencia. Cumplimiento: Información pa-
Ámbito: Ambulatorio. Dependencia leve-mode- ciente y convivientes sobre con-
Duración: Seguimiento: 14 rada. sumo de alcohol, salud global y
semanas. uso de otras drogas.
Exclusión: No constan.
Pacientes pertenecientes
al estudio Anton RF, 1999.

64 «Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica» (Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002
Tabla 1 (Continuación)
Criterios inclusión/ Intervención/
Estudio exclusión Cointervención Características basales Medidas de resultado

Croop15, 1997. EE.UU. Inclusión: 18-65 años, abs- Tamaño muestral: 865. N C Seguridad: Efectos adversos des-
tinencia alcohólica entre Edad 39±10 39±11 critos por los participantes u ob-
Diseño: EC multicéntrico, 1 y 6 semanas, compe- Intervención: Varones (%) 74 73 servados por los investigadores
no aleatorizado, abierto, tentes y capaces de en- N: naltrexona 50 mg/día Etnia blanca (%) 85 74 que:
controlado con grupo de tender y consentir. (N=570). Casados (%) 32 32
referencia que no recibe C: grupo de referencia que Viven solos (%) 27 36 — causan la retirada del pacien-
medicación. Exclusión para recibir naltre- no recibe medicación Empleo estable (%) 55 38 te;
xona: Contraindicación, (N=295). Años problemas alcohol 14±9 13,5±9 — requieren intervención médi-
Ámbito: Ambulatorio, 40 previsión de no asistencia Bebidas/semana 56±52 42±46 ca;
centros de alcoholismo. a las visitas programadas Cointervención: Terapia psi- Abuso múltiples sustancias 25 30,5 — cumplen criterios predefini-
(por cirugía hospitaliza- cosocial habitual en cada Abuso cocaína (%) 20 21 dos.
Duración: 12 semanas. ción o viaje prolongado), centro.
proceso que no aconseja, NS en todas las mediciones. Marcadores biológicos: ASAT, ALAT,
a criterio del investigador, GGT.
su inclusión. Uso previo Cumplimiento: Recuento de pasti-
de naltrexona. Embarazo, llas.
lactancia.

Chick13, 2000. GB, EE.UU. Inclusión: 18-65 años, de- Tamaño muestral: N P T.º hasta la recaída. Recaída: Inges-
pendencia DSM-III-R o Dependencia: 169. Edad 43±8 44±10 ta ≥ 5 bebidas/en una ocasión de
Diseño: EC multicéntrico, abuso, abstinencia 5-30 Abuso: 6 (3 en cada grupo). Varones (%) 72 78 beber en varones y ≥ 4 en muje-
aleatorizado, doble ciego, días. Empleados (%) 32 21 res.
controlado con placebo. Intervención: Viven solos (%) 22 31 T.º hasta la primera ingesta.
Aleatorización estratifica- Exclusión: Proceso psiquiá- N: naltrexona 50 mg/día Años ingesta alcohol 23±9 26±11 Consumo total.
da por diagnóstico de de- trico que requiere medi- (N=90). Bebidas/día 10±9 10±7 N.º días de abstinencia.
pendencia o abuso. cación, abuso de múlti- P: placebo (N=85). Días abstinencia, mediana 10 (0-30) 11 (0-30) Craving: OCDS.
ples sustancias, ASAT o GGT (IU/l)(mediana) 45 36 Marcadores biológicos.
Ámbito: Ambulatorio, hos- ALAT > 3 veces valor nor- Cointervención: Terapia psi- ASAT (U/L) 22 22 Descripción de efectos adversos.
pitales universitarios. mal, bilirrubina > 2 veces cosocial habitual en cada ALAT (U/L) 26 24 Cumplimiento: Recuento de pasti-
normal, proceso cardíaco, centro. llas, identificación en orina de
Duración: Tratamiento 12 pulmonar o diabetes de- NS en todo los casos. 6-β-naltrexol.
semanas. pendiente de insulina, uso
de antagonistas opiáceos,
Visitas: Quincenales. disulfiram, acamprosato,
litio, antidepresivos, anti-
psicóticos, benzodiacepi-
nas (salvo dosis nocturna
como hipnótico).

«Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica» (Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002 65
Tabla 1 (Continuación)
Criterios inclusión/ Intervención/
Estudio exclusión Cointervención Características basales Medidas de resultado

Guardia21, 2002. España Inclusión: 18-60 años, de- Tamaño muestral: 202. N P T.º hasta la recaída. Recaída: Inges-
pendencia DSM-IV. Edad 41±8 42±9 ta ≥ 5 bebidas/en una ocasión de
Diseño: EC multicéntrico, Intervención: Varones (%) 72 77 beber en varones y ≥ 4 en muje-
aleatorizado, doble ciego, Exclusión: Embarazo o lac- N: naltrexona 50 mg/día Empleados (%) 46 44 res o ingesta > 5 días por semana.
controlado con placebo. tancia, patología orgánica (N=101). Casados (%) 64 53 4. T.º hasta la primera ingesta.
grave, ASAT o ALAT > 150 P: placebo (N=101). Años ingesta alcohol 18±9 19±10 5. Consumo total.
Ámbito: Ambulatorio, cen- U/L, proceso psiquiátrico Bebidas/día 18±9 18±9 6. N.º días de abstinencia.
Cointervención: Todos des-
tros tratamiento depen- grave, dependencia o abu- Detoxificaciones previas 2±3 3±2 Craving: Escala Likert 0-10.
intoxicación previa. Tera-
dencia alcohólica. so de otras sustancias Síntomas DSM-IV 6±1 6±1 Marcadores biológicos.
pia psicosocial de apoyo
(salvo nicotina) y < de 5 o Craving basal 3±3 3±3 Descripción de efectos adversos.
grupal.
Duración: 12 semanas. > de 30 días desde la últi- H.ª familiar alcoholismo 60 62 Cumplimiento: Recuento de pasti-
Según necesario:
ma ingesta. GGT (IU/l) mediana 44±14 54±9 llas, alcohol aliento si necesario,
Zolpidem 10 mg/d si in-
Visitas: Semanales. CDT (%) 6±2 6±2 información participantes y
somnio.
convivientes, asistencia a las se-
Paroxetina o fluoxetina
NS en todos los casos. siones y visitas.
20-40 mg/d si síntomas de
ansiedad-depresión.

Heinala23, 2001 Inclusión: 21-65 años, de- Tamaño muestral: 121. Edad 46±8 Tasa de recaída. Recaída: Ingesta
pendencia DSM-IV, no Varones (%) 71 ≥ 5 bebidas/en una ocasión de
Diseño: EC aleatorizado, abstinentes con un con- Prealeatorización 1 sema- Solteros (%) 12 beber; ≥ 5 ocasiones de beber por
factorial, doble ciego, con- sumo de 5 o más bebi- na de placebo-riboflavina Viven solos (%) 21 semana o acudir ebrio a la con-
trolado con placebo. das/día en los últimos 30 a todos. Empleo (%) 75 sulta.
días, vida social estable. Tratamientos previos alcohol (%) Consumo: Diario del sujeto.
Intervención:
Ámbito: Ambulatorio. Ninguno 65 Craving: OCDS.
N: naltrexona 50 mg/d
Exclusión: Coexistencia de Desintoxicación 12 Efectos adversos.
(N=63).
Duración: 12 semanas de otra dependencia, abuso Terapia institucionalizados 11 Enzimas hepáticas.
P: placebo (N=58).
tratamiento diario. Prolon- de opiáceos, proceso psi- Cumplimiento: Detección de ribo-
gación hasta 32 semanas quiátrico grave, proceso Cointervención: 2 tipos de NS entre grupos. flavina en orina, informe sujeto y
con toma de la medicación médico grave o inestable, terapia psicosocial en 4 conviviente.
sólo si el sujeto se conside- uso de psicotropos, anti- sesiones:
ra incapaz de resistir el de- comiciales o disulfiram,
seo de beber. ASAT y ALAT > 250 UI. A: Cognitive Coping Skills
(n=67).
Visitas: Quincenales-men- B: Apoyo a la abstinencia
suales. (n=54).

Grupos: NA: 34; NB: 29; PA:


33; PB: 25.

66 «Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica» (Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002
Tabla 1 (Continuación)
Criterios inclusión/ Intervención/
Estudio exclusión Cointervención Características basales Medidas de resultado

Hersh D24, 1998. EE.UU. Inclusión: 18-45 años, de- Tamaño muestral: 64. N C T.º en semanas hasta la primera in-
pendencia alcohol y co- Edad 35±6 36±6 gesta alcohólica.
Diseño: EC aleatorizado, caína (DSM-III-R). Intervención: Educación (años) 13±1,3 13±1,5 T.º en semanas hasta la primera in-
doble ciego, controlado N: naltrexona 50 mg/día Etnia blanca (%) 77 76 gesta abundante (> 5 bebidas/día
con placebo. Exclusión: Dependencia a (N=31). Empleo actual (%) 90 73 en hombres; > 4 en mujeres).
otras sustancias psicoac- P: placebo (N=33). Varones (%) 93,5 91 Días de ingesta.
Ámbito: Ambulatorio. tivas (DSM-III-R); abuso Días de ingesta (%) 48±28 54±29 Días de ingesta abundante.
de opiáceos pasado o re- Cointervención: Psicotera- N.º bebidas/día 9,2±4,8 9,1±5,4 Marcadores biológicos.
Duración: 8 semanas. ciente; uso preferente de pia 1-2 veces/semana. Media de bebidas/día 4,6±3,8 5±4 Efectos adversos.
cocaína iv; necesidad de GGT (IU/l) (media) 35 34 Alcohol Urges Questionnaire (AUQ).
Visitas: 1-2 veces/semana. desintoxicación previa; Cumplimiento: Niveles en orina de
patología grave médica o Diferencias NS en todos los valores. riboflavina 2 veces/semana; in-
psiquiátrica. formación del paciente; alcohol
en aliento/2 veces semana.

Knox28, 1999. EE.UU. Inclusión: 18-65 años, de- Tamaño muestral: 63. N P Abstinencia.
pendencia DSM-IV, desin- Edad media (años) 33 33 Craving: AUQ, Craving Scale.
Diseño: EC aleatorizado, toxicación previa. Intervención: Varones (%) 74 69 Efectos adversos.
doble ciego, controlado N: naltrexona 50 mg/día Etnia blanca (%) 84 91
con placebo. Exclusión: Dependencia o (N=31). Casados (%) 3 15
abuso de opiáceos, patolo- P: placebo (N=32). Vive solo (%) 36 31
Ámbito: Ingreso hospitala- gía psiquiátrica tipo psi- Uso otras drogas (%) 20 6
rio, centro privado. cosis o demencia, uso de Cointervención: Terapia cog- Tratamientos previos (%) 58 62
medicación para sínto- nitivo-conductual según el Craving 22 20
Duración: Tratamiento acti- mas psiquiátricos, emba- modelo de Glasser (1984). Días bebida/6 meses (%) 87±20 87±21
vo 21 días, seguimiento 6 razo, historia de proceso Bebidas/día 12±5 12±5
meses. médico inestable o grave,
enfermedad hepática. NS en todos los casos.

Kranzler30, 2000. EE.UU. Inclusión: 18-60 años, de- Tamaño muestral: 183. N NEF P Abstinencia.
pendencia DSM-III-R, deseo Edad 40±8 41±9 42±8 T.º hasta la primera ingesta.
Diseño: EC aleatorizado, de mantener la abstinen- Intervención: Varones (%) 80 78 75 T.º hasta la primera ingesta impor-
doble ciego, controlado cia 12 semanas, acceder a N: naltrexona 50 mg/día Etnia blanca (%) 97 91 90 tante: ≥ 5 bebidas/día en hombres;
con placebo. proceso de aleatorización (N=61). Casado (%) 39 49 46 ≥ 4 en mujeres.
y terapia psicosocial, abs- NEF: nefazodona: 100 mg/ Años educación 14±3 14±2 14±2 Días de ingesta.
Ámbito: Centro de investi- tinentes al menos 3 días, 2 veces al día seguido de Empleo estable 74 71 70 Consumo medio (n.º bebidas/día).
gación alcoholismo, ambu- capaces de leer en inglés y 200 mg/2 veces día. Índice MAST* 26±11 27±12 27±11 Marcadores biológicos.
latorio. completar las evaluacio- Posibilidad de aumentar a BDI** 1,9±3 1,7±2 2,2±4 Craving: Escala OCDS.
nes del estudio, sin capa- 300/12 horas si fracaso Ttos. previos 1±2,6 1±1,3 1,4±4 Descripción subjetiva de efectos ad-
Duración: 12 semanas. cidad reproductiva. (N=59). GGT 66±84 71±80 87±126 versos.

«Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica» (Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002 67
Tabla 1 (Continuación)
Criterios inclusión/ Intervención/
Estudio exclusión Cointervención Características basales Medidas de resultado
Exclusión: Dependientes P: placebo (N=63). N NEF P Cumplimiento: Análisis de orina de
de otras sustancias psico- Días de ingesta (%) 72±22 75±21 70±23 riboflavina añadida a los fárma-
activas, historia de depen- Cointervención: Todos 12 Días de ingesta cos; información de convivientes.
dencia a opiáceos, uso de sesiones terapia psicoso- abundante (%)63±2765±25 59±30
medicación psicoactiva o cial conductual específica Ingesta media 7±4,5 8±4 7±4,5
disulfiram, ideas suicidas, para evitar la recaída al- Craving. OCDS***16±517±6 17±12
maníacas o psicóticas, pa- cohólica (MacCrady, Mon-
tología médica no contro- ti). NS en todas las comparaciones.
lada, sin techo, abstinen-
cia > 28 días.

Krystal31, 2001. EE.UU. Inclusión: 18 años, historia Tamaño muestral: 627. GI GII GIII Tiempo hasta la recaída en los 3 pri-
reciente de intoxicación Edad 49±10 48,5±10 49,5±10 meros meses.
Diseño: EC aleatorizado, (ingesta abundante dos ve- Intervención: Varones (%) 97 98 99,5 Recaída: El primer día de una in-
multicéntrico, doble ciego, ces en una misma semana GI: naltrexona 50 mg/d Etnia gesta ≥ 6 bebidas/día en hom-
controlado con placebo. en los 30 días previos) y de- durante 12 meses (N= Blanca 61 68 60 bres; ≥ 4 en mujeres.
pendencia DSM-IV, absti- 209). Negra 31 26 32 Días de ingesta en 12 meses (%) (n.º
Ámbito: Ambulatorio. nencia previa 5 días. GII: naltrexona 50 mg/d Hispanos 6 5 6 de días de ingesta descritos divi-
durante 3 meses y place- Estado civil dido por el n.º de días en los que
Duración: 18 meses. Exclusión: Hepatopatía, bo durante 9 meses (N= Pareja estable 33,5 37 33 hay datos).
Tto. activo: 12 meses. uso previo de naltrexona, 209). Separado, viudo 51 45 48 Días de ingesta abundante en 12
Seguimiento: 6 meses. proceso psiquiátrico con GIII: placebo 12 meses Uso psicoactivos meses (n.º de bebidas descritas
medicación concomitan- (N=209). Cocaína 8 11 6 durante el período dividido por el
te, otro tipo de adicción o Cannabis 15 20 21 n.º de días en los que se refiere el
dependencia excepto ta- Cointervención: Tratamien- Edad intoxicación consumo de una o más bebidas).
baco o marihuana ocasio- to psicosocial estándar etílica habitual 23±9 23±10 23±9 Cumplimiento: Plasma 6-beta-nal-
nal, adicción previa a para lograr la abstinencia. Días de ingesta trexol semana 13 y 24. Número
opiáceos, dependencia de Intervenciones para mejo- en los 90 días de días en los que se abre el fras-
marihuana. Pacientes con rar la adherencia al trata- previos 66±30 69±29 66±29 co de la medicación (diario, sesio-
cargos legales pendientes miento. nes).
o que reciben subsidio por No diferencias entre los grupos.
alcoholismo.

Landabaso33, 1999. España Inclusión: Dependencia o Tamaño muestral: 30. N P Abstinencia y/o recaída:
abuso DSM-IV y 3 o más Edad media 31±6 39±6 1. ingesta de alcohol ≥ 4 días por
Diseño: EC aleatorizado tratamientos previos con Intervención: Varones (%) 73 73 semana;
abierto. terapia aversiva en los úl- N: naltrexona 25 mg/día Casados 60 47 2. ingesta de alcohol ≥10 días/
timos 3 años. (N=15). Empleados 73 80 mes;

68 «Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica» (Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002
Tabla 1 (Continuación)
Criterios inclusión/ Intervención/
Estudio exclusión Cointervención Características basales Medidas de resultado
Ámbito: No consta. Exclusión: No constan de C: nada (grupo control) Diferencias NS en todos los valores. 3. ingesta de ≥ bebidas/día.
forma específica. (N=15).
Duración: Tratamiento acti-
Tasa de recaída acumulada.
vo: 6 meses. Seguimiento:
Cointervención: Todos desin- N.º medio de bebidas por semana.
24 meses.
toxicación previa, su tera- Cumplimiento.
Visitas: Semanales 6 meses pia aversiva habitual du-
y luego mensuales hasta rante 1 año y psicoterapia
24 meses. de apoyo.

Latt34, 2002. Australia Inclusión: 18-70 años, de- Tamaño muestral: 107. Edad media: 45 años (23-70); 69% varones. Tasa de Recaída: Ingesta alcohólica
pendencia DSM-IV. 72% asistencia previa a AA. similar a la preinclusión.
Diseño: EC multicéntrico, Intervención: 55% desintoxicación previa institucional. T.º en días hasta la recaída.
aleatorizado, doble ciego, Exclusión: Embarazo, edad N: naltrexona 50 mg/día 75% H.ª familiar de alcoholismo. Descripción subjetiva de efectos ad-
controlado con placebo. fértil sin protección anti- (N=56). 77% H.ª de intoxicación aguda. versos.
conceptiva, uso de drogas P: placebo (N=51). 36% H.ª de violencia o delincuencia. Marcadores biológicos.
Ámbito: Ambulatorio, ser- ilícitas, uso de opioides, Craving: Escala OCDS.
N P
vicios de alcoholismo de 4 alteración enzimática he- Cointervención: Desintoxi- Cumplimiento: Asistencia a las vi-
Edad inicio ingesta alcohólica 23 22,2
hospitales. pática (≥ 2 cifras normales cación previa (71% domi- sitas programadas, recuento pas-
Edad inicio problemas alcohol 31 30,6
GGT, ALAT, ASAT), intento cilio, 29% hospitalización). tillas y test de aliento al azar.
Duración problemas
Duración: Tratamiento acti- de suicidio reciente, pato- Apoyo y consejo médico
alcohol (años) 14,5 13,6
vo: 12 semanas. Opción a logía grave médica o psi- en cada visita. A todos se
Ingesta basal alcohol
participar 3 meses más. quiátrica, depresión grave les ofrece, además, tera-
(gr/semana) 1.200 1.152
no tratada. pia psicosocial.
Visitas: Semanas 1-4, 6, 8, No diferencias significativas en ninguna va-
12. riable.

Mason38, 1994. EE.UU. Inclusión: Tamaño muestral: 21. Edad 42±9 Recaída: ≥ 5 bebidas/día o ≥ 5 días
18-65 años, dependencia Varones (%) 71 de ingesta/semana.
Diseño: EC aleatorizado, DSM-III-R Intervención: Etnia blanca (%) 91 N.º de días de abstinencia.
doble ciego, controlado GI: nalmefene 10 mg/día Año inicio dependencia 28±8 Frecuencia de consumo.
con placebo. Exclusión: Procesos psi- (N=7). Ingesta media/día 9±5 Consumo medio (n.º bebidas/día).
quiátricos, procesos médi- GII: nalmefene 40 mg/día Días de ingesta/semana 3,3±3 Craving: Escala visual analógica
Ámbito: Hospital universi-
cos asociados, trastorno (N=7). Craving 2,3±2,8 (0-9).
tario, ambulatorio.
función hepática con bili- P: placebo (N=7) (en 2 do- Global Assessment Scale 72±12 Cumplimiento: Diario de los pa-
Duración: 12 semanas. rrubina o enzimas > 2,5 sis/día). Hamilton Depression Scale 7±3 cientes, test de alcohol en alien-
veces el valor normal, em- ASAT 23±12 to, recuento pastillas.
Visitas: No consta periodi- barazo, lactancia o ausen- Cointervención: Ninguna ALAT 26±23 Marcadores biológicos.
cidad. cia de un método seguro específica. Se permite la Efectos adversos.

«Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica» (Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002 69
Tabla 1 (Continuación)
Criterios inclusión/ Intervención/
Estudio exclusión Cointervención Características basales Medidas de resultado
de anticoncepción, toma asistencia a grupos de Al- No constan datos por subgrupos, apuntan que
de disulfiram, cocaína o cohólicos Anónimos y no existen diferencias significativas entre
fármacos psicoactivos. otras terapias psicosocia- ellos.
les. Días de abstinencia en la semana previa al
inicio:
GI GII PLA p
1,8±2,4 3,1±2,6 3,5±2,8 NS

Ingesta media/día de ingesta en la semana


previa al inicio de la medicación:
GI GII PLA p
6,6±2,9 5,1±4,2 3,2±2,1 NS

Mason39, 1999. EE.UU. Inclusión: 18-65 años, de- Tamaño muestral: 105. PLA NAL Tasa de recaída. Recaída: ≥ 6 bebi-
pendencia DSM-III-R, abs- Edad 42±10 42±8 das/día varones, ≥ 4 mujeres.
Diseño: EC aleatorizado, tinencia 2 semanas. Intervención: Empleados (%) 77 66 % días de abstinencia.
doble ciego, controlado GI: nalmefene 20 mg/día Casados (%) 31 41 Frecuencia de consumo.
con placebo. Exclusión: Dependencia (N=35). Varones (%) 63 69 Consumo medio (n.º bebidas/día).
opiáceos, procesos psi- GII: nalmefene 80 mg/día Educación > 12 años (%) 90 87 Craving: OCDS.
Ámbito: Hospital universi- quiátricos —incluyendo (N=35). Etnia blanca (%) 83 81 Cumplimiento: Diario de los pa-
tario, ambulatorio. ansiedad y trastornos hu- P: placebo (N=35) Alcohol Dependence Scale 18±8 16±8 cientes, test de alcohol en alien-
mor— o médicos asocia- (en dos dosis/día). Edad inicio alcoholismo 26±11 25±11 to, información convivientes, sis-
Duración: 12 semanas. dos, hepatopatía con enzi- Días abstinencia/3 meses 42 33 tema específico de recuento de
mas > 2,5 veces el valor Cointervención: Terapia psi- Bebidas/día 8±4 8±5 medicación.
Visitas: Semanales. normal, embarazo, lac- cosocial (cognitivo-con- Días abstinencia previos 16±20 13±17 Efectos adversos.
tancia o ausencia de un ductual). Craving EVA (0-10) 6,4±2,6 6,5±3 Marcadores biológicos.
método anticonceptivo GGT (IU/l) 36±34 39,5±30
seguro, toma de naltrexo- OCDS (0-56) 17±6 16±6
na, disulfiram, narcóticos H.ª familiar alcoholismo (%) 71 64
o fármacos psicoactivos.
NS en todos los casos.

Monti41, 2001. EE.UU. Inclusión: Dependencia Tamaño muestral: 128.


Edad 39±9 Días de ingesta.
DSM-IV. Varones (%) 76 Consumo medio (número bebidas/
Diseño: EC aleatorizado, Intervención: Etnia blanca (%) 97 día).
doble ciego, controlado Exclusión: Uso de opiáceos N: naltrexona 50 mg/día Casado (%) 46 Abstinencia.
con placebo. o su detección en orina, (N=64). Años educación 13,5±2 T.º hasta la primera ingesta.

70 «Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica» (Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002
Tabla 1 (Continuación)
Criterios inclusión/ Intervención/
Estudio exclusión Cointervención Características basales Medidas de resultado
Ámbito: Programa abuso síntomas psicóticos o tras- P: placebo (N=64). Sin empleo (%) 84
T.º hasta la primera ingesta impor-
sustancias hospital psi- torno orgánico, embarazo, Años alcoholismo tante o recaída: ≥ 6 bebidas/día en
19±8
Cointervención: 2 tipos de
quiátrico privado, ambula-lactancia o ausencia de un ASI alcohol hombres; ≥ 5 en mujeres.
0,69±0,16
terapia psicosocial en for-
torio. método anticonceptivo se- ASI otras drogas 0,07±0,11
Días en el hospital o cárcel.
ma doble ciego y aleatori-
guro, desorden suicida, Días de ingesta (%) 66±28
Días de uso de sustancias ilegales.
zada por mes de inclusión
Duración: 12 semanas. homicida o estrés pos- Días de ingesta abundante (%) 49±32
Craving: Coping with Alcohol-
durante 8 semanas:
Seguimiento: Hasta 12 me- traumático, uso de medi- Ingesta media 12±7
Relevant Situations.
ses. cación disulfiram, trastor- A: Cue Exposure & Coping Descripción subjetiva de efectos ad-
no función hepática. Skills (CET-CST) específica Uso drogas (%): Cocaína 23; Sedantes 8; Opiá- versos.
Visitas: Semanales 1 mes, para evitar la recaída (n=63). ceos 4. Cumplimiento: Análisis de orina de
luego cada 2 semanas. B: Education and Relaxa- No constan datos por subgrupos, apuntan que riboflavina; recuento de pastillas,
tion Control (ERC) (n=65). no existen diferencias significativas. información del paciente y convi-
vientes, niveles en aliento, nive-
Se inicia la medicación 3
les de metabolitos de naltrexona.
días después de la terapia
psicosocial.

Morris42, 2001. Australia Inclusión: Varones, 18-65 Tamaño muestral: 111. N P Mantenimiento de la abstinencia.
años, dependencia DSM- Edad 47±8 48±8 Recaída: ≥ 5 bebidas/día o ingesta
Diseño: EC aleatorizado, III-R, puntuación de al me- Intervención: Casados (%) 45 50 ≥ 5 días por semana o nivel de al-
doble ciego, controlado nos 5 en el Michigan Al- N: naltrexona 50 mg/día Comorbilidad cohol en aliento superior a 100
con placebo. cohol Screeening Test, resi- (N=55). psiquiátrica (%) 60 56 mg/dl en dos o más semanas
dencia próxima al hospital, P: placebo (N=56). Edad 1.ª bebida 17±5 17±2 consecutivas.
Ámbito: Programa abuso abstinencia previa de más Años de ingesta 30±8 30±8 Días de ingesta.
sustancias hospital psi- de 3 días y menos de 30. Cointervención: Psicoedu- Días bebida/semana 5±2 5±2 N.º de bebidas por semana.
quiátrico privado, ambula- cación y soporte social. Bebidas/semana 89±55 74±35 % de días de abstinencia.
Exclusión: Uso de cualquier
torio. Bilirrubina 10±8 10±4 Cumplimiento.
otra sustancia adictiva a
GGT (IU/l) 117±94 197±384
excepción de nicotina, uso
Duración: 12 semanas. ALAT (U/L) 55±44 53±39
de opiáceos o disulfiram,
Días entre la última
psicosis aguda, demencia
Visitas: Semanales. bebida y el inicio de la
o comportamiento suici-
medicación del estudio 8±5 9±6
da, daño hepatocelular
Medicación psicotropa (%) 38 38
grave con valores de
ASAT/ALAT > 5 veces lo
NS en todos los casos.
normal o bilirrubina ele-
vada. Tratamiento con fár-
macos psicotropos en do-
sis inestables.

«Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica» (Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002 71
Tabla 1 (Continuación)
Criterios inclusión/ Intervención/
Estudio exclusión Cointervención Características basales Medidas de resultado

O’Malley43, 1992. EE.UU. Inclusión: 18-65 años, de- Tamaño muestral: 104. Varones: 74%. T.º hasta la primera ingesta.
pendencia DSM-III-R, abs- Etnia blanca: 93%. T.º hasta la recaída.
Diseño: EC aleatorizado, tinencia 7-30 días. Intervención: Desempleados: 73%. Recaída: Ingesta ≥ 5 bebidas/en
doble ciego, controlado N: naltrexona 50 mg/día No casados: 66%. una ocasión de beber en varones
con placebo. Exclusión: Diagnóstico (N=52). Edad media: 40±10 años. y ≥ en mujeres.
DSM-III-R de dependencia P: placebo (N=52). Episodios de tratamiento previo de problemas Addiction Severity Index (ASI).
Ámbito: Ambulatorio en a otras sustancias excep- relacionados con alcohol: 1±1,6.
Craving (EVA 20 puntos).
unidad de dependencia al- to nicotina; abuso de Cointervención: Antes de Gravedad de los problemas relacionados con
Días de ingesta (%).
cohólica de centro de sa- opiáceos; historia de psi- aleatorizar, 1 semana de el alcohol: 7,3±1.
lud mental. cosis; síntomas actuales placebo a todos. Días de bebida en los últimos dos meses: 60%.Marcadores biológicos.
de suicidio, homicidio o N.º medio de bebidas/ocasión: 11,2±9. Descripción subjetiva de efectos ad-
Duración: Tratamiento 12 psiquiátricos que requie- A: Terapia psicosocial es- versos.
semanas. ran medicación; uso de pecífica para evitar la re- Diferencias NS entre grupos. Cumplimiento: Riboflavina 25 mg
disulfiram; enfermedad caída (modelo de Marlatt- incorporada en las cápsulas; ins-
Visitas: 1 vez/semana. cardíaca, cerebral, renal o Gordon). El grupo de terapia de soporte sufre mayores pección luz ultravioleta de orina
tiroidea; historia de cirro- B: Terapia de soporte no problemas relacionados con el alcohol que el 2 por semana, información del
sis o signos analíticos de específica y no dirigida. de terapia específica: paciente y convivientes.
O’Malley44, 1996 daño hepatocelular; em-
barazo, lactancia o au- Grupos: NA: 29; NB: 23; PA: Addiction Severity Index: 7,5±1 vs 7,0±1. Seguimiento: Estatus de ingesta
Seguimiento a los 6 meses sencia de un método anti- 25; PB: 23. Ingesta por ocasión: 13,5±1,3 vs 8,8±1,3. alcohólica mediante entrevista
de los pacientes de este es- conceptivo eficaz. telefónica y categorización: a) no
tudio. bebe (no ingesta en un período
de 30 días seguidos); b) bebedor
leve-moderado (≥ 1 día de inges-
ta 1-4 bebidas en varones y 1-3
en mujeres); bebedor importante
(≥ 5 bebidas en varones y ≥ 4 en
mujeres). Momento de evalua-
ción 1-6 meses.

Oslin47, 1997. EE.UU. Inclusión: 50-70 años, de- Tamaño muestral: 44. Edad 58±6 Recaída: Ingesta ≥ 5 bebidas/en
pendencia DSM-III-R, mé- Etnia (%) una ocasión de beber; ≥ 5 ocasio-
Diseño: EC aleatorizado, dicamente estables. Intervención: Blancos 31 nes de beber por semana o acudir
doble ciego, controlado N: naltrexona (N=21). Negros 69 a la consulta con una concentra-
con placebo. Exclusión: Demencia grave, Lunes-miércoles 100 mg/ Casado (%) 14 ción de alcohol en sangre de 100
psicosis, convulsiones, re- día. Años educación 12±3 mg/dl.
Ámbito: hospitalario, régi- traso mental, peligroso Viernes 150 mg/día. Ingesta media/ocasión 11±7 T.º hasta la recaída.
men ambulatorio. para otros, uso de otras P: placebo (N=23). GGT (IU/l) 81±59 T.º hasta la 1.ª ingesta.

72 «Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica» (Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002
Tabla 1 (Continuación)
Criterios inclusión/ Intervención/
Estudio exclusión Cointervención Características basales Medidas de resultado
Duración: 12 semanas. sustancias psicoactivas, Cointervención: Terapia de ASAT (IU/l) 33±22 Craving.
uso de opiáceos la sema- grupo semanal. ASI alcohol 0,47±0,18 Parámetros biológicos.
Visitas: 3/semana. na previa a la inclusión, Efectos adversos. Tolerabilidad.
positivo en screening para NS entre grupos. Cumplimiento: Asistencia a la con-
anfetaminas, opiáceos, sulta donde se administra la me-
cocaína, benzodiacepinas, dicación.
barbitúricos, hepatitis o
enfermedad hepática.

Rubio56, 2001. España Inclusión: Varones, 18-65 Tamaño muestral: 157. N A Abstinencia acumulada (días).
años, dependencia DSM- Edad 43±10 44±12 Recaída: Más de 5 bebidas o 40 gr
Diseño: EC aleatorizado, III-R, desintoxicación pre- Intervención: Empleados (%) 75 75 de etanol/día.
simple ciego, controlado, via, medio familiar esta- N: naltrexona 50 mg/día Casados (%) 95 92 T.º hasta la recaída.
multicéntrico. ble. (N=77). Educación secundaria (%) 84 85 Consumo por semana.
A: acamprosato 1.665- Alcohol Dependence Scale 29±5 28±6 Consumo por ocasión.
Ámbito: Ambulatorio en Exclusión: Uso de cual- 1.998 mg/día (N=80). Addiction Severity Index 0,7±0,1 0,7±0.1 Craving.
hospital universitario. quier otra sustancia adic- Días bebida/6 meses (%) 87±20 87±21 Marcadores biológicos: GGT.
tiva a excepción de nico- Cointervención: Oferta de Bebidas/día 12,3±5 12,2±5,1 Cumplimiento: Información del
Duración: 12 meses. tina, presencia de otro terapia de soporte grupal Craving 52±19 51±22 paciente y convivientes.
diagnóstico psiquiátrico semanal. Refuerzo de abs- GGT (IU/l) 110±98 125±101
Visitas: Semanales durante DSM-III-R, proceso médi- tinencia. ASAT (U/L) 81±21 84±19
3 meses; después, quince- co que pueda reducir la Tratamiento farmacológi- ALAT (U/L) 64±30 67±31
nales. adherencia, daño hepato- co sintomático: sertralina CDT (U/L) 25±17 26±20
celular grave con valores en caso de ansiedad o de- Días entre la última
de ASAT/ALAT > 3 veces presión e hidroxicina en bebida y el inicio de la
lo normal, empleo previo caso de insomnio. medicación del estudio 15±3 16±5
de naltrexona o acam- Posibilidad de asociar di-
prosato. sulfiram (2-3 semanas) si NS en todo los casos.
recaída de difícil control.

Volpicelli65, 1992. EE.UU.


Inclusión: Varones, 21-65 Tamaño muestral: 70. N P T.º hasta la primera ingesta abun-
años, dependencia con al Edad 43±9 43±9 dante (beber más de 5 días por se-
Diseño: EC aleatorizado, menos 5 de los 9 criterios Intervención: Etnia (%) mana, 5 o más bebidas en una
doble ciego, controlado DSM-III-R, desintoxica- N: naltrexona 50 mg/día Blanca 24 17 ocasión de beber o un nivel de al-
con placebo. ción reciente o abstinen- (N=35). Afroamericana 74 83 cohol en sangre > a 100 mg/dl).
cia en los últimos 21 días, P: placebo (N=35). Otras 2 0 Craving (criterio subjetivo Escala
Ámbito: Ambulatorio en más de 5 puntos en la es- Empleo actual (%) 49 34 0-10).
hospital universitario. cala Michigan Alcohol Casados (%) 43 46 Días de ingesta (%).

«Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica» (Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002 73
Tabla 1 (Continuación)
Criterios inclusión/ Intervención/
Estudio exclusión Cointervención Características basales Medidas de resultado
Duración: 12 semanas. Screening Test, capaces de Cointervención: Antes de N P Marcadores biológicos.
entender las obligaciones aleatorizar, 1 semana de Años de ingesta 20±7 19±4,5 Alteraciones psicológicas.
Visitas: Semanales. del estudio y completar placebo a todos. Días de bebida 0,02±0,07 0,06±0,13 Euforia o refuerzo positivo por el al-
un formulario. Durante el primer mes, Craving 2,54±2 3,08±2,7 cohol (menos, igual, más) (n.º).
tratamiento rehabilitador GGT (IU/l) 140±266 180±243 Descripción de efectos adversos.
Exclusión: Daño hepatoce- en la unidad de depen- ASAT (U/L) 45±36 65±69 Cumplimiento: Cada semana test
lular grave con aumento dencias. Programa de hos- BPRS 23±7 24±7 de aliento, medidas de craving y
de bilirrubina, uso de nar- pital de día. Luego, psico- Ansiedad fóbica 0,24±0,5 0,6±0,7* consumo. Además, información
cóticos en el mes previo, terapia grupal 2 veces/se- del paciente y convivientes.
test positivo opiáceos, co- mana durante 11 meses. * p<0,05.
caína, anfetaminas o bar-
bitúricos, proceso grave
médico-psiquiátrico.

Volpicelli66, 1995. EE.UU.


Inclusión: Varones, 21-65 Tamaño muestral: 99. Solteros: 65%. Recaída: Beber más de 5 días por
años, más de 5 puntos en Sin empleo: 60%. semana; 5 o más bebidas por epi-
Diseño: EC aleatorizado, la escala Michigan Al- Intervención: Afroamericanos: 77%. sodio de ingesta; nivel de alcohol
doble ciego, controlado cohol Screening Test, no N: naltrexona 50 mg/día Más de 20 años de importante ingesta: 77%. en sangre > a 100 mg/dl.
con placebo. uso de narcóticos en el (N=54). Craving.
mes previo, ausencia de P: placebo (N=45). N P p Días de ingesta (%).
Ámbito: Ambulatorio en restos de anfetaminas, Craving 2,1±2,03 2,6±2,5 NS Marcadores biológicos.
hospital universitario. opiáceos, cocaína o barbi- Cointervención: Antes de GGT (U/L) 200±332 192±241 NS Alteraciones psicológicas.
túricos en orina, sin daño aleatorizar, 1 semana de ASAT (U/L) 46±37 54±59 NS Descripción efectos adversos.
Duración: 12 semanas. hepático grave, sin patolo- placebo a todos. Durante
gía médica o psiquiátrica. el primer mes programa
Visitas: Semanales. de hospital de día (27 ho-
Exclusión: No constan de ras/semana). Luego, tera-
manera específica. pia grupal psicosocial 2
veces/semana hasta el fin
del estudio.

Volpicelli67, 1997. EE.UU.


Inclusión: 21-65 años, de- Tamaño muestral: 97. N P T.º hasta la primera ingesta abun-
pendencia DSM-III-R, des- Edad 39±9 38±8 dante (> 5 bebidas/en una ocasión
Diseño: EC aleatorizado, intoxicación reciente. Intervención: Etnia (%) de beber o alcohol en aliento > a
doble ciego, controlado N: naltrexona 50 mg/día Blanca 34 40 100 mg/dl).
con placebo. Exclusión: Daño hepatoce- (N=48). Afroamericana 6 2 Craving (Escala 0-10).
lular grave con aumento P: placebo (N=49). Otras 59 58 Días de ingesta.
de bilirrubina, uso de nar- Empleo actual (%) 71 64 Marcadores biológicos.

74 «Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica» (Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002
Tabla 1 (Continuación)
Criterios inclusión/ Intervención/
Estudio exclusión Cointervención Características basales Medidas de resultado
Ámbito: Ambulatorio en cóticos en el mes previo, Cointervención: Antes de N P Alteraciones psicológicas.
hospital universitario. tratamiento activo con di- aleatorizar, 1 semana de Varones (%) 73 82 Euforia o refuerzo positivo por el al-
sulfiram, embarazo, lac- placebo a todos. Casados (%) 43 46 cohol (menos, igual, más) (n.º).
Duración: 12 semanas. tancia o ausencia de buen Terapia psicosocial 2 ve- Años de ingesta 15±9 6±10 Descripción efectos adversos.
método de anticoncep- ces/semana primer mes; Días de bebida 13±9 15±9 Cumplimiento: Recuento de pasti-
Visitas: 1 vez/semana. ción, abstinencia alcohóli- luego, 1 vez/semana. GGT (IU/l) 66±69 79±98 llas, información del paciente y
ca mayor de 21 días, pato- ASAL (U/L) 29±14 35±38 convivientes.
logía grave médica o psi-
quiátrica. Diferencias NS en todos los valores.

«Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica» (Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002 75
Tabla 2
Resultados

Autor Abstinencia/Recaída Otras Parámetros biológicos Cumplimiento/Pérdidas Comentarios


Anton4, 1999 Abstinencia completa N.º de bebidas/día ingesta GGT (u/l) Total: 83%; N: 87%; P: 78%. Al final del tratamiento acti-
N P p N P p Final tratamiento vo hay una aceleración en la
47% 33% NS 2,5±3,3 4,2±4,3 0,01 N P p Causas: tasa de ingesta importante
51±47 71±78 NS Deterioro clínico: 1 N, 2 P. en el grupo naltrexona y una
Recaídas T.º hasta la 1.ª ingesta Efectos adversos: 1 N, 1 P. deceleración en el grupo pla-
N P p N P p CDT (u/l) No asistencia citas: 7 N, 11 P. cebo, aunque el hallazgo no
38% 60% 0,01 48±33 40±40 NS Final tratamiento es significativo.
N P p NS entre grupos.
T.º hasta recaída OCDS 19±11 20±51 NS
N P p N P p
60±33 48±32 0,02 2,2±2,8 3,7±3,8 0,02

% días abstinentes
N P p
90±19 82±23 0,03

Anton5, 2001 Abstinencia OCDS GGT (u/l) Completan: 95%.


N P p N P p N P p No constan causas de las
44% 32% 0,048 4,7±5,1 5,1±4,9 NS 61±65 90±120 NS pérdidas.

Recaída (%) CDT (u/l)


Semana N P p N P p
1-4 26 47,5 0,02 22±19 26±25 NS
5-8 33 43 NS
9-14 42 52 NS

Croop15, No evaluadas. No se aportan cifras. Completan estudio:


1997 N: 38,6% (220); C: 49,2% (145).

Retirada prematura:
N: 48,1% (274); C: 30,2% (89).

Causas:
No seguimiento: N: 167; C:
76.
Efectos adversos: N: 74; C: 3.
No conocida: N: 76; C: 76.

76 «Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica» (Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002
Tabla 2 (Continuación)
Autor Abstinencia/Recaída Otras Parámetros biológicos Cumplimiento/Pérdidas Comentarios
Chick13, 2000 12 semanas: N.º bebidas consumidas en las Reducción mediana en el es- Completa: N: 41%; P: 42%. Adherencia: consumo de al
Recaída últimas 4 semanas del estudio. tudio: Retiradas: menos el 80% de la medica-
N P p Población total GGT (IU/l) Violación protocolo: ción y asistencia a todas las
70% 69% NS N P p N P p N: 18; P: 12. visitas.
49±12 86±15 NS 19-27 5-8 <,05 Retirada consentimiento:
Abstinencia total N: 3; P: 9. No hay diferencias significa-
N P p Consumo total. Población adhe- Sin datos de ASAT ni ALAT. Efectos adversos: N 13; P: 11. tivas en el análisis por sub-
18% 19% NS rente Escasa adherencia: N: 2; P: 1. grupos.
N P p Pérdida seguimiento:
80±25 180±20 <0,05 N: 17; P: 16.

Guardia21, Recaída T.º hasta 1.ª ingesta (días) Reducción mediana en el es- Completa 12 semanas: Reciben fluoxetina o paroxe-
2002 N P p N P p tudio: N: 60%; P: 58% tina: N: 9%, P: 13%.
8% 19% 0,05 30±23 29±21 NS GGT (IU/l) mediana Buena adherencia: comple-
N P p tan el tratamiento y acuden Análisis de subgrupos:
No diferencias entre centros % días de abstinencia 17 23 NS a todas las visitas: T.º hasta la 1.ª ingesta: NS
ni entre géneros. N P p N: 22%; P: 23%. entre los que reciben medi-
65±23 63±27 NS CDT(%) cación adyuvante.
T.º hasta recaída N P p No completan: N: 32; P: 23.
N: 79 (IC 95%: 75-83) N.º bebidas/día ingesta 3,7 4,05 NS Causas:
P: 74 (IC 95%: 69-78) N P p Negativa tratamiento:
p<0,05 0,71±1,6 1,2±2,1 NS N: 11; P: 9.
No toman la medicación o
Craving no acuden a 2 visitas segui-
N P p das: N: 15; P: 11.
1,6±1,7 1,8±1,9 NS Efectos adversos: N 2.
Otras: N: 4; P: 3.

Heinala23, Recaída 12 semanas N.º pastillas por semana/últi- No constan. Completan:


2001 NA: 22; NB: 27; PA: 31; PB: 20 mas 20 semanas 12 semanas: 83,5%.
NS A B p Todo el programa: 69%.
NA vs PA: 0,003 N 2,1±0,2 3,4±0,3 0,05
P 2,7±0,3 2,4±0,5 NS Pérdidas:
Recaída 32 semanas 12 semanas: 16,5%.
NA: 73%; PA: 97%; p<0,05 Consumo (g/semana) en las úl- Fin estudio: 33%.
NB: 93%; PB: 87%; NS timas 8 semanas
NA: 231±40; NB: 357±81 NS entre grupos.
PA: 354±62; PB: 326±80 No indican las causas.
NA frente al resto: p=0,05

«Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica» (Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002 77
Tabla 2 (Continuación)
Autor Abstinencia/Recaída Otras Parámetros biológicos Cumplimiento/Pérdidas Comentarios
Hersh24, Abstinencia (%) Frecuencia ingesta (%) GGT (u/l) (media) 61% completan el estudio Tras realizar análisis por
1998 N P p N P p N P p N: 64,5%; P: 58%; NS subgrupos y multivariante
27,5 24 NS 18±23 20±22,4 NS 27 23 NS con búsqueda de posibles in-
Sólo 11% completan 12 se- teracciones no encuentran
T.º hasta la primera ingesta Intensidad de ingesta: n.º bebi- siones psicoterapia. ningún efecto favorable de
(semanas tras inicio) das/día bebida N.º de sesiones: naltrexona en sus pacientes.
N P p N P p N: 8±3,5; P: 8,4±3,3; NS
2,1±2,6 2,5±6 NS 2,4±3,3 4,0±3,8 NS
Retiradas por efectos adver-
T.º hasta la primera ingesta Media bebidas/día estudio sos: 3 (1 N; 2 P).
abundante N P p No indican resto de causas
(semanas tras inicio) 1±1,5 1,2±1,6 NS en las pérdidas.
N P p
3,2±2,9 4,0±2,9 NS AUQ: No asociación entre el
tratamiento y el cambio en
dicha escala.

Knox28, 1999 Abstinencia Craving Completan: 90%. Nuevo ingreso para trata-
3 meses N P p 12 días: 6 (1 N, 5 P). miento a los 6 meses: N=6;
N P p 9,9 10 NS P=7.
8/16 10/14 No completan:
Cirugía: 1 N.
6 meses No efecto: 5 P.
N P p Efecto adverso: 3 N.
3/6 5/11 NS

Kranzler30, Abstinencia: Total: 32% Frecuencia de consumo GGT (u/l) Fase de tto. activo: 70,5%: No observan efectos benefi-
2000 NTX NEF PLA p (Días de ingesta, %) NTX NEF PLA p PLA: 79%; NEF: 73%; NTX: ciosos de NTX o NEF para
30% 32% 35% NS NTX NEF PLA p 43±72 47±53 48±65 NS 59%; p: 0,02. prevenir o moderar la recaí-
21±29 17±23 16±21 NS Riboflavina positiva: da o la conducta alcohólica.
Recaída PLA: 80%; NEF: 77%; NTX: Indican que cuanta mayor
NTX NEF PLA p Días de ingesta abundante (%) 66%*. adherencia al tto. con NTX
48% 58% 50% NS NTX NEF PLA p * vs PLA: 0,02. mayores efectos adversos
12±21 11±23 8±16 NS (no constan los datos), lo
T.º hasta la 1.ª ingesta (semanas)
Pérdidas: fundamentalmen- que limita la utilidad clínica
NTX NEF PLA p
Craving, OCDS te a partir de 3.ª semana y de NTX.
6±4,7 5,3±4,6 5,7±4,5 NS
NTX NEF PLA p por efectos adversos en el
T.º hasta recaída 8±6 7±6 7,5±5 NS grupo NTX.
NTX NEF PLA p
7,2±4,67,2±4,6 8±4 NS

78 «Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica» (Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002
Tabla 2 (Continuación)
Autor Abstinencia/Recaída Otras Parámetros biológicos Cumplimiento/Pérdidas Comentarios
Krystal31, A los 3 meses: No determinados. Cumplimiento (%): Dependencia alcohólica gra-
2001 Días hasta la recaída — 3 meses: ve.
GI+GII GIII p GI+GII: 72±31; GIII: 70±31 El análisis de covarianza
72±36 64±34 NS — 12 meses (Total: 73%): muestra las siguientes aso-
GI: 44±34; GII: 43±33; GIII: ciaciones:
Tasa de recaída (%) 42±33 — días hasta recaída y asis-
GI+GII GIII p tencia a sesiones de counse-
38 44 NS Pérdidas: 27%. ling (p<0,007);
No referencia grupo. — días de ingesta: counseling
12 meses: 95 no dato seguimiento. y AA (p=0,001);
Días ingesta (%) 21 retiradas. — ingesta: adherencia a la
GI GII GIII p 14 traslados. medicación (p=0,03) (no rela-
15±23 19±26 18±25 NS 12 exitus. ción causal).
28 otras causas.
Bebidas por día ingesta
GI GII GIII p
9,6±10 10,5±8 9,3±7 NS

Landabaso33, Tasa recaída (%) a los 6 meses Días ingesta/semana Pérdidas: No indican la terapia aversi-
1999 N: 13,3%; C: 53,3%; NS N C p 2 retirados por deterioro he- va empleada.
1,3±2,5 2,4±1,3 NS pático: Excluyen 5 pacientes del
Incidencia acumulada de recaí- 1 N; 1 C análisis.
da* mes evaluación 3 muertes suicidio:
N C RR 1 N; 2 C
6 2/13 7/10 0,2 (0,06-0,81) 4 causa desconocida:
12 2/13 7/10 0,2 (0,06-0,81) 1 N; 3 control
18 3/13 9/10 0,2 (0,09-0,7)0
24 6/12 9/90 0,5 (0,28-0,88)

Beben durante el estudio (%)


N: 47; C: 87; p=0,053

Abstinencia Función media-


na global de supervivencia
de abstinencia:
N: 27; C: 20 semanas

«Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica» (Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002 79
Tabla 2 (Continuación)
Autor Abstinencia/Recaída Otras Parámetros biológicos Cumplimiento/Pérdidas Comentarios
Latt34, 2001 Tasa recaída A los 3 meses: GGT (u/l) (media, IC) 63% cumplen 12 semanas:
Dependencia alcohólica mo-
N P p Días ingesta/semana N P p 59% del grupo N. derada-grave.
34% 53% p=0,04 N P p 26 28 NS 67% del grupo P. Aceptan la terapia psicoso-
2,2±0,6 2,26±0,7 NS (18-35) (22-37) cial 33 pacientes (31%) sin
T.º hasta recaída (mediana) El 45% (30/67) elige conti- diferencias entre grupos.
N: 92 días; P: 42 días; p=0,04
Consumo alcohol** ASAT(u/l) (media, IC) nuar 3 meses +: No hay diferencias entre los
(gr/semana) (media, IC) N P p 16 previamente grupo N. que reciben/no terapia psi-
Regresión de Cox: el efecto N P p 24 22 NS 14 previamente grupo P. cosocial.
de naltrexona es más impor- 162,5 228 NS (20,5-28) (20-25) ** En ambos casos se obser-
tante durante los primeros (80-245) (130-325) Pérdidas: causas no conoci- van diferencias estadísticas
42 días (p=0,001); ambas ALAT(u/l) (media, IC) das: significativas con relación a
curvas de supervivencia OCDS** (media, IC) N P p N: 18. los valores basales para am-
tienden a unirse a partir de N P p 24 23 NS P: 15. bos grupos.
los 80 días. 9,2 9,1 NS (19-31) (19-27) *** Los que no asistieron a las
(6,6-12) (6,4-12) Retiradas: visitas programadas mostra-
En todos los casos y grupos N: 1 cirugía, 4 efectos ad- ron una mayor tendencia
Asistencia visitas***: NS. hay reducción significativa versos. (p=0,003) a la recaída comple-
respecto al valor basal. P: 2 sobredosis. ta (ingesta similar a la prein-
clusión). En cambio, la asisten-
cia a las reuniones de AA no se
asocia con los resultados.

Mason38, Recaída: Total: 63% Frecuencia de consumo No constan. 12 semanas: Total: 38%. Dependencia leve-moderada.
1994 GI GII PLA p (Días de abstinencia por sema- PLA: 2/7 (29%). Aquellos que no toman más
6/6 2/7* 4/6 *≤0,05 na, media) GI: 3/7 (43%). del 75% de la medicación en
GI GII PLA p GII: 3/7 (43%). dos visitas consecutivas son
2,4±2,1 4,7±2,2 4±2,9 NS NS retirados del estudio por fal-
ta de cumplimiento.
Ingesta media/día de ingesta Abandonos: Sólo 2 sujetos (P) asisten a
GI GII PLA p 1 paciente en cada grupo por reuniones de AA.
4,7±2,5 3,4±3,4 3±2,3 NS razones laborales; Al comparar el resultado
2 (1 P, 1 GI) antes de la 1.ª se- post-tratamiento con el dato
Craving (EVA) mana por causas no conoci- basal en la semana previa al
GI GII PLA p das; inicio de la toma de medica-
0,8±0,7 0,3±0,8 0,0±0,1 NS 2 (1 P, 1 GII) por cirugía elec- ción observan diferencias
tiva; significativas:
4 (1 P, 2 GI, 1 GII) por efectos — días de abstinencia por
adversos. semana en el grupo GII;
— ingesta media/día ingesta
en los grupos GI y GII.

80 «Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica» (Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002
Tabla 2 (Continuación)
Autor Abstinencia/Recaída Otras Parámetros biológicos Cumplimiento/Pérdidas Comentarios
Mason39, Recaída Ingesta/día No constan datos primarios, Completan: 68. No efectos aparentes de la
1999 NAL PLA p NAL PLA p NS entre grupos. N: 45; P: 23. mayor dosis de nalmefene.
37% 59% 0,02 4,1±3,3 5,3±4,6 0,06
OR: 2,4 (IC95%: 1,05-5,59) Abandonos:
Pacientes que ingieren al menos Efectos adversos:
N.º de recaídas 1 bebida (%) 3 N dosis 80 mg.
NAL PLA p NAL PLA p
1,5±3,8 1,9±2,5 0,02 56,5 80 <0,03

Días hasta recaída Craving: no constan datos


NAL PLA p primarios; NS entre los gru-
46,3±37,5 33,5±34 NS pos.

Días abstinencia
NAL PLA p
80 83 NS

Monti41, Tasa de recaídas (%) Días de ingesta importante No constan datos primarios. Toman la medicación las 12 Análisis sobre todos los pa-
2001 12 semanas: 12 semanas (% ± DS): semanas: 38%. cientes y sobre los que to-
— Muestra completa (AIT) N P p Toman la medicación el 70% man la medicación al menos
N: 28%; P: 33%; NS. 0,5±1,4 1,7±2,9 <0,05 del tiempo: 77%. el 70% de los días.
No indican tasa de cumpli- En cuanto al tto. psicosocial
12 meses: 12 meses: miento en cada grupo pero en el AIT a los 6 meses: Re-
— Muestra completa (AIT) No constan datos primarios apuntan que el comporta- caída 24% grupo CET-CST y
N: 50%; P: 48%; NS. pero apuntan que las dife- miento es similar. del 41% en el grupo ERC,
— Grupo de > adherencia: rencias son NS. p<0,05.
No constan datos primarios Causas no completar: A los 12 meses: sólo hay di-
por grupos pero indican que N.º medio bebidas/día ingesta — Deterioro clínico: 5. ferencias en el grupo de tto.
las diferencias son NS. importante — Efectos adversos: 16. psicosocial: recaída del 38%
12 semanas: — Legales o pérdidas: 9. en el grupo CET-CST y del
T.º hasta la recaída: no indican — AIT: no aportan datos pri- — Desconocidas: 22. 64% en el grupo ERC.
cifras, señalan que son NS. marios pero diferencias son Sobre el n.º de días de ingesta
NS. No se especifica por subgru- importante observan diferen-
A las 12 semanas vuelve a — Grupo de > adherencia: pos. Reseñan que no existen cias estadísticamente signifi-
beber el 40% de la muestra. N: 4,9±3,4; P: 8,8±6,1; p<0,05 diferencias. cativas a favor de la terapia
6 y 12 meses: CET-CST vs ERC. Concluyen
No constan datos primarios Datos de seguimiento: que aunque N no reduce la
pero apuntan que las dife- — 6 meses: 88% (113). tasa de recaída a los 3 meses,
rencias son NS. — 12 meses: 87% (111). en los que siguen el trata-

«Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica» (Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002 81
Tabla 2 (Continuación)
Autor Abstinencia/Recaída Otras Parámetros biológicos Cumplimiento/Pérdidas Comentarios
Craving miento al menos el 70% de
N P p los días el consumo es menor
2,53±1,8 3,54±2,35 <0,05 y, por tanto, la gravedad de la
recurrencia.

Morris42, Abstinencia (%) T.º hasta la 1.ª ingesta (sema- GGT (IU/l) Completan: 71. El objetivo es incluir pacien-
2001 N P p nas) N P p N: 38; P: 33; NS. tes similares a los que se en-
30 15 0,004 N P p 94±33 152±368 NS cuentran en la práctica clíni-
2,5 2,4 NS Causas: ca y especialmente con res-
T.º hasta la recaída ALAT (IU/l) Pérdida seguimiento: 6. pecto a la existencia de
N P p % tiempo abstinentes N P p Problemas laborales: 4. comorbilidad psiquiátrica.
6,7 4,2 NS N P p 34±33 39±22 NS Petición paciente: 3.
75±28 64±30 NS Ingreso hospital: 3. No hay diferencias en el
Recaída (%) Complicación médica: 1. análisis por subgrupos: pre-
N P p Días de ingesta No cooperación: 1. sencia/no de patología psi-
50 79 0,03 N P p Deterioro de depresión y an- quiátrica o medicación psi-
21±24 30±26 NS siedad: 3. cotropa.
Analgesia narcótica: 1.
Bebidas/día ingesta Recaídas: 18 (7 N; 11 P). Sobre las variables significa-
N P p tivas el efecto de naltrexona
6±3 9±5 0,008 se mantiene cuando se hace
análisis por subgrupos, lo
Total bebidas estándar que indica que es indepen-
N P p diente de esas variables.
139±177 279±264 0,009

O’Malley43, Tasa de recaídas (AIT) Craving semana previa (AIT) NS GGT: no aportan valores. Riboflavina + en orina: Análisis de supervivencia:
1992 N P p NA: 3±0,8; NB: 4,4±0,9. Indican que valores menores N: 92% de las muestras.
12 36 <0,05 PA: 5,3±0,8; PB: 4,7±0,8. con p<0,05 en grupo N que P: 78%. 1. Sobre 97 pacientes (to-
en P. man la medicación al menos
T.º mediano hasta la recaída Días de ingesta % (AIT) Media permanencia en el es- 1 semana) (NA: 24; NB: 22;
(días) N P p ALAT: no aportan valores. tudio (semanas): PA: 24; PB: 27).
NA: >80; NB: >80 4,3±9,5 9,9±9,28 <0,05 Indican que valores menores 9,8±3,6 2. Sobre 68 que la toman al
PA: 25 días; PB: 35 días con p<0,05 en grupo N que menos 10 semanas.
N.º total de bebidas: p<0,01. en P. Completan:
Abstinencia completa NA: 13±9; NB: 15±9. NA: 66% (n=19). Seguimiento sobre 80 pa-
AIT: PA: 47±9; PB: 29±9. ASAT: no aportan valores, di- NB: 78% (n=18). cientes, 40 en cada grupo.
N P p ferencias NS. PA: 60% (n=15). El efecto de naltrexona sobre
22/52 10/52 <0,05 PB: 59% (n=16). la abstinencia persiste sólo

82 «Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica» (Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002
Tabla 2 (Continuación)
Autor Abstinencia/Recaída Otras Parámetros biológicos Cumplimiento/Pérdidas Comentarios
Subgrupos: N.º medio de bebidas/ocasión Causas no terminación: el primer mes tras la sus-
NA: 28%; NB: 61%; p<0,05. AIT: NS N P pensión del tratamiento.
PA: 21%; PB: 19%; NS. NA: 3,7±1,2; NB: 6,4±1,5. Pérdidas 8 16 En cuanto a la ingesta abun-
PA: 7,1±1; PB: 6,5±1. Deterioro 1 2 dante los efectos parecen
Seguimiento Completan tratamiento: Traslado 0 1 mantenerse de forma signi-
Beben: NS entre grupos. NA: 3,5±1,2*; NB: 6,4±1,6. Efectos adversos 5 1 ficativa estadísticamente
Bebedor importante: PA: 8,6±1,3*; PB: 5,3±1,3. Proceso médico hasta el 4.º mes.
N (n=40) P (n=40) * p<0,05. intercurrente 1 1 No hay efecto sobre el resul-
1.er mes 15% (6) 55% (22)* tado del tipo de psicoterapia.
O’Malley44, 2.º mes 27 (11) 60 (24)*
1996 3.er mes 32 (13) 57 (23)*
4.º mes 35 (14) 57 (23)*
5.º mes 37 (15) 50 (20)
6.º mes 32 (13) 35 (14)
Total 55% (22) 77% (31)*
* p<0,05.

Oslin47, 1997 Abstinencia (%) Días de ingesta (%) GGT (IU/l) Completan: 26. No hay efectos adversos sig-
N P p N P p N P p Pérdidas: 18. nificativos de la N a la dosis
71 65 NS 1,9 6,5 NS 36±15 43±44 NS Problemas de transporte o que ellos administran y no
laborales: 2 N; 2 P. encuentran deterioro de la
Recaída (%) N.º sesiones psicoterapia ASAT (IU/l) Recaídas: N 2; P 5. función hepática.
N P p N P p N P p Efectos adversos: 1 P.
14 35 NS 8,2±3,5 7,1±4,2 NS 23±8 27±23 NS Deterioro clínico: 1 N.
Desconocidas: 2 N; 1 P.
Recaída en los que beben (%) Problemas legales: 1 P.
N P p
50 100 0,02

Rubio56, 2001 Abstinencia 12 meses N.º bebidas/ocasión GGT (u/l) 12 meses Completan el tratamiento Instrucciones específicas a
N A p N A p N A p N: 69; A: 62; NS. familiares, pacientes y médi-
41 22 <0,01 4±6 9±7 0,01 87±62 107±90 NS cos para no desvelar el ciego.
N.º semanas permanencia Abandonos considerados re-
Abstinencia acumulada (días) Craving N A p caídas.
N A p N A p 44±6 35±6 NS Dependencia moderada.
243±115 180±129 <0,05 11,3±10,1 15,3±12,1 0,01
Retiradas: 26. Sertralina a 2 pacientes (1N,
Recaídas N.º sesiones psicoterapia Efectos adversos: N: 2; A: 0. 1P).
N A p N A p Rechazo a continuar tras re- Hidroxicina a 16 NS entre
32 14 <0,01 43±5 32±8 0,01 caída: N: 1; A: 13. grupos.

«Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica» (Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002 83
Tabla 2 (Continuación)
Autor Abstinencia/Recaída Otras Parámetros biológicos Cumplimiento/Pérdidas Comentarios
T.º hasta primer consumo No asistencia visitas: Disulfiram:
N A p N: 5; A: 5. N: 17; A: 42; p<0,01.
44±36 39±28 NS
Sugieren que la mayor adhe-
T.º hasta la recaída rencia a las sesiones de psi-
N A p coterapia puede ser en parte
63±38 42±32 <0,05 responsable de los resulta-
dos.

Volpicelli65, Abstinencia (%) Craving GGT (U/L) Pérdidas:


1992 N P p N P p N P p N: 31%; P: 40%.
54 57 NS 1,41 3,42 <0,01 51±37 127±221 0,08
P: 11 recaídas;
Tasa recaída (%) Días ingesta (% medio) ASAT (U/L) 3 no seguimiento;
N P p N P p N P p 1 problemas familiares.
23 54 <0,01 1,6 8,3 <0,01 24±10 50±78 NS
N: 5 recaídas;
T.º mediano hasta la recaída Días ingesta en los que beben 2 náuseas graves;
(semanas) N P p 2 no seguimiento;
N P 3,6 14 <0,05 2 causa laboral.
>12 8
BPRS
N P p
20±6 22±7 NS

Volpicelli66, Abstinencia (%) Craving GGT (U/L) No constan.


1995 N P p N P p N P p
61 53 NS 1,54±1,4 2,5±2,5 0,02 73±94 106±151 NS

Tasa de recaída (%) Días de ingesta (% medio) ASAT (U/L)


N P p N P p N P p
18,5 38 03 1,6 4,8 0,04 30±19 46±72 NS

Euforia o refuerzo positivo por


el alcohol (media)
N P p
–0,53 0,059 0,02

84 «Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica» (Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002
Tabla 2 (Continuación)
Autor Abstinencia/Recaída Otras Parámetros biológicos Cumplimiento/Pérdidas Comentarios
Volpicelli67, Recaída (%) Frecuencia ingesta (%) GGT (u/l) (media) Completan tratamiento: Definen buena adherencia
1997 Total muestra (AIT): Total muestra (AIT): Total muestra: P: 36; N: 35. como la toma de la medica-
N P p N P p N P p ción al menos el 90% de los
35 53 NS 6,2±1,6 11±2,3 NS 45±7 66±15 0,03 Toman la medicación > 90% días.
de los días: N=28; P: 23. Naltrexona:
Completan tratamiento: Completan tratamiento: Completan tratamiento: Reduce
N P p N P p N P p De los 36 del GP, 12 se retiran — el n.º de sujetos con recaí-
26 53 0,02 5,4 13 0,03 44±8 69±6 0,01 por problemas médicos: da;
— 10 excesiva ingesta al- — el n.º de días de ingesta
Buena adherencia: Buena adherencia: cohólica; alcohólica.
N P p N P p ASAT (u/l) (media) — 1 efectos adversos; Mejora los datos de labora-
14 52 0,002 2,83 11 0,01 Total muestra: — 1 necesidad de narcóti- torio.
N P p cos. No evita que consuman al-
Abstinencia (%) Craving 27±2 34±4 0,006 cohol pero sí reduce la eufo-
Total muestra (AIT): Total muestra: De los 35 del GN, 3 se retiran ria tras la ingesta. No reduce
N P p N P p Completan tratamiento: por deterioro clínico: el craving.
44 35 NS 2,8±0,3 3,1±0,4 NS N P p — 1 excesiva ingesta al- No observan diferencias sig-
26±2 35±5 0,005 cohólica; nificativas respecto a los
Completan tratamiento: Completan tratamiento: — 2 náuseas graves. trastornos psicológicos.
N P p N P p Los efectos son significativos
49 39 NS 2,4±0,4 3,4±0,5 NS especialmente en los sujetos
con alta adherencia. En los
Buena adherencia: Grado de refuerzo positivo por poco adherentes no hay me-
N P p
el alcohol (menos, igual, más) jora en el resultado.
64 35 0,03
(n.º) Observan una correlación
Total muestra: negativa entre la adherencia
T.º hasta la recaída N P p al tratamiento con naltrexo-
Buena adherencia: comienza 10, 11, 1 7, 17, 4 0,05 na y el % de días de ingesta.
a partir de la 4.ª semana en Recomiendan que se asocie
el grupo N y en la 1.ª en el Completan tratamiento: a programas de psicoterapia
grupo P. N P p que favorezcan la adheren-
No adherentes: comienza en 9, 7, 0 5, 13, 3 0,02 cia.
ambos grupos ya en la 1.ª se-
mana.

«Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica» (Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002 85
Tabla 3
Efectos adversos

Pacientes
Autor evaluables Gastrointestinales Neuropsiquiátricos Otros Graves Comentarios

Anton4 N: 68 Dolor abdominal: 1 N Disfunción sexual: 1 P Abandono por efectos adver-


P: 63 sos: 1 N; 1 P

Croop15 N: 500 N C N C — Recaídas Pacientes con ≥ 1 efecto ad-


C: 238 Náusea 49 0 Cefalea 33 4 p r e c i s a n d o verso: N: 188; C: 42
Vómitos 13 0 Sensación de mareo 22 1 ingreso: N:
Boca seca 9 0 Cansancio 18 1 13; C: 8
Dispepsia 9 0 Nerviosismo 19 0 — Hepatitis:
Faringitis 4 5 Insomnio 15 0 N: 3
Hepatitis 3 0 Ansiedad 10 2 — 25% náu-
> ALAT 3 0 Somnolencia 10 1 seas
Depresión 7 4 — Otras: in-
Ideas suicidas 9 2 greso por pa-
Intento suicidio 6 1 tología psi-
quiátrica o
problemas
médicos es-
perables: N:
32; C: 12

Chick13 N: 85 N P p N P p N P Excluidos los retirados antes


P: 78 Náusea 27 13 <0,05 Cefalea 37 40 NS Infección de la descripción de efectos
Vómitos 15 11 NS Insomnio 4 15 ” respiratoria 29 17 adversos.
Diarrea 11 9 NS Depresión 13 13 ” Tos 9 3
Anorexia 8 1 <0,05 Somnolencia 15 7 ” Artralgia 8 12 Abandonos por efectos ad-
Dolor 11 9 NS Mareo 10 11 ” Dolor lumbar 9 10 versos: N: 13; P: 11
Dispepsia 2 9 <0,05 Ansiedad 12 7 ” Dolor* 13 3
Cansancio 10 9 ” * p<0,05

Guardia21 N: 101 (%) N P p N P p Abandonos por efectos ad-


P: 101 Dolor 9 1 <0,05 Cefalea (%) 7,5 1 <0,05 versos: N 2
Náusea 6 Mareo 5,4

86 «Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica» (Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002
Tabla 3 (Continuación)
Pacientes
Autor evaluables Gastrointestinales Neuropsiquiátricos Otros Graves Comentarios

Heinala23 N: 63 N P N P N P Total: N: 38; P: 26


P: 58 Dolor abdominal 12 6 Cefalea 6 10 Polaquiuria 4 2 NS entre grupos
Náusea 7 2 Disfunción sexual 9 4 Otros 18 12
Boca seca 4 3 Cansancio 9 4

Hersh24 N: 31 N: 62%; P: 41,4; NS N: 69%; P: 72,5%; NS N: 2; P: 11 Total: 256: N 152; P: 104


P: 33 NS Retiradas por efectos adver-
sos: 3 (1 N; 2 P)

Knox28 N: 31 Náuseas y malestar: Cefaleas 3N Retiradas por efecto adverso:


P: 32 N: 61%; P: 50% 3N

Kranzler30 N: 61 (%) P N (%) P N Cualquier síntoma (%):


P: 63 Cualquier síntoma Cualquier síntoma 69 87* P N NS
gastrointestinal 52 77* Aturdimiento 36 62* 81 90
Boca seca 32 39* Inestabilidad 13 26*
Hiporexia 14 38* Cefalea 46 46* Numerosas pérdidas a partir
Náusea 14 33* Debilidad 14 44* de la 3.ª semana y por efectos
Vómitos 5 20* Insomnio 40 44* adversos en el grupo N
Epigastralgia 13 29* Cansancio 52 59*
Estreñimiento 16 26* Somnolencia 38 47*
Diarrea 21 34* Confusión 8 26*
* p<0,05 (ajuste Bonferroni) Visión borrosa 3 16*
Incoordinación 2 16*
* p<0,05 (ajuste Bonferroni)

Krystal31 N: 418 (%) N P (%) N P N P Diferencias entre los grupos


P: 209 Náusea 8 4 Cefalea 13 11 (%) no significativas
Astenia 7 4 Dolor 22 19
Inestabilidad 7 5 Cuadro gripal 18 17
Somnolencia 5 2 Dolor lumbar 12 11

Landabaso33 N: 15 2 deterioro hepático: 1 N; 1 C 3 muertes por suicidio: 3 muertes 2 retirados por deterioro he-
C: 15 1 N; 2 C pático: 1 N; 1 C
3 muertes suicidio: 1 N; 2 C

«Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica» (Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002 87
Tabla 3 (Continuación)
Pacientes
Autor evaluables Gastrointestinales Neuropsiquiátricos Otros Graves Comentarios

Latt34 N: 56 N: 2 naúseas; 1 diarrea; 1 de- N P p GI: 4 N Retiradas: 4 N por efectos ad-


P: 51 terioro de la función hepática Cefaleas (%) 14,5 32 0,03 versos.
(hepatitis C previa).

Mason38 P: 7 P Nalmefene P Nalmefene P Nalmefene 4 retiradas del estudio (1 P,


Nalmef: 14 Náusea 0 5 Sensación Rash 0 1 2 GI, 1 GII) por efectos adver-
GI: 7; GII: 7 mareo 1 2 sos
Cefalea 6
Insomnio 5

Mason39 Nalmef: 70 P Nalmef p P Nalmefene Abandonos por efectos ad-


P: 35 Náusea — 13% p=0,03 Cefalea 20 17% versos: 3 nalmefene (80 mg)
Insomnio 6 14%
Cansancio 6 10%

Morris42 N: 55 N P N P Abandonos:
P: 56 Náusea 19 10 Mareo 8 6
N: 8
Inestabilidad 6 0
Cefalea 17 16 — Ingreso para detoxifica-
Cansancio 15 8 ción
Ansiedad 11 11 — Txs faciales tras reyerta
Insomnio 7 6 — Esofagitis por reflujo
Pesadilla/ — Dolor torácico atípico
alucinación 7 0 — Intento autolisis
— Hipopotasemia

P: 6
— Ingreso detoxificación: 3
— Sobredosis warfarina
— Ansiedad
— Reacción pérdida

O’Malley43 N: 52 (%) N P (%) N P Abandonos: N: 5; P: 1


P: 52 Náusea 33 14 Sensación
Pérdida de peso 25 8 de mareo 35 16

88 «Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica» (Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002
Tabla 3 (Continuación)
Pacientes
Autor evaluables Gastrointestinales Neuropsiquiátricos Otros Graves Comentarios

Oslin47 N: 21 N P N P N P Diferencias entre grupos no


P: 23 Náusea 3 4 Cefalea 6 6 Artralgia 5 5 significativas
Vómitos 1 0 Cansancio 6 6 Abandono: 1 P
Ansiedad 7 9
Trastornos
del sueño 8 8

Rubio56 N: 77 (%) N A p (%) N A p (%) N A p Abandonos: N: 2; A: 0


A: 80 Náuseas: 25 4 <0,01 Sensación Congestión
Dolor de mareo 32 2 <0,01 nasal 23 1 <0,01
abdominal 23 4 <0,01
Molestias
gástricas 4 4
Diarrea 1 4

Volpicelli65 N: 35 N: 2 náuseas 2 N náuseas Abandonos: 2 N náuseas


P: 35

Volpicelli66 N: 54 (n.º) N P (n.º) N P


P: 45 Náusea 7 2 Cefalea 11 5
Vómito 0 1 Mayor libido 8 7
Agitación/ansiedad 9 8

Volpicelli67 N: 35 N: 2 náuseas graves (%) N P p Náuseas N: 2 abandonos por náuseas


P: 36 Aumento graves
de libido 35 18 0,06

«Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica» (Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002 89
Anexo II. Acamprosato
Tabla 1
Diseño del estudio

Criterios inclusión/ Intervención/


Estudio exclusión Cointervención Características basales Medidas de resultado

Besson9, 1998. Suiza Inclusión: 18-65 años, de- Intervención: GI GC Dependencia física y psicológica.
pendencia DSM-III, histo- GI=≥ 60 Kg; 6 comprimi- Edad (años) 42,7 42,2
Diseño: EC multicéntrico, rial dependencia al menos dos de 0,333 mg de acam- Sexo (n.º hombres) 46 42 Abstinencia:
aleatorizado, paralelo, do- 12 meses, GGT 2 veces lí- prosato/día (2+2+2=1.998 Peso (Kg) 73,2 71,5 Abstinencia continua.
ble-ciego, placebo-contro- mite superior valor re- mg/día); GGT (media) 3,34 4,17 CAD.
lado. ferencia, MVC > 95 fl, mí- < 60 Kg: 4 comprimidos de VCM (fl) (media) 1,02 1,02
nimo 5 días abstinencia 0,333 mg de acamprosa- Craving (VAS) (media) 37,4 42,4 Craving: Escala visual analógica
Método de aleatorización: tras tratamiento SAA, con- to/día (2+1+1=1,3 g/día). Patrón de bebida crónico 41 46 de 100 mm (0 mm: ningún deseo-
Aleatorización equilibrada sentimiento informado. GC=igual para placebo. MAST (media) 32,7 30,5 100 mm: deseo incontrolable).
entre placebo y acampro- Dependencia psicológica 39 43
sato, y ambos grupos de Exclusión: Mujeres emba- N=110 Dependencia fisiológica 42 42 Cumplimiento: Recuento de com-
tratamiento estratificados razadas o premenopáusi- GI=55 Adaptación psicosocial buena 9 8 primidos devueltos.
por la ingesta voluntaria cas que no practican con- GC=55 Escala Hamilton (ansiedad) 28,36 28,95
de disulfiram. tracepción, enfermedades 10 sujetos dosis baja Escala Hamilton (depresión) 41,95 42,36 Marcadores biológicos: GGT, VCM.
psiquiátricas que necesi- acamprosato Uso previo antabuse 30 26
Ámbito: Clínicas psiquiátri- ten tratamiento farmaco- Psicoterapia previa 37 18
cas. lógico, enfermedades sis- Cointervención: Asistencia previa Alcohólicos
témicas (diabetes inade- Thioridazina (30 mg/día Anónimos 13 11
Duración tratamiento activo: cuadamente controlada, ansiolítico): GI=18; GC=15. Desintoxicación previa 35 32
12 meses. fallo cardíaco, tuberculo- Dibencepina (antidepresi- Duración media enfermedad
sis activa y cáncer), epi- vo): GI=7; GC=6. (años) 15,95 13,96
T.º seguimiento: 12 meses. lepsia no relacionada con Disulfiram: GI=24; GC=22. Resultados positivos
alcoholismo, fallo renal de tratamiento previo 23 24
(creatinina > 120 µM/l), Tratamiento de apoyo: se- Conocimiento de enfermedad 52 54
hipoglucemia, pacientes siones cortas (15-20 minu- Historia familiar 29 30
sin residencia fija, pacien- tos) de apoyo y evaluación
tes hospitalizados y resi- psicosocial aproximada-
dentes en instituciones mente 2 veces al mes.
postratamiento.

Chick12, 2000. Reino Unido Inclusión: 18-65 años, peso Intervención: GI GC Abstinencia:
> 60 Kg (más tarde modifi- GI=Acamprosato: 1.998 mg Edad (años) 42,8 43,8 Tarjeta diaria disponible que no
Diseño: EC multicéntrico, cado a 50 Kg), dependen- (dos comprimidos de 333 Género (% varones) 87 80 informe de bebida y niveles de al-
aleatorizado, placebo-con- cia DSM-III, historial al mg cada uno tres veces al Estado civil (% solteros) 43 45 cohol en orina y/o aliento negativos.
trolado. menos 12 meses, retirada día). Estado laboral CAD.
de alcohol durante las 5 GC=lo mismo. (% desempleados) 51 46 Abstinencia continua.

92 «Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica» (Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002
Tabla 1 (Continuación)
Criterios inclusión/ Intervención/
Estudio exclusión Cointervención Características basales Medidas de resultado

Método de aleatorización: Por semanas precedentes, N=581 Patrón de bebida: «episódico» = 1/3 de cada Craving: Escala analógica visual
bloques (de ocho). abstinencia al menos 5 GI=289 grupo. de 100 mm [ningún deseo por el
días antes participación GC=292 Evaluación de severidad: alcohol (0 mm) hasta deseo in-
Ámbito: 20 clínicas del Rei- estudio, consentimiento SADQ: Puntuación de 30: dependencia severa controlable por el alcohol (100
no Unido. informado. Cointervención: Terapia de (intervalo 0-60): puntuación media (GI=34, mm)].
grupo cognitivo-conduc- GC=33).
Duración tratamiento activo: Exclusión: Pacientes que tual (CBT): 13 centros. Gru- CAGE: Puntuación de 2: probable problema Cumplimiento: Recuento de com-
6 meses. reciben disulfiram o car- pos de apoyo a pacientes con alcohol (intervalo 0-4): puntuación de 4 primidos devueltos.
bamida cálcica, fármacos externos: 9 centros. Gru- en 76% (GI) y 74% (GC).
T.º seguimiento: 1 mes. inductores de enzimas pos educacionales: 8 cen- MAST: Puntuación de 5: «alcohólico» (interva- Marcadores biológicos: VCM, GGT,
hepáticas a excepción de tros. Terapia matrimonial: lo 0-52): puntuación media 38 (GI), 37 (GC) (in- AST concentración urinaria de
anticonceptivos orales, o 5 centros. Entrenamiento cluyendo puntuación de ítems con compo- etanol.
tranquilizantes de forma en habilidades sociales: 5 nente antisocial (implicación en peleas, ser
regular. Abuso de drogas centros. Alcohólicos Anó- arrestado, problemas con la policía, conducir
12 meses previos, trastor- nimos: 14 centros. bebido)
no médico o psiquiátrico
grave, embarazadas o a Marcadores biológicos:
riesgo de estarlo. VCM sanguíneo (GI=98,3, GC=98,2 fl).
GGT sérica (GI=122 U/l, GC=108 U/l, NS).

Craving: Media en condiciones basales (GI=24


mm, GC=22 mm, NS).

Geerlings 19, 1997. Países Inclusión: 18-65 años, de- Intervención: GI GC P Abstinencia (definida como absti-
Bajos, Bélgica y Luxem- pendencia DSM-III, con- GI=Acamprosato: 6 com- Características nencia completa entre dos visitas
burgo sentimiento para recibir primidos (1.998 mg) al día sociodemográficas (n=128) (n=134) consecutivas):
tratamiento SAA, absti- administrados en tres do- Edad media (años) 40,3±9,2 41,7±8,1 NS CAD.
Diseño: EC multicéntrico, nencia al menos 5 días sis (2-2-2) para sujetos de Sexo (% hombres) 76 76 NS Abstinencia continua.
aleatorizado, placebo-con- antes de medicación. más de 60 Kg de peso, y 4 Adicción
trolado, doble-ciego. comprimidos (1.332 mg) Duración media Recaída: Tiempo hasta la primera
Exclusión: Posibilidad de administrados en tres do- problemas recaída (ingesta de cualquier
Método de aleatorización: Por embarazo, patología so- sis (2-1-1) para sujetos de con alcohol (años) 12,2±9,2 10,2±6,6 NS cantidad de alcohol en cualquier
bloques (4+4). mática grave (diabetes menos de 60 Kg. Tipo de uso momento entre dos visitas en el
mellitus descompensada, GC=igual. (% continuo) 58 64 NS estudio).
Ámbito: Ambulatorio. hipertensión, fallo cardía- Consumo diario
co, sepsis, tuberculosis ac- N=262 (% > 10 bebidas/día) 77 70 NS Cumplimiento: Recuento de com-
Duración tratamiento activo: tiva, o malignidades), fun- GI=128 (49%) Frecuencia primidos devueltos.
6 meses. ción renal alterada (crea- GC=134 (51%) (% diariamente) 63 68 NS

«Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica» (Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002 93
Tabla 1 (Continuación)
Criterios inclusión/ Intervención/
Estudio exclusión Cointervención Características basales Medidas de resultado
T.º seguimiento: 6 meses. tinina sérica > 124 micro- GI GC P Marcadores biológicos: VCM, GGT,
moles/l) hipercalcemia, o Dependencia ASAT, ALAT, CDT.
utilización de uno o más psicológica (%) 59 62 NS
de los siguientes medi- Dependencia física (%) 54 52 NS
camentos al comienzo del Ajuste psicosocial (%)
estudio o justo antes: an- Bueno 21 17 NS
tidepresivos, neurolépti- Preocupado 39 41 NS
cos, benzodiacepinas, bar- Seriamente
bitúricos, meprobamato, preocupado 29 30 NS
fármacos anti-epilépticos, Extremadamente
disulfiram, clormetiazol, o preocupado 11 12 NS
fármacos que provoquen N.º curas previas 2,3±3,8 2,6±4,6 NS
inducción enzimática de Período más largo
gamma GT, como clonidi- libre de alcohol tras
na. curas previas (días) 100±122 161±229 0,041
Período curas antes
estudio (días) 21,3±20,1 17,2±17,5 NS

Gual20, 2001. España Inclusión: 18-65 años, de- Intervención: GI GC P Abstinencia:


pendencia DSM-III-R, de- GI=Acamprosato; 2 com- Edad (años) 41,4±9 40,7±9,5 0,77 Abstinencia continua.
Diseño: EC multicéntrico, pendencia al menos 1 primidos de 333 mg 3 ve- % hombres 80 79 0,79 CAD.
aleatorizado, doble-ciego, año, consentimiento para ces/día. Cantidad alcohol SRD (duración recuperación esta-
placebo-controlado, para- emprender programa abs- GC=igual para placebo. (bebidas/día)* (%) 0,76 ble): n.º días abstinencia entre úl-
lelo. tinencia y haber consumi- <5 4 3 tima recaída y fin estudio.
do alcohol en 7 días pre- N=288 >10 64 69
Método de aleatorización: No vios. GI=141 Frecuencia alcohol Craving: Escala de autopuntua-
consta. GC=147 consumido (%) 0,71 ción de 4 puntos (1: indiferencia
Exclusión: Enfermedad psi- 2 veces/semana 2 2 al alcohol - 4: deseo incontrolado
Ámbito: Ambulatorio. quiátrica que requiera Cointervención: Se permite Diariamente 82 86 por alcohol).
tratamiento durante estu- tetrabamato y clormetia- Tipo de consumo (%) 0,24
Duración tratamiento activo: dio, abuso de drogas (se zol como medicación de Episódico 16 11 Cumplimiento: Comprimidos/día.
6 meses. excluye el tabaco) 6 me- SAA agudo durante los Continuo 84 89
ses previos. primeros 14 días, pero no Prescripción disulfiram Marcadores biológicos: GGT, CDT.
T.º seguimiento: No segui- después. Para el resto del (% Sí) 26 30 0,52
miento. estudio se permiten ami- Puntuación MAST 28±8 27,4±9 0,38
triptilina o imipramina Duración dependencia
como antidepresivos, clor- (años) 12,64±8 13±7,59 0,78
diacepóxido o cloracepato
dipotásico como medica- * Bebida: 10-12 gr alcohol puro.

94 «Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica» (Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002
Tabla 1 (Continuación)
Criterios inclusión/ Intervención/
Estudio exclusión Cointervención Características basales Medidas de resultado
ción ansiolítica no más de
15 días y triazolam o te-
macepam como hipnóti-
cos (para trastornos del
sueño).

Ladewig32, 1993. Suiza Inclusión: Dependencia Intervención: No consta. Abstinencia:


DSM-III-R, abstinencia GI=Acamprosato: 1.998 CAD.
Diseño: EC, placebo-contro- previa de 5 días. mg si ≥ 60 Kg, 1.332 mg si Abstinencia continua.
lado, doble-ciego, aleatori- < 60 Kg.
zado. GC=placebo.

Método de aleatorización: No N=61


consta. GI=29
GC=32
Ámbito: Ambulatorio.
Cointervención: No consta.
Duración tratamiento activo:
6 meses.

T.º seguimiento: 6 meses.

Lhuintre35, 1990. Francia Inclusión: 18-65 años, al me- Intervención: GI GC Escala de Covi (puntuación de ansie-
nos 1 signo dependencia, GI=Acamprosato (compri- Edad (años) 42,58±9,45 42,42±9,55 dad).
Diseño: EC multicéntrico, GGT ≥ 2 valor normal (25- midos de 333 mg), dosis Sexo (H/M) 228/51 238/52 Autoevaluación de apetencia por al-
placebo-controlado, doble- 60 I.U/l) o VCM > 98 fl, con- de 4 comprimidos/día (2 Ratio H/M 4,48 4,58 cohol (VAS):
ciego, aleatorizado. sentimiento informado. por la mañana, 1 por la Peso (Kg) 67,68±11,78 67,33±12,03
tarde y 1 por la noche). Casados 176 191 Cumplimiento: Recuento de com-
Método de aleatorización: No Exclusión: Mujeres emba- GC=idéntico a GI pero pla- Activos/sin trabajo 178/67 175/78 primidos devueltos.
consta. razadas o edad fértil sin cebo. Apoyo psicológico 132 139
método anticonceptivo Asociación Marcadores biológicos: GGT, ASAT,
Ámbito: Ambulatorio. adecuado, encefalopatía, N=569 bebedores 64 54 VCM, Alcohol en sangre.
epilepsia tratada, cirrosis GI=279 Ingesta alcohol
Duración tratamiento activo: hepática con ascitis o ic- GC=290 (g/día) 198±119 191±111,4
3 meses. tericia, colelitiasis, fallo
cardíaco congestivo, fallo Cointervención: Tratamien- No hay diferencias entre los grupos.
T.º seguimiento: No consta. renal con concentración tos permitidos; meproba-
sérica creatinina > 360 mato, hipnóticos no-bar-

«Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica» (Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002 95
Tabla 1 (Continuación)
Criterios inclusión/ Intervención/
Estudio exclusión Cointervención Características basales Medidas de resultado
µmol/l, anemia perniciosa, bitúricos y no-BZD, BZD si
incremento GGT o VCM, el tratamiento comenzó
enfermedad orgánica o al menos 6 meses antes
psiquiátrica grave trata- de la inclusión, anticon-
mientos que incrementan ceptivos orales (sin cam-
niveles GGT, terapia con bios), cualquier otro trata-
BZD 6 meses previos, des- miento necesario para en-
intoxicación con apomor- fermedades asociadas
fina, disulfiram, sulfato de llevado a cabo previamen-
magnesio, antidepresivos, te.
y neurolépticos excepto a Psicoterapia.
baja dosis como hipnóti-
cos, clonidina, residentes
en centros de tratamiento
alcohólico, o incapaces de
participar en el estudio.

Paille49, 1995. Francia Inclusión: 18-65 años, de- Intervención: GI GII GC Abstinencia:
pendencia DSM-III-R, des- GC=placebo. Edad (años) 43,7±8,6 43,3±8,3 42,5±8,9 CAD.
Diseño: EC multicéntrico, intoxicación y abstinen- GI=acamprosato 1,3 g/día. Sexo Abstinencia continua.
aleatorizado, doble-ciego, cia, paciente ambulatorio GII=acamprosato 2,0 g/día. Hombres 146 137 147
placebo-controlado. de centro especializado Mujeres 42 36 30 Recaída: Tiempo hasta la primera
para alcoholismo, consen- N=538
Condiciones vida recaída.
Método de aleatorización: Lis- timiento informado. GC=177
con familia 145 133 131
ta predeterminada. GI=188
Estado laboral Craving: Se categoriza en 3 nive-
Exclusión: Enfermedad psi- GII=173
empleado 138 114 115 les: nada, controlable, incontrola-
Ámbito: Ambulatorio (pa- quiátrica u orgánica grave, Cointervención: Consumo alcohol ble.
cientes de centros especia- fallo renal o hipercalce- Psicoterapia de apoyo. (g/día) 189±161 180±89,5 192±108
listas en alcohol). mia, embarazo, materni- Medicación concomitan- Duración consumo Cumplimiento: Recuento de com-
dad, medicación concomi- te: bajo circunstancias es- (años) 9,8±7,7 10,1±7,1 8,5±6,5 primidos devueltos.
Duración tratamiento activo: tante no permitida, inten- peciales: Más de una
12 meses. to de desintoxicación en Maprotilina (75-150 mg/ desintoxicación 89 86 92 Marcadores biológicos: GGT, ALAT,
tres ocasiones en últimos día). Duración media ASAT, MVC, Alcohol en sangre.
T.º seguimiento: 6 meses dos años y no tener direc- Lorazepam (dosis máx. abstinencia
(simple ciego, sólo place- ción fija. 7,5 mg/día). (días) 17,6±8,4 18,7±8,4 17,2±8,1
bo). Permitida terapia sinto- Desintoxicación
mática comenzada 3 me- hospitalaria 147 138 136
ses previos al estudio.

96 «Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica» (Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002
Tabla 1 (Continuación)
Criterios inclusión/ Intervención/
Estudio exclusión Cointervención Características basales Medidas de resultado

Pelc50,1997. Bélgica, Fran- Inclusión: 18-65 años, de- Intervención: No consta. Escala de depresión de Hamilton
cia pendencia DSM-III-R, peso GC=placebo (2 comprimi- (1960).
≥ 60 Kg, historial bebida al dos por la mañana, a me- Escala de ansiedad de Hamilton
Diseño: EC multicéntrico, menos 12 meses, desinto- diodía y por la noche). (1959).
aleatorizado, doble-ciego, xicación hospitalaria 14 GI=Acamprosato 1.332 mg/ Escala de impresión clínica glo-
paralelo placebo-controla- días. día (2 comprimidos de 333 bal (CGI).
do. mg de acamprosato por la Dependencia psicológica: escala
Exclusión: Mujeres emba- mañana, un comprimido categórica de 4 pasos.
Método de aleatorización: No razadas o premenopáusi- de acamprosato y otro de
consta. cas que no practiquen placebo a medio día y un Abstinencia:
contracepción, enferme- comprimido de placebo CAD.
Ámbito: Ambulatorio. dad psiquiátrica o somáti- por la noche). Abstinencia continua.
ca asociada, hipercalce- GII=Acamprosato 1.998
Duración tratamiento activo: mias, tratamiento previo mg/día (2 comprimidos de Recaída: Tiempo hasta 1.ª recaída.
3 meses. con acamprosato. acamprosato por la ma-
ñana, a medio día y por la Cumplimiento: Recuento de com-
T.º seguimiento: No segui- noche). primidos devueltos y asistencia
miento. del paciente para la evaluación.
N=188
GC=62
Marcadores biológicos: GGT, ALAT,
GI=63
ASAT, VCM.
GII=63
Cointervención: Todos reci-
bieron consejo de apoyo y
apoyo social cuando fue
necesario, no se usó nin-
gún método psicoterapéu-
tico específico.

Poldrugo54, 1997. Italia Inclusión: Dependencia Intervención: Tratamiento GI GC Abstinencia:


DSM-III, 18-65 años, GGT 2 de desintoxicación previa Edad (años) 43±10 45±9 CAD.
Diseño: EC multicéntrico, en unidades de trata- Sexo (% hombres)
veces el límite superior 68,85 76,61 Abstinencia mes 6 y 12.
doble-ciego, aleatorizado,
normal y VCM > 95 µ3, mí- miento de alcoholismo. Historia familiar
placebo-controlado, con Recaída: Tiempo hasta 1.ª recaída.
nimo 5 días abstinencia, de alcoholismo (sí) (%) 50,8 50,8
dos grupos paralelos. Tratamiento:
consentimiento informado. Patrón bebida (crónico) (%) 97,5 98,4 Craving:
Método de aleatorización: GI=≥ 60 Kg; Acamprosato: Cantidad bebida/día (%) Escala visual analógica.
Aleatorización individual Exclusión: Mujeres emba- 1.998 mg/día (comprimi- < 5 bebidas 4,9 5,6 Escalas de depresión y ansiedad
de los sujetos. razadas o que estén dan- dos de 333 mg: 2 por la ma- > 10 bebidas 77,0 73,4 de Hamilton.

«Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica» (Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002 97
Tabla 1 (Continuación)
Criterios inclusión/ Intervención/
Estudio exclusión Cointervención Características basales Medidas de resultado
Ámbito: Programa de reha- do el pecho, patología psi- ñana, 2 por la tarde, 2 por GI GC Cumplimiento.
bilitación alcohólica am- quiátrica o somática aso- la noche); Frecuencia bebida/
bulatorio basado en comu- ciada, falta de coopera- < 60 Kg: Acamprosato: semana (%) Marcadores biológicos: GGT, AST,
nidad. ción durante tratamiento 1.332 mg/día (comprimi- < 3 días 0,8 1,6 ALT, VCM.
SAA, residencia no fijada dos de 333 mg: 2 por la 7 días 86,1 85,5
Duración tratamiento activo: y ausencia de parientes o mañana, 2 por la tarde, 2 Uso psicoterapia (sí) (%) 26,2 31,5
6 meses. amigos que pudieran por la noche). MAST total 26,2±10,28 28,0±10,57
aportar información en el GC=igual para placebo. Escala depresión
T.º seguimiento: 6 meses. progreso del paciente. Hamilton (total) 23,33±3,55 23,35±3,03
N=246 Escala ansiedad
GI=122 Hamilton (total) 3,60±5,56 3,99±5,80
GC=124
NS en ningún caso.
Cointervención: Programa de
rehabilitación alcohólica.

Roussaux55, 1996. Bélgica Inclusión: Dependencia Intervención: GI GC Abstinencia: Abstinencia continua.


DSM-III, abstinencia pre- GI=Acamprosato (dosis Edad (años) 42,7 41,7
Diseño: EC aleatorizado, via 14 días. máxima 1.998 mg/día). % hombres 78 63 Recaída: Sujetos que vuelven a
doble-ciego, placebo-con- GC=placebo. beber.
trolado.
N=127 Craving: Escala visual analógica
Ámbito: Hospitalario. GI=63 de 4 puntos.
GC=64
Cumplimiento: Recuento de com-
Duración tratamiento activo: Cointervención: Consejo in- primidos sobrantes.
3 meses. dividual, en grupo o fami-
liar. Marcadores biológicos: GGT, VCM.

Sass57, 1996. Alemania Inclusión: Dependencia Intervención: GI GC Abstinencia:


DSM-III-R, alcohólico-de- GI=1.998 mg/día (2 com- Edad media 41,9±8,4 40,5±8,6 Abstinencia continua.
Diseño: EC multicéntrico, pendiente de acuerdo test primidos de 333 mg 3 ve- Peso (Kg) 72,3±12 73,9±13 CAD.
aleatorizado, doble-ciego, alcoholismo de Munich, ces al día) si ≥ 60 Kg; Sexo (% hombres) 75 80
placebo-controlado. abstinencia completa en- 1.332 mg/día (4 comprimi- Estado civil (% casados) 43 50 Recaída: Tiempo hasta 1.ª bebida.
tre 14-28 días, ningún sín- dos de 333 mg, 2 por la % viven solos 42 34
Método de aleatorización: So- toma SAA antes admisión mañana, 1 a mediodía y 1 Estado laboral Craving: Escala visual analógica
bre cerrado [por bloques estudio (período desinto- por la noche) si < 60 Kg. (% desempleados) 26 27 200 mm.
de 8 (4 por medicación de xicación). GC=igual para placebo.
estudio)]. NS

98 «Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica» (Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002
Tabla 1 (Continuación)
Criterios inclusión/ Intervención/
Estudio exclusión Cointervención Características basales Medidas de resultado
Ámbito: Clínicas psiquiátri- Exclusión: Deficiencia N=272 Cumplimiento:
cas ambulatorias. mental o psiquiátrica o GI=136 Análisis urinario niveles acam-
enfermedad que requiera GC=136 prosato.
Duración tratamiento activo: medicación psicotrópica Recuento de comprimidos de-
12 meses. o estancia en clínica psi- Cointervención: Psicotera- vueltos.
quiátrica, politoxicoma- pia (terapia de apoyo indi-
T.º seguimiento: 12 meses. nía, trastorno neurológico vidual o de grupo). Marcadores biológicos: CDT, GGT,
o físico grave (cirrosis he- MVC.
pática, hiperparatiroidis-
mo).

Tempesta64, 2000. Italia Inclusión: 18-65 años, de- Intervención: GI GC Abstinencia:


pendencia DSM-III-R, GGT GI=Acamprosato: 2 com- Edad (años) 46±11 46±11 CAD.
Diseño: EC multicéntrico, al menos 2 veces límite primidos de 333 mg 3 ve- Historia de bebida (años) 11±10 10±8 Abstinencia continua.
aleatorizado, doble-ciego, superior basal y/o VCM ≥ ces/día (1.998 mg/día). Puntuación total MAST 22±10,59 23±11
placebo-controlado. 95 fl, consentimiento para GC=lo equivalente en pla- GGT (IU/l) 206±206 216,4±261 Recaída (cualquier consumo de
recibir terapia para ser cebo. VCM (fl) 100±4 100±3,7 alcohol): Tiempo hasta primera
Método de aleatorización: So- abstinente al menos 5 Sexo (mujeres 25 32 recaída.
bres cerrados, por bloques días antes comienzo estu- N=330 Consumo con conciencia
de 8. dio, historial dependencia GI=164 (n)* 129 147 Craving: Escala visual analógica
al menos 12 meses. GC=166 Tratamiento previo de 10 cm.
Ámbito: Ambulatorio (18 alcoholismo (n)* 11 22
centros). Exclusión: Embarazo, pro- Cointervención: Consejo in- Cantidad alcohol Cumplimiento: Recuento de com-
blema psiquiátrico con dividual de apoyo orienta- >10 bebidas/día (n) 90 85 primidos devueltos.
Duración tratamiento activo: tratamiento farmacológi- do a la conducta (1-2 se- Frecuencia alcohol
6 meses. co o interfiera en evalua- siones/semana, 1 hora por (n) diaria 141 140
ción, epilepsia no relacio- sesión) y Alcohólicos Anó-
T.º seguimiento: 3 meses. nada con alcoholismo, fa- nimos (2-3 veces/sema- MAST: Michigan Alcoholism Screening Test.
llo renal o cardíaco, na). * p<0,05.
hipercalcemia, hiperpara-
tiroidismo, neoplasia, co-
lelitiasis, pobre control de
diabetes, anemia perni-
ciosa, enfermedad hepáti-
ca descompensada. Pa-
cientes en centros de
post-tratamiento sin resi-
dencia fija y desconoci-

«Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica» (Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002 99
Tabla 1 (Continuación)
Criterios inclusión/ Intervención/
Estudio exclusión Cointervención Características basales Medidas de resultado
miento cónyuges o fami-
liares para facilitar infor-
mación en resultados
post-desintoxicación.

Whitworth69, 1996. Austria Inclusión: Dependencia Intervención: GI GC Abstinencia:


DSM-III al menos 12 me- GC=número apropiado de Edad (SD) (años) 41,9 (8,2) 42,0 (8,8) Abstinencia continua.
Diseño: EC multicéntrico, ses, 18-65 años, abstinen- comprimidos para su peso. Sexo (H/M) 168/56 185/39 CAD.
aleatorizado, doble-ciego, cia al menos 5 días antes GI=> 60 Kg: 1.998 mg Peso (SD) (Kg) 74,7 (13,4) 75,9 (13,1)
placebo-controlado. estudio, GGT al menos acamprosato diariamente IMC (SD) (Kg 7 m2) 24,7 (3,55) 25,1 (3,65) Recaída: Tiempo hasta 1.ª recaída
dos veces límite superior (en tres dosis de dos com- Patrón bebida crónico 187 183 (días).
Método de aleatorización: Lis- intervalo normal o VCM ≥ primidos cada una); MAST (SD) 32,4 (8,87) 32,7 (8,63)
ta generada por ordenador 93 fl, o ambos, y consenti- ≤ 60 Kg: 1.332 mg acam- VCM (día 0) 1,00 (0,06) 1,00 (0,07) Marcadores biológicos: Cantidad de
en bloques de 8, en sobre miento informado. Se usó prosato diariamente (2 GGT (día 0) 2,7 (4,6) 3,1 (5,3) eritocitos, serie blanca y plaque-
cerrado. el cuestionario CAGE y el comprimidos por la ma- Consumo alcohol tas, VCM, concentración de he-
test de investigación de ñana, uno a mediodía, diario (g) moglobina y protrombina, con-
Ámbito: Ambulatorio. alcoholismo de Michigan uno por la noche). ≤ 59 14 13 centración sérica de sodio, pota-
para evaluar la gravedad ≥ 121 141 140 sio, cloruro cálcico, fosfato, urea,
Duración tratamiento activo: de los pacientes. N=448 creatinina, ácido úrico, glucosa
12 meses. GI=224 en sangre, AST, ALT, fosfatasa al-
Exclusión: Enfermedad gra- GC=224 calina, bilirrubina total, coleste-
T.º seguimiento: 12 meses. ve coexistente (Diabetes Cointervención: Medicación rol, triglicéridos, GGT, y albúmi-
Mellitus inadecuadamen- concomitante: na.
te controlada, hiperten- Neurolépticos (thioridazi-
sión, fallo cardíaco, septi- na):
cemia, tuberculosis activa, GC=34 pacientes (61 pres-
enfermedad neoplásica, cripciones);
fallo renal con concentra- GI=31 pacientes (52 pres-
ción sérica de creatinina ≥ cripciones).
120 µmol/l e hipercalce- Antidepresivos (dibenze-
mia, epilepsia no relacio- pina):
nada con alcoholismo; y GC=20 pacientes (38 pres-
trastorno psiquiátrico que cripciones);
necesite tratamiento, mu- GI=16 pacientes (35 pres-
jeres embarazadas, y mu- cripciones).
jeres en edad fértil que no Benzodiacepinas, hipnóti-
estuvieran usando méto- cos, ansiolíticos (23 pa-
do anticonceptivo. cientes)

100 «Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica» (Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002
Tabla 2
Resultados

Autor Abstinencia/Recaída Otras Marcadores biológicos Cumplimiento/Pérdidas Comentarios


Besson9, Abstinencia continua (n) Craving, dependencia, esca- GGT: Razón GI (n) GC (n) Se concluyó que
1998 GI GC p las de Hamilton: no signifi- GC mayor que GI. acamprosato era una
Hospitalización 17 20
14 3 0,048 cativo. P<0,02. farmacoterapia útil y
Efecto adverso — 1
segura en el trata-
Enfermedad concurrente 7 1
CAD (días) miento a largo plazo
Muerte 1 1
GI GC p del alcoholismo. La
Renuncia a continuar 7 4
137±147 75±108 0,013 administración con-
Incumplimiento 1 1
comitante de disulfi-
Medicación concurrente
CAD (por subgrupos) ram mejoró la eficacia
prohibida — —
del acamprosato.
Otras violaciones
Disulfiram:
del protocolo — —
GI (n=24); 185±151
Pérdida seguimiento 9 8
GC (n=22); 112±107
Retirada (total) 36 36
Cumplimiento (total) 19 19
No Disulfiram:
GI (n=31); 100±135
Solamente 18 pacientes (GI: 10; GC: 8) com-
GC (n=33); 50±103
pletaron los 2 años de observación: propor-
cionan datos estadísticos que no contribu-
yen a la interpretación.

Adherencia: No hay diferencias significati-


vas entre los 2 grupos durante el trata-
miento, excepto el último día, en que GC
tomaron significativamente menos medi-
cación que GI.

Chick12, Abstinencia continua (n) Craving: NS Adherencia: No se encuentra evi-


2000 GI GC p Mayor descenso en GI tras GI=27%; GC=28% dencia del efecto del
35 32 dos y cuatro semanas de tra- acamprosato sobre la
tamiento (p<0,001). Cumplimiento/Pérdidas: 203 pacientes com- bebida en los 6 meses
CAD (días) Tendencia semana 1 (p= pletaron el estudio: tras la desintoxica-
GI GC p 0,079) y 12 (p=0,069). GI=100; GC=103 ción.
77 81 0,492 Mayor descenso en GI un
Pérdidas:
mes tras fase de medicación
Razón GI GC
(p=0,022, n=486).
Pérdida de seguimiento 3 73
Efectos adversos 40 26

«Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica» (Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002 101
Tabla 2 (Continuación)
Autor Abstinencia/Recaída Otras Marcadores biológicos Cumplimiento/Pérdidas Comentarios
Razón GI GC
Condición empeorada 20 26
Medicación rechazada 32 23
Falta de cumplimiento 17 26

Geerlings19, Abstinencia continua trata- No consta. CDT: Adherencia: Puede ser atribuido
1997 miento (n) S i g n i f i c a t iva m e n t e GI=86%; GC=88% un claro efecto positi-
GI GC p menor día 60 (p=0,016) vo al uso de acampro-
Pérdidas (n):
26 13 0,024 y día 90 (p=0,037) en sato en la prevención
Razón GI GC
GI. de recaídas.
Abstinencia continua segui- Efectos secundarios 7 4
miento (n) Condición médica Limitaciones: Elevado
GI GC concomitante 2 1 índice de retirada.
14 7 Recaída por hospitalización 30 38
Ilocalizables tras retirada 18 20
CAD (días) Negativa a participar 15 19
GI GC p Falta de cumplimiento 5 6
61±70 43±58 0,025 Comedicación incompatible 1 3
Otras infracciones
Tiempo hasta 1.ª recaída (días) del protocolo 0 1
GI GC p Total retiradas 76 92
45 15 <0,05 Total cumplimiento 52 42
Cumplimiento 6 meses seguimiento: 53
completaron 12 meses estudio:
GI=30; GC=23

Gual20, Abstinencia continua (n) Craving: Ratio CDT final/CDT Razón GI (n=141) GC (n=147) Acamprosato puede
2001 GI GC p % pacientes sin craving: basal: ser utilizado desde el
Eventos adversos 2 1
49 38 0,068 GI=26; CG=16; P=0,52 GC=0,802±0,042 comienzo de la fase
Enfermedad
Duración total sin craving GI=0,733±0,042 de retirada sin ningu-
concurrente 1 3
CAD (días) (días): P=0,059 na interacción desfa-
Pérdida seguimiento 21 27
GI GC p GI=89±74; GC=80±73; P=0,07 vorable con la medi-
Recaída grave 4 7
93±75 74±75 0,006 Éxito evaluado por el investi- Ratio GGT final/GGT cación del SAA, a pe-
Violación protocolo 9 7
gador: basal: sar que el diseño de
Renuncia a continuar 5 10
SRD (días) % pacientes con éxito: GC=0,496±0,04 este estudio no permi-
Pérdida cumplimiento 3 2
GI GC p GI=55; GC=50; P=0,335 GI=0,415±0,04 te concluir si es mejor
Retirada 45 57
64±81 48±75 0,021 Duración total tratamiento P=0,024 esta opción que co-
Cumplimiento 96 90
con éxito (días) menzar tras la desin-
GI=128±67; GC=119±71; P=0,05 toxicación.

102 «Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica» (Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002
Tabla 2 (Continuación)
Autor Abstinencia/Recaída Otras Marcadores biológicos Cumplimiento/Pérdidas Comentarios
Éxito evaluado por el pacien- Adherencia: En el 62% que completaron el
te: estudio, el n.º medio de comprimidos toma-
% pacientes con éxito: dos por día fue 5,49 en GC y 5,87 en GI.
GI=62; GC=51; P=0,044
Duración total tratamiento
con éxito (días)
GI=136±63; GC=123±67;
P=0,01

Ladewig32, Abstinencia continua (n) No consta. No consta. Cumplimiento: Acamprosato muestra


1993 GI GC p Total=66% eficacia sobre placebo.
12 7 ns El número de recaídas
en el grupo de inter-
CAD (días) vención fue significa-
GI GC p tivamente menor du-
122 78 0,039 rante el primer mes.

Lhuintre35, No consta. Escala de Covi: La puntua- GGT: Valores 32% más Cumplimiento: Acamprosato disminu-
1990 ción de ansiedad disminuyó bajos en GI que en GC Total=62,6% ye más que el placebo
en los 2 grupos, pero más en (p<0,016). GI=175 pacientes los signos biológicos y
GI que en GC (p=0,08). GC=181 pacientes clínicos de alcoholiza-
ASAT, VCM, Alcohol ción en alcohólicos
Autoevaluación de apetencia en sangre: NS. Retirada: No hay diferencias en n.º y causa desintoxicados.
por alcohol (VAS): entre los grupos.
GI=15,3±21,2 mm
GC=18,4±22,4 mm
P=0,19, NS

Paille49, Abstinencia continua (n) Craving: Única diferencia GGT, VCM: Valores Cumplimiento (n): Relación dosis-res-
1995 Mes GI GII GC P significativa a los 3 meses: normales NS. Mes GI GII GC P puesta.
12 34 33 19 0,096 no sufren craving 40% en GC 12 85 90 62 0,005 Se confirma la efecti-
18 20 25 16 0,266 frente 59,4% en GII. El % de sujetos con ni- 18 70 74 53 0,034 vidad y seguridad del
veles de GGT dentro acamprosato en el
CAD (días) (tras seguimiento) del intervalo normal Retirada (n): manejo de alcohó-
GI=198±133 (p=0,055) s i g n i f i c a t iva m e n t e Final estudio (mes 18): licos.
GII=223±134 (p=0,0005) mayor en GI que en
GC=173±126 GC a los 6 meses Razón GI GII GC P
(42,8% versus 29,4%, Efectos adversos/
p=0,011) y 12 meses enfermedad 16 12 15 0,82

«Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica» (Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002 103
Tabla 2 (Continuación)
Autor Abstinencia/Recaída Otras Marcadores biológicos Cumplimiento/Pérdidas Comentarios
Tiempo hasta primera recaída (35,3% versus 21,5%, Razón GI GII GC P
(días) P=0,015), lo mismo Pérdida seguimiento 27 28 28 0,87
GI=135±189 que en niveles de al- Renuncia tratamiento/
GII=153±197 cohol en sangre y incumplimiento 17 16 27 0,10
GC=102±165 ASAT. Muerte 2 2 2 0,99
Diferencias entre gru- Razones externas/
Diferencias entre grupos NS, pos para ALAT y VCM accidente/embarazo 5 3 2 0,55
análisis global (p=0,032). estadísticamente sig- Prescripción
nificativas sólo a los 6 no permitida 0 0 4 0,01
meses.

Pelc50, 1997 Abstinencia continua (n) GCI: GGT, ASAT: Valores Adherencia: Buen cumplimiento, más del Acamprosato parece
GI GII GC P Día GI GII GC P s i g n i f i c a t iva m e n t e 95% de los comprimidos no fueron devuel- ser un agente far-
26 26 9 <0,001 8 51 48 32 NS menores en grupos de tos a los centros de investigación. macológico efectivo
15 52 60 45 <0,050 acamprosato. en el tratamiento de
CAD (días) 30 44 65 40 <0,001 Cumplimiento: 119 pacientes completaron alcohólicos desintoxi-
GI GII GC P 45 44 62 35 <0,010 ALAT, VCM: Valores el estudio: cados, pero sólo tiene
52±5 56,6±4 34±4 NS 60 43 57 31 <0,002 menores en grupos de GI=44 sentido si es organiza-
75 37 59 29 <0,001 acamprosato. GII=43 do un programa de
Tiempo hasta 1.ª recaída (días) 90 38 56 24 <0,001 NS. GC=32 seguimiento acertado.
GI GII GC Se observó una ten-
Resultados=% Retirada:
55,5 56,3 15 dencia hacia mejores
Dependencia psicológica: Razón GI GII GC resultados en los suje-
Comparación global, <0,001; Ningún deseo de alcohol: Efecto adverso grave 2 1 1 tos tratados con la
GC vs. GI, <0,002; GC vs. GII, GI=57%; GII=58%; GC=31% Enfermedad concurrente 2 1 3 mayor dosis de acam-
<0,001, NS entre 2 grupos ac- Deseo irresistible dirigido a Recaída grave 6 9 10 prosato. La diferencia
tivos. la búsqueda compulsiva de Pérdida seguimiento 6 6 15 entre ambas dosis no
alcohol: Violación protocolo 1 fue estadísticamente
GI=13%; GII=11%; GC=22% Negativa del paciente significativa, proba-
Día 90 (p<0,03) a continuar 1 1 1 blemente debido al
Incumplimiento 1 pequeño tamaño
Escalas depresión y ansie-
Total retiradas 19 20 30 muestral.
dad: NS.

Poldrugo54, Abstinencia mes 6 (n) Craving: NS. GGT: Valor menor 1,3 Tratamiento Seguimiento Acamprosato puede
1997 GI GC p veces límite superior GI GC GI GC ser un componente
59 40 0,035 normal a los 6 meses: N=122 N=124 N=65 N=47 farmacológico útil
GI=48 para el tratamiento a
GC=26 Cumplimiento 65* 47 60 41 largo plazo de la de-
P=0,0017 Retirada 57* 77 5 6 pendencia alcohólica

104 «Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica» (Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002
Tabla 2 (Continuación)
Autor Abstinencia/Recaída Otras Marcadores biológicos Cumplimiento/Pérdidas Comentarios
Abstinencia mes 12 (n) Razón recaída aplicado en un pro-
GI GC p grave 20 29 2 4 grama de rehabilita-
53 37 0,050 Incumpliento 11 7 ción.
Renuncia
CAD mes 6 (días) a continuar 10 16 3 1
GI GC p Enfermedad
99±80 70±74 0,004 concurrente 8 8
Pérdida
CAD mes 12 (días) seguimiento 4 5 0 1
GI GC p Efectos adversos 2 8
168±151 120±147 0,014 Violación
protocolo 1 4
Tiempo hasta 1.ª recaída (días) Muerte 1 0
GI GC p
150,5 60,9 0,0004 * p<0,05 (diferencia entre grupos).

Cumplimiento a los 12 meses:


GI=49,1%; GC=33,8%

Roussaux55, Abstinencia continua (n) Craving: GGT (U/L): Cumplimiento: No se observaron dife-
1996 GI GC GI: Día 0: GI=44 sujetos rencias estadística-
18 21 Principio=0,20 GI=52±43 GC=46 sujetos mente significativas
Final=1,75 GC=18±18,5 entre los dos grupos.
Recaída Este resultado negati-
GC: Día 90: vo podría ser explica-
GI=48% al primer mes Principio=0,05 GI=42±38 do por la gravedad de
71% al tercer mes Final=1,67 GC=36±29 la patología en esta
P=no consta población de alcohó-
GC=48% al primer mes p=no consta licos hospitalizados.
67% al tercer mes VCM (f/L):
Día 0:
p=no significativa GI=98±8
GC=98±7

Día 90:
GI=94±5,5
GC=97±4,5
P=no consta

«Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica» (Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002 105
Tabla 2 (Continuación)
Autor Abstinencia/Recaída Otras Marcadores biológicos Cumplimiento/Pérdidas Comentarios
Sass57, 1996 Abstinencia continua trata- Craving (a 12 meses): A 12 meses: Período tratamiento: Acamprosato es una
miento (n) GI=65,3±41,6 mm (n=78) Razón GI GC ayuda segura y efecti-
GI GC p GC=70,6±38,5 mm (n=54) GGT (U/L): Efecto adverso grave 2 1 va en el tratamiento
61 34 0,005 NS GI=26±32 Enfermedad concurrente 0 1 de pacientes alcohóli-
GC=49±75 Muerte 2 1 co-dependientes y en
Abstinencia continua segui- P=NS Rehospitalización por recaída 7 5 el mantenimiento de
miento (n) No disponible para seguimiento 26 28 la abstinencia en di-
GI GC p CDT (U/L): No dispuesto a continuar* 20 45 chos pacientes duran-
54 23 0,003 GI=13±11 Total retirada** 57 81 te 2 años.
GC=21±19 Cumplimiento 79 55
CAD 12 meses (días) P=0,1 Total 136 136 Limitaciones:
GI GC p N.º pacientes por cen-
225±137 162±132 0,001 VCM (fl): * Significativo. tro no igual.
GI=91±5 ** p=0,01. No aleatorización de
CAD 24 meses (días) GC=92±6 psicoterapia entre
Período seguimiento:
GI GC p P=0,25 centros.
GI (n=79) GC (n=55)
387±280 251±245 <0,001
Retirada 13 17
Cumplimiento 66 38
Tiempo hasta 1.ª recaída (días)
GI GC p Adherencia: Los análisis de orina mostra-
165±144 112±126,5 0,005 ron presencia de acamprosato en el 82% de
los pacientes abstinentes y en el 67% de los
pacientes que sufrieron recaídas.
El recuento de comprimidos devueltos
mostró sólo del 3 al 6% de cajas con más
comprimidos devueltos que lo esperado se-
gún la dosis prescrita, sin diferencia esta-
dísticamente significativa entre los grupos.

Tempesta64, Abstinencia continua 6 meses NS. No consta. Adherencia: El tratamiento con


2000 (n) No se muestran los datos. N.º medio de comprimidos devueltos: acamprosato tras 180
GI GC p 8,8±18,5; 11,7±22,3 días fue consistente-
79 55 (33) <0,01 Cumplimiento: mente más efectivo
6,9%; 84,5% que el placebo en el
Abstinencia continua 9 meses mantenimiento de la
(n) Cumplimiento: El 75% completaron el tra- abstinencia y en la
GI GC p tamiento: disminución de la
62 (38) 48 (29) GI=124 gravedad de la recaí-
GC=122 da.

106 «Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica» (Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002
Tabla 2 (Continuación)
Autor Abstinencia/Recaída Otras Marcadores biológicos Cumplimiento/Pérdidas Comentarios
CAD 6 meses (días) Retirada (n): La cantidad de consu-
GI GC p GI GC Total mo fue significativa-
110±77 89±77 0,016 Efectos adversos 2 0 2 mente menor en to-
Rehospitalización das las evaluaciones,
CAD 9 meses (días) por recaída grave 11 11 22 excepto en los días 90
GI GC p Pérdida seguimiento 16 15 31 y 120, y la frecuencia
155±114 127±115 0,028 Renuncia del paciente en todas excepto en el
o incapacidad día 120. Diferencias
Tiempo hasta 1.ª recaída (días) para continuar 9 16 25 entre grupos estadís-
GI GC p Mal cumplimiento 2 2 4 ticamente significati-
135 58 <0,01 Subtotal de retiradas 40 44 84 vas hasta final trata-
miento, no en período
seguimiento.

Whitworth69, Abstinencia continua 12 meses No se encuentran diferen- No consta. Cumplimiento: Acamprosato es efec-
1996 (n) cias entre los grupos en la Tratamiento: 179 tivo y seguro para el
GI GC p cantidad y frecuencia de be- GI=94 tratamiento de pa-
41 16 0,007 bida, dependencia física y GC=85 cientes dependientes
psicológica, adaptación psi- Seguimiento: 148 de alcohol junto a
Abstinencia continua 24 meses cosocial, asistencia a Al- GI=79 programas de trata-
(n) cohólicos Anónimos y pun- GC=69 miento conductual y
GI GC p tuaciones de depresión de psicosocial.
27 11 <0,05 Hamilton. Retirada:
Tratamiento:
CAD 12 meses (días) GI GC
GI GC p Razón (n=129) (n=139)
139±137,5104±119 0,012 Recaída 52 52
Pérdida seguimiento 33 36
CAD 24 meses (días) Renuncia a continuar 31 32
GI GC p Enfermedad concurrente 5 11
230±259 183±235 0,039 Efecto adverso grave 6 4
Incumplimiento 0 3
Tiempo hasta 1.ª recaída (días) Muerte 2
GI GC p
55 43 <0,05 Seguimiento:
Razón GI GC
Recaída 58 56
Pérdida seguimiento 36 39
Renuncia a continuar 37 37

«Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica» (Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002 107
Tabla 3
Efectos adversos

Pacientes
Autor evaluables Gastrointestinales Neuropsiquiátricos Otros Graves Comentarios

Besson9 GI=55 GI GC p No se observan signos de in-


GC=55 Diarrea 17 4 0,003 teracción entre acamprosato
Estreñimiento 2 12 0,003 y disulfiram.
Retirada por efectos adver-
sos:
GI=0; GC=1.
Ocurrieron dos muertes du-
rante el estudio. Un paciente
(en acamprosato y disulfiram)
se suicidó y el otro (en place-
bo) falleció por fallo cardíaco
relacionado con hipertensión
e infarto de miocardio.

Chick12 GI=289 Diarrea, náuseas, vómitos: el GI=28% (93 Retirada por efectos adver-
GC=292 protocolo permitió una re- pacientes) sos:
ducción de la dosis diaria to- GC=29% (83 GI=14
tal de 6 a 4 comprimidos/día pacientes) GC=9
si los síntomas eran angus-
tiosos, esto sucedió en los si-
guientes casos:
GI=11,4%; GC=9,2%.

Geerlings19 GI=128 GI GC p Retirada por efectos adver-


GC=134 Diarrea 19,5% 11,5% 0,06 sos:
GI=7 (5,5%); 3 casos relacio-
nados con la medicación
(diarrea, estreñimiento, pru-
rito) y 4 por trastornos sin re-
lación causal conocida rela-
cionada con la medicación
(hemorroides, insomnio, pa-
restesia, somnolencia).
GC=4 (3%); 3 casos de dolor
gástrico y 1 de prurito.

108 «Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica» (Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002
Tabla 3 (Continuación)
Pacientes
Autor evaluables Gastrointestinales Neuropsiquiátricos Otros Graves Comentarios

Gual20 GI=141 Diarrea, dispepsia, estreñi- Prurito: GI=7; GC=5 No hay interacción entre la
GC=147 miento y flatulencia: medicación de estudio y la
GI=61 N.º pacientes que presenta- medicación de desintoxica-
GC=46 ron al menos un efecto ad- ción aguda utilizada en las 2
verso nuevo en el estudio: primeras semanas de estu-
GI=99; GC=94 dio.
Retirada por efectos adver-
sos:
GI=2; GC=1.

Ladewig32 GI=29 Acamprosato causó muy po-


GC=32 cos efectos secundarios.

Lhuintre35 408 GI GC GI GC Generales (%): No hay diferencias en la tole-


(%) (%) p (%) (%) p GI GC p rancia global entre GC y GI.
Diarrea 13,1 7 0,04 Trastornos Parestesia 12,8 10,6 NS
Dolor abdo- del sueño 16,2 15,9 NS Tres pacientes murieron du-
minal 5,2 6,0 NS Duración Músculo-esquelético (%): rante el estudio: uno en GI
Gastralgia 13,4 14,4 NS sueño GI GC p por fallo cirrótico hepático, y
Estreñi- incre- Lumbago 5,9 10,5 0,07 dos en GC, uno por accidente
miento 3,7 5,5 NS mentado 8,9 10,8 NS Dolor y otro por ictus.
Náuseas 8,6 8,6 NS Sueño inefi- muscular 5,4 9,7 0,08
Vómitos 5,3 3,6 NS ciente 13,5 10,1 NS Un paciente de GI intentó
Despertarse Cardiovasculares (%): suicidarse y dos en GC.
por la GI GC p
noche 23,4 25,0 NS Precordalgia 5,7 3,2 NS
Noche en Palpitaciones 8,5 8,8 NS
blanco 22,7 18,7 NS
Somnolencia 11,6 9,7 NS Dermatológicos (%):
Falta de GI GC p
memoria 5,0 6,3 NS Prurito 10,7 6,8 NS
Confusión 4,3 1,6 0,08 Sudoración 15,0 16,8 NS
Vértigo 4,9 9,9 0,05 Otros 5,7 3,4 NS
Debilidad 4,7 5,1 NS
Excitación 23,6 19,1 NS Respiratorios (%):
Dolor de GI GC p
cabeza 13,7 13,4 NS Disnea 14,6 11,6 NS

«Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica» (Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002 109
Tabla 3 (Continuación)
Pacientes
Autor evaluables Gastrointestinales Neuropsiquiátricos Otros Graves Comentarios

GI GC Genitourinario (%):
(%) (%) p GI GC p
Dificultad de Incremento
concentra- libido 7,5 6,6 NS
ción 4,0 7,9 NS Disminución
libido 15,6 12,9 NS
Frigidez,
impotencia 10,7 8,8 NS
Trastorno
menstrual 18,5 13,3 NS
Trastorno
urinario 5,6 4,9 NS
Otros (%):
GI GC p
Fatiga 16,8 20,7 NS
Edema de
rodilla 2,7 1,1 NS
Intolerancia
al frío 11,0 9,1 NS
Intolerancia
al calor 6,9 5,9 NS
Hiporexia 15,1 14,5 ns
Sequedad
de boca 11,7 15,6 NS
Amargor
de boca 3,5 6,5 NS
Tinnitus 2,4 1,5 NS
Trastorno
visual 5,5 8,1 NS

Paliie49 GI=361 Diarrea: efecto dosis-depen- Dolor de cabeza, vértigo: Prurito, erupción cutánea: 6 sujetos fallecieron durante
GC=177 diente con 14 (GI) y 21 (GII) igual distribución entre los igual distribución entre los el estudio, pero en ningún
casos (p<0,01), se compara tres grupos. tres grupos. caso las causas estuvieron re-
con 6 casos en GC. lacionadas con el tratamiento.
Gastritis, náuseas, ganancia
de peso: igual distribución Retirada por efectos adver-
entre los tres grupos. sos: 33 sujetos.

110 «Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica» (Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002
Tabla 3 (Continuación)
Pacientes
Autor evaluables Gastrointestinales Neuropsiquiátricos Otros Graves Comentarios

En el GC, 61 sujetos informa-


ron de 129 efectos adversos;
en GI, 67 sujetos informaron
de 136 efectos adversos, y en
GII, 69 sujetos informaron de
190 efectos adversos.
La diferencia entre los 3 gru-
pos no fue significativa.
Globalmente, la seguridad
del acamprosato fue buena.

Pelc50 GI=63 GI GII GC P Incremento de la libido: Retirada por efectos adversos:


GII=63 Diarrea 43% 48% 39% NS GI=0 pacientes GI=2
GC=62 GII=7 pacientes GII=1
GC=2 pacientes GC=1
(p<0,05)

Poldrugo54 GI=122 Dolor cabeza: más frecuente Retirada por efectos adversos:
GC=124 GI=4,1%; NS GC=8; GI=2

Sass57 GI=136 GI GC GI GC GI=8: Retirada por efectos adversos:


GC=136 Diarrea 10 11 Dolor de cabeza 7 9 Depresión: 2 GI=2 (1,5%)
Suicidio 1 1 Cansancio: 2 GC=1 (0,7%)
Hemorragia
gástrica: 1
Malestar ab-
dominal: 1
Infarto de
miocardio: 1
Dislocación
del hombro: 1
GC=7

Tempesta64 GI=164 GI GC GI GC Retirada por efectos adversos:


GC=166 Diarrea 3,0% 2,4% Dolor de cabeza 7,3% 6,6% GI=2 (1,2%): por edema en ex-
Malestar tremidades inferiores
epigástrico 1,2% 5,6% GC=0
NS

«Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica» (Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002 111
Tabla 3 (Continuación)
Pacientes
Autor evaluables Gastrointestinales Neuropsiquiátricos Otros Graves Comentarios

Whitworth69 GI=224 GI GC p Retirada por efectos adversos


GC=224 Diarrea 20,1% 12,1% 0,021 graves:
GI=6 (2,7%)
GC=4 (1,8%)

112 «Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica» (Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002
Anexo III. Estrategia de búsqueda

1. Antagonistas opiáceos
MEDLINE
1. «Alcohol related disorders/all topical subheadings/all age subheadings» (603 referencias)
2. «Alcohol*/therapy/all age subheadings» (7.326 referencias)
3. («narcotic-antagonists/therapeutic use/all subheadings) (1.042 referencias)
4. («narcotic antagonists»/therapeutic use/all subheadings) and («alcohol dependence») and («the-
rapy») (99 referencias)
5. (“opioid antagonist” or «narcotic antagonist») and (“alcohol*”) and (TG=HUMAN) and (PY=1990-2002)
(52 referencias)
6. “opioid antagonist” and “alcohol dependence” and (TG=HUMAN) and (PY=1990-2002) (24 referencias)
7. ((“opioid antagonist” or “naltrexone” or “nalmefene”)) and “alcohol*” and (TG=HUMAN) and
(PY=1990-2002) (293 referencias)
8. ((“opioid antagonist” or “naltrexone” or “nalmefene”)) and “alcohol dependence” and (TG=HUMAN)
and (PY=1990-2002) (139 referencias)
9. “opioid antagonist” and “alcohol dependence” and (TG=HUMAN) and (PY=1990-2002) and (PT=CLINI-
CAL-TRIAL) (14 referencias)
10. “opioid antagonist” and “alcohol dependence” and (TG=HUMAN) and (PY=1990-2002)) and (PT=RAN-
DOMIZED-CONTROLLED-TRIAL) (12 referencias)
11. ((“opioid antagonist” or “naltrexone” or “nalmefene”)) and “alcohol dependence” and (TG=HUMAN)
and (PT=RANDOMIZED-CONTROLLED-TRIAL) and (PY=1990-2002) (41 referencias)

CINAHL
1. (alcoholism drug therapy in MJ) (62 referencias)
2. (alcoholism drug therapy in MJ) and (DT=CLINICAL TRIAL) and (PY=1990-2002) (5 referencias)
3. narcotic-antagonists-therapeutic use in MJ (41 referencias)
4. (narcotic-antagonists-therapeutic use in MJ) and (DT=CLINICAL TRIAL) and (PY=1990-2002) (3 re-
ferencias)
5. «naltrexone» «and alcohol dependence» (40 referencias)
6. «naltrexone» «and alcohol dependence» and (DT=CLINICAL TRIAL) and (PY=1990-2002) (2 referen-
cias)
7. «nalmefene» and alcohol dependence (7 referencias)
8. «nalmefene» and «alcohol dependence» and (DT=CLINICAL TRIAL) and (PY=1990-2002) (0 referen-
cias)

EMBASE
1. «alcohol dependence» (603 referencias)
2. «alcohol dependence» and ((therapy) or (treatment)) (342 referencias)
3. «alcohol dependence» and ((therapy) or (treatment)) and (DT=ARTICLE) and (PY=1990-2002) (119 re-
ferencias)
4. «dependency-drug-therapy» (31 referencias)
5. «alcohol-dependence» (12 referencias)
6. «naltrexone-clinical trial) (32 referencias)
7. ((narcotic antagonists) or (opioid antagonists)) and (DT=ARTICLE) and (PY=1990-2002) 11 referencias
8. «alcohol dependence» and ((therapy) or (treatment)) and naltrexone and (PT=JOURNAL ARTICLE)
and (PY=1990-2002) (9 referencias)
9. «Nalmefene-clinical-trial» (6 referencias)
10. «alcohol dependence» and ((therapy) or (treatment)) and nalmefene and (DT=ARTICLE) and
(PY=1990-2002) (1 referencia)

«Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica» 113


(Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002
2. Acamprosato
MEDLINE
#1 (acamprosate) and (alcohol*) and (TG=HUMAN) and (PY=1990-2002) (99 referencias)
#2 (acamprosate) and (alcohol* dependence) and (TG=HUMAN) and (PY=1990-2002) (36 referencias)
#3 (acamprosate) and (alcohol*) and (TG=HUMAN) and (PT=RANDOMIZED-CONTROLLED-TRIAL) and
(PY=1990-2002) (22 referencias)
#4 (acamprosate) and (alcohol* dependence) and (TG=HUMAN) and (PT=RANDOMIZED-CONTROLLED-
TRIAL) and (PY=1990-2002) (9 referencias)
#5 (acamprosate) and (alcohol*) and (TG=HUMAN) and (PT=CONTROLLED-CLINICAL-TRIAL) and
(PY=1990-2002) (3 referencias)
#6 (acamprosate) and (alcohol* dependence) and (TG=HUMAN) and (PT=CONTROLLED-CLINICAL-TRIAL)
and (PY=1990-2002) (2 referencias)

CINAHL
#1 (acamprosate) and (alcohol*) and (PY=1990-2002) (12 referencias)
#2 (acamprosate) and (alcohol* dependence) and (PY=1990-2002) (8 referencias)
#3 (acamprosate) and (alcohol*) and (clinical trial) and (PY=1990-2002) (1 referencia)
#4 (acamprosate) and (alcohol*) and (randomised controlled trial) and (PY=1990-2002) (1 referencia)

EMBASE
#1 (acamprosate) and (alcohol*) and (DT=ARTICLE) and (PY=1990-2002) (23 referencias)
#2 (acamprosate) and (alcohol* dependence) and (DT=ARTICLE) and (PY=1990-2002) (4 referencias)
#3 (acamprosate) and (alcohol*) and (clinical trial) and (DT=ARTICLE) and (PY=1990-2002) (5 referencias)
#4 (acamprosate) and (alcohol*) and (randomised controlled trial) and (DT=ARTICLE) and (PY=1990-2002)
(3 referencias)

114 «Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica»


(Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato) - AETS - Diciembre / 2002
(I.E.T.S. N.º 35) Diciembre 2002
EVALUACIÓN DE ALGUNAS ESTRATEGIAS
EN EL TRATAMIENTO DE LA DEPENDENCIA ALCOHÓLICA
(Influencia de antagonistas opiáceos y acamprosato)

- AETS -
Informe de Evaluación de
Tecnologías Sanitarias Nº 35
Madrid, Diciembre de 2002

Evaluación de algunas estrategias en el tratamiento de la dependencia alcohólica

http://www.isciii.es/aets PVP 9,00 euros