-24- ANAK LAMPIRAN 1.b PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA. REPUBLIK INDONESIA NOMOR 24 TAHUN 2017 TENTANG TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL Kepada FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUT! T,_DATA PEGAWAT Nama NIP, Jabatan Masa Kerja Unit Kerja I. JENIS CUTI YANG DIAMBIL™ 1. Cuti Tahunan 2, Cuti Besar 3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan 5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara T.ALASAN CUTI TV.LAMANYA CUTI ‘Selama | (hari/bulan/tahun)* | mulai_tanggal | [sja1 (W.CATATAN CUTI=® 1. CUTI TAHUNAN 2. CUT BESAR Tahun | Sisa_[Keterangan | 3. CUT! SAKIT [ree 4. CUTI MELATIRKAN Nel 5._CUTI KARENA ALASAN_PENTING N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA Vi. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI — TELP I Hormat saya, (Seen eae eeeeee| NP... ‘Vil, PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG* DISETUJUL PERUBAHAN"** _ [DITANGGUHKAN'* | TIDAK DISETUJUI=™* Tid. yang disertai Nama dan NIP Pejabat Vill. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI™ DISETUJUL PERUBAHAN*** | DITANGGUHKAN™** | TIDAK DISETUJUI™* Tid. yang disertai Nama dan NIP Pejahat Catatan: +" Coret yang tidak perlu ** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (V) ++ diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti ‘++ diberi tanda centang dan alasannya. = Cuti tahun berjalan sa cuti 1 tahun sebehomnya isa cuti 2 tahun sebelumnya