Cirugía abierta: técnica operatoria

• El paciente se coloca en posición supina sobre la mesa de operaciones con el lado izquierdo
del tórax elevado y el brazo izquierdo suspendido en una canaleta.

• Se realiza una incisión en la piel sobre la sexta costilla desde la línea axilar media anterior a la
línea media.

• Esta incisión se continúa por debajo del nivel del ombligo.

• Se extirpa la sexta costilla, se abren las cavidades pleural izquierda y peritoneal, y el

diafragma está parcialmente dividido radialmente.

• En la reparación de los aneurismas menos extensos (tipo IV), limitamos la incisión al

abdomen solo.

El componente del aneurisma abdominal y las ramas laterales aórticas mayores se exponen
mediante rotación visceral medial que incluye el bazo, el colon y el riñón izquierdo (disección
retroperitoneal a partir de la unión peritoneal parietal posterior-lateral.

• La exposición torácica se logra mediante la disección del mediastino.

• Una vez que el aneurisma se ha expuesto adecuadamente, la aorta sana se disecciona

proximal y distalmente, se aplican lámparas cruzadas aórticas, se abre el saco del aneurisma y
se realiza la reconstrucción quirúrgica con un injerto protésico.

• El injerto se sutura de extremo a extremo a la aorta proximal sana, y una o más ventanas se
cortan en el injerto para la anastomosis de lado a lado en parches de aorta nativa que
contienen los orígenes de las arterias viscerales y renales.

• Los injertos laterales de dacron de 8 mm de diámetro se utilizan para la reimplantación de

las arterias intercostales.

Diapo 47

Procedimiento hibrido

El principio de esta operación es la revascularización retrógrada de las arterias visceral y renal

mediante un abordaje abdominal para permitir el uso de injertos de endoprótesis
endovasculares para excluir el aneurisma aórtico toracoabdominal Crawford tipo I, II y III en su
totalidad.

• Se prefiere la reparación abierta con una incisión subcostal para los aneurismas tipo IV de
Crawford.

• La controversia es la seguridad y la durabilidad del uso de injertos de bypass retrógrados

para suministrar a las arterias celíacas, mesentéricas superiores y renales. La mayoría de estos
bypass se han realizado para la isquemia mesentérica crónica y la estenosis de la arteria renal.
La permeabilidad del injerto en estos pacientes es aceptable.

Planeamiento pre quirúrgico

• Para excluir con éxito un aneurisma, se acepta que se requieren al menos 2–3 cm de aorta no
neurourismática para desplegar el stent para lograr una fijación adecuada [15].
• En los aneurismas aórticos toracoabdominales, tanto la zona de aterrizaje proximal como la
distal pueden resultar problemáticas: es seguro cubrir el origen de la arteria subclavia
izquierda ya que el brazo está bien colateralizado y los pacientes ancianos diestros rara vez se
quejan de síntomas [14, 23].

• En pacientes más jóvenes, como los que tienen Marfan o pacientes zurdos, puede ser
necesario realizar una carótida común izquierda a un injerto de bypass de subclavia izquierda.

• Para una reparación híbrida visceral, debe dejarse sin cubrir suficiente aorta abdominal
inferior o arterias ilíacas para permitir la anastomosis de la derivación retrógrada.

Procedimiento operativo

• El procedimiento se realiza bajo anestesia general y epidural con el paciente en posición

supina.

• Además, se emplean el drenaje espinal, el salvamento celular y los infusores rápidos.

• La función cardíaca durante el procedimiento se controla mediante ecocardiografía

transesofágica.

• La aorta abdominal y las arterias ilíacas, el eje celíaco, la arteria mesentérica superior y los
orígenes de ambas arterias renales se exponen mediante un abordaje transperitoneal.

• Simultáneamente, se construye un injerto ramificado para la revascularización retrógrada de

las ramas laterales aórticas; en la mayoría de los casos se utiliza un injerto de Dacron invertido
de 14 mm por 7 mm con dos puntas laterales adicionales de 8 mm.

Diapo 50

El injerto al eje celíaco es tunelizado retroperitonealmente anterior al páncreas y

anastomosado al final de la arteria hepática.

• El injerto en la arteria mesentérica superior se anastomosa en sentido proximal para evitar la

ligadura de la rama del cólico medio y se extiende como una curva suelta de “Lazy C” para que
no se doble cuando el intestino delgado se devuelve al abdomen.

• Las arterias renales se anastomosan secuencialmente de un lado a otro, con el injerto hacia
la arteria renal derecha en forma de túnel a través de la base del mesenterio del intestino
delgado.

• Los orígenes de estas arterias se ligan al completar la anastomosis, y esto se debe realizar
con una sutura de seda fuerte, para asegurar un sellado duradero para prevenir las endofugas
tipo II.

• Las señales Doppler se verifican en cada injerto de by-pass para asegurar que exista un flujo
satisfactorio.

• El tiempo de isquemia suele ser de 10 a 15 minutos para cada anastomosis.

Diapo 52

Después de completar la derivación retrógrada, se elige un sitio de acceso adecuado para el

despliegue de endoprótesis endovascular, generalmente a través de un tubo lateral de 10 mm
cosido en la derivación retrógrada.
• Alternativamente, se pueden usar las arterias femorales o ilíacas, pero esto aumenta el
riesgo de disección (muchos de estos pacientes tienen una disección previa o el síndrome de
Marfan).

• También se introduce un catéter por vía percutánea en la extremidad contralateral para

permitir una angiografía al ras durante y después de la colocación del stent.

• Los injertos de endoprótesis se pueden desplegar secuencialmente para excluir

completamente el aneurisma.

• De este modo, se puede excluir toda la aorta desde el origen de la subclavia izquierda hasta
la bifurcación, dejando perfundidas las vísceras y los riñones de las arterias ilíacas proximales.

Diapo 54

Salir

• El advenimiento de las técnicas endovasculares ha centrado la atención en el resultado a

largo plazo de los pacientes que se someten a una reparación abierta de aneurisma; en el
aneurisma aórtico abdominal infra-renal

Reparación: ya se ha demostrado que las técnicas endovasculares tienen mejores resultados a

corto plazo que la reparación abierta.

• El hecho de que los pacientes sometidos a reparación de aneurisma aórtico toracoabdominal

sean a menudo ancianos, tengan comorbilidades significativas y puedan tener segmentos
aórticos aneurismáticos que no se hayan tratado ha planteado la cuestión de la supervivencia
a largo plazo de estos pacientes después de la cirugía.

• El resultado a largo plazo de los pacientes en los que hemos realizado reparaciones abiertas
es una supervivencia del 65% a 5 años y del 57% a 10 años.

Resumen y Conclusiones

• Ha habido avances significativos en el tratamiento de pacientes con aneurismas aórticos

toracoabdominales.

• Una mejor comprensión de la historia natural de la enfermedad y la selección del paciente

mejora el resultado del paciente y evita operaciones inútiles. Esto es particularmente cierto en
la cirugía de emergencia.

• Muchas de las técnicas adyuvantes para proteger contra la isquemia y la reperfusión visceral,
renal y espinal están ahora bien establecidas y permiten que los centros especializados
informen resultados impresionantes.

• El advenimiento de las tecnologías endovasculares, tanto nuestro enfoque "híbrido" actual

como los futuros stents ramificados, sugiere que el resultado a corto plazo para estos
pacientes podría mejorarse pronto.

En el futuro inmediato, continuaremos realizando un procedimiento híbrido en lugar de una

reparación abierta en los casos apropiados.

• Es gratificante que ahora estemos considerando la calidad de vida después de estos

procedimientos vasculares mayores y complejos, una vez que todo lo que se consideró fue la
supervivencia, incluso si eso significaba un paciente que sufría la complicación catastrófica de
la paraplejía.