Ivo Bezama Catalán Endodoncia 2017

Odontología Universidad Mayor

Patología Pulpar
Clasificación Según asociación Americana de Endodoncia (2009)
- Pulpa Normal
- Pulpitis Reversible
- Pulpitis Irreversible -> Sintomática / Asintomática

Pulpitis Hiperplasica* / Reabsorción Interna*

- Necrosis Pulpar
- Diente con terapia Previamente Iniciada
- Diente previamente tratado
- Atrofia Pulpar *

Hacer una correlación clínica-histológica de la patología pulpar no es fácil, ya que es muy

dinámico. En un momento el diente puede tener una sintomatología aguda, sin embargo, en unos
días más puede tener una sintomatología crónica.

La clasificación se basa en los test diagnósticos que son elementos objetivo para poder determinar
la sintomatología del paciente. Por ejemplo, para evaluar el dolor, se ocupa la escala EVA que va
del 0 al 10. El objetivo de estos test es establecer un correcto diagnóstico y en base a esto un
adecuado tratamiento.

1.-Pulpa Normal: Este es un diagnóstico clínico. En la mayoría de los pacientes añosos existen
traumas, bruxismo, restauraciones, historia de caries y esto no habla de
una pulpa sana, sino que habla de una pulpa que ya tiene algún grado de
inflamación, es por esto que se habla de una pulpa normal.

Esta pulpa responde de forma a normal a los test de sensibilidad.

El paciente se encuentra asintomático.

A nivel radiográfico no se observan cambios.

Histológicamente:

- Sustancia fundamental
- Colágeno
- Abundantes células -> Odontoblastos / Fibroblastos / Mesenquimáticas
- Un tejido laxo indiferenciado muy vascularizado

Fibras Pulpares -> Informan del dolor a nivel pulpar: A delta y Fibras C

Las noxas más comunes son caries, también pueden ser traumas. En primera instancia en la pulpa
se genera una respuesta inflamatoria en donde se generan los signos cardinales básicos de la
inflamación como en cualquier otro tejido, dentro de los que se encuentran el dolor, calor, rubor,
tumor (aumento de volumen) e impotencia funcional.
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A nivel pulpar no se pueden observar los signos cardinales de la inflamación, a nivel pulpar se
puede manifestar el dolor y la impotencia funcional.

Todos los signos cardinales responden a eventos fisiopatológicos, el calor y rubor que son
representados por el eritema, el aumento de la permeabilidad vascular y la vasodialtación, el
aumento de volumen debido a un edema inflamatorio el que se reconoce como exudado
inflamatorio conformado por un acumulo de líquido con proteínas. Existen mediadores del dolor
como la cascada de las cininas y como consecuencia de todo esto se generará la impotencia
funcional

Cuando se tiene un aumento de volumen en una cavidad que es inextensible, de pequeño tamaño
y que no tiene irrigación colateral, aumentara la presión y generara una zona de necrosis.

Odontoblastos

Es capaz de regular la respuesta inmune ya que posee:

- TLR-2 receptor de LTA (Gram +)

- TLR-4 receptor de LPS (Gram -)

Además, se encuentran en intimo contacto con las células dendríticas (presentadora de Ag) y LT,
las que se encargan de montar la respuesta adaptativa

El odontoblasto secreta quimioquinas y citoquinas:

- IL-8: Atrae PMNN

- VEGF: Aumenta la permeabilidad
- B-2 defensina
- CCL20: Recluta células dendríticas inmaduras
- TFG-Beta: Estimula mineralización

Pulpitis: Respuesta Inflamatoria

Existe un aumento de la permeabilidad
vascular, va a salir liquido al insterticio y se
va a empezar a acumular con lo que se
generara una presión en esta cavidad
inextensible con lo que empezara a
producirse dolor.

Llegaran celular inflamatorias, siendo la

primera los PMNN, ahora la primera célula
que responde es el mastocito
(perivascular). Con la llegada de las células
inflamatorias aumenta la presión con lo
que se generaran zonas isquémicas y por
ende, zonas de hipoxia. Con esto se generará un estrés metabólico porque no habrá un
intercambio de nutrientes, lo que no llevara a un colapso pulpar con una necrosis.
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La pulpa es un tejido que puede necrosarse más rápido que otros ya que es una zona que no tiene
irrigación colateral, de hecho, tiene un pequeño ingreso capilar, además de la imposibilidad de
expansión, producto de esto se generara un colapso pulpar.

Inflamación
Es una respuesta inespecífica del tejido conjuntivo. Existen principalmente dos tipos de respuesta
inflamatoria:

- Inflamación Aguda: Respuesta vascular e infiltrado celular (PMNN). Muy sintomática

clínicamente. Tiene abundante exudado. Encontrar serosa cuando no existen tantas
bacterias y purulenta cuando la cantidad de bacterias aumenta, sobre todo cuando
tenemos bacterias piógenas.
- Inflamación Crónica: Respuesta proliferativa celular (fibroblastos y endoteliocitos) e
infiltración celular e infiltración celular (linfocitos, macrófagos y plasmocitos). Poca
sintomatología clínica

2.-Pulpitis Reversible:
Esta pulpa puede sanar si se elimina la
injuria.

Existen varias causas y dependiendo de esto

podemos encontrar diferentes factores que
predominan en cada diagnostico

- Cariogenica: Causada por Caries. La

inflamación será más celular, es decir,
aguda y además puede encontrarse
infiltrado crónico. Puede volver a la
normalidad
- No Cariogenica: Pueden generarse por una
iatrogenia o por traumatismo. La
inflamación será más serosa. Daño irreversible (necrosis)

Esta patología es reversible porque aun no se encuentra muerte celular (necrosis)

A los test de sensibilidad vamos a encontrar dolor leve frente a los estímulos, el que pasara
rápidamente luego de retirarlo.

Histología:

Se encuentra infiltrado inflamatorio cercano a la noxa.

Inflamación crónica parcial o aguda parcial. Edema, hiperemia
leve, vasodilatación y sin necrosis
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Clínica:

- Dolor leve a moderado frente a cambios térmicos

- Es de corta duración
- Percusión normal
- Test levemente aumentados
- Radiográficamente no se observa nada

El tratamiento consiste en eliminar la causa

Fibras Mielinicas A delta (se relacionan con la pulpitis reversible): Se ubican en la unión pulpo-
dentinaria, generan un dolor agudo, rápido, de corta duración, provocado y de carácter localizado.
Son de bajo umbral ya que responden ante mínimos estímulos

El paso de una Pulpitis Reversible a una Irreversible depende de:

- Patogenicidad de microorganismo: Mayor virulencia, mayor avance

- Capacidad del hospedero de mantener homeostasis: Sistema inmune
- Condiciones medioambientales

Lo Irreversible está relacionado con la muerte celular (necrosis)

Función de los Principales Mediadores en las diferentes respuestas de la inflamación aguda

Pulpar

Al identificar los mediadores que se encuentran presentes en la pulpa podríamos determinar en

qué estado se encuentra, el problema es que no es posible analizar estos mediadores a nivel
pulpar cuando tenemos al paciente en la consulta.
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3.-Pulpitis Irreversible Sintomática -> Pulpa vital con zonas de necrosis, inflamada e
irreversiblemente dañada

El tratamiento será una biopulpectomia

Clínica:

- Dolor Severo, mantenido, espontaneo que puede ser irradiado o

referido
- El dolor aumenta al calor y en posición decúbito (aumenta la
presión)
- Los tests de sensibilidad se encuentra aumentado en general
- Sin imagen radiográfica o con línea Periodontal levemente
ensanchada
- Percusión negativa (puede haber un poco de sensibilidad cuando hay mediadores
inflamatorios que están llegando a los tejidos periapicales
- Clínicamente suele observarse una cavidad cerrada

Etapa Inicial: Test de sensibilidad aumentados (frio y calor)

Etapa Tardía: Test de calor aumentado y frio disminuido o alivia el dolor (solo las fibras C
responden). Antiguamente esta etapa histológica se llama absceso al cuerno, esto porque había
un micro absceso a nivel del cuerno pulpar y cuando se hacia el acceso podía incluso salir una gota
de pus.

Histología en Etapa Tardía: Inflamación aguda purulenta

- Absceso cameral
- Se encuentra un foco de inflamación aguda (PMNN)
- Inflamación crónica en el resto de la pulpa
- Zonas de necrosis en el resto de la pulpa
- Bacterias piógenas

El Tratamiento es Biopulpectomía o Exodoncia

Fibras No Amielinicas C: Ubicadas en el centro y todo el espesor de la pulpa. Se relacionan con un

dolor sordo, pulsátil, difuso y espontaneo. Tienen un alto umbral.

4.-Pulitis Irreversible Asintomática

Clínica:

- Dolor esporádico moderado a leve

- Historia de dolor previa
- Caries comunicada con el medio oral
- Puede generarse dolor cuando se produce empaquetamiento alimentario
(síntoma)
- Test de sensibilidad aumentados
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Histología:

- Infiltrado inflamatorio crónico

- Reagudizacion -> Infiltrado agudo
- Zonas de necrosis

El tratamiento es una Biopulpectomía

5.-Pulpitis Hiperplásica: (Irreversible Asintomática) o Polipo Pulpar

- Dientes con ápices inmaduros

- Apice abierto
- Gran irrigación
- Diagnostico diferencia con hiperplasia gingival
- No duele, pero al morder puede traumatizarse y generar molestias

El tratamiento es la Biopulpectomía

Histología:

- Epitelio estratificado escamoso proveniente de la descamación de las células de la mucosa

- Tejido granulomatoso -> Crónico patológico con abundantes fibras, vasos de
neoformación
- Infiltrado inflamatorio crónico

6.-Reabsorción Interna: (Irreversible Asintomática)

- Zona reabsortiva a nivel del canal radicular de cauda idiopática
generalmente, aunque puede ser por necrosis pulpar (bacterias) o
traumas
- Si se encuentra en la cámara se ve una corona rosada. Si no se
encuentra en la cámara no se verá clínicamente, constituyendo un
hallazgo radiográfico.
- Es asintomática

Antes se decía que era una transformación metaplasica del tejido. Hoy se sabe que los remanentes
de células madre del tejido pulpar podrían diferenciarse en células clásticas por ciertos estímulos
(bacterias, traumas, etc.). Para hacer este diagnóstico se requiere que inicialmente la pulpa este
vital y posteriormente se genera una necrosis del tejido. El tratamiento es la biopulpectomía
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Se puede pasar de
asintomática a sintomática
indistintamente.

7.-Atrofia o Distrofia Pulpar:

Histología: Obliteración del canal por degeneración fibrosa y cálcica, es decir, la pulpa tendrá una
mayor cantidad de fibras colágenas o mineralización. Esto se relaciona con los pacientes de mayor
edad, con historia de trauma, bruximso y las células tienden a defenderse aposicionando
minerales.

A nivel radiográfico se encontrará la

cámara más calcificada, lo que dificulta la
ubicación del canal radicular, con lo que el
tratamiento endodóntico se hace más
complejo.

Puede encontrarse pulpolitos. El paciente no consulta por dolor. Los tests de sensibilidad se
encuentra disminuidos. En caso de rehabilitar la pieza con coronas o con caries grandes se puede
hacer la endodoncia.

8.-Necrosis Pulpar
Estado asintomático en donde todo el tejido pulpar se encuentra
con necrosis.

- Asintomática
- Cambio de coloración
- Sin respuesta a test de sensibilidad
- Puede tener sensibilidad a percusión o exploración
- Sin imagen radiográfica
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Histología:

- Necrosis por Coagulación (TDA): Isquemia

- Necrosis por Licuefacción (Bacteriano)

Tejido disgregado, amorfo, sin odontoblastos, pueden encontrarse focos de neutrófilos

El tratamiento se llama Necropulpectomía.

10.-Diente con Terapia Previamente Iniciada:

- Acceso previo -> Pulpectomía o Pulpotomia
- Sintomático o Asintomático
- Evaluar cavidad abierta o cerrada. Nunca cerrar una cavidad
abierta, ya que se puede generar una inflamación
- El tratamiento es una Necropulpectomía

12.-Diente Previamente Tratado: Diente que ya está con la endodoncia hecha.

En caso de encontrarse defectuosa -> Relleno, amplitud, longitud,
etc.

El tratamiento es -> Retratamiento