Lampiran Keputusan Direktur RS

Nomor :
Tanggal :

KEBIJAKAN PELAYANAN LABORATORIUM

DI RUMAH SAKIT LAMANDAU

A. KEBIJAKAN UMUM

1. Pelayanan di Unit Laboratorium harus selalu berorientasi kepada mutu dan keselamatan pasien

2. Pelayanan unit dilaksanakan dalam waktu 24 jam dalam sehari, dengan sistem 3 shift. Pada jam
kerja semua layanan tersedia, namun setelah jam kerja ada beberapa pemeriksaan tertentu
yang tidak dapat dilakukan. Daftar pemeriksaan laboratorium yang tidak dapat dilakukan di luar jam
kerja :

a. Morfologi darah tepi

3. Semua petugas laboratorium wajib memenuhi kualifikasi dan surat izin sesuai denganketentuan yang
berlaku

4. Untuk mempertahankan dan meningkatkan kompetensi, setiap petugas wajibmengikuti pelatihan

yang diselenggarakan

5. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi aturan K3 (keselamatan dan kesehatan
Kerja)

6. Program keamanan lingkungan kerja laboratorium dilaksanakan dan diterapkan dengan sebaik-
baiknya

7. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur operasional yang
berlaku, etika profesi, etiket dan menghormati hak pasien

8. Peralatan di unit harus dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi secara berkala sesuai dengan ketentuan
yang berlaku

9. Penyediaan tenaga harus selalu mengacu kepada pola ketenagaan

10. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin bulanan minimal satu
bulan sekali

11. Setiap bulan Koordinator laboratorium wajib membuat laporan yang disampaikan kepada Kasi
Penunjang Medis

12. Layanan laboratorium harus memenuhi standar minimal laboratorium lokal maupun nasional,
serta peraturan yang berlaku.

13. Penanganan bahan infeksius dilaksanakan sesuai dengan standar nasinonal

B. KEBIJAKAN KHUSUS

1. Pemeriksaan dilakukan oleh analis laboratorium dan hasil pemeriksaan diverifikasi oleh Dokter
Spesialis Patologi Klinik yang bertugas pada saat itu. Jika dokter spesialis patologi klinik tidak berada
ditempat maka hasil diverifikasi oleh Koordinator atau Penanggung Jawab (PJ) pada shift yang
bertugas saat itu

2. Hasil pemeriksaan sampel harus di masukan ke dalam Amplop dan bersegel, sebelum sampai ditangan
pasien dan dibaca oleh dokter yang memeriksa, apabila pasien rawat inap hasil lab wajib dimasukan
di map status pasien dan menjadi tanggung jawab petugas yang membawa sampel.

3. Apabila terdapat keraguan mengenai hasil pemeriksaan, maka pemeriksaan harus diulang dengan
sampel baru atas persetujuan dari dokter jaga.

4. Hasil pemeriksaan laboratorium biasa pasien rawat inap yang dilakukan di Rumah Sakit harus
diserahkan maksimal 1 jam setelah pengambilan sampel

5. Hasil pemeriksaan laboratorium pasien rawat jalan /IGD yang dilakukan di Rumah Sakit diserahkan
sesuai dengan waktu tunggu hasil laboratorium yang telah ditetapkan dan harus sudah dinyatakan
lengkap apabila pasien mau masuk ruangan rawat inap.

6. Hasil pemeriksaan yang dilakukan dilaboratorium luar/rujukan diperoleh sesuai dengan kesepakatan .

7. Hasil pemeriksaan laboratorium yang diminta secara emergensi (cito) harus diinformasikan
selambat lambatnya 10 menit setelah hasil selesai.

8. Hasil pemeriksaan yang kritis atau mengancam jiwa harus diinformasikan kepada dokter yang
meminta pemeriksaan atau perawat ruangan < 30 menit setelah hasil selesai.

9. Melakukan pencatatan terhadap semua tindakan yang dilakukan dalam buku nilai kritis yang meliputi:

a. Nama tes

b. Nilai yang dilaporkan

c. Tanggal dan waktu hasil selesai

d. Tanggal dan waktu pelaporan

e. Nama pelapor dan yang menerima laporan

9. Permintaan pemeriksaan laboratorium, pengambilan sampel dan pemberian label, serta pengiriman
sampel ke laboratorium dilakukan sesuai dengan SPO yang berlaku

10.Pembuangan sampel dilakukan sesuai dengan prosedur pembuangan sampel laboratorium.

11. Apabila pemeriksaan akan dilakukan di laboratorium luar, petugas lab harus menginformasikannya
kepada pasien

12. Laboratorium RS menentukan 3 bulan sekali untuk pengumpulan data dan jenis kontrol kualitas
dan dievaluasi oleh penanggung jawab mutu

13. Pemeriksaan laboratorium dapat diakukan atas permintaan pasien atau permintaan dokter. Khusus
pemeriksaan HIV hanya dapat dilakukan jika ada permintaan dari dokter yang menangani Pokja HIV.

14. Program pemantapan mutu eksternal dilakukan 1 kali dalam setahun

15. Dokter yang menerima hasil laboratorium yang di bawa pasien dari luar rumah Sakit Lamandau
wajib memberitahukan pasien kalau pemeriksaan perlu diulang di laboratorium RS jika melihat
kondisi klinis pasien saat itu tidak sesuai dengan hasil laboratorium yang dibawa

16. Hasil laboratorium dari laboatorium RS atau Labkesda yang merupakan rujukan tidak perlu
dilakukan pengulangan di laboratorium kecuali ada indikasi untuk pemeriksaan ulang
17. Hasil laboratorium dari laboratorium luar yang telah direkomendasikan oleh dokter penanggung
jawab laboratorium tidak perlu dilakukan pengulangan kecuali ada ketidaksesuaian antara hasil
laboratorium dengan kondisi klinis pasien

18. Nilai rujukan laboratorium yang dipakai disesuaikan dengan alat yang digunakan metode yang
dipakai dan konsensus nasional dan internasional

19. Laboratorium memiliki akses kepada para ahli di bidang diagnostik spesialistik saat dibutuhkan.

20. Jadwal jaga konsulen disesuaikan dengan jadwal jaga yang telah ditetapkan oleh konsulen sesuai
dengan spesialistik yang telah ditunjuk sesuai dengan kesepakatan.

21. Untuk pengambilan sampel diruangan rawat inap dilakukan oleh petugas ruangan rawat inap yang
berjaga pada saat shift jaga.

Plt.Direktur Rumah Sakit

dr Jozeb HF Rumouw.M.Si
NIP.19590912 199103 1 003