RS Template Ed1

Standar No urut Elemen Penilaian Nilai
Direktur rumah sakit telah membentuk

komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya
untuk mengelola kegiatan sesuai peraturan
perundang-undangan termasuk uraian tugas
yang meliputi a) sampai dengan j) yg ada di
PMKP.1 1 maksud dan tujuan (R)
Direktur RS menetapkan penanggung jawab data
2 di masing-masing unit kerja. (R)
Individu didalam komite/tim PMKP atau bentuk

organisasi lainnya dan penanggung jawab data
3 telah dilatih dan kompeten. (D,W)
Komite/tim PMKP atau bentuk org. lainnya telah
4 melaksanakan kegiatannya. (D,W)
Rumah sakit mempunyai pedoman peningkatan

mutu dan keselamatan pasien sesuai dengan
PMKP.2 1 referensi terkini. (lihat juga TKRS 4 EP 1) (R)
RS mempunyai referensi yang dipergunakan

untuk meningkatkan mutu asuhan klinis dan
proses kegiatan manajemen yang lebih baik,
yang antara lain meliputi a) sampai dengan e)
yang ada di maksud tujuan untuk rumah sakit
pendidikan dan kecuali b) untuk rumah sakit non
2 pendidikan. (D,W)
Komite medis dan komite keperawatan
mempunyai referensi peningkatan mutu asuhan
3 klinis terkini. (D,W)
RS mempunyai regulasi sistem manajemen data

program PMKP yang terintegrasi meliputi data a)
PMKP.2.1 1 sampai dengan f) dimaksud dan tujuan. (R)
RS menyediakan teknologi, fasilitas dan

dukungan lain untuk menerapkan sistem
manajemen data di RS sesuai dengan sumber
2 daya yang ada di rumah sakit. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan program PMKP yang
meliputi data a) sampai dengan f) dimaksud dan
3 tujuan. (D,O)
RS mempunyai program pelatihan PMKP yang

PMKP.3 1 diberikan oleh narasumber yang kompeten (R)
Pimpinan di rumah sakit, termasuk omite medis
dan komite keperawatan telah mengikuti
2 pelatihan PMKP (D,W)
Semua individu yang terlibat di dalam

pengumpulan, analisa dan validasi data telah
mengikuti pelatihan PMKP khususnya tentang
3 sistem manajemen data (D,W)
Staf di semua unit kerja termasuk staf klinis
dilatih sesuai dengan pekerjaan mereka sehari-
4 hari. (D,W)
Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan

pasien atau bentuk organisasi lainnya
memfasilitasi pemilihan prioritas pengukuran
PMKP.4 1 pelayanan klinis yang akan dievaluasi (D,W)

pasien atau bentuk organisasi lainnya melakukan
koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran
2 mutu di unit pelayanan dan pelaporannya. (D,W)
pasien atau bentuk organisasi lainnya
melaksanakan supervisi terhadap progres
pengumpulan data sesuai yang direncanakan.
3 (D,W)
Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan para

kepala bidang/divisi dalam memilih dan
menetapkan prioritas pengukuran mutu
PMKP.5 1 pelayanan klinis yang akan dievaluasi. (R)
Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan
pengukuran mutu dengan menggunakan
2 indikator area klinis. (D,W)
pengukuran mutu dengan menggunakan
3 indikator area manajemen. (D,W)

pengukuran mutu dng menggunakan indikator
4 sasaran keselamatan pasien. (D,W)
Setiap indikator yang ditetapkan dilengkapi

dengan profil indikator yang meliputi a) sampai
5 m) di maksud dan tujuan. (D) (lihat juga TKRS 5)
Direktur rumah sakit dan komite/tim PMKP
melakukan supervisi terhadap proses
6 pengumpulan data. (D,W)
Rumah sakit menetapkan evaluasi pelayanan
kedokteran dengan panduan praktik klinis, alur
PMKP.5.1 1 klinis atau protokol. (R)
Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya
perbaikan variasi dalam lima fokus area pada
2 pemberian pelayanan. (D,W)
Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan

atau audit medis pada panduan praktik klinis
3 /alur klinis prioritas di tingkat rumah sakit (D,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi tentang
pengukuran mutu dan cara pemilihan indikator
mutu di unit kerja yang antara lain meliputi a)
sampai dengan c) yang ada di maksud dan tujuan
PMKP.6 1 (R)
Setiap unit kerja dan pelayanan melakukan telah
memilih dan menetapkan indikator mutu unit
2 (lihat juga TKRS 11 EP 1) (D,W)
Setiap indikator mutu telah dilengkapi profil

indikator meliputi a) sampai dengan m) yang ada
3 di maksud dan tujuan di PMKP 5 (D,W)
Setiap unit kerja melaksanakan proses
4 pengumpulan data dan pelaporan (D,W)
Pimpinan unit kerja melakukan supervisi

terhadap proses pengumpulan data dan
pelaporan serta melakukan perbaikan mutu
5 berdasarkan hasil capaian indikator mutu (D,W)
RS mempunyai regulasi tentang manajemen

data yang meliputi a) sampai dengan c) yang ada
PMKP.7 1 di maksud dan tujuan (Lihat juga PMKP 2.1 ) (R)
Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya
melakukan koordinasi dengan unit pelayanan
2 dalam pengumpulan data (D,W)
RS telah melakukan pengumpulan data dan

informasi untuk mendukung asuhan pasien,
manajemen RS, pengkajian praktik profesional
3 serta program PMKP secara menyeluruh (D,W)
Kumpulan data dan informasi disampaikan
kepada badan diluar RS sesuai peraturan dan
4 perundangan-undangan. (D,W)
Rumah sakit berkontribusi terhadap database
ekternal dengan menjamin keamanan dan
5 kerahasiaan (D,W)
RS mempunyai regulasi tentang analisis data
yang meliputi a) sampai dengan b) yang ada di
PMKP.7.1 1 maksud dan tujuan (R)
RS telah melakukan pengumpulan data, analisis
dan menyediakan informasi yang berguna untuk
mengidentifikasi kebutuhan untuk perbaikan
2 (D,W)
Analisis data telah dilakukan dng menggunakan
metode dan teknik2 statistik, sesuai kebutuhan
3 (D,W)
Analisa data telah dilakukan dng melakukan

perbadingan dari waktu ke waktu di dalam RS,
dengan melakukan perbandingan database
eksternal dari RS sejenis atau data
nasional/internasional, dan melakukan
perbandingan dengan standar dan praktik terbaik
4 berdasarkan referensi terkini (D,W)
Pelaksana analisis data yaitu staf komite/tim

PMKP dan penanggung jawab data di unit
pelayanan/kerja sudah mempunyai pengalaman,
pengetahuan dan keterampilan yang tepat
sehingga dapat berpartisipasi dalam proses
5 tersebut dengan baik. (D,W)
Hasil analisis data telah disampaikan kepada

Direktur, para kepala bidang/divisi dan kepala
6 unit untuk ditindaklanjuti. (D,W)
Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya

telah mengumpulkan dan menganalisis data
program PMKP prioritas yang meliputi a) sampai
dengan d) yang ada di maksud dan tujuan (lihat
PMKP.7.2 1 PMKP 5) (D,W)
Ada bukti Direktur rumah sakit telah
menindaklanjuti hasil analisis data yang meliputi
a) sampai d) yang ada dimaksud dan tujuan
2 (D,W)
Ada bukti program PMKP prioritas telah
menghasilkan perbaikan di rumah sakit secara
3 keseluruhan (D,W)
Ada bukti program PMKP prioritas telah
menghasilkan efisiensi penggunaan sumber daya
4 (D,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data
sesuai dengan a) sampai c) yang ada di maksud
PMKP.8 1 dan tujuan (R)
Rumah sakit telah melakukan validasi data pada

pengukuran mutu area klinik yang baru dan bila
2 terjadi perubahan sesuai dengan regulasi (D,W)
Rumah sakit telah melakukan validai data yang

akan dipublikasikan di web site atau media
lainnya termasuk kerahasiaan pasien dan
3 keakuratan sesuai regulasi (D,W)
Rumah sakit telah melakukan perbaikan
4 berdasarkan hasil validasi data. (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi sistem
pelaporan insiden internal dan eksternal sesuai
peraturan perundang-undangan yang meliputi a)
sampai dengan g) yang ada di maksud dan
PMKP.9 1 tujuan. (R)
Ada bukti unit kerja telah melaporkan insiden
2 keselamatan pasien (D,W)
Rumah sakit mengintegrasikan pelaporan

kejadian dan pengukuran mutu agar solusi dan
3 perbaikan yang dilakukan terintegrasi. (D,W)
Ada bukti RS telah melaporkan insiden
keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada
representasi pemilik dan bila ada kejadian
sentinel telah dilaporkan di setiap kejadian.
4 (D,W) (Lihat juga TKRS 4.1)
Ada bukti RS telah melaporkan insiden IKP kpd

Komite Nasional Keselamatan Pasien sesuai
5 peraturan perundang-undangan. (D, W)
Pimpinan rumah sakit menetapkan regulasi

tentang jenis kejadian sentinel sekurang -
kurangnya, seperti diuraikan pada a) sampai f) di
PMKP.9.1 1 Maksud dan Tujuan (lihat juga PMKP 9 EP1) (R)
RS telah melakukan RCA/AAM setiap ada

kejadian sentinel di RS & tidak melewati waktu
45 hari terhitung sejak terjadi kejadian atau sejak
2 diberi tahu ttg adanya kejadian (D,W)
Ada bukti rencana tindak lanjut & pelaksanaan
3 langkah-langkah sesuai hasil AAM/RCA (D,O,W)
RS mempunyai regulasi jenis kejadian yang tidak
diharapkan, proses pelaporan dan analisisnya
PMKP.9.2 1 (Lihat juga PMKP 9 EP 1) (R)
Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi,

jika sesuai yang didefinisikan untuk rumah sakit,
2 sudah dianalisis (Lihat juga PAP.3.3) (D,W)
Semua kejadian serius akibat efek samping obat
(adverse drug event) jika sesuai dan
sebagaimana yang didefinisikan oleh RS, sudah
3 dianalisis (Lihat juga PKPO.7) (D,W)
Semua kesalahan pengobatan (medication error)
yang signifikan jika sesuai & sebagai mana yg
didefinisikan oleh RS, sudah dianalisis (Lihat juga
4 PKPO.7.1) (D,W)
Semua perbedaan besar (discrepancy) antara

diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi
5 sudah dianalisis (Lihat juga PAB.7.2) (D,W)
Efek samping atau pola efek samping selama
sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian
anestesi sudah dianalisis (Lihat juga PAB.3.2 dan
6 PAB .5) (D,W)
Semua kejadian lain yang ditetapkan oleh rumah
sakit sesuai dengan f) yang ada di maksud dan
7 tujuan sudah dianalisis.(D,W)
Rumah sakit menetapkan definisi, jenis yang
dilaporkan dan sistem pelaporan dari KNC dan
PMKP.9.3 1 KTC (lihat juga PMKP 9 EP 1) (R)
2 Ada analisis data KNC dan KTC (D,W)
Ada regulasi tentang pengukuran budaya
PMKP.10 1 keselamatan (lihat juga TKRS 13) (R)
Direktur rumah sakit telah melaksanakan
2 pengukuran budaya keselamatan. (D,W)
1.?????? Rumah sakit telah membuat rencana

perbaikan terhadap mutu dan keselamatan
PMKP.11 1 berdasarkan hasil capaian mutu (D,W)
2.?????? Rumah sakit telah melakukan uji coba
rencana perbaikan terhadap mutu dan
2 keselamatan pasien (D,W)
3.?????? Rumah sakit telah
menerapkan/melaksanakan rencana perbaikan
3 terhadap mutu dan keselamatan pasien (D,W)
Tersedia data yang menunjukkan bahwa

perbaikan bersifat efektif dan berkesinambungan
4 (Lihat juga TKRS 11, EP 2) (D,W)
Ada bukti perubahan-perubahan regulasi yang
diperlukan dalam membuat rencana ,
melaksanakan dan mempertahankan perbaikan
5 (D,W)
Keberhasilan-keberhasilan telah
didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP
6 (D,W)
RS mempunyai program manajemen risiko

rumah sakit yang meliputi 1) sampai dengan 6)
PMKP.12 1 yang ada di Maksud dan Tujuan (R)
RS mempunyai daftar risiko di tingkat rumah
sakit yang sekurang-kurangnya meliputi risiko
yang ada di a) sampai f) di Maksud dan Tujuan
2 (D,W)
Rumah sakit telah membuat strategi untuk
mengurangi risiko yang ada di a) sampai dengan
3 f) (D,W)
Ada bukti rumah sakit telah melakukan failure

mode effect analysis (analisis efek modus
kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko
4 tinggi yang di prioritaskan (D,W)
Rumah sakit telah melaksanakan tindak lanjut
hasil analisa modus dampak kegagalan (FMEA)
5 (D,W)
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Ada regulasi organisasi yang mengelola

pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat
yang menyeluruh atau mengarahkan semua
tahapan pelayanan obat aman sesuai dengan
PKPO.1 1 peraturan perundang-undangan (R)
Ada bukti seluruh apoteker memiliki ijin dan
melakukan supervisi sesuai dengan
2 penugasannya (D,W)
Ada bukti pelaksanaan sekurang-kurangnya satu

kajian pelayanan kefarmasian dan penggunaan
obat yang didokumentasikan selama 12 bulan
3 terakhir. (D,W)
Ada bukti sumber informasi obat yang tepat,

terkini, dan selalu tersedia bagi semua yang
4 terlibat dalam penggunaan obat. (D,O,W)
Terlaksananya pelaporan kesalahan penggunaan
obat sesuai dengan peraturan perundang-
5 undangan. (D,W)
Terlaksananya tindak lanjut terhadap kesalahan

penggunaan obat untuk memperbaiki sistem
manajemen dan penggunaan obat sesuai
6 peraturan perundang-undangan. (D,W)
Ada regulasi tentang organisasi yang menyusun

formularium RS berdasar atas kriteria yang
disusun secara kolaboratif sesuai dengan
PKPO.2 1 peraturan perundang-undangan. (R)
Ada bukti pelaksanaan apabila ada obat yang

baru ditambahkan dalam formularium, maka ada
proses untuk memantau bagaimana penggunaan
obat tersebut dan bila terjadi efek obat yang
tidak diharapkan, efek samping serta medication
2 error. (D,W)
Ada bukti implementasi untuk memantau
kepatuhan terhadap formularium baik dari
3 persediaan maupun penggunaanya. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan formularium sekurang-
kurangnya dikaji setahun sekali berdasar atas
informasi tentang keamanan dan efektivitas.
4 (D,W)
Ada regulasi pengadaan sediaan farmasi, alat
kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang
aman, bermutu, bermanfaat, serta berkhasiat
sesuai dengan peraturan perundang-undangan
PKPO.2.1 1 (lihat juga TKRS 7). (R)
Ada bukti bahwa manajemen rantai pengadaan

(supply chain management) dilaksanakan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan (lihat
2 juga TKRS 7.1). (D,O,W)
Ada bukti pengadaan obat berdasar atas kontrak
3 (lihat juga TKRS 7). (D)
Ada regulasi pengadaan bila sediaan farmasi,
alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai
tidak ada dalam stok atau tidak tersedia saat
PKPO.2.1.1 1 dibutuhkan. (R)
Ada bukti pemberitahuan kepada staf medis
2 serta saran substitusinya. (D,W)
Ada bukti bahwa staf memahami dan mematuhi
3 regulasi tersebut. (D, W)
Ada regulasi tentang pengaturan penyimpanan
sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan
medis habis pakai yang baik, benar, dan aman.
PKPO.3 1 (R)
Ada bukti obat dan zat kimia yang digunakan
untuk mempersiapkan obat diberi label yang
terdiri atas isi/nama obat, tanggal kadaluarsa,
dan peringatan khusus. (lihat juga MFK 5 EP 6).
2 (D,W)
Ada bukti implementasi proses penyimpanan
obat yang tepat agar kondisi obat tetap stabil,
termasuk obat yang disimpan di luar instalasi
3 farmasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan dilakukan supervisi secara

teratur oleh apoteker untuk memastikan
4 penyimpanan obat dilakukan dengan baik. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan obat dilindungi dari

kehilangan serta pencurian di semua tempat
5 penyimpanan dan pelayanan. (D,W)
Ada regulasi pengaturan tata kelola bahan

berbahaya, serta obat narkotika dan psikotropika
yang baik, benar, dan aman sesuai dengan
PKPO.3.1 1 peraturan perundang- undangan. ?
Ada bukti penyimpanan bahan berbahaya yang
baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi.
2 (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat narkotika serta
psikotropika yang baik, benar, dan aman sesuai
3 dengan regulasi. (O,W)
Ada bukti pelaporan obat narkotika serta
psikotropika secara akurat sesuai dengan
4 peraturan dan perundang-undangan. (D,W
Ada regulasi rumah sakit tentang proses larangan

menyimpan elektrolit konsentrat di tempat
rawat inap kecuali bila dibutuhkan secara klinis
dan apabila terpaksa disimpan di area rawat inap
harus diatur keamanannya untuk menghindari
PKPO.3.2 1 kesalahan. (lihat juga SKP 3.1). (R)
Ada bukti penyimpanan elektrolit konsentrat
yang baik, benar, dan aman sesuai dengan
2 egulasi. (O,W)
Elektrolit konsentrat diberi label obat yang harus
diwaspadai (high alert) sesuai dengan regulasi.
3 (O,W)
Ada regulasi pengaturan penyimpanan obat

dengan ketentuan khusus meliputi butir a)
PKPO.3.3 1 sampai dengan e) pada maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti penyimpanan produk nutrisi yang baik,
benar, dan aman sesuai dengan regulasi. (lihat
2 juga PAP 4). (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat dan bahan
radioaktif yang baik, benar, dan aman sesuai
3 dengan regulasi. (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat yang dibawa pasien

sebelum rawat inap yang baik, benar, dan aman
4 sesuai dengan regulasi. (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat program atau

bantuan pemerintah/pihak lain yang baik, benar,
5 dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat yang digunakan

untuk penelitian yang baik, benar, dan aman
6 sesuai dengan regulasi. (O,W)
Ada regulasi pengelolaan obat emergensi yang
tersedia di unit-unit layanan agar dapat segera
dipakai untuk memenuhi kebutuhan darurat
serta upaya pemeliharaan dan pengamanan dari
PKPO.3.4 1 kemungkinan pencurian dan kehilangan. (R)
Ada bukti persediaan obat emergensi lengkap
2 dan siap pakai. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi terhadap
penyimpanan obat emergensi dan segera
diganti apabila dipakai, kadaluwarsa, atau rusak.
3 (D,O,W)
Ada regulasi penarikan kembali (recall) dan
pemusnahan sediaan farmasi, alat kesehatan,
dan bahan medis habis pakai yang tidak layak
pakai karena rusak, mutu substandar, atau
PKPO.3.5 1 kadaluwarsa. (R)
Ada bukti pelaksanaan penarikan kembali (recall)

2 sesuai dengan regulasi yang ditetapkan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pemusnahan sesuai
3 dengan regulasi yang ditetapkan. (D,W)
Ada regulasi peresepan/permintaan obat dan
instruksi pengobatan secara benar, lengkap, dan
terbaca, serta menetapkan staf medis yang
kompeten dan berwenang untuk melakukan
peresepan/permintaan obat dan instruksi
pengobatan. (lihat juga PAP 2.2 EP 1; AP 3 EP 1;
PKPO.4 1 dan SKP 2 EP 1). (R)
Ada bukti peresepan/permintaan obat dan

instruksi pengobatan dilaksanakan oleh staf
2 medis yang kompeten serta berwenang. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan apoteker melakukan

rekonsiliasi obat pada saat pasien masuk, pindah
3 unit pelayanan, dan sebelum pulang. (D,W)
Rekam medis memuat riwayat penggunaan obat
4 pasien. (D,O)
Ada regulasi syarat elemen resep lengkap yang
meliputi butir a) sampai dengan g) pada maksud
dan tujuan serta penetapan dan penerapan
langkah langkah untuk pengelolaan peresepan/
permintaan obat, instruksi pengobatan yang
tidak benar, tidak lengkap, dan tidak terbaca agar
PKPO.4.1 1 hal tersebut tidak terulang kembali. (R)
Ada bukti pelaksanaan evaluasi syarat elemen

resep lengkap yang meliputi butir a) sampai
2 dengan g) pada maksud dan tujuan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan proses pengelolaan resep
yang tidak benar, tidak lengkap, dan tidak
3 terbaca. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan proses untuk mengelola

resep khusus, seperti darurat, standing order,
berhenti automatis (automatic stop order),
4 tapering, dan lainnya. (D,W)
Ada daftar staf medis yang kompeten dan
berwenang membuat atau menulis resep yang
PKPO.4.2 1 tersedia di semua unit pelayanan. (D)
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit menetapkan

dan melaksanakan proses untuk membatasi jika
diperlukan jumlah resep atau jumlah pemesanan
obat yang dapat dilakukan oleh staf medis yang
2 diberi kewenangan. (lihat juga KKS 10 EP 1). (R)
Ada bukti staf medis yang kompeten dan
berwenang membuat atau menulis resep atau
memesan obat dikenal dan diketahui oleh unit
layanan farmasi atau oleh lainnya yang
3 menyalurkan obat. (D)
Ada bukti pelaksanaan obat yang diberikan

dicatat dalam satu daftar di rekam medis untuk
setiap pasien berisi: identitas pasien, nama obat,
dosis, rute pemberian, waktu pemberian, nama
dokter dan keterangan bila perlu tapering off,
PKPO.4.3 1 titrasi, dan rentang dosis. (D)
Ada bukti pelaksanaan daftar tersebut di atas
disimpan dalam rekam medis pasien dan
menyertai pasien ketika pasien dipindahkan.
Salinan daftar resep obat pulang kepada pasien.
2 (D)( lihat ARK 4.2 EP 4)
Ada regulasi penyiapan dan penyerahan obat

yang sesuai dengan peraturan perundang-
PKPO.5 1 undangan dan praktik profesi. (R)
Ada bukti pelaksanaan staf yang menyiapkan

produk steril dilatih, memahami, serta
mempraktikkan prinsip penyiapan obat dan
2 teknik aseptik (lihat juga PPI). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pencampuran obat
kemoterapi dilakukan sesuai dengan praktik
3 profesi. (lihat juga PPI 7). (O,W)
Ada bukti pencampuran obat intravena, epidural

dan nutrisi parenteral serta pengemasan kembali
obat suntik dilakukan sesuai dengan praktik
4 profesi (O,W)
Ada regulasi penetapan sistem yang seragam

PKPO.5.1 1 untuk penyiapan dan penyerahan obat. (R)
Ada bukti pelaksanaan proses pengkajian resep
yang meliputi butir a) sampai dengan g) pada
2 maksud dan tujuan. (D,W)
Setelah obat disiapkan, obat diberi label meliputi
identitas pasien, nama obat, dosis atau
konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian,
tanggal disiapkan, dan tanggal kadaluarsa.
3 (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan telaah obat meliputi butir
1) sampai dengan 5) pada maksud dan tujuan.
4 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan penyerahan obat dalam
5 bentuk yang siap diberikan. (D,W)
6 Ada bukti penyerahan obat tepat waktu. (D,O,W)

Ada penetapan staf klinis yang kompeten dan
berwenang untuk memberikan obat termasuk
PKPO.6 1 pembatasannya. ?
Ada bukti pelaksanaan pemberian obat oleh staf
klinis yang kompeten dan berwenang sesuai
dengan surat izin terkait profesinya dan
2 peraturan perundang- undangan .(D,W)
Ada bukti pelaksanaan pemberian obat

dilaksanakan sesuai dengan pembatasan yang
ditetapkan, misalnya obat kemoterapi, obat
3 radioaktif, atau obat untuk penelitian. (D,W)
Ada regulasi verifikasi sebelum penyerahan obat

kepada pasien yang meliputi butir a) sampai
PKPO.6.1 1 dengan e) pada maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti pelaksanaan verifikasi sebelum obat
2 diserahkan kepada pasien. (D,W,S)
Ada bukti pelaksanaan double check untuk obat

3 yang harus diwaspadai (high alert). (D,O,W,S)
PKPO.6.2 1 Ada regulasi pengobatan oleh pasien sendiri. (R)
Ada bukti pelaksanaan pengobatan obat oleh

2 pasien sendiri sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada proses monitoring terhadap pengobatan
3 oleh pasien sendiri. (D,W)
Ada regulasi pemantauan efek obat dan efek
samping obat serta dicatat dalam status pasien.
PKPO.7 1 (lihat juga AP 2 EP 1). ?
Ada bukti pelaksanaan pemantauan terapi obat.
2 (D,W)
Ada bukti pemantauan efek samping obat dan
pelaporannya sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (D,W)
3
Ada regulasi medication safety yang bertujuan

mengarahkan penggunaan obat yang aman dan
meminimalisasi kemungkinan terjadi kesalahan
penggunaan obat sesuai dengan peraturan
PKPO.7.1 1 perundang-undangan. (R)
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit

mengumpulkan dan memonitor seluruh angka
kesalahan penggunaan obat termasuk kejadian
tidak diharapkan, kejadian sentinel, kejadian
2 nyaris cedera, dan kejadian tidak cedera. (D,W)
Ada bukti instalasi farmasi mengirimkan
laporan kesalahan penggunaan obat
(medication error) kepada tim keselamatan
3 pasien rumah sakit. (D,W)
Ada bukti tim keselamatan pasien rumah sakit

menerima laporan kesalahan penggunaan obat
(medication error) dan mencari akar masalah
atau investigasi sederhana, solusi dan tindak
lanjutnya, serta melaporkan kepada Komite
Nasional Keselamatan Pasien. (lihat juga PMKP
4 7). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit melakukan

upaya mencegah dan menurunkan kesalahan
penggunaan obat (medication error). (lihat juga
5 PMKP 7 EP 1).(D,W)
Ada penetapan perencanaan kebutuhan staf

rumah sakit yang berdasarkan perencanaan
strategis dan perencanaan tahunan sesuai
KKS.1 1 kebutuhan rumah sakit. (R).
Ada kejelasan hubungan antara perencanaan

strategis, perencanaan tahunan dan
2 perencanaan kebutuhan staf. (D,W)
Ada bukti perencanaan kebutuhan staf

berdasarkan kebutuhan dari masing-masing unit
3 kerja khususnya unit kerja pelayanan. (D,W)
Ada kebijakan dan prosedur yang ditetapkan

rumah sakit tentang pola ketenagaan dan
kebutuhan jumlah staf sesuai yang dijadikan
dasar untuk menyusun perencanaan staf,
Panduan mengatur tentang penempatan dan
KKS.2 1 penempatan kembali staf (R)
Ada pelaksanaan pola ketenagaan secara
kolaborasi dengan perencanaan staf yang
meliputi jumlah, jenis, kualifikasi. (D,W) (lihat
2 juga AP 6.2)
Ada pelaksanaan pengaturan penempatan dan

3 penempatan kembali staf sesuai panduan (D,W)
Ada regulasi tentang evaluasi dan pemutakhiran

KKS.2.1 1 terus menerus pola ketenagaan (R)
Ada pelaksanaan perencanaan staf yang efektif
dan selalu di evaluasi berdasarkan kebutuhan.
2 (D,W)
Ada revisi dan pembaharuan perencanaan staf
bila dibutuhkan minimal 1 (satu) tahun sekali.
3 (D,W)
Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah
sakit dengan mempertimbangkan misi rumah
sakit, keragaman pasien, jenis pelayanan dan
teknologi yang digunakan dalam asuhan pasien.
KKS.2.2 1 (R)
Ada dokumen kebutuhan staf dari masing-
2 masing unit kerja. (D,W)
Perencanaan jumlah staf juga
mempertimbangkan rencana pengembangan
3 pelayanan. (D,W)
Rumah sakit menetapkan pendidikan,

keterampilan dan pengetahuan disertai
penetapan uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang sesuai peraturan perundang-
KKS.2.3 1 undangan. (R) (lihat juga TKRS.3)
Setiap nama jabatan ada persyaratan pendidikan

2 keterampilan dan pengetahuan. (D,W)
Setiap staf rumah sakit memiliki uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang termasuk staf
klinis yang melaksanakan tugas manajemen dan
yang tidak diijinkan melakukan praktik mandiri.
3 (D,W)
Ada regulasi tentang pengaturan penempatan

kembali dari satu unit layanan ke lain unit
layanan karena alasan kompetensi, kebutuhan
pasien atau kekurangan staf, termasuk
mempertimbangkan nilai-nilai, kepercayaan dan
KKS.2.4 1 agama staf. (R)
Ada dokumen perencanaan kebutuhan staf
rumah sakit berdasarkan pengaturan
2 penempatan kembali. (D,W)
Ada dokumen pengaturan penempatan kembali
berdasarkan pertimbangan nilai kepercayaan dan
3 agama. (D,W)
Ada regulasi tentang proses rekrutmen staf (lihat
KKS.3 1 juga,TKRS 3.3). (R)
Proses rekrutmen dilaksanakan sesuai regulasi.
2 (D,W)
3 Proses rekrutmen dilaksanakan seragam (D,W)

Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi
untuk memastikan pengetahuan, keterampilan
dan kompetensi staf klinis sesuai dengan
KKS.4 1 kebutuhan pasien.(R)
Proses seleksi dilaksanakan seragam sesuai
2 regulasi. (lihat juga TKRS.3.3) (D,W)
Anggota staf klinis baru dievaluasi pada saat
mulai bekerja, sesuai dengan tanggung
3 jawabnya. (D,W)
Unit kerja menyediakan data yang digunakan
untuk evaluasi kinerja staf klinis (lihat TKRS.11.1).
4 (D,W)
Evaluasi staf klinis dilakukan dan
didokumentasikan secara berkala minimal 1
(satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga
5 KKS.11) (D,W)
Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi

untuk memastikan pengetahuan, keterampilan
dan kompetensi staf non klinis sesuai dengan
KKS.5 1 kebutuhan rumah sakit. (R)
Proses seleksi staf non klinis dilaksanakan
2 seragam sesuai regulasi. (D,W)
Anggota staf non klinis baru dievaluasi pada saat
mulai bekerja, sesuai dengan tanggung
3 jawabnya. (D,W)
Unit kerja melaksanakan evaluasi kinerja staf non
4 klinis.(D,W)
Evaluasi staf non klinis dilakukan dan
didokumentasikan secara berkala minimal 1
(satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga
5 KKS.11) (D,W)
File kepegawaian memuat kualifikasi,
pendidikan, pelatihan dan kompetensi staf.
KKS.6 1 (D,W)
File kepegawaian memuat uraian tugas anggota
2 staf. (D,W)
File kepegawaian memuat proses rekrutmen
3 staf. (D,W)
File kepegawaian memuat riwayat pekerjaan staf
4 (D,W)
File kepegawaian memuat hasil evaluasi dan
5 penilaian kinerja staf (D,W)
File kepegawaian memuat salinan sertifikat

6 pelatihan didalam maupun diluar RS. (D,W)
7 File kepegawaian selalu diperbaharui. (D,W)
Ada regulasi yang menetapkan orientasi umum

KKS.7 1 dan khusus bagi staf klinis dan non klinis baru. (R)
Ada bukti staf klinis dan non klinis baru diberikan

2 orientasi umum dan khusus. (D,W)
Staf kontrak, magang dan peserta didik
mendapat pelatihan tentang orientasi umum dan
3 khusus. (D,W)
Ada program pendidikan dan pelatihan
berdasarkan sumber data yang meliputi a)
KKS.8 1 sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (R)
Pendidikan dan pelatihan dilaksanakan sesuai
2 program. (D,W)
Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan
berkelanjutan di dalam dan di luar rumah sakit
yang relevan untuk meningkatkan
3 kemampuannya. (D,W)
Rumah sakit menyediakan waktu, anggaran dan
fasilitas untuk semua staf dalam berpartisipasi
mengikuti pendidikan dan pelatihan yang
4 diperlukan. (D,W)
Ada regulasi yang menetapkan tentang pelatihan

teknik resusitasi jantung paru tingkat dasar pada
seluruh staf dan tingkat lanjut bagi staf yang
KKS.8.1 1 ditentukan oleh rumah sakit. (R)
Staf yang menjadi tim kode biru diberi latihan
2 bantuan hidup lanjut. (D,W)
Ada bukti staf telah lulus dari pelatihan dan
3 dapat memperagakan. (D,W,S)
Pelatihan untuk setiap staf diulang sesuai

4 program atau minimal dua tahun sekali. (D,W)
Ada regulasi tentang kesehatan dan keselamatan
staf dan penanganan kekerasan di tempat kerja.
KKS.8.2 1 (R)
Berdasarkan epidemologi penyakit-penyakit

infeksi, rumah sakit mengidentifikasi risiko staf
terpapar atau tertular dan melaksanakan
pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi. (lihat juga
2 PPI.5). (D,W)
Rumah sakit melaksanakan evaluasi,

memberikan konseling dan tindak lanjut kepada
staf yang terpapar penyakit infeksi serta
dikoordinasikan dengan program pencegahan
3 dan pengendalian infeksi. (lihat juga PPI.5). (D,W)
Rumah sakit mengidentifikasi area yang
berpotensi terjadinya kekerasan di tempat kerja
dan melaksanakan upaya-upaya terukur untuk
4 mengurangi risiko tersebut. (D,O,W)
Rumah sakit melaksanakan evaluasi,
memberikan konseling dan melaksanakan tindak
lanjut terhadap staf yang cedera akibat
5 kekerasan di tempat kerja. (D,W)
Kejadian staf terpapar infeksi dan mengalami

6 kekerasan dicatat dan didokumentasikan. (D,W)
Proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja
dan rekredensial staf medis diatur dalam
peraturan internal staf medis (medical staf
KKS.9 1 bylaws). (R)
Setiap dokter yang memberikan pelayanan di
rumah sakit, wajib menandatangani perjanjian
sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga TKRS.6 EP
2 4) (D,W)
Ada proses kredensial dan pemberian

kewenangan klinis oleh rumah sakit untuk
pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata
laksana yang diberikan oleh dokter praktik
mandiri dari luar rumah sakit, seperti kedokteran
jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak jauh
(teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain, seperti
elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram
(EEG), dan elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa, (lihat juga
3 TKRS.6.2 EP 2) (D,W)
Ada bukti dilaksanakannya verifikasi dari sumber

utama terhadap kredensial terkait pendidikan,
izin/sertifikat dan kredensial lain sesuai dengan
peraturan perundang-undangan atau yang
dikeluarkan oleh instansi pendidikan atau
KKS.9.1 1 organisasi profesional yang diakui. (D,W)
Ada bukti dilaksanakannya kredensial tambahan

dari sumber yang mengeluarkan kredensial bila
staf medis meminta kewenangan klinis canggih
2 atau subspesialisasi. (D,W)
Pengangkatan staf medis dibuat berdasarkan
kebijakan rumah sakit dan konsisten dengan
populasi pasien rumah sakit, misi, dan pelayanan
yang diberikan untuk memenuhi kebutuhan
KKS.9.2 1 pasien. (D,W)
Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya
izin/surat tanda registrasi sudah diverifikasi dari
sumber primer, dan anggota staf medis
kemudian melakukan pelayanan perawatan
pasien di bawah supervisi sampai semua
kredensial yang disyaratkan undang-undang dan
peraturan sudah diverifikasi dari sumber asli.
2 (D,W)
Untuk staf medis yang belum mendapatkan

kewenangan mandiri, dilakukan metode
supervisi, frekuensi supervisi dan supervisor yang
ditunjuk didokumentasikan di arsip kredensial
3 individu tersebut. (D,W)
Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah

mendapat rekomendasi dari Komite Medis
KKS.10 1 termasuk kewenangan tambahan. (R)
Ada bukti pemberian kewenangan klinis
berdasarkan rekomendasi kewenangan klinis dari
2 Komite Medis. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan

tambahan setelah melakukan verifikasi dari
3 sumber yang mengeluarkan kredensial. (D,W)
Surat Penugasan klinis dan Rincian Kewenangan

klinis anggota staf medis dalam bentuk tercetak
atau elektronik (softcopy) atau media lain
tersedia di semua unit pelayanan (contoh,kamar
operasi, unit darurat, nurse station) dimana
anggota staf medistersebut memberikan
4 pelayanan. (D,W)
Setiap anggota staf medis hanya memberikan
pelayanan spesifik yang ditentukan oleh rumah
5 sakit. (D,W)
Ada regulasi tentang penilaian kinerja untuk

evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan,
etik dan disiplin staf medis (lihat juga TKRS.11 EP
KKS.11 1 2 dan TKRS 12 EP 1). (R)
Ada bukti monitoring dan evaluasi mutu praktik
profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf
medis untuk peningkatan mutu pelayanan dan
2 keselamatan pasien. (D,W)
Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari staf
klinis direview secara obyektif dan berdasar
bukti, jika ada, dilakukan benchmarking dengan
pihak eksternal rumah sakit (lihat juga.
3 TKRS.11.1). (D,W)
Data dan informasi berasal dari proses

monitoring dikaji sekurang-kurangnya setiap 12
bulan oleh kepala unit layanan, ketua kelompok
staf medis, sub komite mutu, manajer pelayanan
medisdan hasilnya, kesimpulannya dan tindakan
yang dilakukan didokumentasikan di dalam file
kredensial staf medis atau dokumen lain yang
4 relevan (D,W)
Bila ada temuan yang berdampak terhadap

pemberian kewenangan staf klinis, ada proses
untuk tindak lanjut terhadap temuan dan
tindakan tersebut didokumentasi dalam file staf
medis dan disampaikan ke tempat staf medis
5 memberikan pelayanan. (D,W)
Berdasarkan monitoring dan evaluasi

berkelanjutan kredensial anggota staf medis
yang dilaksanakan paling sedikit setiap 3 (tiga)
tahun ditetapkan kewenangan klinisnya tetap,
KKS.12 1 bertambah atau berkurang. (R)
Ada bukti dokumen setiap anggota staf medis

2 selalu diperbaharui secara periodik.(D,W)
Ada bukti pemberian kewenangan tambahan
didasarkan pada kredensial yang telah diverifikasi
dari sumber aslinya sesuai peraturan perundang-
3 undangan. (D)
Ada regulasi rumah sakit untuk proses yg efektif

untuk mengumpulkan, verifikasi dan
mengevaluasi kredensial staf keperawatan
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
KKS.13 1 pelatihan dan pengalaman). (R)
Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi,
2 sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman. (D,W)
Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber
3 aslinya yang seragam. (D,W)
Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari

4 setiap anggota staf keperawatan . (D,W)
Ada penetapan rincian kewenangan klinis
perawat berdasarkan pendidikan, registrasi,
sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman
KKS.14 1 anggota staf keperawatan. (R)
Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian
kewenangan klinis sesuai dengan peraturan
2 perundang-undangan.(D,W)
Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap
3 staf keperawatan.(D,W)
Ada dokumentasi penilaian mutu staf

keperawatan berpatisipasi di dalam program
KKS.15 1 peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)
Kinerja individual staf keperawatan dikaji bila ada

2 temuan dalam aktivitas peningkatan mutu. (D,W)
Seluruh data proses review kinerja staf

keperawatan didokumentasikan dalam kredesial
3 perawat atau dokumen lainnya. (D,W)
Ada regulasi rumah sakit untuk proses yang

efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan
mengevaluasi kredensial profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
KKS.16 1 pelatihan dan pengalaman). (R)
Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi,

2 sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman. (D,W)
Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber
3 aslinya yang seragam. (D,W)
Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari

setiap anggota profesional pemberi asuhan (PPA)
4 lainnya dan staf klinis lainnya. (D,W)
Ada penetapan rincian kewenangan klinis
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
staf klinis lainnya berdasarkan pendidikan,
registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan dan
KKS.17 1 pengalaman anggota staf klinis lainnya. (R)
Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian
kewenangan klinis sesuai dengan peraturan
Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
3 staf klinis lainnya (D,W)
Ada dokumentasi penilaian mutu profesional

pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
lainnya berpatisipasi di dalam program
KKS.18 1 peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)
Kinerja individual profesional pemberi asuhan

(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya dikaji bila ada
2 temuan dalam aktivitas peningkatan mutu. (D,W)
Seluruh data proses review kinerja professional

pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
lainnya didokumentasikan dalam kredensial
professional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
3 staf klinis lainnya atau dokumen lainnya (D,W)
Pemilik menetapkan regulasi yang mengatur a)
s/d g) yang ada di dalam maksud dan tujuan,
yang dapat berbentuk corporate by-laws,
peraturan internal atau dokumen lainnya yang
TKRS.1 1 serupa. (R)
Ada penetapan struktur organisasi pemilik

termasuk representasi pemilik sesuai dengan
bentuk badan hukum kepemilikan RS dan sesuai
peraturan perundang undangan. Nama jabatan di
dalam strukur organisasi tersebut harus secara
2 jelas disebutkan (R)
Ada penetapan struktur organisasi RS sesuai
3 peraturan perundang-undangan (R)
Ada penetapan Direktur RS sesuai peraturan
4 perundang-undangan. (R)
Ada persetujuan dan ketersediaan
anggaran/budget investasi/modal dan
operasional serta sumber daya lain yang
diperlukan untuk menjalankan Rumah Sakit
sesuai dengan misi dan rencana strategis Rumah
TKRS.1.1 1 Sakit. (D,W)
Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari
representasi pemilik, sekurang-kurangnya
2 setahun sekali (D,W)
Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari direktur
Rumah Sakit sekurang-kurangnya setahun sekali.
3 (D,W)
Ada bukti persetujuan, review berkala dan

publikasi/sosialisasi ke masyarakat tentang misi
TKRS.1.2 1 Rumah Sakit sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada persetujuan rencana strategis, rencana kerja
dan anggaran Rumah Sakit sehari-hari sesuai
2 dengan regulasi. (D,W)
Ada persetujuan atas strategi dan program
pendidikan dan penelitian staf klinis dan
pengawasan mutu program pendidikan tersebut.
Elemen penilaian ini hanya untuk Rumah Sakit
3 pendidikan. (D,W )
Program peningkatan mutu dan keselamatan

pasien rumah sakit telah disetujui oleh pemilik
TKRS.1.3 1 atau representasi pemilik. (D,W)
Pemilik atau representasi pemilik telah
menerima laporan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien tepat waktu, sesuai
dengan a) s/d c) yang ada di maksud dan tujuan
2 .(lihat juga, TKRS 4.1 ,PMKP.5.EP 5) (D,W)
Representasi pemilik menindak lanjuti laporan
3 dari RS. (D,W)
Ada regulasi tentang kualifikasi Direktur RS dan

uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang,
sebagaimana tercantum pada a) sampai dengan
TKRS.2 1 g) di maksud dan tujuan. (R)
Kualifikasi Direktur RS sudah sesuai dengan
persyaratan dan peraturan perundang-undangan.
2 (D,W)
Direktur/Direksi RS patuh terhadap peraturan

3 perundang-undangan (lihat MFK 1 EP 4) (D,O,W)
Direktur Rumah Sakit telah mengatur
operasional rumah sakit setiap hari, termasuk
semua tanggung jawab yang dijelaskan dalam
4 uraian tugas (D,W)
Direktur/Direksi Rumah Sakit telah menyusun

dan mengusulkan rencana strategis dan anggaran
biaya kepada pemilik atau representasi pemilik
sesuai regulasi (lihat juga TKRS 1, TKRS 1.1 dan
5 TKRS 1.2). (D,W)
Direktur/Direksi Rumah Sakit telah memastikan

kepatuhan staf Rumah Sakit terhadap regulasi
6 Rumah Sakit yang sudah ditetapkan. (D,W)
Direktur/Direksi Rumah Sakit menindaklanjuti

semua hasil laporan pemeriksaan internal dari
pemerintah atau badan ekternal lainnya yang
mempunyai kewenangan melakukan
7 pemeriksaan rumah sakit. (D,W)
Rumah Sakit telah menetapkan persyaratan

jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang dari Kepala bidang/divisi Rumah Sakit
TKRS.3 1 secara tertulis. (R)
Kualifikasi kepala bidang/divisi sudah sesuai
dengan persyaratan jabatan serta tugas
2 pokoknya. (D,W)
Ada bukti koordinasi antar kepala bidang/divisi
3 dalam menjalankan misi Rumah Sakit. (D,W)
Ada bukti peran serta secara kolaboratif para
kepala bidang/divisi dalam menyusun berbagai
regulasi yang diperlukan untuk menjalankan misi
4 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pengawasan oleh para

kepala bidang/divisi untuk menjamin kepatuhan
staf terhadap pelaksanaan regulasi Rumah Sakit
5 sesuai misi Rumah Sakit. (D,W)
Ada penetapan jenis pelayanan yang diberikan di
RS sesuai dengan misi Rumah Sakit (Lihat juga
TKRS.3.1 1 ARK 1 EP 1). (R)
Ada penetapan kualifikasi kepala unit pelayanan

termasuk koordinator pelayanan baik untuk unit
pelayanan diagnostik, therapeutik maupun
2 rehabilitatif. (R)
Kepala bidang/divisi RS bersama dengan Kepala

unit pelayanan telah menyusun cakupan dan
jenis pelayanan yang disediakan di masing-
masing unit sesuai kebutuhan pasien yang
3 dilayani di RS (Lihat juga ARK.1, EP 1). (D,W)
Rumah sakit memberikan informasi tentang
pelayanan yang disediakan kepada tokoh
masyarakat, pemangku kepentingan, fasilitas
pelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit, dan
dapat menerima masukan untuk peningkatan
4 pelayanannya. (D,W)
Direktur RS memberikan data dan informasi
sesuai dengan a) dan b) pada maksud dan tujuan
5 (D,W)
Ada regulasi yang mengatur pertemuan di setiap
TKRS.3.2 1 dan antar tingkat di rumah sakit. (R)
Ada regulasi komunikasi efektif antar

professional pemberi asuhan (PPA) dan antar
2 unit/instalasi/ departemen pelayanan. (R)
Ada bukti terselenggaranya pertemuan di setiap

3 dan antar tingkat di rumah sakit. (D,W)
Ada bukti komunikasi efektif antar PPA dan antar
unit/instalasi/departemen pelayanan sudah
4 dilaksanakan (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pemberian informasi yang
tepat waktu, akurat dan relevan di lingkungan
5 Rumah Sakit. (D, W)
Direktur/direksi dan para kepala bidang/ divisi
Rumah Sakit sudah menyampaikan informasi
tentang capaian program sesuai visi, misi dan
rencana strategik kepada staf Rumah Sakit. (lihat
6 MKE 4). (D,W)
RS memiliki regulasi proses perencanaan dan

pelaksanaan rekruimen, pengembangan staf
serta kompensasi yang melibatkan kepala bidang
TKRS.3.3 1 /divisi dan kepala unit pelayanan. (R)
Ada bukti proses perencanaan dan pelaksanaan

rekrutmen, telah melibatkan kepala bidang
/divisi dan kepala unit pelayanan. (lihat juga,
2 KKS.2 dan KKS.8) D,W)
Ada bukti Rumah Sakit telah melaksanakan

3 proses kompensasi untuk retensi staf (D,W)
Ada bukti pengembangan diri setiap staf dan
pendidikan melibatkan kepala
bidang/bagian/diklat dan kepala unit pelayanan
Rumah Sakit sesuai profesi yang dibutuhkan.
4 (D,W)
Direktur Rumah Sakit menetapkan regulasi

berupa pedoman peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang meliputi point a)
sampai dengan h) di maksud dan tujuan beserta
programnya serta penetapan indikatornya. (lihat
TKRS.4 1 PMKP 2.EP 1. dan PMKP 2.1) (R)
Ada bukti Direktur Rumah Sakit dan para kepala

bidang /divisi telah berpartisipasi dalam
merencanakan, mengembangkan, melaksanakan
program peningkatan mutu dan keselamatan
2 pasien di Rumah Sakit. (D,W)
Ada bukti keterlibatan Direktur RS dan para
kepala bidang /divisi dalam memilih indikator
mutu di tingkat RS, merencanakan perbaikan
dan mempertahankan perbaikan mutu dan
keselamatan pasien serta menyediakan staf
terlatih untuk program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. (lihat PMKP 1, PMKP 3,
3 PMKP 4) (D,W)
Direktur Rumah Sakit telah menyediakan

teknologi informasi (IT) untuk sistem manajemen
data indikator mutu dan sumber daya yang
cukup untuk pelaksanaan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien setiap harinya
4 (lihat juga PMKP 2.1 EP 2). (D,O,W)
1.??? Direktur RS telah melaksanakan
pemantauan dan koordinasi program PMKP pada
perbaikan struktur dan proses serta hasil (D, O,
TKRS.4.1 1 W)
Direktur RS melaporkan pelaksanaan program

PMKP kepada pemilik atau representasi pemilik
sebagaimana diatur di 1) sampai dengan 3) yang
ada di maksud dan tujuan. (Lihat juga TKRS 1.3
2 EP2, PMKP 5 EP 5). (D,W)
3.??? Informasi tentang program PMKP pasien

secara berkala dikomunikasikan kepada staf,
termasuk perkembangan dalam pencapaian
3 Sasaran Keselamatan Pasien (D,W)
Rumah Sakit mempunyai program peningkatan

mutu prioritas dengan memperhatikan poin a)
sampai dengan f) yang ada di maksud dan tujuan
TKRS.5 1 (lihat juga PMKP 4 EP 1. (R)
Ada bukti peran Direktur Rumah Sakit dan para

Kepala Bidang/Divisi dalam proses penyusunan
program peningkatan mutu prioritas, monitoring
pelaksanaan dan rencana perbaikan mutu (lihat
2 PMKP 4) (D,W)
3.??? Ada bukti riset klinik dan program
pendidikan profesi kesehatan sebagai salah satu
program peningkatan mutu prioritas di Rumah
3 Sakit Pendidikan. (D,W)
Ada pengukuran pelaksanaan Sasaran
Keselamatan Pasien tercantum pada program
peningkatan mutu prioritas (lihat PMKP 5 EP 4)
4 (D,W)
Ada bukti kajian dampak perbaikan di Rumah
Sakit secara keseluruhan dan juga pada tingkatan
departemen/unit layanan terhadap efisiensi dan
sumber daya yang digunakan. (Lihat juga
5 PMKP.7.2) (D)
Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang
kontrak atau perjanjian lainnya yang antara lain
meliputi a) s/d g) yang ada di maksud dan tujuan.
TKRS.6 1 (R)
perjanjian kerja staf medis yang antara lain
meliputi kredensial, rekredensial dan penilaian
2 kinerja. (R)
Rumah Sakit mempunyai dokumen kontrak
untuk semua kontrak yang sudah dilaksanakan
3 (D,W)
Setiap dokter yang memberikan pelayanan di
Rumah Sakit, sudah menandatangani perjanjian
sesuai regulasi rumah sakit. (D,W) Lihat KKS 9 EP
4 2
Ada bukti Kepala bidang/divisi pelayanan klinis

dan Kepala unit pelayanan telah berpartisipasi
dan bertanggung jawab terhadap peninjauan,
pemilihan, dan pemantauan kontrak pelayanan
klinis termasuk kontrak peralatan medis dan
telah dilaksanakan. (Lihat juga AP.5.1,EP 5 dan
5 AP.6.1, EP 5) (D,W )
Ada bukti Kepala bidang/divisi manajemen dan

Kepala unit kerja berpartisasi dan bertanggung
jawab terhadap peninjauan, pemilihan, dan
6 pemantauan kontrak manajemen (D,O,W)
Ada bukti apabila kontrak dinegosiasikan ulang

atau dihentikan, Rumah Sakit tetap menjaga
7 kontinuitas dari pelayanan pasien.(D,O,W)
monitoring mutu pelayanan yang disediakan
berdasarkan kontrak atau perjanjian lainnya
TKRS.6.1 1 (R,W)
Semua kontrak mempunyai indikator mutu yang
harus dilaporkan kepada RS sesuai mekanisme
2 pelaporan mutu di RS. (R)
Komite/Tim PMKP telah melakukan analisis data

3 dan feedback data dan laporan (D,W)
Kepala bidang/kepala divisi klinis dan

manajemen ikut berpartisipasi dalam program
peningkatan mutu dengan menindaklanjuti hasil
analisis informasi mutu pelayanan yang yang
4 dilaksanakan melalui kontrak/pihak ketiga. (D,W)
Direktur Rumah Sakit menentukan pelayanan
yang akan diberikan oleh dokter praktik mandiri
TKRS.6.2 1 dari luar Rumah Sakit. (R)
Dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit yang

memberikan pelayanan diagnostik, konsultasi,
dan layanan perawatan dari luar Rumah Sakit,
seperti kedokteran jarak jauh (telemedicine),
radiologi jarak jauh (teleradiology), dan
interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik lain,
seperti elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), dan elektromiogram
(EMG), serta pemeriksaan lain yang serupa, telah
dilakukan proses kredensial dan pemberian
kewenangan klinik oleh Rumah Sakit sesuai
Mutu pelayanan yang diberikan oleh dokter

praktik mandiri seperti tersebut pada EP 2 telah
dipantau sebagai bagian dari program
3 peningkatan mutu Rumah Sakit. (D,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi pemilihan

teknologi medik dan obat sesuai dengan a) dan
b) yang ada di maksud dan tujuan serta regulasi
penggunaan teknologi medik dan obat baru yang
masih dalam taraf uji coba (trial) sesuai dengan
1) sampai dengan 3) yang ada di maksud dan
tujuan serta memiliki tim penapisan teknologi
TKRS.7 1 bidang kesehatan. (R)
Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah
menggunakan data dan informasi dalam
pemilihan teknologi medik serta obat sesuai
dengan regulasi rumah sakit yang ada di EP 1.
2 (D,W)
Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah

menggunakan rekomendasi dari staf klinis dan
atau pemerintah dan organisasi profesi nasional
atau internasional dalam pemilihan teknologi
3 medik dan obat di rumah sakit. (D,W)
Direktur Rumah Sakit telah melaksanakan
regulasi terkait dengan penggunaan teknologi
medik dan obat baru yang masih dalam taraf uji
4 coba (trial). (D,W)
Kepala bidang/divisi telah melakukan evaluasi

mutu dan keselamatan pasien terhadap hasil dari
pengadaan dan penggunaan teknologi medik
serta obat menggunakan indikator mutu dan
5 laporan insiden keselamatan pasien. (D,W)
RS mempunyai regulasi tentang pengelolaan

pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis
pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin
dengan memperhatikan alur rantai distribusi
sesuai peraturan perundang-undangan (Lihat
TKRS.7.1 1 juga PKPO 2). (R)
RS telah melakukan identifikasi risiko penting

dari rantai distribusi alat kesehatan, bahan medis
habis pakai dan obat yang berisiko termasuk
vaksin dan melaksanakan tindak lanjut untuk
2 menghindari risiko. (D,W)
RS telah melakukan evaluasi tentang integritas

3 setiap pemasok di rantai distribusi. (D,W)
Direktur RS menelusuri rantai distribusi
pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis
pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin
untuk mencegah penggelapan dan pemalsuan.
4 (D,W)
Ada penetapan struktur organisasi rumah sakit
TKRS.8 1 sampai dengan unit pelayanan. (R)
Ada penetapan struktur organisasi komite medis
dan komite keperawatan dan tata hubungan
2 kerja dengan para pimpinan di rumah sakit. (R)
Struktur organisasi dapat mendukung proses
budaya keselamatan di rumah sakit dan
3 komunikasi antar profesi. ?
perencanaan pelayanan klinik dan penyusunan
4 regulasi pelayanan. (R)

5 pengawasan atas berbagai isu etika profesi. (R)

6 pengawasan atas mutu pelayanan klinis. ?
Ada regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian

tugas, tanggung jawab dan wewenang untuk
setiap kepala unit pelayanan dan termasuk bila
ada koordinator pelayanan, yang tertuang
didalam pedoman pengorganisasian unit
pelayanan tersebut (lihat juga AP.5.1, EP1;
TKRS.9 1 AP.6.1, EP 1; dan PKPO 1.EP1, PKPO.1.1). (R)
Setiap Kepala unit pelayanan dan koordinator

pelayanan (bila ada) telah sesuai dengan
2 persyaratan jabatan yang ditetapkan. (D,W)
Setiap kepala unit pelayanan telah melakukan

identifikasi dan mengusulkan kebutuhan
ruangan, teknologi medis, peralatan,
ketenagakerjaan sesuai dengan standar, kepada
Direktur RS dan telah mempunyai proses yang
dapat diterapkan untuk menanggapi kekurangan
(Catatan : bila di unit pelayanan ada koordinator
pelayanan maka usulan kepada Direktur RS
3 diajukan melalui koordinator pelayanan). (D,W)
Setiap kepala unit pelayanan telah menyusun

pola ketenagaan yang dipergunakan untuk
rekruitmen yang akan ditugaskan di unit
pelayanan tersebut sesuai peraturan perundang-
4 undangan. (D,W) (Lihat juga KKS.2 EP 1 dan EP 2)
Setiap kepala unit pelayanan telah
menyelenggarakan orientasi bagi semua staf
baru mengenai tugas dan tanggung jawab serta
wewenang mereka di unit pelayanan dimana
mereka bekerja. (D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP
5 2 dan EP 3)
Dalam orientasi, diberikan materi tentang

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
serta Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.
6 (D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3)
Setiap unit pelayanan telah mempunyai

pedoman pelayanan yang menguraikan tentang
pelayanan saat ini dan program kerja yang
menguraikan tentang pelayanan yang
direncanakan dan mengatur pengetahuan dan
ketrampilan staf klinis yang melakukan asesmen
TKRS.10 1 pasien dan kebutuhan pasien. (R)
Rumah sakit mempunyai regulasi untuk unit

pelayanan yang mengatur format dan isi yang
2 seragam untuk dokumen perencanaan. (R)
Rumah sakit mempunyai regulasi yang mengatur
sistem pengaduan pelayanan di unit pelayanan.
3 (R)
Kepala unit pelayanan telah menggunakan
format dan isi yang seragam untuk dokumen
4 perencanaan. (D,O,W)
Pengaduan pelayanan di unit pelayanan telah
5 sesuai dengan regulasi (D,W)
Pengetahuan dan ketrampilan staf klinis di unit

6 pelayanan telah sesuai dengan regulasi. (D,W)
Pelayanan yang disediakan di unit pelayanan

7 telah sesuai dengan regulasi. (D,O,W)
Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di unit

8 pelayanan dan antar unit pelayanan (D,W)
RS mempunyai regulasi tentang kriteria
pemilihan indikator mutu unit seperti di a )
sampai dengan c ), yang ada di maksud dan
TKRS.11 1 tujuan (R)
Kepala unit mengusulkan indikator mutu untuk
setiap unit pelayanan sesuai dengan a) sampai
dengan c) yang ada di maksud dan tujuan (Lihat
2 juga PMKP 4 EP 1 dan PAB.8.1) (D,W)
Kepala unit telah melakukan pengumpulan data
dan membuat laporan terintegrasi secara
3 berkala. (D,W)
Kepala unit pelayanan menyediakan data yang

digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
praktik profesional berkelanjutan dari dokter
yang memberikan layanan di Unit tersebut,
sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga, KKS.11 EP
TKRS.11.1 1 2 dan PMKP 4 EP 1). (D,W)
digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
kinerja staf perawat, sesuai regulasi rumah sakit
(periksa juga, KKS.15 EP 2 dan PMKP 4.EP 1.
2 (D,W)
digunakan untuk melakukan evaluasi staf klinis
pemberi asuhan lainnya sesuai regulasi rumah
sakit (lihat juga, KKS.18 EP 2 dan PMKP 4. EP 1).
3 (D,W)
Ada regulasi yang mengatur bahwa setiap

Kelompok Staf Medis (KSM) setiap th memilih 5
(lima) panduan praktik klinis, alur atau protokol
klinis prioritas untuk dievaluasi sesuai kriteria
yang ada di maksud dan tujuan point a) sampai
TKRS.11.2 1 dengan g) dan point 1) dan 2). (R)
Ada bukti bahwa setiap tahun, panduan praktik
klinis, alur klinis atau protokol dipilih sesuai
2 regulasi. (D,W)
Ada bukti bahwa panduan praktik klinis, alur
klinis dan atau protokol tersebut telah
3 dilaksanakan sesuai regulasi. (D,W)
Ada bukti bahwa Komite Medik telah melakukan

monitoring dan evaluasi penerapan panduan
praktik klinik, alur dan atau protokol klinis
sehingga berhasil menekan terjadinya
4 keberagaman proses dan hasil. (D,W)
Direktur rumah sakit menetapkan regulasi
tentang tata kelola etik rumah sakit yang
mengacu pada kode etik rumah sakit nasional,
membentuk komite etik yang mengelola etika
Rumah Sakit dan mengkoordinasikan sub komite
etik profesi dan menetapkan kode etik pegawai
TKRS.12 1 rumah sakit. (R)
Direktur rumah sakit memastikan asuhan pasien

tidak melanggar norma-norma bisnis, norma
2 keuangan, etik dan hukum. (D,W)
Direktur rumah sakit memastikan praktek non

diskriminatif dalam hubungan kerja dan
ketentuan atas asuhan pasien dengan mengingat
3 norma hukum dan budaya. (D,W)
Direktur rumah sakit memastikan kepatuhan staf

4 terhadap etika pegawai rumah sakit. (D,W)
Rumah sakit mengungkapkan kepemilikannya
serta mencegah konflik kepentingan bila
melakukan rujukan (lihat juga AP 5, dan AP 6).
TKRS.12.1 1 (D,O,W )
Rumah Sakit secara jujur menjelaskan pelayanan
yang disediakan kepada pasien (lihat MKE 1 EP
2 3). (D,O,W)
Rumah sakit membuat tagihan yang akurat

untuk layanannya dan memastikan bahwa
insentif finansial dan pengaturan pembayaran
3 tidak mempengaruhi asuhan pasien. (D,W)
Rumah sakit mempunyai sistem pelaporan bila
terjadi dilema etis dalam asuhan pasien dan
TKRS 12.2 1 dalam pelayanan non klinis. (R)
Regulasi tentang manajemen etis yang
mendukung hal-hal yang dikonfrontasi pada
dilema etis dalam asuhan pasien telah
2 dilaksanakan. (D,W)
Regulasi untuk manajemen etis yang mendukung
hal-hal yang dikonfrontasikan pada dilema etis
dalam pelayanan nonklinis telah dilaksanakan
3 (D,W)
Pelaporan bila terjadi dilema etis dalam asuhan
pasien dan dalam pelayanan non klinis telah
4 dilaksanakan (D,W)
Direktur rumah sakit mendukung terciptanya
budaya keterbukaan yang dilandasi akuntabilitas.
TKRS.13 1 (W)
Direktur Rumah Sakit mengidentifikasi,
mendokumentasikan dan melaksanakan
perbaikan perilaku yang tidak dapat diterima.
2 (D,O,W )
3.??? Direktur rumah sakit menyelenggarakan

pendidikan dan menyediakan informasi
(seperti bahan pustaka dan laporan) yang terkait
dengan budaya keselamatan Rumah Sakit bagi
semua individu yang bekerja dalam Rumah Sakit.
3 (D,O,W )
Direktur Rumah Sakit menjelaskan bagaimana
masalah terkait budaya keselamatan dalam
Rumah Sakit dapat diidentifikasi dan
4 dikendalikan. (W)
Direktur rumah sakit menyediakan sumber
daya untuk mendukung dan mendorong
budaya keselamatan di dalam Rumah
5 Sakit.(D,O,W)
Direktur rumah sakit menetapkan regulasi
pengaturan sistem menjaga kerahasiaan,
sederhana dan mudah diakses oleh fihak yang
mempunyai kewenangan untuk melaporkan
masalah yang terkait dengan budaya
keselamatan dalam Rumah Sakit secara tepat
TKRS.13.1 1 waktu (R)
Sistem yang rahasia, sederhana dan mudah

diakses oleh fihak yang mempunyai kewenangan
untuk melaporkan masalah yang terkait dengan
budaya keselamatan dalam RS telah disediakan
2 (O, W)
Semua laporan terkait budaya keselamatan
rumah sakit telah di investigasi secara tepat
3 waktu. (D,W)
Ada bukti bahwa identifikasi masalah pada
sistem yang menyebabkan tenaga kesehatan
melakukan perilaku yang berbahaya telah
4 dilaksanakan. (D,W)?
Direktur Rumah Sakit telah menggunakan
pengukuran/indikator mutu untuk mengevaluasi
dan memantau budaya keselamatan dalam
rumah sakit serta melaksanakan perbaikan yang
telah teridentifikasi dari pengukuran dan evaluasi
5 tersebut. (D,W)
Direktur Rumah Sakit menerapkan sebuah proses

untuk mencegah kerugian/dampak terhadap
individu yang melaporkan masalah terkait
6 dengan budaya keselamatan tersebut. (D,O,W)
Direktur rumah sakit dan mereka yang

bertanggung jawab terhadap manajemen
fasilitas di rumah sakit, mempunyai dan
memahami peraturan perundang - undangan dan
persyaratan lainnya yang berlaku untuk
MFK.1 1 bangunan dan fasilitas rumah sakit. (D,W)
2.?????? Direktur rumah sakit menerapkan
persyaratan yang berlaku dan peraturan
2 perundang ? undangan. (D, W)
3.?????? Rumah sakit mempunyai izin-izin
sebagaimana diuraikan a) sampai dengan m) di
maksud dan tujuan sesuai fasilitas yang ada di
rumah sakit dan sesuai peraturan perundang-
3 undangan. (D,W)
4.?????? Direktur rumah sakit memastikan
rumah sakit memenuhi kondisi seperti hasil
pemeriksaan fasilitas atau catatan pemeriksaan
yang dilakukan oleh otoritas setempat di luar
4 rumah sakit. (D,W)
Ada program manajemen risiko fasilitas dan

lingkungan yang dapat terjadi pada pasien,
keluarga, staf dan pengunjung, tertulis, meliputi
risiko yang ada a) sampai f) di maksud dan tujuan
yang merupakan satu program induk atau
beberapa program terpisah serta ada regulasi
untuk menerapkan program manajemen
meliputi 1) sampai dengan 2) di maksud dan
MFK.2 1 tujuan (R)
Program tersebut masih berlaku dan sudah
2 diterapkan sepenuhnya (D,W)
Ada bukti peninjauan dan pembaharuan program-

program tersebut bila terjadi perubahan dalam
lingkungan rumah sakit, atau sekurang-
3 kurangnya setiap tahun. (D,W)
Ada bukti tenant/penyewa lahan di dalam

lingkungan rumah sakit sudah mematuhi semua
aspek program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan yang teridentifikasi dalam a) sampai
4 d) di maksud dan tujuan. (D,W)
Rumah sakit telah menetapkan individu atau
organisasi yang kompeten yang ditugasi
mengawasi perencanaan dan penerapan
program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan yang meliputi a) sampai dengan g) di
MFK.3 1 maksud dan tujuan. (R)
Rumah sakit mempunyai program pengawasan

terhadap perencanaan dan penerapan
manajemen risiko yang disusun oleh individu
atau organisasi yang ditunjuk yang meliputi a)
2 sampai dengan g) di maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang
ditunjuk sudah mengikuti pelatihan manajemen
3 risiko rumah sakit. (D,W)
Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang
ditunjuk tersebut telah melaksanakan kegiatan
yang diatur di a) sampai dengan g) di maksud dan
4 tujuan. (D,W)
RS mempunyai regulasi termasuk program
tentang pengelolaan keselamatan dan keamanan
yang meliputi a) sampai dengan f) di maksud dan
MFK.4 1 tujuan.(R)
Ada unit kerja yang bertanggung jawab terhadap

2 pengelolaan keselamatan dan keamanan. (D,W)
RS telah melakukan identifikasi area-area yang
berisiko mempunyai risk register (daftar risiko)
yang berhubungan dengan keselamatan dan
3 keamanan fasilitas. (D,W)
Regulasi pemberian identitas pada penunggu

pasien, pengunjung (termasuk tamu), staf rumah
sakit, pegawai kontrak dan semua orang yang
bekerja di rumah sakit sudah dimplementasikan
4 (lihat juga SKP1). (D,O,W)
Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan
fasilitas secara berkala, membuat rencana
perbaikan dan telah melaksanakan perbaikan.
5 (D,O,W)
Rumah sakit telah memasang monitoring pada
area yang berisiko keselamatan dan
6 keamanannya (O,W)
RS telah menyediakan fasilitas yang aman sesuai

7 dengan peraturan perundang-undangan. (O,W)
RS mempunyai regulasi yang mengatur tentang
asesmen risiko pra konstruksi (PCRA) (Lihat juga
MFK.4.1 1 PPI 7.5) (R)
RS melakukan asesmen risiko pra kontruksi

(PCRA) bila ada rencana kontruksi, renovasi atau
demolis/ pembongkaran yang meliputi a) sampai
2 h) di maksud dan tujuan. (D,W)
RS mengambil tindakan berdasarkan hasil
asesmen risiko untuk meminimalkan risiko
selama pembongkaran, konstruksi dan renovasi.
3 (D,O,W)
RS memastikan bahwa kepatuhan kontraktor

dipantau, ditegakkan, dan didokumentasikan
4 (lihat juga MFK 3). (D,O,W )
RS menyediakan anggaran untuk memenuhi

peraturan perundang-undangan yang terkait
MFK.4.2 1 fasilitas RS (lihat juga AP.5 dan AP.6) (D,W)
RS menyediakan anggaran untuk meningkatkan,

memperbaiki atau mengganti sistem, bangunan,
atau komponen yang diperlukan agar fasilitas
tetap dapat beroperasi secara aman dan efektif.
2 (D,O,W)
Rumah sakit menyediakan anggaran untuk

penerapan PCRA dan ICRA bila ada renovasi,
3 kontruksi dan pembongkaran (D,W)
RS mempunyai regulasi yang mengatur B3 dan

limbahnya sesuai katagori WHO dan peraturan
perundangan, meliputi a) sampai g) di maksud
dan tujuan (Lihat juga AP.5.3.1; AP.5.6; AP.6.3;
MFK.5 1 AP.6.6 danPKPO.3). (R)
RS mempunyai daftar B3 dan limbahnya lengkap

dan terbaru sesuai kategori WHO dan peraturan
perundang-undangan meliputi jenis, lokasi, dan
jumlah dari semua bahan berbahaya dan beracun
dan limbahnya. (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.6)
2 (D,O,W)
Ada bukti bahwa untuk pengadaan/pembelian

B3, pemasok (supplier) sudah melampirkan
3 MSDS. (D,O,W)
Petugas telah menggunakan APD yang benar
pada waktu menangani (handling) B3 dan
limbahnya dan di area tertentu juga sudah ada
4 eye washer. (lihat juga AP.5.3.1) (O,W)
B3 dan limbahnya sudah diberi label/rambu-

rambu sesuai peraturan dan perundang-
5 undangan. (lihat juga PKPO.3 EP 2) (O,W)
Ada laporan dan analisis tentang tumpahan,
paparan/pajanan (exposure) dan insiden lainnya.
6 (D,W)
Ada bukti dokumentasi persyaratan yang
meliputi izin, lisensi atau ketentuan persyaratan
7 lainnya. (D,W)
RS mempunyai regulasi untuk penyimpanan dan
pengolahan limbah B3 secara benar dan aman
sesuai ketentuan peraturan perundang ?
undangan (lihat juga AP.6.2, EP 4, MFK. 1 EP 3)
MFK.5.1 1 (R)
Penyimpanan limbah B3 sudah mempunyai izin

TPS B3 yang masih berlaku dan sesuai dengan
2 perundang - undangan.(D,O,W)
Rumah Sakit sudah mempunyai Instalasi
Pengolahan Air Limbah (IPAL) dengan izin yang
masih berlaku sesuai dengan peraturan
3 perundang - undangan (D,O,W)
4.??? RS mempunyai Instalasi Pengolah B3

dengan izin yang masih berlaku atau melakukan
kerja sama dengan pihak ketiga dengan izin
sebagai transporter dan pengolah B3 yang masih
berlaku sesuai dengan peraturan perundang -
4 undangan (D,O,W)
1.??? RS mempunyai regulasi manajemen
disaster meliputi a) sampai h) di maksud dan
MFK.6 1 tujuan.(R)
2.??? RS mengidentifikasi bencana internal dan
eksternal yang besar seperti keadaan darurat di
masyarakat, wabah dan bencana alam atau
bencana lainnya, serta kejadian wabah besar
yang bisa menyebabkan terjadinya risiko yang
2 signifikan. (D,W)
3.? Rumah sakit telah melakukan self assessment
kesiapan menghadapi bencana dengan
menggunakan hospital safety index dari WHO.
3 (D,W)
4.? Instalasi gawat darurat telah mempunyai

ruang dekontaminasi sesuai dengan 1) sampai
4 dengan 6) di maksud dan tujuan. (D,O,W)
Seluruh program, atau setidaknya elemen-
elemen kritis program dari c) hingga h) di maksud
dan tujuan MFK 6 disimulasikan setiap tahun. (D,
MFK.6.1 1 W)
Pada akhir setiap simulasi, dilakukan diskusi

(debriefing) mengenai simulasi tersebut dan
2 dibuat laporan dan tindak lanjut (D,W)
Peserta simulasi adalah semua pegawai/staf

rumah sakit, pegawai kontrak dan pegawai dari
3 tenant/penyewa lahan. (D,W)
Rumah sakit mempunyai program proteksi

kebakaran (fire safety) yang memastikan bahwa
semua penghuni rumah sakit selamat dari
bahaya api, asap atau keadaan darurat non
kebakaran lainnya meliputi 1) sampai 5) yang ada
MFK.7 1 di maksud dan tujuan. (R)
Rumah sakit telah melakukan asesmen risiko

kebakaran yang tertulis, termasuk saat terdapat
proyek pembangunan di dalam atau berdekatan
dengan fasilitas rumah sakit meliputi a) sampai
2 dengan h) di maksud dan tujuan. (D,W)
Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil asesmen
3 risiko kebakaran. (D,O,W)
Rumah sakit mempunyai sistem deteksi dini
(smoke detector dan heat detector) dan alarm
kebakaran sesuai dengan peraturan perundang -
4 undangan (O,W)
Rumah sakit mempunyai sistem kebakaran aktif
yang meliputi, sprinkle, APAR, hidran dan pompa
kebakaran sesuai peraturan perundang-
5 undangan. (O,W)
Rumah sakit mempunyai jalur evakuasi yang

aman dan bebas hambatan bila terjadi kebakaran
6 dan kedaruratan bukan kebakaran. (O, W)
Semua staf mengikuti pelatihan penanggulangan
kebakaran minimal 1 (satu) kali dalam setahun
(Lihat juga MFK.11 sampai dengan MFK 11.3).
MFK.7.1 1 (D,W)
Staf dapat memperagakan cara membawa pasien

ketempat aman dan mendemonstrasikan
2 bagaimana cara menyelamatkan pasien. (S,W)
Sistem dan peralatan pemadam kebakaran
diperiksa, diujicoba dan dipelihara sesuai dengan
peraturan perundang-undangan dan
3 didokumentasikan (D,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi tentang rumah

sakit sebagai kawasan tanpa rokok dan asap
rokok, larangan merokok bagi pasien, keluarga,
pengunjung dan staf, termasuk larangan menjual
MFK.7.2 1 rokok di lingkungan rumah sakit. (R)
Ada bukti pelaksanaan dan evaluasi dari regulasi
2 tersebut. (D,O,W)
RS mempunyai regulasi pengelolaan peralatan

medis yang digunakan di rumah sakit meliputi a)
sampai dengan d) di maksud dan tujuan (lihat
MFK.8 1 juga AP.5.5, dan AP.6.5). (R)
Ada daftar inventaris dan identifikasi risiko untuk

seluruh peralatan medis yang digunakan di
2 rumah sakit (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5). (D,W)
Ada bukti peralatan medis diperiksa secara

3 teratur (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) .(D,O,W)
Peralatan medis diuji fungsi sejak baru dan sesuai

umur, penggunaan dan rekomendasi pabrik (lihat
4 juga AP.5.5, dan AP.6.5) (D, W)
Ada program pemeliharaan preventif termasuk

5 kalibrasi (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5).(D,O,W)
Staf yang kompeten melaksanakan kegiatan
6 ini.(D,W)
RS mempunyai sistem pemantauan dan
bertindak terhadap pemberitahuan mengenai
peralatan medis yang berbahaya,
recall/penarikan kembali, laporan insiden,
masalah, dan kegagalan pada peralatan medis.
MFK.8.1 1 (R)
RS membahas pemberitahuan peralatan medis
yang berbahaya, alat medis dalam penarikan
(under recall), laporan insiden, masalah dan
2 kegagalan pada peralatan medis. (D,W)
RS telah melaporkan seluruh insiden
keselamatan sesuai peraturan perundang-
undangan bila terjadi kematian, cedera serius
atau penyakit yang disebabkan oleh peralatan
3 medis. (D,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi pengelolaan

sistem utilitas meliputi sekurang-kurangnya a)
MFK.9 1 sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (R)
RS mempunyai daftar inventaris komponen-
komponen sistem utilitasnya dan memetakan
2 pendistribusiannya. (D,W)
RS telah melaksanakan jadwal pemeriksaan,

testing, pemeliharaan semua sistem utilitas
berdasar kriteria seperti rekomendasi dari
pabrik, tingkat risiko dan pengalaman rumah
3 sakit sendiri serta sudah dilaksanakan. (D,W)
RS mempunyai regulasi tentang inventarisasi,

pemeliharaan, inspeksi dengan kriteria yang
ditentukan untuk sistem utilitas penting yang
MFK.9.1 1 dilakukan secara berkala (R)
RS mempunyai daftar sistem utilitas di rumah

2 sakit dan daftar sistem utilitas penting (D,W)
Sistem utilitas dan komponen telah diinspeksi
secara teratur/berdasarkan kriteria yang disusun
3 RS (D,O)
Sistem utilitas dan komponen diuji secara teratur
berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan.
4 (D,W)
Sistem utilitas dan komponen dipelihara
berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan.
5 (D,O)
Sistem utilitas dan komponen diperbaiki bila
6 diperlukan (D,O)
RS mempunyai regulasi tentang sistem utilitas
yang meliputi a) sampai dengan e) dimaksud dan
MFK.9.2 1 tujuan. (R)
Air bersih harus tersedia selama 24 jam setiap
2 hari, 7 hari dalam seminggu. (O,W)
Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 hari dalam
3 seminggu. (O,W)
RS mengidentifikasi area dan pelayanan yang
berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik
atau air bersih terkontaminasi atau terganggu.
4 (D,W)
RS berusaha untuk mengurangi risiko bila hal itu
5 terjadi (tata kelola risiko). (D,W)
RS mempunyai sumber listrik dan air bersih

6 alternatif dalam keadaan emergensi. (D,O,W)
RS mempunyai regulasi uji coba sumber air

bersih dan listrik alternatif sekurangnya 6 bulan
sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh
peraturan perundang-undanganan yang berlaku
MFK.9.2.1 1 atau oleh kondisi sumber air (R)
RS mendokumentasi hasil uji coba sumber air
2 bersih alternatif tersebut. (D,W)
RS mendokumentasi hasil uji sumber listrik
3 alternatif tersebut. (D,W)
RS mempunyai tempat dan jumlah bahan bakar
untuk sumber listrik alternatif yang mencukupi.
4 (O,W)
RS mempunyai regulasi sekurang-kurangnya
meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan
MFK.9.3 1 tujuan (R)
RS telah melakukan monitoring mutu air sesuai
dengan peraturan perundang-undangan dan
2 terdokumentasi (D,W)
RS telah melakukan pemeriksaan air limbah

sesuai dengan peraturan perundang-undangan
3 dan terdokumentasi. (D,W)
RS telah melakukan pemeriksaan mutu air yang

digunakan untuk dialisis ginjal yang meliputi
pertumbuhan bakteri dan endotoksin dan
kontaminasi zat kimia sesuai dengan peraturan
4 perundang-undangan dan terdokumentasi. (D,W)
RS telah menindak lanjuti hasil pemeriksaan
mutu air yang bermasalah dan
5 didokumentasikan. (D, W)
RS mempunyai regulasi Sistem pelaporan data

insiden/ kejadian/kecelakaan dari setiap program
MFK.10 1 manajemen risiko fasilitas (R)
Ada laporan data insiden/kejadian/kecelakaan
dari setiap program manajemen risiko fasilitas
2 dan sudah dianalisis. (D,W)
Hasil analisis sudah ditindaklanjuti dengan

mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade)
teknologi medis, peralatan, sistem dan
3 menurunkan risiko di lingkungan. (D,O,W)
Seorang atau lebih individu yang ditunjuk
mengawasi pelaksanaan program manajemen
risiko fasilitas telah membuat laporan kepada
direktur rumah sakit setiap 3 bulan (lihat juga
4 MFK 3) (D,W)
RS mempunyai program pelatihan tentang
MFK.11 1 manajemen fasilitas dan keselamatan (R)
Edukasi diadakan setiap tahun mengenai setiap

komponen dari program manajemen fasilitas dan
keselamatan untuk menjamin semua staf dapat
melaksanakan dengan efektif tanggung
2 jawabnya. (Lihat juga AP.5.3;AP.6.3) (D,W)
Edukasi diikuti oleh pengunjung, suplier, pekerja
kontrak dan lain-lain sesuai regulasi rumah sakit
3 (D,W)
Pengetahuan staf dites dan disimulasikan sesuai

peran mereka dalam setiap program manajamen
fasilitas. Kegiatan pelatihan dan hasil pelatihan
4 setiap staf didokumentasikan. (D,W)
Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan
peran mereka dalam menghadapi kebakaran.
MFK.11.1 1 (W,S)
Staf dapat menjelaskandan/atau memperagakan

tindakan untuk menghilangkan, mengurangi/
meminimalisir atau melaporkan tentang
2 keselamatan, keamanan dan risiko lainnya.(W,S)
Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan

tindakan, kewaspadaan, prosedur dan partisipasi
dalam penyimpanan, penanganan dan
3 pembuangan gas medis, serta limbah B3. (W,S)
Staf dapat menjelaskan dan/atau
memperagakan prosedur dan peran mereka
dalam penanganan kedaruratan serta bencana
4 internal atau eksternal (community). (W,S)
Staf diberi pelatihan untuk menjalankan
peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan
MFK.11.2 1 dilakukan tes secara berkala. (D,W,S)
Staf diberi pelatihan untuk menjalankan sistem
utilitas sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes
2 secara berkala. (D,W,S)
Staf diberi pelatihan untuk memelihara
peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan
3 dilakukan tes secara berkala. (D,W)
Staf diberi pelatihan untuk memelihara sistem
utilitas sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes
4 secara berkala.(D,W,S)
RS telah memberikan label pada tuas-tuas
kontrol sistem utilitas untuk membantu
pemadaman darurat secara keseluruhan atau
MFK.9 4 sebagian. (O,W)
Ada penetapan Komite atau Tim pencegahan

pengendalian infeksi, dilengkapi dengan
tanggung jawab dan tugas meliputi 1) sampai 4)
pada maksud dan tujuan dan sesuai dengan
PPI.1 1 peraturan perundang-undangan. (R)
Ada bukti kegiatan pelaksanaan koordinasi ketua
Komite atau Tim PPI dengan IPCN sesuai dengan
ukuran dan kompleksitas pelayanan rumah sakit.
2 (D,W)
Ada bukti pelaporan pelaksanaan kegiatan PPI
oleh ketua organisasi kepada pimpinan rumah
3 sakit setiap 3 bulan. (D,W).
Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN

(Infection Prevention and Control Nurse) dengan
PPI.2 1 jumlah dan kualifikasi sesuai dengan regulasi. (R )
Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan

pengawasan serta supervisi semua kegiatan
2 pencegahan dan pengendalian infeksi. (D,W )
Ada bukti terlaksana pelaporan perawat

3 PPI/IPCN kepada ketua Komite/Tim PPI. (D,W)
Rumah sakit menetapkan perawat penghubung

PPI/IPCLN (Infection Prevention and Control Link
Nurse) dengan jumlah dan kualifikasi sesuai
PPI.3 1 dengan peraturan perundang undangan (R )
Ada bukti pelaksanaan tugas perawat

penghubung PPI/IPCLN sesuai dengan a) sampai
2 dengan f) pada maksud dan tujuan. (D,W)
Tersedia anggaran yang cukup untuk menunjang
PPI.4 1 pelaksanaan program PPI. (R)
Tersedia fasilitas yang cukup untuk menunjang

2 pelaksanaan program PPI. (O,W)
Rumah sakit mempunyai sistem informasi untuk

mendukung program PPI, khususnya terkait
3 dengan data dan analisis angka infeksi. (D,O,W)
Rumah sakit menyediakan sumber informasi dan
referensi terkini yang dapat diperoleh dari a)
sampai dengan f) pada maksud dan tujuan.
4 (D,O,W)
Ada program PPI dan kesehatan kerja yang

komprehensif di seluruh rumah sakit untuk
menurunkan risiko infeksi terkait dengan
pelayanan kesehatan pada pasien yang mengacu
dan sesuai dengan ilmu pengetahuan terkini,
pedoman praktik terkini, standar kesehatan
lingkungan terkini, dan peraturan perundang-
PPI.5 1 undangan. (R)
Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk
menurunkan risiko tertular infeksi pada pasien.
2 (D,O,W,S)
Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk
menurunkan risiko tertular infeksi pada staf klinis
dan nonklinis (kesehatan kerja). ( lihat juga KKS
3 8.4). (D,O,W,S)
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

pelaksanaan surveilans meliputi butir a) sampai
PPI.6 1 dengan f), pada maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti pelaksanaan pengumpulan data dari
butir a) sampai dengan f), analisis dan
interpretasi data, serta membuat prioritas untuk
2 menurunkan tingkat infeksi. (D,W )
Ada bukti pelaksanaan strategi pengendalian

infeksi berdasar atas prioritas untuk menurunkan
3 tingkat infeksi. (D,W )
Ada bukti rumah sakit membandingkan angka
kejadian infeksi rumah sakit dengan kejadian di
4 rumah sakit lain. (D,W)
Ada bukti rumah sakit telah melakukan
investigasi dan analisis risiko infeksi serta
diintegrasikan dengan program mutu dan
PPI.6.1 1 keselamatan pasien. (D,W)
Ada bukti rumah sakit telah merancang ulang
penurunan infeksi berdasar atas investigasi dan
2 hasil analisis. (D,W)
Ada bukti rumah sakit telah melaksanakan
3 rancang ulang yang ada di EP 2 (D,W)
Ada bukti rumah sakit secara proaktif melakukan
asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi paling
PPI.6.2 1 sedikit setahun sekali. (D,W)
Ada bukti rumah sakit menyusun strategi untuk

2 menurunkan risiko infeksi tersebut. (D,W)
Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada
prosedur dan proses asuhan invasif yang berisiko
infeksi serta strategi untuk menurunkan risiko
PPI.7 1 infeksi. (R)
Ada bukti identifikasi prosedur dan proses
asuhan invasif serta strategi untuk menurunkan
2 risiko infeksi. (D,W)
Rumah sakit melaksanakan strategi untuk
menurunkan risiko infeksi pada prosedur dan
proses asuhan invasif yang berisiko infeksi.
3 (D,O,W,S)
Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan

pelatihan untuk menurunkan risiko infeksi di
4 dalam proses-proses kegiatan tersebut. (D,W)
Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada

proses kegiatan penunjang pelayanan (medik dan
nonmedik) yang berisiko terjadi infeksi serta
strategi pencegahannya meliputi butir a) sampai
PPI.7.1 1 dengan e) pada maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti identifikasi dan strategi untuk
menurunkan risiko infeksi pada kegiatan
2 sterilisasi alat. (D,W)
3.??? Ada bukti identifikasi dan strategi untuk
3 pengelolaan linen/londri. (D,W)
4 pengelolaan sampah. (D,W)
5 penyediaan makanan. (D,W)
menurunkan risiko infeksi di kamar jenazah.
6 (D,W)
pelayanan sterilisasi sesuai dengan peraturan
PPI.7.2 1 perundang-undangan. (R)
Ada bukti alur dekontaminasi, precleaning,
cleaning, desinfeksi, dan sterilisasi peralatan
medis di pusat sterilisasi sudah sesuai dengan
2 prinsip-prinsip PPI. (D,O,W)
Rumah sakit mengoordinasikan pelayanan
sterilisasi dan disinfeksi di luar pusat sterilisasi.
3 (D,O,W)
Rumah sakit menjamin proses sterilisasi dan
disinfeksi di luar pusat sterilisasi seragam.
4 (D,O,W)
Ada regulasi tentang penetapan batas

kadaluarsa bahan medis habis paka dan yang
akan digunakan kembali (reuse) meliputi butir a)
PPI.7.2.1 1 sampai dengan g) pada maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut

pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) bahan
medis habis pakai sesuai butir a) sampai dengan
2 g) pada maksud dan tujuan. (D,O,W)
Ada unit kerja atau penanggungjawab pengelola

linen/londri yang menyelenggarakan
penatalaksanaan sesuai dengan peraturan
PPI.7.3 1 perundang-undangan. (R)
Bangunan, alur, dan fasilitas londri sesuai dengan

2 peraturan perundang-undangan. (O,W)
Bila linen/londri dilaksanakan oleh pihak di luar
rumah sakit, harus memenuhi sertifikasi mutu
dan sesuai dengan peraturan perundang
3 undangan (O, W)
Ada regulasi pengelolaan linen/londri sesuai

PPI.7.3.1 1 dengan peraturan perundang-undangan. (R)
Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan

linen/londri, termasuk pemilahan, transportasi,
pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan
2 distribusi. (O,W)
Petugas pada unit londri menggunakan alat
pelindung diri (APD) sesuai dengan ketentuan.
3 (O,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring
oleh IPCN terhadap pengelolaan linen/londri
sesuai dengan prinsip PPI termasuk bila
dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit.
4 (D,O,W)
Ada regulasi tentang pengelolaan limbah rumah
sakit untuk meminimalkan risiko infeksi yang
meliputi butir a) sampai dengan e) pada maksud
PPI.7.4 1 dan tujuan. (R)
Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius sesuai

dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring,
2 evaluasi, serta tindak lanjutnya. (D,O,W)
Penanganan dan pembuangan darah serta
komponen darah sesuai dengan regulasi dan
dilaksanakan monitoring, evaluasi, juga tindak
3 lanjutnya. (D,O,W)
Pengelolaan limbah cair sesuai dengan regulasi.
4 (D,O,W)
Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai

dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring,
5 evaluasi, serta tindak lanjutnya. (D,O,W)
Ada bukti penanganan (handling) serta
pembuangan darah dan komponen darah sudah
dikelola sesuai dengan peraturan perundang-
6 undangan. (O,W)

terhadap kegiatan butir a) sampai dengan e)
7 pada maksud dan tujuan. (D,O,W)
Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak

luar rumah sakit harus berdasar atas kerjasama
dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi
mutu sesuai dengan peraturan perundang-
8 undangan (lihat MFK 5.1 WP 4). (D,O,W)
Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai
PPI.7.4.1 1 dengan regulasi. (D,O,W)
Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar
bedah mayat sudah dikelola sesuai dengan
2 peraturan perundang-undangan. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan kepatuhan

prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan
3 perundang-undangan. (D,W)
pengelolaan benda tajam dan jarum untuk
menurunkan cedera serta mengurangi risiko
infeksi yang meliputi butir a) dan b) yang ada
PPI.7.5 1 pada maksud dan tujuan. (R)
Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan,

disimpan di dalam wadah yang tidak tembus,
tidak bocor, berwarna kuning, diberi label
infeksius, dan dipergunakan hanya sekali pakai
sesuai dengan peraturan perundang- undangan.
2 (O,W)
Pengelolaan benda tajam dan jarum

3 dilaksanakan sesuai dengan regulasi. (O,W)
Bila pengelolaan benda tajam dan jarum

dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit harus
berdasar atas kerjasama dengan pihak yang
memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan
4 peraturan perundang-undangan. (D,O,W)
Ada bukti data dokumen limbah benda tajam dan

5 jarum. ( lihat juga di PPI 7.2). (D,W)

oleh IPCN terhadap pengelolaan benda tajam
dan jarum sesuai dengan prinsip PPI, termasuk
bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit.
6 (D,O,W)

pelayanan makanan di rumah sakit yang meliputi
PPI.7.6 1 butir a) dan b) pada maksud dan tujuan. (R )
Ada bukti pelaksanaan penyimpanan bahan
makanan, pengolahan, pembagian/ pemorsian,
dan distribusi makanan
sudah sesuai dengan peraturan perundang-
2 undangan. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan,

bahan makanan dan produk nutrisi dengan
memperhatikan kesehatan lingkungan meliputi
sanitasi, suhu, pencahayaan, kelembapan,
ventilasi, dan keamanan untuk mengurangi risiko
3 infeksi. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan
prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan
4 perundang-undangan. (D,W )
Rumah sakit menetapkan regulasi pengendalian

mekanis dan teknis (mechanical dan engineering
control) minimal untuk fasilitas yang tercantum
pada butir a) sampai dengan e) yang ada pada
PPI.7.7 1 maksud dan tujuan. (R)
Fasilitas yang tercantum pada butir a) sampai

dengan e) sudah dilakukan pengendalian
mekanis dan teknis (mechanical dan engineering
2 control). (D, O, W)

penilaian risiko pengendalian infeksi (infection
control risk assessment/ICRA) bila ada renovasi,
kontruksi dan demolisi yang minimal meliputi
butir 1) sampai dengan 6) yang ada pada maksud
PPI. 7.1.1 1 dan tujuan. (R)
Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko
pengendalian infeksi (infection control risk
assessment/ICRA) pada semua renovasi,
kontruksi dan demolisi sesuai dengan regulasi.
2 (D,O,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan

pasien dengan penyakit menular dan pasien yang
mengalami imunitas rendah
PPI.8 1 (immunocompromised). (R)
Rumah sakit menyediakan ruangan untuk pasien
yang mengalami imunitas rendah
(immunocompromised) sesuai dengan peraturan
2 perundang- undangan. (O,W)

oleh IPCN terhadap penempatan pasien dengan
3 immunocompromised). (D)
Penempatan dan transfer pasien airborne
diseases sesuai dengan peraturan perundang-
undangan termasuk di ruang gawat darurat dan
PPI.8.1 1 ruang lainnya. (O,W)
oleh IPCN terhadap penempatan dan proses
transfer pasien airborne diseases wsesuai
2 dengan prinsip PPI. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang tekanan
negatif dan penempatan pasien secara rutin.
3 (D,O,W)
Rumah sakit mempunyai jejaring rujukan dengan
4 rumah sakit lainnya. (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan
pasien infeksi ?air borne? dalam waktu singkat
jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan
tekanan negatif (ventilasi alamiah dan
PPI.8.2 1 mekanik).(R)
Penempatan pasien infeksi ?air borne? dalam

waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai
kamar dengan tekanan negatif sesuai dengan
peraturan perundang-undangan termasuk di
2 ruang gawat darurat dan ruang lainnya. (O,W)

oleh IPCN terhadap penempatan pasien infeksi
air borne dalam waktu singkat jika rumah sakit
tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif
3 sesuai dengan prinsip PPI. (D,O,W)
Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang
pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan
pasien masuk dengan penyakit menular atau
rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan
tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).
4 (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi bila terjadi
ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air
PPI.8.3 1 borne. (R)
Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan
tekanan negatif bila terjadi ledakan pasien
(outbreak) sesuai dengan peraturan
2 perundangan. (O,W)
Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang
pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan
pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne.
3 (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi hand hygiene
yang mencakup kapan, di mana, dan bagaimana
melakukan cuci tangan mempergunakan sabun
(hand wash) dan atau dengan disinfektan (hand
rubs) serta ketersediaan fasilitas hand hygiene.
PPI.9 1 (R)
Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali

pakai tersedia di tempat cuci tangan dan tempat
2 melakukan disinfeksi tangan. (O)
Hand hygiene sudah dilaksanakan dengan baik.
3 (S,O)
Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene
kepada semua pegawai termasuk tenaga
4 kontrak. (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi penggunaan
alat pelindung diri, tempat yang harus
menyediakan alat pelindung diri, dan pelatihan
PPI.9.1 1 cara memakainya. (R)
Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat
2 dan benar. (O,W)
Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup
3 sesuai dengan regulasi. (O)
Ada bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan

alat pelindung diri kepada semua pegawai
4 termasuk tenaga kontrak. (D,W)
Ada regulasi sistem manajemen data terintegrasi
antara data surveilans dan data indikator mutu
PPI.10 1 (lihat PMKP 2.1 EP 1). (R)
Ada bukti pertemuan berkala antara Komite

PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien) dengan Komite atau Tim PPI untuk
membahas hasil surveilans dan merancang ulang
2 untuk perbaikan. (D,W)
Ada bukti data dikumpulkan dan dianalisis untuk
mendukung kegiatan PPI termasuk data infeksi
berdasar atas epidemiologik penting dimonitor
dan didokumentasikan (lihat PPI 6 EP 2 dan EP 3).
3 (D,W)
Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan

rekomendasi kepada Komite PMKP setiap tiga
4 bulan (lihat PPI 6 EP 2 dan EP 3). (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi program
pelatihan dan edukasi tentang PPI yang meliputi
butir a) sampai dengan e) yang ada pada maksud
PPI.11 1 dan tujuan. (R)
Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua
staf klinis dan nonklinis sebagai bagian dari
orientasi pegawai baru tentang regulasi dan
praktik program PPI. ( slihat KKS 7 dan TKRS
2 5.4). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan edukasi secara berkala

bila ada perubahan regulasi, serta praktik
program PPI dan bila ada kecenderungan khusus
(new/re-emerging diseases) data infeksi untuk
3 staf klinis dan nonklinis. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien,
keluarga, dan pengunjung tentang program PPI.
4 (D,W)
Ada bukti pelaksanan penyampaian temuan dan

data berasal dari kegiatan pengukuran
mutu/indikator mutu (measurement) ke seluruh
unit di rumah sakit sebagai bagian dari edukasi
5 berkala rumah sakit (D)
Terdapat regulasi tentang pedoman komunikasi

efektif yang meliputi komunikasi dengan
masyarakat, dengan pasien dan keluarga, serta
MKE.1 1 antar staf klinis. (R)
Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif
antara rumah sakit dengan masyarakat. (D, W)
2 (Lihat juga TKRS.3.2)

dengan pasien dan keluarga. (D,W) (Lihat juga
3 HPK.2.1; HPK 2.2; ARK.1.3; PAP.2.4)
antar staf klinis.?(D,W) ( lihat juga AP, PAP, SKP
4 2, TKRS 3.2 EP 2 )
Terdapat demografi populasi sebagai dasar
strategi komunikasi dengan komunitas dan
MKE.1.1 1 populasi yang dilayani rumah sakit (D,W).
Demografi sekurang-kurangnya dapat

menggambarkan usia, etnis, agama, tingkat
pendidikan, serta bahasa yang dipergunakan
2 termasuk hambatan dalam berkomunikasi. (D,W)
Rumah sakit menyediakan informasi tentang
jenis pelayanan, waktu pelayanan serta akses
dan proses untuk mendapatkan pelayanan.
3 (D,W)
Rumah sakit menyediakan informasi tentang
4 kualitas pelayanan.(D,W)
Tersedia informasi untuk pasien dan keluarga
tentang asuhan dan pelayanan yang disediakan
oleh rumah sakit, dalam bentuk website atau
MKE.2 1 brosur. (D,O,W)
Informasi untuk pasien dan keluarga juga
menjelaskan akses terhadap pelayanan yang
2 disediakan oleh rumah sakit. (D,O,W)
Rumah sakit menyediakan informasi alternatif

asuhan dan pelayanan di tempat lain apabila
rumah sakit tidak dapat menyediakan asuhan
3 dan pelayanan yang dibutuhkan pasien. (D,W)
Sesuai dengan demografi komunitas dan
populasi, komunikasi dan edukasi pasien dan
keluarga menggunakan format yang praktis dan
MKE.3 1 mudah dipahami. (D,W)
Materi komunikasi dan edukasi pasien dan
keluarga diberikan dalam bahasa yang
2 dimengerti. (D,O)
Rumah sakit menyediakan penerjemah sesuai

kebutuhan, dan bila di RS tidak ada petugas
penterjemah maka diperlukan adanya kerja sama
3 dengan pihak terkait. (D,W)
RS menetapkan informasi yang harus
disampaikan secara akurat dan tepat waktu ke
MKE.4 1 seluruh rumah sakit. (R)?
Terdapat bukti proses penyampaian informasi

yang akurat dan tepat waktu di seluruh rumah
sakit termasuk yang ?urgent? antara lain code
2 blue dan code red. (D,W,S) ( lihat juga PAP 3.2. )
Terdapat regulasi tentang tata cara
MKE.5 1 berkomunikasi (R)
Informasi kondisi pasien antarstaf klinis termasuk

PPA berdasarkan pada proses yang sedang
berjalan atau pada saat penting tertentu dalam
2 proses asuhan ditulis dalam rekam medis. (D,O)
Setiap pasien setelah rawat inap dibuat

3 ringkasan pulang. (D,W) (lihat juga MIRM.15)
Setiap pasien rawat jalan dengan diagnosis
kompleks dibuat profil ringkas medis rawat jalan.
4 (D,O,W) (lihat juga ARK.4.3)
Informasi yang dikomunikasikan termasuk
ringkasan asuhan dan pelayanan yang telah
diberikan pada proses transfer dan rujukan. (D,O)
5 (lihat juga PKPO.4.3 EP 2)
Terdapat bukti dokumentasi pada proses serah

6 terima (hand over). (D,W) (lihat juga SKP.2.2)
Terdapat penetapan organisasi promosi

kesehatan rumah sakit yang mengkoordinasikan
pemberian edukasi kepada pasien sesuai
MKE.6 1 peraturan perundang-undangan (R)
Terdapat bukti organisasi promosi kesehatan

rumah sakit telah berfungsi sesuai peraturan
Edukasi dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan
pasien dan keluarga di seluruh rumah
3 sakit.(D,O,W)
Profesional pemberi asuhan (PPA) sudah

MKE.7 1 terampil melakukan komunikasi efektif (D,W)
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) memiliki
pengetahuan yang cukup tentang materi yang
2 diberikan (W)
Dilakukan asesmen kemampuan dan kemauan

belajar pasien dan keluarga yang meliputi a)
sampai dengan e) di maksud dan tujuan dan
MKE.8 1 dicatat di rekam medis.(D,O)
Dilakukan asesmen kebutuhan edukasi untuk

2 pasien dan dicatat di rekam medis (D,O).
Hasil asesmen digunakan untuk membuat
3 perencanaan kebutuhan edukasi (D,O)
Terdapat bukti terhadap pasien dijelaskan
tentang hasil asesmen, diagnosis dan rencana
asuhan yang akan diberikan. (D,O) (Lihat juga
MKE.9 1 HPK.2.1)
Terdapat bukti pasien dijelaskan tentang hasil

asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan
dan pengobatan yang tidak diharapkan. (D,W)
2 (Lihat juga PAP.2.4 dan HPK 2.1)
Terdapat bukti edukasi asuhan lanjutan di
3 rumah. (D,W)
Bila dilakukan tindakan medik yang memerlukan

persetujuan tindakan kedokteran (informed
consent), pasien dan keluarga belajar tentang
risiko dan komplikasi yang dapat terjadi untuk
4 dapat memberikan persetujuan. (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan edukasi mengenai
hak dan tanggung jawab mereka untuk
berpartisipasi pada proses asuhan (D,W) (lihat
5 juga HPK.2.2)
Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga

terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
penggunaan obat-obatan secara efektif dan
aman, potensi efek samping obat, potensi
interaksi obat antarobat konvensional , obat
MKE.10 1 bebas serta suplemen atau makanan (D,W)
keamanan dan efektivitas penggunaan peralatan
2 medis (D,W)
diet dan nutrisi yang memadai (D,W) (lihat juga
3 PAP.4 EP 7)
manajemen nyeri (D,W) (lihat juga HPK.2.5 dan
4 PAP.6 ; AP.1.5)

5 teknik rehabilitasi (D,W)

cara cuci tangan yang aman (D,W,S) (lihat juga
6 SKP.5 dan PPI.9 EP 6)
Profesional pemberi asuhan (PPA) harus
menyediakan waktu yang adekuat dalam
MKE.11 1 memberikan edukasi (W)
Bila diperlukan, pemberian edukasi kepada
pasien dan keluarga diberikan secara kolaboratif
oleh professional pemberi asuhan (PPA) terkait.
2 (D,W)
Pada proses pemberian edukasi, staf harus
mendorong pasien dan keluarga untuk bertanya
dan memberi pendapat agar dapat sebagai
3 peserta aktif. (W,S)
Terdapat bukti dilakukan verifikasi untuk

memastikan pasien dan keluarga dapat
4 memahami materi edukasi yang diberikan (D,W)
Informasi verbal diperkuat dengan materi
5 tertulis. (D,W)
Rumah sakit mengidentifikasi sumber?sumber

yang ada di komunitas untuk mendukung
promosi kesehatan berkelanjutan dan edukasi
untuk menunjang asuhan pasien yang
MKE.12 1 berkelanjutan (D)
Pasien dan keluarga dirujuk agar mendapatkan
edukasi dan pelatihan yang diperlukan untuk
menunjang asuhan pasien berkelanjutan, agar
mencapai hasil asuhan yang optimal setelah
meninggalkan rumah sakit (D,W) (lihat juga ARK
2 4.1)
Edukasi berkelanjutan tersebut diberikan kepada

pasien yang rencana pemulangannya
3 kompleks. (D,W) (lihat juga ARK 3)
Ada regulasi tentang hak dan kewajiban pasien
dan keluarga (lihat juga TKRS 12.1 EP 1; dan TKRS
HPK.1 1 12.2 EP 2) (R)
Pimpinan rumah sakit memahami hak dan
kewajiban pasien dan keluarga sebagaimana
ditetapkan dalam peraturan perundang-
2 undangan. (W)
Rumah sakit menghormati hak serta kewajiban

pasien dan keluarga sebagaimana ditetapkan
3 dalam peraturan perundang-undangan. (W)
Semua staf memperoleh edukasi dan memahami

tentang hak serta kewajiban pasien dan keluarga,
juga dapat menjelaskan tanggung jawabnya
4 melindungi hak pasien. (D,W)
Agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien

HPK.1.1 1 teridentifikasi (D,W). (lihat juga MKE.8 EP 1)
Staf memberikan asuhan dengan cara

menghormati agama, keyakinan dan nilai-nilai
2 pribadi pasien (lihat juga MKE.8 EP 2). (D,W)
Rumah sakit menanggapi permintaan rutin,

termasuk permintaan kompleks terkait dukungan
3 agama atau bimbingan kerohanian. (D,W,S)
Ada regulasi tentang kewajiban simpan rahasia
pasien dan menghormati kebutuhan privasi
HPK.1.2 1 pasien. (R)
Ada bukti pasien diberitahu bahwa segala

informasi tentang kesehatan pasien adalah
rahasia dan kerahasiaan itu akan dijaga sesuai
Pasien diminta persetujuannya untuk pelepasan

informasi yang tidak tercakup dalam peraturan
Rumah sakit menghormati kerahasiaan informasi
4 kesehatan pasien. (D,W).
Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan
privasi selama pelayanan dan pengobatan.
5 (D,O,W)
Keinginan akan kebutuhan pasien untuk privasi
dihormati saat wawancara klinis, pemeriksaan,
6 prosedur, pengobatan dan transfer pasien. (O,W)
Ada regulasi tentang penyimpanan barang milik
pasien yang dititipkan dan barang milik pasien
dimana pasiennya tidak dapat menjaga harta
miliknya. Rumah sakit memastikan barang
tersebut aman dan menetapkan tingkat
tanggung jawabnya atas barang milik pasien
HPK.1.3 1 tersebut. (R)
Pasien menerima informasi tentang tanggung
jawab rumah sakit dalam menjaga barang milik
2 pasien. (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melakukan identifikasi populasi pasien yang
rentan terhadap risiko kekerasan dan
melindungi semua pasien dari kekerasan (lihat
HPK 1.4 1 juga pp.3.1 s/d 3.9)
Daerah terpencil, daerah terisolasi, dan rawan

terjadinya tindak kekerasan di rumah sakit
2 dimonitor. (lihat juga mfk 4) (O,W)
Staf rumah sakit memahami peran mereka dalam

tanggung jawabnya dalam melaksanakan proses
3 perlindungan. (D,O,W)
Ada regulasi tentang rumah sakit mendorong

partisipasi pasien dan keluarga dalam proses
asuhan dan memberi kesempatan pasien untuk
melaksanakan second opinion tanpa rasa
khawatir akan mempengaruhi proses asuhannya
(lihat juga PAP.7.1 EP 6; AP.1 EP 4; ARK.2.1 EP 4
HPK 2 1 dan MKE.9 EP 5). (R)
Staf dilatih dan terlatih melaksanakan regulasi

dan perannya dalam mendukung hak pasien dan
keluarga untuk berpartisipasi dalam proses
2 pelayanannya. (D,W,S)
Ada regulasi tentang hak pasien untuk

mendapatkan informasi tentang kondisi,
diagnosis pasti, rencana asuhan dan dapat
berpartisipasi dalam pengambilan keputusan
serta diberitahu tentang hasil asuhan termasuk
HPK 2.1 1 kemungkinan hasil yang tidak terduga. (R)
Pasien diberi informasi tentang kondisi medis
mereka dan diagnosis pasti. (D,W) ( lihat juga
2 MKE.9 EP 1)
Pasien diberi informasi tentang rencana asuhan
dan tindakan yang akan dilakukan dan
berpartisipasi dalam pengambilan keputusan.
3 (D,W)
Pasien diberi tahu bilamana ?persetujuan
tindakan? (informed consent) diperlukan dan
bagaimana proses memberikan persetujuan.
4 (D,W)
Pasien dijelaskan dan memahami tentang hasil
yang diharapkan dari proses asuhan dan
pengobatan (lihat juga ARK.2.1 EP 2 dan
5 PAP.2.4). (D,W)
Pasien dijelaskan dan memahami bila terjadi
kemungkinan hasil yang tidak terduga (lihat juga
6 PAP.2.4 EP 2). (D,W)
Pasien dan keluarga dijelaskan dan memahami

tentang haknya dalam berpartisipasi membuat
keputusan terkait asuhan jika diinginkan (ARK.2.1
7 EP 4 dan MKE.9 EP 5). (W)
Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan proses

untuk menjawab pertanyaan informasi
HPK 2.2 1 kompetensi dan kewenangan dari PPA. (R)
Pasien diberi informasi tentang elemen a) sampai
j) yang relevan dengan kondisi dan rencana
2 tindakan (D,W)
DPJP, PPJA dan PPA lainnya harus
memperkenalkan diri saat pertama kali bertemu
3 pasien. (W,S)
Rumah sakit memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang hak mereka untuk menolak
atau tidak melanjutkan pengobatan. (D,W) (lihat
HPK 2.3 1 juga ARK.4.4, EP

keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan
2 mereka.(D,W) (lihat juga ARK 4.4, EP 2).

keluarganya tentang tanggung jawab mereka
3 berkaitan dengan keputusan tersebut. (D,W)
keluarganya tentang tersedianya alternatif
4 pelayanan dan pengobatan. (D,W)
Ada regulasi rumah sakit pada saat pasien
menolak pelayanan resusitasi, menunda atau
melepas bantuan hidup dasar sesuai peraturan
perundang-undangan, norma agama dan budaya
HPK 2.4 1 masyarakat. (R)
Pelaksanaan sesuai dengan regulasi tersebut.
2 (D,W)
Ada regulasi tentang asesmen dan manajemen
HPK 2.5 1 nyeri. (R)
Rumah sakit menghormati dan mendukung hak
pasien dengan melakukan asesmen dan
manajemen nyeri yang sesuai. (lihat juga PAP.7.1
2 EP 1). (D,W)
Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi,

budaya, sosial dan spiritual tentang hak pasien
untuk melaporkan rasa nyeri, serta asesmen dan
3 manajemen nyeri secara akurat. (D,W)
Ada regulasi tentang pelayanan pasien pada
HPK 2.6 1 akhir kehidupan (R)
Rumah sakit mengakui dan mengidentifikasi

pasien yang menghadapi kematian dengan
2 kebutuhan yang unik. (D,W)
Staf rumah sakit menghormati hak pasien yang
sedang menghadapi kematian, memiliki
kebutuhan yang unik dalam proses asuhan dan di
dokumentasikan. (D,W) (lihat juga MIRM.13 EP
3 2)
Ada regulasi yang mendukung konsistensi
pelayanan dalam menghadapi keluhan, konflik
HPK 3 1 atau beda pendapat. (R)
1.??? Pasien diberitahu tentang proses
menyampaikan keluhan, konflik atau perbedaan
2 pendapat. (D,W)
Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat
ditelaah dan ditindaklanjuti oleh rumah sakit
3 serta didokumentasikan. (D,W)
Pasien dan atau keluarga pasien ikut serta dalam
4 proses penyelesaian. (D,W)
Ada regulasi bahwa setiap pasien dan keluarga
mendapatkan informasi tentang hak dan
HPK 4 1 kewajiban pasien. (R)
Ada bukti bahwa informasi tentang hak serta
kewajiban pasien diberikan tertulis kepada
pasien, terpampang, atau tersedia sepanjang
2 waktu. (D,O,W)
Rumah sakit menetapkan proses pemberian

informasi hak dan kewajiban pasien jika
3 komunikasi tidak efektif atau tidak tepat. (W,S)
Ada regulasi tentang persetujuan umum dan
pendokumentasiannya dalam rekam medis
pasien diluar tindakan yang membutuhkan
persetujuan khusus (informed consent)
HPK 5 1 tersendiri. (R)
Persetujuan umum (general consent) diminta

saat pertama kali pasien masuk rawat jalan atau
2 setiap masuk rawat inap. (D,W)
Pasien dan atau keluarga diminta untuk

membaca dan kemudian menandatangani
3 persetujuan umum (general consent). (D,W)
Ada regulasi yang dijabarkan dengan jelas
mengenai persetujuan khusus (informed
HPK 5.1 1 consent). (R)
DPJP menjelaskan informasi tindakan yang akan
diambil dan bila perlu dapat dibantu staf terlatih.
2 (D,W)
Pasien memahami informasi tentang tindakan

yang memerlukan persetujuan khusus (informed
consent) melalui cara dan bahasa yang
dimengerti oleh pasien. Pasien dapat
memberikan/menolak persetujuan khusus
3 (informed consent) tersebut. (D,W)
Ada regulasi tentang persetujuan khusus
(informed consent) yang harus diperoleh
sebelum operasi atau prosedur invasif, sebelum
anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah dan
produk darah, serta pengobatan risiko tinggi
HPK 5.2 1 lainnya. (R)
Ada bukti pelaksanaan tentang persetujuan

khusus (informed consent) yang harus diperoleh
sebelum operasi atau prosedur invasif, sebelum
anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah dan
produk darah, serta pengobatan risiko tinggi
2 lainnya. (D, W)
Rumah sakit menyusun daftar semua
pengobatan / tindakan / prosedur yang
memerlukan persetujuan khusus (informed
3 consent). (D,W)
Identitas DPJP dan orang yang membantu

memberikan informasi kepada pasien dan
4 keluarga dicatat di rekam medik pasien. (D,W)
Ada regulasi sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang menetapkan proses dan siapa
yang menandatangani persetujuan khusus
(informed consent) bila pasien tidak kompeten
HPK 5.3 1 (R)
Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan

2 proses, apabila orang lain yang memberi perse
Nama orang yang menggantikan pemberi

persetujuan dalam persetujuan khusus (informed
consent) sesuai peraturan perundang-undangan,
3 tercatat di rekam medik. (D,W)
Ada regulasi yang menetapkan dimana pimpinan

rumah sakit bertanggung jawab atas
perlindungan terhadap pasien yang menjadi
subyek peserta penelitian, dan mempromosikan
kode etik dan perilaku professional serta
mendorong kepatuhan terhadap kode etik
profesi dan perilaku professional termasuk dalam
penelitian serta menyediakan sumber daya yang
layak agar program penelitian berjalan dengan
HPK 6 1 efektif (R)
Pimpinan rumah sakit, secara lisan dan tertulis,

mengkomunikasikan ke seluruh staf rumah sakit
mengenai komitmen mereka untuk melindungi
manusia/pasien sebagai subjek peserta
penelitian dan mendukung perilaku yang sesuai
dengan kode etik profesi/penelitian. (D,O,W)
2 (lihat juga TKRS.12)
Pimpinan rumah sakit menentukan komite yang
bertanggung jawab atas kesinambungan
perkembangan dan kepatuhan terhadap semua
peraturan perundang-undangan serta regulasi
rumah sakit tentang penelitian yang
3 menggunakan manusia sebagai subyek. (D,W)
Ada regulasi dimana pimpinan rumah sakit

bersama komite memahami dan menyusun
mekanisme untuk memastikan ketaatan
terhadap semua peraturan perundang-undangan
dan persyaratan profesi yang berkaitan dengan
HPK 6.1 1 penelitian. (R)
Pimpinan rumah sakit dan komite memiliki

proses penyusunan anggaran untuk
menyediakan sumber daya yang adekuat agar
2 program penelitian berjalan efektif. (D,W)
Pimpinan rumah sakit menyediakan atau
memastikan terdapat jaminan asuransi yang
adekuat untuk menanggung pasien yang
berpartisipasi dalam uji klinis yang mengalami
kejadian yang tidak diharapkan (adverse
3 event).(D,W)
Ada regulasi yang mengarahkan informasi dan

proses pengambilan keputusan untuk penelitian
/ uji klinis (clinical trial), serta pasien dan
keluarganya yang tepat diidentifikasi dan diberi
informasi tentang bagaimana cara mendapatkan
akses ke penelitian / uji klinis (clinical trial) yang
relevan dengan kebutuhan pengobatan mereka
HPK 6.2 1 (R)
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi
diberikan penjelasan tentang manfaat yang
2 diharapkan. (D,W)
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi
diberikan penjelasan tentang potensi ketidak
3 nyamanan dan risiko. (D,W)
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberi
penjelasan tentang altenatif yang dapat
4 menolong mereka. (D,W)
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi,
kepadanya diberikan penjelasan tentang
5 prosedur yang harus diikuti. (D,W)
Pasien diyakinkan bahwa penolakan untuk
berpartisipasi atau pengunduran diri dari
partisipasi tidak mempengaruhi akses mereka
6 terhadap pelayanan rumah sakit. (D,W)
Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan

tentang prosedur rumah Sakit untuk menelaah
HPK 6.3 1 protokol penelitian. (D,W)

tentang prosedur rumah sakit untuk menimbang
2 manfaat dan risiko bagi peserta. (D,W)
tentang prosedur rumah sakit untuk
3 mendapatkan persetujuan. (D,W)

tentang prosedur rumah sakit untuk
4 mengundurkan diri dari keikutsertaan. (D,W)
Ada regulasi tentang persetujuan yang

didokumentasikan dalam rekam medis pasien
HPK 6.4 1 disertai tanda tangan persetujuan. (R)
Persetujuan khusus (informed consent)
penelitian diperoleh saat pasien memutuskan
ikut serta dalam penelitian / uji klinis (clinical
2 trial). (D,W)
Keputusan persetujuan khusus (informed

consent) penelitian didokumentasikan sesuai
Identitas petugas yang memberikan penjelasan

untuk mendapatkan persetujuan dicatat dalam
4 rekam medis pasien. (D,W)
Ada komite atau mekanisme lain yang ditetapkan

oleh rumah sakit yang melibatkan perwakilan
masyarakat untuk mengawasi seluruh kegiatan
penelitian di rumah sakit, termasuk suatu
pernyataan yang jelas mengenai maksud dari
HPK 7 1 pengawasan kegiatan. (R)
Kegiatan pengawasan tersebut mencakup
2 penelaahan prosedur. (D,W)
prosedur untuk menimbang risiko dan manfaat
3 yang relatif bagi subyek. (D,W)
prosedur menjaga kerahasiaan dan keamanan
4 informasi penelitian. (D,W)
Kegiatan meliputi pengawasan saat pelaksanaan
5 penelitian (D,W)
Ada regulasi yang mendukung pasien dan
keluarga untuk memberikan donasi organ atau
jaringan lain sesuai peraturan perundang-
HPK 8 1 undangan. (R)
Rumah sakit memberi informasi kepada pasien
dan keluarga tentang proses donasi sesuai
2 regulasi. (D,W)
Rumah sakit memberi informasi kepada pasien
dan keluarga tentang organisasi penyediaan
3 organ sesuai regulasi. (D,W)
Rumah sakit memastikan terselenggaranya
pengawasan yang cukup untuk mencegah pasien
merasa dipaksa untuk donasi sesuai regulasi.
4 (D,W)
Ada regulasi yang menetapkan proses donasi
organ dan jaringan dan memastikan bahwa
proses sesuai dengan peraturan perundang-
undangan, agama dan nilai nilai budaya setempat
HPK 8.1 1 (R)
Rumah sakit menetapkan proses untuk

2 mendapatkan persetujuan sesuai regulasi. (D,W)
Staf dilatih tentang isu dan masalah terkini
terkait donasi organ dan tersedianya tranplantasi
3 (D,W)
Rumah sakit bekerja sama dengan rumah sakit
lain dan perkumpulan di masyarakat untuk
menghargai dan melaksanakan pilihannya
4 melakukan donasi (D,W)?
Ada regulasi yang menjadi acuan untuk
pengawasan proses dalam mendapatkan dan
mendonasi organ atau jaringan serta proses
HPK 8.2 1 transplantasi. (R)
2 Staf dilatih untuk regulasi tersebut. (D,W)
Staf dilatih mengenai isu dan persoalan tentang

3 donasi organ dan ketersediaan transplan. (D,W)
Rumah sakit mendapat persetujuan dari donor
4 hidup. (D,W)
Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan
SKP.1 1 identifikasi pasien. (R)
Identifikasi pasien dilakukan dengan

menggunakan minimal 2 (dua) identitas dan
tidak boleh menggunakan nomor kamar pasien
atau lokasi pasien dirawat sesuai dengan regulasi
2 rumah sakit. (D,O,W)
Identifikasi pasien dilakukan sebelum dilakukan
tindakan, prosedur diagnostik, dan terapeutik.
3 (O,W,S)
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,
darah, produk darah, pengambilan spesimen,
dan pemberian diet (lihat juga PAP 4; AP 5.7).
4 (O,W,S)
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian
radioterapi, menerima cairan intravena,
hemodialisis, pengambilan darah atau
pengambilan spesimen lain untuk pemeriksaan
klinis, katerisasi jantung, prosedur radiologi
diagnostik, dan identifikasi terhadap pasien
5 koma. (O,W,S)
Ada regulasi tentang komunikasi efektif antar
profesional pemberi asuhan. (lihat juga TKRS
SKP.2 1 3.2). (R)
Ada bukti pelatihan komunikasi efektif antar
2 profesional pemberi asuhan. (D,W)
Pesan secara verbal atau verbal lewat telpon
ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima
pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan.
(lihat juga AP 5.3.1 di maksud dan tujuan).
3 (D,W,S)
Penyampaian hasil pemeriksaaan diagnostik
secara verbal ditulis lengkap, dibaca ulang, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan secara lengkap.
4 (D,W,S)
Rumah sakit menetapkan besaran nilai kritis hasil

pemeriksaan diagnostik dan hasil diagnostik
SKP.2.1 1 kritis. (lihat juga AP 5.3.2). (R)
Rumah sakit menetapkan siapa yang harus

melaporkan dan siapa yang harus menerima nilai
kritis hasil pemeriksaan diagnostik dan dicatat di
2 rekam medis (lihat juga AP 5.3.2 EP 2). (D,W,S)
Ada bukti catatan tentang hal-hal kritikal
dikomunikasikan di antara profesional pemberi
asuhan pada waktu dilakukan serah terima
SKP.2.2 1 pasien (hand over) (lihat juga MKE 5). (D,W)
Formulir, alat, dan metode ditetapkan untuk

mendukung proses serah terima pasien (hand
2 over) bila mungkin melibatkan pasien. (D,W)
Ada bukti dilakukan evaluasi tentang catatan
komunikasi yang terjadi waktu serah terima
pasien (hand over) untuk memperbaiki proses.
3 (D,W)
Ada regulasi tentang penyediaan, penyimpanan,

penataan, penyiapan, dan penggunaan obat yang
SKP.3 1 perlu di waspadai (R)
Rumah sakit mengimplementasikan regulasi yang
2 telah dibuat (D,W)
Di rumah sakit tersedia daftar semua obat yang

perlu diwaspadai, yang disusun berdasar data
3 spesifik sesuai kebijakan dan prosedur (D,O,W)
Tempat penyimpanan, pelabelan, dan
penyimpanan obat yang perlu diwaspadai
termasuk obat dalam kelompok nama obat rupa
ucapan mirip (NORUM) diatur di tempat aman.
4 (D,O,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melaksanakan proses mencegah kekurang hati-
SKP.3.1 1 hatian dalam mengelola elektrolit konsentrat. (R)
Elektrolit konsentrat hanya tersedia di unit kerja/

2 instalasi farmasi/depo farmasi. (D,O,W)
Ada regulasi untuk melakukan melaksanakan
penandaan lokasi operasi atau tindakan invasive
SKP.4 1 (site marking). (R)
Ada bukti Rumah sakit menggunakan satu tanda

ditempat sayatan operasi pertama atau tindakan
invasif yang segera dapat dikenali dengan cepat
sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
2 rumah sakit. (D,O)
Ada bukti bahwa penandaan lokasi operasi atau
tindakan invasif (site marking) dilakukan oleh staf
medis yang melakukan operasi atau tindakan
3 invasif dengan melibatkan pasien. (D,O, W)
Ada regulasi untuk prosedur bedah aman dengan
menggunakan ?surgical safety check list. ?(
surgical safety checklist dari WHO patient safety
SKP.4.1 1 2009 (R)
Sebelum operasi atau tindakan invasif dilakukan ,

rumah sakit menyediakan ?check list ?atau
proses lain untuk mencatat, apakah informed
consent sudah benar dan lengkap, apakah tepat
lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien sudah
terindentifikasi, apakah semua dokumen dan
peralatan yang dibutuhkan sudah siap tersedia
2 dengan lengkap dan berfungsi dengan baik. (D,O)
Rumah sakit menggunakan Komponen Time-Out

terdiri dari identifikasi Tepat-Pasien,Tepat
Prosedur dan tepat Lokasi, persetujuan atas
operasi dan konfirmasi bahwa proses verifikasi
3 sudah lengkap dilakukan. (D,O,W,S)
Rumah sakit menggunakan ketentuan yang sama

tentang Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat-
Pasien, Jika operasi dilakukan, termasuk
prosedur tindakan medis dan gigi, diluar kamar
4 operasi. (D,O,W)
Ada regulasi tentang pedoman kebersihan
tangan (hand hygiene) yang mengacu pada
SKP.5 1 standar WHO terkini. (R)
Rumah sakit melaksanakan program kebersihan
tangan (hand hygiene) di seluruh rumah sakit
2 sesuai regulasi (D,W)
Staf rumah sakit dapat melakukan cuci tangan
sesuai dengan prosedur. ( lihat juga PPI 9 EP 6).
3 (O,W,S)
Ada bukti staf melaksanakan lima saat cuci
4 tangan. (W,O,S)
Prosedur disinfeksi di rumah sakit dilakukan
sesuai dengan regulasi. (lihat juga PPI 9 EP 2, EP
5 5 dan EP 6 ).(W,O,S)
Ada bukti rumah sakit melaksanakan evaluasi
terhadap upaya menurunkan angka infeksi
terkait pelayanan kesehatan.(Lihat juga PPI 9 EP
6 6 ). (D,W)
Ada regulasi yang mengatur tentang mencegah
SKP.6 1 pasien cedera karena jatuh (R)
Rumah sakit melaksanakan suatu proses

asesmen terhadap semua pasien rawat inap dan
rawat jalan dengan kondisi, diagnosis, lokasi
terindikasi berisiko tinggi jatuh sesuai kebijakan
2 dan prosedur (D,O,W)
Rumah sakit melaksanakan proses asesmen

awal, asesmen lanjutan, asesmen ulang dari
pasien pasien rawat inap yang berdasar catatan
3 teridentifikasi risiko jatuh (D,O,W)
Langkah-langkah diadakan untuk mengurangi

risiko jatuh bagi pasien dari situasi dan lokasi
4 yang menyebabkan pasien jatuh (D,O,W)
MIRM.1 1 Ada unit kerja yang mengelola SIM-RS. (R)
RS memiliki proses pendaftaran rawat jalan

2 berbasis SIM-RS. (O,W) (lihat juga ARK.2)
Terdapat regulasi tentang pengelolaan data dan
MIRM.1.1 1 informasi. (R)
Data serta informasi klinik dan manajerial

diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan untuk
2 mendukung pengambilan keputusan. (D,W)
Proses perencanaan kebutuhan informasi
melibatkan a) sampai dengan c) sesuai dengan
MIRM.2 1 maksud dan tujuan. (D,W)
Proses perencanaan kebutuhan informasi
mengacu pada peraturan perundang-undangan.
2 (D,W)
Perencanaan disesuaikan dengan besar dan
3 kompleksitas rumah sakit. (D,W)
Dalam membangun system informasi rumah
sakit melibatkan profesional pemberi asuhan
MIRM.3 1 (PPA). (D,W)
Dalam membangun system informasi rumah

sakit melibatkan kepala bidang/divisi dan kepala
2 unit pelayanan. (D,W)
Rumah sakit menyediakan kumpulan data a) s.d.

c) sesuai dengan maksud dan tujuan yang harus
tersedia untuk memenuhi kebutuhan pengguna,
yaitu PPA, kepala bidang/divisi, dan kepala unit
MIRM.4 1 pelayanan. (D,W) (lihat juga MFK 10)
Rumah sakit memberikan data yang dibutuhkan

oleh badan/pihak lain di luar rumah sakit sesuai
dengan peraturan perundang-undangan. (D,W)
2 (lihat juga PMKP 6 dan TKRS 5)
Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah
menjadi informasi mendukung asuhan pasien.
MIRM.5 1 (D,W)
menjadi informasi mendukung manajemen
2 rumah sakit. (D,W)
menjadi informasi mendukung program
3 manajemen mutu. (D,W)
menjadi informasi mendukung pendidikan dan
4 penelitian. (D,W)
Data dan informasi disampaikan sesuai
MIRM.6 1 kebutuhan pengguna (D,W)
Pengguna menerima data dan informasi dalam
format yang sesuai dengan yang dibutuhkan
2 (D,W)
Pengguna menerima data dan informasi tepat
3 waktu. (D,W)
Staf pengolah data memiliki hak akses ke data
dan informasi yang dibutuhkan sesuai dengan
4 tanggung jawabnya. (W,S)
Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk
mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
informasi lain secara tepat waktu untuk
MIRM.7 1 mendukung asuhan pasien. (D,O,W)
mendapatkan Informasi ilmiah terkini dan
2 mendukung pendidikan klinik. (D,O,W)
3 mendukung penelitian. (D,O,W)
Rumah sakit menyediakan fasilitas internet untuk

4 mendukung manajemen (D,O,W)
Terdapat unit kerja yang mengelola rekam medis

yang memiliki regulasi dan program untuk
mengelola rekam medis sesuai dengan peraturan
MIRM.8 1 perundangan-undangan. (R)
Organisasi pengelola rekam medis dipimpin
tenaga rekam medis yang memiliki kompetensi
dan kewenangan mengelola rekam medis sesuai
dengan peraturan perundangan-undangan. (D,
2 W)
Tersedia tempat penyimpanan rekam medis yang
menjamin keamanan dan kerahasiaan rekam
3 medis. (D,O,W)
Terdapat regulasi yang menetapkan tenaga
kesehatan yang mempunyai hak akses pada
MIRM.9 1 berkas rekam medis. ( R )
Berkas rekam medis tersedia bagi semua
profesional pemberi asuhan (PPA) sesuai dengan
2 regulasi rumah sakit. (D,O) (lihat juga AP 1)
Terdapat bukti bahwa form rekam medis

dievaluasi dan diperbaharui (terkini) sesuai
3 dengan kebutuhan dan secara periodik. (D,O,W)
Rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan

4 dengan tulisan yang dapat dibaca. (D,O)
Terdapat regulasi tentang jangka waktu
penyimpanan berkas rekam medis pasien, serta
data dan informasi lainnya terkait dengan pasien.
MIRM.10 1 (R)
Dalam rentang waktu penyimpanan berkas

rekam medis, Rumah Sakit menjamin keamanan
2 dan kerahasiaan rekam medis (O,W)
Dokumen, data dan informasi dalam bentuk
berkas dimusnahkan setelah melampaui periode
waktu penyimpanan sesuai peraturan
3 perundangan (D,W)
Terdapat regulasi yang ditetapkan untuk

mencegah akses penggunaan rekam medis
MIRM.11 1 bentuk kertas dan atau elektronik tanpa izin. (R)
Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau
elektronik dilindungi dari kehilangan dan
2 kerusakan. (O,W) (lihat juga ARK.4.1)
Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau

elektronik dilindungi dari gangguan dan akses
3 serta penggunaan yang tidak sah. (D,S,W)
Ruang dan tempat penyimpanan berkas rekam

medis menjamin perlindungan terhadap akses
4 dari yang tidak berhak. (O,W)
Ada regulasi tentang Standardisasi kode
diagnosis, kode prosedur/tindakan, definisi,
simbol yang digunakan dan yang tidak boleh
digunakan, singkatan yang digunakan dan yang
tidak boleh digunakan, serta dimonitor
MIRM.12 1 pelaksanaannya. ?
Ketentuan tersebut dilaksanakan dan dievaluasi.
2 (D,W)
Ada regulasi bahwa, setiap pasien memiliki RM
dengan satu nomor RM sesuai dengan sistem
penomoran unit, pengaturan urutan berkas RM,
baik untuk rawat jalan, rawat inap, gawat darurat
MIRM.13 1 dan pemeriksaan penunjang (R)
Rekam medis pasien digunakan untuk mencatat
hasil asesmen, rencana asuhan dan
2 perkembangan kondisi pasien (D,O)
Ada bukti rekam medis pasien menggunakan
satu unit penomoran RM untuk setiap pasien
3 (D,W,O)
Rekam medis pasien tersedia untuk rawat jalan,
rawap inap, gawat darurat, dan pemeriksaan
4 penunjang (D,O)
Berkas RM pasien tersusun sesuai regulasi. (D,O)
5 (lihat juga AP)
Ada regulasi tentang isi spesifik dari berkas

rekam medis pasien ditentukan oleh rumah sakit
MIRM.13.1 1 untuk kesinambungan asuhan oleh PPA. (R)
Rekam medis berisi informasi yang memadai

2 untuk mengidentifikasi pasien. (D,O)

3 untuk mendukung diagnosis. (D,O)
untuk memberi justifikasi asuhan dan
4 pengobatan. (D,O)
untuk mendokumentasikan pemberian dan hasil
5 pengobatan. (D,O)
Aktivitas manajer pelayanan pasien dicatat
6 dalam rekam medis. (MPP) (D,O)
Ada regulasi tentang RM pasien gawat darurat
yang memuat waktu kedatangan dan keluar
pasien, ringkasan kondisi pasien saat keluar dari
gawat darurat dan instruksi tindak lanjut asuhan.
MIRM.13.1. 1 (R)
Rekam medis pasien gawat darurat memuat
waktu kedatangan dan keluar dari unit pelayanan
2 gawat darurat. (D,O)

ringkasan kondisi pasien saat keluar dari unit
3 pelayanan gawat darurat. (D,O)
4 instruksi tindak lanjut asuhan. (D,O)
Terdapat regulasi yang menetapkan individu

yang berwenang mengisi rekam medis dan
MIRM.13.2 1 memahami cara melakukan koreksi (R)
Terdapat bukti yang mengisi rekam medis hanya
individu yang mendapat otoritas untuk mengisi
2 rekam medis. (D, O)
Terdapat bukti individu yang berwenang mengisi
rekam medis dan memahami cara melakukan
3 koreksi. (W,O)
Pada setiap pengisian rekam medis dapat
diidentifikasi dengan jelas PPA yang mengisi.
MIRM.13.3 1 (D,O)
Tanggal dan jam pengisian rekam medis dapat
2 diidentifikasi. (D,O)
Rumah sakit menetapkan individu atau tim yang
melakukan review rekam medis secara berkala.
MIRM.13.4 1 (R)
Rekam medis pasien direview secara berkala.
2 (D,W)
Review menggunakan sampel yang mewakili.
3 (D,W)
Fokus review adalah pada ketepatan waktu,
keterbacaan dan kelengkapan rekam medis.
4 (D,W)
Proses review termasuk isi rekam medis harus
sesuai dengan peraturan dan perundang-
5 undangan. (D, W)
Proses review termasuk rekam medis pasien
yang masih dirawat dan pasien yang sudah
6 pulang. (D, W)
Hasil review dilaporkan secara berkala kepada
7 Direktur rumah sakit. (D,W)
Terdapat regulasi mengenai privasi dan

kerahasiaan informasi terkait data pasien dan
hak akses terhadap isi rekam medis berdasarkan
MIRM.14 1 peraturan perundang-undangan. (R)
2 Terdapat bukti regulasi dilaksanakan. (D, W)

Kepatuhan pelaksanaan regulasi dimonitor.
3 (D,W)
Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan diagnostik.
MIRM.15 1 (D,W)
Ringkasan pulang memuat indikasi pasien
dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas lain.
2 (D,W)
Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan
3 tindakan yang telah dikerjakan. (D,W)
Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan,
termasuk obat setelah pasien keluar rumah sakit.
4 (D,W)
Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan
pasien (status present) saat akan pulang rumah
5 sakit. (D,W)
Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut,
serta dijelaskan dan ditanda tangani oleh pasien
6 dan keluarga. (D,W)
RS memiliki proses pendaftaran rawat inap
berbasis SIM-RS sehingga publik dapat
mengetahui tempat / fasilitas yang masih
MIRM.1 3 tersedia. (O,W) (lihat juga ARK.2)
Sumber daya manusia dalam unit kerja SIM-RS

4 memiliki kompetensi dan sudah terlatih. (D,W)
Ada regulasi untuk proses skrining baik di dalam
maupun di luar rumah sakit termasuk
pemeriksaan penunjang yang diperlukan/spesifik
untuk menetapkan apakah pasien diterima atau
ARK.1 1 dirujuk. (R)
Ada pelaksanaan proses skrining baik di dalam
2 maupun di luar rumah sakit. (D,W)
Ada proses pemeriksaan penunjang yang
diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah
3 pasien diterima atau dirujuk. (D,W)
Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah

kebutuhan pasien sesuai dengan kemampuan
4 rumah sakit (lihat juga TKRS 3.1, EP.1). (D,W)
Pasien diterima bila rumah sakit dapat memberi
pelayanan rawat jalan dan rawat inap yang
5 dibutuhkan pasien.(D,O,W)
Pasien tidak dirawat, tidak dipindahkan atau
dirujuk sebelum diperoleh hasil tes yang
6 dibutuhkan tersedia.(D,O,W)
Ada regulasi tentang proses triase berbasis bukti.
ARK.1.1 1 (R)
Ada pelaksanaan penggunaan proses triase
berbasis bukti yang digunakan untuk
memprioritaskan pasien sesuai dengan
2 kegawatannya.(D,W)
Staf sudah terlatih menggunakan kriteria.
3 (D,W,S)
Pasien dengan kebutuhan mendesak diberikan
4 prioritas. (D,W,S)
Ada regulasi tentang skrining pasien masuk rawat

inap untuk menetapkan kebutuhan pelayanan
ARK.1.2 1 preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (R)
Ada pelaksanaan skrining pasien masuk rawat

inap untuk menetapkan kebutuhan pelayanan
2 preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D,W)
Temuan diproses skrining menentukan

3 pelayanan atau tindakan kepada pasien. (D,O,W)
Prioritas diberikan pada pelayanan terkait

4 preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D)
Ada regulasi tentang penundaan dan kelambatan
pelayanan di rawat jalan maupun rawat inap
ARK.1.3 1 yang harus disampaikan kepada pasien. (R)
Pasien diberi tahu alasan penundaan dan
kelambatan pelayanan dan diberi informasi
tentang alternatif yang tersedia sesuai
kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam
2 medis. (D,W)
Ada regulasi tentang proses pendaftaran pasien

rawat jalan, pasien rawat inap, pasien gawat
darurat, proses penerimaan pasien gawat
darurat ke unit rawat inap, menahan pasien
untuk observasi dan mengelola pasien bila tidak
tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
ARK.2 1 maupun di seluruh rumah sakit. (R)
Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien

2 rawat inap dan pendaftaran rawat jalan. (D,W)
Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien

3 gawat darurat ke unit rawat inap. (D,W)
Ada pelaksanaan proses menahan pasien untuk
4 observasi. (D,W)
Ada pelaksanaan proses mengelola pasien bila

tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
5 maupun di seluruh rumah sakit. (D,W)
Staf memahami dan melaksanakan semua proses
6 sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada pelaksanaan sistem pendaftaran rawat jalan
dan rawat inap secara online. (D,W) (lihat juga
7 MIRM 1)
Penjelasan termasuk rencana asuhan
ARK.2.1 1 didokumentasikan. (D,W)
Penjelasan termasuk hasil asuhan yang
2 diharapkan dan didokumentasikan. (D,W)
Penjelasan termasuk perkiraan biaya yang
3 ditanggung pasien atau keluarga. (D,W)
Penjelasan yang diberikan dipahami oleh pasien

4 atau keluarga untuk membuat keputusan. (W)
Ada regulasi yang mengatur tentang proses
untuk mengatur alur pasien di rumah sakit
termasuk elemen a) sampai dengan g) di maksud
ARK.2.2 1 dan tujuan. (R)
Ada pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk
2 menghindari penumpukan. (D,W)
Dilakukan evaluasi terhadap pengaturan alur

pasien secara berkala dan melaksanakan upaya
3 perbaikannya. (D,O,W)
Ada regulasi tentang kriteria masuk dan keluar

intensive unit care (ICU), unit spesialistik lain,
ruang perawatan paliatif termasuk bila
digunakan untuk riset atau program-program lain
untuk memenuhi kebutuhan pasien berdasar
atas kriteria prioritas, diagnostik, parameter
objektif, serta kriteria berbasis fisiologi dan
ARK.2.3 1 kualitas hidup (quality of life). (R)
Staf yang kompeten dan berwenang dari unit
intensif atau unit spesialistik terlibat dalam
2 menentukan kriteria. (D,W)
3 Staf terlatih untuk melaksanakan kriteria. (D,W)
Catatan medis pasien yang diterima masuk di

atau keluar dari unit intensif atau unit spesialistik
memuat bukti bahwa pasien memenuhi kriteria
4 masuk atau keluar. (D,W)
Rumah sakit menetapkan proses penyusunan

perencanaan pemulangan pasien (P3), dimulai
pada asesmen awal rawat inap dan menetapkan
ARK.3 1 kriteria pasien yang membutuhkan P3. (R)
Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat direkam
medis sesuai regulasi RS.(D,W) (Lihat AP 2 dan
2 ARK 4)
Ada regulasi tentang proses dan pelaksanaan

untuk mendukung kesinambungan dan
koordinasi asuhan, termasuk paling sedikit i)
sampai dengan m) di dalam maksud dan tujuan,
sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga TKRS 10).
ARK.3.1 1 (R)
Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas
antara lain dalam konteks menjaga
kesinambungan dan koordinasi pelayanan bagi
individu pasien melalui komunikasi dan
kerjasama dengan PPA dan pimpinan unit serta
mencakup butir a) sampai dengan h) di maksud
2 dan tujuan. (D,W)
Pasien diskrining untuk kebutuhan pelayanan
3 manajemen pelayanan pasien (D,W)
Pasien yang mendapat pelayanan MPP,
pencatatannya dilakukan dalam Form MPP selalu
diperbaharui untuk menjamin komunikasi
4 dengan PPA. (D,W)
Kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan

didukung dengan menggunakan perangkat
pendukung, seperti rencana asuhan PPA, catatan
5 MPP, panduan, atau perangkat lainnya. (D,O,W)
Kesinambungan dan koordinasi dapat dibuktikan

6 di semua tingkat/fase asuhan pasien. (D,O,W)
Ada regulasi tentang dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) yang bertanggung jawab
melakukan koordinasi asuhan dan bertugas
dalam seluruh fase asuhan rawat inap pasien
serta teridentifikasi dalam rekam medis pasien.
ARK.3.2 1 (R)
Regulasi juga menetapkan proses pengaturan

perpindahan tanggung jawab koordinasi asuhan
pasien dari satu dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) ke DPJP lain, termasuk bila
2 terjadi perubahan DPJP Utama. (R)
DPJP yang ditetapkan telah memenuhi proses

3 kredensial, sesuai peraturan per UUan. (D,W)
Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan DPJP

4 Utama sebagai koordinator asuhan pasien. (D,W)
Ada regulasi tentang transfer pasien antar unit

pelayanan di dalam rumah sakit dilengkapi
ARK.3.3 1 dengan form transfer pasien. (R)
Form tersebut memuat indikasi pasien masuk
2 dirawat. (D)
Form tersebut memuat riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik.
3 (D)
Form tersebut memuat setiap diagnosis yang
4 dibuat. (D)
Form tersebut memuat setiap prosedur yang
5 dilakukan. (D)
Form tersebut memuat obat yang diberikan dan
6 tindakan lain yang dilakukan. (D)
Form tersebut memuat keadaan pasien pada
7 waktu dipindah (transfer). (D)
8 Ketentuan tersebut dilaksanakan. (D,O,W)
Ada regulasi tentang pemulangan pasien disertai

kriteria pemulangan pasien dan pasien yang
rencana pemulangannya kompleks (discharge
planning) untuk kesinambungan asuhan sesuai
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
ARK.4 1 pelayanan pasien. (R)
Ada bukti pemulangan pasien sesuai dengan
2 kriteria pemulangan pasien. (D,W)
Ada regulasi yang menetapkan kriteria tentang

pasien yang diizinkan untuk keluar meninggalkan
3 rumah sakit selama periode waktu tertentu. (R)
Ada bukti pelaksanaan tentang pasien yang

diizinkan untuk keluar meninggalkan rumah sakit
4 selama periode waktu tertentu. (D,W)
Ada bukti pemulangan pasien yang rencana

pemulangannya kompleks (discharge planning)
dimulai sejak awal pasien masuk rawat inap
melibatkan semua PPA terkait serta difasilitasi
oleh MPP, untuk kesinambungan asuhan sesuai
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
ARK.4.1 1 pelayanan pasien. (D,W)
Pada tindak lanjut pemulangan pasien bila
diperlukan dapat ditujukan kepada fasilitas
kesehatan baik perorangan ataupun institusi
yang berada di komunitas dimana pasien berada
yang bertujuan untuk memberikan bantuan
2 pelayanan.(D)
Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik.
ARK.4.2 1 (D)
Ringkasan pulang memuat indikasi pasien
dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas lain.
2 (D)
Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan
3 tindakan yang telah dikerjakan. (D)
Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan
termasuk obat setelah pasien keluar rumah sakit.
4 (D)
Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan

pasien (status present) saat akan pulang dari
5 rumah sakit. (D) (EP 5 untuk IGD dan transfer)
Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut

6 dan dijelaskan kepada pasien dan keluarga. (D)
Ringkasan pulang dibuat oleh DPJP sebelum
ARK.4.2.1 1 pasien pulang. (D,W)
Satu salinan ringkasan diberikan kepada pasien

dan bila diperlukan dapat diserahkan kepada
tenaga kesehatan yang bertanggung jawab
2 memberikan kelanjutan asuhan. (D,W)
Satu salinan ringkasan yang lengkap ditempatkan
3 di rekam medis pasien. (D)
Satu salinan ringkasan diberikan kepada pihak
penjamin pasien sesuai dengan regulasi rumah
4 sakit. (D)
Ditetapkan kriteria pasien rawat jalan dengan
asuhan yang kompleks atau yang diagnosisnya
kompleks diperlukan Profil Ringkas Medis Rawat
Jalan (PRMRJ) yang sesuai dengan regulasi rumah
ARK.4.3 1 sakit. (R)
Ada regulasi yang menetapkan bahwa proses
PRMRJ mudah ditelusur (easy to retrieve) dan
2 mudah di-review. (R)
Informasi penting yang dimasukkan ke dalam

3 PRMRJ diidentifikasi oleh DPJP. (R,D)
Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi

kebutuhan para DPJP dan meningkatkan mutu
4 serta keselamatan pasien. (D,W)
Ada regulasi untuk mengelola pasien rawat jalan

dan rawat inap yang menolak rencana asuhan
medis termasuk keluar rumah sakit atas
permintaan sendiri dan pasien yang
ARK.4.4 1 menghendaki penghentian pengobatan. (R)
Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien
tentang risiko medis akibat asuhan medis yang
2 belum lengkap. (D,O,W)
Pasien keluar rumah sakit atas permintaan
sendiri, tetapi tetap mengikuti proses
3 pemulangan pasien. (D)
Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang
memberi asuhan berikutnya dari pasien
4 diberitahu tentang kondisi tersebut. (D)
Ada dokumentasi rumah sakit melakukan

pengkajian untuk mengetahui alasan pasien
keluar rumah sakit atas apakah permintaan
sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak
5 melanjutkan program pengobatan. (D)
Ada regulasi yang mengatur pasien rawat inap

dan rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit
ARK.4.4.1 1 tanpa pemberitahuan (melarikan diri). (R)
Rumah sakit melakukan identifikasi pasien
menderita penyakit yang membahayakan dirinya
2 sendiri atau lingkungan. (D,W)
Rumah sakit melaporkan ke pada pihak yang
berwenang bila ada indikasi kondisi pasien yang
membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.
3 (D,W)
Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan

ARK.5 1 peraturan perundang-undangan. (R)
Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan

2 kebutuhan kesinambungan asuhan pasien. (D)
Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa

fasilitas kesehatan yang menerima dapat
3 memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk. (D,W)
Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk dengan
rumah sakit yang menerima rujukan yang sering
4 dirujuk. (R)
Ada staf yang bertanggung jawab dalam
pengelolaan rujukan termasuk untuk
memastikan pasien diterima di rumah sakit
rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan
ARK.5.1 1 pasien. (D,W)
Selama proses rujukan ada staf yang kompeten
sesuai dengan kondisi pasien yang selalu
memonitor dan mencatatnya dalam rekam
2 medis. (D,W)
Selama proses rujukan tersedia obat, bahan
medis habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan
medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien.
3 (D,O,W)
Ada proses serah terima pasien antara staf
4 pengantar dan yang menerima. (D,O,W)
Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan

5 yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. (D)
Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas

pelayanan kesehatan yang menerima dan nama
ARK.5.2 1 orang yang menyetujui menerima pasien. (D)
Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk,
memuat kondisi pasien, dan kebutuhan
2 pelayanan lebih lanjut. (D)
Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan
3 intervensi yang sudah dilakukan. (D)
Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan

4 keselamatan pasien. (lihat PMKP.7) (D,O.W)
Ada regulasi untuk proses transportasi pasien
sesuai dengan kebutuhannya yang meliputi
asesmen kebutuhan transportasi, obat, bahan
medis habis pakai, serta alat kesehatan dan
peralatan medis sesuai dengan kebutuhan
ARK.6 1 pasien. ?
Berdasar atas hasil asesmen, alat transportasi

yang digunakan untuk rujukan harus sesuai
dengan kondisi dan kebutuhan pasien dan
memenuhi ketentuan keselamatan transportasi
2 termasuk memenuhi persyaratan PPI. (D,O,W)
Bila alat transportasi yang digunakan

terkontaminasi cairan tubuh pasien atau pasien
dengan penyakit menular harus dilakukan proses
3 dekontaminasi. (lihat juga PPI 7.2) (D,O,W)
Ada mekanisme untuk menangani keluhan
4 proses transportasi dalam rujukan. (D,W)
Rumah Sakit menentukan isi, jumlah dan jenis
asesmen awal pada disiplin medis dan
keperawatan sesuai d) sampai dengan n) di
AP.1 1 maksud dan tujuan (R)
Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis
2 asesmen awal disiplin medis. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis

3 asesmen awal disiplin keperawatan (D,W)
Ada bukti keterlibatan keluarga dalam
melengkapi asesmen awal. (D,W) (lihat HPK 2
4 EP1)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien

rawat inap meliputi riwayat kesehatan pasien
AP.1.1 1 dan pemeriksaan fisik (D,W)
rawat inap meliputi faktor bio-psiko-sosio-
2 kultural-spiritual. (D,W)
rawat inap menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK
3 3)
rawat inap harus selesai dalam waktu 24 jam
atau lebih cepat sesuai dengan kondisi pasien.
4 (D,W)

5 rawat inap menghasilkan rencana asuhan (D,W)
Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu
penyelesaian asesmen awal pasien rawat jalan.
AP.1.2 1 (R)

rawat jalan meliputi riwayat kesehatan pasien
2 dan pemeriksaan fisik (D,W)
rawat jalan meliputi faktor bio-psiko-sosio-
3 kultural-spiritual. (D,W)
rawat jalan menghasilkan diagnosis awal dan
4 3)
5 rawat jalan menghasilkan rencana asuhan (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan dengan

penyakit akut/non kronis, asesmen awal
6 diperbaharui setelah 1 (satu) bulan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan dengan
penyakit kronis, asesmen awal diperbaharui
7 setelah 3 (tiga) bulan. (D,W)
Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu
penyelesaian asesmen awal pasien gawat
AP.1.3 1 darurat. (R)

gawat darurat meliputi riwayat kesehatan pasien
2 dan pemeriksaan fisik. (D,W)
gawat darurat meliputi faktor bio-psiko-sosio-
kultural-spiritual berfokus pada kondisi pasien.
3 (D,W)
gawat darurat menghasilkan diagnosis awal dan
4 3)
gawat darurat menghasilkan rencana asuhan
5 (D,W)
Rumah Sakit menetapkan kriteria risiko
nutrisional yang dikembangkan bersama staf
AP.1.4 1 yang kompeten dan berwenang. (R)
Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai
bagian dari asesmen awal . (D,W) (lihat SKP 1 EP
2 4)
Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan
3 dengan asesmen gizi. (D,W)
RS menetapkan kriteria asesmen kebutuhan

fungsional dan risiko jatuh, yang dikembangkan
AP.1.4.1 1 bersama staf yang kompeten dan berwenang. (R)
Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional

2 termasuk risiko jatuh. (lihat SKP 6) (D,W)
Pasien dengan kebutuhan fungsional lanjutan

termasuk risiko jatuh, memperoleh asuhan yang
3 sesuai ketentuan RS. (D,W)
RS menetapkan regulasi pasien diskrining untuk
AP.1.5 1 rasa nyeri (lihat juga PAP.6, EP 1). (R)
Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada

asesmen awal, lakukan asesmen lebih
mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan
pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti
karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan
2 lamanya. (D,W) (lihat juga PAP 6 EP 1)
Asesmen dicatat sedemikian sehingga

memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan
tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan
3 oleh RS dan kebutuhan pasien. (D,W)
RS menetapkan regulasi tentang asesmen

AP.1.6 1 tambahan untuk populasi pasien tertentu (R)
Terhadap populasi pasien tsb dilaksanakan

2 asesmen tambahan sesuai regulasi RS. (D,W)
Ada regulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP,
perawat dan PPA lainnya utk evaluasi respons
pasien terhadap asuhan yang diberikan sebagai
tindak lanjut. (lihat juga, ARK 3, PAP.5; PAB.6.1;
AP.2 1 PKPO.7) (R)
Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang medis

dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk
2 akhir minggu / libur untuk pasien akut (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang oleh

perawat minimal satu kali per shift atau sesuai
3 dengan perubahan kondisi pasien. (D,W)
Ada bukti asesmen ulang oleh PPA lainnya
dilaksanakan dengan interval sesuai regulasi RS.
4 (D,W)
RS menetapkan pengaturan urutan penyimpanan

lembar-lembar RM agar mudah dicari kembali
diakses dan terstandar, PPA dapat menemukan
dan mencari kembali hasil asesmen di rekam
AP.2.1 1 medis. (R)
Asesmen ulang dicatat di dokumen Catatan

2 Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT). (D)
Ada regulasi yang menetapkan PPA yang
kompeten dan berwenang melakukan asesmen
awal, asesmen ulang dan asesmen gawat
AP.3 1 darurat. (R)
PPA yang kompeten dan berwenang melakukan
2 asesmen (D,W)
Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh PPA

3 yang kompeten dan berwenang. (D,W)
Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen ulang

AP.4 1 oleh masing-masing PPA diintegrasikan. (D,W)
Ada bukti hasil asesmen dianalisis untuk
2 membuat rencana asuhan. (D,W)
Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan

PPA lainnya, DPJP mengintegrasikan rencana
asuhan dan tindak lanjutnya. (lihat PAP 2.1, PAP
3 5) (D,W)
Ada regulasi tentang pengorganisasian dan
pengaturan pelayanan laboratorium secara
AP.5 1 terintegrasi. (R)
Ada pelaksanaan pelayanan laboratorium
2 tersedia 24 jam. (O,W)
Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik

3 khusus yang dapat dihubungi jika dibutuhkan (W)
Ada bukti pemilihan laboratorium di luar RS

(pihak ketiga) untuk kerjasama berdasarkan pada
sertifikat mutu dan diikuti perjanjian kerjasama
4 sesuai peraturan perundang-undangan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rujukan laboratorium
keluar RS (pihak ketiga) harus melalui
5 laboratorium RS. (D,W)
RS menetapkan seorang (atau lebih) tenaga

professional untuk memimpin pelayanan
laboratorium terintegrasi disertai uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang sesuai butir a)
AP.5.1 1 s/d e) dalam Maksud dan Tujuan. (R)
Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi
2 regulasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium
3 sesuai regulasi. (D,W)
Ada bukti pengawasan pelaksanaan administrasi.
4 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu.
5 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi

6 semua jenis pelayanan laboratorium. (D,W)
RS melakukan analisis pola ketenagaan staf
laboratorium yang adekuat untuk memenuhi
AP.5.2 1 kebutuhan pasien. (D,W)
Staf laboratorium yang membuat interpretasi,
memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga
2 KKS.10 ). (D,W)
Staf laboratorium dan staf lain yang

melaksanakan tes termasuk yang mengerjakan
tes di ruang rawat (TRR / Point of Care Testing)
pasien, memenuhi persyaratan kredensial (lihat
3 juga KKS.4, EP 1). (D,W)
Ada pelaksanaan supervisi pelayanan
4 laboratorium di RS. (D,W)
Ada program manajemen risiko menangani
potensi risiko di laboratorium, sesuai regulasi RS
AP.5.3 1 (R)
Ada bukti pelaksanaan program manajemen

risiko sebagai bagian dari manajemen risiko RS
dan program pencegahan dan pengendalian
2 infeksi (D,W)
Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling
sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian.
3 (D,W)
Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan

berkelanjutan (ongoing) bagi staf laboratorium
tentang prosedur keselamatan dan keamanan
untuk mengurangi risiko serta pelatihan tentang
prosedur baru yang menggunakan bahan
4 berbahaya. (lihat MFK.11; TKRS.9; KKS.8) (D,W)
Ada bukti unit laboratorium melaksanakan
manajemen risiko fasilitas dan risiko infeksi
AP.5.3.1 1 sesuai regulasi di RS (D,W)
Ada bukti pelaporan dan penanganan staf yang
terpapar di unit laboratorium dicatat sesuai
dengan regulasi PPI RS dan peraturan perundang-
2 undangan (D,W)
Ada bukti unit laboratorium menjalankan
ketentuan sesuai dengan butir a) s/d g) dalam
3 maksud dan tujuan (D,W)
Ada bukti dilakukan tindakan koreksi, dicatat,

dievaluasi dan dilaporkan kepada penanggung
jawab/koordinator K3 RS jika muncul masalah
4 dan terjadi kecelakaan (D,W)
Ada regulasi yang disusun secara kolaboratif
tentang hasil laboratorium yang kritis, pelaporan
oleh siapa dan kepada siapa, dan tindak
AP.5.3.2 1 lanjutnya. (R)
Hasil laboratorium yang kritis dicatat didalam
rekam medis pasien (lihat juga SKP 2 .1 EP 2 )
2 (D,W)
Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil

3 laboratorium yang kritis secara kolaboratif. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap seluruh proses, agar memenuhi
ketentuan serta dimodifikasi sesuai kebutuhan.
4 (D,W)
RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian

AP.5.4 1 pemeriksaan laboratorium. (R)
Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu

2 penyelesaian pemeriksaan laboratorium. (D,W)
Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu
3 penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W)
Ada regulasi dan program untuk pengelolaan

peralatan laboratorium yang meliputi butir a) s/d
AP.5.5 1 h) dalam Maksud dan Tujuan. (R)
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji
2 fungsi dan didokumentasikan. (D,W)
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan

3 inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W)
pemeliharaan berkala dan didokumentasikan.
4 (D,W)

5 kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W)
6 Ada daftar inventaris peralatan laboratorium. (D)

Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan
terhadap kegagalan fungsi alat dan
7 didokumentasikan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses

8 penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W)
Terhadap kegiatan a) s/d g ) dalam Maksud dan
tujuan dilakukan evaluasi berkala dan tindak
9 lanjut (D,W)
RS menetapkan pengelolaan logistik

laboratorium, reagensia esensial, bahan lain yang
diperlukan, termasuk kondisi bila terjadi
kekosongan sesuai peraturan perundang-
AP.5.6 1 undangan. (lihatjuga MFK.5, EP 1). (R)
Ada bukti pelaksanaan semua reagensia esensial

disimpan dan diberi label, serta didistribusi
sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi
pada kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2).
2 (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua
3 reagen. (D,W)
Ada regulasi tentang pengambilan,
pengumpulan, identifikasi, pengerjaan,
AP.5.7 1 pengiriman, pembuangan spesimen (R)
Ada bukti pelaksanaan permintaan pemeriksaan

2 oleh PPA yang kompeten dan berwenang (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pengambilan,
pengumpulan dan identifikasi spesimen sesuai
3 dengan regulasi (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pengiriman, pembuangan,
penyimpanan, pengawetan spesimen sesuai
4 dengan regulasi (D,W)
Ada bukti pelaksanaan penerimaan,
penyimpanan, telusur spesimen (tracking) sesuai
5 dengan regulasi. (D,W)
Ada bukti pengelolaan pemeriksaan

6 jaringan/cairan sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ditetapkan prosedur bila menggunakan
7 laboratorium rujukan. (D)
Ada regulasi tentang penetapan dan evaluasi

rentang nilai normal untuk interpretasi,
AP.5.8 1 pelaporan hasil laboratorium klinis. (R)
Pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi
dengan permintaan pemeriksaan tertulis disertai
2 dengan ringkasan klinis. (D,W)
Setiap hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi

3 dengan rentang nilai normal. (D)
RS menetapkan program mutu laboratorium

AP.5.9 1 klinik meliputi a) s/d e) di Maksud dan tujuan. (R)
2 Ada bukti pelaksanaan validasi metoda tes. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan surveilans harian dan
3 pencatatan hasil pemeriksaan.(D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan tes reagen. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat
dan dokumentasinya terhadap masalah yang
5 timbul. (D,W)
AP.5.9.1 1 Ada bukti pelaksanaan PME (D)
2 Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME (D)
Ada bukti ijin dan atau sertifikasi laboratorium
AP.5.10 1 rujukan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan PME laboratorium
2 rujukan. (D,W)
Ada staf yang bertanggung jawab mereview dan

menindak lanjuti hasil pemeriksaan laboratorium
3 yang diberikan. (D,W)
Laporan tahunan PME laboratorium rujukan

diserahkan kepada pimpinan RS untuk evaluasi
4 kontrak klinis tahunan. (D,W)
Ada regulasi tentang penyediaan dan pelayanan
darah meliputi a) s/d d) pada maksud dan tujuan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
AP.5.11 1 (R)
Pemberian darah harus mendapatkan

persetujuan dari pasien atau keluarga, yang
sebelumnya telah mendapatkan penjelasan
tentang tujuan, manfaat, risiko dan komplikasi
pemberian transfusi darah dan produk darah.
2 (D,W) (Lihat juga HPK.2.1 EP 4, SKP 1 EP 4)
Ada bukti dilaksanakan monitoring dan evaluasi
pemberian transfusi darah dan produk darah dan
dilaporkan bila terjadi reaksi transfusi. (D,W)
3 (Lihat juga PAP 3.3 dan PMKP 9.2 EP 2)
Seorang profesional yang kompeten dan
berwenang, ditetapkan bertanggungjawab untuk
pelayanan darah dan tranfusi (lihat juga, PAP.3.3;
AP.5.11.1 1 TKRS.9) (R)
Ada supervisi meliputi a) s/d d) di maksud dan
2 tujuan.(D,W)
AP.5.11.2 1 Ditetapkan program kendali mutu. (R)
2 (D,W)
Ada regulasi tentang pengorganisasian dan
pengaturan pelayanan Radiodiagnostik, Imajing
dan Radiologi Intervensional (RIR ) secara
AP.6 1 terintegrasi (R)
Ada pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan
Radiologi Intervensional ((RIR ) tersedia 24 jam
2 (O, W)
Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik

3 khusus dapat dihubungi jika dibutuhkan ( D,W )
Pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga) untuk

kerjasama berdasarkan pada sertifikat mutu dan
diikuti perjanjian kerjasama sesuai peraturan
Ada bukti pelaksanaan rujukan RIR keluar RS

5 (pihak ketiga) harus melalui RIR RS. (D,W)
Rumah sakit menetapkan seorang (atau lebih)
tenaga profesional untuk memimpin pelayanan
RIR terintegrasi
disertai uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang sesuai butir a) sampai dengan e)
dalam maksud dan tujuan. (R)
AP.6.1 1
Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi
2 regulasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan RIR sesuai
3 regulasi. (D,W)
Ada bukti pengawasan pelaksanaan administrasi.
4 (D,W)
5 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
6 semua jenis pelayanan RIR (D,W)
RS melakukan analisis pola ketenagaan staf RIR

yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan
AP.6.2 1 pasien (D,W) (lihat juga TKRS 9.Ep2. PMKP 6 EP2)
Staf RIR dan staf lain yang melaksanakan tes
termasuk yang mengerjakan pelayanan pasien di
tempat tidur (point-of-care test) pasien,
memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga.
2 KKS 4, EP 1). (D,W)
Staf RIR yang membuat interpretasi / ekpertise,
memenuhi persyaratan kredensial. (lihat juga.
3 KKS 4, EP 1). (D,W)
Ada pelaksanaan supervisi pelayanan RIR di RS.
4 (D,W )
RS menetapkan program manajemen risiko
menangani potensi risiko keamanan radiasi di
pelayanan RIR sesuai butir a) s/d e) dalam
Maksud dan Tujuan. (R,)
( lihat juga MFK 4 EP 1)
AP.6.3 1
Ada bukti pelaksanaan program manajemen

risiko yang merupakan bagian dari manajemen
risiko RS (radiasi) dan program pencegahan dan
2 pengendalian infeksi (D,W )
Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling
sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian.
3 (D,W) (lihat juga MFK 3)
Diadakan orientasi dan pelatihan berkelanjutan

(ongoing) bagi staf RIR tentang prosedur
keselamatan dan keamanan untuk mengurangi
risiko serta pelatihan tentang prosedur baru
yang menggunakan bahan berbahaya (lihat juga,
4 MFK.11; TKRS.9;. KKS 8) (D,O,W)
RS menetapkan regulasi sebelum dilakukan
pemeriksaan RIR harus ada penjelasan dari
Radiolognya dan harus ada persetujuan dari
AP.6.3.1 1 pasien atau keluarga (R)
RS melaksanakan identifikasi dosis maksimun

2 radiasi untuk setiap pemeriksaan RIR , (D,W).
Ada pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk
3 pemeriksaan imaging (D.W)
Ada bukti risiko radiasi diidentifikasi melalui
proses yang spesifik atau alat yang spesifik,
untuk staf dan pasien yang mengurangi risiko
(apron, TLD, thermoluminescent dosimeter, dan
4 yang sejenis) (lihat MFK 5 EP 3) (D,O,W)
RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian
AP.6.4 1 pemeriksaan RIR (R)
Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu
2 penyelesaian pemeriksaan RIR. (D,W)
Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu
penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W) (lihat juga,
3 PAB.7)
Ada regulasi dan program untuk pengelolaan

peralatan pelayanan RIR yang meliputi butir a)
AP.6.5 1 s/d h) dalam Maksud dan Tujuan. (R)
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji
2 fungsi dan didokumentasikan. (D,W)

3 inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W)
pemeliharaan berkala dan didokumentasikan.
4 (D,W)

5 kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W)
Ada daftar inventaris peralatan pelayanan
Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi
Intervensional (RIR ). (D.W) (lihat juga MFK.8, EP
6 2)
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan
terhadap kegagalan fungsi alat dan
7 didokumentasikan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses

8 penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W)
Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) dalam
Maksud dan tujuan dilakukan evaluasi berkala
9 dan tindak lanjut ( D,W )
RS menetapkan film x-ray dan bahan lain yang

AP.6.6 1 diperlukan (lihat juga MFK.5, EP 1). (R)
Ada regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-
ray, reagens, dan bahan lainnya, termasuk
kondisi bila terjadi kekosongan sesuai peraturan
2 perundang-undangan. (R). (lihat juga MFK 5 EP 2)
Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta

didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya
atau instruksi pada kemasannya (lihat juga
3 MFK.5, EP 2). (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua

4 perbekalan terkait pemeriksaan. (D,W)
RS menetapkan program mutu pelayanan RIR
meliputi a) s/d e) sesuai maksud dan tujuan.
AP.6.7 1 (lihat juga TKRS 11 )(R)
2 Ada bukti pelaksanaan validasi tes metoda (D,W)

Ada bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan
imajing oleh staf radiologi yang kompeten dan
3 berwenang. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan koreksi cepat jika
4 diketemukan masalah. (D,W)
Ada bukti audit terhadap antara lain : film,
kontras, kertas USG, cairan developer, fixer.
5 (D,W)
Ada dokumentasi hasil dan tindakan koreksi.
6 (D,W)
AP.6.8 1 Ada bukti ijin atau sertifikasi RIR rujukan ( D , W)

Ada bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan
2 RIR rujukan. (D,W)
Ada Staf yang bertangg-jawab mereview dan
menindaklanjuti atas hasil kontrol mutu dari
pelayanan RIR rujukan, dan mereview hasil
3 kontrol mutu (D,W)
Laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan

RIR rujukan diserahkan kepada pimpinan RS
4 untuk evaluasi kontrak klinis tahunan (D)
Rumah sakit menetapkan regulasi bagi pimpinan

unit pelayanan untuk bekerja sama memberikan
proses asuhan seragam dan mengacu pada
PAP.1 1 peraturan perundang-undangan yang berlaku. (R)
Asuhan seragam diberikan sesuai persyaratan
sesuai butir a) sampai dengan e) dimaksud dan
2 tujuan PAP 1. (D,W)
Ada regulasi yang mengatur pelayanan dan
asuhan terintegrasi di dan antar berbagai unit
PAP.2 1 pelayanan. (R)
Rencana asuhan diintegrasikan dan
dikoordinasikan di dan antar berbagai unit
2 pelayanan. (lihat juga ARK 2, EP 3). (D,O,W)
Pemberian asuhan diintegrasikan dan
dikoordinasikan di dan antar berbagai unit
3 pelayanan. (D,O,W)
Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau
diskusi lain tentang kerjasama
4 didokumentasikan dalam CPPT. (D,W)
Ada regulasi asuhan untuk setiap pasien

direncanakan oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP), perawat, dan PPA lainnya
PAP.2.1 1 sesudah pasien masuk rawat inap. (R)
Rencana asuhan dibuat untuk setiap pasien dan
dicatat oleh PPA yang memberikan asuhan di
2 rekam medis pasien. (D,W)
Rencana asuhan pasien terintegrasi dibuat

dengan sasaran berdasar atas data asesmen awal
3 dan kebutuhan pasien. (D,W)
Rencana asuhan dievaluasi secara berkala
sesuai dengan kondisi pasien, dimutakhirkan,
atau direvisi oleh tim PPA berdasar atas asesmen
4 ulang. (D,W)
Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala dan
dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai dengan
kebutuhan dan diverifikasi harian oleh DPJP.
5 (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi tata cara
PAP.2.2 1 pemberian instruksi. (R)
Instruksi diberikan hanya oleh mereka yang

2 kompeten dan berwenang (lihat KKS 3). (D,W)
Permintaan untuk pemeriksaan laboratorium
dan diagnostik imajing harus disertai indikasi
klinis apabila meminta hasilnya berupa
3 interpretasi. (D,W)
Instruksi didokumentasikan di lokasi tertentu di

4 dalam berkas rekam medis pasien. (D,W)
Ada regulasi tentang tindakan klinis dan
diagnostik serta pencatatannya di rekam medis.
PAP.2.3 1 (R)
Staf yang meminta beserta apa alasan dilakukan

2 tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D)
3 Hasil tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D)

Pada pasien rawat jalan bila dilakukan tindakan
diagnostik invasif/berisiko harus dilakukan
asesmen serta pencatatannya dalam rekam
4 medis. (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang
hasil asuhan dan pengobatan (lihat juga HPK
PAP.2.4 1 2.1.1, EP 1). (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang

hasil asuhan dan pengobatan yang tidak
2 diharapkan (lihat juga HPK 2.1.1, P 2). (D,W)
Ada regulasi proses identifikasi pasien risiko
tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan
populasi pasiennya serta penetapan risiko
tambahan yang mungkin berpengaruh pada
pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi.
PAP.3 1 (R)
Staf dilatih untuk pemberian pelayanan pada
pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi.
2 (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan
pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
3 tinggi. (D,O,W)
Ada bukti pengembangan pelayanan risiko tinggi
dimasukkan ke dalam program peningkatan
4 mutu rumah sakit. (D,W)
Ada regulasi pelaksanaan early warning system
PAP.3.1 1 (EWS). (R)
Ada bukti staf klinis dilatih menggunakan EWS.
2 (D,W)
Ada bukti staf klinis mampu melaksanakan EWS.
3 (D,W,S)
4 Tersedia pencatatan hasil EWS. (D,W)
Ada regulasi pelayanan resusitasi yang tersedia

dan diberikan selama 24 jam setiap hari di
seluruh area rumah sakit, serta peralatan medis
untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup
dasar terstandar sesuai dengan kebutuhan
PAP.3.2 1 populasi pasien (lihat PAB 3, EP 3). (R)
Di seluruh area rumah sakit bantuan hidup dasar
diberikan segera saat dikenali henti jantung-paru
dan tindak lanjut diberikan kurang dari 5 menit.
2 (W,S)
3 Staf diberi pelatihan pelayanan resusitasi. (D,W)
Ada regulasi pelayanan darah dan produk darah

meliputi butir a) sampai dengan f) pada maksud
PAP.3.3 1 dan tujuan (lihat AP 5.11 EP 2). (R)
Ada bukti pelaksanaan proses meliputi a) sampai

2 dengan f) pada maksud dan tujuan. (D,W)
Ada bukti staf yang kompeten dan berwenang

melaksanakan pelayanan darah dan produk
darah serta melakukan monitoring dan evaluasi
3 (lihat AP 5.11, EP 1). (D,W)
Ada regulasi asuhan pasien alat bantu hidup
PAP.3.4 1 dasar atau pasien koma. (R)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dengan

2 alat bantu hidup sesuai dengan regulasi. (D,W).
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien koma
3 sesuai dengan regulasi. (D,W).
Ada regulasi asuhan pasien penyakit menular dan
PAP.3.5 1 immuno-suppressed. (R)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien penyakit

2 menular sesuai dengan regulasi. (D,W).
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien immuno-

3 suppressed sesuai dengan regulasi. (D,W).
PAP.3.6 1 Ada regulasi asuhan pasien dialisis. (R)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dialisis
Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi pasien
3 secara berkala. (D,W)
Ada regulasi pelayanan penggunaan alat
PAP.3.7 1 penghalang (restraint). (R)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan penggunaan
alat penghalang (restraint) sesuai dengan
2 regulasi. (D,W)
Ada bukti dilakukan evaluasi pasien secara
3 berkala. (D,W)
Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien

yang lemah, lanjut usia, anak, dan yang dengan
ketergantungan bantuan, serta populasi yang
berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk
PAP.3.8 1 pasien dengan risiko bunuh diri. (R)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien yang lemah

dan lanjut usia yang tidak mandiri menerima
2 asuhan sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien anak dan
anak dengan ketergantungan sesuai dengan
3 regulasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asuhan terhadap populasi

pasien dengan risiko kekerasan dan risiko tinggi
lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh diri
Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien
yang mendapat kemoterapi atau pelayanan lain
PAP.3.9 1 yang berisiko tinggi. (R)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan pasien yang
mendapat kemoterapi sesuai dengan regulasi.
2 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan risiko tinggi
lain (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan
radiologi intervensi) sesuai dengan regulasi.
3 (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi yang berkaitan
PAP.4 1 dengan pelayanan gizi. (R)
Rumah sakit menyediakan makanan sesuai
2 dengan kebutuhan pasien. (D,O,W)
Ada bukti proses pemesanan makanan pasien

sesuai dengan status gizi dan kebutuhan
3 pasien serta dicatat di rekam medis. (D,O,W)
Makanan disiapkan dan disimpan dengan
mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan.
4 (O,W)
Distribusi makanan dilaksanakan tepat waktu
5 sesuai dengan kebutuhan. (D,O,W)
Jika keluarga membawa makanan bagi pasien,

mereka diberi edukasi tentang pembatasan diet
pasien dan risiko kontaminasi serta pembusukan
6 sesuai dengan regulasi. (D,O,W,S)
Makanan yang dibawa keluarga atau orang lain
disimpan secara benar untuk mencegah
7 kontaminasi. (D,O,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk terapi
PAP.5 1 gizi terintegrasi. (R)
Ada bukti pemberian terapi gizi terintegrasi pada

2 pasien risiko nutrisi. (D,W)
Asuhan gizi terintegrasi mencakup rencana,

3 pemberian, dan monitor terapi gizi. (D,W)
Evaluasi dan monitoring terapi gizi dicatat di

4 rekam medis pasien. (lihat AP 2 EP 1). (D)(W)
Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan

PAP 6 1 pasien untuk mengatasi nyeri. (R)
Pasien nyeri menerima pelayanan untuk

2 mengatasi nyeri sesuai dengan kebutuhan. (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang

pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan
latar belakang agama, budaya, nilai-nilai pasien,
3 dan keluarga. (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang
kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan
yang terencana, prosedur pemeriksaan, dan
pilihan yang tersedia untuk mengatasi nyeri.
4 (D,W,S)
Rumah sakit melaksanakan pelatihan pelayanan

5 mengatasi nyeri untuk staf. (D,W)
Ada regulasi asesmen awal dan ulang pasien

dalam tahap terminal meliputi butir a) sampai
PAP.7 1 dengan i) pada maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti skrining dilakukan pada pasien yang
diputuskan dengan kondisi harapan hidup yang
2 kecil sesuai dengan regulasi. (D,W)
Pasien dalam tahap terminal dilakukan asesmen
3 awal dan asesmen ulang. (D,W)
Hasil asesmen menentukan asuhan dan layanan
4 yang diberikan. (D,W)
Asuhan dalam tahap terminal memperhatikan

5 rasa nyeri pasien. (lihat juga HPK 2.2). (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan

pasien dalam tahap terminal meliputi butir a)
PAP.7.1 1 sampai dengan f) pada maksud dan tujuan. (R)
Staf diedukasi tentang kebutuhan unik pasien
2 dalam tahap terminal. (D,W)
Pelayanan pasien dalam tahap terminal
memperhatikan gejala, kondisi, dan kebutuhan
kesehatan atas hasil asesmen. (lihat PAP 1.7 EP
3 1). (D, W)
memperhatikan upaya mengatasi rasa nyeri
4 pasien (lihat juga HPK 2.2). (D,W)

memperhatikan kebutuhan biopsiko- sosial,
5 emosional, budaya, dan spiritual. (D,W)
Pasien dan keluarga dilibatkan dalam keputusan

asuhan termasuk keputusan do not
6 resuscitate/DNR. (lihat juga HPK 2). (D,W)
Rumah Sakit menetapkan regulasi tentang
pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam
yg memenuhi standar profesi, peraturan
PAB.1 1 perundang-undangan (R)
Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam

yg adekuat, reguler dan nyaman, tersedia utk
2 memenuhi kebutuhan pasien (O,W)
Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam

(termasuk pelayanan yg diperlukan untuk
3 kegawat daruratan) tersedia 24 jam. (O,W)
Ada regulasi RS yangmengatur pelayanan
anestesi, sedasi moderat dan dalam seragam di
seluruh RS (lihat PAP 1 EP 1) dan berada dibawah
tanggung jawab seorang dokter anestesi sesuai
peraturan perundang-undangan (lihat TKRS 5). (R
PAB.2 1 )
2. Ada bukti penanggung jawab pelayanan
anestesi mengembangkan, melaksanakan,
menjaga regulasi seperti elemen a) s/d d) di
Ada bukti penanggung jawab menjalankan
3 program pengendalian mutu. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan evaluasi

pelaksanaan pelayanan anestesi, sedasi moderat
4 dan dalam di seluruh bagian Rumah Sakit . (D,W)
RS menetapkan program mutu dan keselamatan

pasien dalam pelayanan anestesi, sedasi moderat
PAB.2.1 1 dan dalam (lihat PMKP 2.1). (R)
Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan

2 asesmen pra sedasi dan pra anestesi. (D,W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi proses
monitoring status fisiologis selama anestesi.
3 (D,W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi proses
monitoring ,proses pemulihan anestesi dan
4 sedasi dalam. (D,W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi evaluasi ulang
bila terjadi konversi tindakan dari lokal/regional
5 ke general. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien dalam anestesi, sedasi
moderat dan dalam dan diintegrasikan dgn
6 program mutu RS (lihat PMKP 2.1). (D,W)
Ada regulasi RS yg menetapkan pemberian sedasi

yg seragam di semua tempat di RS sesuai
peraturan perundang-undangan ditetapkan dan
dilaksanakan sesuai elemen a) s/d d) spt yg
PAB.3 1 disebut di maksud dan tujuan (R)
Ada bukti pelaksanaan sedasi sesuai regulasi
2 yang ditetapkan (D,O,W)
Peralatan emergency tersedia dan digunakan
sesuai dgn jenis sedasi, umur dan kondisi pasien
3 (D,O)
Staf yang terlatih dan berpengalaman dalam

memberikan bantuan hidup lanjut (advance)
harus selalu tersedia dan siaga selama tindakan
4 sedasi dikerjakan (D,O,W)
PPA yang bertanggung jawab memberikan

sedasi adalah staf yg kompeten dalam hal paling
PAB.3.1 1 sedikit a) s/d d) di maksud dan tujuan (R)
PPA yang bertanggung jawab melakukan
pemantauan selama diberikan sedasi adalah staf
yg kompeten dalam hal, paling sedikit e) s/d h) di
2 maksud dan tujuan (R)
Kompetensi semua staf yang terlibat dalam
sedasi tercatat dalam dokumen kepegawaian
3 (lihat KKS 5) (D,W)
Dilakukan asesmen pra sedasi dan dicatat dalam

rekam medis yg sekurang-kurangnya berisikan a)
s/d e) di maksud dan tujuan, utk evaluasi risiko
dan kelayakan tindakan sedasi bagi pasien
PAB.3.2 1 sesuai regulasi yg ditetapkan RS (D,W)
Seorang yang kompeten melakukan pemantauan

pasien selama sedasi dan mencatat hasil monitor
2 dalam rekam medis (D,W)
Kriteria pemulihan digunakan dan
didokumentasikan setelah selesai tindakan
3 sedasi.(D,W)
Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang
berwenang yang memberikan keputusan
dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan
PAB.3.3 1 alternatif tindakan sedasi. (D,W)
Pasien dan keluarga atau pihak lain yangg

berwenang diberi edukasi tentang pemberian
2 analgesi pasca tindakan sedasi. (D,W)
Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi

3 dan mendokumentasikannya. (D,W)
Asemen pra anestesi dilakukan untuk setiap

PAB.4 1 pasien yang akan operasi (Lihat AP.1) (D,W)
Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam
2 medis pasien.(D,W)
Asemen pra induksi dilakukan untuk setiap
PAB.4.1 1 pasien sebelum dilakukan induksi. (D,W)
Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam
2 medis pasien. (D,W)
Ada regulasi tentang pelayanan anestesi setiap

PAB.5 1 pasien direncanakan dan didokumentasikan (R)
Obat-obat anestesi, dosis dan rute serta teknik
anestesi didokumentasikan di rekam medis
2 pasien. (D,W)
Dokter spesialis anestesi dan perawat yang
mendampingi / penata anestesi ditulis dalam
3 form anestesi (D,W)
Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg
berwenang yg memberikan keputusan dijelaskan
tentang risiko, keuntungan dan alternatif
PAB.5.1 1 tindakan anestesi. (D,W)
Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg

berwenang diberi edukasi tentang pemberian
2 analgesi pasca tindakan anestesi. (D,W)
Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi

3 dan mendokumentasikannya .(R,D)
Ada regulasi jenis dan frekuensi monitoring
selama anestesi dan operasi dilakukan berdasar
status pasien pada pra anestesi, metoda
anestesi yg dipakai, dan tindakan operasi yg
PAB.6 1 dilakukan.(R)
Monitoring Pemantauan status fisiologis pasien
2 sesuai dengan panduan praktik klinis (D,W)
3 Hasil monitoring dicatat di form anestesi (D,W)
Pasien dipindahkan dari ruang pemulihan (atau

jika pemonitoran pemulihan dihentikan) sesuai
PAB.6.1 1 alternatif a) s/d c) di maksud dan tujuan. (R )
Waktu masuk ruang pemulihan dan dipindahkan
dari ruang pemulihan dicatat dalam form
2 anestesi (D,O,W)
Pasien dimonitor dalam masa pemulihan pasca
3 anestesi sesuai regulasi RS (D,O,W)
4 Hasil pemonitoran dicatat di form anestesi (D)

Ada regulasi ttg asuhan setiap pasien bedah
direncanakan berdasar informasi dari hasil
PAB.7 1 asesmen (R)
Diagnosis pra operasi dan rencana operasi
dicatat di rekam medik pasien oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum
2 operasi dimulai (D,W)
Hasil asesmen yg digunakan utk menentukan

rencana operasi dicatat oleh dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP) di rekam medis pasien
sebelum operasi dimulai (Lihat juga, AP.1.2.1; AP
3 1.3.1) (D,W)
Pasien, keluarga dan mereka yg memutuskan

diberi edukasi ttg risiko, manfaat, komplikasi,
dampak dan alternatif prosedur/teknik terkait
PAB.7.1 1 rencana operasi. (D,W)
Edukasi memuat kebutuhan, risiko, manfaat dan
alternatif penggunaan darah dan produk darah
2 (D,W)
Edukasi oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) dan dicatat pada bagian
pemberian informasi dalam form persetujuan
3 tindakan kedokteran (D,W)
Ada regulasi ttg laporan operasi yg meliputi
sekurang-kurangnya a) s/d h) di dalam maksud
PAB.7.2 1 dan tujuan (R).
Ada bukti laporan operasi memuat paling sedikit
a) s/d h) di Maksud dan tujuan dan dicatat pada
form yg ditetapkan RS, tersedia segera setelah
operasi selesai dan sebelum pasien dipindah ke
2 area lain untuk asuhan biasa (D,W)
Laporan operasi dapat dicatat di area asuhan
3 intensif lanjutan (D,W)
Ada regulasi tentang rencana asuhan pasca

operasi dibuat oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP), perawat, dan profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya, utk memenuhi
PAB.7.3 1 kebutuhan segera pasien pasca operasi. (R)
Ada bukti pelaksanaan rencana Asuhan pasca
operasi dicatat di rekam medis pasien dalam
waktu 24 jam oleh DPJP atau di verifikasi oleh
DPJP bila ditulis oleh dokter bedah yg
2 didelegasikan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca
operasi termasuk rencana asuhan medis,
keperawatan, dan PPA lainnya berdasar
3 kebutuhan pasien (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca
operasi diubah berdasar asesmen ulang pasien.
4 (D,O,W)
Ada regulasi yg meliputi a) s/d h) pada maksud

PAB.7.4 1 dan tujuan. Lihat juga TKRS 7.1 EP.1. (R)
2 Ada daftar alat implan yg digunakan di RS. (D,W)
Bila implan yg dipasang dilakukan penarikan

kembali (recall), ada bukti RS dapat melakukan
3 telusur terhadap pasien terkait.(D,O,W)
Ada bukti alat implan dimasukkan dalam prioritas
4 monitoring unit terkait. (D,W)
Rumah sakit menetapkan jenis pelayanan bedah
PAB.8 1 yg dapat dilaksanakan. (R)
Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang
pengaturan zona berdasarkan tingkat sterilitas
ruangan sesuai peraturan perundang-undangan.
2 (O,W)
Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang

alur masuk barang-barang steril harus terpisah
3 dari alur keluar barang dan pakaian kotor. (O,W)
Ruang operasi memenuhi persyaratan koridor
steril dipisahkan/tidak boleh bersilangan alurnya
4 dengan koridor kotor. (OW)
Rumah Sakit menetapkan program mutu dan

PAB.8.1 1 keselamatan pasien dalam pelayanan bedah. (R)
2 asesmen pra bedah. (D,W)

3 penandaan lokasi operasi. (D,W)

4 surgical safety check List (lihat juga SKP 4). (D.W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi pemantauan

5 diskrepansi diagnosis pre dan post operasi. (D,W)
Program mutu pelayanan bedah diintegrasikan
dengan program mutu RS ( lihat PMKP 2.1 ).
6 (D,W)
Ada regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan

PONEK 24 jam di rumah sakit dan ada rencana
PN.1 1 kegiatan PONEK dalam perencanaan rumah sakit.
Ada bukti keterlibatan pimpinan rumah sakit di

2 dalam menyusun kegiatan PONEK. (D,W)
Ada bukti upaya peningkatan kesiapan rumah

sakit dalam melaksanakan fungsi pelayanan
obstetrik dan neonatus termasuk pelayanan
3 kegawat daruratan (PONEK 24 Jam). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rujukan dalam rangka
4 PONEK (lihat juga ARK 5). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan
evaluasi program rumah sakit sayang ibu dan
5 bayi (RSSIB). (D,W)
Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi 1)

6 sampai dengan 4) di maksud dan tujuan. (D,W)
Ada bukti terbentuknya tim PONEK dan program
PN.1.1 1 kerjanya. (R)
2 Ada bukti pelatihan pelayanan PONEK. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan program tim PONEK.
3 (D,W)
Tersedia ruang pelayanan yang memenuhi
4 persyaratan untuk PONEK. (D,O,W)
PN.1.2 1 Terlaksananya rawat gabung. (O,W)
Ada bukti RS melaksanakan IMD dan mendorong
2 pemberian ASI Ekslusif. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan edukasi dan perawatan

metode kangguru (PMK) pada bayi berat badan
3 lahir rendah (BBLR).(D,O,W)
Adanya regulasi rumah sakit dan dukungan
penuh manajemen dalam pelayanan
PN.2 1 penanggulangan HIV/AIDS. (R)
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam
menyusun rencana pelayanan penanggulangan
2 HIV/AIDS. (D,W)
menetapkan keseluruhan proses/mekanisme
dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
3 termasuk pelaporannya. (D,W)
Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS rumah
4 sakit (D,W)
Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan
kemampuan teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar.
5 (D,W)
Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada
rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang
6 berlaku. (D)
Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO,
ODHA dengan faktor risiko IDU, penunjang sesuai
7 dengan kebijakan. (D)
Ada regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan

penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit dan
ada rencana kegiatan penanggulangan
tuberkulosis dengan strategi DOTS dalam
PN.3 1 perencanaan rumah sakit. (R)

menetapkan keseluruhan proses/mekanisme
dalam program pelayanan tuberkulosis
2 termasuk pelaporannya. (D,W)
Ada bukti upaya pelaksanaan promosi kesehatan
3 tentang tuberkulosis. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis
4 dan pelaporannya. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan upaya pencegahan

tuberkulosis melalui pemberian kekebalan
5 dengan vaksinasi atau obat pencegahan. (D,W)
Ada bukti terbentuknya tim DOTS dan program
PN.3.1 1 kerjanya. (R)
Ada bukti pelatihan pelayanan dan upaya
2 penanggulangan tuberkulosis. (D,W)
3 Ada bukti pelaksanaan program tim DOTS. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan
evaluasi program penanggulangan tuberkulosis.
4 (D,W)
Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi a)

5 sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (D,W)
Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang
memenuhi pedoman pencegahan dan
PN.3.2 1 pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)
Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat

inap bagi pasien tuberkulosis paru dewasa maka
rumah sakit harus memiliki ruang rawat inap
yang memenuhi pedoman pencegahan dan
2 pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)
Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum

yang memenuhi pedoman pencegahan dan
Tersedia ruang laboratorarium tuberkulosis yang

memenuhi pedoman pencegahan dan
Rumah sakit memiliki panduan praktik klinis
PN.3.3 1 tuberkulosis. (R)
Ada bukti kepatuhan staf medis terhadap

2 panduan praktik klinis tuberkulosis. (D,O,W)
Terlaksana proses skrining pasien tuberkulosis
3 saat pendaftaran. (D,O,W)
Ada bukti staf mematuhi penggunaan alat
pelindung diri (APD) saat kontak dengan pasien
4 atau specimen. (O,W)
Ada bukti pengunjung mematuhi penggunaan
alat pelindung diri (APD) saat kontak dengan
5 pasien. (O,W)
Ada regulasi dan program tentang pengendalian

resistensi antimikroba di rumah sakit sesuai
PN.4 1 peraturan perundang-undangan.(R)
Ada bukti pimpinan rumah sakit terlibat dalam
2 menyusun program. (D,W)
Ada bukti dukungan anggaran operasional,
kesekretariatan, sarana prasarana untuk
menunjang kegiatan fungsi, dan tugas organisasi
3 PPRA. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan pengendalian penggunaan

antibiotik terapi dan profilaksis pembedahan
4 pada seluruh proses asuhan pasien. (D,O,W)
Direktur melaporkan kegiatan PPRA secara
5 berkala kepada KPRA. (D,W)
Ada organisasi yang mengelola kegiatan
pengendalian resistensi antimikroba dan
melaksanakan program pengendalian resistensi
antimikroba rumah sakit meliputi a) sampai
PN.4.1 1 dengan d) di maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti kegiatan organisasi yang meliputi a)

2 sampai dengan d) di maksud dan tujuan. (D,W)
Ada penetapan indikator mutu yang meliputi a)

3 sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (D,W)
Ada monitoring dan evaluasi terhadap program

pengendalian resistensi antimikroba yang
mengacu pada indikator pengendalian resistensi
4 antimikroba (D,W)
Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA secara
berkala dan meliputi butir a) sampai dengan e) di
Ada regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan
geriatri di rumah sakit sesuai dengan tingkat jenis
PN.5 1 layanan. (R)
Terbentuk dan berfungsi-nya tim terpadu geriatri

2 sesuai tingkat jenis layanan. (R,D,W)
Terlaksananya proses pemantauan dan evaluasi
3 kegiatan. (D,O,W)
Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan
4 geriatri di rumah sakit. (D,W)
Ada regulasi tentang edukasi sebagai bagian dari

Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di
Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (HospitalBased
PN.5.1 1 Community Geriatric Service). (R)
Ada program PKRS terkait Pelayanan Kesehatan
Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah
Sakit (Hospital Based Community Geriatric
2 Service). (D,W)
Ada leaflet atau alat bantu kegiatan (brosur,
3 leaflet dll). (D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan kegiatan. (D,O,W)
Ada evaluasi dan laporan kegiatan pelayanan.
5 (D,W)
Standar No urut Elemen Penilaian
IPKP.1 1 Ada penetapan rumah sakit pendidikan yang masih berlaku. (D)
Ada kerjasama antara rumah sakit dengan institusi pendidikan yang sudah
2 terakreditasi. (D)
Jumlah penerimaan peserta didik sesuai dengan kapasitas rumah sakit harus
3 dicantumkan dalam perjanjian kerjasama. (D)
Ada regulasi tentang pengelolaan dan pengawasan pelaksananaan pendidikan klinis
yang telah disepakati bersama meliputi 1) sampai dengan 3) di maksud dan tujuan.
IPKP.2 1 (R)
Ada daftar lengkap memuat nama semua peserta pendidikan klinis yang saat ini ada
2 di rumah sakit. (D)
Untuk setiap peserta pendidikan klinis terdapat dokumentasi yang berisi paling
3 sedikit meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (D)
Ada perhitungan rasio peserta pendidikan dengan staf yang memberikan pendidikan
klinis untuk seluruh peserta dari setiap program pendidikan profesi yang disepakati
oleh rumah sakit dan institusi pendidikan sesuai dengan peraturan perundang-
IPKP.3 1 undangan. (D)
Ada dokumentasi perhitungan peserta didik yang diterima di rumah sakit per
periode untuk proses pendidikan disesuaikan dengan jumlah pasien untuk
2 menjamin mutu dan keselamatan pasien. (D,W)
Ada penetapan staf klinis yang memberikan pendidikan klinis dan penetapan
IPKP.4 1 penugasan klinis serta rincian kewenangan klinis dari rumah sakit. (R)
Ada daftar staf klinis yang memberikan pendidikan klinis secara lengkap (akademik
2 dan profesi) sesuai dengan jenis pendidikan yang dilaksanakan di RS. (D,W)
Ada uraian tugas, tanggung jawab, dan juga wewenang untuk setiap staf yang
3 memberikan pendidikan klinis. (lihat juga KKS 10, KKS 13, dan KKS 16) (D,W)
Ada bukti staf klinis yang memberikan pendidikan klinis telah mengikuti pendidikan
4 keprofesian berkelanjutan. (D)
Ada tingkat supervisi yang diperlukan oleh setiap peserta pendidikan klinis di rumah
IPKP.5 1 sakit untuk setiap jenjang pendidikan. (R)
Setiap peserta pendidikan klinis mengetahui tingkat, frekuensi, dan dokumentasi
2 untuk supervisinya. (D,O,W)
Ada format spesifik untuk mendokumentasikan supervisi yang sesuai dengan
kebijakan rumah sakit, sasaran program, serta mutu dan keselamatan asuhan
3 pasien. (D)
Ada batasan kewenangan peserta pendidikan yang mempunyai akses dalam mengisi
4 rekam medis (lihat juga MIRM 13.4). (D)
Ada program orientasi peserta pendidikan staf klinis dengan materi orientasi yang
meliputi a) sampai dengan d) mengenai maksud dan tujuan (lihat juga KKS 7 EP 1).
IPKP.6 1 (R)
Ada bukti pelaksanaan dan sertifikat program orientasi peserta pendidikan klinis.
2 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan dan dokumentasi peserta didik yang diikutsertakan dalam
3 semua program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit. (D,W)
Ada pemantauan dan evaluasi bahwa pelaksanaan pendidikan klinis tidak
menurunkan mutu dan keselamatan pasien yang dilaksanakan sekurang-kurangnya
sekali setahun yang terintegrasi dengan program mutu dan keselamatan pasien
4 (lihat TKRS 1.2 dan TKRS 5 EP 3). (D)
Ada survei mengenai kepuasan pasien terhadap pelayanan rumah sakit atas
5 dilaksanakannya pendidikan klinis sekurang-kurangnya sekali setahun. (D,W)

RS Template Ed1

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

RS Template Ed1

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

Standar No urut Elemen Penilaian Nilai

Direktur rumah sakit telah membentuk

Individu didalam komite/tim PMKP atau bentuk

Rumah sakit mempunyai pedoman peningkatan

RS mempunyai referensi yang dipergunakan

RS mempunyai regulasi sistem manajemen data

RS menyediakan teknologi, fasilitas dan

RS mempunyai program pelatihan PMKP yang

Semua individu yang terlibat di dalam

Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan

Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan

Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan para

Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan

Setiap indikator yang ditetapkan dilengkapi

Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan

Setiap indikator mutu telah dilengkapi profil

Pimpinan unit kerja melakukan supervisi

RS mempunyai regulasi tentang manajemen

RS telah melakukan pengumpulan data dan

Analisa data telah dilakukan dng melakukan

Pelaksana analisis data yaitu staf komite/tim

Hasil analisis data telah disampaikan kepada

Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya

Rumah sakit telah melakukan validasi data pada

Rumah sakit telah melakukan validai data yang

Rumah sakit mengintegrasikan pelaporan

Ada bukti RS telah melaporkan insiden IKP kpd

Pimpinan rumah sakit menetapkan regulasi

RS telah melakukan RCA/AAM setiap ada

Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi,

Semua perbedaan besar (discrepancy) antara

1.?????? Rumah sakit telah membuat rencana

Tersedia data yang menunjukkan bahwa

RS mempunyai program manajemen risiko

Ada bukti rumah sakit telah melakukan failure

Ada regulasi organisasi yang mengelola

Ada bukti pelaksanaan sekurang-kurangnya satu

Ada bukti sumber informasi obat yang tepat,

Terlaksananya tindak lanjut terhadap kesalahan

Ada regulasi tentang organisasi yang menyusun

Ada bukti pelaksanaan apabila ada obat yang

Ada bukti bahwa manajemen rantai pengadaan

Ada bukti pelaksanaan dilakukan supervisi secara

Ada bukti pelaksanaan obat dilindungi dari

Ada regulasi pengaturan tata kelola bahan

Ada regulasi rumah sakit tentang proses larangan

Ada regulasi pengaturan penyimpanan obat

Ada bukti penyimpanan obat yang dibawa pasien

Ada bukti penyimpanan obat program atau

Ada bukti penyimpanan obat yang digunakan

Ada bukti pelaksanaan penarikan kembali (recall)

Ada bukti peresepan/permintaan obat dan

Ada bukti pelaksanaan apoteker melakukan

Ada bukti pelaksanaan evaluasi syarat elemen

Ada bukti pelaksanaan proses untuk mengelola

Ada bukti pelaksanaan rumah sakit menetapkan

Ada bukti pelaksanaan obat yang diberikan

Ada regulasi penyiapan dan penyerahan obat

Ada bukti pelaksanaan staf yang menyiapkan

Ada bukti pencampuran obat intravena, epidural

Ada regulasi penetapan sistem yang seragam

6 Ada bukti penyerahan obat tepat waktu. (D,O,W)

Ada bukti pelaksanaan pemberian obat

Ada regulasi verifikasi sebelum penyerahan obat