FORM DAFTAR JUMLAH DAN UKURAN KAOS

HARI KESEHATAN NASIONAL TAHUN 2018

DI KABUPATEN SITUBONDO

DARI :.........................................................................................

TIPE KAOS
No UKURAN JUMLAH
Pendek Panjang

1 Jumlah pesanan Kaos x Harga

M
2
L Lengan Panjang = ..............................@ 75.000
3
XL
4
XXL Lengan Pendek = ................................@ 70.000
5
XXXL

TOTAL

Keterangan :
1. Harga Kaos Lengan Panjang @75.000/ Pcs dan Lengan Pendek @70.000/Pcs
2. Batas Pengumpulan FORM Rabu 10 Oktober 2018
3. Pembayaran bisa dilakukan saat penyerahan FORM