Urgences en chirurgie digestive

Dr Jean Marc Hoang

Service de chirurgie digestive et générale
CHI le Raincy Montfermeil
01 41 70 81 10

Cours IFSI de Maison Blanche mai 2005

 Plan
Urgences infectieuses
appendicite
péritonites

Urgences occlusives
hernie étranglée
du grêle sur bride
tumeur rectocolique

Urgences traumatiques
rupture de rate
plaie par arme
 Appendicite aigüe
Urgence de base et modèle d’approche

Crise typique du sujet jeune

. Douleur (ou défense) de la Fosse Iliaque Droite

+/-
. Fièvre
. Signes digestifs (vomissements)

. Examens complémentaires : GB > 10 000

ASP : iléus, stercolithe +/- TDM
 Formes cliniques

. Abcès, Plastron

. Péritonite : contracture généralisée, s.infectieux +, ileus +

formes asthéniques : AEG, normo ou hypothermie, peu de s.locaux

. Appendicites ectopiques : rétro-caecale : douleur lombaire, psoitis

sous-hépatique, méso-coeliaque

. Formes atténuées : douleur isolée (appendicite chronique ?)

 Diagnostic différentiel

. Colique néphrétique, pyélonéphrite -> BU négative

. Pathologie tubaire (salpingite, torsion, GEU) -> écho, β HCG <5
. Lymphadénite mésentérique (inf° ORL)
. Maladie de Crohn
. Diverticule de Meckel
. Cancer colique (sujet âgé)
 Traitement

. exploration chirurgicale : Mc Burney, médiane ou laparoscopie

. vérifier le grêle, les annexes
. toilette +/- drainage
. ABthérapie (pénicilline, Flagyl)
Autres péritonites ?..
Perforation d’ulcère gastro-duodénal

Sujet tout âge, atcd ulcère ou

mdcm gastrotoxique

Clinique : défense généralisée/épig.

+/- s.infectieux +/- vomissements

Dg différentiel : ulcère hyperalgique,

pancréatite, cholécystite

Paraclinique : ASP (coupoles) + TDM

Traitement : chirurgical (coelioscopie)

parfois médical (méthode de Taylor)
= aspiration, AB et IPP
Diverticulite sigmoïdienne

Diverticulose -> diverticulite -> abcès -> perforation

Sujet d’âge mûr

Clinique : « appendicite gauche », défense, fièvre et GB

+/- occlusion

Dg différentiel : cancer (et inversement)

Paraclinique : TDM ++ et NFS – CRP

Traitement : laparotomie/Hartmann +/- coelioscopie

et AB
 Occlusion intestinale aigüe
Diagnostic

. Vomissements (+/- intenses, fécaloïdes)

. Douleur (strangulation, distension)
. Arrêt du transit (gaz++, selles +/-)

. Distension abdominale (+/- selon hauteur obstacle)

. Déshydratation

. Radios : ASP : niveaux hydro-aériques, segment d’aval vide

TDM : niveau obstacle, nature, souffrance viscérale
Lavement aux HS (?) : obstacle RS, sigmoïdite
 Etiologies

. Grêle : bride (atcd chir)

hernies étranglées (palper orifices ++)
Crohn, ischémie, tumeurs..
Ileus (colique néphrétique..)

. Colon : Cancer (recto-sigmoïde, sujet âgé..)

Sigmoïdite (infection, défense, TDM)
Volvulus (radios, défense)
Fécalome
Occlusion fonctionnelle (distension globale, causes neurologiques
mdcm..)
 couché

debout

Bride
 Volvulus

Tumeur recto-sigmoïdienne
 Traitement

. médical : SNG, jeûne

réanimation hydro-électrolytique
antalgiques (attention à la morphine)
Tt de la cause (AB..)

. chirurgical : laparotomie plus que laparoscopie

section de bride, viscérolyse
cure de hernie +/- résection de grêle
Tt de la cause (sepsis, cancer qs..)

. de l’occlusion fonctionnelle contexte

lavements, sonde rectale, coloscopie d’exsufflation
+/- mdcm colostomie rare
 Traumatismes abdominaux
Plaies (par armes) et contusions (par AVP)

Organes pleins (hémorragie) et creux (péritonite)

Problème des lésions associées (thorax, pelvis, rétropéritoine,

tête et cou, membres)

1er souci : assurer les fonctions vitales +++ (abords veineux + bilan,
ventilation, rachis cervical..)

-> l’urgence abdominale est souvent prioritaire..

Modèle de contusion : la rupture de rate

Accident 2 roues ou piéton

le plus souvent isolée, avec ou sans fracture de côtes

Clinique : syndrome hémorragique (pâleur, dyspnée,

tachycardie, hypotension) +/- irritation péritonéale

Paraclinique : échographie + TDM, NFS (+ groupe hémostase)

Traitement : chirurgical = splénectomie par laparotomie (lps)

ou médical (hémodynamique, lésions associées, TDM)
et toujours mesures de réanimation (commande de sang..)
 Modèle de plaie : par arme blanche

Agression, rixe
lps isolée mais une plaie peut en cacher une autre..

Notion de trajet, attention aux plaies thoraco-abdominales..

Pb = organes creux, +/- pneumopéritoine/thorax, irritation p.

Paraclinique = TDM
Mais a priori, toute plaie de l’abdomen doit être explorée
chirurgicalement (coelioscopie, si + => laparotomie lps)
Un coup.. deux étages..
des questions ?..
Venez nous voir !…