DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-1 untuk : Pemberi Kerja

DIREKTORAT JENDRAL PAJAK Lembar ke-2 untuk : Kantor Pelayanan Pajak melalui Pemberi Kerja
Lembar ke-3 untuk : Pegawai

DIREKTORAT
Kepada Yth.
JENDERAL
PAJAK Pimpinan Perusahaan / Pemberi Kerja
PT ………………………………………

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Pekerjaan :
Alamat sesuai KTP :
Kelurahan/kecamatan :
Kabupaten/kotamadya :
Alamat tinggal sekarang :
Nomor Telephone :
Nomor KTP / Paspor :
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya mempunyai :
1. Istri / Suami : *)
Tanggal Penghasilan
Nama Tempat, Tanggal Lahir Pekerjaan
Pernikahan Tahun .......

2. Keluarga, Istri / Suami dan Anak, Anak Angkat yang menjadi tanggungan sepenuhnya :
Tempat, Tanggal Hubungan
Nama Lk/Pr Pekerjaan Penghasilan
Lahir Keluarga

Pernyataan tersebut di atas adalah benar, lengkap dan tidak bersyarat.

Jakarta, ....................................

( ......................... )

*) Coret yang tidak perlu NPK : . . . . . ………………………………….

NPWP : . . . . . . …………………………………
KP.PPh.6.1 / SP-95
 PETUNJUK PENGISIAN

1. Data yang diminta adalah data per – 1 Januari

2. Besarnya Penghasilan Tidak Kena Pajak (PTKP) ditentukan berdasarkan status atau keadaan pada awal
tahun, dan paling banyak menanggung 3 (tiga) orang keluarga sedarah dan semenda dalam garis
keturunan lurus (tidak termasuk saudara kandung) serta menjadi tanggungan sepenuhnya, dengan
perincian sbb:
a. Karyawan/ Karyawati belum menikah, dapat menanggung keluarga yang menjadi tanggungan
sepenuhnya dengan melampirkan dokumen yang diperlukan, misal menanggung orang tua:
 Menyertakan kartu keluarga
 Menyertakan surat keterangan dari Kecamatan, yang menyatakan bahwa orang tua tidak
mempunyai penghasilan
b. Karyawan menikah, dapat menanggung (maksimal 3 orang), dengan persyaratan:
- Anak Kandung/ Anak Tiri
 Menjadi tanggungan sepenuhnya (belum menikah, belum berpenghasilan)
 Menyertakan kartu keluarga
 Kolom tanggal lahir anak harap diisi dengan lengkap
- Anak Angkat:
 Menyertakan surat adopsi
- Orang tua / mertua:
 Menyertakan kartu keluarga
 Menyertakan surat keterangan dari Kecamatan, bahwa yang bersangkutan tidak mempunyai
penghasilan
c. Karyawati yang menikah, hanya dapat menanggung diri sendiri.
Karyawati menikah dapat menanggung keluarga seperti “butir b” bila dapat memberikan surat
keterangan dari Kecamatan yang menyatakan bahwa suaminya tidak menerima / memperoleh
penghasilan.