BAB III

TINJAUAN KASUS

A. IDENTITAS KLIEN
Klien berinisial : Tn. J
Alamat : Natar
Umur : 28 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta (PLN)
Suku : Jawa
Agama : Islam
Informan : Pasien
Tanggal Masuk RS : 10 - 03 – 2017
Tanggal Pengkajian : 27 - 03 – 2017
Nomor Register : 03.11.57
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. R
Alamat : Natar
Umur : 25 Tahun
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku : Lampung
Agama : Islam
Hubungan dengan Klien : Istri Klien
B. ALASAN MASUK
Klien datang ke Rumah Sakit Jiwa pada tanggal 10 Maret 2017 melalui IGD

dengan diantar oleh keluarganya karena dirumah klien sering mendengar suara-

suara tanpa ada wujudnya selama 1 minggu, marah-marah, gelisah, berbicara

sendiri, membanting barang-barang, dan meresahkan lingkungan. Upaya

keluarga adalah dengan membawa klien ke Rumah Sakit Jiwa untuk

mendapatkan pengobatan.

C. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Klien pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu: (√) Ya ( ) Tidak
Klien pernah mengalami penyakit gangguan jiwa pada waktu sekolah SMK.
2. Pengobatan sebelumnya: (√) Berhasil ( ) Kurang Berhasil ( ) Tidak

Berhasil

30
 Klien dibawa oleh keluarga ke alternatif dan sembuh dengan tanda klien

dapat beradaptasi dimasyarakat tanpa gejala-gejala gangguan jiwa.

- Masalah keperawatan: Tidak ada masalah.
3. Penganiayaan: pelaku/usia korban/usia saksi/usia
( ) Aniaya fisik ( ) Kekerasan dalam keluarga
( ) Aniaya seksual ( ) Tindakan kriminal
( ) Penolakan
Jelaskan : Klien mengatakan dirumah sering marah, emosi, membanting-

banting barang.
- Masalah keperawatan: RPK

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ? ( ) ya (√) tidak

Hubungan Keluarga Gejala Riwayat Pengobatan
................. ........... .............................
Klien mengatakan dalam anggota keluarganya tidak ada yang mengalami

gangguan jiwa.
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan:
Klien mengatakan tidak ada pengalaman masa lalu yang tidak

menyenangkan
- Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah.

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-Tanda Vital
TD : 130/80 mmHg
N : 88x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,5 oC

2. Ukur
TB : 170 cm BB : 80 Kg

3. Keluhan Fisik : ( ) ya (√) tidak

Klien mengatakan tidak ada keluhan pada anggota tubuhnya.
- Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah.

E. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

28 thn

31
Keterangan :

: Laki – Laki ------ : Tinggal serumah

: Perempuan : Klien
: Garis Pernikahan
Jelaskan :
: Garis Keturunan
a. Klien

mengatakan anak kedua dari tiga bersaudara, di dalam keluarga tidak

ada yang mengalami gangguan jiwa.

b. Klien mengatakan komunikasi dengan keluarga baik, tidak ada masalah.

Klien adalah ayah dari anak-anaknya jadi klien yang mengambil

keputusan Klien mengatakan pola asuh ke anak-anaknya baik dan

demokrasi jika ada masalah.

- Masalah keperawatan : Tidak ada masalah.

2. Konsep Diri
a. Gambaran Diri
Klien mengatakan anggota tubuhnya tidak ada yang cacat, klien

mengatakan bangga dan senang memiliki anggota tubuh yang lengkap

dan tidak ada kelainan / kecacatan.

- Masalah keperawatan : Tidak ada masalah.
b. Identitas diri
- Klien mengatakan sudah menikah dan bekerja sebagai pegawai PLN.
- Klien mengatakan senang sudah menikah dan mempunyai anak,

posisi klien sebagai pegawai PLN.

- Klien mengatakan senang sebagai laki-laki.
- Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah.
c. Peran
- Klien sebagai kepala keluarga dirumah dari istri dan anak-anaknya.
- Klien mampu sebagai kepala keluarga dan bekerja di pegawai PLN

tapi klien stress pada pekerjaannnya sehingga dirawat.

32
 - Klie mengatakan memikirkan kegiatan dirumah karena klien

sebagai kepala keluarga yang harus membuat keputusan setiap ada

masalah, sedangkan klien sedang dirawat.

- Masalah Keperawatan : Gangguan peran.
d. Ideal diri
- Klien mengatakan supaya cepat pulang kerumah
- Klien mengatakan berharap diterima dikeluarga dan lingkungannya

tanpa dikucilkan.
- Klien berharap sembuh dari penyakitnya sehingga tidak kumat lagi

dari penyakitnya dan tidak buat malu keluarga.

- Masalah Keperawatan : Harga diri rendah.
e. Harga diri
Klien mengatakan malu dengan keluarga dan lingkungannya, klien

merasa tidak berguna karena merasa menyesal atas perbuatannya

kemarin.
- Masalah keperawatan : Harga diri rendah.

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang terdekat : Istri Klien.
b. Peran serta kegiatan kelompok / masyarakat :
Klien mengatakan di lingkungannya mengikuti kegiatan gotong-royong

dan ronda malam.

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Klien dilingkunngan masyarakat ikut kegiatan gotong royong dan ronda

malam dan tidak ada jabatan penting dan hambatan dengan orang lain

dalam berbicara atau kegiatan.

- Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien mengatakan agamanya islam, klien mengatakan Tuhan tidak adil

karena sekarang klien sakit jiwa dan klien merasa Tuhan itu salah.
b. Kegiatan ibadah
Klien mengatakan di rumah jarang shalat, klien mengatakan shalat 5

waktu itu wajib dan klien rajin mengerjakan shalat selama di rumah sakit

jiwa.

33
 - Masalah keperawatan : Distres Spiritual.

F. STATUS MENTAL
1. Penampilan
(√) tidak rapi
( ) cara berpakaian tidak seperti biasanya
( ) penggunaan pakaian tidak sesuai
Jelaskan :
Klien mengatakan mandi 1x sehari dengan memakai sabun, menggosok

gigi tetapi tidak menggunakan shampo.

Klien tampak tidak rapih dalam berpakaian, rambut tidak disisir.
- Masalah Keperawatan : Defisit perawatan diri
2. Pembicaraan
(√) cepat ( ) gagap
( ) apatis ( ) membisu
(√) keras ( ) inkoheren
( ) lambat ( ) tidak mampu memulai bicara
Jelaskan :
Pembicaraan klien normal, tidak cepat, tidak keras, tidak lambat.
- Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
3. Aktivitas Motorik
( ) lesu (√) gelisah
( ) tik ( ) tremor
( ) tegang ( ) agitasi
( ) grimasen ( ) kompulsif
Jelaskan :
Klien mengatakan aktivitas klien dapat dilakukan sendiri tanpa bantuan

orang lain.
Klien mengatakan selalu mengikuti kegiatan yang ada di RSJ seperti makan

bersama, minum obat dan lain-lain.

Klien terlihat gelisah dan banyak berjalan mondar-mandir
- Masalah keperawatan : Resiko perilaku kekerasan
4. Alam perasaan
(√) sedih ( ) putus asa
( ) gembira berlebihan ( ) khawatir
( ) ketakutan
Jelaskan :
Klien mengatakan sedih karena ingin pulang kangen dengan keluarganya

dirumah terutama anaknya.

Klien tampak sering melamun dan diam
- Masalah keperawatan : Harga diri rendah
5. Afek
( ) datar ( ) labil
(√) tumpul ( ) tidak sesuai

34
 Jelaskan :
Selama pengkajian afek muka klien sesuai saat klien menolak klien

menggelengkan kepala, klien tampak berbicara memberikan respon yang

sesuai dengan stimulus yang ada saat ditanya klien menjawab, saat

diberikan cerita lucu klien tertawa dan saat diberikan cerita sedih klien

sedih.
- Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
6. Interaksi selama wawancara
( ) bermusuhan ( ) defensif
( ) kontak mata kurang ( ) mudah tersinggung
( ) tidak kooperatif ( ) curiga
Jelaskan :
Klien terlihat kooperatif, kontak mata klien baik, klien dapat menjawab

pertanyaan yang ditanyakan.

- Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
7. Persepsi / Halusinasi
(√) pendengaran ( ) penghirup
( ) pengecapan ( ) perabaan
( ) penglihatan
Jelaskan :
Klien mengatakan sering mendengar suara-suara tanpa ada wujudnya
Klien mengatakan suara yang didengar suara laki-laki
Klien mengatakan suara-suara seperti mengajak klien mengobrol
Klien mengatakan suara tersebut terdengar 5x sehari selama 4-5 menit
Klien mengatakan suara itu muncul pada saat kapanpun baik saat klien

sendiri maupun saat berkumpul

Klien mengatakan sering marah apabila suara itu muncul dan gelisah.
Klien tampak menggerakkan mulut seperti mengomel
Klien tampak berbicara sendiri
- Masalah keperawatan : GSP : Halusinasi Pendengaran.
8. Proses Pikir
( ) sirkumstansial ( ) blocking
( ) flight of idea ( ) kehilangan asosiasi
( ) tangensial ( ) pengulangan pembicaraan

persevaras
Jelaskan :
Pembicaraan klien sesuai dengan apa yang kita tanyakan dan dapat

menjawab semua pertanyaan yang ditanyakan

- Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
9. Isi Pikir

35
 ( ) obsesi ( ) ide yang terkait
( ) dipersonalisasi ( ) hipokondria
( ) fobia ( ) pikiran magis
Waham
( ) agama ( ) kebesaran
( ) nihilistik ( ) siap pikir
( ) somatik ( ) curiga
( ) sisip pikir ( ) kontrol pikir
Jelaskan :
Pola pikir klien baik, terarah dan tidak ada masalah
- Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
10. Tingkat kesadaran
( ) bingung ( ) hipokondria
( ) fobia
Disorientasi
( ) waktu ( ) orang
( ) tempat
Jelaskan :
Klien mengatakan sadar bahwa sekarang berada di Rumah Sakit Jiwa

karena mengalami gangguan jiwa

Klien dapat mengingat waktu pagi – siang – sore, tempat sekarang dirawat

dan nama orang disekitarnya

- Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
11. Memori
a. Gangguan daya ingat jangka panjang
Klien dapat mengingat siapa yang membawa klien ke RSJD Lampung
Klien dapat mengingat klien sudah 2 minggu lebih disini dengan

diantar oleh keluarganya

b. Gangguan daya ingat jangka pendek
Klien mampu mengingat kejadian seminggu yang lalu saat dijenguk

keluarga
Klien dapat mengingat bekerja sebagai pegawai PLN
c. Gangguan daya ingat saat ini
Klien dapat ingat sekarang hari senin dan tanggal 27 maret 2017
- Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
(√) mudah beralih
( ) tidak mampu berhitung sederhana
( ) tidak mampu konsentrasi
Jelaskan :
Perhatian klien mudah berganti dari satu objek ke objek lain, konsentrasi

baik

36
 Klien mampu berhitung sederhana 8-2=6, 4-1=3, 5x4=20, dan 4x3=12 dan

dapat menjawab pertanyaan.

- Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
13. Kemampuan penilaian
( ) gangguan ringan ( ) gangguan bermakna
Jelaskan :
Klien mampu mengambil keputusan mandi dulu sebelum makan apa

makan dulu sebelum mandi, klien memilih makan dulu sebelum mandi

karena kotoran di mulut bisa dibersihkan dengan menggosok gigi.

- Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
14. Daya titik diri
( ) mengingkari penyakit yang diderita
( ) menyalahkan hal-hal yang diluar dirinya

Jelaskan :
Klien mengatakan dirinya mengerti gejala penyakit gangguan jiwa dan

tidak menyalahkan orang lain.

- Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

G. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan dan minum
( ) bantuan minimal ( ) bantuan total
Jelaskan :
Klien mengatakan 3x sehari tanpa bantuan orang lain dengan menghabiskan

makanan yang disediakan, klien menyukai yang disediakan, mampu

merapihkan alat makan setelah makan dan banyak minum.

- Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
2. BAK dan BAB
( ) bantuan minimal ( ) bantuan total
Jelaskan :
Klien mengatakan BAB 2x sehari dan BAK 5-6x sehari tanpa bantuan orang

lain
Klien mengatakan BAB dan BAK di kamar mandi dan tidak ada masalah
- Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
3. Mandi
( ) bantuan minimal ( ) bantuan total

Jelaskan :

37
 Klien mengatakan mandi 1x sehari dengan menggunakan sabun dan

menggosok gigi tetapi tidak pakai sampo

- Masalah keperawatan : Defisit perawatan diri
4. Berpakaian / berhias
( ) bantuan minimal ( ) bantuan total
Jelaskan :
Klien mengatakan mampu mengambil, memilih dan mengenakan pakaian

tetapi penampilan baju dan dandanan klien kurang rapih

- Masalah keperawatan : Defisit Perawatan Diri
5. Istirahat dan tidur
(√) Tidur siang, lama : Jarang tidur siang
(√) Tidur malam, lama : Tidur malam lancar, dari jam 19.30 – 05.00
(√) Kegiatan Sebelum Tidur : Menonton TV s/d jam 19.30
Jelaskan :
Klien mengatakan dapat tidur teratur dan tidur nyenyak
- Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
6. Penggunaan obat
( ) bantuan minimal ( ) bantuan total
Jelaskan :
Klien mengatakan minum obat 3x sehari
Klien mengatakan dapat minum obat sendiri tanpa bantuan orang lain
- Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

7. Pemeliharaan kesehatan
( ) perawatan lanjut : ( ) ya ( ) tidak
( ) sistem pendukung : ( ) ya ( ) tidak
Jelaskan :
Klien mengatakan telah menjaga kesehatannya dengan mandi dan

membersihkan tempat tidurnya

Klien mengatakan minum obat secara teratur agar cepat sembuh.
Klien mengatakan setelah pulang akan teratur minum obat.
- Masalah keperawatan : Tidak ada masalah.
8. Kegiatan di dalam rumah
Mempersiapkan makan : ( ) ya (√) tidak
Menjaga kerapihan rumah : (√) ya ( ) tidak
Mencuci pakaian : ( ) ya (√ ) tidak
Mengatur keuangan : ( ) ya (√) tidak
Jelaskan :
- Klien mengatakan tidak merencanakan, mengolah, dan menyajikan

makanan.
- Klien mengatakan merapihkan tempat tidur.
- Klien mengatakan tidak mencuci pakaian sendiri tapi dicuciin
- Klien mengatakan tidak mengatur keuangan
- Masalah keperawatan : Tidak ada masalah.

38
 9. Kegiatan diluar rumah
Belanja : (√) ya ( ) tidak
Transportasi : (√) ya ( ) tidak
Lain-lain : (√) ya ( ) tidak
Jelaskan :
- Klien mengatakan bisa belanja keperluan sehari-hari dengan

menggunakan motor.
- Kegiatan lain diluar rumah klien sering bayar tagihan listrik dan air

dengan istri.
- Masalah keperawatan : Tidak ada masalah.

H. MEKANISME KOPING
Adaptif Mal Adaptif
(√ ) Bicara dengan orang lain ( ) Minum alkohol
(√ ) Mampu menyelesaikan masalah ( ) Reaksi lambat
(√ ) Teknik relaksasi ( ) Bekerja berlebihan
(√ ) Aktivitas konstruksi ( ) Menghindar
(√ ) Olahraga (√) Mencederai diri/orang/barang.
( ) Lain-lain ( ) Lain-lain
Jelaskan :
- Klien mampu bicara dengan orang lain, mampu menyelesaikan

masalah, teknik relaksasi, aktivitas konstruksi dan olahraga.

- Klien mengatakan di rumah membanting barang-barang.
- Masalah keperawatan : Risiko perilaku kekerasan.

I. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

1. Klien berhubungan dengan dukungan kelompok spesifik.
Klien mengatakan berhubungan dengan baik dengan orang disekitarnya.
2. Masalah berhubungan dengan fisik
Klien mengatakan bekerja, sebagai PLN.
3. Masalah berhubungan dengan pendidikan spesifik
Klien mengatakan menyelesaikan pendidikan sampai SMK
4. Masalah berhubungan dengan pekerjaan spesifik
Klien mengatakan bekerja dengan baik serta komunikasi dengan teman

kerja dengan baik.

5. Masalah berhubungan dengan perumahan spesifik
Klien mengatakan tinggal satu rumah dengan istri, anak-anak dan orang

tuanya.
6. Masalah berhubungan dengan ekonomi spesifik
Klien mengatakan ekonomi keluarga baik.
7. Masalah berhubungan dengan pelayanan kesehatan

39
 Klien mengatakan sering pergi berobat jika merasakan sakit, baik ke

rumah sakit ataupun puskesmas.

- Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah.
J. KURANG PENGETAHUAN TENTANG
( ) Penyakit jiwa ( ) Sistem pendukung
( ) Faktor predisposisi ( ) Kondisi fisik
( ) Mekanisme koping (√) Obat - obatan
( ) Lain-lain
Klien mengatakan kurang mengerti tentang obat-obatnya yang dia minum.
- Masalah keperawatan : Kurang Pengetahuan

K. ASPEK MEDIS

Diagnosa Medik : Skizofrenia

Terapi Medik :

- Risperidone 2x1, 2 mg

- Trihexilpenidyl 2x2, 2 mg

- Clorpromazine 2x1, 25 mg

L. DATA FOKUS

Data Subyektif

- Klien mengatakan sering mendengar suara-suara tanpa ada wujudnya

- Klien mengatakan suara yang didengar suara laki-laki
- Klien mengatakan marah apabila mendengar suara-suara itu
- Klien mengatakan marah, emosi dan membanting barang-barang dirumah
- Klien mengatakan memikirkan kegiatan di rumah karena klien sebagai

kepala keluarga yang harus membuat keputusan setiap ada masalah,

sedangkan klien sedang dirawat

- Klien mengatakan berharap diterima dikeluarga dan lingkungannya tanpa

dikucilkan
- Klien mengatakan berharap sembuh dari penyakitnya sehingga tidak

kumat lagi dari penyakitnya dan tidak buat malu keluarga

- Klien mengatakan malu dengan keluarga dan lingkungannya

40
 - Klien mengatakan merasa tidak berguna karena menyesal atas

perbuatannya kemarin
- Klien mengatakan tuhan tidak adil karena sekarang klien sakit jiwa dan

klien merasa tuhan itu salah

- Klien mengatakan mandi 1x sehari dengan memakai sabun dan

menggosok gigi tetapi tidak pakai sampo.

- Klien mengatakan di rumah jarang sholat
- Klien mengatakan tuhan tidak adil karena sekarang klien sakit jiwa dan

klien merasa tuhan itu salah

- Klien mengatakan mandi 1x sehari dengan memakai sabun dan

menggosok gigi tetapi tidak pakai sampo.

- Klien mengatakan sedih karena ingin pulang kangen keluarga di rumah

terutama anaknya.
- Klien mengatakan kurang mengerti tentang obat-obatan yang diminum
- Klien mengatakan suara-suara seperti mengajak klien mengobrol
- Klien mengatakan mendengar suara itu 5x sehari selama 4-5 menit
- Klien mengatakan suara itu muncul 1 minggu sebelum klien dibawa ke

rumah sakit jiwa

- Klien mengatakan suara itu muncul pada saat kapanpun baik saat klien

sendiri ataupun saat berkumpul

- Klien mengatakan dirumah membanting barang-barang
- Klien mengatakan sering marah dan gelisah apabila suara itu muncul

Data Obyektif

- Klien tampak tidak rapih dalam berpakaian dan rambut tidak disisir
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak sering melamun dan diam
- Klien terlihat mondar-mandir
- Klien tampak tidak rapih
- Klien tampak berbicara sendiri
- Klien tampak menggerakkan mulut seperti mengomel
- Klien tampak berbicara sendiri
- Penampilan baju dan dandanan kurang rapih
- Rambut klien tampak kotor

M. ANALISA DATA

41
 No Data Masalah
1. Ds :
- Klien mengatakan sering mendengar suara-
suara tanpa ada wujudnya
- Klien mengatakan suara itu muncul 5x sehari
selama 4 – 5 menit
- Klien mengatakan suara yang didengar

suara laki-laki
- Klien mengatakan suara-suara seperti
Halusinasi
mengajak klien mengobrol
- Klien mengatakan suara itu muncul 1

minggu sebelum klien dibawa ke rumah

sakit jiwa

Do :
- Klien tampak berbicara sendiri
- Klien tampak gelisah
- Klien terlihat mondar-mandir
- Klien tampak menggerakkan mulut
seperti mengomel

2. Ds :
- Klien mengatakan membanting barang
saat di rumah
Risiko Perilaku Kekerasan
- Klien mengatakan marah apabila
mendengar suara-suara itu
Do :
- Klien tampak gelisah
3. Ds :
-Klien mengatakan mandi 1x sehari dengan

42
 pakai sabun dan menggosok gigi tetapi tidak Defisit Perawatan Diri
pakai sampo
Do :
- Klien tampak tidak rapih dalam berpakaian
dan rambut tidak disisir
- Penampilan baju dan dandanan kurang rapih
- Rambut klien tampak kotor
4. Ds:
- Klien mengatakan memikirkan kegiatan di
rumah karena klien sebagai kepala keluarga
Gangguan peran
yang harus membuat keputusan setiap ada
masalah sedangkan klien sedang di rawat
Do: -
5. Ds :

- Klien mengatakan berharap diterima

dikeluarga dan lingkungannya tanpa

dikucilkan

- Klien mengatakan berharap sembuh dari Harga diri rendah

penyakitnya sehingga tidak kumat lagi dari

penyakitnya dan tidak buat malu keluarga

- Klien mengatakan malu dengan keluarga dan

lingkungannya

Do :

- Klien tampak sering melamun dan

diam
6. Ds:
-Klien mengatakan jarang sholat dirumah
Distres Spiritual
-Klien mengatakan tuhan tidak adil karena
sekarang klien sakit jiwa dan klien merasa
tuhan itu salah

43
 Do: -
7. Ds:
- Klien mengatakan kurang mengerti tentang
Kurang Pengetahuan
obat-obatan yang diminum
Do: -

N. POHON MASALAH

Resiko Perilaku Kekerasan

Halusinasi

Harga Diri Rendah Defisit Perawatan Diri

Gangguan Kurang Distres

O. DAFTARPeran
DIAGNOSAPengetahuan
KEPERAWATAN Spiritual
1. GSP : Halusinasi Pendengaran
2. Risiko Perilaku Kekerasan
3. Defisit Perawatan Diri

Intervensi / Rencana Tindakan

Tanggal Diagnosa Tujuan Intervensi

27-03- Halusinasi Sp 1 SP 1
1. Dapat identifikasi 1. Identifikasi halusinasi:
2017 halusinasi: isi, isi, frekuensi, waktu
frekuensi, waktu terjadi, situasi pencetus,
terjadi, situasi perasaan, respon
pencetus, perasaan, 2. Jelaskan cara
respon mengontrol halusinasi:
2. Klien dapat hardik, obat, bercakap-

44
 mengontrol cakap, melakukan
halusinasi dengan kegiatan
menghardik 3. Latih cara mengontrol
halusinasi dengan
menghardik
4. Masukan pada jadual
kegiatan untuk latihan
menghardik

SP 2
Sp 2 1. Evaluasi kegiatan
1. Klien dapat menghardik. Beri pujian
melakukan kegiatan 2. Latih cara mengontrol
harian halusinasi dengan obat
2. Klien dapat (jelaskan 6 benar: jenis,
menyebutkan 6 benar guna, dosis, frekuensi,
obat cara, kontinuitas minum
obat)
3. Masukkan pada jadual
kegiatan untuk latihan
menghardik dan minum
obat

SP 3
1. Evaluasi kegiatan
Sp 3 latihan menghardik &
1. Klien dapat obat. Beri pujian
melakukan kegiatan 2. Latih cara mengontrol
harian halusinasi dg bercakap-
2. Klien dapat cakap saat terjadi
mengontrol halusinasi
halusinasi dengan 3. Masukkan pada jadual
bercakap-cakap kegiatan untuk latihan
menghardik, minum obat
dan bercakap-cakap

SP 4
1. Evaluasi kegiatan
latihan menghardik &
Sp 4 obat & bercakap-cakap.
1. Klien dapat Beri pujian
melakukan kegiatan 2. Latih cara mengontrol
harian halusinasi dg melakukan
2. Klien dapat kegiatan harian (mulai 2
mengontrol kegiatan)
halusinasi dengan 3. Masukkan pada jadual
melakukan kegiatan kegiatan untuk latihan

45
 harian (mulai 2 menghardik, minum
kegiatan) obat, bercakap-cakap dan
kegiatan harian

27-03- Resiko Sp 1 SP 1
1. Dapat mengidentifikasi 1. Identifikasi penyebab,
2017 Perilaku penyebab, tanda dan tanda dan gejala RPK
gejala RPK yang yang dilakukan akibat
Kekerasan dilakukan akibat RPK RPK
2. Klien dapat 2. Jelaskan cara
mengontrol RPK mengontrol RPK : fisik,
dengan tarik nafas obat, verbal, spiritual
dalam dan pukul bantal 3. Latihan cara
/kasur mengontrol RPK secara
fisik: tarik nafas dalam
dan pukul bantal kasur
4. Masukkan pada
jadwal kegiatan untuk
latihan fisik

SP 2
Sp 2 1. Evaluasi latihan
1. Klien dapat melakukan kegiatan fisik, beri
kegiatan harian pujian
2. Klien dapat 2. Latih cara mengontrol
menyebutkan 6 benar RPK dengan obat
obat ( jelaskan 6 benar: jenis,
guna, dosis, frekuensi,
cara, kontinuitas minum
obat)
3. Masukkan pada
jadwal kegiatan untuk
latihan fisik dan minum
obat

SP 3
Sp 3 1. Evaluasi kegiatan
1. Klien dapat melakukan latihan fisik dan obat,
kegiatan harian beri pujian
2. Klien dapat 2. Latih cara mengontrol
mengungkapkan, RPK secara verbal ( 3
meminta dan menolak cara, yaitu:
dengan benar mengungkapkan,
meminta dan menolak
dengan benar)
3. Masukkan pada
jadwal untuk kegiatan
latihan fisik, minum obat

46
 dan verbal

SP 4
Sp 4 1. Evaluasi kegiatan
1. Klien dapat melakukan latihan fisik, obat dan
kegiatan harian verbal, beri pujian
2. Klien dapat 2. Latih cara mengontrol
mengontrol RPK RPK secara spiritual ( 2
dengan cara spiritual kegiatan )
3. Masukkan pada
jadwal kegiatan utuk
latihan fisik, minum
obat, verbal dan spiritual
27-03- Defisit Sp 1 Sp 1
1. Klien dapat 1. Identifikasi
2017 Perawatan identifikasi masalah masalah
perawatan diri: perawatan diri:
Diri kebersihan diri, kebersihan diri,
berdandan, berdandan,
makan/minum, makan/minum,
BAB/BAK BAB/BAK
2. Klien dapat latih cara 2. Jelaskan
menjaga kebersihan pentingnya
diri kebersihan diri
3. Jalaskan cara
dan alat
kebersihan diri
4. Latih cara
menjaga
kebersihan diri:
mandi dan ganti
pakaian, sikat
gigi, cuci rambut,
potong kuku
5. Masukan pada
jadual kegiatan
untuk latihan
2. mandi, sikat gigi
(2 kali per

Sp 2 Sp 2
1. Klien dapat 1. Evaluasi kegiatan
berdandan setelah kebersihan diri. Beri
kebersihan diri: pujian
sisiran, rias muka 2. Jelaskan cara dan alat
untuk laki-laki, untuk berdandan
sisiran, cukuran 3. Latih cara berdandan

47
 untuk pria setelah kebersihan diri:
sisiran, rias muka untuk
laki-laki; sisiran, cukuran
untuk pria
4. Masukkan pada jadual
kegiatan untuk
kebersihan diri dan
berdandan

Sp 3 Sp 3
1. Klien dapat melatih 1. Evaluasi kegiatan
cara makan dan kebersihan diri dan
minum yang baik berdandan. Beri pujian
2. Jelaskan cara dan alat
makan dan minum
3. Latih cara makan dan
minum yang baik
4. Masukkan pada jadual
kegiatan untuk latihan
kebersihan diri,
berdandan dan makan &
minum yang baik

Sp 4 Sp 4
1. Klien dapat melatih 1. Evaluasi kegiatan
BAB dan BAK kebersihan diri,
berdandan, makan &
minum. Beri pujian
2. Jelaskan cara BAB
dan BAK yang baik
3. Latih BAB dan BAK
yang baik
4. Masukkan pada jadual
kegiatan untuk latihan
kebersihan diri,
berdandan, makan &
minum dan BAB&BAK

48
Catatan Keperawatan
Catatan perkembangan hari ke-1, pertemuan ke-1, sp pengkajian

Implementasi Evaluasi
Hari/Tanggal: Senin, 27 Maret 2017 S:
Pukul: 13:30 WIB - Klien menceritakan dirumah mendengar
suara suara tanpa ada wujudnya
Data : - Klien mengatakan suara itu muncul 5x sehari
selama 4 – 5 menit
- Klien mengatakan suara itu muncul 1
minggu sebelum klien dibawa ke rumah sakit
jiwa
- Klien mengatakan membanting barang saat
di rumah
Dx : -Klien mengatakan mandi 1x sehari dengan
pakai sabun dan menggosok gigi tetapi tidak
pakai sampo

Intervensi :
- Pukul 11.30 WIB mengajarkan klien
untuk identifikasi masalah yang dialami
Rencana tindak lanjut:
1. Latih identifikasi halusinasi dan melatih
menghardik
2. Latih identifikasi RPK dan melatih tarik
O:
- Klien belum mampu menghardik
- Klien belum mampu tarik napas dalam,
pukul bantal dan pukul kasur
- Klien belum mampu mandi dengan baik
A:
- Halusinasi

49
 napas dalam, pukul bantal, dan pukul - Risiko Perilaku Kekerasan
kasur
- Defisit Perawatan Diri
3. Latih identifikasi DPD dan melatih mandi

P:
Minta klien menceritakan masalah yang belum
diceritakan pada pertemuan berikutnya

Mahasiswa

Catatan perkembangan hari ke-2, pertemuan ke-2, Sp 1

Implementasi Evaluasi
Hari/Tanggal: Selasa, 28 Maret 2017 S:
Pukul: 13:30 WIB - Klien mengatakan seneng bisa
identifikasi masalah yang dialami dan
Data : menghardik
- Klien mengatakan masih mendengar - Klien mengatakan senang bisa
suara-suara identifikasi masalah perilaku
- Klien mengatakan marah jika suara kekerasan yang dialami dan
mendengar suara suara melakukan tarik nafas dalam, pukul
- Klien mengatakan mandi 1x sehari dengan
bantal
menggunakan sabun, gosok gigi tetapi O:
tidak pakai sampo - Klien mampu menghardik
Diagnosis: - Klien mampu tarik napas dalam ,
- Halusinasi
pukul bantal dan pukul kasur
- Risiko Perilaku Kekerasan
- Klien mampu mandi dengan baik
- Defisit Perawatan Diri
Intervensi : A: - GSP: Halusinasi (+)
1. Jam 09.00 melatih identifikasi halusinasi - Resiko Perilaku Kekerasan
dan latih menghardik - Defisit Perawatan Diri (+)
2. Jam 10.00 melatih identifikasi risiko
perilaku kekerasan dan latih tarik napas P:

50
 dalam, pukul bantal dan pukul kasur 1. Menghardik 2x sehari
3. Jam 12.00 melatih identifikasi defisit
2. Tarik napas dalam, pukul bantal dan pukul
perawatan diri dan latih mandi
kasur 1x sehari
3. Mandi 2x sehari
Rencana Tindak Lanjut:
1. Latih cara mengontrol halusinasi dengan
obat
2. Latih cara mengontrol perilaku kekerasan
dengan obat Mahasiswa
3. Latih cara berdandan

Catatan perkembangan hari ke-3, pertemuan ke-3, Sp 2

Implementasi
Hari/Tanggal: Rabu, 29 Maret 2017
Pukul: 13.30 WIB
Data :
- Klien mengatakan mendengar suara-suara
tanpa wujudnya semalam 3x sehari
- Klien mengatakan merasa emosi jika ada
yang ganggu
- Klien mengatakan emosi jika mendengar
suara suara
- Klien mengatakan mandi 2x sehari
- Klien mengatakan mandi pakai sabun,
Evaluasi
S:
- Klien mengatakan senang sudah bisa
mengontrol halusinasi mengenal obat
- Klien mengatakan seneng bisa mengontrol
perilaku kekerasan dengan obat
- Klien mengatakan senang sudah bisa
berdandan
O:
- Klien belum mampu mengontrol
halusinasi

menggosok gigi, dan sampo - Klien belum mampu mengontrol perilaku

kekerasan dengan obat

Dx: - Klien belum mampu cara berdandan

- Halusinasi
- Risiko Perilaku Kekerasan A:
- Defisit Perawatan Diri - Halusinasi
- Risiko Perilaku Kekerasan
Intervensi : - Defisit Perawatan Diri
1. Jam 09.00 melatih klien cara mengontrol
halusinasi dengan obat P:
2. Jam 10.00 melatih klien cara mengontrol 1. Mengontrol halusinasi dengan obat 1x
perilaku kekerasan dengan obat sehari
3. Jam 12.00 melatih klien cara berdandan 2. Mengontrol perilaku kekerasan dengan obat
1x sehari
3. Berdandan 2x sehari
Rencana tindak lanjut:

51
 1. Evaluasi cara mengontrol halusinasi
dengan obat
2. Evaluasi cara mengontrol perilaku
Mahasiswa
kekerasan dengan obat
3. Evaluasi cara berdandan

Catatan perkembangan hari ke-4, pertemuan ke-4, Sp 2

Implementasi Evaluasi
Hari/Tanggal: Kamis, 30 Maret 2017 S:
Pukul: 13.30 WIB - Klien mengatakan senang sudah bisa
mengontrol halusinasi mengenal obat
Data : - Klien mengatakan seneng bisa mengontrol
- Klien mengatakan masih mendengar perilaku kekerasan dengan obat
suara-suara yang mengaggu hari ini - Klien mengatakan senang sudah bisa
- Klien mengatakan merasa emosi jika ada berdandan
yang menggagu
- Klien mengatakan mandi pakai sabun dan O:
menggosok gigi, pakai sampo
- Klien belum mampu mengontrol
halusinasi
Dx: - Klien belum mampu mengontrol perilaku
- Halusinasi kekerasan dengan obat
- Risiko Perilaku Kekerasan
- Klien belum mampu cara berdandan
- Defisit Perawatan Diri
A:
Tindakan : - Halusinasi
- Jam 09.00 melatih klien dengan cara - Risiko Perilaku Kekerasan
- Defisit Perawatan Diri
mengontrol halusinasi dengan obat
- Jam 10.00 melatih cara mengotrol perilaku
kekerasan dengan obat
- Jam 12.00 melatih klien cara berdandan
P:

Rencana tindak lanjut: 1. Mengontrol halusinasi dengan obat 2x

1. Evaluasi cara mengontrol halusinasi sehari

dengan obat 2. Mengontrol perilaku kekerasan dengan obat

2. Evaluasi cara mengontrol perilaku 2x sehari
kekerasan dengan obat 3. Berdandan 2x sehari
3. Evaluasi cara berdandan

52
 Mahasiswa

Catatan Keperawatan
Catatan perkembangan hari ke-5, pertemuan ke-5, Sp 2

Implementasi Evaluasi
Hari/Tanggal: Jum’at, 31 Maret 2017 S:
Pukul: 13:30 WIB - Klien mengatakan senang sudah bisa
mengontrol halusinasi mengenal obat
Data : - Klien mengatakan seneng bisa mengontrol
- Klien mengatakan sudah tidak mendengar perilaku kekerasan dengan obat
suara suara hari ini - Klien mengatakan senang sudah bisa
- Klien mengatakan tidak merasa emosi dan berdandan
marah hari ini O:
- Klien mengatakan sudah mandi 2x hari ini - Klien mampu mengontrol halusinasi
dengan menggunakan sabun, gosok gigi,
- Klien mampu mengontrol perilaku
sampo dan sisir rambut
kekerasan dengan obat
- Klien mampu cara berdandan

Dx : A:
- Halusinasi - Halusinasi
- Risiko Perilaku Kekerasan - Risiko Perilaku Kekerasan
- Defisit Perawatan Diri - Defisit Perawatan Diri

P:
Intervensi :
1. Mengontrol halusinasi dengan obat 3x
- Jam 09.00 melatih klien dengan cara
sehari
mengontrol halusinasi dengan obat
- Jam 10.00 melatih cara mengotrol perilaku 2. Mengontrol perilaku kekerasan dengan obat

kekerasan dengan obat 3x sehari

- Jam 12.00 melatih klien cara berdandan 3. Berdandan 2x sehari

53
Rencana tindak lanjut:
- Latih cara mengontrol halusinasi dengan Mahasiswa
bercakap-cakap saat terjadi halusinasi
- Latih cara mengontrol perilaku kekerasan
secara verbal
- Latih cara makan dan minum yang baik

Catatan Keperawatan
Catatan perkembangan hari ke-6, pertemuan ke-6, Sp 3

Implementasi Evaluasi
Hari/Tanggal: Sabtu, 01 April 2017 S:
Pukul: 13:30 WIB - Klien mengatakan senang sudah bisa
mengontrol halusinasi dengan bercakap-
Data : cakap
- Klien mengatakan sudah tidak mendengar - Klien mengatakan seneng bisa mengontrol
suara suara hari ini perilaku kekerasan mengungkapkan ,
- Klien mengatakan tidak merasa emosi dan meminta, dan menolak yang benar
marah hari ini - Klien mengatakan senang bisa makan dan
- Klien mengatakan sudah mandi 2x hari ini minum yang baik
dengan menggunakan sabun, gosok gigi, O:
sampo dan sisir rambut - Klien mampu mengontrol halusinasi
dengan bercakap-cakap
- Klien mampu mengontrol perilaku
Dx : kekerasan secara verbal
- Halusinasi - Klien mampu cara makan dan minum
- Risiko Perilaku Kekerasan
yang baik
- Defisit Perawatan Diri
Intervensi : A:
- Jam 09.00 melatih cara mengontrol
- Halusinasi
halusinasi dengan bercakap-cakap saat - Risiko Perilaku Kekerasan
terjadi halusinasi - Defisit Perawatan Diri
- Jam 10.00 mel atih cara mengontrol
perilaku kekerasan secara verbal
- Jam 12.00 melatih cara makan dan minum
yang baik P:
1. Mengontrol halusinasi denggan bercakap-
Rencana tindak lanjut: cakap 2x sehari
- Latih cara mengontrol halusinasi dengan 2. Mengontrol perilaku kekerasan secara
melakukan kegiatan harian verbal 2x sehari
- Latih cara mengontrol perilaku kekerasan

54
 dengan cara spiritual 3. Cara makan dan minum yang baik 3x sehari
- Latih cara BAB dan BAK yang baik

Mahasiswa

55