Formas especiales de inflamación

Foco supurado y absceso

El foco supurado, si bien es principalmente una inflamación exudativa purulenta, tiene también un
componente alterativo que corresponde a una necrosis con rápida necrolisis. El foco supurado
suele ser hematógeno, producido dentro de una pioemia. En este proceso séptico se trata de
focos supurados múltiples en diversos órganos, focos que se ubican preferentemente en los
territorios terminales de irrigación. Esta es la patogenia más frecuente de los focos supurados en
el miocardio y encéfalo. En el pulmón y en los riñones, en cambio, pueden producirse focos
supurados como complicación de una pneumonía o bronconeumonía o pielonefritis.

El absceso tiene además un componente productivo representado por el tejido granulatorio. La

cápsula fibrosa que se forma a partir de este tejido, si bien delimita el proceso inflamatorio,
impide la llegada de antibióticos, por lo que se hace necesario vaciar o resecar el absceso. Los
abscesos suelen ser únicos.

Inflamación fibrinosa en superficies mucosas

En las superficies mucosas, también en las serosas, la fibrina puede aparecer en forma de grumos,
filamentos o láminas amarillentos friables. Cuando se trata de una lámina, se habla de
pseudomembrana, puesto que sólo simula un tejido. Se habla así de inflamaciones
pseudomembranosas (figura 4.13). En las mucosas, la pseudomembrana puede ser superficial o
profunda, en las serosas de regla es superficial.

Figura 4.13.

Inflamación
pseudomembranosa
en mucoa faríngea. Al
centro,
pseudomembrana
profunda; a los lados,
pseudomembrana
superficial.
(Modificado de
Hamperl, 1966)

La inflamación pseudomembranosa superficial se llama también crupal o cruposa. Dicha

pseudomembrana no es adherente a la superficie, se desprende con facilidad. Histológicamente
puede haber descamación del epitelio, pero la membrana basal no está destruida. En las mucosas
con gruesa membrana basal, como la respiratoria, la pseudomembrana suele ser superficial.
La inflamación pseudomembranosa profunda se llama también diftérica según su acepción
etimológica (difteria significa etimológicamente la piel desprendida como la de los animales que
cambian la piel). La pseudomembrana profunda es adherente, al desprenderla deja una superficie
hiperémica, sangrante. Histológicamente hay necrosis de parte de la mucosa, la pseudomembrana
penetra en la mucosa y la fibrina se halla entremezclada con detritus celulares. Las mucosas con
epitelio malpighiano tienen una membrana basal menos resistente, como la de la faringe, y en
ellas la pseudomembrana tiende a ser profunda. En la enfermedad difteria se produce en el foco
primario frecuentemente faríngeo, una inflamación pseudomembranosa profunda («diftérica»).
Esta pseudomembrana puede extenderse por las vías respiratorias altas en forma de una
pseudomembrana superficial.

En el intestino delgado como en el grueso se dan inflamaciones pseudomembranosas superficiales

o profundas, especialmente en niños y personas de edad avanzada. Algunos autores aceptan la
expresión de inflamación membranosa para casos en que la lámina está hecha principalmente de
mucosa necrótica, como por ejemplo, en la esofagitis cáustica causada por ingestión de ácidos. Es
discutible si en estos casos se trata primariamente de una inflamación o de una necrosis con
reacción inflamatoria secundaria.

Inflamación en tejidos avasculares

Se trata de tejidos que pueden inflamarse a pesar de no tener vasos; son la córnea, el cartílago y
las válvulas cardíacas en su mayor parte. Todos ellos, sin embargo, tienen en su vecindad tejido
vascularizado: alrededor de la córnea está la conjuntiva; alrededor del cartílago, el pericondrio, y
la porción avascular de las válvulas tiene tejido vascularizado junto al anillo de inserción.

En la inflamación de estos tejidos, primero se produce una lesión alterativa aislada en al zona
avascular, lesión que estimula la neoformación de vasos a partir de la zona vascularizada vecina
(figura 4.14). Una vez que estos vasos penetran en la zona avascular, se produce la exudación. El
componente productivo puede iniciarse antes de esta vascularización. En las válvulas cardíacas, sin
embargo, se acumulan en el tejido y sobre él, elementos hemáticos similares a los de un exudado
corriente, pero que provienen directamente de la sangre de las cavidades cardíacas. Este proceso
se denomina insudación, que en las válvulas cardíacas es más importante que la exudación. En
resumen, en la inflamación de los tejidos avasculares sí puede decirse que el componente
alterativo que desencadena la inflamación ocurre en forma de una fase en un comienzo separada
cronológicamente de la exudación e insudación.
 Figura 4.14.

Inflamación en tejido avascular.

Válvula cardíaca semilunar. El
proceso comienza por foco alterativo
en la zona avascular (cuadriculado),
después se produce la vascularización
a partir de los vasos preexistentes
junto al anillo.

Inflamación granulomatosa

Los granulomas son formaciones nodulillares de carácter inflamatorio productivo, por lo común de
1 a 2 mm. de diámetro, constituidas esencialmente por macrófagos. Ellas se explican por la
presencia local de un agente causal insoluble. En los granulomas puede haber fenómenos
alterativos, como necrosis, además, otras células de carácter inflamatorio, como polinucleares,
linfocitos y plasmocitos; puede haber vasitos de neoformación, fibroblastos y fibrillas colágenas.
En la evolución de algunos granulomas se observa un reemplazo de los macrófagos por
fibroblastos y un progresivo aumento de fibras colágenas hasta la formación de una especie de
cicatriz. Los macrófagos pueden desencadenar una proliferación local de fibroblastos y además
estimular la formación fibrillas de colágeno (fibroblastos facultativos).

Los macrófagos típicamente son células de tamaño mediano a grande, de citoplasma

relativamente abundante, levemente eosinófilo, de bordes difuminados, de núcleo circular,
ovalado o reniforme, de escaso contenido en cromatina y membrana nuclear neta (figura 4.15). El
citoplasma puede presentar vacuolas, gotitas de grasa, hemosiderina, partículas o células
fagocitadas (eritrofagia, linfofagia).

En algunos granulomas predominan las células epiteloideas, que son macrófagos transformados
en células principalmente secretoras y con menor capacidad macrofágica (figura 4.15). La
disposición a manera de epitelio se reconoce mejor en cortes por congelación, en que la retracción
celular es menor que la que ocurre en cortes por inclusión en parafina, en que dicha disposición
suele no ser notoria.
 Figura 4.15.

A la izquierda, granuloma hecho de

macrófagos jóvenes; a la derecha,
granuloma de células epiteloideas.
(Modificado de Adams DO. The
granulomatous inflammatory
response. A review. Am J Pathol
1976; 84:164-183)

En varios granulomas se presentan células gigantes histiocitarias multinucleadas. El citoplasma y

los núcleos presentan en general caracteres similares a los de los macrófagos. Las células gigantes
se forman -según la concepción clásica, que prevalece- por división sucesiva de núcleos sin división
del citoplasma (plasmodio). Algunos creen que se producen por fusión de macrófagos (y
representarían por tanto un sincicio). Las dos células gigantes más frecuentes son las de Langhans
y las de reacción a cuerpo extraño (figura 4.16).

Figura 4.16.

A la izquierda, célula gigante de

Langhans: núcleos dispuestos en
forma de herradura; a la derecha,
células gigantes de reacción a
cuerpo extraño: núcleos algo
vesiculosos, dispuestos
irregularmente con nucléolos
prominentes.

Pueden medir hasta unos 250 micrones (teóricamente en el límite de la visión macroscópica). Las
primeras tienen dos características principales: los núcleos se disponen en la periferia y en forma
de una herradura. En las de reacción a cuerpo extraño los núcleos se disponen irregularmente,
suelen ser vesiculosos y presentar un nucléolo notorio, el citoplasma con frecuencia es
ligeramente basófilo. Estas células suelen verse en relación con partículas extrañas y signos
evidentes de fagocitosis.

Los granulomas, vistos en conjunto, son muy polimorfos, y pueden presentarse en muchas
enfermedades; pero el aspecto histiológico varía poco dentro de una determinada enfermedad,
por lo cual el reconocimiento de un «tipo» de granuloma puede orientar en el diagnóstico
nosológico.

Granuloma de la tifoidea («tifoma») y de la listeriosis («listerioma»)

Estos granulomas pueden caracterizarse por la presencia de macrófagos jóvenes, ausencia de

células epiteliodeas y células gigantes, infiltración de otras células inflamatorias, particularmente
polinucleares y linfocitos, necrosis frecuente. Lo particular del «tifoma» está dado por la presencia
de células de Rindfleisch: grandes macrófagos, de abundante citoplasma eosinófilo,
frecuentemente con eritrofagia (figura 4.17).

Figura 4.17.

Células de Rindfleisch: macrófagos

grandes con abundante
citoplasma eosinófilo y eritrofgia
(corpúsculos negros) (Modificado
de Hamperl, 1966)

Nódulo de Aschoff, nódulos reumáticos y reumatoideo, granuloma anular

En estos granulomas también predominan los macrófagos jóvenes, pero en los nódulos reumático
y reumatoideo puede haber células epiteloideas, no así células gigantes. En todos ellos se
encuentra degeneración fibrinoide del colágeno.

El nódulo de Aschoff, en su fase del nodulillo celular, es específico de la enfermedad reumática y

se presenta en el corazón: en el endocardio y más frecuentemente en el miocardio, aquí, entre los
fascículos musculares o en el tejido conectivo perivascular. El nódulo de Aschoff presenta tres
fases evolutivas: el infiltrado precoz, el nodulillo celular, el cicatrizal. El infiltrado precoz consiste
en imbibición serosa y degeneración fibrinoide del tejido conectivo con escasa infiltración celular,
no característica. Se forma en las primeras 4 semanas del brote reumático. La lesión no es
específica y puede encontrarse en otras enfermedades del colágeno. La lesión específica es el
nodulillo celular, formado principalmente por histiocitos y material fibrinoide, que pueden
disponerse de varias maneras, siendo más frecuentes dos: el material fibrinoide en el centro y las
células en la periferia (tipo coronal), alternancia de células y material fibrinoide (tipo mosaico). Las
células histiocitarias, entre las cuales puede haber algunos linfocitos dispersos, ocurren bajo dos
formas: las células de Aschoff y las de Anitschkow (figura 4.18).
 Figura 4.18.

Nódulo de Aschoff con

células de Aschoff (núcleos
vesiculosos, nucleolos
prominentes y citoplasma
abundante) y células de
Anitschkoff (cromatina
nuclear en forma de
peineta)

Las primeras son características del nódulo de Aschoff: grandes células de citoplasma basófilo,
núcleo vesiculoso con nucléolo prominente; el núcleo suele ser lobulado, a veces hay más de un
núcleo. Las células de Anitschkow -o histiocitos cardíacos, que existen normalmente en el
miocardio- son aquí numerosas; tienen escaso citoplasma, el núcleo es característico: elongado
con cromatina central dispuesta a manera de peine. El nodulillo celular se forma entre la 4ª y 13ª
semana de enfermedad. El nódulo cicatrizal típico es fusiforme perivascular, consiste
principalmente en fibras colágenas, entre las que pueden encontrarse escasas células dispersas:
fibroblastos e histiocitos. Se forma entre la 9ª y la 16ª semana del brote reumático.

Los nódulos reumáticos y reumatoideo y el granuloma anular tienen una estructura similar: foco
central de material fibrinoide y corona de histiocitos; en la periferia de ésta suele haber infiltración
celular variada. El nódulo reumático es subcutáneo, es mayor que un granuloma corriente,
habitualmente se lo palpa. El granuloma anular generalmente es dérmico, más pequeño y se
acompaña siempre de mucinosis en el centro del granuloma. El nódulo reumatoideo es similar al
reumático, pero puede producirse en vísceras.

Granuloma silicótico

Por lo común es un granuloma de tamaño corriente, pero puede presentarse en forma de un

nódulo por confluencia de varios nodulillos. Es un granuloma con marcada tendencia a la fibrosis y
hialinización (figura 4.19). En su fase inicial está hecho de macrófagos jóvenes en los que pueden
demostrarse las partículas de sílice. La reacción de la célula macrofágica frente a este material
tiene dos efectos: formación de fibrillas reticulares y colágenas por una parte, y necrosis, por otra.
Las fibrillas tienden a la hialinización, mientras las partículas liberadas en la necrosis son fagocitas
por otros macrófagos en la periferia. Así, la parte más antigua es la central. Junto a los macrófagos
se encuentran también células de tipo fibroblástico. Casi siempre los macrófagos contienen
también partículas de carbón.
 Figura 4.19.

Nudillo silicótico en pulmón.

Granulom con centro fibroso-
hialino y antracosis. (Modificado
de Hamperl, 1966)

El tubérculo y el granuloma sarcoidótico

El tubérculo representa la forma productiva de la tuberculosis. Es del tamaño y forma de un grano

de mijo, blanquecino grisáceo, vítreo, por transparencia suele verse un centro amarillento.
Histológicamente, en la forma más característica, se distinguen tres partes: foco central caseoso,
corona de células epiteloideas y en la periferia, infiltración linfoplasmocitaria (figura 4.20). Lo
esencial en el tubérculo son las células epiteloideas, que se disponen radialmente, como
empalizada, alrededor del centro caseoso. Entre ellas frecuentemente se hallan células gigantes de
Langhans.

El granuloma de la sarcoidosis es similar al tubérculo, pero carece de centro caseoso.

 Figura 4.20.

Estructura en la periferia del

tubérculo. A la izquierda, zona
caseosa; al centro, células
epitelioideas en empalizada y
células de Langhans; a la derecha,
capa de linfocitos y plasmocitos.
(Modificado de Hueck, 1937)

Granuloma tuberculoideo con centro supurado

En diversas enfermedades infecciosas se encuentran granulomas formados por una corona de

macrófagos o células epiteloideas alrededor de un foco central supurado (figura 4.21). Es el caso
de la enfermedad por rasguño de gato y de la infección por Yersinia. El granuloma se produce en
los ganglios linfáticos. Un granuloma supurativo parecido se puede producir en los ganglios
regionales del sitio de vacunación por BCG. Un granuloma similar se presenta en la enfermedad de
Nicolas-Favre o linfogranuloma venéreo.

Figura 4.21.

Granuloma supurativo.
Macrófagos en la periferia y célula
multinucleada y foco central
supurado. (Modificado de
Hamperl, 1966)

Granuloma de reacción a cuerpo extraño

El granuloma por reacción a cuerpo extraño está constituido por macrófagos, células epiteloideas
y, característicamente, por células gigantes de reacción a cuerpo extraño. Son más irregulares en
forma y tamaño que los tubérculos. A veces es posible identificar la naturaleza del material
extraño por sus caracteres microscópicos, dentro del citoplasma de las células gigantes.

Tuberculosis

La tuberculosis se presenta principalmente en forma exudativo-caseosa y en una productiva,

formas de apariencia tan distinta que hasta el comienzo del siglo XIX se creía que se trataba de dos
enfermedades diferentes. Virchow también fue de esta opinión, lo que impidió que prevaleciera la
idea sostenida por primera vez por Laennec de que se trataba de una misma enfermedad. En la
segunda mitad del mismo siglo Villemin demostró la unidad causal de ambas formas inoculando
material caseoso en animales: en unos se produjo la forma caseosa, en otros, la productiva. Hacia
el final del siglo XIX, Koch confirmó la unidad causal con el descubrimiento del bacilo tuberculoso.

Las dos variedades patógenas para el hombre son la hominis y la bovis. El ganado vacuno es
sensible sólo a la variedad bovina. El conejo es muy sensible a esta variedad, en cambio lo es poco
a la variedad humana.

Las lesiones tuberculosas pueden producirse con bacilos vivos o muertos, pero son progresivas
sólo en el primer caso.

Vías de infección en el hombre

Son cuatro: la placentaria, la por inoculación, por ingestión y por inhalación.

Vía placentaria

Se realiza por infección de la placenta y de ahí, al feto. Corresponde a una tuberculosis congénita
de diseminación principalmente hematógena. Es rara.

Por inoculación

Se produce en gente que trabaja en laboratorios, anatomistas y anátomo-patólogos, al hacerse

heridas con instrumentos infectados.

Por ingestión

Se produce principalmente por leche infectada con bacilo de la variedad bovina. El foco primario
ocurre en la faringe o intestino con compromiso de los ganglios linfáticos regionales
correspondientes. Más del 60% de las tuberculosis intestinales de los niños son de tipo bovino, lo
mismo vale para el 75% de las linfadenitis tuberculosas cervicales de niños hasta 5 años.

Por inhalación
Es la vía más frecuente en el hombre. Se discute si los bacilos son aspirados en forma de polvo
seco o en gotitas de saliva expulsadas por un enfermo con la tos o durante la conversación (gotitas
de Pflüger). También se discute el mecanismo a través del cual los bacilos llegan a los alvéolos
pulmonares; probablemente lo hacen a través de macrófagos que los fagocitan y transportan.

Efectos del bacilo en los tejidos

Las formas distintas de tuberculosis, la exudativo-caseosa y la productiva, hicieron pensar, aun

después de conocido el agente causal, que se trataba de dos formas diferentes desde la partida
(dualismo morfológico). Hübschmann demostró, primero, que la tuberculosis, como toda
inflamación, tiene un componente alterativo, uno exudativo y uno productivo; segundo, que las
formas mencionadas corresponden a formas evolutivas, y tercero, que la forma de evolución
depende de la cantidad de gérmenes, de la resistencia del individuo y del grado de
hipersensibilidad.

El componente alterativo inicial producido por el bacilo es leve debido a la baja virulencia y falta
de exotoxinas del germen. La lesión exudativa corresponde por lo general a un edema
inflamatorio, con polimorfonucleares y después con monocitos. El componente productivo está
representado por histiocitos que rápidamente se disponen en empalizada en forma de células
epiteloideas. El exudado tiene tendencia a caseificarse.

Formas de la infección tuberculosa

Según Rich, el tipo e intensidad de la lesión dependen de cinco variables que pueden expresarse
en la fórmula: L = (N x V x H) / R (a + n), donde L representa el tipo e intensidad de la lesión; N, el
número de bacilos; V, la virulencia del bacilo; H, el grado de hipersensibilidad; Ra, la resistencia
adquirida, y Rn, la resistencia natural del organismo.

Cuando el número de bacilos es grande, la virulencia es acentuada o el grado de hipersensibilidad

es alto, predomina una lesión exudativa con tendencia a la caseificación. Cuando el número de
gérmenes es pequeño y la resistencia es alta, predomina la lesión productiva.

La lesión exudativo-caseosa, forma relativamente frecuente, está hecha de una masa caseosa con
escaso componente productivo. Ocasionalmente se observan formas exudativas sin caseificación.
Una de ellas está constituida por un edema inflamatorio con escasas células mononucleares
grandes («células del exudado»). Esta forma se presenta en el pulmón como la llamada
bronconeumonía o pneumonía gelatinosa. También ocasionalmente se encuentra un exudado
fibrinoleucocitario con muy discreta caseificación o sin ella. En esta forma se encuentran por lo
general abundantes bacilos. La forma fibrinoleucocitaria probablemente representa una
inflamación tuberculosa producida por gran cantidad de bacilos y detectada antes de que se
caseifique. En este sentido sería diferente de la neumonía gelatinosa, en que el exudado no tiene
tendencia a caseificarse. La forma productiva está representada por el tubérculo y aglomeraciones
de tubérculos.
El fenomeno de Koch

Consiste en la diferente reacción del organismo a la inoculación de bacilos hecha por primera vez
(primoinfección) y a la hecha por segunda vez (reinfección). Koch descubrió estas diferencias
experimentalmente en cuyes. Con la primoinoculación en la piel, después de cerrarse la herida,
aparece un nódulo cutáneo a los 10 a 14 días de la inoculación, nódulo que se ulcera sin tendencia
a la curación. Se comprometen los ganglios linfáticos, el animal puede morir. Con la reinoculación
(en animales que han sobrevivido a la primoinoculación hecha 4 a 6 semanas antes) aparece
rápidamente, al día siguiente o al subsiguiente, un foco necrótico de la piel, sin formación de
nódulo; la piel se limpia y cura, no se comprometen ganglios linfáticos y el animal no muere por
ello.

La reinfección difiere de la primoinfección en que durante la reinfección hay mayor destrucción de

tejidos, debido a la hipersensibilidad despertada por la primoinoculación, y en que hay tendencia a
que la lesión permanezca localizada, sin compromiso de ganglios linfáticos, y cure, debido a la
resistencia adquirida después de la primoinoculación

Primoinfecicón y reinfección en el hombre

La primoinfección en el hombre se manifiesta en la formación del complejo primario, que se

produce las más de las veces en el pulmón, le siguen en frecuencia el del intestino y de la faringe
(tuberculosis por ingestión). El complejo primario está formado por el foco primario en el órgano
donde el bacilo causa la primera reacción inflamatoria, y por el foco ganglionar en los ganglios
linfáticos regionales. El foco primario pulmonar se llama también foco de Ghon, con el que se
asocia siempre un ganglio bronquial tuberculoso caseificado (ley de Parrot). En la mayoría de los
individuos el complejo primario cura: del foco de Ghon queda una pequeña cicatriz, casi
inaparente, el foco ganglionar, que suele ser mayor, tiende a la calcificación distrófica.

El concepto de tuberculosis de reinfección, introducido por Aschoff, se refiere al pulmón: a éste

vuelven a llegar bacilos que producen nuevos focos tuberculosos, llegan ya sea desde el exterior:
reinfección exógena o por vía hematógena a partir del complejo primario cicatrizado o en vías de
cicatrización: reinfección endógena. El foco de origen más frecuente de la reinfección endógena es
el ganglionar linfático. La reinfección se manifiesta en pequeños focos apicales, que suelen ser
bilaterales (focos de Aschoff-Puhl en el adulto, focos de Simon en el niño). En la reinfección no se
produce compromiso ganglionar linfático. Los focos de Aschoff-Puhl pueden ser el origen de una
tuberculosis de reinfección más extensa. El llamado infiltrado precoz o infraclavicular de Assmann-
Redeker suele ser por reinfección exógena.

Se conoce con el nombre de tuberculosis metastásica focos tuberculosos aislados

extrapulmonares que se producen por vía hematógena a partir del complejo primario en vías de
cicatrización. Los sitios más frecuentes de dichos focos son: cerebro, hueso, articulaciones,
epidídimo, riñones, trompa, suprarrenales. Ellos pueden permanecer latentes durante años y dar
origen a una tuberculosis del órgano correspondiente después de la cicatrización completa del
complejo primario. Los focos metastásicos en el bazo e hígado, también frecuentes, no se
complican de tuberculosis orgánicas más extensas.

Estadios de Ranke

Según Ranke pueden distinguirse en el hombre tres estadios de la tuberculosis:

1) Estadio primario:

está representado por el complejo primario (no complicado);

2) Estadio secundario:

está representado por la extensión (complicación) del complejo primario. La extensión puede ser
por contigüidad en el pulmón a partir del foco de Ghon, por vía linfática a partir del foco
ganglionar, o por vía hematógena a partir del complejo primario o por vía bronquial. La extensión
por vía hematógena se manifiesta en la tuberculosis miliar de los órganos. En ocasiones dicha
extensión queda limitada al pulmón, lo que se conoce como la diseminación abortiva.

3) Estadio terciario:

está representada por la tuberculosis aislada de los órganos, originada de un foco metastásico. La
tuberculosis aislada de los órganos puede ser el origen de una diseminación hematógena
(tuberculosis miliar).

Inmunopatología de la tuberculosis humana

La respuesta inmunitaria al bacilo de Koch es consecuencia de una hipersensibilidad que requiere

de linfocitos T y macrófagos. La inmunidad celular a la micobacteria puede ser transferida
mediante linfocitos o un factor de transferencia, pero no por suero o anticuerpos.

Los anticuerpos contra las micobacterias no desempeñan ningún papel importante en la infección
tuberculosa. Los linfocitos de un huésped tuberculoso producen linfoquinas, entre otras, un factor
linfotóxico, un factor inhibidor de la migración y un factor activador. Hay hechos que indican que
las linfoquinas inhiben las micobacterias aún dentro de los macrófagos.

La reacción tuberculínica de la piel depende de la presencia de linfocitos que respondan al

antígeno tuberculoso. La inoculación de BCG (cepa bovina de micobacterias atenuadas) protege a
los humanos y los animales de la tuberculosis. Una vacuna con gérmenes muertos no proporciona
protección adecuada, aunque tales vacunas provocan el desarrollo de hipersensibilidad retardada
cutánea. Las pruebas cutáneas pueden hacerse con tuberculina envejecida (OT) o con derivado de
proteína purificada (PPD). OT es el líquido concentrado y esterilizado de cultivo de M. tuberculosis
patógeno. PPD es la proteína precipitada de OT.

La prueba de Mantoux es negativa en los que nunca se han infectado y también, ocasionalmente,
en los que se ha desarrollado una infección de virulencia tal que el paciente se ha desensibilizado
por grandes cantidades de proteína tuberculosa liberada de las lesiones.
http://publicacionesmedicina.uc.cl/PatologiaGeneral/Patol_072.html