Generalidades

Las infecciones del aparato genital interno femenino son enfermedades frecuentes
debido, en primer lugar, a la actividad sexual que permite el aporte de gérmenes a su interior.
Pero son favorecidas además por la proximidad de los genitales externos femeninos al ano y al
recto, con posible contacto con la flora intestinal. Por otro lado, los procesos funcionales del
aparato genital (menstruaciones, abortos, partos, puerperios) son situaciones que se complican
frecuentemente con infecciones de diverso tipo. Por último, la proximidad de la uretra can la
vagina facilitan la infección del tracto urinario desde los tramos inferiores del aparato genital. Las
infecciones genitales son potencialmente graves, pues el canal genital pone en comunicación
directa el exterior con la cavidad peritoneal y, aunque rara vez son mortales, sí son frecuentes las
secuelas con posible repercusión sobre la función generativa. A todo ello se une la importancia
social que tienen las enfermedades de transmisión sexual en un entorno económico y cultural
característico, con un alto coste en gasto asistencial y en jornadas laborales perdidas.
Además, hay que añadir que las infecciones genitales ofrecen dificultades de diagnóstico, muy
especialmente etiológico, y de confirmación de curación absoluta.
La mayor parte de las infecciones genitales son de carácter ascendente, es decir, por aporte de
gérmenes desde el exterior a la vagina y desde ésta hada el tracto superior, y en ello desempeña
un papel absolutamente preponderante el coito. De aquí el actual aumento de las infecciones
genitales femeninas como consecuencia de la mayor promiscuidad sexual. Ello no quiere decir,
como enseguida veremos, que no pueda haber infecciones descendentes, desde otros territorios
orgánicos hasta los genitales, En cualquier caso, la importancia de la vagina como reservorio de
gérmenes es manifiesta

Flora vaginal
La vulva posee folículos pilosos, glándulas sebáceas y sudoríparas, y glándulas mucosecretoras,
como las glándulas de Skéne y de Bartholin.
Contiene una microflora en su mayor parte formada por microorganismos que proceden de la
flora intestinal.
La vagina está tapizada por epitelio escamoso no queratinizado en constante descamación, cuyo
grosor y contenido varia cíclicamente en la mujer madura en relación directa con los estrógenas
producidos por el ovario. El glucógeno celular es metabolizado a ácido láctico (y a otros
ácidos de cadena corta) por un grupo de gérmenes (las diferentes especies de lactobacilos)
grampositivos, aerobios y facultativos, de baja virulencia, de los que el más característico es el
Lactobacillus acidophillus de Dôderlein, productorde peróxido de hidrógeno (capaz de impedir
crecimiento de las bacterias que, como las anaerobias, carecen de catalasa) y de bacteriocina
(lactocina que inhibe el crecimiento de varios tipos bacterianos). Otras bacterias vaginales y
enzimas colaboran en este proceso. Ello condiciona un ph vaginal ácido que, en mujeres
normoestrogenicas, oscila entre 3.5 y 4.5, lo que limita el crecimiento de gérmenes
potencialmente patógenos, y en el cual los lactobacilos establecen un predominio competitivo
sobre cualquier otro germen limitando su crecimiento. Además, la combinación de un ion haluro,
tal como el cloruro, presente en abundancia en la vagina, con peroxidasa, presente en el
endometrio y en el fluido vaginal, y H202. producido por ciertas cepas de lactobacilos, forma un
potente sistema inhibidor para ciertas bacterias en la vagina y, se ha comprobado in vitro,
para el VIH y otros virus. Actualmente este complejo ecosistema, aquí muy
esquematizado, se considera fruto de la acción sinérgica de toda la flora polimicrobiana
vaginal.

La vagina no posee glándulas ,y no existe por tanto una secreción vaginal , pero el
órgano esta humedecido por un trasudado en el que se bañan células vaginales
descamadas y al que se le añaden secreciones del endometrio , moco cervical y
pequeñas cantidades de secreciones de las glándulas vulvares.

El exudado vaginal, del que se producen alrededor de 4.8 g diarios, contiene diferentes sustancias
(agua, urea, proteínas, glúcidos, ácidos grasos, aminas, etc.) que pueden ser utilizadas como
Sustrato por los microorganismos. El fluido vaginal puede experimentar aumentos fisiológicos, por
ejemplo, en los días previos a la Ovulación por incremento del contenido hídrico del moco cervical
(tras la ovulación hay una cierta sequedad de vagina), o en la fase de excitación que precede al
coito en las relaciones sexuales
aumento de trasudado vaginal.
Por diversas circunstancias puede alterarse el pH de la vagina, a veces en condiciones fisiológicas
(la sangre menstrual o el semen tienen pH neutro o básico) y otras en condiciones patológicas
(presencia de pólipos o erosiones en el cuello uterino), con lo que se altera el ecosistema vaginal,
se facilita el crecimiento de gérmenes patógenos y oportunistas, y se modifica la cantidad y
consistencia del exudado vaginal dando lugar a
aparición de lo que conocemos como leucorrea.

La flora vaginal de una mujer sana, asintomática y en edad fértil comprende diversos
microorganismos aerobios, aerobios facultativos y anaerobios obligados
Algunos microorganismos producen sustancias como ácido láctico y peróxido de hidrógeno
que inhiben a los microorganismos que no son parte de la flora normal
Cambios en la flora
Los cambios en los elementos de esta ecología modifican la prevalencia de diversas
bacterias. Por ejemplo, en las mujeres posmenopáusicas que no reciben estrógenos y en
las niñas jóvenes, la prevalencia de Lactobacillus es menor que en las mujeres en edad
fértil.
Ciclo Menstrual
Factores que alteran el medio vaginal
Ph Vaginal

• Es la defensa que la vagina emplea frente a la infecciones

• Este PH acido varia de 3.5 a 4.5 , lo que limita el crecimiento de
gérmenes potencialmente patógenos y en el cual los lactobacilos
establecen un predominio competitivo sobre otro germen limitando su
crecimiento.

INFECCIONES VAGINALES

Durante el embarazo, la mayoría de las mujeres experimentan un incremento en las secreciones

cérvico-vaginales que, por lo general, son cremosas y claras, con un alto contenido de lactobacilos,
abundantes células epiteliales, pocos leucocitos y con un pH ácido. Esta es una respuesta normal
a la estimulación hormonal durante el embarazo y protege a la mujer de otras infecciones (Minkoff
et al, 1984).
Las alteraciones en la flora normal se pueden deber a varios factores como son: uso de antibióticos
de amplio espectro, desinfectantes, desodorantes y patógenos de transmisión sexual que pueden
llevar a vaginitis severas con pérdida de la flora cérvico-vaginal normal y aumento de la incidencia
de abortos espontáneos, ruptura prematura de membranas, parto pretérmino e infecciones en el
postparto.

Infección significa la presencia y replicación de microorganismos en los tejidos del huésped

Las infecciones del tracto genital inferior femenino se pueden clasificar:
Según su origen: endógenas y exógenas
Según su localización: vulvares, vaginales y cervicales
Según el tipo de lesión: secreciones, papilomas, verrugas, condilomas, úlceras, vesícula

Infecciones endógenas

Son aquellas cuyo origen se encuentra dentro de los componentes de la flora habitual o son fruto
de su desequilibrio.
Entre estas se encuentran:
 Candidiasis o candidosis vulvovaginal
 Vaginosis bacteriana debida al complejo GAMM (Gardnerella
vaginalis, Anaerobios, Mobiluncus, Mycoplasma)
  Vaginitis por Streptococcus grupo B o agalactiae I

Infecciones exógenas
Son aquellas provocadas por microorganismos que no forman parte de la flora habitual. Entre
estas están las enfermedades de transmisión sexual:
 Tricomoniasis (Trichomonas vaginalis)
 Clamidiasis (Chlamydia trachomatis)
 Gonococia (Neisseria gonorrhoeae)
Infecciones virales (herpes, HPV, Molusco)

Vaginosis bacteriana
• CONSIDERADA TAMBIEN COMO VAGINITIS INESPECIFICA
• ALTERACION EN EL EQUILIBRIO DEL ECOSISTEMA BACTERIANO VAGINAL
• ATRIBUIDA A GARDNERELLA VAGINALIS
• ES UNA BACTERIA ANAEROBIA, INMOVIL, FACULTATIVA NO ENCAPSULADA QUE NO FORMA
ENDOSPORA
• FAMILIA: BIFIDOBACTERIACEAE
• HABITANTE: SAPROFITO
• ACTUA: DESEQUILIBRIO DE MICROBIOTA SAPROFITICA

FISIOPATOLOGIA:
• EN LA V.B. SE VA PRODUCIR UN CAMBIO GRADUAL DE
• LACTOBACIOLOS POR BACTEROISDES, GARDNERELLA VAGINALIS, MICROPLASMA HOMINIS
• LACTOBACILOS NO PRODUCTORES DE PEROXIDO DE HIDROGENO
• ACTUANDO EN INTERRELACION SIMBIOTICA SIN PRESENCIA INFLAMATORIA
• CONCENTRACION ALTA DE GERMENES: GENERA AMINOPEPTIDAZAS
• AUMENTAN LA CONCENTRACION DE PH

Factores de Riesgo
• Actividad sexual frecuente
• Múltiples compañeros sexuales
• Sexo oral
• Empleo de duchas vaginales y espermicidas
• Algunos expertos consideran la menstruación como una posible etapa de inestabilidad microbiotica
habitual

Clinica
• Síntomas principales:
• Leucorrea: blanco grisáceo,
olor particular,
presenta mayor manifestación después del ciato (alcalinidad del semen)
• en la exploracion

Diagnostico
• Leucorrea
• Ph vaginal superior a 4,5
• Olor característico
• Presencia de células Clue
• La adicción de unas gotas de KOH al 10% a una muestra de flujo desprende un olor desagradable por la
liberación de aminas

Tratamiento
• Metronidazol: v.o 2gr unica dosis
• Metronidazol de 500mg v.o cada 12 horas por 7 dias
• Metronidazol en gel al 0,75% intraviginal con un aplicador completo de 5gr cada 24 horas por 5 dias
• Clindamicina ovulos intravaginales de 100mg cada 24 por 3 dias
• Recomendaciones
La vaginosis bacteriana es una infección superficial de la vagina que se caracteriza por un aumento
de la flora anaeróbica sin que exista una respuesta inflamatoria, de allí el término de vaginosis y no
el de vaginitis. Esta condición ha sido denominada con diversos nombres: vaginitis no específica,
vaginitis por Gardnerella, vaginitis bacteriana mixta y vaginosis anaeróbica. En 1955, Gardner y Duke
identificaron un organismo que posteriormente se denominó Gardnerella vaginalis, que se aisla en
la vagina de más del 95% de las pacientes con ésta condición y en 60 % de pacientes asintomáticas
(Amsel et al, 1983).
Existen ciertos organismos anaerobios como: Bacteroides, Peptococcus, Eubacterium, Bifidobacte-
rium, Mobiluncus, Streptococcus viridans y Mycoplasma hominis que se encuentran
como componentes de la flora vaginal normal pero, al igual que la Gardnerella vaginalis, aumentan
en la vaginosis bacteriana. Las enzimas de los anaerobios (trimetilamina, putrescina y cadaverina)
metabolizan los aminoácidos en diversas aminas que producen un aumento del pH vaginal y
una descamación del epitelio que se manifiesta en la forma de un flujo. A medida que el pH aumenta
las aminas se hacen volátiles y el olor típico a “pescado”, que puede empeorar
luego de las relaciones sexuales, se hace evidente (Spiegel, 1989). También ocurre una disminución
en el número de lactobacilos (Hill et al, 1984).
Entre los factores que favorecen la aparición de esta infección se encuentran los siguientes:
relaciones se-xuales, infección concomitante por Trichomona vaginalis y uso de dispositivos
intrauterinos. Sin embargo, aún no se ha establecido que sea una enfermedad de transmisión sexual.
Aproximadamente el 50% de las pacientes son asintomáticas y cuando los síntomas están presentes
la queja más frecuente es el “olor a pescado”. El diagnóstico se basa en la presencia de tres de los
siguientes cuatro criterios (Sobel, 1989).

1. Flujo fino homogéneo adherente a las paredes de la vagina a menudo presente en el introito.
2. pH vaginal mayor de 4.5.
3. Presencia de olor a amina con la adición de KOH al 10%.
4. Presencia de abundantes cocobacilos y escasos lactobacilos en las secreciones vaginales.
Las pacientes sintomáticas deben recibir metronidazol a la dosis de 500 mg por VO cada 12 horas,
que es activo contra la mayoría de los anaerobios y la infección se resuelve en la gran mayoría de
las pacientes. Si la infección se presenta en el primer trimestre no se puede usar el metronidazol,
en estos casos se usa la clindamicina, a la dosis de 300 mg VO cada 8 horas por 7 días. Cuando
ocurren infecciones recurrentes se deben alternar estos medicamentos, usar preservativos y tratar
a la pareja.

La vaginosis bacteriana se ha relacionado con: ruptura prematura de membranas, parto retérmino,

corioamnionitis diagnosticada histológicamente y mayor incidencia de endometritis postcesárea
(Chaim et al, 1997; Watts et al, 1989), por lo que, debido a una alta tasa de infección en mujeres
asintomáticas, se ha recomendado el despistaje de vaginosis bacteriana en los controles
prenatales iniciales (Govender et al, 1996).

MANUAL AMIR
Las vulvovaginitis son la causa más frecuente de consulta ginecológica.
Es un síndrome clínico común que se diagnostica en más del 25% de las mujeres en las consultas de
Enfermedades de transmisión sexual. Se caracterizan por inflamación vulvovaginal en ocasiones asociada a
secreción vaginal, disuria y dispareunia.
La flora vaginal normal está constituida por microorganismos aerobios y anaerobios. En ella domina el bacilo
de Döderlein, que produce ácido láctico a partir de glucógeno y mantiene el pH ácido de la vagina (pH <4,5).
Todo lo que aumente el pH vaginal favorece las vulvovaginitis (hipoestrogenismo, menstruación, lavados
vaginales, días periovulatorios, anticonceptivos), así como la gestación, la toma de antibióticos y la diabetes.

Etiología
El 90% están causadas por los siguientes microorganismos:
- Gardnerella vaginalis (40-50%).
- Candida (20-25%).
- Trichomonas vaginalis (15-20%).
Otras causas son: vaginitis alérgicas, oxiuros en niñas, herpes genital, cuerpos extraños.

Gardnerella vaginalis o vaginosis bacteriana (40-50%)

Clínica
La mayoría son asintomáticas, diagnosticándose en una exploración rutinaria. El síntoma fundamental es una
leucorrea blanco grisácea, maloliente y fluida con un típico “olor a pescado en descomposición”. Debido a que
no se produce inflamación, no hay prurito, disuria ni dispareunia. Se considera una enfermedad de transmisión
sexual.

Diagnóstico
Es característica la presencia de un pH vaginal por encima de 4,5 (MIR). La prueba de aminas (hidróxido
potásico al 10% mezclado con el exudado) produce un fuerte “olor a pescado”.
Además podemos observar la presencia de células clave o “clue cells” (células rellenas de cocobacilos
gramnegativos): en una proporción superior al 20% constituyen una categoría diagnóstica.

Tratamiento

Administración de clindamicina vía vaginal u oral (300 mg/12 horas/7 días) o metronidazol vaginal u oral (500
mg/12 horas/7 días) (MIR 06, 172).
En gestantes se utiliza clindamicina o ampicilina oral 7 días. Se tratan únicamente las pacientes sintomáticas,
las gestantes, o las que van a ser sometidas a cirugía o exploraciones invasivas (histeroscopia, cirugía
vaginal).

No es necesario el tratamiento de la pareja salvo recidivas.

Tricomoniasis

• Es una enfermedad de transmisión sexual causada por la infección transmitida

por el parásito protozoario llamado Trichomonas vaginalis
• Afecta tanto a hombres como a mujeres
• La posibilidad de contagio no sexual(piscinas ,instalaciones sanitarias y tollas )
• Periodo de incubación de 3 a 28 días
• Ocupan la vagina , las glándulas de skene y pueden ascender a la uretra y la
vejiga

Histologia
• El trofozoíto piriforme y ovalado possee un tamaño 10-20 μm de longitud
• Anaerobio
• Posee 4 flagelos anteriores
• Posee un axostilo como eje
• Un nucleo
• Un blefaroblasto con dos corpusculos basales
• Una membrana ondulante que recubre parte de su superficie

Clínica
• 30% de las pacientes son asintomáticas
• Prurito
• Leucorrea intensa amarillo-verdosa o amarillo-grisacea (abundante,
homogénea espumosa con burbujas maloliente )
 • Disuria y polaquiurea
• Ardor intravaginal
• En la exploración se aprecia una vaginitis con pequeñas hemorragias
subepiteliales en su pared tienen un aspecto de frambuesa o de picadura de
pulga
• En Mujeres embarazadas pueden tener prematuros

Diagnostico
• Exploración física
• Observación directa Examen microscópico del exudado en fresco sensibilidad
del 60 al 70 %
• Citología vaginal de rutina con la tinción de Papanicolaou sensibilidad no pasa
de 60%
• Cultivo de las secreciones vaginales
Medio especifico (diamond kupferberg) sensibilidad de 95%
• Inmunofluoresencia directa con anticuerpos monoclanales

Tratamiento

Sistémico
• Metronidazol VO 500mg diarios en 2 tomas durante 7 días
• Tinidazol o secnidazol VO 2 g 1 solo día repartidos en 1 o 2 tomas (tratar a la
pareja )
• No ingerir alcohol durante el tratamiento
Local
higiene con jabón acido
Óvulos vaginales (1 ovulo 500mg durante 7 dias

Prevención

• La única manera de prevenir la tricomoniasis por completo es no tener sexo. Si

usted va a tener relaciones sexuales, un condón de látex es la forma más eficaz
de reducir el riesgo de contraer la tricomoniasis y otras ITS.

La Trichomona vaginalis es un protozoario flagelado que ha sido reconocido como un patógeno

vaginal desde comienzos de 1900. Este organismo se encuentra únicamente en el tracto genito-
urinario inferior de la mujer (vagina, glándulas de Skene, glándulas de Bartolino y uretra) y en el
tracto genitourinario inferior del hombre. Es un germen anaerobio estricto que se puede desarrollar
con un pH que varía desde 3.5 a 8.0, aunque la movilidad se altera cuando el pH es mayor de 4.5
Se transmite por contacto sexual y aproximadamente el 80% de las parejas de hombres infectados
contraen la infección (Thomason and Gelbert, 1989). Aproximadamente el 50% de las pacientes
son asintomáticas. El síntoma más importante es el aumento de flujo vaginal, que cuando se hace
grisáceo se presenta en el 10% de los casos, también puede haber prurito, sobre todo luego de la
menstruación cuando el pH es mas alto, y disuria. Al examen ginecológico la vulva puede estar
edematosa y en 2% a 3 % de las pacientes se pueden observar hemorragias puntiformes en el
epitelio cervical, que producen el llamado “cuello de fresa” o “colpitis tigroide”. El pH generalmente
es mayor de 4.5. En las mujeres embarazadas se han señalado los siguientes síntomas: flujo
amarillo, grisáceo o sanguinolento procedente de la vagina o el cuello, olor anormal luego de
añadir KOH a la muestra vaginal, pH vaginal mayor de 5.0 y cuello friable (Pastorek et al, 1996).
El diagnóstico se realiza con el examen en fresco del flujo vaginal, donde se observa el organismo
en movimiento rodeado de abundantes leucocitos. En el examen de orina se pueden ver como
organismos móviles unicelulares. Cuando no se observan al examen en fresco, se puede realizar
cultivo en medios especiales que se hace positivo en 2 a 7 días.
El tratamiento en aquellos casos con sintomatología severa, luego del primer trimestre de
embarazo, es con metronidazol, a la dosis de 2g por VO en dosis única. En caso de
falla en el tratamiento, se debe tratar de nuevo con 500 mg BID por 7 días, o usar el clotrimazol
intravaginal. En todas las situaciones anteriormente descritas, la pareja debe ser tratada
simultáneamente. Las tasas de curación con este esquema de tratamiento son entre 86% y 100%
(Lumsden etal, 1988).

MANUAL AMIR

Tricomoniasis (15-20%)
Trichomonas es un género de protozoos anaerobios facultativos y móviles (tienen flagelos). Son poco
resistentes al medio exterior ya que no forman quistes, motivo por el cual se transmiten únicamente por
contacto directo (MIR 11, 209).
Los varones se comportan como portadores asintomáticos de Trichomonas, que reside en la uretra del varón,
desde donde accede con la actividad sexual al tracto genital femenino que es donde produce infección clínica.

Clínica
Presencia de leucorrea abundante amarillo-verdosa o amarillogrisácea, maloliente, homogénea, espumosa y
con burbujas de aire (MIR). El cérvix presenta hemorragias puntiformes (“aspecto en fresa”) que sangra con
facilidad. La tricomoniasis se contagia por vía sexual.

Diagnóstico
Mediante examen en fresco, que es seguro y fácil de realizar.
Visualiza los protozoos que tienen forma de pera. Se observan abundantes leucocitos. Si no se observan en el
examen en fresco se puede realizar un cultivo que es positivo en el 95% de las ocasiones.

Tratamiento
El tratamiento de elección es el metronidazol o tinidazol 2g vía oral dosis única. Se debe tratar a la pareja.
Durante el primer trimestre de embarazo se usa el cotrimazol, y posteriormente el metronidazol vía vaginal.
Candidiasis vaginal

• Genero comprende mas de 150 especies

• Clasificada como levaduras
• Unicelular
• Capacidad de adaptarse a una temperatura de 37
• Especie Hongo candida albicans
• No se considera una enfermedad de transmisión sexual aunque el hongo puede
transmitirse a través del contato oral-genital
• Es causada por el uso de ropa ajustada o no absorbente

Histologia
• Hongo diploide
• Asexual
• Forma oval
• Mide de 2 a 4 micras con paredes finas
• Las levaduras son microorganismos eucariotos
• Comun en el aparato genital y ano
Clinica
• Prurito intenso
• Sensación de ardor
• Enrojecimiento o hinchazón de la vulva
• En su exploracion se observa secreción vaginal espesa blanco amarillenta
grumosa con aspecto al moco
• Mal olor vaginal

candidiasis complicada
• Sintomas Graves con enrojecimiento extendido Hinchazon y picazon (produce
fisura )
• Cuando de candidiasis vaginal mas de 4 veces al año
• Es causada por un tipo de candida que no es la candida albicans
• Estan embarazadas
• Tener diabetes no controlada
• El sistema inmunitario es debilitado a ciertos medicamentos

Prevencion
• Usar ropa interior de algodón pntalones no tan ajustados
• Evitar usar ropa interior ajustada
• Cambiar de inmediato la ropa mojada
• Evitar usar jacuzzis o tomar duchas calientes
• Evitar el uso de aerosoles fragancias para la higiene en el area genital

Diagnostico
• Exploración física examen pélvico
• Exudado vaginal
• No es necesario la realización de un cultivo en forma rutinaria aunque es útil
en caso de candidiasis recurrente por especie no albicans

Tratamiento
• Fluconazol 150 mg VO en 3 dosis
• Un opicion menos comoda itraconazol
candidiasis complicada
• Fluconazol 150mg VO en tres dosis
• Con intervalos de 72h entre cada una .después se inicia un tratamiento
preventivo con fluconazol 150mg 1 tableta vo por 6 meses .

En la mayoría de las mujeres las levaduras se encuentran como organismos comensales en la

vagina sin producir enfermedad; sin embargo, existen alteraciones en el ecosistema vaginal que le
permiten proliferar y desarrollar una vaginitis.

Entre los agentes causales de esta alteración vaginal se encuentran el uso de antibióticos como
penicilinas, cefalosporinas y tetraciclinas, que originan una disminución de los lactobacilos,
y condiciones como la diabetes, el embarazo y el uso de anticonceptivos orales con elevada
concentración de estrógenos, que producen un aumento del glucógeno vaginal que favorece el
desarrollo de candidiasis vaginal (Sobel, 1979). La alteración de la inmunidad mediada por células
asociada con el embarazo puede contribuir al aumento de la candidiasis en éste períodd (Rein,
1989).
Los síntomas incluyen prurito, sensación de quemadura en la vagina o la vulva y puede haber
disuria. La vulva y la vagina pueden estar eritematosas y haber lesiones satélites en la periferia del
eritema vulvar, se observa un flujo que varía en apariencia, pero que generalmente es blanco y
adherente. El diagnóstico se realiza con el examen en fresco o con preparaciones de hidróxido de
potasio (KOH), en las que se pueden observar hifas o esporas.
Entre los tratamientos más utilizados están los imidazólicos y la nistatina, siendo los primeros los
más efectivos. De los imidazólicos uno de los más usados es el clotrimazol a la dosis de 200 mg
HS por 3 días, vía vaginal, o esquemas alternativos como 100 mg HS vía vaginal, por 7 días o
crema al 1%, 5 gr intravaginal por 7 días. Durante el embarazo se pueden utilizar los imidazólicos
en las pacientes sintomáticas, pero se sugiere retardar el tratamiento hasta el segundo trimestre
del embarazo (Eschenbach, 1986).

MANUAL AMIR

Candidiasis (20-25%)
Es la etiología más frecuente de las vulvovaginitis clínicas, ya que produce sintomatología con mayor
frecuencia que la Gadnerella. Está producida por Candida albicans en el 80-90% de las ocasiones.

Clínica
El prurito intenso que es el síntoma predominante acompañado de leucorrea blancoamarillenta, adherente,
grumosa (“como requesón”), con aspecto caseoso. En ocasiones se asocia a dispareunia y disuria.

La sintomatología se exacerba en la semana previa a la menstruación aliviándose cuando ésta aparece. A la

exploración se observa un eritema vulvovaginal con la leucorrea característica. La mucosa vaginal está
cubierta de placas blanquecinas que se desprenden dejando ulceraciones superficiales.

Factores de riesgo para el desarrollo de candidiasis

- Causas locales.
Prendas ajustadas, hábitos higiénicos.
- Enfermedades.
Diabetes, situaciones de inmunodepresión (VIH).
- Fármacos.
Antibióticos, estrógenos (anticonceptivos, THS), corticoides.
- Gestación.

Diagnóstico
El cultivo es el método más sensible y específico, observándose la presencia de hifas o pseudohifas que son
signo de infección activa. El pH vaginal se mantiene normal (pH <4,5) (MIR).

Tratamiento
El tratamiento de elección son compuestos azólicos por vía tópica. El más usado es el cotrimazol, aunque
también se emplean el miconazol, fluconazol y ketoconazol. La vía oral (fluconazol) se reserva para
candidiasis recurrentes o crónicas, puesto que también actúa contra el reservorio anal, y está contraindicada
en el embarazo (MIR).
Enfermedad inflamatoria pélvica

Es un síndrome clínico agudo relacionado con la extensión ascendente de

microorganismos desde la vagina y el cérvix hasta el endometrio ,trompas y
estructuras contiguas .

Bases para el diagnostico

o Dolor
o Incio y fin de la menstruacion .
o Secrecion vaginal
o Hipersensibilidad abdominal uterina
o Temperatura >38°
o Leucocitos >10.000

o La proteína C reactiva se encuentra elevada

o En ultrasonido se verán masas inflamatorias
o En cultivo de secreción vaginal se encontrara diplococo gran negativo
o Material purulento VSE elevada

Exploración pélvica

Inspección
• Inflamación de la glándulas de Bartholini
• Secreción purulenta en Cuello cervical

Exploración Bimanual
Hipersensibilidad Extrema en el movimiento Del cervix y el utero

Especuloscopia Vaginal
Secrecion Purulenta
Datos de laboratorio
• Leucositosis
• Frotis de material cervical (diplococos gramnegativos)

Diagnostico Diferencial
Tratamiento

La enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) es un problema importante y una de las consecuencias

más graves de las enfermedades de transmisión sexual, por el gran número de mujeres que son
afectadas anualmente y los problemas que ésta acarrea, como son infertilidad, embarazos
ectópicos, abscesos tubo-ováricos, pio-salpinx, dolor pélvico crónico y síndrome adherencial
(Kamwendo et al, 1996). Los gérmenes más frecuentemente encontrados son Neisseria
gonorrhoeae y la Chlamydia trachomatis, y los criterios diagnósticos se señalan en la tabla 32-1.
Es importante mencionar que aproximadamente el 50% de las mujeres con infertilidad por factor
tubárico no presentan historia de EIP y es lo que se conoce como salpingitis silente.

Además de los gérmenes de transmisión sexual se han aislado en las trompas de Falopio
patógenos respiratorios como Haemophylus influenzae, Streptococcus pyogenes, Neisseria
meningitidis y Streptococcus pneumoniae, lo cual se explica por una similitud importante de ambos
epitelios. Otros gérmenes aislados son los que se involucran en los cuadros de vaginosis
bacteriana como Prevotella sp, Peptostreptococcus sp y Mycoplasma hominis (Soper, 1994).
RIGOL
El Impacto que la infección pélvica ejerce sobre la Condición física de la mujer va desde la
infección asintomática o silente a una mayor morbilidad, que en algunos casos puede llegar hasta
la muerte. Incluye una variedad de condiciones Inflamatorias que afectan el tracto genital superior
Los Centros de Control de
Enfermedades (en Inglés, CDC) la definen como un síndrome agudo debido al ascenso de
microorganismos de la vagina o el cuello uterino al endometrio, trompas
uterinas y en ocasiones a las estructuras vecinas (ovarios, peritoneo y cavidad pelviana).

EPIDEMIOLOGIA
La OMS estimó que en el año 2000, una de cada dos mujeres que alcanzaran la edad reproductiva
en los años 70, habría tenido un episodio de enfermedad Inflamatoria pélvica (EIP)_ De ellas 25 %
estuvo hospitazada, 25 % fue sometida a cirugía mayor y 20 % quedaron estériles.
La mayoría de los casos de EIP están relacionados con enfermedades de trasmisión sexual Entre 8
a 20 % de las mujeres con cercivicitis por gonococos no tratadas y 8 a 10 % de las mujeres con
cervicitis por clamidias no tratadas se complican con EIP
Otros factores que han sido relacionados con el Incremento de EIP incluyen el uso de dispositivos
Intrauterinos e infecciones puerperales y posaborto también se asocia con algunos
procedimientos operatorios, tales como dilatación y curetaje uterino, histerosalpingografia e
historia de EIP previa.

ETIOLOGIA
La causa de la EIP es de naturaleza polimicrobiana; una amplia variedad de microorganismos han
sido aislados en el tracto genital superior de las mujeres afectadas entre ellos Neisseria
gonorrhoeae, Chlamydla trachomatis y micoplasmas, bacterias anaerobias y aerobias tales como
especies de bacteroldes Peptoestreptococos, Gardnerella vaginalis, Escherichia coli, estreptococos
del grupo B, etc.

CUADRO CLINICO
Frecuentemente la EIP se presenta con escaso o ningún signo o síntoma El dolor es el síntoma más
frecuente de intensidad variable en relación con la extensión y gravedad del proceso; se
Incrementa con los cambios de posición y con la deambulacióm se hace Intolerable cuando la EIP
se extiende al peritoneo, y obliga a la paciente a permanecer acostada La fiebre puede elevarse
hasta 39 ó 40 0C y está acompañada de escalofríos. La leucorrea frecuentemente precede en 10 a
20 días el inicio del dolor pelviano Aproximadamente 3/4 partes del total de las mujeres refieren
un aumento del flujo vaginal En la EIP causada por gonococo o clamidia, los síntomas
generalmente se lnician durante la menstruación o durante la fase proliferativa del ciclo mestrual
Los síntomas gastrointestinales son poco frecuentes en la EIP ligera o moderada; pelo en las
formas severas con participación peritoneal sí están presentes las náuseas y vómitos. Se han
reportado dolor o molestias en el cuadrante superior derecho del abdomen en 5 % de los casos,
debido a perihepatitis concomitante. Los síntomas mencionados anteriormente se acompañan de
taquicardia polipnea y en ocasiones de toma del estado general.
Las distintas formas clínicas tienen un cuadro clínico muy parecido, pero con diferencias que
dependen de la porción del aparato genital que esté afectado

La endometritis es la Inflamación de la mucosa uterina cuando es invadida por los

microorganismos, con predominio del dolor en bajo vientre y ante la movilización del útero
En la salpingitis (fig 31 _ 1) se produce la inflamación de la mucosa tubaria, que por lo general es
bilateral y puede evolucionar desfavorablemente con el cierre del extremo distal de la trompa, y la
consiguiente acumulación de pus que denominamos piosalpinx.

El contenido tubario puede escapar por su extremo distal y provocar peritonitis pélvica que de
acumularse en el fondo del saco de Douglas formaría el denominado absceso de Douglas.
El extremo fimbrico de la trompa puede unirse a la corteza ovárica y el material infectado penetrar
en el ovarlo por el punto de rotura folicular o penetrar directamente la cortical ovárica, con lo que
se forma un verdadero absceso ovárico.
El piosalpinx o el absceso tuboovárico pueden fisurarse o romperse y verter su contenido en la
cavidad abdominal lo cual provocaría un cuadro de extrema gravedad. El piosalpinx puede
evolucionar hacia la resolución con modificación del pus, que toma un aspecto claro, transparente,
y mantiene la distensión tubaria (hidrosalpinx) (fig. 31 5).

Las pacientes que han presentado un episodio de EIP tienen el riesgo de volver a padecerlo, y en
ese caso deberán ser tratadas igual que la primera vez.

DIAGNOSTICO
Deben ser examinados los genitales extremos en busca de enrojecimientos, fisuras, ulceraciones,
verrugas y secreciones. La Inspección del cuello uterino es fundamental, ya que puede mostrar la
existencia de endocervicitis mucopurulenta o la presencia de más de 10 leucocitos
polimorfonucleares por campo microscópico, de gran magnitud al observarse en la coloración de
Gram Durante el examen pélvico bimanual, el dolor a la movilización del cuello uterino y de los
anexos uterinos es la piedra angular en el clásico diagnóstico clínico de EIP, y su valor pledictivo es
de 70 % cuando se realiza exploración laparoscópica como confirmación diagnóstica.

Los estudios de laboratorio muestran que el aumento de la velocidad de eritrosedimentación, de

los leucocitos y de la proteína C reactiva está asociado
con la El examen ultrasonográfico permite mostrar la presencia de las masas pélvicas (abscesos
tuboováncos), trompas dilatadas (piosalplnx o hidrosalpimx) y líquido en el fondo del saco de
Douglas. Éste es un examen no invasivo que se realiza como complemento del examen pélvico
bimanual.

El estudio laparoscóplco fue lnicialmente utilizado por la confirmación del diagnóstico clínico y
está Indicado en pacientes en quienes, además de la sospecha clínica de EIP se Incluye la
posibilidad de apendicitis, enteritis legonal, embarazo extrauterino endometnosis, quiste de
ovarlo, sangram_lento intrabdommal por ovulación o ruptura del cuerpo lúteo. La laparoscopia
también puede ser utilizada en la toma de muestras para
estudio microbiológico

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
apendicitis aguda o el embarazo
MANUAL AMIR

La enfermedad pélvica inflamatoria es una infección de las trompas, útero y ovarios que se produce por vía
ascendente, desde el tracto genital inferior hasta los órganos pélvicos, pudiendo extenderse más allá,
causando peritonitis pélvica, peritonitis generalizada, perihepatitis o absceso pélvico.
Generalmente son producidas por gérmenes que se transmiten con las relaciones sexuales. La Chlamydia
trachomatis es la causa más frecuente, seguida por Neisseria gonorrheae. El Actinomices israelli se puede
aislar en mujeres portadoras de DIU. También se encuentran con relativa frecuencia bacterias anaerobias o
facultativas, como Prevotella, Peptostreptococcus, E. coli, H. influenzae y estreptococos de grupo B.

Factores favorecedores
- Promiscuidad sexual.
Las ETS son el mayor factor de riesgo.
- DIU.
Las mujeres portadoras de DIU tienen una mayor incidencia de EPI, sus hilos favorecen el ascenso de
gérmenes hasta los órganos pélvicos.
- EPI previa.
- Manipulación diagnóstica (histerosalpingografía).
- Edad joven (15-39 años).

Factores protectores
Los anticonceptivos orales disminuyen la incidencia debido a que producen un aumento de la viscosidad del
moco cervical que dificulta la entrada de gérmenes. La esterilización tubárica (ligadura tubárica) también
disminuye el riesgo de EPI.

Clínica
El dolor abdominal bajo, sordo e intenso es el síntoma más frecuente y suele acompañarse de leucorrea.
También pueden aparecer síntomas sistémicos como fiebre, náuseas, vómitos, que indican una afectación
más grave. Pueden aparecer otros síntomas como disuria secundaria a uretritis y metrorragia debida a
endometritis.

Diagnóstico
El diagnóstico es clínico: dolor a la movilización cervical y anexial, leucorrea y fiebre. Se requiere la presencia
de todos los criterios mayores y al menos 1 menor.
La ecografía en una EPI leve no presenta alteraciones, pero puede diagnosticar la presencia de un piosalpinx
o de un absceso tuboovárico, que supone un aumento en la gravedad de la enfermedad.
La laparoscopia es el método diagnóstico de seguridad y permite la extracción de muestras, pero sólo está
indicada si falla el tratamiento médico o si existe duda diagnóstica.

Tratamiento
El tratamiento médico es el de elección, con la finalidad de aliviar el dolor y de conservar la función de las
trompas. Se debe intentar un diagnóstico y un tratamiento precoz para reducir las posibles secuelas.

Tratamiento ambulatorio (MIR 13, 154)

Ceftriaxona 1 dosis intramuscular y doxiciclina por vía oral durante 14 días. Está indicada la hospitalización si
no hay respuesta en 48 horas.

Tratamiento hospitalario
En EPI grave (alteración del estado general, absceso tuboovárico, EPI moderada en nuligesta) se utiliza
doxiciclina intravenosa y cefoxitina intravenosa, posteriormente se pasa a tratamiento oral con doxiciclina
hasta cumplir 14 días.

Si la EPI está asociada a abscesos tuboováricos, a procedimientos diagnósticos intrauterinos, a cirugía

pélvica o a DIU se recomienda de elección clindamicina intravenosa más gentamicina debido a que cubre a
anaerobios y gramnegativos.

El DIU debe retirarse después de instaurar el tratamiento antibiótico, para evitar que la manipulación del DIU
favorezca la infección ascendente.

Tratamiento quirúrgico
Debe ser lo más conservador posible y se reserva para situaciones graves: peritonitis, abscesos tuboováricos
rotos, abscesos persistentes, infecciones recidivantes y drenaje de abscesos en fondo de saco de Douglas.

Complicaciones
- Agudas.
Perihepatitis, periapendicitis, ascitis exudativa...
- Crónicas.
La secuela más frecuente es el dolor pélvico crónico (50%), y la más importante la esterilidad de origen
tubárico (25%). La recidiva y reinfección aparecen en el 25% de las pacientes.
- Otras complicaciones son el embarazo ectópico y la displasia y neoplasia cervical intraepitelial.