PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BIAU
Jln. M.T. Haryono No. 26 Kelurahan Leok II, Kecamatan Biau Telp ( 0445.) ..................................

No : 400/79.47/PKM.B/2016
Lampiran : Buol , 18 Juni 2016
Perihal : Permohonan Cuti Hamil
Kepada
Yth. BUPATI BUOL
Cq. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Di-

Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Fitriani, SKM

Nip : 19880504 20011 2 013
Pangkat/Gol : III b/Penata Muda Tkt I
Jabatan : Staf Puskesmas Biau
Satuan Organisasi : UPTD Puskesmas Biau

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Hamil Untuk Tahun 2016,

Selama ………….. Hari Kerja, terhitung mulai tanggal. ………………2016
s/d ……………….. 2016. Selama menjalankan cuti alamat saya di Buol Kel. Kali.
Demikian permintaan Cuti Hamil ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Biau Hormat Saya

Hadija Abdurahman, S.ST, M.Kes Fitriani, SKM

Nip. 19680315 198912 2 001 Nip. 19880504 20011 2 013

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Buol

dr. Muhammad Batalipu., M.Kes

NIP: 19590308 199603 1 002
Cuti yang telah diambil :
Dalam tahun yang bersangkutan Keputusan pejabat yang berwenang
memberikan cuti :
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Bersalin
5. Cuti karena alasan penting
6. Keterangan Lain-lain
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BIAU
Jln. M.T. Haryono No. 26 Kelurahan Leok II, Kecamatan Biau Telp ( 0445.) ..................................

No : 400/ /PKM.B/2016
Lampiran : Buol , Juni 2016
Perihal : Permohonan Cuti Tahunan
Kepada
Yth. BUPATI BUOL
Cq. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Di-

Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dewi Alexsandra,SKM

Nip : 198204 28 200903 2 001
Pangkat/Gol : Penata TKT I/IIIb
Jabatan : Administrator Kesehatan Puskesmas Biau
Satuan Organisasi : UPTD Puskesmas Biau

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan Untuk Tahun,2016,

Selama ………….. Hari Kerja, terhitung mulai tanggal. ………………2016
s/d ……………….. 2016. Selama menjalankan cuti alamat saya di Jakarta Pusat.
Demikian permintaan Cuti Tahunan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Biau Hormat Saya

Hadija Abdurahman, S.ST, M.Kes Dewi Alexsandra.SKM

Nip. 19680315 198912 2 001 Nip.198204 28 200903 2 001

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Buol

dr. Muhammad Batalipu., M.Kes

NIP: 19590308 199603 1 002
Cuti yang telah diambil :
Dalam tahun yang bersangkutan Keputusan pejabat yang berwenang
memberikan cuti :
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Bersalin
5. Cuti karena alasan penting
6. Keterangan Lain-lain
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BIAU
Jln. M.T. Haryono No. 26 Kelurahan Leok II, Kecamatan Biau Telp ( 0445.) ..................................

No : 400/82.66/PKM.B/2016 Kepada
Lampiran :- Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Izin Kabupaten Buol
Cq.Kepegawaian
Di
Tempat

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Jalaludin. AMK

NIP : 19850426 200903 1 001
Pangkat/Gol : Penata Muda/III.a
Jabatan : Perawat Penyelia
Satuan Organisasi : UPTD Puskesmas Biau

Dengan ini mengajukan permohonan Izin, untuk urusan keluarga di Palu selama
6 Hari Kerja terhitung mulai tanggal 07 s/d 12 November 2016.

Demikian permohonan Izin Saya ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Buol, 07 November 2016

Mengetahui
Plt UPTD Puskesmas Biau Hormat Saya,

Abd. Rahim M Jalaludin, AMK

Nip. 19671216 198803 1 003 Nip. 19850426 200903 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BIAU
Jln. M.T. Haryono No. 26 Kelurahan Leok II, Kecamatan Biau Telp ( 0445.) ..................................

No : 400/62.60/PKM.B/2016 Kepada
Lampiran :- Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Izin Kabupaten Buol
Cq.Kepegawaian
Di
Tempat

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hadija Abdurrahman,S.ST.M.Kes

NIP : 19680315 198912 2 001
Pangkat/Gol : Pembina I/II.d
Jabatan : Perawat Pelaksana
Satuan Organisasi : UPTD Puskesmas Biau

Dengan ini mengajukan permohonan Izin, untuk urusan keluarga di Palu selama 6 Hari
Kerja terhitung mulai tanggal 13 September 2016 sampai dengan tanggal 17 September
2016.

Demikian permohonan Izin Saya ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Buol, 06 September 2016

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Biau Hormat Saya,

Hadija Abdurahman, S.ST, M.Kes Dian Wahyuni, A.Md.Kep

Nip. 19680315 198912 2 001 Nip. 19830110 201001 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BIAU
Jln. M.T. Haryono No. 26 Telp ( 0445. ) .................

Nomor : 440/ /PKM.B/2016 Buol, 09 Mei 2016

Perihal : Permohonan Izin
Lampiran : - Kepada
Yth, Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Buol
di.-
Tempat

Bersama ini kami mengajukan permohonan izin untuk urusan keluarga .

Adapun yang mengajukan permohonan izin sebagai berikut :

NO NAMA TUJUAN KET

1. Multi Luwuk Banggai 3 Hari Kerja
2. Eni Damayanti, A.Md.Kep Poso 3 Hari Kerja
3. Dewi Alexsandra, SKM Palu 3 Hari Kerja
4. Sumarni Palu 3 Hari Kerja
5. Septiawan Rusli, SKM Palu 3 Hari Kerja
6. Dian Hestina, A.Md.Kep Palu 3 Hari Kerja
7. Suharti, A.Md.Keb Gorontalo 3 Hari Kerja

Adapun Ijin ke Poso dan Luwuk, terhitung mulai tanggal 13 s/d 15 Juli 2015,
Sedangkan Ijin ke Palu, terhitung sejak tanggal 14, 15 dan 22 Juli 2015.
Demikian permohonan ini di buat atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Biau

drg Fridayanti
Nip : 19740208 20012 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BIAU
Jln. M.T. Haryono No. 26 Telp ( 0445. ) .................

Nomor : 440/ /PKM.B/2015 Buol, 13 Juli 2015

Perihal : Penyampaian
Lampiran : - Kepada
Yth, Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Buol
di.-
Tempat

Bersama ini kami menyampaikan bahwa sehubungan dengan permohonan izin beberapa
staf Puskesmas Biau untuk urusan keluarga sehubungan dengan Hari Raya Idul Fitri 1436 H
dengan tujuan ToliToli, maka kami memberikan Ijin selama 1 Hari Kerja, yakni pada Tanggal 15
Juli 2015, Adapun pelayanan selama cuti bersama telah kami buatkan jadwal jaga.
Adapun yang mengajukan permohonan izin sebagai berikut :

NO NAMA TUJUAN KET

1. Drg. Fridayanti Toli-Toli 1 Hari Kerja
2. Abd. Rahim M Toli-Toli
3. Awin, AMKL Toli-Toli
4. Nur Atira, A.Md.Kep Toli-Toli
5. Nur Rahmi, A.Md.Kep Toli-Toli
6. Ruswita Toli-Toli
7. Dian Wahyuni, A.Md.Kep Toli-Toli
8. Widya Nensi, A.Md.Kep Toli-Toli
9. Mastin, AMG Toli-Toli
10. Ernawati, A.Md.Kep Toli-Toli

Demikian pemberitahuan kami, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Biau

drg Fridayanti
Nip : 19740208 20012 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BIAU
Jln. M.T. Haryono No. 26 Telp ( 0445. ) .................

Buol, Agustus 2016

Kepada
Yth, Kepala UPTD Puskesmas Biau
Perihal : Permohonan Izin
Kec.Biau
di.-
Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hadija Abdurahman.S.ST.,M.Kes

Nip : 19680315 198912 2 001

Jabatan : Kepala Puskesmas Biau

Alamat : Kel. Kali Kec. Biau

Dengan ini memberikan izin kepada :

Nama : Aprianto, SKM

Nip : -

Jabatan : Staff Puskesmas Biau

Alamat : Kel. Kali Kec. Biau

Alasan izin untuk mengikuti ujian kompetensi di palu.

Adapun permohonan izin ini mulai tanggal 03 s/d 09 Juli 2016.

Demikian permohonan ini saya buat perkenaan ibu saya ucapkan terimakasih.

Mengetahui Yang Bermohon

Kepala UPTD Puskesmas Biau
 Hadija Abdurahman.S.ST.,M.Kes Aprianto, SKM
Nip. 19680315 198912 2 001

Buol, 8 September 2015

Kepada
Yth, Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Buol
di.-
Tempat

SURAT PERMOHONAN IZIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Fridayanti

Nip/NrPTT : 19740208 200212 2 005

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Biau

Dengan ini mengajukan permohonan izin untuk mengunjungi keluarga di Tolitoli, selama 2 hari,
terhitung sejak Tanggal, 9 s/d 10 September 2015.
Demikian permohonan ini saya buat atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Yang Bermohon

drg Fridayanti
Nip : 19740208 20012 2 005
 Buol, 28 September 2015

Kepada
Yth, Kepala UPTD Puskesmas Biau

di.-
Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhlis, SKM

Nip : -

Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Biau

Dengan ini mengajukan permohonan izin untuk mengunjungi keluarga di Palu, selama 3 hari,
terhitung sejak Tanggal, 29 September s/d 01 Oktober 2015.

Demikian permohonan ini saya buat atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Yang Bermohon

Muhlis, SKM

Buol, 03 Agustus 2015

Kepada
 Yth, Kepala UPTD Puskesmas Biau

di.-
Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Siti Ahadiyah, A.Md.Kep

Nip : 19850331 201001 2 007

Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Biau

Dengan ini mengajukan permohonan izin atas meninggalnya Orang Tua Perempuan Saya,
selama 5 hari, terhitung sejak Tanggal, 03 s/d 07 Agustus 2015.

Demikian permohonan ini saya buat atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Yang Bermohon

Siti Ahadiyah, A.Md.Kep

Nip. 19850331 201001 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN
Jln. Batalipu Kel. Leok II, Kec. Biau Telp/Fax. (0445) 211316 Kode Pos 94563

SURAT IZIN JALAN

Nomor : 800/ / Dinkes

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Muhammad Batalipu, M.Kes

Nip : 19590308 199603 1 002
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kab.Buol
Dengan ini memberikan izin kepada :

Nama : dr. Yuke Mieke Nelwan

NrPTT : 19.1.0057268
Tujuan : Mengikuti Pelaksananaan PERPARAWI Tingkat Nasional di
Ambon.

Lamanya : 12 (Dua Belas) hari

Tanggal Berangkat : 29 September 2015

Tanggal Masuk : 13 Oktober 2015

Demikian surat izin ini dibuat, untuk digunakan sebagaimana mestinya

Buol, 28 September 2015

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Buol

dr. Muhammad Batalipu, M.Kes

Nip. 19590308 199603 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN
Jln. Batalipu Kel. Leok II, Kec. Biau Telp/Fax. (0445) 211316 Kode Pos 94563

SURAT IZIN JALAN

Nomor : 800/ / Dinkes

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Muhhamad Rizal Naukoko,S.Si, A.Pt

Nip : 19690603 200112 1 002
Jabatan : Sekretaris Dinas Kesehatan Kab.Buol
Dengan ini memberikan izin kepada ;

Nama : Hadija Abdurrahman, S.ST, M.Kes

Nip : 19680315 198912 2 001
Tujuan : Untuk Mengunjungi Keluarga di Jakarta
Lamanya : 7 (Tujuh) hari Kerja

Tanggal Berangkat : 29 Desember 2016

Tanggal Masuk : 03 Januari 2016

Demikian surat izin ini dibuat, untuk digunakan sebagaimana mestinya

Buol, 28 Desember 2015

Sekretaris Dinas Kesehatan
Kabupaten Buol

Muhammad Rizal Naukoko, S.Si, A.Pt

Nip. 19690603 200112 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BIAU
Jln. Batalipu Kel. Leok II, Kec. Biau Telp/Fax. (0445) 211316 Kode Pos 94563

SURAT IZIN JALAN

Nomor : 440/ 53.11 /PKM.B/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hadija Abdulrahman, S.ST,M.Kes

Nip : 19740208 200212 2 005
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Biau
Dengan ini memberikan izin kepada :

Nama : Seftiawan Rusly.Hi.Rauf.SKM

Nip : 199910902 201502 1 001
Tujuan : Palu dalam rangka Memenuhi Undangan Workshop dan parade
Busana Putra Putri Pariwisata.
Lamanya : 3 (Tiga ) hari

Tanggal Berangkat : 07 Maret 2016

Tanggal Masuk : 09 Maret 2016

Demikian surat izin Jalan ini dibuat, untuk digunakan sebagaimana mestinya

Buol, 05 Maret 2016

Kepala UPTD Puskesmas Biau

Hadija Abdulrahman, S.ST,M.Kes

NIP: 19680315 198912 2 001
 Buol, 05 September 2015

Kepada
Yth, Kepala UPTD Puskesmas Biau

di.-
Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nurhaida Dotutinggi

Nip : 19681128 198911 2 002

Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Biau

Dengan ini mengajukan permohonan izin Untuk mendampingi anak saya yang sakit di RS
Gorontalo, selama 7 hari, terhitung sejak Tanggal, 07 s/d 012 September 2015.

Demikian permohonan ini saya buat atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Yang Bermohon

Nurhaida Dotutinggi
Nip. 19681128 198911 2 002