CARA PENCATATAN FORMULIR TB

05
No. Dokumen :
No. Revisi :0
SOP
Tanggal :
PUSKESMAS Halaman : 1/2
RAWAT INAP REJO SRI UMIYANI SKM
KATON
NIP.19740414 199212 2 001
Pencatatan pada formulir permohonan laboratorium TB untuk pemeriksaan
1. Pengertian
dahak
Sebagai surat pengantar untuk tiga specimen (untuk diagnose) atau dua
2. Tujuan
specimen (untuk pemantauan kemajuan pengobatan)
3. Kebijakan -
4. Referensi Buku pedoman Nasional Tuberkulosis edisi II tahun 2008

- Alat tulis kantor

5. Alat dan bahan
- Formulir TB 05

6. Langkah-
langkah
Keterangan Cara mengisi formulir TB 05
Cara mengisi formulir TB 05 bagian atas formulir
Nama Fasilitas Kesehatan Tulis nama unit pengirim
No telephon Tulis no telepon Puskesmas
disertai extentionnya
Nama suspek/pasien Tulis nama pasien secara lengkap
sesuai dengan kartu identitas yang
dimiliki atau sesuai dengan nama
di catata rekam medis
No telepon Tulis nomor telepon rumah atau
hp suspek atau pasien
Umur Tulis umut pasien dalam tahun
Jenis kelamin Berit tanda ceklis pada kotak
yang sesuai
Alamat lengkap Tulis alamat pasien secara
lengkap
Kabupaten/Kota Tulis nama kabupaten atau kota
tempat tinggal pasien
Provinsi Tulis nama provinsi tempat
tinggal pasien
Klasifikasi penyakit Beri tanda ceklis di kotak yang
sesuai
Alasan pemeriksaan Beri tanda ceklis di kotak yang
sesuai
No. reg kab/kota Tulis no registrasi kab/kota
tempat tinggal pasien
No. identitas sediaan Tulis sesuai dengan nomor yang
ada pada kaca sediaan, dengan
tidak mencantumkan waktu
pengambilan dahak (SPS)
Tanggal pengambilan dahak Tulis tanggal pengambiland
terakhir dahak terakhir (S yang kedua)
Tanggal pengiriman sediaan Tulis tanggal sediaan pertama
tersebut dikirim ke laboratorium
Tanda tangan pengambil sediaan Bubuhkan tanda tangan patugas
pengambil sediaan
Secara visuan dahak tampak Beri tanda ceklis pada kotak yang
sesuai
Cara mengisi formulir TB 05 bagian bawah formulir (diisi oleh
petugas laboratorium yang membaca sediaan)
No. register lab Tulis nomor yang sesuai dengan
nomor yang tertera di buku
register lab (TB 04)
Tanggal pemeriksaan Tulis tanggal sediaan dahak
diperiksa
Specimen dahak Tulis kode huruf sesuai waktu
pengambilan dahak yang dikirim :
 Penegakan diagnose :
Sewaktu (A), Pagi (B),
Sewaktu (B)
 Pemantauan kemajuan
pengobatan akhir tahap
awal : sesuai waktu dan
urutan specimen (D) dan
(E)
 Pemantauan kemajuan
pengobatan ke 5, sesuai
waktu dan urutan
specimen (F) dan (G)
 Pemantauan kemajuan
pengobatan AP : sesuai
waktu dan urututan
specimen (H) dan (I)
 Setelah sisipan :
Sesuai waktu dan urutan
specimen (J) dan (K)
Hasil Beri tanda ceklis pada kotak yang
sesuai untuk setiap sediaan yang
 diperiksa. Untuk kelompok 1-9
BTA, tulislah jumlah BTA yang
diperiksa petugas pemeriksa

7. Bagan Alir -
8. Hal-hal yang perlu
-
diperhatikan
1. Poli Umum
9. Unit Terkait 2. Laboratorium
3. Rekam Medis
10. Dokume
Catatan Rekam Medis
n Terkait
No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai diberlakukan

11. Rekaman historis

perubahan

3/3