PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

RUMAH SAKIT UMUM SULTAN SULAIMAN

Jalan Negara Km.58 No.315 Telp. 0621-42100 Fax. 0621-42022 Email:
rsuss_sergai@yahoo.co.id
SEI RAMPAH – SUMATERA UTARA Kode Pos - 20695

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

NO:
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM CODE BLACK
RSUD SULTAN SULAIMAN

DIREKTUR RSUD SULTAN SULAIMAN

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan, keamanan, keselamatan,
penanganan terjadinya tindakan agresif atau perilaku kekerasan yang
dilakukan oleh orang luar terhadap pasien, staf maupun fasilitas rumah
sakit
b. bahwa Code Black merupakan kata sandi yag digunakan adanya situasi
Rumah Sakit mengalami tindakan agresif atau perilaku kekerasan yang
dilakukan oleh orang luar terhadap pasien, staf maupun fasilitas rumah
sakit
c. bahwa untuk mewujudkan penanganan perilaku kekerasan yang terpadu,
cepat dan tepat maka disusun suatu tim Code Black
d. bahwa berdasarkan dimaksud pada point a, b dan c, perlu ditetapkan
Pembentukan tim Code Black dengan Keputusan Direktur RSUD Sultan
Sulaiman.
Mengingat : 1. Undang-undang RI no. 24 tahun 2007 tentang Penanggulangan Bencana
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691/
MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 34 Tahun 2017 tentang Akreditasi
Rumah Sakit
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD SULTAN SULAIMAN TENTANG
PEMBENTUKAN TIM CODE BLACK RSUD SULTAN
SULAIMAN
KESATU : Tim Code Black mempunyai tugas dan tanggung jawab sebagaimana
terlampir di Lampiran I untuk melaksanakan tugas Tim Code Black
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan
perubahan
Ditetapkan di : Sei Rampah
Tanggal :
Direktur RSUD Sultan Sulaiman

dr. Nanda Satria

NIP. 19760313 200504 1 002
 Lampiran I : Keputusan Direktur RSUD Sultan Sulaiman
Nomor :
Tanggal :

SUSUNAN KEANGGOTAAN TIM CODE BLACK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SULTAN SULAIMAN

Penanggung Jawab : Direktur RSUD Sultan Sulaiman

Ketua : Sabam Sitanggang
Sekretaris :
Anggota :
ANGGOTA TIM CODE BLACK
1. SATUAN PENGAMANAN
SELURUH SATPAM
2. PETUGAS TIM EVAKUASI
SELURUH STAF DI UNIT KERJA
3. PETUGAS LISTRIK
SELURUH ANGGOTA IPSRS

Ditetapkan di : Sei Rampah

Tanggal :
Direktur RSUD Sultan Sulaiman

dr. Nanda Satria

NIP. 19760313 200504 1 002
 Lampiran II : Keputusan Direktur RSUD Sultan Sulaiman
Nomor :
Tanggal :

TUGAS TIM CODE BLACK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SULTAN SULAIMAN

TUGAS KETUA TIM KODE BLACK

1. Membantu Direktur dalam persiapan kebutuhan Kode Black
2. Memimpin Sosialisasi Kode Black
3. Melakukan Kontrol terhadap jadwal tim Kode black
4. Hal-hal yang dipandang perlu.

URAIAN TUGAS TIM CODE BLACK

1. Membuat dan mengusulkan ke Direktur tentang Prosedur, SOP Tim Code Black.
2. Melaksanakan kegiatan Code Black di Lingkungan RSUD Sultan Sulaiman sebagai
coordinator tim reaksi cepat dalam penanganan ancaman/ perilaku kekerasan
3. Memberikan masukan kepada Direktur tentang kebutuhan alat dan kebutuhan lainnya
serta kebijakan terkait kegiatan code black
4. Melakukan koordinasi dengan unit/lembaga/institusi pemerintah dan swasta yang terkait
penanggulangan bencana dan kebakaran.
5. Melaksanakan pendidikan dan pelatihan penanggulangan ancaman / perilaku kekerasan
kepada seluruh pegawai dan masyarakat yang ada di lingkungan RSUD Sultan Sulaiman
6. Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan Code Black

Ditetapkan di : Sei Rampah

Tanggal :
Direktur RSUD Sultan Sulaiman

dr. Nanda Satria

NIP. 19760313 200504 1 002