BIOQUÍMICA II

DIABETES MELLITUS
A diabetes é caracterizada como uma doença em que existe hiperglicemia, graças a um
problema na produção ou na ação do hormônio insulina (Soc. Brasileira de
Endocrinologia). Veremos as características de cada tipo
Classificação
1. Tipo I:
 Auto-imune : detecta presença de anticorpos anti-cels β
 Idiopática: não é possível detectar esses anticorpos
2. Tipo II
3. Gestacional
4. Outros tipos
1.Prevalência de 5-10% do total de casos, é mais comum em crianças, adolescentes ou
adultos até 35 anos.

 Pessoas são magras, ocorre cetoacidose e falta de insulina

 Poliúria e polifagia
 Apesar de ter caráter genético, existem gatilhos para o desenvolvimento da
doença, já que os gêmeos idênticos têm concordância de apenas 30-40%
 A doença tem caráter auto-imune (na maioria das vezes), e o gene está na
mesma região de outras doenças com o mesmo caráter (Graves, Addison,
celíaca)
 Auto anticorpos são detectados no sangue desses pacientes mesmo antes do
diagnóstico clínico. Eles são contra proteínas das células β, como
descarboxilase do ácido glutâmico, tirosina fosfatase e transportador de zinco
2.Prevalência de 90% dos casos de Diabetes, principalmente em maiores de 35 anos e
obesos (80% do tipo androide)

 Ocorre pela presença de lipotoxicidade: ácidos graxos fosforilam o resíduo de

treonina, e não de tirosina de IRS, o que impede a liberação de GLUT-4 das
vesículas e gera resistência à insulina
 A genética é alta, com 70% de concordância em gêmeos idênticos (o que
parece contraditório por não ser uma doença auto-imune) e 40% de chance de
desenvolver diabetes se parentes de 1º grau são diabéticos (me dei mal).
3.Prevalência em 2 a 4% das gestações, principalmente no segundo ou terceiro
trimestres.

 Intolerância variável à glicose

 Normalização pós parto, mas 40 a 60% desenvolvem DM 2 em até 5 anos
 Critérios diagnósticos:
  Glicemia em jejum >92. Em grávidas o volume sanguíneo é maior e o
bebê consome glicose também, então a glicemia é mais baixa
 Ingestão de 75g de dextrosol: se após 2 horas a glicemia estiver >180 ou
após 3 horas > 153 é considerada diabetes.
 Leva a grandes bebês, mas nem todo bebê grande é de mãe diabética.
Diagnóstico

 Glicemia em jejum (8 horas):

 Normal é até 99mg/dL
 Para diagnóstico de diabetes, deve estar >126 em dois momentos
diferentes
 Pré diabetes: 100-125 mg/dL ou Hb glicada 5,7 a 6,4%
 Hemoglobina glicada: a glicose reage com diversas proteínas do sangue, tanto
por meio de reação enzimática (glicosilação) quanto por reação não enzimática
(glicação). Quando a glicemia está mais alta, ocorre mais porcentagem de
hemoglobina reagindo com ela, e se for >6% é considerada diabetes. Essa
medida consegue fornecer informações sobre a glicemia do indivíduo ao longo
de meses, já que a hemoglobina pode ter reagido há mais tempo.
 Teste oral de tolerância à glicose: mede a glicemia em 2 situações, jejum de 8
horas e após 2 horas da ingestão de 75g de dextrosol:
 Normal: até 140mg/dL
 Intolerante: 140 a 200
 Diabético: >200
Mecanismo de ação
Tipo I:
Indivíduos com predisposição genética passam por algum evento gatilho que
desencadeia o processo, geralmente uma virose. Com a ativação do sistema imune,
células B que não passaram pelo processo de seleção negativa são ativadas e
produzem anticorpos contra células β, destruindo-as. Quando as células dendríticas
vão fazer a “limpeza” do local onde as células foram destruídas, podem acabar
incorporando antígenos que, ao chegarem no linfonodo, ativarão as células B imaturas
a amplificarem a resposta imune. Isso leva, ao longo do tempo, à destruição dessas
células. Como os anticorpos já aparecem antes de haver realmente redução no
número de céls β para provocar os sintomas, eles podem ser detectados no sangue
antes disso.

 Alterações metabólicas:
 Hiperglicemia: menor utilização de glicose e maior gliconeogênese (ação
do glucagon)
 Cetoacidose: por ação do glucagon, ocorre maior mobilização de ácidos
graxos, que não podem ser sintetizados por ausência da insulina. Com
isso, ocorre síntese de 3-hidroxibutirato e acetoacetato, o que leva ao
 hálito cetônico. Ocorre em 25 a 40% dos pacientes com DM I ou
infecção
 Hipertrigliceridemia: excesso de AG que não são oxidados ou utilizados
na síntese de corpos cetônicos se transformam em TAG. Além disso, os
quilomícrons não são retirados do sangue porque não há ação da lipase
lipoproteica (ausência de insulina), enzima que retira os TAG e estoca
nos adipócitos.
Tipo 2
A fisiopatologia ocorre em duas frentes: primeiramente, por predisposição genética,
ocorre defeito primário na produção de insulina pelas células β, que fica exausta mais
facilmente e compromete a secreção do hormônio. Aliada a esse fator genético está a
obesidade, que contribui com a lipotoxicidade que leva à resistência periférica do
hormônio. Com isso, a glicose não consegue entrar nas células insulino-dependentes e
acaba provocando a hiperglicemia.
Desenvolvimento da doença em etapas:
1. Ocorre resistência à insulina em pacientes obesos, o que precede a doença
2. No diagnóstico de DM tipo2 ocorre hiperinsulinemia, porque o pâncreas
aumenta sua produção para compensar a não funcionalidade. Ainda assim, a
glicemia está alta.
3. O pâncreas entra em exaustão por tamanha produção do hormônio e ocorre
decréscimo na insulinemia, acompanhado por aumento ainda maior na
glicemia.
 Alterações metabólicas:
 Hiperglicemia
 Há, no início, aumento da insulinemia, que pode ser percebido pelo
índice de Roma: mede a diferença de produção de insulina para manter
uma mesma glicemia (em diabéticos 2 essa insulina está muito mais
alta)
 Não ocorre cetoacidose porque não há aumento do glucagon
 Hipertrigliceridemia por aumento dos ácidos graxos e por ausência de
ativação de lipase lipoproteica.
 Glicação de proteínas: o problema da reação de glicação são os
produtos finais, que geram radicais livres, geradores de estresse
oxidativo e lesão de membrana e DNA. Existem células que possuem
receptores para esses produtos finais de glicação (RAGE), e a ligação a
eles gera uma resposta em macrófagos (produção de IL1 e TNF alfa) e
em células endoteliais (ROS e aumento de transcrição). Como resultado,
ocorre aumento da permeabilidade celular, maior coagulação e
proliferação de fibroblastos, o que aumenta o risco de infartos.
 O que medem as proteínas glicadas? A meia vida dessas proteínas reflete a
média da glicose no tempo em que elas estavam circulando, dando para saber
como a glicemia andava muito antes do teste. Assim, a glicoalbumina reflete a
 glicose num período de mais ou menos 2 semanas, enquanto a
glicohemoglobina reflete mais ou menos 2 meses. Isso informa sobre o
tratamento estar ou não funcionando.
Consequências metabólicas

 A glicose entra em locais insulino independentes, como retina, cristalino,

fígado, rins, placenta, hemácias, ovários, vesícula seminal, nervos periféricos e
células de Schwann.
 Nesses locais, a enzima ALDOSE REDUTASE converte a glicose em sorbitol, por
excesso de entrada dela (entra pela concentração, e como a concentração está
alta, entra mais).
 No fígado, nos ovários, nos esperatozóides e nas vesículas seminais, existe
outra enzima, a SORBITOL DESIDROGENASE, que converte o sorbitol em frutose
e não há problema, pois utilizam a frutose como fonte de energia.
 Em células onde não há isso, como no cristalino e na retina, nos rins e nos
nervos, ocorre acúmulo de sorbitol, que não atravessa membranas e atrai água.
Com isso, ocorrem as complicações diabéticas, como a neuropatia periférica, a
catarata e os problemas vasculares.
Sintomas

 Pé diabético: uma consequência de vários fatores. Primeiramente, a glicose alta

torna-se excelente meio de cultura para microorganismos. A ativação dos RAGE
leva a uma resposta inflamatória extrema. A neuropatia periférica atrapalha a
sensibilidade e o indivíduo não consegue sentir a ferida, deixando ela crescer
 Catarata: o acúmulo de sorbitol leva à maior osmolaridade e opacidade do
cristalino.
 Retinopatia: axônios com menor quantidade de oxigenação, aliada ao excesso
de glicose, leva à conversão em sorbitol.
Tratamento dietético
Tipo 1
Importante saber que o horário das refeições fará muita diferença num indivíduo que
utiliza insulina exógena.
 Método de contagem de carboidratos: a cada 15g de carboidratos ingeridos, o
indivíduo deve aplicar 1UI para que esse carboidrato saia do sangue. O
problema é que o paciente pode pensar assim: é só eu comer muito
carboidrato mas aplicar muita insulina. Isso pode levar à sua resistência. A
insulina é aplicada ou com múltiplas doses ou com bomba de infusão.
 Índice ou carga glicêmica: serve para orientar os pacientes. Mede a capacidade
de um alimento aumentar a glicemia comparada a um alimento referência (de
valor 100). Alimentos cuja carga glicêmica é média são os mais recomendados,
pois não causam picos de glicemia.
Tipo 2
O objetivo principal é a perda de peso, principalmente porque é obesidade o fator
principal.

 Perda de 5 a 10 kg já melhora a glicemia, reduz colesterol e hipertensão arterial

 Dieta deve conter menor número de calorias, com redução de lípides,
principalmente saturados, para não estimular os quilomicrons. A quantidade de
carboidratos é mais importante do que sua fonte. Alimentos integrais, frutas e
vegetais devem ser estimulados
 Aumento da atividade física
 Açúcares adicionados não devem passar de 10%
 Distribuição de macronutrientes:
o Ácidos graxos saturados aumentam AG livres e a resistência à insulina
o Ácido palmítico reduz a transcrição de insulina e induz apoptose de
células beta. Assim, reduz a capacidade de transcrição de insulina em
resposta à glicose
o Ácido oleico protege as células beta por diminuir efeito apoptótico do
palmítico.
o LDL-c oxidada mimetiza ações dos AG saturados
o HDL-c semelhante aos monoinsaturados: melhora função das células
beta e captação muscular de glicose
o