ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

ABSES OTAK

OLEH :

ANIK ERNI UTAMI ( 07C10036)

ITA TRISNAYANTHI (07C10056)
NANIK WIDIASTARI (07C10063)
SASKARA GITA (07C10067)
SEPTIARI (07C10069)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI
DENPASAR 2010
 TINJAUAN TEORI

I. PENGERTIAN
Abses otak merupakan kumpulan dari unsur-unsur infeksius dalam jaringan otak.
Abses ini dapat terjadi melalui invasi otak langsung dari trauma intracranial atau
pembedahan, penyebaran infeksi dari daerah lain seperti sinus, telinga, dan gigi (infeksi sinus
paranasal, otitis media, dan sepsis gigi), atau melalui penyebaran infeksi dari organ lain
(abses paru-paru, endokarditis infektif) dan dapat menjadi komplikasi yang berhubungan
dengan beberapa bentuk meningitis. Abses otak adalah komplikasi yang mningkat pada
pasien yang system imunnya disupresi baik karena terapi atau penyakit (Brunner & Suddart,
edisi 8, vol 3, 2002).
Abses otak (AO) adalah suatu reaksi piogenik yang terlokalisir pada jaringan otak
(cermin dunia kedokteran, 1993).
Abses otak adalah kumpulan nanah yang terbungkus oleh suatu kapsul dalam jaringan
otak yang disebabkan karena infeksi bakteri atau jamur. Abses otak biasanya akibat
komplikasi dari suatu infeksi, trauma atau tindak pembedahan. Keadaan-keadaan ini jarang
terjadi, namun demikian insidens terjadinya abses otak sangat tinggi pada penderita yang
mengalami gangguan kekebalan tubuh (seperti penderita HIV positif atau orang yang
menerima transplantasi organ).
Beberapa ahli membagi perubahan patologi AO dalam 4 stadium yaitu :
1)stadium serebritis dini
2)stadium serebritis lanjut
3)stadium pembentukan kapsul dini
4)stadium pembentukan kapsul lanjut

II. ETIOLOGI
Infeksi otak awalnya berasal dari penyebaran langsung bibit penyakit dari sumber
infeksi di daerah lain yang berdekatan dengan otak (seperti infeksi pada telinga tengah,
infeksi sinus, abses pada gigi) atau melalui peredaran darah yang berasal dari sumber infeksi
di seluruh tubuh. Masuknya kuman penyakit ke dalam jaringan otak dapat terjadi secara
 langsung akibat trauma lesakkan (misalnya peluru yang menembuk otak) sehingga terjadi
pembentukkan abses. Abses otak juga dapat disebabkan karena tindakan pembedahan pada
otak dan trauma di daerah wajah. AO dapat terjadi akibat penyebaran perkontinuitatum dari
fokus infeksi di sekitar otak maupun secara hematogen dari tempat yang jauh, atau secara
langsung seperti trauma kepala dan operasi kraniotomi.

III. PATOFISIOLOGI
Abses otak terjadi karena adanya invasi bakteri ke otak langsung, penyebaran infeksi
dari daerah lain, penyebaran infeksi dari organ lain. Dari faktor tersebut menyebabkan
infeksi/septikemia jaringan otak sehingga terjadi proses supurasi dari meningen yang
nantinya akan menyebabkan terjadinya ABSES OTAK. Manifestasi terjadinya abses otak iu
sendiri yaitu terjadinya pembentukan transudat eksudat (berupa cairan) dalam serebral,
sehingga menyebabkan edema serebral, cairan transudat dan eksudat jg dapat mengalir
melalui pembuluh darah sampai ke saluran nafas, cairan tersebut akan menumpuk dan
bergabung dengan mukosa sal. nafas, terjadilah penumpukan sekret. Selain terjadi
pembentukan transudat dan eksudat dari abses otak jg terjadi peningkatan tekanan intra
kranial yang dapat menekan area pengatur kesadaran (area mesensefalon), terjadi perubahan
tingkat kesadaran seperti letargi, perubahan perilaku, disorientasi dan fotofobia sampai
terjadi koma dan sistem motorik terganggu (kekuatan otot menurun). Disamping terjadi
penumpukan transudat dan eksudat, peningkatan tekanan intra kranial jg terjadi penekanan
area fokal yang akan menyebabkan kejang dan nyeri kepala.

IV.KOMPLIKASI
Komplikasi meliputi : retardasi mental, epilepsi, kelainan nerologik fokal yang lebih
berat. Komplikasi mi terjadi bila abses otak tidak sembuh sempurna.

V. MANIFESTASI KLINIS
Pada stadium awal gambaran klinik abses otak tidak khas, terdapat gejala-gejala
infeksi seperti demam, malaise, anoreksi dan gejala-gejala peninggian tekanan intrakranial
berupa muntah, sakit kepala dan kejang. Dengan semakin besarnya abses otak gejala menjadi
khas berupa trias abses otak yang terdiri dari gejala infeksi, peninggian tekanan intrakranial
dan gejala neurologik fokal.
  Gejala sistemik : panas, malaise, menggigil, dan bradikardi
 Gejala SSP non fokal : akibat kenaikan tekanan intra kranial (nyeri kepala, muntah,
gangguan kesadaran)
 Gejala fokal SSP : tergantung lokalisasi abses (gangguan motorik, mental, sensorik,
kejang, ataksia)

VI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gambaran klinik, pemeriksaan laboratorium
disertai pemeriksaan penunjang lainnya. Foto polos kepala memperlihatkan tanda
peninggian tekanan intrakranial, dapat pula menunjukkan adanya fokus infeksi
ekstraserebral; tetapi dengan pemeriksaan ini tidak dapat diidentifikasi adanya abses.
Pemeriksaan EEG terutama penting untuk mengetahui lokalisasi abses dalam hemisfer. EEG
memperlihatkan perlambatan fokal yaitu gelombang lambat delta dengan frekuensi
siklus/detik pada lokasi abses. Pnemoensefalografi penting terutama untuk diagnostik abses
serebelum. Dengan arteriografi dapat diketahui lokasi abses di hemisfer. Saat ini,
pemeriksaan angiografi mulai ditinggalkan setelah digunakan pemeriksaan yang relatif
noninvasif seperti CT scan. Dan scanning otak menggunakan radioisotop tehnetium dapat
diketahui lokasi abses; daerah abses memperlihatkan bayangan yang hipodens daripada
daerah otak yang normal dan biasanya dikelilingi oleh lapisan hiperderns. CT scan selain
mengetahui lokasi abses juga dapat membedakan suatu serebritis dengan abses. Magnetic
Resonance Imaging saat ini banyak digunakan, selain memberikan diagnosis yang lebih
cepat juga lebih akurat.

VII. PENATALAKSANAAN MEDIS

Pada umumnya terapi Abses otak meliputi pemberian antibiotik dan tindakan operatif
berupa eksisi (aspirasi), drainase dan ekstirpasi. Faktor-faktor yang dipertimbangkan dalam
menentukan pemberian antibiotik, sebagai berikut:
1). Bila gejala klinik belum berlangsung lama (kurang dan 1 minggu) atau kapsul
belum terbentuk.
2). Sifat-sifat abses
a).Abses yang lokasinya jauh dalam jaringan otak merupakan kontraindikasi
operasi.
b). Besar abses.
 c), Soliter atau multipel; pada abses multipel tidak dilakukanOperasi.
Pemilihan antibiotik didasarkan hasil pemeriksaan bakteriologik dan sensitivitas. Sebelum
ada hash pemeriksaan bakteriologik dapat diberikan antibiotik secana polifragmasi
ampisilin/penisilin dan kioramfenikol. Bila penyebabnya kuman anaerob dapat diberikan
metronidasol. Golongan sefalosporin generasi ke tiga dapat pula digunakan. Tindakan
pembedahan dapat dilakukan dengan memperhatikan faktor-faktor tersebut di atas.

TINJAUAN KASUS
A. PENGKAJIAN
1. Anamnesis
 Keluhan utama yang sering menjadi alas an klien untuk meminta bantuan
pelayanan kesehatan adalah adanya gejala neorologis (kelemahan ekstermitas,
penurunan penglihatan, kejang).
a. Riwayat penyakit sekarang
Faktor penyakit sangat penting diketahui untuk mengetahui jenis kuman
penyebab.
b. Riwayan penyakit terdahulu
Pengkajian yang pernah dialami pasien yang memungkinkan adanya huungan
atau menjadi presdiposisikeluhan sekarang meliputi pernahkah klien
mengalami riwayat trauma langsung dari trauma intracranial atau pembedahan
atau infeksi dari daerah lain.

2. Pengkajian psiko-sosio-spiritual
Pengkajian psikologis klien dengan abses otak meliputi beberapa dimensi yang
memungkinkan perawat untuk memperoleh persepsi yang jelas mengenai status emosi,
kognitif, dan perilaku klien. Malakuakn pengkajian secara menyeluruh dengan
klien,member pertanyaan dan pengawasan untuk menentukan kelayakan emosi dan
pikiran. Sedangkan pengkajian dalam mekanisme koping yang secara sadar biasa
digunakan klien selama masa stress meliputi kemampuan klien untuk mendiskusikan
masalah kesehatan saat ini yang tela diketahui dan perubahan perilaku akibat stress.
Karena klien harus dirawat inap maka keadaan ini juga bisa mempengruhi status
ekonomi klien.

3. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan sebaiknya sebaiknya dilakuakn persistem (B1-B6) dengan focus
pada pemeriksaan b3 (Brain) yang terarah dihubungkan dengan keluhan dari klien
dimulai dari TTV. Peningkatan suhu pada klien abses otak 38-41 derajat celcius.
Keadaan ini karena terjadinya inflamasi dan proses supurasi di jaringan otak.
Penurunan denyut nadi berhubungan dengan tanda-tanda peningkatan TIK. Apabila
disertai peningkatan frekuensi pernafasan seing berhubungan dengan peningkatan laju
 metabolism dan terjadi infeksi pada system pernfasansebelum mengalami abses otak.
TD normal atau meningkat berhubungan dengan peningkatan TIK.

 B1 (Braething)
Inspeksi kemampuan klien batuk, produksi sputum , sesak nafas, penggunaan otot bantu
nafas, dan peningkatan frekuensi pernapasan dan gangguan pada system pernapasan.
Palpasi thoraks untuk menilai taktil primitus, pada efusi pleura atau abses paru taktil
premitus akan menurun pada sisi yang sakit. auskultasi bunyi napas tambahan.
 B2 (Blood)
Pengkajian pada system kardiovaskuler terutama dilakuakn pada klien abses otak pada
tahap lanjut apabila klien sudah mengalami syok.
 B3 (Brain)
Pengkajian B3 merupakan pemeriksaan focus dan lengkap dibandingkan system ang lain.

Tingkat kesadaran
Kualitas kesadaran klien merupakan parameter yang paling mendasar dan paling penting
yang membutuhkan pengkajian. Pada keadaan lanjut tingkat kesadaran klien abses otak
biasanya berkisar pada tingkat letargi, stupor, dan semikomatosa. Apabila klien mengalami
koma maka penilaian GCS sangat penting untuk menilai tingkat kesdaran.

Fungsi serebral
Status mental: observasi penampilan klien dan tingkah lakunya, nilai gaya bicara, dan
observasi ekspresi wajah serta aktivitas motorik yang pada klien bses otak tahap lanjut
mengalami perubahan pada status mental.

Pemeriksaan system cranial

 Saraf I, tidak ada klien dan fungsi penciuman
 Saraf II, pemeriksaan papiledema mungkin didapatkan terutama pada abses otak supuratif
disertai dengan abses serebri dan efusi subdural yang menyebabkan terjadinya
peningkatan TIK.
 Saraf III, IV, VI, pada tahap lanjut abses otak yang mengganggu kesadaran, tanda-tanda
perubahan dari fungsi dan reaksi pupil akan didapatkan ,tanpa alas an yang tidak
diketahui klien biasanya mengalami fotofobia.
 Saraf V, VII, VII, IX, X, XI, XII, tida mengalami kelainan ataupun perubahan.

Sistem motorik
Kekuatan menurun, control keseimbangan dan koordinasi pada abses otak tahap lanjut
mengalami perubahan sehingga klien mengalami kelemahan ekstermitas dan mengganggu
aktivitas sehari-hari.
 Pemeriksaan refleks
Pemeriksaan refleks dalam, pengetukan pada tendon, ligamentum, periosteum derajat
refleks respon normal.

Gerakan involunter
Pada keadaan tertentu klien biasanya mengalami kejang umum terutama pada anak
dengan abses otak disertai dengan peningkatan suhu,dan peningkatan TIK.

System sensorik
Pada system sensorik tidak pengalami perubahan.

4. Pemerikasaan Diagnostik
Menggunakan CT scan sangat baik dalam menentukan letak abses, setelah evolusi dan resolusi
lesi-lesi supuratif, dan dalam menetukan waktu yng optimal untuk dilaksanakan intervensi
pembedahan.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Infeksi b/d invasi bakteri ke otak, penyabaran infeksi dari daerah lain dan organ lain.
2. Peningkatan tekanan intra kranial b/d desakan otak oleh karena adanya nanah pada jaringan
otak.
3. Perubahan perfusi jaringan otak b/d edema serebral.
4. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d akumulasi secret, kemampuan batuk menurun
akibat penurunan kesadaran.
5. Nyeri kepala b/d penekanan area fokal
6. Hipertermi b/d proses imflamasi pada otak, dan proses supurasi dari meningen.
7. Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d ketidakmampuan menelan, keadaan
hipermetabolik.
8. Resiko cedera b/d kejang, perubahan status mental, dan penurunan tingkat kesadaran.
9. Gangguan mobilitas fisik b/d gangguan neuromuskular
10. Gangguan pemenuhan ADL b/d kelemahan otot
11. Gangguan persepsi sensori b/d penurunan kesadaran (koma)
12. Resiko Gangguan integritas kulit b/d bedrest total dalam keadan koma
13. Ansietas pada keluarga b/d kondisi pasien yang memburuk
C. INTERVENSI

Dx 1 Tujuan Intervensi Rasional

infeksi b/d Setelah 1. Pantau suhu tubuh @ 4jam, 1. Mengidentifikasi
invasi diberikan hasil pemeriksaan leukosit. kemajuan yang
bakteri ke asuhan dapat dicapai dan
otak, keperawatan penyimpanan dari
penyabaran selama 3 x 24 sasaran yang
infeksi dari jam diharapkan diharapkan
daerah lain infeksi teratasi 2. Berikan nutrisi yang adekuat 2. Malnutrisai dapat
dan organ dengan kriteria mempengaruhi
lain. hasil : kesehatan umum dan
1. TTV dlm menurunkan
batas normal ketahanan terhadap
(S=360- infeksi
37,40C, N= 3. Berikan antibiotic sesuai 3. Sebagai pencegahan
60- anjuran dan evaluasi dan pengobatan
100x/menit, keefektifannya infeksi dan
TD= mempercepat proses
120/80x/men penyembuhan
it, RR=16- 4. Kolaborasi dalam pemeriksaan 4. Mengetahui
20x/menit darah lengkap peningkatan leukosit
2. Tanda-tanda
infeksi dapat
tertasi,
seperti kalor,
rubor, dolor,
tumor dan
functilaesa.
3. Sel darah
putih 4000-
 10000/mm

Dx 2 Tujuan Intervensi Rasional

Peningkatan Setelah 1. Kaji faktor penyebab dari 1. Deteksi dini u/
tekanan intra diberikan situasi/keadaan memprioritaskan
kranial b/d asuhan individu/penyebab intervensi, mengkaji
desakan otak
keperawatan koma/penurunan perfusi status neurologi/
oleh adanya
selama 3 x 24 jaringan dan kemungkinan tanda-tanda
nanah pada
jam diharapkan penyebab peningkatan TIK. kegagalan u/
jaringan otak.
tidak terjadi menentukan
peningkatan perawatan
TIK pada klien kegawatan
dengan kriteria pembedahan.
hasil : 2. Observasi tanda-tanda vital 2. Mengetahui adanya
1. Klien tidak tiap 4 jam. peningkatan tekanan
gelisah. darah darah,
2. Klien tidak bradikardi, disritmia,
mengeluh dispnea, yang
nyeri kepala, merupakan tanda
muntah terjadinya
proyektil, peningkatan TIK.
papiledema. 3. Evaluasi pupil. 3. Reaksi pupil dan
3. GCS : 4, 5, pergerakan kembali
6. bola mata
4. TTV dlm merupakan tanda
batas normal dari gangguan saraf
(S=360- jika batang otak
37,40C, N= tergoyak.
60- 4. Monitor temperatur dan 4. Panas merupakan
100x/menit, pengaturan suhu lingkungan. reflek daari
TD= hipotalamus.
120/80x/men Peningkatan
it, RR=16- kebutuhan
20x/menit metabolisme dan O2
akan menunjang
peningkatan TIK
5. Kurangi rangsangan ekstra 5. Memberikan
dan berikan rasa nyaman suasana yg tenang
seperti masase punggung, dpt mengurangi
lingkungan yang tenang, respons psikologi
sentuhan yang ramah dan dan memberikan
suasana/pembicaraan yang istirahat u/
tidak gaduh. mempertahankan
TIK yg rendah.
6. Bantu pasien jika batuk, 6. Aktivitas ini dapat
muntah. meningkatkan
intratorakal dan
intraabdominal yg
dpt meningkatkan
TIK.
7. Berikan penjelasan pada 7. Meningkatkan kerja
klien (jika sadar) dan sama dlm
keluarga tentang sebab-akibat meningkatkan
 TIK meningkat. perawatan dan
mengurangi
kecemasan pasien.
8. Observasi tingkat kesadaran 8. Perubahan
dengan GCS. kesadaran
menunjukan
peningkatan TIK
dan berguna
menentukan
perkembangan
penyakit.

9. Menurunkan
Kolaborasi : hipoksemia dpt
9. Pemberian O2 sesuai indikasi meningkatkan
vasodilatasi serebri,
volume darah dan
menurunkan TIK
10.Pemberian intravena
dpt menurunkan TIK
10. Berikan cairan intravena
sesuai dengan yang
diindikasikan.
 Dx 3 Tujuan Intervensi Rasional
Gangguan Setelah diberikan 1. Monitor klien dengan ketat 1. Untuk mencegah
perfusi asuhan terutama setelah lumbal nyeri kepala yang
jaringan keperawatan pungsi. Anjurkan klien menyertai
b/d edema selama 2x24 jam berbaring minimal 4-6 jam perubahan tekanan
serebral. diharapkan setelah lumbal pungsi. intrakranial.
perfusi jaringan
otak secara 2. Monitor tanda-tanda 2. Untuk mendeteksi
optimal dengan peningkatan tekanan tanda-tanda syok,
kriteria hasil: intrakranial selama perjalanan yang harus
1. Tingkat penyakit (nadi lambat, tekanan dilaporkan ke
kesadaran darah meningkat, kesadaran dokter untuk
meningkat menurun, napas irreguler, intervensi awal.
menjadi sadar. refleks pupil menurun,
2. Disorientasi kelemahan).
negatif.
3. Konsentrasi 3. Monitor tanda-tanda vital dan 3. Perubahan-
baik. neurologis tiap 5-30 menit. perubahan ini
4. Perfusi Catat dan laporkan segera menandakan ada
jaringan dan perubahan-perubahan tekanan perubahan tekanan
oksigenasi intrakranial ke dokter. intrakranial dan
baik. penting untuk
5. Tanda-tanda intervensi awal.
vital dalam 4. Hindari posisi tungkai ditekuk 4. Untuk mencegah
batas normal atau gerakan-gerakan klien, peningkatan
(Suhu= 36,5- anjurkan untuk tirah baring. tekanan
37,40C, Nadi intrakranial.
=60-100 5. Tinggikan sedikit kepala klien 5. Untuk mengurangi
x/menit, dengan hati-hati, cegah tekanan
RR=16-20 gerakan yang tiba-tiba dan intrakranial.
x/menit, tidak perlu dari kepala dan
TD=80/120mm leher, hindari fleksi leher.
6. Untuk mencegah
Hg). 6. Bantu seluruh aktivitas dan
keregangan otot
6. Syok dapat gerakan-gerakan klien. Beri
yang dapat
dihindari. petunjuk untuk BAB (jangan
menimbulkan
enema). Anjurkan klien untuk
peningkatan
menghembuskan napas dalam
tekanan
bila miring dan bergerak di
intrakranial.
 Dx 4 Tujuan Intervensi Rasional
Ketidakefek Setelah 1. Monitor fungsi paru, adanya 1. Memantau dan
tifan diberikan bunyi napas tambahan, mengatasi
bersihan asuhan perubahan irama dan komplikasi potensial.
jalan nafas keperawatan kedalaman, penggunaan otot- Pengkajian fungsi
berhubunga selama 3 x 24 otot aksesori, warna, dan pernapasan dengan
n dengan jam diharapkan kekentalan sputum. interval yang teratur
akumulasi saluran napas adalah penting
sekret pasien bersih, karena pernapasan
meningkat. dengan kriteria yang tidak efektif
hasil: dan adanya
1. Pasien kegagalan, akibat
dapat adanya kelemahan
mengeluark atau paralisis pada
an sekret. otot-otot interkostal
2. Secara dan diafragma
subjektif berkembang dengan
sesak napas cepat.
(-) 2. Atur posisi fowler dan 2. Peninggian kepala
3. Frekuens semifowler. tempat tidur
i napas 16- memudahkan
20 x/menit. pernapasan,
4. Tidak meningkatkan
menggunak ekspansi dada, dan
an otot meningkatkan batuk
bantu lebih efektif.
napas. 3. Ajarkan cara batuk efektif. 3. Klien berada pada
5. Tidak risiko tinggi bila
terdengar tidak dapat batuk
 suara napas dengan efektif untuk
tambahan membersihkan jalan
ronchi, napas dan mengalami
mengi. kesulitan dalam
6. Batuk menelan, sehingga
pada pasien menyebabkan
berkurang, aspirasi saliva dan
dan pasien mencetuskan gagal
dapat napas akut.
mendemons 4. Penuhi hidrasi cairan via oral 4. Pemenuhan cairan
trasikan seperti minum air putih dan dapat mengencerkan
cara batuk pertahankan asupan cairan mukus yang kental
efektif. 2500 ml/hari. dan dapat membantu
pemenuhan cairan
yang banyak keluar
dari tubuh.
5. Lakukan fisioterapi dada; 5. Terapi fisik dada
vibrasi dada. membantu
meningkatkan batuk
lebih efektif.
6. Lakukan pengisapan lendir di 6. Pengisapan mungkin
jalan napas. diperlukan untuk
mempertahankan
kepatenan jalan
napas menjadi bersih.
7. Mukolitik dapat
7. Kolaborasi dengan dokter membantu memecah
dalam pemberian mukolitik. mukus yang berlebih.

Dx 5 Tujuan Intervensi Rasional

Nyeri Dalam waktu 1. Usahakan membuat 1. Menurunkan reaksi
kepala b/d 3x24 jam lingkungan yang aman dan terhadap rangsangan
iritasi keluhan nyeri tenang. eksternal atau
selaput dan berkurang /rasa kesensitifan
jaringan sakit terkendali terhadap cahaya dan
otak dengan kriteria menganjurkan klien
hasil : untuk beristirahat.
 Klien dapat 2. Kompres dingin (es) pada 2. Dapat menyebabkan
tidur dengan kepala. vasokontriksi
tenang pembuluh darah
 wajah rileks
otak.
 klien 3. Lakukan penatalaksanaan 3. Membantu
memverbalisas nyeri dengan metode distraksi menurunkan
ikan rasa sakit. dan relaksasi nafas dalam. (memutuskan)
stimulasi sensasi
nyeri.
4. Lakukan latihan gerak aktif 4. Dapat membantu
/pasif sesuai kondisi dengan relaksasi otot-otot
lembut dan hati-hati. yang tegang dan
menurunkan
nyeri/rasa tidak
nyaman.
5. Kolaborasi pemberian 5. Mungkin diperlukan
analgetik. untuk menurunkan
rasa sakit.
Catatan: Narkotika
merupakan
kontraindikasi
karena berdampak
pada status
neurologis sehingga
 sukar untuk dikaji

Dx 6 Tujuan Intervensi Rasional

Hipertermi Setelah diberikan 1. Monitor tanda vital tiap 6 jam. 1. Indikator untuk
b/d proses asuhan mengetahui status
inflamasi keperawatan hypertermi.
pada otak. selama 3 x 24 2. Ajarkan klien pentingnya 2. Dalam kondisi
jam, diharapkan mempertahankan cairan yang demam terjadi
suhu tubuh pasien adekuat (sedikitnya 2000 peningkatan
menurun dengan liter/hari) untuk mencegah evaporasi yang
kriteria hasil : dehidrasi, misalnya sari buah memicu timbulnya
1. Suhu tubuh 2,5-3 liter/hari. dehidrasi.
dalam batas
normal 3. Berikan kompres hangat pada 3. Menghambat pusat
(36,5oC- lipatan ketiak dan dahi. simpatis di
37,5oC) hipotalamus
sehingga terjadi
2. pasien tidak
vasodilatasi kulit
mengeluh
dengan merangsang
panas
kelenjar keringat
untuk mengurangi
panas tubuh melalui
penguapan.
4. Anjurkan klien untuk memakai 4. Kondisi kulit yang
pakaian tipis yang menyerap mengalami lembab
keringat. memicu timbulnya
pertumbuhan jamur.
Juga akan
mengurangi
kenyamanan klien,
 mencegah
timbulnya ruam
kulit.
5. Buka jendela, jika ada AC, 5. Proses evaporasi,
nyalakan AC radiasi, konversi
dan konduksi
6. Kolaborasi dalam pemberian 6. Mempercepat
antipiretik. penurunan suhu
tubuh.

Dx 7 Tujuan Intervensi Rasional

Perubahan Setelah diberikan 1. Observasi tekstur dan turgor 1. Mengetahui status
nutrisi asuhan kulit. nutrisi klien.
kurang dari keperawatan 2. Observasi asupan dan keluaran. 2. Mengetahui
kebutuhan selama 3x24 jam keseimbangan
b/d diharapkan nutrisi nutrisi klien.
ketidakma klien terpenuhi 3. Tentukan kemampuan klien 3. Untuk menetapkan
mpuan dengan kriteria dalam mengunyah, menelan, jenis makanan
menelan hasil: dan refleks batuk. yang akan
dan diberikan pada
1. Turgor kulit
keadaan klien.
baik.
hipermetab 4. Kaji kemampuan klien dalam 4. Dengan mengkaji
2. Berat badan
olik menelan, batuk, dan adanya faktor-faktor
dapat
sekret. tersebut dapat
dipertahankan/
menentukan
ditingkatkan.
kemampuan
3. Keinginan
menelan klien dan
makan klien
mencegah risiko
 meningkat. aspirasi.
4. Klien dapat 5. Auskultasi bising usus, amati 5. Fungsi
menghabiskan penurunan atau hiperaktivitas gastrointestinal
setengah porsi bising usus. bergantung pada
dari makanan kerusakan otak.
yang disiapkan. Bising usus
5. Asupan dapat menentukan
masuk sesuai respons pemberian
kebutuhan. makan atau
6. Kemampuan terjadinya
makan klien komplikasi
meningkat. misalnya pada
7. Terdapat ileus.
kemampuan 6. Lakukan oral higiene. 6. Kebersihan mulut
menelan. merangsang nafsu
makan.
8. Hb dan
7. Letakkan posisi kepala lebih 7. Menurunkan risiko
albumin dalam
tinggi pada waktu, selama dan regurgitasi atau
batas normal.
sesudah makan. aspirasi.
8. Stimulasi bibir untuk menutup 8. Membantu dalam
dan membuka mulut secara melatih kembali
manual dengan menekan ringan sensori dan
diatas bibir/dibawah dagu jika meningkatkan
dibutuhkan . kontrol muskuler.
9. Letakkan makanan pada daerah 9. Memberikan
mulut yang tidak terganggu. stimulasi sensori
(termasuk rasa
kecap) yang dapat
mencetuskan usaha
untuk menelan dan
meningkatkan
 masukan.
10. Klien dapat
10. Berikan makan dengan berkonsentrasi
perlahan pada lingkungan yang pada mekanisme
tenang. makan tanpa
adanya
distraksi/gangguan
dari luar.
11. Menguatkan otot
11. Anjurkan klien menggunakan fasial dan dan otot
sedotan meminum cairan. menelan dan
menurunkan resiko
terjadinya
tersedak.
12. Meningkatkan

12. Ajarkan manajemen mencapai kemampuan

kemampuan menelan. menelan dan

membantu
pemenuhan nutrisi
klien secara oral.
13. Dapat

13. Anjurkan klien untuk meningkatkan

berpartisipasi dalam program pelepasan endorfin

latihan/kegiatan. dalam otak yang

meningkatkan
nafsu makan.
14. Memberikan

14. Kolaborasi dengan ahli gizi makanan yang

dalam pemberian diet. sesuai dengan

kondisi klien.
 15. Kolaborasi dalam pemasangan
15. Memenuhi
NGT bila diperlukan.
kebutuhan nutrisi
klien secara enteral
apabila klien tidak
mampu menelan.

Dx 8 Tujuan Intervensi Rasional

Risiko Setelah diberikan 1. Monitor kejang pada tangan, 1. Gambaran
tinggi asuhan kaki, mulut, dan otot-otot muka iritabilitas sistem
cedera b/d keperawatan lainnya. saraf pusat
kesadaran selama 2x24 jam memerlukan
menurun diharapkan evaluasi yang
diharapkan risiko sesuai dengan
cidera tidak intervensi yang
terjadi dengan tepat untuk
kriteria hasil: mencegah
terjadinya
1. Pasien tidak
komplikasi.
mengalami
2. Tinggikan pinggiran tempat 2. Mencegah pasien
cedera selama
tidur pasien. jatuh dari tempat
perawatan.
2. Pasien tidak tidur.
mengalami 3. Persiapkan lingkungan yang 3. Melindungi klien
cedera aman seperti batasan ranjang, bila kejang terjadi.
ap[abila ada papan pengaman, dan alat
kejang suction selalu berada dekat
 berulang. klien.
3. Pasien
4. Jauhkan alat alat yang 4. Menghindarkan
terhindar dari
berpotensi menimbulkan bahaya pasien dari luka
barang barang
misalnya : gunting, pisau, tusuk/ gores.
yang membuat
barang pecah belah.
risiko cedera.
5. Pertahankan bedrest total selama 5. Mengurangi risiko
fase akut. jatuh/cedera jika
terjadi vertigo dan
ataksia.
6. Meminta keluarga untuk 6. Mengawasi pasien
mengawasi pasien. bila memerlukan
bantuan.
7. Kolaborasi pemberian terapi; 7. Untuk mencegah
diazepam, fenobarbital. atau mengurangi
kejang.

Dx 9 Tujuan Intervensi Rasional

Gangguan Setelah 1. Monitor tingkat kemampuan 1. Merupakan data
mobilitas diberikan klien dalam melakukan mobilitas dasar untuk
fisik b/d asuhan fisik. melakukan
kerusakan keperawatan intervensi
neuromusku selama 3x24 selanjutnya.
lar. jam diharapkan 2. Monitor tingkat imobilisasi, 2. Tingkat
Klien mampu gunakan skala tingkat ketergantungan
melaksanakan ketergantungan. minimal care
aktivitas fisik (hanya memerlukan
sesuai dengan bantuan minimal),
kemampuannya partial care
dengan kriteria (memerlukan
hasil: bantuan sebagian),
1. Tidak terjadi dan total care
kontraktur (memerlukan
sendi. bantuan komplit
2. Bertambahny dari perawat dan
a kekuatan klien yang
otot. memerlukan
3. Klien pengawasan khusus
menunjukkan karena risiko cedera
tindakan yang tinggi).
untuk 3. Ubah posisi klien tiap 2 jam. 3. Menurunkan resiko
meningkatkan terjadinya iskemia
mobilitas dan jaringan akibat
kemampuan sirkulasi darah yang
fisik. jelek pada daerah
yang tertekan.
4. Ajarkan klien untuk melakukan 4. Gerakan aktif
latihan gerak aktif pada memberikan massa,
ekstrimitas yang tidak sakit. tonus dan kekuatan
otot serta
memperbaiki fungsi
jantung dan
pernapasan.
5. Lakukan gerak pasif pada 5. Otot volunter akan
ekstrimitas yang sakit. kehilangan tonus
dan kekuatannya
bila tidak dilatih
untuk digerakkan.
6. Hindari faktor yang 6. Individu paralisis
memungkinkan terjadinya mempunyai
trauma pada saat klien kemungkinan
melakukan mobilisasi. mengalami
 kompresi neuropati,
paling sering saraf
ulnar dan
peritoneal. Bantalan
dapat di tempatkan
di siku dan kepala
fibula untuk
mencegah terjadi
masalah ini.
7. Sokong ekstremitas yang 7. Ekstremitas
mengalami paralisis. paralisis disokong
dengan posisi
fungsional dan
memberikan latihan
rentang gerak
secara pasif paling
sedikit dua kali
sehari.
8. Monitor komplikasi gangguan 8. Deteksi awal
mobilitas fisik. trombosis vena
profunda dan
dekubitus sehingga
dengan penemuan
yang cepat
penanganan lebih
mudah
dilaksanakan.
9. Kolaborasi dengan tim 9. Kolaborasi dengan
fisioterapis. ahli terapi fisik
untuk mencegah
deformitas
 kontraktur dengan
menggunakan
pengubahan posisi
yang hati-hati dan
latihan rentang
gerak.

Dx 10 Tujuan Intervensi Rasional

Gangguan Setelah diberikan 1. Monitor kemampuan aktivitas 1. Mengetahui
pemenuhan asuhan perawatan diri klien. kemampuan klien
ADL b/d keperawatan sehingga dapat
kelemahan selama 3x24 jam membantu
otot. diharapkan perawatan diri klien
kebutuhan yang tidak dapat
perawatan diri dilakukan secara
klien terpenuhi mandiri.
dengan kriteria 2. Hindarkan apa yang tidak dapat 2. Menghindari klien
hasil: dilakukan klien dan bantu bila dari keadaan cemas
1. Klien dapat perlu. dan ketergantungan
menunjukkan untuk mencegah
perubahan gaya frustasi dan harga
hidup untuk diri klien rendah.
kebutuhan 3. Beri kesempatan untuk 3. Mengurangi
merawat diri. menolong diri seperti ketergantungan.
2. Klien mampu menggunakan kombinasi pisau
melakukan garpu, sikat dengan pegangan
aktivitas panjang, ekstensi untuk
perawatan diri berpijak pada lantai atau ke
 sesuai dengan toilet, kursi untuk mandi.
tingkat 4. Monitor kemampuan 4. Ketidakmampuan
kemampuan. komunikasi untuk BAK. berkomunikasi
3. Mengidentifika Kemampuan menggunakan dengan perawat
si urinal, pispot. Antarkan ke dapat menimbulkan
personal/masya kamar mandi bila kondisi masalah
rakat yang memungkinkan. pengosongan
dapat kandung kemih
membantu. oleh karena
masalah
neurogenik.
5. Identifikasi kebiasaan BAB. 5. Meningkatkan
Anjurkn minum dan latihan dan
meningkatkan aktivitas. membantu
mencegah
konstipasi.
Kolaborasi :
1. Pemberian supositoria dan 1. Pertolongan utama
pelumas feses/pencahar. terhadap fungsi
usus atau defekasi.
2. Konsul ke dokter terapi 2. Untuk
okupasi. mengembangkan
terapi dan
melengkapi
kebutuhan khusus.

Dx 11 Tujuan Intervensi Rasional

Gangguan Setelah diberikan 1. Tentukan kondisi patologis 1. Untuk mengetahui
persepsi asuhan klien. tipe dan lokasi yang
sensori b/d keperawatan mengalami
kerusakan selama 3x24 jam gangguan, sebagai
penerima diharapkan penetapan rencana
rangsangan gangguan sensori tindakan.
sensorik. tidak terjadi 2. Kaji kesadaran sensori, seperti 2. Penurunan
dengan kriteria membedakan panas/dingin, kesadaran terhadap
hasil: tajam/tumpul, posisi bagian sensorik dan
1. Klien dapat tubuh/otot, rasa persendian. perasaan kinetik
mempertahan berpengaruh
kan tingakat terhadap
kesadaran dan keseimbangan/posis
fungsi i dan kesesuaian
persepsi. dari gerakan yang
2. Klien mengganggu
mengakui ambulasi,
perubahan meningkatkan
dalam resiko terjadinya
kemampuan trauma.
untuk meraba 3. Berikan stimulasi terhadap rasa 3. Melatih kembali
merasa dan sentuhan, seperti memberikan jaras sensorik untuk
melihat. klien suatu benda untuk mengintegrasikan
3. Klien dapat menyentuh, meraba. Biarkan persepsi dan
menunjukkan klien menyentuh dinding atau intepretasi diri.
perilaku untuk batas-batas lainnya. Membantu klien
mengkompens untuk
asi terhadap mengorientasikan
perubahan bagian dirinya dan
sensori. kekuatan dari
4. Klien dapat daerah yang
mempertahan terpengaruh.
kan 4. Lindungi klien dari suhu yang 4. Meningkatkan
mental/orienta berlebihan, kaji adanya keamanan klien dan
 si umum. lindungan yang berbahaya. menurunkan resiko
5. Komplikasi Anjurkan pada klien dan terjadinya trauma.
sensori dapat keluarga untuk melakukan
diminimalkan. pemeriksaan terhadap suhu air
dengan tangan yang normal.

5. Anjurkan klien untuk 5. Penggunaan

mengamati kaki dan tangannya stimulasi
bila perlu dan menyadari posisi penglihatan dan
bagian tubuh yang sakit. Buatlah sentuhan membantu
klien sadar akan semua bagian dalan
tubuh yang terabaikan seperti mengintegrasikan
stimulasi sensorik pada daerah sisi yang sakit.
yang sakit, latihan yang
membawa area yang sakit
melewati garis tengah, ingatkan
individu untuk merawat sisi
yang sakit.
6. Hilangkan kebisingan/stimulasi 6. Menurunkan
eksternal yang berlebihan. ansietas dan respon
emosi yang
berlebihan/kebingu
ngan yang
berhubungan
dengan sensori
berlebih.
7. Lakukan validasi terhadap 7. Membantu klien
persepsi klien. untuk
mengidentifikasi
ketidak konsistenan
 dari persepsi dan
integrasi stimulus.

Dx 12 Tujuan Intervensi Rasional

Resiko Setelah diberikan 1. Kerjasama dengn keluarga 1. Sabun mengandung
Gangguan asuhan untuk sabun mandi saat mandi antiseptic yang
integritas keperawatan dan masase sesudah mandi. dapat
kulit b/d
selama 1x24 jam menghilangkan
bedrest total
diharapkan klien kuman dan kotoran
dalam
dapat sembuh pada kulit sehingga
keadan koma
tanpa komplikasi kulit bersih dan
dengan kriteria tetap lembab.
hasil: 2. Pelihara kebersihan dan 2. Linen yang bersih
1. Kulit bersih kerapian linen setiap hari. dan rapi
dan mengurangi resiko
kelembaban kerusakan kulit dan
cukup
mencegah
2. Kulit tidak
berwarna masuknya
merah mikroorganisme
3. Kulit pada 3. Merubah posisi pasien setiap 3. Mencegah
bokong tidak
3-4 jam sekali (mika miki) penekanan yang
terasa ngilu
terlalu lama yang
dapat menyebabkan
iritasi.
 Dx 13 Tujuan Intervensi Rasional
Ansietas Setelah diberikan 1. Bantu klien mengekspresikan 1. Cemas
b/d asuhan perasaan marah, kehilangan, berkelanjutan
prognosis keperawatan dan takut. memberikan
penyakit selama 1x24 jam dampak serangan
yang buruk. diharapkan jantung
kecemasan pasien selanjutnya.
berkurang dengan 2. Kaji tanda verbal dan 2. Reaksi
kriteria hasil: nonverbal kecemasan, verbal/nonverbal
1. Mengenal dampingi klien, dan lakukan dapat menunjukan
perasaannya. tindakan bila menunjukan rasa agitasi, marah,
2. Dapat perilaku merusak. dan gelisah.
mengidentifikas 3. Hindari konfrontasi. 3. Konfrontasi dapat
i penyebab atau meningkatkan rasa
faktor yang marah,
mempengaruhin menurunkan kerja
ya sama, dan mungkin
memperlambat
penyembuhan.
4. Mulai melakukan tindakan 4. Mengurangi
untuk mengurangi kecemasan. rangsangan
Beri lingkungan yang tenang eksternal yang
dan suasana penuh istirahat. tidak perlu.
5. Tingkatkan kontrol sensasi 5. Kontrol sensasi
klien. klien (dan dalam
menurunkan
ketakutan) dengan
cara memberikan
informasi tentang
keadaan klien,
menekankan pada
penghargaan
terhadap sumber-
sumber koping
(pertahanan diri),
yang positif,
membantu latihan
relaksasi, dan
D. IMPLEMENTASI
Implementasi keperawatan adalah langkah ke empat dalam proses keperawatan dengan
melaksanakan tindakan keperawatan yang disesuaikan dengan rencana tindakan yang mencakup
tindakan mandiri, kolaborasi dan delegasi.

E. EVALUASI
Evaluasi adalah perbandingan yang sistemik atau terencana tentang kesehatan pasien
dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan dengan cara berkesinambungan, dengan
melibatkan pasien, keluarga dan tenaga kesehatan lainnya. Evaluasi pada pasien dengan abses
otak adalah :
1. Infeksi teratasi
2. Peningkatan TIK tidak terjadi
3. Perfusi jaringan otak klien kembali normal.
4. Saluran napas klien bersih.
5. Nyeri klien berkurang atau rasa sakit terkendali.
6. Suhu tubuh pasien dalam batas normal.
7. Nutrisi klien terpenuhi.
8. Klien tidak mengalami cedera.
9. Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya
10. Gangguan sensori tidak terjadi.
11. Perawatan diri klien terpenuhi.
12. Tidak terjadi gangguan integritas kulit (dekubitus)
13. Ansietas klien berkurang atau hilang.
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L. J. 1999. Rencana Asuhan keperawatan dan dokumentasi keperawatan, Diagnosis

Keperawatan dan Masalah Kolaboratif, ed. 2. EGC : Jakarta

Doenges, M.E., Marry, F..M and Alice, C.G., 2000. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman
Untuk Perencanaan Dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC.

Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta : Salemba Medika.