Encuesta Sociodemográfica

Nº Folio: _________

I. Antecedentes Generales:
A) Hijo (a)
1.- Sexo: Masculino ( ) Femenino ( )

2.- Fecha de Nacimiento: ________________ Edad Actual: _______________

3.- Nivel de Sala Cuna: _____________________________________________
4.- Jornada en la que asiste a la sala cuna: 1.- Mañana ( )
2.- Tarde ( )
B) Adulto quién responde la encuentra:
Madre ( ) Padre ( ) Tutor Legal ( )

Fecha de Nacimiento: _______________________ Edad actual: ___________________

Marque con una X la opción que usted considere más apropiada:

1.- Estado Civil:

Casado(a) ( ) Soltero(a) ( ) Conviviente ( ) Viudo(a) ( )

2.- Nivel Educacional:

Enseñanza ( ) Enseñanza ( ) Enseñanza ( ) Enseñanza ( )
Básica Media Técnica Superior

Enseñanza ( ) Enseñanza ( ) Enseñanza ( ) Enseñanza ( )

Básica Media Técnica Incompleta
Incompleta Incompleta Incompleta Superior

3.- Situación laboral:

Cesante ( ) Trabajo ( ) Pensionado ( ) Pensionado ( )
ocasional Viudez por invalidez

Trabajo ( ) Trabajo ( )
Independiente Dependiente
4.- Previsión de Salud:
Fonasa ( ) Fonasa ( ) Fonasa ( ) Fonasa ( )
Tramo A Tramo B Tramo C

Isapre ( ) Fuerzas ( ) Sin Previsión ( )

Armadas

5.- Previsión Social:

AFP ( ) IPS ( ) Sin ( )
(Instituto previsión social) Previsión

Fuerzas ( )
Armadas

II. Antecedentes Familiares:

1.- Escriba en el recuadro a quienes viven habitualmente en este hogar, incorporando a
hijo (a) que asiste a Sala Cuna: (Miembros del Hogar)
Nombre Edad Actual Parentesco Ocupación Dato importante a
(F. N: Mes y Año.) mencionar

2.- Ingresos Económicos Familiares promedio:

Entre ( ) Entre ( ) Entre 500.000 ( ) Entre ( )
3.200.000 y 1.200.000 a y 400.000. 300.000 y
1.700.00. 600.000. 150.000

Cercano al ( ) Bajo el suelo mínimo ( )

suelo mínimo
3.- Marque con una X, enfermedades presentes en la familia:

Alcoholismo ( ) Abuso de ( ) Cáncer ( ) Hipertensión ( )

sustancias

Diabetes ( ) Depresión ( ) Depresión ( ) Otras ( )

post – parto

4.- Vivienda:

Propia ( ) Arriendo ( ) Allegados ( ) Otros ( )

III. Contexto y antecedentes generales sobre el proceso de gestación y nacimiento:

1.- Hijo (a):
Planificado ( ) No ( )
planificado

2.- Familia del niño (a) al momento de la gestación y nacimiento:

Familia ( ) Familia ( ) Uniparental ( ) Uniparental ( )
Biparental Biparental (madre) solo (madre) con
con hijos hijos.

3.- Contexto socioemocional en el cual se gesta a su hijo (a):

Tranquilo ( ) Con ( ) Con ( ) Otros ( )
dificultades dificultades
económicas emocionales

4.- Utilización de redes:

Familiares ( ) De amigos ( ) Instituciones ( ) Otros ( )
y servicios

5.- Dificultades en el proceso de gestación:

De la madre ( ) Del bebe ( ) Sin ( )
dificultades

6.- Tipo de nacimiento:

Parto Normal ( ) Cesaría ( ) Asistido en ( ) Otros ( )
casa
7.- Tiempo de gestación:
Término ( ) Prematuro ( ) Prematuro ( ) Otros ( )
con uso de
incubadora
8.- Tipo de Lactancia:
Materna ( ) Artificial ( ) Mixta ( )

9.- Tiempo trascurrido en que la madre duerme junto a su hijo(a):

De 3 a 6 ( ) 6 a 12 meses ( ) 1 a 2 años ( ) Aún se ( )
meses separa

10.- En relación al desarrollo motor:

Presencia de ( ) Rezago que ( ) Se cumple ( ) otros ( )
trastorno fue superado con los hitos
del desarrollo

11.- En relación al desarrollo cognitivo y del lenguaje:

Presencia de ( ) Rezago que ( ) Se cumple ( ) otros ( )
trastorno fue superado con los hitos
del desarrollo

12.- En relación al desarrollo social:

Presencia de ( ) Rezago que ( ) Se cumple ( ) otros ( )
trastorno fue superado con los hitos
del desarrollo

13.- Actualmente, cuanto tiempo pasa con su hijo (as): ___________________ horas al día

IV. Antecedentes sobre servicio educativo entregado:

1.- Acceso a la sala cuna:

Horario libre ( ) Horario ( )
(sala cuna rígido
abierta)

2.- Participó de un proceso de acercamiento y/o familiarización al ingresar a la Sala Cuna:

Si ( ) No ( )