RUMAH SAKIT MITRA SEHAT MANDIRI SIDOARJO

Jl. Raya Krian – Mojosari KM 3 Tropodo, Krian, Sidoarjo. Kodepos : 61262

Telp / Fax : 031 99891626 E-mail : rumkit.msms@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN DIREKSI

RUMAH SAKIT MITRA SEHAT MANDIRI SIDOARJO
Nomor : …………………………..

Tentang

SURAT PENUGASAN KERJA KLINIS DENGAN RINCIAN KEWENANGAN

KLINIS AHLI MADYA GIZI
ATAS NAMA MISAHUL ULUM, Amd.G.z

Direksi Rumah Sakit Mitra Sehat Mandiri Sidoarjo,

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien di Rumah Sakit Mitra Sehat Mandiri Sidoarjo terutama terkait
dengan pelayanan kebutuhan gizi, maka setiap petugas gizi wajib
diberikan kewenangan klinis (clinical privilege).
b. Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan penunjang medis
yang optimal di Rumah Sakit Mitra Sehat Mandiri Sidoarjo, maka
perlu dibuat surat penugasan klinis dengan rincian kewenangan klinis
yang ditetapkan dalam suatu surat keputusan Direktur.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah sakit
3. Peraturan Menteri Kesehatan 1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 374/Menkes/SK/III/2007
tentang Standar Profesi Gizi;
5. Keputusan Menteri Kesehatan No. 129/Menkes/SK/II/ 2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.

Memutuskan :
Menetapkan :
Pertama : Memberikan penugasan Kerja klinis ahli gizi kepada Mishul Ulum,
Amd.G.z sebagai ahli madya gizi dengan rincian kewenangan klinis
sebagaimana terlampir.
Kedua : Surat penugasan kerja klinis ini memberikan hak kepada yang
bersangkutan untuk melaksanakan kegiatan profesinya di Rumah Sakit
Mitra Sehat Mandiri Sidoarjo.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditetapkan,
dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Surabaya
Pada tanggal : 18 April 2018

Drg. Surdiyanto
Direktur
 RUMAH SAKIT MITRA SEHAT MANDIRI SIDOARJO
Jl. Raya Krian – Mojosari KM 3 Tropodo, Krian, Sidoarjo. Kodepos : 61262
Telp / Fax : 031 99891626 E-mail : rumkit.msms@gmail.com

Lampiran Surat Keputusan Direksi Rumah Sakit Mitra Sehat Mandiri Sidoarjo

Nomor :
Tanggal : 18 April 2018
Tentang : Surat Penugasan Kerja Klinis Dengan Rincian Kewenangan Klinis Atas Nama Misahul
Ulum, Amd.G.z

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

ATAS NAMA MISAHUL ULUM, Amd.G.z

NO. KOMPETENSI DISETUJUI

1 Berpenampilan (unjuk kerja) sesuai dengan kode etik gizi 1
2 Merujuk pasien pada ahli lain pada saat situasinya diluar kompetensinya 2
3 Ikut aktif dalam kegiatan profesi gizi 1
4 Melakukan pengkajian diri 1
Menyiapkan portfolio untuk mengembangkan profesi dan ikut berpartisipasi
5 2
dalam kegiatan pendidikan berkelanjutan
6 Menggunakan teknologi terbaru dalam kegiatan informasi dan komunikasi 2
7 Mendokumentasi kegiatan pelayanan gizi 1
8 Melakukan pendidikan gizi dalam kegiatan praktik supervisi 1
Mendidik pasien dalam rangka promosi kesehatan, pencegahan penyakit dan
9 1
terapi gizi untuk kondisi tanpa komplikasi
10 Melaksanakan pendidikan dan pelatihan gizi untuk kelompok sasaran 1
Ikut serta dalam pengkajian dan pengembangan bahan pendidikan untuk
11 1
kelompok sasaran
Menerapkan pengetahuan dan keterampilan baru dalam kegiatan pelayanan
12 1
gizi
Ikut serta dalam peningkatan kualitas pelayanan atau praktik dietetik untuk
13 2
kepuasan konsumen
Berpartisipasi dalam Pengembangan dan pengukuran kinerja dalam
14 2
pelayanan gizi
15 Berpartisipasi dalam penetapan pelayanan gizi 2
16 Ikut serta dalam produk pelayanan gizi 1
17 Ikut serta dalam sarana prasarana gizi 1
18 Ikut serta dalam pendayagunaan dan pembinaan dalam pelayanan gizi 2
Menyelia produksi makanan yang kecukupan gizi, biaya dan atau daya
19 2
terima
Mengembangkan dan atau memodifikasi resep formula (mengembangkan
20 2
mutu resep dan makanan formula)
Menyusun standar makanan (menterjemahkan kebutuhan gizi ke dalam
21 1
makanan) untuk kelompok sasaran
 RUMAH SAKIT MITRA SEHAT MANDIRI SIDOARJO
Jl. Raya Krian – Mojosari KM 3 Tropodo, Krian, Sidoarjo. Kodepos : 61262
Telp / Fax : 031 99891626 E-mail : rumkit.msms@gmail.com

22 Menyusun menu untuk kelompok sasaran 1

23 Melakukan uji cita rasa/uji organoleptik makanan 1
Menyelia pengadaan dan distribusi bahan makanan serta transportasi
24 2
makanan
Mengawasi atau menyelia masalah makanan dan sanitasi dalam
25 2
penyelenggaraan makanan
26 Melakukan penapisan gizi pada pasien secara individu 1
Melakukan pengkajian gizi tanpa komplikasi (dengan kondisi kesehatan
27 1
umum misalnya, hipertensi jantung, obesitas)
Membantu dalam pengkajian gizi pada pasien dengan komplikasi (misalnya
28 1
penyakit ginjal, multisistem organ vailure, trauma)
Membantu merencanakan dan mengimplementasikan rencana asuhan gizi
29 1
pasien
30 Melakukan monitoring dan evaluasi asuhan gizi dari makanan pasien 1
Berpartisipasi dalam pemilihan formula interal serta monitoring dan evaluasi
31 1
penyediaannya
32 Melakukan rencana perubahan diet 1
33 Merujuk pasien pada pusat kesehatan lain 1
Melaksanakan penapisan gizi status gizi populasi dan atau kelompok
34 1
masyarakat
35 Membantu menilai status gizi populasi dan atau kelompok masyarakat 1
Berpartisipasi dalam program promosi kesehatan /pencegahan penyakit di
36 1
masyarakat
Berpartisipasi dalam pengembangan dan evaluasi program pangan dan gizi di
37 1
masyarakat
Melaksanakan dan mempertahankan kelangsungan program pangan dan gizi
38 1
masyarakat
39 Berpartisipasi dalam penataan pelayanan gizi 2

Keterangan :
Kode 1 : disetujui berwenang penuh
Kode 2 : disetujui dibawah supervisi

Ditetapkan di : Sidoarjo
Pada tanggal : 18 April 2018

Drg. Surdiyanto
Direktur