Lembar pengkajian asuhan kebidanan komunitas berdasarkan tipologi masalah (situasi krisis)

Asuhan kebidanan komunitas pada Tn./Sdr./Ny.Nn./An.” Lilik ”

dengan Kehamilan Preeklampsia Ringan

Tanggal : 12 Mei 2018

Tempat : Rumah Ny. Lilik
I. Pengkajian Data
A. IDENTITAS
Nama KK : Tn.Arif Sutiono
Jenis Kelamin : laki-laki
Usia : 30 tahun

Nama Ibu : Ny. Lilik Nama Suami : Tn. Arif sutiono

Usia : 31 Tahun Usia : 30 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT Penghasilan :
Alamat : Dusun Krajan
Jumlah Anak :1

Nama anak : Doni Apriliano pratan

Jenis kelamin : Laki-Laki
Anak ke :1
Usia : 16 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :
Status : Anak SMA

B. ANAMNESA
Pada tanggal : 12 Mei 2018
Pukul : 07.00 Wib
1. Keluhan Utama : pusing
2. Riwayat penyakit dahulu

Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular (TBC, hepatitis, HIV/AIDS),

menahun (jantung, paru-paru, ginjal), menurun (DM, HT, asma).

 3. Riwayat penyakit sekarang

Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit menular (TBC, hepatitis, HIV/AIDS),

menahun (jantung, paru-paru, ginjal), menurun (DM, HT, asma).

4. Riwayat penyakit keluarga

Ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular (TBC,
hepatitis, HIV/AIDS), menahun (jantung, paru-paru, ginjal), menurun (DM, HT, asma).
5. Riwayat menstruasi
Menarche : 12 Tahun
Siklus haid : 28 Hari
Lama : 3-4 Hari
Jumlah : 2-3 Softex
Keluhan :-
HPHT : 24-11-2017
HPL : 17-08-2018
6. Riwayat Perkawinan
Status perkawinan : Sah
Menikah : 1x
Lama Pernikahan : 15
Umur pertama menikah : a. Suami : 20 tahun
b. Istri : 21 tahun
7. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu
No Kehamilan Persalinan Anak Nifas masa
Ke Jenis Pnlg Cara Pnyk Sex BB/PB H/ Umur Hr ASI lah
t M
1. I Aterm Bidan Normal - P 3.000/ H 16 tahun 40 +
2. II A bortus

3 III A MIL SAA T INI

8. Riwayat Kehamilan sekarang

Trimester I : 1x Kunjungan keluhan Mual, muntah terapi :-

Trimester II : 1x kunjungan keluhan tidak ada terapi : kalk, anelat
Trimester III : 1x kunjungan keluhan tidak ada terapi : Nova,kalk,vastral,lico
9. Riwayat KB
1. Jenis : Suntik 3 bulan
2. Lama : 9 tahun
 3. Keluhan : -

10. Pola Kebiasaan Sehari – Hari

Tabel 3.2 Pola Kebiasaan Sehari – Hari
Pola Kebiasaan Keterangan
1.Pola Nutrisi Makan 3x sehari porsi nasi, sayur, lauk. Minum air
putih 7-8 gelas/hari. Susu 1 gelas/ hari
2.Pola istrahat Malam 8 jam, siang 2 jam.
3.Pola eliminasi BAB 1x/hari, BAK 4-5x/hari
4. aktivitas Ibu melakukan aktifitas rumah tangga
5.personal Mandi, gosok gigi, ganti pakaian dalam 2x/hari,
heigiene Keramas3x/minggu
6.hubungan 1x/minggu dan tidak ada keluhan
seksual
7. lingkungan Bersih, kering, terdapat tanaman non produktif.
8. lain-lain

11. Riwayat Psikososial, spiritual, dan sosial budaya

a) Psikososial : Ibu senang dengan kehamilannya
b) Sosial budaya : Ibu menganut adat istiadat jawa
c) Spiritual : ibu sholat 5 waktu
A. Data Obyektif
a. Pemeriksaan umum
b. Keadaan umum :Baik
c. Kesadaran : Composmentis
d. Tekanan darah : 140/80 mmHg
e. Nadi : 88 x/menit
f. S : 36,5 ºC
g. RR : 24 x/menit
h. Berat Badan : 64 kg
i. Tinggi Badan : 150 cm
j. Lila : 24 cm

B. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi

Kepala : Bersih, rambut hitam, tidak ada kutu, tidak ada ketombe

Muka : Tidak pucat, tidak nampak odem, tidak nampak kloasma gravidarum

Mata : Simetris, tidak icterus, Konjungtiva merah muda, sklera putih.

 Hidung : Simetris, tidak ada sekret , tidak terlihat pernapasan cuping hidung, mukosa

hidung seperti mukosa wajah.

Telinga : Simetris, tidak ada serumen

Mulut : Bersih, bibir merah muda, tidak ada caries gigi, gigi berlubang dan

stomatitis

Leher : Bersih, Tidak ada bekas operasi

Payudara : Tidak ada hiperpigmentasi areola, puting susu menonjol, aerola mamae

kehitaman

Abdomen : Tidak ada bekas operasi, tidak ada striae albican lividi, ada linea nigra dan

alba

Genetalia : Bersih, tidak ada varises, tidak ada edema, tidak terlihat tanda-tanda PMS

Ekstrimitas : Simetris, tidak ada odem, tidak varises, tidak ada polidaktil, sindaktil dan

adaktil

a. Palpasi

Kepala : Benjolan Abnormal

Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis

Payudara : tidak ada benjolan abnormal , colostrum (+)

Abdomen :

1. leopold I : TFU 20 cm, teraba bagian lunak kurang bundar, tidak melenting 

bokong

2. leopold II : Teraba bagian datar, keras, memanjang seperti papan (puki), kanan

ekstremitas

3. leopold III : Teraba bagian keras, bundar, melenting di bagian bawah  kepala,

kepala belum masuk PAP

4. leopold IV :

TBJ : (TFU-12).155= ( 20-12).155= 1240 gram

Ekstrimitas atas : tidak teraba odema, turgor kulit normal

 Ekstremitas bawah : Tidak teraba odema pada pretibia, sirkumaleolus dan

dorsalopedis

b. Auskultasi

Dada : Tidak terdengar wheezing dan ronkhi

Abdomen : Bising usus normal

c. Perkusi

Abdomen : Kembung (-)

Reflek patella : +/+

C. PEMERIKSAAN PANGGUL :-

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG :-

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH

Dx : Ny “A” GIII P1001 Ab1001 UK 21-22 Minggu dengan presentase kepala janin T/H/I
dengan kehamilan Preklampsia Ringan
DS : Ibu mengatakan umur 31 tahun
Ibu mengatakan hamil ke 3
Ibu mengatakan merasakan pusing
DO : Keadaan umum : Cukup
Kesadaran : Composmentis
TTV :
TD : 140/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,5 °C
RR : 24 x/menit
Leopold I : TFU : 20 cm, bokong
Leopold II : Puki, Eksttremitas
Leopold III : Kepala, belum masuk PAP
Leopold IV :
TBJ : 1.240 Gram
Masalah : ibu mengeluh pusing
III. DIAGNOSA POTENSIAL
Dx : Ny “L” GIII P1001 Ab1001 UK 21-22 Minggu dengan presentase kepala janin
T/H/I dengan kehamilan preelampsia Ringan
Masalah potensial : Ibu mengeluh mengalami pusing

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA

1. Memberikan konseling untuk makanan nutrisi
2. Memberikan konseling untuk makanan rendah garam
3. Makan buah dan sayur

V. INTERVENSI
Tanggal : 12-05-2018
Jam : 08.00
Dx : Ny “A” GIII P2002 Ab1001 UK 21-22 Minggu dengan presentase kepala janin
T/H/I dengan kehamilan Pereklampsia Ringan
Tujuan : Agar ibu tidak mengalami eklampsia
Kriteria hasil : TTV Dalam batas nomal, keluhan ibu berkurang atau hilang
Intervensi :
1. Lakukan pendekatan pada pasien dan keluarga
R/ Membina hubungan yang harmonis sehingga proses asuhan dapat berjalan lancar.
2. Lakukan pemeriksaan

R/ Sebagai parameter kesehatan ibu dan janin

3. Jelaskan pada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan.

R/ ibu lebih mengerti keadaannya dan lebih kooperatif.

4. Berikan KIE tentang nutrisi

R/ agar ibu mengetahui tentang nutrisi yang baik

5. Anjurkan ibu untuk rendah garam

R/ agar tekanan darah bisa turun

6. Anjurkan ibu untuk istrahat yang cukup

R/ Agar ibu mendapatkan jam tidur yag cukup

7.. Beritahu ibu tentang kontrol hamil secara teratur

R/ Agar ibu tetap memeriksa kehamilannya

VI. IMPLEMENTASI
Tanggal : 12-05-2018
Jam : 08.10 WIB
Dx : Ny “A” GIII P2002 Ab1001 UK 21-22 Minggu dengan presentase kepala janin T/H/I
dengan kehamilan Preeklampsia Ringan
Implementasi
1. Melakukan pendekatan pada pasien dan keluarga
R/ Membina hubungan yang harmonis sehingga proses asuhan dapat berjalan lancar.

2. MeLakukan pemeriksaan
R/ Sebagai parameter kesehatan ibu dan janin
3.menJelaskan pada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan.
R/ ibu lebih mengerti keadaannya dan lebih kooperatif.

4. memberikan KIE tentang nutrisi

R/ agar ibu mengetahui tentang nutrisi yang baik

5. menganjurkan ibu untuk rendah garam

R/ agar tekanan darah bisa turun

6. meganjurkan ibu untuk istrahat yang cukup

R/ Agar ibu mendapatkan jam tidur yag cukup

7. Meritahu ibu tentang kontrol hamil secara teratur

R/ Agar ibu tetap memeriksa kehamilannya

VII. EVALUASI
Tanggal :12-05-2018
Jam : 18.40 WIB
Dx : Ny “A” GIII P2002 Ab1001 UK 21-22 Minggu dengan presentase kepala janin T/H/I
dengan preelampsia Ringan
S : Sering pusing
O :
Keadaan umum : Cukup
Keasadaran : Composmentis
TTV
TD : 140/80mmHg
N : 88 x/menit
 S : 36,5◦C
RR : 24x/menit
Leopold I : TFU : 20 cm, bokong
Leopold II : Puki, Eksttremitas
Leopold III : Kepala, belum masuk PAP
Leopold IV :
TBJ : 1.240 Gram
A : Ny “A” GIII P2002 Ab1001 UK :21-22 Minggu dengan presentase kepala janin T/H/I dengan
kehamilan Pereklampsia Ringan

P :
1. Lakukan pendekatan pada pasien dan keluarga
R/ Membina hubungan yang harmonis sehingga proses asuhan dapat berjalan lancar.

2. Lakukan pemeriksaan
R/ Sebagai parameter kesehatan ibu dan janin
3. Jelaskan pada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan.
R/ ibu lebih mengerti keadaannya dan lebih kooperatif.

4. Berikan KIE tentang nutrisi

R/ agar ibu mengetahui tentang nutrisi yang baik

5. Anjurkan ibu untuk rendah garam

R/ agar tekanan darah bisa turun

6. Anjurkan ibu untuk istrahat yang cukup

R/ Agar ibu mendapatkan jam tidur yag cukup

7. Beritahu ibu tentang kontrol hamil secara teratur

R/ Agar ibu tetap memeriksa kehamilannya

I :
1. Melakukan pendekatan pada pasien dan keluarga
R/ Membina hubungan yang harmonis sehingga proses asuhan dapat berjalan lancar.

2. MeLakukan pemeriksaan
R/ Sebagai parameter kesehatan ibu dan janin
3.menJelaskan pada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan.
R/ ibu lebih mengerti keadaannya dan lebih kooperatif.
 4. memberikan KIE tentang nutrisi

R/ agar ibu mengetahui tentang nutrisi yang baik

5. menganjurkan ibu untuk rendah garam

R/ agar tekanan darah bisa turun

6. meganjurkan ibu untuk istrahat yang cukup

R/ Agar ibu mendapatkan jam tidur yag cukup

7. Meritahu ibu tentang kontrol hamil secara teratur

R/ Agar ibu tetap memeriksa kehamilannya

E:
1. ibu sudah mengerti apa yang di sampaikan
2. ibu sudah dapat mengulang kembali penjelasan yang di sampaikan
3. ibu mengkonsumsi rendah garam
R :
1. Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang ke petugas kesehatan
No Kriteria Nilai Bobot
1. Sifat masalah - 1
 Ancaman kesehatan 2
 Tidak atau kurang sehat 3
 Situasi krisis 1
2. Kemungkinan masalah untuk diubah - 2
 Dengan mudah 2
 Hanya sebagian 1
 Tidak dapat 0
3. - 1
Potensi masalah untuk diubah 3
 Tinggi 2
 Cukup 1
4.  Rendah - 1
2
Menonjolnya masalah
 Masalah berat harus segera 1
ditangani 0
 Masalah tidak harus ditangani
 Masalah dapat dirasakan

Scoring :
a. Tentukan score setiap kriteria
b. Score dibagi dengan angka tertinggi dan dikalikan dengan bobot
c. Jumlah score untuk semua kriteria