Anticoagulacion en FA

e cisiones Cl
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Programa
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Anticoagulación
en fibrilación
auricular
¿A quién? ¿Cuándo? ¿Cómo?
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Programa
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DCAP
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nción P
Anticoagulación en
fibrilación auricular
¿A quién? ¿Cuándo? ¿Cómo?
Coordinación
Dr. José María Lobos Bejarano
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
Centro de Salud Jazmín, Madrid
Coordinador del Grupo de Trabajo de Enfermedades
Cardiovasculares de la semFYC
Autores
D.ª Sagrario Barrientos Serrano
Enfermera. Centro de Salud V Centenario, San Sebastián
de los Reyes, Madrid
Dr. Ángel Castellanos Rodríguez

Centro de Salud Ciudad de los Periodistas, Madrid
Grupo de Trabajo de Enfermedades Cardiovasculares
de la semFYC

Centro de Salud Jazmín, Madrid
Coordinador del Grupo de Trabajo de Enfermedades
Cardiovasculares de la semFYC
©
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ción de almacenaje de información, sin permiso escrito del titular del copyright.
Índice
Introducción 5
– Fibrilación auricular e ictus: magnitud del problema 7
– Posibilidades de prevención y objetivos terapéuticos 8
Diagnóstico y evaluación del paciente con fibrilación auricular 11
– Evaluación del paciente con fibrilación auricular 12
– Consecuencias clínicas y complicaciones de la fibrilación auricular 20
– Pronóstico y factores de riesgo embólico 21
Decisiones clave en el tratamiento global de la fibrilación auricular 23
– Manejo de los factores precipitantes de desestabilización
clínica de los pacientes con fibrilación auricular 24
– Terapia para el control de la frecuencia cardiaca 28
– Terapia para el control del ritmo 30
Decisiones clave para el tratamiento anticoagulante 35
– Estratificación del riesgo embólico y hemorrágico del paciente
con fibrilación auricular 35
– Indicación del tratamiento anticoagulante en pacientes
con fibrilación auricular 38
– Fármacos para el tratamiento anticoagulante en
pacientes con fibrilación auricular 41
Decisiones clave para reducir la inercia clínica y mejorar la adherencia
terapéutica 49
– Calidad de la anticoagulación con fármacos antagonistas
de la vitamina K 49
– Inercia 51
– Cómo mejorar la adherencia terapéutica 53
– Autocuidados en relación al tratamiento de la fibrilación auricular 59
Decisiones clave para el itinerario asistencial 67
Introducción

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud
Jazmín, Madrid
Se estima que el número de pacientes anticoagulados de forma crónica actualmente en España

supera las 800.000 personas, la mayoría con los anticoagulantes orales clásicos o antagonistas
de la vitamina K (AVK), como el acenocumarol (> 90 %) o la warfarina. Esta cifra crece cada año
debido al aumento de sus principales indicaciones.
La fibrilación auricular (FA), principal indicación de terapia anticoagulante

a largo plazo, se espera que aumente notablemente su prevalencia en las
próximas décadas.
Sobre todo, a expensas de la FA no valvular, cuyos factores determinantes continúan aumen-

tando (hipertensión arterial y, en especial, diabetes y obesidad). Además, en función de las
nuevas evidencias, las indicaciones de anticoagulación son cada vez más amplias. Junto a la
FA, las principales indicaciones de anticoagulación son los pacientes con prótesis valvulares
cardiacas y la prevención y tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa (ETV).
Tanto el tromboembolismo arterial (representado por el ictus cardioembólico) como el venoso
(embolia de pulmón, trombosis venosa profunda) representan una causa principal de morta-
lidad y morbilidad en España y el mundo occidental, asociada a un enorme coste social y sani-
tario. Puesto que a menudo las consecuencias de los episodios embólicos son devastadoras, la
prevención mediante el tratamiento antitrombótico adecuado supone la piedra angular en el
tratamiento médico de estos pacientes. Desde hace décadas, la anticoagulación se ha llevado
a cabo con agentes AVK, que se han mostrado muy eficaces en la prevención del ictus en
pacientes con FA, así como en la prevención y tratamiento de la ETV y otras situaciones de alto
riesgo embólico.
En los últimos años, nuevos anticoagulantes directos (ACOD) activos por

vía oral han sido desarrollados y evaluados clínicamente frente a los AVK,
con buenos resultados tanto en términos de eficacia como de seguridad.
Programa DCAP Anticoagulación en fibrilación auricular 5

Actualmente disponemos de cuatro agentes: un inhibidor directo de la trombina (dabigatrán)
y tres antagonistas del factor Xa (rivaroxabán, apixabán y edoxabán), todos ellos comercia-
lizados y autorizados en España para la prevención del ictus y otros embolismos sistémicos
en pacientes con FA no valvular, contexto en el cual los ensayos clínicos amplios, controlados
y bien diseñados, con decenas de miles de pacientes en todo el mundo, han arrojado unos
resultados rotundos comparando los nuevos agentes con warfarina, mostrando similar o
mayor seguridad de uso. Los ACOD también disponen de amplia evidencia en la indicación
de prevención (primaria o secundaria) y tratamiento de la ETV, si bien en este caso están fuera
de la financiación pública (con la excepción de la prevención primaria de ETV en cirugía de
rodilla o cadera).
La llegada a la práctica clínica de estos nuevos ACOD, esperados durante años, ha sido una
noticia excelente para los clínicos y sin duda para los pacientes, de los cuales una proporción
significativa no alcanza un control adecuado con los AVK, a pesar de una buena adherencia
terapéutica. Los motivos tienen su base en la complejidad de estos fármacos, su mecanismo
de acción múltiple, la variabilidad de la respuesta individual y la dificultad, en consecuencia, de
su manejo clínico. De igual modo para aquellos pacientes que por razones de complejidad del
seguimiento eran primariamente excluidos para el tratamiento anticoagulante con AVK.
Seguramente estamos ante un hito en terapéutica cardiovascular que solo se repite en décadas.
Los nuevos anticoagulantes no solo suponen la alternativa a los AVK, sino que, más allá de cri-
terios meramente económicos a corto plazo, irán sustituyendo a los clásicos con el tiempo en la
mayoría de las indicaciones. Es preciso que este cambio, que supone un cambio sustancial en
la gestión clínica del paciente anticoagulado, se haga de forma paulatina y progresiva conforme
aumenta nuestra experiencia y según vamos asistiendo a los resultados de nuevos estudios y
registros del “mundo real”, que, hasta el presente, no han hecho sino reforzar los buenos resul-
tados observados en los ensayos clínicos.
Solo una inadecuada indicación o utilización de estos agentes podría arrojar sombras sobre el
escenario actual. No debemos olvidar que son agentes igualmente anticoagulantes (fármacos
de alto riesgo en términos de seguridad), de modo que su principal efecto adverso sigue siendo
el sangrado. Por tanto, muchas de las precauciones de uso inherentes a su efecto farmacológico
van a ser similares a los AVK. De igual forma, no debemos caer en el error de relajar el segui-
miento clínico por la ausencia de monitorización del índice internacional normalizado (INR). La
adherencia al tratamiento es crucial y debe promoverse de forma activa, involucrando más aún
al paciente.
En este nuevo paradigma, el papel de los profesionales debe reforzarse,

sobre todo el de aquellos en los que recae el seguimiento de los pacientes
anticoagulados: médicos de familia, hematólogos y, de forma destacada,
los profesionales de enfermería…
... junto con cardiólogos, neurólogos, internistas o geriatras, y todos los profesionales implicados
en el enorme y cambiante territorio de la anticoagulación.
6 Introducción
Fibrilación auricular e ictus: magnitud del problema
La FA es la arritmia más frecuente y su prevalencia se estima en un 4,4 % de la población adulta
española (figura 1). Su importancia como problema de salud radica en su estrecha relación con
el ictus, que es actualmente en nuestro país la segunda causa de muerte en población general
(primera en la mujer), y supone además la primera causa de discapacidad, asociándose a un
coste sanitario y social muy elevado.
La FA es la arritmia sostenida más frecuente en la población y su

prevalencia aumenta con la edad, exponencialmente a partir de los 65
años, alcanzando en España un 17,7 % en > 80 años.
Figura 1. Prevalencia de fibrilación auricular (FA) en

España: estudio OFRECE
25
20
15
%
10
0
40-49 50-59 60-69 70-79 80+ Global 40+
Hombres Mujeres Total
n = 8.343 personas de 40 o más años de edad.

Edad media 59 años (rango 40-104 años); 52,4 mujeres.
Prevalencia global en > 40 años: 4,4 %.
Prevalencia de FA en > 80 años: 17,7 %.
Más de 1 millón de personas en España (10 % desconocida).
Tomada de Gómez-Doblas JJ, Muñiz J, Martín JJA, Rodríguez-Roca G, Lobos JM, Awanleh P, et al. Prevalencia
de fibrilación auricular en España. Resultados del estudio OFRECE. Rev Esp Cardiol. 2014;67(4):259-69.
La FA aumenta cinco veces el riesgo de ictus, y al menos uno de cada cuatro ictus se atribuye a esta
arritmia (la proporción aumenta en > 75 años) (figura 2). Los ictus isquémicos asociados a FA son
más letales y producen una mayor discapacidad y necesidad de rehabilitación claramente superiores
a las de otros ictus. Sin embargo, tienen la característica de ser potencialmente prevenibles en un
amplio porcentaje de pacientes con el tratamiento antitrombótico apropiado. Los anticoagulantes

orales clásicos (AVK) han demostrado una eficacia inequívoca (reducción relativa de un 64 %) en
ensayos clínicos y metaanálisis para la prevención de ictus y otros embolismos sistémicos en los
pacientes con FA no valvular, con un mayor beneficio absoluto cuanto mayor es el riesgo embólico
del paciente y de forma independiente del tipo de FA (paroxística, persistente o permanente).
Figura 2. P
royección de la prevalencia de FA en EE.UU.,
años 2000-2050
16 Datos del Condado de Olmsted, 2006 (Miyasaka et al., 2006)

(suponiendo que la incidencia de FA aumenta continuamente)
Proyección del número de pacientes con
14 Datos del Condado de Olmsted, 2006 (Miyasaka et al., 2006)

(suponiendo que la incidencia de la FA ha dejado de aumentar)
12 Datos del estudio ATRIA, 2000 (Go et al., 2001)
FA (en millones)
10
8
6
4
2
0
1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050
Año
Tomada de Go AS, Hylek EM, Phillips KA, Chang Y, Henault LE, Selby JV, et al. Prevalence of diagnosed atrial
fibrillation in adults: national implications or rhythm management and stroke prevention: the AnTicoagulation
and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. JAMA. 2001;285:2370-5.
Miyasaka Y, Barnes ME, Gersh BJ, Cha SS, Bailey KR, Abhayaratna WP, et al. Secular trends in incidence of atrial
fibrillation in Olmsted County, Minnesota, 1980 to 2000, and implications on the projections for future preva-
lence. Circulation. 2006 Jul 11;114(2):119-25.
Posibilidades de prevención y objetivos

terapéuticos
La FA no tendría la importancia epidemiológica ni supondría la carga de enfermedad que su-
pone de no ser por su estrecha relación con el ictus u otros embolismos, que son la compli-
cación más devastadora de esta arritmia. Esta complicación es frecuente y grave (causa mayor
de mortalidad y morbilidad, primera casusa de discapacidad en adultos, coste sanitario muy
elevado) y, sobre todo, potencialmente prevenible. Por tanto, el primer y principal objetivo a
plantear en los pacientes con FA es la prevención del tromboembolismo (tabla 1).
La FA es la causa principal de ictus cardioembólico, que supone al menos

uno de cada cuatro ictus, siendo los más graves y discapacitantes.
Paradójicamente, son los que presentan un mayor potencial de
prevención, siempre bajo una terapia anticoagulante apropiada.
8 Introducción
Tabla 1. Fibrilación auricular e ictus en España:
hechos y cifras
4 Suponen uno de cada cuatro ictus (≈ 30.000/año).
4 Doble mortalidad respecto al resto de ictus isquémicos.
4 Mayor tiempo de hospitalización.
4 Más necesidad de rehabilitación.
4Costes más elevados: 13.600 € en costes directos (50 % hospital, 25 %
rehabilitación)*, primer mes.
4 Duplica la discapacidad asociada al ictus y la demencia respecto a otros
ictus.
* Estudio CODICE. ISPOR 2013. Vivancos J. Sociedad Española de Neurología.
La prevención del embolismo en la FA implica inexorablemente que los pacientes reciban el tra-
tamiento antitrombótico apropiado, en la mayoría de los casos anticoagulación oral de manera
indefinida (en ausencia de contraindicaciones), optimizando la calidad de la anticoagulación y
la adherencia terapéutica, así como minimizando el riesgo hemorrágico inherente a este tipo
de tratamiento.
Otros objetivos terapéuticos que no deben ser considerados menores son el control de los sín-
tomas y la prevención del deterioro miocárdico, que deben ser abordados de forma conjunta y
complementaria al objetivo principal.
Bibliografía recomendada
Chugh SS, Havmoeller R, Narayanan K, Singh D, Rienstra M, Benjamin EJ, et al. Worldwide Epidemiology
of Atrial Fibrillation: A Global Burden of Disease 2010 Study. Circulation. 2014 Feb 25;129(8):837-47.
Go AS, Hylek EM, Phillips KA, Chang Y, Henault LE, Selby JV, et al. Prevalence of diagnosed atrial
fibrillation in adults: national implications or rhythm management and stroke prevention: the
AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. JAMA. 2001;285:2370-5.
Gómez-Doblas JJ, Muñiz J, Martín JJA, Rodríguez-Roca G, Lobos JM, Awanleh P, et al. Prevalencia de
fibrilación auricular en España. Resultados del estudio OFRECE. Rev Esp Cardiol. 2014;67(4):259-69.
Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients
who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med. 2007;146:857-67.
Mérida-Rodrigo L, Poveda-Gómez F, Camafort-Babkowski M, Rivas-Ruiz F, Martín-Escalante M, Quirós-
López R, et al. Long-term survival of ischemic stroke. Rev Clin Esp. 2012;212:223-8.
Miyasaka Y, Barnes ME, Gersh BJ, Cha SS, Bailey KR, Abhayaratna WP, et al. Secular trends in incidence
of atrial fibrillation in Olmsted County, Minnesota, 1980 to 2000, and implications on the projections
for future prevalence. Circulation. 2006 Jul 11;114(2):119-25.
Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E, Hoffman EB, Deenadayalu N, Ezekowitz MD, et al. Comparison of
the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a
meta-analysis of randomised trials. Lancet. 2014;383(9921):955-62.

Diagnóstico y
evaluación del
paciente con
fibrilación
auricular
Jazmín, Madrid.
El diagnóstico de la fibrilación auricular (FA) como arritmia es electrocardiográfico y se caracte-

riza por ausencia de ondas P, intervalos R-R irregulares y presencia de ondas f.
Sin embargo, el diagnóstico de FA, como una entidad clínica compleja con importantes impli-
caciones en la morbilidad y mortalidad, no es completo sin una evaluación más exhaustiva, que
debe incluir el tipo de arritmia, los desencadenantes, los mecanismos subyacentes, la presencia
de síntomas clínicos y patología asociada, y, sobre todo, la evaluación del riesgo embólico y el
riesgo hemorrágico, ya que la prevención del tromboembolismo arterial es sin duda el principal
objetivo tras el diagnóstico inicial.
¿Puede la FA detectarse de forma precoz?

La toma de pulso, aprovechando cualquier otro motivo de consulta
(control de la hipertensión arterial, seguimiento de crónicos, etc.) es
eficaz para diagnosticar precozmente la fibrilación auricular en población
de riesgo (mayores de 65 años, hipertensos, diabéticos, etc.).
Los pacientes con FA debutan con frecuencia de forma poco sintomática. Hasta un tercio de ellos
están asintomáticos o presentan síntomas leves e inespecíficos en el momento del diagnóstico.
Sin embargo, cuando es reconocida, lo más probable es que hayan existido episodios previos no
documentados (FA silente) o incluso que se trate de una FA persistente de antigüedad incierta que,
al cursar con nulos o escasos síntomas, no ha motivado la consulta del paciente. Generalmente, en
estos casos son pacientes mayores con FA persistente o permanente, con una frecuencia ventri-
cular controlada, que se diagnostican de forma casual al detectar pulso arrítmico.
Por tanto, se da la paradoja de que esta entidad, cuyo riesgo embólico conlleva a menudo la
indicación de terapia antitrombótica, puede tardar meses e incluso años en diagnosticarse. El
riesgo embólico no es menor en estas formas silentes de FA que en las sintomáticas, lo que

explica que en un 5-10 % de los casos la forma de debut de la arritmia sea con un episodio
embólico, ictus, accidente isquémico transitorio (AIT) o embolismo arterial de otra localización.
Evaluación del paciente con fibrilación auricular
Presentación clínica de la fibrilación auricular

La FA puede debutar con un amplio espectro de síntomas, desde formas de presentación graves
(insuficiencia cardiaca congestiva –ICC–, ictus…) hasta síntomas banales e inespecíficos; incluso
puede ser diagnosticada de forma casual al tomar el pulso o medir la presión arterial en un sujeto
asintomático. En el Registro FIATE, realizado en más de 2.000 pacientes en Atención Primaria en
España, hasta el 33 % de ellos no había presentado síntomas o estos eran leves e inespecíficos
(mareo, inestabilidad, fatigabilidad, nerviosismo, etc.) en el momento del diagnóstico.
¿Se puede diagnosticar la FA en Atención Primaria?

En Atención Primaria puede detectarse la FA en un amplio porcentaje
de casos, sobre todo si se mantiene un cierto nivel de sospecha
clínica en grupos de riesgo. El diagnóstico de la FA es mediante el
electrocardiograma.
Las palpitaciones son el síntoma clínico más frecuente y característico de la FA, seguidas de la disnea,
el dolor torácico, el presíncope o el síncope (tabla 1). En función de la frecuencia cardiaca (FC) y de
la presencia o no de cardiopatía estructural, el debut puede ser más o menos sintomático, incluso
presentarse como insuficiencia cardiaca (IC) (debut de IC o desestabilización de IC previa) o isquemia
miocárdica aguda. En otras ocasiones (5-10 %), una complicación embolica, como un ictus, un AIT
u otro embolismo sistémico, pueden ser la primera manifestación clínica de la arritmia. Si se ha
presentado síncope, debemos sospechar una enfermedad del seno, una miocardiopatía hipertrófica
o una estenosis aórtica asociada. A mayor gravedad hay más posibilidad de que el paciente pre-
cise atención en un Servicio de Urgencias, que es el otro ámbito clínico donde se realizan muchos
nuevos diagnósticos de esta arritmia. Los pacientes estables en el momento del diagnóstico no es
necesario remitirlos a Urgencias, quizás con la excepción de aquellos en los que puede identificarse
un comienzo reciente (últimas 24-48 horas) y que pueden ser candidatos a cardioversión (figura 1).
Si la arritmia es poco sintomática, el paciente puede tardar semanas (a veces meses) en acudir al
médico. En estos casos, la fecha de inicio de la FA es incierta y se precisaría una anticoagulación
estable (al menos 1 mes) para intentar revertir a ritmo sinusal (RS).
En el debut de la FA, ¿debe remitirse al paciente a Urgencias?

No es necesario si el paciente está estable y poco sintomático, salvo que el
paciente se considere candidato a cardioversión (debut < 48 horas).
12 Diagnóstico y evaluación del paciente con fibrilación auricular

Tabla 1. Síntomas en pacientes con fibrilación
auricular
Síntomas típicos de FA
4 Palpitaciones.
4 Dolor torácico:
− Dolor o molestia relacionada con las palpitaciones.
− Angina de pecho.
4 Disnea.
4 Astenia o fatigabilidad.
4 Sensación de mareo/desvanecimiento.
4 Presíncope o síncope.
4 Poliuria.
Síntomas debidos a las complicaciones de la FA

4 Insuficiencia cardiaca:
− Debut de insuficiencia cardiaca.
− Descompensación de una IC preexistente.
− Taquimiocardiopatía.
4 Ictus.
4 Accidente isquémico transitorio (AIT).
4 Embolismo arterial de otra localización.
Moduladores
4 Frecuencia cardiaca (FC).
4 Cardiopatía de base y tipo de cardiopatía.
4 Situación funcional del paciente.
4 Disfunción del nodo sinusal.
Los moduladores pueden actuar modificando los síntomas a través del tiempo.
Por ejemplo, la aparición de cardiopatía isquémica puede provocar dolor torácico isqué-
mico, independientemente del dolor “de las palpitaciones” debido a la FC rápida.
Elaboración propia.
El primer episodio de FA a menudo presenta un curso clínico incierto (figura 1), ya que la evo-
lución de la FA está relacionada con los factores etiológicos y el manejo de la propia arritmia.
En ausencia de cardiopatía estructural, el manejo adecuado de la FA suele resolver el episodio;
en estos casos de FA esporádica, el tratamiento de la causa etiológica evitará la recurrencia. No

Figura 1. Detección de fibrilación auricular en Atención
Primaria, ¿qué hacer?
¿Cuándo comenzó la arritmia?
< 48 horas > 48 horas

o no se sabe
Remitir a hospital:
CV farmacológica o
CV eléctrica inmediata Paciente estable o poco sintomático:
(si compromiso no remitir a Urgencias
hemodinámico) Control FC (si ≥ 90-100 lpm):
Anticoagulación
Remitir al cardiólogo
Díaz-Sánchez S, Lobos-Bejarano JM, González-Juanatey JR. Aten Primaria. 2013;45 Supl. 1:18-29.
obstante, la mayoría de las FA suelen recurrir en el tiempo, con un patrón variable en relación
con los factores comentados. Las FA paroxísticas remiten de forma espontánea en menos de 7
días (24-48 horas, por lo general), su sustrato suele ser de naturaleza eléctrica y, por lo general,
asientan en corazones sin cardiopatía estructural; en contraposición, las FA persistentes son aque-
llas que requieren tratamiento cardioversor (eléctrico o farmacológico) para recuperar el RS, y
suele existir alguna cardiopatía estructural, con sobrecargas crónicas de volumen o presión en las
cavidades cardiacas. Las FA permanentes son aquellas de larga evolución (> 1 año) en las que la
cardioversión no ha sido indicada o uno o más intentos para restaurar el RS han fallado (figura 2).
Suelen asociarse a cardiopatías evolucionadas que cursan con dilatación auricular, o ser la conse-
cuencia de múltiples episodios recurrentes y prolongados de FA, ya que la propia FA constituye,
en sí misma, un factor que favorece y perpetúa la FA.
Etiología y comorbilidad
La hipertensión arterial (HTA) se considera actualmente la causa más común de FA, seguida de
la cardiopatía isquémica (tabla 2). En el Registro FIATE, la HTA estaba presente en 3 de cada 4
pacientes. Ahora bien, aunque la HTA esté presente debido a su alta prevalencia en la población,
no siempre esta es la causa de la FA. Puede existir otra causa fundamental (por ejemplo, valvulo-
patía) y simplemente actuar como acompañante y/o contribuir a su mantenimiento. A menudo
encontraremos no solo uno, sino varios posibles factores etiológicos en un mismo paciente: no
es infrecuente que coexista HTA, síndrome de apnea del sueño, diabetes o cardiopatía isqué-
mica. Por tanto, la FA responde en estos casos a un origen multifactorial.
Una proporción significativa de FA se relaciona con la IC (10-40 % según el grado funcional y
la evolución de la IC), enfermedad valvular o miocardiopatía (dilatada, hipertrófica u otras). El

Figura 2.
Primer diagnóstico de fibrilación auricular
Paroxística
(≤ 48 horas)
Persistente
(> 7 días o necesidad de CV)
Persistente de larga
duración (> 1 año)
Permanente
(aceptada)
Atrial Fibrillation management ESC Guidelines 2010.
tromboembolismo pulmonar (TEP), la pericarditis, la cirugía torácica, el hipertiroidismo, la intoxi-

cación etílica, etc., se relacionan más bien con episodios de FA paroxística o de FA persistente de
mayor duración (semanas, meses), pero que se autolimitan generalmente al corregir la causa.
Entre el 10 y el 20 % de las FA no presentan una causa subyacente, cardiaca o extracardiaca,
denominándose FA aislada o idiopática. No obstante, esta proporción va en retroceso conforme
aumentan los estudios diagnósticos para documentar el origen. Si no hay cardiopatía estructural
ni otros factores de riesgo, el riesgo embólico es generalmente bajo.
¿Qué relación existe entre insuficiencia cardiaca y FA?

La relación es bidireccional. La caída en FA puede hacer debutar o
desestabilizar una IC previamente estable (es un factor precipitante de IC
frecuente). A su vez, la IC puede contribuir al inicio y mantenimiento de la
FA por el aumento de presión y/o dilatación de las cámaras cardiacas.
Evaluación del paciente con fibrilación auricular:

historia clínica
En los pacientes con FA debe realizarse una historia clínica completa que incluya la va-
loración del riesgo cardiovascular, en particular la presencia de factores de riesgo bien
documentados para la FA (hipertensión arterial, diabetes mellitus, obesidad, tabaquismo,
historia familiar), así como la existencia de cardiopatía previa (principalmente cardiopatía
hipertensiva, isquémica o ambas, enfermedad valvular mitral o aórtica, etc.) y enfermedad
pulmonar crónica (tabla 2).

Tabla 2. F
actores de riesgo relacionados con la
4 Hipertensión arterial.
4 Cardiopatía isquémica.
4 Insuficiencia cardiaca.
4 Otras cardiopatías.
4 Elevación de la presión auricular:
− Valvulopatía mitral.
− Miocardiopatías 1.ª o 2.ª
− Valvulopatía aórtica con hipertrofia del ventrículo izquierdo (HVI).
− Tumores intracardiacos (mixoma, otros).
4 Afectación inflamatoria auricular: pericarditis, miocarditis.
4 Drogas: alcohol, cafeína, estimulantes adrenérgicos.
4 Arritmias por mecanismos de reentrada.
4 Endocrinopatías: hipertiroidismo, feocromocitoma.
4 Cirugía torácica.
4 Cardiopatías congénitas.
4 Fibrilación auricular familiar.
4 Hemorragia subaracnoidea.
La FA debe caracterizarse como primer episodio, como recurrente o como permanente. La

arritmia puede ser sintomática o asintomática, incluso en el mismo paciente, variando según
distintos condicionantes, como la frecuencia ventricular, la situación funcional o la presencia de
cardiopatía (moduladores).
Debe interrogarse sobre trastornos respiratorios crónicos, trastornos del sueño (síndrome de
apnea-hipopnea), así como alteración de la función tiroidea. Se deben caracterizar lo más de-
talladamente posible los episodios de FA, los desencadenantes y los síntomas acompañantes.
Examen físico
Debe realizarse una valoración cardiovascular completa que incluya la presencia de soplos car-
diacos, signos de congestión pulmonar (crepitantes) o sistémica (ingurgitación yugular, edemas,
hepatomegalia), evaluación del pulso, examen neurológico apropiado, signos de enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC), etc.
El pulso en la FA es típicamente irregular, con latidos venosos de amplitud variable y variaciones
en la intensidad en el primer ruido cardiaco y en la presión arterial (no sirven muchos aparatos
automáticos).

Entre la auscultación cardiaca y el pulso periférico puede haber “pérdida de latidos”, sobre todo
cuando la FC es rápida.
Pruebas diagnósticas
Electrocardiograma
El diagnóstico de la FA se realiza a través del electrocardiograma (ECG) (tabla 3), que típicamente
muestra ausencia de ondas P, sustituidas por ondas f irregulares, de distinta altura, anchura y fre-
cuencia (generalmente entre 400-600 por minuto), que se conducen parcialmente, según el es-
tado del nodo auriculoventricular (AV), al ventrículo, también de forma no constante, originando
complejos QRS estrechos (salvo que coexista bloqueo completo de rama o preexcitación), con
intervalos R-R netamente irregulares. En general, se puede observar una cierta actividad eléc-
trica auricular rápida en algunas derivaciones, más frecuentemente V1 a V3. La longitud del ciclo
auricular (cuando es visible), es decir, el intervalo entre dos activaciones auriculares, suele ser
variable y < 200 ms (> 300 por minuto) (figura 3).
Tabla 3. M
étodos para la monitorización ECG
actualmente disponibles en la fibrilación
auricular para su detección o evaluación
4 ECG de 12 derivaciones programado o periódico.
4 ECG estándar activado por síntomas.
4 Dispositivos de registro activados por el paciente o activados
automáticamente.
4 Monitorización Holter (24 horas a 7 días).
4 Registros ECG transtelefónicos.
4 Registros a través de dispositivos implantables (pacientes con
desfibrilador automático implantable –DAI–, tratamiento de
resincronización, etc.).
Basada en Atrial Fibrillation management ESC Guidelines 2016.
La frecuencia cardiaca media en la FA se puede calcular a partir de un ECG estándar de 12 deri-

vaciones, multiplicando por 10 el número de complejos QRS sobre una tira de ritmo de 15 cm
(registrada a 25 mm/s).
En el ECG de 12 derivaciones, además de evaluar la presencia de la arritmia (puede no estar pre-
sente en las formas no permanentes), debe evaluarse la presencia de dilatación o crecimiento de
cavidades (aurículas, si está en RS, ventrículo derecho, ventrículo izquierdo), sobrecargas de pre-
sión (HTA, HVI, estenosis aórtica) o de volumen (insuficiencias valvulares, miocardiopatía dilatada),
isquemia miocárdica, ondas Q, bloqueos de rama, posible preexcitación, extrasistolia auricular
(ExA iniciadoras) o ventricular, efectos tóxicos de los fármacos (medir intervalo QTc), bloqueos AV
avanzados y enfermedad del nodo sinusal.

Figura 3. Diagnóstico ECG de la fibrilación auricular
¿Qué valor tiene el ECG en la fibrilación auricular?

1) Es la base del diagnóstico; 2) Permite identificar factores precipitantes
y etiológicos (isquemia, HTA-HVI, etc.); 3) Permite evaluar la repercusión
de la FA y la cardiopatía subyacente, y 4) Permite evaluar el efecto (o
toxicidad) de los fármacos.
Monitorización con Holter

En los casos de FA no permanente, esta podría ser identificada a través de un Holter (moni-
torización ECG de 24 o más horas) u otros sistemas externos de registro ECG. La frecuencia y
la duración de la monitorización debe determinarse según el impacto clínico potencial de la
arritmia; por ejemplo, si de ello se deriva la necesidad de tratamiento anticoagulante para la
prevención del embolismo sistémico. Adicionalmente, el riesgo de complicaciones tromboem-
bólicas relacionadas con la FA no difiere entre los episodios de FA cortos (FA paroxística) y las
formas persistentes o permanentes.
Si se documenta la FA en el ECG basal de 12 derivaciones, este registro es suficiente para con-
firmar el diagnóstico. En la FA paroxística, la monitorización prolongada no continua puede
facilitar la detección de FA. El registro Holter de 7 días y el registro activado por síntomas pueden
documentar la arritmia en un 70 % de los pacientes con FA. Su valor predictivo negativo para
descartar FA es limitado (del 30 al 50 %).
La monitorización puede ser muy útil para identificar la FA y sus principales mecanismos. Inicio
durante la bradicardia (sinusal), como en la enfermedad del seno, o con la taquicardia, con ex-

trasistolia auricular aislada o en salvas, o tras una taquicardia supraventricular o alternando con
un flutter auricular. Esto puede tener implicaciones terapéuticas.
Adicionalmente, la monitorización permite evaluar la carga de FA, ya que muchos episodios de
FA paroxística pueden resultar asintomáticos o no ser advertidos por el paciente. La carga total
de FA parece relacionarse, entre otros factores, con la probabilidad de ictus, por lo que puede
orientarnos en la terapia antitrombótica.
En pacientes con tratamiento para el control de la frecuencia o el ritmo se debe realizar un ECG
de 12 derivaciones periódicamente, si bien el intervalo en el tiempo (generalmente meses)
no está bien definido. En pacientes que reciben tratamiento farmacológico antiarrítmico, la
frecuencia de registro con ECG de 12 derivaciones dependerá del fármaco empleado, posibles
efectos secundarios y, sobre todo, del riesgo de proarritmia.
Prueba de esfuerzo
Además de su indicación más habitual para el diagnóstico de la cardiopatía isquémica, que a me-
nudo está asociada a la FA o puede complicarla, la prueba de esfuerzo puede ser útil para la eva-
luación de pacientes que persisten sintomáticos a pesar del tratamiento aparentemente adecuado
de control de frecuencia (en reposo), ya que su comportamiento puede ser distinto con el ejercicio.
Analítica
Debe realizarse una analítica completa que incluya hormonas tiroideas, hemograma, función
renal y hepática, iones (Na+ y K+) y estudio de coagulación (de cara al tratamiento). La función
hepática debe ser monitorizada (inicialmente una vez al mes) en pacientes con dronedarona.
Radiografía de tórax
La realización de una radiografía de tórax es discutida en la evaluación inicial (no es una prueba
rutinaria), pero puede hacerse siempre que haya sospecha de cardiopatía y/o síntomas o signos
de insuficiencia cardiaca (valorar crecimiento de cavidades, congestión venosa pulmonar, de-
rrame pleural) o datos sugerentes de enfermedad pulmonar crónica, TEP, etc.
Ecocardiograma
La realización de un ecocardiograma en la valoración inicial es una indicación de clase I en las guías
de práctica clínica, con escasas excepciones. El ecocardiograma aporta datos necesarios para des-
cartar o valorar una posible cardiopatía de base, dilatación auricular izquierda, eventual presencia
de trombos y/o bajo flujo en la orejuela (ecocardiograma transesofágico), función ventricular (FEVI),
estado de las válvulas cardiacas, presencia de HVI y grado de la misma, dilatación o hipertrofia de
las cavidades derechas, presión sistólica de la arteria pulmonar, alteraciones de la función contráctil
segmentarias sugerentes de cardiopatía isquémica, posible derrame pericárdico, etc.
La indicación de anticoagulación oral (ACO) se realiza en base a criterios en su mayoría clínicos
y no ecocardiográficos, por lo que no es necesario ni apropiado esperar al ecocardiograma para
iniciar el tratamiento con ACO si está indicado.
Sin embargo, la ecocardiografía puede aportar datos a favor de la anticoagulación del paciente
(presencia de valvulopatía, dilatación importante de la aurícula izquierda, fracción de eyección

muy deprimida, etc.) y esto puede ser útil en pacientes de riesgo intermedio en que se duda
sobre el tratamiento con ACO.
En otras ocasiones (por ejemplo, si se necesita con urgencia una cardioversión en un paciente
no anticoagulado previamente) es obligatorio descartar la presencia de trombos en la orejuela
izquierda mediante ecografía transesofágica.
Consecuencias clínicas y complicaciones de la

La FA favorece la dilatación auricular y el remodelado estructural y del sustrato eléctrico, por
lo que tiende a autoperpetuarse. Además, la ausencia de contracción mecánicamente eficaz
de la aurícula empeora el llenado ventricular (pérdida de onda A en el flujo transmitral), sobre
todo en aquellos ventrículos con una distensibilidad disminuida (por ejemplo, cardiopatía
hipertensiva).
En presencia de un nodo AV intacto, la FA da lugar a respuestas ventriculares rápidas e irregu-
lares que favorecen la presencia de alteraciones funcionales y estructurales en el miocardio. Con
frecuencias rápidas (> 100 lpm) y mantenidas en el tiempo (meses, años), se desarrolla un tipo
particular de miocardiopatía dilatada denominada taquimiocardiopatía.
Finalmente, la ausencia de contracción auricular produce estasis y formación de coágulos en
su interior, a menudo en la orejuela, convirtiéndose en el principal foco de embolias sistémicas
(figura 4).
Figura 4. P
rincipales complicaciones de la fibrilación
auricular
Estasis/trombosis
Ictus/embolismo
Síntomas clínicos
Hospitalizaciones
Mortalidad
Deterioro del miocardio

Miocardiopatía
Insuficiencia cardiaca
Modificada de Patrick J. Lynch. Textos: elaboración propia.

Pronóstico y factores de riesgo embólico
La FA no es una arritmia inocente, al contrario, se asocia con un significativo aumento de hospi-
talizaciones (por causas cardio y cerebrovasculares, arritmias, complicaciones debidas al trata-
miento –hemorragias, toxicidad de fármacos–, etc.) y duplica la mortalidad por cualquier causa.
El principal problema relacionado con la FA es el aumento de ictus u otros embolismos sisté-
micos, que multiplica por 5-6 veces el de la población general. Además, los ictus en presencia
de FA (ictus cardioembólicos) son especialmente severos y discapacitantes, con una mayor mor-
talidad tanto en la fase aguda como a medio y largo plazo.
El riesgo de ictus depende de la presencia o no de factores de riesgo embólico y no de la forma
clínica de la arritmia (paroxística, persistente o permanente). En la FA valvular reumática (por
ejemplo, estenosis mitral), la tasa de ictus se multiplica por 17 veces respecto a la población de
referencia, por lo que la ACO siempre está indicada. En la FA no valvular el riesgo embólico se
evalúa mediante escalas que consideran los factores de riesgo bien establecidos, como la escala
CHA2DS2-VASc. La decisión de ACO o no dependerá de la puntuación obtenida en dicha escala,
considerando por otra parte si existen factores de riesgo de sangrado. Esto será ampliamente
tratado más adelante.
Camm AJ, Lip GYH, De Caterina R, Savelieva I, Atar D, Hohnloser SH, et al. 2012 focused update of the
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Van Weert HCPM. Diagnosing atrial fibrillation in general practice. BMJ. 2007 Aug 25;335(7616):355-6.

Decisiones
clave en el
tratamiento global
de la fibrilación
auricular

Ciudad de los Periodistas, Madrid
Tras el diagnóstico y una adecuada valoración inicial del paciente con fibrilación auricular (FA)
es necesario abordar el manejo terapéutico de los pacientes desde una perspectiva global. Al
principio, además de los profesionales de Atención Primaria (AP), pueden ser varios los especia-
listas que atiendan a los pacientes (Cardiología, Medicina Interna, Neurología, Hematología), por
lo que las decisiones terapéuticas iniciales requerirán de una adecuada coordinación. Además, la
FA es excepcional en pacientes sin factores de riesgo o enfermedades cardiovasculares conco-
mitantes. Esto, junto con la presencia de comorbilidades adicionales, puede condicionar algunas
de estas decisiones. Una vez más, por su accesibilidad y conocimiento en conjunto del paciente,
AP debe jugar un papel clave en el manejo terapéutico global del paciente con FA. Por último,
recordar que la FA es una enfermedad crónica. Con el paso del tiempo, alguna de las decisiones
iniciales puede ser susceptible de ser modificada según cambien las circunstancias del paciente,
y será AP, bien directamente o bien mediante las derivaciones a Atención Especializada nece-
sarias, y siempre contando con la opinión del paciente, quien tendrá que liderar los cambios
oportunos. Los principales objetivos en el tratamiento de la FA son:
Prevención de la principal complicación de la FA: ictus embólico.
Alivio de la sintomatología directamente asociada a la FA y de los síntomas
agravados por la FA de enfermedades concomitantes.
En la figura 1 se muestra el esquema recomendado por las guías de práctica clínica de la
Sociedad Española de Cardiología (SEC) para el manejo terapéutico global del paciente con FA.
El primer paso será conseguir la estabilidad hemodinámica del paciente y controlar los síntomas
agudos graves, situación que puede ser necesaria, sobre todo en la fase inicial del diagnóstico,
pero también en determinados momentos dentro de la historia natural de la FA. Los beta-blo-
queantes son el fármaco de elección para el control agudo de la frecuencia cardiaca (FC) en la
generalidad de los pacientes. En pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) aguda, donde otros

fármacos podrían deprimir la contractilidad miocárdica, la digoxina sería el fármaco de elección.
El tercer punto, dedicado a la prevención del ictus, será tratado en el siguiente capítulo, por lo
que ahora abordaremos el manejo de los otros tres aspectos.
Figura 1. Manejo terapéutico global del paciente con

Tratamiento Resultado deseado Beneficio para el paciente
Control
agudo de la Estabilidad
frecuencia y el hemodinámica
ritmo
Control Cambios en el estilo de vida, tratamiento de las Reducción del riesgo Mayor esperanza
de los factores enfermedades cardiovasculares subyacentes cardiovascular
precipitantes de vida
Evalúe
el riesgo Anticoagulación oral en pacientes Prevención del ACV
de ACV con riesgo de ACV Mejor calidad de vida,
Evalúe Mejoría de los síntomas, autonomía, funcionamiento
la frecuencia Tratamiento para el control mantenimiento de la social
cardiaca de la frecuencia función del VI
Tratamiento antiarrítmico, Mejoría de los síntomas
Evalúe los cardioversión, ablación con catéter,
síntomas cirugía de la FA
Tomada de Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, Ahlsson A, Atar D, Casadei B, et al. 2016 ESC Guidelines for the
management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2016;37:2893-962.
¿Cuáles son los objetivos del tratamiento de los pacientes con FA?
Los objetivos del tratamiento de la FA son la prevención del ictus embólico
y el alivio de la sintomatología relacionada con la FA y de enfermedades
concomitantes agravadas por la FA.
Manejo de los factores precipitantes de

desestabilización clínica de los pacientes con
Los dos puntos clave de este aspecto son el tratamiento adecuado de cualquier comorbilidad,
cardiovascular o no, que pueda presentar el paciente y las modificaciones en los estilos de vida,
donde los autocuidados del paciente con FA serán un elemento sustancial.
Manejo de las condiciones asociadas

El síntoma más frecuente que pueden presentar los pacientes con FA son las palpitaciones,
bien debido a un incremento en la respuesta ventricular en pacientes con FA permanente
24 Decisiones clave en el tratamiento global de la fibrilación auricular

o a un episodio de FA paroxística. Con frecuencia, esta puede ser una respuesta secundaria
a la presencia de enfermedades concomitantes del paciente, por lo que es necesario un
adecuado diagnóstico y tratamiento de dichas entidades: fiebre, tirotoxicosis, entidades que
cursen con hipotensión y taquicardia secundaria, estrés psicológico o físico (ingreso en UVI,
posoperatorio)…
Otros síntomas frecuentes que puede presentar el paciente son el dolor torácico y la disnea.
La FA mantiene un vínculo bidireccional tanto con la cardiopatía isquémica como, muy es-
pecialmente, con la IC. Un incremento en la FC puede generar dolor torácico anginoso por
incremento en el consumo de oxígeno, incluso en pacientes con coronarias normales, y a la
vez, un episodio de angina en pacientes con enfermedad coronaria previa y FA suele desenca-
denar una respuesta taquicardizante. De igual forma, la reducción en la duración de la diástole
asociada a la taquicardia disminuye el gasto cardiaco, generando disnea en pacientes con IC,
y la reagudización de la IC también ocasiona un incremento de la FC. En ambas situaciones se
cierra un círculo vicioso que debe ser diagnosticado y tratado convenientemente, con medidas
específicas para la angina y la disnea, y fármacos que ayuden a reducir la FC. En este contexto,
los beta-bloqueantes en pacientes con cardiopatía isquémica y la digoxina en pacientes con IC
aguda serían los fármacos de elección.
Cambios en el estilo de vida. Autocuidados

en el paciente con fibrilación auricular
La AP, tanto desde la consulta de medicina de familia como, muy especialmente, desde la
consulta de enfermería, juega un papel crucial en este aspecto. Es posible que el seguimiento
del tratamiento anticoagulante con fármacos antagonistas de la vitamina K (AVK) haya po-
larizado en exceso la atención a los pacientes con FA. Es necesario un pequeño cambio en
nuestra visión del paciente con FA hacia el manejo de una enfermedad crónica desde una
perspectiva global.
Como comentamos, la FA es excepcional en ausencia de factores de riesgo o enfermedades
cardiovasculares concomitantes, por lo que el manejo global en referencia a los estilos de vida
es imprescindible.
El paciente debe recibir información sobre la frecuencia con la que pueden aparecer episo-
dios sintomáticos (tabla 1), generalmente en forma de palpitaciones, qué síntomas asociados
puede presentar (angina, disnea) y cuál debe ser su actitud inicial ante dichos síntomas.
Asimismo, deberá ser informado sobre qué factores pueden ser desencadenantes de la apa-
rición de síntomas (fiebre, estrés…) y cómo debe manejarlos. Adicionalmente debe recibir
información sobre situaciones frecuentes de la vida diaria y su respuesta ante ellas: trabajo,
relaciones sexuales, viajes, eventos sociales… Todo ello desde la perspectiva de normalizar
en la mayor medida posible su vida diaria, armonizándola con sus deseos, actitudes y expec-
tativas.
Las modificaciones en estilos de vida no difieren sustancialmente en el paciente con FA respecto
a otras entidades cardiovasculares en lo que se refiere a consumo de sal, café, ejercicio físico o
consumo de alcohol y tabaco (tabla 2).

Tabla 1. Autocuidados en pacientes con
¿Con qué frecuencia puede aparecer

un episodio?
4 No todas las personas tienen el mismo número de episodios de
fibrilación auricular ni en las mismas situaciones. Hay personas que
pueden tener varios al mes, otras que pueden tener fibrilación auricular
una vez cada varios años e incluso otras que pueden sufrir solo un
episodio en toda la vida.
4 En ocasiones, el paciente encontrará un claro desencadenante, en
otras las crisis aparecerán en ciertas condiciones o sin ningún motivo
aparente. Nadie como el propio paciente conocerá mejor
su fibrilación.
4 Es importante identificar las causas que le provocan fibrilación auricular
(estrés, alcohol, etc.) e intentar evitarlas.
¿Qué puede provocar la fibrilación auricular?

4 En muchas personas es habitual que la fibrilación auricular aparezca
después de las comidas (haciendo la digestión) o durante el sueño,
pudiendo llegar a despertarse con palpitaciones (situaciones de
predominio vagal).
4 Otros desencadenantes conocidos son el estrés, el ejercicio físico
inapropiado, el alcohol, el café, el té y otros estimulantes en exceso
de dosis.
¿Qué debe hacer el paciente ante un episodio?

4 A menudo, cuando aparece, la fibrilación auricular ocasiona un
importante malestar y ansiedad.
4 En estos casos, lo más importante es mantener la calma; el nerviosismo
empeorará más aún las molestias que pueda notar.
4 La mayoría de veces las crisis se autolimitan, por lo que es probable que,
sin hacer nada más, mejore espontáneamente; en caso contrario, debe
acudir al médico.
4 Si hay síntomas de gravedad, acudir a Urgencias lo antes posible.
4 El paciente no debe modificar por su cuenta la pauta de tratamiento
ante un episodio.

Tabla 2. A
utocuidados en pacientes con
fibrilación auricular. Recomendaciones
sobre estilos de vida
¿Puede beber alcohol?
4 El alcohol en exceso puede ser un desencadenante de episodios de
fibrilación auricular. La intoxicación etílica puede desencadenar FA
paroxística en personas jóvenes sin cardiopatía estructural.
4 Deben moderar su consumo, pero deben tener en cuenta que si además
tienen otra enfermedad cardiaca, esta pueda contraindicar el alcohol de
forma absoluta.
¿Y tomar café?
4 El café, el té, las bebidas de cola y las sustancias estimulantes
en general también son capaces de provocar fibrilación auricular
si la dosis es excesiva, por lo que se debe reducir o moderar su
consumo.
¿Y el tabaco?
4 Algunas de sus sustancias, como la nicotina, tienen un efecto
estimulante y pueden precipitar episodios de fibrilación auricular.
4 Es fundamental dejar de fumar. Además, se reducirá la posibilidad de
que se presenten otras complicaciones cardiovasculares.
¿Se puede realizar ejercicio físico?

4 Es aconsejable evitar el ejercicio físico intenso y prolongado, ya que
este puede reducir la eficacia del tratamiento y aumentar el riesgo de
reaparición de la fibrilación auricular.
4 El ejercicio físico intenso y practicado de forma regular, especialmente
el deporte de resistencia (corredores de larga distancia, ciclistas), implica
un mayor riesgo de sufrir fibrilación auricular.
4 Mantener una vida activa, caminar cada día, pero evitar carreras de
fondo, grandes recorridos en bicicleta y deportes que impliquen un gran
esfuerzo cardiovascular.
¿Se puede comer con sal?

4 Como norma, se debe evitar el consumo excesivo de sal: no poner
salero en la mesa, evitar los alimentos con alto contenido en sal (bollería
industrial, precocinados, congelados, conservas).

¿Qué información debe recibir el paciente sobre su enfermedad?
El paciente debe recibir información sobre las características de la FA,
síntomas que puede presentar y complicaciones que pueden aparecer, así
como las modificaciones en los estilos de vida recomendadas.
Terapia para el control de la frecuencia cardiaca

Clásicamente se definen dos estrategias terapéuticas a adoptar en el paciente con FA que no
son excluyentes ni definitivas (pueden cambiar según las circunstancias clínicas): estrategia
de control del ritmo y estrategia de control de la frecuencia. Ambas incluyen la anticoa-
gulación como tratamiento de base siempre que exista riesgo embólico moderado o alto.
En el control del ritmo se intenta activamente recuperar y mantener el ritmo sinusal me-
diante cardioversión, fármacos antiarrítmicos y, eventualmente, ablación. En el control de la
frecuencia se asume la FA como ritmo de base del paciente indefinidamente y se limita a un
control “óptimo” de la frecuencia cardiaca.
Ninguna estrategia ha demostrado ser superior a la otra en ensayos clínicos aleatorizados, en
reducción de ictus y/o mortalidad. Por tanto, se debe elegir la estrategia en cada paciente en
función de característias clínicas y de cómo se tolera la arritmia, básicamente.
El objetivo de FC será < 110 lpm. Objetivos más agresivos (< 80 lpm) no han demostrado en
ensayos reducir eventos clínicos o mejorar la calidad de vida del paciente y sí un incremento
en efectos adversos del tratamiento necesario para alcanzar dicho objetivo. Ello no significa
que si con un tratamiento en monoterapia (o dosis bajas de dos fármacos) el paciente al-
canza una FC < 80 lpm, siendo bien tolerado, haya que reducir o suprimir el tratamiento para
elevar la FC. La presencia de síntomas (palpitaciones) o efectos secundarios (bradicardia,
astenia, mareo) es lo que fundamentalmente debe guiar nuestras decisiones. Con una FC <
50 lpm se recomienda reducir la dosis de fármacos debido a la bradicardia.
¿Qué pacientes deben ser asignados a una estrategia de control

de frecuencia?
Todos los pacientes sintomáticos con FA deben ser asignados a una
estrategia de control de frecuencia con el objetivo de alcanzar una
frecuencia cardiaca que les mantenga asintomáticos y sin efectos
adversos del tratamiento.
Los fármacos utilizados en el control de frecuencia son beta-bloqueantes, digitálicos, verapamilo

y diltiazem, según el algoritmo de la figura 2. El principal criterio clínico para seleccionar uno
u otro es la presencia de IC clínica o una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) <
40 % (en cuya presencia, verapamilo y diltiazem están contraindicados). Para la generalidad de

los pacientes, los beta-bloqueantes son los fármacos de primera elección, teniendo además en
cuenta que en pacientes con FEVI < 40 % solo se pueden utilizar bisoprolol, carvedilol, meto-
prolol y nevibolol, textados en este contexto clínico. La digoxina debe ser utilizada siempre a
dosis bajas, y es el principal fármaco para utilizar en combinación con otros, o en monoterapia
en pacientes con IC aguda, al menos hasta que se puedan introducir los beta-bloqueantes a
dosis que, por sí solos, puedan controlar la FC, momento en el que la digoxina podría ser retirada.
Figura 2. F
ármacos para el control de la frecuencia
cardiaca en pacientes con fibrilación auricular
Control a largo plazo de la frecuencia cardiaca en la FA
Realice un ecocardiograma (I C)
Elija el tratamiento inicial para el control de la frecuencia (I B) y el
tratamiento combinado cuando sea preciso (IIa C)
Objetivo inicial de frecuencia cardiaca < 110 lpm, evite la bradicardia
FEVI < 40% FEVI ≥ 40%
Bloqueador Diltiazem/ Bloqueador

Digoxina Digoxina
beta verapamilo beta
Considere el tratamiento Combine el tratamiento para alcanzar el objetivo

combinado precoz a dosis bajas de frecuencia cardiaca o si persisten los síntomas
Agregue
Agregue un diltiazem,
Agregue Agregue Agregue
bloqueador verapamilo o
digoxina digoxina digoxina
beta un bloqueador
beta
FA: fibrilación auricular; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; lpm: latidos por minuto.
Tomada de Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, Ahlsson A, Atar D, Casadei B, et al. 2016 ESC Guidelines for the ma-
nagement of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2016;37:2893-962.
En la actualidad, desde AP no se recomienda el uso de amiodarona para el control de la FC, que-

dando esta para pacientes con episodios muy frecuentes de palpitaciones a pesar de utilizar doble
terapia para el control de frecuencia y, en general, pautado desde Cardiología.
En pacientes con FA y preexcitación (como los pacientes con síndrome de Wolf-Parkinson-
White) están contraindicados todos los fármacos para el control de frecuencia, tanto en el
momento agudo como para tratamiento crónico, debido a que el enlentecimiento del nodo

auriculoventricular incrementa la conducción por vía accesoria. El tratamiento de elección para
estos pacientes es la cardioversión.
¿Cuáles son los fármacos de elección para el control de la

frecuencia cardiaca?
Los beta-bloqueantes son los fármacos de elección para el control de
la frecuencia. La digoxina a dosis bajas es de elección en pacientes
con insuficiencia cardiaca aguda y como fármaco de segunda línea en
combinación con otros.
Terapia para el control del ritmo

Todos los ensayos clínicos que han comparado una estrategia de control de la frecuencia
(acompañada de tratamiento anticoagulante) frente a una estrategia de control del ritmo
(basada en restaurar el ritmo sinusal del paciente mediante cardioversión, con posibilidad
de utilizar posteriormente fármacos antiarrítmicos para el mantenimiento del ritmo sinusal)
han mostrado que la estrategia de control del ritmo no es superior al control de la frecuencia
en la prevención de ictus y, en general, se asocia a un incremento de efectos secundarios
provocados por el tratamiento antiarrítmico. Los fármacos antiarrítmicos duplican la proba-
bilidad de mantenerse en ritmo sinusal frente a placebo, y la ablación con catéter presenta
una eficacia similar. No obstante, se piensa que una gran mayoría de estos pacientes ocasio-
nalmente presentan episodios de FA paroxística, autolimitados y silentes, que en ausencia
de anticoagulación generan riesgo embólico para el paciente. Por tanto, los pacientes que
presentan riesgo embólico asociado deben mantener la anticoagulación de forma indefinida,
independientemente de que se siga una estrategia de control del ritmo o de control de la
frecuencia.
Ello no significa que el control del ritmo no deba formar parte del manejo general de los pa-
cientes con FA, simplemente es necesario seleccionar a los pacientes candidatos, generalmente
en base a un criterio clínico: mejorar el control de la sintomatología del paciente (tabla 3).
Las tres situaciones típicas en las que una estrategia de control del ritmo puede ser recomen-
dada son:
FA de novo, en especial en pacientes jóvenes, con vida activa, en los que las
probabilidades de éxito son mayores.
Pacientes muy sintomáticos a pesar del tratamiento adecuado o aquellos que
presenten efectos adversos importantes con los fármacos antiarrítmicos.
Pacientes con IC asociada. La pérdida de contractilidad auricular disminuye el
llenado ventricular, la precarga y, con ello, el gasto cardiaco. La restauración del
ritmo sinusal en estos pacientes ayudaría a disminuir la sintomatología de la
IC, al menos durante un tiempo limitado, pues la propia presencia de IC es un
marcador de recidiva de la FA.

Tabla 3. S
elección de candidatos a una
estrategia de control del ritmo
Pacientes candidatos
4 FA paroxística.
4 FA de novo.
4 Muy sintomáticos.
4 Edad < 65 años.
4 Sin antecedente de hipertensión arterial (HTA).
4 Con antecedente de insuficiencia cardiaca (IC).
4 FA secundaria a causa tratable o corregible.
Marcadores de ineficacia de la restauración del

ritmo sinusal
4 Edad > 60 años.
4 Duración de la FA > 1 año.
4 Aurícula izquierda > 60 mm.
Marcadores de recidiva de la fibrilación auricular

4 Edad > 65 años.
4 Duración de la FA > 1 año.
4 Aurícula izquierda > 45 mm.
4 Presencia de cardiopatía de base.
4 Ventrículo izquierdo dilatado.
4 IC clínica.
4 Fracaso previo de los fármacos antiarrítmicos.
En la actualidad, ¿cuál es el principal objetivo de la estrategia de

control del ritmo?
El principal objetivo de la estrategia de control del ritmo es aliviar
la sintomatología relacionada con la FA y/o la de enfermedades
concomitantes agravadas por la FA.
En la actualidad, la eficacia de la cardioversión y tratamiento antiarrítmico es similar a las técnicas

de ablación con catéter, por lo que no se recomienda una por encima de la otra, siendo con
frecuencia la elección del paciente un elemento clave.

La cardioversión puede ser eléctrica o farmacológica, no existiendo hoy en día preferencias por
ninguna de las dos, excepto en pacientes con inestabilidad hemodinámica, en los que se utiliza
la cardioversión eléctrica. Para la cardioversión farmacológica se utiliza flecainida o propafenona
en pacientes sin cardiopatía estructural, o amiodarona en pacientes con cardiopatía estructural.
La cardioversión puede realizarse de urgencia en pacientes cuya FA lleve menos de 48 horas de
evolución. Aquellos pacientes con más de 48 horas de evolución, o que se desconozca dicho
tiempo, deben permanecer correctamente anticoagulados durante 3 semanas previas a la car-
dioversión y 4 semanas posteriores. La decisión de mantener o no después el tratamiento anti-
coagulante dependerá del riesgo embólico del paciente. La elección del fármaco antiarrítmico
a largo plazo para mantener el ritmo sinusal dependerá de la existencia o no de cardiopatía
estructural de base, cardiopatía isquémica o IC (figura 3).
En pacientes seleccionados con episodios ocasionales de FA paroxística muy sintomática puede
ser útil la autoadministración de una dosis única de un fármaco antiarrítmico para restaurar el
ritmo sinusal (terapia pill in the pocket). Se suele utilizar flecainida 200-300 mg o propafenona
450-600 mg.
Figura 3. Estrategia de control del ritmo. Selección del

tratamiento adecuado
Inicio del tratamiento a largo plazo del ritmo cardiaco para mejorar
los síntomas en la fibrilación auricular
Signos de cardiopatía Enfermedad arterial

Insuficiencia
estructural leves coronaria, valvulopatía
cardiaca
o ausentes significativa, HVI anormal
Elección del Elección del Elección del

paciente paciente pacientec
Dronedarona (I A) Ablación Ablación Amiodarona (I A) Ablación

Dronedarona (I A)
Flecainida (I A) con con con
Sotalol (I A) a
Propafenona (I A) catéter catéter catéter
Amiodarona (I A) d
Sotalol (I A) a (IIa B) b (IIa B) b (IIa B) b
a: el sotalol requiere una evaluación minuciosa del riesgo proarrítmico.

b: la ablación con catéter debe aislar las venas pulmonares, y se puede hacer con radiofrecuencia o criobalón.
c: la ablación con catéter como tratamiento de primera línea se suele reservar para pacientes con insuficiencia
cardiaca o taquimiocardiopatía.
d: la amiodarona es la segunda línea de tratamiento para muchos pacientes debido a sus efectos secundarios
extracardiacos.
FA: fibrilación auricular; IC: insuficiencia cardiaca; HVI: hipertrofia ventricular izquierda.
Tomada de Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, Ahlsson A, Atar D, Casadei B, et al. 2016 ESC Guidelines for the ma-
nagement of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2016;37:2893-962.

¿Qué pacientes son candidatos a ser asignados a una estrategia
de control del ritmo?
Los principales candidatos a la estrategia de control del ritmo son los
pacientes con FA de novo, muy sintomática a pesar del tratamiento, o con
insuficiencia cardiaca asociada.
Cutugno CL. Atrial fibrillation: updated management guidelines and nursing implications. Am J Nurs.
2015 May;115(5):26-38.
January CT, Wann LS, Alpert JS, Calkins H, Cigarroa JE, Cleveland JC, et al. 2014 AHA/ACC/HRS
Guideline for the management of patients with atrial fibrillation. Circulation. 2014;130:e199-267.
Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, Ahlsson A, Atar D, Casadei B, et al. 2016 ESC Guidelines for the
management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2016;37:2893-
962.
Kirchhof P, Breithardt G, Aliot E, Al Khatib S, Apostolakis S, Auricchio A, et al. Personalized management
of atrial fibrillation: Proceedings from the fourth Atrial Fibrillation competence NETwork/European
Heart Rhythm association consensus conference. Europace. 2013;15:1540-56.
Van Gelder IC, Groenveld HF, Crijns HJ, Tuininga YS, Alings AM, Hillege HL, et al. Lenient versus strict
rate control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2010;362:1363-73.

Decisiones
clave para el
tratamiento
anticoagulante

Jazmín, Madrid
El beneficio neto del tratamiento con anticoagulantes orales (ACO) en la fibrilación auricular
(FA) es universal, con la única excepción de los pacientes con FA no valvular y muy bajo riesgo
de ictus. A pesar de ello, algunos estudios han sugerido cierta infrautilización del tratamiento
anticoagulante, unido a un cese prematuro del mismo. Episodios de sangrado, grave o leve,
percepción subjetiva de un “alto riesgo de sangrado” por el tratamiento y, en determinadas
situaciones, la necesidad de monitorización de los antagonistas de la vitamina K (AVK), suelen
ser las razones habituales para ello. Sin embargo, el beneficio del tratamiento anticoagu-
lante excede ampliamente el riesgo de sangrado, incluso en pacientes ancianos, con cierto
deterioro cognitivo, riesgo de caídas o fragilidad; es siempre necesario poner en la balanza
el riesgo frente al beneficio potencial. El tratamiento antiagregante muestra una eficacia no-
tablemente inferior, y no debemos olvidar que su riesgo de sangrado no es menor del que
presentan los ACO.
Estratificación del riesgo embólico y hemorrágico

del paciente con fibrilación auricular
En la actualidad, las guías de práctica clínica, incluyendo la de la European Society of
Cardiology (ESC) y la de la Sociedad Española de Cardiología (SEC), recomiendan la utiliza-
ción de escalas de riesgo clínicas para estratificar el riego embólico y hemorrágico de los
pacientes con FA, y que la decisión de iniciar un tratamiento anticoagulante se base en esta
valoración objetiva.
Se recomienda la utilización de la escala CHA2DS2-VASc para calcular el riesgo embólico del
paciente (tabla 1). En la tabla 2 se muestra la incidencia de ictus anual en función de la pun-
tuación obtenida en la escala CHA2DS2-VASc según el estudio original en que fue diseñada,

realizado en 7.300 pacientes, junto con los resultados de un registro posterior llevado a cabo
en 73.000 pacientes, en el que se observa, a igualdad de puntuación, una incidencia de ictus
aproximadamente el doble de la del estudio original. Para un paciente con una puntuación
de 2 se espera una incidencia anual de ictus entre el 2,2 y el 3,7 %. El tratamiento con an-
ticoagulantes reduciría dicha incidencia a 0,7-1,3 %. Esto significa un número necesario de
pacientes a tratar durante un año (NNT) para evitar un ictus entre 67 y 42. En pacientes con
una puntuación de 1, el NNT oscilaría entre 111 y 76. Dichos NNT se reducirían de manera
sustancial en pacientes con puntuaciones superiores.
Tabla 1. Estimación del riesgo embólico del

paciente con FA no valvular. Escala
CHA2DS2-VASc
Factor de riesgo Puntuación
Congestive heart failure/LV dysfunction (insuficiencia 1
cardiaca/disfunción del ventrículo izquierdo)
Hypertension (hipertensión arterial) 1
Age ≥ 75 (edad ≥ 75 años) 2
Diabetes mellitus 1
Stroke/TIA/thrombo-embolism (ictus/accidente 2
isquémico transitorio/tromboembolismo periférico)
Vascular disease (enfermedad vascular) 1
Age 65-74 (edad 65-74 años) 1
Sex category (i.e. female sex) (sexo femenino) 1
Puntuación máxima 9
Tomada de Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, Ahlsson A, Atar D, Casadei B, et al. 2016 ESC
Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS.
Eur Heart J. 2016;37:2893-962.
Otros factores de riesgo menos establecidos incluyen elementos como inestabilidad en los con-
troles del índice internacional normalizado (INR) en pacientes tratados con AVK, antecedentes
de sangrado o anemia, consumo excesivo de alcohol, enfermedad renal crónica o presencia de
biomarcadores elevados, como troponinas o péptido natriurético cerebral (BNP) (podrían ser de
utilidad en determinados pacientes, en especial la elevación de biomarcadores).
Se recomienda la utilización de la escala HAS-BLED para calcular el riesgo hemorrágico del
paciente (tabla 3). El riesgo elevado de sangrado, definido por una puntuación ≥ 3, no supone
36 Decisiones clave para el tratamiento anticoagulante

una contraindicación a la anticoagulación, pero sí un seguimiento más estrecho y, sobre todo,
la posibilidad de reducir dicho riesgo modificando algunos de los factores: control de la tensión
arterial, eliminar el consumo de alcohol, evitar antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o antia-
gregantes, etc.
Tabla 2. T
asa ajustada de incidencia de ictus de
acuerdo con la puntuación CHA2DS2-VASc
Puntuación Pacientes Tasa Pacientes Tasa
CHA2DS2-VASc n = 7.329 ajustada n = 73.538 ajustada
de ACV de ACV
(%/año)1 (%/año) 2
0 1 0 6.369 0,78
1 422 1,3 8.203 2,01
2 1.230 2,2 12.771 3,71
3 1.730 3,2 17.371 5,92
4 1.718 4 13.887 9,27
5 1.159 6,7 8.942 15,26
6 679 9,8 4.244 19,74
7 294 9,6 1.420 21,5
8 82 6,7 285 22,38
9 14 15,2 46 23,64
1 Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane D, Crijns H. Refining clinical risk stratification for
predicting stroke in atrial fibrillation using a novel risk factor based approach: the euro
heart survey on atrial fibrillation. Chest. 2010;137(2):263-72.
2 Olesen JB, Lip GY, Hansen ML, Hansen PR, Tolstrup JS, Lindhardsen J, et al. Validation of
risk stratification schemes for predicting stroke and thromboembolism in patients with
atrial fibrillation: nationwide cohort study. BMJ. 2011;342:d124.
¿En qué se basa la decisión de iniciar un tratamiento

anticoagulante en pacientes con FA no valvular?
La decisión para iniciar un tratamiento anticoagulante en pacientes con
FA no valvular debe basarse en la estratificación del riesgo embólico y
hemorrágico del paciente.

Tabla 3. E
stimación del riesgo de sangrado del
paciente con FA. Escala HAS-BLED
Letra Característica clínica Puntuación
H Hipertensión no bien controlada 1
(TAS > 160 mmHg)
A Anormalidad en la función renal y 1o2
hepática (1 punto cada uno)
S Stroke (ictus) 1
B Bleeding (sangrado) 1
L Lábil INR 1
E Edad > 65 años 1
D Drogas o alcohol (1 punto cada uno) 1o2
Riesgo elevado ≥ 3 Máximo 9 puntos
Tomada de Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, Ahlsson A, Atar D, Casadei B, et al. 2016 ESC
Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS.
Eur Heart J. 2016;37:2893-962.
Indicación del tratamiento anticoagulante en

pacientes con fibrilación auricular
En las figuras 1 A y B se muestran algoritmos terapéuticos para el inicio de tratamiento anticoa-
gulante en pacientes con FA propuesto por las guías de la SEC, y similar al recomendado en otras
guías de práctica clínica. Se recomienda el tratamiento anticoagulante con AVK en pacientes
con FA y enfermedad valvular (paciente con válvulas cardiacas protésicas mecánicas o estenosis
mitral moderada-severa).
Se recomienda el tratamiento anticoagulante en todos los pacientes con FA valvular (el
riesgo tromboembólico siempre es muy elevado) y en la FA no valvular con puntuación
CHA2DS2-VASc ≥ 2, con un grado de recomendación IA. En pacientes con una puntuación
igual a 0, o en aquellos cuyo único factor sea el sexo femenino, no se recomienda tratamiento
antitrombótico. En pacientes con una puntuación igual a 1 (excepto sexo femenino aislado),
se recomienda iniciar el tratamiento anticoagulante con un grado de recomendación IIaB. En
resumen, se puede decir que el tratamiento anticoagulante está recomendado en varones con
una puntuación CHA2DS2-VASc ≥ 1 y en mujeres con una puntuación ≥ 2.
El tratamiento con antiagregantes, en la actualidad, no se recomienda para la prevención de
ictus en pacientes con FA. Únicamente se podría plantear en pacientes con indicación de tra-
tamiento anticoagulante, pero que no puedan o no deseen recibirlo por razones diferentes al
riesgo de sangrado.

Figura 1 A. A
lgoritmo para la indicación de tratamiento
anticoagulante en pacientes con fibrilación
auricular
¿Válvulas mecánicas cardiacas o Sí

estenosis mitral moderada/severa?
No
Estimar el riesgo de ictus según la

escala CHA2DS2-VASc
Varones CHA2DS2-VASc = 0 Varones CHA2DS2-VASc ≥ 2

Varones CHA2DS2-VASc = 1
Mujeres CHA2DS2-VASc = 1 Mujeres CHA2DS2-VASc ≥ 2
No están indicados Está indicada la

Se debe considerar la
los tratamientos anticoagulación oral (IA)
antiacoagulación oral (IIa B)
anticoagulantes ni Evaluar contraindicaciones
antiagregantes (III B)
Corregir los factores
de riesgo hemorrágico
reversibles
Iniciar tratamiento
anticoagulante con AVK
Se puede considerar
el uso de oclusión de
la orejuela izquierda en
pacientes con claras
contraindicaciones para ¿FA no valvular y cumple
la anticoagulación (IIb C) criterios para el cambio a
ACOD según el IPT sobre
ACOD1?
Iniciar tratamiento
anticoagulante con ACOD
AVK: antagonistas de la vitamina K; FA: fibrilación auricular; ACOD: anticoagulantes orales de acción directa;
CHA2DS2-VASc: insuficiencia cardiaca congestiva o disfunción ventricular izquierda, hipertensión, edad ≥ 75
años (doble), diabetes, ictus (doble)-enfermedad vascular, edad 65-74 años y sexo (mujer).
1 Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Informe de posicionamiento terapéutico UT_
ACOD/V5/21112016. Criterios y recomendaciones generales para el uso de los anticoagulantes orales directos
(ACOD) en la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular.
Noviembre de 2016.
Adaptado de Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, Ahlsson A, Atar D, Casadei B, et al. 2016 ESC Guidelines for the

Figura 1 B. Algoritmo de selección del tratamiento
antitrombótico en la fibrilación auricular
Fibrilación auricular
Sí
FA valvular
No (es decir, FA no valvular)

Sí
< 65 años y solo FA (mujeres incluidas)
No
Valorar el riesgo de ictus

(escala CHA2DS2-VASc)
0 1 ≥2
Tratamiento con
anticoagulantes orales
Valorar el riesgo de
hemorragia (escala
HAS-BLED)
Tener en cuenta los valores
y preferencias del paciente
Sin tratamiento NACO AVK

antitrombótico
ESC European Guidelines on Atrial Fibrillation 2016.

¿En qué pacientes con FA se recomienda iniciar un tratamiento
anticoagulante?
El tratamiento anticoagulante está indicado en todos los pacientes con
FA valvular, en la FA no valvular en varones con CHA2DS2-VASc ≥ 1 y en
mujeres con CHA2DS2-VASc ≥ 2.
Fármacos para el tratamiento anticoagulante en

pacientes con fibrilación auricular
Fármacos AVK
Los AVK han sido los primeros anticoagulantes usados en prevención de ictus en pacientes
con FA. Los estudios han demostrado que reducen en dos tercios la incidencia de ictus y en un
cuarto la mortalidad frente a los controles (aspirina o no tratamiento antitrombótico), siendo
los únicos que han mostrado eficacia y seguridad en pacientes con FA y enfermedad valvular
(prótesis valvulares, estenosis mitral moderada-severa). Han sido utilizados durante tiempos
prolongados con eficacia y seguridad en amplios y variados rangos de población. Sus princi-
pales limitaciones son un rango terapéutico estrecho, múltiples interacciones farmacológicas
y alimentarias, amplia variabilidad inter e intraindividual y la necesidad de una monitorización
continua, con frecuentes cambios de dosis.
Anticoagulantes orales de acción directa

En los últimos años han emergido nuevos anticoagulantes que actúan inhibiendo de ma-
nera directa determinados factores clave de la coagulación. En la tabla 4 se muestran sus
características farmacocinéticas y farmacodinámicas, y los resultados principales de los
ensayos clínicos pivotales de los cuatro principios activos aprobados hasta la fecha. Todos
ellos comparten un efecto predecible, testado a dosis fijas (en algunos casos estudiando dos
dosis diferentes), sin necesidad de monitorización. En general, han mostrado una eficacia y
seguridad similar o ligeramente superior. Un metaanálisis basado en las dosis altas de anti-
coagulantes orales de acción directa (ACOD) (42.411 pacientes) de los estudios pivotales vs.
warfarina (29.272 pacientes) mostró que los ACOD reducen significativamente el riesgo de
ictus y embolismo sistémico un 19 % comparados con warfarina (p < 0,0001), sobre todo por
la reducción en ictus hemorrágico (RR: 0,49; p < 0,0001), reducen la mortalidad (RR: 0,90; p =
0,0003) y la hemorragia intracraneal (RR: 0,48; p < 0,0001), con un incremento en el sangrado
gastrointestinal (RR: 1,25; p = 0,04). Con todo, las diferencias entre AVK y ACOD no son tan
grandes como para justificar la elección de unos u otros como fármacos de primera elección
de manera universal en las guías de práctica clínica, aunque las recientes guías de la ESC sí
recomiendan, en pacientes con FA que por primera vez inicien un tratamiento con anticoa-
gulantes, la elección de un ACOD de manera preferente frente a un AVK.

Se han realizado estudios con ACOD que han mostrado que la razón coste-efectividad está por
debajo de 30.000 euros/año de vida ajustado por calidad ganado, que suele marcar el umbral
por debajo del cual se considera que un tratamiento es eficiente.
Más allá de los resultados de los ensayos clínicos, en la actualidad se han publicado resultados
de varios registros llevados a cabo en pacientes con FA en tratamiento con anticoagulantes. En
general, destacan que los resultados documentados en los ensayos pivotales y metaanálisis se
reproducen de manera bastante fiel en los registros de “mundo real”, lo que avala los resultados
en términos de eficacia y seguridad.
¿Cuál es la eficacia del tratamiento anticoagulante

en pacientes con FA?
El tratamiento anticoagulante ha demostrado reducir en dos tercios la
incidencia de ictus y en un cuarto la mortalidad total en pacientes con FA.
Selección del anticoagulante

Los AVK cuentan con la ventaja de una amplia experiencia de utilización, y aunque presentan
inconvenientes, como se ha dicho, nuestro sistema sanitario ha desarrollado mecanismos
para su seguimiento, generalmente basados en las consultas de Atención Primaria (AP) y en
Hematología (variando según las comunidades autónomas), que ha logrado alcanzar cotas de
calidad apropiadas. Los ACOD cuentan con la ventaja de su eficacia testada a dosis fijas, con
menos requerimientos asistenciales para su seguimiento, pero con el inconveniente de su ele-
vado coste.
¿En qué pacientes con FA se recomienda el tratamiento

anticoagulante con AVK?
Se recomienda el tratamiento anticoagulante con AVK en pacientes con
FA y enfermedad valvular, FA de novo y en FA con enfermedad renal grave
(valorando riesgo/beneficio).
El Ministerio de Sanidad, a través de la Agencia Española del Medicamento, ha realizado un

Informe de Posicionamiento Terapéutico (IPT) con el objetivo de definir las situaciones reco-
mendables en las que los pacientes deberían iniciar o continuar un tratamiento anticoagulante
con AVK, y aquellas en las que sería conveniente su sustitución por ACOD (tabla 5). La principal
directriz que guía estas recomendaciones es la selección de aquellos pacientes con FA que más
se pueden beneficiar de iniciar un tratamiento con ACOD, bien por cuestiones relacionadas con

Tabla 4. Características de los anticoagulantes orales de acción
directa (ACOD) y principales resultados de los ensayos
clínicos pivotales
Dabigatrán Rivaroxabán Apixabán Edoxabán
(RE-LY) (ROCKET-AF) (ARISTOTLE) (ENGAGE
AF-TIMI 48)
Mecanismo Inhibidor oral directo Inhibidor oral directo Inhibidor oral directo Inhibidor oral directo del
de la trombina del factor Xa del factor Xa factor Xa
Biodisponibilidad 6 66 en ayunas, 50 62
(%) 80-100 con comida
Tiempo hasta 3 2-4 3 1-2
nivel pico (h)
Vida media (h) 12-17 5-13 9-14 10-14
Excreción 80 % renal 66 % hepática, 27 % renal 50 % renal

33 % renal
Dosis 150 mg/12 h o 20 mg/24 h 5 mg/12 h 60 mg/24 h o
110 mg/12 h 30 mg/24 h
Reducción de Rivaroxabán, Apixabán, Edoxabán 60 mg se
la dosis para 15 mg/24 h si el 2,5 mg/12 h en reduce a 30 mg/24 h
pacientes AclCr es caso de dos de los y edoxabán 30 mg se
seleccionados 30-49 ml/min siguientes: edad ≥ 80 reduce a 15 mg/24 h
años, peso corporal en caso de uno de los
≤ 60 kg o creatinina siguientes: AclCr
sérica ≥ 1,5 mg/dl 30-50 ml/min, peso
(133 µmol/l) corporal ≤ 60 kg, uso
concomitante de
verapamilo o quinidina o
dronedarona
Diseño del Distribución aleatoria, Distribución aleatoria, Distribución aleatoria, Distribución aleatoria,
estudio sin enmascaramiento enmascaramiento enmascaramiento enmascaramiento doble
doble doble
Número de 18.113 14.264 18.201 21.105
pacientes
Seguimiento 2 1,9 1,8 2,8
(años)
Grupos Warfarina con ajuste Warfarina con ajuste Warfarina con ajuste Warfarina con ajuste de
aleatorizados de dosis frente a de dosis frente a de dosis frente a dosis frente a edoxabán
dosis de dabigatrán rivaroxabán apixabán (60 mg/24 h,
enmascaradas 20 mg/24 h 5 mg/12 h 30 mg/24 h)
(150 mg/12 h,
110 mg/12 h )
Edad (años) 71,5 ± 8,7 73 (65-78) 70 (63-76) 72 (64-78)
Sexo 63,6 60,3 64,5 61,9

masculino, %
Escala CHADS2, 3,5 2,1 2,8
media

Tabla 4. Características de los anticoagulantes orales de acción directa
(continuación)
Warfarina Dabigatrán Dabigatrán Warfarina

n = 6.022 150 110 n = 7.133
Tasa de n = 6.076 n = 6.015 Tasa de
complicaciones, %/ Tasa de Tasa de complicaciones, %/
año complicaciones, %/ complicaciones, %/ año
año (RR frente a año (RR frente a
warfarina) warfarina)
ACV/embolia 1,72 1,12 (0,65, 0,52-0,81; 1,54 (0,89, 0,73-1,09; para 2,4
sistémica para no inferioridad y no inferioridad,
superioridad, p < 0,001)
p < 0,001)
ACV isquémico 1,22 0,93 (0,76, 0,59-0,97; 1,34 (1,10, 0,88-1,37; 1,42
p = 0,03) p = 0,42)
ACV hemorrágico 0,38 0,10 (0,26, 0,14-0,49; 0,12 (0,31, 0,17-0,56; 0,44
p < 0,001) p < 0,001)
Sangrado mayor 3,61 3,40 (0,94, 0,82-1,08; 2,92 (0,80, 0,70-0,93; 3,45
p = 0,41) p = 0,003)
Hemorragia 0,77 0,32 (0,42, 0,29-0,61; 0,23 (0,29, 0,19-0,45; 0,74

intracraneal p < 0,001) p < 0,001)
Hemorragia 1,09 1,60 (1,48, 1,19-1,86; 1,13 (1,04, 0,82-1,33; 1,24

gastrointestinal p < 0,001) p = 0,74)
mayor
Infarto de 4,13 0,81 (1,27, 0,94-1,71; 0,82 (1,29, 0,96-1,75; 1,12

miocardio p = 0,12) p = 0,09)
Muerte por 4,13 3,64 (0,88, 0,77-1,00; 3,75 (0,91, 0,80-1,03; 2,21
cualquier causa p = 0,051) p = 0,13)
Tomado de Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, Ahlsson A, Atar D, Casadei B, et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial
una mala calidad de la anticoagulación con AVK, bien por incrementar la eficacia y seguridad
del tratamiento anticoagulante en determinadas situaciones clínicas concretas. De manera pa-
ralela, las guías de la ESC también recomiendan la utilización de AVK en exclusiva en pacientes
con enfermedad valvular (grado de recomendación IB), y la utilización de ACOD de manera
preferente en pacientes con deficiente calidad de la anticoagulación (grado de recomendación

(ACOD) y principales resultados de los ensayos clínicos pivotales
Rivaroxabán Warfarina Apixabán Warfarina Edoxabán 60 Edoxabán 30

n = 7.131 n = 9.081 n = 9.120 n = 7.036 n = 7.035 n = 7.034
Tasa de Tasa de Tasa de Tasa de Tasa de Tasa de
complicaciones, complicaciones, complicaciones, complicaciones, complicaciones, complicaciones,
%/año (RR %/año %/año (RR %/año %/año (RR %/año (RR
frente a frente a frente a frente a
warfarina) warfarina) warfarina) warfarina)
2,1 (0,88, 0,75- 1,6 1,27 (0,79, 0,66- 1,8 1,57 (0,87, 0,73- 2,04 (1,13, 0,96-
1,03: para no 0,95; 1,04; 1,34;
inferioridad, p < 0,001 p < 0,001 p = 0,005
p < 0,001, para para no para no para no
superioridad, inferioridad, inferioridad, inferioridad,
p = 0,12) p = 0,01 para p = 0,08 para p = 0,10 para
superioridad) superioridad) superioridad)
1,34 (0,94, 0,75- 1,05 0,97 (0,92, 0,74- 1,25 1,25 (1,00, 0,83- 1,77 (1,41, 1,19-1,67;
1,17; p = 0,581) 1,13; p = 0,42) 1,19; p = 0,97) p < 0,001)
0,26 (0,59, 0,37- 0,47 0,24 (0,51, 0,35- 0,47 0,26 (0,54, 0,38- 0,16 (0,33, 0,22-
0,93; p = 0,024) 0,75; p < 0,001) 0,77; p < 0,001) 0,50; p < 0,001)
3,60 (1,04, 0,90- 3,09 2,13 (0,69, 0,60- 3,43 2,75 (0,80, 0,71- 1,61 (0,47, 0,41-
2,30; p = 0,58) 0,80; p < 0,001) 0,91; p < 0,001) 0,55; p < 0,001)
0,49 (0,67, 0,47- 0,8 0,33 (0,42, 0,30- 0,85 0,39 (0,47, 0,34- 0,26 (0,30, 0,21-
0,93; p = 0,02) 0,58; p < 0,001) 0,63; p < 0,001) 0,43; p < 0,001)
2,00 (1,61, 1,30- 0,86 0,76 (0,89, 0,70- 1,23 1,51 (1,23, 1,02- 0,82 (0,67, 0,53-
1,99; p < 0,001) 1,15; p = 0,37) 1,50; p = 0,03) 0,83; p < 0,001)
0,91 (0,81, 0,63- 0,61 0,53 (0,88, 0,66- 0,75 0,70 (0,94, 0,74- 0,89 (1,19, 0,95-
1,06; p = 0,12) 1,17; p = 0,37) 1,19; p = 0,60) 1,49; p = 0,13)
1,87 (0,85, 0,70- 3,94 3,52 (0,89, 0,80- 4,35 3,99 (0,92, 0,83- 3,80 (0,87, 0,79-
1,02; p = 0,07) 0,99; p = 0,047) 1,01; p = 0,08) 0,96; p = 0,006)
fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2016;37:2893-962.
IIbA), junto con aquellos que vayan a iniciar por primera vez un tratamiento anticoagulante
(grado de recomendación IA). Asimismo, en pacientes con enfermedad renal crónica avanzada
(aclaramiento de creatinina < 15 ml/min) o en hemodiálisis solo se recomienda el uso de AVK.
En pacientes con enfermedad renal moderada-grave (aclaramiento de creatinina 15-30 o 30-60
ml/min) pueden utilizarse AVK o dosis reducidas de ACOD.

Tabla 5. Recomendaciones de Informe
de Posicionamiento Terapéutico
(AEMyPS 2016) para la elección del
anticoagulante
Pacientes en los que los AVK continúan siendo el

tratamiento recomendado
4 Pacientes en tratamiento con AVK y buen control de INR.
4 Nuevos pacientes, salvo algún criterio en contra.
4 Fibrilación auricular valvular (estenosis mitral u otra valvulopatía que
precisa intervención, prótesis valvular mecánica).
4 Pacientes con síndrome coronario agudo reciente (últimos 6 meses): los
datos son limitados en este contexto.
4 Pacientes con insuficiencia renal grave (ClCr < 30 ml/min).
Situaciones de FA no valvular en las que los

ACOD pueden presentar un mayor beneficio en
comparación con los AVK y se justifica su elección
en el marco del SNS
4 Situaciones clínicas:
– Pacientes con hipersensibilidad conocida o con contraindicación al
uso de acenocumarol o de warfarina.
– Pacientes con antecedentes de hemorragia intracraneal (HIC).
– Pacientes con ictus isquémico que presenten criterios clínicos y
de neuroimagen de alto riesgo de HIC (HAS-BLED ≥ 3, junto con
leucoaraiosis grado III-IV o microsangrados corticalesmúltiples).
– P acientes en tratamiento con AVK que sufren episodios
tromboembólicos arteriales graves, a pesar de un buen control del INR.
4 Situaciones relacionadas con el control del INR:
– Pacientes que han iniciado tratamiento con AVK en los que no es
posible mantener un control del INR dentro de rango (2-3), a pesar de
un buen cumplimiento terapéutico*.
– Imposibilidad de acceso al control del INR convencional.
* Se considera control subóptimo cuando el tiempo en rango terapéutico (TRT) es inferior
al 65 % (método de Rosendaal) o, si no disponible, inferior al 60 % (método directo: % INR
en rango).
Adaptada de Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Informe de
posicionamiento terapéutico UT_ACOD/V5/21112016. Criterios y recomendaciones generales
para el uso de los anticoagulantes orales directos (ACOD) en la prevención del ictus y la
embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular. Noviembre de 2016.

No existen estudios que comparen de manera directa los diferentes ACOD comercializados
hasta la fecha. Los resultados de los estudios pivotales no permiten anticipar ni sugieren que
pueda existir superioridad de unos frente a otros, por lo que los cuatro pueden ser elegidos en
igualdad de condiciones.
Las contraindicaciones para el tratamiento con anticoagulantes se presentan en la tabla 6.
Tabla 6. Contraindicaciones para el tratamiento

anticoagulante en pacientes con FA
4Pacientes que no colaboren y no estén bajo supervisión. Por ejemplo:
pacientes con deterioro cognitivo significativo, alcohólicos o con
trastornos psiquiátricos no supervisados.
4 Embarazo (excepto heparinas de bajo peso molecular, si están indicadas).
4Hemorragia aguda (al menos, durante las primeras 2 semanas tras
el episodio), incluyendo hemorragia gastrointestinal, intracraneal,
urogenital o del sistema respiratorio, pericarditis aguda, derrames
pericárdicos y endocarditis infecciosa.
4Intervenciones quirúrgicas recientes o previstas en el sistema nervioso
central.
4Hipertensión arterial (HTA) grave y/o no controlada.
4Enfermedades hepáticas o renales graves (por el riesgo de sangrado).
4Alteración de la hemostasia (coagulación, fibrinólisis, función plaquetaria)
hereditaria o adquirida con riesgo de hemorragia: hepatopatía asociada
a coagulopatía, diátesis hemorrágica o discrasia sanguínea hemorrágica,
trombocitopenias (< 50.000 mm3).
Adaptada de Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Informe de
posicionamiento terapéutico UT_ACOD/V5/21112016. Criterios y recomendaciones generales
para el uso de los anticoagulantes orales directos (ACOD) en la prevención del ictus y la
embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular. Noviembre de 2016.
¿En qué pacientes con FA no valvular se recomienda el

tratamiento anticoagulante con ACOD?
Se recomienda el tratamiento anticoagulante con ACOD en pacientes con
FA no valvular y deficiente calidad del control de la anticoagulación con
AVK, episodio embólico a pesar del tratamiento con AVK, antecedente de
hemorragia intracraneal o alto riesgo de padecerla. También en aquellos
pacientes con alta dificultad para la monitorización del INR.

Cómo proceder para el cambio entre anticoagulantes
Las guías de la European Heart Rythm Association (EHRA) han simplificado al máximo las reco-
mendaciones para el cambio entre anticoagulantes, adaptándolas a la práctica en condiciones
reales.
Para la sustitución de un AVK por un ACOD se efectúa un INR y se procede de la siguiente forma:
INR ≤ 2: suspender AVK e iniciar el tratamiento con ACOD.
INR 2-2,5: suspender AVK e iniciar el tratamiento con ACOD pasadas 24-48 horas.
INR < 2,5: suspender AVK y repetir INR en 24-48 horas.
Para la sustitución de un ACOD por un AVK, se inicia el tratamiento con AVK, manteniendo el
ACOD hasta que el INR esté en rango terapéutico.
Para la sustitución entre heparinas de bajo peso molecular y ACOD, sencillamente, a la hora en
la que correspondiera la dosis de uno de ellos, se suspende y se inicia el tratamiento con el otro.
Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Informe de posicionamiento terapéutico
UT_ACOD/V5/21112016. Criterios y recomendaciones generales para el uso de los anticoagulantes
orales directos (ACOD) en la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación
auricular no valvular. Noviembre de 2016.
Bueno H, Lobos JM, Murga N, Díaz S. Procesos asistenciales compartidos entre atención primaria y
cardiología. SemFYC ediciones. 2015. ISBN: 978-84-15037-51.
Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M, Antz M, Hacke W, Oldgren J, et al. European Heart Rhythm
Association practial guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial
fibrillation. Eurpace. 2013;15:625-51.
Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E, Hoffman EB, Deenadayalu N, Ezekowitz MD, et al. Comparison of
the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a
meta-analysis of randomised trials. Lancet. 2014;383:955-62.

Decisiones clave
para reducir la
inercia clínica
y mejorar la
adherencia
terapéutica

Calidad de la anticoagulación con fármacos

antagonistas de la vitamina K
El concepto de calidad de la anticoagulación se ha extendido en los últimos años a raíz de
la publicación de estudios que mostraban que, si bien en conjunto la eficacia de los antago-
nistas de la vitamina K (AVK) en la prevención del ictus es muy importante, dicho beneficio se
reducía sustancialmente en aquellos subgrupos de pacientes con un menor tiempo en rango
terapéutico. Se ha visto también que entre un tercio y la mitad de los pacientes anticoagulados
reparten de manera equitativa su índice internacional normalizado (INR) fuera de rango entre
niveles bajo rango y sobre rango. Estos pacientes incrementan en esas fases tanto su riesgo
embólico como hemorrágico. El resto de pacientes suelen mostrar un patrón de INR fuera de
rango mayoritariamente, bajo rango o sobre rango, por lo que elevan, respectivamente, su
riesgo embólico o hemorrágico.
En la actualidad se han definido dos métodos para calcular la calidad de la anticoagulación con
AVK:
Tiempo en rango terapéutico (TRT), medido mediante el método de
interpolación lineal de Rosendaal: básicamente consiste en asumir que entre dos
valores de INR medidos en días diferentes, el paciente va modificando su valor
de INR de manera lineal entre un valor y otro. Si uno de esos valores está fuera de
rango, es posible calcular el número de días que el paciente ha estado dentro del
rango terapéutico y el número de días que ha estado fuera del rango terapéutico.
En general, es necesario un soporte informático para realizar este cálculo. Hoy en
día se considera el método de elección. Se acepta que un paciente mantiene una
buena calidad de la anticoagulación si el TRT ≥ 65%.

Porcentaje de INR en rango (método directo): se calcula dividiendo el número
de INR en rango entre el número de INR totales realizados en un periodo
determinado de tiempo (generalmente 6 meses o 1 año), y multiplicándolo
por 100. Suele dar unos valores ligeramente inferiores al TRT. Se acepta que un
paciente mantiene una buena calidad de la anticoagulación si el porcentaje de
INR en rango es ≥ 60 %.
En 2009 se publicó un estudio (figura 1) que mostraba cómo se modificaba la supervivencia
libre de ictus y libre de muerte en función del TRT. Sus conclusiones fueron que la diferencia
estadísticamente significativa a favor del tratamiento con AVK se reducía a partir de TRT < 60
% para ictus y con TRT < 40% para mortalidad, más cuanto peor era el TRT. Incluso, con TRT <
30 %, la incidencia de ictus fue significativamente mayor para los pacientes anticoagulados que
para los que no recibían tratamiento anticoagulante.
Figura 1. Riesgo de ictus y mortalidad en función del TRT

en pacientes anticoagulados con AVK
1,0 1,0
TRT grupo warfarina
71 %–100 %
61 %–70 %
Supervivencia acumulada
Supervivencia acumulada
0,9 0,8
51 %–60 %
41 %–50 %
31 %–40 %
0,8 ≤ 30 % 0,6
No warfarina
0,7 0,4
0,6 0,2
0 500 1.000 1.500 2.000 0 500 1.000 1.500 2.000
Supervivencia libre de ictus (días) Supervivencia total (días)
Tomada de Morgan CL, McEwan P, Tukiendorf A, Robienson PA, Clemens A, Plumb JM. Warfarin treatment in
patients with atrial fibrillation: observing outcomes associated with varying levels of INR control. Thromb Res.
2009;124:37-41.
¿Es recomendable medir la calidad de la anticoagulación en

pacientes tratados con AVK?
Se recomienda utilizar métodos para medir la calidad de la
anticoagulación con AVK: tiempo en rango terapéutico o porcentaje de
INR en rango. Los estudios muestran que los pacientes con peor calidad
de la anticoagulación a partir de cierto umbral no se benefician del
tratamiento con anticoagulantes orales (ACO) e incluso presentan un
incremento en su tasa de ictus y mortalidad total.
50 Decisiones clave para reducir la inercia clínica y mejorar la adherencia terapéutica

En la actualidad, las guías europeas recomiendan utilizar métodos para calcular la calidad de
la anticoagulación en pacientes tratados con AVK (grado de recomendación IA) y sustituir los
AVK por anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) en pacientes en los que dicha calidad
no sea la adecuada (grado de recomendación IIbA). El Informe de Posicionamiento Terapéutico
sobre los ACOD elaborado por el Ministerio de Sanidad recomienda sustituir los AVK por ACOD
en aquellos pacientes que presenten un TRT < 65 % o un porcentaje de INR en rango < 60 %.
¿Cómo definimos una buena calidad de la anticoagulación?

Se considera que la calidad de la anticoagulación con AVK es buena
cuando el tiempo en rango terapéutico es igual o superior al 65% y/o el
porcentaje de INR en rango es igual o superior al 60 %.
Inercia
En el año 2001, Phillips definió la inercia terapéutica como el fallo de los médicos en la iniciación o
intensificación del tratamiento cuando este está indicado. Posteriormente este concepto se am-
plió al de inercia clínica, que incluía, además, la falta de diagnóstico o seguimiento del paciente.
Más recientemente se ha definido también la inercia conceptual, que en su formulación original
se refería a “entender el sentido y significado de las palabras a través de una interpretación tra-
dicional o generalizada que no parece suscitarnos quebrantos”. Es fácil extender esta definición
desde las meras palabras hasta otros ámbitos de la vida, incluyendo el científico o médico.
Durante muchos años, los AVK han sido el único tratamiento anticoagulante del que hemos
dispuesto, y con la estandarización del INR, su uso se ha ido incrementando de manera casi
exponencial. Los AVK presentan unas características, de las que hemos hablado anteriormente,
referidas a su velocidad de acción, predictibilidad de su efecto, rango terapéutico, posibilidad/
necesidad de monitorización, interacciones y existencia de antídoto. Es posible que, con el largo
tiempo de utilización, nos hayamos acostumbrado a dichas características y hayamos termi-
nado por generalizar hacia el tratamiento anticoagulante de la FA lo que son características
particulares de un tratamiento concreto, de tal manera que la aparición de nuevos principios
activos con características totalmente diferentes en muchos aspectos nos ha podido “suscitar
quebrantos” debido a las diferencias sustanciales en cuanto a manejo y seguimiento de los tra-
tamientos. Así, la frecuente y continua monitorización del efecto que es necesaria para los AVK,
con adicionales y frecuentes cambios de dosificación, y que tradicionalmente se consideraba un
inconveniente del tratamiento, ha pasado a ser considerada casi una ventaja, ante la aparición
de fármacos que no necesitan ni pueden ser monitorizados, sin atender a que existe una gran
diferencia entre la “posibilidad de monitorizar” un tratamiento (como en el caso de la hiper-
tensión, la dislipemia, el hipotiroidismo) y la “necesidad de monitorización” propia de los AVK.
Frente a la inercia conceptual, se ha sugerido como solución el cambio conceptual que implica
la “sustitución o modificación de los conceptos que posee un individuo, así como la transforma-
ción de los procesos mediante los que se manejan dichos conceptos”, haciendo así referencia
tanto al proceso que permite el cambio en las ideas como al resultado de dicho cambio. Para

conseguirlo, a veces basta con modificar ligeramente nuestro punto de vista. Si la inercia con-
ceptual nos ha podido generar reparos respecto a la comparación entre AVK y ACOD, podríamos
comparar los ACOD con otro tratamiento al que en los últimos años también nos hemos visto
acostumbrados a su uso y que comparte muchas de las características anteriormente señaladas
con los ACOD: las heparinas de bajo peso molecular. Ambos son fármacos de inicio y final de
acción rápido, de efecto predecible testado a dosis fijas (ajustadas por peso para las heparinas),
mayor rango terapéutico, que no pueden ni necesitan ser monitorizadas, con pocas interac-
ciones y sin antídoto para las heparinas, e inicialmente tampoco para los ACOD (actualmente ya
está comercializado el antídoto de dabigatrán y en poco tiempo se espera el de rivaroxabán). Si
los ACOD fuesen la “evolución” de las heparinas de bajo peso molecular, es posible que nuestra
percepción hacia los mismos hubiera pasado a ser enormemente positiva por la mejora sustan-
cial que supone la vía oral frente a la vía subcutánea, de igual manera que en su día supuso una
ventaja la posibilidad de tratamiento ambulatorio con heparinas de bajo peso molecular frente
a la necesidad de ingreso de las heparinas no fraccionadas, que, por cierto, comparten muchas
características con los AVK. De esta forma, las “aparentes novedades” que suponen los ACOD
frente a los AVK dejan de resultarnos “extrañas” si pensamos en términos de heparinas de bajo
peso molecular, pues también estamos acostumbrados a ellas.
En esto consiste el “cambio de paradigma” en anticoagulación: aceptar que las características de
los AVK son exclusivas suyas y no generales de la anticoagulación, y que las características de los
ACOD también nos son conocidas y han formado parte de tratamientos frecuentes en la con-
sulta diaria. Y entender que el manejo y seguimiento de ambas familias debe necesariamente
ser diferente entre sí, aunque ninguno nos resulta extraño.
¿Qué es la inercia clínica?

Se define la inercia clínica como el fallo de los médicos en el diagnóstico,
inicio o intensificación/modificación del tratamiento cuando está
indicado o la falta de seguimiento.
Factores que influyen en la inercia clínica y medidas para

reducirla
Se han identificado múltiples factores que pueden influir en mayor o menor medida en la inercia
clínica. En general, se acepta que uno de ellos no es la falta de conocimientos del personal sani-
tario respecto a los objetivos de control fijados en las guías de práctica clínica, pues en estudios
se ha visto que, en un plano teórico, hasta el 90 % de los profesionales son capaces de distinguir
correctamente el grado de control de los pacientes.
Los principales factores que influyen en la inercia clínica se detallan en la tabla 1. Son tres los
actores que intervienen en el proceso, y se estima que la contribución del personal sanitario
es del 50 %, la del paciente el 30 % y la del sistema sanitario el 20 %. En general, los pacientes
con niveles más altos respecto del objetivo de control y/o aquellos que presentan síntomas
asociados están menos sujetos a la inercia clínica que aquellos con valores más cercanos a los
objetivos o que permanecen asintomáticos.

Tabla 1. Factores que influyen en la inercia
clínica
Determinantes del profesional sanitario
4 Falta de formación y entrenamiento para orientar los tratamientos hasta
lograr el objetivo de control.
4 Subestimar las necesidades del paciente.
4 Sobreestimar la atención prestada.
4 Prestar atención reactiva en lugar de proactiva.
Determinantes del paciente

4 Aparición de efectos adversos del tratamiento.
4 Tomar demasiados medicamentos.
4 Olvidos.
4 Coste de los tratamientos.
4 Negación de la enfermedad y/o de su gravedad.
4 Ausencia de síntomas.
4 Desconfianza del personal sanitario.
4 Bajo nivel educativo.
4 Presencia de comorbilidades, en especial trastornos mentales
(depresión).
4 Sexo masculino.
Determinantes del sistema sanitario

4 Tiempo insuficiente para atender al paciente.
4 Elevado número de motivos de consulta.
Adaptada de López-Simarro F. Inercia terapéutica. Causas y soluciones. Hipertens Riesgo

Vasc. 2012;29(Supl. 1):28-33.
En la tabla 2 se muestran algunas de las medidas que se han propuesto para reducir la inercia
clínica. Posiblemente, los sistemas de alertas informáticas serían los que con más probabilidad
contribuirían a combatir la inercia clínica.
Cómo mejorar la adherencia terapéutica

Como otros tratamientos crónicos, la gran eficacia de los anticoagulantes demostrada en los en-
sayos clínicos es muy dependiente de un adecuado cumplimiento terapéutico. Adicionalmente,
este grupo terapéutico es considerado en términos de seguridad como “de alto riesgo” por su,
a menudo, estrecho margen entre el beneficio clínico y el riesgo de sangrado (por ejemplo,
situaciones en que el riesgo embólico no es muy elevado y el riesgo de sangrado es alto). La

Tabla 2. M
edidas para reducir la inercia clínica
4 Mejorar la formación pre y posgrado del personal sanitario.
4 Incentivos a los profesionales.
4 Mejorar la relación entre los profesionales sanitarios y el paciente.
4 Utilización de auditorías y retorno de la información.
4 Recordatorios informáticos.
4 Organización de la asistencia.
Adaptada de López-Simarro F. Inercia terapéutica. Causas y soluciones. Hipertens Riesgo

Vasc. 2012;29(Supl. 1):28-33.
¿Por qué debemos asegurar una correcta adherencia terapéutica

en los pacientes con FA?
Como en todos los tratamientos crónicos, la adherencia terapéutica es
imprescindible para trasladar a nuestros pacientes los beneficios que los
tratamientos han mostrado en los ensayos clínicos, pero especialmente
en anticoagulación, considerada en términos de seguridad como “terapia
de alto riesgo” por su, a menudo, estrecho margen entre el beneficio
clínico y el riesgo de sangrado.
warfarina ha sido detectada como el primer fármaco responsable en términos de toxicidad que
produce más ingresos y atención en urgencias hospitalarias que ningún otro, en una amplísima
serie de mayores de 65 años en EE.UU.
Clásicamente se define la adherencia como “la medida en que la conducta del paciente, en re-
lación con la toma de medicación, el seguimiento de una dieta o la modificación de su estilo de
vida, coincide con las indicaciones dadas por el médico o profesional sanitario”. Esta definición,
aunque correcta, tiende a considerar al paciente como un sujeto pasivo. En la actualidad resulta
más sensato lograr una toma de decisiones participada, en la que el paciente toma su decisión
tras el conocimiento de la enfermedad, las diferentes opciones terapéuticas y la adaptación a
su vida cotidiana.
Existen diferentes formas de incumplimiento y métodos para detectarlo (tabla 3). En Atención
Primaria, los más prácticos y útiles se basan en la entrevista clínica. Es importante no reprender
estas conductas para asegurarnos de que el paciente siempre comunique los incumplimientos
(voluntarios o involuntarios), aunque deberán investigarse las causas y programar acciones co-
rrectivas. Ante pacientes incumplidores, hay que buscar soluciones, como planificar alarmas en
el teléfono o en el reloj, pedir a un familiar que realice un recuerdo o supervisar el tratamiento,
sobre todo a personas mayores. También debe respetar la fecha y hora de los controles progra-
mados. La falta a citas programadas es uno de los primeros datos que puede hacernos sospe-
char la presencia de incumplimiento.

Tabla 3. F
ormas de incumplimiento terapéutico y
métodos para detectarlo
Tipos de incumplimiento
4 Formas de incumplimiento:
– Falta de toma de un fármaco por un paciente.
– No llevarse la prescripción médica tras la consulta.
– No retirar el fármaco de la farmacia.
– No volver a la consulta para retirar nuevas recetas.
– No tomar la dosis diariamente.
– No tomar la dosis recomendada.
– No tomar la medicación a las horas indicadas.
– Cambiar la medicación por otros medicamentos.
4 Patrones de incumplimiento:
– Incumplimiento parcial.
– Vacaciones farmacológicas.
– Efecto de bata blanca.
Causas de incumplimiento
4 Olvido.
4 Temor a los efectos secundarios.
4 Desconocimiento de la enfermedad, desinterés, desidia.
4 Mejoría clínica sintomática.
4 Dosificaciones y horarios complicados.
4 Coste de los medicamentos.
4 Ausencia de sintomatología.
4 Tardanza en el inicio de efectos terapéuticos (genera desconfianza en su
médico).
4 Duda del paciente ante un diagnóstico.
4 Ausencia de buena comunicación con el paciente.
4 “ Tono emocional negativo” en la interacción con el paciente.
Métodos para medir el cumplimiento

4 Métodos directos:
– Determinación del fármaco en sangre, orina, etc.

Tabla 3. F
ormas de incumplimiento terapéutico y
métodos para detectarlo (continuación)
4 Métodos indirectos:
– Juicio del profesional sanitario.
– Valoración de asistencia a citas programadas.
– Valoración de la eficacia terapéutica alcanzada.
– Valoración de los efectos secundarios de los medicamentos.
– Recuento de comprimidos.
– Métodos basados en la entrevista clínica:
• Test de Morinsky-Green: se considera cumplidor si responde
adecuadamente a 3 o 4 de las siguientes preguntas:
- ¿Se olvida alguna vez de tomar los medicamentos?
- ¿Toma las medicinas a la hora indicada?
- ¿Cuando se encuentra mejor, deja de tomar la medicación?
- ¿Si alguna vez le sientan mal los medicamentos, deja de tomarlos?
• Test de Haynes:
- “La gente, por una u otra razón, tiene a menudo dificultad
para tomar todos sus comprimidos o para seguir los consejos
higiénico-dietéticos a diario. ¿Se olvidó usted de tomar
todos sus comprimidos o de realizar las medidas no
farmacológicas?”.
• T est de Batalla: preguntar al paciente por sus conocimientos sobre su
enfermedad y tratamientos.
Márquez E, Casado JJ, Márquez JJ. Estrategias para mejorar el cumplimiento terapéutico.
FMC. 2001;8:558-73.
Atención Primaria, y muy especialmente enfermería, es un pilar básico en el manejo y control de

estos pacientes. Para ello, tanto el paciente como la enfermera deben poseer los conocimientos
y habilidades necesarios para su control. La adherencia al tratamiento es muy alta en pacientes
que reciben una educación sanitaria individualizada, ayudando a minimizar las posibles com-
plicaciones. Mejorar la comunicación entre médico y enfermero, crear grupos de apoyo, talleres
y grupos de seguimiento pueden logran que se alcance el objetivo terapéutico. El aislamiento
social del paciente y su falta de conocimientos sobre el beneficio que esperamos alcanzar y las
posibles complicaciones que pueden aparecer son situaciones comunes que pueden favorecer
el incumplimiento. En la tabla 4 se detallan algunas de las medidas más habituales para favo-
recer la adherencia.

Tabla 4. Medidas para favorecer la adherencia
terapéutica
Estrategia sanitaria
4 Campañas, programas, etc. Suelen tener cierto impacto, pero deben ser
potenciados por la estrategia individual.
Estrategia individual
4 Medidas educativas:
– Educación sanitaria: su eficacia es controvertida, pero es
imprescindible su realización.
– Informar al paciente sobre la fibrilación y el tratamiento.
– Alianza educativa con el paciente.
4 Medidas asistenciales:
– Fomentar la relación con el paciente: sobre la base del respeto y
compartiendo las decisiones.
– Simplificación de los trámites de citación.
– Utilizar métodos de recordatorio (telefónicos…).
– Implicación de personas clave de la familia.
– Tiempos de espera breves, sobre todo en pacientes de vida laboral
activa.
– Reforzar al paciente.
– Fijar metas periódicas.
– Investigar periódicamente el grado de cumplimiento.
– Incentivar al paciente.
– Llamarlo si no acude a revisión.
4 Medidas farmacológicas:
– Optimización y simplificación del régimen terapéutico.
– Considerar al paciente como un sujeto activo que puede participar en
las decisiones terapéuticas.
– Explicar la pauta con claridad, confirmar que el paciente la ha
entendido.
– Dar la información escrita.
– Retirar medicación superflua.
– Si aparecen efectos secundarios o falta de eficacia, habría que
modificar el esquema terapéutico, aunque cuantos menos cambios,
mejor.

Tabla 4. Medidas para favorecer la adherencia
terapéutica (continuación)
Aspectos que deberían estar presentes en toda

intervención
4No culpabilizar al paciente.
4Individualización de la intervención. En relación a los factores
implicados en la falta de cumplimiento.
4Fortalecimiento de la relación.
4Integración en la práctica diaria.
4Participación de distintos profesionales.
4Combinar las intervenciones.
Combinar las estrategias
Para muchos autores los componentes necesarios en una intervención
multimodal son:
4Educación sanitaria.
4Optimización de la relación con el paciente.
4Seguimiento (citaciones y recordatorios).
4Monitorización de los resultados.
Pacientes con FA: importancia de tomar

regularmente la medicación
4Objetivos del tratamiento de la FA
– Reducir la probabilidad de sufrir un ictus.
– Reducir el impacto de la FA en la vida del paciente: síntomas,
reaparición de los síntomas, calidad de vida, etc.
– Reducir el riesgo de ingresos hospitalarios y de enfermedades por
afectación cardiaca a largo plazo.
– Insistir al paciente en la importancia de tomar regularmente la
medicación y no detener el tratamiento incluso cuando no sufra
síntomas, ya que los medicamentos recetados no solo reducen los
síntomas y su frecuencia de reaparición, sino que también
mejoran la calidad de vida y reducen el riesgo de sufrir
complicaciones.

¿Cuál es el elemento más importante para mejorar la adherencia
terapéutica en pacientes con FA?
La información al paciente sobre su enfermedad, posibles complicaciones
que puedan aparecer, beneficios que esperamos del tratamiento
y posibles efectos adversos de los mismos es clave para mejorar la
adherencia terapéutica.
Autocuidados en relación al tratamiento de la

Para lograr una adecuada adherencia terapéutica que incluya una toma de decisiones partici-
pada por parte del paciente es crucial que este reciba una adecuada información y formación
sobre los aspectos relativos al tratamiento de su enfermedad, objetivos que esperamos alcanzar,
complicaciones que puedan surgir y qué actitud debe tomar el paciente ante cualquier acon-
tecimiento, que le permita una mayor independencia y mejore su calidad de vida. De nuevo, el
papel de enfermería es clave en la transmisión de información y formación del paciente.
En las tablas 5 a 7 se detallan, respectivamente, las recomendaciones sobre autocuidados re-
lativas al tratamiento antiarrítmico y para el control de frecuencia, tratamiento anticoagulante
con AVK y tratamiento anticoagulante con ACOD. Dichas pautas pueden ser resumidas en el
siguiente decálogo:
1. No cambie por su cuenta, bajo ningún concepto, la dosis prescrita.
2. Tome el anticoagulante a la misma hora. Intente crearse un hábito.
3. Si se le olvida la dosis de un fármaco, tómelo si ha pasado poco tiempo. Si no, continúe al
día siguiente y anótelo en la hoja de dosificación.
4. No tome ningún medicamento por su cuenta. Consulte siempre con su médico o enfermera.
No tome aspirina ni se ponga inyecciones intramusculares.
5. No cambie de hábitos alimentarios. No haga excesos: mantenga una dieta equilibrada y
constante de verdura. Controle el alcohol, las grasas y los alimentos flatulentos.
6. Si tiene una hemorragia persistente o hematomas espontáneos, acuda a su médico o enfer-
mera.
7. Cuando acuda al dentista, al hospital o a cualquier especialista lleve su informe de anticoa-
gulación.
8. No haga deportes violentos ni de riesgo.
9. Cuide su higiene personal, en especial el cepillado de dientes y el afeitado.
10. Viaje siempre con su hoja de anticoagulación y lleve dosis suficientes para la duración del viaje.

Tabla 5. Autocuidados en relación al tratamiento
antiarrítmico de la FA. Información para
el paciente
Los fármacos antiarrítmicos son medicamentos cuyo principal objetivo es

el tratamiento y la prevención de las arritmias.
Existen dos tipos de fármacos antiarrítmicos:
4Los que intentan prevenir la aparición de la arritmia.
4Los que disminuyen la frecuencia cardiaca durante los episodios.
Posibles efectos secundarios del tratamiento

antiarrítmico
La mayoría de ellos son consecuencia de una frecuencia cardiaca
demasiado lenta (bradicardia):
4La fatiga, el cansancio, el mareo o la pérdida de conocimiento son los
efectos más frecuentes.
4Paradójicamente, el efecto secundario más grave de todos los
fármacos antiarrítmicos es la proarritmia, que es una arritmia
de tipo poco común, provocada o inducida por el propio
tratamiento.
4Alguno de estos fármacos puede provocar fotosensibilidad: evitar la
exposición al sol y usar cremas de protección alta en verano.
4Algún antiarrítmico puede dañar el tiroides y provocar tanto su pérdida
de función (hipotiroidismo, caracterizado en términos generales por
cansancio) como un exceso de función (hipertiroidismo, que causa
hiperactividad y taquicardia, etc.).
4En pocos casos los tratamientos prolongados pueden causar
enfermedad pulmonar, hepática o renal.
¿Qué pasa si el paciente olvida una dosis del

fármaco antiarrítmico?
4Recomendar que la tome cuando se acuerde (si no han pasado muchas
horas) y siga con la pauta normal.
4Si falta poco para la siguiente toma, debe saltarse la dosis olvidada y
mantener la misma que le tocaba sin doblarla ni aumentarla.

con AVK. Información para el paciente
Importante recordar al paciente

La anticoagulación oral es una medicación que precisa un ajuste muy
preciso de la dosis.
Muchos fármacos pueden modificar el efecto de la anticoagulación oral,
facilitando el riesgo de sangrado o reduciendo la eficacia del tratamiento.
Ante cualquier consulta médica, siempre informar de que está tomando
anticoagulantes orales.
4Nunca tome ni modifique ninguna medicación sin consultarlo.
4El anticoagulante ha de tomarse una o dos veces vez al día,
preferentemente a la misma hora para evitar olvidos.
4Si olvidó tomar la dosis correspondiente y ha pasado poco tiempo desde
la hora habitual, tómela inmediatamente, pero no debe recuperar la
dosis de un día añadiéndola a la del siguiente.
4Normalmente no aparecen efectos secundarios; no obstante, en algunas
ocasiones pueden darse complicaciones hemorrágicas.
4Debe vigilar la aparición de posibles sangrados por nariz, encías,
hematomas sin traumatismo previo, deposiciones de color negro o
mezclado con sangre roja, menstruaciones más abundantes u orina roja.
Si esto ocurre, debe acudir o consultar con su médico.
4Nunca tomará otros medicamentos sin consultar antes a su médico, ya
que algunos fármacos pueden aumentar o disminuir la acción de los
anticoagulantes, pudiendo producir hemorragias o anulando su acción y,
por tanto, su efecto terapéutico.
4Entre los medicamentos que más alteran la acción de los anticoagulantes
está el ácido acetilsalicílico. Hay que tener cuidado, en general, con los
antiinflamatorios. En caso de dolor o fiebre, se utilizará paracetamol.
Tratamiento con acenocumarol y dieta

4 No debe hacer cambios importantes en la alimentación (dietas de
adelgazamiento o engorde) sin consultarlo previamente. Lo importante
es mantener un hábito estable.
4 Evitar ingerir en exceso vegetales de hoja verde, como espinacas,
acelgas, coles de Bruselas o espárragos. Tampoco debe abusar de
alimentos que produzcan flatulencia, como coliflor, col, garbanzos,
castañas, etc.

(continuación)
4 Debe evitarse el consumo excesivo de alcohol. El consumo excesivo

agudo puede potenciar el efecto de los AVK y el consumo crónico
inhibe el efecto.
4 El tabaco es una fuente de vitamina K y puede disminuir los efectos del
anticoagulante.
4 Evitar también todos los productos de herboristería, pues su
composición exacta es a menudo desconocida y es posible que
contengan productos que interfieran en la anticoagulación.
Métodos anticonceptivos
4 Los anticonceptivos orales pueden influir en el grado de
anticoagulación y, en general, puede que tenga que realizarse controles
más frecuentes.
Vacunas
4 La vacuna antigripal debe ser administrada a los pacientes de riesgo.
Para otras vacunas debe consultar con su médico o enfermera. Se
debe evitar la vía intramuscular por el riesgo de producción de
hematomas.
Heridas
4 Las heridas superficiales no representan un problema grave y solo
será necesario hacer presión sobre la herida para que esta deje
de sangrar. Si fuera más grande y no dejara de sangrar, se hará un
vendaje apretado.
4 En caso de que no exista herida y sí un golpe fuerte tras una caída,
debe hacer compresión en la zona con vendaje apretado o aplicar
hielo.
En otras ocasiones se dan situaciones que requieren

consultar con el médico
4 Sangrados de pequeña cuantía, pero persistentes en el tiempo, como
sangre en la orina o en las heces.
4 Sangrado continuo de una herida.
4 Hematomas espontáneos, sin un golpe previo.

(continuación)
Vacaciones
4 Debe hacerse un control antes de irse, a fin de no tener que interrumpir
las vacaciones. Debe asegurarse de que lleva consigo la medicación
que debe de tomar antes de iniciar las vacaciones.
4 Debe llevar consigo el informe médico y la tarjeta de anticoagulación
e informarse de los centros asistenciales del entorno por si necesitara
asistencia.
¿Se puede utilizar cualquier medio de transporte?

4 E n principio sí. En caso de viaje en coche es conveniente paradas
cada 2-3 horas para estirar las piernas. Si viaja en avión, no debe
permanecer más de 3 horas seguidas sentado. Si se marea, puede
tomar antihistamínicos para el mareo, ya sea en comprimidos, gotas
o chicles.
Cuando acuda a otra consulta médica

4A
dvierta claramente su condición de paciente con tratamiento
anticoagulante, aunque acuda por otra causa.
Informará igualmente de su tratamiento en caso de...

4 E xtracciones dentarias.
4 Intervenciones quirúrgicas menores o mayores.
4P
rocedimientos diagnósticos invasivos.
Ante cualquier duda, consulte siempre con su médico o enfermera.
¿Cuál es el objetivo de los autocuidados en el paciente con FA?

La formación sobre autocuidados del paciente con FA es crucial para
mejorar la estabilidad clínica del paciente y su calidad de vida. El papel de
enfermería es fundamental en este aspecto.

con ACOD. Información para el paciente
4 El tratamiento con ACOD no se altera con los cambios de dieta y no

requiere controles periódicos de la coagulación en general.
4 La no necesidad de monitorización rutinaria de la actividad
anticoagulante para los nuevos fármacos no es justificación para relajar
el seguimiento clínico; de hecho, el seguimiento debería efectuarse con
similar periodicidad durante el primer año.
4E s importante establecer estrategias para identificar a los pacientes
no cumplidores y para conseguir la adherencia adecuada: dada su
menor duración de acción, las complicaciones tromboembólicas
relacionadas con discontinuación podrían ser más frecuentes y/o
tempranas que con los AVK.
4Pueden interaccionar con distintos fármacos, por ejemplo:
antiinflamatorios no esteroideos (AINE), clopidogrel, aspirina u otros
antiagregantes.
Cirugía e intervenciones
4Los pacientes tratados con ACOD que se deban someter a cirugía
o procedimientos invasivos tienen mayor riesgo de hemorragia.
Por tanto, las intervenciones quirúrgicas pueden requerir la
discontinuación temporal.
Olvidos
4Pautados cada 12 horas: tomar inmediatamente, pero solo hasta 6
horas de la próxima dosis. Si la dosis siguiente está más próxima que
la olvidada, no “recuperar” la toma.
4Pautados cada 24 horas: tomar inmediatamente, hasta 12 horas antes
de la próxima dosis, pero no dos comprimidos en el mismo día.
Sobredosis
4Vigilancia hospitalaria.
4Puede considerarse el uso de carbón activado.
4Solo el dabigatrán es dializable.

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Márquez E, Casado JJ, Márquez JJ. Estrategias para mejorar el cumplimiento terapéutico. FMC.
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Decisiones clave
para el itinerario
asistencial

El manejo óptimo de la fibrilación auricular (FA) requiere la participación de distintos pro-

fesionales y especialidades (Atención Primaria –AP–, enfermería, otras especialidades mé-
dicas), en diferentes ámbitos de atención y en distintas fases de la historia natural de la enfer-
medad. El diagnóstico inicial puede ser realizado en distintos ámbitos (AP, Urgencias, Atención
Especializada), puede requerir una estabilización urgente de los síntomas y precisará una
adecuada valoración inicial, parte de la cual se realizará en AP, y el resto, generalmente, en
consultas de Cardiología o Medicina Interna. En este momento se tomarán decisiones respecto
al tratamiento que precise el paciente: necesidad de control de la frecuencia y/o control del
ritmo, inicio de anticoagulación, etc.
A partir de aquí, el paciente precisará un seguimiento adecuado, que se realizará fundamen-
talmente en consultas de medicina de familia y enfermería en coordinación con otras espe-
cialidades (Cardiología, Hematología, Neurología), bien por problemas relativos al tratamiento,
porque cambien las circunstancias del paciente o porque surjan comorbilidades o complica-
ciones que obliguen a replantear alguna de las decisiones tomadas inicialmente.
¿Es importante una adecuada coordinación entre

profesionales y niveles asistenciales para el manejo de los
pacientes con FA?
El manejo óptimo de la FA requiere la participación de distintos
profesionales y especialidades (AP, enfermería, otras especialidades
médicas), en diferentes ámbitos de atención y en distintas fases de la
historia natural de la enfermedad.

Todo ello hace necesaria una óptima colaboración que incluya tres aspectos fundamentales:
El perfil del paciente que debe ser atendido prioritariamente en cada nivel
asistencial.
Las actividades esenciales a realizar por cada profesional.
Los criterios de priorización en las derivaciones entre niveles.
Y todo ello adaptado a las necesidades específicas de cada zona sanitaria, sus sistemas de orga-
nización interna y a los propios profesionales que desarrollan su labor asistencial.
El papel del médico de familia es esencial a la hora de detectar la arritmia, iniciar el tratamiento,
evaluar y optimizar el tratamiento (farmacológico o no) de los principales factores de riesgo y
enfermedades concomitantes, determinar el riesgo embólico y hemorrágico, decidir el destino
y prioridad de la derivación (urgente/no urgente) e iniciar el tratamiento más adecuado para
cada paciente (figura 1). Los pacientes con FA que deben ser exclusivamente asumidos en el
ámbito de la AP son aquellos con FA persistente o permanente que están estabilizados y poco
sintomáticos bajo tratamiento. Debido a que, aproximadamente, un 20-25 % de los nuevos diag-
nósticos de FA se realizan en pacientes asintomáticos, bien mediante cribado por toma de pulso
o en exploraciones realizadas por cualquier otro motivo, incluyendo la toma de tensión arterial,
el papel de enfermería en la sospecha diagnóstica inicial ha ido cobrando mayor relevancia.
Figura 1. Seguimiento en Atención Primaria y criterios de

derivación
Seguimiento de la fibrilación auricular en AP
Control de la presión arterial, otros factores de riesgo cardiovasculares y

comorbilidad
Control de la FC
Indicación y control de la anticoagulación
Control de los síntomas clínicos
Tolerabilidad a fármacos:
control clínico, ECG y analítico (perfil tiroideo, hepático, renal)
Paciente estable, síntomas controlados

Frecuencia cardiaca controlada
No hay efectos adversos significativos
SÍ NO
Control en AP Derivación a Cardiología
Tomada de Bueno H, Lobos JM, Murga N, Díaz S. Procesos asistenciales compartidos entre atención primaria y
68 Decisiones clave para el itinerario asistencial

El cardiólogo tiene un papel relevante en las urgencias relacionadas con la arritmia, junto con el
médico de urgencias y, eventualmente (ictus, accidente isquémico transitorio –AIT–), el neuró-
logo. En los pacientes estables se debe descartar una cardiopatía estructural, incluyendo el es-
tudio ecocardiográfico, la decisión de cuál es la estrategia terapéutica más adecuada para cada
paciente (control de ritmo y/o frecuencia) y, en su caso, seleccionar el tratamiento antiarrítmico
apropiado (figura 2). El tratamiento de la FA mediante ablación de las venas pulmonares se ha
convertido en una opción terapéutica a considerar sobre todo en pacientes que permanecen
sintomáticos a pesar del tratamiento médico óptimo, o en pacientes con insuficiencia cardiaca
(IC) asociada cuyos síntomas puedan agravarse por la FA.
Figura 2. P
apel de Cardiología en la atención al paciente
con fibrilación auricular
Cardiología
Diagnóstico
Patología cardiaca de base
CONTROL DE LA
CONTROL DEL RITMO Ecocardiograma FRECUENCIA
Antiarrítmicos Riesgo tromboembólico Farmacológico

Riesgo hemorrágico
Cardioversión Ablación de nodo AV
Anticoagulación
Ablación
Tomada de Bueno H, Lobos JM, Murga N, Díaz S. Procesos asistenciales compartidos entre atención primaria y
A partir de aquí, los pacientes con FA son subsidiarios de un seguimiento estrecho que abarca
los dos objetivos fundamentales del tratamiento: control de síntomas y prevención del trom-
boembolismo.
El médico de familia es responsable del control crónico de la gran mayoría de los pacientes,
incluyendo la evolución clínica, control del ritmo y de la frecuencia cardiaca (FC), tratamiento
anticoagulante (cumplimiento, complicaciones, monitorización del índice internacional norma-
lizado –INR– y ajustes de dosis en aquellos pacientes tratados con antagonistas de la vitamina K

–AVK–) y posibles efectos secundarios del resto del tratamiento necesario (efectos cronotrópicos
negativos, antiarrítmicos, etc.) (figura 1).
¿Cuál es el papel del médico de familia en el manejo de los

pacientes con FA?
El médico de familia debe tener un importante papel en decisiones
iniciales sobre la evaluación y tratamiento de los pacientes con FA,
incluyendo el inicio de la anticoagulación (o la derivación, evitando
para ello demoras adicionales, según el protocolo de cada área o zona
sanitaria) y la terapia para el control de frecuencia, cuando están
indicadas, y en el seguimiento crónico a medio y largo plazo, incluyendo
el control de la anticoagulación oral.
En ocasiones, el paciente requiere una supervisión más directa por parte del cardiólogo (pa-
cientes con FA paroxística muy recurrente y/o sintomática, sobre todo si son subsidiarios de
tratamiento antiarrítmico, o aquellos con FA persistente bajo una estrategia de control del ritmo).
En ciertos casos no es posible controlar la respuesta ventricular con fármacos, por lo que se opta
por ablación del nodo auriculoventricular e implante de marcapasos definitivo. Estas opciones
requieren una valoración muy específica de los candidatos, por lo que deben ser realizadas por
el cardiólogo (figura 2).
¿Cuál es el papel del cardiólogo en el manejo de los

pacientes con FA?
El papel de Cardiología es esencial en la valoración inicial del paciente
con FA, en el manejo inicial de la arritmia, si se precisa, en decisiones
terapéuticas clave, como el control del ritmo, y en el control de síntomas,
si persisten a pesar de un tratamiento adecuado. También en la indicación
de terapias especiales, como la ablación o la oclusión de la orejuela en
pacientes concretos.
La monitorización del INR y, en general, el modelo de gestión del control y seguimiento del
paciente anticoagulado ha cambiado en los últimos tiempos de forma muy visible. En la ma-
yoría de las comunidades autónomas se procedió a una descentralización progresiva hacia el
ámbito de Atención Primaria, lo que parece justificado debido a la proximidad, accesibilidad,
disponibilidad de la técnica (coagulómetros portátiles) y conocimiento cercano de la historia
personal y familiar del paciente. Se estima que en torno al 70-75 % de los pacientes anticoa-
gulados en España se siguen crónicamente en Atención Primaria, con un papel central de los
profesionales de enfermería que va más allá de la mera realización de la técnica, y se dirige hacia

el seguimiento global de un paciente crónico con multimorbilidad. La mayoría de los pacientes
no necesitan, desde hace tiempo, desplazarse al hospital o a un laboratorio especializado para
el control del INR, sino que se realiza en su propio Centro de Salud y se ajusta el tratamiento en
el mismo acto (figura 3). Adicionalmente, se refuerza la adherencia terapéutica, se controlan los
factores de riesgo o condiciones patológicas que suelen estar presentes (diabetes, hipertensión
arterial –HTA–, cardiopatía…), ya que la pluripatología y la polifarmacia suelen ser la norma en
este contexto, y se realiza promoción de hábitos de vida saludables y autocuidados.
Figura 3. Algoritmo de seguimiento del tratamiento

anticoagulante con AVK en Atención Primaria
(medicina y enfermería)
Paciente anticoagulado estable

es derivado con informe desde la consulta
de anticoagulación
Médico de familia valora al paciente en consulta programada y

completa protocolo de HCI (con último INR y dosis registrados)
Informa de proceso de seguimiento y le entrega hoja para
seguimiento
Comunica a enfermera
Paciente no acude a cita
Frecuentes cambios de cita
Enfermera indica cita
programada
Paciente Investigar problemas para acudir a citas
Paciente acude citado para Investigar cumplimiento
seguimiento
Médico de a
familia
Se hace determinación. Revisión Valorado por médico de familia
de factores que puedan influir. Revisar factores que puedan influir
Enfermera Promoción de autocuidados
Ajustar dosis (no necesario si derivación leve
aceptable)
No Registra en protocolo en HCI. Generan nueva
¿Dentro del rango indicado hoja de seguimiento
Indica fecha de próxima determinación
Sí
Se comunica resultado
Se registra INR en HCI y en hoja de
seguimiento que se devuelve Comunica resultado
Se cita para nuevo control Entrega nueva hoja de seguimiento
Cita para control
Paciente acude citado para

seguimiento

Por último, un aspecto importante para mejorar la calidad de la información que recibe el pa-
ciente, potenciando así su participación en la toma de decisiones, es favorecer que exprese las
dudas que pueda tener respecto a su enfermedad y tratamiento, las dificultades que percibe en
el seguimiento y tratar de resolverlas utilizando un lenguaje que facilite su comprensión (tabla 1).
Y todo ello, referido tanto al paciente como, con mucha frecuencia, a sus familiares y cuidadores
principales responsables del tratamiento. Por tanto, el control del INR es solo una parte de la
gestión integral del paciente crónico anticoagulado.
Tabla 1. Dificultades en el seguimiento por parte

del paciente: ¿qué le cuesta más al
paciente?
4 Acudir a las visitas para los controles.
4 El cuidado con la alimentación.
4 La variabilidad de las dosis del medicamento y tener que fraccionar los
comprimidos.
4 Las interacciones con otros medicamentos.
4 La estricta adherencia a la toma del fármaco.
4 Controlar el estrés y la ansiedad por estar anticoagulado y la necesidad
de “estar en rango”.
4 Comprender la enfermedad y sus posibles complicaciones.
4 Evitar riesgos de lesiones y caídas.
4 Adaptarse a otras rutinas y hábitos de vida.
¿Cuál es el papel de enfermería en el manejo de los

pacientes con FA?
El papel de enfermería es crucial en el seguimiento de los pacientes
con FA, tanto relativo a su propia enfermedad como a los tratamientos
pautados, así como la formación e información tanto a pacientes como a
familiares y cuidadores.
Recientemente, ha sido evaluado en más de 2.000 pacientes de todas las comunidades autó-
nomas en España el perfil de los pacientes con FA atendidos en Atención Primaria. La edad pro-
medio está en torno a los 75 años, con predominio de la FA permanente (78 %) sin diferencias
significativas por sexo. Presentan abundantes factores de riesgo (75 % HTA, 30 % obesidad, 26
% diabetes) y comorbilidad frecuente. En torno a un 80 % recibe tratamiento anticoagulante

de forma crónica. En distintos estudios recientes en diferentes ámbitos (Cardiología, ámbito
hospitalario, Atención Primaria) en España, se ha documentado que la proporción de pacientes
no bien controlados está en torno a un 40 %, por lo que existe un margen de mejora todavía
amplio en la calidad de la anticoagulación.
El tiempo y la carga de trabajo que implica este proceso no es un asunto menor, formando
parte del seguimiento y manejo del paciente crónico, una responsabilidad clave de la Atención
Primaria. De igual modo, los protocolos de anticoagulación oral de las áreas sanitarias y las guías
de los Servicios Regionales o Autonómicos de Salud recogen bien los criterios de derivación a
Hematología según cada circunstancia. Se estima que actualmente al menos un 25 % de los pa-
cientes anticoagulados con FA se siguen controlando en Hematología, aunque los modelos mixtos
están aumentando mucho (realización de la técnica de medición del INR en el Centro de Salud
por el profesional de enfermería y ajuste de dosis en el laboratorio de hemostasia, con transmisión
de los datos por vía electrónica en el mismo día). En cualquier caso, la idiosincrasia del tratamiento
anticoagulante obliga a no prescindir, en absoluto, de la participación activa del hematólogo, ab-
solutamente necesaria en múltiples situaciones: resistencia a los dicumarínicos, dificultad anormal
para mantener el INR en rango terapéutico, sangrados o tromboembolismos con INR en rango,
elaboración de protocolos de interrupción de la anticoagulación oral (terapia puente con hepa-
rinas de bajo peso molecular –HBPM–) durante la realización de procedimientos terapéuticos o
diagnósticos, pacientes de alto riesgo, etc. Debe trabajarse en base a protocolos y programas de
atención comunes entre Atención Primaria y Hematología que recojan de forma explícita los crite-
rios de derivación y las competencias de cada profesional en función de las necesidades y recursos
de cada área sanitaria. Aunque estos programas ya existen en muchos casos desde hace años, su
implementación aún no es completa, y en todo caso, deben ir cambiando según se avanza en el
modelo de descentralización, en mayor o menor grado, según distintas regiones.
¿Cuál es el papel de Hematología en el manejo de los

pacientes con FA?
Para un correcto seguimiento de la terapia anticoagulante es necesaria
una buena coordinación con Hematología, en especial en pacientes
con INR muy inestables o en pacientes con problemas de coagulación y
trombosis adicionales o de sangrado.
La introducción de los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) va a suponer un cambio

en los modelos asistenciales y de gestión del paciente anticoagulado. En este sentido, tanto
el médico y la enfermera de Atención Primaria como el especialista en Hematología tendrán
nuevos e importantes retos.
Antes de iniciar un tratamiento con ACOD, con objeto de maximizar la eficacia y minimizar los
posibles efectos adversos, se recomienda que desde AP se realice lo siguiente:
Informe clínico donde figure la indicación (FA no valvular y factores de riesgo
embólico).

Analítica reciente: hemograma y bioquímica completa. Pruebas de coagulación.
Función renal: filtrado glomerular estimado (MDRD o CKD-EPI). Imprescindibles
para evaluar posibles contraindicaciones y ajustes de dosis (tabla 2).
Comprobar la ausencia de contraindicaciones formales para la anticoagulación.
Evaluar las posibles interacciones.
Advertencias al paciente sobre el tratamiento anticoagulante, mejor por escrito
(qué hacer si hay un sangrado menor o mayor, heridas, traumatismos, etc.).
Importancia de la óptima adherencia al tratamiento.
Tarjeta del paciente donde se indique dosis, pauta y próximas visitas.
Qué hacer si se presentan efectos adversos. Qué hacer si se olvida una dosis.
Precaución/evitar ácido acetilsalicílico, antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
Gastroprotección en pacientes susceptibles (pacientes mayores, crónicos, con
polifarmacia, etc.). Preferible con inhibidores de la bomba de protones (IBP) (por
ejemplo, omeprazol).
Tabla 2. A
justes de dosis recomendados para los ACOD
Dabigatrán Rivaroxabán Apixabán Edoxabán
Posología habitual 150 mg/12 h 20 mg/24 h 5 mg/12 h 60 mg/24 h
Ajuste de dosis 110 mg/12 h en: 15 mg/24 h en: 2,5 mg/12 h en 30 mg/24 h en:
• ≥ 80 años. • Aclaramiento de pacientes con al • Aclaramiento de
creatinina menos dos de los creatinina
• 75-79 años
< 50 ml/min. siguientes: < 50 ml/min.
y riesgo
hemorrágico alto. • ≥ 80 años. • Peso corporal
• Aclaramiento de • Peso corporal ≤ 60 kg.
creatinina ≤ 60 kg. • Tratamiento con:
< 50 ml/min. • Creatinina ciclosporina,
• Tratamiento con ≥ 1,5 mg/dl. dronedarona,
verapamilo. • Aclaramiento de eritromicina,
creatinina ketoconazol.
< 30 ml/min.
Contraindicado si < 30 ml/min < 15 ml/min < 15 ml/min < 15 ml/min
el aclaramiento de
creatinina es
Tomada de Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Informe de posicionamiento terapéutico UT_ACOD/V5/21112016.
Criterios y recomendaciones generales para el uso de los anticoagulantes orales directos (ACOD) en la prevención del ictus y la embolia
sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular. Noviembre de 2016.

Es imprescindible recordar que en pacientes en tratamiento con ACOD, la ausencia de monitori-
zación en ningún caso significa ausencia de seguimiento. En la tabla 3 se recoge una propuesta
de actividades para el seguimiento coordinado entre médicos y enfermería de AP para pacientes
en tratamiento con ACOD.
Tabla 3. S
eguimiento coordinado entre médicos
y enfermería de AP para pacientes con
fibrilación auricular en tratamiento con
ACOD
Revisión en la consulta de enfermería

4 A los 7-14 días del inicio y a los 30 días.
4 Cada 2 meses, durante el primer año.
4 Después, cada 3 meses (individualizar según adherencia, edad,
comorbilidad, medicación).
Revisión en la consulta médica

4 Al mes (puede ser conjunta con enfermería).
4 A los 3, 6 y 12 meses (con enfermería).
4 Continuar según protocolo de crónicos.
4 Siempre que se considere en la consulta de enfermería.
Contenido de las visitas

4 Adherencia al tratamiento (test de Morinsky-Green).
4 Posibles efectos adversos (dispepsia, sangrado de cualquier
localización).
4 Control de la presión arterial y de la frecuencia cardiaca.
4 Control de la función renal y hepática (a los 6 y a los 12 meses).
4 Sintomatología en relación con la arritmia.
4 Educación/información al paciente y a la familia.
4 Refuerzo positivo (optimizar la adherencia).
Recientemente se ha propuesto esta check-list como recordatorio alfabético sobre las medidas
a incluir en el seguimiento de pacientes anticoagulados con ACOD (tabla 4).

Tabla 4. ABCDEF check-list para el seguimiento
de los pacientes con fibrilación auricular
en tratamiento con ACOD
A Valoración de la Adherencia y Asesoramiento
B Valoración del riesgo de sangrado (Bleeding)
C Aclaramiento de Creatinina (para las decisiones sobre dosis)
D Valoración de las interacciones farmacológicas (Drugs)
E Exploración (sobre todo tensión arterial y riesgo de caídas)
F Valoración Final y seguimiento

Tomada de Gladstone DJ, Geerts WH, Douketis J, Ivers N, Healey JS, Leblanc K. How
to monitor patients receiving direct oral anticoagulants for stroke prevention in atrial
fibrillation: a practice tool endorsed by thrombosis Canada, the Canadian Stroke
Consortium, the Canadian Cardiovascular Pharmacists Network, and the Canadian
Cardiovascular Society. Ann Intern Med. 2015;163(5):382-5.
Finalmente, no debe olvidarse el papel que otros especialistas tienen en el manejo de la FA.
Dado que esta es una arritmia muy común en personas de edad avanzada con multimor-
bilidad, médicos de Medicina Interna o Geriatría deben intervenir en el seguimiento de los
pacientes con FA, ya sea que estén hospitalizados, en consultas externas o en urgencias hos-
pitalarias. Su manejo no difiere de lo comentado hasta ahora, siendo más que aconsejable una
buena coordinación entre los distintos niveles para optimizar los recursos y evitar duplicidad
de estudios o revisiones. Como el ictus es la principal complicación de la FA, el neurólogo
debe evaluar siempre esta arritmia tras un evento cerebrovascular isquémico. En pacientes
con ictus, la monitorización sistemática mediante electrocardiograma (ECG) puede identificar
la presencia de FA en uno de cada 20 individuos, un número significativamente mayor que
el que se obtiene mediante un ECG basal. Aunque la aparición de los ACOD ha simplificado
el tratamiento de pacientes complejos, como aquellos con resistencia a dicumarínicos, im-
posibilidad de mantener el INR en rango terapéutico o sangrados con INR en rango, el papel
de los especialistas en Hematología sigue siendo clave en la atención a los pacientes con
anticoagulación difícil.
En la tabla 5 se exponen los criterios de derivación desde AP que con mayor frecuencia po-
demos encontrar en la consulta.

Tabla 5. Criterios de derivación
Fibrilación auricular de reciente diagnóstico
4A Urgencias:
– Inestabilidad hemodinámica. Paciente muy sintomático.
– Menos de 48 horas de evolución, para valorar cardioversión.
4A Cardiología:
– Estudio cardiológico inicial, incluyendo ecocardiografía.
– Definir la estrategia inicial de tratamiento: control del ritmo y/o control
de la frecuencia.
Derivación a Cardiología durante el seguimiento
4FA paroxística y persistente:
– Recurrencias sintomáticas a pesar de un tratamiento adecuado.
– Cardiopatía estructural asociada descompensada.
– Valoración de alternativas terapéuticas no farmacológicas (ablación).
– Síndrome de preexcitación (Wolff-Parkinson-White).
4FA permanente:
– Empeoramiento de la cardiopatía de base.
– Mal control de la frecuencia cardiaca a pesar de la terapia combinada.
– Presencia de síntomas a pesar de un adecuado control de la fre-
cuencia cardiaca.
– Bradicardia sintomática como complicación terapéutica.
Derivación a Hematología
4Pacientes con control de ACO-AVK inestable que realizan habitualmente
seguimiento del tratamiento en Atención Primaria. Se entiende como
control inestable la dificultad para mantener el rango terapéutico en un
paciente durante al menos tres o cuatro controles sucesivos de INR con
rango por debajo de 1,5 o superior a 4 sin causa clínica o terapéutica que
lo justifique.
4Pacientes que presentan resistencia a la ACO o que presentan alergia o
intolerancia a los AVK.
4Pacientes con alto riesgo hemorrágico, con enfermedades subyacentes
que puedan provocar clínica hemorrágica a pesar de mantenerse en
rango terapéutico: hepatopatía con trombopenia moderada, angio-
displasia de colon con rectorragias frecuentes, enfermedad de Von
Willebrand leve, trombopenias moderadas de otra etiología, pacientes
con anticoagulantes y antiagregantes, etc.
4Pacientes que han presentado complicaciones trombóticas y/o hemorrá-
gicas mayores con INR en rango terapéutico.
Adaptada de Bueno H, Lobos JM, Murga N, Díaz S. Procesos asistenciales compartidos
entre atención primaria y cardiología. SemFYC ediciones. 2015. ISBN: 978-84-15037-51.

Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Informe de posicionamiento terapéutico
UT_ACOD/V5/21112016. Criterios y recomendaciones generales para el uso de los anticoagulantes
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Con la colaboración de

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Dr. Ángel Castellanos Rodríguez

Dr. José María Lobos Bejarano

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Dr. José María Lobos Bejarano

Se estima que el número de pacientes anticoagulados de forma crónica actualmente en España

La fibrilación auricular (FA), principal indicación de terapia anticoagulante

Sobre todo, a expensas de la FA no valvular, cuyos factores determinantes continúan aumen-

En los últimos años, nuevos anticoagulantes directos (ACOD) activos por

Programa DCAP Anticoagulación en fibrilación auricular 5

En este nuevo paradigma, el papel de los profesionales debe reforzarse,

La FA es la arritmia sostenida más frecuente en la población y su

Figura 1. Prevalencia de fibrilación auricular (FA) en

n = 8.343 personas de 40 o más años de edad.

Programa DCAP Anticoagulación en fibrilación auricular 7

16 Datos del Condado de Olmsted, 2006 (Miyasaka et al., 2006)

14 Datos del Condado de Olmsted, 2006 (Miyasaka et al., 2006)

Posibilidades de prevención y objetivos

La FA es la causa principal de ictus cardioembólico, que supone al menos

Programa DCAP Anticoagulación en fibrilación auricular 9

El diagnóstico de la fibrilación auricular (FA) como arritmia es electrocardiográfico y se caracte-

¿Puede la FA detectarse de forma precoz?

Programa DCAP Anticoagulación en fibrilación auricular 11

Evaluación del paciente con fibrilación auricular

Presentación clínica de la fibrilación auricular

¿Se puede diagnosticar la FA en Atención Primaria?

En el debut de la FA, ¿debe remitirse al paciente a Urgencias?

12 Diagnóstico y evaluación del paciente con fibrilación auricular

Síntomas debidos a las complicaciones de la FA

Programa DCAP Anticoagulación en fibrilación auricular 13

¿Cuándo comenzó la arritmia?

< 48 horas > 48 horas

14 Diagnóstico y evaluación del paciente con fibrilación auricular

Primer diagnóstico de fibrilación auricular

Atrial Fibrillation management ESC Guidelines 2010.

tromboembolismo pulmonar (TEP), la pericarditis, la cirugía torácica, el hipertiroidismo, la intoxi-

¿Qué relación existe entre insuficiencia cardiaca y FA?

Evaluación del paciente con fibrilación auricular:

Programa DCAP Anticoagulación en fibrilación auricular 15

La FA debe caracterizarse como primer episodio, como recurrente o como permanente. La

16 Diagnóstico y evaluación del paciente con fibrilación auricular

La frecuencia cardiaca media en la FA se puede calcular a partir de un ECG estándar de 12 deri-

Programa DCAP Anticoagulación en fibrilación auricular 17

¿Qué valor tiene el ECG en la fibrilación auricular?

Monitorización con Holter

18 Diagnóstico y evaluación del paciente con fibrilación auricular

Programa DCAP Anticoagulación en fibrilación auricular 19

Consecuencias clínicas y complicaciones de la

Deterioro del miocardio

Modificada de Patrick J. Lynch. Textos: elaboración propia.

20 Diagnóstico y evaluación del paciente con fibrilación auricular

Programa DCAP Anticoagulación en fibrilación auricular 21

Dr. Ángel Castellanos Rodríguez

Programa DCAP Anticoagulación en fibrilación auricular 23

Figura 1. Manejo terapéutico global del paciente con

Manejo de los factores precipitantes de

Manejo de las condiciones asociadas

24 Decisiones clave en el tratamiento global de la fibrilación auricular

Cambios en el estilo de vida. Autocuidados

Programa DCAP Anticoagulación en fibrilación auricular 25

¿Con qué frecuencia puede aparecer

¿Qué puede provocar la fibrilación auricular?

¿Qué debe hacer el paciente ante un episodio?

26 Decisiones clave en el tratamiento global de la fibrilación auricular

Figura 1. Prevalencia de fibrilación auricular (FA) en

Figura 1. Manejo terapéutico global del paciente con

Figura 3. Estrategia de control del ritmo. Selección del

Tabla 1. Estimación del riesgo embólico del

Tabla 6. Contraindicaciones para el tratamiento