Вы находитесь на странице: 1из 20

A INFECÇÃO PELO VÍRUS EPSTEIN BARR COMO FATOR DE RISCO PARA O DESENVOLVIMENTO DE DESORDENS LINFOPROLIFERATIVAS

Resumo

Raudnei Menezes da Silva * Rubia Suely Costa **

A mononucleose infecciosa tem como principal agente causador o vírus Epstein Barr (EBV), porém o EBV também pode estar associado a uma série de lesões benignas e malignas incluindo os linfomas de Hodgkin e não Hodgkin, os transtornos linfoproliferativos pós transplantes, o carcinoma nasofaríngeo e o carcinoma gástrico. Os distúrbios associados ao EBV estão relacionados a supressão da resposta imune. Assim como a maioria dos herpes vírus, o EBV estabelece uma infecção assintomática quando internalizado em plasmócitos, alterando

vias de sinalização

celular

que regulam

a diferenciação

de linfócitos

B dependentes de

antígenos. Nos linfócitos B, o vírus invade o controle imunológico e permanece silencioso ou expressa um conjunto muito restrito de genes e proteínas latentes. Na última década, os avanços sobre as vias de latência estimuladas pelo EBV e a função das proteínas codificadas durante a infecção ajudaram a conceber abordagens de tratamento para doenças malignas relacionadas ao

EBV. A presente revisão tem por objetivo evidenciar através da literatura os mecanismos utilizados pelo EBV durante a fase de latência da infecção que podem favorecer o surgimento de desordens linfoproliferativas.

Palavras chaves: Epstein-Barr-Vírus, Linfoma, Mononucleose Infecciosa, Linfócitos B

Abstract

Infectious mononucleosis has as its main causer agent Epstein Barr virus, but EBV may also be associated with a number of benign and malignant lesions including Hodgkin's and non- Hodgkin's lymphoma, post-transplant lymphoproliferative disorders, nasopharyngeal carcinoma, and gastric carcinoma. The disorders associated with EBV are related to suppression of the immune response. The disorders associated with EBV are related to suppression of the immune response. Thus, like most herpes viruses, EBV establishes an asymptomatic infection when internalized into plasma cells, altering cell-signaling pathways that regulate the differentiation of antigen-dependent B lymphocytes. In B lymphocytes, the virus invades immune control and remains silent or expresses a very restricted set of genes and latent proteins. In the last decade, advances in the pathways EBV-stimulated latency and the function of coded proteins during infection have helped to design treatment approaches for EBV-related malignancies. In addition, it has been clearly demonstrated that the quantification of circulating EBV DNA is a valuable tool in the diagnosis, clinical monitoring and prognosis of some tumors associated with EBV. The aim of the present review is to demonstrate through the literature the mechanisms used by EBV during the latency phase of infection that may favor the development of lymphoproliferative disorders.

Key words: Epstein-Barr-Virus, Lymphoma, Infectious mononucleosis, B lymphocytes.

*Faculdade Maurício de Nassau, Unidade Pituba, Salvador-Ba **Serviço de Imunologia HUPES -Universidade Federal da Bahia, Salvador-BA

2

INTRODUÇÃO

A Mononucleose Infecciosa (MI) é causada pelo vírus Epstein Barr (EBV), porém a infecção pelo EBV também pode estar associada a uma série de lesões benignas e malignas incluindo os linfomas de Hodgkin e não Hodgkin, os transtornos linfoproliferativos pós transplantes, o carcinoma nasofaríngeo e carcinoma gástrico (SWINNEN, 1999). Atualmente, considera-se a existência de dois sorotipos do EBV, o EBV1 e o EBV2. O EBV1 é o mais comum e de ampla distribuição, enquanto o EBV2 tem sua predominância em áreas endêmicas para malária, linfoma de Burkitt e em pacientes infectados pelo vírus HIV no continente Africano (HURT; TAMARO, 2007; FIGUEIREDO, 2009).

Estima-se que cerca de 90-95% da população mundial adulta esteja infectada pelo EBV e embora na maioria dos casos a infecção se estabeleça de maneira assintomática a taxa de endemicidade para o EBV varia conforme a região geográfica, apresentando-se extremamente elevada no norte da África e extremamente baixa no norte da Europa, sendo o Brasil considerado um país de endemicidade intermediária entre essas duas regiões (CALLAN, 2004; CRAWFORD, 2001). A infecção pelo EBV ocorre de forma predominante entre as crianças de três a seis anos de idade, porém tem sido notado que em alguns países esse processo vem ocorrendo de maneira tardia, usualmente no período compreendido entre dez e trinta anos de idade (JENSON, 2007; GROTTO et al, 2003). Nesse domínio a infecção primária ocorre em quase todos os indivíduos antes dos dez anos de idade, sendo que o pico de incidência para as mulheres ocorre dois anos mais cedo do que para os homens. (SCHOOLEY, 2009; GROSS, 2009). A contaminação de humanos pelo EBV ocorre frequentemente pelo contato com secreções orais, infectando inicialmente células epiteliais da orofaringe, nasofaringe e glândulas salivares, por receptores ainda não identificados. Posteriormente, o vírus alcança tecidos linfoides adjacentes e infectam os linfócitos B através da ligação entre a glicoproteína viral gp 350/220 e o receptor CD21 (CR2) do componente C3d do sistema complemento. Após essa associação, o vírus penetra nos linfócitos B por fusão do envoltório com a membrana celular e o capsídeo é então liberado no citoplasma. O genoma antes linear é transportado para o núcleo tornando-se circular e assim como ocorre com a maioria dos herpes vírus o EBV não é eliminado do organismo após o controle da infecção, permanecendo no hospedeiro e internalizado em células B sob a forma de DNA epissomal extra cromossômico em estado latente. (TSUCHIYA, 2002; HSIEH et al, 1999).

3

Os linfócitos TCD8+ assumem um papel importante no controle da infecção inicial, principalmente na redução de linfócitos B infectados. A presença de genes latentes nesta fase de infecção induz a produção de proteínas que não são identificadas e que possivelmente contribuem para o escape do vírus ao sistema imune. Devido a estímulos ainda não totalmente esclarecidos, os mecanismos de controle da proliferação de linfócitos B infectados deixam de agir de maneira adequada, permitindo que o vírus se propague pela corrente sanguínea atingindo os linfócitos circulantes, o que resulta no aumento do tecido linfóide em diferentes regiões somáticas favorecendo assim a elevação dos títulos de IgM produzidos pelas células infectadas (FIGUEIREDO, 2009). A imunidade celular dos indivíduos infectados pelo EBV desempenha um papel fundamental no controle da proliferação das células B, no entanto, a relação entre a interação parasito hospedeiro coordena o desequilíbrio imunológico e estabelece a doença, uma vez que o vírus EBV conta com múltiplas estratégias para evasão da resposta imune, permitindo a sua sobrevivência. Por exemplo, citar-se a semelhança entre algumas proteínas virais e proteínas celulares, o que pode permitir a ativação ou bloqueio da funcionalidade de células desejadas por parte do vírus, o que aponta para a importância da vigilância imunológica no controle dos efeitos oncogênicos do EBV. A presente revisão tem como objetivo evidenciar os mecanismos utilizados pelo EBV durante a fase de latência que podem favorecer o surgimento de desordens linfoproliferativas, o que se faz necessário para um melhor entendimento das desordens associadas a infecção pelo EBV e sua etiologia.

4

METODOLOGIA

Este é um estudo de revisão descritiva sem meta análise, desenvolvido com produção científica indexada nas seguintes bases de dados eletrônicas: PUBMED, LILACS e SCIELO e revistas Oncohematológicas que enfocam descritores de pesquisas biomédicas como complementar. Esta revisão responde a uma pergunta específica e utiliza métodos explícitos e sistemáticos para identificar, selecionar e avaliar os artigos a serem incluídos nesta revisão. O recorte temporal abrangeu o período compreendido entre janeiro de 2000 a agosto de 2017 levando em consideração artigos pioneiros com temas específicos a fim de garantir a notificação dos avanços no campo científico. Após o levantamento, procedeu-se a análise dos dados, que foram caracterizados por área de conhecimento, nos quais foram estabelecidos critérios para análise dos artigos a partir dos resumos e títulos, sendo incluídos os que continham os as combinações booleanas Epstein-Barr virus AND lymphoma e Herpes virus 4 AND cancer onde foram encontrados 2.786 artigos para análise. A partir dos 2.786 documentos encontrados inicialmente, foram selecionados todos os artigos originais e revisões de estudos realizados em humanos, sendo excluídos um total de 532 artigos de estudos realizados com animais e a partir dos artigos restantes foram avaliados os seguintes desfechos: a correlação entre os mecanismos de infecção viral e o surgimento das desordens linfoproliferativas; interação do vírus com o organismo e a fase de latência da infecção. A partir da análise dos títulos e resumos dos artigos restantes foram excluídos 740 documentos que fugiram ao tema de interesse proposto pela pesquisa, 626 documentos com tempo de publicação superior a 17 anos, 241 documentos com idiomas divergentes de inglês e português, 212 documentos que não apresentaram o conteúdo total disponível e 397 documentos em duplicata. Assim, dos 2.786 artigos encontrados, foram selecionados 38 para análise de dados e discussão dos resultados.

5

Padrões de latência da infecção pelo vírus Epstein Barr

Considerado como um membro da família Herpesviridae o vírus Epstein-Barr é classificado como um gama herpes vírus 4 (HHV-4), que codifica aproximadamente 100 proteínas que são importantes para a regulação da expressão de genes virais, para a replicação do seu DNA, para formar a estrutura de componentes do vírion e para modular a resposta imune dos hospedeiros e embora a infecção por este vírus se estabeleça de maneira assintomática, em alguns casos pode ocorrer uma faixa contínua de sintomas de doenças benignas e malignas a depender da resposta imunológica dos indivíduos infectados (WANG et al, 2014; CARBONE et al, 2008).

Inicialmente o vírus infecta células epiteliais da orofaringe, nasofaringe e glândulas salivares locais utilizados para a replicação celular. Posteriormente, o vírus dissemina-se por tecidos linfoides subjacentes infectando os linfócitos B, células que representam o principal reservatório viral. Já nos linfócitos, a penetração é viabilizada através da fusão do envoltório

com a membrana celular, que é mediada através da ligação da glicoproteína 350/220 com o receptor CD21 que é auxiliada pela integração das glicoproteínas gp25, gp42/38, e gp85 ao MHC II (TSUCHIYA, 2002; DOLCETTI; MASUCCI, 2003).

No citoplasma, o capsídeo é desnudado e o genoma viral, antes linear, torna-se imediatamente circular, sendo então transportado para o núcleo onde permanece sob a forma de DNA epissomal extracromossômico. Segundo OHGA et al. (2002), os linfócitos B primários infectados pelo EBV in vitro tornam-se imortalizados, assumindo um fenótipo denominado de linhagem celular linfoblastóide, com potencial proliferativo ilimitado.

Diante das diferenças

de expressão de genes latentes observadas em diversos tipos

celulares, foi proposta a existência de quatro tipos de latência com padrões distintos de expressão que estão descritos na tabela a seguir (tabela 1).

5 Padrões de latência da infecção pelo vírus Epstein Barr Considerado como um membro da família

6

A latência I é o programa mais restrito observado nas células B em repouso. Dependendo da fase do ciclo celular, as células B infectadas com o EBV podem expressar

nenhum dos genes ou apenas o EBNA-1, BARF 0 e 1, além de dois pequenos RNA’s não codificantes (EBER’s). Este padrão de latência geralmente está associados ao desenvolvimento do linfoma de Burkitt e carcinoma gástrico, sendo que a expressão do gene BARF 1 está associada apenas ao desenvolvimento do carcinoma gástrico (CARBONE et al, 2008). Na latência II a expressão geralmente é limitada ao EBNA-1, EBERs, proteína latente de membrana (LMP) -1 e LMP-2A e LMP-2B e BARF 0 e 1. A latência II associa-se ao linfoma de Hodgkin clássico (HL), ao linfoma não-Hodgkin de células T e ao carcinoma nasofaríngeo, porém a expressão do gene BARF 1 apresenta-se somente em portadores de carcinoma nasofaríngeo (SHAH; YOUNG, 2009). A latência III ou programa de crescimento envolve a expressão irrestrita de todos os EBNA’s, EBER’s e LMP’s e BARF 0, na qual muitos desses genes e proteínas são altamente imunogênicos e a expressão prolongada é possível apenas em condições de comprometimento da vigilância imune das células T. Esta modalidade acomete as células B dos indivíduos infectados com o EBV ocorrendo principalmente em indivíduos imunocomprometidos que sofrem de transtornos linfoproliferativos pós-transplante (TLPT) e distúrbios linfoproliferativos associados ao HIV nas linhagens celulares linfoblastoides (SHERIF et al, 2007). Enquanto a latência IV pode ou não apresentar a expressão de EBNA1, LMP 2A e EBER’s e corresponde ao quadro de indivíduos sadios que possuem linfócitos B infectados pelo EBV (ANTONIO; HELENA, 2010). No início da infecção, os linfócitos infectados desenvolvem um padrão de latência do tipo III. Após o controle da infecção inicial, promovido principalmente por linfócitos T CD8+, o número de linfócitos B infectados reduz significativamente de cerca de 10.000 células para uma célula infectada por milhão de células-B circulantes. Quanto ao padrão de proteínas observado neste momento da infecção é caracterizado por uma mínima expressão de genes latentes característicos da latência do tipo IV, o que possivelmente contribui para o escape ao sistema imune (MICHELOW et al, 2012).

7

Antígenos Nucleares associados ao desenvolvimento de desordens linfoproliferativas associadas a infecção pelo vírus Epstein Barr

Os antígenos nucleares são importantes proteínas que podem atuar na oncogênese. Estes antígenos influenciam a transcrição de genes virais, a regulação da transcrição de proteínas nucleares e latentes que estão presentes na membrana celular e a transformação dos linfócitos B. Quando presentes, os antígenos nucleares bloqueiam a apoptose das células infectadas e contribuem para a permanência da infecção latente pelo EBV (SHERIF et al, 2007). O EBNA-1 é uma fosfoproteína que é expressa em todos os estados de latência da infecção pelo EBV e em todas as neoplasias malignas associadas, indicando claramente que as propriedades biológicas desta proteína são cruciais para a persistência da infecção viral. O EBNA-1 é um importante regulador transcricional de vários genes. Na forma endógena, o EBNA-1 geralmente não é reconhecido por linfócitos T citotóxicos, esta falta de reconhecimento, permite que as células infectadas escapem da resposta imune celular. Isto ocorre devido a presença de glicina-alanina no domínio interno, que dificulta o processamento de peptídeos que possam se ligar a moléculas HLA de classe I (LEIGHT; SUGDEN, 2000). A proteína EBNA-2 fica localizada no núcleo e é uma das primeiras proteínas virais expressas em linfócitos B infectados pelo EBV. O EBNA-2 é um regulador chave de alguns genes ou proteínas codificadas pelo vírus (LMP-1 e LMP-2). Além disso, modula a atividade transcricional de vários genes celulares, incluindo o marcador de ativação CD23, e os protooncogenes c-fgr e c-myc. As funções do EBNA 2 são principalmente mediadas pela interação com o fator de transcrição RBP-Jk, um componente importante da via de sinalização Notch que regula o desenvolvimento linfoide e a homeostase. Assim, o EBNA-2 pode ser considerado como um homólogo funcional de um receptor Notch constitutivamente ativado (ZIMBER-STROBL; STROBL, 2001). A família EBNA-3 parece ter importante papel na transformação das células B, podendo induzir a expressão de proteínas virais (LMP-1) e genes celulares (CD21) e se combinar com a proteína Rb, favorecendo a transformação celular. Os EBNA-3 também se associam à proteína RBP-, mas ao contrário da EBNA2 regulam negativamente sua atividade (SHAH; YOUNG,

2009).

8

A ação das proteínas latentes de membrana desordens linfoproliferativas

como facilitadoras do estabelecimento de

Várias linhas de evidências indicam que a LMP-1 possui propriedades oncogênicas in vivo. De fato, pesquisas realizadas com humanos imunossuprimidos demonstraram que a expressão da LMP-1 em fibroblastos e células epiteliais confere tumorigenicidade. A LMP-1 é uma fosfoproteína caracterizada por uma pequena sequência amino-terminal, seis domínios abrangentes da membrana e uma longa cauda citoplasmática carboxi-terminal. Os dominios N- terminal e os domínios transmembranares formam agregados na membrana citoplasmática, permitindo que a LMP-1 atue como um receptor ativado (YANG et al, 2000; CURRAN et al,

2001).

As evidências acumuladas até agora indicam que a LMP-1 atua como um receptor constitucional, capaz de induzir a expressão de NF-kB através da ativação da via de sinalização do fator associado ao receptor de fator de necrose tumoral (TRAF). Além disso, a LMP-1 também ativa outras moléculas que afetam diversas cascatas de sinalização, incluindo cinases de quinase NH2-terminal, proteína quinase ativada por mitógenos p38 e Janus quinase, comportando-se como um oncogene viral "pleiotrópico"(DOLCETTI et al, 2005). A ativação constitutiva do NF-kB, em particular, resulta na ativação de citocinas e receptores de citocinas em ambas as células tumorais e o estroma circundante, uma propriedade que permite que a LMP-1 module a interação de células infectadas com o meio ambiente, regulando a angiogênese e a invasividade. Portanto, o sequestro de diferentes vias de sinalização celular pela LMP-1, provavelmente contribui para a patogênese da maioria dos transtornos associados ao EBV através da ativação simultânea ou sequencial de sinais envolvidos na promoção da ativação celular, crescimento e sobrevivência (LONGNECKER,

2000).

A LMP2 é outra proteína de membrana hidrofóbica que é transcrita a partir de dois promotores diferentes, resultando na expressão de LMP2A ou LMP2B, que diferem apenas no primeiro exon. Ambas as proteínas contêm 12 domínios transmembranares hidrofóbicos idênticos e um domínio C citoplasmático de 27 aminoácidos, e são encontrados na membrana plasmática da célula hospedeira. Nem a LMP2A nem a LMP2B são essenciais para a transformação de células B. O domínio N-terminal LMP2A contém oito resíduos de tirosina,

9

dos quais Y74 e Y85 formam um motivo de ativação baseado no imunoreceptor de tirosina (TAM) (CALDWELL et al, 2000). Quando fosforilada, a TAM presente no receptor de células B (BCR) desempenha um papel central na mediação da proliferação e diferenciação de linfócitos pelo recrutamento e ativação da família de proteínas tirosina cinases (PTKs) e a Syk PTK. LMP2A também pode interagir com estas PTKs através da sua TAM fosforilada e esta associação parece regular a atividade de PTK de forma negativa. Assim, o LMP2A TAM mostrou ser responsável pelo bloqueio da mobilização de cálcio estimulada por BCR, fosforilação de tirosina e ativação do ciclo lítico de EBV em células B (SWART et al, 2000).

A importância dos RNA’s não codificados no processo de infecção pelo EBV

Os genes EBER1 e EBER2 codificam pequenas moléculas de RNA não poliadenilados que são expressos abundantemente em quase todas as células infectadas com EBV que são acometidas pela infecção latente relacionado ao vírus. Trabalhos recentes forneceram evidências sugerindo que os EBERs podem contribuir para a patogênese do linfoma de Burkitt. De fato, demonstrou-se que os EBERs conferem resistência para a apoptose induzida por interferon e induzem a expressão de IL-10, um fator de crescimento autocrino para linfócitos B. Além disso, os EBERs também podem contribuir para a transformação das células epiteliais, como sugerido pelo recente achado de que a expressão de EBER induziu a expressão do fator de crescimento de insulina 1 na linha celular de carcinoma gástrico promovendo a proliferação destas células (IWAKIRI et al, 2003).

Desordens Linfoproliferativas relacionadas a infecção pelo Epstein Barr Vírus

Mononucleose Infecciosa

A MI é uma doença aguda do sistema reticuloendotelial e linfático que frequentemente afeta pessoas na adolescência e na infância e é mais comumente causada pelo EBV e em menor porcentagem pelo citomegalovírus (CMV). De acordo com os sinais clínicos dominantes, distinguem-se várias formas diferentes de MI: faríngea, glandular, tifoide, séptica e nervosa. Independentemente do vírus causador, o período de incubação provavelmente dura 10-50 dias (MEDOVIC et al, 2016).

10

O diagnóstico da MI é feito de acordo com os sinais clínicos característicos e alterações hematológicas na contagem sanguínea, como o surgimento de formas linfocíticas jovens e linfócitos atípicos. Frequentemente ocorre aumento do valor das transaminases durante as primeiras duas a três semanas, assim como dos parâmetros de inflamação adicionais. O auxílio no diagnóstico é fornecido pelo exame ultrassonográfico do abdômen. A confirmação do diagnóstico mais seguro é obtida através de testes sorológicos de IgM para antígenos de capsídeo do EBV e IgM para CMV (YOUNG et al, 2000). Além de descansar e realizar um regime higiênico-dietético, as pessoas infectadas não necessitam de tratamento específico. Certas pesquisas provaram que a aplicação de medicamentos antivirais não influencia o achado clínico e a duração da doença, no entanto, há uma necessidade de monitoramento permanente das características da doença, considerando que a MI é uma síndrome clínica comum na infância, com duração e sintomas variáveis (MULLARKEY, 2011).

Linfoma de Burkitt

O linfoma de Burkitt é um tumor de células B altamente proliferativo que inclui duas variantes: endêmica, que afeta principalmente crianças na África equatorial e Nova Guiné e esporádica, que acomete crianças e jovens adultos em todo o mundo e está relacionada à imunodeficiência, principalmente em associação com a infecção pelo HIV. O EBV foi detectado em praticamente todos os casos da variante endêmica de 15% -20% e 30%-40% dos casos da variante esporádica. Em todas as variantes, independentemente do estado do EBV, a ativação constitutiva do oncogene c-myc, através da translocação para um dos loci de imunoglobulina é claramente o fator chave na oncogênese do linfoma de Burkitt (KELLY et al,

2006).

Os tumores isolados dos pacientes com linfoma de Burkitt não-endêmico são geralmente de diferentes estágios de desenvolvimento, divergindo assim, dos isolados de pacientes com linfoma de Burkitt endêmico. A maioria dos casos positivos para o EBV exibem um padrão altamente restritivo de expressão de proteínas latentes codificadas, apenas expressando EBNA- 1 e EBERs (latência I). No entanto, foi relatado recentemente que em alguns casos, além de EBNA-1 e EBERs, expressam EBNA-3A, EBNA-3B, EBNA-3C, mas ainda faltam EBNA-2 e as proteínas latentes de membrana (LMP’s). O EBNA-1 desempenha um papel crucial na manutenção e replicação do genoma viral, mas seu potencial oncogênico é altamente

11

controverso. Por outro lado, a medida que acredita-se que os EBERs possuem atividades antiapoptóticas, bem como a capacidade de induzir a expressão de IL-10, que pode promover o crescimento celular e a sobrevivência, postulou-se que eles podem desempenhar um papel

essencial na oncogênese do linfoma de Burkitt (GRIFFIN; ROCHFORD, 2005). Esta postulação, embora aprovada por muitos pesquisadores, ainda é discutível. Até a presente data, o papel do EBV na patogênese do linfoma de Burkitt permanece hipotético. Outra questão controversa é a possibilidade de o linfoma de Burkitt ser um tumor de células B de

memória infectadas latentemente. Esta teoria é baseada no padrão altamente restrito

de

proteínas latentes expressas pelo EBV, semelhante ao observado nas células B de memória em portadores saudáveis . No entanto, esta teoria é fortemente negada pelo fenótipo das células do linfoma de Burkitt, que é mais consistente com a origem do centro germinativo (GC) (CIBAS; DUCATMAN, 2009).

Carcinoma Gástrico

A presença do EBV em carcinomas gástricos linfoepiteliais varia cerca de 90% e em adenocarcinomas gástricos de 5 a 25%. Se o EBV desempenha um papel patogênico nesses dois tumores ainda não está claro. Dadas as semelhanças morfológicas entre o carcinoma gástrico do tipo linfoepitelioma e um carcinoma nasofaríngeo indiferenciado, propôs-se que, no carcinoma gástrico do tipo linfoepitelioma o EBV se espalhe da nasofaringe para o estômago. Em relação aos adenocarcinomas gástricos, o EBV pode penetrar o epitélio gástrico sem a utilização de um receptor. Sugeriu-se que isso seja realizado pela ligação do anticorpo IgA com partículas do EBV derivadas de linfócitos B e a absorção dessas partículas por células epiteliais gástricas (WU et al, 2000). Alternativamente, o EBV pode penetrar as células epiteliais gástricas através de um receptor diferente do receptor CD21, assim o EBV exibe um novo padrão de latência em adenocarcinomas gástricos que inclui a produção de BARF-1, um homólogo para o receptor de fator 1 estimulador de colônias humanas e molécula de adesão intracelular 1. Embora qualquer mecanismo relacionado ao EBV com a tumorigênese em malignidades gástricas permaneça altamente especulativo, demonstrou-se que há atraso na apoptose em carcinomas gástricos positivos para EBV associado à elevação da regulação de BCL-2 e p53 e uma diminuição na diferenciação celular associada à diminuição da expressão da caderina (THOMPSON; KURZROCK, 2004).

12

Linfoma de Hodgkin Clássico

Existe uma forte associação entre o HL e a infecção pelo EBV e embora o seu papel na patogênese desta doença não seja totalmente esclarecido, o vírus foi encontrado em cerca de 40% dos casos de HL (SPACEK, et al, 2011). Os casos em crianças e idosos geralmente estão associados ao vírus, enquanto os adultos com HL são mais frequentemente EBV negativos. O diagnóstico histológico difere de outros linfomas porque apresenta células mononucleares e suas variantes multinucleares conhecidas como células de Reed Sternberg (YOUNG et al,

2008).

A carga viral plasmática pode ser quantificada em praticamente todos os pacientes com HL positivo para EBV antes do tratamento e a resposta a terapia está associada à redução da carga viral. Esses dados sugerem que a análise do DNA plasmático através de PCR em tempo real é uma excelente ferramenta para o prognóstico e monitoramento de pacientes com HL (SPACEK et al, 2011). Existe uma incidência bimodal de linfoma de Hodgkin que afeta tanto os jovens na adolescência quanto indivíduos no início da idade adulta, bem como idosos com cerca de 70 anos, havendo uma incidência aumentada em pacientes HIV positivos e transplantados. A apresentação do linfoma de Hodgkin inclui sintomas de febre, suores noturnos e perda de peso, linfadenopatia cervical, mediastinal e axilar e hepatoesplenomegalia. O EBV é mais comumente associado ao linfoma de Hodgkin clássico, especialmente o subtipo celular misto (MICHELOW et al, 2012). O linfoma de Hodgkin clássico é caracterizado pela presença de uma minoria de células neoplásicas de Reed-Sternberg e suas variantes em um quadro inflamatório. As células inflamatórias de fundo consistem em vários números de linfócitos pequenos, células plasmáticas, neutrófilos, eosinófilos e macrófagos, incluindo histiocitos epitelióides. Em casos associados a EBV, os histiocitos podem apresentar características epitelióides proeminentes e podem formar granulomas (SIDAWY; SYED, 2007). As células de Reed-Sternberg expressam LMP (LMP-1), EBNA (EBNA-1) e EBER (EBER-1). A citometria de fluxo e os estudos moleculares geralmente não são úteis. O diagnóstico diferencial inclui linfadenopatia reativa benigna de várias etiologias, incluindo mononucleose infecciosa, linfomas de células grandes, linfoma de células grandes anaplásicas,

13

linfoma

difuso

de grandes

células

B, linfoma

de células

B

com

células

T, carcinoma

nasofaríngeo, seminoma e melanoma (REZK; WEISS, 2007; KOLONIC et al, 2010).

Linfoma de Células T/NK

A maioria dos distúrbios linfoproliferativos associados a EBV são de origem de células

B, mas o EBV também infecta células TCD4 +, TCD8 + e células NK. O EBV é associado a várias doenças linfoproliferativas de células T, incluindo alguns linfomas de células T periféricas, linfoma de células T angioimunoblásticas, linfoma de células T/NK extranodal

nasal, linfoma de células T de tipo enteropatia, linfoma

de células T hepatosplénico e não

hepatosplénico, distúrbios linfoproliferativos de células T cutâneas associados ao EBV e leucemia/linfoma de células NK agressivas (CARBONE et al, 2008). O linfoma de células T/NK extranodal anteriormente chamado de linfoma de células T angiocêntrico ou granuloma letal de linha média é encontrado predominantemente na Ásia, na América Central e do Sul. Esses linfomas geralmente envolvem a cavidade nasal e causam destruição da face média, palato e órbita. Eles também acometem a pele, tecidos moles, testículos e o trato gastrointestinal, podendo em casos de disseminação da doença envolver os gânglios linfáticos. Os linfomas de células T/NK, embora raros são diagnosticáveis com base na biópsia de FNA sozinho, especialmente em relação ao seu imunofenótipo distintivo e associação com o EBV (WK et al, 2003). A citomorfologia é tipicamente a de um esfregaço moderadamente celular associado a um fundo necrótico. A necrose é atribuída principalmente devido à oclusão vascular através da infiltração de células do linfoma. Células plasmáticas, eosinófilos, células dendríticas foliculares e histiocitos são frequentemente vistos em segundo plano, enquanto os macrófagos do corpo tecidual estão geralmente ausentes. Segundo KISHIMOTO et al. (2007) a aparência citomorfológica geral pode imitar um processo inflamatório e não o de um linfoma. As células tumorais podem estar separadas em agregados vagamente coesos. Os agregados linfoides contendo vasos arborizantes podem ser anotados e as células linfoides malignas podem ser pleomórficas e variam em tamanho de pequeno a grande, podendo ser redondas em forma de fuso.

O diagnóstico diferencial inclui linfoma não Hodgkin de células B, que geralmente é mais monomórfico na aparência. Dada a aparência pleomórfica, o carcinoma e o melanoma podem ser confundidos com o linfoma de células NK e de células T extranodal. No entanto, o

14

carcinoma e o melanoma geralmente não têm um fundo polimórfico consistindo em células plasmáticas, eosinófilos, células dendríticas foliculares e histiocitos. Pesquisas auxiliares geralmente são necessárias para fazer o diagnóstico correto. Os linfomas extranodais de células T/NK são tipicamente positivos para as moléculas de CD3 (citotóxicas), CD56, CD2, HLA-DR e moléculas citotóxicas (granzima B, TIA1, perforina) (SKOOG; TANI 2009).

Carcinoma Nasofaríngeo

O EBV foi detectado em lesões nasofaríngeas pré-invasivas. As escovas nasofaríngeas e os aspirados foram empregados para fazer o diagnóstico, porém devido a sua sensibilidade limitada emprega-se com maior frequência a biópsia de tecido. Os sintomas são muitas vezes inespecíficos e a linfadenopatia cervical, devido ao carcinoma nasofaríngeo metastatizado, pode ser o sintoma de apresentação (CHANG et al, 2001).

A classificação segundo a OMS do carcinoma nasofaríngeo inclui: o carcinoma de células escamosas queratinizado, que é o subtipo mais incomum, encontrado em áreas não- endêmicas; o subtipo histológico, geralmente afeta um grupo etário mais velho e não está associado ao EBV; o carcinoma de células escamosas não-queratinizado (indiferenciado e diferenciado) está associado à infecção pelo EBV onde quase 100% dos pacientes têm sorologia positiva para o vírus. A forma diferenciada é o tipo menos comum (15%) e os tumores indiferenciados são os mais comuns (60%). Esta subclassificação não tem significado clínico ou prognóstico e o carcinoma de células escamosas basaloides que se assemelha a tumores basaloides que surgem em outros locais, mostrando predominância de células tumorais basaloides que podem imitar o carcinoma de células pequenas. No entanto, o EBER parece ser detectável a partir de casos que ocorrem na nasofaringe, mas não nos casos de outros locais, incluindo o esôfago, laringe, faringe, hipofaringe e cavidade nasal (CHAN et al, 2005).

Distúrbios Linfoproliferativo Pós Transplante

Os DLPT’s são entidades clinico patológicas que englobam um grupo heterogêneo de transtornos que seguem transplante de órgãos sólidos ou aloenxertos de medula óssea como consequência da imunossupressão e variam desde hiperplasia reativa até formas monoclonais malignas (GOTTSCHALK et al, 2005).

15

O EBV tem sido associado a maioria dos DLPT’s, com uma associação de quase 100% nos casos iniciais dentro de um ano. Os DLPT’s EBV-negativos constituem aproximadamente 20% de todos os casos e tendem a ocorrência tardia 5 anos após o transplante e têm uma etiologia desconhecida. A latência III é exibida pelas células B EBV-positivas em DLPT’s, embora alguns estudos tenham relatado um padrão de latência mais restrito. A ampla expressão das proteínas latentes sugere que o EBV pode desempenhar um papel fundamental no processo oncogênico. (SHERIF et al, 2007). O mecanismo pelo qual o EBV contribui com a patogênese dos DLPT’S é semelhante ao seu papel presumido no linfoma de Hodgkin. Como cerca de 50% dos casos de DLPT’s são derivados de células B sem um BCR funcional, por causa de certas mutações incapacitantes, e porque essas células conseguem escapar do processo de apoptose, apesar da falta de afinidade do antígeno, acredita-se que o EBV auxilia no resgate dessas células de uma iminente morte celular programada. Como nos casos de HL a LMP1 e LMP2A podem substituir os sinais de

sobrevivência induzidos por receptores BCR e CD40 ativados e também ativar a via

de

sinalização NF-kB, induzindo a proliferação de células neoplásicas (CAPELLO et al, 2005). A diminuição da vigilância citotóxica de células T em decorrência da imunossupressão em pacientes com DLPT’s facilita gradativamente as ações do EBV. O papel que o vírus desempenha na indução da sobrevivência e da transformação neoplásica de células infectadas tanto nas DLPT’s como no HL, levou alguns pesquisadores a especular uma conexão entre as 2 doenças e a possibilidade de que a infecção pelo EBV e seus efeitos possam ser o fator iniciador na patogênese de ambas as entidades (TIMMS et al, 2003).

16

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Apesar dos avanços tecnológicos, a relação entre o EBV e as desordens

linfoproliferativas associadas à sua infecção ainda não está completamente elucidada. Não há evidências claras para sugerir que o EBV esteja envolvido em todos os casos de desordens. No entanto, a importância dos genes latentes do EBV na oncogênese é indicada através dos efeitos observados em experimentos realizados tanto in vitro quanto in vivo, demonstrando assim, que tanto os genes quanto as proteínas expressas são capazes de interagir com vias de sinalização intracelular, provocando efeitos que incluem estímulos para proliferação celular, bloqueio da apoptose, inibição da diferenciação celular, expressão de receptores de superfície, produção de interleucinas e redução de moléculas de adesão intercelular.

Sendo assim, mais estudos devem ser conduzidos para elucidar os mecanismos fisiopatológicos envolvidos nestas condições e assim apoiar a busca de novas estratégias de prevenção e tratamento. Por outro lado, entender a interação entre o hospedeiro e o agente pode ser uma opção para projetar vacinas que evitem a infecção sistemática causada por este vírus e consequentemente diminui a frequência de casos de desordens relacionados ao EBV.

17

REFERÊNCIAS

ANTONIO, M. P. L.; HELENA, S. B. R. Papel dos genes latentes do vírus Epstein-Barr na oncogênese. Rev. Ci. Méd. Biol. Ceará. 2010.

CALDWELL, R. G. et al. Epstein-Barr virus LMP2A-induced B-cell survival in two unique classes of Emu LMP2A transgenic mice. J Virol. 2000.

CALLAN, M. F. The immune response to Epstein-Barr virus. Microbes Infect. 2004.

CAPELLO, D. et al. Post-transplant lymphoproliferative disorders: molecular basis of disease histogenesis and pathogenesis. Hematol Oncol 2005.

CARBONE, A. et al. EBV-Associated Lymphoproliferative Disorders: Classification and Treatment. The Oncologist. 2008.

CHAN, J. K. C. et al. Nasopharyngeal carcinoma; in BARNES, L.; EVESON, J.W.; REICHART, P.; SIDRANSKY, D. editors: World Health Organization Classification of Tumours Pathology and Genetics of Head and Neck Tumours. Lyon, IARC Press. 2005.

CHANG, A. R. et al: The use of brush cytology and directed biopsies for the detection of nasopharyngeal carcinoma and precursor lesions. Head Neck. 2001.

CIBAS, E.; DUCATMAN, B. Diagnostic Principles and Clinical Correlates. Philadelphia, Saunders Elsevier. 2009.

CRAWFORD, D. H. Biology and disease associations of Epstein-Barr virus. Philos Trans R Soc B Biol Sci. 2001.

CURRAN, J.A. et al. Epstein-Barr virus encoded latent membrane protein-1 induces epithelial cell proliferation and sensitizes transgenic mice to chemical carcinogenesis. Cancer Res.

2001.

DOLCETTI, R.; MASUCCI, M. G. EpsteinBarr virus: induction and control of cell transformation. J. Cell. Physiol. New York, v.196. 2003.

DOLCETTI, R. et al. EBV-associated tumors: Pathogenetic insights for improved disease monitoring and treatment. Curr Cancer Ther Rev. 2005.

FIGUEIREDO, L. T. M. Mononucleose infecciosa. In: LOPES A. C. editor. Tratado de clínica médica. São Paulo: Editora Roca. 2009.

GOTTSCHALK, S. et al. Post-transplant lymphoproliferative disorders. Annu Rev Med.

2005.

GRIFFIN, B. E.; ROCHFORD, R. Endemic Burkitt's lymphoma. In: ROBERTSON, E. S. editor. Epstein-Barr virus. Norfolk: Caister Academic Press; 2005.

18

GROSS, T. G. Infectious mononucleosis and other Epstein-Barr virus related disorders. In:

GREER J. P.; FOERSTER J.; RODGERS G. M. et al. editors. Wintrobe’s clinical hematology, 12th ed. Philadelphia: Lippincott Williams. 2009.

GROTTO, I. et al. Clinical and laboratory presentation of EBV positive infectious mononucleosis in young adults. Epidemiol Infect. 2003.

HSIEH, W. S. et al. The biology of EpsteinBarr virus in post-transplant lymphoproliferative disease. Transpl. Infect. Dis. Copenhagen, v.1 1999.

HURT, C.; TAMMARO, D. Diagnostic Evaluation of Mononucleosis-Like Illnesses. The American Journal of Medicine. 2007.

IWAKIRI, D. et al. Autocrine growth of Epstein-Barr virus-positive gastric carcinoma cells mediated by an Epstein-Barr virus-encoded small RNA. Cancer Res. 2003.

JENSON, H. B. Epstein-Barr virus. In: ROBERT, M.K.; RICHARD, E.B.; HAL, B.J.; BONITA, F.S., editors. Nelson textbook of pediatrics. 18th ed. Philadelphia: Saunders 2007

KELLY, G. L. et al. Three restricted forms of Epstein- Barr virus latency counteracting apoptosis in c-mycexpressing Burkitt lymphoma cells. Proc. Natl Acad. Sci U S A. 2006.

KISHIMOTO, K. et al. Three cases of extranodal NK/ T-cell lymphoma of the nasal type diagnosed by nasal brush cytology. Diagn Cytopathol. 2007.

KOLONIC, S. O. et al. Value of fineneedle aspiration cytology in diagnosis of Hodgkin’s lymphoma and anaplastic large cell lymphoma: one centre experience. Coll Antropol. 2010.

LEIGHT, E. R.; SUGDEN, B. EBNA-1: a protein pivotal to latent infection by Epstein-Barr virus. Rev. Med. Virol. Chichester, v.10. 2000.

LONGNECKER, R. EpsteinBarr virus latency: LMP2, a regulator or means for EpsteinBarr virus persistence? Adv. Cancer Res. Amsterdam, v.79. 2000.

MEDOVIC, R. et al. Clinical and laboratory differences between EpsteinBarr and cytomegalovirus infectious mononucleosis in children. Srp Arh Celok Lek. 2016.

MICHELOW, P. et al. A Review of the Cytomorphology of Epstein-Barr Virus-Associated Malignancies. Acta Cytologica 2012.

MULLARKEY, C. Soothing a sore throat: the efficacy and safety of steroids in acute pharyngitis. Ir J Med Sci. 2011.

OHGA, S. et al. Immunological aspects of Epstein-Barr virus infection. Crit. Rev. Oncol. Hematol. Limerick, v.44. 2002.

REZK, S. A.; WEISS, L. M. Epstein-Barr virus-associated lymphoproliferative disorders. Hum. Pathol. 2007.

19

SCHOOLEY, R. Infecção pelo vírus Epstein Barr. In: Cecil: Tratado de medicina interna. Rio de Janeiro: Elsevier. 2009.

SHAH, K.; YOUNG, L. Epstein-Barr virus and carcinogenesis: beyond Burkitt’s lymphoma. Clin Microbiol Infect. 2009.

SHERIF, A. et al. Epstein-Barr virusassociated lymphoproliferative disorders. Department of Pathology, City of Hope National Medical Center, Duarte, USA. 2007.

SIDAWY, M.; SYED, A. Fine Needle Aspiration Cytology. Philadelphia, Churchill Livingstone Elsevier. 2007.

SKOOG, L.; TANI, E. FNA cytology in the diagnosis of lymphoma. Clinical Cytology. Basel, Karger. 2009.

SPACEK, M. et al. Plasma EBV-DNA monitoring in Epstein- Barr virus positive Hodgkin lymphoma patients. APMIS. 2011.

SWART, R. et al. Latent membrane protein 2A-mediated effects on the phosphatidylinositol. J Virol. 2000.

SWINNEN, L. J. Overview of posttransplant B-cell lymphoproliferative disorders. Semin Oncol. 1999.

THOMPSON, M. P.; KURZROCK, R. Epstein-Barr virus and cancer. Clin Cancer Res.

2004.

TIMMS, J. M. et al. Target cells of Epstein-Barr-virus (EBV)positive post-transplant lymphoproliferative disease: similarities to EBV-positive Hodgkin's lymphoma. Lancet.

2003.

TSUCHIYA, S. Diagnosis of Epstein-Barr virus-associated diseases. Crit. Rev. Oncol. Hematol. Limerick, v.44. 2002.

WANG, R. C. et al. Spectrum of Epstein-Barr virus-associated T-cell lymphoproliferative disorder in adolescents and young adults in Taiwan. Int J Clin Exp Pathol. Taiwan. 2014.

WK, N. G. et al. Nodal presentation of nasal-type NK/T-cell lymphoma:report of two cases with fine needl aspiration cytology findings. Acta Cytol. 2003.

WU, M. S. et al. Epstein-Barr virus-associated gastric carcinomas: relation to H. pylori infection and genetic alterations. Gastroenterology. 2000.

YANG, X. et al. LMP1 of Epstein-Barr virus induces proliferation of primary mouse embryonic fibroblasts and cooperatively transforms the cells with a p16-insensitive CDK4 oncogene. J Virol. 2000.

20

YOUNG, L. S. et al. The expression and function of Epstein-Barr virus encoded latent genes. Mol. Pathol. London, v.53. 2000.

YOUNG, K. H. et al. Fulminant EBVdriven CD8 T-cell lymphoproliferative disorder following primary acute EBV infection: a unique spectrum of T-cell malignancy. Int J Clin Exp Pathol. 2008.

ZIMBER-STROBL, U.; STROBL, L. J. EBNA2 and Notch signalling in Epstein-Barr virus mediated immortalization of B lymphocytes. Semin Cancer Biol. 2001.