FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian / Presentasi Kasus: .............
SMF ANAK
RUMAH SAKIT RSUD TARAKAN

Nama : Syella Trianuary Tanda Tangan

NIM : 112016102
................................
Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Yvone Martina, Sp.A
...............................

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : An. K Jenis kelamin : Laki-laki

Tempat / tanggaI lahir : Jakarta, 20 Januari 2014 Umur: 3 tahun 1 bulan
Suku
2014 bangsa: Betawi Agama : Islam
Pendidikan : Belum sekolah Alamat : Jl. Susilo 1 no.20. Grogol Jakarta
Hubungan dengan orang tua: anak kandung

ANAMNESIS
Diambil dari: Alloanamnesis dengan ibu kandung, tanggal: 1 Maret 2017 , Jam: 12.15
WIB

Nama lengkap : Ny. F Agama: Islam

Tempat / tanggaI lahir : Jakarta, 02-05-1990 Pekerjaan: ibu rumah tangga
Suku bangsa: Betawi Penghasilan: -
Pendidikan : SMA Alamat : Jl. Susilo 1 no.20, Grogol. Jakarta

1
ANAMNESIS

Dilakukan Alloanamnesis dengan ibu kandung, pada tanggal 1 Maret 2017, pukul 12.15
WIB.

Keluhan utama:
Buang air besar 6 kali sejak satu hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Seorang pasien anak datang ke poliklinik spesialis penyakit anak diantar oleh
ibunya. Sejak dua hari SMRS, ibu pasien mengeluh buang air besar cair dengan frekuensi
4-6 kali kira-kira ¼ gelas aqua.

Keluhan dirasakan makin memberat satu hari SMRS, ibu pasien mengeluh
anaknya BAB cair sebanyak 6 kali sehari. Ibu pasien mengatakan kira-kira 1 gelas air
mineral setiap kali BAB dengan warna kuning muda. BAB disertai ampas, lendir dan
darah disangkal dengan bau BAB dalam batas normal.

Ibu pasien mengatakan bahwa pasien mengalami muntah-muntah dan mulai

terlihat lemas sejak 12 jam yang lalu. Muntah sebanyak 1 gelas aqua, muntah bewarna
putih berisi susu dan makanan, sedangkan adanya darah disangkal.
Diare dirasakan makin memberat dan pasien tidak berobat. Ibu pasien mengaku
bahwa pasien belum pernah mendapatkan imunisasi rota virus. Tetangga pasien juga
mengalami diare yang serupa, sedangkan riwayat jajan sembarangan disangkal. Adanya
demam, sakit kepala, batuk, pilek disangkal. Buang air kecil tidak ada keluhan. Riwayat
alergi dan kelainan bawaan tidak ada. Dalam keluarga tidak ada yang menderita gejala
seperti ini.

2
RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

Riwayat Kehamilan
Perawatan antenatal : Dilakukan rutin 1 kali/bulan.
Penyakit kehamilan : Tidak ada.

Riwayat Kelahiran (Birth History)

Tempat lahir : Klinik bersalin
Ditolong oleh : Bidan
Cara persalinan : Spontan
Masa gestasi : Cukup bulan
Berat badan lahir : 3100 gram
Panjang badan lahir : 49 cm
Usia kandungan : 38 minggu
Komplikasi saat kelahiran : Tidak ada
APGAR : Tidak diketahui

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History):

Ibu pasien mengatakan pemeriksaan tumbuh kembang anak sewaktu kecil sesuai usia.

Riwayat Imunisasi
Hepatitis B 3 kali 0,1,6
Polio 4 kali 0,2,4,6
BCG 1 kali 1
DPT 3 kali 2,4,6
Campak 1 kali 9

Riwayat Nutrisi (Nutritional History):

Susu : ASI hingga usia 8 bulan, dilanjutkan susu formula, 5-6 kali/hari
Makanan padat : Dimulai usia 8 bulan,
Makanan sekarang : Nafsu makan : menurun
Variasi : bervariasi

3
 Jumlah: porsi sedang setiap makan
Frekuensi: 2-3 kali / hari

PEMERIKSAAN FISIS
Tanggal : 1 Maret 2017 Pukul : 12.25 WIB
Keadaan Umum

PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan umum : Pasien tampak rewel
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital :
Frekuensi nadi : 110 kali/menit
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Frekuensi napas : 25 kali/menit
Suhu tubuh : 36,9 OC

Data Antropometrik :
Berat badan : 23 kg
Tinggi badan : 106 cm
Lingkar kepala : tidak diketahui
Lingkar dada : tidak diketahui
Lingkar lengan atas : tidak diketahui

PEMERIKSAAN SISTEMATIS
Kulit : sawo matang, tidak terdapat lesi primer maupun sekunder, pucat dan turgor kulit
menurun
Kepala
 Bentuk dan ukuran : normocephali
 Rambut dan kulit kepala : rambut hitam, pendek, bersih, kulit kepala tidak tampak
kelainan
 Mata : tidak tampak anemis di kedua konjungtiva, tidak tampak ikterik di kedua sclera
 Telinga : tidak diketahui
 Hidung : tidak diketahui

4
 Mulut
Bibir : tidak kering, tidak sianosis
Gigi-geligi : tidak tampak kelainan
Tonsil : T1/T1 tidak tampak kelainan
 Faring dan laring : tidak tampak kelainan
Leher : kelejar getah bening dan tiroid tidak membesar
Toraks:
 Dinding toraks : pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri saat keadaan statis
maupun dinamis, tidak ada retraksi sela iga
 Paru-paru:
Inspeksi : dada simetris, tidak ada retraksi sela iga pada kedua lapang paru
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : sonor di semua lapang paru
Auskultasi: vesikuler simetris kanan dan kiri, tidak ada wheezing, tidak ada ronkhi
 Jantung:
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Auskultasi: Bunyi Jantung I/II reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : tidak dilakukan
Abdomen:
Inspeksi : bentuk perut membuncit
Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : bising usus positif meningkat

Alat Kelamin Pria (atas indikasi)

Pemeriksaan tidak dilakukan.

Ekstremitas (lengan & tungkai)

CRT 2 detik

Pemeriksaan neurologi
Tingkat kesadaran : compos mentis

5
Delirium : tidak ada
Orientsi tempat, waktu, orang : tidak ada
Adanya tremor, korea, ataksia, dll : tidak ada
Rangsang meningeal : tidak dilakukan

Refleks
Kanan Kiri
Refleks Tendon Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Bisep Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Trisep Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Patella Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Achiles Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Refleks Patologis Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Refleks Primitif Tidak diperiksa Tidak diperiksa

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tanggal 28 Februari 2017 ?????
 Darah tepi
Leukosit : 11.550 /ul (meningkat)
Trombosit : 393.200 /ul
Eritrosit : 5,29 x 106 /ul (meningkat)
Hemoglobin : 13 g/dl
Hematokrit : 41 %
GDS : 86 gr/dL
 Pemeriksaan Tinja
Tidak dilakukan.

RINGKASAN (RESUME)
Anamnesis
Seorang anak laki-laki berusia 3 tahun1 bulan dibawa oleh ibunya ke poliklinik spesialis anak
RSUD Tarakan dengan keluhan utama BAB cair sejak 2 hari yang lalu, keluhan disertai
dengan mual muntah, batuk, dan pilek.

6
Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik didapatkan palpasi supel dan bising usus meningkat.

Pemeriksaan Laboratorium
Hasil tes darah lengkap menunjukan eritrosit dan leukosit meningkat.

DIAGNOSIS KERJA
Diare akut dengan dehidrasi ringan.

Dasar Diagnosis:
Diagnosis pada pasien ini ditegakkan berdasarkan data yang didapat dari anamnesis dan
pemeriksaan fisik. Dari anamnesa didapatkan diare selama 2 hari dengan frekuensi 7 kali
sehari, disertai muntah sejak sehari SMRS. Keluhan juga disertai batuk dan pilek. Pada
pemeriksaan fisik juga didapatkan palpasi supel dan auskultasi bising usus meningkat.

DIAGNOSIS DIFERENSIAL ??
1. Disentri ???
2. Febris et causa dengue fever
Dasar diagnosis diferensial:
Terdapat keluhan berupa demam selama tiga hari, disertai mual dan muntah, serta hasil
pemeriksaan laboratorium yang menunjukkan leukopenia dan trombositopenia. Akan
tetapi demam yang dialami oleh pasien tidak sesuai dengan demam tipe dengue fever
yang timbul secara mendadak.
3. Febris et causa leptospirosis
Dasar diagnosis diferensial:
Terdapat keluhan demam selama tiga hari. Namun demam yang dialami oleh pasien
tidak sesuai dengan demam tipe leptospirosis yang timbul secara mendadak. Tidak ada
nyeri otot yang dikeluhkan oleh pasien. Hasil pemeriksaan darah pada leptospirosis
adalah normal.

ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Kultur feses

7
PROGNOSIS
Ad Vitam : dubia ad bonam
Ad Functionam : dubia ad bonam
Ad Sanationam : dubia ad bonam

PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
 Rehidrasi 75 cc/KgBB / 6 jam
 RL 1200 cc/24 jam
 Ranitidine 3x15 mg
 Vit. A kap. Merah 1 (ekstra)
 Paracetamol 1 ¼ cth / 6 jam jika suhu > 38 OC

Non Medikamentosa
 Rawat inap dan tirah baring, dengan tujuan mencegah komplikasi, mengontrol
perkembangan penyakit dan mempercepat penyembuhan.
 Diet bubur, dengan tujuan menghindari komplikasi perdarahan saluran cerna atau
perforasi usus.

Edukasi
 Jaga kebersihan makanan dan kebersihan tangan
 Memberikan cairan dan asupan makanan yang cukup
 Istirahat yang cukup